Récapitulatif de la pré-demande de carte nationale

d'identité
État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

PHOTOGRAPHIE

Photo à
coller en
mairie

N° du timbre fiscal (carte N° de pré-demande :

d'identité) AFZ21NL7TN
2267884126371949
HOMME
Nom (de l'acte de naissance) : CHAPPAZ

Prénom(s) : ALEXANDRE AXEL LÉO

Né(e) le : 27/01/2001 À : BORDEAUX

Taille : 175 CM
Département de naissance : 33 Pays de naissance : FRANCE

Adresse : 3 RUE LUFLADE

Code postal : 33000 Commune : BORDEAUX
Téléphone : 0695771435

PÈRE Nom : CHAPPAZ

Prénom(s) : FABRICE
Né le : 27/12/1976 À : ANNECY (074)

MÈRE Nom : LALLOUETTE

Prénom(s) : NELLY
Née le : 02/04/1978 À : BASSE-TERRE (971)

Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

Date : 31/10/2021

Signature du demandeur
(A l'encre noire et sans déborder du cadre)

Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
votre résidence.

v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5