DDS Louis

Laplace Pierre Groupe 4 promotion 2018/2021
Démarche de soins
I/ Présentation de la personne
Données administratives
M. L est un résident de l’EHPAD âgé de 89 ans, il est né le 04 Décembre 1929. Il est entré le
21 Mars 2016 des suites d’une perte d’autonomie et des difficultés de prise en charge de son
aidante. Il mesure 1m57 et pèse 84kg, son IMC est donc de 34,16, ce qui par rapport aux
normes de l’IMC (entre 18 et 25), montre que M. L est obèse. Il s’est marié une première fois
et a eu deux enfants mais son ancienne femme est décédée en 2006, il se remarie en 2007
avec une amie d’enfance qu’il a retrouvé 70 ans plus tard avec qui il entretient une relation
fusionnelle et qui est aussi résidente de l’EHPAD. Elle a 3 filles. Il a 6 petits-enfants et 5
arrières petits-enfants. Depuis ce remariage il n’a plus aucun contact avec ses filles. Il a été 10
ans chez les compagnons du devoir puis est devenu mécanicien. Il a inventé en 2004 une
machine antigel (sous forme de vent) pour les vignes. Il est couvert par la sécurité sociale, a
une mutuelle chez GROUPAMA et bénéficie de l’ALD (affection longue durée). Il a comme
personne à prévenir son gendre M. C et Mme P qui est sa curatrice. Il est sous curatelle
renforcée.
Données médico-sociales
M. L a comme médecin traitant le médecin coordinateur de l’EHPAD, le Dr KRESSMANN,

un kinésithérapeute M. FIMBEAU ainsi qu’une pédicure Mme NICHOLAS.
Antécédents médicaux :
- Hernie discale L3-L4 gauche avec radiculite crurale hyperalgique : Lorsque le disque
intervertébral fait saillie en dehors des vertèbres, comme s’il en était « expulsé » et la
radiculite est l’irritation et douleur d’une racine d’un nerf. Elle a été traité par une chimio-
nucléolyse. C’est une alternative à la chirurgie de la hernie discale. Elle est réalisée en cas
d'échec du traitement médical complet si la hernie discale est responsable d'une névralgie
importante et rebelle. Une enzyme extraite du fruit de la papaye (caraca papaya) appelée
chymodiactine (ou chymopapaïne) est injectée sous contrôle radiographique, par voie
percutanée, et donc à l'aide d'une longue aiguille. Cette injection détruit le disque en digérant
les matériaux qui le composent. La hernie discale disparaît et le nerf comprimé est libéré.
- Sténose urétrale : rétrécissement du conduit qui amène l’urine de la vessie à l’orifice urinaire
1
- Hypercholestérolémie (taux élevé de cholestérol dans le sang), traité par
Rosuvastatine 5mg : tous les jours. 1 cp le soir. Fait partie de la famille des
hypolipidémiants. Il est utilisé dans le traitement des excès du cholestérol associés ou non à
un excès de triglycérides, lorsque le régime et les autres mesures non médicamenteuses se
sont avérés insuffisants. Il permet d’abaisser le taux de cholestérol et de triglycérides dans le
sang.
Effets indésirables : Maux de tête, vertiges, fatigue, constipation, nausées, douleur

abdominale, douleurs musculaires.
Surveillances : concentration des triglycérides et concentration LDL-C (cholestérol) dans les

normes : tri < 1,50g/L et LDL-C < 1,60 g/L
-Cardiopathie ischémique, recouvrent, un ensemble de troubles dus à l’insuffisance des

apports en oxygène au muscle cardiaque (myocarde), traité par Kardegic 75mg en poudre :
Tous les jours, 1 sachet le midi. Fait partie de la famille des antiagrégants plaquettaires. Il est
utilisé pour prévenir les récidives de maladies cardiovasculaires provoqué par un caillot de
sang dans une artère (infarctus du myocarde AVC) et pour les complications après un pontage
coronarien.
Effets indésirables : Douleurs abdominales, saignement de nez ou de gencives.
Surveillances : Surveillances des effets indésirables, surveillances des signes hémorragiques :

pâleur, sueurs, malaise, hypotension artérielle, tachycardie puis bradycardie.
- Rétrécissement aortique
- Hypertension artérielle sévère, traité par Nebivolol Zydus 5mg : tous les jours. 0.25 cp le
matin. Fait partie de la famille de Bêtabloquant. Utilisé pour le traitement de l’hypertension
artérielle, l’insuffisance cardiaque en complément du traitement spécifique.
Effets indésirables : constipation ou diarrhée, nausées, maux de tête, vertiges, fatigue, œdème,
essoufflement.
Surveillances : Tension artérielle dans la norme du patient (ici 110/60 mmHg), fréquence
cardiaque, signes respiratoires, si besoin faire un ECG.
- Apnée du sommeil : traité par de l’oxygénothérapie (4L/min) le matin pendant le petit

déjeuner et dans sa chambre jusqu’au moment du repas de midi ainsi que le soir lors du
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coucher. L’apnée du sommeil à long terme peut avoir des complications à redouter comme
l’hypertension artérielle, l’insuffisance cardiaque, l’AVC, et aggravation des risques
d’infarctus du myocarde.
Le matin il a des lunettes à oxygène et le soir lors du coucher il doit avoir un masque facial
branché sur un APPC ou Appareil à Pression Positive Continue. Cet appareil, constitué d’une
moteur de ventilation et d’un masque facial, fonctionne en soufflant de l’air sous pression
dans les voies respiratoires, les dégageant et permettant à la personne de respirer.
-Syndrome dépressif, traité par Mirtazapine mylan 15mg : tous les jours. 1cp le matin et le
soir. Fait partie de la famille des antidépresseurs. Il a un effet sédatif. Il est utilisé dans le
traitements des états dépressifs.
Effets indésirables : maux de tête, bouche sèche, somnolence, étourdissement, fatigue,

troubles digestifs.
Surveillance : Constater amélioration de l’humeur (délai d’action de 15 à 21 jours), constater

une diminution de l’anxiété et la disparition des troubles du sommeil et alimentaires,
surveiller les effets secondaires, surveillance de la prise du traitement, pouls, tension
artérielle.
Et traité par Valproate de sodium zentiva 200mg. Tous les jours. 1Cp le soir. Ce
médicament est un antiépileptique qui appartient à la famille des anticonvulsivants non
barbituriques. En dehors de l’épilepsie, certains anti-épileptiques sont utilisés en traitement de
fond comme régulateurs de l’humeur.
- Adénome de la prostate : L'adénome de la prostate correspond à l'augmentation de volume

de la prostate. Cette pathologie entraîne des symptômes urinaires tels que le besoin fréquent
d'uriner, des fuites urinaires. Le traitement est décidé au cas par cas en fonction de
l'hypertrophie constatée lors du diagnostic, ici M. L a une hypertrophie bénigne de la prostate
donc pas de traitement associé.
-Hyperthyroïdie, est une maladie lié à un fonctionnement hyperactif de la glande de la

thyroïde. L'hormone thyroïdienne est produite en quantité excessive traité par
Lévothyrox 100 microgrammes : tous les jours sauf le samedi et le dimanche. Et

Lévothyrox 125 microgrammes 1cp le samedi et dimanche. Le matin. De la famille de
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l’hormone thyroïdienne. Il est utilisé comme traitement substitutif pour remplacer la thyoxine
naturelle qui n’est plus sécrété en quantité suffisante par la thyroïde.
Effets indésirables : Aggravation possible de troubles cardiaques, réaction allergique
Surveillances : Rythme cardiaque, de la tension, essoufflements, fatigue.
- Constipation : Transulose gelée orale : tous les jours, 1 gelée le matin. De la famille des
laxatifs lubrifiant, et osmotique, utilisé dans le traitement de la constipation symptomatique. Il
attire l’eau et augmente le volume des selles, il va ramollir les selles en facilitant leur
progression dans l’intestin.
Effets attendus : selles
Effets indésirables : sensation de ballonnement, diarrhée devant inciter à diminuer la

posologie, suintement anal, rarement : démangeaisons, douleur anale.
Surveillances : qualité et quantité des selles dans les normes (1 fois par jour, de couleur et de
texture normale), surveillance d’une survenue de diarrhée. Associer un apport hydrique
siffisant (1,5 L par jour).
En si besoin : en cas de toux d’irritation Bronchodual 100microgrammes/40

microgrammes : inhalation buccale et Budesonde arrow 1mg/2mL inhalation buccale. en
cas de toux post fausse route à réévaluer à 24h ;
Antécédents Chirurgicaux : Pontage aorto-fémoral en 2008 (mise en place d'une prothèse

entre l'aorte et les 2 artères fémorales (localisés au niveau des plis de l'aine), 2009 : pontage
coronarien consiste à « contourner » une ou plusieurs artères coronaires bouchées en greffant
des vaisseaux sanguins et pose de stent coronaire droit (petits ressorts en métal, placés dans
les artères pour éviter qu’elles ne se bouchent), 2012 : pose d’un pacemaker pour causes de
malaises
Il est allergique au Clopidogrel (antiagrégant plaquettaire) fluidifiant pour le sang.
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II/ Synthèse du séjour
De l’arrivée à ce jour
M. L est arrivé à l’EHPAD Home Marie Curie le 21 Mars 2016 des suites d’une perte
d’autonomie et des difficultés de prise en charge de la part de son aidante. Il est arrivé dans la
structure avec beaucoup d’appréhension, il avait peur de s’ennuyer, de ne pas se sentir chez
lui, et n’avait qu’une seule hâte c’est que sa femme le rejoigne au plus vite. Quelque mois
après Madame L le rejoint dans le structure (le 27/10/2016) et s’installe dans la chambre en
face de la sienne. Le 28 Novembre 2016 M. L fait une demande de prise en charge par
l’équipe mobile de soins palliatifs de Bagatelle. Dans la structure l’infirmier(e) est présent
depuis 7h le matin et jusqu’à 20h30 le soir. La nuit il n’y a pas d’infirmier(e). Si M.L venait à
faire un malaise dans la nuit ce serai les infirmier(e)s et médecins de l’HAD qui se rendraient
sur place. M. L a donc constitué un dossier des directives anticipées avec les prescriptions
anticipées et les limitations des traitements. En accord avec M. L et sa famille il a été convenu
que la prise en charge même en cas de décompensation clinique doit se limiter à une prise en
charge médicamenteuse au sein de l’EHPAD.
M. L a un bon rythme respiratoire au repos mais à l’effort cela est plus compliqué, il
s’essouffle rapidement. Il est sevré d’un tabagisme il y a 20 ans et est sous oxygénothérapie
pour traité son apnée du sommeil. Il possède un appareil dentaire en haut ainsi que des lunette
de vue, il boit de l’eau gazeuse, afin d’éviter les fausses routes, en quantité suffisante. Il dit
qu’il ne mange pas trop bien parce que les repas ne sont pas très bon et que ce n’est pas
agréable de manger avec des personnes qui ne parlent pas et qui « font la gueule ». Il n’a pas
de régime particulier mais ne mange ni banane, riz et poisson. Il mange en salle à manger le
midi et le soir.
M. L a un transit urinaire et fécal dans les normes (1 fois par jour pour l’élimination fécale et
une diurèse de 700 mL), l’aspect, la coloration sont normaux. Des laxatifs sont prescrit en si
besoin. Il porte une protection toute la journée ainsi que la nuit, un changes est fait à 14h et à
18. Il a besoin d’aide pour aller aux toilettes, dans sa chambre il se déplace en déambulateur
pour aller jusqu’à la salle de bain. Lors des déplacements dans sa chambre, M. L gémit et
verbalise en mal au dos (au niveau des lombaires), mal qui est aussi présent lors des transferts
dés qu’il se lève pour se mettre dans son lit ou dans son fauteuil roulant, après examen du Dr
KREISSMAN il s’avère que ce serai une lombalgie mécanique . Il a des chaussures adaptés
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prescrit par le médecin, ce sont des chaussures CHUT ( Chaussures thérapeutiques à Usage
Temporaire) . Il a un bonne tension (110/60 mmHg) et un pouls réguliers (75bp/min). Il se
déplace à l’extérieur de sa chambre en fauteuil roulant mais a besoin d’aide. M. L se couche
généralement vers 20h avec la mise en place de son oxygénothérapie par un masque facial, et
se réveille lors du petit déjeuner (7H30). Il dit qu’il ne dors pas très bien, qu’il se réveille dans
la nuit et a du mal à se rendormir. Il fait souvent la sieste dans l’après midi et dors le matin
après la toilette sûrement du à la qualité de son sommeil. Il a un anti dépresseur pour dormir et
a besoin d’aide pour se lever et se coucher. Lors de l’installation pour le coucher il faut lui
relever la tête pour éviter qu’il ai trop mal au dos. Le matin, lors de la toilette au lavabo il a
besoin d’une aide totale, la douche est prévu le vendredi mais M. L n’aime pas la douche donc
on lui lave les cheveux et on lui fait une toilette complète au lavabo. Il faut faire attention au
niveau des plis cutanées. Il aime être raser le matin et se lave les dents seul , il n’aime pas
beaucoup le parfum et l’après rasage. Lors de l’habillage, M. L a besoin d’une aide totale à
l’habillage mais a des habitudes vestimentaires, un tricot de peau, une chemise et un pull. Il
est très frileux d’où l’intérêt du tricot de peau et les deux couvertures sur son lit.
Il a effectuer un MMSE (Mini mental State Examination) évaluer à 14/30 avec une orientation
dans le temps de 1/5 et dans l’espace de 2/5. Il est mal entendant mais ne souhaite pas porter
d’appareil auditif.
M. L est une homme avec du caractère et un franc parler, il s’exprime bien et on le comprend
bien. Il est assez irritable et à des expressions faciales bourrues, est aussi apathique c’est pour
cela que des séances de kinésithérapie (2 fois par semaine) lui sont proposer pour le stimuler
un maximum dans ses déplacements en déambulateur. Il a une relation très fusionnel avec sa
femme, il l’attend qu’elle rentre de vacances et cela lui tarde de la retrouver. Il est ému
lorsqu’il a au téléphone. Elle lui manque beaucoup. Il n’a plus aucun lien avec ses filles qui ne
veulent plus le voir depuis son remariage. Sa femme est en vacances avec ses filles depuis
deux semaines et trouve le temps long, il n’a aucune envie de faire des animations proposés
par l’EHPAD et les activités ne l’intéresse pas. M. L aime beaucoup la musique avec de
l’accordéon, cependant il se sent perdu et dit ne pas se sentir chez lui. Il parle bien, est
compréhensible et comprend tout ce qu’on lui dit, il est d’humeur assez ronchon mais c’est
son caractère. IL va tous les jours de la semaine au PASA (Pôle d’activités et de soins
adaptés) et semble apprécier les activités proposer dans ce petit groupe de résidents même s’il
dit qu’il n’apprécie pas beaucoup y aller.
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A ce jour le Mercredi 29 Mai 2019
Problèmes médicaux réels Problèmes potentiels (complication et/ou Problèmes réels centrés sur les réactions
réaction humaine). humaines physiques et psychologiques aux
problèmes de santé.
Hypercholestérolémie
Rosuvastatine 5mg : tous les jours. 1 cp le soir. Risque de fausse route Trouble de la déglutition avec mis en
place de repas plaisir et d’hydratation par
Effets indésirables : Maux de tête, vertiges,
eau gazeuse. En si besoin traitement par
fatigue, constipation, nausées, douleur
Risque d’incontinence urinaire par besoin inhalation buccale.
abdominale, douleurs musculaires.
impérieux
Surveillances : concentration des triglycérides et
Déficit de soins personnels : se vêtir, se
concentration LDL-C (cholestérol) dans les
laver, utiliser les toilettes, effectuer les
normes : tri < 1,50g/L et LDL-C < 1,60 g/L
activités de la vie quotidienne.
Cardiopathie ischémique
Kardegic 75mg en poudre : Tous les jours, 1

sachet le midi. coronarien.
Risque de complication- Diminution de débit
Effets indésirables : Douleurs abdominales, cardiaque et Dysrythmies.
saignement de nez ou de gencives.
Surveillances : Surveillances des effets

indésirables, surveillances des signes
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hémorragiques : pâleur, sueurs, malaise,

hypotension artérielle, tachycardie puis
bradycardie.
Hypertension artérielle sévère

Atteinte à l’intégrité de la peau : Faire
Risque de chute
Nebivolol Zydus 5mg : tous les jours. 0.25 cp le attention aux plis cutanés lors de la
matin. toilette.
Effets indésirables : constipation ou diarrhée,

nausées, maux de tête, vertiges, fatigue, œdème,
essoufflement.
Surveillances : Tension artérielle dans la norme

du patient (ici 110/60 mmHg), fréquence
cardiaque, signes respiratoires, si besoin faire un
ECG.
Apnée du sommeil
Traité par oxygénothérapie 4L/min le matin avec

Risque d’altération des fonctions respiratoires
des lunettes à oxygène et le soir au coucher,
pendant la nuit avec un masque facial
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Syndrome dépressif
Mirtazapine mylan 15mg : tous les jours. 1cp

le matin et le soir. .
Effets indésirables : maux de tête, bouche sèche,

somnolence, étourdissement, fatigue, troubles
Habitude de sommeil perturbée : ne dors
digestifs.
pas très bien et se réveille souvent la nuit.
Surveillance : Constater amélioration de
Dynamique familiale perturbée : M. L n’a
l’humeur (délai d’action de 15 à 21 jours),
plus aucun lien avec ses filles à cause de
constater une diminution de l’anxiété et la
son remariage. Il entretient de faible lien
disparition des troubles du sommeil et avec sa petite fille.
alimentaires, surveiller les effets secondaires,
Syndrome d’inadaptation à un
surveillance de la prise du traitement, pouls,
changement de milieu : M. L ne se sent
tension artérielle.
pas chez lui, ne sais pas quoi faire,
Hyperthyroïdie s’ennuie.
Lévothyrox 100 microgrammes : tous les jours

sauf le samedi et le dimanche. 1cp Le matin.
Lévothyrox 125 microgrammes 1cp le samedi

et dimanche. Le matin
Effets indésirables : Aggravation possible de
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troubles cardiaques, réaction allergique
Surveillances : Rythme cardiaque, de la tension,

essoufflements, fatigue.
Douleur
Doliprane 1g : si douleur par voie orale le matin

et le soir.
Douleur chronique : verbalise un mal de
Effets attendus : Éliminer les douleurs, rendre dos au niveau des lombaires lors des
moins algique M. L transferts et des déplacements en
déambulateurs.
Effets indésirables : Réactions allergiques.
Mobilité physique réduite : M. L est une
M. L se plaint toujours de ses douleurs
personne apathique donc des séances de
Constipation kinésithérapies ont été prescrites pour le
stimuler dans ses déplacements. Ses
Transulose gelée orale : tous les jours, 1 gelée
déplacements sont réduits au
le matin. .
Risque de constipation déplacements en fauteuil roulant en
Effets attendus : selles dehors de sa chambre et en déambulateur
à l’intérieur.
Effets indésirables : sensation de ballonnement,
diarrhée devant inciter à diminuer la posologie,
suintement anal, rarement : démangeaisons,
douleur anale.
10
Surveillances : qualité et quantité des selles dans

les normes (1 fois par jour, de couleur et de
texture normale), surveillance d’une survenue de
diarrhée. Associer un apport hydrique siffisant
(1,5 L par jour).
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Diagnostics infirmiers et problèmes médicaux :
- Hypertension artérielle
- Cardiopathie ischémique
- Syndrome dépressif
- Hypercholestérolémie
- Constipation
- Apnée du sommeil
- Hyperthyroïdie
Risque de complication- Diminution du débit cardiaque et dysrythmie liées à ses pathologies

cardiaques
Risque de chute lié à sa douleur au niveau des lombaires et ses difficultés lors de ses
déplacements
Risque de constipation lié aux effets secondaires de son traitement
Risque d’altération des fonctions respiratoires lié à son apnée du sommeil et à son
oxygénothérapie mis en place.
Risque d’incontinence urinaire par besoin impérieux lié à sa sténose urétrale et à son
hypertrophie bénigne de la prostate.
Trouble de la déglutition lié à une diminution du réflexe pharyngé se manifestant par une toux
d’irritation et/ou une toux post fausse route.
Douleur chronique lié à sa lombalgie mécanique se manifestant par une difficulté lors de la
marche et des transferts.
Mobilité physique réduite lié à sa douleur et à son apathie se manifestant par difficulté à la
marche en déambulateur et un déplacement à l’extérieur de sa chambre en fauteuil roulant
avec aide.
Dynamique de famille perturbée lié à son remariage avec sa deuxième femme se manifestant
par une absence de relation avec ses filles.
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Syndrome d’inadaptation à un changement de milieu lié à son entrée dans l’établissement se

manifestant par une envie de ne rien faire, un ennui et un sentiment de na pas être chez lui.
Déficit de soins personnels : utiliser les toilettes, effectuer les activités de la vie quotidienne,
se vêtir, se laver, lié à son âge, ses pathologies ainsi que son apathie se manifestant par une
aide totale à la toilette et à l’habillage, des protections urinaires et fécales.
Atteinte à l’intégrité de la peau lié à une macération au niveau des plis cutanés se manifestant
par des rougeurs au niveau des plis.
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Projet de soins et plan de soins personnalisé :
Pour toute prescription médicale, je vérifie : nom et prénom du patient, date de naissance, posologie, dosage, voie d’administration, concentration
particulière, heure, signature du médecin, date, forme galénique, (tampon)*
Pour tous soins infirmiers, je respecte les règles d’hygiène et d’asepsie et de sécurité et recommandation des bonnes pratique
3
Problème médical repéré But de soins Actions de soins Évaluation
Hypertension artérielle Lutter contre la tension artérielle Rôle prescrit : Prescription conforme
- Vérification de la prescription *
Administration du traitement fait
- Administration des traitements :
Patient informé
Nebivolol Zydus 5mg : tous les jours. 0.25
cp le matin Pas d’effets indésirables au traitement
Rôle propre : Efficacité du TTT

- Information du patient
Tension dans les normes du patient ici
- Surveillance : efficacité du traitement
110/60 mmHg
effets attendus : baisse de la tension et
surveillances effets secondaires :
constipation, nausée, maux de tête.
- Prise de la tension
- Assurer de la prise du TTT
- Échanger avec la personne sur son état
Cardiopathie ischémique Éviter tous les troubles cardiaques Rôle prescrit : Prescription conforme
Kardegic 75mg en poudre : Tous les Patient informé
jours, 1 sachet le midi
Pas d’effets indésirables au traitement
Rôle propre :
- Information du patient Efficacité du TTT
Bon rythme cardiaque, pas d’essoufflement
effets attendus : pas de troubles du rythme
cardiaque des effets indésirables :
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hypotension orthostatique, saignements,

pâleurs
Syndrome dépressif Rôle prescrit : Prescription conforme

Mirtazapine mylan 15mg : tous les jours. Patient informé
1cp le matin et le soir et Valproate de
sodium zentiva 200mg. Tous les jours. Pas d’effets indésirables au traitement
1Cp le soir
- Information du patient Pas de troubles de l’humeur, a envie de

- Surveillance : efficacité du traitement faire des activités, verbalise qu’il se sent
effets attendus : pas de ralentissement, abs
bien.
de trouble de l’humeur, température
corporelle dans les normes (36.5 à 37.5 °C)
et des effets indésirables : fatigue, céphalée,
insomnie, vertige, douleur
articulaire et musculaire
- Echanger avec la personne sur son état
Hypercholestérolémie Stabiliser le taux d’hormone Rôle prescrit : Prescription conforme
thyroïdienne - Vérification de la prescription *

Rosuvastatine 5mg : tous les jours. 1 cp le Patient informé
5
soir Pas d’effets indésirables au traitement

Rôle propre :
Efficacité du TTT
Bilan sanguin : concentration des
effets attendus : pas de ralentissement, abs triglycérides et concentration LDL-C
de trouble de l’humeur, (cholestérol) dans les normes : tri < 1,50g/L
et des effets indésirables : fatigue, céphalée, et LDL-C < 1,60 g/L
constipation, vertige.
Constipation Éliminer 1 fois par jour Rôle prescrit : Prescription conforme

Transulose gelée orale : tous les jours, 1 Patient informé
gelée le matin.
Rôle propre :
- Information du patient Efficacité du TTT
Selle 1 fois/jour, de couleur, d’aspect et
effets
d’odeur normale
attendus : selles et des effets indésirables :
ballonnements, diarrhée
Apnée du sommeil Avoir une bonne qualité de sommeil Rôle prescrit : Prescription conforme
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- Vérification de la prescription * Administration du traitement fait

Patient informé
Oxygénothérapie le matin et le soir au
coucher 4L/min
Rôle propre :
Efficacité du TTT
- Surveillance : efficacité du traitement M. L a bien dormi, en qualité et en quantité
effets attendus : qualité du sommeil
suffisante.
respecté
Hyperthyroïdie Réguler le taux de l’hormone Rôle prescrit : Prescription conforme
thyroïdienne - Vérification de la prescription *

Lévothyrox 100 microgrammes : tous les Patient informé
jours sauf le samedi et le dimanche. Et
Lévothyrox 125 microgrammes 1cp le Pas d’effets indésirables au traitement
samedi et dimanche. Le matin
- Information du patient Température à 37,4°C

effets
attendus : pas de ralentissement, abs de
trouble de l’humeur, température corporelle
dans les normes (36.5 à 37.5 °C)
et des effets indésirables : fatigue, céphalée,
7
insomnie, vertige, dépression, douleur

articulaire et musculaire
Risque de complication- Diminution M. L verbalisera tout problème Rôle propre : M.L n’aura pas de signes cardiaques, ses
du débit cardiaque et dysrythmie. cardiaque qu’il ressentira dès le Éducation du patient sur les signes constantes seront dans les normes, pas
d’essoufflement.
lendemain prévalent des maladies cardiaques
Risque de chute M. L se déplacera dans la salle de Rôle propre : M. L arrive à se déplacer jusqu’à la salle de
bain sans chuter ou lors des Stimuler lors des déplacements et préserver bain sans chuter et sans avoir mal au dos.
transferts et sans douleur d’ici deux au maximum son autonomie. L’encourager EVA proche de 0
semaines et le féliciter lorsqu’il fait des efforts. Le
réassurer en étant derrière lui lors des
déplacements en déambulateur.
Risque de constipation M. L arrivera à éliminer 1 fois par Rôle propre : M. L éliminera 1 fois par jour. Il mange
plus équilibré Il fait des efforts pour
jour d’ici deux jours Lui proposer régulièrement d’aller à la
l’hydratation et
selle, l’accompagner lors des repas par la
stimulation et le dialogue, améliorer
l’alimentation (fibres), stimuler à
l’hydratation,
Risque d’altération des fonctions M. L respirera convenablement sans Rôle propre : M. L n’est plus essouffler et n’est plus
respiratoires. peine et sans encombrement d’ici Lui demander de s’asseoir pendant la encombrer
une semaine toilette au lavabo, l’installer dans son
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fauteuil confort une fois la toilette terminé Respiration calme et régulière

et sous oxygénothérapie
Trouble de la déglutition M. L déglutira normalement sans Rôle propre : M. L déglutit correctement, pas de fausses
risque de fausse route d’ici la fin de Lui demander de manger doucement, lui routes ou te toux d’irritation ou post fausses
routes.
la semaine proposer des repas plaisirs, avec les
aliments qu’ils préfèrent M. L retrouve l’appétit et mange bien
Douleur chronique M. L se déplacera sans douleur d’ici Rôle propre ; M. L se déplacera et sera coucher sans
douleur au niveau des lombaires
deux semaines Éducation du patient sur la douleur, les
positions antalgiques, il doit verbaliser EVA proche de 0
lorsqu’il a mal et ne pas hésiter à demander
son traitement en si besoin. Faire un TITLT
et EVA si besoin
Mobilité physique réduite M. L se déplacera en déambulateur Rôle propre M. L se déplace correctement sans râler,
dans sa chambre sans être stimuler Le stimuler un maximum lors des son attitude apathique a disparu.
d’ici une semaine déplacements, être la pour la réassurance,
séances de kinésithérapie
Dynamique de famille perturbée M. L retrouvera des liens familiaux Rôle propre M. L voit sa petite fille toutes les semaines,
il va en sortie avec elle. M. L est beaucoup
avec sa petite fille d’ici un mois Inciter M. L à prendre contact avec sa petite
plus joyeux.
fille, proposer des rendez vous et des
sorites. Dans la mesure du possible, créer
des liens avec les filles de sa deuxième
femme
9
Syndrome d’inadaptation à un M. L sera en capacité d’accepter sa Rôle propre M. L accepte sa vie dans la structure et
changement de milieu nouvelle vie dans l’EHPAD d’ici Lui proposer les sorties et activités participer aux différentes activités. M. L est
beaucoup plus ouvert et moins renfermé sur
trois semaines possibles qui sont proposées par
lui même.
l’établissement. Continuer d’aller au PASA.
Ne pas le laisser dans sa chambre et lui
faire voir du monde
Déficit de soins personnels : utiliser M. L sera capable de choisir ses Rôle propre : M. L accepte la douche 1 fois par semaine
les toilettes, effectuer les activités de vêtements, de se faire la toilette du Le stimuler le plus possible lors de la et se fait la toilette du visage
la vie quotidienne, se vêtir, se laver, visage et du haut seul toilette, préserver son autonomie dans les
soins de confort, le rassurer. Reprendre
connaissance de son corps, de son intimité
et de sa dignité
Atteinte à l’intégrité de la peau M. L aura une peau sans rougeurs au Rôle propre Surveillance des plis cutanés M. L a une peau souple, nette et sans
lors de la toilette, mise en place de système rougeurs
niveau de plis cutanés
de prévention si nécessaire. Demander à M.
L de verbaliser lorsqu’il sent des
démangeaisons
10

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Laplace Pierre Groupe 4 promotion 2018/2021

M. L a comme médecin traitant le médecin coordinateur de l’EHPAD, le Dr KRESSMANN,

- Hypercholestérolémie (taux élevé de cholestérol dans le sang), traité par

Effets indésirables : Maux de tête, vertiges, fatigue, constipation, nausées, douleur

Surveillances : concentration des triglycérides et concentration LDL-C (cholestérol) dans les

-Cardiopathie ischémique, recouvrent, un ensemble de troubles dus à l’insuffisance des

Effets indésirables : Douleurs abdominales, saignement de nez ou de gencives.

Surveillances : Surveillances des effets indésirables, surveillances des signes hémorragiques :

- Apnée du sommeil : traité par de l’oxygénothérapie (4L/min) le matin pendant le petit

Effets indésirables : maux de tête, bouche sèche, somnolence, étourdissement, fatigue,

Surveillance : Constater amélioration de l’humeur (délai d’action de 15 à 21 jours), constater

- Adénome de la prostate : L'adénome de la prostate correspond à l'augmentation de volume

-Hyperthyroïdie, est une maladie lié à un fonctionnement hyperactif de la glande de la

Lévothyrox 100 microgrammes : tous les jours sauf le samedi et le dimanche. Et

Effets indésirables : Aggravation possible de troubles cardiaques, réaction allergique

Surveillances : Rythme cardiaque, de la tension, essoufflements, fatigue.

Effets attendus : selles

Effets indésirables : sensation de ballonnement, diarrhée devant inciter à diminuer la

En si besoin : en cas de toux d’irritation Bronchodual 100microgrammes/40

Antécédents Chirurgicaux : Pontage aorto-fémoral en 2008 (mise en place d'une prothèse

Il est allergique au Clopidogrel (antiagrégant plaquettaire) fluidifiant pour le sang.

II/ Synthèse du séjour

A ce jour le Mercredi 29 Mai 2019

Kardegic 75mg en poudre : Tous les jours, 1

Surveillances : Surveillances des effets

hémorragiques : pâleur, sueurs, malaise,

Hypertension artérielle sévère

Effets indésirables : constipation ou diarrhée,

Surveillances : Tension artérielle dans la norme

Traité par oxygénothérapie 4L/min le matin avec

Mirtazapine mylan 15mg : tous les jours. 1cp

Effets indésirables : maux de tête, bouche sèche,

Lévothyrox 100 microgrammes : tous les jours

Lévothyrox 125 microgrammes 1cp le samedi

Effets indésirables : Aggravation possible de

troubles cardiaques, réaction allergique

Surveillances : Rythme cardiaque, de la tension,

Doliprane 1g : si douleur par voie orale le matin

Surveillances : qualité et quantité des selles dans

Diagnostics infirmiers et problèmes médicaux :

Risque de complication- Diminution du débit cardiaque et dysrythmie liées à ses pathologies

Risque de constipation lié aux effets secondaires de son traitement

Syndrome d’inadaptation à un changement de milieu lié à son entrée dans l’établissement se

Projet de soins et plan de soins personnalisé :

Problème médical repéré But de soins Actions de soins Évaluation

Rôle propre : Efficacité du TTT

hypotension orthostatique, saignements,

Syndrome dépressif Rôle prescrit : Prescription conforme

- Information du patient Pas de troubles de l’humeur, a envie de

Hypercholestérolémie Stabiliser le taux d’hormone Rôle prescrit : Prescription conforme

thyroïdienne - Vérification de la prescription *

soir Pas d’effets indésirables au traitement

Constipation Éliminer 1 fois par jour Rôle prescrit : Prescription conforme

- Vérification de la prescription * Administration du traitement fait

Hyperthyroïdie Réguler le taux de l’hormone Rôle prescrit : Prescription conforme

thyroïdienne - Vérification de la prescription *

- Information du patient Température à 37,4°C

insomnie, vertige, dépression, douleur

fauteuil confort une fois la toilette terminé Respiration calme et régulière

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