Fiche de renseignements / ‫بطاقت إرشاداث‬

Pour l'obtention de certificats de signature électronique /ًَ‫نهحصىل عهى شهاداث إيضاء انكتزو‬

/Raison Socialً‫ االسى االجتًاع‬:

N° du registre du commerce/‫عددانسجم انتجاري‬: Matricule fiscal/ ً‫ الو عزفانجبائ‬:
Nom et Prénom du Premier Responsable/‫اسى و نقب انًسؤول األول‬:
Téléphone / ‫ انهاتف‬: Fax/‫ انفاكس‬: E.Mail/ًَ‫انعُىاٌ انبزٌد اإلنكتزو‬:
Adresse et code postal/ ‫انعُىاَى انتزقٍى انبزٌدي‬:

Liste des demandeurs des certificats ‫طانبً انشهاداث‬ ً‫قائًت ف‬/

Nom et Prénom N°CIN (*) Nom et Prénom N°CIN (*)

‫االسى و انهقب‬ ‫رقى بطاقت انتعزٌف انىطٍُت‬ ‫االسى و انهقب‬ ‫رقى بطاقت انتعزٌف انىطٍُت‬
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
*: Pour les étrangers résidents en Tunisie prière de préciser le Numéro de la carte de séjour / ‫انى االجبَب انًقًٍٍٍ بتَٕس انشجبء تحذٌذ سقى بطبقت االقبيت‬
*: Pour les étrangersnon résidents en Tunisie prière de préciser le Numéro de passeport /‫انى االجبَب انغٍش انًقًٍٍٍ بتَٕس انشجبء تحذٌذ سقى جٕاص انسفش‬
Remarques / ‫يالحظاث‬
- Cette liste éventuellement le pré imprimé Annexe fiche de renseignement ne remplace pas les fiches de
renseignement individuelle / ‫ْزِ انقبئًت ٔ كزنك يطبٕعت يهحق بطبقت االسشبداث ال تعٕض بطبقتاالسشبداث انفشدٌت‬
- Lors de la remise des certificats, la présence physique des bénéficiaires est obligatoire/،‫ٌتعٍٍ حضٕس انًستفٍذٌٍعُذ تسهٍى شٓبدة‬

Pièces à fournir / ‫انىثائق انًطهىبت‬

1) Extrait du registre du commerce daté au plus de trois mois ou Copie de la carte d'identité fiscale /
‫يضًٌٕ يٍ انسجم انتجبسينى ييش عهى إستخشاجّ اكثش يٍ ثالثت أشٓش أٔ َسخت يٍ بطبقت انتعشٌف انجببئٍت‬
2) Copie de la pièce d’identité de chaque demandeur / ‫َسخت يٍ بطبقت تحذٌذ انٌٕٓت نكم طبنب شٓبدة‬
3) Copie de la décision de nomination du Premier Responsable de la société ou de l’association ou de l’instance/ ‫َسخت يٍ قشاس تعٍٍٍ انًسؤٔل األٔل‬
‫نهًؤسست أٔ انجًعٍت أٔ انٍٓئت‬
4) Copie de document d'approbation de l'inscription à TUNEPS le cas échéant / ‫ عُذ االقتضبء‬Tuneps‫َسخت يٍ ٔثٍقت انًصبدقت عهى انتسجٍم بًُظٕيت‬
5) Adresse Mail professionnelle et personnalisée / ًُٓ‫عُٕاٌ بشٌذ انكتشًَٔ ي‬
6) Les conditions générales d'utilisation signées par le demandeur de certificat / ‫ٔثٍقت ششٔط االستخذاو انعبيت يًضبة يٍ قبم طبنب انشٓبدة‬
-Je donne mon consentement pour l’utilisation de mes donnéesci-dessous pour générer mon certificat/ ً‫اًَ أقز و اسًح باستعًال يعطٍاتً سانفت انذكز ف‬
‫اصدار انشهادة‬
Tunis le ………………………‫تونس في‬
‫ختى و إيضاء انًسؤول األول عٍ انًؤسست أو انهٍكم‬
Signature et cachet du Premier Responsable de l'entreprise ou de l’Organisme
N.B / ‫هاو‬
- Si le formulaire ou les documents sont incomplets, le dossier sera automatiquement rejeté / ً‫ ٌقع سفط انًهف آن‬،‫فً حبل عذو اكتًبل انًعهٕيبث أٔ انٕثبئق‬
-Le formulaire doit être rempli en Français/ ‫ٌجب تعًٍش االستًبسة ببنفشَسٍت‬
-Seules les bons de commandes émanant des entreprises publiques sont acceptés ‫ دٌٔ سٕاْبالثقبم ارٌٔ التضٔد انصبدسةعٍ انًؤسسبث انعًٕيٍت‬/

Code:FO/GAE/01 Version: 03 Date : 12-03-2018Page : 1/3 NC : PU

 Annexe Fiche de renseignements/ ‫يهحقبطاقت إرشاداث‬
Pour l'obtention de certificats de signature électronique /ًَ‫نهحصىل عهى شهاداث إيضاء انكتزو‬

Nom et Prénom N° C.I.N Nom et Prénom N° C.I.N

‫االسى و انهقب‬ ‫رقى بطاقت انتعزٌف انىطٍُت‬ ‫االسى و انهقب‬ ‫رقى بطاقت انتعزٌف انىطٍُت‬
11 29
12 30

13 31
14 32

15 33
16 34

17 35
18 36

19 37
20 38

21 39
22 40

23 41
24 42

25 43
26 44

27 45
28 46

Tunis le ………………………ً‫تىَس ف‬
‫ختى و إيضاء انًسؤول األول عٍ انًؤسست أو انهٍكم‬
Signature et cachet du Premier Responsable de l'Entreprise ou de l’Organisme

Code:FO/GAE/01 Version: 03 Date : 12-03-2018Page : 2/3 NC : PU

 Individuelle Fiche de renseignements / ‫بطاقت إرشاداث فزدٌت‬
Pour l'obtention de certificat de signature électronique / ًَ‫نهحصىل عهى شهادة إيضاء انكتزو‬

Type d’opération/ ‫َىع انعًهٍت‬:Première demande/ ‫أول و طهب‬Renouvellement / ‫تجدٌد‬ 

Durée de validité / ‫ يدة انصهىحٍت‬:Deux ans/ٍٍ‫سُت‬

Nom et prénom du demandeur du certificat/‫ إسى و نقب طانب انشهادة‬:

N° de la carte d’identité nationale / ‫)*( رقى بطاقت انتعزٌف انىطٍُت‬:

Département ou Service / ‫اإلدارةأو انًصهحت‬:

Fonction ‫انىظٍفت‬/ :

Téléphone ‫انهاتف‬/: Portable/ ‫ انجىال‬: Fax ‫انفاكس‬/ :

E.Mailًَ‫انبزٌد اإلنكتزو‬/:

Adresse et code postal‫انعُىاٌ و انتزقٍى انبزٌدي‬: /

*: Pour les étrangers résidents en Tunisie prière de préciser le Numéro de la carte de séjour / ‫انى االجبَب انًقًٍٍٍ بتَٕس انشجبء تحذٌذ سقى بطبقت االقبيت‬
*: Pour les étrangersnon résidents en Tunisie prière de préciser le Numéro de passeport /‫انى االجبَب انغٍش انًقًٍٍٍ بتَٕس انشجبء تحذٌذ سقى جٕاص انسفش‬
Remarques / ‫يالحظاث‬
- Lors de la remise de certificat, la présence physique du bénéficiaire est obligatoire/ ‫عُذ تسهٍى شٓبدة‬،‫ٌتعٍٍ حضٕس انًستفٍذ‬

Domaine d'application/ ‫يجال االستعًال‬

 CNSS  CCPNET  Fournisseur

Téledeclaration Fiscale  TTN Tuneps  Gestionnaire (**)

Messagerie Electronique  Autres : ............  Acheteur Public (**)

** : Fournir le document de préinscription de Tuneps/ Tuneps‫تىفٍز وثٍقت انتسجٍم االوّ نً نــ‬

- Je donne mon consentement pour l’utilisation de mes donnéesci-dessous pour générer mon certificat/ ‫اًَ أقز‬
‫و اسًح باستعًال يعطٍاتً سانفت انذكز فً اصدار انشهادة‬

Tunis le ………………………ً‫تىَس ف‬
‫ختى و إيضاء انًسؤول األول عٍ انًؤسست أو انهٍكم‬
Signature et cachet du Premier Responsable de la Société ou de l’Organisme

N.B / ‫هاو‬
- Si le formulaire ou les documents sont incomplets, le dossier sera automatiquement rejeté / ً‫ ٌقع سفط انًهف آن‬،‫فً حبل عذو اكتًبل انًعهٕيبث أٔ انٕثبئق‬
- Les bons de commandes ne sont acceptés que s’ils sont présentés par des établissements publiques ‫ال ٌقبم اإلرٌ ببلتضٔد إال يٍ قبم انًؤسسبث انعًٕيٍت‬/
-Le formulaire doit être rempli en Français/ ‫ٌجب تعًٍش االستًبسة ببنفشَسٍت‬
-Seules les bons de commandes émanant des entreprises publiques sont acceptés‫ دٌٔ سٕاْبالثقبم ارٌٔ التضٔد انصبدسةعٍ انًؤسسبث انعًٕيٍت‬/

Code:FO/GAE/01 Version: 03 Date : 12-03-2018Page : 3/3 NC : PU