EXEMPLE DE FORMALISATION DU DOCUMENT UNIQUE

POUR UNE UNITE DE TRAVAIL DONNEE

SERVICE: Service technique UNITE DE TRAVAIL: Espace vert Mis à jour le:……………………………………………………
Estimation du risque Moyens de prévention existants Moyens de prévention à développer Planification

suivantes
Thème / Agents Evaluation

Années
Description du risque Pilote Moyens annuels Commentaires
Risque G F R concernés Organisationnels Techniques Humains du risque Organisationnels Techniques Humains 2010 2011 21012

Travail depuis le sol

avec une tronçonneuse Chefs d'agence X
télescopique
Agents en charge
Consignes d'obligation Utilisation d'un harnais Formation des agents à
Chutes de hauteur G4 F3 R4 des opérations 16
de port des EPI de sécurité l'utilisation des harnais Utilisation d’une nacelle Chefs d'agence X X location 1000€ acquisition d'une nacelle
d'élagage
C
H Formation d'agent à 2 équipes de 2 agents
U l'utilisation de nacelles
DRH X X X Formation interne
formés par an
T
E Délimitation d'un zone
de sécurité à ne pas
S Agents en charge franchir pendant
des opérations
l'élagage Lorsque l'évaluation du risque est jaune et comprise entre 1 et 4, le
de déblaiement Consignes d'obligation Port du casque de
Chutes d'objet G2 F3 R2 2
des déchets verts de port des EPI chantier risque est maîtrisé. Les agents sont protégés.
pendant les
opérations
d'élagage

M
A
N
U
T
Troubles
E
dorsolombaires
N
T
I
O
N