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Veuillez évaluer la présence actuelle ou passée de chacun des troubles du comportement alimentaire suivants. Ces
troubles sont mutuellement exclusifs. Posez TOUTES les questions en gras et utilisez les suggestions si nécessaire.
INTRODUCTION : « Je souhaiterais vous poser quelques questions sur vos habitudes alimentaires
et sur votre poids. Je suis désolé(e) si certaines questions peuvent vous paraître assez similaires,
mais toutes vos réponses sont très utiles. »
Si NON :
Parlez-moi de vos habitudes alimentaires
(avez-vous évité des aliments riches en
calories ou en graisses ?)
? - + ++
Si NON et le faible poids est considéré comme
médicalement grave
H4 Est-ce que cela a également été le cas au cours des 3 derniers mois ? H1
H1 : Avoir un poids très inférieur au poids que d’autres personnes estimeraient être le poids
que vous devriez peser ? ? - + ++
H2 : Faire quelque chose pour éviter de prendre du poids, ou d’autres effets provoqués par H2
l’alimentation ?
? - + ++
H3 : Vous sentir trop gros(se), ou de trouver qu’une partie de votre corps l’était ?
H3
? - + ++
H5
? - + ++
ANOREXIE MENTALE
Si NON
H5c Si les critères ne sont pas entièrement atteints Indiquer le type de rémission en
actuellement (ou pas du tout atteints au cours des entourant le numéro approprié :
3 derniers mois)
1- En rémission partielle : Après
avoir précédemment atteint
tous les critères diagnostiques
pour l’Anorexie mentale, le
critère A (faible poids corporel)
n’a pas été satisfait pendant
une période prolongée, mais le
critère B (peur intense de
H5c
prendre du poids ou de grossir
entravant la prise de poids) ou
Rémission
le critère C (perturbations dans
partielle
la perception de son poids ou
de sa silhouette) est toujours
atteint.
ou
2- En rémission complète :
Après avoir précédemment
Rémission
atteint tous les critères
complète
diagnostiques pour l’Anorexie
mentale, plus aucun des
critères n’a été atteint pendant
une période prolongée.
H11 Est-ce que vous mangiez de grandes (E) La perturbation ne survient pas
quantités de nourriture et puis (EFFECTUIEZ exclusivement lors d’épisodes
UN COMPORTEMENT COMPENSATOIRE) d’Anorexie mentale. H11
uniquement lorsque votre poids était très bas ?
(Rappel : la personne n’est pas en
? - + ++
sous-poids ; si tel était le cas, il
s’agirait d’une anorexie avec accès
hyperphagiques/binge-purge (BP)).
H12
TOUS LES CRITERES A, B, C, D, E (H7-H11) ONT ETE CODES « ++ » POUR DES H12
EPISODES ACTUELS OU PASSES
? - + ++
BOULIMIE
H12b Si les critères ne sont pas entièrement atteints Indiquer le type de rémission en
actuellement (ou pas du tout atteints au cours des 3 entourant le numéro approprié :
derniers mois)
1) En rémission partielle :
Après avoir précédemment
atteint tous les critères
diagnostiques pour la H12b
Boulimie, seulement une
partie de ces critères sont Rémission
atteints pendant une période partielle
prolongée.
2) En rémission complète :
Après avoir précédemment
atteint tous les critères ou
diagnostiques pour la
Boulimie, plus aucun des
critères n’a été atteint
pendant une période
prolongée.
Rémission
Quand avez-vous présenté pour la complète
dernière fois (SYMPT. DE
BOULIMIE) ? – Nombre de mois
sans symptômes de Boulimie avant
l’entretien : ______
H13
TOUS LES CRITERES A, B, D, E (H7-H8, H10-11) ONT ETE CODES « ++ » SAUF LE
CRITERE C (H19) INDIQUANT UNE FREQUENCE INFERIEURE A UNE FOIS PAR H13
SEMAINE OU A 3 MOIS
TROUBLES
? - + ++
DES CONDUITES ALIMENTAIRES AUTREMENT SPECIFIES
(OSFED) DE TYPE BOULIMIE
H13b Si les critères ne sont pas entièrement atteints Troubles des conduites
actuellement (ou pas du tout atteints au cours des 3 alimentaires autrement spécifiés
derniers mois) (OSFED) passés : critères H13b
diagnostiques précédemment
atteints, mais ne le sont plus ou plus Passé
entièrement au cours des 3 derniers
mois.
H14
LES CRITERES B, C, D, E (H8-H11) CODES « ++ »
TROUBLE PURGATIF
H14a Au cours des 3 derniers mois, les critères B, Tous les critères diagnostiques pour
H14a
C, D, E ont-ils été atteints ? le trouble purgatif ont été atteints au
cours des 3 derniers mois.
? - + ++
H14b Si les critères ne sont pas entièrement atteints Trouble purgatif passé : critères
actuellement (ou pas du tout atteints au cours des 3 diagnostiques précédemment H14b
derniers mois) atteints, mais ne le sont plus ou plus
entièrement au cours des 3 derniers Passé
mois.
SECTION 3: Accès hyperphagiques (et troubles des conduites alimentaires autrement
spécifiés (OSFED))
Questions Critère Réponse
H15 Si réponse « ++ » à H7, mettre « ++ » à H15 (A) H15
et passer à H16 Episodes récurrents
Si réponse « - » à H7, FIN DU MODULE d’hyperphagie (binge). ? - + ++
H17 Est-ce que cela vous perturbe de ne pas (C) Les épisodes d’hyperphagie H17
pouvoir arrêter de manger, de ne pas pouvoir provoquent un sentiment de mal-être
contrôler ce que vous mangez ou la quantité que important. ? - + ++
vous consommez ?
H18 SI INCONNU : A quelle fréquence vous (D) Les épisodes d’hyperphagie
arrive-t-il de manger de grandes quantités de surviennent, en moyenne, au moins
nourriture ? une fois par semaine pendant 3 H18
mois.
- Combien de fois par semaine ? ? - + ++
H19
? - + ++
H21 H21
TOUS LES CRITERES A, B, C, D, E (H16-H20) CODES « ++ » POUR DES EPISODES
ACTUELS OU PASSES
? - + ++
ACCES HYPERPHAGIQUES
TROUBLES ? - + ++
DES CONDUITES ALIMENTAIRES AUTREMENT SPECIFIES
(OSFED) DE TYPE ACCES HYPERPHAGIQUES
Si réponse « ++ » à H23 passer à H23a, sinon FIN DU MODULE
H22a Au cours des 3 derniers mois, les critères A, Tous les critères diagnostiques pour
B, C, E ont-ils été atteints ? des troubles des conduites H22a
alimentaires autrement spécifiés
(OSFED) ont été atteints au cours ? - + ++
des 3 derniers mois.
H22b Si les critères ne sont pas entièrement atteints Troubles des conduites
actuellement (ou pas du tout atteints au cours des 3 alimentaires autrement spécifiés
derniers mois) (OSFED) passés : critères H22b
diagnostiques précédemment
atteints, mais ne le sont plus ou plus Passé
entièrement au cours des 3 derniers
mois.
TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES AUTREMENT SPECIFIES
(OSFED)
Les symptômes d’un trouble du comportement alimentaire sont au premier plan, mais n’atteignent
pas tous les critères diagnostiques d’un trouble précis de la catégorie des troubles du
comportement alimentaire.
H23 SI INCONNU : Quel est l’effet de (SYMPT. TR. [SYMPT.] provoque(nt) une
ALIMENT.) sur votre vie ? détresse cliniquement
significative ou une altération du
POSER LES QUESTIONS SUIVANTES POUR fonctionnement dans le domaine
EVALUER CE CRITERE : social, professionnel, ou d’autres
domaines de fonctionnement
H23a De quelle manière le/la (SYMPT. TR. importants.
ALIMENT.) a-t-il/elle affecté votre vie
professionnelle ou d’étudiant(e) ? (Qu’en est-il de
votre assiduité au travail ou à l’école ? Est-ce que
(SYMPT. TR. ALIMENT.) a rendu votre travail ou
vos études plus difficiles ?) Comment l’impact
de (SYMPT. TR. ALIMENT.) a-t-il affecté la qualité
de votre travail ou de vos études ?
4) Trouble purgatif :
Comportement purgatif
récurrent dans le but
d’influencer le poids ou la
silhouette (p.ex.
vomissements auto-induits,
utilisation abusive de laxatifs,
de diurétiques, ou d’autres
médicaments) en l’absence
d’accès hyperphagiques
(binge).
5) Syndrome
d’alimentation/d’hyperphag
ie nocturne : Episodes
récurrents d’alimentation
nocturne, se manifestant par
le fait de manger après le
réveil ou par une
consommation excessive de
nourriture après le repas du
soir. Notons la présence de
conscience et de souvenir du
fait de manger. Le fait de
manger de nuit n’est pas
mieux expliqué par des
influences extérieures telles
que des modifications du
cycle veille-sommeil de
l’individu ou par des normes
sociales locales.
L’alimentation nocturne
provoque une détresse
importante et/ou une
altération du fonctionnement.
Cette altération du mode de
prise alimentaire n’est pas
mieux expliquée par un
trouble d’Accès
hyperphagiques ou un autre
trouble et ne peut être attribué
à un autre trouble médical ni à
un effet de traitement
médicamenteux.
6) Autre :
____________________
7) Indeterminé :
Les informations sont
insuffisantes pour poser un
diagnostic plus spécifique.
FIN DU MODULE