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AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DE LA PRÉVENTION DE LA

TRANSMISSION DU VIH DE LA MÈRE À L'ENFANT EN CÔTE D'IVOIRE

Issaka Tiembre, Joseph Bénie Bi Vroh, Harvey Attoh-Touré, Kouadio Jules Alla, Hervé
N’Guessan, Janine Tagliante-Saracino

S.F.S.P. | « Santé Publique »

2013/4 Vol. 25 | pages 499 à 505


ISSN 0995-3914
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Afrique, santé publique & développement Recherche originale

Amélioration de la qualité de la prévention de la transmission


du VIH de la mère à l’enfant en Côte d’Ivoire
Improvement of the quality of prevention of mother-to-child transmission
in Côte d’Ivoire
1, 2 1, 2 1, 2 3 4
Issaka Tiembre , Joseph Vroh Benie Bi , Harvey Attoh-Touré , Kouadio Jules Alla , Hervé N’Guessan ,
1
Janine Tagliante-Saracino

û Resumé û Summary
Objectifs : cette étude avait pour objectif d’analyser les effets Objective: This study analysed the impact of improvement
des activités du collaboratif d’amélioration sur la qualité de la collaborative activities on the quality of prevention of mother-to-
Prévention de la Transmission Mère Enfant (PTME) en Côte child transmission of AIDS in 28 health services in Côte d’Ivoire.
d’Ivoire. Methods: This descriptive, longitudinal, analytical study was
Matériels et méthodes : il s’agit d’une étude longitudinale à based on the main information concerning HIV-infected preg-
visée descriptive et analytique portant sur la documentation nant women, and the integration and maintenance of
des informations essentielles des parturientes séropositives, HIV-infected subjects in the healthcare system. The study was
l’intégration et la rétention des patientes VIH positifs dans le conducted in 28 heathcare structures of 26 health districts in
système de prise en charge. Elle s’est déroulée de janvier à 12 health areas of Côte d’Ivoire, from January to September 2009.
septembre 2009 dans 28 sites de prise en charge de 26 districts Monitoring of HIV-infected pregnant women and their children
sanitaires, répartis dans 12 régions sanitaires de la Côte was analysed by quality indicators developed in the context of
d’Ivoire. Le suivi des parturientes séropositives et de leurs the demonstration phase of the collaborative.
bébés a été analysé à travers les indicateurs de qualité mis en Results: This study shows that only 16 (57.1%) out of 28 struc-
place dans le cadre de la phase de démonstration du tures had the 6 PMTCT documents defined in this study. The
collaboratif. various quality indicators gradually improved on all sites, from
Résultats : notre étude a permis de noter que seuls 16 sites sur 34.7% to 90.3% of items collected in the PMTCT register; the
28 (soit 57,1 %) avaient les six outils PTME définis dans notre testing rate of infants born to HIV-positive women increased
étude. Sur l’ensemble des sites, les différents indicateurs from 30% to 62.5%. More than 95% of children screened were
qualité se sont améliorés de façon progressive de 34,7 % à referred to paediatric care.
90,3 % d’items renseignés dans le registre PTME ; de 30 % à Conclusion: Improvement collaborative approach is important
62,5 % d’enfants testés nés de femmes VIH positif. De façon for the improvement of the quality of PMTCT. However, the
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constante, plus de 95 % des enfants dépistés ont été référés sustainability of the results of this approach remains the key
pour les soins pédiatriques. challenge and will only be possible on the basis of a quality
Conclusion : l’approche du collaboratif d’amélioration est culture of health workers, and greater commitment of
importante pour l’amélioration de la qualité de la PTME. authorities.
Toutefois, la pérennisation des résultats de cette approche
demeure l’enjeu essentiel et ne pourra être effective que par
une culture qualité des prestataires, renforcée par un engage-
ment plus important des autorités.

Mots-clés : PTME ; Collaboratif d’amélioration ; Qualité ; VIH/ Keywords: PMTCT; Improvement Collaborative; Quality; HIV /
sida ; Côte d’Ivoire. AIDS; Côte d’Ivoire.

1
Université Félix Houphouet-Boigny – Boulevard de l’Université de Cocody – BP V 166 – Abidjan – Côte d’Ivoire.
2
Institut National d’Hygiène Publique – Abidjan – Côte d’Ivoire.
3
Médecin – Abidjan – Côte d’Ivoire.
4
URC Côte d’Ivoire – Abidjan – Côte d’Ivoire.
Correspondance : I. Tiembre Réception : 04/01/2013 – Acceptation : 12/03/2013
itiembre@yahoo.fr

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I. Tiembre, J. Vroh Benie Bi, H. Attoh-Touré, et al.

été réalisées dans chacun des sites dans le but d’améliorer


Introduction la qualité de la PTME.
Dans ce travail, nous rapportons les résultats de cette
expérience du collaboratif d’amélioration avec pour objectif
La transmission de l’infection à VIH de la mère à l’enfant général d’apprécier ses effets sur la qualité de la documen-
demeure un problème majeur de santé publique notam- tation et de l’intégration-rétention des clients VIH positif
mentdanslespaysendéveloppement[1,2].Particulièrement dans le système de prise en charge.
en Afrique subsaharienne, cette transmission demeure Les objectifs spécifiques étaient :
extrêmement élevée en raison du non accès aux services de 1 - décrire l’évolution de la tenue de la documentation
base de PTME (test de dépistage et conseils sur le VIH, des informations essentielles des parturientes
planification familiale, conseils et soutien relatifs à séropositives ;
l’alimentation du nourrisson et prophylaxie par les ARV) 2 - décrire l’évolution de l’intégration-rétention des
par la majorité des femmes et des enfants [3]. En Côte patientes VIH positif dans le système de prise en charge ;
d’Ivoire, l’évaluation des prestations de services en 2008 a 3 - comparer l’amélioration de la qualité de la prise en
fait ressortir des insuffisances, notamment la faible intégra- charge selon le niveau de la pyramide sanitaire.
tion des activités avec un taux important de perdus de vue,
le fait que la PTME ne soit pas encore ancrée au niveau
communautaire, la faible collaboration entre le personnel
de santé et les organisations à base communautaire (OCB), Matériel et Méthodes
et l’absence de stratégie pour retrouver l’enfant et la mère
après l’accouchement [4]. En outre, une évaluation de la
qualité des services de prévention de la transmission mère Cadre de l’étude
enfant (PTME) du VIH réalisée en 2008 dans 41 sites a mis
en évidence plusieurs problèmes notamment ceux relatifs En Côte d’Ivoire, l’offre publique de soins est organisée
à la documentation des informations essentielles des selon une pyramide sanitaire à trois niveaux. Le niveau
clientes séropositives, au dépistage et au suivi des enfants primaire est constitué des Établissements Sanitaires de
séropositifs [5]. Pour remédier à ces dysfonctionnements, Premiers Contacts (ESPC) (centres de santé, centres de
une approche du collaboratif d’amélioration de la qualité santé spécialisés, formations sanitaires).
de la PTME a été mise en œuvre dans ces sites. Il s’agit d’une Le niveau secondaire est constitué des établissements
approche structurée d’apprentissage mutuel (à travers des sanitaires de recours pour la première référence (Hôpitaux
sessions de formation et des visites de coaching) entre Généraux, Centres Hospitaliers Régionaux, Centre
plusieurs équipes organisées en réseau en vue d’améliorer Hospitalier Spécialisé), tandis que le niveau tertiaire est
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continuellement les performances et d’étendre rapidement composé des établissements sanitaires de recours pour la
à plus grande échelle les meilleures pratiques [5, 6, 7]. Sa deuxième référence (Centre Hospitalier Universitaire,
mise en œuvre passe par des étapes successives notam- Institut National Spécialisé). L’administration sanitaire
ment le renforcement des compétences des prestataires sur comprend les services centraux et les services extérieurs.
les normes, la mise en place d’équipes d’amélioration de la Les services centraux sont composés du cabinet du
qualité dans les structures du réseau, le monitoring continu Ministère de la Santé et de la Lutte contre le sida, des
des données, les visites de coaching des équipes d’amélio- services et directions rattachés et des directions générales
ration de la qualité, l’organisation de sessions d’apprentis- et centrales. Ils ont une mission de définition, d’appui et de
sage périodique pour le partage des expériences, coordination globale de la santé. Quant aux services exté-
l’apprentissage mutuel entre les équipes et l’élaboration rieurs, ils sont composés de 20 Directions Régionales (DR)
d’un paquet des meilleures pratiques pour leur extension et de 82 Directions Départementales (DD) ou Districts sani-
à terme [7]. C’est une stratégie d’actions qui permet d’expé- taires en 2012. Ils ont pour missions de coordonner l’acti-
rimenter de nouvelles approches en santé publique : la vité sanitaire dépendant de leur ressort territorial et de
prévention, l’éducation et la formation [8]. fournir un support opérationnel et logistique aux services
Cette intervention a été mise en œuvre de janvier à de santé [6].
septembre 2009, dans les 28 sites qui comportaient chacun Notre étude s’est déroulée sur les 28 sites de mise en
une équipe. Pendant cette période, trois sessions de forma- œuvre de l’approche du collaboratif d’amélioration de la
tion à l’endroit du personnel et trois visites de coaching ont PTME. Ces sites étaient constitués de sept centres

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quAlIté de lA pRéVentIOn de lA tRAnsMIssIOn du VIH de lA MèRe à l’enfAnt

hospitaliers régionaux (CHR), de 11 hôpitaux généraux • le pourcentage de patientes séropositives ayant tous les
(HG), de quatre centres de protection maternelle et infan- items renseignés dans le registre PTME (date du prélève-
tile (PMI), de trois formations sanitaires urbaines (FSU) et ment, résultat du dépistage, annonce du résultat, réalisa-
de trois centres de santé urbain (CSU) répartis dans tion du bilan initial, éligibilité de la cliente au traitement
26 districts sanitaires et 12 régions sanitaires. ARV, prophylaxie ARV remise à la mère et/ou à l’enfant,
mise sous traitement ARV de la patiente, dépistage/statut
sérologique du conjoint) ;
Type d’étude • le pourcentage d’enfants testés nés de femmes VIH
positif ;
Il s’agissait d’une étude longitudinale à visée descriptive • le pourcentage d’enfants VIH positif référés pour les soins
et analytique portant sur la documentation des informa- pédiatriques.
tions essentielles des parturientes séropositives et l’inté-
gration, la rétention des patientes VIH positif.
Saisie et analyse des données

Période d’étude La saisie et l’analyse des données ont été réalisées à l’aide
des logiciels Microsoft Excel 2003, Epi data. Le test de Chi
Cette étude, au cours de laquelle nous avons suivi deux a été utilisé pour les comparaisons avec un seuil de
l’évolution des indicateurs, s’est déroulée de janvier à signification à 5 %.
septembre 2009, soit sur une période de 9 mois.

Aspects éthiques
Collecte des données
L’autorisation des directeurs des districts sanitaires a été
obtenue pour l’accès aux structures de santé et celle du
Nous avons utilisé comme matériel, les registres PTME,
directeur d’URC-CI pour l’exploitation des données. Les
la fiche d’inventaire des outils, le registre d’accouchement,
informations obtenues ont été traitées de manière anonyme.
la fiche de comptage enfant, la fiche de suivi enfant, le
tableau annuel d’archivage de University Research Co (URC)
Côte d’Ivoire, et le canevas de recueil des informations des
visites de coaching.
Les données ont été recueillies et retranscrites sur une
fiche d’enquête lors des visites de coaching et lors des
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Résultats
sessions d’apprentissage (Atelier de formation des presta-
taires sur le collaboratif).
Disponibilité des outils PTME dans les sites

Variables étudiées Concernant les outils PTME, 16 sites sur 28 (soit 57,1 %)
avaient les six outils définis dans notre étude, trois sites
Les variables étudiées étaient en rapport avec la disponi- (10,7 %) avaient cinq outils, deux sites (7,1 %) avaient
bilité des outils de collecte (Registre PTME, rapport mensuel quatre outils, quatre sites (14,3 %) avaient trois outils, deux
PTME, fiche de suivi enfant, fiche de comptage enfant, fiche sites (7,1 %) avaient un seul outil et un site (3,6 %) n’avait
de comptage mère, fiche de comptage Conseil Dépistage aucun outil PTME.
Volontaire).

Évolution de la qualité de la documentation de janvier


Indicateurs de suivi à septembre 2009

Nous avons utilisé trois indicateurs pour suivre l’amélio- Nous notons une augmentation progressive du pourcen-
ration de la qualité dans les sites : tage des items renseignés de janvier à septembre 2009.

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Tableau I : Pourcentage de patientes séropositives ayant tous les items renseignés dans le registre PTME de janvier à septembre 2009

Nombre de patientes séropositives ayant tous Nombre de patientes séropositives dont


Mois Rapport (1/2) (%)
les items renseignés dans le registre PTME (1) les informations ont été analysées (2)
Janvier 214 617 34,68
Février 220 632 35,13
Mars 183 471 38,85
Avril 110 237 46,41
Mai 113 178 63,48
Juin 84 133 63,16
Juillet 183 210 87,14
Août 215 238 90,34
Septembre 105 118 88,98

Évolution de la rétention intégration


Nous observons une évolution inconstante du pourcentage d’enfants testés nés de mères séropositives de janvier à
septembre 2009.

Tableau II : Pourcentage d’enfants testés nés de femmes VIH+ de janvier à septembre 2009

Mois Enfants testés nés de mères séropositives (1) Enfants nés de mères séropositives (2) Rapport (1/2) (%)
Janvier 21 70 30
Février 24 48 50
Mars 40 73 54,79
Avril 34 56 60,71
Mai 18 42 42,88
Juin 15 40 37,50
Juillet 29 48 60,42
Août 30 48 62,50
Septembre 19 35 54,26
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Pourcentage d’enfants VIH+ référés pour les soins pédiatriques

Tableau III : Pourcentage d’enfants VIH+ référés pour les soins pédiatriques de janvier à septembre 2009

Nombre d’enfants VIH+ référés


Mois Nombre d’enfants dépistés VIH+ (2) Rapport (1/2) (%)
pour les soins pédiatriques (1)
Janvier 1 1 100
Février 1 1 100
Mars 2 2 100
Avril 3 3 100
Mai 1 1 100
Juin 1 2 50
Juillet 7 7 100
Août 9 9 100
Septembre 4 5 80
Total 29 31 93,55

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Comparaison des indicateurs en fonction des structures de la pyramide sanitaire

Tableau IV : Tableau comparatif des indicateurs selon les structures sanitaires de janvier à septembre 2009

Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre % Moyen
Pourcentage de patientes séropositives ayant tous les items renseignés (p = 0,0)
CHR 37,4 39,7 32,9 60 70,7 69,7 63,3 77,8 85,7 48,3
HG 21,8 20 22,1 33,8 58,2 47,8 86,4 86,4 83,8 34
SSP 48,4 53 62,4 73,5 64,3 72,2 92,7 95,1 93,3 69
Pourcentage d’enfants testés nés de femmes VIH positif (p = 0,8)
CHR 42,9 18,2 59,1 26,1 52,9 23,1 71,4 80,0 100 47,6
HG 85,7 45,4 8,3 71,4 20,0 50,0 88,2 71,4 22,2 54,1
SSP 18,4 65,4 66,7 88,5 46,7 43,5 23,5 50,0 52,6 49,5
Pourcentage d’enfants VIH+ référés pour les soins pédiatriques
*CHR NA NA 100 NA NA NA 100 NA NA 100
*HG 100 100 NA 100 100 100 100 100 75 96,9
*SSP NA NA 100 100 NA NA 100 100 100 100
* CHR : Centre Hospitalier Régional.
* HG : Hôpital Général.
* SSP : Structures sanitaires périphériques.

Les structures sanitaires périphériques avaient le pour- Certains sites n’avaient aucun outil. Cette situation est
centage cumulé le plus élevé (69 %) de patientes séroposi- préoccupante, et constitue un frein à la mise en œuvre de
tives ayant tous les items renseignés dans le registre PTME. la qualité dans ces sites. Certains sites possédaient les outils
Il n’y avait pas de différence significative entre les de collecte mais ne les utilisaient pas pour plusieurs raisons,
trois niveaux de la pyramide sanitaire concernant le pour- notamment le manque de formation à l’utilisation de ces
centage d’enfants testés nés de femmes VIH positif. outils ou le trop grand nombre d’outils de collecte.
Les résultats montrent une amélioration du rapportage
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des items dans le registre de la PTME, une augmentation
inconstante du pourcentage d’enfants testés nés de mères
discussion séropositives et une augmentation du nombre d’enfants
référés pour les soins pédiatriques.
L’amélioration du pourcentage de patientes séropositives
Notre étude présente quelques limites. En effet, l’amélio- ayant tous les items renseignés dans le registre PTME
ration de la qualité a été évaluée sur une période relative- suppose une motivation du personnel à appliquer les
ment courte et il n’est pas possible de savoir si les résultats nouvelles directives. En effet, alors qu’on s’attendait à une
obtenus s’inscrivent dans le moyen et long terme. D’autre réticence du personnel à adhérer à cette approche, ce
part, le collaboratif d’amélioration a porté uniquement sur personnel l’a plutôt accueilli favorablement. Au Mali, le taux
l’apport des ressources humaines dans l’amélioration de la d’adhérence aux normes du paquet de Soins Essentiels du
qualité. Or, la qualité ne dépend pas seulement des Nouveau-né (SEN) en 2011 a augmenté de 40 % à presque
personnes, mais plus des processus dans lesquels ces 98 % dans les 41 formations sanitaires participantes [9].
personnes agissent. Enfin, nous avons été confrontés à la Ces résultats ont été obtenus grâce à la conjonction de diffé-
rareté des articles publiés sur le sujet. Malgré toutes ces rents facteurs tels que la formation lors des sessions d’ap-
faiblesses, cette étude garde son caractère pertinent. prentissage en amélioration de la qualité (AQ) et des visites
L’ensemble des outils de collecte nécessaires à l’amélio- de coaching des différents sites. Il y a eu une meilleure
ration de la qualité n’était pas disponible dans tous les sites. tenue des documents par tous les acteurs de la prise en

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I. Tiembre, J. Vroh Benie Bi, H. Attoh-Touré, et al.

charge parce que chacun s’attendait à la visite des coachs. patientes dépistées VIH positif l’implication d’un agent
Le collaboratif a permis de faire des réunions hebdoma- chargé de faire la communication pour le changement de
daires afin de déceler les problèmes et les blocages au comportement postnatal uniquement ont contribué à
niveau du fonctionnement du site, de mettre en évidence le augmenter le niveau de cet indicateur. En somme, le colla-
résultat final recherché. Il a également permis une prise de boratif d’amélioration a permis aux prestataires de prendre
conscience en ce qui concerne les efforts à faire pour conscience du devenir des enfants nés de mères séroposi-
améliorer la qualité des services. D’autres changements ont tives. À l’inverse des résultats rapportés par l’ONUSIDA, les
été apportés et ont contribué à obtenir ces résultats. Il s’agit effets du collaboratif d’amélioration sont perceptibles dans
notamment de la formation des sages-femmes non notre étude ; car plus de la moitié des enfants nés de mères
membres de l’Équipe d’Amélioration de la Qualité (EAQ) au séropositives était testée. En effet, l’ONUSIDA estime qu’en
remplissage correct du registre PTME. En effet, pour 2010, sur 65 pays ayant établi des rapports, seuls 28 % des
améliorer la qualité, tous les prestataires doivent avoir les enfants nés de mères vivant avec le VIH ont subi un test de
compétences nécessaires pour suivre, améliorer et évaluer dépistage du VIH au cours des deux premiers mois de leur
la qualité en utilisant une approche par équipe ; il faut donc vie [12]. Dans l’analyse situationnelle des politiques liées
renforcer leurs capacités à tous les niveaux par une forma- au VIH/sida en Côte d’Ivoire, les hôpitaux (69 %) étaient
tion et une assistance professionnelle portant sur la métho- les plus disponibles à offrir à la fois le conseil et le test VIH,
dologie d’assurance qualité et d’amélioration de la en comparaison avec les dispensaires et cliniques [13].
qualité [10]. Les SSP améliorent mieux l’indicateur en Le pourcentage d’enfants VIH référés pour les soins
rapport avec le pourcentage de patientes séropositives pédiatriques a constitué un élément important du suivi des
ayant tous les items renseignés dans le registre PTME que enfants dépistées VIH positif. En effet, la politique nationale
les autres structures. de prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH
En ce qui concerne le pourcentage d’enfants testés nés de dans le secteur de la santé impose le suivi médical et nutri-
femmes VIH positif, nous avons également noté une évolu- tionnel des enfants nés de mères séropositives [14]. Cet
tion inconstante de cet indicateur. En effet, le collaboratif a indicateur a une évolution favorable à tous les niveaux de
permis de susciter une motivation individuelle dans la pyramide sanitaire, ce qui est un bon signe car il marque
l’Équipe d’Amélioration de la Qualité (EAQ) qui a été concré- le début de la prise en charge pédiatrique.
tisée à travers l’implication de tout le personnel et sa prise
de conscience du rôle à jouer dans la recherche de la qualité.
Le collaboratif a créé un esprit d’émulation pour mieux
faire, un brassage entre prestataires des sites membres Conclusion
pendant les sessions d’apprentissage [9]. La formation aux
tests rapides et au prélèvement “Dried Blood Spot” (DBS)
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pour la réaction de polymérase en chaîne (Polymerase Les indicateurs de la qualité se sont améliorés de façon
Chain Reaction ou PCR) et la documentation des dates d’ac- progressive durant notre étude.
couchement des mères VIH positif sont d’autres actions qui Par ailleurs, le collaboratif devrait pouvoir s’enrichir des
ont permis d’améliorer cet indicateur. Au Nicaragua, les expériences des différentes structures de la pyramide sani-
séances de formation dans le cadre de la mise en œuvre du taire pour les amener au même niveau d’amélioration pour
collaboratif d’amélioration de la qualité ont permis d’amé- les différents domaines de la documentation et de la réten-
liorer l’offre du test VIH aux patients de 9 % en 2009 à 37 % tion-intégration. En outre, un suivi de cette amélioration
en 2010. Elles ont permis également d’améliorer le remplis- sur une longue période s’impose pour savoir si ce résultat
sage des formulaires de collecte des données [11]. s’inscrit dans le long terme. L’approche du collaboratif
Par ailleurs, l’implication des conseillers communau- d’amélioration est importante pour optimiser la qualité de
taires, des assistants sociaux pour la récupération des la PTME. Toutefois, la pérennisation des résultats du colla-
enfants perdus de vue non testés, a contribué également à boratif demeure l’enjeu essentiel et ne pourra être effective
augmenter de façon significative cet indicateur. D’autres que par une culture qualité des prestataires, marquée par
changements tels que la visite à domicile aux patientes un engagement plus important des autorités.
dépistées VIH positif qui ne sont pas venues au rendez-vous
de dépistage des enfants, l’enrôlement systématique des Aucun conflit d’intérêt déclaré

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quAlIté de lA pRéVentIOn de lA tRAnsMIssIOn du VIH de lA MèRe à l’enfAnt

8. Ministère de la santé et de l’hygiène publique. Plan National de


Références Développement Sanitaire 2009-2013. Abidjan. Novembre 2008 :
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9. USAID Health Care Improvement Project/URC. Le collaboratif
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Burkina Faso : une démarche contractuelle originale : étude de cas. Project, le Projet HCI. 2011 : 4 p.
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4. Kombe G, Steffen M, Taye A, et al. Évaluation des prestations de 80 p.
Services. Bethesda, MD: Health Systems 20/20 project, Abt 11. Moreno I, Núñez D. Nicaragua | HIV Counseling and Testing
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Santé publique volume 25 / N° 4 - juillet-août 2013 505