Consentement à la prise en charge par télésurveillance médicale (COVIDOM) et à l’aide à

l’isolement et aux gestes barrières (COVISAN)

Au regard de votre situation sanitaire et sociale, les dispositifs COVIDOM de surveillance médicale
et COVISAN d’aide à l’isolement et aux gestes barrières vous ont été proposés afin de répondre
au mieux à vos besoins individuels.

S’agissant de la prise en charge par le dispositif COVIDOM de télésurveillance médicale

L'objet de l’application n'est pas la prescription de soins, mais d’appliquer des protocoles de suivi
médical afin d’adapter votre prise en charge le cas échéant. A cette fin, les données médicales
strictement nécessaires à votre suivi seront partagées par les professionnels de santé participant
au dispositif de télésurveillance médicale. En cas d’alerte générée par l’application au vu des
données renseignées ou en cas d’absence de réponse de votre part à l’issue de la plage horaire
qui vous est communiquée pour remplir le questionnaire, vous serez alors contacté par un
professionnel de santé de l’AP-HP participant au dispositif de télésurveillance ou par le médecin
qui vous a inclus dans le dispositif, qui évaluera votre état de santé.

A l’issue de cette évaluation, ce professionnel de santé soit lèvera l’alerte, soit, après votre accord
et en cas de nécessité, vous mettra en relation avec le SAMU territorialement compétent. En cas
d’impossibilité à vous joindre, le professionnel de santé contactera le tiers que vous avez désigné.

Si vous présentez des symptômes nécessitant de l’oxygénothérapie, les modalités de

télésurveillance décrites ci-dessus s’appliquent à vous. Vous serez en outre appelé chaque jour
par un professionnel de santé participant à la plateforme pour une vérification supplémentaire de
votre saturation.

Ce dispositif nécessite donc que vous remplissiez le questionnaire qui vous sera soumis via la
plateforme de télésurveillance COVIDOM de façon exhaustive et la plus objective possible et que
vous vous conformiez à la plage horaire de surveillance qui vous sera communiquée pour le
renseigner. Si vous présentez des symptômes nécessitant de l’oxygénothérapie, un saturomètre a
été mis à votre disposition, lequel vous permet de remplir le questionnaire.

En cas d’aggravation soudaine de votre état de santé, cette plateforme ne peut pas se substituer
à l’appel d’un médecin de ville ou du SAMU. Elle ne peut pas non plus se substituer à une prise en
charge médicale non directement liée au Covid-19.

S’agissant du dispositif COVISAN d’aide à l’isolement et aux gestes barrières

COVISAN est un dispositif d’aide à domicile au respect d’un isolement médical efficace et à
l’accomplissement des gestes barrières permettant de casser les chaînes de transmission du
Covid-19 et de protéger vos proches d’une éventuelle contamination.

Ce suivi par une équipe médico-sociale consiste en une identification des besoins matériels et
sociaux afin d’orienter vers des « effecteurs locaux » qui correspondent à une liste de structures
locales identifiées par l’Agence Régionale de Santé ou par ses affidés comme étant en capacité
de réaliser une action de soutien au confinement ou aux gestes barrières dans un champ
géographique donné.

Après avoir lu ces informations, j’accepte d’être pris en charge, en fonction de mes besoins
spécifiques, par les dispositifs COVIDOM et COVISAN.