RÉPUBLIQUE DE CÔTE D’IVOIRE

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MINISTÈRE DE LA SÉCURITÉ ET DE LA PROTECTION CIVILE
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MINISTÈRE DES TRANSPORTS
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MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DE L'HYGIÈNE PUBLIQUE

DÉCLARATION DE DÉPLACEMENT PAR VOIE AÉRIENNE / AIR TRAVEL DECLARATION FORM

N° / No. | 47E2FC93D17-80572
1. Informations personnelles3HUVRQDOLQIRUPDWLRQ

&LYLOLWp&LYLOLW\ M. 1RP/DVW1DPH COULIBALY 3UpQRPV)LUVW1DPH PEMIGNAN BATHELEMY

Date de naissance'DWHRI%LUWK 22-05-1980 LieuPlace DABOU Pièce,' Carte Nationale d'Identité

Numpro de pièce,'QXPEHU C0026737791 Profession3URIHVVLRQ Commerce - Immobilier

Adresse maile-mail kis380@yahoo.fr Tel. Domicile+RPHSKRQH

Tel. Mobile0RELOHSKRQH +2250708167407 Tel. WhatsApp:KDWV$SS +2250101484844 Tel. Bureau2IILFH phone

Personne à contacter en cas de besoin / Person to contact in case of emergency

&LYLOLWp&LYLOLW\ M. 1RP/DVW1DPH KONÉ 3UpQRPV)LUVW1DPH ISSOUF-SIÉ Tel +2250707382331

2. Informations sur le déplacement7UDYHOLQIRUPDWLRQ

Motif déplacement5HDVRQ IRUTravel Raisons professionnelles

Départ / Departure
Pays&RXQWU\ Côte d'Ivoire Date 13-04-2021
Ville&LW\ Abidjan - Aéroport international Félix-Houphouët-Boigny

Arrivée / $UULYDO Date de retour5HWXUQGDWH

3D\V&RXQWU\ Burkina Faso 9LOOH&LW\ Bobo-Dioulasso - Aéroport de Bobo-Dioulasso 20-04-2021

Adresse de résidence5HVLGHQFHDGGUHVV BOBO-DIOULASSO

Compagnie aérienne$LUOLQHFRPSDQ\ Air Burkina (Burkina Faso) Numero de Vol )OLJKW 2100 0631467 2J

À remplir en cas de transit 7REHFRPSOHWHGLQFDVHRIWUDQVLW

Pays de transit7UDQVLWFRXQWU\ Ville de transit7UDQVLWFLW\

&RPSDJQLHDpULHQQH$LUOLQHFRPSDQ\ N° Vol)OLJKW Date

À remplir en cas de second transit 7REHFRPSOHWHGLQFDVHRIother WUDQVLW

3D\VGHWUDQVLW7UDQVLWFRXQWU\ 9LOOHGHWUDQVLW7UDQVLWFLW\

&RPSDJQLHDpULHQQH$LUOLQHFRPSDQ\ N° Vol)OLJKW Date

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournisGDQVFHIRUPXODLUH 

/
,FHUWLI\RQP\KRQRUWKHDFFXUDF\RIWKHLQIRUPDWLRQSURYLGHGLQWKLVIRUP

Date : 10-04-2021

3. Informations Covid-19 - (Cadre réservé à l’autorité sanitaire)

&RYLG,QIRUPDWLRQFor completion by the health authority

Température au départ Temp - Departing flight Température à l’arrivéeTemp - Incoming flight 

Date dernier TestTest Date Type de Test / Type of Test