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I .Définition, buts et moyens de l'anatomie et III.1.

2 Catabolisme - Atrophie 22
cytologie pathologiques 6 III.2 Troubles des métabolismes particuliers 22
III.2.1 Les troubles impliquent une substance normale-
I.1 La notion de lésion 6 ment peu visible ou absente 22
I.1.1 Lésion : 6 III.2.2 Surcharges et infiltrations graisseuses 23
I.1.2 Lésion élémentaire: 6 III.2.3 Surcharges et infiltrations glucidiques 23
I.1.3 Ensemble lésionnel 6 III.2.4 Surcharges et infiltrations protidiques 26
I.1.4 Processus lésionnel 6 III.2.5 Surcharges et infiltrations pigmentaires 27
I.2 Utilité de l'anatomie pathologique : sa place en méde- III.2.6 Métaux 27
cine. 6
I.2.1 Sur le plan pratique 6 IV .Pathologie des espaces intercellulaires
I.2.2 Sur le plan plus théorique 7 29
I.3 Matériel de travail de l'anatomopathologiste 7
IV.1 Définition 29
I.3.1 L'examen macroscopique 7
I.3.2 L'examen microscopique 8 IV.2 Collagène 29
IV.2.1 Collagène normal 29
I.4 Les modalités de l'examen microscopique (histopa-
IV.2.2 Synthèse 29
thologie) 9
IV.2.3 Scléroses 30
I.4.1 But et techniques générales 9
IV.2.4 Raréfaction des fibres collagènes 31
I.4.2 Modalités dans le temps 10
I.4.3 Précautions 10 IV.3 Hyaline et fibrinoïde 31
I.4.4 Coût d'un examen histopathologique 11 IV.3.1 Généralités 31
I.5 Cytopathologie 12 IV.3.2 Microscopie 31
IV.3.3 Biochimie 31
I.5.1 Intérêt : 12
IV.3.4 Topographie 31
I.5.2 Matériel de travail 12
IV.3.5 Origine 32
I.5.3 Techniques cytologiques 13
I.5.4 Coût d'un examen cytologique 13 IV.4 Modifications électives des fibres élastiques 32
IV.4.1 Elastoses 32
I.6 Division de l'anatomie pathologique 13
IV.4.2 Elastolyses 32
I.6.1 L'anatomie pathologique spéciale 14
I.6.2 L'anatomie pathologique générale 14 IV.5 5. Surcharges calcaires : calcifications 32
IV.5.1 Calcifications physiologiques 32
II .Lésions élémentaires de la cellule 15 IV.5.2 Sucharges calcaires pathologiques 33
IV.5.3 Aspect histologique 33
II.1 Généralités 15 IV.5.4 Evolution des calcifications 33

II.2 Signes de souffrance 15 IV.6 Substances amyloïdes et amyloses 33


II.2.1 Lésions des organites 15 IV.6.1 omposition de la substance amyloïde 34
II.2.2 Membranes cytoplasmique 17 IV.6.2 Macroscopie 34
II.2.3 Noyau 18 IV.6.3 Microscopie 34
II.2.4 Cytoplasme 18 IV.6.4 Classification des amyloses 35

II.3 Nécrose 18
V .Les troubles circulatoires tissulaires 36
II.3.1 Généralités 18
II.3.2 Signes cytoplasmiques de nécrose 19
V.1 Oedème tissulaire 36
II.3.3 Signes nucléaires 19
V.1.1 Définition 36
II.4 Apoptose ou mort cellulaire programmée 20 V.1.2 Aspect macroscopique 36
II.5 Lésions élémentaires de la mitose 20 V.1.3 Aspect histopathologique 36
II.5.1 Généralités 20 V.1.4 Composition chimique 36
II.5.2 Anomalies quantitatives 20 V.1.5 physiopathologiques des oedemes 36
II.5.3 Anomalies qualitatives 21 V.1.6 Consequences des oedemes 37
V.2 La congestion tissulaire 37
III .Lésions élémentaires liées à des troubles V.2.1 Definition 37
métaboliques 22 V.2.2 Macroscopie 37
V.2.3 Histologie 37
III.1 Troubles du métabolisme cellulaire global. 22 V.2.4 Causes et mécanismes 37
III.1.1 Anabolisme - Hypertrophie 22 V.2.5 Exemples : 38
V.3 Les hémorragies 39 VII.2 Territoire de l’inflammation 55
V.3.1 Définition 39 VII.2.1 Description 55
V.3.2 Macroscopie 39 VII.2.2 Fonction 55
V.3.3 Microscopie 40 VII.3 Causes de l’inflammation aiguë 56
V.3.4 Causes 40
VII.3.1 Causes exogènes 56
V.3.5 Conséquences 41
VII.3.2 Causes endogènes 56
V.4 Les thromboses 41
VII.4 L’agression : cellules et médiateurs chimiques 56
V.4.1 Définition 41
VII.4.1 Cellules de la réaction inflammatoire 56
V.4.2 Siège 41
VII.4.2 Les médiateurs de l’inflammation 58
V.4.3 Mécanisme 41
V.4.4 Conditions 42 VII.5 Conclusion 61
V.4.5 Morphologie des thromboses 43
V.4.6 Conséquences 44 VIII .Les temps de l’inflammation aiguë 62
V.4.7 CIVD 45
VIII.1 Généralités 62
V.5 Les embolies 45
V.5.1 definition : 45 VIII.2 Phase vasculo-sanguine de l’inflammation aiguë
V.5.2 Nature des embols 45 62
V.5.3 Trajet des embols 46 VIII.2.1 Vasodilatation ou congestion active 62
V.5.4 5.4. Consequences 47 VIII.2.2 Exsudation ou oedème inflammatoire 62
V.6 L'ischémie 47 VIII.3 Phase cellulaire de l’inflammation aiguë 63
V.6.1 Definition : 47 VIII.3.1 Chimiotaxie - chimiotactisme 63
V.6.2 Causes 47 VIII.3.2 Margination 63
V.6.3 Consequences 48 VIII.3.3 Diapédèse 64
V.6.4 6.4. Facteurs conditionnant le retentissement de VIII.3.4 Phagocytose 64
l'ischemie 48 VIII.3.5 Le système des phagocytes mononucléés 66
V.7 Les infarctus 48 VIII.4 Conclusion 66
V.7.1 Definition : 48
V.7.2 Causes 48 IX .Evolution d’un foyer inflammatoire aigu =
V.7.3 Morphologie des infarctus d'organe 49 formes cliniques de l’inflammation aiguë 68
V.7.4 PathogEnie et histogEnEse 50
V.8 L'infarcissement hémorragique 50 IX.1 Facteurs évolutifs 68
V.8.1 Definition : 50 IX.1.1 Conditions locales 68
V.8.2 Causes : 51 IX.1.2 agent pathogEne. 68
V.8.3 Aspect : 51 IX.1.3 REactions gEnErales de l’organisme 68
IX.1.4 REactions humorales et hEmatologiques 68
V.9 L'apoplexie 51
IX.1.5 REactions immunitaires 68
V.9.1 Definition : 51
IX.2 Formes évolutives 69
IX.2.1 GuErison sans sEquelle 69
VI .Athérosclérose et athérome 52
IX.2.2 Les inflammation aiguës 69
VI.1 Généralités et définitions 52
X .Granulomes et inflammations spécifiques
VI.2 Etude anatomopathologique 52
72
VI.2.1 Lésions initiales 52
VI.2.2 Plaque athéroscléreuse 53 X.1 Généralités 72
VI.2.3 Evolution : 53
X.2 Granulome spécifique et non spécifique 72
VI.3 Siège des lésions. Localisation des plaques athéro-
X.2.1 DEfinition 72
scléreuses. 54
X.2.2 Causes 72
VI.4 Facteurs étiopathogéniques 54
X.3 Granulomes inflammatoires non spécifiques 72
VI.4.1 Etiologie : 54
VI.4.2 Pathogénie 54 X.4 Granulomes et inflammations spécifiques 73
X.4.1 DonnEes gEnErales 73
VII .La réaction inflammatoire 55 X.4.2 Principaux types de lEsions 73
X.5 Les granulomes à corps étrangers 74
VII.1 Définition 55 X.5.1 corps Etrangers inertes 74
X.5.2 corps Etrangers toxiques 74 XIII.3.1 Déficits combinés des lymphocytes T et B 88
X.6 Granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires 74 XIII.3.2 Déficits isolés des lymphocytes T 89
XIII.3.3 Déficits isolés des lymphocytes B 89
X.6.1 Description 74
XIII.3.4 Déficits du système monocyte-macrophage 89
X.6.2 MEcanisme de formation 75
XIII.3.5 Déficits du système du complément 90
X.6.3 Affection avec lEsions EpithElio-giganto-cellulai-
res 75 XIII.4 Déficits secondaires 90
X.7 Conclusion 75 XIII.4.1 Hypogammaglobulinémie 90
XIII.4.2 Imminté cellulaire 90
XI .Exemple d’inflammation granulomateuse XIII.4.3 SIDA 90
: la tuberculose 76
XIV .Réparation et sclérose 94
XI.1 Lésions histopathologiques élémentaires 76
XIV.1 Définition 94
XI.1.1 Granulome inflammatoire 76
XI.1.2 NEcrose casEeuse 77 XIV.2 Réparation d’une plaie cutanée 94
XI.1.3 Mise en Evidence de M. tuberculosis 78 XIV.2.1 Bourgeon charnu : tissu de granulation 94
XI.2 Evolution des lésions histopathologiques 78 XIV.2.2 L'épidermisation : 95
XIV.2.3 Remaniements ulterieurs : 95
XI.2.1 Phase exsudative : 78
XI.2.2 Phase cellulairE 78 XIV.3 Facteurs influençant les phénomènes de répara-
XI.2.3 Phase de rEparation fibrose cicatricielle 78 tion 95

XI.3 Particularités de la tuberculose ganglionnaire 79 XIV.3.1 Facteurs locaux : 95


XIV.3.2 Facteurs généraux : 96
XI.3.1 Circonstances d’apparition 79
XIV.3.3 Conséquences des phenomenes de réparation
XI.3.2 Particularites histopathologiques 79
cutanée : 97
XI.4 Diagnostic différentiel 80
XIV.4 Sclérose 97
XI.4.1 sans necrose caseeuse 80
XIV.4.1 Définition 97
XI.4.2 Avec Necrose caseeuse 80
XIV.4.2 Les scléroses cicatricielles : 97
XI.4.3 bacilles acido-alcoolo-résistants 81
XIV.4.3 Scléroses dystrophiques 98
XIV.4.4 Les scléroses des processus tumoraux 98
XII .L'inflammation virale 82
XIV.5 Conclusion 98
XII.1 Pathogénie des infections virales 82
XV .Tumeurs : caractères généraux 100
XII.1.1 Le cycle viral 82
XII.1.2 Mecanismes de defense antivirale 84
XV.1 Définitions 100
XII.2 Conséquences des infections virales 85
XV.1.1 Tumeurs inflammatoires 100
XII.2.1 Evolution des infections virales 85 XV.1.2 Tumeurs rétentionnelles : 100
XII.2.2 Les lesions directes dues aux virus 85 XV.1.3 Tumeurs dysgénétiques : 100
XII.2.3 Les lésions indirectes 86 XV.1.4 Tumeurs dystrophiques: 100
XII.2.4 infections foetales et néonatales 86
XV.2 Notions classiques 100
XII.2.5 Les conséquences à long terme des infections
virales chroniques 86 XV.2.1 Les tumeurs bénignes. 100
XV.2.2 Les tumeurs malignes : 101
XII.3 La place de l'anatomie pathologique dans la prise
XV.2.3 Les tumeurs de classement difficile. 101
en charge des infections virales 86
XII.3.1 Contribution au diagnostic 86 XV.3 Critères morphologiques de bénignité et de mali-
XII.3.2 Evaluation des conséquences des infections vi- gnité des tumeurs 101
rales 87 XV.3.1 Rappel des différents tissus de l'organisme. 101
XV.3.2 Critères morphologiques de classification des
XIII .Les déficits immunitaires 88 tumeurs. 102
XV.3.3 Microscopie : 103
XIII.1 Introduction 88 XV.4 Conceptions actuelles de la tumorogenèse 105
XIII.2 Conséquences 88
XIII.2.1 Sensibilite accrue aux infections 88
XVI .Tumeurs bénignes épithéliales et con-
XIII.2.2 Proliférations cellulaires anormales 88 jonctives 106
XIII.2.3 Manifestations dysimmunitaires : 88
XVI.1 Tumeurs bénignes (TB) épithéliales 106
XIII.3 Déficits congénitaux 88
XVI.1.1 Papillomes. 106
XVI.1.2 Adénomes. 107 XVIII .Biologie de la cellule cancéreuse. Le
XVI.2 Tumeurs bénignes conjonctives - Histologie nor- tissu cancéreux, le stroma. La carcinogénè-
male : 109 se 120
XVI.2.1 Fibromes 109
XVI.2.2 Lipomes 110 XVIII.1 Caractéristiques du cancer 120
XVI.2.3 Angiomes. 110 XVIII.1.1 In vivo : 120
XVI.2.4 Leiomyomes. 110 XVIII.1.2 In vitro : 120
XVI.2.5 Rhabdomyomes. 110
XVIII.2 Caractéristiques des cellules transformées et des
XVI.2.6 Chondromes. 110 cellules cancéreuses in vitro : 121
XVI.2.7 Ostéomes 111
XVIII.2.1 Anomalies morphologiques 121
XVI.2.8 Schwannomes 111
XVIII.2.2 Anomalies chromosomiques 121
XVI.3 Problèmes du classement des tumeurs conjoncti- XVIII.2.3 Modifications antigéniques 121
ves 111 XVIII.2.4 Modifications de la membrane cellulaire 121
XVI.3.1 détermination du type histologique exact 111
XVIII.3 Les mécanismes de la cancérogenèse 122
XVI.3.2 distinction d'une tumeur maligne (sarcome) 111
XVIII.3.1 Introduction 122
XVIII.3.2 Facteurs intrinsèques de la carcinogénèse :
XVII .Dysembryogénèses et tumeurs dysem- 122
bryoplasiques 112 XVIII.3.3 Facteurs extrinsèques de la carcinogenèse
124
XVII.1 Généralités 112 XVIII.3.4 Différents stades de la cancérogenèse. 129
XVII.1.1 Caractères des dysembryogénèses 112 XVIII.3.5 Les cibles moléculaires de la cancérogenèse
XVII.1.2 Classification 112 130
XVII.1.3 Fréquence 112 XVIII.4 Perspectives Applications thérapeutiques 132
XVII.1.4 Modalités de manifestations des dysgénèses
112
XIX .La croissance tumorale 133
XVII.2 Etiologie 113
XVII.2.1 Dysgénèse précoce liée à des facteurs anor- XIX.1 Notion d'hétérogénéité des populations tumorales
maux présents dans l'oeuf 113 133
XVII.2.2 Dysgénèse due à une maladie de l'embryon, XIX.2 La vitesse de croissance cancéreuse 133
dont on observera les séquelles 113
XVII.2.3 Les agents tératogènes sont nombreux : 113 XIX.3 Les étapes morphologiques de la croissance tu-
morale 134
XVII.3 Vestiges 114
XIX.3.1 Dysplasie et carcinome in situ. 134
XVII.3.1 Définition : 114 XIX.3.2 Valeur de la morphologie dans l'évaluation pro-
XVII.3.2 Les deux variétés de vestiges : 114 nostique d'une tumeur 136
XVII.3.3 Classification 114
XIX.4 Etats précancéreux 136
XVII.4 Les hétérotopies dysgénétiques ou chorista 114
XIX.5 La dissémination cancéreuse : stade des métasta-
XVII.4.1 Définition 114 ses 137
XVII.4.2 Mécanismes de formation 115
XIX.5.1 Mécanismes cellulaires des métastases 137
XVII.4.3 Evolution 115
XIX.5.2 Aspects généraux de la dissémination métasta-
XVII.4.4 Exemples 115
tique. 137
XVII.5 Les hamartomes (Albrecht, 1904) 115
XVII.5.1 Définition 115 XX .Principes de la classification histopa-
XVII.5.2 Caractères généraux 115 thologique des cancers. Facteurs histo-pro-
XVII.5.3 Classification 115 nostiques 140
XVII.6 Les tératomes 116
XVII.6.1 Définition 116 XX.1 La classification histogénétique des tumeurs. 140
XVII.6.2 Macroscopie et topographie 116 XX.1.1 Les tumeurs sont divisées en 2 groupes : 140
XVII.6.3 Constitution microscopique 116 XX.1.2 Répartition en fonction de l’âge 141
XVII.6.4 Evolution générale des tératomes 117 XX.2 Origine et différenciation d'une tumeur. 142
XVII.6.5 Interprétation des tératomes 117
XX.2.1 Colorations spéciales 142
XVII.7 Les tumeurs dysembryoplasiques 117 XX.2.2 L'immunohistochimie 142
XVII.7.1 Dysembryoplasies volumineuses 117 XX.2.3 La microscopie électronique 143
XVII.7.2 Proliférations néoplasiques (tumeur vraie) dé- XX.3 Pronostic d'une tumeur (prévision de l'évolution)
veloppées à partir d'une dysembryoplasie 118 143
XX.4 Extension tumorale 143 XXII.14 R 175
XX.4.1 Grade tumoral 143 XXII.15 S 176
XX.4.2 Stade tumoral basé sur : 143
XXII.16 T 177

XXI .Principaux types de cancers 145 XXII.17 V - W - X - Y - Z 178

XXI.1 Carcinomes 145 XXIII .AUTEURS ET CONTRIBUTIONS 179


XXI.1.1 Carcinomes des revêtements épithéliaux 145
XXIII.1 Définition, buts et moyens de l'anatomie patholo-
XXI.1.2 Carcinomes des parenchymes : 147
gique 179
XXI.2 Sarcomes 148
XXIII.2 Lésions élémentaires de la cellule 179
XXI.2.1 caractères généraux des sarcomes : 148
XXI.2.2 Sarcomes fibroblastiques: 148 XXIII.3 Lésions élémentaires liées à des troubles méta-
XXI.2.3 Sarcomes fibrohistiocytaires 148 boliques 179
XXI.2.4 Liposarcomes 149 XXIII.4 Pathologie des espaces intercellulaires 179
XXI.2.5 Rhadomyosarcomes : 149 XXIII.5 Les troubles circulatoires tissulaires 179
XXI.2.6 Léiomyosarcomes 149
XXIII.6 Athérome et athérosclérose 179
XXI.2.7 Angiosarcomes 149
XXI.2.8 sarcomes osseux et cartilagineux : 150 XXIII.7 La réaction inflammatoire. Cellules et médiateurs
179
XXI.3 Tumeurs des séreuses 150
XXI.3.1 Tumeurs bénignes rares: 150 XXIII.8 Les temps de l'inflammation aiguë 180
XXI.3.2 Tumeurs malignes 150 XXIII.9 Evolution et formes clinique de l'inflammation
aiguë 180
XXI.4 Tumeurs des tissus hémolymphatiques 150
XXI.4.1 Proliférations tumorales myéloïde 151 XXIII.10 Granulomes et inflammations spécifiques 180
XXI.4.2 Proliférations tumorales lymphoides B et T 152 XXIII.11 Inflammation granulomateuse : la tuberculose
XXI.5 Tumeurs du tissus nerveux, neuroendocrines et 180
système mélanogène 153 XXIII.12 L'inflammation virale 180
XXI.5.1 Tumeurs des méninges et des tissus nerveux XXIII.13 Réparation et sclérose 180
comportent : 154
XXIII.14 Les déficits immunitaires 180
XXI.5.2 Tumeurs du système mélanogène 155
XXI.5.3 Tumeurs neuroendocrines 155 XXIII.15 Tumeurs : caractères généraux 180
XXI.6 Tumeurs placentaires 156 XXIII.16 Tumeurs bénignes épithéliales et conjonctives
181
XXI.7 Tumeurs dysembryoplasiques 156
XXI.7.1 Tumeurs et dysembryoplasiques bénignes 157 XXIII.17 Dysembryogenèse et tumeurs dysembryoplasi-
ques 181
XXI.7.2 Tumeurs malignes 157
XXIII.18 Biologie de la cellule cancéreuse. Le tissus can-
XXI.8 Conclusion 158
céreux, le stroma, la carcinogenèse 181

XXII .Lexique 159 XXIII.19 La croissance tumorale 181


XXIII.20 Principes de la classification histopathologique
XXII.1 A 159 des cancers. Facteurs histopronostiques 181
XXII.2 B 161 XXIII.21 Principaux types de cancers 181
XXII.3 C 162 XXIII.22 Lexique 181
XXII.4 D 164
XXII.5 E 165
XXII.6 F 166
XXII.7 G 167
XXII.8 H 168
XXII.9 I - J 169
XXII.10 K - L 170
XXII.11 M 171
XXII.12 N - O 172
XXII.13 P 173
Définition, buts et moyens de l'anatomie et
cytologie pathologiques

1- La notion de lésion
L'étude des organes sains constitue l'objet de l'anatomie pathologique et de l'histolo-
gie. Au cours des maladies, la structure des cellules, des tissus et des organes se
modifie souvent : l'étude de ces modifications constitue l'anatomie pathologi-
que ("Pathology" des Anglo-saxons).
Cette modification pathologique, décelable par l'observation, constitue une "lésion":
c'est l'altération morphologique ou la transformation de la structure normale
des cellules, de l'architecture d'un tissu ou d'un organe, d'un ou de plusieurs
constituants d'un ou de plusieurs organes. L'anatomie pathologique consiste
donc à rechercher, classer et interpréter ces lésions, qui forment le "substratum
lésionnel" de certaines maladies.
En fait, toutes les maladies observées en clinique humaine n'ont pas un substratum
lésionnel décelable, du moins avec les moyens dont on dispose à un moment donné
(par exemple, certaines maladies ou psychoses). Cela ne signifie pas que ce subs-
tratum n'existe pas (on décrit ainsi dans plusieurs maladies neuropsychiatriques des
modifications des amines cérébrales et des neurotransmetteurs). On oppose sou-
vent les affections "fonctionnelles" (sans lésion anatomique connue) aux affections
"organiques", dont les lésions sont précisées et visibles : ces dernières deviennent
de plus en plus nombreuses.
Il est utile de préciser ici quelques définitions :

1.1 Lésion : Toute altération morphologique décelable par un quelconque moyen d'observation et
qui constitue la cause ou la conséquence d'un processus morbide (maladie).

1.2 Lésion élémentaire: Catégorie de lésion que l'on peut décrire en faisant l'analyse d'une image pathologi-
que ; elle dépend de l'organe et de l'étiologie, et n'est pas toujours connue

1.3 Ensemble lésionnel Résultat de l'association et de l'évolution des différentes lésions élémentaires, qui
réalise une image histologique permettant habituellement le diagnostic.

1.4 Processus lésionnel Evolution et enchaînement des lésions élémentaires au cours d'un processus patho-
logique.

2- Utilité de l'anatomie pathologique : sa place en médecine.


L'utilité de l'anatomie pathologique est double :

2.1 Sur le plan pratique Elle permet le diagnostic de certaines maladies, confirmant ou infirmant le diagnos-
tic clinique. A la différence d'autres examens de laboratoire (biochimiques par exem-
ple), l'Anatomie Pathologique fournit une interprétation diagnostique, faisant
intervenir personnellement le pathologiste, et non simplement un chiffre, comme
c'est le cas pour les dosages (urée, etc...) ; c'est ainsi qu'elle est beaucoup plus pro-
che que la biochimie de la clinique, dont elle suit la même démarche d'esprit. Ceci
explique que l'interprétation diagnostique ne soit pas toujours facile ni forcément for-

La notion de lésion 6
melle.
Elle apprécie l'histo-pronostic des tumeurs : bénignité, malignité, grade de mali-
gnité, etc...
Elle précise le stade évolutif de la maladie (par exemple dans les néphrites par
ponction biopsique du rein)
Elle peut aussi guider la thérapeutique, en identifiant, par exemple, les tumeurs
radiosensibles ou radiorésistantes (ex: tumeurs médiastinales).

2.2 Sur le plan plus théorique La confrontation des lésions anatomo-pathologiques et des symptômes cliniques a
permis de décrire les maladies, de les classer (nosologie) : c'est la "méthode ana-
tomo-clinique". Ce type de classification est utilisé lorsque la cause n'est pas con-
nue (classification étiologique), ce qui reste malheureusement le cas pour
beaucoup d'affections.

3- Matériel de travail de l'anatomopathologiste


L'étude des lésions peut se faire :
• à l'oeil nu (anatomie pathologique macroscopique),
• à l'aide d'un microscope, qui décèle les altérations plus discrètes

3.1 L'examen macroscopique Il s’agit d’un examen direct à l’oeil nu. Plusieurs éventualités sont possibles :

3.1a Etude des lésions sur le sujet vivant :


• Inspection directe pour les lésions externes visibles (cutanées, mélanomes
malins...), ou au cours des interventions chirurgicales
• Examen des pièces opératoires
• Explorations endoscopiques instrumentales, avec vision directe des cavités de
l'organisme : bronchoscopie, gastroscopie, rectoscopie, cytoscopie, laparoscopie,
etc...

3.1b Etude des lésions sur les cadavres (autopsies, nécropsie)


L'autopsie ou nécropsie est l'examen anatomo-pathologique pratiqué sur un cadavre
ou une partie de cadavre, dans le but de préciser les lésions responsables des
symptômes cliniques observés, d'établir des traitements appliqués ; elle fournit des
renseignements importants sur les causes de mortalité (épidémiologie).

3.1b1 L'autopsie hospitalière


("vérification" anatomique du diagnostic clinique)
Elle est pratiquée dans les services centraux d'Anatomie Pathologique.
Elle est réglementée en France par deux décrets (du 31 Décembre 1941 et du 21
Octobre 1947 qui stipulent que "dans les établissements hospitaliers figurant sur une
liste établie par le Ministère de la Santé Publique, si le médecin-chef de service juge
qu'un intérêt scientifique ou thérapeutique le commande, l'autopsie et les prélève-
ments pourront, même en l'absence d'autorisation de la famille, être pratiqués sans
délai" ; ces dispositions ont été remaniées récemment par la loi du 22 décembre
1976 relative aux prélèvements d'organes, et le décret du 31 Mars 1978.
Pratiquement, l'autopsie peut être réalisée sur demande signée par le Chef du ser-
vice hospitalier, établie sur un bon fourni par l'administration et visé par elle (c'est
le directeur de l'Hôpital qui autorise l'autopsie).

Matériel de travail de l'anatomopathologiste 7


Si le décès date de moins de 24 heures, il faut que deux médecins de l'Hôpital (en
principe pris sur une liste établie après délibération du Conseil d'Administration et
approuvée par la Préfecture) "certifient s'être assurés, par tous les procédés recon-
nus valables par le Ministère de la Santé Publique, de la réalité de la mort". Les pro-
cédés sont la section de l'artère radiale au poignet ou l'injection intraveineuse de
fluorescéine, ou l'injection sous-cutanée d'éther.
Pour des raisons humanitaires, l'administration recommande un délai de 3 heures
entre le décès (dont l'heure apparaît sur le Certificat de Décès signé par un médecin
hospitalier) et le début de l'autopsie.
Il existe un certain nombre de cas où l'autopsie n'est pas autorisée par l'Administra-
tion :
• Si la famille s'y oppose (décret du 17 Avril 1943) et/ou si le sujet a fait connaître de
son vivant son opposition : en fait, cette dernière est la seule valable sur le strict plan
légal mais l'usage s'est établi de tenir compte aussi de l'opposition de la famille
(laquelle est alors sensée faire état de l'opposition que lui aurait manifesté le malade
de son vivant).
• Si le sujet bénéficie d'une pension militaire (article 115).
• Si le décès est dû à un accident du travail ou à une maladie professionnelle.
• Si le sujet n'est pas de nationalité française.
• Si le sujet a déclaré certaines religions : musulmans, israélites.
• si le décès est dû à une cause "suspecte" (suicide, crime).
• enfin, dans le cas où le malade a fait, avant de mourir, "don de son corps à la
science" : en pareil cas, le cadavre devient propriété exclusive du laboratoire d'Ana-
tomie le plus proche.

3.1b2 l'autopsie médico-légale


Elle est pratiquée sur réquisition du Procureur de la République (ou de ses substi-
tuts), en cas de "mort violente" mentionnée sur le Certificat de Décès.
Elle a lieu à l'Institut Médico-Légal et est réalisée par un Médecin Légiste, qui peut
ensuite demander un "avis technique" à l'Anatomo-Pathologiste. Si le Procureur de
la République ne demande pas l'autopsie, il est possible au Médecin Légiste de déli-
vrer à l'Anatomo-Pathologiste une autorisation écrite de pratiquer l'autopsie hospita-
lière habituelle.
La pratique des autopsies permet de se rendre compte des causes réelles des
décès dans un pays donné (épidémiologie")
Ex : les statistiques des Compagnies d'Assurances : certaines statistiques montrent
que la vraie cause du décès n'a été diagnostiquée avant celui-ci que dans 25 à 40%
des cas.
L'autopsie doit être pratiquée aussi précocement que possible après le décès pour
éviter l'autolyse cadavérique.

3.2 L'examen microscopique


Il faut ici recourir à des prélèvements, qui subiront une préparation permettant
ensuite de les interpréter.
Ces prélèvements sont recueillis dans diverses conditions :

3.2a Sur le vivant


Il s'agit de la biopsie, dont la qualité est toujours meilleure parce qu'elle concerne un
tissu frais : le terme de biopsie désigne l'examen anatomo-pathologique pratiqué sur
un prélèvement effectué chez un être vivant ; l'usage s'est établi de l'utiliser égale-
ment pour désigner le prélèvement lui-même ; celui-ci peut être effectué dans diffé-

Matériel de travail de l'anatomopathologiste 8


rentes conditions :
• Biopsie sur une pièce d'exérèse chirurgicale.
• Biopsie au cours d'une intervention "exploratrice".
• "Biopsie-exérèse", qui est le prélèvement de la totalité d'une lésion dans un but cura-
tif et diagnostic.
• Biopsie au cours des explorations endoscopiques (méthode de plus en plus utilisée)
grâce à un matériel et à des pinces spéciales.
• Ponction biopsique transcutanée, grâce à une aiguille munie d'un mandrin tranchant
qui retire une petite "carotte" de tissu ou de parenchyme (ex : ponctions-biopsies de
foie, de rein, de plèvre, os, etc...) (la "drill-biopsie" est pratiquée à l'aide d'un trocart
tournant).
• Utilisation de capsules qui se referment au cours du transit intestinal.
• Par ponction à l'aiguille fine, avec aspiration forcée dans une seringue, qui retire des
cellules isolées, mais ne renseigne pas sur l'architecture de l'organe ou de la lésion.
Par exemple : ponction ganglionnaire (adénogramme), de rate (splénogramme), de
moelle osseuse (myélogramme, différent de la véritable biopsie de moelle osseuse),
ponction transpariétale dirigée sur les images rondes radiologiques du poumon,
cytoponctions à l'aiguille de nombreux viscères et de lésions (y compris des tumeurs
cérébrales, au besoin avec méthode de repérage radiologique très spéciales).
• Par examen cytologique de liquides (liquide pleural, urines, épanchements périto-
néaux) : cytopathologie.

3.2b Au cours de l'autopsie :


Il faut prélever aussi tôt que possible pour éviter l'autolyse cadavérique, c'est-à-
dire la destruction spontanée des organes après la mort, laquelle est plus ou moins
rapide selon les viscères
• Précoce pour le tube digestif en raison de la présence d'enzymes protéolytiques et
de germes.
• Précoce également pour la médullo-surrénale.
• Tardive, par contre, pour les muscles, la peau...

4- Les modalités de l'examen microscopique (histopathologie)

4.1 But et techniques généra- Le but de l'examen microscopique est d’étudier des fragments très minces de tissu,
les qui seront examinés par transparence (coupes de 2 à 10 micromètres d'épaisseur
pour la microscopie optique, c'est-à-dire taille moyenne d'une cellule).
Diverses modalités peuvent être utilisées :
• La microscopie optique est la technique la plus courante, permettant d'apprécier
les anomalies cellulaires et les désordres architecturaux, c'est-à-dire la morphologie
lésionnelle ; elle utilise des grossissements allant de 10 fois à 1000 fois.
• L'histochimie qui, grâce à des colorants spécifiques des constituants ou des pro-
duits cellulaires, permet de visualiser ces constituants dans une cellule. Cette
méthode utilise une véritable réaction chimique, pratiquée sur la coupe tissulaire (ex:
réaction de Perls pour mise en évidence des pigments ferriques).
• L'immunohistochimie, de plus en plus pratiquée à l'heure actuelle, soit en lumière
ordinaire, soit en fluorescence, est capable de détecter une substance ou un consti-
tuant par mise en évidence indirecte d'un anticorps spécifique (anticorps monoclo-
naux) dirigé contre cette structure ou cette substance (mise en évidence des

Les modalités de l'examen microscopique (histopathologie) 9


cytokératines dans les tissus épithéliaux, de la desmine dans les tissus musculaires,
de la protéine gliofibrillaire acide dans les astrocytes, etc...).
• L'enzymologie, grâce à un changement de coloration, décèle la présence d'enzy-
mes cellulaires et dépiste les troubles métaboliques intracellulaires ; cette méthode
nécessite souvent une conservation préalable du fragment dans l'azote liquide.
• L'histomorphométrie permet une appréciation quantitative au moyen d'appareils
optiques plus ou moins sophistiqués et automatiques (taille moyenne des noyaux,
degré de fibrose d'un tissu, calibres des différentes populations de cellules musculai-
res, etc...).
• L'examen en lumière ultraviolette décèle la fluorescence naturelle de certaines
substances intracellulaires, préalablement imprégnées ou non par un indicateur par-
ticulier (amylose).
• L'examen en contraste de phase permet de voir les cellules "vivantes", non fixées
et non colorées.
• L'examen en lumière polarisée dépistera les corps biréfringents tissulaires (silice,
talc) ..
• Les cultures de tissus peuvent être également utilisées.
• La microscopie électronique permet l'étude des organites intracellulaires, au
moyen de colorations par des sels métalliques (acétate d'uranyle, citrate de plomb,
etc...) (techniques de transmission et de "balayage" ; plus longue à pratiquer, elle est
moins utile au diagnostic immédiat.
• On pourrait encore citer des techniques plus sophistiquées de biologie moléculaire
(hybridation in situ...).

4.2 Modalités dans le temps 4.2a Examen immédiat (extemporané)


Il peut être nécessaire de connaître la nature précise d'une lésion pendant l'interven-
tion chirurgicale, afin de conduire celle-ci vers une exérèse large ou limitée (ex : les
tumeurs du sein). On examine alors le tissu à l'état frais, après avoir pratiqué une
coupe à main levée, grâce à un rasoir ou à une lame de bistouri, ou bien, si le tissu
est trop mou, après l'avoir congelé (gaz carbonique ou "bombe" aérosol de liquide
spécial). Cette congélation peut être réalisée dans un appareil spécial réfrigérant
contenant lui-même un microtome (microtome à cryostat) : on obtient ainsi des cou-
pes de bien meilleure qualité.
Dès qu'elle est obtenue, la coupe est colorée grâce à quelques gouttes de bleu de
toluidine ou de May-Grünwald-Giemsa, puis rincée, montée et examinée. Cette
biopsie extemporanée fournit un résultat en quelques minutes, donnant le diagnostic
ou permettant de savoir si l'exérèse passe en zone saine ; cette technique demeure,
néanmoins, par certains côtés, relativement approximative et doit être toujours véri-
fiée ultérieurement par les techniques conventionnelles en examen différé.

4.2b Examen différé


L'anatomo-pathologiste ne peut pas être en permanence dans les salles d'opération.
Aussi doit-on préserver les fragments qui lui seront adressés de l'autolyse et de la
dessiccation : c'est le but de la fixation, étape importante de la technique histopatho-
logique. Cette fixation va rendre le fragment prélevé résistant à l'autolyse, immuable.
Elle entraîne, bien sûr, des artefacts, dont on devra tenir compte dans l'interpréta-
tion, car ils sont parfaitement connus.

4.3 Précautions Les précautions à prendre concernant les prélèvements destinés à l'examen histo-
pathologique sont très importantes car elles vont conditionner les possibilités d'inter-
prétation microscopique.

Les modalités de l'examen microscopique (histopathologie) 10


4.3a Qualité du prélèvement :
Eviter de déformer le fragment (pinces) ou de n'adresser que des débris coagulés
(bistouri électrique) ; utiliser un flacon de transport à goulot large et ne pas y intro-
duire, de force, un fragment trop gros (une fois fixé et durci, on ne pourra plus
l'extraire du flacon et la fixation des parties profondes sera mauvaise) : le "poudrier"
hospitalier est couramment utilisé.

4.3b Prélever si possible la limite entre le tissu sain et la lésion.


C'est là que les altérations sont le mieux visibles et le mieux comparables au tissu
sain : au centre des tumeurs volumineuses, par exemple, existent souvent des
nécroses qui détruisent toutes les cellules.

4.3c Volume du prélèvement :


L'épaisseur ne doit pas dépasser un demi-centimètre, sinon le fixateur ne pénétrera
pas. La surface totale importe peu si l'on dispose d'un flacon assez large. Un frag-
ment minuscule ne permettra pas toujours une interprétation valable (surtout en cas
de ponction-biopsie).

4.3d Fixation immédiate :


Introduire le fragment dans le flacon préalablement empli de liquide fixateur (et non
l'inverse). Le liquide fixateur pourra varier selon les recherches à entreprendre : pour
les examens courants de routine, les anatomo-pathologistes préfèrent le formol salé
à 10%, ou l’AFA ( un mélange alcool-éther). On peut utiliser également le liquide de
Bouin (mélange de formol, d'acide picrique et d'acide acétique). La fixation est réali-
sée en 24 à 48 h selon la taille du prélèvement. Certains tissus (muscle) ne doivent
pas être laissés trop longtemps dans le liquide de Bouin.
La quantité de fixateur doit être suffisante: 20 à 40 fois le volume du prélèvement.
Pour certaines études, on préférera tel ou tel fixateur au liquide de Bouin : formol
pour les protides, fixateurs alcooliques pour les glucides, coupes en congélation
pour les lipides et les activités enzymatiques.

4.3e La feuille d’envoi :


Etablir une feuille d'envoi pour le laboratoire d'Anatomie Pathologique, mentionnant
le nom et le prénom du sujet, son âge, son sexe, la date du prélèvement, le lieu du
prélèvement, le diagnostic clinique, ainsi que des indications sur l'aspect macrosco-
pique de la lésion (taille, couleur, etc...) ; sur cette feuille d'envoi figureront égale-
ment d'éventuelles questions particulières demandées au Pathologiste.
A l'arrivée au laboratoire, le fragment sera répertorié, puis inclus (en général dans la
paraffine, parfois dans la résine), puis débité en coupes (grâce à un Microtom),
coloré et interprété enfin par l'Anatomo-pathologiste : cette série d'opérations expli-
que le délai apporté à la réponse analytique.
Il existe des cas particuliers :
• L'examen en microscopie électronique nécessite une fixation dans les secondes sui-
vants le prélèvement, dans l'acide osmique ou la glutaraldéhyde ;
• Les méthodes cytologiques utilisent des frottis sur lame, des étalements de suc tis-
sulaire ponctionné à l'aiguille fine, ou du culot de centrifugation de liquides pathologi-
ques (épanchements des séreuses par exemple).

4.4 Coût d'un examen histo- Il est fonction de la lettre P dont la valeur est représentée par la Sécurité Sociale :
pathologique actuellement 0,285 Euros (1,87 F). Certains laboratoires utilisent encore la lettre BP
- coût actuel 0,275 (1,80 F) -
Quelques exemples :

Les modalités de l'examen microscopique (histopathologie) 11


Biopsie simple : P ou BP 100 =28,5 Euros ou 27,5 Euros (187 F ou 180 F
Pièce opératoire : P ou BP 120 =34,22 Euros 224,40 F ou 216 F
Examen extemporané : P ou BP 300 =561 F ou 540 F
Des P ou BP supplémentaires peuvent être ajoutés si les biopsies sont multiples,
pour les pièces opératoires, pour les colorations spéciales, les immunomarquages
en fonction de la nomenclature.

5- Cytopathologie
Il s'agit de l'étude de cellules isolées exfoliées.

5.1 Intérêt : • Dépistage


• Diagnostic complémentaire à l'histologie
• Surveillance
• Prélèvement anodin, facile à répéter

5.2 Matériel de travail 5.2a Frottis

5.2a1 Méthodes :
• Grattage à la spatule d'Ayre du col utérin et/ou cytobrush pour l'endocol.
• Brossage à l'aide de brosses endoscopiques.
• Scarification par vaccinostyle.

5.2a2 Les tissus étudiés


Ils sont très nombreux et on recueille le "matériel" cellulaire au niveau des tissus sui-
vants :
• Muqueuse : frottis utérin, endo et exocervical, cul-de-sac vaginal latéral
• Muqueuse buccale
• Brossage endoscopique oesophagien, bronchique, etc...
• Epiderme
Le recueil du matériel cellulaire se fait sur lame et par étalement, mais il nécessite
des précautions indispensables ; il faut utiliser des lames propres, sèches, dégrais-
sées au chiffon sec et gravées préalablement au nom du malade.
L'étalement doit être immédiat dans les secondes qui suivent le prélèvement, d'un
seul geste, sans écraser le matériel cellulaire, sans repasser deux fois au même
endroit.

5.2b Liquides
Liquide pleural, ascite, liquide péricardique, liquide articulaire, liquide de lavage
endo-utérin ou endo-bronchique.
On fait un prélèvement par ponction à l'aiguille ou au trocart sur un tube sec et stérile
et on achemine le plus rapidement possible le flacon toujours muni d'une étiquette
au laboratoire. Dès qu'il existe un délai pour l'acheminement du prélèvement au
laboratoire, il faut conserver au réfrigérateur (+4°C) et prélever sur tube à EDTA
(anticoagulant).

5.2c Ponctions d'organes pleins


On utilise cette méthode au niveau du ganglion, du sein, du pancréas, des glandes

Cytopathologie 12
salivaires ou s'efforçant de ramener du matériel cellulaire. Elle est de plus en plus
utilisée et réalisée sous échographie.
On ponctionne des organes superficiels ex. : ganglions du sein, glandes salivaires ;
grâce aux progrès des techniques de localisation radiologique - échographie, TDM -
on ponctionne également les organes profonds - pancréas, foie, poumon... -
Exemples :
• Ponction ganglionnaire
Matériel utilisé : une seringue de 20 cc avec une aiguille intraveineuse.
Faire le vide dans la seringue, piquer et remuer l'aiguille pour dilacérer.
Projeter doucement le matériel sur la lame, étaler délicatement avec l'aiguille.
• Apposition ganglionnaire
Sélectionner en deux le ganglion frais et déposer délicatement la tranche de section
sur une lame de verre très propre, dégraissée, renouveler cette apposition sur 6 ou 7
lames. Mettre le nom du patient sur une étiquette, laisser sécher à l'air libre. Envoyer
à l'anatomocytopathologiste.

5.3 Techniques cytologiques

5.3a Préparation des frottis


Frottis reçus directement étalés par le clinicien (ex : frottis cervico-utérin)
Frottis à faire étaler aux laborantines après centrifugation : ce sont les aspirations
bronchiques, les liquides d'épanchement sur lesquels on va faire une centrifugation
puis réaliser un étalement du culot.
Le liquide céphalo-rachidien est souvent paucicellulaire et nécessite une cytocentri-
fugation.
Les urines sont traitées après passage sur filtre millipore.

5.3b Fixation et coloration


De la fixation utilisée dépend le type de coloration

TABLEAU 1. Fixation et coloration en Cytpathologie.


Centrifugation Etalement direct
Fixation Fixation immédiate de l'ordre du Séchage à l'air en agitant la lame
10ème de seconde :
- soit laque cytofixative
- soit immersion dans l'alcool à 95°

Colorations PAPANICOLAOU MAY-GRUNWALD-GIEMSA


Indications Tout ce qui est épithélial - ganglion
- Cytologie utérine - mésenchyme
- Cytologie bronchique - liquide pleural, ascite
- Cytologie urinaire

5.4 Coût d'un examen cytolo- Un frottis vaginal utérin est côté P ou BP 55 ce qui revient à 102,85 F. ou 99 F.
gique

6- Division de l'anatomie pathologique


Deux parties s'individualisent :L'anatomie pathologique spéciale et l'anatomie patho-

Division de l'anatomie pathologique 13


logique générale.

6.1 L'anatomie pathologique Elle étudie les secteurs particuliers de l'organisme : affections cardiaques, rénales,
spéciale etc...

6.2 L'anatomie pathologique C'est elle qui fait l'objet de cet ouvrage : l'organisme est composé de tissus (ensem-
générale ble de cellules adaptées à une même fonction), qui se réunissent pour former des
organes.
Les tissus sont constitués de cellules, de substances fondamentales, de fibres. Cha-
que constituant tissulaire (et cellulaire) peut présenter des altérations structurales
qui représentent les lésions élémentaires, dont s'occupe l'Anatomie Pathologique
générale : cette dernière permettra de reconnaître si une cellule ou un tissu sont
anormaux.
Ces lésions des cellules, des fibres, des substances fondamentales se grouperont
de façon variable au cours des processus morbides ; et les modes de groupement
évoqueront telle ou telle maladie.
L'anatomie pathologique générale se divise en plusieurs parties :

6.2a Les lésions élémentaires


Altérations des cellules et de leurs constituants
Altérations des substances intercellulaires et fondamentales.

6.2b Les principaux processus morbides


Ils constituent les différents chapitres de l'anatomie pathologique générale :
• L'inflammation (suffixe "ITE") : réaction à une agression, visant à éliminer l'agent
causal et à provoquer un retour à l'état normal (ex : hépatite)
• Les processus tumoraux (suffixe "OME") : dérèglement de la multiplication cellu-
laire, soit limitée (tumeur bénigne), soit anarchique (tumeurs malignes ou cancer)
• Les processus dystrophiques (suffixe "OSE") : troubles du métabolisme cellulaire
(ex : glycogénoses, mélanoses...)
• Les lésions dues à des troubles circulatoires
• Les troubles du développement (embryonnaire ou foetal) : dysembryoplasies ou
dysgénèses.

Division de l'anatomie pathologique 14


Lésions élémentaires de la cellule

1- Généralités
Les cellules sont des structures très complexes pourvues de mécanismes régula-
teurs homéostasiques. Ceux-ci assurent la stabilité pour établir un équilibre entre
constructions anaboliques et destructions cataboliques.
La rupture de cet équilibre sous l'influence de facteurs pathogènes entraîne une alté-
ration de la fonction et, à un degré de plus, de la structure. L'altération de la fonction
est une altération fonctionnelle tandis que l'altération de structure observable avec
les techniques morphologiques est une lésion au sens des anatomo-pathologistes.
La limite entre "le fonctionnel et l'organique" est floue. Les techniques utilisées par
les histopathologistes et les cytopathologistes que sont les anatomo-cyto-pathologis-
tes sont de plus en plus performantes. En effet, elles permettent d'une part de mettre
en évidence les lésions de manière de plus en plus sensible, en particulier avec les
techniques de microscopie électronique (à transmission, à balayage, ou fracture,
etc...) et d'autre part, avec des techniques morphofonctionnelles (histochimie, his-
toenzymologie, immunohistochimie, hybridation in situ, TUNEL, etc... à associer à la
microscopie photonique ou à la microscopie électronique. Plus ces techniques sont
"performantes" et sont utilisées par les anatomo-cyto-pathologistes, plus fréquentes
sont les modifications qu'ils peuvent observer. Se posent de façon de plus en plus
aiguë les problèmes de limites d'avec les artefacts, de limites entre le normal et le
pathologique.
En pratique, le problème des limites entre le normal et le pathologique est, pour
schématiser, celui de "l'arbre qui masque la forêt".
Les techniques se multiplient, demandent des moyens croissants et impliquent sou-
vent une division du travail sur le plan technique, sur le plan scientifique et sur le
plan de la pratique médicale.
Enfin, rappelons ici que la cytopathologie doit être intégrée dans l'anatomie patholo-
gie, qui doit être elle-même intégrée dans les données cliniques et biologiques. Un
examen anatomo-cytopathologique est l'examen d'un malade et non une simple
"analyse".
Les lésions élémentaires de la cellule sont souvent les plus nettes quand la cellule
est en train de mourir ou est déjà morte du fait d'une altération globale, un peu aveu-
gle, qu'on appelle la nécrose (étymologiquement, mort cellulaire). On peut observer
des lésions élémentaires en dehors de la mort cellulaire, au cours de phénomènes
d'adaptation qui sont incontournables, constants au cours de la vie de la cellule et
que l'on peut appeler signes de souffrance globaux ou localisés de la cellule.
Enfin, à côté de la nécrose, la mort cellulaire peut prendre une autre forme, c'est
celle de la mort cellulaire programmée appelée encore apoptose, actuellement très
étudiée.

2- Signes de souffrance
On l'a vu, il s'agit de lésions pré-léthales ou de lésions adaptatives, diffuses ou loca-
lisées.

2.1 Lésions des organites Ce sont surtout les organites spécialisés qui souffriront en premier. Mais ce sont
aussi les organites que l'on rencontre dans toutes les cellules : mitochondries, réticu-
lum endoplasmique, lysosomes, cytosquelette, etc...

Généralités 15
2.1a Mitochondries
Ces organites sont classiquement les plus fragiles et les premiers touchés. A l'éche-
lon de la microscopie photonique, l'augmentation du nombre de mitochondries est
associé à un aspect particulier, acidophilie du cytoplasme. Cette asymétrie peut cor-
respondre à des états fonctionnels bien connus d'un type de cellules précis.
En microscopie photonique, on peut également observer des aspects de vacuolisa-
tion ou d'inclusion dont le point de départ est mitochondrial, comme par exemple le
corps de Mallory de la cirrhose hépatique.
En microscopie électronique (fig.1), on vérifie que les lésions mitochondriales sont
très précoces. Au cours de nombreuses agressions, on distingue le gonflement de
faible amplitude du gonflement de grande amplitude. Le gonflement de faible ampli-
tude est réversible. Le compartiment externe de la mitochondrie augmente de
volume tandis que le compartiment interne se ratatine et prend un aspect densifié,
condensé. On admet qu'il y a passage d'eau du compartiment interne vers le com-
partiment externe. Le gonflement de grande amplitude est irréversible ; il comporte
une augmentation globale du volume avec déplissement des crêtes, disparition de la
matrice et rupture de membrane. Bien que les enzymes oxydatives puissent être
encore actives, la phosphorylation oxydative est abolie.
Bien d'autres modifications mitochondriales sont décrites, comme par exemple des
inclusions de calcium : on observe, le long des membranes ou dans la matrice, une
accumulation de précipités insolubles riches en calcium. Il peut s'agir d'une phase
débutante de la nécrose cellulaire. Les mitochondries peuvent contenir des inclu-
sions "cristallines" par anomalie de la synthèse protéique.
Les mitochondries peuvent être géantes (étiologies essentiellement métaboliques
type éthylisme ou avitaminose B). Si l'agent causal disparaît, ces mitochondries
géantes ont tendance à entrer en division. Les mitochondries peuvent être augmen-
tées en nombre.

2.1b Reticulum endoplasmique


Le réticulum endoplasmique associé aux ribosomes (réticulum granuleux) est un
milieu actif de synthèse et comportera donc des remaniements lésionnels au cours
de nombreuses altérations métaboliques. On observe une "prolifération" du réticu-
lum endoplasmique au cours, par exemple, de réaction immunologique, en particu-
lier dans le passage de l'état lymphocyte à l'état plasmocyte. On peut dans certains
plasmocytes pathologiques observer les accumulations d'anticorps comme par
exemple les corps de Russel au cours du myélome. Le réticulum granuleux peut être
dégranulé comme, par exemple, au cours de l'intoxication par le tétrachlorure de
carbone. La diminution du nombre de ribosomes, d'une façon générale, s'accompa-
gne d'une acidophilie cytoplasmique ; dans certains neurones, les ribosomes sont
normalement souvent groupés en amas dits "corps de Nissl" qui peuvent disparaître
lors de la "chromatolyse".

2.1c Lysosomes
Le schéma (fig. 2) rappelle le rôle des lysosomes primaires. Dans l'hétérophagie,
ces lysosomes primaires se fusionnent avec la vacuole de phagocytose pour donner
un phagolysosome. En cas d'autophagie, une vacuole naît du réticulum endoplasmi-
que, englobe la zone à détruire et cette vacuole va se fusionner avec un lysosome
primaire. Au bout du compte, la dégradation pourra être totale et tout disparaît. Dans
d'autres circonstances, il peut exister des corps résiduels non digestibles, comme
par exemple la lipofuscine ou pigment de vieillesse.
Dans les mécanismes d'hétérophagie et d'autophagie, les déformations et déplace-
ments de structures membranaires sont rendus possibles par l'intervention des
microtubules. Par ailleurs, l'activité lysosomiale consomme de l'énergie. En cas
d'épuisement des réserves énergétiques, il y a diminution des capacités de digestion
comme par exemple au cours de la défaillance circulatoire où on observe un encom-
brement lysosomial dans le coeur, le rein, le foie. L'accroissement de l'hétérophagie,

Signes de souffrance 16
comme par exemple, au cours des réactions à des corps étrangers provoque sou-
vent un épuisement des réserves énergétiques nécessaires et le système macro-
phagique perd alors sa capacité naturelle de défense à l'égard des bactéries et
toxines. L'encombrement macrophagique peut se voir dans les hémolyses avec sur-
charge pigmentaire par exemple.
On peut observer une fragilisation de la membrane lysosomiale quand le pH cellu-
laire chute avec déclenchement d'une véritable autodigestion. On peut observer des
défauts de l'hétérophagie, la régurgitation en est un exemple : on observe un défaut
de cloisonnement de la vacuole et la fusion du lysosome primaire avec la vacuole de
surface néoformée s'effectue avant même que son cloisonnement ne soit amputé, il
s'en suit un déversement des hydrolases dans l'espace extracellulaire. Dans l'endo-
cytose inversée, on observe un phénomène similaire où le déversement extérieur
des hydrolases résulte d'un défaut d'orientation des lysosomes primaires qui se
fusionnent préférentiellement avec la membrane de la cellule plutôt qu'avec celle du
phagosome. On admet que ce sont les microtubules qui sont responsables de ce
défaut d'orientation.
Dans les maladies de surcharge lysosomiale, l'absence d'une enzyme d'une chaîne
métabolique, qui se déroule normalement, aboutit à l'accumulation dans les vésicu-
les lysosomiales du composé situé en amont de la réaction normalement catalysée
par l'enzyme déficiente. D'où une distension du lysosome avec des aspects d'inclu-
sion dans une cellule globalement hypertrophiée. Exemple : lipidoses, glycogé-
nose... par déficit en maltase-acide.

2.1d Cytosquelette
Les structures microtubulaires : ce sont des structures qui restent fragiles. Ce sont
des structures faites d'éléments protéiques caténaires accrochés les uns aux autres
comme le sont les éléments métalliques d'un échafaudage. L'organisation en struc-
ture cylindrique est, en effet, facilement réversible. Dans les neurones, ces systèmes
microtubulaires sont appelés neurotubules. Ils interviennent dans le maintien de
l'organisation spatiale du neurone mais aussi dans les déplacements neuritiques du
type flux endaxonal. Il est assez vraisemblable que, parmi les premières modifica-
tions survenant dans le vieillissement neuronal et la maladie d'Alzheimer, il y aura
implication d'une altération des microtubules.
Les microtubules sont impliqués dans la physiopathologie de très nombreux phéno-
mènes, par exemple l'action de la colchicine au cours de la crise de goutte, l'altéra-
tion de la fonction des granulocytes dans la maladie de Chediak-Higashi, le
syndrome des cils dans le cas du syndrome de Kartagener (infertilité masculine par
altération des spermatozoïdes) et infection récidivante, notamment sinusale et bron-
chique par altération des cils du revêtement respiratoire.
Les microfilaments sont eux aussi impliqués dans la physiopathologie des phénomè-
nes cytopathologiques comme, par exemple, l'altération du mouvement contractile
des microvillosités des capillicules biliaires au cours de certains tableaux de choles-
tase (comme au cours du traitement par la chlorpromazine).

2.2 Membranes cytoplasmi- Ce film lipidique pavé de protéines et moquetté de polysaccharides intervient sur :
que • La cohésion intercellulaire par des structures spécialisées comme les desmosomes
qui peuvent être altérés (acantholyse du pemphigus)
• L'adhérence avec la membrane basale qui peut être diminuée avec décollement à la
jonction dermoépidermique et apparition de vésicules comme au cours des brûlures
primaires ou de la maladie de Durhing-Brocq.
• Des échanges transmembranaires, en particulier ioniques
• La liaison spécifique hormone-anticorps au niveau de sites récepteurs
• Le contrôle de la multiplication et de la maturation cellulaire.
Enfin, la membrane cytoplasmique est une barrière vulnérable soit par fluidification
(éthanol, anesthésie), soit carrément par lyse (lymphocyte T, NK, complément

Signes de souffrance 17
activé, radicaux libres, enzymes et toxines bactériennes).

2.3 Noyau Les modifications élémentaires du noyau sont très fréquentes, tout particulièrement
en pathologie tumorale mais aussi en pathologie non tumorale.
Anomalie de la taille : elle peut être augmentée de façon irrégulière, comme dans la
pathologie tumorale. Elle peut être augmentée de façon harmonieuse au cours de
l'hypertrophie. La diminution de taille est moins fréquente.
Le nombre peut être anormal. La binucléation traduit une souffrance comme au
niveau de l'hépatocyte dans l'hépatite virale. La multinucléation se voit en particulier
dans certaines cellules d'origine macrophagique ou au niveau des cellules tumora-
les.
Le noyau peut être le siège d'inclusions protéiques de nature et de cause assez
variées.

2.4 Cytoplasme La modification la plus fréquente est une augmentation de volume. Les modifications
cytoplasmiques sont, dans une certaine mesure, la somme d'altérations fines de
divers organites déjà vus.
Le cytoplasme est souvent lésé par une hyperhydratation complétée par l'augmenta-
tion du mouvement brownien, des particules cytoplasmiques en microcinématogra-
phie aux contrastes de phase.
On décrit classiquement (fig. 3) trois types d'altérations intitulées : tuméfaction trou-
ble, dégénération granuleuse et dégénérescence vacuolaire. Plus que ces trois
dénominations, il importe de retenir que les altérations lésionnelles sont de degré
variable. Premier stade : on observe un gonflement, une perte de visibilité des struc-
tures qui sont réversibles. A un degré de plus, on observe une accentuation de ces
lésions avec vacuolisation qui devient plus ou moins irréversible. A un degré de plus
encore, les vacuoles deviennent volumineuses, les membranes sont rompues, les
différents organelles sont très altérés et la cellule évolue de manière irréversible vers
la mort.

3- Nécrose

3.1 Généralités A la mort cellulaire peut survenir de façon assez aveugle, globale, par altérations
plus ou moins rapides de ces différents constituants. C'est la mort cellulaire dite
nécrose. Elle est à distinguer de la mort cellulaire programmée par apoptose.
Le schéma montre que l'évolution d'une cellule est soit la division, soit la mort. La
mort peut être programmée, elle s'appelle alors apoptose. Mais elle peut être non
programmée, en quelque sorte accidentelle, c'est la nécrose qui nous concerne ici.
La nécrose est donc un phénomène pathologique.
C'est une perte irréversible de fonctions cellulaires altérées. La nécrose touche en
général des groupes de cellules, tandis que l'apoptose touche des cellules isolées.
La nécrose est la destruction d'un groupe de cellules souvent potentialisée par des
facteurs métaboliques, en particulier vasculaires. Le moment où la cellule est vérita-
blement morte est assez difficile à définir en termes physiologiques car la cellule, à
l'inverse d'un organisme complet, n'a pas de mouvement respiratoire, pas de cer-
veau, etc...
Un organisme complet, lorsqu'il est dit mort, comporte un arrêt des fonctions qui
assure la vie autonome, en particulier un arrêt circulatoire et une destruction céré-
brale. Il faut savoir qu'une survie artificielle est possible grâce à la technologie. C'est
le problème des comas dépassés, des morts cérébrales qui interpelle la médecine
en particulier et la société en général dans le cadre des greffes et, plus particulière-
ment, des transplantations d'organes.

Nécrose 18
Ce problème délicat est celui de la mort au détail. En effet, les différentes cellules et
les différents tissus peuvent survivre plus ou moins longtemps. On admet que les
neurones, lorsqu'ils ne sont plus nourris, meurent en quelques minutes. Le muscle
myocardique peut survivre une vingtaine de minutes. Les cellules de l'épithélium du
tube rénal peuvent résister quelques heures. Les fibroblastes, eux, survivent 24 à 48
heures d'où la possibilité de réaliser un caryotype sur prélèvement cutané postmor-
tem. L'épiderme peut également survivre 24 à 48 heures d'où la possibilité de greffe
de peau.
A l'intérieur même d'une cellule, différents composants seront détruits à une vitesse
variable. Au niveau d'une cellule, on admet que la vie est possible tant que sont
maintenues trois fonctions clés : le maintien des membranes, le métabolisme éner-
gétique et la synthèse protéique. L'altération suffisamment importante d'une de ces
trois fonctions est synonyme de mort. Mais la mort cellulaire peut également survenir
par mécanisme lysosomial ou altération du cytosquelette.
Dans la mort cellulaire, on donne un rôle majeur à la pénétration du calcium à l'inté-
rieur de la cellule.
La nécrose cellulaire n'est pas toujours facile à prouver par l'observation simple des
coupes histologiques. Des artefacts (pseudo-images pathologiques) peuvent surve-
nir, liés au traumatisme du tissu lors de la biopsie, du fait d'une fixation différée.
Quant à l'aspect dit normal d'un tissu en coupe histologique, il faut bien comprendre
que c'est l'aspect d'un tissu qui a été tué par la fixation. L'aspect, du reste, ne sera
pas le même suivant le fixateur et suivant le mode de diffusion du fixateur (immer-
sion utilisée par les anatomo-pathologistes ou perfusion utilisée en recherche ani-
male).
L'aspect véritablement normal semble être celui que l'on observe en "freeze-frac-
ture". Aucun fixateur n'est utilisé ; en effet, on admet que la cellule est potentielle-
ment vivante après une congélation adéquate, ce qui permet de penser que cette
cellule observée en freeze-fracture garde les caractéristiques essentielles de l'état
vivant.
L'examen des tissus prélevés après la mort (prélèvements postmortem dits autopsi-
ques) doit tenir compte des facteurs précédents mais également du délai postmor-
tem ; plus ce délai qui sépare la mort du prélèvement est élevé, plus le tissu est
altéré ; en sachant cependant que certains tissus sont plus résistants que d'autres.
Toutes ces données ne sont pas purement spéculatives. En effet, il est demandé à
l'anatomopathologiste lors de son examen histopathologique et cytopathologique de
dire si tel type de tissu et de cellules était normal, pathologique ou nécrosé.

3.2 Signes cytoplasmiques On distingue la nécrose dite de coagulation qui donne un aspect dense, opaque,
de nécrose ratatiné au cytoplasme. L'autre grande variété de nécrose est la nécrose de liquéfac-
tion qui comporte une imbibition aqueuse et que l'on a décrit plus haut avec une dis-
parition des membranes et un évanouissement des structures.

3.3 Signes nucléaires Le noyau est souvent altéré de façon plus fidèle que le cytoplasme. Il peut s'agir
d'une pycnose avec aspect rétracté et condensé du noyau. Il peut s'agir d'une caryo-
lyse avec dissolution et évanouissement du noyau qui devient invisible.
3.4. Destinée des nécroses
A l'inverse de l'apoptose, la nécrose cellulaire s'accompagne souvent du déclenche-
ment d'une réaction inflammatoire tandis que l'apoptose sera suivie au maximum
que d'une phagocytose.
La nécrose cellulaire (et tissulaire) est une cause très fréquente du déclenchement
du processus inflammatoire dont il constitue alors la lésion initiale.
Les nécroses peuvent avoir un autre destin, en particulier la persistance sous forme
de profil momifié cellulaire. Ailleurs, on peut observer une disparition complète. La
cellule née de poussière est redevenue poussière.
Dernière possibilité, c'est celle d'une surcharge calcique (calcifications).

Nécrose 19
Enfin, mentionnons le fait que la nécrose cellulaire et tissulaire s'accompagne, à
l'inverse de l'apoptose, d'une altération de la matrice extracellulaire et du liquide
extracellulaire. En particulier, certains éléments normalement contenus dans les limi-
tes cellulaires peuvent être déversés dans le milieu extracellulaire, comme par
exemple des transaminases au cours d'une nécrose hépatique ou myocardique.

4- Apoptose ou mort cellulaire programmée


Il s'agit d'un phénomène souvent physiologique comme par exemple lors du déve-
loppement en particulier du système nerveux ou au niveau des lymphocytes après
stimulation par des cytokines, à la fin de la réaction immunologique. L'apoptose peut
être pathologique en particulier au niveau des tumeurs.
Entre la cellule normale et la cellule apoptotique, il existe deux étapes :
La première est celle de la préparation (priming), la seconde étape est celle du
déclenchement. Le déclenchement est lié à des mécanismes relativement bien
connus comme par exemple le flux de calcium ionisé. Le stade précédent de prépa-
ration est lié à des facteurs protecteurs ou des facteurs destructeurs. Ces facteurs
protecteurs ou destructeurs agissent par des mécanismes moins bien connus.
L'apoptose peut être mise en évidence par l'aspect en "échelle" sur gel d'électropho-
rèse, aspect bien expliqué par la digestion du DNA chromatinien en fragments de
taille égale, par segmentation entre les nucléosomes.
L'apoptose est également définie en termes morphologiques : voir schéma. Les
modifications morphologiques associent une perte de structures spécialisées de sur-
face, une conservation de nombreux organites, une margination de la chromatine,
une fragmentation (corps apoptotiques), d'où un isolement de la cellule apoptotique
de ses congénères. On observe souvent, par ailleurs, une diminution de volume
avec une modification de forme de la cellule.
Par ailleurs, les organelles sont très volontiers de structure normale à l'inverse des
organelles de la structure nécrotique. Enfin, au niveau de la chromatine se trouvent
les modifications les plus significatives : condensation submembranaire, complexe
transcriptionnel.

5- Lésions élémentaires de la mitose

5.1 Généralités Les cellules hyperspécialisées comme le neurone ou la cellule musculaire striée
sont dites "postmitotiques" et ne se divisent plus. C'est essentiellement pathologie
tumorale et, en particulier, dans les tumeurs malignes que les anomalies de la
mitose revêtent une importance majeur d'un point de vue pratique pour le diagnostic
et le pronostic histopathologique. Mais il faut savoir que la mitose est impliquée dans
certains processus dystrophiques ou inflammatoires et, d'une manière générale, les
anomalies de la mitose sont assez peu spécifiques des tissus tumoraux.

5.2 Anomalies quantitatives Il peut s'agir d'une accélération des divisions cellulaires que l'on observe dans les
processus tumoraux mais également dans la réparation, la régénération tissulaire et
l'hyperplasie. L'examen d'une coupe histologique est un instantané. Le nombre de
mitoses peut se quantifier sur la coupe.
Le ralentissement des divisions cellulaires peut être physiologique, en particulier
dans les stades terminaux de l'embryogenèse ou au cours de la sénescence tissu-
laire. Ce ralentissement peut être pathologique en particulier dans l'atrophie (par
carence vitaminique, sous l'effet d'antibiotiques ou par hypovascularisation).

Apoptose ou mort cellulaire programmée 20


5.3 Anomalies qualitatives On distingue les troubles de la fonction chromosomique des troubles de la fonction
fusoriale.

5.3a Les troubles de la fonctions chromosomique sont variés.


Absence de partition, fragmentation anormale, chromosomes aberrants, chromoso-
mes à deux centre-mères, chromosomes polaires, chromosomes en anneaux, etc...
Ces altérations aboutissent très souvent à une mitose avortive et la cellule ne peut
survivre. Ces anomalies chromosomiques peuvent être reproduites par des radia-
tions ionisantes ainsi que par des substances dites "radiomimétiques".

5.3b La fonction fusoriale peut être altérée


Ceci implique les microtubules. On peut observer un arrêt de la division cellulaire en
métaphase ou des fuseaux de forme anormale, en étoiles. Ces anomalies de la
fonction fusoriale peuvent être reproduites par certaines substances dites poisons
fusoriaux telle la cholchycine et aussi certains alcaloïdes utilisés en carcinologie telle
la vincristine ou la vinblastine.

Lésions élémentaires de la mitose 21


Lésions élémentaires liées à des troubles
métaboliques

1- Troubles du métabolisme cellulaire global.

1.1 Anabolisme – Hypertro- 1.1a L'hypertrophie cellulaire :


phie
Augmentation de la taille de la cellule souvent liée à une augmentation de son
activité (anabolisme> catabolisme)
Intéresse l’ensemble des constituants de la cellule, de façon harmonieuse et com-
plète.
A différencier de la surcharge (accumulation intracellulaire d'une substance particu-
lière).

Exemples :
• hypertrophie par augmentation de l’activité mécanique ou métabolique de la cellule :
hypertrophie cardiaque dans l’hypertension artérielle,
• hypertrophie du muscle squelettique chez le sportifhypertrophie par stimulation hor-
monale accrue : hypertrophie thyroïdienne par hypersécrétion d’hormone thyréo-
trope

1.1b L’hyperplasie
L’hypertrophie est à distinguer de l’hyperplasie qui correspond à une augmentation
du volume d’un tissu par augmentation du nombre de cellules. Dans l’hyperplasie,
la cellule est soit normale, soit hypertrophique.

Exemple :
• hyperplasie physiologique : hyperplasie compensatrice d’un organe après chirurgie
(comme dans le cas d’une hépatectomie partielle) ou hyperplasie mammaire au
cours de la grossesse
• hyperplasie pathologique de la surrénale au cours d’un hypercorticisme hypophy-
saire.

1.2 Catabolisme – Atrophie 1.2a L’atrophie (ou hypotrophie) cellulaire :


• diminution du volume cellulaire souvent liée à une diminution de son activité (catabo-
lisme > anabolisme).
• diminution volumétrique en général pas harmonieuse (perte de certains organites et
constituants cellulaires)
• le noyau reste normal.
Exemples :
- atrophie physiologique (souvent par modifications hormonales) : atrophie du thymus après
la puberté, atrophie des ovaires et de l’endomètre après la ménopause
- atrophie pathologique : atrophie musculaire par suppression de l’innervation.

1.2b Aplasie
On distingue l'atrophie de l'aplasie et de l'hypoplasie :

Troubles du métabolisme cellulaire global. 15


- aplasie : absence d’un organe provoquée par l’absence de développement de son
ébauche embryonnaire.
- hypoplasie : développement anormal d’un viscère ou d’une partie d’un viscère
aboutissant à un organe fonctionnel mais trop petit.

2- Troubles des métabolismes particuliers

2.1 Les troubles impliquent il faut distinguer la notion de surcharge et celle d'infiltration.
une substance normalement
peu visible ou absente 2.1a La surcharge
C’est la présence en excès d'une substance qui s'y trouve normalement. Il
existe des surcharges physiologiques comme la surcharge en graisse de la cellule
mammaire pendant la lactation ou la surcharge en graisse de la cellule de l'épithé-
lium intestinal pendant la digestion.
Il existe des surcharges pathologiques comme l'excès d'apport en acides gras au
niveau du foie (stéatose) ou l'insuffisance d'utilisation ou la rétention ou, encore, un
trouble métabolique avec accumulation en amont de maillons défaillants de la
chaine enzymatique.

2.1b L'infiltration
Il s’agit au contraire, de l'intrusion dans la cellule d'une substance qui ne s'y
trouve pas normalement. Ainsi, la présence de bilirubine au niveau de la peau
(ictère) ou le dépôt de calcium dans la paroi des artères. La substance peut être
éventuellement exogène : corps étrangers (tatouages), médicaments ou silice (dans
la silicose).

2.1c Conséquences
Les surcharges et infiltrations peuvent retentir sur les cellules : pseudo-hypertrophie
cellulaire et, parfois, hypertrophie de l'organe ou des organes correspondants. Le
retentissement sur la fonction des cellules est beaucoup plus variable : parfois bien
toléré comme dans la stéatose hépatique ; ailleurs, progressivement destructrice
comme dans les gangliosidoses neuronales. Enfin, parfois, accompagné d'une
fibrose majeure secondaire comme dans l'hémochromatose.
Enfin, l'anomalie métabolique de la surcharge cellulaire peut avoir des conséquen-
ces graves sur le milieu extra-cellulaire ainsi l'hypoglycémie de certaines glycogéno-
ses.

2.2 Surcharges et infiltra- 2.2a Triglycérides


tions graisseuses
La stéatose est l’accumulation anormale de triglycérides dans les cellules. Elle est
fréquemment observée dans l’hépatocyte : stéatose hépatocytaire. On observe (fig.
6), au niveau de la cellule stéatosique, des vacuoles vides optiquement, en techni-
que standard car les graisses sont dissoutes lors du passage du prélèvement dans
les bains d’alcool et de toluène et on ne visualise que leur empreinte. On peut mettre
en évidence véritablement des dépôts de triglycérides par coupe en congélation et
coloration spécifique (Soudan).
Les vacuoles peuvent avoir une petite taille et être parfaitement bien tolérées mais
augmenter progressivement de volume, fusionner et devenir même géantes, entra-
vant très considérablement le fonctionnement cellulaire voire même aboutissant
rarement à la mort de la cellule.

Troubles des métabolismes particuliers 16


Les étiologies sont multiples :
- toxique (alcool +++, médicaments),
- apport excessif (obésité)
- par carence en protéine (lipoprotéine)
Dans les pays « développés » la cause la plus fréquente est l’alcoolisme.

2.2b Lipidoses
Elles sont d’origine héréditaire. Ce sont des affections constitutionnelles rares sou-
vent rencontrées en pathologie pédiatrique qui correspondent à des anomalies du
métabolisme des lipides complexes. Elles sont liées à une anomalie enzymatique, le
plus souvent un déficit.
Exemples : déficit en gluco-cérébrosidase, déficit en sphingomyéniase, déficit en
hexose aminidase A, déficit en aryl-sulfatase.
L’affection la plus fréquente est la maladie de Gaucher : accumulation des glucocé-
rébrosides par défaut de glycocérébrosidases.
Ces lipidoses touchent à des degrés variables rate, ganglions, moëlle osseuse, sur-
tout neurones, on parle alors de neurolipidose.

2.2c Cholestérol
Il s'agit là aussi de dépôts irréversibles. Le cholestérol est un constituant abondant
des membranes cytoplasmiques. Au cours de nombreuses destructions cellulaires,
on pourra avoir, à un certain stade, apparition de cristaux de cholestérol comme au
cours de foyers inflammatoires chroniques, hématomes anciens. Enfin, les cristaux
de cholestérol sont typiquement une lésion élémentaire constitutive de la plaque
d'athérome.

2.3 Surcharges et infiltra- 2.3a Généralités


tions glucidiques
Les anomalies concernent essentiellement la synthèse et la degradation du glyco-
gène.
Sur les coupes histologiques, le glycogène peut être mis en evidence par la colora-
tion PAS.

2.3b Surcharges et infiltrations en glycogène

2.3b1 Rappel

Le glycogène est une longue chaîne de glucose polymérisé, ramifiée. Cette molé-
cule est présente dans pratiquement toutes les cellules mais prédomine très nette-
ment au niveau du foie et du muscle strié. Le glycogène est presque toujours utilisé
sur place ; seuls le rein et le foie peuvent libérer du glucose dans le sang.
Ce métabolisme est contrôlé par le glucagon, les catécholamines, l'insuline et le cor-
tisol. Les surcharges en glycogène peuvent résulter de la présence en excès de glu-
cose dans les cellules ou de l'absence congénitale d'une enzyme de synthèse de
branchement ou de débranchement.
Le retentissement histologique de cette pathologie du glycogène se traduira parfois
par la présence de vacuoles mise en évidence par la coloration PAS. Il faut savoir
qu'au niveau de certains organes tel le foie, existent des variations nycthémérales
physiologiques de la quantité de glycogène. Dans la pratique, chaque fois que cela
est possible, l'anatomo-pathologiste devra penser à stocker un fragment de tissu
pour congélation permettant des études biochimiques ultérieures.

Troubles des métabolismes particuliers 17


2.3b2 Les glycogénoses familiales
Elles sont liées à un déficit enzymatique, lui-même secondaire à une anomalie
génétique. Les glycogénoses vont toucher à des degrés variables le foie, le muscle
strié (squelettique et/ou myocardique) et, plus accessoirement, le rein. La gravité est
très variable. Le déficit en glucose 6-phosphatase peut avoir une évolution favora-
ble. Le déficit en phosphorylase est d'assez bon pronostic et n'est, en général, pas
trop invalidant. Par contre, le déficit en maltase acide survient le plus souvent chez
l'enfant et est souvent mortel par atteinte cardiaque.

2.3b3 Les glycogénoses secondaires


Elles peuvent se rencontrer au cours du diabète sucré, de traitement par les corticoï-
des. Une surcharge en glycogène peut également se voir dans certaines tumeurs.

2.3b4 Autres anomalies métaboliques


D’autre anomalies du métabolisme des polyholosides existent mais qui ne provo-
quent, en général, aucune surcharge et aucune modification histologique : galacto-
sémie, fructosurie essentielle, intolérance aux disaccharides.

2.3c Glycoprotéines et protéoglycanes

2.3c1 Rappels

Les glucides participent également à la constitution de nombreuses macromolécules


telles que les glycoprotéines et les protéoglycanes. Ces différentes macromolécules
interviennent dans la synthèse en particulier de la matrice extra-cellulaire et du
mucus.

2.3c2 Le mucus épithélial


Il se rencontre au niveau des glandes ou du revêtement muqueux. Il intervient dans
la protection à la fois d'une manière mécanique et du fait de propriétés anti-infectieu-
ses. Les mucines sont constitués par des protéoglycanes, des GAG, des protéines
plasmatiques et des électrolytes. On peut les colorer par le PAS, le bleu Alcian.
On peut observer du mucus en excès dans de nombreuses pathologies :
- inflammatoires (exemple du bouchon intrabronchique de la crise d'asthme, dans la
dilatation des bronches, etc.)
- tumorales (adénocarcinome muco-sécrétant).
- dans la mucoviscidose

2.3c3 Mucoviscidose

Cette maladie s'appelle également la maladie fibrokystique. Maladie autosomique


récessive constamment mortelle, elle fait l'objet actuellement d'un diagnostic anténa-
tal et d'essais de thérapie génique.
La physiopathologie de la maladie s'explique, en partie, par une anomalie de la
sécrétion du mucus qui est anormalement épais et qui va s’accumuler dans diffé-
rents organes comme :
• Les voies respiratoires +++: c'est l'atteinte la plus menaçante avec comme consé-
quence des bronchectasie avec surinfection constante et évolution vers une insuffi-
sance respiratoire grave.
• L’intestin grêle : iléus méconial du nouveau-né avec, éventuellement, péritonite
méconiale ; iléus stercoral de l'enfant et de l'adolescent.

Troubles des métabolismes particuliers 18


• Pancréas : le mucus trop épais provoque une stase avec dilatation et formation de
kystes à partir des canaux excréteurs. S'en suit une inflammation qui se chronicise
avec comme conséquence une fibrose (d’où ce nom de maladie fibrokystique).
Progressivement, la dilatation va s'accompagner d'une atrophie pariétale en particu-
lier, d'une atrophie des cellules des acinis.
Les îlots de Langerhans seront assez longtemps conservés et le diabète ne sera
que plus tardif.
Par contre, il existe assez précocément une insuffisance pancréatique exocrine,
d'où une stéatorrhée et secondairement, des troubles de croissance par carence en
vitamines liposolubles.
• Glandes salivaires : par un même mécanisme, on aboutit à un aspect fibrokystique
; la glande salivaire a un intérêt pratique du fait de la possibilité de biopsie de
muqueuse labiale.
• Voies biliaires : là encore, on a une sécrétion trop épaisse, d'où cholestase et
secondairement fibrose, c'est-à-dire cirrhose.
En dehors de l'anomalie du mucus, on observe une élimination excessive de sodium
et de chlore dans différentes glandes.

2.3c4 Mucopolysaccharidoses

Ce sont des maladies héréditaires, autosomiques et recessives qui resultent d’un


déficit de différentes enzymes lysosomiales nécessaires à la degradation des gly-
cose-amino-glycanes dans les cellules.

2.4 Surcharges et infiltra- 2.4a Cystinurie et cystinose


tions protidiques
Une anomalie de la membrane des cellules de l'épithélium rénal, d'origine généti-
que, va expliquer :
• La cystinurie par réabsorption insuffisante de la cystine des lithiases cystiniques
• La cystinose par rétention de cystine et présence de petits cristaux intralysoso-
miaux au niveau du rein mais aussi au niveau de la cornée et de la moëlle osseuse.

2.4b Oxaloses
Elles sont liées à un trouble du métabolisme de la glycine avec précipitation intratis-
sulaire de cristaux d'oxalate de calcium en disposition rayonnante ou en disposition
en gerbes de blé.
Il existe des oxaloses secondaires dues à l'insuffisance rénale ou précipitation dans
le conjonctif rénal, les muscles, le myocarde. Il existe une oxalose primitive autoso-
mique et récessive avec des cristaux dans la rate, le foie, la moëlle osseuse.

2.4c Goutte
Troubles innés ou acquis du métabolisme des purines aboutissant à l’accumula-
tion d’acide urique sous forme essentiellement de cristaux d'urate de sodium.
L’acide urique est le produit final du métabolisme des purines.
Ces cristaux déclenchent :
- dans les synoviales une réaction inflammatoire aiguë exsudative (crise de goutte
aiguë)
-dans le parenchyme rénale : une réaction granulomateuse macrophagique et fibro-
sante dont l'aspect le plus important est la néphrite interstitielle.
L'examen microscopique pourra mettre en évidence une lésion typique : le tophus
goutteux caractérisé par une zone centrale correspondant à une accumulation de
cristaux d’urate de sodium. Cette zone centrale est entourée par un granulome

Troubles des métabolismes particuliers 19


inflammatoire composé d’histiocytes, de lymphocytes et de plasmocytes.

2.5 Surcharges et infiltra- On a tendance, en immunopathologie, à regrouper traditionnellement sous le même


tions pigmentaires chapitre les pigments et métaux.
Certains pigments (substances colorées) sont exogènes (charbon, caroténoïde,
argent). D'autres sont endogènes : bile, mélanine, lipofuschine.
En pratique, l'histopathologiste pourra être amené à faire le diagnostic de la variété
de la nature du pigment. A titre d'exemple, un dépôt brunâtre peut amener à discu-
ter, au niveau du foie, un dépôt d'origine biliaire, un dépôt d'origine lipofuschinique
(produit de dégradation d’organites intra-cellulaires) ou un dépôt d'origine hémosidé-
rinique (riche en fer). Plus rarement il pourra s’agir d’une surcharge en cuivre. Pour
différencier ces différents pigments, il est possible de s’aider de colorations spécia-
les.

2.6 Métaux 2.6a Fer


Les surcharges ferriques correspondent à des sidéroses. Il existe des sidéroses
exogènes, comme par exemple au cours des pneumokonioses.
La surcharge endogène s'appelle hémosidérose. Elle correspond à l’accumulation
d’hémosidérine (pigment brun jaunâtre qui dérive de l’hémoglobine). On distingue
les hémosidéroses localisées des hémosidéroses généralisées.
• Les hémosidéroses localisées peuvent se voir à la suite d'hémorragie, en particu-
lier au niveau d'hématome en voie d'organisation, au niveau d'hémorragies pulmo-
naires (poumon cardiaque), syndrome de Goodpasture, ou au niveau de tumeur
vasculaire comme, par exemple, le sarcome de Kaposi du SIDA
• Les hémosidéroses généralisées correspondent à une augmentation des réserves
de fer de l’organisme aboutissant à une surcharge polyviscérale. Le fer en excès
s’accumule dans les macrophages et dans les cellules parenchymateuses. La sur-
charge peut être visible macroscopiquement si elle est importante et se traduit par
une coloration brune des viscères , voire une sensation de dureté et de crissement à
la coupe.
• Les hémosidéroses généralisées peuvent être primitives ou secondaires. Plusieurs
mécanismes sont possibles :
• Augmentation de l’absoption duodénale du fer alimentaire
• Anomalie de l’utilisation du fer
• Anémie réfractaire, hémolyses
• Transfusions sanguines répétées
• Dans les hémosidéroses généralisées secondaires (exemple : anémie réfrac-
taire, hémolyse, transfusions sanguines répétées), le fer s’accumule dans les phago-
cytes mononuclées du foie (cellules de Kupffer), de la rate, de la moelle osseuse,
des ganglions lymphatiques et dans les macrophages dispersés dans d’autres orga-
nes (peau, pancréas, rein). Lorsque la surcharge augmente, la surcharge s’étendra
aux cellules parenchymateuses (foie, pancréas, cœur, glandes endocrines) mais en
général, il s’agit d’une hémosidérose pure sans sclérose.
Dans l’hémosidérose généralisée primitive ou hémochromatose (maladie héré-
ditaire à transmission autosomique récessive), l’accumulation de fer dans le foie se
fait essentiellement dans les cellules parenchymateuses (comme les hépatocytes)
s’étendant aux phagocytes mononuclées car la surcharge est importante. Il s’y asso-
cie une destruction du parenchyme et une fibrose aboutissant à une cirrhose sou-
vent hypertrophique de teinte particulière (rouille). Le développement d’un
hépatocarcinome est assez fréquent.
Les autres organes touchés sont :

Troubles des métabolismes particuliers 20


• La peau et les muqueuses: elles ont souvent une pigmentation particulière qu'on
explique à la fois par une surcharge ferrique mais aussi par une mélanodermie d'ori-
gine hypophysaire secondaire à l'altération des surrénales.
• Le pancréas, exocrine ou endocrine
• Le myocarde avec atteinte des cellules musculaires et fibrose à prédominance
sous-endocardique et risque d’insuffisance cardiaque.
• Le tube digestif
• Les glandes endocrines

2.6b Cuivre
On sait que le cuivre intervient dans l'activité normale de nombreuses enzymes dont
la monoaminoxydase, de la dopamine bêta hydroxylase, de la lysine oxydase, de la
superoxyde dismutase. Quant à la coeruloplasmine est non seulement un transpor-
teur mais aussi un anti-oxydant qui intervient dans les limitations des réactions
inflammatoires.
La surcharge en cuivre s'observe dans la maladie de Wilson, maladie autosomique
et récessive. Les organes atteints sont le foie (stéatose, nécrose, cirrhose) mais
aussi la cornée (dépôt brun verdâtre périphérique), la peau (pigmentation), le rein
(atteinte tubulaire) et le système nerveux central (perte neuronale et réaction astro-
cytaire dans les noyaux gris centraux).
• Autres.
D'autres métaux doivent être envisagés, en particulier l'aluminium et le zinc impli-
qués dans la maladie d'Alzheimer. Mais, ils ne donnent pas de dépôts identifiables
aisément par l'anatomo-pathologiste.

Troubles des métabolismes particuliers 21


Pathologie des espaces intercellulaires

1- Définition
Les substances intercellulaires correspondent à la matrice. L'espace intercellulaire
est un réseau avec des limites, des connexions et des fonctions.
Les limites sont les membranes cellulaires en sachant que la frontière entre le glyco-
callyx et l'espace intercellulaire est un peu artificiel. Les connexions se font avec
l'espace intracellulaire, avec l'espace vasculaire mais aussi avec d'autres espaces
tels l'espace urinaire, le liquide céphalo-rachidien, etc...
Les fonctions sont, d'une part, les fonctions de soutien et de cohésion intercellulaire
pour constituer un tissu ; mais aussi des fonctions de circulation de métabolites, de
substances informationnelles (hormones, médiateurs, etc...) et de substances com-
mandant la migration, la prolifération, la forme et l'activité des cellules.
Il s'agit du milieu intérieur.
Au niveau du système nerveux central, l'espace extracellulaire est classiquement
beaucoup plus réduit qu'au niveau des parties molles ; c'est ce que l'on observe en
microscopie électronique après fixation par méthodes conventionnelles. En réalité, il
s'agit d'un artéfact et une fixation iso-osmotique montre que, dans le système ner-
veux central, l'espace extracellulaire a un volume beaucoup plus important qu'on ne
le pensait et du même ordre de grandeur que celui observé dans les tissus périphé-
riques (viscères, tissu conjonctif, etc...).
C'est cependant au niveau du tissu conjonctif que les substances intercellulaires
sont les plus abondantes.
Parmi les substances intercellaires, on distingue :
• les protéines fibreuses : fibres collagéniques, fibres élastiques, GAG
• les protéoglycanes constituées par l'association GAG, protéines et acides hyaluro-
niques
• les protéines adhésives telles la fibronectine et la laminine.

2- Collagène

2.1 Collagène normal Celui-ci est visible sur coupe en paraffine colorée par HPS sous forme d'une struc-
ture allongée plus ou moins feuilletée, colorée en jaune par le safran. Il existe tou-
jours des noyaux de fibroblastes associés. Différentes techniques
immunohistochimiques, biochimiques permettent de distinguer un certain nombre de
variétés de collagène (I à XI).
Les fibres visibles en microscopie photonique sont constituées de fibrilles que l'on ne
voit qu'en microscopie électronique, elles-même constituées par la polymérisation
de micro-fibrilles. Celles-ci correspondent au procollagène.

2.2 Synthèse La synthèse du collagène à l'échelon cellulaire débute dans le réticulum endoplasmi-
que rugueux, sous forme de peptides fibrillaires qui s'associent en triplet. C'est ce
procollagène qui est éliminé des fibroblastes dans l'espace intercellulaire, suivi de
polymérisation ultérieure. On sait que la fabrication excessive de collagène se ren-
contre dans différents processus pathologiques. Cette fibrose peut être bénéfique
ou, au contraire, nocive et c'est alors que l'on tente d'utiliser les médicaments antifi-

Définition 29
brosants. La stratégie antifibrosante est dirigée sur le blocage des mécanismes de
trafic intracellulaire (tubules, etc...) qui, spontanément, permettent la sortie du pro-
collagèneen dehors de la cellule (fig. 8).

2.3 Scléroses 2.3a Généralités


Une sclérose ou fibrose se traduit par l'induration d'un organe, induration où le colla-
gène est en cause en premier lieu. L'intérêt d'une sclérose est qu'elle peut préserver
ou, au contraire, altérer la valeur fonctionnelle du tissu ou de l'organe atteint.
On peut étudier la sclérose par biopsie, sur pièce chirurgicale ou prélèvement autop-
sique.
Le safran, utilisé dans la coloration de routine hamalun-phloxine-safran, permet de
très bien caractériser le collagène. On peut également mettre celui-ci en évidence
par le bleu de toluidine, par examen en lumière polarisée (biréfringence) ou examen
en lumière ultraviolette (autofluorescence).
On peut également utiliser des techniques de coloration à type d'imprégnation
argentique.
La microscopie électronique peut montrer un collagène normal avec isodiamétrie ou
bien anormal avec anisodiamétrie.
L'immunohistochimie permet le typage du collagène.

2.3b Macroscopie
Le tissu sclérosé est induré. Il a, en général, une couleur blanchâtre, avec des zones
brillantes et lisses, crissant sous le couteau.

2.3c Microscopie
Suivant la topographie, on distingue la sclérose systématisée qui épouse la trame
conjonctive préexistante et respecte globalement les structures tissulaires. Tandis
que la sclérose mutilante ne tient pas compte de la topographie préexistante et
désorganise le tissu, d'où un retentissement fonctionnel en général nettement plus
intense.
A titre d'exemple, on distingue la sclérose systématisée du lobule hépatique de la
sclérose mutilante (fig.9).
Suivant l'âge de la sclérose, on distingue la sclérose jeune de la sclérose ancienne.
.

TABLEAU 1. Comparaison des caractéristiques des scléroses jeune et ancienne.

Sclérose jeune Sclérose ancienne


(matrice extracellulaire lâche) (matrice extra-cellulaire dense)
Consistance molle Consistance dure
Réseau de fibrilles Fibres en trousseaux épais et très réfringents
Beaucoup de liquide et de substances solubles Peu de liquide et de substances solubles
Riche en cellules Pauvres en cellules
Fibroblastes nombreux Fibroblastes rares
Myofibroblastes nombreux Myofibroblastes rares
Cellules inflammatoires présentes Cellules inflammatoires absentes
Collagène III + IV Collagène I
Peut régresser voire disparaître Stable
D'un point de vue étiologique, on distingue :

Collagène 30
• les scléroses postinflammatoires ou postnécrotiques qui sont les plus fréquen-
tes
• et les scléroses "dystrophiques". Ces dernières sont secondaires à un processus
général, tels sénescence, insuffisance endocrinienne, facteurs vasculaires d'hypoxie
chronique ; ces scléroses dystrophiques sont systématisées (elles épousent et
accentuent l'architecture existante).
D'un point de vue pathogénique, les scléroses postinflammatoires correspondent
souvent à une phase de réparation tissulaire. Elle sont aussi indépendant de toute
inflammation et l'on retrouvera un facteur type ischémie, agent physique, agent toxi-
que ou autoimmunité.
Dans d'autres cas, on peut être amené à invoquer, dans le cadre des facteurs patho-
géniques, une inhibition ou un défaut de la destruction de collagène par déficit en
collagénase.

2.4 Raréfaction des fibres col- Celle-ci se rencontre au cours de la sénescence, au cours de traitement corticoïde
lagènes au long cours.

3- Hyaline et fibrinoïde

3.1 Généralités Ce sont des concepts anciens, toujours utilisés en pratique par les anatomopatholo-
gistes. Ces concepts correspondent à des dépôts complexes et variables avec des
aspects histologiques communs plus ou moins nets.
Macroscopiquement, hyaline et fibrinoïde n'ont pas de traduction visible.

3.2 Microscopie La hyaline est une substance d'aspect vitreux, homogène, modérément éosinophile.
La substance fibrinoïde, ou altération fibrinoïde, a l'aspect morphologique et les affi-
nités tinctoriales de la fibrine, d'où le nom.
La fibrinoïde correspond le plus souvent au dépôt dans les tissus de complexes
immuns identifiables en immunofluorescence et pouvant induire une réaction inflam-
matoire.

3.3 Biochimie D'un point de vue biochimique, hyaline et fibrinoïde ne sont pas des concepts précis
et ne se distinguent pas l'une de l'autre de façon claire et précise. Il faut retenir
essentiellement la possibilité, en particulier dans l'altération fibrinoïde, de dépôts de
complexes immuns.

3.4 Topographie L'accumulation de hyaline et de fibrine n'est spécifique d'aucune maladie ou groupe
de maladies. Notons seulement quelques exemples :
• hyaline et fibrinoïde vasculaires
.se rencontrent dans la panartérite noueuse et autres vascularites
.se rencontrent également dans la néphropathie diabétique de Kimmelstiel-Wil-
son où l'on observe des dépôts hyalinofibrinoïdes sur les membranes glomérulai-
res et la paroi des artérioglomérulaires
.enfin, exemple de la néphroangiosclérose maligne de l'hypertension artérielle

• hyaline et fibrinoïde des basales épithéliales : l'exemple le plus évocateur est


l'altération de la basale de l'épithélium bronchique au cours de l'asthme, lequel
s'associe à des dépôts d'immunoglobulines.

Hyaline et fibrinoïde 31
• hyaline et fibrinoïde des espaces intercellulaires : citons l'exemple du nodule
d'Aschoff du rhumatisme articulaire aigu avec dépôts de matériel fibrinoïde dans le
tissu interstitiel myocardique.

3.5 Origine L'origine paraît, avant tout, sanguine, par passage entre les cellules endothéliales
anormalement écartées - comme au cours de l'hypertension artérielle ou bien pas-
sage à travers des cellules endothéliales par pinocytose en dehors de toute altéra-
tion endothéliale évidente.
Quoiqu'il en soit, le rôle des fibres de collagène est purement passif. L"aspect mor-
phologique de hyaline et de fibrinoïde traduit un dépôt de matériel pathologique au
contact du collagène et non pas une dégénérescence ou une altération nécrotique
des fibres de collagène. De telle sorte que le terme de "collagénose" ou de "maladie
du collagène" n'est plus retenu. Dans la panartérite noueuse, le rhumatisme articu-
laire aigu, la sclérodermie, la dermatomyosite, etc... qui sont des connectivites, on
observe un dépôt de substances hyalines et fibrinoïdes au contact d'un collagène
sensiblement normal.

4- Modifications électives des fibres élastiques

4.1 Elastoses Il s'agit d'hyperproductions de fibres élastiques. On peut observer une élastose dans
certaines scléroses, dans le stroma de certains cancers, dans le derme de vieillard.
En particulier dans les régions de la peau exposée au soleil, on observe une élas-
tose sénile avec accumulation de matériel élastique anormal, véritable support histo-
logique des rides séniles.

Il existe des maladies congénitales du système élastique, telle la "cutis hyperelas-


tica".

4.2 Elastolyses Elles correspondent à une rupture de fibres élastiques qui souvent deviennent pelo-
tonnées, rétractées, empatées. Elles peuvent susciter une réaction macrophagique.
Bien évidemment, les structures et tissus les plus riches en fibres élastiques seront
les plus sensibles à ces processus d'élastolyse : peau, artères, ligaments suspen-
seurs du cristallin, articulations.
Certaines élastolyses sont localisées par défect congénital ou destruction secon-
daire élastique, comme par exemple au niveau des anévrysmes artériels congéni-
taux ou acquis. D'autres élastolyses sont généralisées. On décrit ici le syndrome de
Marfan, avec anévrysme de l'aorte, ectopie du cristallin, hyperlaxité articulaire. Dans
la maladie de Minkès qui est une carence de l'absorption du cuivre liée à l'X, la
carence va expliquer, par le biais d'un déficit de fonctionnement de la lysyloxydase
cuprodépendante, une insuffisante fabrication de fibres élastiques, d'où, notamment,
les dysplasies vasculaires.

5- 5. Surcharges calcaires : calcifications

5.1 Calcifications physiologi- Elles se rencontrent dans les matrices conjonctives du squelette. Le dépôt de cris-
ques taux d'hydroxyapatite est la base du processus d'ossification.
Tous les autres dépôts de calcium sont pathologiques.
Remarquons que la calcification physiologique que constitue l'ossification présente
elle-même des aspects pathologiques. En particulier, au cours de l'ostéomalacie, on

Modifications électives des fibres élastiques 32


voit réapparaitre sur le bord des lamelles osseuses la matrice protéique : c'est
l'aspect de bordure ostéoïde de l'ostéomalacie (mise en évidence sur biopsie
osseuse).

5.2 Sucharges calcaires 5.2a Calcifications "dystrophiques"


pathologiques
Ces calcifications se rencontrent essentiellement au niveau d'une substance inter-
cellulaire qui présente une lésion, alors que la calcémie est normale. La lésion fai-
sant point d'appel à la calcification le plus fréquemment est la nécrose. On admet
également l'intervention d'un pH trop alcalin au niveau de ces tissus.
Le mécanisme précis de ces calcifications est encore mal connu.
Parmi les nombreuses causes de calcifications dystrophiques, retenons :
• les vieux foyers de nécrose, en particulier tuberculeux
• les nécroses d'infarctus
• parasites anciens et morts (par exemple le kyste hydatique)
• la paroi vasculaire sénescente (calcifications des plaques d'athérome)
Enfin l'existence de calcifications au cours de certaines tumeurs est de grand intérêt
pratique. Des calcifications visibles en imagerie sont, en effet, un élément du dia-
gnostic et permettent d'orienter de façon efficace les prélèvements pour l'histologie.
On connait l'importance de certaines microcalcifications pour la détection sur la
mammographie du cancer du sein au début.

5.2b Calcifications "métastatiques"


Des calcifications surviennent sur une substance cellulaire jusque là saine. La cause
de la calcification est une hypercalcémie. Ces calcifications métastatiques s'accom-
pagnent souvent d'une calcification intracellulaire. Elles s'observent surtout là où se
trouve normalement une alkalinisation des tissus, à savoir le rein et le poumon.
Parmi les étiologies, on retiendra l'hyperparathyroïdisme, l'hypervitaminose D.

5.3 Aspect histologique Il est variable. Pour être visible, il demande l'utilisation, parfois, de colorations spé-
ciales. La morphologie est variable du petit grain aux limites de la visibilité, aux bou-
les plus ou moins volumineuses, éventuellement concentriques, pour aller jusqu'à de
véritables plages étendues comme dans l'athérosclérose ou même une "pétrifica-
tion" complète de certains organes. Bien évidemment, ces calcification volumineu-
ses, pour être examinées en histologie, demandent des techniques préalables à la
technique histologique habituelle (techniques de décalcification).

5.4 Evolution des calcifica- Certaines calcifications demeurent inertes mais souvent, elles finissent par déclen-
tions cher une réaction inflammatoire. Il peut s'agir d'une réaction à cellules géantes
comme on en observe dans les granulomes à corps étrangers. Il peut s'agir, et c'est
ce que l'on observe le plus souvent, d'une réaction inflammatoire de contact avec
symptomes cliniques. C'est le cas au cours de la cholécystite de la pyélonéphrite
lithiasique. Le calcul est alors responsable, en particulier par l'intermédiaire de
mécanismes de stase, de phénomènes de surinfection.

6- Substances amyloïdes et amyloses


On regroupe sous le vocable de substances amyloïdes un ensemble de substances
protéinacées extracellulaires qui ont en commun des caractéristiques morphologi-
ques et physio-chimiques.
La substance amyloïde est une substance protéique pathologique, qui se dépose
dans l’espace intercellulaire de divers tissus et organes dans des circonstances très

Substances amyloïdes et amyloses 33


variées, et responsable d’une grande variété de manifestations cliniques.

6.1 omposition de la subs- Elle est constituée à 90% de fibrilles dont la nature varie avec la maladie sous-
tance amyloïde jacente et forme la base de la classification. Ces fibrilles sont plus ou moins bêta
plissés. Le reste de la substance amyloïde, de l'ordre de 10%, comporte un compo-
sant P amyloïde (P pour sérum amyloïde P) ainsi que les glycosaminoglycanes.
On distingue différents types de substance amyloïde :
• substance amyloïde AA : Il existe normalement dans le sang un sérum amyloïde
AA. Celle-ci est une alpha-1 globuline, apoprotéine associée aux HDL et aux chylo-
microns. Ce sérum amyloïde AA a une concentration qui augmente au cours de la
grossesse et, surtout, de l'inflammation. Cette protéine est fabriquée par des hépato-
cytes. Cette synthèse est stimulée par l'interleukine I.
• substance amyloïde AL : Elle provient des plasmocytes. La chaîne polypeptidique
est constituée de l'assemblage de fragments de chaîne légère d'immunoglobuline.
• amyloïde APUD qui se rencontre à l'intérieur même de certaines tumeurs du sys-
tème neuroendocrine APUD.
• il existe d'autres substances amyloïdes au cours de certaines neuropathies familia-
les.
• il existe une variante de substance amyloïde dans la substance grise cérébrale au
cours de la maladie d'Alzheimer
• il existe une variante de substance amyloïde dans les maladies à agents transmissi-
bles non conventionnels, en particulier la maladie de Creutzfeldt-Jacob. Ces dépôts
intracérébraux, toxiques pour les cellules nerveuses, font l'objet de nombreuses
recherches.

6.2 Macroscopie Certains organes infiltrés par la substance amyloïde augmentent de volume et pren-
nent une consistance ferme et pâteuse.
A la coupe macroscopique, un tissu ou organe infiltré de substance amyloïde prend
une coloration rouge jaune sous l'effet du lugol, celle-ci prend un aspect bleu-violet
sous l'action d'acide sulfurique dilué.

6.3 Microscopie La Substance amyloïde revêt une morphologie homogène, anhiste (c'est-à-dire sans
structure tissulaire ou cellulaire visible). Elle est amorphe, homogène et un peu éosi-
nophile en coloration HPS de routine.
Histochimie :
• Il existe des colorants d'orientation tel le PAS.
• Cependant, les colorations spécifiques des dépôts amyloïdes sont :
• le Violet de Paris : colore en violet soutenu la substance amyloïde
• le rouge Congo : colore en rouge groseille la substance amyloïde avec une biréfrin-
gence de couleur verte en lumière polarisée
• la Thioflavine (T ou S) examinée en lumière ultra-violette, les dépôts amyloïdes
émettent une fluorescence jaune-verte.
Un traitement préalable par le permanganate de potassium décolore la substance
amyloïde si elle est de type AA (et non AL).
L’immunoohistochimie : permet d’identifier et de mieux caractériser les dépôts
amyloïdes :
• la fraction constante est identifiée par un anticorps dirigé contre le composant P
• les anticorps dirigés contre la fraction variable permettent de distinguer les dépôts
AA (anticorps anti- protéine AA) des dépôts AL (anticorps anti-kappa, anticorps anti-
lambda), et des autres dépôts (anticorps anti-transthyrétine, anti-beta2 microglobu-
line, ….)

Substances amyloïdes et amyloses 34


L'examen en microscopie électronique montre un aspect de fibriles de 10-15 nm de
diamètre, rigides, non branchées, de grande valeur pratique.

6.4 Classification des amylo- On distingue les amyloses systémiques (généralisées) des amyloses localisées dont
ses la signification clinique est différente.

6.4a Amyloses généralisées


Les dépôts sont observés dans les organes richement vascularisées comme le rein,
le foie, la rate, la surrénale et le tube digestif. On observe une hépatomégalie et
une splénomégalie. On note également une implication du rein avec albuminurie.
Enfin, les vaisseaux de la sous-muqueuse de l'intestin terminal sont impliqués.
Le diagnostic repose sur une biopsie rénale, rectale ou salivaire. Une biospie rectale
profonde poermet de faire le diagnostic dans la plupart des cas d’amylose générali-
sée.
Plusieurs entités cliniques peuvent être individualisées :
• Amylose « secondaire » de type AA : Elle est secondaire à une maladie inflamma-
toire chronique (maladie de Crohn, polyarthrite rhumatoïde).
• Amylose « primitive » de type AL : Elle est liée aux hémopathies de type myé-
lome ou dysglobulinémie, ou associée à une sécrétion anormale d’immunoglobuli-
nes monoclonales.
• Amyloses familiales héréditaires : la maladie périodique avec des dépôts de type
AA généralisés digestifs, hépatiques, rénaux, spléniques, … et l’amylose portugaise,
dont les dépôts contiennent une transthyrétine mutée, responsables de polyneuro-
pathie amyloïde.
• Amylose des hémodialysés est composée de beta microglobuline et se dépose
dans la synoviale et tendons.

6.4b Amyloses localisées


L’amylose localisée correspond à une substance amyloïde de type AL. Les sites les
plus impliqués sont la peau, les muqueuses, les muscles striés (dont le muscle strié
cardiaque) et les muscles lisses (tube digestif, voies respiratoires). Elles peuvent
prendre un caractère pseudo-tumoral. Les amyloses endocriniennes sont caractéri-
sées par des dépôts de substance amyloïde au sein d’une prolifération tumorale
endocrine (carcinome médullaire de la thyroïde).
Les amyloses de la maladie de Alzheimer sont localisées dans les plaques séniles,
les vaisseaux cérébraux et méningés.

Substances amyloïdes et amyloses 35


Les troubles circulatoires tissulaires
La nutrition et le fonctionnement des cellules et des tissus supposent une circula-
tion sanguine et lymphatique (compartiment vasculaire) et interstitielle norma-
les (liquides extracellulaires interstitiels).
Les échanges entre le sang et les tissus nécessitent un équilibre assuré par :
• Les pressions intravasculaires :
.Hydrostatique qui tend à faire sortir les constituants plasmatiques
.Oncotique qui tend à retenir ces constituants dans les vaisseaux
• L'intégrité de la lumière vasculaire
• L'intégrité de la paroi vasculaire.
Si ces divers facteurs s'altèrent, apparaissent des troubles que nous allons envisa-
ger successivement :

1- Oedème tissulaire

1.1 Définition Augmentation de la quantité d'eau dans un tissu (hyperhydratation, surcharge hydri-
que),
Augmentation de la quantité de liquide présent dans les espaces interstitiels.

1.2 Aspect macroscopique Tuméfaction du tissu plus ou moins dure garde parfois l'empreinte du doigt qui
appuie (signe du godet)
Plus marqué au niveau des tissus riches en conjonctif lâche, l'oedème se dispose
entre les fibres qu'il écarte : paupières, tissu sous-cutané.
Il obéit parfois à la pesanteur (oedème des chevilles)
L'organe atteint est pâle, tendu, ruisselant d'une sérosité rose pâle lorqu'on l'incise
(tubes de Southey)
L'oedème peut intéresser les cavités naturelles de l'organisme : épanchements des
séreuses (pleurésie, péricardite, ascite, hydarthrose, alvéolite oedémateuse, etc...)
Si l'oedème se généralise (cavités séreuses, tissus divers), on aboutit à l'anasarque

1.3 Aspect histopathologique Les éléments constitutifs du tissu (cellules, fibres) sont écartés les uns des autres
par une sérosité pâle, faiblement éosinophile sur les coupes colorées à l'HPS. La
substance fondamentale est plus lâche.

1.4 Composition chimique Le taux d'électrolytes est identique à celui du plasma


Le taux des protéines permet d'opposer :
• les transudats : pauvres en protéines. Réaction de Rivalta négative.
• les exsudats : enrichis en protéines (Rivalta +) par trouble de la perméabilité capil-
laire.

1.5 physiopathologiques des Elles sont multiples et peuvent souvent s'associer les unes aux autres. Elles jouent
oedemes surtout au niveau des parois capillaires (grande surface) :
• Elévation de la pression hydrostatique : due à une augmentation de pression dans le
système veineux de retour

Oedème tissulaire 36
- soit générale : insuffisance ventriculaire droite
- soit locale : oblitération d'une veine (phlébite), de lymphatiques (---> éléphantiasis)
• Diminution de la pression oncotique (due aux protéines du plasma)
- Les hypoprotéinémies graves (famines, carences protéines alimentaires, atteinte du foie)
- Les pertes de protéines par le rein (protéinuries massives du syndrome néphrotique)
• Rétention dans les tissus du NaCl, créant un appel d'eau pour le diluer (rôle des alté-
rations de l'excrétion rénale, d'un trouble du taux de l'aldostérone)
• Elévation de la perméabilité des capillaires (oedème dit lésionnel), altération des cel-
lules endothéliales et de leur membrane basale (mécanisme propre à l'inflammation,
voir plus loin).
La combinaison des causes est fréquente :
- Dans la cirrhose du foie : hypoprotéinémie générale + hypertension portale localisant
l'oedème ---> ascite
- Dans l'insuffisance cardiaque droite et globale : hyperpression veineuse + hyperal-
dostéronisme.
Le système nerveux peut jouer un rôle par l'intermédiaire de l'innervation des vais-
seaux (oedèmes neurotrophiques).

1.6 Consequences des oede- Toujours nuisibles à des degrés divers :


mes • Mort subite possible si oedème dans une zone dangereuse : oedème aigu de la
glotte, du poumon
• Compression gênant le fonctionnement d'un organe : trouble de la fonction ventricu-
laire au cours des épanchements péricardiques (tamponnade cardiaque)
• Nécrose possible tissulaire en cas d'oedème prolongé (oedème et nécrose de la
substance blanche cérébrale dans les comas prolongés)
• Réaction inflammatoire (et surinfection) à la longue.
Oedème variqueux → angiodermite pigmentée → ulcère variqueux.

2- La congestion tissulaire

2.1 Definition Augmentation de la quantité de sang contenu dans les vaisseaux d'un organe ou un
tissu de l'organisme avec dilatation des vaisseaux de ces régions.

2.2 Macroscopie L'organe atteint est alourdi, tuméfié, de coloration rouge ou violacée (cyanose). A la
coupe, le sang ruisselle en abondance.
La congestion atteint surtout les organes riches en vaisseaux (foie, peau, glandes
endocrines...).

2.3 Histologie Les vaisseaux sont dilatés, bourrés d'hématies tassées les unes contre les autres
(devenues polygonales par pression réciproque).
Les cellules endothéliales apparaissent turgescentes, faisant saillie dans la lumière
vasculaire.

2.4 Causes et mécanismes Deux types de congestion :

La congestion tissulaire 37
2.4a La congestion active
Congestion résultant d'une vasodilatation active, avec afflux exagéré de sang artériel
: c'est une "hyperhémie artérielle".
Aspect :
Rougeur (érythème au niveau de la peau) qui s'efface à la vitro-pression (si l'on
applique un verre de montre sur la zone rouge, la pression chasse le sang des vais-
seaux et la peau reprend sa couleur initiale).
Elle s'accompagne d'une hyperthermie locale (augmentation de chaleur due à l'arri-
vée de sang chaud artériel venant des régions profondes de l'organisme).
Causes :
• Hyperactivité d'un tissu (physiologique type muscle en activité ou pathologique par-
fois type surrénale)
• Irritation locale (traumatique ou autre)
• Maladies éruptives générales (urticaire, rougeole,...).
Le système nerveux intervient fréquemment dans son déclenchement par un réflexe
d'axone (rougeur du visage due à l'émotion chez certains sujets).
Conséquences :
En général, bénéfiques ; amène une hypernutrition favorable aux réparations tissu-
laires.
Parfois néfastes : quand la congestion est généralisée à tout l'organisme, elle peut
donner un choc généralisé.

2.4b La congestion passive


Congestion résultant de la dilatation veineuse par diminution du drainage et obsta-
cle à la circulation de retour. La congestion passive s'accompagne d'un ralentisse-
ment du courant sanguin appelé stase (terme souvent employé comme synonyme
de congestion passive).
Aspect :
Cyanose violacée avec un refroidissement local (sang veineux périphérique hypoxi-
que).
Causes :
Identiques à celles de l'oedème par hyperpression hydrostatique.
• localisées : varices, phlébites
• Régionales : compression veineuse (dans la cirrhose du foie, hypertension portale,
tumeurs)
• Générales : insuffisance ventriculaire droite.
Conséquences :
Toujours nuisibles :
• Rétention de CO2 et de métabolites dans les tissus pouvant entraîner un ralentisse-
ment des processus de cicatrisation et des troubles trophiques (ulcères variqueux
des membres inférieurs)
• Altérations anoxiques ou hypoxiques de la paroi vasculaire entraînant un oedème
• Lésions endothéliales pouvant entraîner de l'érythrodiapédèse et des hémorragies.

2.5 Exemples : 2.5a Le foie cardiaque


Se voit dans l'insuffisance ventriculaire droite, donnant cliniquement le gros foie
"accordéon" (lors des poussées d'insuffisance cardiaque, la congestion du foie
entraîne une hépatomégalie molle ; la pression manuelle sur ce foie chassant une

La congestion tissulaire 38
partie du sang le refoule dans le système veineux, phénomène bien visible au
niveau des veines jugulaires du malade qui gonflent, mécanisme identique à celui de
la vitro-pression. Sous l'influence du traitement, la poussée d'insuffisance cardiaque
régresse et le foie reprend son volume initial, jusqu'à la poussée suivante).
Macroscopiquement : Gros foie présentant à la coupe : le centre des lobules hépa-
tiques rouge vineux (veines centrobulaires et capillaires afférents congestifs). La
périphérie des lobules est plus pâle (non congestive). C'est l'aspect du foie "mus-
cade".
Microscopiquement : Plusieurs stades évolutifs :
• d'abord simple dilatation de la veine centrolobulaire et des capillaires radiés adja-
cents
• puis les lésions débordent sur les hépatocytes avoisinants centrolobulaires qui
s'atrophient et dégénèrent, se nécrosent
• plus tard, apparition d'une sclérose centrolobulaire, le lobule hépatique semble alors
centré sur l'espace-porte donnant l'aspect de "foie interverti".

2.5b Le poumon cardiaque


Se voit dans l'insuffisance ventriculaire gauche.
Macroscopiquement : la congestion chronique se traduit par un parenchyme pul-
monaire noirâtre ou couleur brique, dense et ferme (induration brune)
Microscopiquement : toutes les structures sont altérées :
• capillaires alvéolaires dilatés, bourrés d'hématies
• alvéolite séreuse ou hémorragique
• dépôts de pigments ferriques (hémosidérose), provenant de la dégradation de
l'hémoglogine des hématies (celles-ci sont passées dans les alvéoles et sont détrui-
tes), repris par des macrophages
• à la longue, épaississement fibreux des parois alvéolaires.

3- Les hémorragies

3.1 Définition Irruption de sang hors des vaisseaux


• soit hémorragie artérielle : sang rouge vif, s'écoulant de manière saccadée
• soit hémorragie veineuse : sang rouge sombre, s'écoulant de manière continue
• soit hémorragie capillaire : en nappes (par érythrodiapédèse)
Les hémorragies peuvent être :
• externes, hors de l'organisme
• internes, dans les tissus (interstitielles) ou dans les cavités (estomac...), pouvant
secondairement s'extérioriser.

3.2 Macroscopie L’aspect macroscopique des hémorragies interstitielles varie suivant l'importance, la
taille et la localisation :
• Purpura : macules supérieures à 1 cm, pétéchies punctiformes de petite taille ou
vibices linéaires visibles à la surface de la peau, du cerveau, des viscères. Ces
lésions ne s'effacent pas à la vitro-pression.
• Ecchymoses : plages mal limitées, plus étendues que les précédentes, peu épais-
ses.

Les hémorragies 39
• Hématomes : collection de sang dans un tissu ou un viscère, volumineuse, bien
limitée. Dans certaines localisations, synonyme Hématocèle : hématocèle thy-
roïdienne, pelvienne....
• Epanchements sanguins : dans les cavités naturelles (hémothorax, hémopéritoine,
hémarthrose, hématosalpynx)
• Hémorragies profuses : interstitielles, infiltrantes sans limites nettes, ayant ten-
dance à s'extérioriser.

3.3 Microscopie 3.3a A la phase aiguë


Les hématies extravasées dans les tissus noient et dissimulent les structures anté-
rieures

3.3b Beaucoup plus intéressante est l'évolution de ces hémorragies


L'hémoglobine, libérée par la destruction des hématies, se désintègre peu à peu en
• dérivés ferriques :
- Hémosidérine
- Hémofuscine
- Hémomélanine
• Pigments bruns sur les colorations standard, colorés en bleu de Prusse par la colo-
ration de Perls (ferrocyanure de potassium)
• dérivés pigmentaires :
- Hémotoïdine
- Porphyrines
• Bilirubine surtout (les colorations successives que prend une ecchymose bleue,
jaune-verdâtre sont dues à cette "biligénie locale").
Ces dérivés sont repris par des cellules libres macrophagiques du tissu (histiocytes
tatoués) et aussi par certaines cellules fixées conjonctives et épithéliales
Du point de vue évolutif :tout peut se résorber rapidement. Parfois, persistance
durant très longtemps d'une cicatrice pigmentée brune (hémorragie cérébrale par
exemple). Certaines tumeurs, riches en vaisseaux, siège d'hémorragies microscopi-
ques multiples ont une coloration brune, telles les tumeurs à myéloplaxes osseuses.

3.3c Evolution anatomique particulière de certaines hémorragies


Enkystement de certaines hémorragies collectées (hématomes, hématocèles) ; en
effet, elles peuvent s'entourer d'une coque fibreuse ; le contenu hématique subit une
hémolyse (couleur brun-chocolat) et peut se clarifier si les pigments sont repris et éli-
minés par les cellules macrophagiques.
Surinfection possible et suppuration
Tardivement : possibilité de calcification (séquelles d'hémopéricarde par exemple),
d'ossification.

3.4 Causes Deux variétés suivant qu'il y a ou non une solution franche de continuité :

3.4a Hémorragies par rupture vasculaire


Soit sur un vaisseau normal : traumatisme.
Soit sur un vaisseau pathologique :
- Inflammatoire,

Les hémorragies 40
- Erosion pariétale (ulcères gastriques, cavernes tuberculeuses) ou même érosion par une
tumeur
- Anévrysmes
- Fragilisation pariétale constitutionnelle : maladie de Marfan (gros troncs élastiques)
- Fragilisation pariétale acquise capillaire (scorbut, toxiques, stase prolongée...).

3.4b Hémorragies sans rupture vasculaire par érythro-diapédèse


Degré ultime des congestions vasculaires actives ou passives, elles se voient sur-
tout dans l'inflammation par augmentation de la perméabilité capillaire ; ce sont des
hémorragies en nappe difficiles à arrêter.
Elles peuvent se voir aussi dans les "maladies sanguines" (crase sanguine : consti-
tution du sang, employé surtout pour ce qui concerne les facteurs de coagulation).

3.5 Conséquences 3.5a Locales :


Extension de proche en proche (dissections).
Destruction des tissus par compression des cellules dues au sang infiltrant le tissu
(ex: compression cérébrale par un hématome méningé) ou par les débris toxiques
des hématies

3.5b Générales : anémie si perte de sang importante


Soit par déperdition sanguine massive
Soit par déperdition répétée et distillante (ulcère gastrique qui saigne à bas bruit)
Soit par troubles de la formation ou de la vie des globules rouges (anémies perni-
cieuses-anémies hémolytiques)
(N.B. Anémie signifie diminution du nombre des hématies ou du taux d'hémoglobine,
donc un trouble de la "qualité du sang" ; nous verrons plus loin que des troubles peu-
vent être dus à une insuffisance de la quantité de sang arrivant aux tissus : ischémie.
Quel que soit leur mécanisme, ces étiologies peuvent entraîner une hypoxie ou
anoxie cellulaire responsables de lésions pouvant aller jusqu'à la mort et nécrose
cellulaire).

4- Les thromboses

4.1 Définition Coagulation de sang in vivo dans une cavité vasculaire ou le coeur.
Le produit de la coagulation survenue dans ces conditions s'appelle "le thrombus".
Thrombus : "terme désignant les différentes variétés de coagulation constituées au
cours d'un processus de thrombose" (à différencier d'un caillot qui est le produit de la
coagulation du sang in vitro ou après la mort).

4.2 Siège Tout le lit vasculaire, mais nous n'envisagerons d'abord que les artères, les veines et
le coeur, sièges les plus fréquents qui présentent une morphologie et une évolution
superposables (nous verrons plus loin les capillaires).

4.3 Mécanisme La colonne de sang circule dans un vaisseau sur le mode d'un "flux laminaire", for-
mée de trois couches concentriques : hématies au centre, leucocytes et plaquettes,
puis plasma à la périphérie. Cette ordonnance est modifiée au niveau d'obstacles
(valvules veineuses, bifurcations artérielles) qui entraînent une stagnation des élé-

Les thromboses 41
ments figurés contre la paroi donc une augmentation du temps de contact avec
celle-ci.
La coagulation n'apparait pas si le revêtement de cellules endothéliales est normal.
Mais, s'il disparait, le sang entre en contact avec le collagène de la basale ; celui-ci
attire les plaquettes (tropisme). Ces plaquettes vont adhérer à la basale au niveau
de la brèche endothéliale (temps vasculo-plaquettaire). Cette adhésion entraîne la
sécrétion de constituants plaquettaires (Release), qui attirent d'autres plaquettes :
"agrégation plaquettaire" (ces constituants sont divers : ADP, sérotonine, kinines,
complément)
Cette agrégation plaquettaire est d'abord réversible puis amène la formation de
fibrine qui entraîne la coagulation plasmatique.
Deux possibilités s'ouvrent alors :
la fonction fibrinolytique peut entraîner la disparition de la fibrine et de l'amas pla-
quettaire : cette fonction fibrinolytique est à la fois circulante et cellulaire (cellules
endothéliales) ; sa diminution dans certaines circonstances favorise la thombose (ex
: athérosclérose)
la fibrine "stabilise" l'agrégat plaquettaire qui devient peu destructible, s'accroît et
induit la formation de plus en plus importante de fibrine d'où "agrégation irréversi-
ble".
ADHESION PLAQUETTAIRE → RELEASE → AGREGATION REVERSIBLE →
AGREGATION IRREVERSIBLE

4.4 Conditions Les conditions de formation font intervenir deux types de facteurs : l'un anatomique
nécessaire "la lésion endothéliale", les autres biologiques contingents favorisant
cette thrombose.

4.4a La lésion endothéliale


"Facteur pariétal" nécessaire, comme nous l'avons vu, permet le contact sang-
basale collagène.
Causes multiples :
• Traumatismes : compressions, contusions, ligatures ou clamps chirurgicaux
• Inflammatoires : artérites, phlébites, causes septiques
• Dystrophiques : plaque athéroscléreuse, varices. Ce facteur est souvent seul dans
les thromboses artérielles (artérites, athérosclérose).

4.4b Facteurs biologiques favorisants


Ils favorisent surtout l'augmentation de taille d'une microthrombose déjà constituée.
Action plus nette pour les thromboses veineuses :

4.4b1 Facteurs hémodynamiques :


tous les facteurs de ralentissement circulatoire et de stase :
• Artères
- Hypotension systémique ou générale
- Hyposystolie cardiaque
- Anévrismes (turbulences anormales)
• Veines
- Varices

Les thromboses 42
- Décubitus (les contractions musculaires contribuent à la circulation veineuse, le décubitus
les diminue, d'où le risque ; ceci explique la pratique du "lever précoce" pour les malades et
surtout les opérés)

4.4b2 Facteurs sanguins :


• Hypercoagulabilité et hyperviscosité sanguine
• Hypercholestérolémie
• Maladie post-opératoire
• Maladies de la crase sanguine (troubles de la coagulation et toutes les augmenta-
tions d’éléments figurés type polyglobulie, leucémie, hyperplaquettose)
Souvent, ces différents facteurs thrombogènes se combinent.
Exemples :
- Thrombose sur athérosclérose : lésion endothéliale + hyperviscosité par hyperc-
holestérolémie + ralentissement circulatoire par l’altération des qualités artérielles
- Maladie post-opératoire : inflammation due aux processus de cicatrisation + hypovolémie
sanguine si pertes de sang importantes + stase par choc opératoire et immobilisation + hyper-
coagulabilité post-opératoire.

4.5 Morphologie des throm- Assez variables.


boses
4.5a Différents aspects :
Thrombus blanc : uniquement plaquettaire avec très peu de fibrine, se voit
dans les petites artères ou dans les stades de début d’une agrégation plaquettaire
Thrombus rouge : réseau fibrineux enserrant dans ses mailles des éléments
figurés dont les hématies. Il ressemble à la coagulation in vitro et est exceptionnel
isolément.
Thrombus mixte : le plus fréquent, typique dans les veines, comprend trois
parties:
• La tête, blanche, au contact de la paroi vasculaire et lui adhérant, formée de pla-
quettes (= thrombus blanc)
• Le corps, alternance de stries blanches et rouges (stries de ZAHN) : stries blanches
(zones plaquettaires), stries rouges (fibrine et hématies = thrombus rouge). Le
mécanisme de cette alternance est expliqué par les turbulences consécutives à
l’obstacle initial (tête) ; il se crée une série d’ondes stationnaires où le sang est
immobile et coagule (bandes rouges), alternant avec des zones de turbulences, où
les plaquettes s’accumulent (bandes blanches) favorisant la coagulation sanguine
dans la bande rouge suivante.
• La queue rouge, coagulation en bloc du sang immobilisé par l’obstruction du vais-
seau. C’est le “thrombus d’extension” situé vers le coeur du côté veineux. Une telle
extension secondaire peut se faire de part et d’autre du thrombus initial oblitérant ;
elle aggrave les conséquences en bouchant les collatérales.

4.5b Diagnostic différentiel avec les caillots non pathologiques


Important du point de vue scientifique et médico-légal lors des autopsies pour per-
mettre un diagnostic certain de thrombose.
Immédiatement avant ou après le décès, le sang est fluide pendant un certain temps
; l’élasticité des parois artérielles le chasse et il s’accumule passivement dans les
cavités veineuses et cardiaques.
L’autolyse cellulaire et plaquettaire libère les facteurs de coagulation donnant deux

Les thromboses 43
types de caillot, conséquence et non cause de la période prémortem :
caillot agonique rouge sombre ou “gelée de groseille”, plus ou moins strié de
blanc, sans lignes de ZAHN caractéristiques, élastiques, moulant les conduits vas-
culaires, mais de diamètre inférieur à eux et n’y adhérant pas
caillot post-mortem soit de coloration identique au précédent, soit blanc-jaunâtre
“graisse de poulet” lui aussi est élastique, non adhérant.

4.5c Volume des thrombus


Le thrombus peut être :
partiel ou “mural”, sous forme de placard ou de polype n’oblitérant pas totalement la
lumière (gros vaisseaux, cavités cardiaques)
complet ou “occlusif” sur les vaisseaux de moyen et de petit calibre (coronaires, vei-
nes du mollet...)
Sa taille varie de 1 cm (coronaires) à plusieurs cm de longueur et l’épaisseur est
variable aussi (plusieurs cm dans les thromboses intracardiaques)

4.5d Aspect microscopique du thrombus


Mélange en proportions variables de 4 types de constituants :
• Plaquettes sous forme d’amas, d’agrégats poussiéreux
• Leucocytes surtout polynycléaires neutrophiles
• Fibrine lames denses en général ou réseau
• Hématies “fantômes” non colorables (ont perdu leur hémoglobine).

4.5e Evolution et devenir du thrombus


Lyse totale et disparition (agrégation réversible) ; régénération de l'endothélium
Extension
Organisation, le plus souvent, par transformation en tissu conjonctif ; passant par
plusieurs stades :
- D'abord désintégration des constituants initiaux donnant un magma éosinophile. Parfois, on
en reste là (thrombose du carrefour aortique, intracardiaque).
- Sinon pénétration et colonisation par des fibroblastes venant de la paroi par la zone
d'adhérence.
- Puis transformation en un tissu de granulome inflammatoire avec sécrétion de collagène ;
c'est un véritable tissu présentant de petits capillaires (néocapillaires)
- Dans le thrombus mural, il y a une endothélialisation de sa surface, le séparant du sang cir-
culant. Dans le thrombus occlusif, il y a une tentative de reperméabilisation par de fins capil-
laires le traversant mais n'aboutissant jamais à la restitution d'un débit valable.
Des complications peuvent survenir au cours de cette organisation :
- Ramollissement et liquéfaction du thrombus par protéolyse due aux polynucléaires.
- Parfois véritable suppuration si le thrombus contenait des microbes.
- Précipitation de dépôts lipidiques, calcaires (phlébolites), ossification métaplasique.
- Migration possible par rupture (thrombus frais) d'une partie du thrombus donnant une
embolie (voir plus loin).

4.6 Conséquences Les Conséquences des thromboses sont parfois bénéfiques : dans la lutte de l'orga-
nisme contre les hémorragies par lésions vasculaires, c'est le premier temps de
l'hémostase.

Les thromboses 44
Elles sont cependant nuisibles dans la majorité des cas :
- óla mobilisation d'un thrombus donne une embolie
- dans les veines, elles entraînent une stase d'amont avec congestion passive oedème
Dans les artères, elles entraînent une ischémie (privation de sang) en aval d'où
anoxie avec possibilité d'atrophie chronique ou d'infarctus (nécrose tissulaire) (Voir
prochains paragraphes).

4.7 CIVD CIVD : Coagulation intravasculaire disséminée.


Cas particulier : "Syndrome morphologique caractérisé par la présence dans le lit
vasculaire microcirculatoire de multiples thombus fibrino-plaquettaires. Il est habi-
tuellement associé à un syndrome biologique de coagulopathie de consommation".
Ce sont donc de multiples thrombus se formant dans la circulation capillaire sans
cause locale apparente qui apparaissent dans certains accidents obstétricaux, des
embolies graisseuses, des septicémies, des leucémies, des microangiopathies diffu-
ses.
Ils s'accompagnent le plus souvent d'hémorragies profuses car les facteurs de coa-
gulation consommés pour la formation des thrombus pathologiques font défaut
ailleurs (d'où le terme de coagulopathie de consommation).

5- Les embolies

5.1 definition : Processus par lequel un corps étranger non dissous appelé "embol" circule dans le
courant sanguin et s'arrête dans un vaisseau dont le calibre est plus petit que lui en
oblitérant sa lumière. 8
Donc, les embolies siègent obligatoirement dans la partie du lit circulatoire où le dia-
mètre va en diminuant, c'est-à-dire le système artériel, y compris l'artère pulmonaire
(NB : ce processus est possible dans tout système circulatoire, en particulier
le système lymphatique ; nous verrons le rôle capital qu'il y joue dans la diffu-
sion des cancers et l'apparition des métastases cancéreuses).
Embol : "corps figuré endogène ou exogène migrant dans la circulation".
Embolie : "arrêt d'un embol dans un vaisseau trop petit pour lui livrer passage ;
l'adjectif qui qualifie l'embolie précise soit la nature de l'embol (embolie graisseuse
par exemple), soit le point d'arrêt de l'embol (embolie pulmonaire par exemple).

5.2 Nature des embols 5.2a Thrombus fibrino-cruorique


Donc caillot sanguin dans 95% des cas ; provenant d'un "foyer emboligène"

5.2a1 surtout veineux :


• membres inférieurs
• veines pelviennes (les phlébites des membres inférieurs et du petit bassin consti-
tuent un foyer emboligène important (cardiaques, opérés, accouchées, cachecti-
ques). Les embols veineux s'arrêtent dans les artères pulmonaires.

5.2a2 parfois cardio-artériel :


• coeur :
- thromboses murales ventriculaires gauches de l'infarctus du myocarde, des myocardiopa-
thies primitives

Les embolies 45
- thromboses de l'auricule gauche des rétrécissements mitraux
- thromboses infectées valvulaires des endocardites infectieuses
• artères :
- les ulcérations athéroscléreuses
- les anévysmes
Les embols cardio-artériels s'arrêtent dans les artères systémiques. Ces embols
s'arrêtent souvent "en selle" sur une bifurcation artérielle.

5.2b Autres embols

5.2b1 Embols cellulaires ou tissulaires


• placenta, liquide amniotique
• endomètre (endométriose : présence d'îlots d'endomètre en-dehors de leur localisa-
tion habituelle ; l'endomètriose se voit surtout dans l'appareil génital féminin)
• cellules et tissus cancéreux : c'est le point de départ des métastases.

5.2b2 Embols graisseux


• moëlle osseuse (foyers de fracture, orthopédie)
• foie stéatosique (rarement)
• injection intra-utérine de savons dans un but abortif (autrefois)
• embolies athéromateuses
• parfois simple modification des lipides sanguins.

5.2b3 Amas microbiens ou parasitaires

5.2b4 Embolies gazeuses


• soit air par blessure ou ouverture d'une veine du cou, du thorax ou de l'abdomen
(traumatisme, chirurgie, pneumothorax, accouchement, injection intraveineuse)
• soit azote : bulles d'azote libérées lors des décompressions trop rapides (maladie
des caissons-plongée sous-marine)
Lors d'une autopsie pour suspicion d'embolie gazeuse, il faut prendre des précau-
tions spéciales car le gaz s'échappera à l'ouverture des vaisseaux : ouverture des
organes suspects dans l'eau.
• Matériel médical : fragments de cathéters, de patch de téflon.

5.3 Trajet des embols 5.3a Le plus souvent direct


L'embol suit le sens du courant sanguin
• de provenance veineuse, il va vers l'artère pulmonaire et ses branches, donnant
une embolie pulmonaire (premier rétrécissement sur son trajet)
• de provenance cardio-artérielle, il va vers les artères systémiques (branches de
l'aorte : cerveau, reins, rate, membres...).

5.3b Rarement embolie croisée ou paradoxale


Un embol d'origine veineuse pénètre dans le système artériel (au lieu d'aller dans
l'artère pulmonaire) à la faveur d'une communication entre sang veineux et artériel

Les embolies 46
• soit communication interauriculaire ou persistance du Trou de Botal (cela néces-
site, en outre, la présence pathologique d'une pression droite supérieure à la pres-
sion auriculaire gauche)
• soit, parfois, anastomoses artério-veineuses au niveau du poumon.

5.3c Exceptionnellement, embolie rétrograde


Trajet de l'embol contraire au sens habituel de la circulation par inversion du courant
veineux.
Une hyperpression thoracique transitoire (à l'occasion d'une secousse de toux, d'un
effort violent) refoule le sang de l'oreillette droite dans la veine cave inférieure avec
possibilité de blocage de l'embol dans les veines sus-hépatiques ou rénales (néces-
site une hypertension dans l'OD : insuffisance ventriculaire droite avec stase
d'amont).
Parfois, possibilité d'embolie rétrograde allant des veines du petit bassin aux veines
rachidiennes et à la moëlle.

5.4 5.4. Consequences 5.4a Conséquences locales

5.4a1 Au point d'arrêt :


Lésion endothéliale
Formation d'un thrombus secondaire augmentant l'étendue de l'oblitération artérielle
Il s'y ajoute un réflexe vasoconstricteur avec spasme, puis :
• soit organisation et incorporation à la paroi avec évolution identique à celle d'un
thrombus habituel
• soit, parfois, lyse et disparition.

5.4a2 Cas particuliers :


• un embol contenant des microbes peut entraîner une fonte purulente partielle à la
paroi donnant un anévrysme mycotique
• un embol de cellules cancéreuses peut entraîner le développement d'un nouveau
foyer cancéreux : métastase (voir plus loin).

5.4b Conséquences régionales


Sur la région irriguée par l'artère, l'arrêt brutal de la circulation entraîne:
• une ischémie et une anoxie tissulaire si le segment artériel est seul pour revasculari-
ser la région (circulation terminale) d'où infarctus ou gangrène tissulaire
• s'il existe une circulation collatérale ou des anastomoses, les résultats sont plus
variables : parfois, rien, parfois, un infarctus rouge (voir chapitre infarctus)

5.4c Conséquences générales


• parfois nulles (embolies systémiques de petite taille)
• parfois, mort subite (embolie pulmonaire massive) ou tableau de coeur pulmonaire
aigu selon le volume des embols.

Les embolies 47
6- L'ischémie

6.1 Definition : Terme physiopathologique désignant la diminution (ischémie relative ou incomplète)


ou l'arrêt (ischémie complète) de l'apport sanguin artériel dans un territoire donné de
l'organisme.

6.2 Causes • Thromboses


• Embolies
• Artériopathies non athéromateuses
• moins souvent, sténose par compression extrinsèque (tumeur par exemple) ou
spasme artériel prolongé
• beaucoup plus rarement, pas de lésion sténosante des artères mais déséquilibre de
l'irrigation par suite de collapsus vasculaire généralisé, bas débit cardiaque ou ané-
mie profonde.

6.3 Consequences Anoxie (dette en oxygène du territoire intéressé), d'où un retentissement cellulaire
et tissulaire réversible ou non selon l'intensité et la durée de l'ischémie.
Ischémie aiguë : entraîne fréquemment une nécrose tissulaire (infarctus) des viscè-
res ou une gangrène ischémique des membres. Possibilités d'amélioration (voir cha-
pitre suivant)
Ischémie chronique : entraîne des foyers d'atrophie et de sclérose relative. Clini-
quement, peut donner des syndrome douloureux cliniques, type "claudication inter-
mittente" de l'artérite des membres inférieurs.

6.4 6.4. Facteurs condition- possiblité ou non d'une circulation de suppléance (tube digestif avec disposition en
nant le retentissement de arcade des vaisseaux ou organes à circulation terminale type rein)
l'ischemie rapidité d'installation (une ischémie brutale ne permet pas à une circulation de sup-
pléance de s'installer efficacement)
rappelons l'importance de l'intensité et de la durée de l'ischémie
les différents tissus sont plus ou moins sensibles à l'anoxie (cerveau très vite lésé
irrémédiablement après 10 minutes, myocarde moins vite, après 20 à 40 minutes)
importance de l'état fonctionnel du tissu, donc de ses besoins en oxygène (un tissu
en activité est plus sensible à l'anoxie qu'un tissu "au repos" ; intérêt de la réfrigéra-
tion qui diminue les besoins en augmentant la résistance à l'anoxie dans certaines
interventions de chirurgie cardio-vasculaire).

7- Les infarctus
Originellement, c'était un foyer de nécrose secondaire à l'interruption du flux artériel
ou du drainage veineux et accompagné d'une suffusion hémorragique dans le terri-
toire nécrosé (du latin "infarcere").
En fait, la suffusion hémorragique n'est pas la plus fréquente (nombreux infarctus
blancs) et l'interruption du drainage veineux n'est plus admise dans la définition (en
cas d'obstacle veineux de drainage, on parle maintenant "d'infarcissement hémorra-
gique" comme nous le verrons plus loin).

7.1 Definition : infarctus : "foyer circonscrit de nécrose ischémique dans un viscère, en rapport
avec l'interruption complète et brutale de la circulation artérielle"
Corrélats : ramollissement, gangrène tissulaires.

L'ischémie 48
7.2 Causes Les oblitérations artérielles aiguës
le plus souvent : oblitérations intrinsèques par :
• thrombose sur athérosclérose
• embolie
plus rarement, oblitération de cause externe :
• ligature artérielle
• compression (tumeur)
• torsion d'un pédicule vasculaire (volvulus intestinal, testicule, hernie étranglée...)

7.3 Morphologie des infarctus Le plus souvent caractéristique permettant un diagnostic facile
d'organe
7.3a Aspect macroscopique
Couleur: 3 variétés classiques :
• Infarctus blanc des organes pleins à circulation terminale (rate, reins, cerveau).
• Infarctus rouge des organes creux (poumons, intestins...) à circulation double ou
anastomotique.
• Infarctus mixte strié rouge et blanc (myocarde souvent).
Forme : souvent, en triangle à base périphérique et à sommet correspondant à
l'oblitération : limites nettes, atteinte en principe totale dans la zone triangulaire. Par-
fois
• infarctus nodulaires polylobés
• en nappes (gangrène)
• massif atteignant tout un viscère (organoclasique).
A la loupe : plusieurs zones :
• centre blanc-jaunâtre (infarctus blanc)
• rouge sombre (infarctus rouge)
• mélangé couleur "feuille morte" (infarctus mixte)
• à la périphérie, couronne rouge grisâtre
• parenchyme avoisinant congestif
• quand il est situé près de la surface d'un organe, réaction inflammatoire ou fibrinohé-
morragique (plèvre, péricarde, méninges).

7.3b Aspect histologique

7.3b1 zone centrale :


Les cellules présentent une nécrose de coagulation, les noyaux se rétractant (pyc-
nose) puis disparaissant, alors le cytoplasme s'homogénéise, se colorant intensé-
ment par la phloxine.
L'architecture générale du tissu reste, cependant, longtemps reconnaissable en "sil-
houette" grâce, en particulier, aux fibres élastiques et de collagène qui persistent
longtemps.

7.3b2 En périphérie :
Couronne de leucocytes, surtout polynucléaires, qui ne peuvent pas pénétrer la
zone nécrotique (correspond à la couronne rouge-grisâtre macroscopique)
Vasodilatation et congestion du parenchyme avoisinant.

Les infarctus 49
Dans l'infarctus rouge, l'infiltration massive par des hématies noie tous ces aspects
et on n'observe qu'une flaque "hémorragique".
Dans l'infarctus mixte, il y a alternance de zones hémorragiques et blanches.
(N.B. Avant que la nécrose cellulaire soit totale, il y a un délai d'apparition (10 heures
environ pour l'aspect schématique) ; intérêt médico-légal de cette notion pour le dia-
gnostic autopsique (un sujet peut décéder brutalement ou rapidement avant que les
lésions anatomiques de l'infarctus aient eu le temps de se constituer).
(Le passage dans le sang de certains constituants cellulaires lors de cette nécrose
cellulaire permet des méthodes de diagnostic biologique sanguines de l'infarctus :
LDH, CPK, SGCT).

7.3c Evolution anatomique


Pas de régénération du tissu nécrosé.
Normale : celui-ci est envahi par des histiocytes, des fibroblastes ; un tissu de gra-
nulation s'organise, qui transforme le foyer en cicatrice fibreuse rétractile sans valeur
fonctionnelle (voir phase de cicatrisation chapitre "Inflammation aiguë banale" ; cette
sclérose cicatricielle rétractile est très caractéristique (sclérose "post-infarctoïde"),
pouvant donner à la surface des organes un aspect "ficelé", "labouré".
Dans les infarctus rouges, la cicatrice fibreuse contiendra des pigments
hémosidériques.
Cas particuliers :
• parfois surtout au niveau du cerveau riche en lipides, l'infarctus peut se ramollir
(ramollissement cérébral) et se liquéfier avec constitution de cavités (pseudokyste
cérébral)
• suppuration possible si l'infarctus est dû à un embol microbien initial.

7.4 PathogEnie et histogE- l'infarctus blanc est dû à l'oblitération d'une artère de type terminal. Le sang
nEse n'arrive plus dans le territoire intéressé ; le retour veineux restant normal, le sang
contenu dans la région s'évacue.
l'infarctus rouge est moins schématique pour une oblitération artérielle ; en fait, il
peut s'expliquer de plusieurs manières :
• Dans un organe à circulation non terminale, présence d'une circulation collatérale
(amenant du sang, mais insuffisante pour empêcher la nécrose).
• Dans un organe à double circulation (type foie, poumon).
Par exemple, au niveau du poumon, l'infarctus est dû à l'oblitération de l'artère pulmonaire ou
d'une de ses branches ; mais les artères bronchiques, deuxième système circulatoire, continu-
ent à amener du sang en quantité insuffisante pour empêcher la nécrose, mais suffisant pour
bourrer le territoire d'hématies... On a aussi discuté la possibilité d'ouverture de shunts entre
système artériel pulmonaire et bronchique donnant un a-coup tensionnel brutal avec érythro-
diapédèse massive.
• Dans le cas de torsion ou de compression d'un pédicule vasculaire, la veine est obli-
térée en même temps que l'artère, le sang contenu stagne.
• D'autres explications ont été avancées (reflux veineux par exemple...)
A signaler que dans la définition de l'infarctus, la gangrène est considérée comme
synonyme et nous l'avons considérée comme tel ; en fait, le terme gangrène désigne
deux affections :
- la nécrose ischémique, surtout au niveau d'un segment de membre, cadre que nous
venons d'étudier
- la nécrose tissulaire due à certains germes anaérobies, type gangrène gazeuse survenant sur
des plaies souillées (surtout de guerre) qui entre dans le cadre des inflammations).

Les infarctus 50
8- L'infarcissement hémorragique

8.1 Definition : "Foyer d'infiltration hémorragique, avec ou sans nécrose, en rapport avec l'obstruc-
tion de la veine de drainage".

8.2 Causes : Compressions, thromboses veineuses (ex: intestin) : l'obstruction est souvent très
difficile à mettre en évidence.

8.3 Aspect : Foyer infiltré de sang, moins bien limité et systématisé que pour les infarctus, sou-
vent central dans l'organe (rate, rein, intestin, poumons).
Aspect histologique et évolution équivalents à ceux d'un infarctus rouge.

9- L'apoplexie

9.1 Definition : "Foyer d'infiltration hémorragique des tissus, avec ou sans nécrose mais sans oblité-
ration vasculaire".
Il s'agit d'un trouble de la microcirculation capillaire avec érythrodiapédèse sans alté-
ration décelable des troncs artériels et veineux (perturbation "fonctionnelle" au
niveau capillaire).
Elle est favorisée par une activité fonctionnelle augmentée, des facteurs infectieux...
Exemples :
- apoplexie utéro-placentaire (traumatique, éclampsie)
- apoplexie pancréatique (période postprandiale chez les hyperlipidémiques)
L'évolution est souvent grave.
Parfois, survie et formation d'un pseudokyste (pancréas).

L'infarcissement hémorragique 51
Athérosclérose et athérome

1- Généralités et définitions
Pathologie à la fois métabolique et vasculaire.
C’est la principale cause de décès dans les pays à niveau de vie élevé. Il y a autant
de morts par athérosclérose coronaire que par les cancers plus les maladies pulmo-
naires plus les accidents de la route réunis soit 200.000 par an en France.
Les deux termes sont souvent employés indifféremment en clinique, mais en fait leur
définition est différente :
• athérosclérose : définition de l'OMS : "association variable de remaniements de
l'intima des grosses et moyennes artères consistant en une accumulation segmen-
taire de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissus
fibreux et de dépôts calcaires, le tout accompagné de modifications de la média".
• athérome : "présence au sein de l'intima des vaisseaux d'une plage de nécrose par-
ticulière (bouillie athéromateuse) riche en lipides".
En somme, l'athérome est un des constituants de l'athérosclérose (ATS). De plus, il
ne faut pas confondre ATS et artériosclérose ; l'ATS est une des formes de l'artério-
sclérose, la plus importante mais pas la seule.
Artériosclérose : affections artérielles chroniques englobant :
• outre l'ATS
• l’artériosclérose (fibrose des artères plus petites)
• la médiacalcose de Mönckeberg caractérisée par des calcifications de la média des
artères musculaires.

2- Etude anatomopathologique

2.1 Lésions initiales 2.1a Macroscopie :


trois aspects possibles :
• élevures gélatiniformes : petites élevures translucides faisant saillie dans la
lumière vasculaire.
• stries lipidiques : lésions les plus caractéristiques et les plus fréquentes ; bandes
jaunâtres de quelques millimètres à 1 cm de long, étroites, allongées dans le sens
du courant.
• aspects réticulés : réseau formé par l'enchevêtrement des deux lésions précéden-
tes.

2.1b Histologie :
• Accumulation au niveau de l'intima de cellules histiocytaires chargées de lipides
"spumeuses".
• Oedème interstitiel de l'intima, riche en mucopolysaccharides acides.
• Quelques lésions débutantes des lames élastiques les plus internes commencent à
apparaître.

Généralités et définitions 52
2.1c Evolution :
• Soit les élevures gélatiniformes et les stries lipidiques peuvent disparaître (c'est une
simple surcharge au début)
• Soit elles vont évoluer vers la plaque athéroscléreuse.

2.2 Plaque athéroscléreuse Lésion caractéristique de l'ATS constituée.

2.2a Macroscopie
Deux aspects :
• plaque laiteuse : formation lenticulaire inférieure à 1 cm, ne faisant que peu saillie
dans la lumière, de surface lisse, brillante.
• plaque chondroïde : la plus fréquente, irrégulièrement arrondie de 3 à 4 cm de dia-
mètre sur 1 à 5 mm d'épaisseur, faisant nettement saillie dans la lumière, s'enfon-
çant dans la média, de douleur blanc-nacré, de consistance dure "cartilagineuse" à
la coupe (d'où le nom donné), présentant en son centre une bouillie grumeleuse, jau-
nâtre (bouillie athéromateuse) entourée d'un tissu blanc-nacré.

2.2b Histologie
• plaque laiteuse :
accumulation dans l'intima de mucopolysaccharides, parfois de fibrine.
les cellules chargées de lipides (cellules spumeuses) venues de la média sont tou-
jours présentes et augmentent en nombre.
sécrétion de collagène au contact des dépôts.
• plaque chondroïde : aspect plus évolué.
Nécrose de certaines cellules spumeuses et du tissu conjonctif, donnant aussi une
accumulation de lipides extracellulaires sous forme de cristaux d'acides gras et de
cholestérol.
Autour de cette nécrose, formation d'un véritable "granulome" (voir chapitre inflam-
mations granulomateuses spécifiques) avec néocapillaires à paroi fragile et sclérose
collagène.
Ces lésions s'enfoncent dans la média et s'accompagnent à leur contact, d’une frag-
mentation des lames élastiques, d’une fibrose interstitielle avec disparition des fibres
musculaires lisses
Des néocapillaires à paroi fragile, venus de vasa-vasorum traversent la média et
pénètrent la plaque.

2.3 Evolution : A partir de la plaque athéroscléreuse, il s’agit d’un processus irréversible


• Calcifications en coquilles d'oeuf (surtout aorte) ou en tuyau de pipe (coronaires).
• Sténoses artérielles : surtout dans les artères moyennes.
• Hémorragies intrapariétales : à partir des néovaisseaux, donnant parfois une aug-
mentation brutale de volume de la plaque et aggravant la sténose.
• Anévrysme.
• Thromboses, complication la plus fréquente, sur plaques ulcérées ou non, par
extension et confluence des plaques
• Embolies athéromateuses ou fibrinocruorique.

Etude anatomopathologique 53
3- Siège des lésions. Localisation des plaques athéroscléreuses.
Elles se développent plus volontiers où le flux laminaire du sang est perturbé (bifur-
cations artérielles, départ des collatérales).
Aorte : rare sur l'aorte ascendante thoracique, calcifications en coquille d'oeuf du
sommet de la crosse. Aorte thoracique descendante : fréquente, avec tourbillons et
ulcérations. Aorte abdominale sous-rénale : fréquence des anévrysmes athéroma-
teux.
Coronaires : fréquentes plaques sur les premiers centimètres (atteinte tronculaire).
Artères cérébrales : bifurcation carotidienne, artère sylvienne, tronc basilaire.
Artères rénales : les sténose athéroscléreuses peuvent donner une atrophie du rein
avec hypertension artérielle réno-vasculaire surajoutée.
Artères des membres inférieurs : iliaque, tiers inférieur de l'artère fémorale, artère
poplitée (anévrysme) : fréquence.
Artères digestives : rare
Artère pulmonaire : jamais, sauf si hypertension pulmonaire majeure.
Il faut souligner l'importance des localisations multiples chez le même sujet : "polya-
théroscléreux".

4- Facteurs étiopathogéniques

4.1 Etiologie : Augmentation de fréquence avec l'âge ("le vieillissement artériel fait le lit de l'ATS"
BOUISSOU), mais les premières lésions apparaissent très tôt dans l'adolescence
(autopsies des soldats américains tués pendant la guerre de Corée, autopsies de
jeunes accidentés de la route). Le plus souvent les complications cliniques n'appa-
raissent que vers la cinquantaine.
facteurs de risques :
Les trois principaux sont le tabagisme, l'hypertension artérielle et les hyperlipidémies
(soit hypercholestérolémie familiale génétique, soit hyperconsommation de lipides
saturés alimentaires d'origine animale).
Les hommes sont atteints 10 ans plus tôt que les femmes (protection par les oestro-
gènes), mais à 75 ans le pourcentage des complications est le même dans les deux
sexes.
L'obésité androïde, le diabète, la sédentarité jouent un rôle. Toutes ces notions se
retrouvent dans une prédisposition génétique à l'athérosclérose, d'où l'importance
des antécédents familiaux.

4.2 Pathogénie Intrication de facteurs sanguins et pariétaux.


Origine des principaux constituants :
• les lipides viennent :en grande partie des lipides circulants, peut être en partie syn-
thétisés par les myofibroblastes,
• la fibrine provient du sang,
• l'oedème est secondaire à des lésions endothéliales qui rendent l'endothélium plus
perméable ; il y a un débordement des possibilités de drainage de la paroi (les
lésions endothéliales sont dues à l'HTA et aux turbulences locales).

Siège des lésions. Localisation des plaques athéroscléreuses. 54


La réaction inflammatoire
Les tissus vivants se caractérisent par leur aptitude à réagir à une agression. Dans
la réaction inflammatoire, l’agression touche avant tout le tissu conjonctif entraîne
une libération de médiateurs chimiques qui vont déclencher et régler le déroulement
de la réaction inflammatoire.

1- Définition
L’inflammation ou réaction inflammatoire est un phénomène réactionnel mis en
oeuvre par l’organisme chaque fois que l’intégrité de ses constantes morphologiques
et biologiques est menacée.
L’inflammation comprend l’ensemble des réactions locales et générales de l’orga-
nisme à toute agression tissulaire, qu’elle soit d’origine infectieuse ou non infec-
tieuse. L’inflammation n’est donc pas synonyme d’infection. Les causes de
l’inflammation sont extrêmement variées.
L’inflammation est le plus souvent bénéfique. Son but est de rétablir l’homéostasie
des tissus dont elle prépare la réparation. Parfois, la réaction inflammatoire dépasse
ce but et devient néfaste comme dans les maladies inflammatoires chroniques.
La réaction inflammatoire est éventuellement associée à la réaction immunitaire
mais le plus souvent il s’agit d’une réponse stéréotypée non spécifique particulière et
doit permettre aux défenses immunitaires d'accéder à la région endommagée.

2- Territoire de l’inflammation

2.1 Description A côté du contingent tissulaire très spécialisé, l’organisme comporte un ensemble
tissulaire ubiquitaire que l’on retrouve dans tous les territoires et qui est qualifié de
tissu conjonctif non spécialisé.
Toute réaction inflammatoire nécessite pour se produire la présence de tissu con-
jonctif avec :
• sa substance fondamentale plus ou moins imbibée d’eau
• ses fibres conjonctives en particulier de collagène.
• ses éléments cellulaires, fibroblastes, histiocytes, mastocytes
• et surtout le réseau vasculaire terminal dit de la micro-circulation qui comporte
.des artérioles terminales ou pré-capillaires,
.un réseau capillaire contrôlé par des sphincters,
.un canal préférentiel seul utilisé à l’état normal,
.une veinule de drainage, continuant ce canal préférentiel et collectant les anses
capillaires,
.enfin des anastomoses artériolo-veinulaires, permettant de détourner le sang du
lit capillaire.
Le tout est complété par un réseau lymphatique contribuant au drainage des liquides
accumulés dans la substance fondamentale.

2.2 Fonction A la suite d’une lésion tissulaire, se déroule dans le tissu conjonctif vascularisé une
série de phénomènes locaux modulés par des facteurs humoraux. Les conséquen-
ces de la réaction inflammatoire sont conditionnées par plusieurs facteurs :

Définition 55
• Tout d’abord l’agressivité et la nocivité de la cause qui a déclenché l’inflammation.
• Le siège de la réaction inflammatoire : plus il se situera à distance des tissus nobles
et meilleure sera l’évolution de l’inflammation.
• La richesse du réseau vasculaire car c’est par les vaisseaux que sont acheminées
les cellules (polynucléaires, monocytes et lymphocytes) et les substances contenues
dans le plasma indispensables au bon déroulement de la réaction inflammatoire.
• Les phénomènes généraux nerveux, hormonaux et immunitaires qui jouent égale-
ment un rôle essentiel.

3- Causes de l’inflammation aiguë


Elles sont très variées mais déclenchent pratiquement toujours la réaction inflamma-
toire par le biais de la mort cellulaire.

3.1 Causes exogènes • Traumatismes mécaniques accompagnés ou non d’une plaie tissulaire
• Agents chimiques et surtout les toxiques - acides et bases : réaction inflammatoire
dans le tissu sous cutané après perfusion d’antimitotiques en principe administrés
par intraveineuse
• Agents physiques: ultraviolets; radiations ionisantes, brûlures ; froid
• Micro-organismes: bactéries, virus, parasites, agents fungiques.

3.2 Causes endogènes • Ischémies aiguës secondaires à une thrombose vasculaire


• Réactions antigène-anticorps: réaction inflammatoire d’origine immunitaire
- ex : inflammation de la muqueuse bronchique au cours d’une crise d’asthme ou de la
muqueuse nasale dans les rhinites allergiques.
• Cristaux d’urate dans la crise aiguë de la goutte.

4- L’agression : cellules et médiateurs chimiques


Les médiateurs qui interviennent dans les réactions inflammatoires sont :
• d’une part des lignées cellulaires spécialisées,
• d’autre part des substances chimiques ou médiateurs humoraux, dont l’ensemble
représente les moyens de défense de l’organisme.

4.1 Cellules de la réaction La fonction principale de la réaction inflammatoire est d’amener des phagocytes sur
inflammatoire le lieu de l’agression. La fonction de ces cellules est d’éliminer les débris particulai-
res par phagocytose. Pendant l’inflammation les phagocytes circulants - polynucléai-
res neutrophiles, monocytes, macrophages - sont mobilisés par chimiotactisme et
migrent électivement dans le tissu inflammatoire.
A la phase précoce de la réaction inflammatoire, les cellules prédominantes sont les
polynucléaires (PN) neutrophiles ; au stade plus tardif ce sont les macrophages.
Dans les réactions allergiques les éosinophiles sont présents en grande quantité,
alors que dans les réactions d’hypersensibilité retardée les lymphocytes sont les
plus nombreux. Les cellules normalement résidentes dans les tissus comme les
mastocytes, les fibroblastes et les macrophages tissulaires interviennent dans le
passage à la chronicité.

Causes de l’inflammation aiguë 56


4.1a Polynucléaire neutrophile
11
Les PN sont produits par la moelle (10 /jour) en 14 jours environ. Le PN neu-
trophile circulant mature est une cellule terminale à demi-vie courte (environ 8h.)
Environ 50% de ces PN neutrophiles sont adhérents à l’endothélium vasculaire et
représentent le pool marginé susceptible d’être relâché rapidement dans la circula-
tion ou de migrer dans les tissus. La présence de ces cellules dans les tissus est
caractéristique de l’inflammation aiguë.
Le PN neutrophile mature se caractérise par un noyau multilobé et un cytoplasme
riche en granules de 2 types : les granules primaires denses azurophiles de grande
taille et les granules secondaires spécifiques plus petits. Les constituants des granu-
les primaires ont la propriété à la fois de tuer et de digérer les micro-organismes. Ils
contiennent des lysosymes et de nombreux enzymes :
• les hydrolases acides qui agissent sur la digestion complète de la particule d’endo-
cytose.
• les myéloperoxydases impliqués dans la production des radicaux libres toxiques
de l’oxygène.
Les PN neutrophiles métabolisent l’acide arachidonique dont le produit principal est
le leucotriène B4 (LTB4) qui, avec le facteur activant les plaquettes (PAF), amplifie
les fonctions des PN neutrophiles.
Les PN neutrophiles expriment les récepteurs membranaires des sous classes IgG
des immunoglobulines, des fragments du complément, des peptides et lipides chi-
miotactiques.
Les PN neutrophiles meurent dans les tissus et sont phagocytés par les macropha-
ges. La mort des PN neutrophiles pourrait agir comme le déclenchement de la réso-
lution de la réponse inflammatoire.

4.1b Monocyte - Macrophage


Ces cellules jouent un rôle essentiel dans les réactions de défense, non seulement à
cause de leur capacité de phagocytose mais aussi comme support de la prolifération
lymphocytaire et de la présentation antigénique.
Produits par la moelle, les monocytes matures sont relâchés dans le circulation avec
une demi-vie d’environ 1 jour. Il n’existe ni stockage médullaire de monocytes, ni de
pool marginé. Les monocytes circulants constituent une population hétérogène, un
peu plus grande que les lymphocytes. La destination ultime de ces cellules sont les
tissus où elles se transforment en macrophages résidents.
Monocytes et macrophages présentent des caractéristiques communes : un sys-
tème de Golgi très développé, de nombreuses granules cytoplasmiques, des récep-
teurs de surface pour les complexes anticorps ou monomètres IgG, des récepteurs
pour IgE, des récepteurs CR1 et CR3 pour les fractions du complément, les récep-
teurs pour cytokines et les facteurs de croissance et les récepteurs de chimiotac-
tisme.
Ces cellules ont une activité de phagocytose, produisent des radicaux libres de
l’oxygène et contiennent de nombreux enzymes lysozomiales comme les PN neutro-
philes mais différents par le type de leur peroxydase. Ils métabolisent l’acide arachi-
donique par les voies de la cyclo-oxygénase et de la lipoxygénase, en produisant
respectivement le thromboxane A2 (TXA2) et le LTB4.
Action de l'aspirine.
Le macrophage résident est plus grand que le monocyte circulant, a une activité
métabolique plus importante et exprime un nombre plus important de récepteurs
membranaires.
Une des fonctions importantes du macrophage est sa transformation d’un état de
repos à un macrophage inflammatoire activé. Les cellules activées sont plus gran-
des que les cellules résidentes au repos, contiennent plus de granules lysozomiales

L’agression : cellules et médiateurs chimiques 57


et de mitochondries. Elles ont une capacité plus grande de phagocytose des particu-
les opsonisées, d’attachement à des surfaces, de former plus de pseudopodes, et
contiennent un nombre plus important de vésicules de pinocytose, une quantité
supérieure d’enzymes fibrinolytiques et une quantité supérieure de générer des
anions superoxydes.
La cellule activée peut dériver de la cellule résidente mais il est actuellement admis
qu’elle se développe à partir de monocytes nouvellement recrutés.
Le macrophage activé est, par ailleurs, capable de sécréter de très nombreux
médiateurs de l’inflammation, dont les plus importants sont l’interleukine 1 (IL1),
l’interleukine 6 (IL6), le facteur de nécrose tumorale (TNF a), le PAF, certains fac-
teurs du complément, les interférons a et b, et différents facteurs de croissance.
Le spectre d’activités du macrophage activé sur le lieu de l’inflammation est si vaste
qu’il suggère la possibilité d’une auto-activation.

4.1c Polynucléaire éosinophile


Le recrutement de PN éosinophiles est associé à des conditions allergiques comme
l’asthme ou à des infections parasitaires.
Ce sont des cellules ayant une plus grande capacité de produire des superoxides
d’anions que le PN neutrophile, une capacité plus faible de phagocytose, et dont la
dégranulation procède par fusion lysozomiale avec la membrane plasmatique.
La production de PN éosinophiles est impliquée dans la destruction d’organismes
trop larges pour la phagocytose.
Les PN éosinophiles sont la source principale de leucotriène C4 (LTC4) et de PAF.

4.1d Mastocyte
Les mastocytes sont très nombreux dans le tissu conjonctif et la membrane
muqueuse. C’est une population hétérogène définie par leurs enzymes et leur con-
tenu en glycosaminoglycanes et, comme leur correspondant dans le sang circulant
le polynucléaire basophile, est la source principale d’histamine. Les mastocytes ont
des récepteurs pour les IgE. Ils produisent de l’histamine, la prostaglandine D2
(PGD2), des leucotriènes, des hydrolases acides et des facteurs chimiotactiques.
Leur réactivité aux traumatismes et aux facteurs immunologiques implique ces cellu-
les dans l’initiation de la réaction inflammatoire.

4.2 Les médiateurs de La réponse globale à l’inflammation est déterminée par l’interaction de nombreux
l’inflammation médiateurs, dont quelques uns sont responsables de toutes les fonctions. Ils agis-
sent soit en synergie pour amplifier la réaction, soit en opposition pour freiner la
réaction.

TABLEAU 1. Classement des médiateurs par leur fonction


Effet Médiateur
Vasodilatation Histamine, PGI2, PGD2, PGE2, PAF
Augmentation de la perméabilité de la microcirculation Histamine
PAF, LTC4, LTD4
Bradykinine, C3a, C5a
Chimiotactisme PAF, LTB, C5a
Peptides des mastocytes
Activation cellulaire PAF, IL1, TNF

L’agression : cellules et médiateurs chimiques 58


4.2a Classement par origine

4.2a1 Médiateurs d’origine cellulaire locale


• Amines biogènes :
histamine et sérotonine. Inflammation médiée par les IgE
.Histamine : produite par décarboxylation à partir de l’histidine.
Stockée dans les mastocytes et les basophiles - plaquettes -
Diverses actions : contraction des muscles
augmentation de la perméabilité vasculaire,
attraction des polynucléaires éosinophiles
blocage de certaines fonctions lymphocytaires.
Action par l’intermédiaire de récepteurs spécifiques H1 ou H2.
.Sérotonine :produit par décarboxylation du 5 hydroxytryptophane. Stockée
dans les granules des plaquettes ; tractus gastro-intestinal et cerveau, elle aug-
mente la réponse des phagocytes au chimiotactisme.

• Médiateurs d’origine lipidique : dérivés de l’acide arachidonique.


L’acide arachidonique est un acide gras à 20 atomes de carbone formé par dénatu-
ration des phospholipides membranaires sous l’action des phospholipases des leu-
cocytes et des plaquettes - phospholipase A2 ou phospholipase C.
L’acide arachidonique est dégradé par deux voies différentes :
voie de la cyclo-oxygénase qui donne naissance :
prostaglandines PGG2,
thromboxane prostacycline (PGE2) ou autres prostaglandines : effet proche de celui
de l’histamine, moins rapide et plus prolongée, de vasodilatation et d’augmentation
de la perméabilité capillaire,
thromboxane A2 - vasoconstriction.
voie de la lipo-oxygénase qui donne naissance aux leucotriènes. Le LTB4 produit
par les polynucléaires neutrophiles, basophiles et les macrophages est un puissant
agent chimiotactique.
Les leucotriènes C et D sont de puissants vasoconstricteurs.
Le facteur d’activation des plaquettes (PAF) produit par différentes cellules : plaquet-
tes, leucocytes, macrophages et cellules endothéliales est responsable de l’agréga-
tion des plaquettes et de l’attraction et de l’activation des polynucléaires
neutrophiles, éosinophiles et des macrophages.

4.2a2 Médiateurs d’origine plasmatique


• les produits du complément
C3a C5a amplifient de façon considérable la réaction inflammatoire en augmentant
la perméabilité capillaire, le contraction des muscles lisses, la dégranulation des
mastocytes et des basophiles, la sécrétion des enzymes lysozomiales par les poly-
nucléaires neutrophiles et les phagocytes mononucléés.
C5a a une action chimiotactique puissante sur les PN neutrophiles et les éosinophi-
les.
• les facteurs de la coagulation
facteur XII ou facteur Hageman augmente la perméabilité capillaire,
le système des kinines comprend la bradykinine - contraction des muscles lisses,
augmentation de la perméabilité vasculaire, douleurs locales -, la kallicréine.

L’agression : cellules et médiateurs chimiques 59


4.2a3 Médiateurs d’origine cellulaire : les cytokines
Ces agents règlent les interactions entre les cellules de la réaction inflammatoire et
agissent comme progéniteurs dans la moelle.

• Interleukines : Famille de glycoprotéines8


.IL-1 (IL-alpha et bêta) : produit par les monocytes activés/macrophages et par
beaucoup d’autres cellules (endothéliales, épithéliales, PN neutrophiles).
Activation des lymphocytes T et B mais aussi des macrophages.
Production de médiateurs secondaires des cellules endothéliales.
expression de ICAM-1 molécule d’adhésion cellulaire - ; des fibroblastes
Libération des PN neutrophiles dans la moelle.
.IL2 : produit par les lymphocytes T helper.
Facteur de croissance des lymphocytes T.
Augmentation de la prolifération lympho B et de la production des AC IL3-IL6
.IL6 : produit par les macrophages,
Stimulation de la différenciation et de la prolifération cellulaire B.
• Interféron IFN
Inhibition de la réplication virale.
IFN γ produit par les lymphocytes T.
Stimulation de l’expression du récepteur des cellules présentant l’antigène.
Augmentation de l’activité des lymphokines et de la prolifération lymphocytaire
B en synergie avec IL2.
• Facteur de nécrose tumorale TNF
Médiateur majeur de l’inflammation,
Produit par les lymphocytes activés et par les monocytes/macrophages,
Induction de l’expression des leucocytes et des molécules d’adhésion endothé-
liale en synergie avec IL1 et IFN.
Les cytokines sont des facteurs puissants produits essentiellement par les lympho-
cytes et les monocytes/macrophages après une stimulation immunologique ou de
façon non spécifique après la phagocytose ou une lésion cellulaire.
Les effets de IL1 et TNF sur la prolifération et l’activation cellulaire indiquent qu’ils
servent à amplifier et à prolonger les réaction inflammatoires.

4.2b Interaction des différents médiateurs


Ils provoquent des réactions en cascade mettant en jeu la coagulation, la fibrinolyse,
les kinines, le système du complément qui est situé au carrefour de tous ces systè-
mes humoraux.
L’activation des médiateurs peut se répéter au cours du processus inflammatoire :
ex : la dégranulation des mastocytes qui se produit tout au début sous l’influence du
traumatisme initial pourra se reproduire à nouveau sous l’influence des enzymes des
PN.
ex : les PN d’abord attirés par le chimiotactisme des germes pourront plus tard être à
nouveau attirés par les lymphokines sécrétées par les cellules arrivées secondaire-
ment sur place.
ex : les radicaux peroxydes élaborés par les PN peuvent augmenter la synthèse des
prostaglandines en stimulation l’activité phospholipasique.

L’agression : cellules et médiateurs chimiques 60


5- Conclusion
Dans la vie quotidienne, agressions permanentes mais minimes aisément contrô-
lées par tous ces mécanismes = inflammation physiologique.
Quand les agressions sont très importantes ou à la suite d’une déficience des
moyens de défense = «inflammation maladie» avec phénomènes locaux ou géné-
raux.

Conclusion 61
Les temps de l’inflammation aiguë

1- Généralités
Quelle que soit la nature de l’agression, toute inflammation comporte quatre phases
qui se succèdent dans un ordre immuable.
La première phase est dominée par les phénomènes vasculo-sanguins. Ils sont à
l’origine des quatre signes cardinaux de l’inflammation aiguë : la rougeur, la chaleur,
la tumeur, et la douleur, tétrade de Celsius.
La deuxième phase est productive, la multiplication des cellules conduisant à un gra-
nulome inflammatoire.
La troisième phase est occupée par la détersion du foyer.
La quatrième phase aboutit à la cicatrisation plus ou moins parfaite.
L’inflammation est un phénomène dynamique dans lequel les différentes étapes se
chevauchent souvent. La première étape est inframicroscopique, survenant immé-
diatement après l’agression et aboutissant à la libération de médiateurs chimiques
qui interviennent sur les phénomènes vasculaires.
L'inflammation est stéréotypée avec une séquence constante.

2- Phase vasculo-sanguine de l’inflammation aiguë

2.1 Vasodilatation ou con- C’est le premier phénomène visible de la réaction inflammatoire.


gestion active Elle survient après une vasoconstriction très éphémère (10 à 20 secondes) qui suit
immédiatement l’agression.
Elle se traduit par une augmentation de la quantité de sang arrivant sur le lieu de
l’agression et donc par une stase sanguine.
Elle est déclenchée par un réflexe d’axone - intervention d’un arc réflexe court - et
surtout par les médiateurs humoraux de l’inflammation - kinine, histamine, séroto-
nine, fraction C3, C5.
Les conséquences de la vasodilatation sont :
• clinique : rougeur et augmentation de la température locale,
• métabolique : diminution de l’apport d’oxygène au niveau des espaces interstitiels
• physique : augmentation de la perméabilité de la paroi endothéliale.

2.2 Exsudation ou oedème Définition : l’exsudat inflammatoire se définit comme l’ensemble des éléments
inflammatoire moléculaires et cellulaires qui traversent la paroi vasculaire au cours de l’inflamma-
tion et qui s’accumulent dans les tissus interstitiels.
Mécanisme : il résulte de plusieurs facteurs locaux : élévation de la pression hydros-
tatique secondaire à la congestion, et augmentation de la perméabilité capillaire qui
prévaut dans l’oedème inflammatoire. L’élargissement des fentes intercellulaires
laisse passer des substances de poids moléculaire élevé et même des éléments
figurés.
Aspect : l’exsudat est très riche en protéines, en fibrine et même en cellules, fran-
chement hémorragique dans certains cas.
Cette exsudation est parfois difficile à voir dans les tissus humains : dans le tissu
conjonctif elle se traduit par une dissociation des structures fibrillaires par un maté-

Généralités 62
riel de teinte rosée auquel se mêlent parfois de très fin filaments de fibrine qui pro-
viennent de la transformation du fibrinogène plasmatique dans le tissu interstitiel.
Conséquences :
• clinique : douleur,
• dilution des produits toxiques et des germes
• barrière fibrineuse entre la lésion et le tissu sain qui évite la diffusion des germes et
qui favorise le chimiotactisme vis à vis des polynucléaires
• apports humoraux de défense.
• les effets de l’oedème peuvent être néfastes soit en raison de son abondance exces-
sive, soit de son installation brutale et de sa localisation (OAP infectieux, oedème
aigu du larynx)
Ces modifications sont sous la dépendance des médiateurs chimiques : en dehors
du complément qui agit pendant toute la durée des phénomènes vasculaires on dis-
tingue trois phases :
• la première (1 heure 30) sous la dépendance des amines vasoactives,
• la deuxième (1 heure 30 à 2 heures 30) réglée par les kinines,
• la troisième (la plus longue) contrôlée par les prostaglandines.
A chaque phase on peut assister à un arrêt du phénomène et à un retour à la nor-
male soit spontanée, soit sous l’influence thérapeutique.

3- Phase cellulaire de l’inflammation aiguë


Elle commence presque en même temps que la phase vasculosanguine mais dure
plus longtemps. Elle est caractérisée par l’apparition de cellules nouvelles au sein du
foyer inflammatoire essentiellement de polynucléaires et d’histiocytes.

3.1 Chimiotaxie - chimiotac- Les polynucléaires neutrophiles sont attirés dans les tissus lésés par des médiateurs
tisme chimiques. La migration des polynucléaires depuis les lumières vasculaires
jusqu'aux tissus lésés est réglée par des substances appelées chimiotactiques.
On appelle chimiotaxie ou chimiotactisme le phénomène qui commande le déplace-
ment d’une cellule en direction d’une substance appelée cytotaxique.
Ce phénomène est lié à la mobilité et à la capacité de migration des polynucléaires
et des macrophages ainsi qu’à l’intensité du gradient chimiotactique.
Au cours de cette phase les polynucléaires et macrophages vont subir des modifica-
tions fonctionnelles et morphologiques :
• perte de leur forme arrondie régulière
• apparition de contours sinueux
• émission de pseudopodes
• excentration du noyau
• mouvements cellulaires amiboïdes

3.2 Margination Phénomène par lequel les polynucléaires adhèrent à la paroi endothéliale altérée.
L'adhérence des polynucléaires provoque la formation d'agrégats le long des parois
vasculaires, c'est la margination.
L'endothélium des vaisseaux est activé par les produits issus des tissus lésés et par
les cytokines, cette activation induit l'expression des molécules de surface qui réa-
gissent avec les molécules présentes dans la membrane des polynucléaires neutro-

Phase cellulaire de l’inflammation aiguë 63


philes.
Ces molécules d’adhésion particulières regroupées en trois familles :
• super famille des immunoglobulines
• super famille des intégrines
- le récepteur à la fibronectine (chaîne β1)
- les molécules LFA-1 et Mac 1 (chaîneβ 2)
- les intégrines possédant la chaîne β3.
• famille des sélectines : adhésion des polynucléaires aux cellules endothéliales.
Molécule ELAM-1
Toutes ces molécules sont synthétisées sous le contrôle des cytokines et plus parti-
culièrement d’IL1

3.3 Diapédèse Passage des polynucléaires du sang à travers l’endothélium vasculaire.


Les polynucléaires traversent la paroi sans la disloquer. En microscopie électronique
les polynucléaires s’insinuent entre les jonctions endothéliales par émission d’un
pseudopode. Puis le noyau s’allonge et l’ensemble de la cellule franchit la barrière
endothéliale. Le franchissement de la membrane basale se fait grâce à une dépoly-
mérisation transitoire provoquée par des enzymes leucocytaires.
Les éléments mononucléés comme les lymphocytes franchissent l’endothélium en
passant à l’intérieur du cytoplasme : c’est le phénomène d’empéripolèse. La mem-
brane basale est franchie grâce à un récepteur à la laniline.
Le passage des globules rouges est un phénomène passif appelé erythrodiapédèse.
Au terme cette phase les polynucléaires se trouvent sur place pour accomplir leur
fonction essentielle : la phagocytose

3.4 Phagocytose 3.4a Les cellules impliquées dans la phagocytose se répartissent en deux groupes :
Les polynucléaires sont appelés microphages. Ils sont spécialisés dans la destruc-
tion des particules de petite taille et ils s’attaquent particulièrement aux agents micro-
biens.
Les macrophages ou histiocytes sont capables de phagocyter des particules plus
volumineuses. Ils assurent une destruction ménagée en conservant les détermi-
nants antigéniques essentiels à la réponse immunitaire. Ils appartiennent également
au système des phagocytes mononucléés.

3.4b Phagocytose
L’activité essentielle de ces cellules est la phagocytose c’est à dire l’englobement
dans le cytoplasme du phagocyte d’une particule étrangère vivante ou inerte qui
sera digérée par les enzymes protéolytiques des lysosomes (hydrolase, phospha-
tase, élastase, collagénase).

3.4c Les étapes de la phagocytose sont les suivantes :

3.4c1 L’adhésion

Adhésion = adhérence entre la particule à ingérer et la surface de la cellule.


Les polynucléaires se déplacent grâce à leur mouvements amiboïdes (20 microns
par minute, soit à peu près 1 mm par heure) facilités par l’oedème qui dissocie les
structures conjonctives et par les enzymes protéolytiques. La migration des polynu-
cléaires est spécifique et unidirectionnelle vers une substance chimique ou une par-
ticule microbienne.

Phase cellulaire de l’inflammation aiguë 64


Chimiotactisme positif :
• débris cellulaires de fractions C5, C6 et C7 du complément
• complexes immuns
• substances absorbées sur la fibrine et micro-organismes
• prostaglandines
• leucotriène (LTB4)
• produits de dégradation de la fibrine
Chimiotactisme négatif :
• germes,
• chloroforme
Le "syndrome du leucocyte paresseux" se traduit par une perturbation de cette
phase de la phagocytose due à un déficit en LFA-1 récepteur pour le C3b du com-
plément.
Le déplacement des polynucléaires nécessite l'intégrité des microtubules et des
microfilaments cytoplasmiques comme l'actine. Les microtubules sont constitués par
la tubuline présente sous deux formes égales libre et figurée dans le cytoplasme. La
colchicine et la vinblastine empêchent la formation de tubuline figurée et freinent la
mobilisation des cellules. Les stéroïdes comme l'hydrocortisone et la dexametha-
sone suppriment à la fois la migration des polynucléaires et des monocytes.

3.4c2 L’ingestion

L’ingestion = englobement par deux pseudopodes qui fusionnent enfermant la parti-


cule à phagocyter dans un vacuole : le phagosome.
Cette ingestion est favorisée et conditionnée par un phénomène appelé opsonisa-
tion. Les particules microbiennes sont recouvertes d'anticorps IgM et IgG1 d'origine
plasmatique apportés par l'exsudation qui s'attachent sur les récepteurs spécifiques
des polynucléaires et des macrophages par le fragment Fc et également par les
fractions C3 et C5 du complément et par la fibronectine.
Le devenir des corps phagocytés :

3.4c3 digestion

Digestion : les lysosomes, véritables sacs enzymatiques s’ouvrent dans le phago-


some et l’on assiste à la disparition progressive du corps phagocyté. Parallèlement
le polynucléaire se dégranule.
Il est rare que le polynucléaire survive à la destruction du corps phagocyté : les
enzymes se déversent dans le cytoplasme du polynucléaire à la suite d’un trouble
de la perméabilité des membranes constituant les vacuoles phagocytaires. Les
débris du polynucléaire seront phagocytés par le macrophage.
Multiplication des germes : dans certains cas les polynucléaires sont incapables
de détruire les agents bactériens qui se multiplient constituant un abcès voire même
une septicémie.
Certains germes présentent en effet une résistance naturelle aux processus de pha-
gocytose et de bactéricidie : germes de la tuberculose, de la lèpre, de la fièvre
typhoïde et de la toxoplasmose.
Symbiose = phagocytose sans destruction de germe. Il s’agit d’un phénomène
assez rare, néfaste pour l’organisme car ces germes se trouvent à l’intérieur du poly-
nucléaire à l’abri des antibiotiques ce qui permet la dissémination bactérienne.
exemple : brucellose, listériose, tuberculose.
Egestion : le polynucléaire phagocyte la particule microbienne et la rejette immé-
diatement sans dommage.
Les polynucléaires constituent donc un moyen de défense très efficace vis à vis des

Phase cellulaire de l’inflammation aiguë 65


micro-organismes (particules de petite taille). La plupart meurent dans le foyer
inflammatoire. D’autres cellules phagocytent les polynucléaires détruits et les cellu-
les nécrosées et aident les polynucléaires dans la destruction de l’agent infectieux : il
s’agit des macrophages recrutés par multiplication et mobilisation des histiocytes
locaux.

3.5 Le système des phagocy- 3.5a C’est un système qui regroupe des cellules qui ont :
tes mononucléés
Une origine commune : le promonocyte de la moelle osseuse,
Une morphologie particulière en microscopie électronique - cytoplasme hérissé de
nombreuses villosités,
Une fonction fondamentale la phagocytose possible grâce aux lysosomes riches en
enzymes hydrolytiques.

3.5b Les constituants du système des phagocytes mononucléés sont :


Diverses cellules en position endothéliale : cellules de Küppfer du foie ; cellules bor-
dant les sinus de la moelle osseuse, de la rate et des ganglions ; certaines cellules
des alvéoles pulmonaires et des séreuses.
Les histiocytes du tissu conjonctif et des organes lymphoïdes rate et ganglion.
Les monocytes sanguins
La microglie du système nerveux central.

3.5c La mise en jeu dans les réactions inflammatoires

3.5c1 Mobilisation et multiplication des cellules histiocytaires.


Dans le parenchyme pulmonaire. Les alvéoles pulmonaires contiennent deux types
de cellules : les unes à cytoplasme abondant sièges d’inclusions d’aspect lamellaire,
responsables de la sécrétion du surfactant ; les secondes sont des éléments allon-
gés à cytoplasme peu abondant devenant turgescent qui se détachent lors de la
réaction inflammatoire et tombent dans la lumière alvéolaire où elles prennent le
nom de macrophage alvéolaire. Leur cytoplasme est chargé de corps phagocytés :
«cellules à poussière».
Dans le tissu conjonctif banal lors de la réaction inflammatoire la plupart des macro-
phages proviennent des monocytes du sang, une faible partie est issue de la multi-
plication des cellules histiocytaires locales.

3.5c2 Métamorphose

Dans certaines circonstances les macrophages se groupent et constituent des cellu-


les épithélioïdes. Parfois même ces histiocytes fusionnent et donnent naissance à
des cellules géantes multinucléées. Ces cellules sont l’apanage de certaines inflam-
mations chroniques.

4- Conclusion
Les phénomènes cellulaires de l’inflammation aiguë ont pour but l’élimination de
l’agent pathogène et le nettoyage du foyer inflammatoire. Dans un premier temps
cette fonction est dévolue aux polynucléaires secondairement remplacés par les
macrophages du système des phagocytes mononucléés.
Certaines drogues modifient le cours des phénomènes cellulaires :
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, Indometacine, Phénylbutazone suppriment

Conclusion 66
la migration des monocytes, l’aspirine aurait un effet discret sur la migration des
polynucléaires.
Les anti-inflammatoires stéroïdiens (hydrocortisone, dexaméthazone) suppriment la
migration des polynucléaires et des monocytes. Les corticoïdes entravent la libéra-
tion des enzymes des polynucléaires.

Conclusion 67
Evolution d’un foyer inflammatoire aigu =
formes cliniques de l’inflammation aiguë
L’évolution d’un foyer inflammatoire aigu est conditionnée par l’agent pathogène et
par la qualité de la réponse de l’organisme à cette agression.

1- Facteurs évolutifs

1.1 Conditions locales Elles dépendent du siège de l’inflammation et donc de l’organe.


Dans le tissu conjonctif sous cutané tous les éléments sont réunis pour un bon
déroulement des phénomènes vasculaires et cellulaires de la réaction inflammatoire
: bonne vascularisation, tissu conjonctif lâche permettant l’oedème, absence de
structure spécialisée susceptible d’être lésée par l’inflammation.
A l’inverse les conditions sont défavorables dans le tissu osseux et au niveau des
dents : nécrose osseuse et nécrose pulpaire.

1.2 agent pathogEne. Les lésions diffèrent selon la nature et la nocivité de l’agent pathogène d’atteinte :
• physique (UV) : le plus souvent simple vasodilatation souvent très étendue
• virus : les phénomènes inflammatoires sont limités à la bulle herpétique
• staphylocoque : tendance nécrotique rapidement limitée
• streptocoque : nécrose extensive, érysipèle

1.3 REactions gEnErales de L’agression est suivie non seulement par une réaction locale du tissu lésé mais aussi
l’organisme par une réaction générale très semblable quel que soit le type de l’agression. Elle
comporte trois types de modifications : les réactions neurohormonales. Elles se
déroulent en trois périodes successives qui sont :
• La réaction d’alarme avec stimulation du système nerveux sympathique et libération
d’adrénaline dans le sang ;
• Le choc avec vasoconstriction cutanée et chute progressive de la pression artérielle
• La période de récupération faisant intervenir les polynucléaires et les prostaglandi-
nes

1.4 REactions humorales et Toute inflammation dès qu’elle dépasse un seuil d’intensité s’accompagne de modifi-
hEmatologiques cations sanguines :
Elévation du taux sérique de certaines protéines : fibrinogène, alpha2globulines, pro-
téine C réactive, augmentation de la vitesse de sédimentation des hématies.
Hyperleucocytose

1.5 REactions immunitaires Toute réaction inflammatoire surtout après agression bactérienne s’accompagne
d’une mise en jeu du système immunitaire. Cette réaction débute dès les premiers
moments de la réaction inflammatoire par l’intermédiaire des macrophages qui assu-
rent une destruction ménagée de l’antigène permettant de transmettre l’information
antigénique aux lymphocytes B ou T.

Facteurs évolutifs 68
2- Formes évolutives

2.1 GuErison sans sEquelle Elle aboutit à la restitution Ad Integrum. C’est la meilleure des évolutions qui conduit
à une guérison rapide et sans séquelle. Elle sous-entend une agression peu nocive
et un terrain favorable.
La réaction inflammatoire commune évolue en phases successives. Mais certaines
réactions s'écartent plus ou moins de ce schéma parce que l'une des phases du pro-
cessus inflammatoire peut prédominer ou persister plus longtemps.

2.2 Les inflammation aiguës Elle reconnaissent en général une lésion initiale forte et étendue. Elles s'installent le
plus souvent brutalement.
Elles s'accompagnent de signes généraux bruyants : fièvre, tachycardie et de modi-
fications biologiques : augmentation de la VS, leucocytose.
L'évolution peut se faire vers la restitution intégrale si la lésion est peu ou pas nécro-
sante.
Lorsque la destruction tissulaire est importante, tout dépend de la qualité de la déter-
sion.
→ Si celle ci est excellente, la guérison peut être obtenue au pris d'une cicatrice défi-
nitive.
→ Quand la détersion est incomplète, l'évolution se fait habituellement vers une
forme subaiguë ou chronique.
Les inflammations aiguës elles-mêmes peuvent être de plusieurs types

2.2a Persistance des phénomènes vasculaires


Dans certains cas les phénomènes vasculaires de l'inflammation persistent sans
laisser place aux phénomènes cellulaires.

2.2a1 L'inflammation congestive :


Elle se traduit par un vasodilatation artériolo-capillaire transitoire.
Il y a peu d'oedème et pratiquement pas d'exsudation cellulaire.
exemple : érythème solaire, exanthème des maladies éruptives qui s'efface à la
pression.
L'évolution est le plus souvent éphémère, résolutive, sans séquelles.

2.2a2 L'inflammation oedémateuse :


Elle comporte une congestion vasculaire extrême.
Elle est suivie d'une exsudation plasmatique riche en protéines.
Le début en est rapide, parfois subaigu, en quelques minutes
Exemples :
- Oedème du larynx au cours des laryngites aiguës
- Oedème aigu pulmonaire (OAP) inflammatoire pouvant compliquer certaines grippes évo-
lution : fonction de la localisation. En dehors des centres vitaux : habituellement résolution.

2.2a3 L'inflammation fibrineuse :


Suppose des lésions endothéliales assez graves pour laisser passer du fibrinogène,
qui, par activation, va donner naissance à des précipités de fibrine.
Siège : surface des muqueuse digestives et respiratoires

Formes évolutives 69
surface des séreuses (plèvre, péricarde)
alvéoles pulmonaires
Macroscopie : fausses membranes blanches ou blanc grisâtres, adhérentes, sai-
gnant quand on les arrache.
Histologie : masse de fibrine coagulée, contenant ou non des leucocytes, reposant
sur un tissu de granulation.
L'évolution se fait vers la liquéfaction et la desquamation des membranes qui lais-
sent une ulcération.
Exemples :
- voie aérienne supérieure: diphtérie : dans le larynx les fausses membranes peuvent entraîner
la mort par asphyxie.
- Poumons : pneumonie lobaire aiguë due au pneumocoque
- précipité de fibrine dans la lumière alvéolaire : hépatisation rouge
- Péricarde : amas fibrineux "en tartine beurrée" sur les feuillets le décollement des feuillets,
à chaque battement cardiaque entraîne le frottement péricardique entendu à l'auscultation.

2.2a4 L'inflammation hémorragique :


Est due à des agents lésant particulièrement la paroi des vaisseaux ou bien à
l'inflammation sur stase veineuse préexistante, ces facteurs favorisant l'érythro-
diapédèse.
Exemples :
- Bronchopneumonie hémorragique des cardiaques
- Exanthème malin des maladies infectieuses (par ex. Méningococcie), les manifestations
hémorragiques cutanéo-muqueuses et viscérales dues souvent à l'action des toxines microbi-
ennes, soit à un dérèglement neurovégétatif (WATERHOUSE : FRIDERICHSEN).

2.2b Persistance des phénomènes cellulaires

2.2b1 L'inflammation suppurée ou purulente . Abcès Empyème Phlégmon :


Elle est due à l'intensité de la diapédèse leucocytaire et à la formation de pus. Elle
traduit toujours une inefficacité des mécanismes de défense de l'organisme.
Les germes en cause appelés pyogènes, sont les staphylocoques (pus jaune et
épais), les streptocoques (pus grumeleux), les pneumocoques (pus verdâtre).
Morphologie : destruction tissulaire plus ou moins importante
au niveau des revêtements : ulcérations
dans les autres tissus 3 aspects : abcès, phlegmon, empyème

• Abcès : inflammation purulente localisée et collectée


1ère phase d'inflammation diffuse puis phase de limitation :
clinique : tétrade de Celse, fièvre, leucocytose
macroscopie : poche circonscrite par une membrane et contenant du pus
histologie: au centre le pus : mélange de polynucléaires normaux, de polynucléaires
aux noyaux altérés (pycnose), de polynucléaires chargés de vacuoles graisseuses
ou morts (pycnose), de macrophages phagocytants les pyocytes (pyophages), de
débris tissulaires, de fibrine, et de germes.
en périphérie : la membrane pyogène comportant 3 couches :
- une couche interne à type de granulome inflammatoire riche en polynucléaires

Formes évolutives 70
- une couche moyenne à type de bourgeon charnu
- une couche périphérique : tissu conjonctif actif jeune.
Enfin, phase de détersion, puis de guérison, avec comblement de la perte de subs-
tance laissant une cicatrice mutilante
Si détersion insuffisante ou traitement par antibiotiques formation d'une coque de
sclérose, enkystant l'abcès qui devient chronique.

• Phlegmon : suppuration diffuse ne se collectant pas.


Clinique : tétrade de Celsius + fièvre + leucocytose + altération EG.
Macroscopie : induration mal limitée dans le tissu conjonctif et adipeux, le long des
aponévroses, des tendons, des axes vasculo-nerveux.
Histo : présence de pus dans un abcès, mais il n'y a pas de membrane pyogène, ni
de coque périphérique.
Cause : le plus souvent streptocoque les substances fibrinolytiques + hyaluronida-
ses qui dissolvent la matrice extracellulaire et favorisent la diffusion.
Facteurs favorisants : certaines déficiences organiques : ex : le diabète

• Empyème : suppuration se développant et se collectant dans une cavité préformée


(plèvre, vésicule biliaire...).

2.2b2 Les inflammations nécrosantes :


Inflammations suppurées associée à une nécrose tissulaire particulièrement
importante.
cause la plus fréquente : staphylocoque doré, les toxines la nécrose.
exemples :
- furoncle : infection d'un follicule pilo-sébacé.
- anthrax : infection de plusieurs follicules avec nécrose du tissu cutané.
- panaris : infection de la pulpe digitale.
- autres causes plus rares : germes anaérobies.
- gangrène gazeuse due à des bacilles telluriques.

Formes évolutives 71
Granulomes et inflammations spécifiques

1- Généralités
Dans de nombreux cas l’évolution du foyer inflammatoire est caractérisée par la
diminution progressive des phénomènes vasculaires et l’apparition de cellules nou-
velles qui vont constituer un granulome ou infiltrat inflammatoire.

2- Granulome spécifique et non spécifique

2.1 DEfinition Le granulome se définit comme un ensemble cellulaire polymorphe comportant en


quantité variable des polynucléaires, des histiocytes, des cellules immunologique-
ment compétentes - lymphocytes et plasmocytes - et toutes les cellules intermédiai-
res à ces deux derniers types.
En fonction de son étiologie et de sa durée d’évolution le granulome est plus ou
moins riche en fibroblastes et en fibres de collagène.
La proportion de ces cellules est fonction de la nature de l’agent inflammatoire et des
moyens de défense de l’organisme. L’agencement des cellules du granulome a par-
fois une certaine spécificité étiologique. Ainsi dans certains cas des processus cellu-
laires et immunitaires de défense vont aboutir à la constitution de lésions plus ou
moins caractéristiques permettant d’évoquer une étiologie précise. Il s’agit alors de
granulome ou inflammation spécifique.

2.2 Causes Le granulome inflammatoire traduit toujours la persistance de l’agent inflammatoire


sous une forme visible ou non. Cette persistance peut être liée :
• à une phagocytose insuffisante, voir impossible : résistance de germes ; corps
étrangers non biodégradables ; déficit enzymatique.
• à une inefficacité partielle ou totale des processus immunitaires : granulome des
maladies auto-immunes.
• à un débordement des deux processus de défense soit par arrivée permanente
d’agents inflammatoires, soit par résistance naturelle propre à certains germes :
affection chronique comme la tuberculose, la brucellose...

3- Granulomes inflammatoires non spécifiques


En pathologie humaine les granulomes fréquents sont le plus souvent des lésions
non spécifiques auxquelles se rattachent des notions d’inflammation subaiguë et
chronique.
L’inflammation chronique est un processus inflammatoire qui évolue depuis un cer-
tain temps, qui persiste ou s’aggrave malgré le traitement. Le granulome est consti-
tué de lymphocytes, de plasmocytes, d’une quantité variable d’histiocytes et d’une
sclérose d’intensité variable mais qui est toujours la marque de la chronicité du pro-
cessus inflammatoire. Cette sclérose peut compromettre le bon fonctionnement d’un
organe.
Le terme d’inflammation subaiguë est attribué soit à une inflammation aiguë en voie
de guérison, soit à une inflammation aiguë évoluant vers la chronicité. Ce terme doit
être évité car il ne correspond pas à un tableau anatomo-clinique précis.

Généralités 72
4- Granulomes et inflammations spécifiques

4.1 DonnEes gEnErales Ce sont des lésions qui permettent à elles seules un diagnostic étiologique :
• soit du fait de l’aspect caractéristique de l’agencement cellulaire - granulome épi-
thélioïde et gigantocellulaire. En fait ces lésions ont une spécificité relative et ne
représentent qu’un élément d’orientation diagnostique vers un groupe d’affections
hétérogènes.
• soit du fait de la présence de l’agent pathogène identifiable. Ce sont les lésions de
spécificité absolue, rares en pathologie humaine.

4.2 Principaux types de 4.2a Les lésions d’origine bactérienne


lEsions
Tuberculose due à une mycobactérie, le bacille de Koch, parfois mis en évidence par
la coloration de Ziehl.
Infection due à des mycobactéries atypiques chez les sujets atteints de SIDA : pou-
mon, ganglions, tissus hématopoïétiques.
En dehors de ces affections il est exceptionnel de mettre en évidence l’agent bacté-
rien responsable d’une lésion sur les coupes histologiques.

4.2b Infections fungiques - mycoses


Relativement fréquentes car favorisées actuellement par l’antibiothérapie, la cortico-
thérapie, les chimiothérapies immunosuppressives et le déficit immunitaire du SIDA.
Deux variétés anatomocliniques de mycoses :
• mycose cutanéo-muqueuse exemple : candidose
• mycose viscérale ou profonde : aspergillose bronchopulmonaire ; cryptococcose ou
torulose ; histoplasmose (Amérique du nord).
Lésions histologiques :
- lésions inflammatoires banales aiguës ou chroniques
- lésions granulomateuses épithélioïdes et gigantocellulaires
Diagnostic : mise en évidence du champignon par coloration spéciale (PAS, gro-
cott), sous la forme de levure et/ou de filaments ramifiés.

4.2c Les viroses


Les granulomes liés aux infections virales seront traités ultérieurement.

4.2d Les parasitoses


Certaines s’accompagnent d’un tableau anatomoclinique particulier :
• Amibiase : amibes à la surface de la muqueuse colique ou dans la sous-muqueuse,
responsables d’un inflammation aiguë abcédée.
• Parasitoses vermineuses : oxyurose, distomatose hépatique. Echinococcose res-
ponsable du kyste hydatique du foie.
• Schistosomiase ou bilharziose : granulome tuberculoïde autour des oeufs de bilhar-
zie dans le foie, dans la paroi intestinale ou vésicale.
• Pneumocystose : pneumopathie interstitielle avec accumulation d’un protozoaire le
pneumocystis carinii dans les alvéoles pulmonaires. Dans certains cas l’agent patho-
gène présent dans les lésions échappe à l’examen histologique conventionnel. Il est
alors utile d’avoir recours à d’autres techniques d’examen : immunofluorescence
(antigène viraux), microscopie électronique, hybridation in situ.

Granulomes et inflammations spécifiques 73


5- Les granulomes à corps étrangers
Ils sont extrêmement fréquents

5.1 corps Etrangers inertes 5.1a Description :


Accumulation d’histiocytes, de cellules géantes multinucléées au contact de la subs-
tance étrangère. Les cellules géantes se forment soit par coalescence, c’est à dire
fusion des histiocytes - cellules géantes syncytiales dont les noyaux se disposent en
périphérie ou cellules de Langhans, soit par division nucléaire dans division cyto-
plasmique - cellules géantes plasmodiales à noyaux disposés sans ordre ou cellules
de Muller.
Ces granulomes s’entourent très souvent d’une fibrose périphérique.

5.1b Etiologies

5.1b1 corps étrangers exogènes :


• Matériel chirurgical : fils de suture non résorbables ; talc des gants chirurgicaux.
• Matériel d’origine traumatique : débris de verre
• Substances médicamenteuses : granulome macrophagique des sinus ganglionnai-
res après injection de Lipiodol pour lymphographie ; corps étrangers non lipidiques
mis en évidence par biréfringence à l’examen en lumière polarisée.

5.1b2 endogènes :
• Poils ou squames de kératine : kyste du sinus pilonidal ;
• Débris alimentaires et fécaux par perforation digestive dans le péritoine,
• Cristaux de cholestérol, athérome
• Cristaux d’urate dans la goutte
• Granulome de la cytostéatonécrose

5.2 corps Etrangers toxiques Inhalation de fines particules de silice de 1 à 5 microns responsables du granulome
silicotique. La silicose est avant tout une maladie des mineurs mais s’observe dans
les professions où il y a libération de silice dans l’air ambiant (fabrication du verre).
Les particules de silice inhalées sont phagocytées par les macrophages et entraî-
nent la mort des cellules macrophagiques responsables d’une réaction fibroblasti-
que et d’un nodule silicotique acellulaire entraînant une insuffisance respiratoire
chronique.

6- Granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires


Lésions très fréquentes rencontrées dans des affections très diverses ayant en com-
mun de solliciter des phénomènes d’immunité à médiation cellulaire, c’est à dire des
réactions immunitaires d’hypersensibilité retardée. Certaines particularités morpho-
logiques du granulome vont orienter le diagnostic vers telle ou telle étiologie. Il s’agit
donc de lésions ayant une certaine spécificité.

6.1 Description Ces granulomes à structure particulière sont constitués de cellules épithélioïdes dis-
posées de façon concentrique en follicules et souvent associées à des cellules
géantes.

Les granulomes à corps étrangers 74


6.2 MEcanisme de formation Ce granulome témoigne de la participation prédominante des lymphocytes T. Les
phénomènes d’hypersensibilité retardée jouent un rôle très important dans la forma-
tion du granulome épithélioïde et gigantocellulaire par l’intermédiaire des lymphoki-
nes sécrétées par les T lymphocytes en présence de l’antigène :
• facteur chémotactique
• facteur inhibant la migration des macrophages
• facteur de fusion des macrophages
D’autres facteurs seraient susceptibles d’intervenir tels que l’interleukine 2 et l’inter-
féron gamma.

6.3 Affection avec lEsions 6.3a La tuberculose


EpithElio-giganto-cellulaires
6.3b La sarcoïdose ou maladie de Besnier-Boeck-Schaumann
Affection relativement fréquente en France d’étiologie mystérieuse. Maladie de sys-
tème qui touche tous les organes ou presquedont le diagnostic est fait par biopsie
soit sur des lésions ganglionnaires, soit sur des biopsies bronchiques étagées, soit
sur des biopsies hépatiques.
En l’absence de contexte clinique et biologique le granulome sarcoïdosique est très
difficile à distinguer du granulome tuberculeux.

6.3c Etiologies diverses


Le plus souvent le diagnostic étiologique précis de très nombreuses affections n’est
fait qu’après confrontation clinique, bactériologique ou sérologique :
• brucellose
• mycobactéries atypiques
• chlamydiacées (sorte de macrovirus)
- lymphoréticulose bénigne d’inoculation ou maladie des griffes du chat. Ces lésions sont
parfois appelés adénites réticulohistiocytaires abcédées.
- maladie de Nicolas et Favre : maladie vénérienne ou lymphogranulome vénérien.
- yersiniose de l’enfant et de l’adolescent avec adénolymphadénopathie mésentérique.
• mycoses et levures où les filaments mycéliens sont colorés en pourpre par la colora-
tion de PAS.
• autres lésions beaucoup plus rares :
- la maladie de Crohn
- la syphilis tertiaire
- la bilharziose et la lèpre chez les sujets ayant vécu hors de France.

7- Conclusion
L’introduction d’un agent étranger dans l’organisme déclenche une réaction inflam-
matoire qui pourra être non spécifique ou au contraire assez caractéristique de
l’agent pathogène. Le plus souvent la mise en évidence de l’agent pathogène à
l’intérieur des lésions permet de parler de granulome ou inflammation spécifique.
Les lésions granulomateuses de type épithélioïde et gigantocellulaire fréquentes
orientent vers un groupe relativement précis d’étiologies. Ces lésions anatomopa-
thologiques ne sont, le plus souvent, qu’un élément d’orientation le diagnostic étiolo-
gique reposant sur l’anamnèse, le tableau clinique et les résultats des examens
biologiques - bactério et sérologies -

Conclusion 75
Exemple d’inflammation granulomateuse : la tuberculose
L’inflammation tuberculeuse est un exemple d’inflammation granulomateuse. La pré-
sence de Mycobacterium tuberculosis dans les tissus déclenche une réaction
inflammatoire qui suit les temps successifs de l’inflammation : phase exsudative,
phase cellulaire, phase de réparation avec fibrose.
Cette réaction inflammatoire est particulière pour deux raisons :
- Développement de lésions granulomateuses, épithélioïdes et gigantocellulaires
lors de la phase cellulaire.
- Apparition d’une nécrose tissulaire spéciale : la nécrose caséeuse.
Ces deux aspects permettent, sur un prélèvement biopsique, de proposer le dia-
gnostic de tuberculose. Ce diagnostic devra être confirmé par l’identification de M.
tuberculosis.

1- Lésions histopathologiques élémentaires


M. tuberculosis est un bacille siégeant dans les histiocytes-macrophages. Il est ainsi
partiellement abrité des effets de la chimiothérapie antituberculeuse. Sa multiplica-
tion intracellulaire est lente. Les histiocytes-macrophages ne possèdent pas d’enzy-
mes capables de le détruire. M. tuberculosis ne sécrète ni enzyme ni toxique et ne
provoque qu’une réaction inflammatoire aiguë minime et transitoire. Sa virulence est
liée au fait que sa paroi est constituée de lipides (en particulier de glycolipides) et de
sulfatides déclenchant l’immunité à médiation cellulaire.
La diffusion des bacilles dans l’organisme se fait :
• soit par contiguïté.
• soit par voie vasculaire (lymphatique et sanguine), soit par voie canalaire (bronches,
tube digestif).

1.1 Granulome inflammatoire Ce granulome inflammatoire apparaît rapidement après la phase exsudative. Il s’agit
d’un granulome immunologique, témoin de la mise en jeu de l’immunité à médiation
cellulaire.
Il est constitué de cellules épithélioïdes et géantes dérivées des histiomonocytes,
entourées de lymphocytes et de fibroblastes. Les cellules d’origine histiomonocytaire
ont une vie brève avec un renouvellement rapide par des monocytes d’origine san-
guine.

1.1a Les cellules d’origine histiomonocytaire :

1.1a1 Les cellules épithélioïdes


Sont de grandes cellules de forme variée, arrondie, allongée ou presque fusiforme.
Leur noyau est ovoïde, allongé ou encoché. Leur cytoplasme, abondant, est éosino-
phile, homogène avec parfois quelques vacuoles. Leur nom provient de leur ressem-
blance avec les cellules épithéliales.
Les cellules épithélioïdes sont des histiocytes très activés sécrétant des cytokines et
des enzymes. En revanche, leur activité phagocytaire est réduite.
L’étude ultrastructurale montre, dans leur cytoplasme, un réticulum endoplasmique
et un appareil de Golgi bien développés, des vésicules et des vacuoles denses aux
électrons. Cet aspect ultrastructural suggère que ces cellules sont plus adaptées
pour la sécrétion extracellulaire que pour la phagocytose.
Les mécanismes de l’activation des histiocytes en cellules épithélioïdes sont peu

Lésions histopathologiques élémentaires 76


connus. Certaines composants de la paroi de M. tuberculosis induisent l’accumula-
tion d’histiomonocytes et le recrutement de lymphocytes T. La synthèse d’interféron
gamma et d’IL4 par les lymphocytes T activés accentue la transformation des histio-
cytes en cellules épithélioïdes. Les lymphocytes T contribuent également au main-
tien du granulome par la sécrétion de lymphokines permettant le recrutement et
l’accumulation locale d’histiomonocytes.

1.1a2 Les cellules géantes :


Ce sont des plasmodes plurinucléés dont le cytoplasme présente un aspect identi-
que à celui des cellules épithélioïdes. Ces cellules dites de «Langhans» arrondies
ou rameuses contiennent de nombreux noyaux se disposant en couronne ou en fer
à cheval.
Ces cellules proviennent de la fusion d’histiomonocytes et de cellules épithélioïdes.
Les cellules géantes seraient un accident biologique et non une adaptation spécifi-
que des cellules histiomonocytaires. La fusion cellulaire serait liée à l’action de lym-
phokines sur des cellules dont les molécules de surface ont été modifiées par des
produits bactériens ou d’autres cytokines.

1.1a3 Groupement lésionnel :


Les cellules épithélioïdes et géantes ont la particularité de se grouper en formations
arrondies, parfois visibles à l’examen macroscopique, expliquant leur appellation de
granulome. Ces granulomes sont également dénommés follicules (épithélioïdes et
gigantocellulaires, simples, tuberculoïdes, sarcoïdosiques).
Lorsqu’il existe une nécrose, les cellules du granulome forment une couronne en
périphérie de la nécrose.

1.1b Les lymphocytes :


Des lymphocytes sont présents dans tous les granulomes et en périphérie. Ce sont
des lymphocytes T, exprimant CD4 (facilitants) siégeant autour des granulomes et
s’insinuant entre les cellules épithélioïdes.

1.1c Les fibroblastes


Apparaissent précocement dans le granulome inflammatoire. Les cellules histiomo-
nocytaires sont à l’origine de la multiplication et de l’activation des fibroblastes (fac-
teur chimiotactique des fibroblastes, facteur activateur des fibroblastes, IL1).
L’activation des fibroblastes est suivie d’une augmentation de la synthèse de colla-
gène et de l’apparition d’une fibrose.

1.2 NEcrose casEeuse Il s’agit d’un foyer de destruction tissulaire d’aspect particulier. La nécrose caséeuse
est une lésion très évocatrice de la tuberculose et s’observe rarement dans les
autres inflammations granulomateuses.
Son aspect macroscopique justifie le terme de «caséum» (fromage) : substance gru-
meleuse, molle, friable, blanche ou grise. Son aspect histopathologique est caracté-
ristique: plage de forme irrégulière, de dimension variée, éosinophile, souvent
homogène et acellulaire, parfois finement grenue contenant des débris cellulaires.
Son évolution est variable :
• Elle peut persister, n’étant pas spontanément résorbable ;
• Elle peut se ramollir, se liquéfier et s’éliminer après fistulisation dans une cavité, un
conduit ou à la surface d’un revêtement ;
• Elle peut se calcifier.
La nécrose caséeuse apparaît très précocement, lors de la phase exsudative, avant
la constitution de granulome. Le mécanisme de la caséification est incertain et sans

Lésions histopathologiques élémentaires 77


doute plurifactoriel. L’un des mécanisme évoqués est la libération de TNFa par les
cellules histiomonocytaires sous l’influence de certains composants (glycolipides ?)
de M. tuberculosis. La production de TNFα induirait des lésions endothéliales vascu-
laires et des dépôts de fibrine, responsables de la nécrose.

1.3 Mise en Evidence de M. La méthode de Ziehl-Nielsen colore en rouge les mycobactéries acido-alcoolo-résis-
tuberculosis tantes, en particulier M. tuberculosis. Cependant, les bacilles sont en général très
peu nombreux ou absents sur les coupes histopathologiques. Souvent, seules des
méthodes de culture permettent la confirmation du diagnostic et l’identification de
l’agent pathogène.

2- Evolution des lésions histopathologiques


L’inflammation tuberculeuse passe par les trois temps successifs de l’inflammation :
phase exsudative, phase cellulaire, fibrose cicatricielle.

2.1 Phase exsudative : Lesions initiales non specifiques


• Les lésions exsudatives correspondent à la phase aiguë de la tuberculose.
• Macroscopie : au niveau des poumons, infiltrats gélatiniformes translucides.
• Généralement peu importantes, elles sont constituées par de l’oedème, des polynu-
cléaires neutrophiles et des histiomonocytes. Ziehl +.
• Evolution : en l’absence de nécrose caséeuse, ces lésions n’ont aucune particularité
et sont susceptibles de régresser.
• Mais, c’est à ce stade qu’apparaît la nécrose caséeuse, très évocatrice d’une tuber-
culose sous forme de lésions caséo-exsudatives habituellement très riches en M.
tuberculosis.

2.2 Phase cellulairE Lésions granulomateuses. Tuberculose productive.


= Nodules ou amas de nodules bien limités et persistants dans les tissus.
• Macroscopie : granulation miliaires de Laennec, 1 à 2 mm. Tubercules miliaires 2 à 3
mm, tubercules enkystés 1 à 3 cm.
• Histologie : l’arrivée de lymphocytes et de monocytes est suivie de l’apparition de
cellules épithélioïdes et géantes. Ainsi se trouvent constituées des lésions inflamma-
toires chroniques granulomateuses, correspondant à :

2.2a Des follicules simples .


Forme subaiguë de la maladie - lorsque ces granulomes font suite à des lésions
exsudatives sans nécrose : amas arrondis de cellules épithélioïdes, parsemés de
quelques cellules géantes, entourés d’une couronne de lymphocytes ; le BK est diffi-
cile à mettre en évidence s’il n’y a pas de nécrose caséeuse.

2.2b Des lésions caséo-folliculaires


Lorsque les cellules épithélioïdes et géantes apparaissent au contact des lésion
caséeuses exsudatives : foyers ou plages de nécrose caséeuse, bordés de cellules
épithélioïdes avec quelques cellules géantes, entourées de lymphocytes.

2.3 Phase de rEparation Un tissu conjonctif dans lequel persiste une quantité variable de cellules épithélioï-
fibrose cicatricielle des et géantes peut se développer, réalisant :

Evolution des lésions histopathologiques 78


• Des follicules fibreux secondaires aux lésions sans nécrose : foyers arrondis de
fibrose contenant quelques cellules épithélioïdes ;
• Des lésions caséo-fibreuses : foyers de nécrose caséeuse bordés par de la fibrose
contenant souvent quelques cellules épithélioïdes.
M. tuberculosis est présent dans les lésions exsudatives mais également, en petit
nombre, dans les lésions granulomateuses et dans les lésions fibreuses. La persis-
tance de M. tuberculosis explique :
Le maintien d’une population de lymphocytes T à mémoire permettant de prévenir
une réinfection exogène ;
La possibilité d’une réactivation des lésions (tuberculose post-primaire). La réactiva-
tion est associée à l’âge, la malnutrition et l’immunodépression en particulier dans
l’infection par le virus d’immunodéficience humaine (VIH). Cette réactivation déclen-
che un nouveau processus inflammatoire suivant la séquence classique : phase
exsudative, phase cellulaire, phase de réparation. Ces poussées successives expli-
quent la juxtaposition, dans les tissus, de lésions d’âges différents.

3- Particularités de la tuberculose ganglionnaire


La tuberculose ganglionnaire réalise un exemple d’inflammation ganglionnaire (lym-
phadénite) qui s’exprime le plus souvent par une augmentation de volume du gan-
glion. L’adénopathie est liée à l’afflux d’éléments histiomonocytaires, à leur
multiplication et à leur transformation en cellules épithélioïdes et géantes.
M. tuberculosis est l’agent pathogène de la majorité des tuberculoses ganglionnai-
res. Actuellement les tuberculoses liées à M. bovis sont devenues exceptionnelles
en Europe.

3.1 Circonstances d’appari- Les lymphadénites tuberculeuses peuvent apparaître à n’importe quel moment du
tion cycle de la tuberculose.

3.1a Primo-infection
L’adénopathie tuberculeuse fait partie du complexe primaire. Son siège (bronchique,
médiastinal, mésentérique) dépendra du site du foyer d’infection primaire. L’évolu-
tion se fait vers la guérison de la lésion épithéliale avec parfois des séquelles à type
de calcification du ganglion satellite.

3.1b Tuberculose post-primaire


La tuberculose post-primaire est liée le plus souvent à une réactivation de M. tuber-
culosis endogène, plus rarement à une nouvelle infection exogène. Les adénopa-
thies sont plus rares, habituellement cervicales.

3.1c Autres formes de tuberculose


Plus rarement des polyadénopathies peuvent s’observer dans les disséminations
tuberculeuses telles que les tuberculoses miliaires et les tuberculoses aréactives
intéressant différents groupes de ganglions.

3.2 Particularites histopatho- 3.2a Lymphadénites tuberculeuses caséo-folliculaires et caséo-fibreuses


logiques
Ce sont les aspects les plus caractéristiques de la tuberculose par la présence de
nécrose caséeuse. La nécrose caséeuse réalise des plages de taille variée, con-
fluantes à contour polycyclique. Parfois, la nécrose caséeuse occupe la presque

Particularités de la tuberculose ganglionnaire 79


totalité du ganglion. Cette nécrose est éosinophile, souvent acellulaire mais peut
contenir des débris cytonucléaires dans les formes récentes ou des polynucléaires
au cours du ramollissement.
Ces territoires de nécrose caséeuses sont entourés :
• par une bande de cellules épithélioïdes parsemées de quelques cellules géantes :
lésions caséo-folliculaires ;
• par une bande de fibrose contenant quelques cellules épithélioïdes et géantes :
lésions caséo-fibreuses.
La couronne lymphocytaire périphérique ne peut être individualisée dans le tissu
lymphoïde ganglionnaire. Des granulomes sans nécrose sont souvent observés
dans le tissu lymphoïde persistant qui présente par ailleurs une importante plasmo-
cytose. Quelques bacilles peuvent être mis en évidence par la méthode de Ziehl-
Nielsen dans la nécrose et/ou dans les cellules épithélioïdes et géantes. Autrefois
l’évolution pouvait se faire vers le ramollissement et la fistulisation (écrouelles).

3.2b Lymphadénites tuberculeuses folliculaires pures


Les lésions sont constituées par des granulomes simples épithélioïdes et gigantocel-
lulaires, confluents, plus ou moins nombreux sur la section ganglionnaire, sans
nécrose caséeuse. Ces lésions ne sont pas spécifiques d’une tuberculose et doivent
faire rechercher diverses étiologies, en particulier une sarcoïdose. La mise en évi-
dence, très inconstante, de bacilles acido-alcoolo-résistants oriente vers une myco-
bactériose et, en particulier, en raison de sa fréquence, vers une tuberculose.

3.2c Lymphadénites tuberculeuses aréactives


Ce type de lésion tuberculeuse, rare, s’observe chez des sujets immunodéprimés, et
est caractérisée par l’absence des réactions cellulaires du phénomène inflamma-
toire. Le ganglion est occupé par de larges territoires de nécrose extensive, entourés
de plasmocytes, sans réaction épithélioïde ni gigantocellulaire. Cette nécrose isolée
pose des problèmes diagnostiques. Cependant, lorsque le diagnostic d’étiologie
tuberculeuse est évoqué, la méthode de Ziehl-Nielsen permet de mettre en évidence
de nombreux bacilles acido-alcoolo-résistants.

4- Diagnostic différentiel
Si les lésions tuberculeuses sont le prototype de l’inflammation granulomateuse épi-
thélioïde et gigantocellulaire, d’autres maladies peuvent réaliser des lésions identi-
ques et le diagnostic différentiel varie selon le type des lésions observées.

4.1 sans necrose caseeuse De nombreuses maladies infectieuses ou non infectieuses peuvent s’accompagner
de lésions granulomateuses épithélioïdes et gigantocellulaires sans nécrose
caséeuse. Parmi ces maladies, les plus fréquentes sont :
• infectieuses : mycobactérie autre que M. tuberculosis (ex. lèpre) ; mycose (histoplas-
mose) ; bactérie (brucellose) ; parasite (schistosomiase) ;
• non infectieuses : bérylliose, stroma de certains cancers ;
• de cause inconnue : sarcoïdose.

4.2 Avec Necrose caseeuse (lésions granulomateuses épithélioïdes et gigantocellulaires caséo-folliculai-


res et caséo-fibreuses)
La nécrose caséeuse est très caractéristique, pratiquement «spécifique» de la tuber-
culose en Europe. Cependant une nécrose de type caséeux peut s’observer avec
d’autres agents pathogènes :

Diagnostic différentiel 80
• mycose, en particulier l’histoplasmose fréquente sur le continent américain dont les
lésions sont similaires à celles de la tuberculose ;
• autre mycobactérie : BCG, M. avium...;
• syphilis tertiaire aujourd’hui exceptionnelle.

4.3 bacilles acido-alcoolo- Cette découverte témoigne de la présence d’une mycobactérie. Il s’agit le plus sou-
résistants vent, en Europe, de M. tuberculosis. Seule la mise en culture permet d’identifier la
mycobactérie et d’affirmer une tuberculose.

Diagnostic différentiel 81
L'inflammation virale
Les virus sont des organismes dotés d'un seul type d'acide nucléique, ADN ou ARN
selon les cas. Les virus sont donc des parasites intracellulaires obligatoires. Pour
assurer la réplication de leur génome et la synthèse de leurs protéines constitutives,
ils doivent impérativement utiliser la machinerie d'une cellule hôte, qu'ils détournent
à leur profit. L'infection d'une cellule par un virus peut provoquer deux types de
lésions: des lésions directes, dues à l'éventuel effet pathogène du virus (effet cytopa-
thique), et des lésions indirectes, provoquées par la réponse immunitaire de l'orga-
nisme dirigée contre les cellules infectées.

1- Pathogénie des infections virales


Une infection virale comprend plusieurs étapes successives, qui constituent le cycle
viral:
• pénétration du virus dans l'organisme,
• reconnaissance et entrée dans la cellule hôte,
• réplication du génome viral et synthèse des protéines virales spécifiques,
• assemblage du virion,
• sortie de la cellule hôte et propagation des virions.
A chacune de ces étapes, l'organisme est susceptible de mettre en jeu des mécanis-
mes de défense antivirale.
Nous envisagerons successivement les points essentiels concernant les différentes
étapes du cycle viral puis les principaux mécanismes de défense antivirale.

1.1 Le cycle viral 1.1a Entrée des virus dans l'organisme


La pénétration des virus dans l'organisme peut être directe ou indirecte. Elle est
directe lorsque le virus traverse par ses propres moyens les barrières entre le milieu
extérieur et le milieu intérieur. Elle est indirecte lorsque le virus utilise un vecteur
pour pénétrer dans l'organisme.

1.1a1 Entrée directe


Les principales portes d'entrée directe des virus sont les muqueuses: conjonctive
(virus de la rougeole et de la rubéole, certains adénovirus et entérovirus), muqueuse
respiratoire (rhinovirus, adénovirus, paramyxovirus, herpesvirus), muqueuse diges-
tive (reovirus, rotavirus, adenovirus, enterovirus), muqueuses génitales (herpesvi-
rus, papillomavirus). Contrairement aux muqueuses, la peau est une barrière
efficace contre les virus, qui ne sont habituellement pas capables de la traverser
spontanément.
Certains virus sont capables de traverser la barrière foetoplacentaire et de provo-
quer des infections foetales in utero (parvovirus, virus de la rubéole, cytomégalovi-
rus).

1.1a2 Entrée indirecte


Certains virus sont capables d'utiliser des vecteurs pour franchir la barrière cutanée
et pénétrer ainsi dans l'organisme hôte. Les vecteurs les plus naturels sont les ani-
maux. Les moustiques sont ainsi susceptibles de transmettre par leur piqûre de très
nombreux virus (arbovirus, flavivirus). Les chiens peuvent transmettre par leur mor-
sure le virus de la rage. D'autres facteurs de propagation ont un rôle de plus en plus
important. La contamination des seringues (ou du matériel médical et paramédical)

Pathogénie des infections virales 82


par les virus des hépatites B et C est un facteur essentiel de la propagation de ces
infections.

1.1b Reconnaissance de la cellule cible


Certains virus exercent leurs effets pathogènes au niveau de leur site d'entrée dans
l'organisme: les rhinovirus s'attaquent à la muqueuse respiratoire, les papillomavirus
aux muqueuses génitales, les reovirus et rotavirus aux muqueuses digestives.
D'autres virus ne peuvent se reproduire que dans un organe cible spécifique, qu'ils
doivent rejoindre à partir de leur porte d'entrée dans l'organisme: le virus de la rage
atteint exclusivement le cerveau, les virus des hépatites B et C sont spécifiques des
hépatocytes. Pour se déplacer dans l'organisme, les virus peuvent éventuellement
circuler librement dans le sang: c'est la virémie, souvent transitoire. Plus souvent, ils
utilisent des voies détournées, moins exposées au système immunitaire: les virus
des hépatites utilisent les lymphocytes et les monocytes comme vecteurs, le virus de
la rage se déplace le long des axones pour remonter vers le système nerveux cen-
tral.

1.1c Entrée dans les cellules cibles


Les virus sont capables de reconnaître spécifiquement les cellules cibles (ou cellules
permissives) qui permettront leur reproduction. Cette reconnaissance spécifique est
due à l'expression à la surface de la cellule cible d'une protéine servant de récepteur
pour le virus. Très souvent, il s'agit de protéines membranaires normalement expri-
mées par les cellules et que le virus détourne pour son propre usage. C'est ainsi que
les rhinovirus et les poliovirus utilisent comme récepteur une protéine normalement
exprimée par les cellules stimulées par les médiateurs de l'inflammation. Le virus
VIH utilise comme récepteur la protéine CD4, normalement exprimée par certains
lymphocytes et monocytes.
Après interaction entre le virus et son récepteur spécifique, l'entrée dans la cellule
fait appel aux mécanismes généraux d'endocytose. Le virion est capté dans une
vésicule d'endocytose. Celle-ci est internalisée dans le cytoplasme. Elle rejoint le
système endosomal et finit par fusionner avec un lysosome. Là, la capside virale est
dégradée, le génome viral est libéré et passe dans le cytoplasme. Le processus de
réplication peut commencer.

1.1d Réplication virale et synthèse des protéines virales


Le génome viral contient habituellement toutes les informations nécessaires pour
assurer sa réplication et la synthèse des protéines virales. Il existe cependant quel-
ques exceptions à la règle: certains virus, comme le virus de l'hépatite D ou certains
rétrovirus, ont besoin d'autres virus pour assurer leur réplication. Ce sont des virus
défectifs.
La réplication d'un génome viral ADN obéit aux mêmes règles que celle de n'importe
quel ADN. L'ADN viral se réplique directement en nouvelles molécules qui constitue-
ront autant de nouveaux génomes viraux. Parallèlement, certains gènes de l'ADN
viral sont transcrits sous forme de molécules d'ARN messagers qui seront elles-
mêmes traduites en protéines. C'est la machinerie cellulaire qui est mise à profit
pour ce processus: enzymes de réplication de l'ADN, ribosomes, ARN de transfert,
acides aminés sont fournis par la cellule hôte.
Lorsque le génome viral est formé d'ARN, le processus est plus complexe. L'ARN
viral doit être d'abord transcrit en ADN, grâce à une enzyme spécifique, la transcrip-
tase reverse. La copie ADN sera à son tour transcrite en nouveaux génomes ARN.
Une fois le génome viral répliqué et les protéines nécessaires synthétisées, les nou-
veaux virions seront assemblés, habituellement à l'intérieur du reticulum endoplas-
mique de la cellule hôte.

Pathogénie des infections virales 83


1.1e Sortie de la cellule
Les virions matures sortent de la cellule par différentes méthodes. La plus drastique
est la destruction pure et simple de la cellule hôte et la libération de tous les virions
dans le milieu extracellulaire. C'est ainsi que, à la fin de leur cycle de réplication, les
rhinovirus détruisent les cellules épithéliales de la muqueuse respiratoire. Le
mélange formé par les vestiges de ces cellules, associées au mucus produit en
réponse à l'agression de la muqueuse et à l'oedème inflammatoire de la muqueuse,
est responsable de la sécrétion nasale caractéristique des infections dues à ces
virus.
D'autres virus respectent davantage leurs cellules hôtes. Ils sortent de la cellule en
provoquant un bourgeonnement de la surface cellulaire qui emprisonne le génome
viral et sa capside. Il en résulte une vésicule de surface qui se détache et emporte le
virion entouré par un fragment de membrane plasmique de la cellule hôte. Ce pro-
cessus est suivi par beaucoup de rétrovirus et par le virus VIH.

1.1f Propagation dans l'organisme


La propagation des virions libérés peut se faire par voie sanguine ou lymphatique.
Plus rarement, elle se fait de proche en proche, d'une cellule à l'autre au sein d'un
même tissu. C'est ainsi que le virus de la rage passe directement de cellule ner-
veuse en cellule nerveuse.

1.2 Mecanismes de defense Le premier mécanisme de défense antivirale, comme dans tout système de défense
antivirale anti-infectieuse, est le rôle de barrière joué par la peau et les muqueuses. Nous
avons vu que beaucoup de muqueuses sont facilement infectées par les virus et que
la peau elle-même peut être franchie en utilisant des vecteurs appropriés.
Les cellules du système monocytaire-macrophagique constituent une deuxième
ligne de défense. Leur rôle essentiel consiste dans la phagocytose des virions, insuf-
fisante pour le contrôle de l'infection, mais indispensable pour la mise en jeu d'une
réponse immunitaire spécifique.
Les lymphocytes sont les principaux agents de défense antivirale. Plusieurs métho-
des sont employées : (a) la sécrétion de substances à effet antiviral: c'est le cas des
interférons, (b) la synthèse et la sécrétion d'anticorps spécifiques: ils jouent un rôle
important pour prévenir la réinfection ultérieure par la même souche virale, (c) la pro-
duction de lymphocytes cytotoxiques, capables de détruire les cellules cibles infec-
tées par le virus. Les cellules infectées par les virus expriment en effet à leur surface
des néo-antigènes, le plus souvent des protéines virales, qui les font reconnaître
comme étrangères par les lymphocytes cytotoxiques. Deux moyens permettent la
destruction des cellules cibles par les lymphocytes cytotoxiques: (a) l'interaction
directe avec la cible par l'intermédiaire de protéines membranaires spécifiques (sys-
tème Fas), (b) la sécrétion d'enzymes spécifiques (perforine, granzymes). Dans les
deux cas, la mort de la cellule cible se fait par apoptose. Dans cette forme de mort
cellulaire, la cellule se rétracte sur elle-même et se condense, et sa membrane
demeure imperméable. Les virions qu'elle contient ne peuvent donc pas sortir dans
le milieu extracellulaire et sont détruits en même temps que leur cellule hôte, le plus
souvent après phagocytose par des macrophages. Cette forme de mort cellulaire
limite donc la dissémination virale dans l'organisme.
Beaucoup de virus ont développé des stratégies pour échapper aux effets du sys-
tème immunitaire. L'une des stratégies les plus utilisées est la variabilité antigéni-
que. Les souches virales mutent très rapidement et acquièrent de nouveaux motifs
antigéniques qui nécessitent la rééducation du système immunitaire. C'est la straté-
gie utilisée par le virus de la grippe, celui du SIDA et celui de l'hépatite C. D'autres
virus développent des stratégies très complexes. Plusieurs virus sont ainsi capables
d'empêcher la reconnaissance de leur cellule hôte par le système immunitaire ou de
bloquer l'apoptose de leur cellule hôte.

Pathogénie des infections virales 84


2- Conséquences des infections virales
La traduction clinique d'une infection virale est toujours le résultat d'un équilibre
entre la réplication du virus et les mécanismes de défense antivirale. Cet équilibre
peut être modifié par: (a) des facteurs liés au virus: charge virale, souche, virulence,
(b) des facteurs liés à l'hôte: statut immunitaire, âge, état nutritionnel, prédisposition
génétique, et (c) des facteurs "environnementaux": coinfections, traitements intercur-
rents. Cet équilibre, ou sa rupture, influe sur: (a) le mode évolutif de l'infection virale,
(b) les lésions cellulaires et tissulaires qu'elle entraîne,(c) ses conséquences à long
terme.

2.1 Evolution des infections 2.1a Evolution virologique


virales
D'un point de vue virologique, il est possible de distinguer trois types d'infections
virales:
• les infections productives : forte réplication, production de nombreux virions, débor-
dement du système immunitaire par le "nombre",
• les infections persistantes : faible réplication, production de rares virions, échappe-
ment au système immunitaire par développement de stratégies spécifiques (variabi-
lité antigénique, inhibition de l'apoptose, ...)
• les infections latentes : absence de réplication pendant de longues périodes, courtes
réactivations souvent favorisées par un déficit immunitaire transitoire.

2.1b Evolution clinique


Le premier contact d'un organisme avec un virus (ou une nouvelle souche d'un virus
déjà rencontré) correspond à l'infection primaire. Celle-ci n'est pas toujours sympto-
matique. Elle est en fait souvent inapparente : c'est même la règle pour certains
virus, comme celui de la rubéole, le cytomégalovirus, le virus de l'hépatite C ou le
virus VIH, pour ne citer que quelques exemples.
L'évolution clinique ultérieure dépend du type d'infection virale. Trois cas de figures
sont possibles : (a) infection primaire isolée, sans persistance ni latence virales ulté-
rieures, (b) infection primaire suivie par une infection latente, (c) infection primaire
suivie par une infection persistante.
Certaines infections virales se limitent à l'infection primaire: il n'y a ni persistance, ni
latence virales ultérieures. C'est le cas de la rubéole, des oreillons, de l'hépatite A,
de la grippe, pour ne citer que quelques exemples. L’infection primaire peut se pré-
senter cliniquement comme une infection aiguë symptomatique. Elle est parfois
inapparente et sa seule trace ultérieure sera une sérologie positive témoignant de
l’immunisation du sujet: c’est un cas de figure fréquemment rencontré au cours de la
rubéole.
Dans de nombreux cas, l'infection primaire est suivie d'une latence virale. L'infection
se réactive plus ou moins fréquemment, sur un mode symptomatique ou non. Toutes
les formes cliniques sont possibles: réactivation unique symptomatique (varicelle
suivie plusieurs décennies après par un zona), réactivations multiples souvent symp-
tomatiques (herpès), réactivations multiples habituellement asymptomatiques (virus
d'Epstein-Barr), réactivations exceptionnelles favorisées par un état d'immunodé-
pression (cytomégalovirus). Enfin, certaines infections primaires sont suivies par une
infection persistante. Deux exemples particulièrement significatifs sont les infections
par les virus des hépatites B et C. Si l'infection persistante est asymptomatique, le
sujet infecté est déclaré porteur sain. Si elle est symptomatique, le terme d'infection
virale chronique peut alors être employé.

2.2 Les lesions directes dues Certaines lésions cellulaires sont dues à l'effet cytopathique direct du virus. Le plus
aux virus souvent, il s'agit de lésions de nécrose accompagnées d'une réaction inflammatoire
locale. C'est ce que l'on observe pour les cellules de l'épithélium respiratoire infec-

Conséquences des infections virales 85


tées par les rhinovirus, les cellules malphigiennes infectées par les herpès virus ou
encore les hépatocytes infectés par le virus de la fièvre jaune. Pourquoi et comment
les cellules infectées par des virus meurent-elles? Les mécanismes sont très divers.
Le plus souvent, le virus inhibe la synthèse des protéines nécessaires à la cellule
hôte en réprimant la transcription des ARN messagers endogènes (adénovirus) ou
en accélérant leur dégradation. D'autres virus, comme les poliovirus et les cardiovi-
rus, sont capables de bloquer à différents niveaux la traduction des ARN messagers
en protéines. Une autre conséquence, fréquente, de l'infection virale est la formation
de cellules géantes, ou plasmodes, résultant de la fusion d'une cellule infectée avec
des cellules saines. De telles cellules peuvent être observées au cours de la rou-
geole (cellules de Warthin-Finkledey), du SIDA (fusion de lymphocytes T infectés),
de la rage (fusion de cellules nerveuses infectées), des infections à paramyxovirus.
La formation de plasmodes est souvent une stratégie permettant au virus de conta-
miner directement de nouvelles cellules sans passer par le milieu extracellulaire, en
échappant ainsi au système immunitaire.

2.3 Les lésions indirectes Les lésions indirectes sont les conséquences de la réponse immunitaire.
Les lésions à médiation immunitaire sont essentielles dans la pathogénie des
lésions cellulaires et tissulaires associées aux infections virales chroniques. L'un des
exemples les plus significatifs est celui d'une maladie virale expérimentale, la chorio-
méningite lymphocytaire de la souris. Les lésions cérébrales provoquées par l'inocu-
lation intracérébrale du virus à la souris adulte peuvent être entièrement prévenues
par l'inhibition du système immunitaire. En pathologie humaine, le rôle des lésions à
médiation immunitaire est bien démontré dans les hépatites virales chroniques dues
aux virus des hépatites B et C.
La cause initiale des lésions est la production de facteurs cytotoxiques par les lym-
phocytes activés et leur libération à forte concentration dans le milieu extracellulaire.
Ces facteurs détruisent non seulement les cellules infectées mais aussi des cellules
saines de voisinage, de façon non spécifique. Les lésions cellulaires qui en résultent
induisent des phénomènes secondaires, comme le développement d'une fibrose
cicatricielle. Le processus est particulièrement démonstratif au cours des hépatites
chroniques: à une phase purement inflammatoire, succède une fibrose progressive-
ment évolutive, pouvant aboutir à la constitution d'une cirrhose.

2.4 infections foetales et néo- Le foetus est extrêmement sensible aux infections virales. La contamination est
natales généralement transplacentaire. Les conséquences sont habituellement graves: mort
foetale in utero et malformations congénitales après infection par le virus de la
rubéole (les pestivirus ont les mêmes effets chez les animaux domestiques), anasar-
que après infection par les parvovirus.

2.5 Les conséquences à long L'une des conséquences majeures est l'effet oncogène, direct ou indirect, exercé par
terme des infections virales de nombreux virus en cas d'infection persistante. Cet aspect est développé de
chroniques manière plus complète dans le chapitre "" (pages).
Une autre importante conséquence clinique des infections virales chroniques est
l'induction de maladies à complexes immuns, comme les formes de périartérite
noueuse associées au virus de l'hépatite B ou les cryoglobulinémies associées au
virus de l'hépatite C.

3- La place de l'anatomie pathologique dans la prise en charge des


infections virales

3.1 Contribution au diagnos- Il est clair que l'anatomie pathologique ne peut pas se substituer aux techniques
tic virologiques actuellement disponibles pour affirmer le diagnostic d'infection virale et

La place de l'anatomie pathologique dans la prise en charge des infections virales 86


identifier le virus responsable. Toutefois, les techniques anatomopathologiques peu-
vent contribuer au diagnostic ou l'orienter.
L'anatomopathologiste dispose de plusieurs types de techniques :
• les techniques histologiques habituelles: elles permettent la mise en évidence de
signes d'orientation (altérations cellulaires typiques, comme la présence de koilocy-
tes au cours des infections par les papillomavirus), ou de lésions hautement caracté-
ristiques, comme les inclusions virales spécifiques dues à l'accumulation
intracellulaire de protéines virales (inclusions nucléaires du cytomégalovirus et des
herpèsvirus, inclusions cytoplasmiques du virus de l'hépatite B);
• les techniques ultrastructurales: la microscopie électronique permet de visualiser les
virions et de les identifier en fonction de leurs caractères structuraux; c'est toujours
une technique de référence: rappelons que l'identification du virus VIH a été initiale-
ment faite grâce à la microscopie électronique;
• les techniques immunohistochimiques: elles permettent la détection des protéines
virales à l'intérieur des cellules infectées; elles sont plus sensibles que les techni-
ques histologiques classiques; parmi les applications les plus courantes, citons le
dépistage des infections à cytomégalovirus chez les transplantés ou la recherche du
virus de l'hépatite B en cas d'hépatopathie chronique;
• les techniques dérivées de la biologie moléculaire: l'hybridation in situ est utilisée
pour rechercher les acides nucléiques viraux à l'intérieur des cellules infectées: une
application fréquente en est la recherche du virus d'Epstein-Barr dans les proliféra-
tions lymphoïdes; la PCR in situ est également proposée dans certaines indications,
comme la recherche du virus de l'hépatite C par rapport aux techniques de biologie
moléculaire appliquées en virologie, ces techniques morphologiques ont plusieurs
intérêts : elles permettent d'identifier précisément la nature des cellules infectées
dans un tissu contenant de nombreux types cellulaires, elles sont parfois plus sensi-
bles en permettant la détection d'un très petit nombre de cellules infectées.

3.2 Evaluation des consé- C'est à l'examen anatomopathologique que revient une place importante dans l'éva-
quences des infections vira- luation des lésions cellulaires et tissulaires liées, directement ou indirectement, à
les une infection virale. Les informations ainsi obtenues contribuent à l'établissement du
pronostic et à la décision thérapeutique. Ainsi, dans le cas des hépatites virales
chroniques, l'examen anatomopathologique d'une ponction biopsie hépatique est
indispensable au bilan de la maladie et ses résultats conditionnent la mise en route
éventuelle d'un traitement antiviral.

La place de l'anatomie pathologique dans la prise en charge des infections virales 87


Les déficits immunitaires

1- Introduction
Les déficits immunitaires peuvent être congénitaux ou acquis. Ils peuvent impli-
quer :
• l’immunité de type cellulaire,
• l'immunité de type humoral (déficit en immunoglobuline),
• le système monocyte-macrophage
• et le système du complément.
Les déficits sont, en réalité, assez souvent complexes (touchant, par exemple,
l'immunité de type cellulaire et l'immunité de type humoral).

2- Conséquences

2.1 Sensibilite accrue aux Elle s'explique par le rôle important du système immunitaire dans la défense contre
infections les agents infectieux. Les déficits de l'immunité cellulaire favorisent électivement les
infections par des agents intracellulaires :
• de bactéries
• de parasites
• ou de virus
• d'agents fungiques.

2.2 Proliférations cellulaires Il existe un risque accru de prolifération maligne dans les déficits immunitaires. Dans
anormales les déficits congénitaux, il s'agit avant tout de lymphomes. Dans les déficits acquis, il
s'agit encore avant tout de lymphomes mais également de cancers malpighiens ou
d'autres tumeurs telles le sarcome de Kaposi du SIDA.

2.3 Manifestations dysimmu- Sécrétion de globulines anormales telles les cryoglobulines, manifestations
nitaires : d'autoimmunisation (de type anémie hémolytique, thrombopénie, lupus érythéma-
teux aigu disséminé, etc...) enfin amylose de type AL.

3- Déficits congénitaux
Plus d'une cinquantaine de déficits liés à une transmission génétique ont été décrits.
La plupart des déficits sont très rares ou exceptionnels, la liste est donc longue, liste
dont nous ne verrons pas l'énumération complète.

3.1 Déficits combinés des (immunité cellulaire et humorale)


lymphocytes T et B
3.1a Atteinte des cellules souches hématopoïétiques
(encore appelée dysgénèse réticulaire) : il s'agit d'un déficit autosomal récessif de la
cellule souche avec neutropénie, monocytopénie, lymphopénie à la naissance. La
survie dépend du succès d'une greffe de moelle précoce.

Introduction 88
3.1b Immunodéficience avec thrombopénie et eczéma ou syndrome de Wiskott-
Aldrich :
il est lié à l'X et se traduit par des infections répétées.

3.1c Ataxie télangiectasie :


Elle est liée à un défaut de réparation de l'ADN. Elle associe un syndrome cérébel-
leux (avec cervelet malformatif) à une angiomatose de la face, du cou, de la con-
jonctive bulbaire. Le cortex thymique, les ganglions lymphatiques et la pulpe blanche
de la rate sont hypoplasiques.

3.1d Déficits enzymatiques :


Adénosine déaminase, purine nucléoside-pyrophosphorylase...

3.2 Déficits isolés des lym- ou "déficits prédominants de l'immunité à médiation cellulaire"
phocytes T
3.2a Hypoplasie thymique avec lymphopénie de Nezelof :
Elle parait résulter de l'absence de colonisation du thymus par les lymphocytes
médullaires... ou d'une anomalie de l'épithélium thymique.

3.2b Syndrome de Di George :


Ce syndrome non héréditaire est lié à une embryopathie probablement d'origine
virale avec agénésie des dérivés des 3ème et 4ème fentes branchiales : agénésie
du thymus, absence de parathyroïdes, d'où hypocalcémie grave et malformations
associées cardiaques et faciales.

3.3 Déficits isolés des lym- ou "déficits prédominants de l'immunité humorale"


phocytes B Ces déficits se traduisent par des infections à répétition, type sinusites, otites ou
pneumonies.

3.3a Agammaglobulinémie liée à l'X :


Elle se manifeste quelques mois après la naissance, probablement après épuise-
ment des immunoglobulines maternelles. A noter que ces patients ont une suscepti-
bilité particulière pour l'atteinte du système nerveux par les entérovirus dont celui de
la poliomyélite antérieure aiguë. On observe souvent une diarrhée chronique par
malabsorption due à Campylobacter jejuni.

3.3b Déficits sélectifs des immunoglobulines (hypogamma-globulinémies


d'expression variable)
Le déficit le plus fréquent est celui des IgA sériques et sécrétoires qui est le déficit
immunitaire bien défini le plus fréquent de tous, fréquence supérieure à 1 pour 400
chez les donneurs de sang. Il peut s'agir d'un déficit isolé d'IgA ou d'un déficit asso-
cié IgA-IgG ou bien encore IgA-IgM. On note souvent une atrophie intestinale avec
diarrhée et, souvent, lambliase associée.

3.4 Déficits du système Il peut s'agir :


monocyte-macrophage • de déficits de la mobilité, de l'adhérence de la paroi vasculaire ou déficit du chimio-
tactisme : syndrome des leucocytes paresseux
• de déficit de la phagocytose et du métabolisme oxydatif comme dans la granuloma-
tose septique familiale

Déficits congénitaux 89
En réalité, la pathologie du polynucléaire est extrêmement complexe.

3.5 Déficits du système du Les déficits ont été décrits actuellement pour tous les composants du système du
complément complément. Ces déficits peuvent être héréditaires ; ils sont rares et peuvent prédis-
poser à des maladies autoimmunes. Les déficits acquis peuvent se voir dans le
cadre de la pathologie par immuncomplexe : dans les glomérulonéphrites (gloméru-
lonéphrites postinfectieuses), on observe une diminution de certains composants du
système du complément. Dans certaines glomérulonéphrites ("membranoproliférati-
ves"), on observe des autoanticorps dirigés contre certains composants du complé-
ment.

4- Déficits secondaires

4.1 Hypogammaglobulinémie On observe des hypogammaglobulinémies au cours de fuites protéiques intenses


(telles que dans les brûlures graves ou les syndromes néphrotiques), au cours de
certains traitements immunosuppresseurs, par certains anticomitiaux (tels la phény-
toïne) ou par la pénicillamine.

4.2 Imminté cellulaire On observe un déficit de l'immunité cellulaire chez les sujets âgés, au cours d'un
certain nombre de maladies hématologiques (Hodgkin, leucose lymphoïde chroni-
que) mais aussi au cours de maladies virales, dans la lèpre ou sous l'effet d'immuno-
suppresseurs ou d'antibiotiques.
Le plus fréquent des déficits secondaires est le Syndrome d'Immunodéficience
Acquise ou SIDA. Notons que l'essentiel des symptômes n'est pas spécifique à ce
syndrome.

4.3 SIDA 4.3a La pathogénèse du SIDA


Le signe le plus caractéristique du SIDA est la chute des cellules CD4 dans le sang
et dans les tissus. Cette chute peut être liée à une cytotoxicité virale directe et, pro-
bablement, aussi pour d'autres mécanismes, en particulier ceux qui permettent au
malade d'éliminer les cellules infectées par les virus, type cytotoxicité cellulaire
dépendante d'anticorps.
Par ailleurs, il apparait que les CD4 encore présents sont fonctionnellement défec-
tueux.
Les macrophages sont un réservoir de virus.

4.3b Anatomie pathologique du SIDA


Nous ne verrons pas ici la biologie fort complexe et qui sera étudiée dans le cours
d'immunologie. La description et l'étude du SIDA ont permis de faire de grands pro-
grès dans le domaine de la compréhension de la fonction normale du système
immunitaire.
L'anatomo-pathologiste est confronté au SIDA : biopsies et autopsies. La manipula-
tion des tissus par les médecins et techniciens doit se faire avec précaution (gants
métalliques en particulier).
Des études expérimentales chez des primates tendent à montrer que le virus VIH
diffuse rapidement après la contamination ; il serait présent dès les premiers jours
dans de nombreux tissus et organes dont le système nerveux.
Le virus détruit le système immunitaire. Les ganglions lymphatiques, au début, pré-
sentent une hyperplasie folliculaire avec intrusion de T suppresseurs dans le centre
germinatif. A un stade plus avancé de SIDA confirmé, on note un aspect atrophique

Déficits secondaires 90
scléreux.
Les malades atteints du SIDA développent une constellation d'infections et de pro-
cessus prolifératifs similaires à beaucoup de point de vue à ceux rencontrés dans
d'autres immunodéficiences congénitales ou acquises.
Cependant certaines infections et certains processus prolifératifs ont une fréquence
accrue dans le SIDA par rapport aux autres immunodéficience. Ceci est le reflet du
type particulier du déficit immunitaire du SIDA mais aussi le reflet de différents con-
textes microbiologiques.
Parmi les infections et processus prolifératifs majeurs citons :
Infections traduisant un déficit de l'immunité à médiation cellulaire
- pneumocystis carinii
- candidose
- herpès simplex
- herpes zoster
- mycobacterium tuberculosis, mycobacterium atypique
- salmonella
- toxoplasma fondii
- cryptocoque
- cryptosporidiose
- leishmaniose
- cytomegalovirus
Processus prolifératifs reflétant un déficit de l'immunité à médiation cellulaire
- lymphomes à cellules B
- lymphome de Hodgkin
- sarcome de Kaposi
Infection reflétant des déficits immunitaires associés
- pneumocoque
- haemophilus influenzae
- staphylocoque
La prévalence d'organisme opportunistes s'explique :
• par le fait que certains pathogènes sont plus souvent rencontrés par les "sujets à ris-
que" comme par exemple les infections transmises sexuellement à CMV.
• par certaines zones géographiques :
- tuberculose en pays tropical
- zones dendémie d'histoplasmose : Caraïbes, Mid-west des USA
- zones d'endémie de leishmaniose.
Beaucoup des germes opportunistes sont des germes qui ont établi une infection
dormante ou latente au début de la vie avec ou sans maladie symptomatique : pneu-
mocystis carinii, mycobactéries, histoplasmose, toxoplasmose.
D'autres germes sont ubiquitaires tel le candida ou sont très souvent présents dans
l'environnement telles les salmonellas.
Certains germes sont rarement la cause d'infection au cours du SIDA tels listéria
monocytogénési et Legionelle pneumophila.
Les processus prolifératifs rencontrés au cours du SIDA sont : lymphomes B extra-
ganglionnaires de haute malignité ; la maladie de Hodgkin ; les carcinomes malpi-
ghiens liés aux virus HPV, de localisation rectale ou linguale ; quant au sarcome de
KAPOSI, il est assez spécifique du SIDA.

Déficits secondaires 91
4.3c Le système nerveux
Tient une place particulière. C'est avant tout la cellule microgliale (macrophagique)
qui est infectée. Le déficit des cellules gliales (astrocytaires et oligogliales) et neuro-
nales pourrait résulter en grande partie de produits du VIH ou de facteurs libérés par
les cellules microgliales infectées. L'atteinte du système nerveux central, d'une
manière générale, est très fréquente. Anatomiquement, elle existe dans plus de 90%
des cas. Il peut s'agir d'infections opportunistes telles la toxoplasmose cryptococ-
cose ; pyogènes banals, ou des mycobactéries. Assez souvent, les infections
opportunistes se présentent de manière focalisée, notamment sous forme d'abcès.
Des virus opportunistes peuvent être en cause dont le cytomégalovirus ou le virus
Papova responsable de la leucoencéphalopathie multifocale progressive. Cette der-
nière se traduit par des foyers multiples de démyélinisation avec présence du virus
dans les oligodendrocytes ; ces foyers expliquent l'apparition subaiguë de troubles
des fonctions supérieures.
A côté des infections opportunistes, des processus prolifératifs se rencontrent
fréquemment en neurologie : le lymphome non Hodgkinien de type B agressif
avant tout.
Enfin, il existe des lésions particulières en rapport direct avec le HIV : encépha-
lite subaiguë à HIV (avec démence sous-corticale) avec présence de cellules géan-
tes multinucléées assez spécifiques. La myélopathie touchant les cordons
postérieurs et latéraux est peut-être due au Foamy Encephalopathy Virus.
Très spouvent les lésions du SNC sont multiples associées.

4.3d Localisations cutanées :


La lésion la plus particulière est le sarcome de Kaposi. Il était connu depuis les
années 1930 : cependant, une nuance doit être apportée car, avant l'apparition du
SIDA, ce sarcome était unifocal ou paucifocal, touchait la personne âgée et avait
une évolution lente. Au cours du SIDA, le sarcome de Kaposi est rapidement plurifo-
cal avec foyers violacés cutanés multiples des pieds et des chevilles mais également
des mains, des bras, du thorax. Cette tumeur de Kaposi a d'autres localisations :
digestives, pulmonaires, hépatiques, encéphaliques, etc... Elle est probablement
due à un virus oncogène.
Dans la tumeur de KAPOSI, on peut distinguer 3 stades chronologiques d'un
point de vue histopathologique :
• le premier stade est l'apparition d'éléments lymphoïdes dans le derme papillaire
avec quelques capillaires sanguins trop bien visibles.
• le deuxième stade est celui d'un "angiome" correspondant peut-être à une modifi-
cation de l'endothélium lymphatique.
• le troisième stade est celui d'un sarcome vasculaire ; la prolifération tumorale vas-
culaire est intégrée dans le sang circulant d'où de multiples hémorragies et la colora-
tion bleuâtre de la tumeur.

4.3e Localisations pulmonaires


On distingue une pneumopathie interstitielle lymphoïde qui se voit, notamment,
chez l'enfant. Elle comporte des infiltrats lymphoïdes et macrophagiques interstitiels.
Le lavage bronchioloalvéolaire montre une hypercellularité avec des macrophages
et une chute des lymphocytes T4.
On observe souvent aussi des infections opportunistes, en particulier à pneumocys-
tis carinii, cryptococcose, tuberculose et mycobactéries atypiques, cytomégalovirus.
Enfin, on note des localisations pulmonaires du sarcome de Kaposi.

4.3f Localisations digestives


Elles sont précoces, variées, graves, fréquentes, souvent associées. Elles sont

Déficits secondaires 92
dominées par les atteintes infectieuses, en particulier par des infections qui sont
exceptionnelles en dehors du SIDA et donc, d'un grand intérêt pour le diagnostic
d'orientation. Il s'agit tout particulièrement de la candidose oesophagienne et de
diverses infections à cytomégalovirus.

Déficits secondaires 93
Réparation et sclérose

1- Définition
La réparation est la restauration des tissus endommagés, qui constitue le terme nor-
mal du processus inflammatoire.
La réparation est complexe et fait appel à deux phénomènes :
• la cicatrisation ou réparation : toute nécrose tissulaire est remplacée par un tissu
conjonctif formé à partir du bourgeon charnu ou tissu de granulation. Il s'agit d'un
phénomène général qui aboutit à une sclérose plus ou moins importante. Par exten-
sion, le terme de tissu de granulation est appliqué pour désigner un tissu conjonctif
jeune riche en vaisseaux.
• la régénération, phénomène qui vise à restaurer un parenchyme noble après sa des-
truction partielle. Ce phénomène est variable en fonction de l'organe et de ses aptitu-
des mitotiques.
On oppose :
• les organes à cellules dites permanentes, incapables de se diviser (système nerveux
central, cellules cardiaques),
• la majorité des tissus épithéliaux dont les cellules labiles conservent l'aptitude à pro-
liférer dans la vie adulte.

2- Réparation d’une plaie cutanée

2.1 Bourgeon charnu : tissu 2.1a Définition :


de granulation
Structure constituée par la prolifération d'un tissu conjonctif jeune et riche en vais-
seaux. Il s'agit d'un des stades de la réparation d'une plaie ou d'une perte de subs-
tance tissulaire.

2.1b Microscopie :
La structure est complexe, constituée de cinq zones.
• a) En haut, couche purulente ou nécrotique = couche fibrineuse comportant des
polynucléaires altérés et des cellules nécrotiques à noyau picnotique.
• b) Zone granulomateuse = sous la zone de nécrose, se trouvent des polynucléaires
et des cellules histiocytaires.
• b) Zone de fibrillogénèse. Prolifération de capillaires de type embryonnaire à paroi
haute, apparaissant dès le 3ème jour et entourés par de rares polynucléaires et de
nombreuses cellules histiocytaires des lymphocytes et des plasmocytes.
- La progression des capillaires vers la superficie fait intervenir l'activité protéolytique des
cellules endothéliales qui produisent de la collagénase et de la stromélysine.
- Parallèlement, se produisent la migration et la prolifération de cellules fusiformes d'allure
fibroblastique appelées les myofibroblastes. Ce sont des cellules intermédiaires entre le
fibroblaste et les cellules musculaires lisses qui interviennent dans l'élaboration des structures
fibrillaires - collagènes - et dans la rétraction de la plaie. Les fibroblastes sécrètent les constit-
uants de la matrice extra-cellulaire, les glycosaminoglycanes qui se lient à des protéines pour
former des protéoglycanes.

Définition 94
• d) Zone de transition : Dans la partie inférieure, les nombreux vaisseaux sont entou-
rés par des manchons lymphocytaires et plasmocytaires séparés les uns des autres
par un feutrage fibrillaire plus dense.
• e) - Zone de raccordement : Le bourgeon charnu est amarré au tissu conjonctif nor-
mal.

2.2 L'épidermisation : C'est un phénomène qui débute à la 24ème heure. Les cellules de l'assise basale de
l'épiderme se divisent et glissent sur le tissu conjonctif, vraisemblablement du fait de
la "perte de l'inhibition de contact". Cette migration fait intervenir les phénomènes
d'adhésion et nécessite la présence de fibronectine. L'épiderme néoformé est tou-
jours simplifié et ne comporte jamais d'annexe.

2.3 Remaniements ulterieurs : A la fin de la cicatrisation, le bourgeon charnu laisse un tissu conjonctif jeune dont
les fibres sont encore orientées perpendiculairement à l'épiderme et sont riches en
vaisseaux. Le remodelage du tissu conjonctif jeune - diminution des vaisseaux, raré-
faction des fibroblastes, orientation parallèle à la surface du collagène - peut deman-
der plusieurs mois avec constitution d'un tissu blanchâtre et dur : la cicatrice.

3- Facteurs influençant les phénomènes de réparation

3.1 Facteurs locaux : 3.1a Facteurs de croissance et inhibiteurs


De nombreux facteurs de croissance polypeptidiques libérés par les macrophages,
les lymphocytes et les plaquettes agissent de façon paracrine sur la réparation tissu-
laire.

3.1a1 Les chalones (du grec Chalao) :


Glycoprotéine dépourvue de spécificité d'espèce mais douée d'une grande spécifi-
cité tissulaire.
Les effets des chalones sont identiques dans tous les tissus et se résument à l'inhibi-
tion des mitoses.

3.1a2 Les facteurs de croissance :


PDGF (Platelet-Derived Growth Factor): facteurs de croissance ubiquitaires déri-
vés des plaquettes, il se fixe avec une grande affinité sur un récepteur à la surface
des fibroblastes.
- Il stimule la prolifération et la synthèse de collagène.Puissant mitogène des cellules muscu-
laires lisses et des cellules gliales.
- Activité chimiotactique vis-à-vis des fibroblastes, des cellules musculaires lisses, des mono-
cytes et des granulocytes.
TGFß (Transforming Growth Factor ß) facteur transformant ß contenus égale-
ment dans les granules µ des plaquettes mais également dans d'autres cellules :
lymphocytes, macrophages, fibroblastes.
- Stimulation de la prolifération des fibroblastes et des cellules endothéliales, mais inhibition
de la prolifération des cellules épithéliales.
- Activité chimiotactique vis-à-vis des fibroblastes, des macrophages et des kératinocytes
- Contraction de la cicatrice.
bFGF, aFGF (acid/basic Fibroblastic Growth Factor) : facteurs de croissance
fibroblastiques acides et basiques .

Facteurs influençant les phénomènes de réparation 95


- Action large sur le processus cicatriciel et en particulier sur l'angiogénèse par activité mito-
tique sur les cellules endothéliales.
- Activité mitogène pour les fibroblastes et les kératinocytes.
EGF (Epidermal GrowthFactor) ou facteur de croissance épidermique :
- croissance des cellules épidermiques et des fibroblastes
- angiogénèse
IGF1 (Insulin Like Growth Factor) Homologie de séquence avec la proinsuline ;
produit par les plaquettes, les fibroblastes et les macrophages.
- Action mitogène

3.1a3 Cytokines

L'interleukine I (IL1) synthétisée par les monocytes et les macrophages stimulerait


la prolifération des fibroblastes et la synthèse du collagène ainsi que la prolifération
des kératinocytes, des fibroblastes et des cellules endothéliales.
Le TNF (tumor necrosis factor) sécrété par monocytes et macrophages favorise
l'angiogénèse.

3.1b Facteurs tissulaires :

3.1b1 La détersion
Nettoyage du foyer inflammatoire consiste en l'évacuation hors du foyer des élé-
ments cellulaires ou tissulaires détruits par l'agression initiale. Ce nettoyage est
assuré par les macrophages et les polynucléaires grâce à leurs enzymes protéolyti-
ques.
Lorsque la détersion est de mauvaise qualité, le processus inflammatoire persiste
sous forme chronique.

3.1b2 Absence d'infection


L'infection retarde les phénomènes de réparation en aggravant la nécrose.

3.1b3 Vascularisation.
La trophicité du bourgeon charnu est assurée par les vaisseaux.

3.1b4 L'immobilisation

L'immobilisation du foyer en voie de réparation est indispensable à la réparation


d'une fracture osseuse

3.1b5 Effet néfaste des radiations ionisantes.


La fragilité du tissu de granulation et les altérations vasculaires à type d'oblitération
fragilisent la cicatrisation.

3.2 Facteurs généraux : 3.2a Age :


Les sujets âgés cicatrisent plus lentement que les jeunes vraisemblablement par le
biais des troubles vasculaires et de la malnutrition.

3.2b Facteurs nutritionnels :


L'intense activité cellulaire mise en jeu par la cicatrisation nécessite un apport proti-

Facteurs influençant les phénomènes de réparation 96


dique et vitaminique (vitamine C et A) suffisants.

3.2c Facteurs hormonaux :


Les glucocorticoïdes ralentissent la cicatrisation en diminuant la collagénèse et la
néovascularisation.

3.3 Conséquences des phe- 3.3a Anomalie précoce :


nomenes de réparation cuta-
Le bourgeon charnu hyperplasique dépasse largement les plans cutanés interdisant
née : ainsi l'épidermisation : macroscopiquement, il s'agit d'une petite tumeur qui porte le
nom de botriomycome ou granulome pyogénique.
Il peut y avoir également une hyperproduction de tissu collagénique qui donne nais-
sance à une chéloïde : formation hypertrophique sous forme de saillie rosée lisse et
dure.
L'aspect microscopique est celui d'une prolifération conjonctive comportant de volu-
mineux trousseaux de tissu collagène hyalinisé. Ces lésions sont riches en myofibro-
blastes et sont constituées par une variété de collagène de type embryonnaire
(collagène de type III). Ces chéloïdes s'observent plus volontiers chez les hommes
que chez les femmes. Tendance à récidive après exérèse.

3.3b Anomalies tardives :


Elles sont liées à la rétraction subie par tout tissu scléreux cicatriciel.
Exemple : ride para-articulaire ; éversion de la paupière avec ulcération de cornée ;
distension pariétale abdominale ou hernie directe.

4- Sclérose

4.1 Définition A l'origine, le terme est utilisé pour désigner des organes de consistance dure (du
grec scléros qui signifie dur).
La sclérose se définit par l'apparition au niveau d'un tissu ou d'un organe d'une
quantité anormale de tissu fibreux, le plus souvent collagénique, parfois associé à
des fibres élastiques.
La sclérose est une lésion fréquente non spécifique, habituellement irréversible,
dont la présence va diminuer la quantité de tissu noble fonctionnel. Il existe deux for-
mes topographiques de sclérose :
• Les scléroses systématiques qui respectent l'architecture de l'organe - exemple :
épaississement fibreux des cloisons alvéolaires au niveau du poumon
• Les scléroses mutilantes qui détruisent l'architecture générale de l'organe - exemple
: cirrhose hépatique post-éthylique.

4.2 Les scléroses cicatriciel- L'augmentation de tissu fibreux dans un organe fait suite à un processus inflamma-
les : toire avec ou non perte de substance. Le plus souvent, il s'agit d'une sclérose dite
substitutive qui compense une perte de substance - exemple : plaie cutanée,
nécrose ischémique du coeur du poumon ou du rein.
Ces scléroses sont en général localisées, limitées dans le temps et dans l'espace.

4.2a Au niveau des organes creux


Au niveau de l'oesophage, les bronches, l'uretère et les intestins, la cicatrisation
peut entraîner un rétrécissement responsable de troubles du transit.

Sclérose 97
4.2b Au niveau des cavités séreuses,
L'organisation de l'exsudat inflammatoire, conduit à une symphyse de la plèvre
(épaississement fibreux ou pachypleurite) et du péricarde (péricardite constrictive en
général d'étiologie tuberculeuse égale à distolie).

4.2c Au niveau des organes pleins,


Les conséquences des phénomènes de réparation sont fonction des capacités de
régénération du parenchyme noble :
• Les fibres musculaires nécrosées du myocarde ne se régénèrent pas : la nécrose
importante entraîne une insuffisance cardiaque
• Dans le rein, les phénomènes de réparation ont généralement des conséquences
moins graves étant donné l'excès de parenchyme noble par rapport aux fonctions
exigées par l'organe. Les néphrites interstitielles chroniques secondaires à des
infections urinaires répétées par voie ascendante sont caractérisées par un infiltrat
inflammatoire progressivement remplacé par une sclérose retentissant secondaire-
ment sur les tubes et les glomérules et provoquant alors une insuffisance rénale
chronique
• Au niveau du foie, les phénomènes de réparation peuvent parfois aboutir à une cir-
rhose. La cirrhose (décrite par Laënnec du terme grec Kiros, couleur rousse du foie
pathologique) se définit par la perte de l'architecture normale du foie, avec sclérose
cicatricielle mutilante et diffuse associée à une régénération parenchymateuse abou-
tissant à des nodules non fonctionnels. Sclérose et régénération sont secondaires à
la nécrose des hépatocytes. Les cirrhoses ont pour conséquence une hypertension
dans le système porte responsable de la symptomatologie d'accompagnement :
ascite, oedème des membres inférieurs, splénomégalie, varices oesophagiennes et
circulation collatérale abdominale. Etiologies des cirrhoses:
- les cirrhoses alcooliques sont constituées de nodules de régénération réguliers et de très
petite taille - environ 3 mm de diamètre - : cirrhose micro-nodulaire. Il existe une stéatose
notable. 10 à 30 % des éthyliques développeraient une cirrhose.
- les cirrhoses post-hépatitiques sont constituées de nodules irréguliers souvent volumineux :
cirrhose micro et macro-nodulaire. La sclérose est souvent très étendue, d'épaisseur variable,
et riche en éléments inflammatoires.
- l'hémochromatose ou cirrhose pigmentaire par trouble du métabolisme du fer s'accompagne
d'un diabète bronzé et d'une mélanodermie.
- chez le nourrisson et l'enfant, les cirrhoses sont secondaires soit à une malformation con-
génitale des voies biliaires soit à une maladie métabolique (maladie de Wilson, galactosémie,
fructosémie).

4.3 Scléroses dystrophiques Leurs conditions d'apparitions sont très diverses.


- Vieillissement tissulaire en particulier, au niveau des glandes endocrines et surtout
des glandes génitales, après la ménopause et l'andropause.
- Ischémie chronique qui détermine une atrophie.

4.4 Les scléroses des pro- La croissance des tumeurs malignes induit une prolifération conjonctive appelée
cessus tumoraux stroma. Ce stroma peut être très fibreux, donnant alors naissance à des formes par-
ticulières de cancer : linite gastrique, squirrhe mammaire.

5- Conclusion
Le processus de cicatrisation par bourgeon charnu est un phénomène très général

Conclusion 98
qui se rencontre au niveau de tous les tissus après agression et donc après toute
réaction inflammatoire. Le processus de réparation est indispensable mais peut être
responsable de troubles fonctionnels dus à la sclérose, à l'absence de restauration
du parenchyme noble ou à une régénération anormale.

Conclusion 99
Tumeurs : caractères généraux

1- Définitions
Tumeur : "augmentation circonscrite du volume d'un organe" (Littré), s'oppose à
une hypertrophie : augmentation globale du volume de l'organe.
Le terme de tumeur est en pratique utilisé pour désigner les néoplasies dues à une
prolifération cellulaire excessive (hyperplasie) d’un clone tumoral ressemblant plus
ou moins au tissus normal (notion de différenciation tumorale). La tumeur a ten-
dance à persister et à croître, échappant plus ou moins aux mécanismes de contrôle
de la croissance tissulaire (notion d’autonomie biologique).
Le terme de tumeur qui avait auparavant un sens plus large est actuellement res-
treint aux lésions néoplasiques. Il faut donc éliminer différentes entités :

1.1 Tumeurs inflammatoires (parfois appelées pseudo-tumeurs inflammatoires), dues à l'oedème, accumula-
tion de cellules inflammatoires. Le traitement peut être anti-inflammatoire ou parfois
chirurgical.
- Abcès, bourgeon charnu
- Polype inflammatoire du colon ou du col utérin

1.2 Tumeurs rétentionnelles : Dues à l'obstruction du canal excréteur d'une glande, avec distension d'une cavité
glandulaire : kystes. Elles peuvent être évacués par ponction, avec récidive possible.

1.3 Tumeurs dysgénétiques : Secondaires à une anomalie de l'embryogenèse ou de l'organogenèse.


- vestiges : persistance d'organes qui auraient dû régresser (kystes branchiaux)
- hamartomes : constitués de tissus normalement présents dans l'organe, mais disposés en
désordre (hamartochondrome pulmonaire).

1.4 Tumeurs dystrophiques: Dues à des troubles nutritionnels, endocriniens ou vasculaires, entraînant des trou-
bles de la trophicité du tissu
- goitre thyroïdien ou gynécomastie, par trouble hormonal

2- Notions classiques
Il existe classiquement 2 grands types de tumeurs : les tumeurs bénignes et les
tumeurs malignes. La distinction est en pratique parfois difficile.

2.1 Les tumeurs bénignes. Tumeurs dont la croissance est limitée et qui ne donnent pas de dissémination à
distance dans l'organisme.
Macroscopie : bien limitées, souvent entourées d'une capsule, n'infiltrent pas les
tissus voisins. Elles Peuvent être volumineuses cependant et entraîner une com-
pression ou une obstruction des structures normales.
Histologie: Ces tumeur ressemblent au tissu normal (tumeur différenciée). Les cel-
lules ne comportent pas d'anomalies nucléaires ou cytoplasmiques, pas d'infiltration
des tissus voisins
Evolution : Leur croissance lente, locale. Les tumeurs bénignes ne donnent jamais

Définitions 100
de métastases +++. Il y a peu de récidive, après une exérèse chirurgicale complète.
Parfois cependant, conséquences cliniques graves et même mortelles :
- neurinomes intracrâniens
- adénome parathyroidien, entraînant une hypercalcémie grave.

2.2 Les tumeurs malignes : Tumeurs de croissance autonome illimitée, capables d'une dissémination à dis-
tance (métastases).
Macroscopie : mal limitées, non encapsulées. Elles infiltrent les tissus voisins.
Les foyers de nécrose et d'hémorragies fréquents.
Histologie: la ressemblance avec le tissu normal est variable (différenciation tumo-
rale). Les cellules ont habituellement des caractères anormaux (critères cytologi-
ques de malignité).
Evolution : croissance habituellement rapide
Tendance à la récidive après exérèse chirurgicale locale. Dissémination à distance,
par voie lymphatique et sanguine, vers d'autres organes : dissémination métastati-
que.
L'évolution spontanée se fait vers la mort de l'hôte.

2.3 Les tumeurs de classe- Pratiquement tous ces critères de distinction peuvent être pris en défaut.
ment difficile. • Des proliférations cellulaires bien différenciées, sans anomalies des cellules, mais
mal limitées ont tendance à récidiver localement
- ex: fibromatose de la paroi abdominale.
• Certaines tumeurs bénignes correspondent à des lésions précancéreuses et
évoluent vers la malignité
- ex: adénomes du colon.
• Certains cancers (infiltrants) évoluent lentement et localement sans donner de
métastases
- ex: carcinome basocellulaire de la peau.
Notion de malignité atténuée.

3- Critères morphologiques de bénignité et de malignité des tumeurs

3.1 Rappel des différents tis- 3.1a Macroscopie :


sus de l'organisme.
schématiquement, on peut distinguer:
- la peau
- les organes creux recouverts d'une muqueuse
- les organes pleins ou parenchymes

3.1b Histologie :
Le tissu épithélial et le tissu conjonctif sont les deux grands secteurs mais il existe
aussi des tissus ni épithéliaux ni conjonctifs qui peuvent être à l’origine de tumeurs.

3.1b1 tissu épithélial ou épithélium :


Les cellules sont accolées les unes aux autres. La plupart des épithéliums sont
dérivés de l'ectoderme et de l'endoderme.

Critères morphologiques de bénignité et de malignité des tumeurs 101


Certains dérivent du mesoderme comme les épithéliums urinaire et génital qui sont
de type transitionel.
2 types d'épithélium :
• épithélium épidermoïde (ou malpighien)
• épithélium glandulaire (ou cylindrique)

3.1b2 Tissu conjonctif :


Les cellules sont séparées les unes des autres, par une matrice extracellulaire,
renfermant des fibres (collagène, fibres élastiques..).
L'origine embryologique est variable: mésoderme (ectoderme, endoderme). Il existe
de nombreux types de tissus conjonctifs spécialisés dans des fonctions différen-
tes.
ex: os, cartilage, tissu adipeux, muscle ....

3.1b3 Tissus ni épithéliaux ni conjonctif


Ces tissus dérivent du neurectoderme (tube neural, crête neurale) :
- Système nerveux central (SNC)
- Système nerveux périphérique (SNP)
- Système mélanogénique
- Système neuroendocrine

3.1b4 Tissus embryonnaires (placentaire, reliquat de cellules embryonnaire


ou de tissus embryonnaires)

3.2 Critères morphologiques Il faut souligner d'emblée que le cancer ne se définit que par son évolution et pas
de classification des par sa morphologie.
tumeurs. Il existe cependant des critères (morphologiques, biologiques...) qui permettent
habituellement de distinguer les tumeurs bénignes des tumeurs malignes. Aucun de
ces critères pris isolément n'est indiscutable.
Seuls, les critères morphologiques sont envisagés ici.Les autres caractères (cyto-
génétiques, immunologiques, propriétés fonctionnelles, comportement in vitro...)
seront envisagés plus loin : biologie de la cellule cancéreuse et du tissu cancéreux.

3.2a Macroscopie :
Permet souvent d'évoquer la bénignité ou la malignité d'une tumeur. Les aspects
sont différents selon le siège de la lésion : peau ou muqueuse, parenchyme. (fig 1)

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Critères morphologiques de bénignité et de malignité des tumeurs 102


FIGURE 1. Adénome hépatique (gauche) et adénocarcinome hépatique (droite)

3.2a1 tumeurs bénignes :


• Sur la peau ou une muqueuse: tumeur en relief, exophytique. En faveur de la
bénignité : tumeur molle, ne saignant pas au contact et à base d'implantation souple.
• Dans un parenchyme : tumeur arrondie, bien limitée, facilement clivable, parfois
kystique.

3.2a2 tumeurs malignes :


• Sur la peau ou une muqueuse : 3 types de cancers :
- cancer bourgeonnant, exophytique induré, saignant facilement pédicule large et induré
- cancer ulcéré : parfois difficile à différencier d'un ulcère traumatique ou peptique (estomac)
- cancer induré : plan
En fait, il existe souvent une association de ces 3 aspects : cancer ulcéro-bour-
geonnant: zone centrale ulcérée, entourée par un bourrelet périphérique bourgeon-
nant, le tout reposant sur une base indurée.
• Dans un parenchyme: tumeur mal limitée, avec des prolongements irréguliers -
"crabe"--> exérèse difficile. Adhérence et envahissement des tissus voisins: nerfs,
vaisseaux, peau... A la coupe, zones nécrotiques et hémorragiques.

3.3 Microscopie : Indispensable pour confirmer la nature bénigne ou maligne d'une tumeur.
Critères de malignité d'une tumeur (les signes de bénignité étant leurs contraires):
de 4 types :
- désorganisation de l'architecture du tissu
- infiltration des tissus voisins
- stroma réaction
- signes cellulaires (cytologiques)

3.3a désorganisation de l'architecture tissulaire :


Intensité très variable, reflétant la différenciation tumorale qui a une importance pro-
nostique.
- Les tumeurs épithéliales sont le plus souvent d’architecture lobulée, trabéculaire ou glandu-
laire.
- Les tumeurs non épithéliales sont d’architecture diffuse en cellules isolées ou fasciculée.
• cancer bien différencié ou orthoplasique. Structure peu différente de celle du
tissu normal
• cancer indifférencié ou anaplasique, avec bouleversement de l'architecture.
Généralement de plus mauvais pronostic.
Rq : Les tumeurs bénignes sont toujours bien différenciées.

3.3b envahissement des tissus voisins :


Signe de malignité capital, plus facile à apprécier au niveau de la peau et des
muqueuses qu'au niveau des parenchymes pleins. Valeur pronostique du degré
d'infiltration tumorale +++

Critères morphologiques de bénignité et de malignité des tumeurs 103


3.3c stroma-réaction :
Tissu conjonctif de soutien, développé par l'hôte, indispensable à la croissance
tumorale, mais traduisant aussi une réaction de défense immunitaire contre la
tumeur. Elle n'existe que dans les tumeurs malignes. Elle est constituée par des
fibroblastes, sécrétant les glycoprotéines de la matrice extracellulaire, des vaisseaux
sanguins et lymphatiques, des nerfs, des cellules lymphoides, parfois polynucléai-
res... L'aspect du stroma est très variable selon les cancers : très inflammatoire, très
fibreux ...

3.3d signes cytologiques de malignité :


Contrairement aux signes précédents, ces signes sont visibles aussi bien sur des
prélèvements cytologiques qu'histologiques.
• signes cytoplasmiques :
- Irrégularité de taille des cellules : anisocytose
- Basophilie cytoplasmique (augmentation des ARN)
- Sécrétions cellulaires anormales. Ex : sécrétion de mucus.
• signes nucléaires :
- irrégularité de taille des noyaux : anisocaryose, augmentation du rapport nucléo-cyto-
plasmique
- hyperchromatisme : noyaux plus denses, avec une chromatine plus épaisse ou chromatine
répartie irrégulièrement.
- membrane nucléaire épaissie, irrégulière.
- nucléoles volumineux, irréguliers, parfois multiples.
- mitoses : nombre généralement augmenté (en fait, très variable selon les cancers). Parfois,
mitoses anormales, multipolaires...
Ainsi, certaines cellules cancéreuses peuvent être monstrueuses, très volumineu-
ses, avec des atypies nucléaires majeures ...
La valeur de ces signes de malignité est relative. Aucun d'eux, pris isolément,
n'est spécifique du cancer. Ex : une augmentation de l'activité mitotique se voit dans
tous les tissus en cours de régénération. Des noyaux irréguliers ou atypiques sont
parfois observés dans les tissus mal vascularisés. Des mitoses anormales peuvent
être secondaires à une irradiation.
C'est la conjonction des signes macroscopiques, architecturaux et cytologiques qui
permet de porter le diagnostic de cancer.
On sait par ailleurs depuis longtemps qu' il existe :
• des états intermédiaires entre la bénignité et la malignité : états précancéreux,
dysplasies
• au stade de cancer, une gradation de la malignité (grading) qu'il est nécessaire
d'évaluer pour orienter le traitement.

TABLEAU 1. Distinction entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes

Caractéristiques T Bénignes T Malignes


Index Mitotique Peu de mitoses Mitoses nombreuses
Mitoses Normales Mitoses anormales
Nucléole normal Nucléole volumineux

Critères morphologiques de bénignité et de malignité des tumeurs 104


TABLEAU 1. Distinction entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes

Caractéristiques T Bénignes T Malignes


Différenciation Ressemble au tissus normal Peu différenciée
Maintient des fonctions nor- Fonctions altérées
males
Limites Encapsulée Pas de capsule
Non invasive Localement invasive
Pas de métastase Métastases fréquentes

4- Conceptions actuelles de la tumorogenèse


Les progrès en biologie réalisés au cours des 15 dernières années ont permis de
démontrer qu'une tumeur, et en particulier un cancer est dû à l'accumulation dans
les cellules d'altérations successives de l'ADN, entrainant la dérégulation de
différents types de gènes contrôlant :
• la prolifération
• la différenciation cellulaire
• la mort cellulaire programmée.
Les différents stades de la tumorogenèse sont multiples et complexes, très
imparfaitement connus.Ils ont été d'abord étudiés dans certains types de cancers
(tumeurs lymphoides, cancers digestifs, cancers pédiatriques...)
Leur complexité reflète la variabilité des aspects morphologiques des tumeurs et
permet d'expliquer les lésions intermédiaires entre la bénignité et la malignité
(états précancéreux, dysplasies...)
La morphologie reste aujourd'hui la méthode de référence, la plus rapide et la
plus fiable pour reconnaitre une tumeur bénigne, une lésion précancéreuse, et préci-
ser son stade d'évolution.
Les techniques morphologiques traditionnelles complémentaires (microscopie élec-
tronique, histochimie) jouent rarement un rôle déterminant en pathologie tumorale.
Mais, d'autres méthodes sont utilisées ou sont en cours de développement,
pour estimer d'autres paramètres biologiques de la tumeur :
- Immunologie : marqueurs de différenciation, de prolifération, de clonalité, marqueurs
tumoraux...
- Immunohistochimie +++ très utilisée
- Cytogénétique : anomalies chromosomiques marqueurs chromosomiques
- Biologie moléculaire : anomalies géniques, marqueurs de clonalité, marqueurs génotyp-
iques
- Cinétique cellulaire (prolifération ....)
- Culture cellulaire
Outre l'intérêt théorique de la compréhension des mécanismes de la tumoroge-
nèse, l'estimation de ces paramètres a pour but d'améliorer :
• le diagnostic (type exact de la tumeur)
• l'évaluation du pronostic
pour permettre un traitement adapté.

Conceptions actuelles de la tumorogenèse 105


Tumeurs bénignes épithéliales et
conjonctives

1- Tumeurs bénignes (TB) épithéliales


Intéressent les différents tissus épithéliaux :
• des revêtements : épiderme et muqueuses
• des organes pleins (parenchymes).
Ces épithéliums étant de 2 types : épidermoide (ou malpighien) et glandulaire.
Nomenclature :
• TB d'un épithélium malpighien : papillome
• TB d'un épithélium glandulaire : adénome.

1.1 Papillomes. Ce sont des tumeurs bénignes de l'épiderme et des muqueuses épidermoides.

1.1a Siège
- peau
- muqueuses :
- tube digestif : bouche, pharynx, oesophage, anus
- moitié supérieure du larynx
- vagin et partie externe du col utérin.
NB : l'épithélium des voies urinaires est proche, mais un peu différent de l'épithélium
épidermoide. il est appelé "transitionnel" ou urothélial.

1.1b Histologie normale des épithéliums épidermoides


Ce sont des épithéliums pluristratifiés comportant :
• une couche de petites cellules basales, reposant sur la membrane basale
• une couche de cellules intermédiaires, avec un cytoplasme plus abondant
• une couche de cellules superficielles qui désquament.
• Au niveau de la peau, les cellules superficielles sont kératinisées.
• Au niveau des muqueuses, elles sont riches en glycogène.

1.1c Macroscopie
• Tumeurs habituellement petites, en saillie, d'aspect framboisé.
• Parfois plus volumineuses, avec un aspect en chou-fleur : condylome, en particu-
lier au niveau des muqueuses génitale et anale, où elles ont une origine virale
(papillomavirus) : "crêtes de coq".
Les condylomes génitaux sont parfois plans et parfois multiples : papillomatose
(génitale, laryngée, fosses nasales)

1.1d Histologie
L'épithélium malpighien forme des replis, correspondant aux papilles vues à l'oeil
nu. Au niveau de chacune des papilles, l'organisation des couches épithéliales
est bien conservée. La membrane basale est intacte. La couche des cellules inter-

Tumeurs bénignes (TB) épithéliales 106


médiaires est épaissie. Dans les papillomes cutanés, la couche de kératine est
épaissie (papillomes cornés). Aspect cytologique : toutes les cellules sont
d'aspect normal, sans atypies des noyaux, sans mitose anormale.

1.1e Evolution
La plupart de ces tumeurs sont bénignes et ne récidivent pas après éxérèse.
Certaines cependant constituent des états précancéreux et peuvent évoluer vers
un cancer : carcinome épidermoide :
condylomes plans génitaux
certaines papillomatoses des voies aériennes supérieures
les papillomes "transitionnels" de la vessie sont très rarement de véritables tumeurs
bénignes. Ils récidivent et évoluent vers un carcinome. Un grading histologique,
estimant leur potentiel malin, leur est appliqué.

1.2 Adénomes. Il s’agit des tumeurs bénignes des épithéliums glandulaires.

1.2a Siège et histologie normale

1.2a1 Muqueuses
- tube digestif : estomac, duodénum, intestin grêle, colon, rectum
- appareil génital féminin : trompes utérines, endomètre, endocol
- voies aériennes : fosses nasales, trachée, bronches
Leur structure histologique les opposent aux épithéliums épidermoides : épithélium
unistratifiés présentant une sécrétion de mucus et des flexuosités, de profondeur
variable, qui s'enfoncent dans le tissu conjonctif : cryptes glandulaires ou glandes.
La muqueuse glandulaire est constitué par l'ensemble : cryptes + tissu conjonctif
(chorion). Sa structure est donc plus complexe que celle d'une muqueuse épider-
moide.

1.2a2 Parenchymes : 2 types


• Glandes exocrines : sein, pancréas exocrine, prostate, glandes salivaires. Les cel-
lules glandulaires forment des acinus : elles siègent autour d'une cavité drainée par
un canal
• Glandes endocrines : surrénale, pancréas endocrine, parathyroide, thyroide, foie.
Les cellules forment des travées séparées par des capillaires, sauf dans la thyroide
où elles sont arrangées en vésicules.

1.2b Adénomes des muqueuses

1.2b1 Macroscopie :
Aspect de polype : tumeur arrondie rattachée à la paroi par un pédicule plus ou
moins bien individualisé.
Remarque : Le terme de polype est en fait purement macroscopique : "tumeur pédi-
culée développée dans un organe creux". Tous les polypes ne sont pas des adé-
nomes : il existe des polypes inflammatoires, des polypes rétentionnels, des
polypes d'origine dysgénétiques.
Siège des polypes adénomateux :
- Surtout, tube digestif : colon +++

Tumeurs bénignes (TB) épithéliales 107


- Plus rarement : estomac, duodénum, intestin grêle
- Parfois multiples, ayant dans certains cas un caractère familial : polypose rectocolique
familiale ou adénomatose familiale.
- Plus rarement, col utérin, endomètre, bronches.

1.2b2 Histologie et évolution :


Augmentation du nombre des cavités glandulaires, séparées par un chorion con-
jonctif plus ou moins abondant. Les cellules des adénomes sont en théorie normales
En fait, certains adénomes (colon +++) sont des lésions précancéreuses, et
sont constitués de cellules glandulaires comportant des anomalies cytologiques,
appréciées par un grading (dysplasie).
Ce potentiel malin justifie le dépistage endoscopique et l'exérèse des polypes
adénomateux du colon, surtout dans les familles à risque.
Dans l'adénomatose colique familiale, la transformation en cancer survient dans
100% des cas le traitement préventif est la colectomie, à l'adolescence.

1.2c Adénomes des parenchymes :

1.2c1 macroscopie

Nodules uniques ou multiples (adénomatose) arrondis, bien limités, facilement cli-


vables
Siège :
- Sein : fibro-adénome: les cavités adénomateuses sont entourées d'une prolifération de
fibroblastes, avec production de collagène
- Prostate : adénomyome: association à une prolifération de fibres musculaires lisses.
- Glandes salivaires : adénomes pléomorphes : association à des proliférations conjonc-
tives variées: cellules myoépithéliales, cartilage ...

1.2c2 histologie

Augmentation du nombre des cavités glandulaires, parfois dilatées. Les cellules


sont normales.
• Dans les glandes exocrines : les adénomes sont souvent associés à une prolifé-
ration du tissu conjonctif:
Remarque : un déséquilibre hormonal est à l'origine des fibroadénomes du sein et
des adénomyomes prostatiques, considérés par certains comme des "lésions
pseudo-tumorales", hyperplasiques.
• Dans les glandes endocrines : les adénomes gardent l'architecture trabéculaire
normale. Les cellules ne comportent pas d'anomalies.
Il peut ainsi être très difficile, voire impossible, de distinguer histologiquement une
hyperplasie d'un adénome, mieux individualisé par la macroscopie.
Les adénomes endocriniens peuvent être : non sécrétants, révélés par l'augmenta-
tion de volume de l'organe sécrétants: révélés par un syndrome clinique d'hypersé-
crétion hormonale :
Exemples :
adénome parathyroidien : hypercalcémie
adénome corticosurrénalien : hypercorticisme (syndrome de Cushing)
adénome ante-hypophysaire : acromégalie ...

Tumeurs bénignes (TB) épithéliales 108


2- Tumeurs bénignes conjonctives - Histologie normale :
• Tissu conjonctif commun (fibroblastes et collagène), présent dans tout l'orga-
nisme.
• Tissus conjonctifs différenciés, ayant des fonctions différentes: tissu adipeux,
vaisseaux, os, cartilage, muscle ...
Nomenclature :
La diversité des tissus conjonctifs spécialisés ne permet pas une appellation com-
mune. Pour désigner une tumeur conjonctive bénigne, on ajoute le suffixe -ome,
au nom de la structure histologique normale. La tumeur maligne du même tissu est
désignée en ajoutant le suffixe -sarcome.

TABLEAU 1. Noms des tumeurs bénignes et des tumeurs maligne en fonction de leur
différenciation

Origine tissulaire Tumeur bénigne Tumeur maligne


Fibrocyte fibrome fibrosarcome
Adipocyte lipome liposarcome
Muscle lisse leiomyome leiomyosarcome
Muscle strié rhabdomyome rhabdomyosarcome
Os ostéome ostéosarcome
Cartilage chondrome chondrosarcome
Vaisseaux sanguins hémangiome angiosarcome
Vaisseaux lympha- lymphangiome lymphangiosarcome
tiques
Lymphocytes lymphome malin
Cellules de Schwann schwannome schwannosarcome
Cellules gliales gliome (glioblastome)
Cellules mélaniques naevus neavocellulaire mélanome malin
Cellules mésothéliales mésothéliome bénin mésothéliome

2.1 Fibromes Tumeurs bénignes du tissu conjonctif commun.

2.1a Macroscopie
Nodules bien limités
Siège :
- Derme
- Chorion des muqueuses
- Rein
Siège variable. En particulier, paroi abdominale.

Tumeurs bénignes conjonctives - Histologie normale : 109


2.1b Histologie
Faisceaux de cellules fusiformes, avec un cytoplasme peu abondant, collagène
abondant, nombreux vaisseaux.
Absence d'anomalies des cellules et de mitoses.
Variantes :
• Myxomes : tumeurs molles, gélatineuses, correpondant à une prolifération de
fibroblastes associés à une substance intercellulaire très abondante. Récidive fré-
quente.
• Fibromatoses : proliférations fibroblastiques infiltrantes ou comportant des nodu-
les multiples.
Evolution : récidives habituelles.

2.2 Lipomes Tumeurs bénignes du tissu adipeux.


• Siége: trés variable. Le plus souvent, tissu sous-cutané
• Macroscopie : nodules mous, jaunâtres ; de taille très variable, parfois volumineux.
• Histologie : adipocytes normaux groupés en lobules. Ils sont parfois, associés à du
tissu fibreux ou des vaisseaux.

2.3 Angiomes. Tumeurs bénignes des vaisseaux.


TB des vaisseaux sanguins : hémangiomes
TB des vaisseaux lymphatiques : lymphangiomes

• Macroscopie : lésions mal limitées.


• Siège : tissu sous-cutané ou viscères.
• Histologie : 2 types d'hémangiomes :
- hémangiomes caverneux : formés de cavités vasculaires de grande taille
- hémangiomes capillaires : constitués de petits vaisseaux accolés.
Les lymphangiomes sont de type caverneux.
Les angiomes sont en fait considérés comme des malformations congénitales,
plutôt que comme des tumeurs. Ils sont parfois multiples : angiomatoses. On les
rencontre dans des maladies congénitales (Von Hippel Lindau ...)
Gravité des hémangiomes cérébraux, responsables d'hémorragies.

2.4 Leiomyomes. Tumeurs bénignes du muscle lisse.


Assez fréquents
• Macroscopie : nodules bien limités, blanchâtres, fasciculés.
• Siège:utérus surtout (myomètre) plus rarement, paroi digestive, ou derme.
• Histologie : faisceaux de cellules fusiformes comportant un cytoplasme éosino-
phile assez abondant. pas d'anomalies des cellules.
Il s'agit au niveau de l'utérus, d'une lésion hormonodépendante (oestrogènes), de
nature dystrophique plutôt que tumorale.

2.5 Rhabdomyomes. Tumeurs bénignes du muscle strié


Très rares

Tumeurs bénignes conjonctives - Histologie normale : 110


Siège : larynx, pharynx et coeur (enfant).

2.6 Chondromes. Tumeurs bénignes du cartilage


Siège : petits os des mains et des pieds.
Nodules intra-osseux, constitués de cartilage d'aspect normal.
Parfois multiples : chondromatose.

2.7 Ostéomes Tumeurs bénignes du tissu osseux.


Rares : os de la face

2.8 Schwannomes Tumeurs bénignes des cellules de Schwann


Siège : très variable : trajet d'un nerf.
Nodule blanchâtre, fasciculé.
Histologie: faisceaux de cellules fusiformes. La disposition des noyaux "en palis-
sade" permet de différencier un schwannome d'un fibrome ou d'un leiomyome.

3- Problèmes du classement des tumeurs conjonctives


de 2 types :

3.1 détermination du type his- Parfois très difficile à préciser par la morphologie seule.
tologique exact Le diagnostic est possible grâce à l'immunohistochimie, qui permet de détecter
l'expression de marqueurs tissulaires :
- vimentine (filament intermédiaire commun aux cellules conjonctives)
- actine α musculaire lisse
- myosine
- protéine S100 (cellules de Schwann).

3.2 distinction d'une tumeur Parfois difficile, car certains sarcomes ont peu d'atypies cellulaires et de mitoses.
maligne (sarcome) Les tumeurs bénignes existent-elles réellement ?
Plusieurs types de TB épithéliales et conjonctives sont considérés comme :
• des lésions dystrophiques (hyperplasies) dues à un déséquilibre hormonal : adé-
nomyome de la prostate, fibroadénome du sein, leiomyome utérin
• des malformations congénitales : angiomes
• des hyperplasies épithéliales d'origine virale : papillomes, condylomes
• des états précancéreux : adénomes coliques, condylomes génitaux.
Le groupe classique des "tumeurs bénignes" est donc probablement constitué de
lésions hétérogènes :
- certaines n'étant pas de véritables tumeurs
- d'autres correspondant à des stades précoces de cancers.
Leur ressemblance morphologique et évolutive (lésions bien limitées, d'évolution
habituellement locale) justifie cependant encore leur regroupement, leur physiopa-
thologie exacte n'étant pas encore totalement connue.

Problèmes du classement des tumeurs conjonctives 111


Dysembryogénèses et tumeurs
dysembryoplasiques

1- Généralités
Il s'agit de l'étude des malformations constitutionnelles : celles des individus dont la
conformation s'écarte de celle qui est habituelle à son espèce ou à son sexe. C'est la
conséquence d'un trouble plus ou moins profond de l'embryogénèse (= dysem-
bryogénèse ou dysgénèse). On y ajoutera l'étude des tumeurs nées de ces ano-
malies.
Ces affections s'opposent aux maladies acquises.

1.1 Caractères des dysem- Définitif : anomalie spontanément irréversible (ce qui élimine les déformations)
bryogénèses Gravité variable : certains sont bénignes, d'autres léthales
Les anomalies sont souvent associées, multiples
Evolution : parfois fixées, parfois évolutives, soit sous une forme tumorale, soit sous
une forme métabolique. Cette évolution peut les révéler cliniquement plus ou moins
tard au cours de la vie.

1.2 Classification Les malformations affectent diverses parties de l'individu :


• Morphodysplasie externe : anomalie de la conformation externe du sujet
• Morphodysplasie interne (macro ou microscopique) : anomalies de nombre, de
formes, de structures d'un ou de plusieurs organes
• Histiodysplasie : altération de la qualité d'un tissu (dans son ensemble ou locali-
sée) avec possibilité de dérèglement physiologique par exemple par perturbation
d'un système enzymatique.
• Les malformations peuvent affecter divers "feuillets embryologiques" isolément ou
en association.

1.3 Fréquence Difficile à apprécier car souvent ce sont des anomalies bénignes latentes ; fréquence
variable avec les espèces.
En 1962, on a pu chiffrer à 1,8% la responsabilité des dysgénèses dans les décès
survenus pendant la première année de la vie.

1.4 Modalités de manifesta- • Anomalie congénitale manifestée dès la naissance. Si elle est importante, le
tions des dysgénèses sujet, non viable, est un monstre (tératologie)
• Anomalie constitutionnelle (terme plus large) : elle se manifeste cliniquement
après une durée variable et peut ne pas s'extérioriser cliniquement
• Anomalie familiale : rencontrée dans une fratrie, chez plusieurs sujets nés des
mêmes parents
• Anomalie héréditaire : retrouvée identique chez les parents et les enfants.
Ces termes ne sont pas synonymes. Rappelons qu'une "dysplasie" est aussi un
trouble de la maturation d'un tissu : renouvellement rapide (cf. lexique).

Généralités 112
2- Etiologie
Les gamètes (ovule + spermatozoïde) --> oeuf --> embryon --> foetus --> nouveau-
né. La cause de la dysgénèse peut siéger aux diverses étapes précédant la nais-
sance.

2.1 Dysgénèse précoce liée à Détermination endozygotique. Il peut s'agir d'anomalie de la fécondation ou des
des facteurs anormaux pré- gamètes.
sents dans l'oeuf • Transmission d'un gamète normal (héréditaire)
• Accident dans la formation d'un gamète (surtout l'ovule de vie beaucoup plus lon-
gue) ou mutation
On distingue les gènes pathologiques et les anomalies plus globales des chromoso-
mes (exemples : aberrations chromosomiques : étude de la caryotype)

2.2 Dysgénèse due à une Embryopathie acquise, à détermination péristatique, post-gamétique.


maladie de l'embryon, dont L'agent pathogène frappe l'embryon par l'intermédiaire de l'organisme maternel.
on observera les séquelles L'embryon est fragile, surtout du 15ème jour à la fin du 3ème mois de la vie instanta-
née pendant la période d'organogénèse.
La date de l'agression compte plus que la nature de l'agresseur : notion de "calen-
drier embryologique":
• Période d'axation (12 jours) : "oeuf"
• Période d'organogénèse (2 mois) : "embryon"
• Période de croissance (terme) : foetus"
Diverses possibilités peuvent se rencontrer :

2.2a L'arrêt du développement entraîne une agénésie.


• Si celle-ci frappe un groupement cellulaire qui possède un pouvoir inducteur, on aura
une suite d'agénésies en cascade.
• Si l'agénésie laisse un hiatus, un vide, on parle de dysraphie (exemple : bec de liè-
vre).
• Si l'agénésie ne sépare pas deux ébauches parées et symétriques, persiste une
fusion anormale.

2.2b Au contraire, l'arrêt d'une régression normale d'un groupe cellulaire laisse
persister un vestige (cf. plus loin).

2.3 Les agents tératogènes 2.3a Agents mécaniques : exiguité utérine par exemple
sont nombreux :
2.3b Agents physiques et chimiques :
• Température anormale (surtout si l'oeuf est "libre" : incidents de couvaison)
• Radiations ionisantes (trois premiers mois)
• Toxiques : alcool, éther, Co
• Médicaments "cytostatiques" utilisés dans le traitement des cancers. Une étude
expérimentale anormale de tératologie est nécessaire pour tous les médicaments.

2.3c Facteurs immunologiques


La mère peut s'immuniser contre les antigènes foetaux (exemple : facteur Rhésus)

Etiologie 113
2.3d Maladies infectieuses : viroses (rubéole) - toxoplasmose

2.3e Troubles métaboliques et endocriniens : anoxie-hormonothérapie- diabète

3- Vestiges

3.1 Définition : Persistance chez l'enfant ou l'adulte de structures n'ayant une existence normale
que chez le foetus ou l'embryon. Dus à un défaut de régression : c'est un anachro-
nisme. Très souvent latents cliniquement.

3.2 Les deux variétés de ves- 3.2a Reliquats embryonnaires : latents, sans incidence pathologique
tiges :
3.2b Vestiges transformés
Diverses modalités pathologiques peuvent les révéler cliniquement :
• Formation d'un kyste : par sécrétion des cellules bordantes du vestige (tractus thy-
réoglosse).
• Inflammation : l'infection des restes paradentaires de Malassez : kystes radiculo-
dentaires.
• Cancérisation : d'autant plus fréquente et redoutable qu'elle porte sur des forma-
tions demeurées à un stade évolutif plus précoce (tumeurs des blastèmes).
exemples : tumeur rénale de WILMS du jeune enfant.

3.3 Classification Très nombreux, on peut les classer en 4 catégories :


• Vestiges de canaux : transformés en kystes parfois fistulisés.
• Vestiges de poche : branchiaux (cou) ou sinus paravertébraux coccygien (kyste
pilonidal).
• Vestiges de bourgeons pleins
- bourgeons épidermiques - épithélioma baso-cellulaire cutané
- chorde dorsale - chordome (tumeur à malignité locale)
• Cancers des blastèmes embryonnaires : lésion qui a persisté parce qu'elle était
tumorale d'emblée (ex : rétinoblastome).

4- Les hétérotopies dysgénétiques ou chorista

4.1 Définition Localisation anormale du tissu ou d'organe de structure normale (mal position, ecto-
pie).
A différencier
• des organes surnuméraires
• des ptoses acquises par insuffisance de fixation
• des interprétations des épithéliums
• des greffes tissulaires (hétérotopies acquises)
La topographie abérrante peut altérer progressivement la structure et la fonction tis-
sulaires (anomalie de la spermatogénèse des testicules ectopiques).

Vestiges 114
4.2 Mécanismes de formation • Blocage de la migration cellulaire (testicule ectopique)
• Division d'un organe en formation = étranglement, décrochage, entraînement
• Hétéroplasie : différenciation anormale d'un organe en cours de développement

4.3 Evolution • Souvent latente : hétérotopie dysgénétique assimilée


• Lésions réactionnelles du tissu hôte : elles peuvent se comporter comme un corps
étranger.
• Pathologie propre au tissu en situation anormale : ulcère du diverticule de Meckel dû
à une hétérotopie de tissu gastrique.
• Cancérisation possible : parfois plus fréquente que pour le tissu normalement placé
(testicule ectopique)

4.4 Exemples Très nombreux


• kystes épidermiques intradermiques (loupes du cuir chevelu)
• thyroïdes aberrantes (cou, thorax), rates ectopiques
• pancréas aberrants (parfois hémorragiques ou sténosants)
• endométriose : chorista ou acquise ?

5- Les hamartomes (Albrecht, 1904)

5.1 Définition Structure anormale d'un tissu normalement situé.


Mélange sans ordre de tissus indigènes, avec excès d'un ou plusieurs constituants.
Erreur du développement tissulaire par vice ou absence d'organisation.

5.2 Caractères généraux Souvent volumineux, visibles, réalisant par eux-mêmes une "tumeur macroscopi-
que" (non proliférante), ils peuvent donner naissance à des cancers (hamartoblasto-
mes).
Les tissus sont toujours adultes et différenciés (différents avec les vestiges).
Caractère héréditaire fréquent avec révélation tardive.
Intéressant souvent les dérivés ectodermiques et du mésoderme (ectomésen-
chyme).

5.3 Classification 3 catégories :

5.3a Hamartome solitaire


Anomalie isolée due à un trouble tardif de l'induction locale dans le développement
de la région (hémangiome ou lymphangiome cutané, naevus mélanique, hamarto-
chrondrome pulmonaire).

5.3b Hamartome monosystémique


Caractère hérédo-familial certain. Il s'agit soit de lésions multiples de même struc-
ture (polypose colique familiale, maladie de RENDU-OSLER, maladie exostosante),
soit des lésions polymorphes plurifocales mais dont tous les éléments ont la même
origine embryoplasique (neurofibromatose de Recklinghausen : taches "café au lait",
neurofibromes, méningiomes, neuronaevi ; dysembryoplasie de la crête neurale
donnant mélanoblastes et cellules de la gaine de Schwann).

Les hamartomes (Albrecht, 1904) 115


5.3c Hamartomes polysystémiques
Plusieurs variétés tissulaires sans parenté embryologique sont touchées. Action d'un
agent tératogène précoce agissant sur les divers feuillets.
Exemple : sclérose tubéreuse de BOURNEVILLE : phacome rétinien, adénomes
sébacés de la face de PRINGLE, angiomyolipomes rénaux, rhabdomyomes cardia-
ques
N.B. : vestiges, hétérotopies dysgénétiques et hamartome sont regroupés sous le
nom de dysembryoplasies.

6- Les tératomes

6.1 Définition Tissu de localisation et de structure anormales. Malformation presque toujours volu-
mineuse, composée de tissus multiples, étrangers à la région qui les environne et ne
provenant pas d'elle.
Ils peuvent conserver des caractères foetaux ou embryonnaires : ils sont donc à la
fois hamartome, choristome et parfois vestige.
Ils peuvent évoluer sur un mode cancéreux après une phase latente ou d'emblée
(tératocarcinome). Il faut alors les différencier des mésenchymomes : tumeur des tis-
sus mésenchymateux où une différenciation aberrante est apparue.

6.2 Macroscopie et topogra- 6.2a Aspect macroscopique


phie
Tératomes kystiques : parfois très volumineux, grossissement par sécrétion dans
la formation, de mucus par exemple ; souvent bénins.
Exemple : "kyste dermoïde" de l'ovaire
Tératomes solides : évoluant souvent sur un mode cancéreux.

6.2b Localisation

6.2b1 Tératomes gonadiques : ovariens bénins, testiculaires malins

6.2b2 Tératomes extragonadiques :


• Tératomes axiaux externes : rares, évidents dès la naissance, adhérents à une
extrêmité de l'axe vertébral, en continuité avec les téguments : cou, pharynx (épi-
gnates qui sortent par la bouche ou le nez), du cordon ombilical, sacroccygiens
(énormes).
• Tératomes axiaux internes : médians ou paramédians : épiphysaires, médiasti-
naux, rétropéritonéaux.

6.3 Constitution microscopi- Très souvent grande hétérogénéité tissulaire (tératomes complexes).
que Parfois, quelques composants disparaissent (tératomes simplifiés).
La maturation tissulaire est parfois plus ou moins avancée : tératome immature et
tératome mature "adulte" (ou tératome coétan). Parfois, tératome mixte mature et
immature.
Etude analytique des tissus rencontrés (souvent associés) :
- Formations blastuléennes : boutons embryonnaires

Les tératomes 116


- Formations plus différenciées : mésenchyme, neuro-épithélium, trophoblaste (secrète des
prolans)
- Formation foetoïde plus ou moins achevée (membres...)
- Formations adultes organoïdes ou histioïdes
Il n'y a pas de tissu gonadique dans les tératomes extragonadiques.

6.4 Evolution générale des 6.4a Tératomes bénins


tératomes
Toujours formés de tissus adultes matures. Cette maturation lente explique le
volume important de ces formations, bien tolérées longtemps par l'organisme. La
régression de certains tissus ---> tératomes simplifiés.

6.4b Tératomes malins


Deux possibités :
• L'une est rare : cancérisation d'un tissu adulte d'un tératome mature
• Le tératome immature a presque toujours un pronostic malin. La malignité peut
alors être totale (formations blastuléènnes) ou partielle, limitée à l'un des consti-
tuants cellulaires.

6.5 Interprétation des térato- 6.5a Les tératomes congénitaux : c'est un "jumeau inorganisé" :
mes
soit individu régressé et inclus dans l'hôte
soit ébauche soustraite dès le début de la vie embryonnaire à l'inducteur primaire,
sur un oeuf unique : c'est une anomalie de la ligne primitive de l'embryon (WILLIS).

6.5b Les tératomes gonadiques et axiaux internes non congénitaux :


Ils se développent à partir d'une cellule multipotente : leur développement est calqué
sur celui de l'oeuf, avec passage accéléré par les stades de pseudo-oeuf, de téra-
tome immature et de tératome mature. A chaque stade peut survenir une cancérisa-
tion qui empêche la maturation de se produire. C'est le seul cas où l'on puisse
trouver des boutons embryonnaires.
D'où vient cette cellule multipatente, ce pseudo-oeuf ? Deux théories explicatives
sont proposées :
théorie de RIBBERT : la cellule multipotente dérive de l'oeuf du porteur
(comme pour les tératomes congénitaux) et se développe après une période de
latence inactive. Le tératome apparait donc comme "un jumeau inorganisé".
théorie de PEYRON : la cellule multipotente provient de la gonade,
c'est une cellule germinale, qui, par pathogénèse, va se multiplier. Le tératome appa-
rait ici comme le "fils monstrueux" de son porteur.

7- Les tumeurs dysembryoplasiques


Il faut bien distinguer deux entités tout à fait différentes :

7.1 Dysembryoplasies volu- Elles constituent par elles-mêmes une "tumeur" au sens purement macroscopique
mineuses du terme, une formation anormale dans l'organisme, sans qu'il s'agisse d'une "proli-
fération cellulaire autonome", sens qui doit être réservé actuellement au terme
tumeur.
Par exemple, l'hamartochondrome pulmonaire, le kyste pleuropéricardique.

Les tumeurs dysembryoplasiques 117


Certaines formations peuvent augmenter de volume, sans pour cela devenir des
tumeurs vraies : un tératome kystique de l'ovaire grossit par sécrétion de mucus par
exemple dans une cavité revêtue d'un épithélium glandulaire, sans qu'il n'y ait
aucune multiplication cellulaire.

7.2 Proliférations néoplasi- ce sont les vraies tumeurs dysembryoplasiques que nous allons passer en revue.
ques (tumeur vraie) dévelop-
pées à partir d'une 7.2a Cancérisation des vestiges
dysembryoplasie
D'autant plus fréquentes et redoutables qu'elles dérivent d'une formation demeurée
à un stade évolutif plus précoce. L'âge du vestige détermine aussi la morphologie du
cancer qui en dérive : un vestige très précoce donnera un cancer très polymorphe ;
un vestige tardif donnera un cancer proche de celui qu'aurait formé le tissu normal
adulte qui en dérive.

7.2a1 Les tumeurs (cancers) des blastèmes embryonnaires


Il s'agit ici de cancérisation survenue chez l'embryon, donnant naissance à une
tumeur présente dès la naissance : le blastème cancérisé a persisté parce qu'il est
tumoral, dans l'organisme qui seul a poursuivi sa maturation. Ce sont des cancers
d'évolution rapide, se dévoilant chez le jeune enfant, polymorphes vu les potentiali-
tés évolutives des blastèmes embryonnaires.
tumeurs du blastème rénal (néphroblastome, Wilms, adénocarci-
nome embryonnaire) : prolifération élaborant des néphrons caricaturaux et aussi du
conjonctif (cartilage, os, muscle lisse ou strié) et formation épidermoïde et nerveuse.
Un élément peut devenir majoritaire (tumeur de Wilms à forme de rhabdomyosar-
come)
hépatoblastome
tumeur des blastèmes neurogènes : rétinoblastome, médullo-blas-
tome (cervelet), sympathoblastome (surrénale et ganglions)
tumeurs myogènes des blastèmes embryonnaires : rhabdo-myo-
sarcome alvéolaire juvénile ou sarcome rhabdopoïétique dit botryoïde : aspect de
grappes polypeuses translucides.

7.2a2 Les vestiges secondairement cancérisés


crâniopharyngiome : tumeur à malignité locale née de vestiges du
canal pharyngohypophysaire
adénocarcinome papillaire de la voûte vésicale nés des vestiges de
épithélioma basocellulaire cutané : origine vestigiale ou annexielle
discutée
adamantimomes : à partir des vestiges paradentaires de la mandibule
chordome : reliquats de la chorde dorsale cancérisée (cellules physa-
liphores).

7.2b Cancérisation des hétérotopies dysgénétiques


Peuvent entraîner la formation de tumeurs identiques à celles des tissus en situation
normale.
Exemple : le testicule ectopique se cancérerise plus souvent que le testicule en posi-
tion normale. Le cancer est parfois bilatéral.

7.2c Cancéristion des hamartomes


Leur volume important réalise une "tumeur" au sens purement macroscopique. Le

Les tumeurs dysembryoplasiques 118


type cellulaire prépondérant peut proliférer sous forme autonome réalisant un
hamartoblastome.
mélanoblastome
épithélioma développé sur naevus sébacé : trichoépithéliome
schwannome malin de la maladie de Recklinghausen
épithélioma sur polypose colique familiale : de règle
épithélioma rénal à cellules claires du rein dans la maladie de
Bourneville.

7.2d Cancérisation des tératomes (dysembryomes)


• Tératomes embryonnaires (immatures) : tissu blastuléen et embryonnaire. Les for-
mes blastuléennes sont de malignité totale. Les formes embryonnaires sont à mali-
gnité partielle. A signaler le choriocarcinome (trophoblastome), l'épithélioma
ectoblastique.
• Tératomes adultes (matures) : cancérisation possible, au même titre qu celle des
tissus "adultes" du porteur (malignité "partielle"), d'une seule lignée cellulaire).
• Tératomes mixtes : leur évolution est identique à celle des tératomes embryonnai-
res.

Les tumeurs dysembryoplasiques 119


Biologie de la cellule cancéreuse. Le tissu
cancéreux, le stroma. La carcinogénèse

1- Caractéristiques du cancer

1.1 In vivo : Prolifération cellulaire illimitée autonome, capable de dissémination à distance.


Signes morphologiques :
.Anomalies cytologiques nucléaires et cytoplasmiques
.Anomalies des mitoses
.Différenciation cellulaire variable.
.Infiltration des tissus voisins, nécrose
.Anomalies cytogénétiques :
.Anomalies chromosomiques observées dès 1900 (Boveri) : souvent comple-
xes, en grande partie aléatoires (instabilité chromosomique des cellules cancé-
reuses). En particulier, anomalies quantitatives, acquises au cours de
l'évolution de la tumeur:
.cellules tétraploïdes (doublement du matériel génétique)
.cellules aneuploïdes (nombre de chromosomes différent de 46)
Certaines anomalies qualitatives spécifiques d'un type de tumeur :
3 types principaux :
.délétion (perte d'une partie d'un chromosome)
.translocation (transfert d'un fragment de chromosome sur un autre chromo-
some)
.inversion
ex :
t(8; 14)(q24;q32) ou t(2;8) ou t(8;22): lymphome de Burkitt
t(9;22)(q34;q11): leucémie myéloïde chronique.
t(11;22)(q24;q12): sarcome d'Ewing (osseux).
La signification de ces anomalies dans l'apparition du cancer (cancérogenèse) n'a
été comprise que récemment, grâce au développement de la biologie moléculaire.

1.2 In vitro : Les cellules cancéreuses peuvent être cultivées in vitro, ce qui permet d'étudier leur
structure et leurs propriétés.
Certaines cellules normales peuvent par ailleurs être "transformées" in vitro : elles
acquièrent des caractéristiques des cellules cancéreuses.
Les tests permettant de démontrer le caractère tumoral de cellules consistent en
une inoculation à un animal compatible, qui développe un cancer :
.animal syngénique (même espèce et même type d'histo-compatibilité)
.animal immunodéficient: souris "nude", sans thymus (sans immunité cellu-
laire).
La transformation cellulaire peut être obtenue :
.essentiellement après infection par des virus oncogènes (retrovirus à ARN,
certains virus oncogènes à ADN)
.par transfection dans des cellules cibles, d'ADN ou de chromosomes prove-
nant de virus oncogènes, de cellules transformées ou de cancers.

Caractéristiques du cancer 120


.plus rarement, avec des produits chimiques carcinogènes
.rarement, après exposition à des radiations ionisantes ou UV

2- Caractéristiques des cellules transformées et des cellules


cancéreuses in vitro :

2.1 Anomalies morphologi- Augmentation du rapport nucléo cytoplasmique, pléomorphisme cellulaire (caracté-
ques ristiques utilisées pour le diagnostic en cytopathologie)

2.2 Anomalies chromosomi- Aneuploïdie , réarrangements chromosomiques. Certaines cellules ont une grande
ques instabilité chromosomique, d'autres sont stables.

2.3 Modifications antigéni- 2.3a Acquisition d’expression antigénique


ques
En particulier, en cas de cellules transformées par un virus, expression d'antigènes
viraux membranaires ou intracellulaires. Expression d'antigènes tumoraux = mar-
queurs tumoraux
ex: antigènes foetaux, présents à l'état normal seulement sur les cellules embryonnaires :
antigène carcino-embryonnaire (ACE) marqueur de cancers épithéliaux
alpha-foetprotéine, marqueur de cancers du foie, de certains cancers de l'ovaire et du testicule.

2.3b Perte de certains antigènes


Exprimés par les cellules normales
ex: antigènes d'histocompatibilité HLA.

2.4 Modifications de la mem- 2.4a Type de modification


brane cellulaire
Non seulement dans sa structure antigénique protéique, mais aussi dans sa consti-
tution en glycoprotéines et glycolipides
ex : effet agglutinant de lectines, d'origine végétale, qui se fixent sur certains glucides.

2.4b Concéquences

2.4b1 Ces altérations membranaires perturbent les interactions cellulaires :


• Reconnaissance des cellules entre elles, par contact membranaire
• Adhérence intercellulaire
• Transmission de signaux de régulation entre cellules, contrôlant la croissance, le
mouvement, le métabolisme cellulaire (facteurs de croissance).

2.4b2 Ces anomalies expliquent le comportement anormal des cellules can-


céreuses en culture :
• Perte de l'adhésivité intercellulaire : par modification des glycoprotéines de sur-
face et défaut de synthèse de fibronectine.
• Perte de la dépendance d'ancrage et de l'inihibition de contact : les cellules can-
céreuses peuvent se multiplier dans un milieu semi-liquide, sans support solide
Elles restent mobiles et continuent à se multiplier quand elles entrent en contact,
contrairement aux cellules normales.

Caractéristiques des cellules transformées et des cellules cancéreuses in vitro : 121


2.4b3 Croissance tumorale favorisée
La croissance des cellules tumorales en culture nécessite moins de facteurs de
croissance que celle des cellules normale. Il y a production de facteurs de crois-
sance par les cellules tumorales (stimulation autocrine).
L'acquisition de ces propriétés est liée à l'expression de gènes (oncogènes)
découverts grâce à l'étude des cellules transformées par les rétrovirus et des expé-
riences de transfection. Ces gènes jouent un rôle important dans le contrôle de la
croissance et de la différenciation cellulaire. Les oncogènes et les facteurs de
croissance sont des éléments-clefs de la cancérogenèse.

3- Les mécanismes de la cancérogenèse

3.1 Introduction Les connaissances actuelles proviennent : des études expérimentales (chez l'ani-
mal et cultures cellulaires) ainsi que des études cliniques et épidémiologiques :
- Incidence du cancer, variations géographiques
- Rôle du mode de vie, de l'exposition à des agents carcinogènes,
Il apparait ainsi que le cancer est dû à des facteurs chimiques, physiques, biolo-
giques et génétiques souvent associés entrainant des modifications du
génome cellulaire.
Ces facteurs peuvent être divisés en :
• Facteurs intrinsèques : ce sont les facteurs génétiques, liés à l'âge, physiologiques
(état immunitaire ou hormonal).
• Facteurs extrinsèques (de l'environnement). Ces différents facteurs extrinsèques
et intrinsèques ont de nombreuses interactions.
ex: cancer de la peau : rôle : de l'exposition au soleil
de facteurs génétiques: pigmentation cutanée.

3.2 Facteurs intrinsèques de La croissance d'un cancer dépend du pouvoir de prolifération des cellules tumorales,
la carcinogénèse : mais aussi de la capacité de défense de l'hôte.

3.2a Réponse locale : le stroma


La croissance tumorale nécessite une interrelation complexe avec les tissus voisins:
multiplication de néo-vaisseaux (capillaires) :
• Angiogenèse tumorale, sous l'influence de facteurs angiogéniques spécifiques et
non spécifiques (capables de stimuler la migration, la différenciation et la proliféra-
tion des cellules endothéliales).
• Prolifération de fibroblastes et production de collagène
• Attraction de macrophages et cellules phagocytaires (destruction des cellules mor-
tes).
• Attraction et prolifération de lymphocytes, reflétant la réponse immune anti-tumo-
rale.
Ces différents éléments de la réponse locale aboutissent à la constitution du
stroma: tissu conjonctivo-vasculaire normal provenant de l'hôte, ayant un rôle
de nutrition et de soutien, indispensable à la croissance tumorale.
L'importance de la "stroma-réaction" a une valeur pronostique démontrée pour cer-
taines tumeurs.
Ex : Carcinome médullaire du sein, riche en lymphocytes, de meilleur pronostic
Maladie de Hodgkin (lymphome) avec déplétion lymphocytaire, de mauvais pronostic.
Certains carcinomes (sein) avec un stroma très fibreux, riche en collagène, rétractile (squirrhes)

Les mécanismes de la cancérogenèse 122


auraient une croissance assez lente.
Quand la néo-vascularisation est insuffisante, les cellules tumorales les plus éloi-
gnées des vaisseaux se nécrosent.
D'une manière générale, la stroma-réaction est beaucoup plus développée dans les
tumeurs épithéliales (carcinomes) que dans les tumeurs conjonctives (sarcomes),
où elle est réduite au réseau de capillaires.

3.2b Réponse immune anti-tumorale


De nombreuses cellules cancéreuses expriment de nouveaux antigènes, contre les-
quels se développe une réponse immune. Cela est particulièrement vrai pour les
tumeurs induites par des virus (expression d'antigènes viraux par les cellules
tumorales). Dans la théorie de la "surveillance immunitaire", proposée par Bur-
nett, on admet que de nombreuses cellules cancéreuses sont produites dans l'orga-
nisme et sont éliminées par le système immunitaire, qui les reconnaît comme
étrangères. Un cancer ne surviendrait qu'en cas de défaillance de la surveillance
immunitaire. Cette théorie ne semble pouvoir être appliquée qu'aux cancers viro-
induits.
ex: chez l'homme, en cas de déficit immunitaire (traitement immunosuppresseur, SIDA) seulement cer-
tains cancers ont une fréquence accrue : papillomes, carcinomes, certains lymphomes (tumeurs pour les-
quelles un facteur étiologique viral est probable).

3.2c Facteurs hormonaux


L'état hormonal a probablement une importance sur la croissance de certains can-
cers, mais il n'est pas certain que les hormones aient un rôle au stade initial d'appa-
rition du cancer.
Ex : . chez l'animal, certains cancers induits par des carcinogènes chimiques se développent préféren-
tiellement dans un sexe ou dans l'autre.
. chez l'homme, l'hormonodépendance du cancer du sein est bien établie. Elle est utilisée à titre
thérapeutique: la progression tumorale est freinée par un antagoniste des oestrogènes (tamoxifène), qui
bloque les récepteurs oestrogéniques, et/ou l'ablation des ovaires.

3.2d Susceptibilité génétique au cancer :


Chez l'animal, la grande variabilité de sensibilité aux agents carcinogènes néces-
site des études faites sur des animaux génétiquement identiques, obtenus par croi-
sements consanguins successifs (souches pures).
Chez l'homme, les études épidémiologiques ont démontré que les facteurs d'envi-
ronnement (chimiques, radiations, virus) jouent un rôle prédominant dans l'apparition
de nombreux cancers (ex: cancer bronchique dû au tabac).
Les facteurs génétiques ont un rôle très variable selon le type de cancer :
• Rôle mineur dans certains cancers induits par des carcinogènes chimiques (ex:
cancer de vessie, après exposition aux amines aromatiques)
• Rôle prépondérant dans certains cancers familiaux, transmis sur un mode domi-
nant (ex: rétinoblastome, polypose colique familiale).
• Rôle intermédiaire probable dans de nombreux cancers, avec interaction com-
plexe entre les facteurs d'environnement et les facteurs génétiques. (ex: cancers
cutanés, après exposition aux UV, plus fréquents dans la race blanche et chez les
roux).

3.2e Les mécanismes de la susceptibililté génétique au cancer


Ils sont en partie connus:
• Variabilité génétique de la pigmentation cutanée (sensibilité aux UV)
• Variabilité génétique du métabolisme des agents carcinogènes chimiques, qui
doivent souvent être activés (oxydation par cytochromes P450).

Les mécanismes de la cancérogenèse 123


• Transmission familiale d'une mutation ou d'une micro-délétion d'un gène de sus-
ceptibilité, responsable du stade initial de la carcinogenèse.
Ex:
. polypose adénomateuse familiale : multiples polypes adénomateux coliques apparaissant dans
l'enfance. développement d'un cancer colique avant 30 ans → gène de susceptibilité APC
. rétinoblastome : tumeur oculaire de l'enfant; transmise sur un mode autosomique dominant → gène de
susceptibilité Rb1
. cancers familiaux :. colon : gènes de prédisposition hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2
. sein : gènes de prédisposition BRCA1, BRCA2
• Transmission familiale d'une anomalie des mécanimes de réparation de l'ADN
. xeroderma pigmentosum: lésions et cancers cutanés, dûs à un déficit de la réparation des lésions de
l'ADN dues aux UV
. ataxie-télangiectasie: grande sensibilité aux irradiations, fréquence accrue de certains cancers (lympho-
mes)
• Sensibilité génétique à certains virus oncogènes :
Ex: carcinome du naso-pharynx, associé à une infection par le virus d'Epstein-Barr, en Asie du sud-Est.

3.2f Rôle de l'âge :


La fréquence globale du cancer augmente avec l'âge. L'âge influence nettement
l'incidence des différents types de cancer.
• Pic de fréquence dans l'enfance : il s'agit de cancers particuliers, dérivés de cellules
du développement embryonnaire: néphroblastome, neuroblastome, rétinoblastome,
leucémie lymphoblastique. En dehors des formes familiales, le mécanisme d'appari-
tion de ces cancers de l'enfant n'est pas connu: carcinogenèse transplacentaire
éventuelle?
• Cancers chez le jeune adulte : Ils sont assez rares et de types particuliers: ostéosar-
comes, maladie de Hodgkin, cancers testiculaires. Peut-être en relation avec une sti-
mulation hormonale ou un développement tissulaire intense ou une origine
infectieuse.
• Les cancers de l'adulte augmentent de fréquence avec l'âge : en raison du temps
d'exposition plus prolongé aux agents carcinogènes. La baisse d'efficacité des sys-
tèmes de réparation de l'ADN et du système immunitaire n’est pas formellement
démontrée.

3.3 Facteurs extrinsèques de Trois groupes principaux : virus, substances chimiques, radiations ionisantes
la carcinogenèse L'étiologie virale de nombreux cancers animaux est connue depuis longtemps :
virus du sarcome du poulet : Rous 1910
virus du cancer du sein de la souris : Bittner 1930
virus de la leucémie de la souris : Gross 1951....
Chez l'homme, on connait l'implication de virus dans l'apparition de certains can-
cers, les mécanismes exacts de la carcinogenèse n'étant que rarement clairement
élucidés. Les altérations génétiques des cellules cancéreuses peuvent être secon-
daires à l’incorporartion (intégration) du génome viral dans le génome cellu-
laire. Mais cette intégration n'est pas démontrée pour tous les virus oncogènes. On
trouve des virus oncogènes :
• Parmi différents groupes de virus à ADN
• Parmi les virus à ARN, seuls les rétrovirus sont oncogènes: au cours de leur cycle
de vie dans la cellule-hôte, un ADN est copié à partir de leur ARN, grâce à une
reverse transcriptase virale.

3.3a Virus oncogènes à ADN :


Plusieurs cycles de vie dans la cellule-hôte sont possibles :
.avec intégration de la totalité du génome viral
.avec intégration d'une partie du génome viral

Les mécanismes de la cancérogenèse 124


.sans intégration du génome viral, qui persiste dans la cellule sous une forme
"épisomale".
Dans tous les cas, des gènes viraux jouent probablement un rôle actif dans la
transformation cellulaire, les mécanismes exacts étant cependant encore mal con-
nus.

3.3a1 Adénovirus :
Il en existe plus de 40 sérotypes humains. Certains sont capables de transformer
des cellules humaines en culture (Ad12, en particulier).
Il y a intégration d'une partie seulement du génome, comportant toujours les gènes
précoces E1A et E1B. Leur rôle n'est démontré dans aucun cancer humain.

3.3a2 Virus du groupe Herpès :


. Chez l'animal, le virus de Marek est responsable d'un lymphome du poulet. Un
vaccin vivant a été développé, ce qui ouvre des perspectives de prévention pour
les cancers humains viro-induits.
. Chez l'homme, il existe 6 virus bien connus du groupe herpès :
. herpès virus de type 1 (herpès labial) : HSV1
. herpès virus de type 2 (herpès génital) : HSV2
. cytomégalovirus (CMV)
. virus varicelle-zona (VZV)
. virus d'Epstein-Barr (EBV)
. HHV6 (human herpes virus 6)
Un nouveau virus herpès HHV-8, identifié récemment, serait à l'origine du sarcome
de Kaposi (prolifération vasculaire, observée en particulier chez les patients immu-
nodéprimés: SIDA...) et de certains lymphomes au cours du SIDA
Par ailleurs, les virus HSV1 et 2 et l'EBV sont incriminés dans des cancers.
. HSV1 et HSV2 transforment des cellules animales en culture. HSV2 a été incriminé
dans le cancer du col utérin, ce qui est actuellement remis en question.
. EBV : infecte 95% de la population: primo-infection inapparente chez l'enfant ou
mononucléose infectieuse, en cas de primo-infection plus tardive. Le virus persiste
ensuite toute la vie sous une forme latente (dans des lymphocytes B). Le lymphome
de Burkitt, fréquent chez l'enfant (endémique) en Afrique tropicale (zones d'infesta-
tion par le paludisme) est associé à une infection EBV dans 95% des cas.
L'EBV entraine in vitro "l'immortalisation" mais non la tranformation des lympho-
cytes B. Il persiste dans les celllules sous forme épisomale. Son intégration n'a pas
été démontrée jusqu'ici, dans des tumeurs (sauf en culture). Il existe par ailleurs des
lymphomes de Burkitt sporadiques, en dehors de l'Afrique tropicale, beaucoup plus
rarement associés à l'EBV. Tous les lymphomes de Burkitt comportent des anoma-
lies chromosomiques spécifiques, entrainant une activation de l'oncogène c-myc.
Le rôle du virus n'est ainsi pas clairement établi. Les lymphomes survenant chez
les patients transplantés, recevant un traitement immunosuppresseur, sont dans
près de 100%des cas associés à l'EBV.Le virus latent est réactivé, en raison du défi-
cit immunitaire, et entraine la prolifération des lymphocytes B.
Le carcinome du naso-pharynx est fréquent en Asie du Sud-Est. Les cellules
tumorales renferment l'EBV et expriment certains gènes viraux. On incrimine une
susceptibilité génétique à l'infection EBV. Des cofacteurs (plantes, tabac, dro-
gues...) participeraient à la carcinogenèse.

Les mécanismes de la cancérogenèse 125


3.3a3 Papovavirus :
3 types : papillomavirus, virus du polyome et SV40 (virus vacuolant simien)
papilloma virus : responsables de papillomes (tumeurs bénignes) et de carcinomes,
chez le lapin et les bovins (oesophage)
Chez l'homme, il sont à l'origine des verrues des condylomes génitaux et ont été
incriminés dans le cancer du col utérin : les types viraux 6 et 11 sont généralement
associés à des lésions bénignes; les types 16 et 18 à des lésions précancéreuses et
des cancers. Un autre agent carcinogène est probablement nécessaire (tabac...).
Le virus persiste habituellement dans les cellules sous forme épisomale (non inté-
grée). Son intégration est parfois observée dans les carcinomes.

3.3a4 Virus du polyome :


Cause différentes tumeurs chez la souris. Tout le génome viral est intégré dans les
cellules. La structure moléculaire du génome est entièrement connue et les gènes
transformants sont identifés.

3.3a5 Virus SV40 :


Virus simien, bien connu, intégré dans les cellules hôtes. Capable de transformer
des cellules humaines en culture.

3.3a6 Pox virus :


Chez l'homme, le virus du molluscum contagiosum est responsable d'une lésion
cutanée bénigne.

3.3a7 Virus de l’hépatite


• Virus hépatite B : responsable d'un grand nombre d'hépatites chroniques, surtout
dans les pays sous-développés. Incriminé dans le cancer du foie, très fréquent
chez les porteurs chroniques du virus. D'autres agents carcinogènes sont incrimi-
nés: aflatoxine. Le rôle exact du virus est mal connu. Son intégration dans le
génome cellulaire, à proximité de gènes conntrôlant la division cellulaire, a été
démontrée dans de rares cas. La vaccination contre l'hépatite B pourrait prévenir
le cancer du foie. Elle est difficile à réaliser dans les pays sous-développés.
• Le virus de l'hépatite C : participe également à l'apparition de certains cancers du
foie.

3.3b Virus oncogènes à ARN (rétrovirus) :


Chez l'animal, on distingue :
Les rétrovirus transformants lents : virus des tumeurs mammaires de la souris,
des leucémies aviaires. Le génome viral est intégré totalement ou partiellement.
Les rétrovirus transformants rapides (sarcomes des rongeurs et des oiseaux, dif-
férents virus leucémiques).
Le génome de ces derniers renferme une séquence supplémentaire, les gènes v-
onc (oncogènes viraux), identiques à des gènes présents dans les cellules norma-
les: c-onc ou proto-oncogènes, qui interviennent dans le contrôle de la division cellu-
laire.
Il est admis que les rétrovirus transformants rapides dérivent des rétrovirus transfor-
mants lents. Ils ont acquis au cours de l'évolution les gènes c-onc, d'origine
cellulaire.
Parmi les rétrovirus les plus connus :
. les virus des leucémies du poulet comportent les oncogènes : v-myc,

Les mécanismes de la cancérogenèse 126


v-myb, v-erb A, v-erb B.
. le virus du sarcome de Rous du poulet (au niveau duquel Temin a démontré l'existence de la trans-
criptase reverse) comporte l'oncogène
v-src
. les virus des sarcomes de rongeurs comportent les oncogènes v-Ha-ras et v-Ki-ras.
Chez l'homme, le seul rétrovirus actuellement connu est le virus HTLV-I, à l'origine
de leucémies-lymphomes T. Ce virus transforme les lymphocytes T humains, sti-
mulés par l'interleukine 2. La maladie est endémique dans le Sud du Japon, dans les
Caraibes, où une partie importante de la population est infectée par le virus.

3.3c Carcinogènes chimiques

3.3c1 Généralités

Les études épidémiologiques ont démontré depuis longtemps l'association de cer-


tains cancers à des produits chimiques : XVIIIe siècle: cancer du scrotum des ramo-
neurs (goudron). Cancer bronchique et tabac .... L'identification de l'agent
carcinogène exact est souvent difficile, en raison de la composition chimique com-
plexe de ces produits.
La définition d'une substance carcinogène est difficile : certains produits (promo-
teurs) augmentent l'efficacité d'autres produits, mais n'ont pas d'action carcinogène
directe. Le pouvoir carcinogène est très variable : il est très faible pour le trichloré-
thylène ettrès élevé pour l'aflatoxine.
Les tests pour démontrer le caractère carcinogène comportent : des études longues
et difficiles chez l'animal et des tests plus rapides : caractère mutagène chez des
bactéries, la drosophile transformation cellulaire ...
Mode d'action des substances carcinogènes : variable, parfois inconnu. Le carcino-
gène entraine généralement des lésions de l'ADN. Les erreurs des systèmes de
réparation de l'ADN peuvent entrainer : la mort cellulaire ou des mutations, à l'ori-
gine de la carcinogenèse.
Il existe différents types de substances carcinogènes.

3.3c2 : Classement selon leur origine


• Moisissures des plantes
• Alimentation
• Exposition professionnelle
• Médicaments
• Environnement naturel

3.3c3 Classement selon leur nature chimique :


• Carcinogènes aromatiques : dérivés du goudron. (Exemple : benzopyrène). Ils
provoquent de nombreux cancers expérimentaux chez l'animal. Chez l'homme, ils
entraînent des cancers dûs au tabac. Ils n'ont pas une action carcinogène directe,
mais doivent subir une activation métabolique, par des enzymes d'oxydation. IIs
sont capables de se lier à l'ADN.
Une activation métabolique est nécessaire à l'action carcinogène. Les métabolites
agissent directement sur l'ADN
Ex : Amines aromatiques : le cancer de vessie chez l'homme exposé à l'aniline (colorant) est connu
depuis le début du siècle. Du même groupe: 2-naphtylamine, benzidine...

• Carcinogènes azoïques : trouvés dans l'alimentation, les médicaments, l'industrie.


ex: jaune de beurre (colorant) → cancer du foie chez le rat.
.Agents alcoylants : Action carcinogène directe, sans activation métabolique,
par action mutagène. Ex: moutarde azotée

Les mécanismes de la cancérogenèse 127


. Médicaments (chimiothérapie): cisplatin, chlorambucil ...
. Chlorure de vinyle (plastique industriel) → sarcome du foie
. Aflatoxine B : produite par un champignon, dans les arachides ou le riz moisis.
Le plus puissant des carcinogènes, en raison d'une forte capacité de fixation à l'ADN
associé au cancer du foie, en Afrique, en association au virus de l'hépatite B.
• Métaux et fibres minérales : Leur action carcinogène serait due à leurs propriétés
physiques. Plusieurs métaux responsables de cancers chez l'homme :
. Arsenic: cancer cutané et bronchique
. Beryllium, chrome et nickel : cancer du poumon, du nez
fibres minérales :
. Amiante (asbestose): mésothéliome (cancer de la plèvre) et du poumon.
• Carcinogènes non génotoxiques :
. Pesticides organochlorés (lindane, dioxine ..) : stimuleraient directement la
prolifération cellulaire, sans action sur l'ADN
. Agents promoteurs : augmentent l'action d'autres classes de carcinogènes :
phorbol esters, phénol, acides biliaires...
. Hormones : agiraient par stimulation de la prolifération cellulaire.
. Agents immunosuppresseurs: augmentent la fréquence des lymphomes
viro-induits.

3.3d Radiations ionisantes :

3.3d1 Epidémiologie :
Cancers des mains des radiologues
Leucémies après traitement par rayons X, pour des rhumatismes (délai de 5 à 30
ans).
Sarcome du foie après radiographies avec du thorotrast
Leucémies et cancers chez les survivants après les explosions nucléaires de Naga-
saki et Hiroshima.
Cancers du poumon chez les mineurs, dans les mines d'uranium.

3.3d2 Modèles animaux :


Leucémies et tumeurs solides, après irradiation (parfois par interaction avec un virus
oncogène)

3.3d3 Mécanismes de la carcinogenèse :


Les radiations ionisantes causent différents types de lésions de l'ADN (cassures,
lésions des bases) entraînant :
la mort cellulaire
des mutations, par réparation incorrecte de l'ADN
parfois des anomalies chromosomiques.

3.3d4 Les Ultraviolets :


• Epidémiologie : cancers de la peau plus fréquents chez les blancs, dans les zones
exposées au soleil, chez les agriculteurs...

Les mécanismes de la cancérogenèse 128


Susceptibilité génétique : xeroderma pigmentosum : anomalie autosomique réces-
sive, avec importantes lésions et cancers cutanés, liés à l'exposition au soleil.
• Mécanismes : Les UV entrainent des lésions de l'ADN, qui ne sont pas des cassu-
res : induction de dimères thymine T-T. Des anomalies de réparation de l'ADN
(contrôlée par différents gènes), de différents types, démontrées dans le xeroderma
pigmentosum, sont à l'origine des étapes initiales de la carcinogenèse.

3.4 Différents stades de la 3.4a Notion de période de latence


cancérogenèse.
Une période de latence, généralement assez longue, est observée chez l'animal et
chez l'homme après exposition à un agent carcinogène. Ex: leucémies secondaires
à une irradiation chez l'homme : latence minimale de 18 mois, en moyenne de 5 ans,
parfois de 15 à 20 ans.

3.4b Cancérogenèse en plusieurs étapes.


On considère aujourd'hui que cette période de latence est due au fait que la transfor-
mation cellulaire se produit en plusieurs étapes :

3.4b1 Initiation :
L'agent carcinogène initial entraine des lésions génétiques cellulaires irréversi-
bles, mais insuffisantes pour entainer la transformation. Les cellules sont cependant
devenues plus sensibles à la survenue d'autres altérations. Il est probable que de
nombreuses cellules "initiées" présentes dans l'organisme restent stables et n'évo-
luent pas vers les stades ultérieurs de la carcinogenèse.

3.4b2 Promotion :
Stade réversible, qui ne comporte pas de modifications de structure du génome
caractérisé par une expression anormale de gènes, due à l'interaction :
. des altérations génétiques survenues pendant le stade d'initiation et
. de facteurs d'environnement, appelés "agents promoteurs".
C'est à ce stade qu'interviennent les facteurs de type âge, alimentation, état hormo-
nal et immunitaire. Les agents promoteurs agissent souvent au niveau de molécules
ayant une fonction de récepteur. Les complexes "promoteur-récepteur" se lient à
l'ADN et modifient l'expression de gènes de voisinage, dans les cellules initiées.
Ex: hormones stéroides (oestrogènes et androgènes)→ agents promoteurs des cancers du foie et du
sein. Interactions avec des récepteurs spécifiques (oestrogéniques et androgéniques).
Dans certains systèmes expérimentaux (dose élevée de carcinogène), le stade de
promotion n'existe pas.
Au stade de promotion, des mesures de prévention du cancer sont possibles.

3.4b3 Progression :
Stade irreversible, au cours duquel le cancer devient apparent. Il Comporte des
altérations génétiques majeures, avec des anomalies du caryotype, qui évoluent
constamment en raison d'une instabilité chromosomique. Les cellules tumorales
ont perdu le contrôle de la conservation de la structure de leur génome au cours des
divisions cellulaires.
Ces anomalies croissantes vont de pair avec l'acquisition des différentes caracté-
ristiques du cancer :
• Dédifférenciation
• Invasion
• Capacité de donner des métastases

Les mécanismes de la cancérogenèse 129


• Résistance à la chimiothérapie
• Echappement aux mécanismes du contrôle immunitaire de l'hôte
• Expression anormale de gènes (foetaux, par exemple).
C'est à ce stade que le cancer est traité, dans un but curatif ou palliatif.

3.5 Les cibles moléculaires Les gènes touchés par les altérations génétiques observées pendant les différents
de la cancérogenèse stades de la carcinogenèse sont de 3 types :
. Proto-oncogènes et oncogènes cellulaires
. Gènes suppresseurs de tumeurs ou anti-prolifératifs
. Gènes contrôlant la mort cellulaire programmée (apoptose).
Dans les cellules normales, l'action conjuguée de ces 3 types de gènes maintient
"l'homéostasie", en contrôlant la division, la différenciation, la mort cellulaire et
la réparation de l'ADN.
C'est l'accumulation d'anomalies génétiques successives qui aboutit au cancer :
le plus souvent, il s’agit anomalies acquises, localisées au niveau des cellules
somatiques. Parfois, anomalies transmises par les cellules germinales (muta-
tions de gènes de susceptibilité) dans certains cancers familiaux. Au delà d'un cer-
tain seuil, la prolifération cellulaire échappe à tout contrôle.

3.5a Proto-oncogènes et oncogènes cellulaires :

3.5a1 Définitions
• Proto-oncogènes : oncogènes ayant un équivalent dans le génome d'un virus (ex: c-
myc, c-src, c-erbA...)
• Oncogènes cellulaires : oncogènes n'ayant pas d'équivalent chez les virus.

3.5a2 Mécanisme

Ces 2 types d'oncogènes interviennent dans la carcinogenèse : par activation


entraînant leur surexpression (gain de fonction) sur un mode dominant positif (la
mutation d'un seul allèle suffit). Leur activation survient à tous les stades de la carci-
nogenèse, par différents mécanismes :
• Mutations somatiques ponctuelles (ex : gènes ras)
• Amplification génique (ex : N-myc)
• Réarrangement génique, par translocation ou inversion chromosomique,
entraînant :
- soit la juxtaposition de l'oncogène avec les régions régulatrices d'un autre
gène (ex: translocation de c-myc au voisinage des gènes des immunoglobulines
dans le lymphome de Burkitt)
- soit la fusion des régions codantes de 2 gènes, entraînant la production d'une pro-
téine chimérique ou protéine-fusion (souvent, un facteur de transcription).
Ex : t(11;22) dans le sarcome d'Ewing.
Les proto-oncogènes codent pour des protéines ayant différentes fonctions dans
le circuit de la transmission des signaux qui contrôlent la prolifération cellu-
laire :
- Facteurs de croissance (ex: c-sis → chaine β de PDGF)
- Récepteurs de facteurs de croissance, avec une activité de tyrosine-kinase (ex: c-erb B)
- Protéines G, responsables de la transduction de signaux (ex : c-ras)
- Facteurs de transcription, protéines nucléaires possédant des sites de fixation à l'ADN,
entraînant probablement l'activation d'autres gènes (ex: c-jun, c-fos).

Les mécanismes de la cancérogenèse 130


L'accumulation des mutations au niveau de différents oncogènes potentialisent
leurs effets transformants et aboutit à l'apparition d'une tumeur : coopération onco-
génique.
ex: c-myc + c-ras chez la souris (l'expression d'un seul gène est insuffisante)
Dans de nombreux cancers, une ou plusieurs altérations géniques supplémentaires
sont nécessaires, en particulier l'inactivation de gènes suppresseurs de tumeurs.

3.5b Gènes suppresseurs de tumeurs ou anti-prolifératifs.


Ils interviennent dans la carcinogenèse par perte de fonction généralement sur un
mode récessif : leur inactivation complète nécessite l'inactivation des 2 allèles.
Dans les cancers familiaux, il y a transmission d'un allèle muté (dans toutes les cel-
lules), responsable de la prédisposition. L'autre allèle est inactivé , généralement par
délétion, au niveau des cellules somatiques. Dans les cancers sporadiques, les
mutations sont somatiques.
ex: gène RB : gène de susceptibilité au rétinoblastome, dont il existe des formes familiales (bilatérales et
précoces) et des formes sporadiques (unilatérales et tardives).Des mutations de RB sont retrouvées dans
de nombreux autres cancers.
gène P53, ayant une fonction complexe :
rôle anti-prolifératif
rôle dans le contrôle du cycle cellulaire et l'apoptose muté dans plus de 50% des cancers humains
. gène WT1 : néphroblastome (tumeur de Wilms)
. gène NF1 : neurofibromatose
. gènes DCC, MCC et APC : cancer du colon

3.5c Gènes contrôlant la mort cellulaire programmée (apoptose)


La découverte de ces gènes a modifié la conception du mécanisme de la tumorogé-
nèse, pour certains cancers liés plus à une accumulation de cellules (par inhibi-
tion de la mort cellulaire programmée) qu'à une prolifération cellulaire
. Gènes contrôlant négativement l'apoptose:
ex : BCL2 impliqué dans la t(14;18)des lymphomes folliculaires de faible malignité
. Gènes favorisant l'apoptose :
la protéine P53 induit l'apoptose, en cas d'échec de la réparation de l'ADN
le proto-oncogène MYC peut, dans certaines conditions, induire l'apoptose (en cas de surexpres-
sion de MYC, en l'absence de signaux mitogéniques).
Les interactions de différents gènes intervenant dans la carcinogenèse avec les
gènes contrôlant le cycle cellulaire commencent à être comprises.
Ces gènes codent pour différentes protéines (cyclines) et enzymes (kinases), qui
forment des complexes permettant le passage des différentes phases du cycle cellu-
laire : G1, S (synthèse de l'ADN), G2, M (mitose).
La plupart des cellules adultes normales sont bloquées en G1.
Ex : la protéine RB bloque la transcription de gènes permettant l'entrée dans le cycle cellulaire. Une des
cyclines (D1) surexprimée dans certains cancers est inactive RB. Des protéines de découverte récente
p16 et p21 inhibent certaines kinases. La protéine P53 contrôle l'expression du gène P21.
Ainsi, les progrès sont rapides dans la compréhension des mécanismes de la carci-
nogenèse, grâce à la conjonction d'études très diverses (les gènes et les protéines
contrôlant le cycle cellulaire ont été découverts chez la levure et les oeufs d'étoiles
de mer). Cependant, les connaissances sont encore très parcellaires et les mécanis-
mes apparaissent de plus en plus complexes : le nombre des oncogènes et gènes
anti-prolifératifs est actuellement très important. On les regroupe en "familles", dont
les membres ont souvent des protéines associées avec des rôles très différents.
La frontière est actuellement floue entre oncogènes et gènes suppresseurs : une
même protéine (ex: p53) peut avoir les 2 types d'activité selon le contexte cellulaire.

3.5d rôle d'autres familles de protéines :


• Protéines du cytosquelette

Les mécanismes de la cancérogenèse 131


• Protéines d'adhérence
• Facteurs de régulation de la traduction....
Rôle de facteurs quantitatifs et cinétiques encore très mal connus
Rôle majeur des interactions entre ces différents "acteurs moléculaires" : notion de
réseaux de régulation cellulaire multiples et enchevétrés, probablement variables
selon le contexte cellulaire.

4- Perspectives Applications thérapeutiques


Action au niveau des cellules cancéreuses et du stroma : agents pharmacologiques,
inhibition d'activités enzymatiques...
Thérapie génique : Oligonucléotides anti-sens. Vecteurs viraux.

Perspectives Applications thérapeutiques 132


La croissance tumorale
La croissance des cancers comporte 2 étapes :
Croissance tumorale locale : apparition d'un clone tumoral, à partir d'une cellule
"transformée", sous l'action d'agents carcinogènes initiateurs et promoteurs (cf bio-
logie de la cellule cancéreuse). La prolifération cellulaire aboutit à la constitution de
la tumeur.
Dissémination cancéreuse, à partir de la tumeur initiale :soit par dissémination
régionale soit par développement de tumeurs secondaires (métastases).
Elle fait la gravité du cancer, car on sait mieux traiter la tumeur primitive, que les
métastases.

1- Notion d'hétérogénéité des populations tumorales


On considère qu'un cancer dérive d'une seule cellule "transformée" : théorie clo-
nale. En réalité, les cancers humains et animaux sont constitués de plusieurs
populations cellulaires, ayant des aspects et des propriétés parfois très diffé-
rents :
- morphologie
- caryotype
- prolifération cellulaire
- caractères antigéniques et immunogénicité
- croissance in vitro
- capacité métastatique
- sensibilité à la chimiothérapie.
Cette hétérogénéité reflète l'instabilité génétique des cellules cancéreuses :
notion de divergence clonale (apparition de sous-populations cellulaires dérivées
du clone initial).

2- La vitesse de croissance cancéreuse


Les cancers ont une vitesse de croissance très variable. Notion de temps de
doublement d'une tumeur, apprécié cliniquement (palpation, radiographie ..). Son
évaluation est en fait difficile car les tumeurs malignes sont mal limitées, le volume
mesuré inclut le stroma la nécrose et les hémorragies ...Le temps de doublement est
variable au cours de l'évolution d'un cancer.
La vitesse de croissance dépend : du nombre de cellules prolifératives, engagées
dans le cycle cellulaire (phases S + G2 +M) par rapport aux cellules quiescentes (en
G0) et des pertes cellulaires : par nécrose ou apoptose.
Il est possible de déterminer l’index de prolifération d'une tumeur :
• Par comptage des mitoses par champ microscopique.
• Par évaluation du nombre de cellules en phase S (synthèse d'ADN) après incorpo-
ration de thymidine tritiée ou de 5 bromodeoxyuridine.
• Par analyse en cytométrie de flux du contenu en ADN.
• Par méthode immunohistochimique : nombre de cellules marquées par les anticorps
Ki 67 ou PCNA (antigènes exprimés au cours du cycle cellulaire).
L'index de prolifération constitue un élément pronostique dans de nombreux types

Notion d'hétérogénéité des populations tumorales 133


de cancers et permet d'orienter la thérapeutique (chimiothérapie, radiothérapie).

3- Les étapes morphologiques de la croissance tumorale


Des anomalies morphologiques associées à différentes étapes de l'apparition et
de l'évolution d'un cancer, sont connues dans de nombreux organes, en particu-
liers au niveau des épithéliums.
Stades précoces (transformation cell) : dysplasie et cancer débutant (in situ ou
intra-épithélial). La limite est floue entre dysplasie et cancer débutant (morphologi-
quement).
Invasion : cancer invasif (envahissement du tissu normal voisin) et critères formels
de malignité.
Dissémination : métastases.
Les étapes morphologiques classiques :

tissu dysplasie dysplasie dysplasie cancer cancer cancer métastases


normal légère moyenne sévère in situ peu invasif invasif
NB : aucune anomalie morphologique isolée n'est spécifique d'un cancer
L'analyse histologique classique, empirique, est basée sur la connaissance de
l'évolution habituelle d'une lésion et ne tient pas compte des mécanismes de la
carcinogenèse.

3.1 Dysplasie et carcinome in 3.1a Dysplasie : “anomalie du développement ou de la croissance”


situ.
Utilisé en cancérologie pour désigner des lésions pré-cancéreuses, observées au
niveau des épithéliums, caractérisées par :
• Une désorganisation de l'architecture du tissu, de gravité variable
• Des anomalies de la différenciation cellulaire, d'intensité variable
ex : diminution du glycogène dans les cellules épidermoides
diminution du mucus dans les cellules glandulaires
• Une irrégularité de taille des cellules et des noyaux
• Une augmentation du nombre de mitoses.
Selon la gravité de ces lésions, on distingue selon les épithéliums :
• Dysplasie légère, moyenne ou sévère
• une dysplasie de faible grade ou de haut grade (tube digestif)
• Carcinome in situ ou intra-épithélial : Tumeur maligne strictement limitée à l'épithé-
lium dans lequel elle a pris naissance. Pas d'invasion du tissu normal : la membrane
basale de l'épithélium est respectée.
Les anomalies de l'architecture tissulaire et des cellules (différenciation, noyaux,
mitoses) sont importantes, mais de même nature que dans la dysplasie.
La distinction entre dysplasie sévère et carcinome in situ est ainsi difficile, voire
impossible. Notion de "néoplasies intra-épithéliales", appliquée aux muqueuses
épidermoides en gynécologie (col utérin, vulve)

Les étapes morphologiques de la croissance tumorale 134


légère grade I
Dysplasie modérée grade II Néoplasie
Intra-épithéliale
Sévère grade III
Carcinome in situ

Au niveau des muqueuses glandulaires du tube digestif, de structure histologi-


que complexe, comportant un chorion conjonctif entre les cryptes glandulaires, il
n'est pas possible de différencier la dysplasie sévère et le carcinome intra-épi-
thélial.
Le diagnostic de cancer débutant se fait alors au stade de cancer intra-muqueux,
envahissant le chorion, mais restant localisé à la muqueuse (pas d'envahisse-
ment de la sous-muqueuse : intégrité de la muscularis mucosae).

3.1a1 Problèmes posés par la dysplasie :


Diagnostic histologique parfois difficile avec des anomalies épithéliales régénéra-
tives (ulcères, inflammations chroniques).
Reproductibilité du classement histologique assez mauvaise entre plusieurs obser-
vateurs --> confrontation
L’évolution des dysplasies reste mal connue : elle est probablement très varia-
ble: une dysplasie (et même un cancer in situ) peut rester stable de façon très pro-
longée (de nombreuses années): observations faites au niveau du col utérin, de
l'estomac ...
Des cas de régression spontanée de dysplasie sévère ont été rapportés. Il est
cependant admis que les lésions de dysplasie évoluent le plus souvent vers l'aggra-
vation et l'apparition d'un cancer : séquence dysplasie-cancer.
Celà pose les problèmes :
- du pouvoir évolutif propre de la lésion
- du rôle des facteurs d'environnement (agents promoteurs)
- de la capacité de défense anti-tumorale de l'hôte, faisant intervenir des facteurs génétiques.

3.1a2 Intérêt du dépistage des dysplasies et cancers in situ :


La découverte des lésions à ce stade permet d'obtenir la guérison par un traite-
ment local.
Ex : dépistage précoce du cancer du col utérin par des frottis vaginaux ou dépistage des dysplasies et
cancers précoces de l'estomac au Japon.

3.1b Cancer invasif


L'invasion tumorale est dûe à la prolifération des cellules cancéreuses, à leur mobi-
lité et la sécrétion d'enzymes protéolytiques, entraînant la destruction et l'envahisse-
ment des tissus sains.
Pour les épithéliums, la 1ère étape est le franchissement de la membrane basale.
L'extension tumorale locale se fait dans le tissu conjonctif, où les cellules cancé-
reuses arrivent au contact de vaisseaux sanguins et lymphatiques, de nerfs.
2 stades sont distingués :

3.1b1 Carcinome peu invasif ou Carcinome micro-invasif


Sa définition est assez imprécise. Dans un épithélium malpighien on parle de carci-
nome micro-invasif. Il franchit la membrane basale et comporte une invasion débu-

Les étapes morphologiques de la croissance tumorale 135


tante du chorion conjonctif. Dans une muqueuse glandulaire du tube digestif on a
défini l’adénocarcinome superficiel : il n'atteint pas la musculeuse. Le pronostic est
meilleur que celui des carcinomes infiltrants.

3.1b2 Cancer invasif


L'examen anatomique permet de faire le constat de l'extension tumorale, essen-
tielle pour l'estimation du pronostic. L'examen macroscopique des pièces opératoi-
res a ici une importance capitale.
• Taille de la tumeur
• Degré d'infiltration (ex: paroi digestive)
• Envahissement des vaisseaux lymphatiques, veineux, ou des filets nerveux
• Métastases ganglionnaires à proximité et à distance de la tumeur
• Envahissement des organes de voisinage
• Métastases séreuses et viscérales
• Etude des limites de résection.
Ex : Etapes morphologiques de l'apparition d'un cancer colique

3.2 Valeur de la morphologie La morphologie ne permet qu'une estimation du risque évolutif d'une tumeur don-
dans l'évaluation pronostique née (bénigne ou maligne), sans pouvoir prédire avec certitude son évolution.
d'une tumeur Elle ne tient pas compte des stades moléculaires de la carcinogenèse actuelle-
ment connus.
Ex : dans la séquence polype adénomateux-adénocarcinome du colon, il y a accumulation d'anomalies
génétiques successives : 2 à 4 pour les adénomes, au moins 5 pour les carcinomes
activation d'oncogène: Ki-ras
inactivation de gènes anti-prolifératifs: APC, MCC, DCC, p53
parfois, anomalies des systèmes de réparation de l'ADN (dans certains cancers familiaux )
L'ordre d'apparition de ces anomalies est variable ↔ l'histoire naturelle d'un can-
cer est variable.
Deux lésions de même histologie peuvent être liées à des mécanismes en partie dif-
férents avec une évolution ultérieure variable.
La morphologie (associée à la clinique) reste la méthode la plus rapide et la plus fia-
ble pour reconnaître un cancer ou une lésion précancéreuse et préciser son stade
évolutif. Mais l'étude conjointe d'autres paramètres (génétiques, moléculaires,
immunologiques) permettra : d'améliorer l'estimation du pronostic (stade de la pro-
gression tumorale) et de dépister les sujets à risque (détection des états et lésions
précancéreux).

4- Etats précancéreux
Lésions non tumorales associées à une augmentation du risque de cancer.
Leur détection permet des mesures de prévention (exérèse) ou de surveillance
régulière.
En particulier dans les états précancéreux à transmission héréditaire :
ex :Neurofibromatose de Von Reckinghausen : neurofibromes (tumeurs nerveuses bénignes) multiples.
transformation cancéreuse assez rare. Par transmission d'un gène anti-prolifératif muté NF-1.
Polypose adénomateuse colique : par mutation germinale du gène anti-prolifératif APC, entraînant
une hyperprolifération épithéliale colique dès l'enfance. Suivie de l'apparition d'autres anomalies généti-
ques → adénomes, puis adénocarcinome
Syndrome de néoplasies endocrines multiples
Xeroderma pigmentosum (cf biologie de la cellule cancéreuse)
Mais aussi dans certains états précancéreux acquis : souvent d'origine inflammatoire
→ régénération

Etats précancéreux 136


ex:
cystite de la bilharziose (parasitose) → cancer de vessie fréquent
rectocolite hémorragique (maladie inflammatoire chronique du colon)

5- La dissémination cancéreuse : stade des métastases


Développement à distance de la tumeur initiale, d'autres foyers cancéreux (tumeurs
secondaires). Elle fait toute la gravité du cancer : après l'éxerèse de la tumeur, la
persistance et la survie de cellules cancéreuses permettent le développement des
métastases.

5.1 Mécanismes cellulaires 5.1a Les cellules cancéreuses doivent franchir plusieurs étapes :
des métastases • Effraction de vaisseaux sanguins et lymphatiques
• Survie et circulation dans le sang ou la lymphe
• Implantation et croissance dans un tissu.

5.1b Elles doivent avoir acquis des propriétés particulières :


• Perte de l'ancrage cellulaire, par modifications de molécules d'adhésion
• Acquisition de la mobilité cellulaire (expression de facteurs de mobilité souvent
autocrines, action de facteurs chimiotactiques)
• Protéolyse: destruction des membranes basales et de structures intercellulaires
(production par les cellules tumorales de collagénases)
• Capacité d'adhérence à l'endothélium capillaire, par des récepteurs spécifiques
(intégrines)
• Capacité de croissance dans le site d'implantation, avec induction d'un stroma et
néoangiogenèse (rôle de facteurs de croissance et de facteurs angiogéniques
locaux, systémiques ou autocrines).
Chaque étape du processus métastatique ne peut être franchie que par un
petit nombre de cellules tumorales qui ont acquis les propriétés nécessaires. Ces
cellules doivent aussi être capables de resister à la défense immunitaire anti-
tumorale : cellules NK, lymphocytes T cytotoxiques. L'acquisition de la capacité
métastatique nécessite, après la transformation cellulaire, des anomalies généti-
ques supplémentaires. Ces anomalies sont acquises par certaines cellules
tumorales de façon transitoire, en raison de leur instabilité génétique.
Ex : l'expression de l'oncogène H-ras peut induire la capacité métastatique (transfection de fibroblastes).
La transformation cellulaire et la capacité métastatique comportent des mécanismes
communs et d'autres différents.
- Perte du contrôle de la prolifération cellulaire (en commun)
- Propriétés anormales de mobilité et de protéolyse (métastases).
Il n'a pas été identifié jusqu'ici de gènes responsables de l'acquisition du phénotype
métastatique.
Le développement de thérapeutiques permettant d'interférer avec chacun des phé-
nomènes du processus métastatique peut être envisagé :
ex: Agents anti-angiogéniques, inhibiteurs protéolytiques.

5.2 Aspects généraux de la 5.2a Les voies de cheminement :


dissémination métastatique.
2 voies principales: lymphatique et sanguine

La dissémination cancéreuse : stade des métastases 137


5.2a1 Dissémination lymphatique :
La présence de cellules cancéreuses est pratiquement constante dans les vais-
seaux lymphatiques poches de la tumeur.
Leur devenir est variable :
mort cellulaire dans le vaisseau lymphatique
pénétration dans les ganglions satellites de la tumeur
destruction des cellules tumorales dans ces ganglions
persistance prolongée de cellules tumorales quiescentes dans ces ganglions, avec
possibilité de prolifération ultérieure
développement précoce d'une métastase ganglionnaire
drainage de cellules tumorales vers d'autres ganglions plus éloignés
puis vers le canal thoracique et la circulation artérielle sanguine.
Parfois; les premiers relais ganglionnaires sont sautés, avec envahissement de gan-
glions plus éloignés.
L'importance et le siège des métastases ganglionnaires sont des facteurs pro-
nostiques importants d'un cancer.
Certains cancers ont une dissémination lymphatique fréquente : cancers du
sein, testicule, thyroide, col utérin, langue, mélanome malin.
La lymphangite carcinomateuse correspond à un envahissement métastatique
massif des lymphatiques, visible en particulier dans le poumon, la plèvre.

5.2a2 Dissémination sanguine (ou hématogène)


Elle se voit dans les carcinomes et les tumeurs conjonctives malignes (sarcomes).
Elle fait suite à la pénétration des cellules cancéreuses dans les vaisseaux sanguins
avec dissémination dans les viscères par voie veineuse :
• Métastases hépatiques provenant de la veine porte
• Métastases pulmonaires provenant de la veine cave
• Dissémination dans la grande circulation provenant des veines pulmonaires.

5.2a3 Voies accessoires


• Espaces méningés: propagation des tumeurs cérébrales
• Voies urinaires
• Cavité péritonéale. ex: cancer de l'ovaire
• Cavité pleurale
• Voie trachéo-bronchique

5.2b Notions classiques sur la dissémination métastatique basées


sur les observations anatomopathologiques
sur des expérimentations animales : Injection massive de cellules cancéreuses
dans la circulation. Injection sous-cutanée de cellules cancéreuses : développement
d'une tumeur primaire et étude de sa capacité métastatique.
On admet que de nombreuses cellules cancéreuses pénètrent dans les vaisseaux et
parviennent dans des viscères. Beaucoup sont détruites.
Certaines cellules seulement seront à l'origine d'une métastase, dans certains orga-
nes : théorie du seed and soil (Paget 1889) "une graine ne peut pousser que sur
un terrain qui lui est favorable". Il existe en effet des organes fréquemment coloni-
sés par des métastases (foie, poumon, os, surrénales) et des organes rarement
atteints par des métastases (rate, rein, muscle)

La dissémination cancéreuse : stade des métastases 138


Il existe aussi une certaine spécificité de l'organe-cible en fonction du type de la
cellule tumorale (origine fréquente des métastases osseuses : cancer du rein, de la
thyroide, de la prostate, du sein).
Ces notions anciennes rejoignent les données biologiques récentes : certaines cellu-
les cancéreuses seulement ont acquis le phénotype métastatique, par des anoma-
lies génétiques supplémentaires. La croissance métastatique dans l'organe cible fait
intervenir des facteurs locaux (adhésion aux cellules endothéliales, facteurs de
croissance, facteurs angiogéniques ...).

5.2c Chronologie des métastases


Elles sont découvertes à des moments très variables de la maladie cancéreuse :
• Métastases révélatrices, la tumeur primitive n'étant pas connue
• Métastases comtemporaines de la tumeur primitive (découvertes lors du bilan
d'extension)
• Métastases survenant de façon précoce ou tardive au cours de l'évolution du can-
cer.

5.2d Macroscopie
• Souvent nodulaires
• Unique ou multiples (poumon: aspect radiologique de "lâcher de ballons")
• De taille très variable
• Souvent nécrotiques et hémorragiques.
• Rarement infiltrantes.

5.2e Histologie
La métastase peut être :
• Identique à la tumeur primitive
• Moins bien différenciée
• Mieux différenciée.
Quand la métastase est révélatrice, l'histologie permet d'orienter la recherche de
la tumeur primitive. Si la morphologie est peu caractéristique (tumeur indifférenciée),
l'immunohistochimie permet de rechercher des marqueurs épithéliaux, conjonctifs,
leucocytaires, des marqueurs tumoraux ...

La dissémination cancéreuse : stade des métastases 139


Principes de la classification
histopathologique des cancers. Facteurs
histo-pronostiques
La classification histologique des cancers a peu changé depuis 1 siècle. Elle reste
une classification histogénétique, basée sur le type cellulaire. Elle est pourtant
très imparfaite, parfois difficile à appliquer.
En pratique, le pathologiste doit répondre à 3 questions :
• quelle est l'origine de la tumeur?
• quelle est son évolution probable?
• quelle est son extension?

1- La classification histogénétique des tumeurs.

1.1 Les tumeurs sont divisées 1.1a Les tumeurs épithéliales.


en 2 groupes :
Ces tumeurs sont subdivisés en 2 sous-groupes : tumeurs bénignes : suffixe -ome et
les tumeurs malignes : suffixe -carcinome

1.1b Les tumeurs non épithéliales :


- Les tumeurs conjonctives. Ces tumeurs sont subdivisés en 2 sous-groupes : tumeurs
bénignes : suffixe -ome et les tumeurs malignes : suffixe -sarcome
- Les tumeurs des tissus hémolymphatiques.
- Les tumeurs des séreuses.
- Les tumeurs du système nerveux central et périphérique, du système mélanogénique et les
tumeurs neuroendocrines.
- Les tumeurs placentaires et les tumeurs embryonnaires.
Le terme de tumeur des tissus mous regroupe les tumeurs des tissus conjonctifs
non osseux, les tumeurs du système nerveux périphérique ainsi que certaines
tumeurs du tissus hémolymphatiques : en effet les tuemurs ont parfois la même pré-
sentation clinique
,

TABLEAU 1.

Origine tissulaire Tumeur bénigne Tumeur maligne


Tissus Epithéliaux ...ome ... carcinome
épidermoide papillome carcinome épidermoide
glandulaire adénome adénocarcinome
transitionnel papillome carcinome transitionnel
Tissus non épithéliaux ...ome ...sarcome
Tissus fibreux fibrome fibrosarcome
Tissus adipeux lipome liposarcome
Muscle lisse leiomyome leiomyosarcome
Muscle strié rhabdomyome rhabdomyosarcome

La classification histogénétique des tumeurs. 140


TABLEAU 1.

Origine tissulaire Tumeur bénigne Tumeur maligne


Os ostéome ostéosarcome
Cartilage chondrome chondrosarcome
Vaisseaux sanguins hémangiome angiosarcome
Vaisseaux lympha- lymphangiome lymphangiosarcome
tiques
Lymphocytes lymphome malin
Cellules de Schwann schwannome schwannosarcome
Cellules gliales gliome (glioblastome)
Cellules mélaniques naevus neavocellu- mélanome malin
(narviques) laire
Cellules mésothéliales mésothéliome
(serreuses)
cellules germinales tératome bénin Tératome malin / T germi-
nale maligne
synoviale synovialosarcome
En fait il existe de nombreux autres types de tumeurs, désignées par des noms
parfois complexes. Il est parfois difficile de déterminer si une tumeur est bénigne ou
maligne

1.2 Répartition en fonction de La proportion de chaque type de tumeur varie avec l’âge :
l’âge

Tumeurs de l'Adulte Carcinome

Lymphome

Tumeurs du
SNC
Sarcome

Tératome

Tumeurs de l'enfant Lymphomes et Leucémies

Tumeurs du SNC

Tumeur de Wilms

Rhabdomyosarcome

Neuroblastome

Ewings

Ostéosarcome

Tumeurs germinales

La classification histogénétique des tumeurs. 141


2- Origine et différenciation d'une tumeur.
• Tumeurs bien différenciées : l'aspect histologique permet souvent de déterminer le
type cellulaire qui est à l'origine de la tumeur (cancers bien différenciés). Par exem-
ple le carcinome épidermoïde kératinisant est facilement reconnaissable.
• Tumeurs mal différenciées : il est aujourd'hui nécessaire de faire un diagnostic
plus précis, en raison des possibilités thérapeutiques. Par exemple : les lympho-
mes malins peuvent être traités efficacement par chimiothérapie et doivent être dis-
tingués des carcinomes indifférenciés.
Quand la différenciation et l’origine des tumeurs reste incertaine après étude mor-
phologique classique au microscope optique et colorations usuelles, cette étude
peut être complétée par des techniques spéciales.

2.1 Colorations spéciales Les colorations spéciales permettent de différencier plus précisément qu’avec la
coloration par l’HES certaines structures histologiques telles que le tissus fibreux, la
kératine ou les mucosécrétions.
Elles sont encore beaucoup utilisées aussi bien dans les tumeurs épithéliales que
non épithéliales. Ainsi la trame conjonctive mise en évidence par le trichrome de
Masson entoure les lobules d’un carcinome alors qu’elle isole chaque cellule d’un
sarcome. Le type de sécrétion peut être préciser par le PAS diastase (digestion) qui
différencie la mucosécrétion (pas de changement après digestion) du glycogène
(disparition de la coloration en rouge après digestion enzymatique par l’amylase).

2.2 L'immunohistochimie Elle a actuellement un rôle capital, dans le diagnostic des tumeurs indifférenciées.
Elle est réalisée sur coupes en paraffine ou en congélation . Elle utilise des anticorps
monoclonaux dirigés soit contre des antigènes cellulaires donnant des indices sur sa
différenciation, soit contre des marqueurs tumoraux.
• Les antigènes de différenciation tissulaire : bien qu'il n'existe pas d'anticorps
vraiment spécifique d'un tissu, l'immunohistochimie a souvent un rôle diagnosti-
que important pour les tumeurs indifférenciées.
Exemples :

TABLEAU 2.

Type tumoral Anticorps


Carcinome Cytokératine (CK) parfois exprimée dans certains sarcomes
Antigène Epithélial Membranaire (EMA) parfois exprimé dans
certains lymphomes
Lymphome Antigène Leucocytaire Commun absent dans certains lympho-
mes
Tumeurs Desmine, Actine, Myoglobine
musculaires
• Les marqueurs tumoraux : peuvent être recherchés dans les prélèvement sanguin
circulant mais aussi dans les tissus tumoraux à l’aide de l’immunohistochimie.
ex : ACE (antigène carcino-embryonnaire), alpha-foetoprotéine ...
Ils ne sont pas spécifiques d'un type tumoral et peuvent manquer dans certains
cancers. Leur intérêt diagnostique est cependant important car leur expression par
les cellules tumorales permet parfois de préciser directement le type de tumeur ou
les différents contingnents tumoraux associés
ex: métastases d'un carcinome endocrine indifférencié inconnu : l'origine tumorale
peut être mise en évidence par la détection d'un produit de sécrétion (thyroglobuline,
calcitonine ...). Dans les tumeurs germinales les marqueurs tumoraux est essentielle
pour préciser la participation de différents contingents embryonnaires associés.

Origine et différenciation d'une tumeur. 142


2.3 La microscopie électroni- n'a pplus un intérêt majeur pour le diagnostic.
que Parfois, mise en évidence de structures spécifiques de certaines cellules.
ex:
- desmosomes : cellules épidermoides
- grains de sécrétion: cellules neuro-endocrines
Il s'agit d'une technique longue et coûteuse. Elle nécessite en outre une fixation
extemporanée dans un fixateur particulier afin de préserver les structures cellulaires.

3- Pronostic d'une tumeur (prévision de l'évolution)


Il n’y a pas de progrès dans le diagnostic morphologique de la malignité depuis 1
siècle.
La compréhension des mécanismes de la carcinogenèse a apporté d'autres critè-
res de reconnaissance d'un type tumoral précis (avec une évolution habituelle
connue) :
• Immunohistochimique (marqueur de prolifération)
• cytogénétiques
• moléculaires : critères de clonalité (qui n'est pas synonyme de malignité). Mar-
queurs génotypiques d'un type tumoral

4- Extension tumorale
Notion très importante pour apprécier la curabilité d'un cancer.
Avec les critères classiques : degré d'infiltration (T), envahissement lymphatique,
nerveux, métastases ganglionnaires (N) et viscérales.(M)
Notions de grade et stade tumoral : Pour établir un pronostic et surtout pour pouvoir
comparer, dans des essais thérapeutiques, des séries de patients identiques, il
existe des systèmes d'appréciation :
• du grade tumoral (caractères histologiques)
• du stade tumoral (degré d'extension)

4.1 Grade tumoral Il est basé sur la différenciation cellulaire, l'intensité des anomalies cytonucléaires, le
nombre et l'aspect des mitoses. Ex: grade I à IV . Les systèmes de classification
sont multiples, selon les tumeurs souvent peu fiables : mauvaise reproductibilité.
Variations des aspects dans une même tumeur. Ceci pose le problème de la repré-
sentativité du fragment de tumeur adressé lorsqu’il s’agit d’une biopsie. Il faudra
dans ce cas corréler systématiquement les données du grading histologique aux
données cliniques et radiologiques.

4.2 Stade tumoral basé sur : • la taille de la tumeur primitive


• son extension locale et à distance
• l'existence ou l'absence de métastases ganglionnaires
• l'existence ou l'absence de métastases viscérales.
La classification la plus utilisée est le code TNM dont les critères de classification
sont régulièrement mis à jour.
T: caractères de la tumeur primitive

Pronostic d'une tumeur (prévision de l'évolution) 143


N: extension ganglionnaire
M: métastases
Ex: T2N0M0
D'autres systèmes de classification sont utilisés pour certains types de cancers
tenant compte de critères cliniques, biologiques et d'extension tumorale.
ex: lymphomes malins, tumeurs osseuses.
Ces classifications permettent :
• d'établir des groupes de patients comparables
• de guider les indications thérapeutiques.

Extension tumorale 144


Principaux types de cancers
Seront envisagés les principaux types de :
carcinomes
sarcomes
tumeurs des séreuses
tumeurs des tissus nerveux et mélanogéniques
tumeurs placentaires et embryonnaires
tumeurs des tissus hémolymphatiques.

1- Carcinomes
Cancers épithéliaux, autrefois appelés en France épithéliomas. Développés à partir:
des épithéliums de revêtement (épiderme et muqueuses) et des organes pleins
(parenchymes). Ce sont les tumeurs de l’adulte les plus fréquentes.
Ces épithéliums étant de 2 types:
épidermoide
glandulaire.

1.1 Carcinomes des revête- comportent :


ments épithéliaux • les carcinomes cutanés
• les carcinomes des muqueuses épidermoïdes et glandulaires
• les carcinomes urothéliaux ou à cellules transitionnelles (voies urinaires).

1.1a Carcinomes cutanés :


Fréquents chez les adultes, de race blanche. Surtout dans les régions découver-
tes, exposées au soleil (visage, oreilles, nuque, dos des mains). Ils compliquent
souvent des lésions précancéreuses:
• radiodermite, rare aujourd'hui
• kératose solaire (ou sénile).
Leur diagnostic est souvent précoce (lésions visibles, prélèvements faciles).
Il en existe 2 grands types très différents sur le plan clinique et histologique : les
carcinomes spino-cellulaires et les carcinomes basocellulaires.

1.1a1 carcinomes spino-cellulaires :


. Macroscopie : habituellement, tumeur ulcéro-végétante parfois; tumeur végé-
tante
. Histologie : signes architecturaux et cytologiques classiques de malignité (cf
caractères généraux des tumeurs). La tumeur reproduit l'épiderme de façon carica-
turale (différenciation épidermoide) :
• Présence de cellules basales, en périphérie des massifs tumoraux.
• Puis de cellules comportant des ponts intercellulaires, comme dans la couche
moyenne de l'épiderme.
• Signes de maturation, avec production de kératine, souvent de façon anormale
(globes cornés, cellules tumorales kératinisées isolées).

Carcinomes 145
Ces signes de différenciation et de maturation épidermoïde sont plus ou moins mar-
qués. Il existe :
• des formes peu différenciées, dont l'origine épidermoïde est difficile à reconnaître,
• des formes différenciées, mais immatures, sans kératinisation.
. Evolution : extension locale.
envahissement lymphatique et métastases ganglionnaires.
les métastases viscérales sont exceptionnelles.

1.1a2 Carcinomes basocellulaires


. Macroscopie : nombreux aspects; les plus fréquents:
forme ulcérée, entourée de surélévations
forme plane "cicatricielle".
. Histologie : Les cellules ressemblant aux cellules basales de l'épiderme, sont
rangées en travées. Il n'y a pas de différenciation épidermoide; ni de maturation.
Parfois différenciation "annexielle": pilaire, sébacée ou sudorale.
. Evolution :purement locale, et lente
jamais de métastases
parfois, les grosses tumeurs ulcérées peuvent se compliquer (ulcéra-
tions étendues, hémorragies).

1.1b Carcinomes des muqueuses épidermoides et glandulaires :


. Siège : identique à celui des tumeurs bénignes.
muqueuses épidermoides : bouche, pharynx, oesophage, anus, larynx, vagin, exo-
col
muqueuses glandulaires : estomac, duodénum, intestin grêle, colon, rectum, trom-
pes utérines, endomètre, endocol, fosses nasales, trachée, bronches.
. Macroscopie : aspect observé à l'endoscopie et sur les radiographies.
3 types :
tumeur végétante ( ou bourgeonnante)
tumeur ulcérée
tumeur infiltrante, entraînant un épaississement de la paroi, qui devient rigide et
une réduction de la lumière (sténose).
Les formes mixtes, ulcéro-bourgeonnantes, sont très fréquentes: zone centrale
ulcérée entourée par un bourrelet périphérique, le tout reposant sur une base indu-
rée.
. Histologie :
Signes architecturaux et cytologiques classiques de malignité. La différenciation
variable:
- carcinomes épidermoides bien ou moyennement différenciés : la différenciation épider-
moide est reconnue par la présence de ponts d'union entre les cellules ; la maturation est vari-
able (kératinisation présente ou absente).
- carcinomes glandulaires bien différenciés : reproduisent de façon caricaturale des struc-
tures glandulaires ; souvent des massifs tumoraux, creusés de cavités de type glandulaire
(massifs polyadénoïdes). Les formes bien différenciées peuvent produire du mucus, en
quantité variable : très abondant et extracellulaire dans les carcinomes colloïdes, intra-cellu-
laire, dans une vacuole cytoplasmique (adénocarcinomes à cellules en bague à chaton,
observé surtout au niveau de l'estomac).

Carcinomes 146
- Carcinomes indifférenciés :Peuvent exister dans toutes les localisations et poser des prob-
lèmes de classement histologique (avec un lymphome malin ...) nécessitant parfois une étude
immunohistochimique (cf principes de la classification histopathologique des tumeurs).
Certains carcinomes, en particulier épidermoïdes sont de type métaplasique : ils
sont d'un type histologique différent de celui de l'épithélium au niveau duquel
ils ont pris naissance. Le plus fréquent est le carcinome bronchique, qui est habi-
tuellement épidermoïde, alors que la muqueuse bronchique normale est glandulaire.
. Evolution des carcinomes des muqueuses : Ils peuvent tous avoir une dissémina-
tion métastatique (ganglions régionaux et à distance, métastases viscérales).

1.1c Carcinomes urothéliaux ou à cellules transitionnelles :


. Siège : ils se développent dans les voies urinaires, le plus souvent dans la vessie.
. Facteurs favorisants : autrefois, exposition professionnelle à l'aniline; tabac
. Macroscopie :tumeurs souvent papillaires, parfois planes
. Histologie : les tumeurs papillaires étaient autrefois considérées commes des
tumeurs bénignes (papillomes) évoluant fréquemment vers la malignité. En fait, les
papillomes sont très rares (1%). La plupart des tumeurs sont des carcinomes papil-
laires, invasifs ou non invasifs. II existe un grading histologique : nombre de cou-
ches cellulaires, atypies, nombre de mitose. Les carcinomes plans in situ ou
invasifs sont plus rares.
. Evolution : variable. Récidives multiples habituelles des tumeurs papillaires,
après resection endoscopique ou chirurgicale. Evolution fréquente vers un carci-
nome invasif : extension régionale dans le pelvis, métastases ganglionnaires, plus
rarement viscérales.

1.2 Carcinomes des paren- . Siège : cf tumeurs bénignes épithéliales


chymes : Il s'agit de parenchymes glandulaires :
- glandes exocrines : sein, pancréas exocrine, prostate, glandes salivaires
- glandes endocrines : surrénale, pancréas endocrine, thyroïde, parathyroïde,
hypophyse, foie.
. Macroscopie :
tumeur infitrante, mal limitée, étoilée, dure (sein, pancréas exocrine).
tumeur nodulaire unique ou mutiples; souvent nécrosée au centre.
tumeur kystique (ovaire).
. Histologie : Il s’agit d’adénocarcinomes (carcinomes glandulaires). Les cellules
comportent habituellement les signes classiques de malignité. Selon le degré de dif-
férenciation, l'architecture rappelle plus ou moins celle de l'organe normal : tubes,
acini, travées, vésicules. Il existe des formes peu différenciées et des carcinomes
indifférenciés, posant les mêmes problèmes diagnostiques qu'au niveau des revê-
tements. Il existe souvent un grand polymorphisme dans une même tumeur. Cer-
tains carcinomes, en particulier endocrines, ne comportent pas d'anomalies
cytologiques. Le diagnostic de malignité est fait sur des critères d'envahissement
des organes voisins et l'existence de métastases.
. Evolution : la dissémination métastatique ganglionnaire et viscérale est possible
dans tous les cas.

2- Sarcomes
Tumeurs conjonctives malignes, constituées de cellules ressemblant :

Sarcomes 147
• soit aux fibroblastes du tissu conjonctif commun
• soit aux cellules des tissus conjonctifs différenciés.
Beaucoup plus rares que les carcinomes. (environ 10 à 15% des tumeurs de
l’adulte).
Réputés comme étant de diagnostic histologique difficile, en raison de : la diffi-
culté de déterminer le tissu d'origine par l'histologie, dans certains cas et de la
difficulté d'établir un pronostic dans d'autres cas.
Ainsi, la dernière classification internationale (tumeurs des tissus mous, OMS
2002) est basée sur le type de tissu reproduit par la tumeur et non pas l'histogenèse
(parfois impossible à préciser).
Le grading histologique est considéré comme l'élément le plus important pour le
pronostic: volume tumoral, nombre de mitoses, nécrose ...
De très nombreux types tumoraux sont distingués dans la classification internatio-
nale. Nous ne citerons que les tumeurs les plus courantes.

2.1 caractères généraux des Ce sont des umeurs d'évolution classiquement rapide, entrainant des phénomè-
sarcomes : nes de compression.
. Macroscopie : tumeurs souvent dures, blanchâtres, infiltrantes ou polycycliques,
faites de plages nécrotiques et hémorragiques
Histologie : stroma peu abondant, constitué seulement par des vaisseaux ou des
fentes vasculaires, bordées par des cellules tumorales
. Evolution : généralement rapide avec :
importante extension locale
hémorragies, ulcérations.
métastases précoces, par voie sanguine.

2.2 Sarcomes fibroblastiques: Sarcomes du tissu fibreux


. Siège : ubiquitaire le plus souvent : membres, rétropéritoine, derme, os
. Macroscopie : tumeur blanchâtre, dure, infiltrante ou polycyclique
. Histologie : faisceaux de cellules fusiformes atypies cellulaires, mitoses varia-
bles → grade. Collagène d'abondance variable. Lacunes sanguines.
. Evolution : récidives locales, métastases.
Il existe des lésions appelées fibromatoses, évoluant vers des récidives locales,
mais ne donnant jamais de métastases :
. fibromatoses palmaire, plantaire, digitale infantile
. fibromatoses abdominale, extra-abdominale et infantile.

2.3 Sarcomes fibrohistiocytai- L'origine cellulaire exacte de ces tumeurs fréquentes reste imprécise et n'est pro-
res bablement pas histiocytaire.
. Siège : ubiquitaire : tissus mous et os
. Histologie : très variable et polymorphe. Association de cellules fusiformes, de
cellules arrondies d'aspect histiocytaire + cellules géantes fréquentes.
. Evolution : variable, corrélée au grading histologique et à la taille de la tumeur.
Rq : il existe aussi des tumeurs fibrohistiocytaires à malignité intermédiaire :
dermatofibrome de Darier et Ferrand, d'évolution lente, avec récidives locales, sans
métastases.

Sarcomes 148
2.4 Liposarcomes Sarcomes du tissu adipeux :
. Siège : ubiquitaires surtout, membres, rétropéritoine, derme.
. Macroscopie : volumineuses tumeurs jaunâtres ou blanchâtres
. Histologie : très variable, allant de tumeurs ressemblant à un lipome bénin (lipo-
sarcome bien différencié), mais de siège profond jusqu'à des tumeurs ressemblant à
des fibrosarcomes, mais comportant une différenciation lipoblastique parfois difficile
à identifier.
. Evolution : durée variable. Récidives locales, métastases.

2.5 Rhadomyosarcomes : Sarcomes des muscles striés : il en existe 2 types très différents :

2.5a Rhabdomyosarcome de l'adulte :


Il se développe dans un muscle strié.
Il s’agit d’une prolifération de cellules fusiformes, avec une différenciation musculaire
variable (double striation)
Evolution rapide vers des métastases.

2.5b Rhabdomyosarcomes de l'enfant et du jeune :


Siège ubiquitaire, en dehors des muscles striés
On distingue actuellement plusieurs types histologiques, de pronostic différent :
. Forme botryoïde ("en grappe de raisin") et à cellules fusiformes, de bon pronostic
. Forme "alvéolaire", de mauvais pronostic.
. Forme embryonnaire, de pronostic intermédiaire.

2.6 Léiomyosarcomes Sarcomes musculaires lisses.


. Siège : utérus, tube digestif, derme parfois ailleurs (paroi des vaisseaux).
. Histologie : prolifération fasciculée de cellules musculaires lisses, aves des mito-
ses et des atypies cellulaires.
Le diagnostic peut être difficile avec :
Une tumeur bénigne (léiomyome)
Une tumeur conjonctive nerveuse (schwannosarcome): intérêt de l'immunohis-
tochimie: expression de l'actine α musculaire lisse, par les cellules tumorales dans le
léiomyosarcome.

2.7 Angiosarcomes Sarcomes des tissus vasculaires sanguins et lymphatiques


. Siège : derme, foie, rate, os ...Parfois après exposition professionnelle au chlorure
de vinyle
. Il existe plusieurs variétés histologiques
. Evolution : hémorragies graves, métastases
Rq : il existe des tumeurs vasculaires endothéliales à malignité intermédiaire, appe-
lées hémangioendothéliomes.

2.8 sarcomes osseux et car- 2.8a ostéosarcome (ou sarcome ostéogénique) :


tilagineux :
Tumeur maligne osseuse la plus fréquente
Elle s'observe chez l'enfant et l'adolescent

Sarcomes 149
chez le sujet âgé, sur une lésion préexistante (maladie de Paget)
. Siège : métaphyse des os longs (fémur, tibia, humérus). Tumeur envahissant les
tissus mous voisins.
. Histologie : prolifération de cellules fusiformes avec une différenciation osseuse
(ostéogenèse anarchique) variable.
. Evolution : rapide.
. Extension locale. Métastases pulmonaires
Bonne sensibilité à la chimiothérapie.

2.8b Chondrosarcome :
Tumeur de l'adulte
Se développe d'emblée ou sur un chondrome préexistant
. Siège : métaphyse des os longs, bassin, rachis, côtes.
. Histologie : tissu cartilagineux, plus ou moins bien différencié. Le diagnostic de
malignité peut être difficile.
. Evolution : métastases plus tardives que celles de l'ostéosarcome.

3- Tumeurs des séreuses


Siège : le plus souvent, plèvre, plus rarement : péritoine ou péricarde.

3.1 Tumeurs bénignes rares: Mésothéliome bénin de la sphère génitale : trompe utérine, cordon spermatique
Tumeur fibreuse solitaire de la plèvre et du péritoine

3.2 Tumeurs malignes Souvent liées à une exposition professionnelle à l'amiante (asbestose) : mésothé-
liomes malins.
. Macroscopie : souvent, épaisssissement pleural important. Il existe une forme
multikystique
. Histologie : variable
Mésothéliome épithélioïde : aspect morphologique de type épithélial, parfois
difficile à différencier d'une métastase d'un adénocarcinome (contexte clinique,
immunohistochimie)
Mésothéliome sarcomatoïde : (aspect pseudo-sarcomateux).
. Evolution : très mauvais pronostic, bien que les métastases soient rares.

4- Tumeurs des tissus hémolymphatiques


Développées à partir des cellules dérivées d'une même cellule souche de la
moëlle osseuse, à l'origine.des lignées :
• Myéloïdes : granuleuse, histiomonocytaire, érythroblastique, mégacaryocytaire
• Lymphoïdes B et T.
Les manifestations cliniques sont très variables :
• Envahissement sanguin par les cellules tumorales : les leucémies.
leucémies aigües : cellules blastiques

Tumeurs des séreuses 150


subaigües et chroniques : cellules à différents stades de maturation
La moelle osseuse est envahie, parfois massivement alors que les localisations tis-
sulaires secondaires sont rarement révélatrices de la maladie dans les leucémies.
• Les tumeurs lymphoides de type "périphérique" ont au contraire des localisa-
tions initiales révélatrices au niveau des organes lymphoides périphériques: gan-
glions, rate, amygdales et au niveau des autres tissus.

4.1 Proliférations tumorales 4.1a Leucémies aiguës myéloïdes :


myéloïde
Maladies de l'adulte (sujet âgé)
La morphologie des cellules blastiques, ainsi que des critères cytochimiques, immu-
nologiques et cytogénétiques, permettent une classification précise classification
FAB) :
M1, M2, M3 : myéloblastique
M4 : myélomonocytaire
M5 : monoblastique
M6: érythroblastique
mégacaryoblastique

4.1b Leucémie myéloïde chronique :


Infiltration de la moelle osseuse, de la rate par des cellules granuleuses à tous les
stades de maturation. Ces cellules passent dans le sang.
Il existe une anomalie cytogénétique caractéristique : t(9;22)
L'évolution se fait vers la transformation en une leucémie aigüe myéloïde ou lym-
phoïde.
La greffe de moelle osseuse est utilisée chez le sujet jeune.

4.1c leucémie myélo-monocytaire subaigüe ou chronique :


Evolution assez lente
• Syndromes myéloprolifératifs chroniques :
• Lignée érythroblastique : polyglobulie primitive de Vaquez
• Lignée mégacaryocytaire : thrombocytémie essentielle (augmentation des pla-
quettes)
• myélofibrose primitive (prolifération fibroblastique médullaire)
Ces syndromes d'évolution lente, peuvent se transformer en leucémie aigüe.

4.1d Myélodysplasies
Etats préleucémiques, par anomalies des cellules souches.
Transformation en leucémie aigüe.

4.1e Localisations tissulaires des hémopathies myéloïdes


Parfois appelées sarcomes granulocytaires (terme impropre)
Il existe des proliférations tumorales histiocytaires tissulaires :
• l'histiocytose maligne est exceptionnnelle
• l'histiocytose X ou histiocytose langherantienne ( les cellules de Langherans, de
la lignée histiocytaire, siègent au niveau de la peau) : s'observe surtout chez l'enfant,
avec 3 formes cliniques :

Tumeurs des tissus hémolymphatiques 151


• forme localisée (osseuse) : granulome éosinophile
• forme subaigüe
• forme aigüe.

4.2 Proliférations tumorales Leur classement précis est réalisé sur des critères :
lymphoides B et T • cliniques
• morphologiques
• immunologiques : phénotype cellulaire stade de différenciation
marqueurs de clonalité
marqueurs d'activation
• cytogénétiques : anomalie chromosomiques spécifiques
• moléculaires : génotype cellulaire marqueur génotypique
critères de clonalité
• prolifération cellulaire

4.2a Leucémies aigües lymphoïdes


Maladies de l'enfant et du sujet jeune
Envahissement médullaire, sanguin
médiastinal (leucémie aigüe lymphoide T, avec localisation thymique)
type immunologique :
• LAL T : 15 à 25%: phénotypes de thymocytes
• LAL non T : 70 à 80%: communes: cell B très indifférenciées
LAL préB
LAL B rares

4.2b Leucémie lymphoïde chronique et syndromes lympho-prolifératifs


Envahissement sanguin et médullaire par des cellules lymphoides périphériques à
différents stades de différenciation et de maturation
LLC commune B :prolifération de lymphocytes B sans maturation plasmocytaire
LLC T, rare.
maladie de Waldenstrom : prolifération de lymphocytes B avec maturation plasmo-
cytaire et pic monoclonal sérique IgM
maladies des chaines lourdes α, χ, µ
leucémie à tricholeucocytes (B), sensible à l'interféron.

4.2c Myélome
Tumeur plasmocytaire
Localisations: os, moelle osseuse
Pic monoclonal sérique Ig A, IgG

4.2d Lymphomes malins (non hodgkiniens)


Ils se développent dans n'importe quel territoire lymphoïde :
surtout les ganglions lymphatiques, la rate, les amygdales
mais aussi le tube digestif, le poumon, la thyroïde, les glandes salivaires, le cerveau,

Tumeurs des tissus hémolymphatiques 152


la peau ....
Il existe un grand nombre de types morphologiques de lymphomes malins
d'évolution différente. De nombreuses classifications ont été proposées, basées
sur des critères essentiellement morphologiques : ressemblance des cellules
tumorales avec des cellules lymphoïdes normales, présentes dans les différents ter-
ritoires ganglionnaires.
Des classifications plus physiopathologiques, tenant compte des données
immunologiques, cytogénétiques et moléculaires sont en cours d'élaboration.
• Sur le plan évolutif et thérapeutique, il existe 2 types de lymphomes malins :
- de faible malignité
- agressifs.
• L'architecture de la prolifération peut être :
- Folliculaire,pour certains lymphomes B reproduisant l'aspect des follicules lymphoïdes. Ils
sont alors de faible malignité
- Diffuse: dans de nombreux lymphomes B et T.
• Les types cellulaires complexes sont cependant de 2 types principaux avec de
nombreuses variétés cellulaires.
- lymphomes à petites cellules
- lymphomes à grandes cellules.
De nouveaux types de lymphomes d'évolution particulière ont été individualisés
au cours des 10 dernières années :
ex: lymphomes du système lymphoïde des muqueuses (MALT).

4.2e Maladie de Hodgkin :


Caractérisée par une prolifération cellulaire polymorphe :
petites cellules lymphoides non tumorales
granulome (plasmocytes,éosinophiles, histiocytes)
grandes cellules tumorales, probablement lymphoides (cellules de Sternberg).
Il existe une fibrose d'importance et d'aspect variables.
On distingue 4 types histologiques :
• type 1 : à prédominance lymphocytaire (en cours de démembrement: la forme
nodulaire est actuellement rattachée aux lymphomes B ).
• type 2 : scléro-nodulaire, le plus fréquent s'observe souvent chez la femme
jeune, avec une localisation médiastinale.
• type 3 : à cellularité mélangée (la fibrose est diffuse)
• type 4 : avec déplétion lymphocytaire (peu de petits lymphocytes et de granu-
lome, nombreuses cellules de Sternberg).
La maladie est traitée par radio/chimiothérapie, avec d'assez bons résultats.

5- Tumeurs du tissus nerveux, neuroendocrines et système mélanogène


Elles ont en commun leur origine neuro-ectodermique.
Les cellules destinées à élaborer la mélanine migrent, au cours du développement
embryonnaire, vers l'épiderme, la choroïde (oeil), les méninges.

Tumeurs du tissus nerveux, neuroendocrines et système mélanogène 153


5.1 Tumeurs des méninges et • les méningiomes
des tissus nerveux compor- • les tumeurs du système nerveux central
tent : • les tumeurs du système nerveux périphérique
• les tumeurs du système nerveux sympathique

5.1a Les méningiomes


Tumeurs intra-crâniennes ou intra-rachidiennes assez fréquentes
Macroscopie : tumeurs arrondies, lisses, unique ou multiples.
Histologie : prolifération de cellules fusiformes. Vaisseaux à paroi épaisse.
Evolution : lente
Il s'agit de tumeurs bénignes : leur gravité est liée à leur siège entraînant une com-
pression cérébrale ou médullaire.

5.1b Tumeurs du système nerveux central: les gliomes


Développées à partir de la glie (équivalent du tissu conjonctif dans le système ner-
veux central).
Plusieurs types tumoraux (macroscopie et histologie variables) :
Astrocytomes : tumeurs bien différenciées, d'évolution lente
Glioblastomes : tumeurs malignes peu différenciées.
Il existe de nombreux aspects intermédiaires.
Un élément pronostique important est le siège de la tumeur.

5.1c Tumeurs du système nerveux périphérique

5.1c1 Schwannomes ou Neurinomes :


Tumeurs polylobées, développées sur le trajet des nerfs périphériques
Histologie : prolifération de cellules fusiformes (cellules de Schwann) groupées en
faisceaux, formant des palissades.

5.1c2 Neurofibromes :
La prolifération de cellules de Schwann est associée à une prolifération fibroblasti-
que.
Ces 2 types de tumeurs nerveuses peuvent s'observer dans la neurofibromatose
de Recklinghausen, maladie familiale.
. Les schwannosarcomes sont rares.

5.1d Tumeurs du système nerveux sympathique :

5.1d1 Neuroblastomes

Tumeurs embryonnaires de l'enfant


Tumeurs rétropéritonéales, d'évolution rapide, sensibles à la radiothérapie et à la
chimiothérapie.
Histologie : prolifération dense de petites cellules "blastiques", parfois groupées
en rosettes et associées à des fibrilles.

Tumeurs du tissus nerveux, neuroendocrines et système mélanogène 154


5.1d2 Ganglioneuromes :
Tumeurs bénignes, constituées d'un tissu nerveux sympathique adulte.
correspondent parfois à la maturation (après traitement) d'un neuroblastome.

5.2 Tumeurs du système 5.2a Naevus naevo-cellulaires


mélanogène
Tumeurs cutanées très fréquentes (“grains de beauté")
Différents aspects: plan ou surélevé, plus ou moins pigmenté.
Histologie: amas (thèques) de cellules mélaniques pigmentées, siégeant dans le
derme et/ou l'épiderme.
Tumeurs bénignes, pouvant cependant se transformer en mélanome malin (rôle
du terrain familial, de l'exposition au soleil)

5.2b Mélanomes malins


Tumeurs classiquement rares, mais dont la fréquence augmente régulièrement
(rôle de l'exposition au soleil)
Soit d'emblée, soit sur naevus naevocellulaire préexistant (notion de naevus
"dysplasique").
tumeur nodulaire pigmentée, parfois ulcérée. il existe des formes achromiques.
Histologie : très variable : cellules fusiformes ou arrondies, souvent monstrueuses.
Evolution :métastases ganglionnaires souvent précoces. Métastases viscérales.

5.3 Tumeurs neuroendocrines Elles sont à distinguer des tumeurs épithéliales car en général elles sont de meilleur
pronostic. Elles sont encore appelées adénomes, carcinomes, carcinoïdes, para-
gangliomes.
. Origine : ce sont des tumeurs développées à partir de cellules ayant des caracté-
ristiques morpho-fonctionnelles communes. Ces cellules sont capables de capter et
de Décarboxyler les Précurseurs des Amines biogènes (système APUD). Elles peu-
vent secréter des neuro-transmetteurs, des peptides ou encore des hormones.
Les cellules contiennent dans leur cytoplasme des granulations denses, à l’étude
ultrastructurale. Ces grains de neuro-sécrétion contiennent, outre leur sécrétion pro-
pre, une protéine considérée comme une pro-hormone, la chromogranine, que l’on
peut marquer par immunomarquage.
. Siège : ces tumeurs se développent à partir de cellules situées dans les glandes
endocrines, dans les îlots endocrines ou encore sont disséminées dans les muqueu-
ses (système endocrinien diffus bronchique et digestif) ou encore de cellules situées
dans le système nerveux périphérique autonome (paraganglions) et dans la
médullo-surrénale.
. Macroscopiquement : ce sont des tumeurs blanchâtres, lobulées relativement
bien limitées.
. Histologiquement : ces tumeurs ont comme caractéristiques architecturales de
présenter des lobules, des travées comme les carcinomes mais avec un réseau vas-
culaire abondant, endocrinoïde autour desquels les cellules tumorales orientent leur
prolongement. Les cellules tumorales sont rondes ou piriformes. Les anomalies
cytonucléaires sont rarement importantes. Les cellules sont immunomarquées avec
l’anti-chromogranine.
. Evolution :
Il s’agit de tumeurs de pronostic bénin (paragangliomes) parfois incertain (carci-
noïde). Le diagnostic se fait sur des critères d’envahissement des tissus de voisi-
nage et/ou des métastases.

Tumeurs du tissus nerveux, neuroendocrines et système mélanogène 155


Il y a des formes malignes indifférenciées : ex : cancer à petites cellules du poumon.
Ces tumeurs sont plus chimio et radiosensibles que les carcinomes épithéliaux.
Certaines de ces tumeurs sont sécrétantes et sont à l’origine de syndrome clini-
que, par exemple :
- Syndrome de Schwartz-Bartter par sécrétion inappropriée d’hormones anti-diurétiques
(ADH) dans le cancer à petites cellules du poumon
- Syndrome carcinoïde par sécrétion de sérotonine (tumeurs carcinoïdes du grêle)
- Hypertension artérielle (HTA) paroxystique par sécrétion de catécholamines d’un phéochro-
mocytome (paragangliome de la médullo-surrénale)
- Hypercalcémie grave par adénome parathyroïdien.
Il existe des maladies endocrines multiples (MEN) ou il y a association de différentes
tumeurs neuroendocrines.

6- Tumeurs placentaires
Le placenta normal est constitué de villosités (comportant de nombreux vaisseaux)
recouvertes de trophoblastes.
Il existe une tumeur maligne du trophoblaste: le chorio-carcinome.
Se développe après un accouchement, un avortement ou plus souvent une môle
(anomalie placentaire)
Tumeur maligne très agressive, hémorragique, infiltrant la paroi utérine ; sécrétion
de gonadotrophines (leur dosage sanguin est utile pour le diagnostic et la sur-
veillance des malades, après traitement, pour dépister les récidives)
Métastases fréquentes, par voie sanguine vers les poumons.
L'évolution, autrefois très grave, a été transformée par la chimiothérapie, même au
stade des métastases.
NB : il existe des choriocarcinomes dans d'autres localisations :
. organes génitaux: surtout testicule
. médiastin
il s'agit de formes immatures de tératomes (cf tumeurs dysembryoplasiques).

7- Tumeurs dysembryoplasiques
Groupe complexe de tumeurs liées à une anomalie du développement embryon-
naire.
De nombreuses théories pathogéniques et classifications ont été proposées.
Schématiquement, on peut opposer :
• des lésions bénignes, de type malformatif, sans caractère néoplasique mais pou-
vant éventuellement donner naissance secondairement à une tumeur bénigne ou
maligne
• des tumeurs (néoplasies) bénignes ou malignes : ce sont en particulier des
tumeurs de l'enfant.
Parmi les tumeurs, on peut distinguer : es tumeurs dysembryoplasiques mali-
gnes constituées de cellules immatures (de type embryonnaire) et des tumeurs
dysembryoplasiques bénignes, constituées de cellules matures (de type adulte)

Tumeurs placentaires 156


7.1 Tumeurs et dysembryo- 7.1a vestiges
plasiques bénignes
Lésions bénignes correspondant à un reliquat d'une structure embryonnaire ou foe-
tale, qui aurait dû disparaître avant la naissance
ex: kyste du tractus thyréoglosse, kystes branchiaux (cou)

7.1b Hétérotopies :
Lésions bénignes constituées par des tissus adultes normaux, en situation anormale
dans l'organisme
ex: pancréas aberrant : au niveau de la paroi gastrique ou dans un diverticule de
Meckel

7.1c Hamartomes :
lésions bénignes constituées de cellules normalement présentes dans l'organe,
mais ayant échappé à l'organisation tissulaire
ex: hamartochondrome pulmonaire: tumeur bénigne, constituée par des amas de
cellules épithéliales bronchiques, de cartilage (éléments normaux de la paroi bron-
chique disposés de façon anarchique).

7.1d Tératomes bénins :


Vestigiaux de siège sacrococcigien. Reliquats matures mal formés d’une structure
embryonnaire.

7.2 Tumeurs malignes 7.2a Tumeurs de blastème


Tumeurs malignes observées le plus souvent chez le nourrisson et l'enfant
constituées de cellules embryonnaires (cellules "blastiques").
Leur morphologie est proche :
. Massifs denses de petites cellules basophiles très prolifératives (cellules blastiques
indifférenciées)
. Signes inconstants d'une ébauche de différenciation tissulaire:
ex: rosettes et fibrilles nerveuses dans les neuroblastomes
ébauches de tubes et de glomérules primitifs dans les néphroblastomes.
l'évolution spontanée est très rapide.
Actuellement, l'association chirurgie-radiothérapie-chimiothérapie permet d'obte-
nir leur guérison assez fréquemment.
- rein: néphroblastome (tumeur de Wilms)
- système nerveux sympathique: neuroblastome
- cervelet: médulloblastome
- rétine: rétinoblastome (dont il existe des formes familiales bilatérales)
- foie: hépatoblastome (rare).

7.2b Tératomes :
tumeurs bénignes ou malignes constituées de tissus anormaux en situation anor-
male.
Siège : 2 types :
sur la ligne médiane, de l'hypophyse jusqu'au coccyx
dans les gonades : testicule et ovaire.

Tumeurs dysembryoplasiques 157


Types histologiques :

7.2b1 Tératomes matures (bénins)


parfois unitissulaire
souvent pluritissulaire : constitués de plusieurs tissus adultes, normalement
absents dans cette localisation, disposés de façon anarchique

ex : kyste dermoïde de l'ovaire :


tumeur kystique bénigne assez fréquente, bordée par un revêtement cutané
d'aspect normal et renfermant d'autres tissus: os, tissu nerveux, cartilage,
muqueuse digestive...

7.2b2 Tératomes immatures


tumeurs malignes de différents types, constituées par des tissus des différents
feuillets embryonnaires, à différents stades de différenciation :
séminome ou dysgerminome (cellule germinale)
carcinome embryonnaire (embryon précoce)
choriocarcinome oeuf précoce (trophoblaste) (tumeur embryonnaire placentaire
sécrétant βhcg)
tumeur du sinus endodermique oeuf précoce (endoderme primitif) : sécrértion α
foeto protéine
Il s'agit de tumeurs de malignité variable :les séminomes (de siège souvent testi-
culaire) ont une malignité modérée. Les autres tumeurs sont de haute malignité,
mais très sensibles à la chimiothérapie.
Rq : il existe souvent des tératomes mixtes :
- association de séminome et de carcinome embryonnaire testiculaire
- association de tératome mature et immature.
Le pronostic étant déterminé par le contingent le plus agressif.
La recherche d'un contingent immature doit toujours être soigneuse dans un téra-
tome.

8- Conclusion
Il faut se souvenir que chez l’adulte les tumeurs épithéliales sont les tumeurs les
plus fréquentes. Les tumeurs conjonctives (sarcomes) et les tumeurs hémolymphati-
ques se rencontrent souvent chez l’enfant. On a tendance à regrouper en “tumeur de
tissus mous” les tumeurs conjonctives (exceptées les tumeurs des os et hémolym-
phatiques) et les autres tumeurs non épithéliales (exceptées les tumeurs du SNC).

Conclusion 158
Lexique

1- A
• Abcès : lésion inflammatoire constituée par un foyer circonscrit de nécrose tissulaire
suppurée.
• Abcès froid : au sens strict, abcès dont l'évolution n'est pas accompagnée des
signes cliniques de l'inflammation aiguë.
En pratique, ne s'emploie que pour désigner l'abcès froid tuberculeux : accumula-
tion de caséum ramolli provenant d'une nécrose locale ayant migré à partir d'un
foyer situé à distance.
• Adaptation cellulaire : transformations morphologiques observables dans une cel-
lule qui modifient ses propriétés fonctionnelles en réponse à un stimulus pathogène
ou physiologique.
• Adénome : tumeur bénigne constituée par la prolifération d'un épithélium glandu-
laire, qu'il s'agisse d'un épithélium de revêtement ou de l'épithélium d'une glande
exocrine ou endocrine.
• Adénocarcinome (synonyme : carcinome glandulaire) : tumeur maligne dont la
structure reproduit de façon plus ou moins fidèle et reconnaissable celle d'un épithé-
lium glandulaire, qu'il s'agisse d'un épithélium de revêtement ou de l'épithélium d'une
glande exocrine ou endocrine.
• Adénofibrome : tumeur bénigne comportant à la fois une prolifération d'un épithé-
lium glandulaire et une prolifération de tissu conjonctif ; on l'observe dans le sein et
l'ovaire.
• Agénésie : absence complète d'un organe, liée à l'absence d'apparition de son
ébauche embryonnaire.
• Amyloïde : terme qualifiant diverses substances de nature protéique ou glyco-pro-
téique et de composition chimique complexe et variable. Ces substances ont en
commun :
.un aspect éosinophile homogène sur les colorations de routine,
.un aspect micro-fibrillaire en microscopie électronique,
.une structure moléculaire de type bêta.
• Amyloïdose ou amylose : terme générique regroupant les états pathologiques
variés et disparates, au cours desquels se dépose, dans les tissus, une des substan-
ces amyloïdes (cf. supra). Le dépôt peut être localisé ou généralisé.
• Anatomie Pathologique : partie de la Médecine qui étudie les lésions (cf. ce terme)
qui sont la cause ou la conséquence des maladies.
• L'Anatomie Pathologique comporte l'étude de toutes les lésions morphologiquement
observables :
.à 'oeil nu, c'est l'Anatomie Pathologique au sens strict
.avec différentes techniques microscopiques, c'est l'Anatomie Pathologique
microscopique ou ultrastructurale, encore appelée Histologie et Cytologie
Pathologiques.
• Angiome : Tumeur bénigne constituée par la prolifération de divers types de vais-
seaux. La plupart des angiomes sont des hamartomes (cf. ce terme) et non des
tumeurs vraies.
• Angiomatose (corrélat : phacomatose) : maladie généralement héréditaire consti-
tuée par la présence d'angiomes multiples ou d'angiomes volumineux systématisés
à un territoire précis de l'organisme.

A 159
• Angiosarcome : terme qualifiant les différentes variétés de sarcomes constitués par
la prolifération de structures vasculaires sanguines et lymphatiques plus ou moins
reconnaissables.
• Anoxie (corrélat : hypoxie) : terme non morphologique désignant l'absence transi-
toire ou définitive d'apport d'oxygène au niveau d'une cellule, d'un tissu ou de l'orga-
nisme entier. Les lésions qui découlent de l'anoxie sont les lésions anoxiques.
• Aplasie :
.absence d'un organe provoquée par l'absence de développement de son ébau-
che embryonnaire (exemple : aplasie surrénalienne)
.par extension : arrêt transitoire ou définitif de la multiplication cellulaire dans un
tissu qui devrait normalement se renouveler en permanence (Exemple : aplasie
médullaire sanguine).
• Apoplexie : passage brutal dans les milieux extra-cellulaires des éléments cellulai-
res et du liquide intra-vasculaire.
• Athérome : présence, au sein de l'intima des vaisseaux, d'une plage de nécrose
particulière (bouillie athéromateuse) riche en lipides. C'est une des lésions de l'athé-
rosclérose (cf. infra).
• Athérosclérose : définition de l'OMS (1954) "Association variable de remaniements
de l'intima des grosses et moyennes artères, consistant en une accumulation seg-
mentaire de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de
tissu fibreux et de dépôts calcaires, le tout accompagné de modifications de la
média".
• Atrésie : variété d'aplasie consistant en l'absence de développement de la lumière
d'un organe creux avec, éventuellement, absence de certains segments de cet
organe.
• Atrophie cellulaire : diminution réversible de la masse d'une cellule, habituellement
liée à une diminution de son activité. Elle se traduit morphologiquement par une
réduction de taille de la cellule et, éventuellement, par la disparition de constituants
normaux de celle-ci (vacuoles lipidiques, myofibrilles, etc...).
• Atrophie tissulaire : diminution de la masse d'un tissu liée à l'atrophie des cellules
qui le composent. En principe, le nombre de ces cellules reste normal et l'état est
réversible.
• Autopsie (synonyme : nécropsie) : examen anatomo-pathologique pratiqué sur un
cadavre ou une partie de cadavre dans le but de préciser les lésions responsables
des symptômes cliniques observés, d'établir les causes médiates ou immédiates de
la mort, de juger des effets des traitements appliqués. L'autopsie ainsi définie peut
être pratiquée par un clinicien ou un anatomo-pathologiste.
L'autopsie médico-légale, effectuée par un médecin commis par l'autorité judiciaire,
ne peut être pratiquée qu'à la requête de celle-ci. Elle a pour but d'établir les causes
et les circonstances des décès suspects.
L'exploitation statistique des résultats d'autopsies bien faites fournit des renseigne-
ments épidémiologiques irremplaçables.

A 160
2- B
• Biopsie : terme désignant l'examen anatomo-pathologique pratiqué sur un prélève-
ment ou une pièce opératoire provenant d'un être vivant.
Par extension et en pratique, le terme désigne un petit fragment tissulaire prélevé à
des fins diagnostiques.
• Biopsie exérèse : prélèvement de la totalité d'une lésion dans le double but d'en
faire le diagnostic anatomo-pathologique et d'en assurer la cure radicale.
• Bourgeon charnu : lésion constituée par la prolifération d'un tissu conjonctif jeune
et riche en vaisseaux qui constitue habituellement un des stades de la réparation
d'une perte de substance tissulaire.

B 161
3- C
• Caillot (corrélat : thrombus) : produit de la coagulation du sang, in vitro, in vivo ou
après la mort.
• Cancer (synonyme : tumeur maligne) : prolifération indéfinie d'une lignée cellulaire
dont l'évolution spontanée est la mort de l'individu porteur, habituellement liée à
l'extension de la tumeur à tout l'organisme.
• Cancer anaplasique : cancer dont l'aspect histologique ne rappelle aucun tissu nor-
mal de l'organisme, au moins avec les méthodes histologiques conventionnelles.
• Cancer bien différencié : cancer reproduisant un tissu d'aspect histologique proche
de celui d'un tissu normal de l'organisme. La tumeur est habituellement née de ce
tissu.
• Cancer peu différencié : cancer reproduisant un tissu dont l'image histologique,
sans être proche de celle d'un tissu normal, comporte certaines particularités qui
permettent une classification histologique au moins approximative.
• Cancer in situ : cancer à un stade initial de son développement restant limité au
tissu qui lui a donné naissance. En pratique, cette particularité n'est appréciable
qu'au niveau des épithéliums de revêtement.
.Le terme de cancer intra-épithélial désigne les cancers in situ des revêtements
épithéliaux.
.Le terme de cancer non invasif, impliqué dans la définition, est synonyme de
cancer in situ.
.Le terme de cancer stade O est un autre synonyme.
• Cancer invasif : cancer à un stade de développement tel qu'il dépasse les limites
normales du tissu qui lui a donné naissance pour envahir et détruire les tissus voi-
sins.
• Carcinome : cancer développé à partir d'une lignée cellulaire épithéliale. Le terme
d'épithélioma est strictement synonyme de carcinome.
.Carcinome épidermoïde : carcinome reproduisant de façon plus ou moins éla-
borée, la structure d'un épithélium malpighien et naissant habituellement, mais
non toujours, dans un épithélium de ce type.
.Carcinome épidermoïde, malpighien et pavimenteux stratifié (rarement
employé) sont strictement synonymes.
.Carcinome spino-cellulaire désigne le carcinome épidermoïde de la peau.
.Carcinome glandulaire : (cf. adénocarcinome).
.Carcinome in situ (synonyme de cancer intra-épithélial) : cf. cancer in situ.
• Carcinome invasif : carcinome ayant les caractères d'un cancer invasif (cf. ce
terme).
• Caryolyse (corrélats : caryorrhexis et pycnose) : variété de lésions nucléaires irré-
versibles témoignant de la mort cellulaire. Elles constituent en la dissolution des élé-
ments du noyau qui devient peu colorable puis invisible.
• Caryorrhesis (corrélats : caryolyse et pycnose) : autre variété de destruction
nucléaire consistant en la fragmentation du noyau.
• Caséum (synonyme : nécrose caséeuse) : variété de nécrose tissulaire observée
dans la tuberculose et ainsi nommée en raison de son aspect macroscopique rappe-
lant celui du fromage blanc. L'aspect microscopique est également caractéristique.
• Caverne tuberculeuse : cavité au sein d'un viscère, résultant de l'évacuation au
moins partielle, à travers un conduit naturel, d'une masse de nécrose caséeuse
ramollie.
• Cellules épithélioïdes : macrophage ayant pris un aspect particulier rappelant celui
des cellules épithéliales. Cette transformation se produit au cours de certaines réac-
tions immunitaires ou inflammatoires.

C 162
La cellule épithélioïde constitue l'élément de base de la réaction tuberculoïde décrite
initialement dans la tuberculose.
• Cellule géante (synonyme : plasmodes, polycaryocytes ) : cellule volumineuse et
contenant plusieurs noyaux. Elle peut résulter d'anomalies de la division cellulaire ou
de fusion de cellules. En pratique, les cellules géantes non tumorales proviennent de
la confluence d'éléments histiocytaires ayant ou non subi une transformation épithé-
lioïde.
• Chondrome : tumeur bénigne reproduisant la structure du tissu cartilagineux adulte
et habituellement développée au niveau du squelette.
• Chondromatose :
.Maladie constitutionnelle rare, caractérisée par des chondromes intra-osseux
multiples.
.Présence dans une articulation de nodules cartilagineux résultant d'une modifi-
cation dystrophique de la synoviale.
• Chondrosarcome : sarcome à point de départ habituellement squelettique reprodui-
sant un tissu cartilagineux plus ou moins reconnaissable, parfois si différencié que le
diagnostic histologique de malignité en est aléatoire.
• Choriocarcinome (synonyme : chorioépithéliome) : tumeur maligne reproduisant
le tissu trophoblastique avec ces deux constituants cytotrophoblastique et syncytio-
trophoblastique, et sécrétant des gonadotrophines.
C'est soit la conséquence d'une maladie trophoblastique, soit la conséquence de la
prolifération anarchique d'une cellule germinale gonadique ou extra-gonadique, il
s'agit alors d'une variété de dysembryome (cf. ce terme).
• Coagulation intra-vasculaire disséminée : syndrome morphologique caractérisé
par la présence, dans le lit vasculaire microcirculatoire, de multiples thrombi fibrino-
plaquettaires. Il est habituellement associé à un syndrome biologique de coagulopa-
thie de consommation.
• Condylome : tumeur bénigne pédiculée de la peau et des muqueuses malpighien-
nes associant une prolifération de l'épiderme et du derme sous-jacent. Les plus fré-
quents des condylomes sont les végétations vénériennes ou crêtes de coq qui sont
d'origine virale.
• Congestion : augmentation de la quantité de sang contenue dans un organe ou un
territoire de l'organisme avec dilatation des vaisseaux de ces régions.
• Congestion active : congestion résultant d'une vasodilatation active.
• Congestion passive : congestion résultant de la dilatation veineuse par obstacle à
la circulation de retour. La congestion passive s'accompagne d'un ralentissement du
courant sanguin appelé stase : ce terme, qui n'a pas en soit de signification morpho-
logique, est souvent employé comme synonyme de congestion passive.

C 163
4- D
• Dédifférenciation cellulaire : disparition dans une population cellulaire de certains
des caractères morphologiques propres à la souche dont elle dérive.
• Détersion : ensemble des mécanismes aboutissant à l'élimination des éléments
étrangers exogènes ou endogènes et des structures cellulaires et tissulaires, nécro-
sés, présents dans un foyer inflammatoire.
• Diapédèse leucocytaire : passage actif de leucocytes à travers les parois vasculai-
res, précédant leur migration vers un foyer inflammatoire.
• Différenciation cellulaire : acquisition par une cellule ou une population cellulaire
de caractères morphologiques originaux habituellement en rapport avec une spécia-
lisation fonctionnelle. La mise en évidence morphologique de la différenciation n'est
pas toujours possible par les techniques de routine et peut nécessiter des investiga-
tions spéciales.
• Différenciation tissulaire : acquisition par un tissu de caractères morphologiques
originaux, cytologiques et architecturaux en rapport avec une spécialisation fonction-
nelle.
• Différenciation d'une tumeur : caractères morphologiques ou fonctionnels d'un
tissu tumoral qui font qu'il est plus ou moins proche d'un tissu normal de référence.
La classification des tumeurs se fait en fonction de leur différenciation. La différen-
ciation du tissu tumoral n'est pas nécessairement celle du tissu qui a donné nais-
sance à la tumeur.
• Dysembryome : terme générique regroupant toutes les tumeurs, gonadiques ou
extra-gonadiques, constituées de tissu dont l'aspect rappelle les différents stades du
développement embryonnaire jusqu'au stade adulte dans certains cas. On considère
habituellement que les dysembryomes résultent de la prolifération d'une cellule ger-
minale.
• Dysembryoplasie : (LETULLE, 1911) : malformation résultant d'une anomalie du
développement survenant au cours de l'embryogenèse.
• Dyslipidose héréditaire : ensemble d'affections constitutionnelles rares consistant
en diverses anomalies du métabolisme des lipides, habituellement liées à une ano-
malie enzymatique, et se traduisant morphologiquement par des surcharges de
topographie variée (cf. surcharge cellulaire).
• Dysplasie : au sens étymologique, ce terme désigne toutes les lésions résultant
d'une anomalie du développement d'un tissu, d'un organe ou d'une partie de l'orga-
nisme. En pratique, le terme est utilisé dans le langage médical dans deux accep-
tions différentes :
.maladie constitutionnelle rare à caractère malformatif plus ou moins manifeste.
Exemple : dysplasie du squelette, phacomatose (cf. ce terme)
.lésions acquises consistant en une anomalie de maturation d'un tissu à renou-
vellement rapide. Dans ce sens, dysplasie est souvent considérée, à plus ou
moins juste titre, comme synonyme de lésion pré-néoplasique. Exemples : dys-
plasie de la moelle osseuse, dysplasie des épithéliums de revêtement
• Dysraphie : persistance anormale de hiatus normalement présent chez l'embryon et
qui aurait dû se combler au cours du développement embryonnaire.
• Dystrophie : au sens étymologique, altération d'un tissu, d'un organe, d'une partie
de l'organisme ou de l'organisme entier, liée à un trouble nutritionnel. L'origine de ce
trouble est très variable : vasculaire, hormonal, nerveux, métabolique, etc... Les
anatomo-pathologistes appliquent volontiers le terme de dystrophie à toute lésion
qui n'est manifestement ni malformative, ni tumorale, ni inflammatoire.

D 164
5- E
• Embol : corps figuré, endogène ou exogène, migrant dans la circulation.
• Embolie : arrêt d'un embol dans un vaisseau trop petit pour lui livrer passage.
L'adjectif qui qualifie l'embolie précise soit la nature de l'embol (embolie graisseuse),
soit le point d'arrêt de l'embol (embolie pulmonaire).
• Embryopathie : maladie atteignant le produit de conception au cours de l'embryoge-
nèse, c'est-à-dire au cours des trois premiers mois de la vie intra-utérine. Elle a pour
conséquence soit la mort in utero, soit une malformation congénitale.
• Ensemble lésionnel : (cf. lésionnel)
• Epithélioïde : (cf. cellule épithélioïde)
• Epithélioma : (cf. carcinome)
• Exsudat : terme général désignant l'ensemble des éléments visibles qui ont traversé
la paroi vasculaire au cours du processus inflammatoire et s'accumulent dans le
tissu interstitiel (oedème) ou dans une cavité (épanchement). La composition de cet
exsudat peut varier en fonction du stade et de l'étiologie de l'inflammation : exsudat
séreux, exsudat fibrineux, exsudat fibrino-leucocytaire.
• Extemporanée : (biopsie) : examen histologique ou cytologique faisant appel à des
techniques particulières qui permettent de fournir un résultat en quelques minutes.
On le pratique habituellement en cours d'intervention chirurgicale pour établir un dia-
gnostic et décider d'un type d'intervention ou pour vérifier qu'une exérèse est passée
en zone saine. Les résultats sont plus aléatoires que ceux d'un examen ordinaire et
doivent toujours être vérifiés par les techniques conventionnelles.

E 165
6- F
• Fibrinoïde : (altération) (synonymes : dégénérescence, nécrose, tuméfaction) :
présence, au sein d'un tissu par ailleurs nécrosé ou non, de dépôts possédant sur
les colorations usuelles l'aspect de fibrine. Ces dépôts sont de nature protéique et
d'origine sanguine ; ils peuvent contenir des complexes immuns et induire une réac-
tion inflammatoire.
• Fibrome : tumeur bénigne conjonctive, constituée d'une prolifération de fibroblastes
qui élaborent une quantité variable d'éléments fibrillaires.
Les "fibromes" utérins ne répondent pas à cette définition car ce sont des léïomyo-
mes (cf. ce terme).
• Fibromatose : groupe hétérogène d'affections caractérisées par des proliférations
fibroblastiques ou myofibroblastiques, parfois systématisées à une région anatomi-
que. Certaines fibromatoses ont une croissance locale agressive (tumeur des-
moïde), mais par définition, elles ne donnent jamais de métastase.
• Fibrosarcome (synonyme : sarcome fibroblastique) : sarcome constitué par une
prolifération de fibroblastes élaborant une quantité variable de matériel fibrillaire.
• Fibrose : (cf. sclérose).
• Foetopathie : maladie atteignant le produit de conception après le 3ème mois de
grossesse, elle peut avoir pour conséquence une malformation congénitale.
• Follicule tuberculeux : lésion histologique constituée par un groupement nodulaire
de cellules épithélioïdes, de cellules géantes et de lymphocytes et décrite initiale-
ment au cours de la tuberculose.
.Le terme de follicule tuberculoïde est appliqué aux lésions analogues dont
l'étiologie n'est pas la tuberculose.
.Le terme de réaction folliculaire désigne les granulomes inflammatoires com-
portant les cellules caractéristiques du follicule tuberculeux mais sans groupe-
ment nodulaire.

F 166
7- G
• Gangrène (corrélats : infarctus, inflammation gangreneuse) : terme désignant
certaines variétés de nécrose tissulaire. En pratique, désigne deux affections diffé-
rentes :
.nécrose ischémique d'un segment de membre, c'est alors l'équivalent d'un
infarctus (cf. ce terme)
.nécrose tissulaire au cours de certaines affections à germes anaérobies, exem-
ple : gangrène pulmonaire.
• Glioblastome : tumeur maligne du système nerveux central constituée d'une prolifé-
ration plus ou moins immature et polymorphe de cellules gliales.
• Gliome : terme générique regroupant toutes les tumeurs du système nerveux cen-
tral, constituées d'une prolifération de cellules gliales.
• Glycogénoses héréditaires : ensemble d'affections constitutionnelles rares consis-
tant en diverses anomalies du métabolisme du glycogène, liées à une anomalie
enzymatique et se traduisant morphologiquement par des surcharges de topogra-
phies variées.
• Granulomateuse (inflammation) : (cf. inflammation granulomateuse).
• Granulome inflammatoire : utilisé tel quel ou sous forme simplifiée de granulome,
le terme désigne une production cellulaire habituellement polymorphe au sein d'un
tissu conjonctif jeune et richement vascularisé, observé dans le foyer inflammatoire
au décours de la phase exsudative. Le terme de granulome peut être assorti d'un
adjectif qui précisera :
.soit la cause de la lésion (Exemple : granulome à corps étranger)
.soit la population cellulaire prédominante (Exemple : granulome plasmocytaire,
granulome histiocytaire, granulome épithélioïde
NOTE IMPORTANTE : les auteurs de langue anglaise utilisent le terme de granu-
lome au sens restrictif de granulome épithélioïde (cf. inflammation granulomateuse).

G 167
8- H
• Hamartome : prolifération tissulaire considérée cliniquement comme une tumeur qui
n'est pas, en fait, une tumeur vraie mais une malformation pseudo-tumorale. Elle a
été définie en 1904 par Albrecht comme "un mélange anormal des cellules normale-
ment présentes dans l'organe où elles se développent".
Naevus est synonyme d'hamartome cutané.
• Hématosarcome : sarcome constitué par la prolifération d'éléments d'une des diffé-
rentes lignées hématopoïétiques.
• Hémosidérose : accumulation tissulaire, localisée ou généralisée, de fer d'origine
sanguine, essentiellement sous forme de pigment hémosidérinique.
• Hétérotopie : anomalie congénitale de la situation d'un organe ou d'un tissu.
• Histiocytofibrome : tumeur bénigne conjonctive habituellement cutanée, constituée
d'une prolifération myofibroblastique et d'éléments dont la nature histiocytaire parait
attestée par leur aspect, leurs possibilités d'accumuler des graisses ou de l'hémosi-
dérine et par leur disposition en empilements (Storiform Pattern).
• Histiocytofibrosarcome : variété de sarcomes constitués d'une prolifération de cel-
lules d'aspect fibroblastique et d'aspect histiocytaire.
• Histopronostic (d'une tumeur) : tentative d'évaluation du pronostic d'une tumeur
maligne fondée sur l'étude de son aspect histologique. Ce n'est qu'un des éléments
du pronostic des tumeurs.
• Hyalin, hyaline : adjectifs ayant une signification à la fois macroscopique et micros-
copique et désignant des substances disparates, ayant un aspect vitreux, homogène
et éosinophile sur les colorations de routine.
Le terme s'applique à certaines scléroses comportant peu d'éléments fibrillaires :
sclérose hyaline, ou à certaines substances qui peuvent se déposer :
.soit dans les vaisseaux (hyaline vasculaire),
.soit dans les cellules (hyaline cellulaire) : exemple : corps de Mallory des
hépatocytes.
• Hyperplasie : augmentation de la masse d'un organe ou d'une portion d'organe due
à une augmentation anormale du nombre des cellules qui le composent.
C'est habituellement le témoin d'une hyperactivité fonctionnelle.
• Hypertrophie cellulaire : augmentation réversible de la masse des cellules en rap-
port avec une augmentation de la taille et du nombre des éléments différenciés ou
non qui la constituent. Cette hypertrophie va habituellement de pair avec une aug-
mentation des stimuli et des propriétés fonctionnelles de la cellule.
• Hypertrophie tissulaire : augmentation de la masse d'un tissu ou d'un organe liée à
l'hypertrophie des cellules qui le composent. En principe, cet état est réversible et le
nombre de cellules reste normal, ce qui différencie l'hypertrophie de l'hyperplasie.
• Hypoxie (cf. anoxie) : c'est la diminution de l'apport d'oxygène au niveau des tissus.

H 168
9- I - J
• Infarcissement hémorragique : c'est un foyer de nécrose ischémique tissulaire,
consécutif à l'obstruction de la veine de drainage correspondante.
• Infarctus (corrélats : ramollissement, gangrène) : foyer circonscrit de nécrose
ischémique en rapport avec l'interruption complète et brutale de la circulation arté-
rielle dans un viscère à circulation terminale.
• Infection : terme n'ayant aucune correspondance morphologique précise et dési-
gnant l'envahissement de l'organisme par un germe pathogène ou non.
• Infiltrat inflammatoire : terme désignant l'ensemble des éléments cellulaires figu-
rés, visibles dans un foyer inflammatoire à différents stades de son évolution.
• Inflammation (synonyme : réaction inflammatoire) : ensemble des phénomènes
réactionnels se produisant au sein du tissu conjonctif, en un point irrité par un agent
pathogène.
• Inflammation gangrèneuse : variété d'inflammation aiguë au cours de laquelle
apparaissent d'importantes lésions de nécrose tissulaire liées à des occlusions vas-
culaires ou à la présence de certains germes pathogènes particuliers (cf. gangrène
2).
• Inflammation granulomateuse (cf. granulome) : variété d'inflammation où prédomi-
nent les phénomènes de mobilisation et de prolifération cellulaire. Le terme est le
plus souvent employé dans un sens restrictif : inflammation où les éléments cellulai-
res présents sont de nature lymphoïde et histiocytaire et réalisent des groupements
lésionnels tuberculoïdes (cf. granulome).
• Inflammation spécifique : variété d'inflammation réalisant une image histologique
qui permet à l'anatomo-pathologiste de suspecter ou d'affirmer une étiologie particu-
lière ou un groupe d'étiologies.
• Inflammation suppurée (synonyme : inflammation purulente) : terme regroupant
toutes les variétés d'inflammations où l'on observe la présence de pus dans le foyer
inflammatoire (corrélats : abcès, phlegmon, pus).
• Ischémie : terme physiopathologique désignant la diminution (ischémie relative ou
incomplète) ou l'arrêt (ischémie complète) de l'apport sanguin artériel dans un terri-
toire donné de l'organisme.
• Ischémique : adjectif qualifiant les lésions provoquées par l'ischémie.

I-J 169
10- K - L
• Kyste : terme générique désignant toutes les cavités anormales dont la paroi com-
porte un revêtement épithélial. Cette définition anatomo-pathologique est précise et
restrictive. Le terme, en fait, est souvent employé abusivement pour désigner des
cavités anormales sans revêtement épithélial qui sont des pseudo-kystes.
• Léïomyome : tumeur bénigne constituée par la prolifération de cellules musculaires
lisses. Le plus fréquent des léïomyomes est le léïomyome utérin, souvent appelé
myome ou, à tort, fibrome (cf. ce terme).
• Léïomyosarcome : tumeur maligne sarcomateuse constituée par la prolifération de
cellules musculaires lisses.
• Lésion : terme désignant toute altération morphologique décelable par un quelcon-
que moyen d'observation et qui constitue la cause ou la conséquence d'un proces-
sus morbide.
• Lésion élémentaire : catégorie de lésion que l'on peut décrire en faisant l'analyse
d'une image pathologique. L'aspect de ces lésions dépend à la fois de l'organe où on
les observe et de leur étiologie.
• Lésionnel (ensemble) : c'est le résultat de l'association et de l'évolution de différen-
tes lésions élémentaires réalisant une image histologique qui permet habituellement
le diagnostic.
• Lésionnel (processus) : terme voisin du précédent désignant plus précisément
l'évolution et l'enchaînement des différentes lésions élémentaires au cours d'un pro-
cessus pathologique.
• Lésion précancéreuse (synonyme : lésion pré-néoplasique) : lésion de nature
variable dont on sait, par expérience, que si elle persiste suffisamment longtemps,
elle aboutira dans un fort pourcentage de cas à l'apparition d'un cancer.
• Leucémie (synonyme : leucose) : prolifération tumorale maligne diffuse des élé-
ments d'une des lignées hématopoïétiques dans la moelle osseuse, avec ou sans
passage d'éléments tumoraux dans le sang, avec ou sans autre localisation.
• Linite : terme de macroscopie désignant une variété particulière d'adénocarcinome
infiltrant du tube digestif et, particulièrement, de l'estomac.
• Lipome : tumeur bénigne formée par une prolifération de tissu adipeux.
• Liposarcome : sarcome formé de la prolifération de cellules adipeuses à différents
degrés de différenciation et plus ou moins reconnaissables.
• Lymphome malin : terme critiquable mais consacré par l'usage désignant les sarco-
mes des lignées lymphoïdes et histiocytaires ou supposées telles, à différents
degrés de leur maturation. On distingue parmi les lymphomes :
.la maladie de Hodgkin
.les autres lymphomes, dits lymphomes non hodgkiniens.
• Lymphoprolifératif (syndrome) : terme critiquable regroupant toutes les affections
caractérisées par une prolifération maligne de cellules appartenant à la lignée lym-
phoïde, se trouvant à des stades de différenciation morphologique et de spécialisa-
tion fonctionnelle variables.

K-L 170
11- M
• Maladie : altération organique ou fonctionnelle considérée dans son évolution et
comme une entité définissable. L'étude des maladies est la pathologie.
• Médiateurs chimiques de l'inflammation : substances de nature variable dont la
libération locale va déclencher le processus inflammatoire ou l'une des phases de
son déroulement.
• Mélanome : terme générique désignant l'ensemble des tumeurs pigmentées ou non,
constituées d'une prolifération de cellules mélaniques.
On distingue :
.les mélanomes bénins ou naevus naevo-cellulaires
.et les mélanomes malins ou naevus naevo-carcinomes.
De plus en plus, le terme de mélanome tend à être employé pour désigner unique-
ment les mélanomes malins.
• Méningiome : tumeur très habituellement bénigne constituée d'une prolifération de
cellules méningées (méningoblastes).
• Mésothéliome : tumeur due à une prolifération de cellules mésothéliales habituelle-
ment développée dans une cavité séreuse coelomique. Le terme de mésothéliome
désigne actuellement une tumeur maligne souvent observée dans un contexte
d'asbestose. Il existe des mésothéliomes bénins mais ils sont absolument exception-
nels.
• Métaplasie : anomalie tissulaire acquise résultant de la transformation d'un tissu en
un autre tissu de morphologie et de fonction différentes.
• Métaplasique : adjectif qualifiant :
.les tissus ayant subi une métaplasie
.les tumeurs différenciées dans lesquelles le tissu tumoral reproduit un tissu
d'aspect différent de celui dans lequel la tumeur parait avoir pris naissance.
• Métastase cancéreuse (synonyme : tumeur secondaire) : localisation cancéreuse
secondaire, située à distance d'un premier foyer connu, méconnu ou déjà traité et
résultant de la migration de cellules tumorales à partir de ce premier foyer.
• Myéloprolifératif (syndrome) : ensemble des maladies caractérisées par une proli-
fération primitive d'allure néoplasique d'une ou de plusieurs des lignées hématopoïé-
tiques de la moelle.
• Myxoïde : adjectif qualifiant les tissus conjonctifs tumoraux ou non tumoraux, riches
en mucosubstances et qui ont macroscopiquement un aspect gélatineux.
• Myxome : variété rare de tumeur conjonctive bénigne, d'aspect myxoïde, constituée
par la prolifération de tissu conjonctif primordial.

M 171
12- N - O
• Naevus : malformation cutanée ayant cliniquement l'aspect d'une tumeur. C'est une
variété d'hamartome. Naevus est souvent employé au sens restrictif de naevus pig-
mentaire ou naevo-cellulaire (cf. mélanome bénin).
• Nécropsie : (cf. autopsie)
• Nécrose (cellulaire ou tissulaire) : terme employé en morphologie pour désigner
les différentes variétés de modifications macroscopiques ou histologiques qui résul-
tent de la mort d'une cellule ou d'un tissu.
• Nécrose caséeuse : (cf. caséum)
• Nécrose fibrinoïde : (cf. fibrinoïde)
• Neurofibrome : tumeur bénigne constituée d'une prolifération de cellules fusiformes
de nature schwannienne ou fibroblastique, associée à des neurites.
Ces tumeurs, qui peuvent être isolées, sont caractéristiques de la neurofibromatose
de Von Recklinghausen (cf. phacomatose).
• Nosologique : ayant trait à la nosologie : étude des caractères distinctifs, permet-
tant de définir les maladies.
• Oedème tissulaire : augmentation visible macroscopiquement et histologiquement
de la quantité de liquide présent dans les espaces interstitiels d'un tissu.
• Oedème inflammatoire : variété d'oedème (cf. ce terme) tissulaire en rapport avec
une sortie anormale de plasma hors des vaisseaux sanguins, au cours des stades
initiaux du processus inflammatoire.
• Organisation (d'un foyer inflammatoire, d'un thrombus) : pour les anatomo-patholo-
gistes, ce terme désigne très précisément les différentes étapes de la colonisation
d'un réseau de fibrine provenant d'un exsudat inflammatoire ou d'un thrombus par un
tissu conjonctif néoformé.
• Ostéochondrome (synonyme : exostose ostéogénique) : variété de tumeur béni-
gne du squelette, unique ou multiple (maladie exostosante) implantée à la surface
de l'os. Elle comporte une coiffe cartilagineuse superficielle donnant naissance à un
tissu osseux en continuité avec celui de l'os sous-jacent.
• Ostéome : tumeur bénigne constituée de tissu osseux bien différencié cortical ou
spongieux. A l'exception des ostéomes du massif facial, la plupart des ostéomes ne
sont pas des tumeurs vraies mais des foyers d'ossification métaplasique réaction-
nelle.
• Ostéosarcome (synonyme : sarcome ostéogène) : variété de sarcomes dont les
éléments cellulaires élaborent directement de l'os tumoral sans que cette production
soit nécessairement exclusive. Ils sont habituellement développés aux dépens du
squelette.

N-O 172
13- P
• Papillome : tumeur bénigne épithéliale développée au niveau d'un épithélium de
revêtement malpighien et comportant entre autres lésions élémentaires, une accen-
tuation des papilles conjonctives (d'où son nom). Son origine virale est habituelle ;
les verrues sont des papillomes cutanés viraux.
• Péristatique : adjectif qualifiant les facteurs du milieu ambiant responsables de
l'apparition de caractères ou de lésions non héréditaires chez un individu.
• Phacomatose : terme générique recouvrant un certain nombre d'entités souvent
hérédo-familiales, caractérisées par la présence d'anomalies congénitales du déve-
loppement. Ces anomalies sont plus ou moins diffuses, intéressant principalement
mais non exclusivement les formations d'origine ectodermiques (peau, système ner-
veux, rétine), ainsi que les éléments vasculaires de ces formations.
Les lésions des phacomatoses possèdent un potentiel prolifératif plus ou moins
accusé.
Les 4 phacomatoses classiques sont :
.la neurofibromatose de Van Recklinghausen
.la sclérose tubéreuse de Bourneville
.l'angiomatose encéphalo-trigéminée de Sturge-Weber
.l'angiomatose rétino-cérébelleuse de Von Hippel-Lindau.
• Phagocytes : cellules ayant les capacités (mobilité, équipement enzymatique) de
réaliser une phagocytose (cf. ce terme). Les phagocytes sont les polynucléaires et
les éléments du système des phagocytes mononucléés. Ils interviennent notamment
dans la réaction inflammatoire.
• Phagocytose : ensemble des étapes par lesquelles un phagocyte enveloppe dans
une vacuole hydrolytique intra-cytoplasmique, une structure figée (micro-organisme,
corps étranger, autre cellule).
• Phlegmon (corrélats : pus, abcès, inflammation suppurée) : variété d'inflamma-
tion suppurée beaucoup plus rare que l'abcès, caractérisée par la diffusion du pus
sans tendance à la collection.
• Plasmode (synonyme de cellule géante plurinucléée) :
• Pseudo-tumeur inflammatoire : ensemble disparate réunissant les formations
d'allure tumorale macroscopique ou microscopique et qui sont la conséquence d'un
processus inflammatoire.
• Polyadénome : terme formé par la contraction de polype (cf. ce terme) et d'adé-
nome (cf. ce terme) et désignant une tumeur bénigne d'un épithélium glandulaire de
revêtement constituée d'une prolifération de tubes glandulaires plus ou moins diffé-
renciés.
• Polyadénome villeux (corrélats : tumeur villeuse) : polyadénome (cf. ce terme)
dont la surface est hérissée de villosités sur toute ou sur une partie de son étendue).
• Polype : terme de macroscopie ou d'endoscopie désignant toute formation en saillie,
plus ou moins pédiculée à la surface d'une muqueuse. Ce terme ne préjuge pas de
la nature histologique de la lésion.
• Polypose : état pathologique caractérisé par la présence de polypes (cf. ce terme)
multiples. Il existe des polyposes des fosses nasales et des polyposes digesti-
ves. Certaines de ces dernières sont familiales et constituent des états précancé-
reux (cf. ce terme).
• Ponction biopsie : prélèvement biopsique réalisé par ponction à l'aiguille ou au tro-
cart (drill-biopsie) ramenant des fragments tissulaires sous forme de carottes de
taille et de diamètre variables.
• Processus lésionnel : (cf. lésionnel).

P 173
• Pus : produit de nécrose tissulaire caractérisée par la présence d'un grand nombre
de polynucléaires altérés.
• Pycnose (corrélats : caryorrexis, caryolyse) : variété de lésion nucléaire irréversi-
ble témoignant de la mort cellulaire ; elle se caractérise par la rétraction extrême du
noyau qui devient hyper-colorable.

P 174
14- R
• Radiosensibilité cellulaire : degré de sensibilité d'une population cellulaire normale
ou tumorale aux radiations ionisantes. Elle varie d'un type cellulaire à l'autre et, pour
un même type, en fonction de la phase du cycle cellulaire dans lequel se trouve la
cellule au moment de l'irradiation.
• Radiosensibilité tissulaire : degré de sensibilité d'un tissu aux radiations ionisan-
tes. Celle-ci varie d'un tissu à l'autre et pour un même tissu d'un moment à l'autre en
fonction de l'activité tissulaire.
La radiosensibilité d'un tissu dépend d'une part de la radiosensibilité des populations
cellulaires qui la constituent et, d'autre part, de celle des structures interstitielles.
• Ramollissement : (cf. infarctus) : terme utilisé pour désigner les infarctus du sys-
tème nerveux central.
• Réaction inflammatoire : (cf. inflammatoire)
• Récidive tumorale : réapparition d'une tumeur dans un délai variable après un trai-
tement supposé radical.
• Régénération tissulaire : ensemble des étapes aboutissant à la reconstitution plus
ou moins achevée d'un tissu ou d'un organe après une destruction partielle.
• Rejet de greffe : ensemble des réactions (locales ou générales), développées par
un hôte à l'égard d'un greffon et pouvant aboutir à sa destruction complète en
l'absence de thérapeutique appropriée.
• Rhabdomyosarcome : sarcome constitué par une prolifération de cellules muscu-
laires striées plus ou moins différenciées et reconnaissables.

R 175
15- S
• Sarcome : terme générique regroupant l'ensemble des tumeurs malignes d'origine
conjonctive.
• Schwannome (synonyme : neurinome) : tumeur bénigne constituée d'une proliféra-
tion de cellules de Schwann.
• Sclérose (synonyme : fibrose) : étymologiquement : terme macroscopique sous-
entendant la dureté, appliquée à une lésion de fibrose, c'est-à-dire à une lésion
caractérisée par l'augmentation d'un ou de plusieurs des constituants fibrillaires du
tissu conjonctif.
En pratique, les deux termes de fibrose et de sclérose sont utilisés indifféremment.
• Sénescence : au sens morphologique, désigne toutes les modifications non patho-
logiques que l'on observe au cours du vieillissement.
• Souffrance cellulaire : altération morphologique de la cellule témoignant d'un trou-
ble de son fonctionnement et qui peut soit régresser, soit aboutir à la mort cellulaire.
• Spécifique (corrélats : réaction inflammatoire, inflammation spécifique) : adjectif
qualifiant une image histologique caractéristique d'une cause ou d'un groupe de cau-
ses définies.
• Squirrhe : terme macroscopique désignant certaines variétés de tumeurs malignes
épithéliales particulières par leur dureté et leur caractère rétractile. Cet aspect est lié
à l'existence d'une stroma réaction fibreuse importante.
• Stase : ralentissement du courant circulatoire (cf. congestion passive).
• Stéatose : variété de surcharge (cf. ce terme) : il s'agit de l'accumulation anormale
de triglycérides sous forme figurée à l'intérieur des cellules fonctionnelles d'un
organe.
• Stroma : contingent conjonctif présent dans une tumeur mais n'étant pas lui-même
de nature tumorale. C'est à la fois la charpente et le tissu nourricier de la tumeur. Il
possède les propriétés réactionnelles du tissu conjonctif.
• Sujets à hauts risques (corrélats : lésions pré-néoplasiques) : sujet prédisposé à
la survenue d'une lésion, d'un syndrome lésionnel ou d'une maladie avec une fré-
quence nettement supérieure à celle de la population générale.
Les facteurs de prédisposition sont soit génétiques, soit péristatiques (cf. ce
terme)
• Suppuration : (cf. inflammation suppurée)
• Surcharge cellulaire ou tissulaire : présence, dans une cellule ou un tissu, d'une
quantité anormale d'une substance normalement présente dans cette cellule ou ce
tissu ; l'augmentation quantitative a pour résultat l'apparition de la substance sous
une forme figurée.
La surcharge résulte habituellement d'une inadéquation entre les apports ou les syn-
thèses et les capacités de dégradation ou de transport de la cellule.
• Maladie de surcharge : maladie générale comportant une surcharge cellulaire ou
tissulaire et dont les lésions sont liées directement ou indirectement à cette sur-
charge.

S 176
16- T
• Tératome : variété de tumeur habituellement située dans les gonades, composée de
tissus multiples plus ou moins différenciés et dérivant de l'un ou plusieurs des trois
feuillets normaux de l'embryon.
• Thésaurismose (cf. surcharge) : terme pratiquement synonyme de maladie de sur-
charge mais englobant, en outre, les accumulations cellulaires ou tissulaires de
substances exogènes non résorbables.
• Thrombose : coagulation du sang in vivo dans une cavité vasculaire ou le coeur. Le
produit de la coagulation survenue dans ces conditions s'appelle un thrombus.
• Thrombus : terme désignant les différentes variétés de caillots (cf. ce terme) cons-
tituées au cours d'un processus de thrombose (cf. supra).
• Tissu de granulation : terme appliqué initialement aux proliférations conjonctives
bourgeonnantes apparaissant au cours de la réparation des plaies.
Par extension, il se dit de tous tissus conjonctifs jeunes, riches en vaisseaux et en
cellules, représentant le début d'une organisation conjonctive.
• Tissu de granulation n'est pas synonyme de granulome (cf. ce terme).
• Tumeur : processus lésionnel défini comme une masse tissulaire en excès consti-
tuée par une prolifération tissulaire ou cellulaire anormale caractérisée par son auto-
nomie et, au moins en théorie, une croissance indéfinie.
• Tumeur bénigne : tumeur dont l'évolution spontanée strictement locale n'aboutit pas
à la mort du sujet qui en est porteur, hormis le cas de complications mécaniques ou
métaboliques.
• Tumeur de blastème (corrélats : vestige embryonnaire, tumeur embryonnaire) :
tumeur maligne survenant, le plus souvent, dans l'enfance et constituée par la proli-
fération de cellules immatures à partir de vestiges de l'ébauche embryonnaire d'un
organe ou d'un tissu (blastème) anormalement persistants après la naissance.
Ces tumeurs sont habituellement désignées par le suffixe "blastome", exemples :
néphroblastome, sympathoblastome).
• Tumeur embryonnaire : terme générique réunissant des tumeurs disparates ayant
en commun d'être formées par la prolifération d'un ou de plusieurs tissus dont
l'aspect rappelle celui de tissus embryonnaires. Les tumeurs embryonnaires com-
portent des dysembryomes ou tératomes (cf. ces termes) et les tumeurs de blastè-
mes (cf. ce terme).
• Tumeur maligne : (cf. cancer)
• Tumeur à malignité atténuée : terme appliqué à certaines variétés anatomo-clini-
ques de tumeurs malignes caractérisées par une évolution spontanée lente, des
métastases inconstantes ou tardives. Ceci explique qu'elles aient un haut pourcen-
tage de guérison après traitement radical.
• Tumeur à malignité locale : terme appliqué à certaines variétés anatomo-cliniques
de processus tumoraux, caractérisés par une évolution locale qui est celle d'un can-
cer (infiltration et destruction des petites structures englobées dans la tumeur, diffi-
cultés d'une exérèse radicale). Ces tumeurs sont disparates et classées selon les
cas soit dans les tumeurs bénignes, soit dans les tumeurs malignes. Elles peuvent
être mortelles. Elles ne donnent jamais de métastase.
• Tumeur à malignité potentielle : tumeur bénigne pouvant être considérée comme
un état prénéoplasique (cf. ce terme).
• Tumeur villeuse (corrélats : polyadénome villeux) : terme désignant une variété
de tumeur des muqueuses digestives, caractérisées par un aspect macroscopique
chevelu et une image histologique faite de franges très fines, revêtues d'un épithé-
lium cylindrique.

T 177
17- V - W - X - Y - Z
• Vestige embryonnaire (synonyme : reliquat embryonnaire) : structure tissulaire
persistant après la naissance alors qu'elle aurait normalement dû disparaître au
cours de l'embryogenèse.
• Vieillissement : (cf. sénescence)
• Xanthome : tumeur bénigne unique ou multiple, caractérisée macroscopiquement
par sa couleur jaune et histologiquement par la présence d'histiocytes spumeux
chargés de graisse de nature variable.

V-W-X-Y-Z 178
AUTEURS ET CONTRIBUTIONS

1- Définition, buts et moyens de l'anatomie pathologique


Pr. R. Loire (1995-1999 )

2- Lésions élémentaires de la cellule


Pr. N. Kopp (1995-1999)

3- Lésions élémentaires liées à des troubles métaboliques


Pr. N. Kopp (1995-1999 )
Dr R. Barnoud, Pr M. Devouassoux (2007)

4- Pathologie des espaces intercellulaires


Pr. N. Kopp (1995-1999 )
Pr M. Devouassoux (2007)

5- Les troubles circulatoires tissulaires


Pr. R. Loire (1995-1999 )
Dr L. Chalabreysse, Pr F. Thivolet-Bejui (2007)

6- Athérome et athérosclérose
Pr. M. Rochet (1995-1999 )
Dr L. Chalabreysse, Pr F. Thivolet-Bejui (2007)

7- La réaction inflammatoire. Cellules et médiateurs


Pr. F. Thivolet-Béjui (1995-1999 )

Définition, buts et moyens de l'anatomie pathologique 179


8- Les temps de l'inflammation aiguë
Pr. F. Thivolet-Béjui (1995-1999 )

9- Evolution et formes clinique de l'inflammation aiguë


Pr. F. Thivolet-Béjui (1995-1999 )

10- Granulomes et inflammations spécifiques


Pr. F. Thivolet-Béjui (1995-1999 )

11- Inflammation granulomateuse : la tuberculose


Pr. F. Thivolet-Béjui (1995-1999 )

12- L'inflammation virale


Pr. J.Y. Scoazec (1995-1999 )

13- Réparation et sclérose


Pr. F. Thivolet-Béjui (1995-1999 )

14- Les déficits immunitaires


Pr. N. Kopp (1995-1999 )

15- Tumeurs : caractères généraux


Pr. F. Berger (1995-1999 )
Dr. D. Meyronet, Dr A. Jouvet (2002)

Les temps de l'inflammation aiguë 180


16- Tumeurs bénignes épithéliales et conjonctives
Pr. F. Berger (1995-1999 )
Dr. D. Meyronet, Dr A. Jouvet (2002)

17- Dysembryogenèse et tumeurs dysembryoplasiques


Pr. R. Loire (1995-1999 )

18- Biologie de la cellule cancéreuse. Le tissus cancéreux, le stroma, la


carcinogenèse
Pr. F. Berger (1995-1999 )
Dr D. Meyronet, Dr A. Jouvet (2002)

19- La croissance tumorale


Pr. F. Berger (1995-1999 )
Dr D. Meyronet, Dr A. Jouvet (2002)

20- Principes de la classification histopathologique des cancers.


Facteurs histopronostiques
Pr. F. Berger (1995-1999 )
Dr D. Meyronet, Dr A. Jouvet (2002)

21- Principaux types de cancers


Pr. F. Berger (1995-1999 )
Dr D. Meyronet, Dr A. Jouvet (2002)

22- Lexique

Tumeurs bénignes épithéliales et conjonctives 181