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Douleur analg.

(2011) 24:2-8
DOI 10.1007/s11724-011-0237-9

ARTICLE DE SYNTHÈSE / REVIEW ARTICLE DOSSIER

De quelques outils des différents courants psychologiques


pour faire face à la douleur chronique
The management of chronic pain using tools derived from
different psychological approaches

P. Spicher
Reçu le 16 novembre 2010 ; accepté le 10 janvier 2011
© Springer-Verlag France 2011

Résumé Après un rappel des quatre fonctions de l’interven- d’identifier. La détection du stimulus nociceptif par le sys-
tion en psychothérapie, les niveaux de complexité d’une telle tème nerveux est nécessaire à la survie, simple et efficace.
intervention dans le contexte de la douleur chronique sont En général.
traités. L’approche cognitivocomportementale met le doigt Pour reconnaître la douleur chronique, le cerveau humain
sur les pensées erronées et les moyens qu’offre le psycho- est nettement moins bien outillé. Qui brouille à ce point les
thérapeute pour y remédier. Le phénomène de l’empathie pistes pour que nous nous perdions si facilement en terra
prend un nouvel essor avec la théorie des neurones miroirs. cognita ? Le minimum pour créer un climat relationnel indis-
La recherche a encore à prouver ce que la psychothérapie pensable à l’accueil du patient1 douloureux chronique est
suppute aujourd’hui : sans prise en charge empathique, la l’éducation du patient. Il est essentiel de l’informer sur
douleur persiste et se chronicise. Les outils de mesure sont les origines de la douleur, ses mécanismes. Cela permet
une condition sine qua non pour une prise en charge profes- de réduire les peurs et les croyances erronées. Enfin, cela
sionnelle. Pour citer cette revue : Douleur analg. 24 (2011). diminue les comportements de santé inadaptés. Puisque la
douleur chronique sous-entend une importante notion de
Mots clés Douleur chronique · Psychologie subjectivité, elle rend le patient souvent seul et incompris,
voire non crédible auprès de son entourage et des profession-
Abstract We first review the four goals of psychological nels de la santé. Il est maintenant démontré que l’approche
therapy and then consider levels of complexity of this psychologique peut aider les personnes souffrantes non
therapy in the management of chronic pain. The cognitive pas en diminuant leur douleur mais en améliorant leur qua-
behavioural approach concentrates on the identification of lité de vie par une modification de la vision des choses [16].
erroneous beliefs and the methods that the therapist can Toutefois, force nous est d’admettre que l’organisation de la
employ to correct these. With the rise in the theory of mirror prise en charge de la douleur et des autres symptômes dans
neurons the phenomenon of empathy is again very much in toute douleur chronique, du soutien psychologique et des
favour. Research has still to confirm what psychotherapists soins thérapeutiques divers est une question complexe qui
now believe: that, in the absence of empathetic care, the pain ne répond actuellement à aucun modèle parfaitement établi
will persist and become chronic. It is essential that methods ni en Suisse ni dans les autres pays [27].
of assessment are in place if the treatment is to be of high Sans prétendre parvenir à être exhaustive, je voudrais
quality. To cite this journal: Douleur analg. 24 (2011). présenter quelques-uns des modèles psychologiques qui per-
mettent de décrire l’état des connaissances, afin d’asseoir
Keywords Chronic pain · Psychology
d’emblée les principes qui peuvent soutenir la prise en
charge du patient douloureux. Les modèles psychologiques
Introduction ne sont pas les seuls à améliorer cette prise en charge, cepen-
dant leur compréhension aide indubitablement toute
Pour reconnaître la douleur aiguë, il suffit d’écouter les personne venant au secours d’une autre.
signaux d’alarme que même un nourrisson est capable

P. Spicher (*)
1
Université de Fribourg, Rue Faucigny 2, 1700 Fribourg, Suisse Pour une lisibilité facilitée, veuillez considérer que la forme
e-mail : pascale.spicher@unifr.ch grammaticale masculine englobe le genre féminin également.
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But d’une prise en charge psychologique force, les moyens du patient douloureux, le psychologue
pour le patient douloureux chronique choisira l’un ou l’autre des niveaux d’intervention. Le seul
dénominateur commun : la nécessité que le patient doulou-
L’intervention thérapeutique en psychologie se définit essen- reux chronique puisse sentir rapidement une amélioration de
tiellement par quatre caractéristiques : elle est profession- son état.
nelle, fondée par la preuve, évaluée et se fait par des La prise en soin du patient douloureux chronique en
moyens psychologiques même quand il s’agit de modifier oncologie bénéficiera d’un autre prisme puisque le pronostic
des phénomènes somatiques [12]. Le professionnel de vital figure inéluctablement au cœur même de la prise en
l’intervention thérapeutique en psychologie est soit un charge [15].
psychologue–psychothérapeute au bénéfice d’une formation
universitaire en psychologie et d’une formation thérapeu-
tique reconnue, soit un médecin psychiatre au bénéfice Approche cognitivocomportementale
d’une formation universitaire en médecine humaine et au secours des fausses croyances
d’une formation postgraduée en psychiatrie. Il ne peut pas
ne pas avoir au moins l’une de ces deux formations, auquel « Les douleurs chroniques usent physiquement le patient et
cas il n’est pas habilité à remplir les conditions nécessaires à peuvent envahir complètement ses pensées ainsi que son
l’intervention thérapeutique en psychologie dont le but légal monde sensoriel et émotionnel. Elles finissent par lui peser
est d’amener l’individu pris en charge à un mieux-être. davantage que leur cause première » [2].
Quatre fonctions permettent de distinguer l’intervention Le modèle social de l’apprentissage [3] souligne l’impor-
thérapeutique en psychologie d’une autre intervention en tance du concept de l’« efficacité personnelle » à travers
sciences humaines, telle que, par exemple, la pédagogie ou l’observation et le modeling des comportements, attitudes et
la sociologie : réactions émotionnelles des gens qui nous entourent. La per-
sonne souffrant de douleur chronique compose ses réponses
• elle vise l’épanouissement et la promotion de la santé
comportementales d’après l’observation de la réaction qu’en
mentale et physique ;
ont ses proches. Le comportement humain est à considérer
• elle cherche à renforcer la prévention ou l’abaissement de
comme une interaction réciproque continue entre les influen-
l’incidence de troubles psychiques, donc à prévenir la
ces cognitives, comportementales et environnementales.
naissance et le développement d’un trouble. L’interven-
Boureau [4] l’ayant brillant démontré, on admet que la
tion peut être considérée comme préventive également
douleur chronique envahit la sphère biopsychosociale de
pour éviter la chronification d’un trouble ;
l’individu. Par l’interprétation des autres sur sa propre dou-
• elle traite les troubles déjà présents et elle vise la diminu-
leur, le patient n’a souvent d’autre alternative pour donner
tion de leur prévalence. Les chiffres officiels sont anxio-
sens phénoménologiquement à ces renforcements positifs,
gènes pour tout thérapeute : actuellement la prévalence
comme aux négatifs, que de la laisser induire au cœur
d’un trouble anxiodépressif dans la population de doulou-
même de sa personnalité. L’approche psychologique cogniti-
reux chroniques est entre 30 et 45 % (CIM-10) ;
vocomportementale permet au patient de s’extraire de cette
• elle agit sur la réhabilitation quand il s’agit de prévenir ou
dualité mal/pas mal et d’exister aussi en dehors de sa douleur.
de diminuer les conséquences d’une maladie déclarée ou
La question « comment faire ? » diffère de l’approche
chronique. La fonction est aussi importante pour le patient
classique nomologique « qu’est-ce qui fait qu’il faille réagir
que pour ses thérapeutes, ses proches et son insertion dans
face à la douleur ? ». L’élaboration d’un cadre scientifique
la société.
sur le comment, la technologie, le pragmatique en fait,
Avec Perrez et al. [20], il me faut d’abord distinguer devient la source de la remise en cause du point de départ
les niveaux de complexité des fonctions de l’intervention de la réflexion sur le « comment systématiser les genres de
psychologique. Le niveau de complexité n’apparaît pas notions pratiques ? ». L’intérêt principal de l’approche
forcément d’emblée lors d’une prise en charge. C’est au cognitivocomportementale réside dans le fait que l’on peut
psychothérapeute que revient la responsabilité de situer le prendre en compte de nombreuses variables qui facilitent à
patient au bon niveau. De même, c’est à lui d’évaluer le bon escient une continuité entre évaluation et proposition
niveau d’intervention sur lequel il faut agir pour que le thérapeutique. Cette approche permet d’intégrer les aspects
patient en bénéficie le plus possible. On peut retenir trois somatiques et psychologiques, ce qui est non négligeable,
niveaux d’intervention qui permettent d’agir sur une situa- étant donné la reconnaissance d’un continuum entre ces
tion : tout d’abord, le conseil psychologique, ensuite l’inter- deux entités dans le phénomène de la douleur chronique.
vention de crise et finalement la psychothérapie. Chacune On peut alors compter sur une atténuation de la rupture
des approches présentées ci-dessous peut agir potentielle- trop souvent constatée entre un modèle médical pur et un
ment sur chacun des trois niveaux. Suivant la nécessité, la modèle psychologique trop classique.
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Ainsi, sur le plan des règles comportementales, la distinc- régulation psychologique du savoir naïf que se fait cette nou-
tion entre règles technologiques et règles conventionnelles velle évaluation. Dans le cas de la douleur chronique, les
est primordiale. Les règles comportementales technologi- règles naïves font principalement appel à la mémoire qu’à
ques se fondent sur des impacts causaux. Elles sont édifiées l’individu des épisodes douloureux précédents, à ses moyens
par la preuve de leur efficacité ainsi que par une explication habituellement mis en œuvre pour lutter contre cette douleur
appropriée de leur modalité d’action, le modus operandi. Les et à ce qu’il a saisi du discours souvent docte du corps
règles comportementales conventionnelles englobent des médical. Cela constitue son savoir naïf. L’individu est seul
recommandations implicites ou explicites. De leurs trans- face à sa douleur et à l’explication qu’il lui donne. Ses obser-
gressions découlent des sanctions sociales (par exemple, à vations peuvent être soit partiales, soit difficilement interpré-
cause de la douleur, ne pas pouvoir serrer la main de tables, voire surinvesties, parce que la douleur ne laisse pas
quelqu’un qui vous la tend). Elles agissent comme modalité souvent de place pour autre chose. Une réévaluation quoti-
secondaire de la portée des règles comportementales techno- dienne — qui pourrait garantir la correction ou la modifica-
logiques [24]. A contrario, les actions dites irrationnelles sont tion des erreurs que comporte tout savoir — amplifie
déclenchées de façon impulsive. Leur non-planification ne l’investissement et renforce à mauvais escient la régulation
repose sur aucune information fiable ou alors n’inclut pas la psychologique qui reste focalisée sur la douleur au point de
prise en compte des obstacles ou des écueils imprévus. Tant s’y cristalliser. À ce point-ci, la douleur chronique absorbe
que le sujet n’a pas à sa disposition une panoplie pour savoir toute capacité de régulation psychologique, et l’individu
comment faire face à la douleur, il se trouve dans la deuxième souffrant se retrouve doublement démuni : plus il y pense,
situation, celle des actions irrationnelles, parce qu’il ne peut plus il a mal.
utiliser de comportements prévisibles et peut rarement Si l’individu peut avoir recours à ce que Reicherts [24]
posséder de nouvelles indications pour remettre en question nomme un « système de règles cognitivocomportementales »
ses plans et ses décisions. Cependant, il est des actions encore par lequel « la résolution exige des stratégies d’action ou de
décrites comme irrationnelles, qui doivent trouver une comportements complexes (agrégats de comportements) »
précision dans la situation d’application. Par exemple, une (9, p. 78), alors le taux de congruence entre comportements
diversion de l’attention en continu ne permet plus au sujet réel et idéal peut être mis en lien grâce à l’analyse de plu-
d’être inséré dans sa réalité. À l’inverse, un refus de diversion sieurs indicateurs dont le principal demeure le changement
rejette inutilement toute notion d’irrationnel. Le rôle du psy- de la gêne en fonction d’un certain comportement, face à une
chologue est de mettre en évidence les règles nomologiques douleur, et au cadre dans lequel elle émerge (lieu, durée,
induisant les variantes de l’impact de l’irrationnel sur le intensité, réseau social…). D’autres indicateurs, tels que
bien-être, le fonctionnement, les réactions physiologiques, l’analyse du stresseur, qui se traduit ici en douleur, l’effica-
etc. Une fois ce rôle mis en évidence, le juste milieu reste cité immédiate du comportement pour lutter contre cette
encore à rechercher pour augmenter l’efficacité de la lutte douleur, ou encore l’efficience de ce comportement, font
contre la douleur, propre à chaque patient. La mise en évi- actuellement l’objet de recherches. Par exemple, on sait
dence d’un concept liant l’événement ou la situation doulou- qu’une augmentation du stress engendre inéluctablement
reuse, le comportement effectué pour y faire face, de même une augmentation de la sensation de douleur chronique.
que son effet, doit faire l’objet d’une recherche minutieuse Mais, à ma connaissance, on ne sait toujours pas pourquoi.
lors de l’entretien thérapeutique. Dans le concept de l’efficacité personnelle, où l’individu
Le psychologue invoque également le recours aux règles s’engage dans des stratégies d’adaptation, s’il croit qu’elles
naïves ou ce qui fait partiellement partie de ce que les gens sont de son ressort et qu’elles auront plus de résultats positifs
appellent « le bon sens », puisque force nous est de constater que négatifs, un instrument a été élaboré afin de mesurer
que ce sont celles que nous appliquons majoritairement dans cette efficacité [1]. Il comporte 20 items et trois sous-
la vie quotidienne [27]. Elles diffèrent des règles scienti- échelles d’efficacité personnelle : gérer la douleur, gérer les
fiques sur différents points : elles ne sont pas invariablement symptômes, fonctionner physiquement. Dans cette appro-
fondées ; le contrôle de leur efficacité ne s’ancre pas — en che, le concept d’efficacité personnelle est très proche de
principe — sur des observations systématiques, voire sur celui de locus of control [14]. Le comportement est contrôlé
une manipulation expérimentale souscrivant à leur mise en soit par des événements externes, soit par chance, soit par
lumière dans la réalité ; elles reposent souvent sur des dog- des événements internes. Les individus ayant un locus of
mes personnels d’efficacité (par conséquent incomplets). Il control interne font preuve, en général, d’une adaptation
apparaît évident que corriger ou modifier ce type de règles favorable à la douleur [13].
demeure difficile. Seule une autoréévaluation quotidienne Les modèles cognitifs augmentés des modèles comporte-
pourrait garantir leur longévité. Une difficulté supplémen- mentaux englobent les processus mentaux susceptibles
taire s’ajoute alors : les aspects méthodologiques nécessaires d’influencer la perception de la douleur comme la distraction,
à une réévaluation ne pouvant être présents, c’est par une l’attention, l’imagination, le stop de la pensée, la résilience ou
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encore les techniques d’hypnose [30]. Ces processus font positivement universelle que d’élaborer une nouvelle manière
l’objet d’études partout où l’on trouve un centre de traitement de faire face à la douleur… de l’autre [21,32]. En faisant appel
de la douleur. L’analyse fonctionnelle de la douleur se trouve au besoin de diminution d’incongruence qu’éprouve naturel-
ainsi enrichie d’une formule élaborée par Cosyns et Vlayen lement tout individu, l’approche thérapeutique centrée sur la
en 1984 [5], reprise par Ladouceur et al. en 1989 [17] et par personne permet aujourd’hui de mettre en évidence un fait
Cottraux en 1998 [6]. souvent supposé par les thérapeutes rencontrant quotidienne-
Les approches psychologiques d’ordre cognitif procurent ment des patients douloureux chroniques : pour être à ce point
un avantage de poids : elles permettent d’offrir au patient en résonance avec sa douleur, il est probable que le patient ait
douloureux chronique une mise en place de modes de pen- été confronté précocement à des contextes environnementaux
sées efficaces à court, moyen et long termes pour lutter affectifs bien particuliers. Ces contextes sont encore à définir
contre les douleurs. Le patient qui aura expérimenté la et à identifier de manière systématique, mais une prise en
douleur en ayant pu bénéficier de stratégies cognitives pour charge insuffisante ou inappropriée de sa première douleur,
y faire face peut se targuer d’avoir un bagage solide pour les en phase aiguë notamment, concourt à alimenter un contexte
prochains épisodes douloureux. À titre de prévention environnemental qui ne sait plus comment se défaire de cette
primaire (en l’absence de toute douleur), ces méthodes ont douleur. Quand Rogers affirme : « la force est en toi », c’est
encore à prouver leur efficacité d’une manière plus vaste comme si le patient affirmait : « la force de ma douleur est en
qu’actuellement. Les études demeurent ponctuelles. À titre moi ». La non-réponse, voire une réponse discordante émo-
de prévention secondaire, elles sont très efficaces et il tionnellement à une première douleur, pourrait être à l’origine
devient évident qu’il faudrait réellement songer à les propo- des manifestations somatopsychiques rendant incapable le
ser. À titre thérapeutique, elles sont jugées indispensables patient de s’imaginer en dehors de sa douleur. L’intrication
par la majorité des intervenants en psychologie cognitivo- entre l’approche non directive centrée sur la personne et la
comportementale dans la prise en soin de douleur chronique. psychanalyse est, de fait, à nouveau d’actualité. Si le tout
Elles permettent au patient de s’approprier son vécu doulou- petit ne parvient pas à faire ressentir de l’empathie à son
reux et d’y faire face. L’objectif avoué étant de permettre au juste niveau, à sa valeur, permettant d’engendrer une réaction
patient d’éviter un stress aggravant ses douleurs ; de prendre d’authenticité de la part du récipiendaire (parent ou soignant),
régulièrement ses médicaments sans tenter une automédica- il est plus que probable que le circuit de la douleur trouve
tion perverse à double titre ; d’anticiper les douleurs inévita- une autosatisfaction et que son interruption serait fatale à la
bles ; de se maintenir combatif et prêt à relever des défis à sa croissance de l’enfant. En clair : souffre ou crève.
portée ; de croire à l’importance du maintien d’une bonne
condition physique, par ailleurs ; d’avoir un rapport aussi
franc et sain que possible, basé sur le postulat de sincérité,
avec son médecin et tout le personnel soignant en général, et Comment répond la psychanalyse
de laisser son entourage le soutenir uniquement face aux à la douleur chronique ?
comportements sains afin d’éviter la pitié. Dangereuse, à
plus d’un titre. D’emblée on doit admettre que la confrontation pluriquoti-
dienne avec des patients douloureux chroniques fait appel
chez le soignant à l’héritage de la pensée magique : par le
La thérapie centrée sur la personne déni, ne pas penser que l’autre a mal permet au soignant de
ou comment la force est en toi faire taire un tant soit peu sa notion d’empathie et de lui
permettre d’activer ses mécanismes de défense. Il doit être
De par le phénomène d’empathie, dont les recherches de bien établi pour le lecteur que le mécanisme de déni ne se
Sagi et Hoffman [26] permettent d’asseoir le facteur inné, manifeste pas de façon ouverte mais bien de manière incons-
il est extrêmement difficile de ne pas ressentir la douleur ciente. Un autre concept concernant le vécu de la douleur par
de l’autre. Il demeure fascinant de constater à quel point le soignant est le transfert. Le soignant, de par sa fonction et
les trois variables de base (authenticité, considération posi- sa formation, pense qu’il est nettement plus apte que son
tive et empathie) décrites par le fondateur (Carl Rogers) de patient à résister à la douleur en général. Il transfère donc
l’approche thérapeutique la plus pratiquée actuellement de son ressenti et les émotions qui y sont liées sur la personne
par le monde sont en congruence parfaite avec le syndrome qu’il soigne. Il pense que le patient supporte sa douleur de la
même de la douleur chronique. À un niveau tel que les désor- même façon qu’il le fait. Alors, comment fait le patient pour
mais fameux neurones miroirs engendrent un consensus supporter (ou ne pas supporter) sa douleur ? D’emblée pré-
scientifique rarement aussi vite établi. Ce regain d’intérêt cisons que Freud lui-même n’est parvenu qu’à des ébauches
pour la notion d’empathie innée est probablement dû au d’explications, et pourtant ce n’est pas faute d’avoir tenté
besoin qu’à l’Homme tant d’asseoir des valeurs à valence de cerner le sujet.
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Il n’a finalement abordé le thème que dans ses Études sur douloureuses vécues, dont la stimulation ultérieure peut
l’hystérie [8], où la douleur y est décrite comme effraction. Il donner naissance à la douleur, à la souffrance. » [7, p. 903,
demeura insatisfait de la seule fonction qu’il parvint à lui traduction de l’auteure]. En quelque sorte un précurseur de la
octroyer, celle d’un symptôme de conversion fréquent, ce neuroplasticité ! Engel tente d’apporter une explication à
qui l’amena alors à penser que la douleur rencontrée dans la nécessité qu’a le patient de recourir perpétuellement au
l’hystérie était d’origine somatique et avait un point de discours sur ses douleurs. Comme si de (se) raconter était
départ spécifiquement physique. Dans la conversion soma- la signature de l’envahissement de la douleur chronique.
tique, l’innervation de l’excitation est intelligente : ce n’est Szasz, dans son ouvrage Douleur et Plaisir [31], tente
pas un processus aveugle, puisque entre le lieu corporel de la de montrer un aspect intéressant de la douleur, celui de
douleur et le souvenir traumatique il y a une ressemblance l’interaction existant entre l’image de soi et le corps. Selon
(symbolique), ce qu’on attendrait plutôt entre deux représen- l’hypothèse de Houdart [11], le système limbique serait
tations. Et ce n’est pas le moins troublant : tandis que Freud impliqué dans l’intégration de la douleur… et du plaisir.
revendique la nature « purement psychologique » d’une Pour Szasz, un individu Lambda est susceptible de réagir à
explication qui traite l’esprit comme un réseau canalisant la propre image qu’il a de son corps en souffrance, de la
des excitations, il fait du corps quelque chose d’inouï, un même façon qu’il pourrait réagir vis-à-vis d’une tierce per-
support où s’incarnent des images mentales. En outre, si sonne. La douleur peut ainsi être perçue comme une mani-
son idée de l’esprit peut, à la rigueur, être prise comme une festation d’hostilité émanant tant de son propre corps que
métaphore, il est vital que son idée du corps, si extravagante d’une tierce personne [19]. Mais il insiste sur le fait que
qu’elle paraisse, vaille au sens propre, puisqu’elle légitime c’est bien l’individu Lambda qui perçoit cette menace :
l’étiologie de l’hystérie. Or, comment se fait-il que le malade « La douleur est ressentie par le corps, si nous n’avions
puisse rester fixé à ce qui cause sa douleur ? L’exemple le pas de corps, nous ne la sentirions pas ! » [31, p. 14]. Le
fait bien comprendre : il n’arrive pas, pour ainsi dire, à faire premier défi est donc pour le patient de penser la douleur en
son deuil de quelque chose qui est pourtant radicalement dehors de l’organicité et le deuxième est d’en accepter la
perdu ; il adhère à une image, dont nous sentons bien qu’elle chronicité [23]. C’est pour aider à accepter cette double
est idéalisée, de ce qu’il ne veut pas perdre, malgré la réalité, violence que le thérapeute est aidant.
et dont il tire, en pensée s’entend, du plaisir à simplement C’est en travaillant sur la notion de déni, de transfert
l’évoquer [10]. Autrement dit, ce qui correspond d’un côté à (tel l’exemple toujours d’actualité des œuvres de Frida
une douleur effective, celle du symptôme névrotique, équi- Kahlo) et de relation affectivoémotionnelle que la psychana-
vaut d’un autre côté à une délectation étrange, de la fantaisie lyse peut venir en aide au patient douloureux chronique
se déployant dans la réminiscence. comme à son thérapeute.
Les successeurs de Freud ne sont pas prêts d’abandonner
les recherches. Je n’en citerais ici que quelques-uns. Masri-
Zada [18] va directement au cœur de l’individu en définis-
sant la douleur comme le deuil fulgurant qu’on fait de Une méthode novatrice :
soi-même ou d’une image réelle de soi, voire de l’autre, l’auto-observation systématique contrôlée
dont les attentes nous mettent en souffrance. Sa référence à
Job, le personnage biblique, pour qui la douleur fut l’événe- L’auto-observation systématique des processus quotidiens,
ment catastrophique par essence, appuie sa thèse de l’image procédé de récolte de données développée depuis une ving-
de l’autre qui accroît la douleur de la personne souffrante. taine d’années, fournit des résultats probants au niveau de la
On retrouve la tentative de concevoir la douleur avec le vécu, douleur chronique. C’est d’abord au niveau psychologique
l’expérience psychologique (on y perd toute notion de noci- que cette méthode a connu un essor important, permettant
ception). Dans le cas de la douleur corporelle, il se produit un une minimisation du biais mnésique au profit d’une auto-
investissement élevé, qu’il faut qualifier de narcissique, de évaluation dans l’observation, qui étaient jusqu’alors deux
l’endroit du corps douloureux, investissement qui ne cesse moyens de récolte de données foncièrement différents.
d’augmenter et qui tend pour ainsi dire à vider le Moi. Il L’auto-observation systématique suppose une discipline cer-
est bien connu que dans le cas de douleurs portant sur des taine de la part du sujet qui doit s’y astreindre pluriquotidien-
organes internes, telles parties du corps qui, d’habitude, ne nement. Mais combien sont riches les résultats pour celui qui
sont absolument pas représentées dans la représentation cons- peut mettre en évidence les causes d’actes amplifiant la dou-
ciente, font l’objet de représentations spatiales, entre autres. leur ou des moments phares de la journée, alors même qu’il
Avec Engel [7], la psychanalyse aborde la douleur n’en avait pas conscience. La méthode d’auto-observation
chronique sous l’angle d’une mémorisation. « La mémoire devient alors un outil diagnostique et un moyen d’étoffer
de la douleur est le tout formé par l’ensemble conscient et les paramètres de la prise en charge. Il peut s’avérer théra-
inconscient des schémas mentaux rattachés aux expériences peutique mais ce n’est pas son premier but.
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L’Auto-observation systématique en milieu naturel psychologue qui les fait passer doit les maîtriser sur le bout
(AOSMIN) « représente un outil privilégié d’accès aux dif- des doigts et toujours transmettre les résultats de ses évalua-
férents aspects de l’expérience interne, aussi bien au niveau tions d’abord au patient, dans un langage clair, précis et sans
corporel (par exemple, la douleur ou divers symptômes distorsion sémantique. Ce n’est qu’ensuite, avec l’accord
physiques comme les nausées, les vertiges, etc.) qu’affectif explicité du patient, que ces résultats peuvent éventuelle-
(par exemple, des émotions comme la tristesse, la colère, le ment être transmis à d’autres membres de l’équipe thérapeu-
sentiment de culpabilité ou de stress) ou encore cognitif (par tique, voire à des membres de la famille. Cela englobe le si
exemple, les buts, les intentions d’action, les autoverbalisa- nécessaire concept de globalité et de continuité des soins au
tions) » [22, p. 13]. Au niveau de l’évaluation des perturba- patient douloureux chronique [15].
tions qu’engendre la douleur, l’AOSMIN permet de prendre
en considération les aspects psychologiques de la maladie,
les facteurs de déclenchement ou de maintien des troubles ou Que faire pour éviter la chronicisation ?
encore les difficultés toujours inhérentes à l’« observance »
(adhérence au traitement). L’AOSMIN est principalement C’est la faute à la mémorisation et à une prise en charge
utilisée dans une perspective de recherche, mais cet outil inadéquate. On n’en démord pas. Prendre la douleur au
n’est pas loin de « trouver des applications dans l’adaptation sérieux dès son apparition est tout de même la meilleure
du traitement aux conditions de vie du patient » [22, p. 14]. garantie pour éviter la chronicisation. Quand les signaux
La douleur et ses composantes sont bien un aspect de de douleur se répètent constamment et que des stimuli très
l’individu qui ne se soumet pas facilement à l’observation douloureux ne cessent de traverser les fibres nerveuses, on
en laboratoire. C’est sur le terrain de vie de l’individu prend le risque que ces même fibres se « souviennent » et
souffrant que l’AOSMIN déploie toute sa valeur. Après que la douleur alimente la bibliothèque mnésique doulou-
avoir été accueillie comme une panacée permettant la mise reuse. Je rappelle les conséquences : même des stimuli
KO des observations différées et de leurs biais, l’AOSMIN a légers, comme le contact, la chaleur ou l’extension, sont
essuyé des critiques au niveau de la validité et de la fiabilité brusquement ressentis comme douloureux.
des mesures qu’elle permet. Les critiques les plus importan- Dans un article présentant la prise en charge de la douleur
tes portent sur sa méthodologie, en raison du risque de en cabinet médical, Zempsky et Schechter [33] s’accordent
réactivité du sujet et d’un manque d’exactitude. Ces biais pour souligner l’importance de tenir compte de la douleur,
peuvent être facilement contournés pour l’étude de l’impact même dans une consultation ne dépassant pas une quinzaine
de la douleur, si on accepte le postulat qu’aucune mesure de minutes et même pour des pathologies dites bénignes.
totalement objective n’existe pour évaluer la douleur d’un Pour les auteurs, traiter la douleur est aussi important que
patient souffrant, et si on porte notre attention sur les causes de traiter la fièvre.
d’apparition des épisodes douloureux. On s’est longtemps posé la question de savoir si une
comorbidité augmentait l’intensité de la douleur. Une étude
de 1992 montre que c’est le cas pour une comorbidité entre
Les instruments de mesure qui aident la douleur postopératoire et la pathologie psychique chez les
adolescents [9]. À partir de la quantité d’antalgiques utilisée
La psychométrie permet également de venir au secours en PCA par un groupe de cinquante adolescents, les auteurs
du clinicien psychologue comme dans le domaine de la ont mis en évidence que les troubles psychologiques de
psychopathologie ou des troubles du développement [28]. l’adolescent entraînent un niveau de douleur postopératoire
Ces instruments doivent être parfaitement maîtrisés de la élevé, tandis que l’anxiété individuelle des parents n’aurait
part du thérapeute qui les fait passer afin que leur crédibilité pas d’impact. Par contre, la qualité de l’environnement
auprès du patient n’ampute pas l’efficacité engendrée par la (hypercontrôle ou atmosphère conflictuelle) entraîne des
relation thérapeutique. Un patient douloureux chronique a de scores de douleur élevés. De plus, on note une forte corréla-
trop nombreuses fois rencontré de l’incompréhension sur tion entre les scores des enfants et les scores des parents pour
sa route en lacets escarpés. Quand il peut enfin déposer sa l’évaluation de la douleur.
douleur quelque part, il est nécessaire qu’elle le soit dans le
bon récipient. Tout outil psychométrique peut être aidant à
l’instar du Pediatric Pain Coping Inventory traduit en 2002 Conclusion
[29,30], ou des standardisations du questionnaire de la
douleur Saint-Antoine dans de nombreuses langues ou Plusieurs modèles psychologiques tentent d’expliquer les
encore de l’Inventaire de croyances et perceptions associées mécanismes du phénomène de la douleur. Les approches
à la douleur (ICPD) [25]. Je ne présenterai pas ces instru- cognitivocomportementales restent à ce jour les plus expli-
ments ici. Je tiens uniquement à insister sur le fait que le cites, notamment dans le cadre de la douleur chronique.
8 Douleur analg. (2011) 24:2-8

Cette approche nous permet de comprendre et d’agir sur les 14. Jensen MP, Turner JA, Romano JM (1991) Self-efficacy and out-
stratégies adaptatives à ressourcer. La douleur chronique come expectancies: relationship to chronic pain coping strategies
and adjustment. Pain 44:263–9
étant source génératrice d’épuisement, de retentissement 15. Krakowski I, Boureau F, Bugat R, et al (2004) Pour une coordi-
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Douleur analg. (2011) 24:9-17
DOI 10.1007/s11724-011-0230-3

ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE DOSSIER

Éducation du patient et douleur chronique :


une approche sociopsychoéducative comme complément
des stratégies multidisciplinaires de soins
Patient education and chronic pain: a social, psychological and educational approach
as a complement to multidisciplinary strategies of care

A. Deccache · D. Doumont · J. Berrewaerts · C. Deccache


Reçu le 16 novembre 2010 ; accepté le 17 décembre 2010
© Springer-Verlag France 2011

Résumé Introduction : À partir d’une revue de littérature ment programmes, the present paper studies the educational
relative aux stratégies de prise en charge multidisciplinaire aspects of interventions designed for patients.
de la douleur chronique, cet article examine les aspects Method: Literature review of chronic pain management
éducatifs des interventions destinées aux patients. programmes (1993–2010), and detailed analysis of the
Méthode : Revue de littérature (1993–2010) de programmes components of 31 patient education programmes.
de gestion de la douleur chronique et analyse détaillée des Results: A number of authors recommend that educational
composantes éducatives de 31 programmes éducatifs. and learning interventions should be included in chronic
Résultats : La majorité des auteurs recommandent d’intégrer pain management programmes, and many programmes do
un volet éducatif d’apprentissage dans les programmes, et la include such interventions. Yet, there is a real diversity of
majorité des programmes décrits incluent de tels volets. theoretical views of education and in their practical imple-
Toutefois, il y a une réelle diversité dans la conception de mentation. Several programmes are founded on a mono-
l’éducation du patient et dans ses applications pratiques. disciplinary view of education, which is in opposition to
Plusieurs programmes se fondent sur des visions mono- the multidisciplinary foundations of patient education. This
disciplinaires, contrairement à l’approche multidisciplinaire leads to misunderstandings, limitations and “twilight zones”
inhérente à l’éducation du patient. Cela conduit à des and to a misuse of the potentialities of patient education.
malentendus, des limites, des zones d’ombre où tout le poten- Conclusion: Few programmes use all the variety of combined
tiel de l’éducation des patients n’est pas exploité. approaches, from psychology, socioanthropology and peda-
Conclusion : Peu de programmes utilisent toutes les riches- gogy, that make patient education. Recommendations are
ses d’une approche combinée, à la fois psychologique, made about objectives, contents and methods of such pro-
socioanthropologique et pédagogique, qui constitue l’éduca- grammes. To cite this journal: Douleur analg. 24 (2011).
tion du patient. Des recommandations d’objectifs éducatifs,
de contenus et de méthodes sont proposées. Pour citer cette Keywords Chronic pain · Multidisciplinary programmes ·
revue : Douleur analg. 24 (2011). Pain management · Patient education · Theoretical models

Mots clés Douleur chronique · Programmes


multidisciplinaires · Gestion de la douleur · Éducation
du patient · Modèles théoriques Introduction

Abstract Introduction: Starting from a literature review of La douleur chronique est, dans les pays industrialisés, la
strategies for multidisciplinary care in chronic pain manage- cause la plus répandue de handicap à long terme. Près de
30 % des gens font l’expérience, à un moment donné de
leur vie, d’une douleur chronique sévère [Brookoff,
A. Deccache (*) · D. Doumont · J. Berrewaerts · C. Deccache 2001 cité in 16]. Cependant, plusieurs études, rapports et
UCL-RESO, Patient and Health Education,
déclarations suggèrent que toute une série de douleurs,
Health and Society Institute IRSS,
université catholique de Louvain, Belgique dont les douleurs chroniques non cancéreuses, restent sous-
e-mail : alain.deccache@uclouvain.be diagnostiquées et sous-traitées [16].
10 Douleur analg. (2011) 24:9-17

Même si la « douleur » reste une des plaintes le plus centre algologique, doit pouvoir être traitée par une équipe
souvent rencontrées en pratique médicale, on rencontre spécialisée et multidisciplinaire.
encore une connaissance professionnelle insuffisante de ses Multi- ou interdisciplinarité et éducation du patient for-
manifestations et de sa prise en charge. ment une association indispensable en raison même de la
Dans de nombreux cas, on a pris en charge de manière multifactorialité des comportements des patients auxquels
inadéquate et inefficace les patients douloureux chroniques. l’éducation tente d’apporter une aide.
Certains médecins acceptent leurs plaintes d’emblée, surpre- Il ressort de plusieurs publications que l’éducation du
scrivent des médicaments et réalisent des examens répétitifs patient est aujourd’hui considérée comme un élément
dans l’espoir vain de trouver un simple problème anato- d’importance dans les stratégies thérapeutiques dans la prise
mique à la base de la douleur. Les comorbidités sont souvent en charge de la douleur chronique. Mais en même temps,
ignorées. La situation opposée se présente également, et il semble qu’elle soit comprise et mise en œuvre de manières
certains médecins croient que toutes les plaintes de douleur diverses, voire contradictoires, et parfois inadéquates.
sont d’origine psychologique et donc les rejettent. On rencon- Qu’est-ce que l’éducation du patient dans les situations de
tre encore des patients avec des problèmes manifestes, diag- chronicité ? Quelle place peut-elle occuper dans la prise en
nosticables, provoquant des douleurs répétées, pour lesquels charge de la douleur ? Comment améliorer les programmes
des thérapies potentiellement efficaces existent, et qui ont été thérapeutiques existants ?
catalogués comme « patients psychosomatiques » [19]. C’est à ces questions que cet article tente de répondre, à
Aux Pays-Bas, 20 % des plaintes auxquelles le médecin travers une analyse de la littérature scientifique des 16 der-
de famille est confronté se rapportent à des problèmes de nières années, et des programmes éducatifs décrits dans les
douleurs chroniques, notamment dorsales. En Belgique, la traitements de la douleur chronique. S’ensuit une confronta-
situation est similaire : 35 % des patients interrogés dans tion critique avec les expériences et enseignements issus de
une étude [5] ont une expérience négative quant à la capacité l’éducation du patient chronique des 30 dernières années, et
de leur médecin traitant à prendre en charge leur problème de la manière dont l’algologie les implante et les applique.
douloureux de façon satisfaisante, que ce soit à travers une
impression de non-prise au sérieux ou un manque de temps
consacré, ou encore à travers une attitude empreinte de
Méthodologie
fatalisme ou de manque de créativité, voire une impression
Cet article est fondé sur une double revue de littérature,
d’incompétence.
réalisée en collaboration avec l’Institut belge de la
Roth et al. [26] mettent en évidence que certains types de
douleur–UPSA, le centre de lutte contre la douleur des clini-
patients sont plus insatisfaits que d’autres. Bien que variable
ques UCL Saint-Luc (Pr L. Plaghki) et la société scientifique
en fonction du type de douleur, l’insatisfaction des patients
de médecine générale (Dr M. Vanhalewyn) [5]. Cette base a
concerne principalement la dimension « cognitive » de la
été complétée d’un examen des publications pertinentes sur la
prise en charge, c’est-à-dire les informations fournies durant
période 2004–2010.
les rencontres médecin–patient (par exemple, « le médecin
Les articles retenus pour cette revue de littérature ont été
m’a dit tout ce que je voulais savoir sur ma maladie. Le
sélectionnés avec les mots clés patient education, chronic
médecin m’a dit le nom de ma maladie en des mots que je
pain, et management program, à partir des bases de données
pouvais comprendre »). Ils expriment davantage d’insatis-
Medline, Current Contents, Francis, Doctes et Eric. Au total,
faction que sur les efforts du médecin pour traiter leur
178 références pertinentes ont été obtenues. Quarante-sept
douleur. Ces résultats mettent l’accent sur l’importance de
articles ont été retenus pour leur pertinence, intérêt et acces-
l’éducation du patient comme composante des interventions
sibilité. Dans cet ensemble, seuls 31 articles décrivent
de douleur chronique.
concrètement des programmes de gestion de la douleur chro-
Les douleurs chroniques, et particulièrement les cas résis-
nique en y incluant des aspects d’éducation du patient, et ont
tants, nécessitent une approche multidisciplinaire qui aborde
été analysés en détail.
l’interaction complexe des facteurs physiques, psycholo-
Objectifs, contenus, méthodes, intervenants et moyens
giques et sociaux qui contribuent à la douleur ou inter-
mis en œuvre sont rassemblés et décrits.
agissent avec elle. La création de « centres de la douleur »
a été une des réponses permettant une collaboration étroite
entre spécialistes, personnel infirmier, psychologues et Prise en charge multidisciplinaire
autres intervenants, avec le patient comme point central. de la douleur chronique : une place
Selon le Livre blanc de la Belgian Pain Society [4], toute imprécise pour les « stratégies » éducatives
douleur que le médecin généraliste (de première ligne) ou
le médecin spécialiste (de deuxième ligne) n’est pas en En 1979, l’International Association for the Study of Pain
mesure de maîtriser, et qui est par conséquent adressée au (IASP) a introduit la définition la plus utilisée de la douleur :
Douleur analg. (2011) 24:9-17 11

« une expérience désagréable à la fois sensorielle et émotion- cancéreuses examinées dans les centres de traitement de la
nelle, résultant d’une lésion tissulaire — réelle ou poten- douleur [6].
tielle — ou décrite en référence à une telle lésion ». Le traitement psychologique aborde les symptômes de
La douleur chronique est très souvent associée avec un dépression et d’anxiété, et enseigne la gestion du stress. On
handicap physique, émotionnel et social. Une interaction y aide les patients à apprendre des techniques cognitives et
complexe entre ces facteurs contribue au maintien de la comportementales pour améliorer leur perception et leurs
douleur. De ce fait, le traitement devrait aborder les aspects réactions face à leurs sensations et plaintes de douleur [22].
et/ou conséquences sociaux et psychologiques de la douleur Pour certains même [17], un aspect essentiel de la gestion de
autant que ceux relatifs à une pathologie physique éventuelle. la douleur est d’arriver à « empouvoirer » les patients, c’est-
Depuis plus de 20 ans, l’utilisation d’approches thérapeu- à-dire les aider à apprendre qu’ils peuvent aller mieux et que
tiques multidisciplinaires de la douleur chronique est recom- leurs actions peuvent avoir un effet sur cette amélioration.
mandée [11,30]. Or, l’empowerment est un des processus clés de l’éducation
Sur le plan de la prise en charge, il ressort que l’approche thérapeutique, conçue comme une aide à apprendre sa santé,
médicale traditionnelle (analgésie pharmacologique, neuro- se l’approprier et maîtriser ce qui l’influence.
chirurgie fonctionnelle, etc.) de la douleur chronique doit,
sauf exception, céder la place en faveur d’interventions de TCC
nature psychologique (par exemple, thérapie cognitivo-
comportementale, TCC ou CBT) et sociale. Le maintien de Les TCC sont centrées sur la modification des comporte-
l’approche médicale traditionnelle, conçue et efficace pour ments (thérapies comportementales) ou la restructuration
traiter la douleur aiguë, peut devenir contre-productive, des pensées dites « dysfonctionnelles » (thérapies cogniti-
voire carrément néfaste dans le contexte de la douleur chro- ves), ou encore les deux.
nique [23]. Dans le modèle comportemental, le conditionnement
opérant est utilisé pour accomplir deux buts principaux :
Le label « biocomportemental » a été attribué à ces moda-
diminuer la fréquence des « comportements de douleur »
lités de traitement. Il fait référence à des méthodes prouvées
et augmenter la fréquence des « bons comportements ».
et sûres, qui mettent l’accent sur l’autogestion et l’acquisi-
L’objectif principal des programmes comportementaux est
tion d’un autocontrôle, pas seulement sur les symptômes de
le reconditionnement du patient douloureux. Ici aussi le
douleur mais aussi sur les attributions cognitives ou les
conditionnement est une forme, souvent décriée, car parfois
significations données aux symptômes. Ces méthodes ont
manipulatrice (agissant sur le patient), d’éducation puis-
pour objectif de maintenir un niveau satisfaisant de fonction-
qu’elle vise à apprendre au patient à agir autrement. Entre
nement psychosocial, même si la douleur n’est pas totale-
le conditionnement et l’empowerment, on se retrouve aux
ment absente. De nombreuses modalités de traitement se
deux extrêmes du processus éducatif, l’un percevant l’édu-
retrouvent sous le vocable de traitement biocomportemental,
cation comme « une action d’apprentissage sur un patient »
les plus étudiées étant le biofeedback, la gestion du stress,
et l’autre comme « une action avec ».
la modification comportementale, la TCC, la relaxation,
Le modèle cognitivocomportemental de la douleur chro-
l’hypnose et l’éducation [10]. Pour Katz [17] et Allaz [2],
nique est également centré sur la façon dont les sentiments,
très peu de patients ont besoin d’une psychothérapie, et les
les attitudes et les croyances irrationnelles ou non influen-
douleurs chroniques médicalement inexpliquées ne représen-
cent la perception de la douleur. Ce modèle met l’accent sur
tent pas en soi une indication à une psychothérapie.
l’identification (par les soignants et les patients) des systè-
L’éducation du patient (ou éducation thérapeutique du
mes de croyance irrationnels qui exacerbent ou maintiennent
patient) est ainsi mentionnée très tôt comme une composante
la douleur, en visant à les remplacer par des attitudes et
des approches thérapeutiques multidisciplinaires. Elle l’est
croyances plus adaptatives. Ces techniques comprennent la
comme une composante spécifique, alors que l’examen des
correction, la restructuration cognitive, la résolution de
autres stratégies thérapeutiques, comme le présentent les
problèmes, la refocalisation de l’attention, l’acquisition de
paragraphes suivants, montre que des aspects éducatifs
capacités interpersonnelles et la gestion du stress [24].
existent dans quasi toutes les approches.
Elles font ainsi aussi référence à l’éducation mais intè-
grent la dimension psychosociale à l’approche de la douleur.
Interventions psychologiques Les systèmes de croyances, les attitudes, sont par définition à
la croisée du psychique et du social, et s’élaborent, tout
Pour Katz [17], une gestion correcte de la douleur chronique comme les représentations sociales sur lesquelles nous
passe par la prise en compte des problèmes psychologiques reviendrons, par le traitement cognitif, le « filtrage person-
des patients. La dépression est fréquente (30 à 50 % des cas) nel » d’acquis sociaux (produits de l’éducation familiale et
dans toutes les pathologies douloureuses persistantes non culturelle). Ce faisant, on introduit le rôle et l’influence de
12 Douleur analg. (2011) 24:9-17

l’appartenance sociale, de la pression sociale (à se comporter Biofeedback, relaxation, hypnose et imagerie


de telle ou telle façon, en ce compris le ressenti et l’expres-
sion de la douleur), du soutien social (familial, social, et Techniques moins fréquentes que les précédentes, elles com-
soignant) dans l’apprentissage de la réaction à et de la portent aussi une part d’apprentissage de la part du patient.
gestion de la douleur, y compris la recherche d’aide et Le biofeedback utilise généralement un instrument de sur-
de soins. veillance afin de donner au patient des informations physio-
logiques dont il n’est généralement pas conscient. Sur le plan
Restructuration cognitive éducatif, il contribue à aider le patient à apprendre, non seu-
lement à faire, mais à comprendre.
La relaxation vise un contrôle du stress, aussi bien comme
La composante cognitive précise la façon dont le patient se
facteur causal que comme facteur d’aggravation de la dou-
représente la cause de sa douleur et son attitude vis-à-vis de
leur. Elle agit sur la tension musculaire, contribuant ainsi à
la douleur. Dans la restructuration cognitive, on examine les
contrôler la douleur, le stress émotionnel, l’estime person-
effets du « style personnel d’ajustement », le coping, du sen-
nelle, la tendance dépressive et le niveau d’activité, et sur
timent d’efficacité personnelle (perception d’une capacité
le sentiment de contrôle engendré par l’apprentissage d’un
personnelle à réussir ses propres actions), du lieu de contrôle
moyen autonome de gestion de la douleur [21].
(la perception que la santé et la maladie sont en partie du
moins en son propre pouvoir), des croyances et des émotions
Méthodes de réhabilitation physique
sur le vécu et la prise en charge de la douleur, et on les intè-
gre dans les interventions thérapeutiques comme « objets de
Les traitements utilisés dans la réhabilitation physique com-
soins et d’attention » [20].
prennent le stretching, les exercices et la remise en forme
L’approche cognitive souligne les effets du traitement (pour améliorer la force, l’endurance et la souplesse),
personnel d’information sur l’expérience douloureuse. Elle l’entraînement de la démarche et du maintien postural, et
conceptualise la douleur comme un événement perceptif, qui l’ergonomie et les mécanismes corporels [16]. L’exercice
est le résultat de l’intégration et de l’interprétation à la fois de est un composant important de la gestion de toutes les
stimuli sensoriels et psychologiques. conditions chroniques, et il inclut d’office une part d’appren-
La thérapie cognitive donne un cadre aux patients pour tissage, tant de techniques que d’organisation ou de motiva-
leur permettre d’acquérir des capacités critiques afin de tion, etc. et donc d’éducation du patient.
gérer plus efficacement le stress et d’être capables de gérer Les modalités physiques comprennent également d’autres
et de défier les pensées négatives irrationnelles. Par cette techniques, qui font moins appel à la participation du patient,
prise de conscience, le patient est capable de défier et de ou à ses actions personnelles propres (la simple application
changer sa perception, de diminuer son stress et sa réactivité, de froid ou chaud, les ultrasons, la diathermie, la stimulation
d’augmenter ses capacités d’autogestion et d’amoindrir les électrique, la neurostimulation transcutanée (TENS),
conséquences négatives et dangereuses du stress. Le pro- l’acupuncture, l’auriculothérapie, etc.)
cessus de restructuration cognitive influence positivement
la santé, la prévention de la maladie et la gestion de la Approches multidisciplinaires
maladie [31].
Pour Wells-Federman et al. [31], les résultats d’une thé- L’utilisation de plusieurs stratégies thérapeutiques, simulta-
rapie cognitive optimale permettent au patient, entre autres, nément, est le résultat des essais d’approches multidiscipli-
de prendre conscience de la relation qui existe entre cogni- naires, chaque stratégie ayant ses origines dans une
tions, émotions, comportements et physiologie, d’identifier discipline clinique et un mode d’explication des actions et
les signaux d’alarme physiques, émotionnels, et comporte- réactions des patients. La création de « centres de la douleur »
mentaux du stress, de changer la façon dont il pense (ou voit ainsi que des programmes multidisciplinaires de gestion de
les situations) et d’essayer des moyens alternatifs de parvenir la douleur a accéléré le développement d’approches combi-
à une réduction dans l’excitation émotionnelle ou les symp- nées multistratégies.
tômes physiques et une augmentation dans sa confiance en En Europe, les premiers « centres de la douleur » se sont
soi à gérer les situations stressantes. ouverts dès 1963 en Italie et dix ans plus tard en Belgique,
Ces objets et effets attendus se situent en plein dans le mais l’approche multidisciplinaire n’y est intervenue respec-
champ du processus éducatif, qui s’étend ici à la prise de tivement qu’en 1979 pour l’Italie et en 1974 en Belgique.
conscience par le patient de ses perceptions, sentiments et Pour la « Joint Commission » [16], un programme type de
modes d’action. La sensibilisation (éducation par le retour gestion de la douleur chronique comprend un diagnostic
sur soi, l’examen de son vécu…) est le moyen éducatif géné- médical, une évaluation du fonctionnement physique, une
ralement utilisé pour aider à la prise de conscience. évaluation psychosociale, une thérapie pharmacologique,
Douleur analg. (2011) 24:9-17 13

une réhabilitation physique, de l’éducation du patient, et des • inclure une éducation à propos du coping et des stratégies
approches psychologiques appropriées (par exemple, relaxa- efficaces de la douleur et des mécanismes de douleur, dont
tion, biofeedback, entraînement des capacités à faire face, on a déjà montré qu’elle permettait d’augmenter efficace-
psychothérapie). ment les capacités des patients, une éducation sur la signi-
fication et les différences entre les composantes affectives
et sensorielles de la douleur, des informations à propos de
la relation entre les stratégies de coping et les médica-
Lombalgies chroniques et Écoles du dos : ments pour la douleur, ainsi que sur la façon dont on
archétype de l’approche multidisciplinaire peut utiliser des mécanismes de coping positifs plutôt
et multiprofessionnelle et des malentendus que négatifs [14] ;
conceptuels • intégrer des contenus de métaconnaissance et de savoir-
faire : se connaître et connaître les différentes composantes
Alors que les causes et les facteurs d’influence multiples du phénomène douloureux telles qu’elles se manifestent
(contextuels, cognitifs, comportementaux, sociaux, profes- individuellement (comprenant les dimensions physiques,
sionnels, psychologiques…) des lombalgies chroniques psychologiques et sociales), connaître et savoir appliquer
sont bien connues depuis longtemps, on constate une forte différents moyens de soulager la douleur, à adapter en fonc-
disparité dans les conceptions qu’ont les Écoles du dos de tion du type de douleur, savoir appliquer et adapter son
l’éducation du patient. Plusieurs se limitent à des apprentis- traitement en partenariat avec son médecin, savoir quand
sages ergonomiques « d’économie du dos », de savoir ana- faire appel au médecin (par exemple, quand une douleur
tomophysiologique, d’acquisitions de savoir-faire et de trucs inconnue dure, quand un traitement n’est pas ou plus effi-
favorisant un maintien adéquat… sans agir sur les conditions cace…) et établir une relation de confiance et un partenariat
cognitives multiples, sur les facteurs psychosociaux, ou avec lui, connaître le bon usage des médicaments prescrits
encore sur le contexte (surtout dans les lombalgies d’origine et non prescrits et comprendre leur bien-fondé et leurs
professionnelle). Des échecs (ou réussites limitées) décou- limites [7].
lent des programmes de ce type, y compris en milieu hospi- De telles recommandations élargissent le champ des
talier et de soins, avec comme publics des professionnels de contenus éducatifs à aborder dans les Écoles du dos. Elles
santé qui ne font pas mieux que les patients habituels. intègrent les enseignements de la prise en charge d’autres
Henrotin et al. [15] relèvent que les contenus abordés problèmes de santé chroniques à la gestion de la douleur
dans les Écoles du dos, en Belgique, sont : l’anatomie, la chronique, en prévoyant d’agir sur les facteurs cognitifs,
biomécanique vertébrale, les causes et traitements du mal psychologiques, mais aussi psychosociaux et contextuels.
de dos et les principes d’économie rachidienne. L’aspect
psychologique et l’ergonomie ne sont abordés de façon
spécifique que dans 35 % des cas, alors qu’un programme Éducation thérapeutique du patient
d’exercices pour le dos est inclus dans 80 % des programmes. dans la douleur chronique
En outre, ces « Écoles » sont souvent standardisées, c’est-
à-dire proposées à tous les patients concernés, de la même On le voit, les approches de type psychologique, comporte-
manière, et sans adaptation personnelle. mental, ou même médical (pharmacologique) comprennent
presque toutes un ou des volets impliquant « une part
Pourtant, plusieurs éléments complémentaires de contenu
d’apprentissage de la part du patient », ce qui correspond à
sont particulièrement recommandés par certains auteurs.
la définition reconnue de l’éducation du patient. La question
• Développer un programme quotidien d’activités d’auto- est de comprendre de quelle part il s’agit, et quelle vision de
gestion et d’exercice physique, les processus de coping, l’éducation sous-tend ces approches.
l’efficacité personnelle et la résolution de problèmes [29] ; C’est d’autant plus important que bon nombre de ces
• mettre l’accent sur l’apprentissage de stratégies de coping, aspects d’apprentissage (ou d’éducation) ne semblent pas
afin d’évaluer la façon dont les patients les mettent en reconnus par les professionnels comme « éducatifs », la
application et avec quel degré de confiance ils le font, meilleure preuve étant que l’éducation des patients est consi-
d’étendre le répertoire des choix de coping des individus dérée comme une des stratégies thérapeutiques de la douleur
en étendant les options de gestion de la douleur (exercice, chronique, placée aux côtés de celles citées ci-dessus.
autodéclaration cognitive, modification d’activités et Comme telle, elle est définie avec une certaine précision, et
d’horaire, relaxation), de diminuer les cognitions négati- ses contenus et méthodes décrits. En même temps, des
ves de coping (comme la catastrophisation), d’augmenter activités d’apprentissage sont mentionnées dans les autres
la confiance dans le contrôle sur les exacerbations de la stratégies thérapeutiques, montrant une confusion dans ce
douleur [20] ; qui est considéré comme éducatif ou non.
14 Douleur analg. (2011) 24:9-17

Souvent classée sous l’intitulé « méthodes psychopéda- portements positifs face à la douleur, diminuer l’utilisa-
gogiques », l’éducation consisterait à aider les patients à tion des médicaments non indispensables ;
acquérir les savoirs et savoir-faire à propos de la maladie et • de santé (biopsychosociale) : soulager la douleur, amélio-
des traitements, ainsi que de la gestion de la douleur rer la qualité de vie des patients, améliorer le bien-être
(par exemple, apprendre aux patients ce qui peut aggraver psychologique.
ou soulager la douleur) [16].
Certains auteurs [1] identifient deux sortes d’objectifs :
L’éducation du patient est considérée comme un aspect éducatifs (augmentation des connaissances et acquisition
très important dans la prise en charge. Selon Goldenberg et de compétences) et psychoéducatifs (pédagogie, coping et
al. [13], l’aspect le plus important dans la réussite de la ges- thérapies comportementales). Cette distinction tend à laisser
tion de la fibromyalgie est l’éducation du patient. Selon croire que les aspects psychologiques et psychosociaux ne
Wilder-Smith et al. [32], l’éducation, souvent identifiée font pas partie de l’éducation mais d’une intervention
comme un problème majeur dans le contexte de la douleur hybride, alors que le concept même d’éducation du patient
chronique, est en fait un élément crucial dans la gestion effi- inclut les actions d’information, de formation, d’apprentis-
cace de telles douleurs. Les patients manquent d’informa- sage et d’aide psychologique et sociale » [8,33].
tions sur la douleur et les pathologies sous-jacentes, sur la
façon de l’exprimer et de l’évaluer, ainsi que sur les possibi-
lités thérapeutiques [7]. Par exemple, dans le cadre de la Contenus éducatifs
gestion des médicaments, les patients ont besoin d’éducation
pour comprendre que les opiacés à longue durée d’action ne On retrouve entre autres les contenus suivants dans les stra-
doivent pas être utilisés de la même manière que les produits tégies dites éducatives :
à action courte [22]. • savoirs théoriques et pratiques : anatomie fonctionnelle et
L’analyse de 31 programmes de « gestion de la douleur physiopathologie, connaissance de la maladie, principes
chronique » révèle une étrange richesse, à la fois disparité et et méthodes d’évaluation de la douleur, connaissance
variété, de leurs composantes. des médicaments ;
• savoir-faire d’autosoins : techniques d’autogestion de la
douleur et de stratégies de coping (activités agréables,
Objectifs divertissements cognitifs, imagerie, visualisation…),
techniques de résolution de problèmes, informations à
On retrouve régulièrement les objectifs suivants, que nous propos de la douleur (physiopathologie, etc.) et/ou des
reclassons dans les catégories correspondantes de facteurs maladies chroniques associées, relaxation, yoga, médita-
d’influence des comportements d’autosoins : tion, exercices physiques, kinésithérapie, protection arti-
culaire, réactions et gestion des crises et épisodes aigus,
• cognitifs : stimuler la compréhension de la douleur chro-
gestion de la dépression, soutien psychologique, principes
nique et ses manifestations physiques, psychiques et
de self-help et de selfcare, conseils sociaux et écono-
sociales, se connaître et connaître ses réactions face à la
miques (impact de la douleur sur le travail et la vie
douleur, connaître et savoir appliquer différents moyens
familiale), évaluation des capacités professionnelles, dis-
de soulager la douleur, à adapter en fonction du type de
cussion des attitudes et croyances erronées, restructura-
douleur, savoir appliquer et adapter son traitement, savoir
tion cognitive, modification des comportements liés à la
quand faire appel au médecin, connaître le bon usage des
douleur, biofeedback, hypnothérapie, gestion et utilisation
médicaments prescrits et non prescrits ;
des médicaments, gestion du sommeil, de la fatigue et de
• psychologiques : augmenter le sentiment de contrôle sur
l’alimentation ;
la douleur, comprendre le vécu émotionnel de la douleur
[9], comprendre ses propres processus de coping et
• savoir-faire personnels (métasavoirs) et relationnels : vécu
émotionnel de la douleur, capacités d’expression et de
d’adaptation ;
communication, établir un contrat thérapeutique et se
• psychosociaux : renforcer le sentiment d’efficacité
fixer des objectifs, modification des pensées et sentiments
personnelle ;
liés à la douleur, relation médecin–patient, activités socia-
• contextuels et d’interaction : établir une relation de
les et fonctions et rôles sociaux.
confiance et un partenariat avec les soignants ;
• comportementaux : améliorer le fonctionnement du Ici encore, la diversité des facteurs d’influence du com-
patient, renforcer les comportements d’autogestion (ges- portement face à la douleur est bien couverte par la variété
tion de la douleur, du stress, etc.), diminuer l’utilisation des contenus identifiés. Toutefois, aucun programme de
des soins de santé, favoriser l’adoption d’un rôle actif des gestion de la douleur incluant un volet éducatif n’aborde
patients dans la gestion de leur douleur, renforcer les com- tous les facteurs et donc tous les contenus.
Douleur analg. (2011) 24:9-17 15

Le dosage respectif des différents contenus varie grande- dans la planification (en variant la durée et la fréquence de
ment d’un programme à l’autre. Cette observation est égale- la participation des patients).
ment relevée par d’autres auteurs. Legrand et Audran [18] Les méthodes d’apprentissage utilisées sont souvent acti-
ont analysé le contenu des programmes thérapeutiques ves et font appel à une participation du patient, du moins au
pluridisciplinaires conçus pour des patients lombalgiques. niveau de l’exécution et du déroulement : jeux de rôle,
Ils observent que le « menu thérapeutique » varie en fonction discussions, groupe de résolution de problèmes (apportés
des centres de prise en charge de la douleur, en particulier ou non par les patients eux-mêmes), groupes de parole et
dans la part respective des mesures physiques, éducatives, d’échange de vécu, apprentissage pratique de certaines
comportementales et cognitives. Parfois enfin, la difficulté techniques…
d’éviter les contradictions entre objectifs et contenus Elles incluent également divers outils que les patients
apparaît : viser « la modification de fausses croyances » en peuvent utiliser en session ou chez eux : guide de self-help,
travaillant sur les croyances et les représentations, tout en manuel de traitement, brochures d’information, cassette
s’appuyant sur une « alliance thérapeutique », qui par défini- audio avec des exercices de relaxation, etc.
tion reconnaît la réalité du vécu du patient, sans la rapporter à Les intervenants sont généralement des professionnels de
celle du soignant [27]. Vouloir modifier les fausses croyances santé : infirmières spécialisées, kinésithérapeutes, travailleurs
reviendrait-il à faire du soignant la seule référence ? sociaux, anesthésistes, psychologues, médecins généralistes,
Lorsqu’ils sont appréhendés ensemble, ces contenus psychiatres, ergothérapeutes, médecins spécialistes… Le rôle
variés relèvent d’une approche globale, véritablement multi- des médecins généralistes est particulièrement mis en
disciplinaire, qui cherche les causes et donc les réponses évidence, malgré la difficulté qu’ils rencontrent à intégrer
dans différents cadres théoriques issus de la psychologie de l’accompagnement dans le temps des consultations, mais
la santé, de la sociopsychologie, de la communication avec l’avantage de la continuité dans le temps : « faute de
sociale, de l’anthropologie, ou encore de la pédagogie et de temps, le généraliste bénéficie de la durée » [12].
l’andragogie (pédagogie des adultes), et non dans un seul. Une seule publication mentionne le rôle de « patients-
experts » comme coéducateurs [1]. Contrairement à d’autres
Méthodes et moyens éducatifs domaines de maladies chroniques, les associations de
patients ne semblent pas participer à ces programmes éducatifs
L’organisation pratique des programmes analysés est très ni directement (animation ou coanimation) ni indirectement
variable. La durée des programmes est généralement assez (sollicitation à distance, fourniture d’outils d’information,
étendue : elle varie de 4 à 24 semaines (6 à 12 semaines en aide à l’élaboration des programmes et identification des
moyenne). problèmes et besoins des patients…).
Le nombre de sessions varie de 4 à 12. Dans certains La contradiction est marquée entre d’une part les déclara-
programmes, le nombre de sessions varie en fonction des tions mettant en évidence l’expertise et la compétence des
besoins du patient. La fréquence est également très variable, patients pour exprimer la douleur et la gérer (besoin de cen-
allant de rencontres quotidiennes à des sessions mensuelles, trer la thérapeutique sur le patient et de reconnaître la réalité
parfois en fonction des besoins individuels. Legrand et de sa subjectivité) et d’autre part l’absence des patients,
Audran [18] observent également cette variabilité dans le comme personnes ou comme groupes, dans la définition de
nombre de sessions composant les programmes. Ils obser- leurs besoins éducatifs et des interventions appropriées.
vent que certains programmes sont réalisés en ambulatoire
ou au cours d’hospitalisations, et comportent parfois
plusieurs séances courtes pendant un à deux mois, et parfois Conclusions et pistes
des entraînements intensifs : cinq à six heures par jour, sur
plusieurs semaines. Tenir compte de la diversité des facteurs d’influence
Enfin, les activités se font généralement en petits groupes. des comportements d’autosoins des patients
Le nombre de participants est en moyenne de six à dix per-
sonnes. Certains programmes proposent en plus des séances La recherche a permis d’identifier plus de 20 modèles expli-
individuelles. Un seul programme est constitué principalement catifs, d’origines disciplinaires différentes, des comporte-
d’interventions individualisées complétées d’une approche ments des patients devant des problèmes de santé de
collective de groupe, dans un cadre de prévention secondaire longue durée, ainsi que plus de 50 facteurs d’influence de
auprès de personnes à risque de chronicisation [25]. ces comportements [8], provenant tant des patients que des
On observe ainsi que, si peu de programmes offrent des soignants ou encore des facteurs de contexte ou d’accessibi-
possibilités de personnalisation dans les contenus et les lité des comportements. Chez les patients, tous les facteurs,
objectifs, certains les intègrent dans le dispositif (en asso- sanitaires, sociaux, psychologiques, cognitifs, psychoso-
ciant interventions individuelles et de groupe) ou encore ciaux, culturels devraient être envisagés dans l’élaboration
16 Douleur analg. (2011) 24:9-17

des programmes et stratégies thérapeutiques et éducatifs, les diagnostiques et thérapeutiques) des autres intervenants.
quitte à les pondérer en fonction de leur importance pour Une formation devrait inclure donc une base commune, un
chaque patient. socle permettant de comprendre la place des autres discipli-
Les représentations sociales de la santé, de la maladie, de nes, afin de construire chacun sa place propre dans un
la douleur, des rôles de soignant et de soigné devraient être ensemble cohérent.
abordées, en particulier en raison de leur place par rapport Steen et Haugli [28] ont démontré l’importance pour les
aux croyances de santé. Si les croyances se conçoivent en soignants de prendre conscience qu’ils ne sont plus dans une
termes de vrai ou faux et appellent des corrections, les repré- « médecine de l’aigu », où l’objectif est la guérison, et qu’ils
sentations existent comme un ensemble de savoirs, de n’ont pas « les bonnes réponses » à fournir, mais qu’ils ont
perceptions et d’images d’origine scientifique, d’expériences un rôle de facilitateur dans l’expression du vécu du patient
personnelles ou vicariantes (par le vécu d’autrui), et comme afin de l’aider à trouver des réponses qui lui sont
telles ne peuvent être ni réfutées ni ignorées, d’autant personnelles.
plus qu’elles influencent clairement les comportements Leur rôle comme soutien social (soignant) est également
d’autosoins et ceux de motivation à apprendre et à participer très important pour aider le patient à poursuivre son traite-
(par l’empowerment). ment et surtout les exercices physiques recommandés [3].
Il y a donc une place majeure dans la formation des soi-
Renforcer et utiliser pleinement la multidisciplinarité gnants à l’utilisation de principes pédagogiques tels que la
reconnaissance et la valorisation de l’erreur dans l’apprentis-
sage, comme passage obligé, voire comme un renforcement
Si un des risques d’une vision étroite de la multidisciplinarité
(tant chez les patients que chez les soignants).
est d’empêcher l’intégration de stratégies variées, il apparaît
Un autre thème indispensable est celui du modèle d’inter-
nécessaire d’associer des professionnels des autres discipli-
vention : en sciences de la santé, toute intervention est fondée
nes concernées, au moins dans la conception des program-
sur une démarche de résolution de problème, c’est-à-dire d’un
mes (ou de leur partie éducative) sinon dans les interventions
événement ou d’un phénomène non souhaité, non désiré,
auprès des patients : pédagogues (processus d’apprentissage,
négatif, qu’il faut résoudre. Cela passe par une démarche en
utilisation de l’erreur, importance du sentiment de certitude
deux temps : diagnostiquer ce qui ne va pas et prescrire la
dans la mise en place de nouveaux comportements…), psy-
réponse thérapeutique appropriée. Dans les maladies chroni-
chologues sociaux (travail sur les représentations, au-delà
ques, un troisième temps est identifié, celui du suivi, de
des croyances et des attitudes), spécialistes de l’approche
l’accompagnement du patient dans la durée. Apprendre à
socioanthropologique (enjeux des contextes et cadres de
sortir de ce modèle, sans le rejeter, est un apport des sciences
vie, des interactions sociales et professionnelles, d’une
de l’éducation, qui démontrent que l’on peut intervenir, et
vision systémique de la douleur chronique)…
donc aussi éduquer, en l’absence de problème, et que la réso-
De même, comme l’exemple d’autres problèmes de santé
lution d’une partie d’un problème ne dispense aucunement
chroniques l’a montré, serait souhaitable l’intégration des
de continuer à s’y intéresser, sous la forme d’objectifs de
patients, personnes, groupes ou associations, à la conception
maintien des acquis de santé nouveaux, de renforcement,
et l’application de programmes, en commençant par l’iden-
voire d’utilisation des réussites comme leviers, comme
tification de leurs besoins d’information et d’apprentissage,
ressources propres du patient, pour des étapes prochaines.
et des contenus à aborder (la douleur, la vie, le sens et
L’éducation du patient peut prendre de nombreuses for-
l’attribution causale, etc.).
mes, dont certaines capables d’apporter une réelle plus-value
aux approches thérapeutiques de la douleur chronique, à la
Former et varier les compétences professionnelles condition de correspondre aux critères de qualité identifiés
dans les recommandations internationales [33], et de
Certains programmes analysés précisaient que leurs interve- s’appuyer sur une relation de soins (médecin–malade ou
nants avaient reçu une formation préalable. Toutefois, très soignant–soigné) de qualité, respectant les besoins des uns
peu de publications mentionnent la nature de ces formations et des autres, associant le patient dans la démarche thérapeu-
et leurs contenus. Pourtant, il est clair que les compétences tique, non comme destinataire de soins et de recommanda-
des soignants et des intervenants interviennent dans la réus- tions, mais aussi comme codécideur, comme partenaire
site des programmes et donc dans l’efficacité thérapeutique. d’une relation duelle dont il serait l’acteur principal, avec
La multidisciplinarité, par exemple, semble s’exercer par ses compétences et expérience personnelles, complétant
l’association de professionnels de disciplines variées, l’expérience et l’expertise des soignants.
quoique limitées. En réalité, le risque est de se limiter à fonc-
tionner en parallèle, par juxtaposition, sans comprendre le Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de
sens et la place des interventions (et donc d’abord des modè- conflit d’intérêt.
Douleur analg. (2011) 24:9-17 17

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Douleur analg. (2011) 24:18-22
DOI 10.1007/s11724-011-0231-2

ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE DOSSIER

Réinsertion du lombalgique chronique au travail — Influence des


dimensions psychosociologiques du lien au travail et à l’entreprise
Return to work in chronic low back pain — impact of the psychosociological components
of the patient relationship with the work setting

P. Mairiaux
Reçu le 18 novembre 2010 ; accepté le 17 décembre 2010
© Springer-Verlag France 2011

Résumé Les recommandations de bonnes pratiques qui job, and, more specifically, a structured process carried out
concernent la prise en charge du travailleur lombalgique in the workplace itself. This workplace practice seems to
chronique comportent des éléments visant à favoriser la réin- have a significant effect on the patient’s resumption of
sertion du patient dans son travail habituel, et plus spécifique- work, but the reasons why such intervention is effective
ment une intervention structurée dans le milieu du travail lui- remain largely unexplained. In that context, this article
même. Cette intervention en milieu de travail semble condi- examines a number of non-formalised psychosocial factors
tionner de façon significative la reprise du travail du patient, that influence the patient’s attitudes to his work and which
mais les mécanismes par lesquels une telle intervention est may affect the outcome of his care. The author uses his
efficace restent en grande partie inexpliqués. Dans cette personal experience of “return to work” programmes
perspective, le présent article examine un certain nombre de together with information from the literature to examine
dimensions non formalisées, de nature psychosociologique, the effect of the causal attribution of the pain, the process
qui modulent les attitudes du patient vis-à-vis de l’activité of symbolic trade-offs between the worker with backache
de travail et qui peuvent influencer le succès de la prise en and the employing company, and the worker’s view of the
charge. S’appuyant sur son expérience personnelle de pro- role and the meaning of an ergonomic analysis of his work
grammes de « retour au travail » et sur les données de la station. Finally, the author discusses the effect of the social
littérature, l’auteur discute en particulier l’influence de l’attri- support which the worker may or may not be able to receive
bution causale de la douleur, les processus d’échanges sym- from his work team. These psychological factors relating
boliques entre l’entreprise et le travailleur lombalgique, le to the patient’s work ought to be more carefully considered
rôle et le sens attribués par le travailleur à une analyse ergo- by health professionals and, in particular, by those involved
nomique de son poste de travail et enfin l’impact du soutien in the clinical aspects of care. To cite this journal: Douleur
social dont le travailleur peut ou non bénéficier de la part de analg. 24 (2011).
son équipe de travail. Ces dimensions psychologiques relati-
ves au travail du patient devraient être mieux prises en compte Keywords Chronic low back pain · Psychosocial ·
par les intervenants du système de santé et, en particulier, par Company
ceux qui interviennent dans le cadre clinique de la prise en
charge. Pour citer cette revue : Douleur analg. 24 (2011).

Mots clés Lombalgie chronique · Psychosociologique ·


Introduction
Entreprise · Retour au travail
La lombalgie chronique constitue aujourd’hui un problème
Abstract Recommendations for good practice in the majeur de santé publique. Les données de la littérature indi-
management of workers with chronic low back pain include quent en effet que 2 à 7 % des personnes souffrant d’un
components intended to help the patient back to his usual épisode aigu de lombalgie vont évoluer vers la chronicité,
et ce petit pourcentage de patients est à l’origine de 75 à
85 % des absences pour maladie enregistrées pour la lom-
P. Mairiaux (*)
balgie et d’environ les trois-quarts des coûts supportés par la
Santé au travail et éducation pour la santé (STES),
Université de Liège, Sart-Tilman B23, B-4000 Liège, Belgique collectivité [4,6,19]. En Belgique, les adultes déclarant avoir
e-mail : ph.mairiaux@ulg.ac.be souffert pendant plus de trois mois au cours de l’année
Douleur analg. (2011) 24:18-22 19

écoulée d’une « affection persistante au dos (lumbago, scia- Au-delà des composantes formalisées des programmes
tique, hernie discale) » représentent 9,5 % des hommes et qui font l’objet des études scientifiques, plusieurs dimen-
10,4 % des femmes [3]. La douleur chronique est également sions, non formelles, de la prise en charge psychologique
une menace pour le maintien dans l’emploi. Ainsi, les don- de ces patients–travailleurs semblent avoir une grande
nées de la sécurité sociale belge montrent que les pathologies influence sur le succès des démarches visant à une réinser-
de l’appareil locomoteur, dont la douleur est la symptomato- tion du lombalgique chronique dans le circuit du travail.
logie dominante, constituent la deuxième cause de mise en Nous détaillerons ainsi successivement l’attribution causale
invalidité en Belgique, représentant 31,5 % des nouveaux de la douleur, la nature des échanges symboliques entre le
cas depuis 2004 [10]. travailleur et l’entreprise, le rôle et le sens pour le travailleur
Pour réduire l’incidence de cette problématique, les d’une analyse ergonomique, ainsi que le soutien social au
recommandations de bonne pratique [4,19,27] comportent niveau de l’équipe de travail.
des stratégies de prévention secondaire ou tertiaire, et en Pour l’analyse de ces différentes dimensions, l’auteur du
particulier l’inclusion du patient dans un programme de présent article s’est appuyé sur la littérature scientifique
« retour au travail » (return-to-work program). Il s’agit d’une part, et sur son expérience personnelle de deux pro-
de mettre en œuvre un modèle structuré de prise en charge grammes de « retour au travail » destinés à des travailleurs
vis-à-vis du travailleur souffrant du dos avant qu’un pro- lombalgiques d’autre part : le programme « vivre avec son
cessus de chronicisation de la douleur et de l’incapacité dos » développé au sein d’une grande entreprise sidérur-
fonctionnelle ait pu s’installer [23]. gique entre 1993 et 2000 (359 travailleurs inclus dont
La plupart des interventions dérivées de ce modèle font 47 % de lombalgiques chroniques) [18], et le Programme
référence au modèle biopsychosocial de la lombalgie national de prévention de la lombalgie chronique organisé
et sont de nature multidimensionnelle ; elles comportent par le Fonds des maladies professionnelles depuis 2005
généralement, en proportion variable, des composantes et auquel participent actuellement plus de 600 travailleurs
éducatives, du reconditionnement physique, certaines compo- lombalgiques chaque année [20].
santes cognitivo-comportementales ainsi qu’éventuellement
une intervention dans le milieu du travail. Voilà une vingtaine
d’années que des programmes incluant cette dernière compo- Attribution causale de la douleur
sante ont été développés dans des contextes variés : au Québec
dans la région de Sherbrooke [14], en Suède chez Volvo [13], Bon nombre de patients lombalgiques ayant une activité de
en Belgique dans l’entreprise Cockerill Sambre [17], et enfin travail recherchent un facteur explicatif à leur problème de
plus récemment aux Pays-Bas à la KLM et dans 13 services douleur dans des facteurs de risque présents dans leur travail.
médicaux du travail [2,9]. La revue Cochrane de van Oostrom Une telle démarche d’attribution n’est pas spécifique à la
et al. [26] conclut à une évidence scientifique de qualité modé- lombalgie. Dans la plupart des processus pathologiques, le
rée en faveur de ces interventions en milieu du travail afin de patient s’efforce de comprendre pourquoi le problème de
réduire les absences pour maladie chez les travailleurs souf- santé qui l’affecte est apparu à ce moment de sa vie et pour-
frant de troubles musculosquelettiques et cela en comparaison quoi chez lui spécifiquement ; ce processus fait partie de la
des traitements médicaux habituels. Cette revue confirme construction de la représentation de la maladie [8]. Dans le
aussi que ce type d’intervention n’a pas d’effet sur la douleur cas de la lombalgie, le patient perçoit souvent la douleur
elle-même ou le handicap fonctionnel. Si les programmes comme un événement qui menace, peut-être irrémédiable-
de « retour au travail » mentionnés ci-avant constituent géné- ment, sa capacité de travail et donc de gain. Lorsque le
ralement des stratégies de prévention secondaire puisqu’ils travailleur est employé dans un travail manuel, à fortes
prévoient une intervention avant la 12e semaine d’absence contraintes physiques, l’attribution d’un rôle causal à l’acti-
pour maladie, une étude récente [12] montre qu’une interven- vité de travail est de facto favorisée par le cadre législatif
tion structurée en milieu du travail peut également avoir un régissant la prévention au travail. Ainsi, la directive euro-
impact favorable (et très significatif) sur la réduction de l’arrêt péenne « Manutention manuelle de charges » souligne-
maladie dans une population de travailleurs lombalgiques t-elle le danger potentiel que représente pour les travailleurs
absents depuis plus de trois mois, c’est-à-dire chez des travail- la manutention manuelle de charges lourdes ; en outre, des
leurs souffrant d’une lombalgie chronique. campagnes de prévention sur ce thème peuvent contribuer à
Ces résultats sont encourageants mais il persiste une large renforcer la conviction que toute manutention de charge
incertitude sur les éléments propres au milieu du travail qui est particulièrement dangereuse pour le dos. Ce processus
favorisent l’incapacité de travail de longue durée chez le tra- d’attribution causale au travail est un des facteurs suspectés
vailleur lombalgique et sur les mécanismes par lesquels une de favoriser la prolongation de l’arrêt de travail chez le tra-
intervention en milieu du travail peut avoir un effet favorable vailleur lombalgique et cela en particulier dans le contexte
sur l’incapacité de travail [16,22]. de la reconnaissance de la lésion en accident du travail [5].
20 Douleur analg. (2011) 24:18-22

Une telle attribution causale est-elle justifiée ? Les don- de son employeur une reconnaissance de la souffrance qu’il
nées scientifiques disponibles permettent de conclure à vit et du tort subi. Dans le contexte de l’accident du travail, le
l’influence étiologique forte de certains facteurs biomécani- législateur a prévu la réparation du dommage subi sous la
ques : la flexion et/ou la rotation du tronc, la manutention de forme d’une indemnisation du handicap résiduel éventuel.
charges lourdes, et l’exposition aux vibrations corps-entier Cette réparation peut cependant avoir des effets pervers sur
[4,6]. Certains auteurs mettent cependant en cause la validité le processus de guérison et de réinsertion au travail.
de cette évidence épidémiologique [28]. Sans entrer dans ce Si le travailleur est convaincu, ou s’est laissé convaincre,
débat épidémiologique complexe, il faut néanmoins souli- que le taux d’incapacité permanente partielle attribué par la
gner que les associations observées entre les facteurs de compagnie d’assurances ne reflète pas l’étendue du préju-
risque mentionnés et l’incidence des lombalgies se tradui- dice subi, il s’engage alors dans de longues procédures de
sent par des augmentations relativement modérées du niveau contestation devant les juridictions du travail ; tout au long
de risque (odds ratio généralement compris entre 1,3 à 2 et de ce processus, la crédibilité de sa revendication peut
rarement supérieurs à 2). Le consensus habituel est donc sembler dépendre du caractère manifeste de la douleur et
de considérer la lombalgie comme une affection d’origine l’on assiste souvent à un phénomène, en partie inconscient,
multifactorielle, le travail n’étant qu’un élément favorisant de majoration des symptômes et à l’inscription durable du
parmi d’autres. travailleur dans un rôle de malade. Une fois la procédure
Comment le clinicien doit-il dès lors se situer lorsqu’il fait terminée, il peut être particulièrement difficile de sortir de
face à un travailleur intimement convaincu que son travail ce rôle pour se réinsérer au travail.
est le facteur majeur, sinon exclusif, responsable de sa Ce phénomène de quête de reconnaissance et de répara-
problématique ? Vouloir faire partager au patient une vision tion doit s’analyser dans une perspective plus large, celle de
plus nuancée, celle d’une problématique multifactorielle, la justice organisationnelle et de l’équité (fairness) du mana-
s’avère rarement bénéfique à la mise en place d’une relation gement telle qu’elle est perçue par le travailleur. Ainsi, par
thérapeutique. En effet, le patient assimile alors volontiers exemple, Roberts et Markel [21] ont-ils essayé de compren-
l’attitude du thérapeute à une mise en cause plus ou moins dre pourquoi tous les travailleurs victimes d’une lésion au
explicite de sa souffrance ou de son importance. En outre, le travail ne demandaient pas sa reconnaissance en tant
clinicien met alors en question, sans nécessairement en être qu’accident du travail ; ils ont observé, sur une cohorte de
conscient, la légitimité de la revendication par le travailleur 1 077 ouvriers atteints de lésions résultant de l’exécution de
de compensations de la part de l’entreprise jugée au moins gestes répétitifs, que certaines composantes de la justice
en partie responsable de sa souffrance. Reconnaître la organisationnelle perçue, influençaient significativement la
souffrance du patient, quel qu’en soit parfois le caractère probabilité de remplir une déclaration d’accident du travail.
excessivement démonstratif, constitue donc un préalable Dans leur discussion des résultats, ces auteurs relèvent
pour le soignant dans l’initiation de la relation thérapeutique. l’importance de la justice interactionnelle, c’est-à-dire la
Cela implique un entretien prolongé avec le patient avant son façon dont le travailleur se sent ou non respecté par son super-
inclusion dans un programme de « retour au travail ». Un tel viseur, en d’autres termes par sa hiérarchie de proximité. Le
entretien peut durer de 45 minutes à 1 h 30 selon les cas ; il travailleur conditionnerait certains de ses comportements,
doit permettre au clinicien d’explorer les représentations que négatifs ou positifs, à cette perception, un processus compa-
le travailleur se fait de sa lombalgie, mais aussi d’expliciter tible avec la théorie de l’échange social. Ce processus peut
le contenu et les objectifs du programme proposé et de sans doute également expliquer pourquoi l’analyse ergono-
construire ainsi chez le travailleur une réelle motivation à mique du poste de travail du patient peut avoir un impact
participer au programme. Dans le cadre du programme très positif sur le « retour au travail ».
« vivre avec son dos », cet entretien avait pour objet explicite
d’établir entre le travailleur et le coordinateur du programme
un contrat de confiance, reprenant les engagements des deux Rôle de l’analyse ergonomique du travail
parties [18]. Ce contrat de confiance peut aussi constituer
l’amorce d’un échange symbolique souvent essentiel au L’intervention en milieu du travail comporte, selon les cas,
succès du processus menant à la reprise du travail. une analyse ergonomique de la situation de travail du
patient, l’implication du supérieur hiérarchique direct dans
la préparation du « retour au travail », ou encore un entretien
Échanges symboliques entre le travailleur avec le médecin du travail afin de définir avec lui des mesu-
lombalgique et l’entreprise res transitoires pouvant faciliter la reprise [7,19]. L’analyse
ergonomique a pour objet d’identifier de manière objective
Lorsque le travailleur est convaincu que sa douleur résulte les risques et contraintes physiques associés à l’activité
de son travail, il va rechercher, consciemment ou non, auprès de travail et de rechercher les adaptations à apporter aux
Douleur analg. (2011) 24:18-22 21

équipements de travail, au contenu des tâches ou à l’organi- temporaire, à son travail, mais les adaptations les plus faciles
sation du travail afin d’optimiser l’interaction du travailleur et les plus rapides à réaliser concernent principalement les
lombalgique avec sa fonction. De nombreuses études révè- horaires de travail, ou la modification du contenu des tâches.
lent en effet que l’absence de possibilité de travail adapté Ainsi, s’efforcera-t-on de réduire, par exemple pour une
est un facteur qui accroît significativement le risque d’une durée de deux ou trois semaines, la nécessité de réaliser les
incapacité de travail prolongée [5,19,25]. tâches les plus contraignantes pour le dos. Une telle straté-
Toutefois, adapter le travail n’est pas nécessairement gie, souvent efficace pour assurer une reprise progressive du
chose facile : les adaptations de nature technique impliquent travail, suppose néanmoins la collaboration et l’adhésion de
généralement une étude préalable, ainsi que parfois des l’équipe de travail. Il est essentiel, en effet, de ne pas sous-
nécessités de financement qui ont pour résultat dans la réalité estimer la nécessité d’obtenir au préalable l’adhésion des
concrète de l’entreprise des délais de mise en œuvre qui collègues de travail à ces mesures de partage des tâches.
peuvent se compter en semaines, voire en mois. Dans certains cas, la solidarité des collègues s’est avérée
Les évaluations scientifiques réalisées dans le cadre de décisive pour la reprise du travail. Ainsi, par exemple, une
certains programmes montrent cependant que dans la plupart infirmière de 42 ans travaillant dans une maison de repos et
des cas le travailleur lombalgique reprend son travail alors de soins, a été dispensée durant les trois premières semaines
que les adaptations discutées lors du processus d’analyse de sa reprise des tâches impliquant la manutention des
n’ont pas encore pu être implémentées sur le lieu du travail personnes âgées : ces tâches étaient reprises, sur une base
[1,15]. Ces observations suggèrent qu’au-delà de sa dimen- volontaire, par ses collègues de travail. Dans d’autres cas,
sion rationnelle, le processus d’analyse ergonomique recèle malheureusement, il n’est pas rare d’observer une hostilité
d’autres dimensions, non formelles, au moins aussi impor- des compagnons de travail à tout transfert de tâches pénibles
tantes pour le succès du processus de « retour au travail ». à leur désavantage ; leur crainte est souvent de voir un avan-
Notre hypothèse est que l’analyse ergonomique du travail tage temporaire se muer en situation permanente. Mais
s’inscrit pour le lombalgique chronique dans le processus d’autres facteurs entrent en jeu : dans des métiers dont le
d’échange symbolique avec l’entreprise évoqué ci-dessus. caractère prédominant est le caractère physique, il n’est pas
En effet, dès lors que l’analyse est le plus souvent réalisée rare que le travailleur lombalgique soit considéré par ses
en compagnie du travailleur lui-même et avec la collaboration compagnons de travail comme un « carottier » ou un simu-
de son superviseur direct, le fait de rechercher ensemble avec lateur à partir du moment où il se plaint du dos. De telles
un ergonome ou un médecin du travail les facteurs liés au attitudes sont observées dans des métiers où la force phy-
travail qui ont pu favoriser le problème lombaire constitue sique constitue une valeur en soi ; présenter un problème
donc une première manifestation de la reconnaissance par de lombalgie peut représenter dans ce contexte une vraie
l’entreprise de la contribution au moins partielle du travail à dévalorisation du statut personnel.
cette problématique de santé. Ces analyses de type participatif Bien que la littérature scientifique soit relativement pau-
montrent, en outre, au travailleur que son chef direct marque vre et non consensuelle quant à l’importance du soutien
de l’intérêt pour sa situation de santé et est prêt à rechercher social au niveau de l’équipe de travail [11,24], il est impor-
des solutions, sur une base temporaire, pour l’aider à repren- tant, dans tout processus visant à réintégrer au travail un
dre son travail. Dans notre expérience, lorsque le superviseur lombalgique chronique, de sensibiliser les collègues de tra-
accepte de participer à la recherche de solutions, il témoigne vail au risque qu’eux-mêmes courent de souffrir du même
d’une forme de respect et de reconnaissance pour la souf- problème à terme, et de souligner le caractère insidieux et
france que le patient vit au jour le jour et cette reconnaissance silencieux des atteintes discales avant leur déclenchement
est un puissant stimulant pour le patient à fournir lui-même symptomatique tardif. De ce point de vue, l’analyse ergono-
un effort pour reprendre le travail, même si la douleur est mique du poste de travail du travailleur lombalgique peut
toujours bien présente. Dans le cadre théorique de l’équité aussi être l’occasion de dialoguer avec les camarades de tra-
interactionnelle [21], le « retour au travail » peut donc s’inter- vail et de trouver avec eux des aménagements raisonnables
préter comme le signe concret d’un échange de bonne volonté pour une période transitoire.
entre l’entreprise qui a manifesté son désir d’adapter la situa-
tion de travail et le travailleur qui fait l’effort, en dépit de la
douleur, de reprendre ses activités habituelles. Conclusion

Le cloisonnement existant traditionnellement entre les clini-


Solidarité avec le douloureux chronique ? ciens agissant dans le cadre du secteur curatif et les interve-
nants propres au milieu de travail, et notamment le médecin
Favoriser un « retour au travail » du lombalgique chronique du travail, est un obstacle à une prise en charge intégrée du
implique généralement d’apporter des adaptations, de nature patient lombalgique. En effet, le clinicien n’a le plus souvent
22 Douleur analg. (2011) 24:18-22

qu’une connaissance limitée du contexte de travail, et très 12. Lambeek LC, van Mechelen W, Knol DL, et al (2010) Randomi-
peu de moyens en pratique pour entrer en contact avec ce sed controlled trial of integrated care to reduce disability from
chronic low back pain in working and private life. BMJ 340:
milieu. Il est donc important qu’à l’avenir les cliniciens qui c1035. doi: 10.1136/bmj.c1035
recherchent non seulement l’amélioration clinique du patient 13. Lindstrom I, Ohlund C, Eek C, et al (1992) The effect of graded
mais également sa réinsertion sociale puissent tenir compte activity on patients with subacute low back pain: a randomized
d’un certain nombre de dimensions psychologiques qui prospective clinical study with an operant-conditioning behavio-
exercent souvent une influence profonde sur les attitudes ral approach. Phys Ther 72:279–90
14. Loisel P, Abenhaim L, Durand P, et al (1997) A population-
du patient et sur sa probabilité de reprise du travail. Ces based, randomized clinical trial on back pain management.
dimensions, de nature non formelle, devraient faire l’objet Spine 22:2911–18
de recherches scientifiques afin de mieux en identifier 15. Loisel P, Gosselin L, Durand P, et al (2001) Implementation of a
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différents intervenants des stratégies de prise en charge suffering from subacute back pain. Appl Ergon 32:53–60
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Douleur analg. (2011) 24:23-27
DOI 10.1007/s11724-011-0236-x

ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE DOSSIER

Approches psychologiques dans la prévention des douleurs postopératoires :


techniques et méthodes
Psychological approaches in the prevention of postoperative pains: techniques and methods

S. Baudic
Reçu le 5 octobre 2010 ; accepté le 17 décembre 2010
© Springer-Verlag France 2011

Résumé La prévention des douleurs chroniques postopéra- Introduction


toires débute avant la chirurgie et se prolonge parfois après.
Les techniques et les méthodes ciblent principalement la La prévention des douleurs chroniques postopératoires
peur et l’anxiété préopératoire. L’objectif de la prise en (DCPO) débute habituellement avant la chirurgie, avant
charge est d’informer et d’expliquer pour réduire la peur que les patients n’éprouvent de la douleur. Elle tient compte
mais aussi de restaurer le sentiment de contrôle et de des stratégies et des capacités d’adaptation des individus.
sécurité. Le patient développe rapidement de nouvelles Les techniques et les méthodes présentées ci-après sont
compétences qui lui permettent de mieux gérer son anxiété. issues pour la plupart des thérapies comportementales
Ces techniques s’adressent principalement au patient mais et cognitives. Ces techniques ciblent la peur mais surtout
aussi à son entourage. Celles présentées ci-après sont issues l’anxiété préopératoire dont on sait qu’elle est un facteur
des thérapies comportementales et cognitives. Pour citer de risque de la survenue de douleurs postopératoires aiguës
cette revue : Douleur analg. 24 (2011). [11] ou chroniques [6,13].
La prévention débute par la préparation psychologique et
Mots clés Prévention · Douleurs chroniques postopératoires ·
émotionnelle des patients à l’intervention chirurgicale. Des
Anxiété préopératoire
entretiens éducatifs sont prévus avant la chirurgie pour
expliquer aux patients les conditions de l’hospitalisation, le
Abstract The prevention of chronic postoperative pain
déroulement de l’opération et les conséquences attendues.
begins before the surgery and continues sometimes after.
Ces entretiens permettent aux personnes de verbaliser leurs
The techniques and methods mainly focus on the fear and
appréhensions quant à la chirurgie (intensité et gestion de la
preoperative anxiety. The objective of clinical management
douleur), l’anesthésie (peur de ne pas se réveiller), la période
is to inform and explain for reducing fear, but also to restore
de rétablissement (rééducation, durée du séjour, inquiétudes
the feeling of control and security. The patient quickly deve-
pour la famille) ou tout autre aspect (respect de la dignité).
lops new competencies that lead him to better manage his
Les personnes âgées sont parfois plus inquiètes des condi-
anxiety. These techniques are addressed primarily to the
tions d’accès au bloc opératoire (nues, sans dentier, sans
patient, but also to his family. The following techniques
maquillage) que de la chirurgie proprement dite [17,18].
and methods come from cognitive and behavioral therapies.
To cite this journal: Douleur analg. 24 (2011). L’objectif des entretiens est de réduire la peur en délivrant
une information intelligible, adaptée aux besoins de la per-
Keywords Prevention · Chronic postoperative pain · sonne, qui répond à ses inquiétudes. L’information délivrée
Preoperative anxiety ne doit pas alimenter la peur [8]. Aussi, faut-il tenir compte
de la psychologie de l’individu et adapter le message qui est
délivré. Caunt [3] a montré que l’information délivrée
n’occasionne pas les mêmes réactions chez tous les individus.
Une information sensorielle, axée sur les sensations et les
sentiments en lien avec la chirurgie, sera mieux reçue par
S. Baudic (*) les personnes anxieuses, alors que l’information procédurale
Centre d’étude et de traitement de la douleur (CETD),
relative au « comment » et au « pourquoi » de la chirurgie
hôpital Ambroise-Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle,
F-92104 Boulogne cedex, France occasionnerait une irritabilité excessive. En revanche, Miller
e-mail : sophie.baudic@apr.aphp.fr [9] distingue les individus qui, pour diminuer l’incertitude et
24 Douleur analg. (2011) 24:23-27

la détresse, collectent quantité d’informations (style monito- Relaxation


ring) de ceux qui recourent à la distraction (style blunting).
Ces derniers se distancient de l’événement menaçant, ici la Les techniques de relaxation sont nombreuses (la méthode
chirurgie, par une stratégie cognitive telle que l’intellectua- de Jacobson, de Schultz pour ne mentionner que les plus
lisation, le déni ou par une réinterprétation positive des connues), certaines utilisent les mouvements de contraction
événements. La recherche d’informations au sein du groupe musculaire volontaire et d’autres s’appuient principalement
monitoring donne lieu à des divergences selon les cas. sur la respiration ou la recherche de sensations viscérales
Certains individus se contentent d’un complément d’infor- plus élaborées. La relaxation a pour objectif de réduire le
mation, tandis que d’autres recueillent de manière compul- tonus musculaire qui s’accompagne d’une diminution de
sive tout élément ayant trait à leur situation. Ces personnes la fréquence cardiaque, respiratoire et d’un abaissement
seraient plus anxieuses et anticiperaient davantage les pro- de la tension artérielle. La modification de ces paramètres
blèmes. Il s’avère que les personnes qui gèrent le mieux la entraîne des changements cognitifs (plus grande disponibi-
menace que représente la chirurgie sont celles qui disposent lité des ressources attentionnelles) et affectifs (apaisement,
d’une quantité d’information adaptée à leur profil, succincte bien-être) propices à l’émergence de stratégies d’adaptation
pour les uns et détaillée pour les autres [10]. qui requièrent les capacités attentionnelles, de concentration
Lorsque l’information seule ne suffit pas à aider le patient, et de créativité.
le clinicien use de techniques plus spécifiques qui ciblent L’apprentissage de la relaxation débute durant la période
les croyances, les troubles émotionnels et les comporte- préopératoire sous le contrôle du thérapeute. La personne
ments dysfonctionnels qui apparaissent lors de l’analyse commence son apprentissage dans des endroits calmes,
fonctionnelle. puis graduellement en situation de stress. La relaxation
amène un apaisement ou un bien-être propice à la réalisation
d’une autre tâche telle que l’imagerie mentale ou les
exercices d’exposition, difficiles à mettre en œuvre chez la
Psychoéducation personne anxieuse si elle n’est pas détendue. Lorsque la
relaxation est pratiquée régulièrement, plusieurs fois par
La psychoéducation est une thérapeutique basée sur le par- semaine, elle apporte une meilleure maîtrise de soi sur le
tage d’informations avec le patient et sa famille. Elle permet long terme. Avec le temps, l’individu apprend à reconnaître
à l’individu de s’engager comme partenaire actif dans sa ses tensions, et il lui sera plus facile de les relâcher. C’est un
prise en charge, d’accepter l’épreuve et d’élaborer des stra- outil facile à utiliser quelle que soit l’origine du stress. Dès
tégies de réinvestissement de la vie lorsque le pronostic vital lors, on entrevoit très facilement toutes les applications de
est en cause. cette technique en périodes pré- et postopératoire.
La psychoéducation s’instaure au cours de la période pré- La respiration abdominale est parfois une alternative pour
opératoire et se maintient durant le suivi postopératoire. Au les personnes qui ont des difficultés à se relaxer. Cette tech-
cours de la période préopératoire, le thérapeute explique nique, qui consiste à respirer avec le ventre, est plus facile à
minutieusement au patient ce qu’est l’anxiété préopératoire mettre en place dans les situations d’urgence.
[1], décrit les symptômes psychologiques mais aussi soma-
tiques. Ces informations donnent lieu à un exercice pratique
qui consiste pour le patient à réfléchir à sa situation person- Imagerie mentale
nelle. Comment se manifeste mon anxiété ? Quelle est son
intensité ? Quelles sont mes réactions face à cette anxiété ? L’imagerie mentale est une autre technique qui est utilisée en
L’anxiété est-elle ressentie spontanément ou apparaît-elle association avec les exercices d’exposition. Le principe
graduellement ? Au besoin, un tableau à plusieurs colonnes consiste à faire surgir à l’esprit des images produites par
(stimulus, organisme, réponse et conséquences) permettra l’imagination et l’inconscient. Pour atteindre l’état de détente
une meilleure compréhension de la situation anxiogène. Le mentale nécessaire à l’émergence d’images, il faut amorcer
thérapeute poursuivra sa tâche éducative au cours de l’exercice par une période de relaxation plus ou moins
l’apprentissage à la relaxation, des exercices d’exposition importante. L’imagerie mentale est utilisée pour de multiples
et durant le travail de restructuration cognitive. Au cours raisons, pour stimuler la créativité, notamment dans la
de la période postopératoire, la psychoéducation est utilisée recherche d’alternatives (cf. Approche cognitive… ci-après).
pour renforcer les aptitudes et les comportements nouvelle- Tusek et al. [16] ont montré que les patients entraînés à
ment acquis. C’est une démarche continue qui nécessite des l’imagerie mentale par l’écoute d’enregistrement de consignes
adaptations successives, car la chirurgie et ses conséquences étaient moins anxieux et moins douloureux que ceux du
(douleur, réduction de la mobilité, modification du schéma groupe témoin. La consommation d’antalgiques était réduite
corporel) requièrent de nouvelles adaptations. de moitié pour les patients entraînés à l’imagerie mentale.
Douleur analg. (2011) 24:23-27 25

Approche comportementale : L’exposition peut ne pas se dérouler comme prévu par le


techniques d’exposition scénario. Aussi, il n’y a pas d’exposition sans que le patient
soit suffisamment préparé.
L’exposition est une technique de base des thérapies compor-
tementales des troubles anxieux. Ainsi, une exposition
prolongée et répétée à une situation anxiogène se termine Approche cognitive :
par l’extinction de la réponse anxieuse. L’exposition se la modification des symptômes
déroule d’abord en imagination, puis pendant les séances in passe par le changement des idées
vivo suivant une hiérarchie de situations anxiogènes établie
par le patient. L’objectif n’est pas de traiter une phobie L’anxiété préopératoire, comme toutes les émotions, a une
des soins, mais de permettre au patient de se confronter origine cognitive (idées, pensées ou croyances) : « un danger
en imagination à ses représentations anxiogènes (imagées et me menace » et « je suis partiellement ou totalement inca-
verbales) en lien avec la chirurgie. pable de faire face à la situation ». Très souvent, les pensées
L’imagerie mentale est importante dans cette étape, car sont erronées ou bien la réalité n’est pas aussi dangereuse. La
elle permet à l’individu d’enrichir progressivement le scéna- personne a les moyens de se défendre. Il est extrêmement
rio de son exposition à la situation anxiogène avec l’aide du rare qu’il n’y ait aucune possibilité d’améliorer, même très
thérapeute, puis seul, lorsqu’il maîtrise le principe. Un scé- légèrement, la situation.
nario possible pour le patient serait d’imaginer son départ Ces croyances provoquent des émotions qui engendrent
vers le bloc, le matin de l’opération. Ce scénario se découpe des comportements dysfonctionnels (évitement, déni, oppo-
en plusieurs étapes de difficulté croissante allant de la moins sition) et freinent l’adaptation. La personne anxieuse,
à la plus anxiogène : l’infirmière ouvre la porte, la douche à confuse et désorganisée est moins fonctionnelle. Sa capacité
la Bétadine®, l’attente majorée par les retards, l’arrivée du de raisonnement est réduite. Cette cascade d’événements est
brancardier, le brancardage jusqu’au bloc, l’installation au schématisée comme suit :
bloc (le masque qui donne l’impression de suffoquer, les Croyances (ce que je me dis) => Émotions (ce que je
piqûres et la passation de contrôle). Une fois le sujet relaxé, ressens) => Comportement (ce que je fais).
celui-ci évoque l’image relative à la première des étapes de Ainsi, une évaluation négative de la chirurgie et de ses
la hiérarchie. Au besoin, il enrichit cette image de nouveaux conséquences (« je vais rester paralysée », « je vais souffrir »,
éléments. Le thérapeute passe à l’étape suivante lorsque le « j’ai peur de ne pas me réveiller ») provoque la mise en
patient parvient à évoquer la situation sans réaction émotion- place de stratégies passives ou centrées sur l’expression
nelle particulière. C’est au cours d’un entretien verbal préli- d’une détresse émotionnelle (sentiment d’impuissance,
minaire que le thérapeute établit, en collaboration avec le idées dépressives) au détriment des stratégies d’adaptation
patient, la hiérarchie des étapes anxiogènes. comportementales actives ou centrées sur la résolution de
Dans le cadre de l’anxiété préopératoire, l’exposition gra- problème (participation active au soin). Les stratégies actives
duée peut être pratiquée directement in vivo. De même que seront renforcées et développées, tandis que les stratégies
pour l’exposition en imagination, une construction hiérarchi- passives seront écartées progressivement.
sée de situations anxiogènes est indispensable. En milieu Il est important que le patient comprenne l’implication
hospitalier, cette technique est difficile à mettre en œuvre, des stratégies d’adaptation dans la survenue et le maintien
elle suppose la disponibilité du personnel soignant, leur de l’anxiété. Les comportements d’évitement ou d’échappe-
pleine adhésion au projet et plus prosaïquement la ment renforcent indirectement l’anxiété. Ce sont des solu-
disponibilité d’un bloc opératoire. Toutefois, des solutions tions rapides qui apportent un soulagement immédiat, mais
alternatives pourront être proposées telles que de rencon- nuisibles à plus long terme. En effet, la personne n’affronte
trer le personnel soignant et de passer dans le service où pas la réalité et ne peut pas constater que l’anxiété diminue et
aura lieu l’hospitalisation. Le patient se familiarise avec qu’aucun malheur n’arrive. Il existe d’autres stratégies pas-
le personnel soignant, l’environnement (les bruits, les sives telles que la ventilation qui consiste à exprimer ce qui
odeurs, l’espace) et prend progressivement « ses marques ». est ressenti. La personne se laisse aller à la tristesse et pleure
Cette procédure, comme toutes les techniques tradition- à chaudes larmes. Cette stratégie n’a qu’une efficacité tem-
nelles d’exposition, tend à augmenter le sentiment de poraire, le refus de reconnaître la peur ou de croire à son
contrôle et de sécurité. Une alternative consiste également existence. Il n’y a donc ni cause ni solution, ni besoin de faire
à présenter des stimuli anxiogènes par l’intermédiaire de quelque chose, puisqu’il n’y a pas de peur. Ce type de stra-
matériel vidéo (films représentant l’arrivée de la personne tégie permet une bonne adaptation durant l’hospitalisation
au bloc opératoire, l’enregistrement d’une opération ou mais induit une aggravation de l’état de santé [5] et favorise
encore des témoignages). En situation d’exposition la survenue de douleurs aiguës postopératoires [15]. Cette
in vivo, tous les paramètres ne sont pas contrôlables. stratégie peut également masquer un état dépressif.
26 Douleur analg. (2011) 24:23-27

Restructuration cognitive Affirmation de soi

Le thérapeute procède par étapes. Certaines personnes, notamment les plus âgées, n’osent pas
poser de questions aux médecins (anesthésistes, chirurgiens)
et restent avec leurs inquiétudes ou leurs ambivalences.
Prendre conscience de son discours intérieur
Cependant, la disparition des interrogations suffit à modifier
la perception de la situation et à réduire l’anxiété. Le clini-
Le sujet avec l’aide du thérapeute repère les cognitions cien encourage le patient à poser des questions. Au besoin, il
dysfonctionnelles, erronées ou encore les erreurs de raison- peut l’aider à expliciter sa question, lui donner un feed-back
nement en lien avec la situation anxiogène. sous forme d’approbation, lui assurant par exemple que sa
question est parfaitement légitime. L’individu apprend
Cognitions mises à l’épreuve de la réalité « comment faire » en modifiant les idées qui génèrent de
l’anxiété telles que la peur de l’autre, de déranger, d’être
ridicule.
Les cognitions anxiogènes sont discutées et leur valeur adap-
tative est mise en relation avec les actions du sujet. L’idée
n’est pas de confronter le patient à ses erreurs de jugement, Travailler sur ce qui est réaliste
mais par un jeu progressif de questions et réponses (ques-
tionnement socratique) de lui faire prendre conscience du Les attentes par rapport à la chirurgie (soulagement de
caractère dysfonctionnel ou illogique des principes qui régis- la douleur, amélioration de la qualité de vie, disparition du
sent son comportement. Au moyen du dialogue socratique, handicap physique, retour à une vie normale) entretiennent
le thérapeute développera la capacité du patient à voir les l’anxiété préopératoire. Tout en donnant de l’espoir, le clini-
choses différemment, c’est-à-dire à remplacer les cognitions cien aide la personne à redéfinir ses attentes lorsqu’elles sont
dysfonctionnelles par des réponses plus en rapport avec la imprécises ou irréalisables, car trop éloignées de la réalité.
réalité. Un exemple de questionnement socratique : patient : Les attentes seront reconsidérées au cours de la période
« Je suis toujours anxieux à propos de tout » ; thérapeute : postopératoire avec un professionnel compétent, un kinési-
« À propos de tout ? » ; patient : « Non, mais… ». thérapeute si les attentes exagérées portent sur le handicap
physique. À l’inverse, l’attente de conséquences négatives
(guérison incomplète, échec de l’opération) joue également
Mise en pratique
un rôle dans la survenue d’une douleur postopératoire [4,14].
Ces attentes conditionnent les stratégies d’adaptation [12]
Les exercices d’exposition sont appliqués en imagination,
mises en place pour affronter la situation anxiogène. L’indi-
puis en situation réelle. L’affrontement de la situation anxio- vidu n’est pas en situation d’élaborer des stratégies actives
gène réduit le caractère menaçant de la chirurgie (diminution
centrées sur les comportements (être dans l’agir, communi-
de l’anxiété préopératoire). À titre d’exemple, le thérapeute quer, s’organiser, rechercher des aides matérielles) ou les
peut demander au patient de lui expliquer comment il va se
émotions (exprimer ses émotions, rester maître de soi, rester
comporter lors d’une situation anxiogène donnée. positif), parce que trop assujetti à l’anxiété.
Le manque de flexibilité cognitive et l’absence de créati-
Résolution de problème vité qui sont liés parfois au faible niveau socioculturel, au
vieillissement ou à la présence de troubles cognitifs limitent
La résolution de problème est une stratégie d’adaptation qui l’élaboration et l’enrichissement des stratégies d’adaptation.
permet d’agir sur l’environnement. En pratique, le théra- Une alternative consistera à favoriser les techniques compor-
peute entraîne l’individu à trouver des alternatives à son tementales au détriment des techniques cognitives. De fait, le
problème. Pour cela, l’individu identifie les problèmes, les thérapeute adopte un style plus directif.
hiérarchise selon une graduation du plus accessible au plus Le clinicien a également un rôle dans la gestion des expé-
inaccessible, puis formule les objectifs et les solutions pour riences antérieures négatives : une précédente opération qui
chacun d’entre eux. Celui-ci apprend à repérer les ressources s’est mal déroulée (complication, souffrance). La probabilité
qu’il peut mobiliser (personnelles, l’aide de l’entourage) et à que ce scénario se reproduise à l’identique, comme certains
évaluer les moyens à mettre en œuvre. Le problème le plus patients le pensent, est très faible. Les situations sont très
accessible, facile à contrôler et à résoudre, sera appréhendé distinctes (chirurgie différente, amélioration des techniques
en premier lieu. La résolution du problème le plus accessible opératoires). La prise en charge est totalement différente et
de la hiérarchie encourage et motive l’individu à plus de nécessite une intervention adaptée si les symptômes relèvent
résultats ; son sentiment de maîtrise s’en trouve renforcé. d’un trouble du stress post-traumatique [2,7].
Douleur analg. (2011) 24:23-27 27

Ces techniques agissent sur l’environnement mais aussi 4. den Boer J, Oostendorp R, Beems T, et al (2006) Continued disa-
visent à changer le regard et la perception « anxieuse » de bility and pain after lumbar disc surgery: the role of cognitive-
behavioral factors. Pain 123:45–52
l’individu. Les programmes de préparation à la chirurgie 5. Goodkin K, Fuchs I, Feaster D, Rishel D (1992) Life stressors
sont encore trop peu nombreux, mal définis et très hétéro- and coping style are associated with immune measures in HIV-1
gènes. De plus, ils donnent lieu à des résultats contradictoires infection — a preliminary report. Int J Psychiatry Med 22(2):
et soulèvent quelques interrogations, notamment méthodo- 155–72
logiques (critères et outils d’évaluation…). L’attitude et les 6. Hinrichs-Rocker A, Schulz K, Järvinen I, et al (2009) Psychoso-
cial predictors and correlates for chronic post-surgical pain
conduites du personnel médical et paramédical ne sont pas (CPSP) — a systematic review. Eur J Pain 13(7):719–30
suffisamment explorées. La routine donne lieu à des compor- 7. Katz J, Asmundson G, McRae K, et al (2009) Emotional num-
tements qui doivent être explicités ou modifiés parce qu’ils bing and pain intensity predict the development of pain disability
suscitent de l’anxiété. Ainsi, les procédures de vérification up to one year after lateral thoracotomy. Eur J Pain 13:870–78
8. Kerrigan D, Theyasagayam R, Woods T, et al (1993) Who’s
au bloc concernant l’identité, la latéralité de la chirurgie et
afraid of informed consent? BMJ 306(6873):298–300
les allergies, initialement prévues pour protéger le patient 9. Miller S (1979) Coping with impending stress: psychophysiolo-
contre les erreurs médicales, inquiètent. Celui-ci se demande gical and cognitive correlates of choice. Psychophysiology 16(6):
pourquoi trois différents intervenants lui posent la même 572–81
question et pourquoi l’information n’a pas été transmise. 10. Miller S, Mangan C (1983) Interacting effects of information and
coping style in adapting to gynecologic stress: should the doctor
Des interventions spécifiques et ciblées sont indispensables,
tell all? J Pers Soc Psychol 45(1):223–36
notamment pour les individus les plus anxieux. 11. Nielsen P, Rudin A, Werner M (2007) Prediction of postoperative
pain. Curr Anaesth Crit Care 18:157–65
Conflit d’intérêt : l’auteur déclare ne pas avoir de conflit 12. Paulhan I, Bourgeois M (1995) Stress et coping. Les stratégies
d’intérêt. d’ajustement à l’adversité. Nodules PUF
13. Perkins FM, Kehlet H (2000) Chronic pain as an outcome of sur-
gery. A review of predictive factors. Anesthesiology 93:1123–33
14. Peters M, Sommer M, de Rijke J, et al (2007) Somatic and
Références psychologic predictors of long-term unfavorable outcome after
surgical intervention. Ann Surg 245(3):487–94
1. Amouroux R, Rousseau-Salvador C, Annequin D (2010) 15. Taenzer P, Melzack R, Jeans ME (1986) Influence of psychologi-
L’anxiété préopératoire : manifestations cliniques, évaluation et cal factors on postoperative pain, mood and analgesic require-
prévention. Ann Med Psychol (Paris) 168(8):565–648 ments. Pain 24:331–42
2. Asmundson G, Coons M, Taylor S, Katz J (2002) PTSD and the 16. Tusek D, Church JM, Fazio VW (1997) Guided imagery as a
experience of pain: research and clinical implication of shared coping strategy for perioperative patients. AORN J 66(4):644–9
vulnerability and mutual maintenance models. Can J Psychiatry 17. Walker JA (2002) Emotional and psychological preoperative pre-
47(10):930–7 paration in adults. Br J Nurs 11(8):567–75
3. Caunt H (1992) Preoperative nursing intervention to relieve 18. Walker JA (2007) What is the effect of preoperative information
stress. Br J Nurs 1(4):171–2, 174 on patient satisfaction? Br J Nurs 16(1):27–32
Douleur analg. (2011) 24:28-37
DOI 10.1007/s11724-011-0233-4

ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE DOSSIER

Intégrer l’hypnose en psychothérapie de la douleur*


Including hypnosis among psychotherapies for chronic pain

A. Violon
Reçu le 7 novembre 2010 ; accepté le 17 décembre 2010
© Springer-Verlag France 2011

Résumé En intégrant, avec la coopération du patient, course necessary to the practice of self-hypnosis. Hypnosis
l’hypnose relayée par l’auto-hypnose au sein des thérapies allows pain patients to escape from depressing helplessness
de la douleur chronique, on obtient, quelle que soit l’origine and to exert by themselves a positive influence on pain, on
de la douleur, des résultats probants qui se prolongent dans le suffering generated by chronic pain and by psychological
temps. Même quand le soulagement est loin d’être total, le injuries, and to improve their mood and well-being. To cite
critère retenu étant de 30 % de diminution de l’intensité de la this journal: Douleur analg. 24 (2011).
douleur et de 50 % de réduction de la fréquence des crises
pour la migraine, la proportion de douloureux soulagés va de Keywords Pain · Hypnosis · Self-hypnosis · Suffering
22 % en cas de lésion médullaire à 47 % pour la sclérose en
plaques et de 62 % pour la migraine par exemple. Il peut
aussi arriver que la douleur disparaisse. L’auto-hypnose Douleur et souffrance
permet au patient d’échapper à l’impuissance déprimante et
d’exercer par lui-même une influence positive sur sa douleur, La douleur qui s’incruste et se perpétue vrille sans fin le
la souffrance qu’elle engendre ainsi que celle liée à son corps et la psyché, y laissant des traces profondes, parfois
histoire personnelle. Elle améliore l’humeur et le bien-être. indélébiles, et par cette brèche dans l’unité de l’être, dans
Pour citer cette revue : Douleur analg. 24 (2011). sa stabilité, émergent des résurgences des souffrances
passées.
Mots clés Douleur · Hypnose · Auto-hypnose · Souffrance En effet, la douleur actuelle ravive au passage d’anciens
maux, des douleurs enfouies contenues parfois à grand-
Abstract By including hypnosis and especially self-hypnosis peine, comme un écho strident du passé, le tout formant
among the various pain therapies, one allows many patients une boucle à pouvoir délétère, où passé blessé et présent
to gain long-term pain alleviation and sometimes its vanis- envahi par le mal se nourrissent l’un de l’autre, généralement
hing. The results appear to be positive in various pain pro- à l’insu de la conscience, et amplifient les ravages de la
blems, whatever they originate from. Even if pain intensity douleur actuelle, son ressenti, ses répercussions émotionnel-
reduction is often far from being total, the benefit for the les et comportementales [17].
patient is worthwhile. According to the criterion of 30% of En d’autres termes, l’être qui a souffert jeune en garde ou
decrease in intensity level, hypnosis relieves 22% of patients peut en garder des séquelles de sensibilisation, de vulnérabi-
with spinal injuries and 47% with multiple sclerosis, for lité, qu’Engel, en son temps, a qualifiées de propension à la
example. The occurrence of migraine is reduced by at least douleur, pain-proneness [18].
50% in two-third of the cases. The patient’s cooperation is of Cette propension à souffrir plus affecte le petit de
l’homme qui fut maltraité, meurtri ou laissé à lui-même
dans l’abandon et l’indifférence affective.
A. Violon (*) On a pu objectiver ce constat. Ainsi, dans l’Adverse Child-
14, avenue du Pilote, hood Experience Study publiée en 2010 [1], le lien propor-
B-1150 Bruxelles, Belgique tionnel est clair entre le score d’événements traumatiques de
e-mail : anita.violon@skynet.be
l’enfance et la prévalence de céphalées fréquentes. Mais
comme le fait remarquer Radat, ces résultats sont retrouvés
*N.B. Le comité rédactionnel suggère de se référer au n° 21 vol. 1 de
pour toutes les pathologies douloureuses chroniques [11].
Douleur et Analgésie de 2008 consacré entièrement à l’hypnose pour
obtenir des informations sur la modulation de la douleur par l’hypnose Pour Danzinger et Willer, il est probable que les mécanis-
et d’autres utilisations cliniques. mes du système nerveux qui régulent la douleur physique
Douleur analg. (2011) 24:28-37 29

peuvent aussi contrôler l’expression de la détresse de sépara- Qu’on ne s’y trompe pas : les hommes sont inégaux
tion chez les mammifères, autrement dit la souffrance. Le devant la douleur, non seulement par leur histoire person-
système d’attachement social aurait adopté les circuits du nelle, enfance misérable à la Dickens transposée au XXe siècle
système de douleur physique pour promouvoir la survie [3]. ou au XXIe siècle, mais aussi par leur bagage génétique,
On peut dès lors faire l’hypothèse que d’une sensibilité l’environnement et ses pressions, la culture et le sens qu’elle
précocement meurtrie naisse une vulnérabilité à la douleur, véhicule en matière de douleur. S’ajoute ici un élément
se traduisant par des réactions extrêmes à toute atteinte ulté- généralement méconnu : même l’accablement d’un proche
rieure, fût-elle anodine, en en perpétuant les effets perceptifs par une douleur persistante rend l’enfant témoin plus vulné-
et émotionnels. Le passé du patient fait partie de l’histoire de rable à la douleur ultérieure [17,18]. L’observation est
sa douleur. J’ai eu l’occasion de traiter cela en détail dans confirmée par la neuro-imagerie fonctionnelle. Par exemple,
mon livre La douleur rebelle [20]. Keefe et al. rappellent qu’un problème de douleur persistante
Chez l’être ainsi prédisposé, à petites causes grands effets dans la famille entraîne chez ceux qui en sont témoins une
et à cause importante effets dramatiques. Le vase déborde en activité cérébrale semblable au ressenti réel [9].
douleur rebelle, car il était déjà rempli d’un vécu tourmenté D’où l’importance capitale de l’anamnèse et de la biogra-
qui n’a pu se guérir et parfois d’une propension à se laisser phie. On ne traite pas une douleur, on traite une personne, il
meurtrir encore, presque machinalement, comme par habi- est bon de le rappeler encore et encore.
tude ou par absence d’autoprotection [18].
De plus, les facteurs déclenchants de la douleur chronique
ne sont pas toujours des blessures corporelles, des interven-
tions chirurgicales ou des atteintes infectieuses, car l’affron- Psychothérapie des douleurs chroniques
tement de circonstances pénibles, accablantes, déprimantes et modifications autogénérées
est aussi un facteur déclencheur potentiel [17].
C’est là la base de beaucoup de ces états incompréhensi- Longtemps, la psychothérapie des douloureux chroniques
bles au corps médical où une chute banale, une lésion guérie, s’est fondée sur les conceptions psychodynamiques et
une intervention dentaire ou chirurgicale qui se déroule bien psychanalytiques classiques. Il s’agissait de démêler, dans
débouchent sur la persistance têtue d’une douleur acharnée. l’écheveau du psychisme du patient, les facteurs intimes sus-
J’ai vu des douleurs tenaces, voire épouvantables, ceptibles d’expliquer la plainte et son prolongement insolite.
s’installer et se perpétuer après un détartrage, une avulsion Mais depuis plus de 20 ans, comme je l’écrivais dans cette
dentaire, l’enlèvement d’un petit corps étranger, une frac- même revue en 1991 [19] : « dans le domaine du traitement
ture, aussi bien qu’après une situation de harcèlement moral. psychologique, l’évolution ou la rupture s’est faite, d’une
Il s’agissait généralement de personnes déjà fragilisées prise de conscience longue et progressive, lent accouche-
physiquement ou psychologiquement. ment de soi-même sous la férule d’un thérapeute éclairé,
L’incompréhension, tant de la part du patient qui veut réservé d’ailleurs à quelques privilégiés intelligents, capa-
légitimement être soulagé, que de la part du médecin ou du bles d’introspection et de verbalisation, à des méthodes
chirurgien qui veut réussir à obtenir ce soulagement, peut à haut degré de standardisation : biofeedback, relaxation,
mener à des situations dramatiques, par escalade chirurgicale thérapies cognitivo-comportementales, enseignées en modu-
progressive. On enlève le lieu de la douleur, et celle-ci saute les, en nombre restreint de séances, pour amener l’individu à
l’obstacle [20]. faire face, à s’ajuster et à maîtriser avec succès le problème,
Ainsi, une femme, opérée banalement d’un hallux valgus, stratégies orientées non vers la compréhension mais vers le
est, au fil des ans et pour cause de douleur persistante, ampu- processus, enseignées de façon méthodique et cohérente. Ce
tée par tranches successives du pied puis de la jambe cope with anglo-saxon, Tunks et Bellissimo [16] ont pris le
jusqu’au genou. temps de l’expliciter et nous voilà confrontés à une vision de
Un homme, touché au genou lors d’une rixe, se voit l’homme pragmatique et optimiste, résolument nord-
opérer dix fois de suite avec évidement progressif du américaine. Ce cope with, c’est le fait de transformer des
genou blessé en raison de douleurs persistantes. Et il s’agit calamités en opportunités de croissance, plutôt que de faire
d’un cas actuel ! à l’inverse, transformer des tracas quotidiens en calamités
Que dire aussi du nombre de dents saines arrachées jus- submergeantes. C’est s’occuper avec compétence d’une
qu’au champ de ruines pour cause de douleur sans substrat situation ou d’un problème, ce sont des efforts cognitifs et
évident. comportementaux qui s’ajustent pour répondre aux deman-
Incompréhension, insistance, imprudence ? des externes et internes, même celles qui sont considérées
Dans cet entrelacs de souffrance et de douleur, de passé et comme grevant ou excédant les ressources de la personne.
de présent, le patient affligé et le praticien perplexe peuvent C’est s’occuper de, faire face plutôt que de subir, ne pas se
se perdre. laisser envahir et s’adapter.
30 Douleur analg. (2011) 24:28-37

Ces stratégies de l’ici et maintenant, qui impliquent plan- nement opérant, selon laquelle un comportement se perpétue
ning et cohérence, peuvent consister à minimiser, éviter, lorsqu’il est systématiquement récompensé d’une quel-
tolérer, accepter, tenter de maîtriser, etc. ». conque manière [4].
Ce qui est pris en compte en plus à l’heure actuelle, c’est Venons-en à l’application de l’hypnose.
la nécessité d’enseigner au conjoint des méthodes de coping Maintes études sur la valeur des traitements hypnotiques
adaptées qui diminuent, chez les deux partenaires, la détresse dans diverses variétés de douleurs chroniques ont été
engendrée par la douleur [9]. réalisées ces dernières années, notamment à l’université de
Dans un article de 2006, j’ai eu l’occasion de faire le point Washington à Seattle. Dans une rétrospective de 2005,
sur les progrès en psychothérapie de la douleur. Ils s’inscri- Jensen et Patterson rappellent la base de cette méthode
vent dans cette lignée [23]. On y relève l’efficacité de la telle que la Société d’hypnose psychologique au sein de
thérapie cognitivo-comportementale dans la réduction de la l’American Psychological Association l’a explicitée : elle
douleur et de l’incapacité qui y est associée, ainsi que dans implique une introduction à la procédure proprement dite
l’amélioration de l’humeur. L’apport précieux de l’hypnose durant laquelle on explique au sujet que des suggestions
y est aussi souligné. pour des expériences liées à l’imagination vont lui être pré-
Outre le biofeedback, la relaxation, les modifications sentées et que, ensuite, le sujet sera guidé par l’hypnotiseur
cognitives, le détournement de l’attention et les méthodes de manière à répondre à des suggestions de changement dans
d’imagerie mentale, l’éducation du patient et de son conjoint l’expérience subjective, de modification dans la perception,
ainsi que la bibliothérapie forment la base d’un coping actif. la sensation, l’émotion, la pensée ou le comportement.
Il s’agit en effet de remobiliser le patient et ses ressources, en Bien qu’il y ait beaucoup de variations entre eux, les cli-
l’informant, en lui permettant de reconsidérer sa douleur, de niciens spécialistes du traitement de la douleur par l’hypnose
l’envisager comme un état qu’il peut comprendre, affronter font généralement suivre leur induction, consistant en
et gérer activement et non comme une menace ou une source suggestions initiales de changement de perception ou de
d’invalidité. Quant à l’attitude d’acceptation, prônée par cer- comportement comme la focalisation ou la détente, par des
tains praticiens, elle n’est pas fataliste, mais vise également suggestions spécifiques visant des altérations de la manière
un but positif : mener une existence satisfaisante en dépit de dont la douleur est expérimentée ou ressentie.
la douleur. Des suggestions posthypnotiques de persistance des
Connaître et savoir pratiquer l’approche psychothéra- bénéfices de la séance ou de recréation d’un état de confort
pique aux facettes variées constituent une base nécessaire à par le patient lui-même peuvent être incluses.
qui se propose d’utiliser l’hypnose thérapeutique comme Les protocoles hypnotiques en question se proposent
thérapie antalgique en douleur chronique, a rappelé sans d’apprendre aux personnes atteintes de douleur chronique
ambages le psychologue Barber, spécialiste de longue date une capacité, l’auto-hypnose, qu’elles peuvent utiliser pour
de cette méthode [2]. modifier leur expérience de douleur et de souffrance en
dehors des sessions thérapeutiques.
En fait, rappellent les auteurs, le but premier n’est pas de
Hypnose en douleur chronique : modifier la douleur durant la séance d’hypnose, mais de faire
modalités, études, résultats des suggestions hypnotiques ad hoc et d’enseigner des capa-
cités qui vont altérer l’intensité de la douleur et son impact
Dans le traitement des douleurs chroniques, l’hypnose dans la vie du patient.
s’insère harmonieusement au sein de la psychothérapie. Dans l’expérience clinique de Jensen et Patterson [5], cer-
Toutefois, souligne Barber, il ne faut envisager le traitement taines personnes, rares au demeurant, semblent capables d’un
hypnotique d’un douloureux chronique que si celui-ci est apprentissage rapide, d’emblée automatisé et permanent. Je
prêt, plutôt que d’attendre passivement la solution miracu- dirais que leur esprit ou leur cerveau l’intègre instantanément
leuse, à s’impliquer dans son traitement et à prendre le relais sans effort, comme je l’ai déjà vu personnellement avec
par l’auto-hypnose. l’hypnose aussi bien chez des migraineux que chez des per-
Généralement, les praticiens américains écartent les sonnes bien motivées consultant pour se débarrasser du tabac.
patients douloureux qui ont un intérêt à garder leur statut Mais le plus souvent, les bénéfices du traitement hypnotique
de malade pour obtenir le bénéfice possible d’une compen- se réalisent peu à peu avec beaucoup de variabilité interindi-
sation financière ou de l’évitement d’un travail vécu comme viduelle. Avec le temps, mentionnent les auteurs, certains
pénible. Il peut en être de même lorsque la douleur permet patients sont capables de réduire principalement la souffrance
d’obtenir un statut central au sein de la famille. liée à la douleur, tandis que d’autres s’avèrent à même de
Cette sélection se base notamment sur les travaux de notre diminuer l’intensité de la douleur, ou bien à la fois l’intensité
regretté collègue, le psychologue Fordyce, qui a étudié la et le caractère déplaisant du mal. La perception de contrôle
chronicité douloureuse au travers de la théorie du condition- peut aussi être améliorée. L’utilisation de cassettes est
Douleur analg. (2011) 24:28-37 31

souvent un appui nécessaire. Certains patients enfin semblent d’autres traitements pourtant efficaces comme la relaxation
ne pas tirer de bénéfices directs sur la douleur de la méthode musculaire progressive.
hypnotique, jugent-ils utile de rappeler. Si l’on prend comme critère une diminution de la douleur
Jensen et Patterson se sont livrés à une étude rétrospective de plus de 30 %, on y arrive dans 22 % des lésions médul-
s’étalant sur 30 ans, au cours de laquelle, 19 travaux circons- laires et dans 47 % des cas de sclérose en plaques. Le sou-
tanciés ont été réexaminés. lagement obtenu grâce à la séance d’auto-hypnose dure
Les résultats de l’hypnose y apparaissent indubitablement plusieurs heures, et à long terme (un an), l’effet perdure.
encourageants et positifs, avec un nombre de séances variant Plus frappant encore : même les patients chez qui le résultat
de 4 à 12, dans des problèmes de douleurs aussi variés que est peu marqué continuent à utiliser la technique, sans doute
l’ostéoarthrite, le cancer, la fibromyalgie, la migraine, la en raison d’un soulagement temporaire.
céphalée de tension, les lombalgies, les douleurs myofascia- Certaines démarches hypnotiques ciblées méritent d’être
les et temporomandibulaires, les lésions nerveuses. Dans relatées dans leur ingéniosité.
les éléments à épingler, à retenir le fait que la croyance en Dans une étude de 1996, Muraoka et al. [10] décrivent
l’efficacité du traitement ne joue pas sur les résultats, tandis comment ils ont pu soulager d’une douleur de membre fan-
que les modalités d’application de l’hypnose sont extraordi- tôme un patient particulièrement traumatisé qui, non seule-
nairement variées. ment avait perdu ses parents à Hiroshima et vu les gens
À retenir par exemple celles qui sont précisées dans mourir lors de l’explosion, était devenu alcoolique, mais en
l’étude de Jensen et al. [5] : une induction standard, suivie plus fut amputé à l’âge de 31 ans, sans anesthésie, à la suite
par cinq suggestions spécifiques à savoir la diminution d’un accident de train. Polyopéré pour névrome, sans succès,
directe de la douleur, la relaxation, l’imagination de l’anal- il fit aussi une hépatite transfusionnelle. Consommant de
gésie, la diminution de l’aspect déplaisant de la douleur et le grandes quantités d’antidouleur, à raison de 10 à 20 prises
remplacement de cette dernière par d’autres sensations non par jour, il n’avait de soulagement momentané qu’après
douloureuses. À cela s’ajoutent les suggestions posthypnoti- celles-ci ou par le travail.
ques de pratique quotidienne et de persistance du bénéfice Dix-sept ans après, une hypnose qualifiée de douce fut
au-delà de la séance. mise en place pendant laquelle le patient pouvait encore com-
La créativité des hypnothérapeutes est inépuisable, et cer- muniquer. Il lui avait été expliqué que le but de l’hypnose
taines suggestions peuvent même nous paraître étonnantes. était de le relaxer et de lui apprendre à bouger son membre
Ainsi, dans une ancienne étude de 1975 de Melzack, fantôme de manière à soulager sa douleur.
l’inventeur avec Wall de la Gate Control Theory of Pain, et En hypnose, la première étape fut de créer une image du
Perry, où le traitement s’adresse à divers problèmes tels membre fantôme de la même taille que l’autre jambe, et
que lombalgies, lésions nerveuses, arthrite, cancer, douleur mobile de surcroît. Au départ, la représentation que le patient
fantôme, etc., l’utilisation du traitement hypnotique, après en avait était d’une jambe gauche plus courte que l’autre,
l’induction, se fait en invitant le patient à la relaxation mus- fléchie à la hauteur du genou avec le gros orteil en extension
culaire et au renforcement de l’Ego (se sentir plus fort et en et les autres en flexion. Après trois mois, la douleur était
meilleure santé, plus alerte et énergique, moins fatigué, devenue intermittente et la consommation d’antalgiques
moins découragé, plus tranquille et capable de surmonter réduite à deux à cinq prises par jour, avec, de surcroît, une
des choses d’ordinaire perturbantes), à penser plus claire- amélioration du sommeil et une petite réduction de la dou-
ment, à se concentrer, à être moins tendu physiquement leur. Dix mois après, le fantôme commençait à prendre une
et émotionnellement. Les résultats indiquent une action forme plus détendue, et le travail hypnotique s’est axé sur la
favorable limitée dans le temps, pour autant qu’on couple normalisation de sa longueur. Un an encore après, ce but
l’hypnose au neurofeedback [5]. était obtenu et le patient s’avérant capable de bouger le mem-
La pratique a indubitablement évolué depuis lors. Qu’on bre en pensée, il fut néanmoins impossible, en raison de la
en juge : mélange d’hypnose et de biofeedback musculaire, douleur de fond résiduelle, d’ajuster une prothèse, ce qui
ou de training autogène, introduction de consignes de était le but initial. Après accord du patient, les praticiens
détournement de l’attention, imagerie mentale de détente, décidèrent alors de réduire par l’hypnose la taille du membre
métaphores, utilisation de la tension musculaire ou de la fantôme. En trois mois et en commençant par les orteils, la
douleur comme signal pour la relaxation musculaire, etc. jambe fut réduite à deux orteils et un pied et, concurrem-
Ultérieurement en effet, des études sur l’usage de ment, la douleur intense se réduisit de 10 à 2 à l’EVA.
l’hypnose dans les douleurs orofaciales idiopathiques, les Un an après, la douleur fantôme, réduite quoique encore
douleurs chroniques diffuses, celles liées à la sclérose en inconfortable, ne se manifestait que quatre à cinq fois par jour,
plaques et celles résultant des lésions médullaires sont l’image du fantôme étant absente la plupart du temps. Il s’agit
venues compléter le tableau [7,8]. Elles confirment l’effet donc d’un traitement étalé sur près de quatre ans. Admirables
antalgique de l’hypnose. Celle-ci s’avère supérieure à plasticité du cerveau et persévérance des thérapeutes…
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Plus classiquement, dans une étude personnelle datant de Georges, 41 ans, souffre de spasmes digestifs qui le tour-
2001, j’ai observé que dans 30 cas de migraines rebelles, mentent et restent sans remède. Fils de parents malchanceux
deux tiers ont obtenu des résultats très positifs, à savoir et alcooliques, d’un couple dysfonctionnel où la mère, acca-
chez 27 % la disparition des crises et chez 35 % la diminu- blée elle-même de douleurs, finit par se suicider, laissé dans
tion de fréquence d’au moins la moitié, par la prophylaxie l’abandon moral complet, il est poussé très jeune à abandon-
hypnotique couplée à un aménagement du style de vie [22]. ner ses études pour gagner sa vie. Au travail, il est mal à
Une hypnose bien ciblée, relayée par l’auto-hypnose, est l’aise, peu sûr de lui, la pression est forte, il se fait enfoncer.
une prévention efficace de la migraine, même quand celle-ci Après quelques années, son ventre commence à le tarau-
existe depuis des décennies [21,22]. der sans fin, spasmes douloureux qui le mettent au supplice.
À l’heure actuelle, les effets de l’hypnose sur la douleur Rien ne s’arrange : restructurations, licenciements dans la
sont dûment attestés, non seulement par la clinique, mais société. Comme d’autres, il subit le harcèlement moral :
aussi par l’objectivation des modifications qu’elle entraîne mise à l’écart, mise en doute de ses capacités, pression à la
dans le fonctionnement cérébral. Des études bien documen- démission. Sans relâche, la peur lui noue les tripes. Il finit
tées, réalisées notamment par les équipes de Liège autour de par démissionner et il part, épuisé, dans un état de crispation
Faymonville, de Montréal autour de Rainville et al. [12], ainsi extrême, meurtri par l’inquiétude du lendemain et terrassé
que de Laurent et Peyron à Saint-Étienne en sont démonstra- par l’injustice et la douleur.
tives. Suarez [14] a fait une élégante synthèse du sujet. Le fond est amer, l’homme désespéré, traversé d’idées
suicidaires. La perte de confiance en la vie et en lui-même
est profonde. Il me consulte, car pour son ventre et ses spas-
Illustration de l’usage de l’hypnose mes intestinaux, il a épuisé les ressources, aucun traitement
en douleur chronique ne l’aide.
Par chance, il vient en confiance, il est ouvert, il veut
Prisonnier de la dictature, l’écrivain Luis Sepulveda fut malgré tout, désespérément, s’en sortir.
torturé et enfermé [13].
L’hypnose s’applique, elle est bien reçue, il s’abandonne
J’aimerais introduire la pratique de l’hypnose en douleur au confort. D’emblée, ses bras glissent le long des accou-
chronique par le très beau texte qu’il a écrit à ce propos. S’il
doirs, il est au bord du sommeil, son ventre détendu
ne renvoie quasi pas à la douleur physique, pourtant bien gargouille.
présente, c’est à la souffrance et à l’angoisse vécues, mots
On rassemble les chagrins et les peines en objets com-
jamais prononcés par l’écrivain, qu’il se réfère, et ce sont les
pacts dont il peut se débarrasser.
moyens auto-hypnotiques — le mot hypnose n’étant jamais
Les suggestions de stabilité, de sécurité, de protection
prononcé ou peut-être même envisagé — qu’il illustre.
forment un enveloppement rassurant et chaleureux et
Qu’on en juge.
l’accompagnent.
« Mes six premiers mois de détention avaient consisté en
un isolement total dans un habitacle souterrain de forme Au fil des séances, le corps noué se détend et le travail sur
cubique qui mesurait un mètre cinquante de côté… l’imaginaire peut se faire : se projeter en confiance dans
On ne pouvait s’allonger qu’en diagonale, mais les basses l’avenir, se développer en confiance. Se voir comme il a
températures du Sud, les pluies et l’urine des soldats inci- envie d’être, se voir vivre comme il a envie de vivre pour
taient à se recroqueviller et à désirer devenir minuscule, sortir de la prison psychique. En hypnose, le côté sensoriel se
afin de pouvoir débarquer sur une des îles de merde flottante développe. Il choisit, en état hypnotique, de voir les arbres
qui jonchaient le sol, et suggéraient des vacances de rêve. Je de la rue, magnifiques en automne, au-dessus desquels il
restai là-dedans trois semaines, me racontant des films peut s’élever. La réassurance est constante, sorte de peau à
de Laurel et Hardy, me récitant les romans de Sagari, de peau par la parole pour cet homme à fleur de peau. La
Stevenson, de London, jouant de longues parties d’échec et pratique hypnotique continue.
me léchant les doigts de pied pour les protéger des infec- Esprit de bien-être, être bien dans sa peau. Les spasmes se
tions » (il avait été torturé à cet endroit). dénouent, disparaissent, la douleur s’éteint.
Dans des situations extrêmes — et l’envahissement par la Il pourra mettre son énergie à retrouver un travail où il
douleur en est une — il est capital d’arriver autant que pos- s’adaptera avec prudence et constance, négociant avec sa
sible à modifier le ressenti pénible et l’angoisse qu’il suscite. peur de mal faire. On fera un suivi psychologique classique,
Transformation de la situation et évasion de l’esprit consti- qui se clôturera régulièrement par une séance d’hypnose.
tuent dès lors des ressources capitales. Le tout dans une grande confiance.
Après cette longue et nécessaire entrée en matière, les cas Quand d’aventure l’angoisse resurgit, elle se couple d’un
suivants illustrent une démarche intégrée au sein de laquelle pincement aux tripes qu’il peut calmer lui-même par l’auto-
l’hypnose thérapeutique prend toute sa place. hypnose.
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Dans son parcours, Georges va aussi s’investir dans un On l’accepte, et elle trouve bien d’autres ressources. Tour
club et partager des goûts communs, nouer des amitiés, à tour, la voilà en esprit dans des paysages de vacances
toujours prudemment tant ont été blessantes les déceptions qu’elle a vécues avec des parfums de fleurs qu’elle évoque
du passé. aisément et qui lui sont bienfaisants. Ou bien, elle entre dans
Quelques années après, tout récemment, je reçois un cour- la musique, illustrée de petits personnages comiques qui se
rier. Le travail psychologique accompli et l’hypnose théra- déplacent avec malice et entrain sur les notes, avec des airs
peutique ont continué, comme ma voix, à l’accompagner et de fugue, comme de petits Pierrots qui rebondissent allègre-
l’aider dans sa vie, même dans les circonstances les plus ment et finissent par sauter.
difficiles, comme les traitements pour un problème de cancer Cela l’amuse beaucoup. Comprenant très vite qu’elle ne
qui fut surmonté. peut, en dehors des séances, s’adonner à la douleur, elle
À 50 ans, il a décidé de travailler à mi-temps et de décide de réaliser des œuvres d’art très colorées en grattant
s’investir dans des activités philanthropiques d’aide aux et coloriant ses anciennes radios, en un ingénieux détourne-
malades. Il va bien. ment. Comme, peu à peu, cette vieille dame seule n’arrive
Dans ce cas complexe en raison de l’inefficacité des trai- plus à sortir sur ses jambes grêles et que l’ostéoporose
tements médicamenteux, de la fragilité et de la tendance s’accentue, elle se ménage des espaces de liberté infinis en
dépressive liées à un passé perturbant et du harcèlement voyageant dans l’imaginaire. Elle combine cela avec un goût
moral au travail avec perte d’emploi, l’hypnose a pris prononcé pour la recherche d’informations médicales dans
sa place, indispensable, dans un traitement psychologique ses anciennes revues.
global où la réinsertion socioprofessionnelle était un élément Tout l’émerveille. Ce qu’elle fait adoucit cette douleur
majeur. apparue sept ans auparavant et qui n’a jamais disparu, et
l’en décentre.
Voici un autre type de cas. Une vieille dame de 80 ans me
Une fois par an, elle me téléphone. Elle a maintenant plus
consulte, envoyée par le médecin de la clinique de la dou-
de 90 ans. Voici ses propos d’il y a quelques semaines :
leur. Elle a, au niveau inguinal, des séquelles douloureuses
« Chaque jour, je me délasse dans le fauteuil. Le plus beau
de zona. La brûlure et les élancements sont pénibles, voire
moment de la journée c’est le matin. Les opéras, les opérettes
insupportables, et la région délicate, à la frange de la zone
me font vivre. J’emploie l’hypnose quand j’ai un problème à
génitale.
faire soigner, aux yeux, aux dents. Dans la vie quotidienne,
Elle a été bien diagnostiquée, bien soignée, mais ne
j’adoucis le mal par une caresse en effleurant le dos de la
supporte pas les médicaments et me raconte s’être sentie
main et le bras. Comme médicament, rien que de l’essence
« partir » lors d’une injection visant à calmer ses douleurs.
de lavande et du ginseng ». Tout cela est relaté avec enthou-
Ni les antidépresseurs ni les antalgiques faibles ou puissants,
siasme. Pour conclure : « Si je n’étais pas passée entre vos
ni les applications locales ne sont supportés. Reste
mains, je ne serais pas là ».
l’hypnose, lui a dit l’algologue.
En substance, il s’agit d’un cas complexe en raison de
Devant moi, une petite dame toute menue, toute frêle, l’intolérance aux médicaments ainsi que de la limitation
habillée de couleurs vives, avec un filet de voix aiguë et des contacts et des possibilités de sortie. On a pu réaliser
des yeux pétillants d’intelligence. Elle est sur ses gardes et une défocalisation d’avec la douleur et un adoucissement de
pourtant, ancienne journaliste, tout l’intéresse y compris celle-ci par une hypnose active et créative.
bien sûr ce que nous allons faire. Une autre vieille dame atteinte de séquelles désagréables
Bien qu’elle souffre beaucoup, elle ne se réduit pas à sa d’un zona facial vient me consulter à la demande de sa
douleur. Marcher lui est difficile, alors elle lit et écoute énor- rhumatologue qui lui a déjà prescrit l’antidépresseur ad hoc.
mément de musique. Le médicament fait effet chez cette vieille dame au caractère
Je fais profil bas pour l’apprivoiser et travailler dans bien trempé. Loin de se laisser aller, elle met un point d’hon-
l’alliance. Ouverte et curieuse, elle recevra et utilisera les neur à reprendre une vie normale et refuse obstinément, et au
suggestions hypnotiques à sa manière active, que je vais fond à juste titre, de prononcer ou d’entendre le mot douleur,
décrire. préférant parler de gêne. Deux séances d’hypnose suffiront à
Installée au fauteuil, elle ne s’abandonne pas, mais secoue parfaire la récupération déjà bien entamée.
les mains pour chasser les sensations désagréables par leur Maintenant j’aimerais m’étendre sur le cas de Jocelyne,
intermédiaire. Yeux ouverts, sans jamais glisser dans la avec laquelle j’ai écrit le Guide du douloureux chronique
détente physique, elle s’évade merveilleusement dans la [24] et qui a souffert, depuis l’enfance, de pénibles difficul-
richesse du monde imaginaire qui lui est propre. Pas ques- tés de marche et de douleurs rebelles liées à une malforma-
tion de suggérer l’anesthésie, elle la fuit au même titre que tion congénitale des hanches.
les injections, car elle se sent très vite, trop à son goût, Mal dont l’origine restera longtemps non diagnostiquée,
engourdie et même paralysée, donc elle s’en défend. incompréhensible pour sa famille et leur médecin, donc nié
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et dissimulé à grand-peine par la fillette, vécu dans la honte envahir mon corps, et auxquelles la douleur n’avait jamais,
et le doute de soi. jusqu’alors, laissé de place. Paix, sécurité, sérénité, je me
Plus tard, la malformation sera identifiée et opérée à sens bien. L’énergie et la vie reviennent. Au retour du
plusieurs reprises, avec succès, mais sans que la douleur ne voyage, je prends soin de me réapproprier mon bassin, de
disparaisse. le choyer, de l’entourer chaudement, le bercer, le réconforter.
Bien au contraire, elle s’amplifiera, deviendra torturante, C’est le mien. Je dois l’accepter et même l’aimer. Tout cela
au grand dam des chirurgiens et de la patiente elle-même. se fait petit à petit, c’est un travail, parfois épuisant. Mais au
Alors le lit, l’isolement, l’incommunicabilité, la douleur fil du temps, c’est moi qui me promène, librement et légère-
prison. ment, dans l’immensité du monde. Je n’ai plus besoin de me
Dans son beau témoignage [15], à recommander à tous cacher. Je sais me faire du bien.
ceux qui sont concernés par le problème de la douleur, elle L’hypnose m’apporte la force de continuer.
écrira : « Je ne suis que douleur, incompréhensible aux L’auto-hypnose agit sur mon corps et mon esprit. Elle
autres. Comment comprendre qu’une caresse, un effleure- m’aide à développer en moi une force nouvelle, supérieure
ment puissent causer de la douleur ». Désespoir, pendant au pouvoir qu’avait la douleur sur moi, celle de prendre
d’interminables années. Jusqu’à la rencontre, en clinique ma vie en mains. Je peux avoir accès moi-même, de façon
de la douleur, de la compréhension, des explications, des autonome, à un autre monde où la douleur est absente. Dans
traitements adaptés multidisciplinaires et de l’hypnose. ce monde, je trouve mes jardins de silence.
Travail acharné de la patiente elle-même pour se comprendre L’auto-hypnose que je pratique quotidiennement est
et s’accepter, coopérer et s’adapter. Et en finale, elle écrit : comme une drogue douce, qui ne m’apporte que des bien-
« Pour moi, la douleur est comme la faculté d’entendre des faits. Elle m’a permis de faire parler mon corps. ».
sons que d’autres personnes n’entendent jamais, de perce- Cela me fait penser à Frank, un homme d’une trentaine
voir des sensations qu’ils ne perçoivent jamais, de ressentir
d’années, ancien drogué, fils d’un patient que j’avais débar-
des vibrations qu’ils ne ressentent jamais. On est tous iné- rassé de douleurs tenaces. Frank souffrait intensément de
gaux devant la douleur. Douleur et souffrance sont indisso-
douleurs au ventre et une fois initié à l’hypnose, non seule-
ciables. Comme d’autres ont l’oreille fine et musicale, moi je ment il fut débarrassé de la douleur, mais en plus me confia
perçois dans mon corps une gamme de sensations jusqu’aux
que l’expérience intérieure était si riche et bienfaisante
plus douloureuses… Saint-Michel peut terrasser le dragon, qu’elle surpassait de loin ce qu’il avait expérimenté avec la
mais il ne le tue pas. La douleur, je ne peux l’abolir, mais drogue dans le passé. L’état hypnotique peut être un réser-
bien en limiter les effets, la tenir en respect. Dans la démar- voir de ressources, mais aussi un jardin de délices…
che thérapeutique, la relaxation et l’auto-hypnose occupent
Chaque personne utilise l’outil hypnotique à sa manière.
une place de choix, pour me réconcilier avec mon corps,
Prenons le cas de Suzanne. Elle a longtemps souffert de
avec ce bassin qui me fait si mal et qui me brûle sans cesse.
migraines rebelles dont j’ai pu la débarrasser. Quelques
Pratiquer l’auto-hypnose au moins une fois par jour est
années plus tard, des affects dépressifs émergent lors d’un
devenu un rituel incontournable et réparateur.
problème de couple qui réactive l’abandon affectif dont
Je m’allonge, deux coussins sous les genoux, dans le
elle a souffert pendant toute son enfance.
calme et la chaleur. J’écoute de la musique de détente ou le
Jusqu’à ce qu’elle formule ce qui lui arrive. « Tout le
chant des oiseaux. Au début, la douleur est très intense, j’ai
du mal à m’en évader. Avec l’habitude, cela devient presque temps que j’étais mal, je recherchais le soutien de maman,
je voulais être un enfant qu’on console et rassure ».
un automatisme. En me concentrant sur mon bassin doulou-
reux, j’enlève toute cette partie douloureuse de mon corps, je Elle a compris cela, elle laisse venir sa souffrance, pleure
pratique moi-même une nouvelle amputation. Je suis sur- s’il le faut et s’est souvenue de deux éléments. Petite déjà,
prise et heureuse. C’est comme si la douleur ne faisait plus elle se racontait des histoires et durant le traitement hypno-
partie de moi, elle est comme un lointain écho. Alors, je peux tique de sa migraine chez moi, elle s’est dédoublée.
commencer à voyager sur le tapis volant, sans douleur, sans En fait, elle s’est créé un personnage, un second Moi qui
effort, en douceur. Je découvre le pouvoir de l’imaginaire. Je rassurait l’autre. C’est le second Moi qui dit les bonnes
suis le petit bonhomme de Folon, volant librement, comme paroles : « C’est pas grave, ça va passer », c’est lui qui
un oiseau dans le ciel, survolant le monde dans l’immensité prend dans les bras. C’est là le moyen efficace de dissocia-
de l’univers. Cela évoque pour moi la liberté, la légèreté, la tion qu’elle a trouvé pour apaiser sa souffrance et qu’elle
grâce du mouvement sans entrave. Ma tête et mon corps avait, par le passé, utilisé pour apaiser sa douleur.
deviennent extrêmement légers ; je n’ai plus de bassin Déjà dans l’enfance, quand il y avait trop de bruit ou
brûlant, plus de hanches douloureuses, plus de jambes lour- qu’elle n’était pas dans un bon environnement, elle se cons-
des. Je cache mon corps amputé sous un large manteau. Je truisait sa bulle, cela venait tout naturellement.
peux me focaliser sur d’autres sensations qui peuvent enfin Alors, on la disait dans la lune.
Douleur analg. (2011) 24:28-37 35

Suzanne a fait un travail de remémoration et a retrouvé reux et rassurant. Elle a ainsi créé une situation bienfaisante
ainsi cette piste et cette faculté. Souvent elle a utilisé le rêve et un nouveau souvenir qui, dès lors, l’accompagneront et la
éveillé pour sortir de situations difficiles. « C’est de bon cœur soulageront.
que j’y suis allée, car les armes adultes ne suffisaient pas à
m’aider » me dit-elle. Devant l’impasse, elle a trouvé un autre
angle d’approche qui la laisse plus rassurée, mieux armée. Fonctions de l’hypnose thérapeutique
Justement, dans le domaine des céphalées en général et de en douleur chronique
la migraine en particulier, l’hypnose ciblée est une ressource
de choix si elle se couple judicieusement à une adaptation et À travers tout ce qui précède, on peut réaliser combien
un allègement des pressions auto- et hétéro-générées. variées sont les fonctions et apports de l’hypnose chez les
En effet, les migraineux ont une présence au monde personnes atteintes d’une douleur chronique. On peut se
très particulière, pernicieusement vigilante. Inlassables guet- hasarder à les catégoriser, sans pour autant les figer, puisque
teurs, ils observent et captent sans relâche ce qui vient de chacun va utiliser l’hypnose à sa manière, appropriée à son
l’extérieur jusqu’à saturation, faute de discerner l’essentiel cas, à sa personnalité, à son propre cadre de référence. Ce qui
de l’accessoire, le banal de l’inconnu, la frontière de l’enva- vaut pour l’un n’est pas forcément adéquat pour l’autre, ce
hissement. Vulnérables et hypersensibles, ils absorbent le qui nécessite de la souplesse chez le praticien également. Se
monde et ses exigences comme des éponges, et les émotions fonder sur des règles rigides serait inadéquat.
trouvent en eux des caisses de résonance [22]. Il y a un art dans l’usage thérapeutique de l’hypnose, qui
En voici une illustration. Née dans une famille nombreuse, nécessite aussi une bonne connaissance du problème de la
une de mes patientes, Fatima, fut assignée au rôle de servante- douleur, ou plutôt des douleurs, car elles sont bien variées.
victime dès son plus jeune âge, entraînant corvées, humilia- Pour faire au mieux, disposer d’une solide base de connais-
tion et relégation. Elle passe une bonne partie de sa jeunesse sances psychologiques est loin d’être un luxe, on l’aura
et de sa vie de jeune adulte au lit, dans le tourment d’accès perçu clairement à la lecture des cas complexes, puisque
migraineux répétés avec de pénibles vomissements. Puis elle chaque douleur persistante s’inscrit dans l’histoire de la per-
devient dépendante de l’ergotamine. Déconsidérée et traitée sonne qui en est atteinte. De plus, différentes méthodes psy-
en malade perpétuelle qui s’écoute, elle fit sur elle-même un chologiques doivent parfois être employées en synergie [6,8].
travail considérable pour se redresser et reprendre sa vie en Je propose, dès lors, la différenciation suivante :
mains. L’hypnose lui fut une ressource majeure pour accéder
à ce qui lui manquait : un moyen de se calmer et de s’isoler du • l’hypnose à visée sensorielle. Son but est de modifier les
données sensorielles et perceptives au sens large. Elle
monde, d’en faire abstraction, d’être dans le confort, de se
va viser une modification du perçu, une diminution de
donner de bonnes et agréables sensations, de fixer des
l’intensité de la douleur, la transformation en une sensa-
frontières et d’avoir à sa portée une possibilité de maîtrise.
tion différente ou le déplacement en zone neutre ;
Elle découvrit ainsi ses propres ressources et le respect de soi
ainsi que le soulagement, la lutte la plus difficile restant • l’hypnose à visée de détournement de l’attention. Elle vise
à permettre de défocaliser et d’ignorer la douleur, en
encore, en cas de problème, le recours au médicament
portant l’attention ailleurs et en utilisant l’imaginaire ;
rassurant quoique vecteur de réapparition de crises.
Autre exemple, Jacqueline est dépressive, elle souffre de • l’hypnose à visée émotionnelle. Elle va réduire le côté
désagréable ou inquiétant, agir positivement sur la dou-
douleurs du dos et de migraines et d’un important syndrome
leur et l’humeur ;
d’abandon. Négligée et dépouillée par son père qu’elle ne
voit plus, elle a aussi été rejetée avec des propos négatifs et • l’hypnose à visée de bien-être. Celui-ci sera obtenu par la
détente, la relaxation, les bonnes sensations, le calme ;
destructeurs répétés par le père de son enfant, qui fut le seul
homme ayant compté dans sa vie. Elle ne s’en remet pas. Je • l’hypnose de consolation et de réparation. Sorte de peau à
peau psychique, elle visera à réparer la souffrance et la
l’invite à entrer en hypnose, à envelopper tout ce qui est
solitude incluant celles du passé ;
tendre pour en prendre soin et le nourrir et à retrouver le
lieu de tous les possibles, à aller au merveilleux réservoir • l’hypnose comme outil de maîtrise. Le douloureux peut
l’utiliser à sa guise, elle est à sa portée et en ce sens pro-
de richesses où le corps et l’esprit aiment à puiser. Pendant
fondément rassurante. Elle le sort de l’impuissance à
la séance, quelques larmes coulent doucement, alors que
laquelle il est souvent réduit.
d’ordinaire Jacqueline pleure à profusion. Que s’est-il passé ?
Est venue à son esprit l’image d’un bébé qu’on portait dans Loin d’être exclusives, ces approches peuvent s’enrichir
la main contre le ventre et elle-même était à la fois le bébé et mutuellement, et l’hypnose taillée sur mesure en maximise
celle qui portait. Merveilleuse image, car là, comme dans le l’efficacité.
cas de Suzanne, la patiente trouve la voie pour s’octroyer à Quant à l’articulation pratique de l’hypnose avec les
elle-même ce dont elle a besoin : protection, contact chaleu- autres démarches psychologiques, elle est décrite dans le
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Guide du douloureux chronique, écrit en collaboration avec devrait, rappelle Jo Barber, soigner par hypnose que des
J. Paderi, une patiente douloureuse qui a accompli un long conditions douloureuses qu’on est capable d’aborder aussi
chemin de guérison [24]. par des méthodes psychologiques plus classiques.
En sixième lieu, avoir une attitude bienveillante et une
voix apaisante. La mélodie de la voix, ou prosodie, est enten-
Conclusion due par d’autres régions du cerveau que le contenu verbal,
elle a un pouvoir enveloppant et rassurant. Il est bon aussi
En traitement de la douleur chronique, il y a des réussites que les suggestions respectent la créativité du patient.
magistrales, mais aussi des échecs retentissants, surtout L’attitude bienveillante s’inscrit toutefois dans un cadre
lorsque le cas est complexe. clair de confiance et de réciprocité, où le patient, par ses
Quelques principes de base devraient permettre de les démarches et par la pratique de l’auto-hypnose prend sa
éviter plus souvent. part dans son évolution personnelle.
En premier lieu, il importe de sélectionner les patients. Le
comportement douloureux chronique au sens large peut se
nourrir et se perpétuer grâce aux conséquences favorables Conflit d’intérêt : l’auteur déclare ne pas avoir de conflit
qu’il engendre pour le patient, selon le principe du condi- d’intérêt.
tionnement opérant. Il n’y a pas de sens à appliquer
l’hypnose thérapeutique antalgique dans les cas où la persis-
tance de la douleur s’inscrit dans un contexte de litige et de Références
bénéfices secondaires importants.
En deuxième lieu, il s’agit, pour le praticien, de compren- 1. Anda R, Tietjen G, Schulman E, et al (2010) Adverse childhood
dre que la douleur chronique s’inscrit souvent sur un terrain experiences and frequent headaches in adults. Headache 50
(9):1473–81
fragilisé, celui des souffrances et douleurs préalables, et que
2. Barber J (1996) Hypnosis and suggestion in the treatment of
les principes de répétition et de sensibilisation progressive pain. A clinical guide. W.W. Norton & Company, New York,
sont à l’œuvre. Il s’agit de prendre cela en compte. Dans London
les cas difficiles, marqués par la carence affective, le récon- 3. Danziger N, Willer JC (2005) Tension-type headache as the
fort, sorte de peau à peau psychique, est utile. unique pain experience of a patient with congenital insensitivity
to pain. Pain 117(3):478–83
En troisième lieu, garder à l’esprit, pour les cas com- 4. Fordyce WE (1976) Behavioral methods for chronic pain and ill-
plexes, d’inscrire la démarche d’hypnothérapie dans un ness. The C. V. Mosby Company, Saint Louis
contexte de prise en charge thérapeutique globale, au sein 5. Jensen M, Patterson DR (2006) Hypnotic treatment of chronic
de laquelle elle développe alors sa pleine valeur, par la syner- pain. J Behav Med 29(1):95–124.
gie des effets bienfaisants : massages, remise en activité, 6. Jensen MP (2008) The neurophysiology of pain perception and
hypnotic analgesia: implications for clinical practice. Am J Clin
modalités expressives par exemple. Hypn 51(2):123–48
Beaucoup d’échecs sont dus au fait du recours à l’hypnose 7. Jensen MP, Barber J, Romano JM, et al (2009) Effects of self-
après que tout le reste ait échoué. En douleur chronique, il hypnosis training and EMG biofeedback relaxation training on
importe que les traitements soient simultanés et non pas suc- chronic pain in persons with spinal-cord injury. Int J Clin Exp
Hypn 57(3):239–68
cessifs. Et comme un train peut en cacher un autre, se rappeler 8. Jensen MP (2009) Hypnosis for chronic pain management: A
que la douleur peut être le cache-misère acceptable de la new hope. Pain 146(3):235–7
dépression, « j’ai mal » se substituant à « je suis mal » [20]. 9. Keefe FJ, Somers TJ, Kothadia SM (2009) Coping with pain.
En quatrième lieu, tout pousse mieux dans un terrain bien IASP, Pain clinical updates XVII(issue 5:1–5
préparé. Des explications simples sur la douleur, la sensibi- 10. Muraoka M, Komiyama H, Hosoi M, et al (1996) Psychosomatic
treatment of phantom limb pain with post-traumatic stress disor-
lisation, le rôle des émotions, la plasticité du système ner- der: a case report. Pain 66(2–3):385–8
veux, la possibilité de changement, la valeur de l’hypnose, 11. Radat F (2010) Comment le stress agit-il sur les céphalées de
ainsi que des exemples favorables bien choisis sont autant tension ? Commentaire sur Anda et al. NeuroScoop 16:10
d’atouts. Notre collègue Jensen mentionne dans ses travaux 12. Rainville P, Duncan GH, Price DD, et al (1997) Pain affect enco-
ded in human anterior cingulate but not somatosensory cortex.
qu’il est d’usage actuellement de consacrer la première
Science 277(5328):968–71
séance à des explications concernant l’hypnose à visée antal- 13. Sepulveda L (1996) Le neveu d’Amérique. Editions Métaillé,
gique. En 2001, j’ai proposé le concept d’hypnose agricole Paris
et décrit cette démarche où l’on prépare le terrain avant de 14. Suarez B (2010) Hypnose, douleur complexe et neurophysiologie.
semer les suggestions et de récolter le soulagement [22]. Communication présentée le 9 octobre 2010 au symposium
Hypnose, Douleurs complexes et inexpliquées, GEAMH, IFH et
En cinquième lieu, avoir une bonne connaissance pluri- hôpital Robert-Debré
disciplinaire incluant à la fois celle des problématiques 15. Paderi J (2004, 2006, 2010) À la douleur du jour. Coëtquen
physique et psychologique de la douleur chronique. On ne Editions
Douleur analg. (2011) 24:28-37 37

16. Tunks E, Bellissimo A (1988) Coping with the coping concept: a 20. Violon A (1992) La douleur rebelle. Éditions Desclée de Brou-
brief concept. Pain 34(2):171–4 wer, Paris
17. Violon A (1982) The process involved in becoming a chronic 21. Violon A (1996) Vaincre la migraine. Médicaments, relaxation,
pain patient. In: R Roy, E Tunks (Eds) Chronic pain: psychoso- hypnose. Éditions Desclée de Brouwer, Paris
cial factors in rehabilitation. Rehabilitation Medecine Library, 22. Violon A (2001) L’apport de l’hypnose dans le traitement de la
Williams & Wilkins, Baltimore MD migraine. Médecine & Hygiène 2356
18. Violon A (1985) Family etiology of chronic pain. Int J Fam Ther 23. Violon A (2006) Les progrès en psychothérapie de la douleur.
7(4):235–46 Douleurs 7:178–83
19. Violon A (1991) Psychologie des céphalalgiques. Petite contribu- 24. Violon A, Paderi J (2010) Guide du douloureux chronique. J’ai
tion au grand chambardement. Doul Analg 4:119–26 mal et je vais bien. Éditions Desclée de Brouwer, Paris
Douleur analg. (2011) 24:38-45
DOI 10.1007/s11724-011-0232-1

ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE DOSSIER

Douleur chronique, histoires de rencontres…


Chronic pain: stories of encounters…

J. Grisart
Reçu le 3 novembre 2010 ; accepté le 17 décembre 2010
© Springer-Verlag France 2011

Résumé La douleur en tant qu’expérience subjective est à les soignants. Les concepts largement débattus par ailleurs res-
divers égards insaisissable, mettant à mal nos habitudes tent des repères essentiels [19] mais leur exposé ne laisse pas
de maîtrise. Un regard phénoménologique et une approche suffisamment sentir l’âpreté de la réalité du terrain. L’intention
centrée sur la personne offrent une voie complémentaire au de cet article est d’esquisser les contours de certaines diffi-
modèle biopsychosocial de la douleur. Le premier piège, cultés inhérentes à ce travail avec l’idée qu’une meilleure
c’est nous-mêmes, si nous nous enfermons dans notre reconnaissance de cette complexité nous y prépare mieux.
discours sur l’expérience subjective de l’autre. Une retenue
pour ne pas déposséder le patient de la réalité de sa douleur
est une attitude essentielle d’ouverture. Pour citer cette La douleur, insoumise et provocante.
revue : Douleur analg. 24 (2011). Elle n’est jamais juste ce qu’on en dit…
Mots clés Phénoménologie · Approche centrée sur la
L’usage courant du mot « douleur » (calmer la douleur,
personne · Soignant · Acceptation · Résistance
mesurer la douleur, clinique de la douleur…) lui confère le
statut d’objet ayant une existence propre, un peu comme un
Abstract Pain as a subjective experience is in many ways
objet existant indépendamment de la personne qui le
elusive, confounding our habits of control. A phenomeno-
nomme. Cela induit quelque chose de trompeur qui n’est
logical approach and a person-centered approach provide a
pas sans importance sur les représentations qu’en a tout un
complementary way to the biopsychosocial model of pain.
chacun et sur les attitudes thérapeutiques des professionnels
The first pitfall is ourselves if we lock ourselves in our
de la santé. Or, le mot « douleur » est plutôt à considérer
discourse about the subjective experience of the other. A
comme un raccourci de langage qui désigne le fait que, quelle
restraint in order not deprive the patient of the reality of
qu’en soit la forme, une personne déclare : « ce que je ressens
his pain is an essential attitude of openness. To cite this
dans mon corps me fait mal ». Ce jugement sur ce qui se passe
journal: Douleur analg. 24 (2011).
dans le corps ne dépend pas uniquement du support neuro-
Keywords Phenomenology · Person-centered approach · physiologique activé par un input nociceptif mais intègre
Healthcare provider · Acceptance · Resistance d’autres éléments comme l’état psychologique passé et
actuel, la représentation de la cause, de la durée, et de l’évo-
lution de la douleur, les expériences antérieures, la capacité de
Introduction faire face à la douleur, la transformation de l’image de soi, etc.
C’est un processus perceptif qui dépasse le support orga-
Le modèle biopsychosocial de la douleur chronique est
nique, et qui intrinsèquement contient l’influence de variables
devenu une grille de lecture incontournable [19]. Les appro-
affectives, cognitives et contextuelles, comme bien montré
ches cognitivo-comportementales [16] ont pris le devant de la
pour les symptômes physiques en général [33] et pour la
scène thérapeutique pluridisciplinaire. Pour limiter la redon-
douleur [9]. À la différence d’autres actes médicaux visant
dance, cet article mettra l’accent sur des aspects moins mis en
généralement à rétablir une fonction, le traitement de la
avant, axés sur l’expérience du patient et la rencontre avec
douleur s’adresse in fine à un processus de jugement.
La définition de la douleur actuellement connue de beau-
J. Grisart (*) coup [29] met en avant la dimension subjective. La douleur y
Cliniques universitaires Saint-Luc, centre de référence
est vue comme une expérience indissociable de ce qu’en dit
multidisciplinaire de la douleur chronique, avenue Hippocrate,
10, 1200 Bruxelles, Belgique le patient. C’est en reconnaître le caractère personnel et
e-mail : Jacques.Grisart@uclouvain.be l’impossibilité d’échanger la description en « première
Douleur analg. (2011) 24:38-45 39

personne » (de la personne qui déclare qu’elle a mal) par un aux pièges que la douleur nous tend, car le devenir d’une
discours extérieur, notamment une description scientifique affection chronique n’est pas complètement indépendant de
objective [17]. Cependant, « trop souvent notre discours l’attitude des soignants, de leur agir. Un regard phénoméno-
s’élève à partir de nos préjugés, à partir d’idées toutes faites, logique sur la douleur de l’autre pourrait permettre de mieux
à partir de ce qu’il est convenu aujourd’hui de penser sans comprendre et donc d’éviter en partie les malentendus qui
plus prendre la peine de s’appuyer sur « la chose » elle- émaillent notre pratique quotidienne.
même dont il est pourtant question » [26]. Or, selon que
l’on adopte l’une ou l’autre perspective, la douleur n’a pas Approche centrée sur la personne
le même niveau de réalité : ce que je vis avec mon corps
douloureux n’est pas réductible à ce qu’autrui peut en dire. Quoi qu’il soit dit à son sujet, la douleur restera pour le
« Seul le patient sait ce qu’il vit à travers sa douleur » [42]. patient d’abord l’expérience d’un mal physique. C’est à
Nonobstant nos indispensables et nécessaires connaissances, partir de cette expérience et de ce qu’en dit le patient que
la retenue est encouragée par la phénoménologie : « l’inévi- le travail clinique peut commencer. Donner crédit d’abord
table nécessité de saisir ce qu’est le processus douloureux à nos propos d’« experts », chargés de connaissance a priori
pour l’autre, de suspendre le jugement objectivant pour en sur la douleur, à des affirmations sur ce que la douleur
saisir la phénoménalité et les modifications qu’il induit dans devrait plutôt être, n’a jamais fait avancer le patient, bien
l’être-au-monde du patient et de son entourage » [42]. Nous au contraire s’ils tronquent, minimisent, voire nient la réalité
ne sommes pas assez conscients que notre esprit est maître du patient. Notre capacité d’entendre réellement la parole du
dans l’art de tenir sur un mode hâtif des propos de toute patient, son sentiment à lui d’être entendu dans ce qu’il vit
sorte, souvent pris au pied de la lettre, nos pensées étant créera les conditions de base d’un cheminement thérapeu-
une manière de voir parmi d’autres [21]. Subjective, la dou- tique. D’où l’intérêt d’une écoute active du patient car,
leur n’est pas un « objet » à tenir, elle ne se réduit pas à un dans ce contexte d’expérience subjective, les premiers
organe malade. Devenue chronique, elle semble particuliè- pièges sont d’imposer nos représentations de la douleur.
rement nous échapper. Elle ne se « laisse jamais complète- L’approche centrée sur la personne de Rogers [38] pourrait
ment prendre par les rationalisations, quelles soient être conçue comme le pendant clinique des recommandations
philosophiques, neurophysiologiques et psychanalytiques » de la phénoménologie. Elle se caractérise par une philosophie
[11]. Le modèle biopsychosocial n’est après tout qu’une qui considère l’homme dans toute sa complexité et sa créati-
rationalisation supplémentaire. La personne confrontée à vité. Le thérapeute formé à l’approche centrée sur la personne
une douleur continue à être vue par le clinicien comme un fait confiance aux ressources de la personne, à sa capacité de
objet à examiner en fonction de règles réductionnistes impo- croissance et de relation. En mettant en œuvre des attitudes
sées par le modèle biomédical et… par le modèle biopsycho- d’acceptation chaleureuse et respectueuse, d’écoute empa-
social [36]. Celui-ci reste après tout une vue du clinicien thique, de compréhension profonde et d’authenticité person-
laissant supposer que la douleur serait quelque chose nelle, il crée un espace de liberté et de sécurité à l’intérieur
d’autonome qui peut être circonscrit en tant que tel et décrit duquel le patient peut découvrir ses propres ressources, se
dans différentes dimensions [36]. D’où l’idée de cet article comprendre, se percevoir différemment, changer ses attitudes
de repenser la clinique de la douleur, d’abord à partir de fondamentales et son comportement vis-à-vis de lui-même et
la rencontre entre deux êtres autonomes dont la rencontre tendre vers une manière d’être plus satisfaisante pour lui. Ce
et l’engagement permettront de faire naître des possibilités qui est demandé en premier lieu au thérapeute par le patient
thérapeutiques. Un double défi se dresse : le premier est est qu’il le reconnaisse en tant qu’être, qu’il lui donne une
d’accepter que la douleur de l’autre personne soit irréduc- place en tant que telle. Cette acceptation va permettre au
tible à son support neurophysiologique et le second est de patient de se raconter à travers son symptôme, de dire des
permettre le rapprochement entre le monde du clinicien et le choses de lui-même, de sa vie. Il s’agit bien sûr de son propre
monde de la personne douloureuse [36]. La douleur qui n’est regard sur la manière dont le sujet vit, appréhende et com-
jamais tout à fait ce que l’autre peut en dire implique un prend ses données personnelles. Au thérapeute de ne pas
cadre thérapeutique à bâtir sur du relationnel. « forcer la porte ». Suggérer n’est pas imposer, mais une
Par son côté insaisissable, la douleur contient en elle les invitation à voir les choses autrement. L’accent est mis sur
germes de nombreuses tensions. Il n’est pas étonnant que la la rencontre entre deux individus qui vont partager ce qu’ils
douleur persistante fasse figure de mal-aimée [32]. L’incon- sont avec un objectif assigné par l’un et l’aide éclairée de
fort peut être grand : œuvrer à partir de l’expérience d’autrui l’autre. « Il s’agit pour le thérapeute de laisser de côté ses
va à contre-courant du cadre d’une médecine fondée sur un croyances et préjugés pour entreprendre un voyage avec le
savoir scientifique maîtrisé. Les incertitudes, le mystère, le patient, celui de la thérapie. Le thérapeute doit savoir réinven-
flou auxquels sont confrontés patients et soignants équivalent ter sa clinique au contact du patient, presque découvrir une
à une « mise en danger » [42]. Or, il est essentiel de s’ouvrir théorie du patient qui n’est valable que pour lui seul » [4].
40 Douleur analg. (2011) 24:38-45

La méthode humaniste se base sur des attitudes thérapeu- un cercle vicieux nous rendant plus vulnérables [25]. L’acti-
tiques particulières qui désignent la manière dont le théra- vité physique, sociale sera diminuée ou effectuée précaution-
peute « est » en séance. Il s’agit d’une notion fondamentale, neusement, nous mettant ainsi sur nos gardes quasiment en
car c’est l’interaction entre les attitudes du praticien et celles permanence. Moins bouger, moins de contacts, moins de
du patient qui va déterminer si ce dernier se sent en confiance, distraction, moins d’occupation, le champ se libère pour
écouté, libre de dire son problème et ce qu’il est. Une écoute que la douleur envahisse aussi le mental orientant notre
de qualité sera essentielle, ce sera « une écoute différente de rapport au monde [35]. Il y aura le sentiment de ne pas
celle que nous vivons dans la vie de tous les jours. Cette avoir les choses en main, de ne pas savoir que faire, de se
dernière souvent hâtive, empreinte de jugement, sans atten- sentir dépassé, de cogiter sur ce qui ce passe alors dans notre
tion réelle, chargée de “il faut que”, “tu n’as qu’à…”, vie « à cause de la douleur », de comment arriver à garder le
“tu devrais” renvoie alors à une solitude accentuée, chargée cap de notre vie… C’est un peu comme si on n’arrivait pas à
de frustration, de colère, d’image de soi négative, de l’impres- boucler une mission, celle de contrôler la douleur et de gar-
sion de n’être pas comme les autres, de ne pas être compris » der l’église au milieu du village de notre vie, tout cela coûte
[4]. Une écoute active permet de mettre en place une relation en énergie [41] et en tension physique et psychique [45].
centrée sur la personne et sur son monde intérieur. L’approche Que dire quand ce qui nous saute à la gorge et à la clarté
humaniste complète utilement le modèle biopsychosocial en d’une évidence (« Oui, j’ai mal ! ») est minimisé, banalisé
apportant des repères et des outils pour créer une relation (ex. : « Qui n’a pas mal au dos ! »), contesté (ex. : « Si vous
avec un réel potentiel thérapeutique et aide à éviter les inutiles êtes capable de faire des courses, c’est que ce n’est pas si
coûts de « voler » la réalité de la douleur [51]. grave »), nié (ex. : « Tous les examens sont négatifs, vous
pouvez aller retravailler »). Nous voici encore plus seul(e)
face à l’évidence des sensations ressenties. Une vigilance
Petite histoire d’une douleur : juste un fil liant de tout instant [22] s’installe, rendant le face-à-face avec la
aspects expérientiels et données empiriques douleur plus direct. Plus le temps passe, plus la douleur
s’impose, pas simplement par sa dimension « nociceptive »
En temps ordinaires, le corps est silencieux, on le choie et les mais par la place qu’elle prend. Elle s’impose, isole tant
petits signaux qu’il envoie parfois s’oublient vite. La vie se que les objectifs de maîtrise ne sont pas approchés ou
poursuit au rythme d’activités orientées vers des buts qui atteints. La mobilisation reste, on est sur la brèche, la tension
nous mobilisent et puisent dans nos ressources. On s’écra- physique et psychique, le face-à-face avec la douleur
sera bien un jour le doigt avec un coup de marteau en brico- croissent, l’horizon se rétrécit se refermant sur la douleur.
lant ou on tombera bien de son vélo, ou on se fera mal au dos Tout se tend vers le contrôle, vers la recherche de la maîtrise,
en poussant sa brouette chargée dans son jardin. La douleur, de la suppression, de l’explication claire, de l’identification
peu y échapperont ! Mais déjà sous cette forme ordinaire, la d’une cause. Une tension insidieuse [45] ajoute de la douleur
sensation de douleur révèle un embryon de ce qui peut se à la douleur.
déployer à partir d’elle et qui se retrouvera surligné en cas Dans le cas de syndrome douloureux chronique résistant,
de persistance et alimentera la vulnérabilité du patient. Lors les succès ne sont donc pas toujours au rendez-vous. Cepen-
de la survenue d’une douleur, les activités en cours vont dant, malgré le peu de victoires engrangées ou de victoires de
s’arrêter [14], l’attention requise par la sensation corporelle courte durée, malgré l’épuisement, les mêmes stratégies se
se mêlera à une interprétation des signaux comme « quelque déploient [15]. La personnalité va teinter cette cascade de
chose qui ne doit pas être » [26] et dont il faut chercher la réactions, et les couleurs varieront selon que l’on est plutôt
raison pour ensuite agir, c’est-à-dire soigner éventuellement de type indépendant ou pas, à vouloir avoir les choses en main
une blessure, et/ou arriver à ne plus déclencher de nouveau le ou pas, à avoir tendance à dépendre d’autrui, à être dans un
mal. Et puis, la plupart du temps, une solution fait diminuer manque affectif, à avoir peur de la maladie, à surcontrôler ses
et disparaître la douleur. En fonction de l’expérience que cela émotions. Souvent, on recommence les mêmes choses qui ne
a été et de notre tempérament, cet épisode sera plus ou moins marchent pas, ou si peu… et la spirale devient descendante.
oublié, ou, par contre, continuera à peser sur nos conduites Les émotions qui en émergent (tristesse, angoisse, décourage-
via des mécanismes de conditionnement et de mémorisation. ment, révolte, colère, frustration…) ne font que renvoyer à la
Malheureusement, il arrive que la douleur reste, conti- douleur, à la mise en échec et alimentent une turbulence inté-
nuant à réquisitionner une bonne part de notre attention. Il rieure. La douleur ne nous lâche pas, à moins que ce ne soit
devient difficile de s’en dégager [43] ou de s’y habituer [34]. nous qui n’arrivons pas à la lâcher [54]. Voilà des éléments
La douleur contiendra toujours l’écho d’un danger possible contenus sans être précisément nommés dans le « j’ai mal »
[47]. Elle désorganise tout d’autant plus qu’elle perdure, du patient et que nous nous efforçons d’influencer en en
nous éloigne de nos objectifs de vie [12]. Dès lors que la démêlant les mécanismes partiellement occultes pour le
douleur se maintient, l’installation d’évitements va initier patient et dont nous avons appris le rôle délétère.
Douleur analg. (2011) 24:38-45 41

À la recherche du contrôle… sources de résistance sont plurielles. À un niveau biologique,


des mécanismes de sensibilisation centrale et de mémoire de
Si le syndrome douloureux chronique se nourrit grandement la douleur contribueront à son maintien. À un niveau
des réactions inadéquates, les approches cognitivo-comporte- psychologique, différents éléments viennent contribuer
mentales suggèrent de les changer pour un contrôle plus aussi à la rigidité de certaines situations de douleur : une
efficace sur la douleur et ses conséquences. Malgré que le certaine impuissance acquise au fil des échecs, un lieu de
menu de ces approches paraît assez logique [10] et que leur contrôle extérieur, une conviction d’organicité et le déni du
efficacité a été bien démontrée [16], force est de constater sur rôle de facteurs psychologiques, la contestation de la douleur
le terrain qu’il n’est pas toujours aisé de faire adhérer le par des tiers, des attentes inadéquates de traitement, une
patient à l’idée d’apprendre à se détendre, à fractionner ses personnalité rigide, un difficile lâcher-prise par rapport à la
activités, à changer de rythme, à travailler sa colère, à prendre douleur, à certaines émotions ou pensées, l’attente d’un
distance par rapport à certaines pensées. Est-il suffisant de nouveau médicament, l’utilité de la douleur. Tout cela fera
s’occuper de tout cela tant que la douleur est encore présente ? obstacle à une mobilisation plus active du patient vis-à-vis
Et souvent, l’écart entre ce qui est possible et ce qui est désiré de la douleur. Comment sont souvent abordées par les
crée une tension dans la rencontre avec le patient. Cette ten- soignants ces situations où l’on sent que cela « coince » ?
sion est facilement avivée par une petite ritournelle qui trotte En tentant de convaincre du bien-fondé de nos idées. Pas de
dans un coin de notre tête, « qu’il faut supprimer cette dou- chance, le temps du patient soumis est révolu, les patients
leur », « qu’il y a bien quelque chose de précis qui cause la tiennent compte de leurs raisons. Les soignants, par certaines
douleur, qui est encore caché pour le moment », « qu’il est attitudes de vouloir faire changer le patient, contribuent à
question d’une nouvelle molécule ». Petite ritournelle qui ne freiner des possibilités d’évolution. Les soignants ne sont
change rien dans le sens attendu, et qui d’ailleurs nous éloigne pas toujours conscients qu’ils peuvent alimenter partiellement
de la pleine reconnaissance de la douleur chronique. Le résul- eux-mêmes la résistance au changement. En général, il n’est
tat est toujours le même, pousser la douleur résistante vers la question que de la résistance ou de la non-compliance des
sortie ne l’a jamais fait partir, c’est plutôt le contraire, un patients. Cette question devrait en fait être replacée dans
supplément de tension, de frustration… qui s’installe chez le un contexte relationnel. Vouloir trop persuader créera une
patient, et chez nous les soignants. Serions-nous à certains escalade où l’argumentation de l’un sera suivie de la contre-
égards logés à la même enseigne ?… Cette petite ritournelle argumentation de l’autre. Nous avons chacun nos raisons. Or,
sera toujours là, tapie dans un coin de notre être, parfois très à tout acte pouvant être perçu comme une menace à la liberté et
l’avant-plan, parfois plus en retrait, mais elle semble pouvoir aux choix personnels va engendrer des comportements visant
resurgir à tout moment. Le « traitement » de la douleur, c’est à maintenir et à restaurer cette liberté [6]. Une part des résis-
parfois emmener le patient bien à contre-courant de ses tances vient du contexte interpersonnel. Dès lors, retenir le
impulsions, de ses expériences antérieures en l’invitant à se « réflexe correcteur » de vouloir changer à tout prix pourrait
remobiliser malgré la douleur, à aller vers ce que l’on évitait aider à sortir de certaines impasses provoquées par ce réflexe.
sans certitude que la douleur aille mieux. Curieux traitement, C’est le pari fait avec succès par l’approche de l’entretien
auquel on pourrait céder « si c’est pour avoir moins mal ». motivationnel [30]. C’est une méthode directive, centrée sur
Cela se corsera particulièrement quand la douleur prend pied le patient, dont le but est d’augmenter la motivation au chan-
dans une existence tellement pleine de souffrances qu’elle gement par l’exploration et la résolution de l’ambivalence liée
peut en arriver à protéger l’individu [31]. Dans le cas où la à ce changement. Le rôle du soignant est d’explorer avec le
douleur a inconsciemment un rôle d’équilibration, les résis- patient ses propres raisons. La question n’est pas pourquoi le
tances au changement seront rudes tant que le patient n’aura patient n’est pas motivé, mais pourquoi il est motivé. Cela
pas clarifié les besoins auxquels elle répond. Résistance est la première étape pour ne pas précocement compromettre
d’autant plus déconcertante que la douleur sera toujours la possibilité d’un changement. L’entretien motivationnel
vécue et présentée par son hôte comme quelque chose qui propose des techniques précises [30] pour accompagner le
doit partir. Le décodage du sens dans un contexte aussi patient d’abord dans l’exploration de ses raisons et aussi dans
contradictoire est une solide épreuve pour les soignants. l’exploration d’autres scénarios pour que ce soit lui qui se
positionne. Le clinicien qui aura fait l’expérience de quitter
cette position souvent automatiquement adoptée de vivement
Il n’y a qu’à… ! Résistance et motivation recommander son traitement, et accompagner le patient dans
l’explicitation de ses propres motivations, sentira un poids en
La résistance à se comporter autrement avec la douleur est moins de ne plus porter toute la responsabilité de la mobilisa-
souvent au rendez-vous, parfois de façon massive (un refus), tion ou de l’immobilité. Jusqu’à présent, peu d’interventions
parfois moins (« C’est une bonne idée mais j’ai toujours fait cliniques intègrent l’apport de l’entretien motivationnel, le
ainsi », « On ne change pas une personne de mon âge »). Les paternalisme n’est pas mort.
42 Douleur analg. (2011) 24:38-45

Oser lâcher le combat contre la douleur ? texte. Comme le devenir des patients n’est pas indifférent de
la relation thérapeutique, le pôle « soignant » est intéressant
Les problèmes situés en dehors de notre subjectivité peuvent à considérer. D’emblée, la douleur confronte le soignant à un
souvent être maîtrisés. Cependant, ceux qui relèvent de manque de clarté. Dès son évaluation, car il est impossible
la sphère privée, comme les sensations, les émotions, les de la cerner pleinement et précisément avec des méthodes
pensées ne sont pas faciles à contrôler. Vouloir arrêter ses d’objectivation, et devant très largement nous reposer sur les
pensées amène paradoxalement un effet activateur [50]. De informations fournies par le patient. La douleur chronique
ce constat, est venue l’idée que, dans les situations où le est encore souvent considérée à tort comme le symptôme
contrôle n’aboutit pas en dépit de nombreux essais, un chan- d’un problème médical à analyser selon une causalité
gement de stratégie est nécessaire. Le contrôle est probléma- linéaire. Et que dire quand la douleur sert de protection, est
tique quand il domine la vie du patient sans succès, quand il utile à l’économie psychique ou est parfois la seule « chose »
éloigne trop le patient de ce à quoi il accorde de l’importance que peut dire le patient. Les malentendus se glissent vite.
dans sa vie. Le coût d’un combat inefficace vient s’ajouter au C’est nous rappeler que la douleur est loin de se réduire à
coût de la présence du phénomène initial (pensées négatives, une expérience sensorielle désagréable et qu’elle touche la
sensations désagréables…). Si on arrête un combat vain, au personne dans tous les mouvements physiques et psychiques
moins il n’y aura plus ce coût additionnel, un bénéfice pour- de son être. De la douleur du corps aux maux de l’âme, le
rait même se dégager. C’est le pari que font les thérapies de chemin n’est souvent pas très long.
l’engagement et de l’acceptation [21] : favoriser l’accepta- Comment le soignant vit-il cette confrontation répétée à
tion des événements privés désagréables dans les situations un phénomène qui ne se laisse pas simplement appréhender,
où leur évitement conduit au renoncement à des actions maîtriser ? Manque de clarté sur la ou les causes du maintien
correspondant aux valeurs choisies par le sujet et où la de la douleur, manque de maîtrise, d’amélioration probante
persistance mène à des actions contraires à ses valeurs. et rapide de la douleur (les thérapeutiques actuelles ne répon-
Cette approche insiste sur la flexibilité psychologique, dent pas toujours aux espérances, surtout dans la durée), sen-
c’est-à-dire l’attitude non combative de ne pas s’engager timents d’inachevé (tant que la douleur est là, il y a toujours,
systématiquement dans des actions dont la fonction princi- malgré une certaine « acceptation », l’attente d’un mieux),
pale est de faire disparaître à tout prix les événements pâle compréhension du vécu des patients (l’importance des
intérieurs désagréables. L’intérêt d’une telle approche a difficultés des patients ne se lit pas toujours sur leur visage,
été montré dans le cas de douleurs induites [28] de même d’où le danger d’une minimisation de leur état), confronta-
qu’auprès de patients douloureux chroniques, avec des effets tion répétée à nos limites, à la non-immédiateté des résultats,
positifs sur la fonctionnalité, les aspects émotionnels, la vie peu de retour positifs de la part des patients (il est parfois
sociale et un moindre recours aux structures de soins [49]. bien laborieux d’obtenir un mieux auprès de pas mal de
Le descriptif de deux programmes complets est disponible patients douloureux chroniques) ainsi que de la part de col-
en anglais [12,49]. Voilà un processus en décalage avec les lègues dans des domaines plus « performants » où des gestes
réactions naturelles et apprises, processus fragile, rapide- interventionnels peuvent être envisagés (l’exécution du geste
ment concurrencé dès que resurgit la petite ritournelle, ou menant souvent à plus d’engouement que le résultat du
une impression de désapprobation (« en arrêt de travail, je geste), position à contre-sens des messages sociétaux
jardine à mon rythme »). L’idée est d’apprendre à décrocher (« comment peut-on laisser encore souffrir des gens à notre
des démarches qui enferment le patient et donc à slalomer époque ? »), disproportion entre publications scientifiques
entre ce qui est vraiment utile et à lâcher ce qui pourrait d’où émergent de nombreux rêves et répercussions thérapeu-
être un piège, car ne contribuant qu’à du court terme et pas tiques modestes, douleur qui a une fonction « utile » d’équi-
à un équilibre à long terme. C’est un long chemin, cependant libration dans l’économie psychique de la personne. Serions-
possible [46]. nous mis en danger par tout ce qu’est la douleur ? La logique
traditionnelle est sérieusement malmenée. Quelles émotions
émergent des rencontres avec des patients douloureux chro-
niques ? Irritation, fatigue, impuissance, révolte, frustration,
Relation thérapeutique soumise à tous les vents incompréhension sont des termes qui reflètent à certains
égards le vécu des cliniciens. À bien y regarder, ce sont
Travailler avec des personnes souffrant de douleurs chroni- assez les mêmes émotions que les patients eux-mêmes
ques n’est pas facile [5]. Rappelons-nous les propos de Buy- rapportent. Les émotions de la douleur seraient-elles conta-
tendijk [7] (« La douleur est un mystère sans analogue dans gieuses… ! Voilà les soignants aussi secoués par des émo-
le monde de la vie »), et ceux de Tamman [42] sur la mise en tions assez analogues à celle des patients. Comment nous
danger que peut provoquer la douleur chez les soignants débattons-nous avec nos émotions ? Pas grand-chose n’en
ainsi que les nombreuses mises en tension que souligne ce est dit dans la littérature. Le soignant serait-il transparent à
Douleur analg. (2011) 24:38-45 43

l’épreuve de la douleur ? Serait-il vrai comme le disait Leri- sous-évaluée quand le patient rapporte des douleurs intenses
che que « la seule douleur supportable c’est la douleur des ou en l’absence de preuves médicales. Une problématique
autres » ? Manifestement, il n’est pas habituel de parler difficile à diagnostiquer et à traiter efficacement suscite des
de notre difficulté à être face à la douleur des autres. Les émotions négatives (ambivalence, frustration, inadéquation).
ingrédients du burnout sont bien réunis, d’où le risque de Par contre, l’identification d’une organicité amène de la part
tentatives de contrôler la relation thérapeutique. des soignants une plus facile reconnaissance de la souffrance.
Peu d’attentes d’amélioration, l’ancienneté et la complexité
Miser sur la relation thérapeutique d’une douleur induiraient des attitudes de désengagement des
soignants [20].
La médecine analyse, établit des diagnostics dans le but de Les divergences de vues entre patient et médecin sont
guérir le corps. Il en va tout autrement lorsqu’il s’agit des courantes [44]. Les premiers pouvant chercher de l’informa-
maux de l’âme qui ne sont souvent pas loin, lorsqu’il s’agit tion et de la reconnaissance, les seconds voulant d’abord
d’aider ceux qui en souffrent en leur permettant de les atté- explorer les mécanismes somatiques et faire taire la douleur.
nuer. Accompagner un patient sur le chemin du « faire avec » Dans d’autres cas, à la recherche d’une légitimation de leur
implique d’écouter et de respecter son rythme intérieur, de douleur par une cause biologique, beaucoup de patients ren-
nous rappeler que nous sommes tissés de contradictions contrent des réponses soulignant la contribution de facteurs
et que l’évolution personnelle est un lent et long chemin. psychosociaux. Le sentiment de stigmatisation et d’incom-
Avant l’exercice de nos compétences spécifiques, nous préhension oblige parfois les patients à trouver un équilibre
sommes d’abord un accompagnant, dont la première qualité entre prendre soin de soi et apparaître tout de même pas trop
serait d’être dans une position de considération positive bien. Les femmes sembleraient plus soumises à la pression
inconditionnelle [38], pas pour exercer un pouvoir, ni pour du juste équilibre [51].
materner, ni pour porter l’autre. Le seul pouvoir de l’accom- Les croyances de peur–évitement chez les soignants cau-
pagnant est celui d’aider l’autre à contacter le pouvoir propre sent et renforcent des croyances similaires en particulier chez
qu’il a sur ses actes et ses choix et contribuer ainsi aux bases les patients ayant peu d’explications à leur douleur et
d’une alliance thérapeutique. influencent les recommandations faites aux patients [23].
Balint disait que « le médicament le plus utilisé en méde- L’anxiété du patient et du soignant peut mener à prendre
cine, c’est le médecin lui-même ». Comme l’évaluation de la des libertés par rapport à des guidelines disponibles sur le
douleur repose pour une part essentielle sur ce qu’en déclare plan tant diagnostique que thérapeutique [2]. Les médecins
le patient, la qualité de la relation thérapeutique va influencer recommandant souvent à leur patient le repos et la prise de
la communication par le patient. Décrire l’expérience de la médicaments auraient des patients significativement plus
douleur implique d’expliquer les aspects physiques, compor- invalidés que ceux encourageant une adaptation active
tementaux et d’exposer son univers intérieur ; cela ne se fait [48]. La tendance à formuler des propositions thérapeutiques
qu’à partir d’un sentiment de confiance. Ainsi, le fait d’avoir plutôt biomédicales pourrait refléter la difficulté à ne pas
une relation ancienne avec son médecin et des consultations savoir ce qui pourrait être entrepris au niveau psychologique
où l’on sent qu’on a du temps peut faciliter l’élaboration ou la croyance du médecin de manquer de savoir-faire psy-
de projet thérapeutique requérant un rôle actif. Le lien est chologique [40]. Ce qui n’empêche pas que le jugement
essentiel. Le sentiment d’appartenance à une équipe et la clinique soit plus influencé par l’idée que le médecin se
stabilité d’une équipe influencent les résultats d’approche fait de la personnalité du patient que par ce que rapporte le
pluridisciplinaire [53]. Pour des interventions plus tech- patient [39]. Il arrive que le patient aborde aussi des pistes
niques, avoir un médecin que l’on connaît s’accompagne plus psychosociales sans être suivi par le médecin qui fait une
d’une anxiété moindre, du sentiment d’une meilleure utilité attribution somatique de la douleur [37], la nature physique
du traitement [8]. du traitement semblant parfois résider plus dans les réponses
du médecin que dans les demandes du patient.
Des influences à notre insu ? L’influence de la personnalité des soignants est peu abor-
dée. Des soignants ayant un fonctionnement d’évitement
Des influences cognitives, émotionnelles et contextuelles auront tendance à soutenir des stratégies d’évitement et
existent souvent à notre insu. Cette section en présente une ceux qui ont une problématique d’attachement non résolue
sélection [18]. Les soignants seraient plus directifs et moins auront tendance à la rejouer avec le patient [54]. C’est
enclins à développer un travail participatif avec des patients une question importante quand il s’agit de promouvoir
d’un niveau socio-économique faible. Les femmes médecins l’autonomie du patient à travers une écoute empathique. On
impliqueraient plus leur patient que les médecins de sexe pourrait s’inspirer de considérations venant de la psychothé-
masculin. L’implication serait moins encouragée quand existe rapie pour imaginer certaines interactions entre la personna-
l’impression de capacités cognitives faibles. La douleur serait lité du patient et du soignant [55]. Quel pourrait être l’impact
44 Douleur analg. (2011) 24:38-45

d’une interaction entre un soignant avec un schéma de rent de celles adoptées spontanément [24]. C’est peut-être
manque affectif et un patient avec un schéma d’abnégation ? parce que la douleur a l’insolence de nous réapprendre
Que peut-il se passer si l’insuffisance des progrès d’un patient qu’il y a des limites qu’elle est détestée par certains, alors
attise les schémas d’incompétence ou d’imperfection du que d’autres choisissent de la considérer comme une oppor-
thérapeute ? tunité à repenser notre pratique individuelle ou les dispositifs
Voici un très petit échantillon d’influences agissant sou- sociétaux pour la santé…
vent à notre insu. Il est permis de se demander qu’elle serait
l’apport d’une meilleure conscience de ces influences sur la Conflit d’intérêt : l’auteur déclare ne pas avoir de conflit
relation thérapeutique. Des formations en ce sens sont peu d’intérêt.
proposées. En général, les formations sont plus théoriques,
axées sur l’objet « douleur » présenté sous ses différentes
facettes biopsychociales. Cependant, des formations visant Références
les compétences en termes de communication semblent
augmenter la capacité des soignants à une communication 1. Arbuthnott A, Sharpe D (2009) The effect of physician-patient
efficace et la confiance en soi [3], et diminuer la frustration collaboration on patient adherence in non-psychiatric medicine.
des patients après les consultations. L’intégration des perspec- Patient Educ Couns 77(1):60–7
tives du patient est un élément-clé pour entrer dans un 2. Balagué F, Cedrashi C (2006) Radiological examination in low
back patients: anxiety of the patient? Anxiety of the therapist?
processus de mobilisation [1]. Apprendre à utiliser son res-
Joint Bone Spine 73:508–13
senti en consultation plutôt que de ne jamais rien laisser pas- 3. Bieber C, Müller K, Blumentstiel K, et al (2008) A shared
ser peut aussi aider à relancer le processus thérapeutique [27]. decision-making communication program for physicians treating
fibromyalgia patients: effects of a randomized controlled trial.
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lyse individualisée des facteurs contributifs de la situation 6. Brehm SS, Brehm JW (1981) Psychological reactance: a theory
of freedom and control. Academic Press, New York
des patients sont capitales. Cependant, le possible sur le
7. Buytendijk FJJ (1951) De la douleur. PUF, Paris
plan thérapeutique se concrétise largement à travers ce qui 8. Chapman SL, Jamison RN, Sanders SH, et al (2000) Perceived
se passe dans le moment présent de la rencontre avec le treatment helpfulness and cost in chronic pain rehabilitation.
patient. La douleur du patient est une expérience strictement Clin J Pain 16:169–77
subjective, se révélant à nous d’une certaine manière et tout 9. Cioffi D (1991) Sensory awareness versus sensory impression:
affect and interaction produce somatic meaning. Cognition &
en restant largement obscure à d’autres égards. D’où une
Emotion 5:275–94
première recommandation essentielle pour une approche 10. Coles F, MacDonald H, Carus C, et al (2008) Réussir à surmonter
renouvelée du patient : valider le sujet [44]. Ce postulat sou- la douleur chronique. Interéditions–Dunod, Paris
tient que les patients ont de bonnes raisons de dire ce qu’ils 11. Croix L (2004) L’inévitable douleur du sujet. Cah Psychol Clin
disent. Et il est essentiel que le soignant « cherche à élucider 23:11–23
12. Dahl J, Lundgren T (2006) Living beyond your pain. Using
ces bonnes raisons plutôt que de vouloir soupeser l’intime acceptance and commitment therapy to ease chronic pain. New
véracité des propos et des modalités expressives du patient » Harbinger Publications
[44]. Nous ajouterons que les soignants ont aussi leurs bon- 13. Dahl J, Wilson K, Luciano C, Hayes S (2005) Acceptance and
nes raisons de réagir comme ils réagissent, et il serait aussi commitment therapy for chronic pain. Context Press, Reno
utile qu’ils cherchent à élucider les raisons de leurs propres 14. Eccleston C, Crombez G (1999) Pain demands attention: a
cognitive-affective model of the interruptive nature of pain. Psy-
réactions. Les imposer, décider ce que la douleur de l’autre cho Bull 125:356–66
est, devrait être, etc. ne résout rien… au contraire. Un travail 15. Eccleston C, Crombez G (2007) Worry and chronic pain: a
ensemble est nécessaire notamment à partir des outils de misdirected problem solving model. Pain 132:233–6
l’approche centrée sur le patient, dont le premier est une 16. Eccleston C, Williams AC, Morley S (2009) Psychological thera-
pies for the management of chronic pain (excluding headache) in
position de considération positive inconditionnelle. Cela
adults. Cochrane Database Syst Rev (2):CD007407
implique d’intégrer notre présence dans la relation thérapeu- 17. Fondras JC (2008) La douleur, la souffrance et le corps : enjeux
tique, c’est-à-dire d’être présent à ce qu’occasionne en nous pour la médecine. Psychiatr Sci Hum Neurosci 6:155–62
l’interaction avec le patient. Peu souvent, il est question de 18. Franstseve LM, Kerns RD (2007) Patient-provider interactions in
l’acceptation par les soignants de leur propre vécu face à la the management of chronic pain: current findings within the
context of shared medical decision making. Pain Med 8:25–35
douleur chronique [13]. Cela pourrait cependant être bien 19. Gatchel RJ, Peng YB, Peters ML, et al (2007) The biopsychoso-
bénéficiaire aux deux, patients et soignants [27], à condition cial approach to chronic pain: scientific advances and future
de s’y former de manière spécifique, car ces aptitudes diffè- directions. Psychol Bull 133:581–624
Douleur analg. (2011) 24:38-45 45

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Douleur analg. (2011) 24:46-49
DOI 10.1007/s11724-011-0235-y

ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE DOSSIER

Fibromyalgie et lombalgie chronique : étude des facteurs invalidants


et facteurs facilitateurs à la réinsertion et au maintien professionnel
Fibromyalgia and low back pain: study of invalidating factors and facilitators
to rehabilitation and stay at work

J. Celentano · V. Palmaricciotti · A.S. Nyssen · N. Malaise · I. Salamun · M.E. Faymonville


Reçu le 16 novembre 2010 ; accepté le 18 janvier 2011
© Springer-Verlag France 2011

Résumé Cette recherche a pour objectif de mettre à jour les Keywords Fibromyalgia · Chronic back pain ·
différents facteurs invalidants ou favorisant la réintégration Occupational rehabilitation
au travail et le maintien professionnel de patientes atteintes
de deux types de maladies : la fibromyalgie ou la lombalgie
chronique. En effet, les études actuelles sur la réinsertion et
Introduction
le maintien au travail sont généralement axées sur ces deux
À l’heure actuelle, la douleur chronique touche de plus en
facteurs, mais elles n’envisagent pas la perspective d’une
plus de personnes dans nos pays industrialisés. Considérée
vision complémentaire de ceux-ci. Ce faisant, notre étude a
comme un problème économique et de santé majeure, la
permis de mettre en évidence l’association de ces deux
douleur chronique cause, en outre, des coûts considérables
approches mais également de révéler des différences et
en termes de souffrance humaine [7]. Notons à ce propos une
certaines similarités entre les patientes. Pour citer cette
étude belge réalisée par Philippe Mairiaux et Freddy Falez
revue : Douleur analg. 24 (2011).
recensant à 300 000 le nombre de travailleurs invalides. Les
causes connues sont le stress social qu’engendrent le fait
Mots clés Fibromyalgie · Lombalgie chronique ·
d’être au chômage, les conditions de travail plus pénibles,
Réinsertion au travail · Maintien professionnel
étant donné la pression des employeurs en termes de flexi-
bilité et de productivité.
Abstract The aim of this research is to explore the invalida-
Effectivement, quelle que soit sa pathologie, la maladie
ting and facilitating factors related to return to work and/or
chronique se caractérise, outre sa durée, par l’ampleur de
to maintain work perceived by two groups of patients with
ses répercussions sur la vie quotidienne de la personne qui
chronic diseases: fibromyalgia or chronic back pain. Indeed,
en est touchée et de son entourage. L’existence dans tous
the current studies generally examined either return to work
les aspects de la vie quotidienne s’en trouve affectée et
or maintaining work; their approach is rarely supported by an
bouleversée. Citons entre autres : la vie sociale, affective,
integrated view. Our study revealed similarities and differen-
familiale, mais aussi professionnelle.
ces between the two perspectives but also between the two
Dans bien des cas, la douleur chronique engendre de
groups of patients. This will help with the development of
l’incapacité et une souffrance considérable [15]. Une perte
future initiatives for returning chronic pain patients to employ-
d’emploi en découle et une reprise du travail reste malheu-
ment. To cite this journal: Douleur analg. 24 (2011).
reusement chaotique et difficile. De temps à autre, certains
facteurs viennent s’ajouter au mal-être de ceux qui en sont
J. Celentano (*) · V. Palmaricciotti · N. Malaise · I. Salamun · atteints pour rendre une réinsertion dans la sphère profes-
M.E. Faymonville sionnelle d’autant plus ardue. Ces facteurs influencent néga-
Service d’Algologie-Soins Palliatifs,
tivement le retour au travail de la personne et, parfois même,
CHU de Liège, B 35, Domaine Universitaire du Sart-Tilman,
B-4000 Liège 1, Belgique son maintien à long terme. De plus, une incapacité de longue
e-mail : Jessica.celentano@live.be durée expose les personnes à une paupérisation croissante.
Cependant, la maladie chronique ne mène pas toujours à
A.S. Nyssen
de l’incapacité, et certaines personnes arrivent à maintenir
Laboratoire d’Ergonomie Cognitive et d’Intervention
au Travail (LECIT), Université de Liège, Boulevard du Rectorat, de façon satisfaisante, grâce à certains ajustements dans
5, B-4000 Liège 1, Belgique l’environnement professionnel, leur travail [6]. En effet,
Douleur analg. (2011) 24:46-49 47

face à leur maladie, elles s’arment d’une panoplie de moyens tes les personnes de notre échantillon avaient exercé une
qui leur permettent de continuer leur activité professionnelle activité professionnelle au cours de leur vie, nous avons dis-
dans de meilleures conditions, afin de pouvoir faire face et tingué, au sein de la variable statut de travail, les femmes dites
de gérer leurs douleurs. « actives » professionnellement de celles « non actives ».
Dans le cadre de la présente recherche, nous avons choisi Nous les avons ensuite regroupées en fonction de leur patho-
la douleur chronique pour plusieurs raisons. En premier lieu, logie : fibromyalgie ou lombalgie chronique. Deux classes
elle représente un point névralgique de notre société, car elle d’âge, 45 ans et moins et les 45 ans et plus, ont été également
touche une importante partie de la population [7] ; la sévérité distinguées.
de cette problématique concernerait jusqu’à un adulte sur Notre méthodologie est de type qualitatif et se base sur la
quatre en Belgique selon l’étude Pain in Europe [4]. En méthode d’entretiens semi-structurés au moyen d’une grille
outre, elle représente d’importants coûts pour la société [5]. d’entretien. Elle est construite sur base de trois dimensions
Et enfin, différentes études montrent qu’il y a clairement une sociodémographique, activité professionnelle, et diagnostic.
difficulté à se réinsérer dans la société [11–14,16]. L’analyse consiste en une retranscription des entretiens
appliquée à une analyse de contenu classique au sein de
laquelle divers facteurs invalidants et facilitateurs ont pu
Facteurs invalidants et facteurs être mis en évidence. Enfin, nous avons procédé aux regrou-
facilitateurs à la réinsertion au travail pements des facteurs en cinq grandes catégories : douleur,
et au maintien professionnel travail, employeurs, collègues, famille et entourage.

Parmi les facteurs invalidants, les travaux menés en 2007 par


Patel, Greasley et Watson identifient entre autres : la douleur, Résultats
l’incertitude concernant la condition douloureuse, l’imprévi-
sibilité de l’intensité de la douleur, les appréhensions concer- Parmi les 40 patientes interviewées, l’analyse des résultats
nant les capacités à endosser une activité physique, les démontre différents facteurs invalidants et facilitateurs à la
attitudes négatives ainsi que le support limité et le manque réinsertion au travail et au maintien professionnel au sein de
de compréhension de l’employeur. D’autres études [1,9] notre population.
montrent que l’incertitude du type d’emploi à rechercher,
le manque de soutien des collègues de travail, les positions Facteurs invalidants à la réinsertion
de travail inconfortables, telles qu’un travail lourd, des et au maintien professionnels
mouvements répétitifs et une position assise ou debout trop
longue, apparaissent également comme des obstacles à un Premièrement, on constate que, tant pour les femmes actives
retour ou à un maintien au travail. Les recherches réalisées que non actives professionnellement, les deux facteurs les
plus spécifiquement sur les fibromyalgiques et lombalgiques plus cités sont la douleur et la fatigue.
chroniques [6,8,10] suggèrent que la douleur et la fatigue En outre, pour la catégorie associée au travail, les posi-
sont les facteurs invalidants les plus fréquemment cités. De tions de travail (station debout ou assise pendant une longue
manière générale, le relevé de la littérature présente le travail période) et la charge physique élevée (soulever un poids,
(sa valeur, les contacts sociaux qu’il génère, l’estime de soi, monter des escaliers régulièrement…) sont les barrières les
les tâches et les heures ajustées et flexibles, les ajustements plus fréquemment exprimées, quel que soit le statut de
du travail, les temps libres et congés) et le fait de bénéficier travail des femmes.
de la compréhension de l’employeur comme étant les prin- Néanmoins, dans le cadre des femmes professionnelle-
cipaux facteurs facilitateurs, tant pour la réinsertion que pour ment actives, nous constatons qu’un facteur invalidant
le maintien professionnels [1-3,8,12]. revêt aussi une importance considérable : les tâches de
travail (monotonie, répétitivité…). On peut tout de même
observer que le manque de soutien et de compréhension
Méthodologie des employeurs et des collègues est cité par plus d’un quart
des femmes actives professionnellement comme handica-
La présente recherche a été réalisée au service d’algologie– pant leur maintien au travail.
soins palliatifs du CHU de Liège. Nous avons sélectionné
40 patientes sur la base de leur pathologie d’une part, et de Facteurs facilitateurs à la réinsertion
leur lieu d’habitation d’autre part. et au maintien professionnels
Afin de rendre notre recherche plus aisée, nous avons
jugé opportun de nous centrer uniquement sur les femmes, En termes de facilitateurs, nous remarquons que les contacts
en excluant donc la variable du genre. En s’assurant que tou- sociaux, le fait de rester active par l’intermédiaire du travail
48 Douleur analg. (2011) 24:46-49

ainsi que le travail à temps partiel sont les moteurs les plus Discussion
fréquemment cités pour regagner le travail ou le maintenir.
Par contre, nous constatons que la valeur accordée au travail Il n’est guère étonnant de constater que la majorité
est également un levier, mais uniquement pour les femmes de l’ensemble de notre échantillon perçoit la douleur et la
qui continuent une activité professionnelle. fatigue comme particulièrement invalidants. Ces résultats
Le support prodigué par la famille et l’entourage est éga- rejoignent les données de la littérature sur les femmes fibro-
lement cité comme un facteur conditionnel à une reprise du myalgiques, selon lesquelles, ces barrières sont très fréquem-
travail ou à son maintien. ment citées. Cependant, contrairement aux résultats avancés
en 2002 par Liedberg et Henriksson, où la fatigue représente
un problème plus important que la douleur, notre étude
Fibromyalgie versus lombalgie chronique montre que la douleur est préférentiellement exprimée.
Toutefois, nous observons que les femmes atteintes d’une
À présent, lorsque nous comparons la fibromyalgie et la maladie chronique emploient divers facteurs d’adaptation
lombalgie chronique, seule une catégorie sur les cinq men- pour faire face à leur pathologie. Au vu des résultats, il serait
tionnées ci-dessus, à savoir la catégorie « collègues », relève intéressant de nous centrer pour exemple sur les aspects
d’une différence significative : les femmes de moins de « douleur » et « travail ».
45 ans atteintes de lombalgie chronique perçoivent des obs- Concernant la problématique « douleur », il importe
tacles associés à leurs collègues comme entravant leur main- d’identifier comment celle-ci est traitée par les différentes
tien ou le retour au travail. Au contraire, nous ne retrouvons structures hospitalières. Dans ce sens, un projet d’équipe
pas de différences significatives entre les deux pathologies de recherche universitaire a vu le jour en fin 2009. Celui-ci
pour les facilitateurs exprimés (Tableau 1). a pour mission d’évaluer la prise en charge de la douleur
dans plusieurs hôpitaux en Belgique, pour ensuite collaborer
à une campagne nationale de sensibilisation. Actuellement,
Tableau 1 Pourcentage de femmes ayant cité des facteurs l’équipe de recherche analyse divers paramètres entrant en
invalidants associés à la catégorie « collègues » en fonction de jeu dans la prise en charge globale du patient tels que : la
l’âge et du diagnostic (n = 20) composition et l’organisation des équipes, la formation
initiale et continue du personnel, le respect des principes
< 45 ans > 45 ans Total
généraux de la prise en charge thérapeutique, le nombre
Fibromyalgie 0 % (n = 0) 0 % (n = 0) 0 % (n = 0) de demandes et les éventuelles listes d’attente, les collabo-
Lombalgie chronique 15 % (n = 3) 0 % (n = 0) 15 % (n = 3) rations avec les autres intervenants.
Total 15 % (n = 3) 0 % (n = 0) 15 % (n = 3)
Au niveau de l’aspect lié au « travail », plus d’un tiers
de la totalité de notre échantillon voit les positions de
travail comme freinant leur retour ou leur maintien au tra-
Une autre catégorie, « employeurs », démontre une signi- vail. Ces résultats convergent avec ce qui a été exprimé
ficativité. En effet, on constate que seules les femmes âgées pour les patients atteints d’une maladie chronique [9] et
de moins de 45 ans présentant une lombalgie chronique évo- pour les femmes fibromyalgiques [6,8]. Néanmoins, nous
quent le manque de soutien ou de compréhension de leurs avons mis en évidence un certain nombre de différences
employeurs comme un facteur invalidant à la réinsertion au entre les femmes actives et non actives. À titre d’exemple,
travail ou au maintien professionnel. De nouveau, pour les on remarque qu’aucune barrière associée aux employeurs
facilitateurs, nous n’avons pas observé de différences majeu- n’a été énoncée pour les femmes non actives profession-
res (Tableau 2). nellement. À l’inverse, la moitié des femmes actives
perçoivent des barrières associées à leurs employeurs
comme entravant leur maintien au travail. Parmi celles-
ci, nous citons le manque de support et de compréhension
Tableau 2 Pourcentage de femmes ayant cité des facteurs de l’employeur vis-à-vis de leur pathologie. Une explica-
invalidants associés à la catégorie « employeurs » en fonction tion probable est que les femmes qui ne travaillent
du diagnostic et de l’âge (n = 20) plus sont en quelque sorte « déconnectées » de la sphère
< 45 ans > 45 ans Total professionnelle et ne voient, dès lors, pas leurs supervi-
seurs comme une barrière potentielle. En revanche, pour
Fibromyalgie 0 % (n = 0) 0 % (n = 0) 0 % (n = 0)
celles qui continuent à travailler et qui côtoient donc jour
Lombalgie chronique 25 % (n = 5) 0 % (n = 0) 25 % (n = 5)
après jour l’univers professionnel, il est logique d’imagi-
Total 25 % (n = 5) 0 % (n = 0) 25 % (n = 5)
ner que le manque de support ou de compréhension est
Douleur analg. (2011) 24:46-49 49

ressenti plus rapidement comme un frein, puisque cela fait Références


partie de leur quotidien.
En termes de facilitateurs, les résultats montrent que les 1. Adams JH, Williams AC (2003) What affects return to work for
contacts sociaux, le fait de rester active et le travail à temps graduates of a pain management program with chronic upper
partiel semblent jouer un rôle important pour les patientes limb pain? J Occup Rehabil 13:91–106
2. Baril R, Clarke J, Friesen M, et al (2003) Management of return-
atteintes de douleurs chroniques. to-work programs for workers with musculoskeletal disorders: a
En termes de prévention, imaginer des postes favorisant qualitative study in three Canadian provinces. Soc Sci Med
l’échange de contacts incluant les employeurs, les collègues 57:2101–14
et les patients douloureux chroniques semble indispensable. 3. Baril R, Martin JC, Lapointe C, Massicotte P (1994) Étude explo-
ratoire des processus de réinsertion sociale et professionnelle des
Dans cette optique, il serait opportun, pour les centres de travailleurs en réadaptation (RR-082). Institut de recherche en
la douleur chronique, d’implémenter au sein des groupes santé et en sécurité du travail du Québec, Montréal
« psychoéducatifs » une séance uniquement consacrée au 4. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, et al (2006) Survey of chro-
nic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treat-
travail (aménagement des postes, horaires, bénéficier de
ment. Eur J Pain 10:287–333
plus de flexibilité, aspects relationnels…). 5. Dumolard A, Juvin R (2003) Fibromyalgie: aspects médicoso-
Nous sommes conscients que notre étude faisait appel à ciaux. Rev Rhum 70:310–3
des patientes ayant différents niveaux de compétences. Tou- 6. Henriksson CM, Liedberg GM, Gerdle B (2005) Women with
fibromyalgia: work and rehabilitation. Disabil Rehabil 27:685–94
tefois, cette variable n’a pas été prise en compte dans notre
7. Kendall NAS, Thompson BF (1998) A pilot program for dealing
recherche. Il serait intéressant de déterminer si une diffé- with the comorbidity of chronic pain and long-term unemploy-
rence existe entre les travailleuses qualifiées et non quali- ment. J Occup Rehabil 8:5–26
fiées et si cette variable influence le retour et le maintien 8. Liedberg GM, Henriksson CM (2002) Factors of importance for
work disability in women with fibromyalgia: an interview study.
au travail. À l’exception de l’étude anglaise menée par
Arthritis Rheum 47:266–74
Patel et al. [12], les principales études [6,8,9] concernant 9. Marhold C, Linton SJ, Melin L (2002) A cognitive-behavioral
notre sujet de recherche se sont déroulées en Suède et au return-to-work program: effects on pain patients with a history of
Canada [10]. Au vu de ces constatations, il aurait été judi- long-term versus short-term sick leave. Pain 91:155–63
10. McIntosh G, Melles T, Hall H (1995) Guidelines for the identifi-
cieux de déterminer si ces pays n’ont pas une approche dif-
cations of barriers to rehabilitation of back injuries. J Occup
férente de la réinsertion professionnelle et du maintien Rehabil 5:195–201
professionnel. 11. Moeri R, Balague F, Carron R, van Melle G (1991) Lombalgies
chroniques et réinsertion professionnelle : facteurs pronostiques.
Schweiz Med Woch 121:1897–9
Conclusion 12. Patel S, Greasley K, Watson PJ (2007) Barriers to rehabilitation
and return to work for unemployed chronic pain patients: a qua-
litative study. Eur J Pain 11:831–40
L’étude a contribué à apporter d’autres pistes de réflexion 13. Poiraudeau S, Duvallet A, Dos Santos IB, Revel M (1999) Effi-
aux problématiques actuelles liées à la douleur chronique. cacité à 1 an d’un programme de reconditionnement à l’effort
La meilleure compréhension des facteurs invalidants proposé à des lombalgiques chroniques lourdement handicapés.
Ann Readapt Med Phys 42:33–41
et facilitateurs est certainement essentielle à une démarche
14. Rosenfeld M, Hay C (2008) Managing chronic pain and return to
de maintien ou de retour au travail. Dès lors, il est opportun work in the real world: a case study. Work 30:317–21
de prendre en considération la complexité de ces facteurs 15. Systchenko B, Mangon O (2007) Peut-on éviter la désinsertion
impliqués dans la vie du patient lors de sa prise en charge. professionnelle des patients atteints de fibromyalgie et syndrome
de fatigue chronique ? Rôle des médecins agréés pour les agents
de la fonction publique. Doul Analg 20:264–71
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de 16. Verbeek JH (2001) Vocational rehabilitation of workers with back
conflit d’intérêt. pain. Scand J Work Environ Health 27:346–52
Douleur analg. (2011) 24:50-54
DOI 10.1007/s11724-011-0229-9

ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE DOSSIER

De la théorie au pragmatisme d’une conception postmoderne


de la motivation dans l’éducation thérapeutique
des patients douloureux chroniques
From theory to pragmatism of a postmodern conception of motivation
in the education therapy of chronic pain patients

V. Palmaricciotti · I. Salamun · N. Malaise · J. Celentano · M.E. Faymonville


Reçu le 16 novembre 2010 ; accepté le 17 décembre 2010
© Springer-Verlag France 2011

Résumé Ces dernières années, la littérature a démontré un on the importance of using these concepts in a set of post-
intérêt croissant pour le concept de motivation dans l’éduca- modern paradigms. Therefore, we questioned our clinical
tion thérapeutique des patients souffrant de douleurs chroni- practice using the paradigm of J.-P. Pourto is and H. Desmet
ques. Ainsi, de nombreux courants idéologiques ont abordé according to the 12 human needs. To cite this journal:
le concept de motivation mais aussi d’éducation thérapeu- Douleur analg. 24 (2011).
tique tout en produisant de multiples théories et nouveaux
savoirs, cloisonnés les uns des autres. Dans cet article, Keywords Motivation · Therapeutic education · Chronic
nous situons et contextualisons, dans un premier temps, les pain patients · Postmodernity
concepts de motivation et d’éducation thérapeutique des
patients souffrant de douleurs chroniques et nous terminons,
« Rien n’est plus insondable que le système des
ensuite, par une réflexion sur l’importance d’utiliser ces
motivations derrière nos actions »
concepts dans une visée postmoderne au sein de paradigmes.
Georg Christoph Lichtenberg [5]
À ce titre, nous questionnons notre pratique clinique en pro-
posant une lecture des concepts de motivation et d’éducation
thérapeutique des patients atteints de douleurs chroniques au
moyen du paradigme des 12 besoins de J.-P. Pourtois et
H. Desmet. Pour citer cette revue : Douleur analg. 24 Introduction
(2011).
La motivation, concept nécessaire de toute action, régit la
Mots clés Motivation · Éducation thérapeutique · Patients vie des hommes au quotidien. Depuis bien longtemps, la
douloureux chroniques · Postmodernité motivation intrigue et pose question. En effet, même si
ce concept, cette énergie, cette impulsion, cette envie,
Abstract Recent research indicates a growing interest in devrions-nous même ajouter, est essentiel dans tout objectif ;
motivation and therapeutic education of patients with il faut bien reconnaître que la motivation présente cette par-
chronic pain. Many ideological currents have thus developed ticularité de ne pas être constante. Loin d’être linéaire, elle
much knowledge and new theories about motivation and croît et décroît au rythme du temps, des situations et des
therapeutic education. The purpose of the present work is personnes.
to contextualize the concepts of motivation and therapeutic Cet article a pour objectif de mettre en lumière le concept
education of patients with chronic pain, and, finally to focus de la motivation dans l’éducation thérapeutique des patients
douloureux chroniques. Ce faisant, nous envisageons briè-
vement le processus évolutif des concepts de motivation et
V. Palmaricciotti (*) · I. Salamun · N. Malaise · J. Celentano · d’éducation thérapeutique et terminons par une réflexion sur
M.E. Faymonville l’utilité d’envisager ces concepts dans une visée post-
Service d’Algologie - Soins Palliatifs, CHU de Liège,
moderne, loin de tout cloisonnement des différents dogmes
Domaine Universitaire du Sart-Tilman,
B 35, B-4000 Liège 1, Belgique ou modèles psychosociaux qui peuvent composer l’éducation
e-mail : v.palmaricciotti@chu.ulg.ac.be thérapeutique au sein de la pratique clinique.
Douleur analg. (2011) 24:50-54 51

La motivation : une fenêtre sur hier « Le concept de motivation représente le construit


et aujourd’hui hypothétique utilisé afin de décrire les forces internes et/ou
externes produisant le déclenchement, la direction, l’inten-
Le concept de motivation a marqué l’Histoire. Bien que nous sité et la persistance du comportement. » [12].
ne puissions évoquer de façon exhaustive l’histoire du
concept de la motivation (tel n’est pas notre objectif), nous
nous arrêterons, néanmoins, sur deux grandes périodes de
l’Histoire : l’Antiquité et le XXe siècle. En effet, chacune de
Concept d’éducation thérapeutique
ces périodes fut un grand tournant dans la conception même
de la notion de la motivation [13]. Si le concept de motivation a alimenté les réflexions et
Ainsi, dès l’Antiquité, les philosophes grecs conçoivent la recherches au sein de divers dogmes, il en est tout autant
motivation comme faisant partie du comportement humain. de l’éducation thérapeutique. L’éducation thérapeutique
Pour Socrate, la finalité de tout homme est la recherche de ce telle que soulignée par Barrier peut être définie comme étant :
qu’il estime bon pour lui. Platon précise, quant à lui, que « Un travail à la fois éducatif et thérapeutique sur un rap-
c’est la quête du bonheur qui motive l’homme. Et enfin, port singulier à la normativité de santé : celui du malade
Aristote, élève de Platon, ajoutera un autre élément de “au long cours” » [1]. Ce concept a pris un essor considé-
réponse en spécifiant que la finalité de l’homme est assimilée rable ces dernières années. Au départ, l’éducation thérapeu-
à ce qui motive l’homme. En ce sens, les buts et finalités de tique présentait la singularité d’émettre principalement aux
tout homme sont les déterminants de son comportement. patients des informations médicales sur les maladies. Cepen-
Le XXe siècle témoigne, également, d’un intérêt grandis- dant, pour diffuser au mieux les connaissances médicales
sant accordé au concept de motivation. Tout d’abord, le tay- utiles aux patients mais aussi afin que ces derniers soient
lorisme avec l’organisation scientifique du travail qui est une actifs, voire même « proactifs » (terme développé par le
méthode de gestion et d’organisation du travail et, plus tard, psychiatre Viktor Frankl [1905–1997]), dans la gestion de
le fordisme, de par leur philosophie, ont un impact majeur leur traitement, les pratiquants ou partisans de l’éducation
sur la motivation. Pour Taylor (1856–1915), la motivation thérapeutique ont intégré des notions de méthodologie et
des travailleurs reste une conséquence salariale. de bonnes pratiques tirées de la pédagogie [3].
Ensuite, dans une visée propre à la « modernité », diffé- Une multitude de pratiques éducatives fondées sous
rents courants idéologiques s’intéressent à la motivation et l’égide de nombreux référents théoriques et méthodolo-
l’approfondissent davantage en produisant de nouveaux giques voient le jour pour répondre à une prise en charge
savoirs, de nouvelles théories cloisonnés les uns des autres. optimale des malades chroniques. Dans la même lignée, les
On assiste à une prolifération des savoirs [7]. Selon Morin, soignants sont de plus en plus formés à leurs nouvelles
cité dans Pourtois et Desmet (1997, p. 30–31) : « il y a brisure implications [3]. À ce titre, le concept de motivation, par
du savoir par fragmentation, parcellisation de celui-ci ». l’entremise de l’entretien motivationnel, prend tout son
De l’étude des rôles et fonctionnements des neurotrans- sens au sein de l’éducation thérapeutique. En effet, l’entre-
metteurs et des hormones par les biologistes, la motivation tien motivationnel tel que développé par Miller et Rollnick
est aussi analysée sous une perspective psychodynamique. [6] est mis en exergue par les soignants et fait partie des nom-
Citons, pour exemple, Freud (1856–1939) qui envisage breux référents théoriques et méthodologiques qui inspirent
que toute action ou comportement est orienté de façon l’éducation thérapeutique.
inconsciente par des pulsions sexuelles et agressives. La psy- La motivation et par là même l’entretien motivationnel
chologie cognitive marquera à son tour le concept de moti- figurent au même titre que l’approche centrée sur le patient
vation en étudiant les pensées et processus mentaux tels que de Rogers [10], le Health Belief Model de Rosenstock et al.
les attributions, buts et autres schémas cognitifs précurseurs [11], la notion de Locus of Control de Wallston et Wallston
de tout comportement. Ce courant idéologique influencera [14], la dynamique de changement de Prochaska et Di Cle-
beaucoup le concept de motivation scolaire tout comme mente [8], les stades d’acceptation de la maladie de Lacroix
celui des behavioristes, pour qui, le comportement est et Assal [2], etc. comme autant de grilles de lectures aidant à
modelé par les récompenses ou punitions qui en découlent. une meilleure compréhension des attitudes du patient.
Enfin, on doit aux humanistes une approche globale du La formation à l’éducation thérapeutique fait souvent
concept de motivation humaine et un intérêt pour les besoins l’objet d’un choix, d’une référence à diverses théories et
de croissance. grilles de lectures existantes. Cependant, nous observons
Dans le cadre de cet article, nous estimons que la défini- au sein de la littérature, une évolution qui tend à ouvrir
tion de Vallerand et Thill (1993, p. 18), ci-après, apparaît l’usage de la pratique clinique en combinant plusieurs
comme la plus à même de représenter toute l’adéquation et référentiels ou grilles de lecture. À ce titre, nous pouvons
la complexité de ce concept aux allures pourtant simplistes. citer, entre autres, Reach [9] et Lagger et al. [4].
52 Douleur analg. (2011) 24:50-54

Pour Gérard Reach, la mise en place d’une éducation thé- théorique de référence a eu pour mérite d’offrir de nouvelles
rapeutique qui soit la plus optimale possible, tout en définis- perspectives dans le champ thérapeutique et d’ouvrir
sant les bases de l’alliance thérapeutique et en favorisant l’horizon à de nouveaux idéaux conceptuels.
l’observance thérapeutique, peut s’exprimer par une combi- Cela nous amène à poser une réflexion. Le produit de la
naison de l’éducation thérapeutique apportant aux patients connaissance sur le concept de la motivation et des modèles
les connaissances et compétences indispensables avec une de motivation est le fruit, bien souvent, d’un savoir morcelé,
démarche empathique relevant l’intention mais aussi les véhiculé sous l’égide de certains référentiels. En effet,
diverses autres étapes du modèle de Prochaska, tout en chaque idéologie, référent, courant d’analyse, qu’il soit de
abordant les croyances, les désirs, les émotions et autres petites ou de grandes envergures dans la quête de sens et
ressources des patients. de compréhension de la motivation et de la création de
Quant à Lagger et al., ils privilégient non seulement l’im- modèles de motivation dans la gestion de la douleur chro-
portance de la relation au sein de l’éducation thérapeutique nique, a contribué, chacun dans sa lignée, à comprendre la
mais aussi une méthodologie d’enseignement dans cinq complexité de ce concept mais aussi à s’intéresser davantage
dimensions (cognitive ; affective ; perceptive ; infracognitive : au sujet, au patient douloureux chronique.
raisonnements intimes, distorsions cognitives et métacogni- Pourtant, il a été démontré, depuis bien longtemps,
tives : estime et affirmation de soi) favorisant l’apprentissage qu’envisager un paradigme offrant une perspective multi-
du patient et la mise en place des changements. référentielle et intégrée permet d’en apprécier au mieux la
Comme en témoignent ces deux exemples, nous pouvons complexité sans pour autant favoriser un courant théorique
remarquer que ces approches par la combinaison de plu- au détriment d’un autre [7].
sieurs référents théoriques et méthodologiques relèvent C’est à la lumière de cette quête de sens que nous ques-
d’une perspective postmoderne et non plus de savoirs tionnons, dans une visée postmoderne, le concept de la moti-
cloisonnés les uns des autres. vation des patients douloureux chroniques à l’égard d’un
paradigme offrant une perspective multiréférentielle et inté-
grée : le paradigme des 12 besoins de Pourtois et Desmet
Le pragmatisme d’une conception postmoderne (Fig. 1) [7]. En effet, ce paradigme conçu comme une
du concept de la motivation nomenclature de 12 besoins est envisagé selon quatre
dans l’éducation thérapeutique axes : affectif, cognitif, social et idéologique. Il permet de
des patients douloureux chroniques mettre en évidence les bases de l’identité humaine au travers
d’un paradigme de 12 besoins ainsi que les pratiques éduca-
Au fil du temps, comme beaucoup d’autres idéologies, une tives qui répondent, au mieux, aux besoins des individus au
multitude de référentiels et de grilles de lecture ont démontré travers d’un système pédagogique multiréférentiel et intégré.
combien il est important pour une prise en charge optimale À l’instar du paradigme des 12 besoins, nous pouvons
des patients douloureux chroniques de répondre à leurs faire émerger quelques questions concernant la motivation
besoins, aussi fondamentaux soient-ils. Chaque courant, dans l’éducation thérapeutique des patients douloureux
référentiel, point de vue ou analyse se fondant sur un modèle chroniques : « De quoi le patient douloureux chronique

Fig. 1 Le paradigme des 12 besoins de Pourtois et Desmet (1997), l’éducation postmoderne, Paris, PUF (page 210)
Douleur analg. (2011) 24:50-54 53

a-t-il besoin pour se motiver à se prendre en charge ? » Ou aussi, par le paradigme, nous questionner afin de déterminer
encore : « Est-ce que la prise en charge thérapeutique répond dans quelles limites ne créons-nous pas une dépendance au
bien aux besoins des patients douloureux chroniques ? » Les système en répondant aux besoins des patients ?…
solutions thérapeutiques proposées aux patients douloureux Dès lors, outre la coexistence de nombreuses théories ou
chroniques favorisent-elles suffisamment la motivation des courants sur la motivation et les modèles de motivation, il
patients douloureux à devenir actifs dans leur gestion de la importe de garder à l’esprit que toute démarche d’apprentis-
douleur et surtout à maintenir cette motivation sur le long sage ou de construction d’un savoir dans n’importe quel
terme ? De même, au sein de nos thérapeutiques, est-ce domaine que ce soit passe obligatoirement, pour celui qui
que nos pratiques pédagogiques sont suffisamment adaptées enseigne, par une remise en question de ses propres prati-
pour susciter la motivation des patients à se prendre en ques éducatives [7]. Le travail de réflexion et de critique
charge sur le long terme ?… est judicieux et comme nous venons de le démontrer avec
Le paradigme questionne tout en apportant déjà les pre- le concept de motivation de patients douloureux chroniques,
miers éléments de réponse. Tout d’abord, dans le but de le paradigme des 12 besoins peut aussi être utilisé comme
favoriser la motivation des patients douloureux chroniques, outil de travail mais aussi de réflexion, puisqu’il permet à la
il importe de se demander si les solutions thérapeutiques fois une meilleure compréhension du développement de
proposées répondent bien non seulement aux besoins des l’homme tout en proposant un instrument de formation à
patients, mais si elles satisfont aussi à une pédagogie appli- l’éducation de tout apprenant : enfants ou adultes.
quée qui soit la plus pertinente possible.
Par conséquent, tout en suivant une démarche réflexive et
en assurant une lecture non exhaustive du paradigme, nous Conclusion
pouvons, par exemple, à titre indicatif, partir du principe que
la motivation des patients douloureux chroniques est liée au Si la motivation à l’époque de Platon suscitait déjà beaucoup
besoin de stimulation, l’un des trois pôles du domaine cogni- de questionnements, l’on peut noter que la quête de sens est
tif avec le besoin d’expérimentation et de renforcement qui à toujours bien d’actualité au sein de notre société postmo-
eux trois, traduisent le besoin d’accomplissement de toute derne en pleine mouvance. De même, nous pouvons aussi
personne dans l’apprentissage. Ce besoin de stimulation est constater qu’il est bien loin le temps où l’on pouvait penser
non seulement en étroite relation avec les besoins du l’école comme l’unique lieu de l’éducation et de la pédago-
domaine affectif (plusieurs études ont démontré que, chez gie. Les entreprises, les instances publiques et privées sont
l’individu peu stimulé, il y avait peu d’interactions sociales), aussi des lieux de pédagogie. Ainsi, un hôpital et les divers
mais il est aussi implicitement relié aux besoins sociaux et services qui le composent sont des vecteurs d’apprentissage.
idéologiques puisqu’il importe, dans le besoin de structures, En tant que citoyens, nous sommes tous selon les lieux, les
que les limites soient flexibles pour favoriser le sentiment moments et les situations des apprenants ou encore des édu-
d’appartenance mais aussi l’ouverture aux autres ; en soi, cateurs. Par conséquent, la motivation, que l’on cloisonne
pour permettre l’accomplissement des besoins du domaine bien souvent à la pédagogie scolaire ou encore au monde
affectif. Enfin, toute évolution, adaptation et développement, du travail, trouve tout son sens quand elle est vue sous
ne peut être envisagé sans les valeurs qui nous ont été incul- l’optique d’une meilleure gestion de la douleur chronique
quées en référence, bien sûr, aux besoins de valeurs. par les patients eux-mêmes. Les soignants deviennent alors
Notons aussi qu’à côté de ces besoins, il en existe un des éducateurs ; quant aux perspectives thérapeutiques, elles
autre, tout aussi important : le besoin de mouvement. sont vues comme autant de possibilités pour les patients
Celui-ci ne figure pas dans le schéma présenté ci-dessus. d’apprendre ou de réapprendre, le temps d’un moment… à
Cependant, encourager les patients à pratiquer une activité devenir les acteurs et auteurs de leurs propres changements.
physique régulière, tout en tenant compte de la singularité
de chacun, contribue à se mouvoir plus facilement dans Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de
l’espace, à rester en forme, à favoriser l’autonomie, à conflit d’intérêt.
développer, aussi, les contacts sociaux et donc à améliorer,
globalement, la qualité de vie.
Nous terminons cette démarche réflexive en levant un Références
autre point : de la même manière, nous pourrions, aussi,
par l’intermédiaire de ce même paradigme représentant un 1. Barrier P (2008) L’autonormativité du patient chronique : un
modèle ouvert et flexible, nous interroger sur le rôle de la concept novateur pour la relation de soin et l’éducation thérapeu-
tique. Alter, Eur J Disabil Res 2(4):271–91
société vis-à-vis des personnes douloureuses chroniques.
2. Lacroix A, Assal JP (1998) Éducation thérapeutique. Vigot, Paris
Est-ce que la société permet de bien éduquer les patients, 3. Lacroix A (2007) Quels fondements théoriques pour l’éducation
de répondre à leurs besoins ? À l’inverse, nous pourrions thérapeutique ? Santé publique 4:271–82
54 Douleur analg. (2011) 24:50-54

4. Lagger G, Giordan A, Chambouleyron M, et al (2008) Éducation 9. Reach G (2006) Clinique de l’observance. L’exemple des diabé-
thérapeutique 2e partie : mise en pratique des modèles en cinq tiques. Ed. John Libbey Eurotext, Paris
dimensions. Médecine, concepts et outils 4(6):269–73 10. Rogers C (1991) Le développement de la personne, Rééd.
5. Lichtenberg GC (1997) Le miroir de l’âme. Trad. Charles Le Dunod, Paris
Blanc. Ed. José Corti 11. Rosenstock IM, Strecher VJ, Becker MH (1994) In: Fishbein M
6. Miller W, Rollnick S (2002) Motivational interviewing: preparing (ed) Developing effective behavior change interventions. Univer-
people for change. General Learning Press, New York (2nd ed) sity of Illinois, Champaign. p 3
pp 53–61 12. Vallerand RJ, Thill EE (1993) Introduction à la psychologie de la
7. Pourtois JP, Desmet H (1997) L’éducation postmoderne. PUF, motivation. Ėditions Ėtudes Vivantes, Laval
Paris 13. Viau R (2007) La motivation dans la création scientifique.
8. Prochaska JO, Di Clemente CC (1993) Stages and processes of Presses de l’université du Québec
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