A - IDENTIFICATION DU CONTRIBUABLE

Nom et prénom(s) : ...…………………………………………………………………………………………………..

RESERVE A L’ADMINISTRATION
Né (e) le : ………………………………. à :…………………………………… Nationalité : …………………….. Code CDI
Pièce d’identité (1) n° : …………………………… délivrée le : ………………… à : …………………………
Nom du père : ………………………………………………………………………………………………………………
Nom de la mère : ………………………………………………………………………………………………………... N° de compte contribuable
Adresse personnelle
- Ville :………………………. Commune : ……………………….Quartier : …………………………
- Rue : ……………………………………… Lot : …………………………… Ilot :………………………… Code activité
- Téléphone n° : ……………………………../…………………………………/…………………………..
- Fax n° : …………………………………………. Email : ……………………………………………………
- Boîte postale : ……………………………………………………………………………………………….. Régime d’imposition
Registre du commerce
RNI RSI IS Employeur
- N° : ……………………………………… délivré le : ………………………………………………………
- par : ……………………………………………………………………………………………………………….

1- Joindre obligatoirement la photocopie de la pièce d’identité du demandeur

B - IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE Obligations fiscales
Nom commercial : ……………………………………………………………………………………………………….. Patente
Sigle : …………………………………….. Forme juridique : ………………………………………………………. Impôt BIC/BA
Boîte postale : ……………………………………………………………………………………………………………… Impôt BNC
TVA
C - LOCALISATION DE L’ENTREPRISE
TOB
Siège social Taxe sur les ventes de bois
- Commune : ……………………………………….. Quartier :………………………………………….. en grumes
- Rue : ………………………………………………. Lot n°: .…………………. Ilot : ……………………. ITS
Réf. cadastrale
AIRSI
- Section : …………………………………. Parcelle : ……………………………………………………..
TSE
- TF N° : …………………………………………………………………………………………………………….
Impôts fonciers
D - AUTRES ETABLISSEMENTS Impôt synthétique
IGR
Nature Nombre Localité Autres (A préciser) :……………………………………………………
Entrepôt ………………………………………………………………………………………
Magasin
Succursale (agence) Régimes particuliers
Usine Exonération totale
Boutique Période : du /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ au
Autres (2) /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/

2- Produire un état complémentaire si nécessaire Exonération partielle

Période : du /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ au
E - ACTIVITE
/_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/

Activité principale Fondement de l’exonération

- Nature exacte : ……………………………………..…………………………………………………………….
Code des Investissements
- Date de début : ……………………………………………………………………………………………………
Code minier
Autres activités Code pétrolier
- Nature exacte : ……………………………………..……………………………………………………………. Régime franc
- Date de début : ..…………………………………………………………………………………………………. Autres (A préciser)

F – CHIFFRE D’AFFAIRES Nom, prénom(s), signature et cachet

du Chef du Service d’Assiette

Chiffre d’affaires prévisionnel :…………………………………………………………………………………

G- AUTRES RENSEIGNEMENTS

a) Propriétaire du local professionnel (3)

Nom et prénom(s) ou raison sociale :………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

N° de compte contribuable :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse postale :………………………………………………………………………. Email : ……………………………….………………………………………………………..
Tél :………………………………………………… /……………………………………… Fax : …………………………………………………………………………………………….

3- Produire contrat de bail

b) Suivi comptable

Cabinet comptable ou centre de gestion agréé :……………………………………………………………………………………………………………………………….

N° de compte contribuable :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse postale :………………………………………………………………………. Email : ……………………………….…………………………………………………………
Tél :…………………………………………… /……………………………………… /……………………………………… Fax : ……………………………………………………….

c) Régimes particuliers (4)

Code des Investissements Code pétrolier

Code minier Régime franc

Autres (A préciser)

4- Produire document justificatif (agrément, convention, etc.)

H - VISA ET SIGNATURE

Déclaration certifiée sincère Signature et cachet

du contribuable
A ……………………………………………………, le……………………………………………………………………..

Nom du signataire : ………………………………………………………………………………………………………………..

Qualité du signataire : …………………………………………………………………………………………………………….