MUTUELLE GENERALE DES FONCTIONNAIRES ET AGENTS DE L’ETAT DE COTE D’IVOIRE

B.P V269 ABIDJAN – Tél : 20-25-74-00 – Email : carte.intelligente@mugef-ci.com

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FICHE FAMILLE CARTE UNIQUE ET INTELLIGENTE
Immatriculation Enrôlement Renouvellement
PHOTO RENSEIGNEMENTS DE L’ADHERENT (A renseigner en caractère d’imprimerie)

MATRICULE REGIME DE BASE :

3cm
MATRICULE AVANT LA RETRAITE(*) :
4cm TUTEUR : OUI NON PRECISER LE(S) MATRICULE(S)(SI OUI) :

NOM :

PRENOMS:

DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE : ……………...…………………

SEXE (1) : MASCULIN FEMININ ADRESSE POSTALE : ………………………………….…………….…….

SITUATION MATRIMONIALE(1) : Célibataire – Marié(e) – Veuf (ve) – Divorcé(e)

NATURE DE LA PIECE(1) : CNI – PASS – CR - ATT - CIM - CIPG

NUMERO DE LA PIECE D’IDENTITE :

CELLULAIRE1 : CELLULAIRE2 :

EMAIL : …………………………………………..………………………………..……………………………………………………….

REGIME COMPLEMENTAIRE(1) : IVS IVP

BENEFICIAIRE : OUI NON PRECISER LE MATRICULE (SI OUI)

MINISTERE DE TUTELLE : …………………………………………………………………………….…………………

ORGANISME EMPLOYEUR : …………………………………………………………………………….…………...….

ORGANISME PAYEUR : …………………………………………………………………………………….…………….

DIRECTION : ………………………………………………………………………………………………….…………….

SERVICE : …………………………………………………………………………………………….……….……………

FONCTION :………………………………………………………………………...………………………………………

CATEGORIE : …………………….………… ECHELON : ……………….………… INDICE : ………….…….…….

CORPS : ……………………………………………………………….…………………………..…………….………….

GRAND COMMANDEMENT : …………………………………………………..……….………………………………..

UNITE : ………………………………………………………………………………………………...…………….………

CATEGORIE DE GRADE : ……………………………...……….. GRADE : ……………………….…………………

=================================== LIEU DE TRAVAIL ==============================

REGION : ……………………………………………………………………………………………..………………….
DEPARTEMENT : ………………………………………………………………………………………………….……
SOUS-PREFECTURE : ………………………………………………..…………………….…………………………
VILLE OU VILLAGE : ……………………………………………………………………...……………………………

(1) Mettre une croix dans la case correspondante - (2) Préciser le matricule en cas de conjoint(e) fonctionnaire ou à la retraite
(*) Préciser le matricule lorsque vous étiez en activité pour les retraités uniquement
CNI : Carte Nationale d’Identité - PASS : Passeport - ATT : Attestation d’identité – CIM : Carte d’Identité Militaire - CIPG : Carte d’Identité Professionnelle de
Gendarme - CR : Carte de Résident / RDB(Régime de base) - IVS(Ivoir’santé) – IVP(Ivoir’prévoyance)
 MUTUELLE GENERALE DES FONCTIONNAIRES ET AGENTS DE L’ETAT DE COTE D’IVOIRE
B.P V269 ABIDJAN – Tél : 20-25-74-00 – Email : carte.intelligente@mugef-ci.com
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PHOTO RENSEIGNEMENTS SUR LE(LA) CONJOINT(E)

3cm MATRICULE :
NOM :
PRENOMS :
DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE :…………...…………………

STATUT (1) : FONCTIONNAIRE RETRAITE(E) PRIVE(E)

MATRICULE(2) :
REGIME COMPLEMENTAIRE(1): IVS IVP
(1)
SEXE : MASCULIN FEMININ
CELLULAIRE1 : CELLULAIRE2 :
PHOTO RENSEIGNEMENTS ENFANT 1

3cm MATRICULE :
NOM :
PRENOMS :
DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE :……..………...…………………
REGIME COMPLEMENTAIRE(1) : IVS IVP
(1)
SEXE : MASCULIN FEMININ HANDICAPE(E)(3) :OUI NON
STATUT SCOLAIRE(3) : ELEVE OU ETUDIANT EN APPRENTISSAGE
PHOTO RENSEIGNEMENTS ENFANT 2

3cm MATRICULE :
NOM :
PRENOMS :
DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE :…….………...…………………
(1)
REGIME COMPLEMENTAIRE : IVS IVP
(1)
SEXE : MASCULIN FEMININ HANDICAPE(E)(3) :OUI NON
STATUT SCOLAIRE(3) : ELEVE OU ETUDIANT EN APPRENTISSAGE
PHOTO RENSEIGNEMENTS ENFANT 3

3cm MATRICULE :
NOM :
PRENOMS :
DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE : ………………...…………………
(1)
REGIME COMPLEMENTAIRE : IVS IVP
SEXE(1) : MASCULIN FEMININ HANDICAPE(E) (3) : OUI NON
STATUT SCOLAIRE(3) : ELEVE OU ETUDIANT EN APPRENTISSAGE

Pièces à fournir
 Photocopie de la carte de mutuelle et ou de la carte IV’S (Pour chaque bénéficiaires)
 Photocopie de la pièce d’identité (pour l’adhérent et le conjoint)
 1 photo d’identité en couleur récente (hauteur= 3cm x largeur=4cm) pour chaque bénéficiaire déclaré (adhérent + ayant droit)
 1 copie de l’extrait d’acte de mariage
 Certificat de fréquentation ou d’apprentissage (Pour les ayant-droits de plus de 21 ans à Ivoir’Santé)
 Certificat d’handicap (Pour les ayant-droits handicapés de plus de 21ans à Ivoir’Santé)
 1 fiche SGFAE et 1 certificat de vie et d’entretien pour chaque enfant (En cas de nouvelle Immatriculation)
 Fiche d’identification < CODIPOST> 1er mandatement sans matricule
 Fiche d’identification de l’espace fonctionnaire pour le 1er mandatement avec matricule

ADHERENT AGENT MUGEF-CI

DATE : NOM :…………….……………………….………PRENOMS : ………………………..…….……………………….………….
LIEU DE RECEPTION : …………………………………………….……. DATE :
SIGNATURE
Signature et cachet