I-11-175

Cardiologie Prescription et surveillance d’un traitement antithrombotique.

Classes Antivitamine K - AVK Héparine Non Fractionnée - HNF Héparine Bas Poids Moléculaire - HBPM
Inhibition de la synthèse hépatique des facteurs de Activateur de l’antithrombine inhibant les
Mode d’action Inhibiteur quasi-spécifique du facteur Xa
coagulation vitamine K-dépendants (II, VII, IX, X) facteurs IIa (thrombine) et Xa (Stuart)
Anticoagulants par voie orale Héparinate de sodium (Héparine sodique®) Enoxaparine (Lovenox®)
Molécules et Fluindione (Préviscan®) : durée d’action 48-72h - Curatif : 500 U/kg/j IVSE ± 50 U/kg IVD - Préventif : 4000 U/j en 1 inj. SC (0,4 ml)
posologies - Dose : 1 cp/jour le soir (20 mg) si adulte normal. Héparinate de calcium (Calciparine®) - Curatif : 200 U/kg/j en 2 inj. SC
(↓ dose de départ si sujet âgé/dénutri) - Préventif : 150 U/kg/j en 2 inj. SC Tinzaparine (Innohep®)
Warfarine (Coumadine®) : durée d’action 96h - Curatif : 500 U/kg/j en 2-3 inj. SC - Curatif : 175 U/kg/j en 1 inj. SC
- Traitement de la MTEV (Cf. item 135) - Traitement de la MTEV (Cf. item 135) - Prévention de la MTEV
- Fibrillation atriale (Cf. item 236) - Syndrome coronaire aigu, IDM - Traitement de la MTEV (sauf EP grave)
Indications
- Prothèse valvulaire cardiaque (Cf. item 105) - AVC ischémique sur cardiopathie emboligène - Syndrome coronaire aigu
- Thrombus intraventriculaire post-IDM - Ischémie aiguë de membre - Hémodialyse (circuit)
- Trouble de l’hémostase primaire et secondaire
- Hémorragie (AVC hémorragique récent, ulcère gastroduodénal évolutif)
Contre- - Epanchement péricardique, endocardite infectieuse (anévrysme mycotique), dissection aortique
indications - Ponctions et injections intramusculaires (hématome) et articulaires (hémarthrose) si anticoagulation curative
- Grossesse (sauf 2e trimestre), allaitement Thrombopénie induite par l’héparine, autres allergies
- Association à : Aspirine > 3g/j, millepertuis,… - Insuffisance rénale avec DFG ≤ 30 ml/min
- Hémorragies
- Diarrhée, manifestations immuno-allergiques - Hémorragies
Effets
- Interaction médicamenteuse : potentialisation - Thrombopénies induites par l’héparine (TIH) type I et II (Cf. item 182)
indésirables
(AINS, statine, fibrates, azolés) et inhibition - Autres : hyperkaliémie, éruption cutanée, ostéoporose (si traitement prolongé à forte dose)
(rifampicine)
Biologie : INR (International Normalized Ratio) Signes hémorragiques, Numération plaquettaire 2 fois par semaine (thrombopénie ?)
- Objectif entre 2 et 3 (majorité des cas)
- Objectif entre 3 et 4,5 (prothèse mitrale) En curatif
Fréquence des dosages : En curatif
- J3 (surdosage) puis J5 et J7 (objectif ) Activité anti-Xa 1x/j à doser si :
- Puis 1-2x/semaine pendant 1 mois puis 1-2x/ mois TCA (Temps de Céphaline Activé) 1x/j :
- Insuffisance rénale avec DFG ≤ 60 ml/min
Surveillance minimum - 4 à 6 h après l’instauration du traitement
- Surpoids > 100 kg ou dénutrition < 40 kg
Education : objectifs et risques, observance, éviter - 4 h après une injection si changement de dose
- Lésion à risque hémorragique
l’automédication (AINS), port d’un carnet de
surveillance d’AVK, injections IM et sports Objectifs :
Objectifs :
traumatiques contre-indiqués, consulter si - TCA entre 2 et 3 fois le TCA témoin
- HNF : 0,3 à 0,6 Uanti-Xa/ml
hémorragie, informer les médecins consultés, - HBPM : 0,5 à 1 Uanti-Xa/ml
régime hypovitaminique K (choux)

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