Dermatologie 2018/2019

Mélanome
I. Introduction
• Tumeur maligne développée aux dépends des mélanocytes
• Incidence en rapide augmentation
• Diagnostic anatomo-­ clinique
• Mauvais pronostic ➔ prévention

II. Epidémiologie
 Monde :
Population caucasienne : incidence annuelle 3% à 7%
 Maroc :
CHU Hassan II : 8 à 10 nouveaux cas / an
 Adulte 55 ans : homme +++
1. Marqueurs de risque (populations à risque)
• ATCD personnels ou familiaux de mélanome
• Phototype blanc aux cheveux roux avec des éphélides (taches de rousseur)
• Syndrome de naevus atypique : naevus (N>50) souvent de grande taille
(> 6mm de diamètre), ayant des aspects atypiques (bords irréguliers,
polychromie) et siégeant en peau non exposée au soleil
• ATCD d’exposition solaire intense avec des coups de soleil multiples dans l’enfance
• Génodermatose : Xeroderma pigmentosum
• Utilisation des sources artificielles d’UV : première utilisation avant 35 ans et usage intensif
• Traumatisme ( mélanome acrolentigineux )
• L’ID
• ATCD de carcinome basocellulaire ou épidermoïde

2. Précurseurs :
• Mélanome apparaît souvent de novo
• Exception pour les naevus congénitaux de grande taille ou d’apparition précoce dans l’enfance
➔ L’exérèse systématique du naevus n’est pas recommandée

❖ Mélanome sur naevus pré-­ existant : rare !

Signes de dégénérescence du naevus :
✓ Modification de la couleur
✓ Augmentation de sa surface
✓ Augmentation de l’épaisseur
✓ Ulcération, saignement (tardifs)

III. Diagnostic
1. Diagnostic clinique
➢ Macule pigmentée :
• Asymétrie
• Bords irréguliers : bien délimités avec encoches ou polycycliques ou se prolongeant en coulées d’encre
accentuant l’asymétrie
• Couleur inhomogène avec des nuances variables du noir au brun, avec aussi des zones décolorées ou rouges
ou cicatricielles bleutées
Mehdi Alem Page 1
 Dermatologie 2018/2019

• Diamètre > 6 mm
• Evolutivité : modification de taille ou de couleur ou de relief (sur des photos successives)
➢ Nodule pigmenté ou noire : parfois érythémateux ou hypopigmenté au niveau
des membres essentiellement ou acral
➢ Tumeur ulcérobourgeonnante et pigmentée
➔ Biopsie exérèse complète de toute lésion suspecte

2. Diagnostic histologique
a. Confirme la nature mélanocytaire de la tumeur :
• Thèque, pigment mélanique
• Protéine S100, HMB45
- Anomalies cytologiques
- L’épaisseur de la tumeur mesurée au micromètre oculaire (indice de Breslow )
- Degré d’invasion de la tumeur en profondeur ( niveau de Clark I , II , III , IV et V )
- Critères architecturaux de l’infiltrat tumoral

b. Evolution biphasique (architecture)

• Composante intra-­ épidermique lentigineuse ou en thèques le long de la membrane basale avec souvent un
envahissement du derme superficiel
• Composante invasive dermique associée à une inflammation
❖ Degré d’extension :
Niveau I : intra-épidermique
Niveau II : derme papillaire : limitée
Niveau III : tout le derme papillaire
Niveau IV : derme réticulaire
Niveau V : hypoderme

3. Types anatomocliniques
a. Mélanome acrolentigineux :
• La forme la plus fréquente au Maroc
• Age 50-60ans
• Tache pigmentée avec des bords irrégulières déchiquetés et qui évolue sur
quelques mois à quelques années en une tumeur exophytique
• Parfois : nodule achromique
• Localisation : palmo-plantaire , ongle

b. Mélanome nodulaire
• 15 à 30%
• Age 50 à 60 ans
• Homme +++

Mehdi Alem Page 2

 Dermatologie 2018/2019

• Nodule de couleur blue , noire assez homogène

• Parfois achromique
• Croissance rapide , aspect polypoïde , ulcération centrale

c. Mélanome à extension superficiel ( SSM )

• 40 à 50 ans
• Femme au niveau des jambes
• Homme sur le dos
• Tache pigmentée avec les critères A B C D

d. Mélanome malin ou mélanome de Dubreuilh

• 4 à 10%
• Age > 60ans
• Macule brunâtre hétérogène , contours irréguliers sur zone
photo exposée ( visage )
• Stade avancé : nodule et ulcération
• Evolution sur plusieurs année

4. Formes cliniques particulières

• Mélanome unguéal
• Mélanome muqueux : conjonctive oculaire, fosses nasales, muqueuse buccale, vulve, anorectal
• Mélanome achromique (lésion rose ou rouge)
• Mélanome primitif non retrouvé :
- Secondaire à une régression spontanée ou détruction sans preuves histologiques
- Souvent le diagnostic au stade de métastases

5. Diagnostic différentiel
 Naevus, et surtout atypique (A, B, C, D)
 Kératose séborrhéique (B, C) : surface verruqueuse criblée de bouchons kératosiques, souvent multiples, pigmenté
 Carcinome baso-­ cellulaire pigmenté : bourrelet perlé
 Histiocytofibromes : aspect en pastille
 Angiome thrombosé
 Botriomycome
 Mélanonychie longitudinale : médicamenteuse, post traumatique
IV. Evolution
• Au stade in situ, l’évolution se fait vers :
- Métastase en transit (locale) : localisation secondaire cutanée à proximité de la lésion initiale : petits nodules
noirs multiples
- Ganglionnaire (régionale)
- Métastases viscérales (à distance) : os, cerveau, foie
• L’évolution est corrélée à l’indice de Breslow
• Risque d’un 2ème mélanome quelque soit le stade

V. Pronostic
1. Mélanome au stade de tumeur primaire :
✓ Le sexe masculin
✓ L’âge avancé
✓ Certaines topographies ( tronc , tête et cou )
✓ Indice de Breslow

Mehdi Alem Page 3

 Dermatologie 2018/2019

✓ Ulcération ( clinique ou histologique )

✓ Niveau d’invasion selon Clark ( intérêt dans les mélanomes minces )
✓ Régression ( sous estime l’épaisseur )
2. Stade d’atteinte régionale ganglionnaire
• Dès l’infraction dermique
• Atteinte du premier relai ganglionnaire
• Métastases en transit

• Le nombre de ganglions atteints et l’effraction capsulaire sont de mauvais pronostic

• L’épaisseur de la tumeur et de l’ulcération

3. Mélanome au stade d’atteinte métastatique à distance

• Métastase cutanée ou viscérale unique
• Métastases multiples ou un taux de LDH élevé sont de pronostic péjoratif

 Plus le mélanome est épais, plus la survie baisse

Indice de Breslow (mm) Survie à 5 ans Survie à 10 ans

≤1 95% 91%
1,1 – 2 84% 74%
2,1 – 4 68% 5%
>4 56% 44%

VI. Traitement
1. Stade de la tumeur primitive
a. Chirurgie
• La reprise chirurgicale doit être rapide selon l’incidence de Breslow
• Les marges :
- M intra épidermique : 0,5 cm
- M < 1 mm : 1cm
- 1 mm < M < 2 mm : 2cm
- M > 2mm : 2 ou 3 cm
- Si régression : c’est les marges du mélanome avec une épaisseur supérieure

b. Traitement adjuvant
• Ganglion sentinelle : exérèse du premier relais ganglionnaire
• Immunothérapie :
- INF α2 à la dose de 3M d’unités 3 fois par semaine (18 mois)
- Améliore la survie sans récidive
- Mélanome > 1,5 mm sans atteinte ganglionnaire
2. Stade de métastases loco-­­régionales
• Métastases en transit :
- Chirurgie
- Chimiothérapie régionale (Mélpharan, INF γ, TNF α)
• Métastases ganglionnaires :
- Curage chirurgical
- +/-­ radiothérapie ou immunothérapie

Mehdi Alem Page 4

 Dermatologie 2018/2019

3. Métastases à distance
• Chirurgie : métastase unique
• Radiothérapie :
- Antalgique pour les métastases osseuses
- Métastases cérébrales
• Chimiothérapie :
- Dacarbazine (DETICENE*) : de référence

VII. Surveillance
1. Mélanome in situ
• Surveillance clinique tous les 6 mois pendant 2 ans, puis une fois par an pendant 5 ans, puis auto-­
surveillance

2. Mélanome < 1,5mm

• Surveillance clinique tous les 6 mois pendant 10 ans, puis une fois par an à vie

3. Mélanome > 1,5mm ou si régression, quelque soit l’épaisseur

• Surveillance clinique tous les 3 mois pendant 5 ans, puis tous les 6 mois pendant 5 ans, puis une fois par an à vie

VIII. Prévention
1. Prévention primaire
• Réduction de l’exposition solaire surtout dans l’enfance : vêtements, filtre chimique, écrans minéraux
• Sujets à risque : naevus atypique ou multiples

2. Prévention secondaire
• Dépistage par information de la population
• Auto-­ surveillance
• Examen des parents et enfants des patients malades
• Photo protection

Prévention des cancers cutanés

❖ Dépistage
Diagnostic précoce des lésions précancéreuses

❖ Education solaire
• Coups de soleil dangereux , l’enfant +++
• Lunettes solaire avec filtre
• Utiliser des protections vestimentaires
• Crème solaire :
▪ Appliquer de façon homogène une couche suffisante
▪ Renouveler régulièrement l’application du produit
▪ Ne pas augmenter le temps d’exposition solaire

Conclusion
✓ Le soleil est le seul facteur d’environnement impliqué
✓ La plupart des mélanomes naissent de novo
✓ Une lésion précancéreuse est un mélanome jusqu’à preuve du contraire

Mehdi Alem Page 5