AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DE LA PRÉVENTION DE LA

TRANSMISSION DU VIH DE LA MÈRE À L'ENFANT EN CÔTE D'IVOIRE

Issaka Tiembre, Joseph Bénie Bi Vroh, Harvey Attoh-Touré, Kouadio Jules Alla, Hervé
N’Guessan, Janine Tagliante-Saracino

S.F.S.P. | « Santé Publique »

2013/4 Vol. 25 | pages 499 à 505

ISSN 0995-3914
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 Afrique, santé publique & développement
Amélioration de la qualité de la prévention de la transmission
du VIH de la mère à l’enfant en Côte d’Ivoire
Improvement of the quality of prevention of mother-to-child transmission
in Côte d’Ivoire
1, 2 1, 2
Issaka Tiembre , Joseph Vroh Benie Bi , Harvey Attoh-Touré , Kouadio Jules Alla , Hervé N’Guessan ,
1
Janine Tagliante-Saracino
û Resumé
Objectifs : cette étude avait pour objectif d’analyser les effets
des activités du collaboratif d’amélioration sur la qualité de la
Prévention de la Transmission Mère Enfant (PTME) en Côte
d’Ivoire.
Matériels et méthodes : il s’agit d’une étude longitudinale à
visée descriptive et analytique portant sur la documentation
des informations essentielles des parturientes séropositives,
l’intégration et la rétention des patientes VIH positifs dans le
système de prise en charge. Elle s’est déroulée de janvier à
septembre 2009 dans 28 sites de prise en charge de 26 districts
sanitaires, répartis dans 12 régions sanitaires de la Côte
d’Ivoire. Le suivi des parturientes séropositives et de leurs
bébés a été analysé à travers les indicateurs de qualité mis en
place dans le cadre de la phase de démonstration du
collaboratif.
Résultats : notre étude a permis de noter que seuls 16 sites sur
28 (soit 57,1 %) avaient les six outils PTME définis dans notre
étude. Sur l’ensemble des sites, les différents indicateurs
qualité se sont améliorés de façon progressive de 34,7 % à
90,3 % d’items renseignés dans le registre PTME ; de 30 % à
62,5 % d’enfants testés nés de femmes VIH positif. De façon
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constante, plus de 95 % des enfants dépistés ont été référés
pour les soins pédiatriques.
Conclusion : l’approche du collaboratif d’amélioration est
importante pour l’amélioration de la qualité de la PTME.
Toutefois, la pérennisation des résultats de cette approche
demeure l’enjeu essentiel et ne pourra être effective que par
une culture qualité des prestataires, renforcée par un engage-
ment plus important des autorités.
Mots-clés : PTME ; Collaboratif d’amélioration ; Qualité ; VIH/
sida ; Côte d’Ivoire.
1
Université Félix Houphouet-Boigny – Boulevard de l’Université de Cocody – BP V 166 – Abidjan – Côte d’Ivoire.
2
Institut National d’Hygiène Publique – Abidjan – Côte d’Ivoire.
3
Médecin – Abidjan – Côte d’Ivoire.
4
URC Côte d’Ivoire – Abidjan – Côte d’Ivoire.
Correspondance : I. Tiembre
itiembre@yahoo.fr
Recherche originale
1, 2 3 4
û Summary
Objective: This study analysed the impact of improvement
collaborative activities on the quality of prevention of mother-to-
child transmission of AIDS in 28 health services in Côte d’Ivoire.
Methods: This descriptive, longitudinal, analytical study was
based on the main information concerning HIV-infected preg-
nant women, and the integration and maintenance of
HIV-infected subjects in the healthcare system. The study was
conducted in 28 heathcare structures of 26 health districts in
12 health areas of Côte d’Ivoire, from January to September 2009.
Monitoring of HIV-infected pregnant women and their children
was analysed by quality indicators developed in the context of
the demonstration phase of the collaborative.
Results: This study shows that only 16 (57.1%) out of 28 struc-
tures had the 6 PMTCT documents defined in this study. The
various quality indicators gradually improved on all sites, from
34.7% to 90.3% of items collected in the PMTCT register; the
testing rate of infants born to HIV-positive women increased
from 30% to 62.5%. More than 95% of children screened were
referred to paediatric care.
Conclusion: Improvement collaborative approach is important
for the improvement of the quality of PMTCT. However, the
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sustainability of the results of this approach remains the key
challenge and will only be possible on the basis of a quality
culture of health workers, and greater commitment of
authorities.
Keywords: PMTCT; Improvement Collaborative; Quality; HIV /
AIDS; Côte d’Ivoire.
Réception : 04/01/2013 – Acceptation : 12/03/2013
Santé publique volume 25 / N° 4 - juillet-août 2013 499
 I. Tiembre, J. Vroh Benie Bi, H. Attoh-Touré, et al.
Introduction
La transmission de l’infection à VIH de la mère à l’enfant
demeure un problème majeur de santé publique notam-
mentdanslespaysendéveloppement[1,2].Particulièrement
en Afrique subsaharienne, cette transmission demeure
extrêmement élevée en raison du non accès aux services de
base de PTME (test de dépistage et conseils sur le VIH,
planification familiale, conseils et soutien relatifs à
l’alimentation du nourrisson et prophylaxie par les ARV)
par la majorité des femmes et des enfants [3]. En Côte
d’Ivoire, l’évaluation des prestations de services en 2008 a
fait ressortir des insuffisances, notamment la faible intégra-
tion des activités avec un taux important de perdus de vue,
le fait que la PTME ne soit pas encore ancrée au niveau
communautaire, la faible collaboration entre le personnel
de santé et les organisations à base communautaire (OCB),
et l’absence de stratégie pour retrouver l’enfant et la mère
après l’accouchement [4]. En outre, une évaluation de la
qualité des services de prévention de la transmission mère
enfant (PTME) du VIH réalisée en 2008 dans 41 sites a mis
en évidence plusieurs problèmes notamment ceux relatifs
à la documentation des informations essentielles des
clientes séropositives, au dépistage et au suivi des enfants
séropositifs [5]. Pour remédier à ces dysfonctionnements,
une approche du collaboratif d’amélioration de la qualité
de la PTME a été mise en œuvre dans ces sites. Il s’agit d’une
approche structurée d’apprentissage mutuel (à travers des
sessions de formation et des visites de coaching) entre
plusieurs équipes organisées en réseau en vue d’améliorer
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continuellement les performances et d’étendre rapidement
à plus grande échelle les meilleures pratiques [5, 6, 7]. Sa
mise en œuvre passe par des étapes successives notam-
ment le renforcement des compétences des prestataires sur
les normes, la mise en place d’équipes d’amélioration de la
qualité dans les structures du réseau, le monitoring continu
des données, les visites de coaching des équipes d’amélio-
ration de la qualité, l’organisation de sessions d’apprentis-
sage périodique pour le partage des expériences,
l’apprentissage mutuel entre les équipes et l’élaboration
d’un paquet des meilleures pratiques pour leur extension
à terme [7]. C’est une stratégie d’actions qui permet d’expé-
rimenter de nouvelles approches en santé publique : la
prévention, l’éducation et la formation [8].
Cette intervention a été mise en œuvre de janvier à
septembre 2009, dans les 28 sites qui comportaient chacun
une équipe. Pendant cette période, trois sessions de forma-
tion à l’endroit du personnel et trois visites de coaching ont
500 Santé publique volume 25 / N° 4 - juillet-août 2013
été réalisées dans chacun des sites dans le but d’améliorer
la qualité de la PTME.
Dans ce travail, nous rapportons les résultats de cette
expérience du collaboratif d’amélioration avec pour objectif
général d’apprécier ses effets sur la qualité de la documen-
tation et de l’intégration-rétention des clients VIH positif
dans le système de prise en charge.
Les objectifs spécifiques étaient :
1 - décrire l’évolution de la tenue de la documentation
des informations essentielles des parturientes
séropositives ;
2 - décrire l’évolution de l’intégration-rétention des
patientes VIH positif dans le système de prise en charge ;
3 - comparer l’amélioration de la qualité de la prise en
charge selon le niveau de la pyramide sanitaire.
Matériel et Méthodes
Cadre de l’étude
En Côte d’Ivoire, l’offre publique de soins est organisée
selon une pyramide sanitaire à trois niveaux. Le niveau
primaire est constitué des Établissements Sanitaires de
Premiers Contacts (ESPC) (centres de santé, centres de
santé spécialisés, formations sanitaires).
Le niveau secondaire est constitué des établissements
sanitaires de recours pour la première référence (Hôpitaux
Généraux, Centres Hospitaliers Régionaux, Centre
Hospitalier Spécialisé), tandis que le niveau tertiaire est
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composé des établissements sanitaires de recours pour la
deuxième référence (Centre Hospitalier Universitaire,
Institut National Spécialisé). L’administration sanitaire
comprend les services centraux et les services extérieurs.
Les services centraux sont composés du cabinet du
Ministère de la Santé et de la Lutte contre le sida, des
services et directions rattachés et des directions générales
et centrales. Ils ont une mission de définition, d’appui et de
coordination globale de la santé. Quant aux services exté-
rieurs, ils sont composés de 20 Directions Régionales (DR)
et de 82 Directions Départementales (DD) ou Districts sani-
taires en 2012. Ils ont pour missions de coordonner l’acti-
vité sanitaire dépendant de leur ressort territorial et de
fournir un support opérationnel et logistique aux services
de santé [6].
Notre étude s’est déroulée sur les 28 sites de mise en
œuvre de l’approche du collaboratif d’amélioration de la
PTME. Ces sites étaient constitués de sept centres
 quAlIté de lA pRéVentIOn de lA tRAnsMIssIOn du VIH de lA MèRe à l’enfAnt
hospitaliers régionaux (CHR), de 11 hôpitaux généraux
(HG), de quatre centres de protection maternelle et infan-
tile (PMI), de trois formations sanitaires urbaines (FSU) et
de trois centres de santé urbain (CSU) répartis dans
26 districts sanitaires et 12 régions sanitaires.
Type d’étude
Il s’agissait d’une étude longitudinale à visée descriptive
et analytique portant sur la documentation des informa-
tions essentielles des parturientes séropositives et l’inté-
gration, la rétention des patientes VIH positif.
Période d’étude
Cette étude, au cours de laquelle nous avons suivi
l’évolution des indicateurs, s’est déroulée de janvier à
septembre 2009, soit sur une période de 9 mois.
Collecte des données
Nous avons utilisé comme matériel, les registres PTME,
la fiche d’inventaire des outils, le registre d’accouchement,
la fiche de comptage enfant, la fiche de suivi enfant, le
tableau annuel d’archivage de University Research Co (URC)
Côte d’Ivoire, et le canevas de recueil des informations des
visites de coaching.
Les données ont été recueillies et retranscrites sur une
fiche d’enquête lors des visites de coaching et lors des
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sessions d’apprentissage (Atelier de formation des presta-
taires sur le collaboratif).
Variables étudiées
Les variables étudiées étaient en rapport avec la disponi-
bilité des outils de collecte (Registre PTME, rapport mensuel
PTME, fiche de suivi enfant, fiche de comptage enfant, fiche
de comptage mère, fiche de comptage Conseil Dépistage
Volontaire).
Indicateurs de suivi
Nous avons utilisé trois indicateurs pour suivre l’amélio-
ration de la qualité dans les sites :
• le pourcentage de patientes séropositives ayant tous les
items renseignés dans le registre PTME (date du prélève-
ment, résultat du dépistage, annonce du résultat, réalisa-
tion du bilan initial, éligibilité de la cliente au traitement
ARV, prophylaxie ARV remise à la mère et/ou à l’enfant,
mise sous traitement ARV de la patiente, dépistage/statut
sérologique du conjoint) ;
• le pourcentage d’enfants testés nés de femmes VIH
positif ;
• le pourcentage d’enfants VIH positif référés pour les soins
pédiatriques.
Saisie et analyse des données
La saisie et l’analyse des données ont été réalisées à l’aide
des logiciels Microsoft Excel 2003, Epi data. Le test de Chi
deux a été utilisé pour les comparaisons avec un seuil de
signification à 5 %.
Aspects éthiques
L’autorisation des directeurs des districts sanitaires a été
obtenue pour l’accès aux structures de santé et celle du
directeur d’URC-CI pour l’exploitation des données. Les
informations obtenues ont été traitées de manière anonyme.
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Résultats
Disponibilité des outils PTME dans les sites
Concernant les outils PTME, 16 sites sur 28 (soit 57,1 %)
avaient les six outils définis dans notre étude, trois sites
(10,7 %) avaient cinq outils, deux sites (7,1 %) avaient
quatre outils, quatre sites (14,3 %) avaient trois outils, deux
sites (7,1 %) avaient un seul outil et un site (3,6 %) n’avait
aucun outil PTME.
Évolution de la qualité de la documentation de janvier
à septembre 2009
Nous notons une augmentation progressive du pourcen-
tage des items renseignés de janvier à septembre 2009.
Santé publique volume 25 / N° 4 - juillet-août 2013 501
 I. Tiembre, J. Vroh Benie Bi, H. Attoh-Touré, et al.

Tableau I : Pourcentage de patientes séropositives ayant tous les items renseignés dans le registre PTME de janvier à septembre 2009

Nombre de patientes séropositives ayant tous Nombre de patientes séropositives dont

Mois Rapport (1/2) (%)
les items renseignés dans le registre PTME (1) les informations ont été analysées (2)
Janvier 214 617 34,68
Février 220 632 35,13
Mars 183 471 38,85
Avril 110 237 46,41
Mai 113 178 63,48
Juin 84 133 63,16
Juillet 183 210 87,14
Août 215 238 90,34
Septembre 105 118 88,98

Évolution de la rétention intégration

Nous observons une évolution inconstante du pourcentage d’enfants testés nés de mères séropositives de janvier à
septembre 2009.

Tableau II : Pourcentage d’enfants testés nés de femmes VIH+ de janvier à septembre 2009

Mois Enfants testés nés de mères séropositives (1) Enfants nés de mères séropositives (2) Rapport (1/2) (%)
Janvier 21 70 30
Février 24 48 50
Mars 40 73 54,79
Avril 34 56 60,71
Mai 18 42 42,88
Juin 15 40 37,50
Juillet 29 48 60,42
Août 30 48 62,50
Septembre 19 35 54,26
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Pourcentage d’enfants VIH+ référés pour les soins pédiatriques

Tableau III : Pourcentage d’enfants VIH+ référés pour les soins pédiatriques de janvier à septembre 2009

Nombre d’enfants VIH+ référés

Mois Nombre d’enfants dépistés VIH+ (2) Rapport (1/2) (%)
pour les soins pédiatriques (1)
Janvier 1 1 100
Février 1 1 100
Mars 2 2 100
Avril 3 3 100
Mai 1 1 100
Juin 1 2 50
Juillet 7 7 100
Août 9 9 100
Septembre 4 5 80
Total 29 31 93,55

502 Santé publique volume 25 / N° 4 - juillet-août 2013

 quAlIté de lA pRéVentIOn de lA tRAnsMIssIOn du VIH de lA MèRe à l’enfAnt

Comparaison des indicateurs en fonction des structures de la pyramide sanitaire

Tableau IV : Tableau comparatif des indicateurs selon les structures sanitaires de janvier à septembre 2009

Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre % Moyen
Pourcentage de patientes séropositives ayant tous les items renseignés (p = 0,0)
CHR 37,4 39,7 32,9 60 70,7 69,7 63,3 77,8 85,7 48,3
HG 21,8 20 22,1 33,8 58,2 47,8 86,4 86,4 83,8 34
SSP 48,4 53 62,4 73,5 64,3 72,2 92,7 95,1 93,3 69
Pourcentage d’enfants testés nés de femmes VIH positif (p = 0,8)
CHR 42,9 18,2 59,1 26,1 52,9 23,1 71,4 80,0 100 47,6
HG 85,7 45,4 8,3 71,4 20,0 50,0 88,2 71,4 22,2 54,1
SSP 18,4 65,4 66,7 88,5 46,7 43,5 23,5 50,0 52,6 49,5
Pourcentage d’enfants VIH+ référés pour les soins pédiatriques
*CHR NA NA 100 NA NA NA 100 NA NA 100
*HG 100 100 NA 100 100 100 100 100 75 96,9
*SSP NA NA 100 100 NA NA 100 100 100 100
* CHR : Centre Hospitalier Régional.
* HG : Hôpital Général.
* SSP : Structures sanitaires périphériques.

Les structures sanitaires périphériques avaient le pour-
centage cumulé le plus élevé (69 %) de patientes séroposi-
tives ayant tous les items renseignés dans le registre PTME.
Il n’y avait pas de différence significative entre les
trois niveaux de la pyramide sanitaire concernant le pour-
centage d’enfants testés nés de femmes VIH positif.
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Certains sites n’avaient aucun outil. Cette situation est
préoccupante, et constitue un frein à la mise en œuvre de
la qualité dans ces sites. Certains sites possédaient les outils
de collecte mais ne les utilisaient pas pour plusieurs raisons,
notamment le manque de formation à l’utilisation de ces
outils ou le trop grand nombre d’outils de collecte.
Les résultats montrent une amélioration du rapportage

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discussion
Notre étude présente quelques limites. En effet, l’amélio-
ration de la qualité a été évaluée sur une période relative-
ment courte et il n’est pas possible de savoir si les résultats
obtenus s’inscrivent dans le moyen et long terme. D’autre
part, le collaboratif d’amélioration a porté uniquement sur
l’apport des ressources humaines dans l’amélioration de la
qualité. Or, la qualité ne dépend pas seulement des
personnes, mais plus des processus dans lesquels ces
personnes agissent. Enfin, nous avons été confrontés à la
rareté des articles publiés sur le sujet. Malgré toutes ces
faiblesses, cette étude garde son caractère pertinent.
L’ensemble des outils de collecte nécessaires à l’amélio-
ration de la qualité n’était pas disponible dans tous les sites.
des items dans le registre de la PTME, une augmentation
inconstante du pourcentage d’enfants testés nés de mères
séropositives et une augmentation du nombre d’enfants
référés pour les soins pédiatriques.
L’amélioration du pourcentage de patientes séropositives
ayant tous les items renseignés dans le registre PTME
suppose une motivation du personnel à appliquer les
nouvelles directives. En effet, alors qu’on s’attendait à une
réticence du personnel à adhérer à cette approche, ce
personnel l’a plutôt accueilli favorablement. Au Mali, le taux
d’adhérence aux normes du paquet de Soins Essentiels du
Nouveau-né (SEN) en 2011 a augmenté de 40 % à presque
98 % dans les 41 formations sanitaires participantes [9].
Ces résultats ont été obtenus grâce à la conjonction de diffé-
rents facteurs tels que la formation lors des sessions d’ap-
prentissage en amélioration de la qualité (AQ) et des visites
de coaching des différents sites. Il y a eu une meilleure
tenue des documents par tous les acteurs de la prise en

Santé publique volume 25 / N° 4 - juillet-août 2013 503

 I. Tiembre, J. Vroh Benie Bi, H. Attoh-Touré, et al.
charge parce que chacun s’attendait à la visite des coachs.
Le collaboratif a permis de faire des réunions hebdoma-
daires afin de déceler les problèmes et les blocages au
niveau du fonctionnement du site, de mettre en évidence le
résultat final recherché. Il a également permis une prise de
conscience en ce qui concerne les efforts à faire pour
améliorer la qualité des services. D’autres changements ont
été apportés et ont contribué à obtenir ces résultats. Il s’agit
notamment de la formation des sages-femmes non
membres de l’Équipe d’Amélioration de la Qualité (EAQ) au
remplissage correct du registre PTME. En effet, pour
améliorer la qualité, tous les prestataires doivent avoir les
compétences nécessaires pour suivre, améliorer et évaluer
la qualité en utilisant une approche par équipe ; il faut donc
renforcer leurs capacités à tous les niveaux par une forma-
tion et une assistance professionnelle portant sur la métho-
dologie d’assurance qualité et d’amélioration de la
qualité [10]. Les SSP améliorent mieux l’indicateur en
rapport avec le pourcentage de patientes séropositives
ayant tous les items renseignés dans le registre PTME que
les autres structures.
En ce qui concerne le pourcentage d’enfants testés nés de
femmes VIH positif, nous avons également noté une évolu-
tion inconstante de cet indicateur. En effet, le collaboratif a
permis de susciter une motivation individuelle dans
l’Équipe d’Amélioration de la Qualité (EAQ) qui a été concré-
tisée à travers l’implication de tout le personnel et sa prise
de conscience du rôle à jouer dans la recherche de la qualité.
Le collaboratif a créé un esprit d’émulation pour mieux
faire, un brassage entre prestataires des sites membres
pendant les sessions d’apprentissage [9]. La formation aux
tests rapides et au prélèvement “Dried Blood Spot” (DBS)
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pour la réaction de polymérase en chaîne (Polymerase
Chain Reaction ou PCR) et la documentation des dates d’ac-
couchement des mères VIH positif sont d’autres actions qui
ont permis d’améliorer cet indicateur. Au Nicaragua, les
séances de formation dans le cadre de la mise en œuvre du
collaboratif d’amélioration de la qualité ont permis d’amé-
liorer l’offre du test VIH aux patients de 9 % en 2009 à 37 %
en 2010. Elles ont permis également d’améliorer le remplis-
sage des formulaires de collecte des données [11].
Par ailleurs, l’implication des conseillers communau-
taires, des assistants sociaux pour la récupération des
enfants perdus de vue non testés, a contribué également à
augmenter de façon significative cet indicateur. D’autres
changements tels que la visite à domicile aux patientes
dépistées VIH positif qui ne sont pas venues au rendez-vous
de dépistage des enfants, l’enrôlement systématique des
504 Santé publique volume 25 / N° 4 - juillet-août 2013
patientes dépistées VIH positif l’implication d’un agent
chargé de faire la communication pour le changement de
comportement postnatal uniquement ont contribué à
augmenter le niveau de cet indicateur. En somme, le colla-
boratif d’amélioration a permis aux prestataires de prendre
conscience du devenir des enfants nés de mères séroposi-
tives. À l’inverse des résultats rapportés par l’ONUSIDA, les
effets du collaboratif d’amélioration sont perceptibles dans
notre étude ; car plus de la moitié des enfants nés de mères
séropositives était testée. En effet, l’ONUSIDA estime qu’en
2010, sur 65 pays ayant établi des rapports, seuls 28 % des
enfants nés de mères vivant avec le VIH ont subi un test de
dépistage du VIH au cours des deux premiers mois de leur
vie [12]. Dans l’analyse situationnelle des politiques liées
au VIH/sida en Côte d’Ivoire, les hôpitaux (69 %) étaient
les plus disponibles à offrir à la fois le conseil et le test VIH,
en comparaison avec les dispensaires et cliniques [13].
Le pourcentage d’enfants VIH référés pour les soins
pédiatriques a constitué un élément important du suivi des
enfants dépistées VIH positif. En effet, la politique nationale
de prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH
dans le secteur de la santé impose le suivi médical et nutri-
tionnel des enfants nés de mères séropositives [14]. Cet
indicateur a une évolution favorable à tous les niveaux de
la pyramide sanitaire, ce qui est un bon signe car il marque
le début de la prise en charge pédiatrique.
Conclusion
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Les indicateurs de la qualité se sont améliorés de façon
progressive durant notre étude.
Par ailleurs, le collaboratif devrait pouvoir s’enrichir des
expériences des différentes structures de la pyramide sani-
taire pour les amener au même niveau d’amélioration pour
les différents domaines de la documentation et de la réten-
tion-intégration. En outre, un suivi de cette amélioration
sur une longue période s’impose pour savoir si ce résultat
s’inscrit dans le long terme. L’approche du collaboratif
d’amélioration est importante pour optimiser la qualité de
la PTME. Toutefois, la pérennisation des résultats du colla-
boratif demeure l’enjeu essentiel et ne pourra être effective
que par une culture qualité des prestataires, marquée par
un engagement plus important des autorités.
Aucun conflit d’intérêt déclaré
 quAlIté de lA pRéVentIOn de lA tRAnsMIssIOn du VIH de lA MèRe à l’enfAnt
Références
1. ONUSIDA. Rapport sur l’épidémie mondiale du sida 2008.
2. OMS. Prévention de la transmission mère-enfant du VIH/sida au
Burkina Faso : une démarche contractuelle originale : étude de cas.
Genève, OMS 2004, 36 p.
3. ONUSIDA. Enfants et sida : Quatrième bilan de la situation, 2009.
4. Kombe G, Steffen M, Taye A, et al. Évaluation des prestations de
Services. Bethesda, MD: Health Systems 20/20 project, Abt
Associates Inc. Abt. Mars, 2008.
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Santé publique volume 25 / N° 4 - juillet-août 2013 505