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'Ht'Assurance
*!atadie Fage 111

ÀtN

Numéro de l'assuré ; 2 71 CI8 75 114 207 15 cpAil DE L'Àlxl pLÀcE DE LA GREtroulLt-ERE

Nom de I'assuré : 01015 tsOURG El,l BRES§E CEDEX

VANCAUTEREN Sophie
Pour rnes démarches, j'utilise mon compte anreli :
https J/assure.ameli.fr
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Mme VANCAUTEREN SOPHIE
45 RUË DI,' COTTER
015,IO VIRIEU LE GRAND

Le 3111212021

Attestation de paiement des indemnités iournalières

Période du 0111 2/202'l au 31 t1212021

'1. Cette attestation délivrèe par I'Assurance fulaladie, disponible également depuis votre Compte Ameli, constitue un relevé de
prestations en espèces, valable comnne jusiiTicatif pour tous les organismes et toutes les administrations en sollicitant la présentation.

2. Cette attestation est à transrnettre au Pôle Emploi des le 'îer paiement et en fin dlndemnisation en vue de faire valoir vos droits
èventuels à I'allocation chôrnage. Elle est à cûnseryer sans lirnitation de durêe au même titre qu'un bulletin de salaire.

3. Les indemnites journalières à 0 peuvent resulter de llapplication d'un délai de carence d'anêt de travail ou d'un nombre d'indemnités
joumalières dépasse.

Docunnent élabli le 31/1?J2{l?1 SIRET Employeur

Arrêts liês à I'activité salariêe :

Maladie du CI1/'{2l?0?1 au 28i'i2I2021 : 28 jours à 45,55 euros, soit 1 275,40 euros. 79748940800014
Ce paiement ûoncenre un anêt de travail en rappori avec une affection de longue durée visé
par l'artide L 322-3 et [- 160-1a {ALD)

<f,
«)

-
*

Le directeur de votre Caisse Primaire CPÀM DE L'AIN

d'Assurance Maladie 1 PLÀCE DE LAGRENOUILLERE
01015 BOURG EN BRESSE CEDEX

La loi n" T&'!7 du 6lanvra 1978 reialve à llnfomatrque, aux iTcl.ilers el aux Jiôedés s'app/rque aux éporses farles surce formuJaire
FIle garanTff un dro{ d'accès el de reciifca$or pourles données corcemaniJe demandeurauprds des organrbnres eoncemés.