Diagnostic et prise en charge des saignements

gastro-intestinaux supérieurs
THADWILKINS, MD; NAIMAN KHAN, MD; AKASH NABH, MD; et ROBERT R. SCHADE, MD
Georgia Health Sciences University, Augusta, Géorgie

Les saignements gastro-intestinaux supérieurs entraînent une morbidité et une mortalité importantes aux États-Unis, et ont été associés à une augmentation de
l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens et à la forte prévalence des Helicobacter pylori
infection chez les patients présentant un saignement d’ulcère gastro-duodénal. Une évaluation rapide et une réanimation doivent précéder l'évaluation diagnostique

chez les patients instables présentant des saignements sévères. La stratification des risques est basée sur une évaluation clinique et des résultats endoscopiques.

Une endoscopie supérieure précoce (dans les 24 heures suivant la présentation) est recommandée chez la plupart des patients car elle confirme le diagnostic et

permet un traitement endoscopique ciblé, y compris l'injection d'épinéphrine, la thermocoagulation, l'application de clips et le bandage. Le traitement endoscopique

entraîne une réduction de la morbidité, des séjours à l'hôpital, des risques de saignement récurrent et la nécessité d'une intervention chirurgicale. Bien que

l'administration d'inhibiteurs de la pompe à protons ne diminue pas la mortalité, le risque de récidive hémorragique ou la nécessité d'une intervention chirurgicale,

elle réduit les stigmates d'une hémorragie récente et la nécessité d'un traitement endoscopique. Malgré une thérapie endoscopique réussie, un nouveau saignement

peut survenir chez 10 à 20% des patients; une deuxième tentative de thérapie endoscopique est recommandée chez ces patients. Une artériographie avec

embolisation ou chirurgie peut être nécessaire en cas de saignement persistant et sévère. ( Suis un médecin de famille. 2012; 85 (5): 469-476. Copyright © 2012

Académie américaine des médecins de famille.)

malformations artério-veineuses, Mallory-

UNE
études, gaz supérieur non variqueux - déchirure de Weiss, gastrite et duodénite, et saignements trointestinaux
entraînent une tumeur maligne. Tableau 1 répertorie les causes courantes de
400 000 hospitalisations par
selon les estimations des États-Unis saignement gastro-intestinal supérieur. 3
année, coûtant plus de 2 milliards de dollars par an. 1
PURGE DE L'ULCÈRE PEPTIQUE
Il a été associé à l'augmentation de l'utilisation
d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et à la Aux États-Unis, les ulcères duodénaux sont plus fréquents que
les ulcères sont

prévalence élevée (64%) des
Helicobacter pylori infection chez les patients présentant un
saignement d’ulcère gastro-duodénal. 2 Les saignements
gastro-intestinaux supérieurs sont deux fois plus fréquents chez
l'homme que chez la femme et augmentent avec l'âge. 3
Malgré les progrès de la thérapie, le taux de mortalité
hospitalière reste élevé (13%) et la récidive hémorragique est
courante (15%). 4,5 Cet article se concentre sur les
saignements gastro-intestinaux supérieurs non variqueux
chez les adultes, avec une brève discussion sur la gestion de
l'hémorragie variqueuse.
Pathogénèse
Les saignements gastro-intestinaux supérieurs comprennent les
hémorragies provenant de l'œsophage jusqu'au ligament de
Treitz. Les saignements de l'ulcère gastroduodénal provoquent
plus de 60% des cas de saignements gastro-intestinaux
les ulcères gastriques. 6 Les patients souffrant d'ulcères
gastriques (55,1%) sont hospitalisés plus souvent que les
patients souffrant d'ulcères duodénaux (38,5%), mais le taux de
mortalité des patients souffrant d'ulcères duodénaux (3,7%) est
plus élevé que celui des patients souffrant d'ulcères gastriques
(2,1%). 6 Les ulcères duodénaux sont plus susceptibles de
s'éroder en gros vaisseaux, provoquant des saignements plus
sévères. Dans une méta-analyse de 16 études portant sur 1633
participants prenant des AINS, H. pylori l'infection (odds ratio
[OR] = 1,7) et l'utilisation d'AINS (OR = 4,8) ont augmenté le
risque d'hémorragie gastro-intestinale haute, ce risque
augmentant encore lorsque les deux facteurs sont présents (OR
= 6,1). sept H. pylori
adhère à l'épithélium gastrique et rend la muqueuse
sous-jacente plus vulnérable aux dommages en produisant
des enzymes et des toxines, 8

supérieurs, tandis que les varices œsophagiennes en affectant les niveaux de gastrine et la production d'acide. Le risque

provoquent environ 6%. 3 D'autres étiologies comprennent de saignement gastro-intestinal supérieur varie en fonction du type
d'AINS utilisé ( Tableau 2). 9

Téléchargé à partir du site Web du médecin de famille américain à www.aafp.org/afp. Copyright © 2012 Académie américaine des médecins de famille. Pour le privé, non-commerçant
1er Mars c, je 2Al 0 u 1 s 2 eo ◆ fodans
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 TRIER: RECOMMANDATIONS CLÉS POUR LA PRATIQUE

Preuve
Recommandation clinique évaluation Références

Les transfusions sanguines doivent généralement être administrées aux patients présentant une hémorragie gastro-intestinale haute dont le taux d'hémoglobine est C 4, 14
inférieur ou égal à 7 g par dL (70 g par L).

Une endoscopie supérieure précoce (dans les 24 heures suivant la présentation) est recommandée chez la plupart des patients présentant une hémorragie gastro-intestinale C 4
haute.

Les patients présentant un saignement d'ulcère gastro-duodénal à faible risque (p. Ex., Base d'ulcère propre) sur la base de critères cliniques et endoscopiques peuvent être libérés C 4
le même jour que l'endoscopie.

La plupart des patients présentant un ulcère gastro-duodénal à haut risque et des stigmates d'hémorragie récente basés sur des critères cliniques et endoscopiques C 4
doivent rester hospitalisés pendant au moins 72 heures.

Tous les patients présentant des saignements gastro-intestinaux supérieurs significatifs doivent être mis sous traitement par inhibiteur de la pompe à protons par voie intraveineuse B 4, 24
jusqu'à ce que la cause du saignement ait été confirmée par endoscopie.

Une endoscopie de routine de second regard n'est pas recommandée chez les patients présentant des saignements gastro-intestinaux supérieurs qui ne sont pas considérés comme C 4
présentant un risque élevé de récidive.

A = données probantes cohérentes et de bonne qualité axées sur le patient; B = données probantes axées sur le patient incohérentes ou de qualité limitée; C = consensus, données probantes axées sur la maladie, pratique
habituelle, opinion d'experts ou séries de cas. Pour plus d'informations sur le système d'évaluation des preuves SORT, accédez à http: //www.aafp. org / afpsort.xml.

Diagnostic
Une évaluation rapide et une réanimation doivent précéder l'évaluation diagnostique
chez les patients instables présentant des saignements sévères. Certains patients
peuvent nécessiter une intubation pour diminuer le risque d'aspiration. Les patients
présentant des saignements actifs entraînant une instabilité hémodynamique
doivent
Tableau 1. Causes des saignements gastro-intestinaux supérieurs
être admis dans une unité de soins intensifs pour réanimation et observation
rapprochée. Le médecin devrait envisager de transférer un patient présentant
une hémorragie gastro-intestinale haute importante vers un centre médical
tertiaire en fonction de l'expertise locale et de la disponibilité des installations.
Patients admis principalement pour hémorragie gastro-intestinale haute
ont des taux de mortalité inférieurs à ceux des patients
admis pour d'autres raisons qui ont des saignements
gastro-intestinaux supérieurs consécutifs au cours de leur
hospitalisation. 4,10

Figure 1 fournit une approche algorithmique de la gestion

La fréquence

Diagnostic Caractéristiques distinctives (%)

des hémorragies gastro-intestinales hautes aiguës.

Ulcère gastroduodénal Antécédents d'utilisation d'aspirine ou d'anti-inflammatoires non 62

saignement stéroïdiens associés à des douleurs abdominales, la HISTOIRE ET EXAMEN PHYSIQUE
consommation alimentaire réduit la douleur, les symptômes

nocturnes, les antécédents d'hémorragie de l'ulcère Les informations historiques importantes incluent la présence
gastroduodénal ou de douleurs abdominales; vomissements ressemblant à du
Helicobacter pylori infection
café moulu; dysphagie; selles noires et goudronneuses; sang

Gastrite et Identique au saignement de l'ulcère gastroduodénal 8 rouge vif par rectum; hématémèse; et des douleurs
duodénite thoraciques. L'utilisation de médicaments doit être sollicitée,
en particulier l'utilisation antérieure de clopidogrel (Plavix), de
Varices oesophagiennes Antécédents de cirrhose et d'hypertension portale Antécédents de 6
warfarine (Coumadin), d'AINS, d'aspirine, d'inhibiteurs
Larme de Mallory-Weiss nausées ou de vomissements répétés 4 sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) et de
corticostéroïdes car ces médicaments augmentent le risque
Gastro-intestinal Antécédents de perte de poids, de tabagisme ou de consommation 2
de saignement gastro-intestinal supérieur. 11-13 Les ISRS
malignité d'alcool; plus fréquent chez les Asiatiques
inhibent l'agrégation plaquettaire et l'utilisation concomitante
Artério-veineux Saignement indolore chez les patients âgés (plus de 70 dix d'AINS ou d'aspirine avec des ISRS augmente encore le
malformations ans), antécédents d'anémie ferriprive
risque d'hémorragie gastro-intestinale haute. 13

Oesophagite ou Brûlures d'estomac, indigestion ou dysphagie

ulcère oesophagien

Ulcère de Dieulafoy Saignements indolores, plus fréquents chez les hommes Le médecin doit vérifier les antécédents d'hémorragie de l'ulcère
gastroduodénal ou de chirurgie; épisodes antérieurs de
Aucun identifiable - 8
la source
saignement gastro-intestinal supérieur; et la consommation
d’alcool ou de drogues illicites. D'autres facteurs à considérer
Informations tirées de la référence 3. incluent une chirurgie abdominale antérieure; diabète sucré;
coronaire

470 Médecin de famille américain www.aafp.org/afp Volume 85, numéro 5 ◆ 1 mars 2012
 Saignement gastro-intestinal supérieur
Tableau 2. Risque relatif de saignement gastro-intestinal
supérieur associé aux AINS

AINS Risque relatif

maladie artérielle; maladie rénale ou hépatique chronique; ou maladie pulmonaire

Ibuprofène 2,7
obstructive chronique.
Diclofénac (Voltaren) 4.0
La pression artérielle et le pouls peuvent être normaux. Si le saignement est
Méloxicam (Mobic) 4.0
sévère, les patients peuvent être hypotendus ou tachycardiques, ou peuvent
Naproxène (Naprosyn) 5.2
présenter une hypotension orthostatique. L'examen physique doit évaluer la garde, la
Indométacine (Indocin) 5,3
sensibilité au rebond, les cicatrices chirurgicales antérieures et les séquelles d'une
Kétoprofène 5,7

Piroxicam (Feldène) 9,3

maladie hépatique chronique. Un examen rectal doit être effectué et la couleur des

Kétorolac 14,0 selles doit être évaluée (par exemple, pour la méléna ou le sang rouge vif). Un

échantillon de selles doit être prélevé pour des analyses de sang occulte. Les
AINS = anti-inflammatoire non stéroïdien. Informations premiers tests de laboratoire comprennent la mesure de l'hémoglobine, de
de la référence 9. l'hématocrite, de l'azote uréique du sang et de la créatinine;

Prise en charge des saignements gastro-intestinaux supérieurs aigus

Hémorragie gastro-intestinale supérieure suspectée (hématémèse

ou vomissement de type café moulu)

Évaluation clinique initiale, réanimation et

stabilisation
Admettre (généralement à l'unité de soins intensifs) et commencer

la perfusion d'inhibiteur de la pompe à protons

Suspecter une hémorragie variqueuse Évaluation des risques avant l'endoscopie

(cirrhose connue ou suspectée)

Effectuer une œsophagogastroduodénoscopie urgente

Envisagez l'octréotide intraveineux
(Sandostatine), antibiotiques à large spectre,
et bêta-bloquants non sélectifs

Saignement d'ulcère gastroduodénal Artério-veineux Œsophagite érosive Aucune source trouvée

Effectuer un œsophagogastro- malformations

duodénoscopie avec endoscopie Larme de Mallory-Weiss

bandes de ligature variqueuse Thérapie endoscopique avec Ulcère de Dieulafoy Continuer proton Pensez à l'intestin grêle
épinéphrine et soit inhibiteur de pompe entéroscopie, capsule
thermocoagulation ou clips thérapie endoscopie, coloscopie,

Recouvrement
artériographie avec
Thérapie endoscopique avec
embolisation, ou étiqueté
épinéphrine, thermo-
étude des globules rouges
coagulation ou clips
Considérez transjugulaire
Le saignement s'est arrêté
portosystémique intrahépatique
procédure de shunt ou chirurgie UNE Incapable d'arrêter le saignement

Pas de re saignement Recouvrement Artériographie

avec embolisation

Continuer proton Deuxième tentative de

inhibiteur de pompe thérapie endoscopique Envisagez la chirurgie
thérapie et éradiquer avec sévère et
Helicobacter pylori saignement continu
infection si présente Aller à UNE

Figure 1. Algorithme de gestion des hémorragies gastro-intestinales hautes aiguës.

1 mars 2012 ◆ Volume 85, numéro 5 www.aafp.org/afp Médecin de famille américain 471
Saignement gastro-intestinal supérieur

la numération plaquettaire; temps de prothrombine et de thromboplastine partielle;
Quotient international normalisé; Tests de la fonction hépatique; et tapez et
crossmatch. Les patients présentant des saignements actifs et une coagulopathie
doivent être envisagés pour une transfusion de plasma frais congelé, et ceux
présentant des saignements actifs et une thrombocytopénie doivent être envisagés
pour une transfusion avec des plaquettes. 4 Les transfusions sanguines doivent
généralement être administrées à ceux dont le taux d'hémoglobine est de 7 g par dL
(70 g par L) ou moins; le taux d'hémoglobine doit être maintenu à 9 g par dL (90 g
par L). 4,14
LAVAGE DU TUBE NASOGASTRIQUE
et le baguage. Une revue Cochrane de 18 études impliquant
1868 participants atteints d'hémorragie de l'ulcère gastro-duodénal ont constaté que
l'ajout d'un traitement endoscopique supplémentaire après l'injection d'épinéphrine
réduisait considérablement les taux de récidive de 18,5 à 10% et les taux de
mortalité de 18,5 à 10%.
4,7 à 2,5 pour cent. 21 Les patients présentant un saignement d'ulcère gastro-duodénal
à faible risque (p. Ex., Base d'ulcère propre) sur la base de critères cliniques et
endoscopiques peuvent être libérés en toute sécurité le même jour que l'endoscopie. 4 La
plupart des patients présentant un ulcère gastro-duodénal à haut risque et des
stigmates d'hémorragie récente (p. Ex. Hémorragie artérielle active, vaisseau visible,
caillot adhérent) qui ont subi une hémostase endoscopique doivent recevoir un
traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) par voie intraveineuse et rester

L'évaluation doit viser à déterminer si le saignement provient d'une source hospitalisés pendant au moins 72 heures. car la plupart des saignements surviennent

gastro-intestinale supérieure ou inférieure. Le lavage de la sonde nasogastrique a pendant cette période. 4

une faible sensibilité et un faible rapport de probabilité négatif pour les

saignements gastro-intestinaux supérieurs chez les patients atteints de méléna ou
d'hématochezia. 15,16
Cependant, un lavage positif de la sonde nasogastrique qui produit du sang
ou du café moulu implique que le saignement gastro-intestinal supérieur est
beaucoup plus probable et prédit que le saignement est causé par une lésion
à haut risque. 15,16
Bien qu'une revue systématique de six essais contrôlés randomisés portant
sur 2223 participants n'ait trouvé aucune différence statistiquement significative
de mortalité, de récidive hémorragique dans les 30 jours ou de chirurgie entre
les patients recevant
IPP et traitement témoin (placebo ou histamine H 2
antagonistes des récepteurs), 22 les patients traités avec des IPP avaient

stigmates significativement réduits de l'hémorragie récente (37,2 contre

STRATIFICATION DES RISQUES
La stratification des risques est basée sur une évaluation clinique et des
résultats endoscopiques. L'évaluation clinique comprend l'âge, la présence d'un
choc, la pression artérielle systolique, la fréquence cardiaque et les
comorbidités. La mortalité augmente avec l'âge et avec le nombre croissant
d'affections comorbides. 17 Les résultats endoscopiques, tels que la cause du
saignement et les stigmates d'une hémorragie récente, peuvent être combinés
avec des facteurs cliniques pour prédire la mortalité et le risque de récidive en
utilisant le risque de Rockall
46,5 pour cent avec le traitement témoin; OR =
0,67) et un besoin réduit de thérapie endoscopique (8,6 contre 11,7 pour cent;
OR = 0,68). 22 Cependant, dans un essai contrôlé randomisé de 767 patients
atteints d'hémorragie gastro-duodénale qui ont été assignés au hasard à un
traitement intraveineux par IPP ou à un placebo, moins de patients recevant
un traitement actif (5,9%) ont eu des saignements récurrents en 72 heures
que ceux recevant un placebo (10,3%; P =. 026). 23 La différence de récidive
hémorragique est restée significative

système de notation ( Tableaux 3 17,18 et 4 19).

Tableau 3. Prévalence et risque de récidive hémorragique sur la base des stigmates

Traitement
endoscopiques d'une hémorragie récente dans un saignement d'ulcère gastroduodénal
Une endoscopie supérieure précoce (dans les 24 heures suivant
la présentation) est recommandée chez la plupart des patients
présentant une hémorragie gastro-intestinale haute car elle Recouvrement Taux de re-saignement

confirme le diagnostic et permet un traitement endoscopique taux sans avec succès

ciblé, entraînant une réduction de la morbidité, des séjours à Prévalence endoscopique endoscopique
Aspect endoscopique (%) traitement (%) traitement (%)
l'hôpital, le risque de saignement récurrent et la nécessité d'une
intervention chirurgicale. 4 Figures 2 à 5 sont des exemples de Saignement artériel actif 12 90 15 à 30
résultats endoscopiques. Bien que les agents procinétiques pour Navire visible 22 50 15 à 30
évacuer l'estomac ne soient pas recommandés, 20 un lavage Caillot adhérent dix 33 5
gastrique est généralement effectué pour nettoyer l'estomac du Suintant sans stigmates 14 dix N/A

sang, augmentant le succès de la localisation endoscopique de Spot plat dix sept N/A

la source du saignement. Les thérapies endoscopiques Nettoyer la base de l'ulcère 32 3 N/A

comprennent l'injection d'épinéphrine, la thermocoagulation,

l'application de clips, NA = non disponible.

Informations tirées des références 17 et 18.

472 Médecin de famille américain www.aafp.org/afp Volume 85, numéro 5 ◆ 1 mars 2012
 Saignement gastro-intestinal supérieur

à sept jours et 30 jours ( P =. 010). 23 Tous les patients admis avec une taux et être rentable. 4 Cependant, chez les patients qui ne sont pas considérés comme
hémorragie gastro-intestinale haute significative doivent commencer un présentant un risque élevé de récidive hémorragique, une endoscopie de routine de
traitement intraveineux par IPP jusqu'à ce que la cause du saignement soit second regard le lendemain n'est pas recommandée. 4 L'artériographie avec
confirmée par endoscopie. 4,24 embolisation précède généralement le traitement chirurgical car les deux sont

Utilisation de H 2 Les antagonistes des récepteurs ne sont pas recommandés chez les également efficaces pour traiter les patients présentant des saignements persistants. 26

patients présentant des saignements gastro-intestinaux supérieurs. Un traitement chirurgical est généralement recommandé si l'endoscopie et

l'artériographie avec embolisation n'ont pas réussi à contrôler le saignement ou si

HÉMORRHAGE RÉCURRENT
l'expertise en radiologie interventionnelle n'est pas disponible après l'échec d'une

Une nouvelle hémorragie après un traitement endoscopique réussi survient chez 10 à tentative endoscopique. La thérapie chirurgicale est également indiquée chez les

20 pour cent des patients. Le risque de nouvelle hémorragie et de mortalité peut être patients présentant une hémorragie récurrente ou une instabilité hémodynamique

calculé avec une règle de décision clinique telle que le système de notation du risque malgré la réanimation liquidienne et la transfusion sanguine. Chez les patients chez

Rockall. 19,25 En cas de nouvelle hémorragie, une deuxième tentative de traitement lesquels aucune cause d'hémorragie gastro-intestinale haute n'est identifiée,

endoscopique est recommandée. Chez les patients à haut risque de nouveau évaluation de l'intestin grêle par entéroscopie ou gélule

saignement, une endoscopie répétée programmée peut réduire le saignement.

Tableau 4. Système de notation du risque Rockall pour l'évaluation après un épisode de saignement gastro-intestinal supérieur
aigu

But

Variable* 0 1 2 3

Âge Moins de 60 ans 60 à 79 ans 80 ans ou plus -

Symptômes de choc, Choc absent, sang Tachycardie, sang Hypotension, tension artérielle -
sang systolique pression de 100 mm Hg ou plus, pression 100 mm Hg ou plus, moins de 100 mm Hg
pression, et fréquence cardiaque inférieure à fréquence cardiaque 100
rythme cardiaque 100 bpm bpm ou plus

Comorbidités Pas de comorbidité majeure - Insuffisance cardiaque, maladie coronarienne, Insuffisance rénale, insuffisance hépatique,

toute comorbidité majeure malignité disséminée

Endoscopique Larme de Mallory-Weiss ou Tous les autres diagnostics Malignité de la tige -

diagnostic aucune lésion identifiée, tube digestif
et pas de stigmates
d'hémorragie récente

Stigmates Aucun ou tache sombre - Sang dans le tractus gastro-intestinal supérieur, -

de récents seulement caillot adhérent, vaisseau visible ou jaillissant

hémorragie

Risque de récidive et de mortalité selon le score de risque de Rockall

But

Risque 0 1 2 3 4 5 6 sept ≥8

Recouvrement (%) 4,9 3.4 5,3 11.2 14,1 24,1 32,9 43,8 41,8

Mortalité (%) 0 0 0,2 2,9 5,3 10,8 17,3 27,0 41,1

bpm = battements par minute.

* - Notez le patient sur chaque variable et calculez le score total. Le score total est utilisé pour calculer le risque de nouvelle hémorragie et de mortalité.

Adapté avec la permission de Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Évaluation du risque après une hémorragie gastro-intestinale haute aiguë.
Intestin. 1996; 38 (3): 318-319.

1 mars 2012 ◆ Volume 85, numéro 5 www.aafp.org/afp Médecin de famille américain 473
Saignement gastro-intestinal supérieur

UNE B C

Figure 2. ( UNE) Ulcère gastrique avec vaisseau protubérant ( B) traité par thermocoagulation. ( C) Une endoscopie de suivi a été réalisée pour évaluer la guérison à
quatre semaines.

Figure 5. Varix œsophagienne traitée par ligature endoscopique.

Figure 3. Ulcère duodénal avec caillot adhérent et stigmates d'hémorragie

une endoscopie doit être envisagée pour rechercher une source intestinale grêle du
récente.
saignement. Tableau 5 énumère les avantages et les inconvénients des tests

courants utilisés pour évaluer les saignements gastro-intestinaux supérieurs.

La prévention

H. pylori l'infection et les AINS sont les principales causes d'hémorragie de l'ulcère
gastroduodénal aux États-Unis; par conséquent, les stratégies préventives devraient

se concentrer sur ces étiologies. Le tabagisme et la consommation d'alcool nuisent à

la cicatrisation de l'ulcère, et les patients doivent être informés sur l'arrêt du tabac et la

modération de la consommation d'alcool. Une revue systématique de 41 essais

contrôlés randomisés portant sur des patients prenant des AINS a été trouvée

cette double dose H 2 antagonistes des récepteurs (risque relatif [RR] = 0,44)
et IPP (RR = 0,40) significativement réduits
le risque d'hémorragie de l'ulcère gastroduodénal. 27 Chez les patients ayant des

antécédents d'hémorragie gastro-duodénale, l'aspirine, le clopidogrel et les AINS

doivent être évités si possible. Chez les patients prenant de l'aspirine qui développent

un saignement d'un ulcère gastro-duodénal, le traitement par aspirine associé à un

Graphique 4. Larme de Mallory-Weiss. IPP doit être repris dès

474 Médecin de famille américain www.aafp.org/afp Volume 85, numéro 5 ◆ 1 mars 2012
 Saignement gastro-intestinal supérieur

Tableau 5. Avantages et inconvénients des tests pour évaluer les saignements gastro-intestinaux supérieurs

Tester Avantages Désavantages

Artériographie avec Thérapie ciblée pour l'hémorragie en cours; peut éviter la nécessité d'une Envahissant; coûteux; nécessite une expertise particulière; exposition aux

embolisation intervention chirurgicale rayonnements; risque de néphropathie induite par les produits de

contraste, saignement au site de ponction artérielle

Endoscopie par capsule Aucune sédation requise; non invasif; permet la Une rétention de capsule peut survenir; peut manquer des lésions parce que

visualisation de tout l'intestin grêle les images ne sont pas continues; ne peut pas effectuer de manœuvres

thérapeutiques

Oesophagogastroduodénoscopie Confirme le diagnostic et initie la thérapie endoscopique; diminue le risque Envahissant; coûteux; risque de sédation, d'aspiration, de perforation
avec thérapie endoscopique de saignement; réduit les besoins transfusionnels; raccourcit la durée
des séjours à l'hôpital

Entéroscopie de l'intestin grêle Permet une identification précise de la lésion dans l'intestin grêle et l'application d'un Dépend de l'opérateur; nécessite un équipement et une expertise

traitement endoscopique; localisation de la lésion avec tatouage si une intervention spéciaux; peut ne pas visualiser la totalité de l'intestin grêle; coûteux;

chirurgicale est prévue risque de sédation, de perforation

car on pense que le risque de complication cardiovasculaire l'emporte sur le l'hémorragie variqueuse a révélé que les antibiotiques à large spectre
risque de récidive. 1 Une revue Cochrane de sept études portant sur 578 patients (p. ex., ceftriaxone [Rocephin], norfloxacine [Noroxin], ciprofloxacine
atteints d'hémorragie d'un ulcère gastro-duodénal a conclu que l'éradication de H. [Cipro]) réduisaient la mortalité globale (RR = 0,79) et le risque de
pylori l'infection a réduit le taux de récidive hémorragique à long terme (2,9 pour récidive (RR = 0,53). 31
cent) par rapport aux patients du groupe sans éradication (20 pour cent; nombre Une revue Cochrane de 21 essais portant sur 2 588 patients atteints
à traiter = 7). 28 Chez les patients présentant un ulcère gastro-duodénal associé à H. d'hémorragie variqueuse active n'a trouvé aucune différence dans le taux de
pylori infection, l'éradication est essentielle et doit être confirmée par un test mortalité ou le risque de récidive avec la somatostatine et ses dérivés (par
respiratoire à l'urée, un test d'antigène des selles ou un test d'uréase par biopsie. 1 exemple, l'octréotide [Sandostatine]). 32

L'octréotide est souvent administré aux patients souffrant d'hémorragie

variqueuse; cependant, son utilisation est controversée. Lorsque le traitement
Une endoscopie supérieure répétée après huit à 12 semaines est recommandée pour médical et endoscopique ne parvient pas à contrôler l'hémorragie, un traitement
les patients présentant un ulcère gastro-duodénal secondaire à des ulcères gastriques de sauvetage par shunt intrahépatique portosystémique transjugulaire ou

afin d'évaluer la guérison et d'exclure une tumeur maligne, et pour les patients atteints chirurgie doit être envisagé, en particulier chez les patients présentant des

d'œsophagite sévère d'exclure l'œsophage de Barrett. varices gastriques. 33 Le modèle de score de maladie du foie en phase terminale
doit être calculé pour déterminer le pronostic et guider la prise de décision
concernant la transplantation hépatique. 34

Hémorragie variqueuse
Les patients atteints de cirrhose doivent être examinés par endoscopie
supérieure pour exclure les varices. 29 Si les patients n'ont pas de varices à
Les auteurs
l'endoscopie initiale, la procédure doit être répétée dans trois ans. 29 Les
THAD WILKINS, MD, est professeur au Département de médecine familiale de la Georgia
médecins devraient envisager de débuter des bêta-bloquants non sélectifs (p.
Health Sciences University à Augusta.
Ex., Propranolol, nadolol [Corgard]) chez les patients souffrant de varices pour
réduire la pression portale et diminuer le risque d'hémorragie future. 29 Chez les NAIMAN KHAN, MD, est résident de troisième année au Département de médecine familiale de la
Georgia Health Sciences University.
patients ayant des antécédents de varices et présentant un saignement
gastro-intestinal supérieur aigu, une endoscopie supérieure doit être réalisée AKASH NABH, MD, est chercheur en gastro-entérologie au département de médecine de la Georgia

dans les 12 heures pour confirmer le diagnostic et traiter l'hémorragie Health Sciences University.

variqueuse. 29 ROBERT R. SCHADE, MD, est professeur au Département de médecine de la Georgia Health
Sciences University.

La ligature endoscopique des varices est le traitement endoscopique préféré de Adresse de correspondance adressée à Thad Wilkins, MD, Georgia Health Sciences University, 1120
l'hémorragie variqueuse œsophagienne et est supérieure à la sclérothérapie. 30 15th St., HB-4032, Augusta, GA 30912 (e-mail: twilkins @ georgiahealth.edu). Les reproductions ne sont
pas disponibles auprès des auteurs.

Une revue de 12 essais portant sur 1241 patients avec Divulgation de l'auteur: Aucune affiliation financière pertinente à divulguer.

1 mars 2012 ◆ Volume 85, numéro 5 www.aafp.org/afp Médecin de famille américain 475
Saignement gastro-intestinal supérieur
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