Presentation CES OCE 09112011 PDF

Pharmacopée et prescriptions
en endodontie
Dr C.-D. ARRETO
Discipline de Pharmacologie-FCD Paris 5
charles-daniel.arreto@parisdescartes.fr
Pharmacopée en endodontie
Classification des médicaments en endodontie
Prescriptions en endodontie
Du bon usage des médicaments endodontie

Pharmacopée en endodontie
¾Les médicaments à usage local
¾Les médicaments à usage systémique

Les médicaments à usage local
en endodontie
Les anesthésiques locaux
Les médicaments à usage topique

Les anesthésique locaux en endodontie
Le contenu de la cartouche:
¾La molécule d’anesthésique local
¾Le vasoconstricteur
¾Le conservateur
¾La solution de remplissage
Pour ou contre l’usage d’un anesthésique topique?

POUR
¾Intérêt psychologique pour le patient
¾Efficacité relative
¾Antisepsie relative
CONTRE
¾Pas de contrôle de la résorption

Principe actif pharmacologique => efficacité de
l’anesthésie locale
Par blocage les canaux sodiques voltage-dépendants et blocage de
la propagation des impulsions…
Mais aussi:
¾Blocage des canaux calciques et potassiques (Komai & McDowell, 2001;

Zhou et al., 2001);
¾Perturbation du transport axonal;
¾Perturbation de la fonction des leucocytes;
¾Lésion du myocyte (Irwin et al, 2002).
Principe actif pharmacologique => efficacité de
l’anesthésie locale
…mais pour moins de 2% de la dose injectée…

(Popitz-Berger et al. Anesthesiology , 1995, 83 (3): 583-592)
…98 % de la dose injectée est résorbée par

la circulation sanguine centrale.
…Echec de l’anesthésie locale!
Inflammation ou infection
Tachyphylaxie
Résistance au bloc de conduction:

¾Syndrôme douloureux régional
¾Douleurs neuropathiques
¾Echec de l’anesthésie locale

•Inflammation ou infection
Facteurs pharmacocinétiques
1. Augmentation du débit sanguin
2. Distance de diffusion augmentée par l’œdème
3. Acidose locale
Facteurs pharmacodynamiques
1. Activation des récepteurs NMDA centraux et périphériques
2. Effet direct sur l’excitabilité des nerfs
…Echec de l’anesthésie locale! AIE!
•Inflammation ou infection
En cas de pulpite ou en cas d’abcès dentaire,

le taux d’échec peut excéder 70% (Rood et Pateromichelakis, 1982)
…Echec de l’anesthésie locale!
Tachyphylaxie: perte d’efficacité suite à des injections répétées;

phénomène de tolérance rapidement développé.
Le molécule d’anesthésique local:

Amino-amides: l’articaïne

Amino-amides: la lidocaïne

Amino-amides: la mépivacaïne
Les manifestations pré convulsives
provoquées par la lidocaïne
Manifestations subjectives Manifestations objectives
¾Maux de tête ¾Confusion voire absence

¾Sensation de pression frontale ¾Empâtement de la parole
¾Sensation de chaud et de froid ¾Nystagmus
¾Engourdissement des lèvres et de ¾Fasciculation au niveau de la
la langue lèvre et de la langue, voire
¾Hallucination visuelle et auditive myoclonies (=généralisation de
¾Assoupissement la crise)
¾Somnolence ¾Réflexes monosynaptiques
exagérément vifs
Le nystagmus induit par la lidocaïne
Le contenu de la cartouche: ?
¾Le vasoconstricteur
¾L’adrénaline
¾La noradrénaline
Emploi des vasoconstricteurs en odonto-

stomatologie: recommandations.
Société Francophone de Médecine Buccale et de

Chirurgie Buccale-Metz, le 23 mai 2002.
Médecine Buccale Chirurgie Buccale 2003, 9(2): 65-94


Technique d’injection:
1. Injection lente (1ml/min)
2. Si forte vascularisation, aspiration

Indications:
Nécessité du vasoconstricteur
1. Diminution de la résorption de l’anesthésique local
2. Augmentation de la durée et de la profondeur de l’anesthésie
3. Réduire les effets systémiques de la solution

Choix de la molécule:
L’adrénaline
Indications en fonction de la technique anesthésique
Para-apicale, Anesthésie au
Technique anesthésie du n. foramen
mandibulaire du
anesthésique lingual ou du
n. alvéolaire inf.:
n.buccal:
OUI pour le OUI pour réduire
taux de succès effets systémiques de
Vasoconstricteur mais pas la solution mais pas
indispensable indispensable

Dosage du vasoconstricteur:
1/200 000e pour:
Lidocaïne à 2%
Mépivacaïne à 2%
Articaïne à 4%

Interactions médicamenteuses:
β-bloquants cardiosélectifs: adrénaline 1/200 000e
ex: SECTRAL®, TENORMINE®, SELOKEN®, LOPRESSOR®
β-bloquants non cardiosélectifs: réduire la dose
ex: CORGARD®, TRANDATE®, AVLOCARDYL®, VISKEN®

Interactions médicamenteuses:
¾Antidépresseurs tricycliques (ex: LAROXYL®, TOFRANIL®,…):
Pas de noradrénaline
Réduire la dose d’adrénaline d’1/3
¾I.M.A.O. sélectifs (ex: HUMORYL®, MOCLAMINE® ,…):
RAS

Interactions avec les états physiologiques
Femme enceinte ou allaitant: RAS

Enfant: RAS
Sujet âgé (>70 ans): RAS

Interactions avec les états pathologiques:
Hypo- ou hyperthyroïdien: RAS
Hypertendu stabilisé: RAS
Hypertendu non stabilisé: AL sous monitorage
Arythmies auriculaires: RAS avec stress contrôlé
Arythmies ventriculaires: AL sous monitorage
Coronariens stabilisés: RAS
Diabétique non stabilisé: réduire la quantité d’adrénaline
Les agents conservateurs
Produit à
Agents conservateurs Propriétés Risque
conserver
Parahydroxybenzoate Solution
Antiseptique Allergique
de méthyle injectable
Parahydroxybenzoate Solution
Antiseptique Allergique
de propyle injectable
Métabisulfite de
sodium ou de Vasoconstricteur Anti-oxydant Allergique
potassium
Ethylène Diamine Agent
conservateur Chélateur de Histamino-
Tétra Acétate
métaux lourds libérateur
(EDTA) (Sulfites)
Molécule de choix
Cf. la femme enceinte
[Anesthésique]foetus/
Anesthésique local Utilisation
[Anesthésique]mère
Lidocaïne 0,55 ±
Mépivacaïne 0,7 NON
Risque de
Prilocaïne NON
méthémoglobinémie
Bupivacaïne 0,3 OUI
Articaïne 0,3 OUI

Doses maximales recommandées
Quantité maximale de
Anesthésique local Dose maximale
cartouches
Lidocaïne 7 mg/kg (jusqu’à 500mg) 13
11
Mépivacaïne 6,6 mg/kg (jusqu’à 500mg)
7a
Prilocaïne 8 mg/kg (jusqu’à 500mg) 9
Bupivacaïne 2 mg/kg (jusqu’à 200mg) 10
7 mg/kg (jusqu’à 500mg)

Articaïne 7
5 mg/kg chez l’enfant
a: 3% solution sans vasoconstricteur
Les anesthésiques locaux

en endodontie
¾Les antiseptiques
¾Les sels de métaux
¾Les hémostatiques
¾Les anti-inflammatoires
en endodontie
Les antiseptiques
Ne sont pas stérilisants mais réduisent de façon
extemporanée le nombre des micro-organismes
en endodontie
Les antiseptiques
Les dérivés phénolés
Les dérivés halogénés
La chlorhexidine
Les médicaments topiques en endodontie
Les anesthésiques locaux topiques
COMPOSITION:
Saccharine sodique
(E954), Macrogol, Macrogol, Eau purifiée, Arôme
ananas :
Ethyle hexanoate, Allyle hexanoate, Gamma
nonalactone, Gamma undécalactone, Allyle
heptanoate, Allylcyclohexyl
propionate, Ethylmaltol, Vanilline, Propylèneglycol
(E1520), Benzylique alcool
Les médicaments à usage topique en
endodontie
Les dérivés phénolés
La parachlorophénol
Le crésol (métacrésyl)
Le phénol L’eugénol
Le gaïacol
en endodontie
Les dérivés halogénés

L’iodoforme
Le diiodothymol
L’hypochlorite de sodium
en endodontie
La chlorhexidine:
Dérivé bis-guanidine
en endodontie
Les sels de métaux:
Hydroxyde de calcium
Oxyde de zinc
Oxyde de calcium
en endodontie
CRESO-SPAD DENTSPLY®
Composition:
Solution:
Acétate de métacrésyl à 20%
en endodontie
ENDOSPAD DENTSPLY®
Composition:
Poudre: Poudre:
-Di-iodothymol -Eugénol
-Enoxolone -Alphabisabolol
-Argent micronisé
-Oxyde de zinc
-Acétate de zinc (prise rapide)
en endodontie
ENDOSPAD DENTSPLY®
Fiche technique:
Pâte d'obturation à base d'antiseptique et anti-inflammatoire non stéroïdien.
Indication :
Ciment destiné à l'obturation canalaire avec des pointes de gutta.
Propriétés :
Sans formol ni corticoïde
- Pâte de type eugénolate
- Radio opaque
- Contient du diiodothymol : consistance optimale pour bien monter au bourre-pâte
- Enoxolone : limite les irritations post-opératoires
- Très bonne adhérence à la gutta-percha
- Solvant : DPC-7
- Prise normale : 4 jours => action antiseptique de l'Eugénol renforcée
- Prise rapide : 30 minutes => réduit les douleurs post-opératoires.
en endodontie
Alpha bisabolol
Activité anti-inflammatoire
Sesquiterpène
en endodontie
PULPISPAD®
Composition:
Liquide: Poudre:
-Menthol -Poudre d’argent
-Parachlorophénol -Di-iodothymol
-Camphre synthétique -Oxyde de zinc
-Eugénol
en endodontie
Les hémostatiques
Acide tranexamique (EXACYL®)
en endodontie
Les anti-inflammatoires
¾L’enoxolone
¾La dexaméthasone
¾La prednisolone
¾L’hydocortisone
Les médicaments à usage systémique
en endodontie
¾Les antalgiques
¾Les antibiotiques
¾Les hypno-sédatifs
1. Rappel sur les règles de prescription
2. Prescription des antalgiques
3. Prescription des antibiotiques
4. Prescription des hypno-sédatifs

Rappel sur les règles de
prescription médicamenteuse
Liste Ordonnance Durée de Quantité

prescription délivrée
I Ordonnance simple non Renouvelée jusqu’à Par fraction de 30 jours au
renouvelable sauf 12 mois maximum
mention contraire « à
renouveler x fois »
II Ordonnance simple non Limitée à 12 mois Par fraction de 30 jours au

renouvelable sauf maximum (contraceptifs 3
mention contraire « à ne mois)
pas renouveler »
Stupéfiants Ordonnance sécurisée De 7 à 28 jours selon De 7 à 28 jours selon la

la substance et la prescription
forme
pharmaceutique
Prescription des antalgiques
Choix d’un antalgique:
1. Champ d’action préférentiel de la molécule
2. Les effets indésirables possibles
3. Le risque d’accoutumance
Les niveaux (paliers) de l’OMS
Niveau I: Antalgiques non morphiniques
X
Niveau IIa: Morphiniques faibles: codéine, dextropropoxyphène
Niveau IIb: Opioïdes mixtes: buprénorphine, tramadol)
Niveau IIIa: Morphine par voie orale
Niveau IIIb: Autres voies d’administration de la morphine


Les molécules efficaces sur les douleurs endodontiques
Niveau I: Antalgiques non morphiniques
Paracétamol
AINS: ibuprofène, kétoprofène
Noramidopyrine
Floctafénine

Niveau IIa: Morphiniques faibles (codéine, dextropropoxyphène)
…en association avec le paracétamol
Association paracétamol et tramadol <50 mg)

Dextropropoxyphène
CI: Hypersensibilité au dextropropoxyphène, insuffisance rénale

sévère , enfant < 15 ans
Effets indésirables; nausées , vomissements, constipation,
douleurs abdominales, asthénie, somnolence, désorientation;
hypoglycémie grave chez le sujet âgé ou diabétique; hépatite
cholestatique ou mixte
Interactions médicamenteuses: alcool, agonistes-antagoniste
morphiniques, carbamazépine
Précaution d’emploi: A éviter chez patients à tendance suicidaire;
avertir les conducteurs de véhicule et les utilisateurs de machine
du risque de somnolence
Dextropropoxyphène
Dextroproxyphène (Di-Antalvic° ou autre): encore des décès.
La Revue Prescrire 2007, 282: 274
7 décès par an en moyenne
Association au paracétamol non démontrée plus efficace que paracétamol seul:

=> intérêt thérapeutique faible
Accumulation en cas d’insuffisance rénale et chez sujet âgé:
=>troubles respiratoires et cardiaques
Retrait du marché : Restriction d’utilisation:

•Suède ou •Nouvelle-Zélande
=> •Suisse
•Angleterre (fin 2007)
•Pays de Galles (fin 2007)
Codéine
CI: Hypersensibilité à la codéine ou à ses dérivés, insuffisance

respiratoire , enfant < 15 ans
Effets indésirables; nausées , vomissements, constipation,
céphalées, vertige, bronchospasmes, somnolence, dépression
respiratoire, réactions cutanées allergiques
Interactions médicamenteuses: alcool, dépresseurs du SNC,
antitussifs (dérivés morphiniques)
Précaution d’emploi: Avertir les conducteurs de véhicule et les
utilisateurs de machine du risque de somnolence
Molécule à intérêt thérapeutique fort sauf chez sujet incapable de la biotransformer (10%)

Niveau IIb: Opioïdes mixtes (agonistes/antagonistes: buprénorphine,
nalbuphine,tramadol)
Tramadol >50 mg
Tramadol
CI: Hypersensibilité au tramadol ou à ses dérivés, intoxication
aiguë par des hypnotiques , traitement de sevrage des
toxicomanes, patients sous IMAO, patients dont épilepsie non
contrôlée par traitement
Effets indésirables; fatigue, sueurs, nausées, vomissements,
sensations vertigineuses, céphalées, somnolence, constipation,
sécheresse buccale, palpitations cardiaques, hypotension
orthostatique, collapsus cardio-vasculaire
Interactions médicamenteuses: alcool, dépresseurs du SNC,
augmentation du potentiel convulsivant des IRSS, des
antidépresseurs tricycliques et des antipsychotiques, dérivés
coumariniques (INR augmenté et ecchymoses)
Précaution d’emploi: Avertir les conducteurs de véhicule et
les utilisateurs de machine du risque de somnolence
Règles de prescription des antalgiques:

Ex: paracétamol
1. Dose d’ attaque 2 comprimés en cas de

douleur,
2. Dose d’entretien 1 comprimé toutes les 4-6
heures si la douleur
persiste,
sans dépasser 8 comprimés
3. Dose maximale
par 24heures
Dans quel cas la prescription d’antalgiques se

justifie-t-elle en endodontie?
Clinical practice guidelines on emergency

management of acute apical periodontitis and
acute apical abcess
Matthews D., Sutherland S.
Evidence-based dentistry 2004; 5(3):7-11
Prescription des antibiotiques
1. Critères de choix d’un antibiotique
2. Familles d’antibiotiques
3. Règles de prescription
Critères de choix d’un antibiotique
1. L’efficacité de la molécule
2. La pharmacocinétique de l’antibiotique
3. Les effets indésirables de l’antibiotique
4. L’état du patient
5. Le coût de l’antibiotique
Paramètres indirects = Paramètres PK/PD
AUC ou ASC/CMI:
Aire sous courbe/CMI: AUIC Temps d’exposition > CMI
(Dt>CMI)
Cmax/CMI
CMI
Le foyer à traiter
1. QI:
QI indicateur d'efficacité pour les
antibiotiques dont l'activité bactéricide augmente
avec la concentration en antibiotique et qui
présentent un effet postantibiotique important et
dépendant de la dose
2. AUIC:
AUIC Mesure globale de la quantité totale de
médicament auquel est exposé l'organisme.
Paramètre déterminant dans l'activité des
antibiotiques qui présentent une bactéricidie
rapide et dépendante de la concentration, et un
effet postantibiotique dépendant de la dose et du
temps d'exposition
3. Dt > CMI:
CMI Temps pendant lequel la concentration de l'antibiotique se
situe au-delà de la CMI. Détermine l'activité d'antibiotiques qui ne
présentent pas ou peu d'effet postantibiotique et dont l'effet bactéricide
dépend du temps d'exposition mais pas de la concentration
Le foyer à traiter
Les antibiotiques actuellement disponibles peuvent

être classés en 3 groupes montrant une dépendance
prédominante vis-à-vis soit:
- du temps (t > CMI)

- du rapport ASC/CMI
- du rapport ASC/CMI et du rapport pic/CMI
Critères de choix d’un antibiotique
Le germe en cause
Le foyer à traiter
Les effets indésirables
L’état général du patient
Le coût
Microbiote aérobie-anaérobie facultatif
Infection opportuniste par effet inoculum
Antibiothérapie probabiliste
Famille d’antibiotiques
1. Les amino-pénicillines
2. Les macrolides, lincosamides et synergistines
3. Les 5-nitro-imadozolés
4. Les associations
Usage clinique optimisé des antibiotiques
Comment maximiser le temps pendant lequel la concentration

est maintenue au-delà de la CMI (t>CMI)?
1. Augmenter la dose unitaire

Comment maximiser le temps pendant lequel la concentration

est maintenue au-delà de la CMI (t>CMI)?
2. Augmenter la fréquence d’administration

Quel schéma d’administration pour les aminopénicillines?
1. Les propriétés PK/PD des bêta-lactamines justifient que le schéma

d'administration soit le plus souvent celui de PRISES REPETEES ET A
FAIBLE INTERVALLE
(4 à 8 heures maximum).
2. Les aminopénicillines sont des bêta-lactamines

Dr Jean CIVE
Chirurgien-dentiste
91, Boulevard de l’Hôpital
75013 PARIS
Paris, le 21 mars 2011
Mme Merci PHYLLIS
AMOXYCILLINE 500 (gélule) qsp 6 jours

2 gélules le matin,
1 gélule à midi,
1 gélule le soir,
soit 4 gélules par 24h pendant 6 jours
Dr CIVE
Prescription des hypno-sédatifs
Intérêt:
Mettre en œuvre une pré-médication sédative (PMS) en
vue de potentialiser l’anesthésie locale ou loco-régionale
Prévenir la survenue d’un malaise vagal ou d’une
allergie
Prendre en charge l’anxiété, la phobie,…
Précaution: Faire venir le patient accompagné

Quatre familles utilisées:
Barbituriques
Neuroleptiques
Dérivé de la pipérazine
Benzodiazépines
Neuroleptiques
¾Alimémazine (THERALENE ®)
Sirop à 0,05% adapté à l’enfant:
1 à 2 mg.kg-1
¾Méprobamate (EQUANIL ®)
500 à 1000 mg.24h-1
(2 à 4 comprimés)
CI: Insuffisance respiratoire

Dérivés de la pipérazine
¾Hydroxyzine (ATARAX®)
50 à 100 mg.24h-1
( 2 à 4 comprimés)
CI: 1. Glaucome par fermeture d’angle

2. Adénome de la prostate
Dr Jean CIVE
Chirurgien-Dentiste
25, rue de Acacias
75013 PARIS
Charenton, le 19 juin 2011

Mr Jake XULTHE
ATARAX 50 (comprimé) 1 boîte

2 comprimés avant le coucher la veille
de l’intervention,
2 comprimés 2h avant l’intervention.
Dr CIVE
Les benzodiazépines
Propriétés pharmacologiques:
Anxiolytique +++
Sédative +++
Amnésiante ++
Anticonvulsivant +++
Myorelaxant +++
Orexigène +
Les benzodiazépines
Demi-vie
DCI DC plasmatique Dose
(h)
0,07 à 0,1 mg.kg-1,
midazolam HYPNOVEL® 1,5-2,5
i.m.
10 à 30 mg.24h-1,
clotiazépam VERATRAN® 4
p.o.
lorazépam TEMESTA ® 10-20 1 à 2 mg.24h-1, p.o.
flunitrazépam ROHYPNOL ® 10-20 1 mg.24h-1, p.o.
diazépam VALIUM ® 32-47
prazépam LYSANXIA ® 30-150

Dr Jean CIVE
Chirurgien-Dentiste
25, rue de Acacias
75016 PARIS
Charenton, le 19 juin 2011

Mr Jean SOUFFRE
Poids: 70kg
VERATRAN (comprimé) 1 boîte

2 comprimés la veille de l’intervention,
2 comprimés le matin de
l’intervention
Dr CIVE
Remplir une fiche de

Pharmacovigilance
Remplir une fiche de

Pharmacovigilance
Pharmacopée et prescription
en endodontie
En guise de conclusion:
Complémentarité médicament et acte endodontique

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Pharmacopée et prescriptions

Classification des médicaments en endodontie

Du bon usage des médicaments endodontie

¾Les médicaments à usage local

¾Les médicaments à usage systémique

Les anesthésiques locaux

Les médicaments à usage topique

Pour ou contre l’usage d’un anesthésique topique?

¾Pas de contrôle de la résorption

¾Blocage des canaux calciques et potassiques (Komai & McDowell, 2001;

…mais pour moins de 2% de la dose injectée…

…98 % de la dose injectée est résorbée par

Résistance au bloc de conduction:

¾Echec de l’anesthésie locale

En cas de pulpite ou en cas d’abcès dentaire,

Tachyphylaxie: perte d’efficacité suite à des injections répétées;

Le molécule d’anesthésique local:

Le molécule d’anesthésique local:

Le molécule d’anesthésique local:

Manifestations subjectives Manifestations objectives

¾Maux de tête ¾Confusion voire absence

Emploi des vasoconstricteurs en odonto-

Société Francophone de Médecine Buccale et de

Médecine Buccale Chirurgie Buccale 2003, 9(2): 65-94

Emploi des vasoconstricteurs en odonto-

Emploi des vasoconstricteurs en odonto-

Emploi des vasoconstricteurs en odonto-

Emploi des vasoconstricteurs en odonto-

Emploi des vasoconstricteurs en odonto-

Emploi des vasoconstricteurs en odonto-

Emploi des vasoconstricteurs en odonto-

Interactions avec les états physiologiques

Femme enceinte ou allaitant: RAS

Emploi des vasoconstricteurs en odonto-

Mépivacaïne 0,7 NON

Articaïne 0,3 OUI

Lidocaïne 7 mg/kg (jusqu’à 500mg) 13

Prilocaïne 8 mg/kg (jusqu’à 500mg) 9

Bupivacaïne 2 mg/kg (jusqu’à 200mg) 10

7 mg/kg (jusqu’à 500mg)

Les anesthésiques locaux

Les médicaments à usage topique

¾Les sels de métaux

Les anesthésiques locaux topiques

Les dérivés halogénés

Les sels de métaux:

1. Rappel sur les règles de prescription

2. Prescription des antalgiques

3. Prescription des antibiotiques

4. Prescription des hypno-sédatifs

Liste Ordonnance Durée de Quantité

II Ordonnance simple non Limitée à 12 mois Par fraction de 30 jours au

Stupéfiants Ordonnance sécurisée De 7 à 28 jours selon De 7 à 28 jours selon la

Choix d’un antalgique:

1. Champ d’action préférentiel de la molécule

2. Les effets indésirables possibles

Niveau I: Antalgiques non morphiniques

Niveau IIb: Opioïdes mixtes: buprénorphine, tramadol)

Niveau IIIa: Morphine par voie orale

Niveau IIIb: Autres voies d’administration de la morphine

Choix d’un antalgique:

Choix d’un antalgique:

…en association avec le paracétamol

CI: Hypersensibilité au dextropropoxyphène, insuffisance rénale

CI: Hypersensibilité à la codéine ou à ses dérivés, insuffisance