Apport de l’IRM

avec injection de Multihance pour

différencier HNF et adénome

JFR 2010

A MARTINO, L FELIX, I DENIS, V LEROY, C LETOUBLON, I BRICAULT

GRENOBLE - FRANCE
 RESUME
Objectifs :
Après injection de Multihance, un hyposignal tardif (au moins 1h30 après l’injection) a
été décrit comme extrêmement spécifique de l’adénome : l’objectif a été d’évaluer
l’intérêt et la faisabilité pratique de ce critère pour différencier adénome et hyperplasie
nodulaire focale (HNF).
Matériels et méthodes :
Analyse rétrospective des IRM hépatique avec injection de Multihance et acquisition
tardive réalisées chez 35 patientes pour la caractérisation d’un ou plusieurs nodules
hépatiques d’allure hépatocytaire bénigne.
Résultats :
Le diagnostic d’HNF a été retenu pour 59 nodules, dont seuls 16 présentaient une
cicatrice centrale caractéristique. L’IRM Multihance a conforté le diagnostic pour 50
lésions en montrant un iso ou hypersignal homogène tardif.
Seules 9 de ces HNF restaient atypiques après Multihance, avec des zones en hyper et
en hyposignal tardif (2 biopsiées et 7 échographies de contraste complémentaires avec
cinétique typique). Dans cette population figuraient par ailleurs 4 polyadénomatoses et
9 adénomes qui présentaient systématiquement un franc hyposignal tardif après
Multihance.
Conclusion :
L’acquisition tardive après injection de Multihance apporte un argument supplémentaire
utile dans la caractérisation des lésions hypervasculaires hépatiques bénignes. En
complément éventuel de l’échographie de contraste, elle permet de conforter le
diagnostic et peut éviter des biopsies inutiles.
„ 1ère partie: rappels sur
HNF et adénomes

• Contexte clinique
• Anapath-physiopathologie
• Imagerie
• Prise en charge

„ 2ème partie: intérêt du Multihance

(diapositive 26 et suivantes)
 Introduction
„ Tumeurs hépatocytaires bénignes: +++ femme
jeune.
„ 9% HNF et 1% adénome(AD). Il est important
de les différencier car la prise en charge est
différente.
„ Souvent de découverte fortuite en échographie
ou au scanner.
„ Un diagnostic posé en imagerie peut éviter une
PBH ou une chirurgie inutiles.
„ Intérêt de l’écho de contraste et de l’IRM, en
particulier avec injection de Multihance, pour
différencier au mieux HNF/AD.
 HNF
Contexte clinique

° 2ième tumeur hépatique bénigne solide après

l hémangiome.
l’hémangiome.
° 8 femmes pour 1 homme; pendant la période
d’activité génitale.
° +++asymptomatique; douleurs abdominales
exceptionnelles (grande taille) : donc très
souvent de découverte fortuite.
° Tests hépatiques normaux.
Anapath--physiopathologie
Anapath
„ Lésion lobulée, arrondie, bien
limitée, de consistance ferme; Pas
de canaux biliaires normaux; Pas
de capsule.

„ Prolifération nodulaire
d’hépatocytes
p y normaux autour
d’une cicatrice centrale contenant
une artère nourricière dont
partent des vaisseaux en rayon de
roue.

„ Pseudotumeur : Pas de risque de

transformation maligne.

„ Cicatrice centrale moins souvent

visible pour les HNF de moins de 3
cm.
 Imagerie de l’HNF
Sans injection de produit de contraste, il s’agit d’une tumeur qui se différencie
mal du parenchyme adjacent car elle est composée d’hépatocytes non
nécrotiques, non hémorragiques et peu ou pas stéatosiques.

Écho-doppler hépatique
„ Non spécifique.
„ Plutôt homogène,
homogène iso voire légèrement hypoéchogène.
hypoéchogène
„ Parfois seulement visible par son effet de masse sur les
structures avoisinantes.
„ Rarement on identifie la cicatrice centrale
hyperéchogène.
„ Flux artériel à basse résistance au niveau de la cicatrice
centrale.
„ Répartition stellaire de la vascularisation à point de
départ central, rarement visible en doppler.
Lésion isoéchogène
Flux artériel central à basse résistance
IRM classique

„ Lésion homogène en iso ou discret hyposignal T1, iso ou discret

hypersignal T2 se rehaussant dès le temps artériel de manière
intense, homogène et fugace puis devient isointense aux temps plus
tardifs.
„ La cicatrice centrale est typiquement hypoT1, hyper T2 et se
rehausse tardivement.
„ Pas de lavage portal, pas de capsule.

„ Dans 20% des cas, des atypies compliquent le diagnostic :

• Absence de cicatrice centrale visible : du fait d’un manque de
résolution spatiale, ou pour les HNF de petite taille (classiquement
<3cm).
• Hyper T1 spontané : stéatose, voire remaniements hémorragiques.
• Pseudocapsule en hypo T1 quand la lésion est de grande taille.
• Hypo T2 de la lésion ou de la cicatrice centrale.
Exemple d’HNF avec une cicatrice centrale typique :

T1 en phase T1 en opposition de phase :

pas de modification

CICATRICE CENTRALE
EN HYPOSIGNAL T1 T2 avec
ET HYPERSIGNAL T2 suppression de la
graisse
Etude sans et après injection de gadolinium :

Cicatrice centrale hypo T1 Rehaussement artériel

précoce de l’HNF
Avant injection
artériel

Hypersignal tardif de la
Lésion en isosignal cicatrice centrale
veineux équilibre
Échographie avec injection de
contraste (Sonovue)

„ Rehaussement très précoce artériel à point de

départ central.
„ Remplissage centrifuge en rayon de roue.
„ P is iso ou
Puis o légèrement
légè ement h
hyperéchogène
pe échogène jjusqu’à
sq ’à la
phase tardive.
„ La cicatrice centrale peut être visible à la phase
tardive, hypoéchogène : pas de diffusion du
produit de contraste (intra vasculaire pur) dans
la cicatrice centrale.
Rehaussement
très précoce
artériel à point
de départ
central.
Remplissage
centrifuge en
rayon de roue.
 Suivi et Prise en charge de
l’HNF
„ Pas de suivi nécessaire, pas de traitement
particulier. En pratique, une échographie de
contrôle est souvent réalisée.
„ P d
Pas de contre iindication
di i à la l contraception
i orale
l
ou à la grossesse.
„ Très exceptionnellement chirurgie Æ dans les
lésions très volumineuses ou compressives.
 ADENOME
Contexte clinique
„ Tumeur bénigne rare; même contexte de femme jeune
sous contraceptif oral
„ douleurs abdominales chroniques 20%; mode de
révélation aigu en cas de complications.
„ Parfois contexte de maladie métabolique: glycogénose
type I,III ou IV.
„ Risque de saignement (majoré en cas de prise
d’oestroprogestatifs) ou de transformation maligne pour
les tumeurs de plus de 5cm.
 Anapath--Physiopathologie
Anapath
„ Prolifération bénigne d’hépatocytes monoclonaux; Pas de véritable
espace porte ou de véritable canal biliaire interlobulaire.

„ 4 catégories d’adénomes:

° Adénomes mutés pour le gène TCF1/HNF1α (35%) :

Æ Stéatose marquée sans réaction inflammatoire ni atypie
cytonucléaire.
cytonucléaire
Inactivation du gène TCF1 qui code pour la protéine HNF1α, protéine
jouant un rôle dans la différenciation hépatocytaire.
Mutations retrouvées dans le diabète MODY3 Æ adénomatose familiale.

° Adénomes mutés pour le gène β-caténine (15%) :

Plus fréquent chez l’homme; Risque élevé de transformation
maligne.
Fréquence des anomalies cytologiques ou architecturales : difficultés
avec le diagnostic de CHC bien différencié.
°Adénomes inflammatoires/
télangiectasiques (45%) :

Ratio homme/femme 1.
Contexte de syndrome métabolique.
Possible association avec un
syndrome inflammatoire
biologique ou une anémie.

° Adénomes inclassés (10-20%) :

Non caractérisés par les études

moléculaires ou immuno-
histochimiques.
Rien ne permet de les différencier
cliniquement ou
radiologiquement.
Imagerie des adénomes

Écho-doppler hépatique
• Aspect très variable.
• Homogène quand petite taille, hétérogène
quand volumineux (hémorragique, nécrotique).
• +/-
/ capsule
p périphérique.
p p q
• Globalement imagerie non spécifique.

• En cas d’ adénome stéatosique : lésion

hyperéchogène, pouvant avoir un aspect
d’angiome sans renforcement postérieur.
 Echostructure variable:
- petite taille : homogène hyper ou
hypo selon contenu stéatosique.
- grande taille : hétérogénéité +++

Doppler pulsé : flux central veineux et

flux périphériques mixtes, artériels et
veineux.
IRM classique
„ Tumeur hyper vasculaire sans les caractéristiques typiques
d’angiome ou d’HNF.
„ Bien limitée avec capsule dans 1/3 des cas.
„ Hétérogéneité +++
aspect variable fonction des contingents hépatocytaires,
stéatosiques, hémorragiques ou nécrotiques.
„ Peut permettre selon les caractéristiques de différencier les
sous types d’adénome, notamment :
– les adénomes mutés pour le gène TCF1/HNF1α :
stéatose = chute signal T1 en opposition phase ; parenchyme
hépatique adjacent normal ; rehaussement modéré phase artérielle.
– les adénomes inflammatoires :
foie stéatosique, lésion en hyperT2 marqué avec rehaussement
artériel++, persistant sur les différents temps.
Exemple : Adénome stéatosique

Chute ++ signal
en opposition
de phase T1 en opposition
pp de p
phase
T1 en phase

T2 avec
saturation de la
graisse
Etude sans et après injection de gadolinium :

Rehaussement
Sans injection artériel modéré Artério-porte
Artério porte

veineux équilibre
Échographie avec injection de
contraste

„ Rehaussement artériel précoce.

„ Vascularisation mixte globale,
globale ou partant de la
périphérique avec remplissage centripète.
„ Globalement isoéchogène plus tardivement.
„ Lavage tardif plus fréquent dans les adénomes de type
inflammatoire.
„ Adénomes mutés pour HNF1α: hyperéchogène,
rehaussement artériel moins franc.
EXEMPLE D’ECHOGRAPHIE AVEC CONTRASTE :
ADENOME INFLAMMATOIRE
 Suivi et prise en charge des
adénomes
„ Il est admis que la découverte d’un adénome chez un
homme est une indication de chirurgie: risque élevé
dans cette population de transformation maligne.
„ Normalement arrêt définitif de la contraception oestro-
progestative; à évaluer avec la patiente et avec le
rapport bénéfice/risque des nouvelles pilules
microdosées.
„ Taille > 5cm; adénome muté pour le gène β-caténine;
adénome symptomatique Î Chirurgie.
„ Surveillance rapprochée au début puis espacée si
stabilité avec la technique ayant permis de mieux le ou
les visualiser.
 2ème partie :

Apport de l’IRM Multihance

 Introduction
„ Multihance : produit de contraste paramagnétique utilisé
dans l’imagerie par résonance magnétique du foie.
„ Principe actif : Gadobénate de diméglumine. Produit
hépato-spécifique à excrétion biliaire.
„ HNF : rétention par des canaux biliaires anormaux
Æ hyper/isosignal tardif à 1H30
„ ADH : ppas de canaux biliaires
Æ hyposignal tardif à 1H30

„ D’après
[Grazioli L and al. Accurate Differentiation of Focal Nodular Hyperplasia from Hepatic
Adenoma at Gadobenate Dimeglumine-enhanced MR Imaging: Prospective Study.
Radiology 2005]
Æ 100% des adénomes sont en hyposignal tardif après
injection de Multihance
 Objectifs
„ Il est fréquent d’être confronté à des
lésions hypervasculaires d’allure
hépatocytaire bénignes, mais sans
cicatrice centrale et indéterminées en IRM
classique : HNF/Adénomes
é ?

„ L’objectif a été d’évaluer l’intérêt pratique

de l’acquisition 1H30 après injection de
Multihance pour différencier adénome et
hyperplasie nodulaire focale.
 Matériels et méthodes
„ Étude rétrospective.
„ 35 patientes.
„ Porteuses d’une ou plusieurs lésions d’allure
hépatocytaire bénigne.
„ Réalisation d’une IRM avec injection de
Multihance:
Coupes axiales T2 avec suppression de graisse, T1 en
phase et en opposition de phase, 3D T1 dynamique sans
puis après injection de Multihance; séquence T1 tardive
1h30 après injection de Multihance.
 Résultats
„ Circonstances de réalisation de l’IRM avec
injection de Multihance (35 patientes):

• Suivi de nodules connus (4 patientes)

• Suite à la découverte de nodules dans les circonstances
suivantes :
- surveillance d’un cancer (7 patientes)
- manifestations douloureuses abdominales, perturbations du bilan
hépatique (8)
- suivi dans un contexte d’éthylisme chronique (2)
- saignement spontané (1)
- bilan diabète Mody 3 (1)
- découverte fortuite ou dans des circonstances indéterminées (12)
 Répartition des lésions
HNF unique 14 patientes

HNF multiples 12 patientes (de 2 à 6 HNF par

patiente, 36 HNF au total)
AD unique 1 patiente 10 adénomes
35 15 adénomes
dé
patientes AD multiples 4 patientes
20 adénomes

8 adénomes
59 HNF
62 AD 1 HNF + 2 AD
Association 4 patientes 2 HNF + 2 AD
HNF + AD 4 HNF + 3 AD
2 HNF + 1 AD
 Aspect des AD après Multihance
„ 62 adénomes chez 9 patientes:
• Adénome prouvé par biopsie chez 4 patientes
• Exérèse chirurgicale chez 1 patiente
• Diagnostic retenu sur l’imagerie
l imagerie seule chez 4
patientes (ne présentant que des lésions < 2,5 cm)

Î Les 62 lésions se sont révélés être

toutes en franc hyposignal tardif
homogène à 1h30 après injection de
Multihance
Cas n°1 : ADENOME STEATOSIQUE

Chute de
signal

T1 en phase T2 en opposition de phase

FRANC
HYPO
TARDIF T1 1h30
T1 artériel A 1H30
Cas n°2 : ADENOMES MULTIPLES

T1
T1 en
artériel
phase

Remaniements
hémorragiques
T1
veineux T1 en
opposition
de phase

T1 1h30

FRANC HYPOSIGNAL TARDIF

 Aspect des HNF après Multihance
„ Diagnostic d’HNF retenu (pour la quasi-totalité des cas sur les
critères radiologiques) pour 59 nodules, dont 16 seulement
avec cicatrice centrale typique.
„ L’IRM Multihance a conforté le diagnostic pour 50 lésions en
montrant un iso ou hypersignal homogène tardif.
„ 9 cas paraissaient plus atypiques après Multihance : lésions
hétérogènes avec des zones en hypo et hypersignal.
59 HNF

50 typiques sur le temps 9 atypiques : hétérogènes en hypo et

tardif après MH : hypersignal sur le temps tardif après MH
iso ou hypersignal homogène
2 échos IV non
7 échos IV contributives
16 cicatrice 34 indéterminées avant le
typiques d’HNF
centrale typique passage tardif après MH
Confirmation
histologique de
Diagnostic d’HNF retenu sur l’imagerie l’HNF
CAS 1: HNF typiques avec cicatrice centrale et hypersignal tardif

artériel é ilib e
équilibre 1h30 HYPER
CAS 2 : HNF sans cicatrice centrale,
typique après Multihance

T1 en phase
T2

ISOSIGNAL
HOMOGENE

T1 artériel T1 tardif 1h30

CAS 3 : lésion indéterminée, aspect tardif après MH en faveur
d’une HNF

Pas de cicatrice T1 sans injection

T2 suppression
graisse centrale
centrale.
Faible rehaussement
artériel.
Isosignal
homogène tardif.

T1 artério-porte T1 1h30
Complément échographique : Echo-doppler hépatique

Æ Vascularisation artérielle centrale,

compatible avec une HNF
Complément échographique : Echo avec contraste

Æ La cinétique
q de rehaussement
typique confirme le diagnostic d’HNF
CAS 4 : lésion hétérogène au temps tardif après MH

Hypersignal T2 tissulaire
avec couronne en hyposignal
T2 suppression T1 en phase
graisse
g

Centre hypo,
Rehaussement ++
couronne hyper
artériel équilibre Tardif 1H30
Examen complété par une écho de contraste
Æ cinétique typique d’HNF
 CAS 5: Adénome et HNF

„ Intérêt dans les lésions multiples

T2 suppression de graisse
T1 en phase et en
opposition de phase
T1 suppression de graisse
sans et avec injection
dynamique de Multihance
T1 suppression de graisse Hyposignal tardif
1h30 après Multihance
PBH :
AD inflammatoire

Hyper/iso signal tardif

Caractéristiques IRM d’une
HNF typique
DISCUSSION ET CONCLUSION
„ L’hypothèse considérée ici est la suivante :
(*) « L’absence d’hyposignal homogène tardif après Multihance
permet d’exclure le diagnostic d’adénome »

„ Le caractère homogène de cet hyposignal permet donc d’exclure

l’adénome si le signal tardif est homogène hyper ou iso, mais aussi
s’il est hétérogène hypo+hyper.

„ Cette hypothèse (*) est celle défendue dans la littérature [Grazioli

L., Radiology 2005].

„ Notre étude n’est pas en mesure de la confirmer, en l’absence de

vérification histologique systématique.

„ Cependant cette hypothèse (*) s’est confirmée pour tous nos cas
biopsiés, opérés, ou prouvés sur les critères d’imagerie actuellement
admis en IRM classique ou en écho de contraste.
„ La nécessité de convoquer 2 fois les patientes à 1h30
d’intervalle est une contrainte pour la pratique de l’IRM
Multihance.

„ Cependant, face à une lésion compatible avec une HNF

mais non typique (car par ex. sans cicatrice centrale),
notre étude montre que l’IRM Multihance est utile et
d’interprétation facile :
Æ l’absence d’hyposignal homogène è tardif après
è
Multihance permet d’appuyer le diagnostic d’HNF en
excluant le diagnostic différentiel d’adénome.

„ Associée si besoin à une échographie de contraste pour

renforcer la certitude diagnostique, l’IRM Multihance
permet ainsi de retenir définitivement le diagnostic
d’HNF en limitant le recours à la biopsie voire à une
chirurgie inutile.
 BIBLIOGRAPHIE
„ Laumonier H. and al. Adénome – hyperplasie nodulaire focale :
comment faire le diagnostic ? Imagerie digestive JFR 2009.
„ Kim T-K, Jang H-J, Burns P-N, Murphy-Lavallee J, Wilson S. Focal
Nodular Hyperplasia and Hepatic Adenoma: Differentiation with
Low-Mechanical-Index Contrast-Enhanced Sonography. AJR 2008;
190:58–66.
„ Grazioli L, Morana G, Kirchin M-A, Schneider G. Accurate
Differentiation of Focal Nodular Hyperplasia from Hepatic Adenoma
at Gadobenate Dimeglumine–enhanced MRImaging: Prospective
Study. Radiology 2005; 236:166–177.
„ Quaia E, Calliada F, Bertolotto M, Rossi S, Garioni L, Rosa L, Pozzi-
Mucelli R. Characterization of Focal Liver Lesions with Contrast
specific US Modes and a Sulfur Hexafluoride–filled Microbubble
Contrast Agent: Diagnostic Performance and Confidence. Radiology
2004; 232:420–430.
„ Bioulac-Sage P, Lepreux S, Laurent C, Balabaud C. Adénome ou
hyperplasie nodulaire focale du foie? Gastroenterol Clin Biol
2001;25:866-868.