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•• Le modèle de Denver
Pédopsychiatre,
praticien hospitalier,
Service
à début précoce
Hospitalo-Universitaire
de l’enfant
et de l’adolescent,
Centre Hospitalier
pour jeunes enfants
le Vinatier, 69500
Bron, France ;
Université Claude
Bernard Lyon 1, CNRS
avec autisme :
UMR 5229, 69500
Bron, France.
marie-maude.geoffray@
description, origines,
efficience
ch-le-vinatier.fr

Marie-Maude GEOFFRAY

Résumé
Le trouble du spectre autistique est un trouble neurobiologique dont le principal traitement
est actuellement une intervention précoce non médicamenteuse psycho-éducative. Certains
modèles d’intervention ont montré dans des essais randomisés une efficacité modérée le
plus souvent à court terme selon les revues systématiques internationales. Parmi ceux-ci,
le modèle d’intervention précoce de Denver (ESDM) a été recommandé chez l’enfant de
moins de 4 ans avec un TSA. Nous avons choisi de présenter ce modèle parce qu’il est
de notre point de vue un précieux guide pour les équipes d’intervention et les parents
d’enfant avec un TSA. La mise en place de routines d’activités conjointes et ludiques est
au cœur de ce modèle. L’ESDM favorise les expériences partagées, la communication
dyadique, les initiatives et la diversification du jeu et des centres d’intérêts de l’enfant.
Il utilise un ensemble de techniques partagées avec d’autres modèles actuels d’interven-
tions comportementales et développementales implémentées en milieu naturel. Il prévoit
un ajustement des techniques selon les progrès et les besoins de chaque enfant. Il a par
ailleurs fait l’objet d’au moins un essai randomisé contrôlé (évaluant ce modèle délivrée
20 h par semaine par des professionnels en thérapie individuelle à domicile pendant 2 ans)
et d’une étude de suivi à moyen-long terme. Les pouvoirs publics doivent toutefois résister
à un engouement trop rapide devant des résultats prometteurs et soutenir la poursuite de
l’évaluation rigoureuse de ce type de modèle sur un plus grand nombre d’enfant avec
TSA à différents stades du développement.
Mots clés : intervention précoce, intervention comportementale, autisme, trouble du spec-
tre autistique, modèle de Denver.

Early Start Denver Model for toddlers with autism: description, origins, efficiency
Abstract
Although autism spectrum disorder is a neurobiological disorder, the primary treatment
is currently early non-medical psycho-educative interventions. Some models of interven-
tion have showed in randomized trials a moderate efficiency according to the international
systematic reviews. Among these models, there is the Early Start Denver Model (ESDM).
It aims to improve socio-communicative abilities of children of less than 4 years with
ASD. We chose to present this model because it appears to us as an invaluable guide for
early intervention teams and parents with a child with ASD. The implementation of playful
joint activity routine is the platform of the therapy in this model. ESDM enhances shared

34 ••••••• Perspectives Psy • Volume 56 • No 1 • janvier-mars 2017 • p. 34-44 ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Article disponible sur le site http://www.perspectives-psy.org ou https://doi.org/10.1051/ppsy/2017561034

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experiences, dyadic communication, initiatives and diversification of the play of children.

It used a set of techniques shared with the current models of “Naturalistic Developmental
and Behavioral Interventions”. More, ESDM allows adaptations and adjustments of tech-
niques according to the progress and the needs of the children. Moreover, ESDM has
showed efficacy in a randomized controlled trial (applied 20 hours a week in individual
therapy at home during 2 years) and a long-term follow-up study. In front of promising
outcomes, public policies have to resist going too fast and promote the continuation of
rigorous trials of this type of model on larger samples of children with ASD at different
stages of development.
Key words: autism spectrum disorder, autism, early intervention, Early Start Denver
Model, Behavioral Intervention.

L
e trouble du spectre autistique
(TSA) se caractérise par une mo-
dification qualitative et quantita-
tive des interactions socio-com-
municatives réciproques, des
comportements et intérêts sté-
réotypés, restreints et répétitifs et des particula-
rités sensorielles (American Psychiatric Asso-
ciation, 2013). Il touche de façon précoce le
fonctionnement global de l’enfant. C’est un
trouble fréquent (prévalence de 1 %) selon les
dernières études épidémiologiques appliquant
les critères du DSM-V (Yeargin-Allsopp et al.,
2008 ; Brugha et al., 2016). C’est un trouble
souvent associé à une atteinte du fonctionne-
ment cognitif (Charman et al., 2011). Le han-
dicap adaptatif est souvent majeur pour la per-
sonne toute sa vie durant (Howlin et al., 2004).
Il affecte également la qualité de vie de l’entou-
rage (Howlin et al., 1988 ; Hayes et Watson,
2012). Il n’existe actuellement aucun traite-
ment curatif. Le principal traitement est actuel-
lement une intervention précoce non médica-
menteuse psycho-éducative. Les données ac-
tuelles permettent de faire l’hypothèse
développementale que le TSA résulterait d’une
intrication complexe entre des facteurs géné-
tiques et environnementaux qui atteignent les
structures et les fonctions cérébrales et com-
promettent à terme les capacités de l’enfant à
apprendre de son environnement (Johnson,
2012). Suivant cette hypothèse, une interven-
tion la plus précoce possible est recommandée
avant que les troubles ne soient fixés. Certains
modèles d’interventions ont montré dans des
essais randomisés une efficacité modérée, le
plus souvent à court terme, selon les revues
systématiques internationales (HAS, 2012 ;
Warren, 2011 ; Charman 2014 ; Maglione
et al., 2012). Aucun de ces modèles n’a été
démontré supérieur aux autres. Parmi ceux-ci,
le modèle d’intervention précoce de Denver
(de l’anglais Early Start Denver Model –
ESDM) a été recommandé par l’HAS chez les
enfants avec un TSA avant 4 ans.
Description du modèle
d’intervention précoce de Denver,
mise en place et rôle pivot
des parents
L’ESDM est décrit dans un manuel, rédigé par
Sally Rogers et Géraldine Dawson (2010) et
traduit en français par Bernadette Rogé. Il est
également décrit dans un livre qui s’adresse
aux parents, rédigé par Sally Rogers, Géral-
dine Dawson et Laurie Vismara (2012).
L’ESDM vise à accélérer le développement
de l’enfant avec un TSA de 12 à 48 mois dans
sa globalité (tous les domaines de développe-
ment). Il a plus particulièrement pour objectif
le développement socio-communicatif de
l’enfant en favorisant le développement de
l’imitation, des expériences partagées, de la
communication non verbale et du langage, des
jeux sociaux et symboliques. Le modèle favo-
rise les initiatives de l’enfant, multiplie et di-
versifie ses centres d’intérêts.
Des objectifs d’apprentissage sont précisé-
ment établis selon les capacités et le rythme
de progression de l’enfant. Les capacités de
l’enfant sont évaluées à l’aide du « curriculum
développemental » de l’ESDM. Ce dernier
permet de guider l’observation des comporte-
ments attendus en fonction de l’âge dans cha-
que domaine de développement de l’enfant
soit : la communication dans ses versants ex-
pressifs et réceptifs, les capacités sociales,
l’imitation, la cognition, le jeu, la motricité
fine et globale, le comportement général et
l’autonomie dans la vie quotidienne. À partir
de cette évaluation des capacités de l’enfant,
20-25 objectifs d’apprentissage sont définis
pour 3 mois dans l’ensemble des domaines du
développement. Ils permettent de mesurer les

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progrès de l’enfant et d’ajuster les techniques nouvelles capacités dans tous les domaines du
s’il est observé que l’apprentissage d’un com- développement. L’imitation est souvent défi-
portement donné ne progresse pas comme citaire chez les enfants avec un TSA mais peut
prévu initialement. se développer lorsqu’elle est stimulée
La base de la thérapie est des routines d’acti- (Rogers, Hepburn, Stackhouse, Wehner,
vités conjointes ludiques que le thérapeute met 2003 ; Rogers et Pennigton, 1991 ; Gernsba-
en place avec l’enfant. Une routine d’activité cher et al., 2008 ; Vivanti et al., 2014). Le thé-
conjointe peut s’établir à partir d’une activité rapeute guide l’enfant depuis les imitations les
autour de n’importe quel objet, d’un petit jeu plus simples (ex : taper sur le tambour)
social sensoriel, de chansons, ou encore au- jusqu’aux plus complexes (ex : reproduire un
tour des activités du quotidien (ex : « le bon- scénario). Au début, pour favoriser l’interac-
jour », le goûter). Chaque routine d’activité tion avec l’enfant et attirer son attention, le
conjointe réalisée avec l’enfant permet de ci- thérapeute imite une action réalisée par l’en-
bler plusieurs objectifs d’apprentissage. Cha- fant et progressivement guide l’enfant pour
que routine d’activité conjointe se déroule en que celui-ci puisse imiter le thérapeute en re-
quatre temps. Le premier temps permet de dé- tour sur cette même action. Ceci permet de
buter l’activité en partant des choix et des ini- créer des tours de rôle, au cœur de l’interac-
tiatives de l’enfant. Si c’est la boîte qui inté- tion sociale réciproque. Lorsque l’enfant imite
resse l’enfant plutôt que les cubes qu’elle régulièrement le thérapeute faire des actions
contient, on débutera donc une activité avec que l’enfant connaît, il est progressivement
la boîte. Pendant le deuxième temps, l’adulte possible de guider l’enfant vers de nouvelles
et l’enfant co-construisent un thème de jeu en- actions qu’il ne connaît pas ou qu’il n’a pas
semble. Le thérapeute et l’enfant sont des par- encore explorées.
tenaires de jeu actifs et leader à tour de rôle L’ESDM utilise également les techniques
du jeu (ex : monter une tour de cube à tour de d’apprentissage issues des modèles comporte-
rôle). Au cours du troisième temps le théra- mentaux ABA (Applied Behavioral Analysis)
peute, en s’appuyant sur la relation dyadique développées notamment par Lovaas (1981),
positive mise en place, élabore l’activité de Smith (2000), Eikeseth (2002), Green et Mau-
façon ajustée aux capacités et aux émotions rice (1996). Ces modèles s’appuient notam-
de l’enfant. Il cherche ainsi à guider l’enfant ment sur le modèle de Skinner selon lequel un
à découvrir d’autres facettes du jeu que celles comportement donné apparaît suite à un sti-
que ce dernier utilise spontanément et à faire mulus (ou antécédent) et se maintient s’il est
faire d’autres apprentissages à l’enfant. Il peut renforcé par l’environnement. Dans les mo-
par exemple passer de l’activité « taper dou- dèles comportementaux, l’apprentissage se
cement » sur le tambour à « taper vite ». Le fait par « essais discrets » décrits par Lovaas
quatrième temps consiste à terminer l’activité (1981). Les « essais discrets » sont la répéti-
et à passer à une autre activité. En début d’in- tion de triade stimulus-comportement-renfor-
tervention, avec un très jeune enfant chaque cement pour chaque composant de l’appren-
activité peut ne durer que quelques minutes. tissage visé. Ainsi, en thérapie, suite à un sti-
Au fur et à mesure que l’enfant prend plus de mulus externe (ex1 : ordre à l’enfant de
plaisir dans les activités et la relation, le temps « donner » un objet telle qu’une petite voi-
d’activité pourra être augmenté. La commu- ture) ou interne (ex2 : désir de l’enfant d’at-
nication verbale et non verbale adaptée per- teindre un jouet), un comportement est at-
met également de marquer les actions et les tendu (ex1 : l’enfant donne l’objet / ex2 : l’en-
thèmes du jeu et de garder l’enfant motivé et fant tend le bras et vocalise) et est renforcé si
vigilant. le comportement est observé (ex1 : On fait
rouler la voiture sur le bras de l’enfant de
Chaque routine d’activité conjointe ludique façon ludique car on sait que cet enfant aime
est le support pour enseigner à l’enfant de ce jeu et on lui redonne la petite voiture / ex2 :
nouvelles capacités mais aussi maintenir les l’enfant obtient l’objet désiré). Lorsque l’en-
capacités déjà acquises. L’apprentissage va se fant ne réalise pas le comportement attendu,
faire par différents moyens. il est amené à réaliser le comportement at-
tendu par des techniques notamment de gui-
L’imitation est centrale dans l’ESDM. Elle dance verbale, gestuelle ou encore physique.
permet à la fois de favoriser l’interaction avec Les techniques de guidance doivent, de façon
l’enfant mais aussi d’enseigner à l’enfant de rapide, être ajustées (augmentées ou es-

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tompées) à la réponse (comportement) de l’en-
fant de façon à favoriser l’association « sti-
mulus-comportement-renforcement » tout en
n’habituant pas l’enfant à la guidance pour fa-
voriser l’autonomie. En ESDM, les « essais
discrets » se répètent de façon aléatoire selon
le cours des routines d’activités conjointes. Il
pourra ainsi être demandé à l’enfant de « don-
ner » un objet (ex1), par différents adultes,
dans différentes activités ludiques, et aussi
dans différents lieux.
Chaque routine d’activité conjointe est élabo-
rée pour mettre l’enfant en situation de com-
muniquer et développer les différentes fonc-
tions pragmatiques du langage (ex : deman-
der, accepter/refuser, commenter, etc.). Par
exemple, l’adulte stimulera les demandes de
l’enfant, en le faisant choisir entre 2 activités,
ou en enlevant un jeu pour qu’il le redemande,
ou encore en arrêtant un jeu social pour qu’il
demande à ce qu’il se poursuive. De la même
façon, le thérapeute proposera à dessein, des
activités que l’enfant ne souhaite pas, pour
qu’il puisse communiquer le refus. Pour faci-
liter le développement du langage, la règle
dans ce modèle est de ne pas faire des énoncés
plus longs d’un mot que celui de l’enfant,
c’est-à-dire employer des mots isolés pour
communiquer avec l’enfant si l’enfant ne pro-
nonce pas de mot, ou employer deux mots as-
sociés s’il dit quelques mots isolés. Les mots
utilisés sont toujours directement en lien avec
l’objet ou l’action qui intéresse l’enfant. Le
langage se développera progressivement à
partir des vocalisations intentionnelles et de
l’imitation de la parole du thérapeute.
Pour permettre à l’enfant de réaliser un maxi-
mum d’apprentissages, d’expériences sociales
positives et de diversifier ses intérêts, le mo-
dèle préconise une certaine intensité et fré-
quence. Le programme est intensif du fait du
nombre d’heures passées avec l’enfant mais
aussi par la fréquence des opportunités d’ap-
prentissage, de communication, de décou-
vertes de nouveaux matériaux, au cours de
chaque activité.
L’EDSM peut s’adapter à différentes moda-
lités de mise en place. Il est bien adapté à une
thérapie en individuel (un thérapeute pour un
enfant) qui est aussi souvent la seule possible,
au moins au début, avec un enfant avec des
faibles capacités d’interaction et un faible in-
térêt pour l’interaction. La mise en place au
sein de structures qui reçoivent d’autres en-
fants, permet de cibler des objectifs dévelop-
pementaux sur les premières interactions entre
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Perspectives Psy • Volume 56 • No 1 • janvier-mars 2017
pairs dès que cela est possible au cours du
développement de l’enfant. L’ESDM est par
ailleurs utilisable dans les activités au quoti-
dien (ex : goûter, change, habillage/déshabil-
lage) par les parents ou autres aidants ce qui
favoriserait la généralisation des acquis.
Les parents ont dans ce modèle un rôle pivot.
Les parents se retrouvent souvent en difficulté
pour communiquer avec un enfant qui inter-
agit peu et ne manifeste pas de réciprocité
dans la relation. Ce sont par ailleurs eux qui
sont le plus souvent en interaction avec leur
jeune enfant. Il est donc indispensable, de leur
transmettre, à travers une étroite collabora-
tion, les techniques ESDM, mais aussi de
s’appuyer sur les capacités et les besoins
qu’ils ont repérés chez leur enfant.
Il est important de noter que l’efficacité de
l’ESDM n’a été montrée supérieure à d’autres
interventions que lorsqu’il est mis en place
20 h par semaine en individuel par des pro-
fessionnels bien formés, supervisés en ESDM
et travaillant en réseau avec une équipe plu-
ridisciplinaire (Dawson, 2010). L’ESDM est
actuellement mis en place et en cours d’éva-
luation sur plusieurs unités en France
12 heures par semaine (4 fois 2 h 30 sur
l’unité et 2 h à domicile ou sur le lieu de vie
de l’enfant) par des équipes pluridisciplinaires
formées et supervisées. Le ratio de profession-
nel est de un adulte pour un enfant sur tous
les temps de thérapie. Les parents sont égale-
ment formés au modèle et il leur est suggéré
d’utiliser le modèle dans les activités du quo-
tidien à domicile et d’avoir des temps d’acti-
vité plus spécifiques d’1/2 heure par jour avec
leur enfant en plus de la thérapie mise en place
par les professionnels. Ce modèle est égale-
ment mis en place sur des structures équiva-
lentes à des écoles maternelles ou garderies
en Australie. L’enfant vient alors à la journée.
L’ensemble des équipes sont formées au mo-
dèle et l’insère dans les activités proposées. Il
y a dans ce cas un ratio de 3-4 adultes environ
pour un enfant (Eapen, Črnčec, Walter, 2013 ;
Vivanti et al., 2016). Dans de nombreux cas,
faute de moyen et de disponibilité des théra-
peutes, l’ESDM est mis en place par les pa-
rents uniquement.
Origines et relations avec les autres
modèles comportementaux
et développementaux
Le premier modèle de Denver a été développé
dans les années 1980 par Sally Rogers et ses
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collaborateurs pour des enfants autistes de 24 interactionniste selon laquelle le langage se

à 60 mois et mis en place dans des écoles développe dans l’action et l’interaction : l’en-
adaptées (Rogers et Herbison, 1986 ; Rogers fant a compris que le langage oral permettait
et Lewis, 1989 ; Rogers, 2000). Il y a à ce de communiquer son intention et il a le désir
moment-là dans les pays anglo-saxons une de communiquer celle-ci (Bruner, 2012). J.
émulation importante autour des interventions Bruner s’est particulièrement intéressé au tour
éducatives et des travaux de recherche en au- de rôle dans l’interaction mère-enfant. Ces in-
tisme (Evans, 2013). Les travaux de Sally teractions sont pour lui loin d’être aléatoires,
Rogers, psychologue développementaliste, et permettent à l’enfant de faire l’apprentis-
sont influencés à ses débuts par ceux de Jean sage de structures d’action, lesquelles consti-
Piaget (1936), Daniel Stern (1985) et Andrew tuent une véritable syntaxe interactionnelle,
N. Meltzoff (1977). Ce dernier et ses collabo- d’où émergeraient le lexique, la grammaire et
rateurs ont montré que l’imitation (ex : tirer la pragmatique du langage. L’attention
la langue) est hyper précoce, observable chez conjointe, qui se développe normalement vers
des nouveau-nés et peut être vue selon Jac- 12 mois, le pointage vers 12-18 ans, l’imita-
queline Nadel comme un début de forme de tion dès les premiers mois et le jeu de faire
communication (2012). L’approche construc- semblant vers 18 mois seraient autant de pré-
tiviste de J. Piaget selon laquelle l’enfant curseurs indispensables au développement fu-
construit ses états mentaux et sa vision du tur du langage et au partage d’une culture
monde à partir de ses propres expériences sen- commune des interactions sociales (Mundy et
sorielles et affectives est maintenant bien Neal, 2001). Ces précurseurs du langage sont
complétée par une approche interactionnelle. déficients dans l’autisme (Carpenter et al.,
Dans celle-ci l’enfant et les personnes qui 2002 ; Dawson et al., 2004), et leur présence
prennent soin de lui s’influencent mutuelle- ou non prédirait l’apparition du langage à
ment dans leurs comportements et états men- 3-4 ans chez des enfants autistes (Charman,
taux et cette interaction réciproque est néces- 2003).
saire au développement de l’enfant (Stern, Le premier modèle de Denver est également
1985). Lorsque l’intérêt pour l’autre est faible initialement influencé par les interventions
ou que l’exploitation des stimulations senso- éducatives structurées dont le pionnier est Eric
rielles environnementales est difficile voire Schopler avec le modèle TEACCH (treatment
impossible comme on peut en faire l’hypo- and Education of Autistic and related Com-
thèse dans l’autisme, le développement est munication handicapped CHildren) (1980).
restreint (Georgieff, 2014). L’hypothèse sous- Les techniques comportementales et éduca-
tendant l’ESDM est que l’enfant avec TSA tives de l’ABA ont ensuite été intégrées au
manque précocement des occasions de faire modèle et sont venues renforcer les outils uti-
des apprentissages et de se développer du fait lisables. L’ESDM fait partie à ce jour des mo-
d’un déficit socio-communicatif. Ce déficit dèles développementaux et comportementaux
agirait de manière auto-aggravante : l’enfant qui implémentent les techniques ABA dans un
serait très tôt en difficulté pour interagir avec environnement naturel (NDBI) (Schreibman
l’autre, la relation serait souvent évitée, et et al., 2015). Ces modèles, tels que le PRT
l’enfant apprendrait donc encore moins à in- (Pivotal Response Training) sont, contraire-
teragir et se retrouverait de plus en plus en ment à l’ESDM, issus du modèle ABA initia-
difficulté pour interagir avec l’autre au cours lement développé par Lovaas (1981) et ont
du développement. Ce modèle se situe dans cherché à dépasser les écueils, tels que le dé-
le courant des travaux de G. Dawson postulant faut de généralisation des acquis par exemple,
une déficience de la motivation sociale et de du premier modèle de l’ABA (Lovaas et al.,
la sensibilité à la récompense sociale ainsi que 1979 ; Schreibman et Koegel, 1977). Il est in-
des capacités à la relation sociale (Dawson téressant de noter que tous ces modèles finis-
et al., 2005). Partant de ces hypothèses, le pre- sent par se rapprocher dans leurs techniques
mier modèle de Denver va favoriser le déve- au fil du temps et à l’épreuve de la pratique
loppement de l’imitation, du partage des émo- auprès des enfants avec TSA.
tions et valoriser les initiatives de l’enfant.
Le premier modèle de Denver s’appuie éga- Analyse de l’efficience de l’ESDM
lement sur les connaissances sur le dévelop-
pement du langage et la communication pré- Une intervention peut être dite efficace, effi-
linguistique. Le modèle se base sur l’approche ciente et peut être disséminée lorsqu’elle a ré-

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pondu à un certain nombre de critère d’éva-
luation et notamment celui d’avoir été évalué
dans au moins 2 essais randomisés contrôlés
et une étude de suivi à long terme (Flay et al.,
2005). Aucune intervention dans le TSA ne
répond à ces critères à ce jour. L’ESDM, dé-
livré par des professionnels, est parmi les mo-
dèles recommandés à ce jour parce qu’il pré-
sente un niveau d’évaluation plus élevé que
la plupart des modèles utilisés dans l’interven-
tion précoce dans le TSA.
Avant l’étude randomisée de 2009, 7 études
sont retrouvées sur Pubmed et Psycinfo
concernant le modèle de Denver initial ou
l’ESDM. Il s’agit d’études observationnelles
ou d’études de cas (Roger et al., 1986 ; Rogers
et al. 1987 ; Rogers et al. 1989, Rogers et al.,
1991 ; Rogers et al., 2006 ; Vismara, 2008 ;
Vismara et Colombi, 2009). Elles ne permet-
tent pas de conclure à l’efficacité du modèle
de Denver ni lorsqu’il est délivré par des pro-
fessionnels ni lorsqu’il est délivré par les pa-
rents formés. De même, les études de Eapen
(2013) et Vivanti (2016) sont des études avec
un design de type avant/après sans groupe
contrôle qui ne permettent pas de conclure à
l’efficacité de l’ESDM. Une dernière étude
dite randomisée contrôlée (Rogers, 2012) vi-
sait à évaluer l’efficacité d’une intervention
délivrée par les parents. Un thérapeute inter-
venait une heure par semaine pour enseigner
l’ESDM pour les parents. Le groupe contrôle
avait une prise en charge plus intensive que
le groupe ESDM. Il n’était donc pas possible
de conclure à l’efficacité d’une intervention
parentale appliquant l’ESDM.
L’étude randomisée contrôlée de Dawson et
Rogers incluait 48 enfants avec un TSA âgés
de 18 à 30 mois (Dawson et al., 2010). Le
groupe intervention recevait 2 heures
d’ESDM 2 fois par jour 5 jours par semaine
soit 20 heures par semaine pendant 2 ans à do-
micile. Le groupe contrôle bénéficiait d’inter-
ventions habituellement proposées dans la
communauté. Les résultats de l’étude mon-
traient un gain en capacités cognitives et en
capacités adaptatives au quotidien. Le critère
de jugement principal de cette étude était
l’augmentation significative après 2 ans d’in-
tervention ESDM des capacités cognitives
mesurées avec l’échelle de Mullen (Mullen,
1995). L’étude a été jugée de bonne qualité
par la plupart des revues systématisées (Zwai-
genbaum, 2015 ; Maglione, 2012). En effet,
plusieurs points positifs concernant le design
et la mise en place de l’étude sont à souligner.
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Perspectives Psy • Volume 56 • No 1 • janvier-mars 2017
Il s’agissait de la première étude d’interven-
tion randomisée contrôlée ayant comme po-
pulation de très jeunes enfants. C’était une des
premières études d’intervention à utiliser des
outils standardisés pour mesurer les résultats.
La passation des échelles d’observation
étaient réalisées par des psychologues qui ne
connaissaient pas le groupe d’intervention de
l’enfant. Dans les études d’évaluation d’inter-
vention, il n’est pas possible d’avoir un dou-
ble aveugle, mais un simple aveugle permet
de limiter en partie les biais de suivi. Les thé-
rapeutes étaient supervisés et la fidélité au ma-
nuel était testée. Ceci permet de contrôler l’ad-
hérence au traitement des thérapeutes pendant
l’étude (McConachie, 2015).
Comme le souligne E. Fombonne et Michelle
Dawson (autiste de haut niveau et chercheuse)
malgré les points forts de cette étude, plu-
sieurs points portent à discussion (Fombonne,
2010 ; Dawson, 2010). Comparés à leur ligne
de base les groupes ESDM augmentaient de
façon significative leurs capacités cognitives,
ils gagnaient 17,6 points en score standard à
l’échelle de Mullen (Mullen, 1995) pendant
que le groupe contrôle ne gagnait que 7 points.
La différence entre le groupe ESDM et le
groupe contrôle était toutefois modérée. Il y
avait de plus une grande variabilité interindi-
viduelle comme le montre les déviations stan-
dards élevées dans les deux groupes. Il existait
3 « perdus de vue » dans le groupe contrôle
mais les analyses statistiques n’étaient pas en
intention de traiter (biais d’attrition non
contrôlé). On ne peut donc pas savoir si la
différence entre les deux groupes aurait été
augmentée ou diminuée si ces sujets avaient
été pris en compte dans l’analyse.
Excepté les mesures des capacités cognitives
avec l’échelle de Mullen, les mesures d’obser-
vation directes de l’enfant étaient limitées. Il
aurait pu être intéressant notamment comme le
propose E. Fombonne (2010) d’évaluer les ré-
sultats dans des situations moins structurées
pour renforcer la validité écologique de l’étude.
Par ailleurs, l’échantillon était assez faible
(N = 48) et issue d’une population assez peu
représentative des troubles du spectre autis-
tiques dans leur ensemble.
Par ailleurs les sujets du groupe contrôle re-
cevaient 18,5 heures d’interventions (indivi-
duelles et groupales) par semaine contre
36,7 heures par semaine pour le groupe
ESDM en comptant l’intervention des parents
et les interventions supplémentaires à la prise
en charge ESDM. Cette différence pose la
••••••• 39
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• • • • • • • • • et
• • • actualité
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• • • • •approches • •re• •partie)
• • • • • • • • • • • • (1 •••••••••••••••••••••••••••••••

question de la réalité de l’effet spécifique de gramme-but – et tout particulièrement lorsque

l’ESDM sur l’amélioration plutôt que des ce dernier est social ou interactionnel – et non
effets généraux dus à une augmentation du seulement au déclenchement d’un stimulus ré-
temps de stimulation (Fombonne, 2010). compense externe. Le développement du ren-
Par ailleurs cette étude ne montrait pas d’amé- forcement interne (propre) est indispensable
lioration après 2 ans d’intervention sur des pour l’autonomie de l’enfant et le maintien
mesures cherchant à observer directement les des acquis. L’utilisation uniquement de ren-
symptômes de l’autisme tels que l’ADOS. De forçateurs externes pendant l’apprentissage
même l’utilisation des capacités cognitives d’un comportement chez des enfants dimi-
comme critère de jugement principal était dis- nuait l’occurrence de celui-ci lorsque l’enfant
cutable (McConachie, 2015). Toutefois, se retrouve en situation écologique où le com-
l’échelle de Mullen permet d’évaluer les ca- portement n’est pas forcément renforcé (Lep-
pacités cognitives verbales et non verbales, et per, 1973). C’est pourquoi l’utilisation de ren-
l’amélioration du score global des capacités forçateurs externes, lorsque ceci est indispen-
cognitives mesurées avec cette échelle, était sable pour l’acquisition d’un comportement,
uniquement due à l’amélioration du langage. doit être réalisée selon un programme prééta-
De plus, l’amélioration à l’ADOS était signi- bli par des professionnels formés à la mise en
ficative dans l’étude de suivi (Estes, 2015). place de renforçateurs externes, mais aussi à
Dans cette étude de suivi, 38 enfants avaient leur estompage ajusté.
pu être réévalués à l’âge de 6 ans. Les enfants Ce modèle favorise également toujours en pre-
maintenaient leurs acquis mais il n’était plus mier lieu la diversification des centres d’in-
retrouvé de différence dans les capacités co- térêts et des activités proposées à l’enfant,
gnitives entre les deux groupes. La différence ainsi que la diversification des environne-
de sévérité à l’ADOS était toutefois faible en- ments dans lesquels sont travaillés les ob-
tre les deux groupes et la signification en pra- jectifs. Ceci semble nécessaire pour faciliter
tique clinique est discutable. les apprentissages chez ces enfants qui sont
Aucune autre étude randomisée n’a été pu- naturellement enclins à la répétition, et dont
bliée à ce jour à notre connaissance. Les ré- on sait peu de choses sur leur éventuellement
sultats n’ont donc pas été répliqués. Pour éva- manière particulière d’apprendre (Soulieres,
luer l’efficience de ce modèle et le disséminer Mottron, Giguere, Larochelle, 2011 ; Bowler,
correctement, en suivant des critères stricts Limoges, Mottron, 2009). La diversification
d’évaluation, une seconde étude randomisée du matériel et de l’environnement pourra être
contrôlée sur une population plus importante réduite pour s’adapter aux besoins de certains
serait au moins nécessaire. enfants dans un apprentissage donné.

Discussion C’est également une thérapie qui est stimu-

lante aussi bien pour l’enfant autiste que pour
L’ESDM est un modèle d’intervention pré- les personnes autour de lui, ce qui permet de
coce, global et intégratif. Il intègre ainsi diffé- lutter contre le cercle vicieux de dysfonction-
rentes techniques développementales, relation- nement interactionnel de la relation produit
nelles et comportementales pour promouvoir par les signes autistiques (Glica, 2011 ; Tordj-
de nouveaux apprentissages et le développe- man, 2015). Ce modèle demande au théra-
ment de l’enfant. peute d’être créatif et réactif pour élaborer un
Un point fort de ce modèle est qu’il favorise cadre à la fois ludique, motivant et support
le renforcement intrinsèque et naturel par le des apprentissages à chaque instant de la
jeu social. L’enfant est dans ce modèle direc- séance. L’application de l’ESDM de façon
tement renforcé par le jeu social bien connu complète demande des professionnels très
pour son activation du système cérébral de ré- formés et expérimentés, capables d’ajuster les
compense et le développement des capacités techniques et mettre en place tous les aména-
sociales et cognitives (Trezza, 2010). Le ren- gements nécessaires lorsque l’enfant ne fait
forcement ne dépend alors pas seulement d’un pas les apprentissages attendus (ex : un sys-
élément externe mais aussi du plaisir pris dans tème d’échange et d’image tel que le PECS
la relation et l’acte. C’est en fait l’effet de de Bondy et Frost, 1998). Suivant le niveau
l’adoption d’une théorie de l’action et non d’application de l’ESDM et des aménage-
plus seulement du « behavior » : la satisfac- ments mis en place pour un enfant, les ré-
tion est liée à l’accomplissement du pro- sultats pourraient être assez différents. C’est

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pourquoi certains dénoncent l’effet « pac-
kage » de ce type de modèle où il n’est pas
simple de savoir ce qui est efficace dans l’en-
semble des techniques mises en place (Green,
2010). En pratique clinique, un modèle so-
phistiqué permet de guider les intervenants
face à des enfants aux troubles complexes et
hétérogènes. A contrario, la complexité et la
multiplication des techniques utilisées par un
modèle, rendent plus difficile la recherche des
composants actifs et spécifiques et des struc-
tures et fonctions sur lesquelles ils seraient
actifs.
La place accordée aux parents, d’intervenant,
est essentielle dans ce modèle. Une formation
collaborative et positive a été bien codifiée
par l’université de Californie Davis. Les pa-
rents ont un rôle pivot dans l’éducation et le
développement de leur jeune enfant, et il est
donc indispensable de les guider, selon des
techniques et modèles recommandés. Il serait
toutefois important de réévaluer les effets de
l’intervention parentale à la fois sur le déve-
loppement de l’enfant et sur le stress et la qua-
lité de vie des parents (Oono, Honey, McCo-
nachie, 2013).
Malgré les difficultés d’évaluation inhérentes
à tous les modèles thérapeutiques, l’ESDM a
été relativement bien évalué pour un modèle
d’intervention dans le TSA. Ce modèle ne
permet pas les mêmes progrès chez tous les
enfants. Il est peu probable qu’une même thé-
rapeutique soit efficace sur tous les enfants
avec un TSA du fait de la multitude des étio-
logies et de la variabilité de la sévérité (Char-
man, 2014). La question à laquelle répon-
dront peut-être de prochaines études est celle
des facteurs prédictifs de l’efficacité de
l’ESDM. Par ailleurs, l’intensité de la prise
en charge (20 h par semaine) et le coût
qu’elle entraine la rendent difficile à appli-
quer à tous les enfants avec un TSA, comme
d’ailleurs la plupart des interventions glo-
bales intensives actuelles. Il est donc primor-
dial d’évaluer l’efficacité de la mise en place
de ce modèle dans des modalités différentes
mais aussi la qualité de vie des enfants et de
leurs parents.
Conclusion
Nous avons choisi de présenter ce modèle parce
qu’il est de notre point de vue un précieux guide
pour les équipes d’intervention et les parents
d’un enfant avec un TSA. La mise en place de
routines d’activités conjointes et ludiques est au
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Perspectives Psy • Volume 56 • No 1 • janvier-mars 2017
cœur de ce modèle. L’ESDM favorise les expé-
riences partagées, la communication dyadique,
les initiatives et la diversification du jeu et des
centres d’intérêts de l’enfant. Il utilise un en-
semble de techniques partagées avec d’autres
modèles actuels d’intervention comportemen-
tale et développementale implémentée en mi-
lieu naturel (Schreibman et al., 2015). Il prévoit
un ajustement des techniques selon les progrès
et les besoins de chaque enfant. Son efficacité a
été plus évaluée que la plupart des interventions
ou techniques utilisées dans l’intervention dans
le TSA. Il peut être mis en place selon des
modalités différentes. Il est toutefois important
de retenir qu’il n’a montré une efficacité que
délivré 20 h par semaine, à domicile, en indivi-
duel, par des professionnels formés et super-
visés à l’ESDM. La possibilité que l’interven-
tion soit, au moins en partie, délivrée par les
parents eux-mêmes, pourrait représenter une
économie considérable de coûts, dont une par-
tie pourrait être utilisée le reste de la vie durant
de la personne avec un TSA. L’efficacité de
l’intervention délivrée par les parents reste tou-
tefois à évaluer. Il est de plus important de veil-
ler à ce que les parents soient accompagnés et
qu’ils ne s’épuisent pas à intervenir auprès de
leur enfant (Oono et McConachie, 2013 ; Char-
man, 2014).
Les pouvoirs publics doivent donc résister à
un engouement trop rapide devant des ré-
sultats prometteurs et soutenir la poursuite de
l’évaluation rigoureuse de ce type de modèle
sur un plus grand nombre d’enfant avec TSA
à différents stades du développement. Les
pouvoirs publics doivent en premier lieu veil-
ler à ce que tous les enfants avec TSA puissent
bénéficier au minimum d’un diagnostic pré-
coce, d’un accompagnement personnalisé se-
lon leurs profils de fonctionnement et que
leurs proches aidants soient soutenus et ac-
compagnés dans leurs démarches (NICE,
2016). ■
Remerciements
À Sally Rogers, Elizabeth Fulton, Cynthia Zermut,
Marie Rochat pour leurs enseignements ; au Pr Ni-
colas Georgieff pour ses conseils dans l’écriture et
son soutien dans l’implémentation et l’évaluation du
modèle de Denver à début précoce ; à Paul Belhou-
chat du CRA Lyon pour la bibliographie ; à Émilie
Boyer pour la mise en page ; à Stéphane Grisi, Mario
Speranza, Marie-Joëlle Oreve, Carmen Schröder, Sa-
bine Manificat, Stéphanie Marignier, Razvana Stan-
ciu, Hillary Wood, Marie Schaer, Natacha Gallifet et
aux équipes du Réseau Franco-Belge et Suisse d’in-
tervention précoce et intensif (CHU de Strasbourg,
••••••• 41
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• • • • • • • • • et
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• • • • • • • • • • • • •:• •diversité
CH de Versailles, CH Le Vinatier et CH Saint Jean de
Dieu à Lyon, Office Médico-Pédagogique à Genève)
pour leur dynamisme et collaboration dans l’implé-
mentation et l’évaluation de la dissémination de ce
modèle. Et des remerciements tout particuliers aux
enfants avec TSA et leurs familles pour la richesse de
nos collaborations et des pas faits ensemble pour es-
sayer d’améliorer l’intervention dans le TSA.
LIENS D’INTÉRÊT
L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt concer-
nant les données publiées dans cet article.
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44 ••••••• Perspectives Psy • Volume 56 • No 1 • janvier-mars 2017 ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

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