SIGNALEMENT- PATIENT DEFFET(S) INDESIRABLE(S) LIE(S) A UN MEDICAMENT

Conformment aux articles 34 et 38 43 de la Loi n78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, les CRPV et lAfssaps veilleront prserver la confidentialit des donnes mentionnes sur cette fiche. Par ailleurs, toute personne concerne par ce signalement dispose, auprs du CRPV territorialement comptent, dun droit daccs lui permettant davoir connaissance de la totalit des informations saisies la concernant et de corriger dventuelles donnes inexactes, incompltes ou quivoques.

Date : |__|__|__|__|__|__|

Ce formulaire est destin recueillir des informations sur tout effet indsirable (cest--dire toute manifestation nocive non voulue), que vous suspectez dtre li la prise dun mdicament. Il est fortement recommand de vous rapprocher du professionnel de sant qui a prescrit ou conseill le mdicament, ou encore de celui qui a constat leffet indsirable, ceci pour linformer de votre dmarche et, le cas chant, quil puisse confirmer leffet indsirable et vous conseiller sur la conduite tenir. Pour que votre signalement puisse tre pris en compte, il est indispensable que soient indiqus au minimum le nom du mdicament suspect, la nature de leffet indsirable, ainsi que lge, le sexe et le code postal de la personne ayant prsent ledit effet. Vous pouvez remplir cette fiche, vous-mme directement ou via une association de patients, et ladresser au Centre Rgional de Pharmacovigilance (CRPV) dont vous dpendez gographiquement (coordonnes au verso). Afin que votre signalement puisse tre valu au mieux, il est important dy joindre toute copie de pice mdicale se rapportant leffet indsirable (rsultats dexamens, compte rendu dhospitalisation etc.). Il est important dindiquer au verso de cette fiche les coordonnes du professionnel de sant, que le CRPV, sil le juge utile, pourra contacter pour obtenir des informations mdicales complmentaires ncessaires au traitement de votre signalement. MEDICAMENT SUSPECTE
Nom
1

N lot

Mode dutilisation (voie nasale, application sur la peau)

Dose utilise /jour

Dbut dutilisation (jj/mm/aa)

Fin dutilisation (jj/mm/aa)

Motif de lutilisation

AUTRE(S) MEDICAMENT(S) UTILISE(S) SIMULTANEMENT

1 : si vous utilisez dautres mdicaments, vous pouvez continuer la liste sur une feuille annexe

EFFET(S) INDESIRABLE(S)
Description de leffet indsirable et de son volution :

Date des 1ers symptmes de leffet indsirable (jj/mm/aa) |__|__|__|__|__|__|__|__| Dlai dapparition : aprs la 1re utilisation du produit suspect :. minutes / heure(s) / jour(s) / mois / an(s) (Barrer les mentions inutiles) ou aprs la dernire utilisation :. minutes / heure(s) / jour(s) / mois / an(s) (Barrer les mentions inutiles) Dure de leffet indsirable :. minutes / heure(s) / jour(s) / mois / an(s) (Barrer les mentions inutiles) Evolution : Gurison Si oui, prciser la date : |__|__|__|__|__|__|__|__| Squelles Non rtabli Autre :

Consquences sur la vie quotidienne (arrt de travail, impossibilit de sortir de chez soi,) : NON OUI ; prciser :.. Sil sagit dun nouveau-n, le mdicament a t pris : par le nouveau-n par la mre durant la grossesse par la mre lors de lallaitement

PERSONNE AYANT PRESENTE LEFFET INDESIRABLE

Nom : ......... Prnom :..... Date de naissance : |__|__|__|__|__|__| (jj/mm/aa) Age : |__|__|__|an(s) Sexe : M F Adresse :.................................. Code Postal : |__|__|__|__|__| Commune :. ....................... E-mail :..@. Tlphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

DECLARANT (si diffrent de la personne ayant prsent leffet indsirable)

Nom : ......................... Prnom :..... E-mail :..@ Tlphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Adresse : ................................... Code Postal : |__|__|__|__|__| Commune :.....................

COORDONNEES DU MEDECIN QUI A CONSTATE LEFFET INDESIRABLE, DU MEDECIN-TRAITANT DE LA PERSONNE AYANT PRESENTE LEDIT EFFET OU DE TOUT AUTRE PROFESSIONNEL DE SANTE
Autorisez-vous lAfssaps prendre contact avec votre professionnel de sant ?

OUI

NON

Nom : Prnom :. Adresse : Code Postal : |__|__|__|__|__| Commune :. Tl. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Qualification : Gnraliste Spcialiste (prcisez) : Autre professionnel de sant (prcisez) : ..

Coordonnes des Centres Rgionaux de Pharmacovigilance :

Dpartement de rsidence 02, 60, 80 49, 53, 72 25, 39, 70, 90 24, 33, 40, 47, 64, 97, 98 29, 56 14, 50, 61 03, 15, 43, 63 21, 58, 71, 89 Adresse CRPV AMIENS : CRPV CHU Hpital Sud 80054 Amiens ANGERS : CRPV CHRU 4, rue Larrey 49033 Angers Cedex 1 BESANCON : CRPV CHR 2, Place St-Jacques Bt L 25030 Besanon Cedex BORDEAUX : CRPV Hpital Pellegrin 33076 Bordeaux Cedex BREST : CRPV CHU Hpital de la Cavale Blanche Bd Tanguy Prigent 29609 Brest Cedex CAEN : CRPV CHRU Avenue de la Cte de Nacre 14033 Caen Cedex CLERMONT-FERRAND : CRPV CHU 58, rue Montalembert BP 69 63003 Clermont-Ferrand Cedex 1 DIJON : CRPV Ple des Pathologies lourdes-Vigilances 10, Bd Marchal de Lattre de Tassigny BP 77908 21079 Dijon Cedex GRENOBLE : CRPV CHRU BP 217 38043 Grenoble Cedex LILLE : CRPV CHRU Place de Verdun 59045 Lille Cedex LIMOGES : CRPV CHRU 2, av. Martin Luther King 87042 Limoges Cedex LYON : CRPV 162, av. Lacassagne Bt A 69424 Lyon Cedex 3 MARSEILLE : CRPV Hpital Salvator 249, Bd Ste-Marguerite BP 51 13274 Marseille Cedex 9 MONTPELLIER : CRPV Hpital Lapeyronie 371, av. du Doyen G.Giraud 34295 Montpellier Cedex 5 NANCY : CRPV Hpital Central 29, av. Marchal de Lattre de Tassigny 54035 NANCY Cedex NANTES : CRPV CHR Htel-Dieu 9, quai Moncousu 44093 Nantes Cedex 01 NICE : CRPV Hpital de Cimiez 4, av. Reine Victoria BP 1179 06003 Nice Cedex 1 PARIS HEGP : CRPV HEGP 20-40, rue Leblanc 75908 Paris Cedex 15 PARIS HENRI MONDOR : CRPV Hpital Henri Mondor 51, av. Marchal de Lattre de Tassigny 94010 Crteil Cedex PARIS FERNAND-WIDAL : CRPV Hpital Fernand Widal 200, rue du faubourg St-Denis 75475 Paris Cedex 10 PARIS PITIE-SALPETRIERE : CRPV CHU Piti-Salptrire 47, Bd de lHpital 75651 Paris Cedex 13 PARIS SAINT-ANTOINE : CRPV CHU St-Antoine 184, rue du faubourg St-Antoine 75571 Paris Cedex 12 PARIS SAINT-VINCENT DE PAUL : CRPV Gpe Hospitalier Cochin St-Vincent de Paul 82, av. Denfert Rochereau 75014 Paris POITIERS : CRPV CHRU Pav.Le Blaye Secteur Nord N6 BP 577 86021 Poitiers Cedex REIMS : CRPV Hpital Robert Debr Av. du Gnral Koenig 51092 Reims Cedex RENNES : CRPV CHRU 2, rue Henri Le Guilloux 35033 Rennes Cedex 9 ROUEN : CRPV CHU Hpital Charles Nicolle 76031 Rouen Cedex SAINT-ETIENNE : CRPV CHU Hpital Nord Bt A Niv.0 42055 Saint-Etienne Cedex 02 STRASBOURG : CRPV Hpital Civil 1, place de lHpital BP 426 67091 Strasbourg Cedex TOULOUSE : CRPV CHU Facult de Mdecine 37, alles Jules Guesde 31000 Toulouse TOURS : CRPV CHRU 2, Bd Tonnell 37044 Tours Cedex 09 Adresse e-mail pharmacovigilance@chu-amiens.fr pharmacovigilance@chu-angers.fr pharmacovigilance@chu-besancon.fr pharmacovigilance@pharmaco.u-bordeaux2.fr crpv.brest@chu-brest.fr pharmacovigilance@chu-caen.fr pharmacovigilance@chu-clermontferrand.fr pharmacovigilance@chu-dijon.fr

38 59, 62 19, 23, 36, 87 01, 07, 26, 69, 73, 74 04, 2A, 2B, 13, 84 11, 30, 34, 48, 66 54, 55, 57, 88 44, 85 05, 06, 83, MONACO 75 (1, 14, 15, 16), 92 77, 94 75 (2, 9, 10, 17, 18, 19), 78, 95 75 (5, 8, 13), 28 75 (3, 4, 11, 12, 20), 93 75 (6, 7), 91

pharmacovigilance@chu-grenoble.fr crpv@chru-lille.fr pharmacovigilance@chu-limoges.fr thierry.vial@chu-lyon.fr marie-josephe.jean-pastor@ap-hm.fr pharmacovigilance@chu-montpellier.fr crpv@chu-nancy.fr pharmacovigilance@chu-nantes.fr pharmacovigilance@chu-nice.fr crpv.hegp@egp.aphp.fr pharmacovigilance.henri-mondor@hmn.aphp.fr pharmacovigilance.fwd@lrb.ap-hop-paris.fr pharmaco.vigilance@psl.aphp.fr michel.biour@chusa.jussieu.fr pvigilance.bavoux@svp.ap-hop-paris.fr

16, 17, 79, 86 8, 10, 51, 52 22, 35 27, 76 42 67, 68

pharmaco.clin@chu-poitiers.fr pharmacovigilance@chu-reims.fr pharmacovigilance@chu-rennes.fr pharmacovigilance@chu-rouen.fr pharmacovigilance@chu-st-etienne.fr pharmacovigilance@chru-strasbourg.fr

9, 12, 31, 32, 46, 65, 81, 82 18, 37, 41, 45

pharmacovigilance.toulouse@cict.fr crpv@chu-tours.fr

NB : Le signalement que vous effectuez laide de cette fiche ne peut en aucun cas se substituer une consultation mdicale. En cas de doute sur les symptmes ressentis, leur volution ou simplement pour avoir plus dinformations, il faut en parler votre mdecin. Le signalement na pas pour objectif dobtenir une rparation des consquences de leffet indsirable, mais de contribuer la surveillance des risques lis aux mdicaments. Pour en savoir plus sur le systme national de pharmacovigilance, consultez le site www.afssaps.fr, rubrique Activits , sous-rubrique Pharmacovigilance .