RECOMMANDATIONS SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA COVID-19

JUIN 2020

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SOMMAIRE

Pages

Contexte …………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3

1- Catégorisation des patients ……………………………………………………………………………………………………… 4

1.1 Patients asymptomatiques…………………………………………………………………………………………………….... 4

1.2 Patients avec symptômes légers…………………………………………………………………………………………….. 4

1.3 Patients avec symptômes modérés……………………………………………………………………………………….. 4

1.4 Patients avec symptômes sévères…………………………………………………………………………………………… 4

1.5 Patients en état critique ……………………………………………………………………………………………………….…. 5

a- Syndrome de détresse respiratoire ……………………………………………………………………………………… 5

b- Etat de choc septique ………………………………………………………………………………………………………………5

c- Critères de transfert Réanimation ………………………………………………………………………………………… 5

1.6 Comorbidités et facteurs de risque liés à la Covid-19 …………………………………………..…………………. .7

2- Prise en charge des patients……………………………………………………………………………………………………..…. 7

2.1 Adulte………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. 7

2.2 Réanimation………..………………………………………………………………………………………………………………… 10

2.3 Enfant……………………………………………………………………………………………………………………………………. 11

3- Précaution d’emploi des médicaments……………….……………………….…………………………………………… 13

3.1 Hydroxychloroquine ………………………………………………………………………………………………………………13

3.2 Remdesivir …………………………………………………………………………………………………………………………….13

3.3Lopinavir/ritonavir ………………………………………………………………………………………………………………… 13

Conclusion……………………………………………………………………………………………………………………………………… 14

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CONTEXTE

Un nouveau virus appelé Coronavirus responsable d’une épidémie à Wuhan en Chine en 2019 se
dissémine actuellement dans tous les continents, y compris Madagascar.

Dans la lutte contre la propagation de la pandémie de Coronavirus Covid-19 et au regard de

l’augmentation des patients nouvellement diagnostiqués et des évidences scientifiques disponibles,
ce document est conçu par la commission de prise en charge de la Covid-19 en vue d’établir une
recommandation pour la prise en charge des patients.

Ce document est susceptible de modifications selon l’évolution des évidences scientifiques.

Pour permettre de prévenir efficacement la diffusion de la pandémie, une qualité de soins suivant les
normes de bonnes pratiques cliniques et de prévention et contrôle des infections, incluant le respect
de l’hygiène hospitalière et les gestes barrières au sein de la population sont les piliers de cette
pandémie.

Ce document comporte en premier lieu la catégorisation des patients où le profil clinique de ces
patients sera détaillé. Il traitera ensuite la prise en charge des patients selon la catégorisation.

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1- CATEGORISATION DES PATIENTS

Les patients peuvent être classés en 5 catégories selon les formes cliniques.

1.1 Patients asymptomatiques

Ce sont les patients qui ne présentent aucun signe clinique.

1.2 Patients avec symptômes légers

Ce sont les patients qui ne présentent pas de signe de pneumonie ni de dyspnée ET

Ayant au moins un des signes suivants : fièvre, toux, asthénie, anorexie, congestion
nasale/rhinorrhée, arthromyalgie, céphalées, diarrhée, nausées, vomissements, agueusie (diminution
ou perte du goût) et anosmie (diminution ou perte de l’odorat) qui sont des signes fréquemment
rencontrés chez les cas confirmés Covid-19.

1.3 Patients avec symptômes modérés

Ce sont ceux qui présentent les signes de pneumonie tels que :

 dyspnée ou sensation de gêne respiratoire, toux, râles à l’auscultation pulmonaire ou

 polypnée avec une Fréquence Respiratoire(FR) entre 25-30 cycles par minute(cpm) chez
l’adulte, entre 30 à 60 cycles par minute chez le nourrisson de moins de 12 mois et entre 20
et 40 cycles par minute chez l’enfant de plus de 12 mois ou
 saturation en oxygène (SaO ) à l’air ambiant ≥ 92% n’ayant pas besoin de supplémentation
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en oxygène
 avec ou sans fièvre
 syndrome interstitiel avec image en verre dépoli associé ou non à une condensation
pulmonaire à l’examen d’imagerie thoracique.
1.4 Patients avec symptômes sévères

Chez l’adulte :

 signes de pneumonie: dyspnée/ gêne respiratoire, toux, râles à l’auscultation, avec ou sans
fièvre, signes à l’imagerie : syndrome interstitiel avec image en verre dépoli avec ou sans
image de condensation pulmonaire
 SaO2 à l’air ambiant < 92% ou

 FR > 30/mn ou

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  Signes de détresse respiratoire (polypnée, tirage intercostal, battement des ailes du nez,
balancement thoraco-abdominal) ou
 Signes de sepsis sévère (PAS ˂90 mmHg, PAD˂ 60 mmHg, FC >110 /mn, cyanose des
extrémités, pouls filant, trouble de la conscience, oligurie/anurie). Ces signes se corrigent
après le remplissage vasculaire.

Chez l’enfant :

 FR ≥ 60/min chez les moins de 2 mois, ≥ 50/min chez les 2 à 12 mois, ≥ 40/min chez les 1 à 5
ans, ≥ 30/min chez les plus de 5 ans, en dehors de la fièvre et des pleurs ou
 cyanose, une SaO < 92%, des signes de détresse respiratoire (polypnée, gémissement, tirage
2

sous-costal), apnée, des signes de danger (impossibilité de téter ou de boire, léthargie,

trouble de la conscience, convulsions), des signes de déshydratation ou
 à l’imagerie une atteinte infiltrative bilatérale ou multilobaire ou une pleurésie.

1.5 Patients en état critique

Ce sont les patients qui présentent des signes de Syndrome de Détresse Respiratoire Aigüe(SDRA).

Chez l’adulte :

a) Syndrome de Détresse Respiratoire Aigüe (SDRA) :

Les critères cliniques sont :

 insuffisance respiratoire sévère évoluant depuis moins d’une semaine

 polypnée avec une fréquence supérieure à 30/min c’est-à-dire des signes de lutte
respiratoire avec SpO2<90% malgré une oxygénothérapie maximale par lunette (6 l/min) ou
par masque à haute concentration (15 l/min).
Selon les critères de Berlin, et en fonction de la disponibilité ou non de la gazométrie artérielle, on
peut classer cette SDRA(en annexe) en trois catégories :

 SDRA mineure : PaO2/FiO2 entre 300 et 200

 SDRA modérée : PaO2/FiO2 entre 200 et 100
 SDRA sévère : PaO2/FiO2 < 100
b) Etat de choc septique :
C’est la survenue d’une hypotension artérielle réfractaire, nécessitant l’administration de
vasopresseur pour maintenir une PAM ≥ 65 mmHg, dans le cadre d’une infection.

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c) Critères de transfert en réanimation :

Une saturation inférieure à 90 % (à débit maximal selon l’interface) avec les signes cliniques sous-
cités

Les interfaces pour oxygénothérapie :

- Lunettes à oxygène : débit maximal 6 L/minute

- Masque à moyenne concentration (masque facial) ou masque à haute concentration jusqu’
à un débit d’oxygène de 15 L/minute
Les signes cliniques :

- Signes d’encéphalopathie hypercapnique: sueur, agitation, hypertension artérielle (HTA),

coma
- Signes d’hypoxie : tachycardie, cyanose, agitation, HTA
- Signes ventilatoires : Fréquence respiratoire supérieur à 30 cycles par minutes avec
balancement thoraco-abdominale ou signes de lutte respiratoire (tirage, battement des ailes
du nez)
- Signes d’épuisement : gravité extrême
 Bradypnée (FR inférieur à 12 /minute), gasp, pause respiratoire, collapsus
cardiovasculaire (hypotension artériel, bradycardie et marbrures)

Chez l’enfant :
a) Syndrome de détresse respiratoire aigüe = Détresse respiratoire survenant depuis moins
de 7 jours, sans cause cardiaque et en dehors de la période néonatale, qui pour obtenir
une SaO2 de 88% à 97%, nécessite un débit d’oxygène:
 pour les <1 an à 2L/min
 pour les 1-5 ans à 4 L/min
 pour les 5-10 ans à 6L/min
 pour les >10 ans à 8L/min
Chez l’enfant ventilé, le critère de SDRA est : FiO2 > 40% pour maintenir une SaO2 > 88%.

b) Etat de choc septique = Au moins 2 critères cliniques de S.I.R.S (Systematic Inflammatory

Response Syndrome) : T° > 38,3°C ou < 36° C, tachycardie, polypnée, altération récente
de la conscience)
c) Défaillance d’autres organes

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 1.6 Comorbidités et facteurs de risque de gravité

Les comorbidités et les facteurs de risque de gravité sont :

 L’âge physiologique> 60 ans

 La grossesse
 Le surpoids, l’obésité IMC ˃ 30
 Le diabète sucré
 Les pathologies cardiovasculaires chroniques: HTA, cardiopathie, coronaropathie, …
 Les pathologies respiratoires chroniques: asthme, BPCO, insuffisance respiratoire chronique
 Les pathologies rénales chroniques: insuffisance rénale chronique
 Les pathologies neurologiques chroniques: AVC, Alzheimer, Parkinson
 Les pathologies hépatiques chroniques : cirrhose hépatique, …
 L’immunodépression: VIH, corticothérapie au long cours, immunosuppresseur, déficit
immunitaire congénitale
 La tuberculose
 La drépanocytose
 La dénutrition
 Le cancer
 L’alcoolisme chronique
 N.B : En outre chez l’enfant : l’âge inférieur à 3 mois, la cardiopathie congénitale, les
malformations de l’arbre broncho-pulmonaire, la malnutrition aigüe sévère.

2-PRISE EN CHARGE

2.1 ADULTE

2.1 .1 Patients asymptomatiques ou symptomatiques avec symptômes légers ne présentant

aucune comorbidité ni facteur de risque de gravité

La prise en charge des patients asymptomatiques ou symptomatiques avec symptômes légers ne

présentant aucune comorbidité ni facteurs de risque de gravité est basée sur la mise en isolement
des patients à domicile. Cet isolement à domicile implique une décentralisation de la prise en charge
au niveau des centres de santé de base, des médecins généralistes (hors structure hospitalière).
Ainsi, il est à prendre en compte les mesures d’accompagnement telles que :

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  Les formations de rappel des médecins de CSB, d’exercice libéral et même les médecins
exerçant dans les cabinets privés sur la gestion de l’épidémie notamment la prévention et le
contrôle de l’infection
 La préparation psychologique et la communication aux agents de santé ainsi qu’à la
population afin d’éviter les problèmes sociaux engendrés par l’isolement à domicile : la
stigmatisation, la mutinerie dans les quartiers …
 La mise en place d’équipes d’intervention composée de médecins et d’infirmiers qui
faciliteront la surveillance des patients. Ces équipes seront dotées d’équipements de
protection individuels suffisants et adéquats afin d’appliquer les mesures de prévention et
contrôle des infections et éviter la propagation du Coronavirus.
Pour les cas asymptomatiques et/ou les contacts asymptomatiques des cas confirmés :

 Le patient ne reçoit aucun traitement spécifique hormis une supplémentation vitaminique

VITAMINE C 1000 mg/j pendant 7 jours
 Il faut assurer une surveillance des patients à domicile par les agents de santé, toutes les 72
heures
 Donner une plaquette d’information complète (en annexe) aux patients avec un numéro
vert qui va servir comme un numéro de régulation, qu’il faut appeler s’il y a un problème
quelconque.

Pour les patients ayant des symptômes légers :

 Le traitement reste symptomatique

o Si hyperthermie ou douleurs : antalgiques ou antipyrétiques :
PARACETAMOL 15 mg/kg ou 1 gramme toutes les 6 heures per os
o Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont contre indiqués
o Si vomissements : antiémétique : DOMPERIDONE 10 mg cp per os ou
ONDANSETRON 4 mg toutes les 8h (adulte)
o Si diarrhée : antidiarrhéique : DIOSMECTITE poudre pour suspension buvable 1
sachet 3 fois par jour pendant 7 jours au besoin (adulte)
o Si toux sèche irritative et invalidante : antitussifs DEXTROMETHORPHANE sirop : 1 à
3 cuillère-mesures par jour pendant 5 jours, mucorégulateurs CARBOCISTEINE ou
ACETYL CYSTEINE une mesure (sachet ou cuillère mesure) 3 fois par jour
o VITAMINE C 1000mg/j

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  Donner une plaquette d’information complète aux patients avec un numéro vert qui va
servir de numéro de régulation qu’il faut appeler s’il y a un problème quelconque.
2.1 .2 Patients symptomatiques avec symptômes légers et ayant des comorbidités ou
facteurs de risque de gravité et les patients avec symptômes modérés avec ou sans
comorbidités/facteurs de risque de gravité

Ces patients nécessitent une hospitalisation pour l’administration des traitements, leur surveillance
ainsi que la surveillance des signes de gravité.

Le traitement est :

 HYDROXYCHLOROQUINE 200mg 3 fois par jour pendant 6 jours + AZITHROMYCINE 500mg/j

J1 puis 250mg/j J2-J6
 Cette durée peut être poursuivie jusqu’à 10j selon l’avis du médecin et l’évolution clinique
du patient
 Si HTA ou FDR cardiovasculaire, obésité, diabète:
Administrer Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion (IEC) ENALAPRIL* 5 -20mg ou Antagoniste de
la Rénine Angiotensine II (ARA II) LOSARTAN 50 -100mg ou TELMISARTAN 40-80 mg

Associée à une statine ATORVASTATINE 10-20mg/j, qui est recommandée par sa propriété anti-
inflammatoire et en absence de contre-indication dont principalement la grossesse,
l’allaitement, l’insuffisance hépatique, les myopathies.

 Anticoagulation à dose isocoagulante ou préventive :

 ENOXAPARINE sodique LOVENOX 0.4ml en sous cutanée une fois par jour si la fonction
rénale est normale 7-10j
 CALCIPARINE si le débit de filtration Glomérulaire est ˂ 30 ml/mn à une posologie de
0,05ml/kg/12h 7-10j
Si HBPM ou HEPARINE NON disponible ou contre-indiquée : ACIDE ACETYLSALICYLIQUE
KARDEGIC/ASPEGIC à dose antiagrégante plaquettaire 75-300 mg 7-10j

2. 1.3 Patients symptomatiques avec symptômes sévères ou en état critique

Les patients doivent être hospitalisés.

Il est recommandé d’administrer

 IEC ou ARA II associée à une statine ATORVASTATINE 10-20mg/j

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 Anticoagulation à dose hypocoagulante ou curative:
 ENOXAPARINE sodique 0,1ml/10kg de poids en S/C deux fois par jour durée 7-10j
 Si DFG < 30ml/mn prescrire HEPARINE CALCIQUE à une dose 0.05ml/8hTCA cible entre 2 et
3durée 7-10j
 HYDROXYCHLOROQUINE 200mg 3 fois par jour pendant 6 à 10 jours en absence d’insuffisance
rénale + AZITHROMYCINE 500mg/j J1 puis 250mg/j J2-J6
 Corticothérapie de courte durée DEXAMETHASONE 6 mg en intraveineuse (IV) par jour pendant
10 jours ou
METHYL PREDNISOLONE 2mg /kg en intraveineuse (IV) pendant 48h-72h et pourra être
prolongée en fonction de l’évolution clinique. La corticothérapie doit être accompagnée d’une
protection gastrique par OMEPRAZOLE 40 mg en IV par jour et sous couverture antibiotique
CEFTRIAXONE 50 mg/kg avec une dose max 2g / jour
 Poursuivre les autres traitements antihypertenseurs du patient s’il est hypertendu et passer à
l’insulinothérapie si le patient est diabétique
 REMDESIVIR IV 200mg J1 puis 100mg J2 à J10 ou LOPINAVIR/RITONAVIR 200mg/100mg 2-0-2
pendant 14 jours ou TOCILIZUMAB 4-8mg/kg en IV (dose maximum 800 mg). Ces médicaments
sont utilisés s’ils sont disponibles et sur avis spécialisé.

2.2 EN REANIMATION

Il faut demander l’avis des réanimateurs avant de transférer en réanimation le patient

présentant des symptômes sévères voire critiques et en absence de place disponible, garder le
patient dans le service sous couvert de cet avis.

A l’admission en réanimation, mettre le patient sous oxygénothérapie à fort débit de

préférence par masque à haute concentration, jusqu’à 15 l/min si le patient présente une
hypoxémie isolée. Il n’y a pas d’intubation systématique à la phase de début.

Si cela est inefficace une intubation trachéale sous sédation et sous couvert de vasopresseur,
puis mise sous respirateur et sédation profonde continue est recommandée. Il est nécessaire
de réaliser une ventilation dite « protectrice ». (À voir ce document : EN ANNEXE)

Par ailleurs, administrer

 Prise en charge nutritionnelle, en privilégiant la nutrition entérale dès l’admission du

patient, par sonde naso-gastrique.

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  Apports de vitamines, d’oligoéléments et de micronutriments (à voir ce document : EN
ANNEXE)
 Apport hydro-électrolytique (à voir ce document : EN ANNEXE)
 Si état de choc septique :
o CEFTRIAXONE 2g/j pendant 10j + gentamycine 5 mg/kg/j pendant 3j ;
o ou OFLOXACINE 200mg – 2 fois par jour pendant 10j ;
o ou IMIPINEME 3g/j 10j+ AMIKACINE pendant 3j selon les résultats de
l’antibiogramme
2.3. ENFANT

a. Forme asymptomatique ou symptomatique avec symptômes légers sans comorbidité ni facteur

de risque
 Le patient ne reçoit aucun traitement spécifique hormis une supplémentation vitaminique
VITAMINE C 50 à 100mg/j
 Il faut assurer une surveillance des patients à domicile par les agents de santé toutes les 72
heures.
 Donner une plaquette d’information complète aux patients avec un numéro vert qui va
servir comme un numéro de régulation, qu’il faut appeler s’il y a un problème quelconque.

Pour les patients ayant des symptômes légers :

 Le traitement reste symptomatique

o Si hyperthermie ou douleurs : antalgiques ou antipyrétiques :
PARACETAMOL 15 mg/kg toutes les 6 heures per os
o Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont contre-indiqués
o Si vomissements : SRO par voie orale ou par sonde gastrique +/- METOPIMAZINE
suppositoire à partir de 7,5 kg chez l’enfant à 1mg/kg/jour réparti en 3 prises OU
ONDANSETRON injectable : 0,15 mg/kg sans dépasser 8 mg, à administrer par
intervalle de 4 heures sans dépasser 32mg par 24 h
o Si diarrhée : SRO chez l’enfant
o Les antitussifs sont contre-indiquées chez les <30 mois
o VITAMINE C 50 à 100mg/j
 Donner une plaquette d’information complète aux patients avec un numéro vert qui va
servir de numéro de régulation qu’il faut appeler s’il y a un problème quelconque.

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b. Enfants symptomatiques avec symptômes légers associés à des comorbidités/facteurs de
risque et enfants symptomatiques avec symptômes modérés
 Hospitalisation
 HYDROXYCHLOROQUINE 5 mg/kg 2 fois par jour sans dépasser 400mg/jour pendant 6 jours
+ AZITHROMYCINE 10mg/kg/j J1 puis 5 mg/kg/j J2-J5 (sans dépasser 30mg/kg ou 1500 mg)
 Pas d’anticoagulant chez l’enfant
 Traitement symptomatique (Cf paragraphe a.)

c. Enfants symptomatiques avec symptômes sévères voire critiques

 Hospitalisation
 HYDROXYCHLOROQUINE 5 mg/kg 2 fois par jour sans dépasser 400mg/jour pendant 6 jours
+ AZITHROMYCINE 10mg/kg/j J1 puis 5 mg/kg/j J2-J5 (sans dépasser 30mg/kg ou 1500 mg)
 Corticothérapie par METHYL PREDNISOLONE 1 à 2 mg/kg/ jour ou DEXAMETHASONE 0,15
mg/kg X2 par jour de courte durée (48h à 72h) à prolonger si besoin
 REMDESIVIR après avis de l’infectiologue :
- Enfants < 40 kg: Dose de charge IV : 5 mg/kg, 1 fois puis 24h plus tard, dose d’entretien IV :
2,5mg/kg x 1/j, pendant 10 à 14jrs.
- Enfants ≥ 40 kg : Dose de charge IV : 200 mg, 1 fois puis 24h plus tard, dose d’entretien IV :

100 mg x1/j, pendant 10 à 14jrs.

 TOCILIZUMAB 4-8mg/kg en IV (dose maximum 800 mg)

 LOPINAVIR/RITONAVIR : 10 mg/2,5 mg/kg 2 fois par jour pendant maximum 14 jours, après
avis de l’infectiologue
 Pas d’anticoagulant chez l’enfant
 Antibiothérapie si surinfection (antibiothérapie), traitement du choc par cristalloïdes, amines
si nécessaire, prise en charge respiratoire par oxygénothérapie et support ventilatoire.

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3. LES PRECAUTIONS D’EMPLOI DES MEDICAMENTS

3.1 Hydroxychloroquine (HCQ)

Ce médicament est contre-indiqué chez les patients présentant pathologie cardiaque sous-jacente,
un allongement de QTc> 500ms, une insuffisance rénale.

Le suivi des patients traités doit comprendre une surveillance d’électrocardiogramme J1, J3, J7 à la
recherche d’un allongement QT, un ionogramme sanguin J1, J3, J7 à la recherche d’une
hypokaliémie, un bilan rénal J1, J3, J7 à la recherche d’une insuffisance rénale.

 Réduire la dose de moitié si DFG est entre 30 – 60ml/mn

 Arrêt du traitement si DFG ˂30ml/mn
Le risque de rétinopathie s’observe surtout dans les prises au long cours.

Il faut toujours vérifier les interactions médicamenteuses et évaluer la balance bénéfice et risque
chez les femmes enceintes

3.2 Remdesivir

Son utilisation exige un avis spécialisé également même si sa tolérance est bonne en générale.
Les deux principales contre-indications sont : Transaminases ALAT > 5N, insuffisance rénale avec
DFG< 30 ml/mn. La co-administration avec d’autres médicaments est potentiellement fortement
hépatotoxiques.
3.3 Lopinavir/ritonavir

Ce médicament est un anti-rétroviral (anti-VIH), un inhibiteur du CYP3A

Son utilisation requiert un avis spécialisé car le risque d’une interaction médicamenteuse est élevé.
Les comprimés ne peuvent pas être écrasés et une surveillance d’ionogramme et ECG est nécessaire
s’il est co-administré avec HCQ.

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CONCLUSION

A l’heure actuelle, nous ne pouvons pas parler d’un traitement unique spécifique du Coronavirus.
Le succès thérapeutique dépend de la qualité des soins respectant les normes et standards (capacité
d’isolement, disponibilité des médicaments et équipements de réanimation adéquats, équipements
de protection individuels suffisants pour les agents de santé, un bon respect de l’hygiène
hospitalière).
Ces mesures ne peuvent s’appliquer qu’avec le renforcement des centres de soins et la contribution
des différentes formations sanitaires et organisations interentreprises médicales dans la gestion de
l’épidémie.

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