FICHE D’IDENTIFICATION DES UNITES DE PRODUCTION INFORMELLES IMPACTÉES PAR LA CRISE DU

COVID-19

SECTION 0 : INFORMATIONS SUR LA FICHE A RENSEIGNER

NUMERO DE LA FICHE : 1604312174563FASI-51

DATE DU REMPLISSAGE : 02-11-2020

Ce formulaire vise a? identifier les Uniteés de Production Informelles impactées par les mesures prises par le Gouvernement afin de
combattre la pandémie du covid- 19.

Les informations renseignées sont confidentielles. Elles sont couvertes par le secret statistique et ne peuvent être publiées que sous
forme anonyme conformément à la loi n° 2013-537 du 30 juillet 2013 portant organisation du Système Statistique National. Par
ailleurs, toute fausse information entraine l’annulation de la demande. Le Secrétariat Exécutif du Fonds d’Appui aux Acteurs du
Secteur Informel se réserve le droit d’entamer des poursuites judiciaires pour fausses informations.

#STOP COVID-19

SECTION I : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

QUESTIONS MODALITES

N° de la fiche 1604312174563FASI-51

Nom et prénoms Yenin ouattara

Sexe Féminin

Date de naissance et lieu de naissance 30/06/1966 à Bokala

Milieu et lieu de résidence actuelle Urbain

Quartier : Cocody Sous-Préfecture / Commune : Korhogo

Nature, Numéro et Date de délivrance de la pièce CNI

d’identité Numéro : C0046601722 Date de délivrance: 02/11/2020

Nationalité Ivoirienne

Niveau d’études Non scolarisé

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 SECTION I : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

QUESTIONS MODALITES

Situation matrimoniale (Quelle est votre situation Marié (e)

matrimoniale ?)

Nombre de personnes dont vous avez la charge

Numéro de téléphone 04125662

Adresse Email

Numéro de téléphone Mobile Money 04125662

A qui appartient ce numéro Mobile Money Moi-même

Avez-vous un compte ouvert dans une banque ou Non

une microfinance ?

SECTION II : CARACTERISATION DE L’ACTIVITE AVANT LA CRISE DU COVID-19

QUESTIONS MODALITES

Nom de l’entreprise / Dénomination de Vendeuse

l’activité

Date de démarrage de l’activité de l’entreprise

Localisation de l’entreprise Urbain

Quartier : Cocody Sous-Préfecture / Commune : Korhogo
Cocody biato

Disposez-vous d’un local pour exercer l’activité de

votre entreprise

Nombre d’employés Homme: 0

Femme: 0
Total : 0

Payez-vous une taxe ? Si oui laquelle ? Non

(Donner la dernière date d’acquittement pour la ou les
taxes concernées)

Domaine d’activité de l’entreprise ? Commerce de détail

Donner une brève description de l’activité ( le type Vendeuse de fago

de biens fabriqués ou de services fournis)

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 SECTION II : CARACTERISATION DE L’ACTIVITE AVANT LA CRISE DU COVID-19

QUESTIONS MODALITES

Appartenez-vous à une organisation ou Non

association professionnelle

Recettes avant covid-19 (En FCFA) Journalière: 3 000

Mensuelle: 15 000

SECTION III : CARACTERISATION DE L’ACTIVITE POST MESURES BARRIERES PRISES

QUESTIONS MODALITES

Comment les mesures affectent-elles vos activités ? Re?duction de l’activite? du fait des mesures barrie?res

Nombre d’employés après les mesures prises Homme: 0

Femme: 0
Total : 0

Recettes après les mesures prises (En FCFA) Journalière: 400

Mensuelle: 8 000

De combien avez-vous besoin pour maintenir ou 200 000

relancer votre activité ? (En FCFA)

Etes-vous prêt à prendre un crédit pour maintenir Non

ou relancer votre activité ?

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