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QUALITÉ DES SERVICES RENDUS PAR UN CENTRE HOSPITALIER

UNIVERSITAIRE : LE POINT DE VUE DE MÉDECINS GÉNÉRALISTES

Patrice François, Bastien Boussat, Magali Fourny et Arnaud Seigneurin

S.F.S.P. | « Santé Publique »

2014/2 Vol. 26 | pages 189 à 197


ISSN 0995-3914
Article disponible en ligne à l'adresse :
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Pratiques et organisation des soins Recherche originale

Qualité des services rendus par un Centre hospitalier


universitaire : le point de vue de médecins généralistes
Quality of service provided by a University Hospital:
general practitioners’ opinion
1,2 1 1 1,2
Patrice François , Bastien Boussat , Magali Fourny , Arnaud Seigneurin

û Résumé û Summary
Objectif : en France, l’interface entre les soins primaires et les Objective: The interface between primary care and hospital care
soins hospitaliers est la principale fracture de l’offre de soins. is the main divide in the delivery of health care. The aim of this
L’objectif de cette étude était de recueillir l’opinion des study was to assess the opinion of general practitioners (GPs) on
médecins généralistes, sur la qualité du service rendu par un the quality of service provided by hospitals and their relation-
hôpital et sur leurs relations avec les équipes hospitalières. ships with hospital teams.
Méthodes : il s’agissait d’une enquête par questionnaire auto- Methods: Self-administered questionnaires were mailed to GPs
administré, adressé par voie postale aux médecins généralistes belonging to the Grenoble University Hospital health territory.
du territoire de santé du Centre Hospitalier Universitaire de Results: Among the 778 GPs included in the study, 327 (42%)
Grenoble. returned an evaluable questionnaire. The overall satisfaction
Résultats : parmi les 778 médecins généralistes inclus dans score was 55.5/100. The indicator for care delivered to patients
l’étude, 327 (42 %) ont renvoyé un questionnaire exploitable. obtained the highest mean score (66/100), followed by indica-
L’indicateur de satisfaction globale obtenait une note moyenne tors for continuity of care (45/100) and access to health
de 55,5/100. Le score le plus élevé (66/100) était attribué à care (43.9/100). Lowest scores were obtained for the discharge
l’indicateur portant sur les soins dispensés aux patients. summary (35.9/100) and preparation of hospital discharge
Venaient ensuite les indicateurs portant sur la continuité des (29.3/100). GPs were critical about their relationships with
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soins (45/100) et sur l’accès aux soins (43,9/100). Les scores hospital physicians, particularly concerning the difficulty of
les plus faibles concernaient le courrier d’hospitalisation contacting hospital physicians (20.2% of favourable opinions).
(35,9/100), la préparation de la sortie (29,3/100) et leur diffi- They were dissatisfied with the time required to obtain infor-
culté majeure à joindre les médecins hospitaliers (20,2 % mation (17.1%) and considered that hospital physicians did not
d’avis favorables). Ils n’étaient pas satisfaits des délais de trans- allow them to be actively involved in decisions concerning their
mission des informations (17,1 %) et considéraient que les patients (4.6%).
médecins hospitaliers ne les faisaient pas participer aux Conclusion: Communication between GPs and hospital physician
décisions concernant leurs patients (4,6 %). was unsatisfactory. This study proposes ways of improving the
Conclusion : les communications entre médecins généralistes interface between hospital and primary care.
et hospitaliers ne sont pas satisfaisantes, mais des pistes pour
l’amélioration de l’interface ville-hôpital ont été identifiées et
proposées.

Mots-clés : Relations hôpital-médecin ; Communication inter- Keywords: Hospital-physician relations; Interdisciplinary


disciplinaire ; Médecine générale ; Sortie du patient. communication; General practitioners; Patient discharge.

1
Unité d’évaluation médicale – CHU Grenoble – BP 217 – 38043 Grenoble cedex.
2
Laboratoire TIMC-IMAG CNRS – Université Grenoble 1.
Correspondance : P. François Réception : 02/10/2013 – Acceptation : 25/02/2014
pfrancois@chu-grenoble.fr

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P. François, B. Boussat, M. Fourny et al.

Un des axes importants porte sur la coopération inter-


Introduction professionnelle : « L’organisation des soins doit être
décloisonnée, articulant les interventions des professionnels,
services et établissements sanitaires et médico-sociaux
L’offre de soins est fragmentée en de multiples acteurs et d’un territoire donné autour de parcours dans lesquels le
structures qui interviennent dans le parcours de soins du patient est lui-même acteur de sa santé et de sa prise en
patient. Il est nécessaire pour les professionnels de santé charge » [13, 14].
de coordonner leurs actions en vue d’assurer la meilleure Dans ce contexte, l’hôpital doit s’interroger sur la qualité
qualité et sécurité des soins. Les défauts de coordination de ses coopérations avec les autres professionnels de santé,
des acteurs impliqués dans le parcours d’un patient impliqués dans la prise en charge des patients. Dans le
conduisent à des résultats non optimaux augmentant le cadre de la préparation de son projet d’établissement,
risque d’événements indésirables et entraînant des pertes le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Grenoble a
d’efficience [1-3]. C’est en particulier à l’interface entre les souhaité recueillir le point de vue des médecins généra-
soins primaires et les soins hospitaliers qu’ils sont les plus listes de son territoire de santé, avec lesquels il entretient
critiques et les plus complexes. Ils sont à l’origine des relations de type « client-fournisseur » [15]. L’objectif
de ré-hospitalisations évitables, de complications et de de cette étude était de recueillir l’opinion des médecins
décès [2, 4-6]. Parmi les attentes de la certification des généralistes sur leur perception du service rendu par le
établissements de santé, la sortie du patient doit être orga- CHU et sur leurs relations avec les équipes hospitalières. Il
nisée en association avec les professionnels d’aval à qui s’agissait d’identifier les points forts et les points faibles de
doivent être transmises toutes les informations nécessaires la prestation hospitalière et d’utiliser ces informations pour
à la continuité de la prise en charge [7]. améliorer le service offert par le CHU.
Avec la transition épidémiologique, la coopération inter-
professionnelle devient un enjeu majeur. Le poids relatif de
la demande de soins des maladies chroniques augmente du
fait du vieillissement de la population et des progrès de la Méthodes
médecine. Ces soins permettent la survie prolongée des
patients ayant autrefois une espérance de vie plus courte.
Pour eux, le parcours de soins est devenu long et complexe Il s’agissait d’une enquête par questionnaire auto-
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faisant intervenir de multiples professionnels dont la coor- administré auprès des médecins généralistes du bassin de
dination devient une impérieuse nécessité [8]. Le problème recrutement du CHU de Grenoble, en avril et juin 2010. Le
n’est pas spécifique à la France. Des plaidoyers pour la questionnaire, accompagné d’une lettre d’information, a été
coopération interprofessionnelle appellent à une refonte adressé par voie postale et une relance a été faite trois
des systèmes de soins aux USA et dans plusieurs pays euro- semaines plus tard en cas de non réponse. Le protocole de
péens [3, 8-11]. Les auteurs constatent le manque de colla- l’étude et les fichiers ont été déclarés à la Commission
boration entre les offreurs de soins et soulignent les nationale de l’informatique et des libertés.
obstacles institutionnels, culturels et techniques au déve-
loppement de la coopération.
En France, la loi portant réforme de l’hôpital et relative Population étudiée
aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) de 2009 a
tenté d’établir des bases institutionnelles favorables à la Les médecins éligibles pour cette enquête étaient les
coordination des soins en créant les agences régionales de médecins généralistes exerçant en médecine ambulatoire
santé dont les compétences sont élargies aux soins ambu- dans une des communes du bassin hospitalier de Grenoble
latoires et au secteur médicosocial, en créant des méca- (bassin hospitalier 4 de la région Rhône-Alpes). Les méde-
nismes permettant une organisation territoriale de l’offre cins ont été identifiés à partir des fichiers ADELI (automa-
de soins et en donnant au médecin traitant le rôle de coor- tisation des listes) et du Conseil départemental de l’Ordre
dinateur du parcours du patient [12]. Plus récemment, la des médecins du département de l’Isère. L’annuaire télé-
stratégie nationale de santé, élaborée à partir du rapport phonique professionnel (pages jaunes de l’annuaire de
Cordier [13] et présentée en septembre 2013 par les France-Télecom) a été systématiquement consulté pour
ministres de la Santé et de l’Enseignement supérieur, vérifier les adresses et le mode d’exercice. Nous avons
propose de refonder en profondeur notre système de santé. exclu les médecins généralistes ayant un mode d’exercice

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OPINION DE MÉDECINS GÉNÉRALISTES SUR UN CHU

particulier (angiologie par exemple) ; ou exerçant exclusi- terme « avis favorable ». Les variables quantitatives ont été
vement dans des établissements de santé ; ou exerçant décrites par la médiane et l’intervalle interquartile. Les
partiellement au CHU de Grenoble ; ou exerçant dans un relations entre variables ont été analysées par le test du
service de l’État, de l’assurance maladie ou des collectivités Chi2 pour les variables qualitatives et le test de Wilcoxon
territoriales. pour les variables quantitatives. Le seuil de significativité
des tests était α = 0,05.
Des indicateurs ont été calculés sur les réponses au ques-
Recueil de données tionnaire SAPHORA-CE© selon la méthode proposée par le
CCECQA [16]. Une valeur a été affectée à chaque modalité
Nous avons utilisé le questionnaire SAPHORA-CE© de réponse : 0 pour « pas du tout satisfait », 25 pour « peu
élaboré et validé par le Comité de coordination de satisfait », 50 pour « assez satisfait », 75 pour « satisfait » et
l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine 100 pour « tout à fait satisfait ». La moyenne des valeurs
(CCECQA) [16]. Il est composé de 19 questions à réponse obtenues pour les questions d’un même thème permettait
ordinale selon une échelle de Likert à cinq modalités [16]. d’obtenir un score par questionnaire et par thème. La
Il explore la satisfaction globale (une question), l’accès aux moyenne des scores d’un thème sur l’ensemble des répon-
soins (quatre questions), la qualité des soins (trois questions), dants donnait un indicateur à interpréter comme une note
la continuité des soins (quatre questions), la préparation de 0 à 100.
de la sortie (quatre questions) et le courrier de fin d’hospi- Les réponses aux questions ouvertes ont été intégra-
talisation (trois questions). lement retranscrites. Deux médecins investigateurs ont
Un groupe de travail composé de médecins de santé indépendamment lu et analysé ces réponses pour identifier
publique et de représentants de la direction de l’établis- et répertorier les thèmes et idées cités par les médecins.
sement a complété le questionnaire SAPHORA-CE© pour Après confrontation des deux lectures, les thèmes élémen-
prendre en compte certaines questions posées lors d’une taires ont été regroupés en rubriques, elles-mêmes
enquête similaire réalisée en 1999 dans le même établis- regroupées en catégories. Les occurrences de chaque thème
sement [17]. Trois groupes de questions à réponses fermées ont été dénombrées afin d’identifier les idées dominantes
ordinales selon une échelle à quatre modalités ont été et de les classer par fréquence.
ajoutés. Elles interrogeaient sur la transmission du compte-
rendu d’hospitalisation, les relations avec les médecins
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hospitaliers et l’opinion sur chacun des 42 services cliniques
du CHU. Trois questions ouvertes invitaient les médecins Résultats
à citer les points forts et les points faibles du CHU et à
proposer des priorités d’amélioration. Une dizaine de
questions recueillaient l’identité du médecin, des infor- Population étudiée
mations sur son exercice professionnel et la fréquence
estimée de ses recours aux services du CHU. Des données Le questionnaire a été envoyé à 778 médecins généra-
sur l’exercice professionnel des médecins répondants ou listes répondant aux critères d’inclusion et nous avons reçu
non répondants ont été extraites du fichier ADELI. 337 (43,3 %) réponses. Dix questionnaires ont été exclus
car ils comportaient trop de valeurs manquantes. L’analyse
a donc porté sur 327 questionnaires, ce qui représente un
Méthodes d’analyse taux de réponses exploitables de 42 %.
Les médecins non-répondants différaient significative-
Les questionnaires comportant plus de 20 % de réponses ment de ceux qui ont répondu à l’enquête par une propor-
manquantes sur la partie SAPHORA-CE© ont été exclus de tion plus élevée d’hommes (p < 0,001) et une plus grande
l’étude. ancienneté (p < 0,01) (tableau I). La plupart des répondants
Les données ont été analysées avec le logiciel STATA (64,7 %) étaient installés dans l’agglomération grenobloise.
(version 9.0, Stata Corp., College Station, TX, USA). Les Ils déclaraient avoir recours au CHU au moins une fois par
réponses aux questions fermées ont été décrites par mois pour adresser un patient en consultation spécialisée
l’effectif et le pourcentage de réponse à chaque modalité. (72,8 %), pour hospitaliser un patient en urgence (70,3 %),
Pour certaines questions, les modalités « tout à fait obtenir un avis spécialisé, un conseil (60,6 %) ou faire
d’accord » et « plutôt d’accord » ont été regroupées sous le hospitaliser un patient dans un service spécialisé (50,8 %).

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P. François, B. Boussat, M. Fourny et al.

Tableau I : Caractéristiques des médecins inclus (n = 778) [Centre hospitalier universitaire de Grenoble (France) 2010]

Répondants Non répondants


Caractéristiques P-Value
(n = 337) (n = 441)
Sexe masculin, n (%) 194 (57,6) 303 (68,7) 0,001
Ancienneté, ans, med [EIQ] a

• Du diplôme b 22,5 [14 – 29] 25 [18 – 30] < 0,01


• De l’installation en Isère c 21 [11 – 27] 24 [15 – 29] < 0,01
Unité urbaine, n (%) 0,08
• Agglomération 218 (64,7) 279 (63,3)
• Ville 22 (6,5) 33 (7,5)
• Bourg 23 (6,8) 51 (11,6)
• Rurale 26 (7,7) 20 (4,5)
• Non défini 48 (14,3) 58 (13,1)
Recours fréquent au CHU (> 1 fois/mois), n (%) d
• Hospitalisation en service spécialisé 166 (50,8)
• Hospitalisation en service des urgences 230 (70,3)
• Consultation spécialisée 238 (72,8)
• Avis spécialisé, conseil 198 (60,6)
a
med [EIQ] : médiane [espace interquartile] ;
b
10 valeurs manquantes ;
c
34 valeurs manquantes ;
d
le dénominateur = 327 questionnaires exploitables pour l’analyse.

Opinion sur le service rendu par le CHU moins favorables à ce que le courrier de sortie soit confié
au patient (56 %) sauf s’ils en recevaient une copie par la
L’indicateur de satisfaction globale des médecins généra- poste (83,5 %). La transmission par messagerie électro-
listes concernant les prises en charge réalisées au CHU nique serait acceptable pour 59,6 % des médecins alors
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obtenait une note moyenne de 55,5 sur 100 (tableau II). La qu’ils étaient peu favorables à une transmission par télé-
note la plus élevée (66 sur 100) était attribuée pour les copie (22,9 %). Près de la moitié des médecins (45 %) se
soins dispensés aux patients. Venaient ensuite les indi- déclaraient favorables à ce que le courrier de fin d’hospita-
cateurs de satisfaction portant sur la continuité des soins lisation soit accessible sur un serveur internet sécurisé.
et sur l’accès aux soins avec les notes de 45 et 43,9 sur 100 Aux questions portant sur leurs relations avec les
respectivement. Parmi les items constitutifs de ces indi- médecins hospitaliers, les médecins généralistes donnaient
cateurs, la question portant sur la qualité des échanges des réponses très critiques (tableau III). Il leur paraissait
d’information avec les médecins hospitaliers obtenait la difficile de joindre un médecin hospitalier pour faire hospi-
note la plus basse (39,2 sur 100). L’indicateur de satis- taliser un patient (20,2 % d’avis favorables) et d’identi-
faction concernant le courrier d’hospitalisation obtenait fier (24,2 %) ou de joindre (17,4 %) le médecin en charge
une note basse (35,9 sur 100) du fait des faibles scores de leur patient. Ils n’étaient pas satisfaits des délais de trans-
attribués aux questions portant sur le délai de réception du mission des informations sur le décès d’un patient (17,4 %)
courrier et sur la transmission de l’information de la date ou sur la prise en charge après l’hospitalisation (17,1 %)
de sortie du patient. Le score le plus péjoratif portait sur la et considéraient que les médecins hospitaliers ne les
préparation de la sortie (29,3 sur 100), du fait des scores faisaient pas participer aux décisions concernant leurs
très bas pour les questions portant sur l’association du patients (4,6 %). Mais on observait une grande variabilité
médecin généraliste à la planification de la sortie et sur sa du jugement global porté par les médecins généralistes sur
participation au projet thérapeutique. les 42 services cliniques du CHU. Le taux de bonnes opinions
Concernant les modalités de transmission du courrier de passait de 79 % pour les deux services les plus appréciés
fin d’hospitalisation, les médecins généralistes restaient (le Service d’aide médicale urgente et le Service des
attachés, avec 86,5 % d’avis favorables, à ce que ce courrier maladies infectieuses) à 26 % pour les deux services
leur soit adressé personnellement par la Poste. Ils étaient les moins appréciés.

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OPINION DE MÉDECINS GÉNÉRALISTES SUR UN CHU

Tableau II : Scores des indicateurs et items SAPHORA (n = 327) [Centre hospitalier universitaire de Grenoble (France) 2010]

Indicateurs et items Taux de réponse (%) Score moyen/100


Satisfaction globale 98,2 55,5
Accès aux soins 98,8 43,9
• Accès aux soins en général 95,4 45,2
Délai de prise en charge pour :
• Hospitalisation programmée 93,3 40,2
• Hospitalisation en urgence 96,3 47,6
• Consultation en urgence 93,0 40,8
Qualité des soins 99,4 66,0
• Qualité des soins en général 97,2 65,3
• Prise en charge diagnostique 98,2 68,2
• Prise en charge thérapeutique 98,2 65,0
Continuité des soins 98,8 45,0
• Continuité des soins en général 96,3 41,0
• Qualité des échanges d’information avec les médecins 97,2 39,2
• Relations avec les médecins du CHU 96,9 47,9
• Suivi proposé aux patients par le CHU 96,0 51,0
Préparation de la sortie 96,9 29,3
• Organisation de la sortie en général 92,7 34,4
• Association à la planification de la sortie 90,8 21,1
• Prise en charge sociale 88,4 35,5
• Participation au projet thérapeutique 91,7 25,0
Courrier de fin d’hospitalisation (CRH) 99,1 35,9
• Qualité du CRH 98,2 57,3
• Délai de réception du CRH 98,8 23,9
• Information transmise sur la date de sortie 91,7 25,3
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Tableau III : Opinion des médecins généralistes sur leurs relations avec les médecins hospitaliers (n = 327) [Centre hospitalier universitaire
de Grenoble (France) 2010]

Tout à fait Plutôt Plutôt Pas du tout


Qualité des relations interprofessionnelles, n (%) Non réponses
d’accord d’accord pas d’accord d’accord
Il est facile de joindre un médecin du CHU pour organiser 3 (0,9) 63 (19,3) 159 (48,6) 94 (28,8) 8 (2,4)
une hospitalisation dans un service spécialisé
Il est facile d’identifier le médecin en charge 7 (2,1) 72 (22,0) 153 (46,8) 86 (26,3) 9 (2,8)
de mes patients hospitalisés
Il est facile de joindre le médecin en charge 1 (0,3) 56 (17,1) 159 (48,6) 99 (30,3) 12 (3,7)
de mes patients hospitalisés
L’information qu’un patient est décédé m’est transmise 8 (2,5) 49 (15,0) 89 (27,2) 145 (44,3) 36 (11,0)
dans un délai satisfaisant
Les médecins du CHU me font participer aux décisions 2 (0,6) 13 (4,0) 89 (27,2) 205 (62,7) 18 (5,5)
concernant mes patients
Les informations sur la prise en charge 6 (1,8) 50 (15,3) 117 (35,8) 145 (44,3) 9 (2,8)
après l’hospitalisation me sont transmises
dans des délais satisfaisants
Il existe des disparités selon les services 147 (45,0) 144 (44,0) 13 (4,0) 7 (2,1) 16 (4,9)
dans la disponibilité des médecins et dans la relation
au médecin traitant

Santé publique volume 26 / N° 2 - mars-avril 2014 193


P. François, B. Boussat, M. Fourny et al.

Les réponses aux questions ouvertes ternie par le vécu de leurs relations professionnelles avec
les médecins hospitaliers. Les médecins généralistes
Parmi les 327 médecins répondants, 285 ont cité au déclarent rencontrer de grandes difficultés à les joindre, à
moins un point fort. Les médecins généralistes soulignaient identifier le médecin en charge de leur patient et à obtenir
d’abord la qualité du plateau technique et la compétence les informations qui leur paraissent nécessaires pour la
des professionnels de l’hôpital, médecins et personnels continuité des soins. Ces difficultés étaient déjà signalées
soignants (111 médecins généralistes soit 39 %). Le thème comme principaux points faibles dans une enquête réalisée
qui se dégageait ensuite était la qualité des soins délivrés en 1999 dans le même établissement [17]. En dix ans, la
au patient (16 %), notamment quand il s’agit de patients situation s’est plutôt détériorée avec une note de satisfaction
lourds ou difficiles. globale passant de 63 % à 55 % et une baisse de certains
Parmi les médecins répondants, 290 ont cité au moins un critères tels que la facilité à programmer une intervention
point faible et 262 ont émis au moins une proposition pour chirurgicale. Ce déficit de communication entre la méde-
améliorer le service rendu par le CHU. Le point faible le plus cine de ville et la médecine hospitalière n’est pas spécifique
souvent cité (128 médecins, soit 44 %) était le défaut à notre établissement, ni à notre pays [4]. Une enquête
d’accessibilité des médecins hospitaliers. Les médecins réalisée dans 26 établissements hospitaliers d’Aquitaine
répondants citaient ensuite (106 médecins, soit 37 %) avec le même questionnaire trouvait les mêmes points
le manque de communication et de relations entre les faibles [18]. Des enquêtes réalisées auprès de médecins
médecins hospitaliers et les généralistes. De nombreuses généralistes sur des hôpitaux universitaires en Australie ou
remarques (64 médecins, soit 22 %) portaient sur les cour- aux Pays-Bas, signalaient aussi le manque d’informations
riers de fin d’hospitalisation qui n’étaient pas assez systé- concernant l’admission de leurs patients à l’hôpital, leur
matiques et surtout trop tardifs. Un deuxième groupe de évolution, y compris le décès, et leur sortie [19, 20].
points faibles portait sur l’organisation de la prise en charge Le point le plus critique de ce défaut de collaboration
des patients. Les médecins répondants se plaignaient se situe à la sortie du patient [5]. Des études ont montré
d’abord (86 médecins, soit 30 %) des difficultés à obtenir que des interventions visant à améliorer l’organisation
un rendez-vous pour une hospitalisation ou une consul- de la sortie pouvaient avoir des résultats positifs sur la
tation spécialisée et de la quasi impossibilité de faire hospi- qualité des soins, en particulier sur la fréquence des
taliser leur patient directement dans les services de ré-hospitalisations [21-23]. La plupart de ces interventions
spécialité, sans passer par le service des urgences. comportaient une implication du médecin généraliste et
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Les propositions d’amélioration répondaient aux princi- une transmission immédiate, le jour de la sortie, des infor-
paux points faibles. Les médecins suggéraient d’organiser mations sur le séjour. Aussi, parmi les éléments de commu-
des astreintes téléphoniques par spécialité selon le modèle nication entre médecins, une attention particulière doit
du service des maladies infectieuses du CHU de Grenoble ; être portée au courrier de fin d’hospitalisation qui, selon
de diffuser les numéros de téléphone directs et les l’article R1112-1 du code de la santé publique, doit être fait
adresses de courrier électronique des médecins hospita- pour tout séjour à l’hôpital et être adressé au médecin trai-
liers ; de réformer le standard téléphonique et d’augmenter tant dans un délai de huit jours suivant la sortie. Cette obli-
les plages d’ouverture des secrétariats médicaux. gation réglementaire est suivie par un indicateur dans le
cadre du programme national d’indicateurs pour l’amélio-
ration de la qualité et la sécurité des soins (IPAQSS) qui
porte sur le délai d’envoi du courrier et la qualité des infor-
Discussion mations [24]. Depuis 2008, cet indicateur s’est amélioré
dans l’ensemble des hôpitaux français et dans notre établis-
sement. Cependant, ce progrès est lent et les médecins
Cette étude montre que les médecins généralistes sont généralistes restent insatisfaits des délais de transmission
modérément satisfaits du service rendu par le CHU du courrier et plus généralement de la transmission des
(55,5/100). Ils ont une opinion plutôt positive de la qualité informations de sortie. Ce problème est constaté dans de
des soins (66/100) mais sont plus critiques sur la prépa- nombreuses études et dans différents pays [25-28]. Certains
ration de la sortie (29,3/100). Ils ont du CHU une image auteurs font remarquer que le délai de huit jours est trop
de haute technicité et de médecine de pointe et ils lui long et qu’il faudrait pouvoir transmettre les informations
reconnaissent la qualité de son plateau technique et la le jour de la sortie, par la remise d’un résumé d’hospitali-
compétence de ses professionnels. Cette image positive est sation au patient, par l’envoi d’un message électronique au

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OPINION DE MÉDECINS GÉNÉRALISTES SUR UN CHU

médecin traitant ou la mise en ligne des informations sur que d’obstacles à la communication : un standard télé-
un serveur sécurisé [29-31]. phonique de l’hôpital trop souvent saturé, des secrétariats
Notre étude montre que l’opinion des médecins généra- insuffisamment disponibles et un manque d’informations
listes varie beaucoup selon les services. Cela signifie que la générales telles qu’un annuaire des praticiens hospitaliers.
qualité de l’interface ville-hôpital dépend des équipes et de Venaient ensuite des facteurs socioculturels. Les représen-
facteurs humains qui relèvent de la culture organisation- tations que les uns avaient des autres étaient assez néga-
nelle, de l’aptitude aux relations interprofessionnelles et de tives. Les médecins généralistes se sentaient non reconnus,
la conscience du parcours de soin [10, 32]. Le service des mal considérés ou méprisés ; on notait l’absence de
maladies infectieuses du CHU de Grenoble étant cité comme dialogue, et l’oubli du médecin traitant et de son rôle. Les
modèle par de nombreux répondants, nous nous sommes facteurs liés aux caractéristiques de l’institution hospita-
penchés sur ses particularités dans une approche de bench- lière relevaient de l’inertie de la structure, de filières de
marking. Cette équipe a mis en place depuis plusieurs soins non lisibles, de parcours mal organisés, de délais pour
années une consultation mobile d’infectiologie dotée d’une les prises en charge et de déficit de l’offre ambulatoire. Ces
ligne téléphonique portable active 24h/24, 7 jours/7 [33, 34]. facteurs étaient aussi liés au manque de moyens (manque
Initialement destinée à répondre aux demandes d’avis de personnel, manque de lits, services saturés) et à l’absence
internes, l’usage de cette astreinte téléphonique s’est rapi- de système d’information (dossier patient) partagé.
dement étendu aux professionnels de santé extérieurs à À partir de ces causes du déficit de relations et d’échanges,
l’établissement. Ainsi, en 2008, l’astreinte d’infectiologie le groupe de travail a élaboré des propositions d’action. La
a enregistré 7 863 appels dont 4 407 (56 %) provenaient première consistait à organiser des permanences télé-
de professionnels de soins primaires, essentiellement des phoniques dotées de téléphones portables dédiés, par
médecins généralistes [33]. Les médecins généralistes solli- spécialité, avec la possibilité de donner des consultations
citaient l’infectiologue pour une aide à la prise en charge d’urgence. Il était proposé ensuite de revoir l’organisation
de leur patient (96,5 % des appels). La consultation débou- des secrétariats pour garantir une permanence télé-
chait le plus souvent sur un conseil diagnostique (46,5 %) phonique continue de 8 h à 18 h. La sortie des patients devrait
et/ou thérapeutique (66,2 %), mais aussi, dans 29,6 % des être organisée par une procédure et une check-list compor-
cas, sur une consultation d’urgence ou une hospitalisation tant un contact avec le médecin traitant. L’amélioration des
directe dans le service d’infectiologie [34]. Cette expé- circuits de communication comportait une réorganisation
rience, qui reste singulière, montre qu’il est possible de du standard téléphonique, l’élaboration d’un annuaire des
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s’organiser pour répondre aux besoins des médecins géné- correspondants externes et une refonte du site internet de
ralistes et explique qu’ils aient une opinion très favorable l’hôpital avec un annuaire des médecins hospitaliers. Il était
de cette équipe. enfin proposé de créer des occasions de rencontres entre
Au vu des résultats de notre étude, les instances de l’éta- les équipes hospitalières et les médecins de ville en orga-
blissement ont mis en place un groupe de travail constitué nisant des séances de formation continue et des journées
de praticiens et de cadres de santé chargés d’analyser le « portes ouvertes » où les médecins traitants pourraient
problème et de proposer des solutions pour améliorer l’in- suivre l’activité d’une équipe hospitalière. Ces propositions
terface entre la médecine de soins primaires et la médecine ont été soumises aux médecins généralistes du territoire
hospitalière. Dans un premier temps, le groupe a convenu de santé lors d’une soirée-débat. Elles ont reçu un accueil
que le déficit de relations et d’échanges entre le médecin très favorable et ont été inscrites dans le projet d’établis-
généraliste et l’hôpital avait des conséquences sur le service sement dont la mise en œuvre est en cours.
rendu au patient avec des défauts de continuité des soins, La principale limite de cette étude est qu’elle ne concerne
des défauts de coordination des soins, et des défauts de qu’un seul centre hospitalier et que les données observées
concertation entre professionnels dans la prise en charge du ne sont pas généralisables. Cependant, il nous est apparu
patient. Une autre conséquence de ce déficit est qu’il affecte intéressant de publier nos résultats, surtout sur la partie
probablement les finances de l’hôpital car il engendre des SAPPHORA de l’enquête, afin que d’autres établissements
dépenses inutiles et qu’il influe sur le recrutement des qui réaliseraient des études de satisfaction sur le sujet aient
patients et donc sur l’activité. Dans un deuxième temps, le un point de comparaison. Le taux de réponse, 42 %, ne
groupe a travaillé sur les causes. La difficulté d’accès aux permet pas de garantir la représentativité des répondants,
médecins hospitaliers apparaissait comme le problème mais c’est un taux habituel pour ce type d’enquête et
dominant relevant de facteurs humains liés à l’organisation proche de celui observé par le CCECQA dans les hôpitaux
des équipes médicales, la disponibilité des médecins, ainsi d’Aquitaine [18].

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P. François, B. Boussat, M. Fourny et al.

Notre conclusion rejoint les idées développées dans un 11. Berwick DM. Launching accountable care organizations--the
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cine de ville et médecine hospitalière est un enjeu fort pour l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
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parcours de soins », et précisait la nature de l’enjeu : « Le 13. Cordier A, Chêne G, de Hass P, Hirsh E, Parisot-Lavillonnière F,
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