Travail de fin dtudes - Diplme dEtat Infirmier

Prise en charge dun patient Etat Limite : de la pathologie du lien la relation thrapeutique
Phylicia Chan Po Woo

____________________________________________________________ Institut de formation en soins infirmiers Charles Perrens 121, Rue de la Bchade - 33076 Bordeaux Cedex Promotion 2006-2009

Prise en charge dun patient Etat Limite : de la pathologie du lien la relation thrapeutique

Remerciements

Jadresse mes remerciements aux diffrentes personnes qui mont aid tout au long de ce travail, en particulier : - Mme Alice Marmion, cadre de sant et enseignante lInstitut de Formation en Soins Infirmiers Charles Perrens, qui en tant que formatrice rfrente pour ce travail, ma apport conseils et soutien tout au long de sa ralisation, -Tous les formateurs qui mont encadre tout au long de ces 3 annes de formation : Mme Prier, Mme Galand Bernet, Mme Hourdebaigt, Mme Toulouse, Mme Leyrat, Mr Osmond, Mme Lafont, Mme Alice Marmion, -Madame Massard, bibliothcaire de lIFSI Charles Perrens, qui nous a aid dans la mise en forme de lcrit, - Le personnel des diffrents services de psychiatrie Pons , Rgis et UICA au sein desquels jai effectu un stage trs formateur en terme de soins infirmiers en Psychiatrie, - Mon entourage personnel, - Mes collgues de promotion pour leur soutien et leurs encouragements.

Borderline
tre construit de dualits, Prcarit du bien et du mal, Du positif ou ngatif de ses cts, Rsultante d'une survie animale... Le cur battant fleur de peau, L'amour et le rejet qui dansent, L'abandon, mre de tous les maux, Boucle infinie de la mme souffrance... Idalisation de l'autre par le bon, Dvalorisant celui-ci du mauvais, L'objet d'amour tournant en rond, Cicatrices d'une peau panse de plaies Comment accoucher de cette douleur? Comment choisir la renaissance? Comment teinter cette vie de mille couleurs? Voil le beau dfi de la borderline !!!

Benot, Borderline 1 Membre de lassociation daide aux personnes avec un tat limite (AAPEL), http://www.aapel.org/temoignages/poemes.html
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Sommaire
INTRODUCTION..p.2

1-Prsentation de la situation..p.3 1-1-Situation de soins..p.3 1-2-Questionnementp.4 1-3-Problmatique...p.5

2-Cadre thorique.............................................p.6 2-1-Comprendre la relation du sujet Etat Limite....p.6 2-1-1) Un arrt du dveloppement au stade anal.p.6 2-1-2) Dpendance lie une difficult au cours du processus de sparationp.7 2-1-3) La relation anaclitique chez ltat limite..p.8 2-1-4) Langoisse dpressive lie une relation anaclitique menace.p.10 2-1-5) Besoin, demande, dsir..p.10 2-2-Le passage lactep.11 2-2-1) Le passage lacte issu une absence dlaborationp.11 2-2-2) Dfaut de symbolisation lorigine dune incapacit mentaliser...p.12

2-2-3) Recours aux passages lacte sur le corps.p.13 2-2-4) Le passage lacte comme dfense..p.13

3-Analyse.....................................................................................................................p.15

4-Perspectives professionnelles..p.19 CONCLUSION...........................................................................................................p.23

BIBLIOGRAPHIEp.24

INTRODUCTION
En entrant dans la formation, jtais consciente du fait que le mtier dinfirmier ncessitait de grandes capacits relationnelles que je pensais possder et pouvoir matriser. Par ailleurs, jtais persuade que la construction de la relation soignantsoign coulait de source . A ma grande surprise, mon premier stage de premire anne en psychiatrie, je me suis trs vite sentie dmunie face aux patients. Je me suis rendue compte que la relation soignante constitue un lment fondamental du soin, particulirement en psychiatrie. Lanalyse de la situation de soins et de la relation avec Melle CF, patiente diagnostique Etat Limite dont je me suis occupe en service dadmission en Psychiatrie, va me permettre dapprofondir des notions trs importantes dans la relation soignant-soigne telle que la rencontre, louverture lautre, le travail sur soi, laccueil de la souffrance de lautre, le maternage, la fonction de contenance, de par excitation, de transfert et de contre-transfert. Llaboration de ce mmoire me permettra de progresser dans la relation envers les patients selon leurs capacits relationnelles. Par ailleurs, au travers de ce travail, je comprends mieux la notion de relation thrapeutique, comme relation qui, non seulement tient compte, mais sadresse la problmatique relationnelle de la personne pour produire des effets thrapeutiques.

Prsentation de la situation
Situation de soins
Il sagit de mon troisime stage de 2me anne. Je suis dans une unit dadmission en hpital psychiatrique. Jai charge 4 patients dont Melle CF, ge de 21 ans, hospitalise depuis trois mois dans le service en hospitalisation libre. Melle CF est venue volontairement dans le but dallger son traitement en neuroleptiques. Elle est connue du service, le diagnostic pos est celui dtat limite. Melle CF prsente principalement un sentiment de vide intrieur intense et des ractions impulsives, auto-agressives se traduisant par de frquentes automutilations type de scarifications. Il y a deux ans, Melle CF a fait une tentative de suicide en percutant un mur moto. Melle CF comprend que je la prends en charge rgulirement. La situation dbute ds la deuxime semaine de mon stage. Progressivement et rapidement, elle me sollicite pour de multiples demandes. Elle veut, par exemple, que je laccompagne trs rgulirement dans la cour intrieure du service pour fumer car elle a des envies irrpressibles de se brler avec sa cigarette dit-elle. Un jour, que jaccepte de ly accompagner, tout en fumant, elle me pose de nombreuses questions sur ma vie personnelle auxquelles je ne rponds pas. Au mme instant, elle veut savoir si elle peut mappeler par mon prnom. Je rponds ngativement et lui explique que je ne suis pas l pour construire une relation damiti avec les patients. Le mme jour, Melle CF et moi, seules dans la salle de soins pour un soin de dsinfection de ses avant-bras (nombreuses brlures la cigarette quelle stait infliges il y a 1 mois), elle me tutoie et mappelle par mon prnom. Je lui fais immdiatement part de la ncessit de nous vouvoyer. Mais Melle CF ignore totalement ma recommandation. Jen parle alors avec une soignante qui me dit de laisser Melle CF mappeler par mon prnom, que cela ne reprsente pas un danger . Par contre, elle me conseille aussi de reprendre la question du tutoiement avec Melle CF. Ce que je mapplique faire mais en vain. Je ressens alors un sentiment dapprhension et dinconfort sur les consquences que pourraient engendrer leffondrement de cette barrire thrapeutique que reprsente le tutoiement. Une situation, qui apparemment ne choquait point dautres soignants car nombreux dentres eux taient tutoys par les patients. Pendant une semaine, tous les jours, Melle CF demande ce que ce soit absolument moi qui lui fasse ses soins. Elle me rclame pour les moindres demandes, minterpelle et me monopolise chaque fois que je passe dans le salon ou le couloir. Plus les jours passent, plus mon sentiment de gne se majore. Et pourtant, jadhre compltement cette relation trs particulire. Je me laisse entraner malgr moi.

Cette situation dure 2 semaines. A la 4me semaine de mon stage, lors dun entretien informel, je parviens difficilement mener la discussion car je me suis surprise tutoyer Melle CF. A cela sajoute un autre facteur de difficult : elle prsente ce moment l un tel vide intrieur que jai la sensation dtre envahie, happe par cette patiente qui cherche sidentifier moi, me dit-elle lors de lentretien. Avant mme que jen parle lquipe soignante, une infirmire me fait remarquer que Melle CF me manipule . Elle me dit aussi que Melle CF me phagocyte trop . Ainsi, je dois cesser de moccuper de Melle CF et ne plus rpondre ses demandes. Sur ce, je prends difficilement mes distances avec la patiente et passe le relais mes collgues ds le lendemain. Lillustration suivante sest droule le premier jour o jai cess de la prendre en charge la demande de lquipe. Il est 7h30, lheure habituelle de la distribution des mdicaments. Melle CF entre dans la salle de soins, se prsente au niveau du chariot et me dit Bonjour . Elle sattend ce que je lui administre son traitement mais cest ma collgue qui le fait. Melle CF refuse alors de prendre ses comprims et demande ma collgue ce que ce soit moi qui les lui donne. Ma collgue refuse catgoriquement daccder sa demande et lui dit que dornavant si elle a des demandes, elle doit les formuler aux infirmiers et non la stagiaire. Melle CF me regarde alors fixement et repart sans son traitement (quelle prendra plus tard, au petit djeuner). Au niveau de la porte, elle se retourne soudainement et nous dit quelle nous dteste . Par la suite, elle ne madresse plus la parole. Elle utilise des mots trs agressifs quand elle me fait part de ses rares demandes. Elle ne me regarde plus et ne minterpelle plus dans le couloir. Les jours suivants, Melle CF recommence se scarifier et se brler la cigarette. Je suis envahie par deux sentiments contradictoires. En effet, je ressens de la satisfaction (davoir pu mettre de la distance dans cette relation) et de la culpabilit. Ces passages lacte sont-ils un aprs-coup de mon nouveau positionnement ? Quen penser ? Le dernier jour de mon stage, avant de quitter le service, je salue lensemble des patients se trouvant dans la cour intrieure. Melle CF vient vers moi, me serre la main et me dit calmement que de toute faon elle me reverra lIFSI car y viendra intentionnellement pour prendre son caf. Sur ce, je quitte le service avec un sentiment ineffable, celui peut-tre de lchec et de la culpabilit. Due de navoir pas su grer une distance thrapeutique ncessaire en psychiatrie, de navoir pas su me positionner dans cette relation. Coupable de navoir pas aid Melle CF dans sa pathologie cause de ma position ambigu.

Questionnement
-Quelle problmatique est luvre dans la relation de Melle CF avec le soignant ? -Comment comprendre larrt puis la reprise des comportements destructeurs de Melle CF, en lien avec la relation mise en uvre auprs delle ? -Quels sont les moyens que le soignant peut utiliser pour construire la relation de soins ?

Problmatique :
-Comment construire et maintenir une relation de soins avec une personne prsentant un tat limite ? Pour comprendre la complexit de la relation soignant-soign marque par une pathologie du lien, jai choisi dclairer cette situation de soin dun point de vue mtapsychologique. Pour ce faire, afin dclairer la situation, jai pralablement dvelopp un cadre thorique qui ma permis de comprendre le comportement de Melle CF et la relation de soin. Ensuite, cest en remobilisant ces connaissances que jai labor une analyse de la situation. Enfin, cest partir de cette analyse que jai mis en avant les perspectives soignantes se rapportant aux problmes de soins identifis auparavant.

Cadre thorique
Dans un premier temps je vais identifier le type de relation dobjet qui caractrise Melle CF et la problmatique que cela engendre dans la relation soignant-soign. Ensuite, sera traite la question du passage lacte chez le sujet Etat limite. Enfin, je vais aborder les outils infirmiers essentiels dans la prise en charge du sujet limite dont le Cadre thrapeutique et la position soignante.

Comprendre la relation du sujet tat limite

Dans cette premire partie, nous allons essayer de comprendre la problmatique qui est luvre dans la relation de Melle CF avec le soignant. Pour cela, nous allons aborder cinq notions essentielles : larrt du dveloppement au stade anal chez le sujet limite, lillusion de la relation et la dsillusion, la relation anaclitique qui en dcoule, langoisse dpressive lie une relation anaclitique menace, et les notions de besoin, demande, dsir . Pour comprendre sa dynamique relationnelle, je vais me rfrer Bergeret, dont lapproche structuraliste permet didentifier linstance dominante dans lorganisation, la nature du conflit, la nature de langoisse, les dfenses principales et la relation dobjet pour les structures psychotique et nvrotique et lorganisation Limite.

Un arrt du dveloppement au stade anal

Pour comprendre la relation du sujet tat limite, il est essentiel de revenir sur les stades de dveloppement car dun point de vue psychopathologique, chaque stade de dveloppement correspond une relation dobjet diffrente, spcifique de ce stade. Ainsi, la structuration de la personnalit de chaque sujet dpend dun arrt de dveloppement une priode prcise. La priode de lEnfance est caractrise par les stades prgnitaux qui sont le stade oral, le stade anal (divis par une ligne de dmarcation la Divided-Line ) et le stade phallique. LOedipe commence la fin du

stade anal. Puis, la priode de lEnfance se termine par les stades gnitaux. LEnfance est suivie par la priode de Latence. Vient ensuite la priode de lAdolescence, puis enfin la Maturit. Au stade Anal (de 1 3 ans), le petit sujet passe dune relation anaclitique spcifique du stade oral une relation ambivalente (don/refus). LObjet est la fois partiel et total. Le mode de relation dobjet du stade anal est marqu par les contraintes inhrentes lapprentissage de la propret sphinctrienne. La problmatique de ce stade anal tourne autour de la question de la matrise de soi (se laisser aller ou pas) et la matrise de lobjet, donc de lAutre. On est dans une relation conflictuelle avec lautre, avec la mre ou le substitut. Lentourage du petit sujet est considr comme un objet partiel quon matrise, quon manipule. A ce stade anal, le but pulsionnel est double, dun ct, le petit sujet prouve un plaisir auto-rotique qui se localise autour de la zone anale. Dun autre ct, il cherche galement exercer une pression relationnelle sur lentourage. Donc, chez le sujet Etat limite, en raison dun traumatisme survenu ce stade (2/3ans), il ne peut bnficier de cette exprience et reste prisonnier entre deux modes de relation : une relation anaclitique acquise au stade prcdent et une relation ambivalente auquel le sujet naccde pas totalement. Selon Bergeret, lEtat limite est un groupe de personnalit dont la structure ne serait ni nvrotique ni psychotique, mais se situerait entre ces deux champs, en raison dun arrt du dveloppement libidinal sous leffet dun traumatisme survenu au stade anal. Cet chec au stade anal ne permet pas lenfant de se crer sa propre dfense par le phnomne dillusion et de dsillusion de la relation avec sa mre.

Dpendance lie une difficult au cours du processus de sparation

Joyce MCDougall voque le phnomne dillusion : Je reviens alors ceux qui utilisent les autres comme des substances apaisantes, ou comme des contenants pour tous ceux qui, en eux-mmes, leur semble trop dur assumer comme partie de leur thtre psychique personnel. () 2 Ce phnomne dillusion existe aussi chez le petit enfant la capacit particulire qua la mre de sadapter aux besoins de son bb, permet ainsi celui-ci davoir lillusion que ce quil cre existe rellement. 3

Joyce MCDougall, Thatre du Je, p76 D.Winnicott, Jeu et Ralit,1971 , p49

Avec la mre suffisamment bonne (Winnicott) , lillusion est ncessaire pour avoir un sentiment de scurit avant de se confronter la dsillusion. Selon le postulat de Freud, lorsque lenfant ressent le besoin de lait, il manifeste une demande et la mre y rpond. Ainsi, ses futurs besoins, lenfant va halluciner le mme objet qui a satisfait son premier besoin. Winnicott reprend cette thorie. Lorsque le besoin est ressenti par lenfant, il cre un objet subjectif par le mode hallucinatoire. Une mre suffisamment bonne est une mre en empathie qui sent suffisamment son nourrisson pour lui prsenter lobjet rel au moment mme ou le nourrisson hallucine. Elle doit apporter lobjet ni trop tt ni trop tard : au moment mme ou lenfant a besoin de voir la chose. Ainsi, quand la chose arrive cela lui donne lillusion de pouvoir crer les choses sa volont, sentiment de toute puissance magique. Il ny a aucun cart entre lobjet subjectif et objectif. Winnicott appelle cette ralit vcue par lenfant lillusion . Il sagit dun espace ou lenfant peut exercer son omnipotence imaginaire. Cela met en route un processus de dcouverte, de cration de lobjet. Mais pour que cela ait lieu, il faut quil y ait hallucination. Le rle de lenvironnement est essentiel. Si la mre se prsente prcocement, cela empche lenfant de faire lexprience du besoin, du manque. La mre fera toujours irruption dans lespace de lenfant. Si elle arrive toujours trop tard, comme le bb naura pas de rponse ses besoins, cest comme si lenfant allait steindre. Il sera oblig de supprimer ses besoins, ses dsirs. Il refuse lobjet pour ne pas tre ananti par ses besoins physiologiques. Cet enfant risque donc dtre cras des moments diffrents, trop tard ou trop tt. Lenfant devra sadapter son environnement sans prendre en compte sa subjectivit. Ainsi, son moi (self) va tre remplac par un faux-self. Il est compltement soumis son environnement qui rpond ses besoins soit toujours trop tt ou trop tard. Face aux dfaillances de lenvironnement (la mre qui nest pas l au bon moment), lenfant va prouver une dsillusion modre qui ne sera jamais totale car il restera toujours une part o les choses de la ralit correspondraient ses fantasmes. Lillusion de dpart sefface : se met alors en place laire transitionnelle qui, selon Winnicott, est lespace de la crativit et lespace dun processus qui est la question du jeu. Pour Winnicott, lhumanisation passe par le jeu. Cest grce cela que lenfant va accepter de se sparer de la mre, de ses illusions car la mre nest pas toujours en adquation avec son enfant. A un moment, lenfant va prendre un objet de la ralit et va lutiliser comme si cet objet tait un bout de sa mre. Cet objet transitionnel correspond au doudou. Cela permet lenfant de se dtacher de la mre, de rencontrer lAutre, de rencontrer le monde rel. Pour Winnicott, toute activit humaine dcoule de cela, cest dire que dans ce processus, lenfant aura une exprience intermdiaire entre la ralit du dedans (subjective) et celle du dehors. Et cette exprience sera replonge dans limaginaire. Chez le sujet Etat limite tout ce processus ne sest pas fait, lorigine dune relation anaclitique de lobjet.

La relation anaclitique chez ltat limite

Comme le traumatisme arrte lvolution libidinale, le sujet reste dans le Tronc commun amnag. Il reste fig sur ses positions narcissiques dans une pseudo latence prcoce. En effet, la relation dobjet ne peut sinvestir car la libido reste dirige sur le Moi. On parle de pseudo latence car la phase de latence dbute prcocement. Elle dbute aussitt aprs la survenue du traumatisme dans le stade anal, et se prolonge jusqu ladolescence et la maturit. Ce Tronc commun amnag nest pas structurellement fix. Ici, le Moi se maintient entre deux structures psychotique et nvrotique. Si nous reprenons les termes de Bergeret : Le propre de ltat limite est de se prsenter au point de vue structurel, comme en tous points, comme intermdiaire entre nvrose et psychose. () Il sagit avant tout dune maladie du narcissisme. ()La relation dobjet est demeure centre sur la dpendance anaclitique lgard de lautre() 4. Ainsi, lEtat limite est avant tout une pathologie du narcissisme. Le sujet a dpass le risque de morcellement mais na pas accd la relation gnitalise. La relation quil met en place avec les autres nest pas duelle : cest une relation de dpendance et dtayage. La relation dobjet du sujet tat limite est dite anaclitique. Trois notions essentielles caractrisent cette relation : -une notion dappui. Bergeret parle de relation de grande dpendance qui demeure vcue et joue deux 5 ; -une notion dattente passive de satisfaction ; -une manipulation agressive du partenaire. Le Moi anaclitique est divis en deux secteurs : -lun est adaptatif cest dire quil est capable dvaluer la ralit extrieure tant quil ne ressent pas une menace de rveil de la blessure narcissique. -Lautre est anaclitique cest dire quil fonctionne sur un mode moins raliste, au sein duquel les relations sont organises sur deux modes : celui de la dpendance ou de la matrise. Son contact avec le monde extrieur est quelque peu dsadapt la ralit sans pour autant tre dlirant.

Jean Bergeret, La personnalit normale et pathologique, p141 ibid, p142

 Tout le problme conomique de lorganisation limite se jouerait dans les rapports entre ces deux systmes adaptatifs et dfensifs la fois, permettant une certaine scurit et une certaine mobilit mais ne constituant jamais une solidit vritable 6 Ds que lobjet fait dfaut, survient langoisse dpressive, caractristique chez le sujet tat limite. Dans la dynamique psychologique du sujet tat limite, la fonction que remplit cette modalit relationnelle est essentielle. LAutre, en effet, se trouve investit comme une boue de sauvetage , comme un moyen de soutenir son propre narcissisme et de lutter ainsi contre langoisse dpressive.

Langoisse dpressive lie une relation anaclitique menace

Cette angoisse est constante, diffuse et envahissante. Cest une angoisse dabandon ou de perte, elle reflte un sentiment de vide ou de manque qui peut aller jusqu une impression de dralisation, inaccessible la mentalisation. En effet, le sujet tat limite est incapable de lier cette angoisse des processus mentaux structurants. Il prsente des difficults de symbolisation. Langoisse de la dpression se situe comme concernant la fois le pass et le futur. () Elle rappelle() un pass malheureux mais elle tmoigne cependant, en mme temps, dune esprance de sauvetage investie dans la relation de dpendance fconde lautre 7 En proie cette angoisse, le sujet Etat limite fait appel des mcanismes de dfenses. Les mcanismes de dfense sont des modes de fonctionnement psychique qui ont pour finalit de rduire les tensions psychiques internes et rduire langoisse. Ces mcanismes de dfense utiliss par le sujet Etat limite sont le clivage, les mcanismes projectifs et lidentification projective, le mcanisme didalisation, la mise en acte et la forclusion. Ces mcanismes marquent les relations du sujet Etat limite. Par ailleurs, les notions de besoin, demande et dsir sont importantes pour comprendre le type de relation du sujet Etat limite. Chez le sujet Etat limite, ces trois notions sont perturbes en lien avec un dfaut du dveloppement.

ibid, p141-142

Jean Bergeret, La personnalit normale et pathologique, p.147

Besoin, Demande, Dsir

Le mode de relation anaclitique rsulte dun dfaut de sparation davec lobjet. Contrairement la psychose, les contours en sont perus, en dehors du sujet, cependant, il ne peut renoncer aux investissements narcissiques ce qui entrane des difficults utiliser lobjet (Winnicott). Cela influe sur la nature de la demande. Le besoin est une ncessit biologique et vitale laquelle on doit rpondre. Le dsir est donc la tentative de vouloir revivre, retrouver dans le prsent lexprience de satisfaction vcue dans le pass par la satisfaction du besoin. Ainsi, la demande est en fait le moyen dexprimer le dsir. La demande ne demande pas une rponse immdiate. Il ne sagit pas dy rpondre comme on rpondrait un besoin vital organique. Ici, la demande est plus subtile. Elle a une autre attente que celle sous entendue. Par exemple, lorsquun enfant demande un objet (jouets, confiseries), la demande ne reste pas purement matrielle, elle peut galement signifier une demande implicite damour ou daffection. la demande demande toujours plus que lobjet. Cest trs important. On ne peut jamais rpondre une demande, la demande excde toujours son objet explicite. 8 Le dsir rappelle au manque. Mais le manque ici nest pas un manque partiel qui cherche se satisfaire dans linvestissement de lobjet. La demande ici est une demande de satisfaction dun besoin. Il sagit donc de ne pas prouver le manque et viter la question du dsir. Le manque est vcu comme un excs de pulsions, insupportable pour le sujet qui passe lacte pour soulager la tension lie cet excs pulsionnel.

Le passage lacte
Dans la prise en charge du patient tat limite, la clinique du passage lacte est importante, elle permet de reprer les facteurs dclenchant et favorisant et de comprendre leur signification pour le sujet.

Le passage lacte issu une absence dlaboration

Ce passage lacte peut tre auto-agressif notamment lorsque Melle CF se scarifie, se brle la cigarette, percute intentionnellement un mur moto ou htro-agressif lorsquelle utilise des mots violents dans le but de me rejeter et de marquer la fin de notre relation. Les passages lacte sont souvent secondaires des moments de frustration, dangoisse et de sparation. Melle CF vit cela comme une sparation insupportable (absence de lobjet) entranant une destruction dune partie de Soi qui
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Dr Jean Furtos Psychiatre ( Lyon) , La plainte ,Tir de Psy Fond, La question 3 , p.14

signe un court-circuit de la mentalisation. Lobjet tant pour elle, comme un moyen de soutenir son propre narcissisme afin de lutter contre langoisse dpressive. La mentalisation est la capacit qua le sujet de tolrer, traiter et ngocier langoisse intrapsychique, la dpression et les conflits inhrents la vie. Cest en fait, une activit mentale de liaison de la reprsentation laffect. Cette activit serait intimement lie la capacit utiliser limaginaire et le symbole. Selon Bergeret, limaginaire est une activit psychique essentielle la vie, qui consiste en la capacit dengendrer des fantasmes, des rves, de mettre en image de faon vivante sa place et sa manire dtre en reprsentations dans le monde, ainsi que le mode dchanges avec les autres 9 Dautre part, limaginaire peut tre associe la capacit utiliser un symbole mais pour cela, le sujet doit avoir une organisation suffisamment diffrencie (diffrenciation entre instances psychiques, dedans/dehors, bon/mauvais) ; La symbolisation est alors relie au dveloppement du Moi. Ainsi, au fur et mesure de sa maturation, par labandon de la toute-puissance, le sujet accde la dpression, il acquiert la distance entre lobjet archaque et ses substituts (symboles), ce qui lui permet de penser, aimer, har sans risque. Chez le sujet Etat limite, le passage lacte rsulte dune faiblesse du Moi et cela se traduit par un manque de contrle des pulsions, lintolrance vivre lanxit. Selon Jeammet, lagir redonne la matrise au sujet. Lagir sert lindividu tablir des limites diffrenciantes avec lobjet et repousse lextrieur ce qui le menaait du dedans. Chez ltat limite il ny a pas de mouvement fusionnel ni dindiffrenciation soi-autrui. Cependant le dfaut dintgration de lobjet interne provoque le clivage. Ainsi, le mauvais expuls sur un objet externe devient menaant et de ce fait, lagir revt la fonction dfensive de rtablir la limite entre soi et autrui sans perdre le contact avec la ralit. Il sagit l, dun mcanisme de ddoublement des imagos et de projection. Le passage lacte signe la fois lexistence dun vnement vcu comme une menace pour le Moi du sujet, dont il se dfend et un dfaut dans le processus de mentalisation. Il est alors intressant dtudier ce qui est lorigine de ce dfaut de mentalisation dans lorganisation limite.

Dfaut de symbolisation lorigine dune incapacit la mentaliser

Laccs la triangulation dipienne conditionne la capacit la mentaliser. En effet, dans la construction de lenfant, le pre doit sparer la diade Mre-enfant. Par Suzanne LEVEILLEE , Etude comparative dindividus limites avec et sans passages lacte htro-agressifs quant aux indices de mentalisation au Rorchach, p.53
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lintroduction du pre dans cette relation, lenfant se dtache peu peu de sa mre et commence se la reprsenter comme avec son pre. Cette sparation nest possible que si lenfant fait appel son imaginaire afin de se reprsenter sa mre sous une forme symbolique. Il sagit l, de la capacit de symbolisation. Cette angoisse de sparation, dabandon sestompe donc peu peu grce aux capacits de mentalisation de lenfant. Laccs ce travail psychique marque la rsolution du Complexe ddipe donc laccs linterdit de linceste. Le pre reprsente ainsi la puissance, la loi. Le respect de cette loi peut tre vcu comme une contrainte mais il permet aussi au petit sujet de construire dautres relations. Cest ainsi que lintgration de linterdit de linceste, de la fonction paternelle contribue la capacit dobir aux rgles, llaboration du SURMOI. Or chez le sujet Etat limite, le complexe ddipe ne peut tre abord dans de bonnes conditions du fait de la fixation du sujet un stade antrieur ce qui entrane labsence du SURMOI avec la construction dun Idal du Moi grandiose qui prend la place du SURMOI comme ple organisateur dans lorganisation limite. Le patient Etat limite souffre de navoir pas pu intgrer les effets du Nom du pre. Cela lempche dans une certaine mesure davoir accs la symbolisation et aux interdits. Afin de rparer une faille narcissique importante, les patients Etat limite ont tendance dfier les reprsentants de la loi, de lautorit en passant lacte, en court-circuitant la mentalisation.

Recours aux passages lacte sur le corps

Les passages lacte type dautomutilations comme chez Melle CF qui se scarifie et qui se brle les avant-bras avec des cigarettes, permettent au sujet Etat limite dutiliser son corps et de percevoir une limite ce que la monte de la vie pulsionnelle lui fait subir passivement : la perte de limite subjective .10 Il sagit ici dune tentative de matrise. Ces atteintes au corps seraient une espce de court-circuit du langage par un signe, une trace archaque inscrite l, dans la chair du corps 11. Il sagit de marquer son identit de faon mtaphorique. Lacte est dans lici et le maintenant et raccourcit les possibilits de mdiation par les jeux de reprsentations habituelles : peu ou pas de possibilit de retour sur soi, pas de place linterdit de la Loi, pas de parole possible Rsonnances entre corps et psych, Ladolescent daujourdhui entre pression excitationnelle et d-pression (du) symbolique, p157
10 11

Ibid, p158

permettant dexprimer et, en le signifiant, de mdiatiser le point de souffrance touch 12 Enfin, le passage lacte est en fait, un appel dsespr du sujet qui est en qute de reconnaissance et daccession au monde des changes symboliques ; un monde auquel il ne se sent pas rattach.

Le passage lacte comme dfense

La notion dinstinct violent fondamental est importante dans la dynamique limite. Il sagit dune pulsion originaire dfensive qui organise la vie psychique du sujet limite. Cette pulsion va permettre lactivit de symbolisation et va aussi servir la vie fantasmatique. Cette violence fondamentale sera traite de deux manires chez chaque personne : il y a soit une intgration progressive de cette violence fondamentale (courants cratifs qui se mettent au service des pulsions libidinales : apprentissage, sport, dessin) soit une rotisation agressive de la violence lie une faiblesse narcissique se manifestant par des pulsions destructrices. Chez le sujet limite, lintgration progressive de cette violence ne se fait pas. Tout se passe comme si le courant pulsionnel fondamental restait gal distance du courant libidinal sans quaucun dentre eux ne viennent organiser lautre en imposant sa primaut .13 Labsence de lambivalence qui permettait lintgration des pulsions entrane une absence de culpabilit. Or cest dans la culpabilit que sorigine le besoin de rparation et de sollicitude. Ce manque dintrication pulsionnelle est mettre en parallle avec limpossibilit dintgration de lambivalence de lobjet 14 Ainsi, face au mauvais objet, le sujet limite mettra en avant ses pulsions de destruction et de violence. Et face au bon objet, il placera ce mme lien dans un courant libidinal tonalit plus empathique 15. Cependant, il sagit l, dune raction dfensive contre la dpression du sujet limite lorsque ses amnagements dfensifs sont fragiliss en lien avec une faiblesse du fonctionnement surmoque qui veut loigner le conflit interne, dtruire ce qui vient rappeler le manque et la faille et expulser une tension insupportable. Face aux objets
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Gilles Rosset, Passage lacte et inscription, tir de Soins Psychiatrie-N168, p.15 Bergeret, La personnalit normale et pathologique, p.146 L.Morasz et al, Linfirmier(e) en psychiatrie, p.49 Ibid, p.49

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ambivalents (bon/mauvais, grand/petit, fort/faible), le sujet limite a recours au passage lacte. Pour aider le sujet supporter lambivalence de lobjet, il faut que lobjet puisse tre reconnu en tant que tel. Par ailleurs, selon Racamier, pour que le sujet nait plus exercer un contrle omnipotent sur lobjet, il faut quil acquire une confiance suffisante en lui-mme et en lobjet. Nous pouvons ainsi donner un sens au mode de relation du sujet limite. Il sagit de lutter contre langoisse de perte dobjet. Comme cet objet nest pas totalement spar du Moi (qui entrane un rapport de dpendance lobjet), le sujet lutte contre la dpression. La position dpressive est importante chez lEtat limite. Cela fait appel la notion dambivalence je laime mais pas trop qui est une dfense contre laffect dpressif.

Analyse
Comme le Moi du sujet limite est divis en deux secteurs, lun anaclitique et lautre adaptatif, cela explique le fait que Melle CF ait eu une allure adapte et que je ne suis pas parvenue voir la pathologie chez elle en me laissant entraner dans cette relation anaclitique. Cette esprance de sauvetage et la relation de dpendance lautre mettent en jeu la relation soignant-soigne. Et cest justement cette relation anaclitique qui explique la difficult laquelle jai t confronte quant lidentification de la problmatique et de la demande de Melle CF. Cette relation anaclitique tait caractrise par une demande de consolidation damour et une manipulation agressive qui vise matriser lautre. Cette manipulation se manifeste par le fait quelle ne me laisse pas la possibilit en tant que sujet dexister. Je me sens alors trs vite envahie par cette relation de dpendance quelle entretient avec moi. Je retrouve ainsi une relation dobjet de type anaclitique chez Melle CF lorsquelle me demande de laccompagner systmatiquement quand elle sort fumer, exige que je sois la seule lui faire les soins de dsinfection des plaies situes sur ses avant-bras, refuse que son chocolat lui soit servi par un autre soignant que moi. Elle avait besoin de se reposer, de sappuyer sur quelquun pour se sentir en scurit. En laccompagnant fumer, javais pour elle une fonction de contenance. Cest limpossibilit laborer qui explique ce comportement. Ces notions de dpendance et dtayage sont ainsi secondaires une faille narcissique qui ne permet pas Melle CF

de mettre en place une relation duelle. Cette intolrance la distance relationnelle est due une dfaillance de son organisation psychique. Je sentais alors que notre proximit lui tait ncessairement vitale. Ainsi, pour viter langoisse dpressive, langoisse de perte dobjet, Melle CF fait appel diffrents mcanismes de dfense. Lorsquelle affirme quelle sidentifie il ne sagit pas du processus complexe permettant un enrichissement de la personnalit. Lobjet nest pas vritablement investit en tant que tel, linvestissement est avant tout narcissique do le recours au mcanisme didalisation, c'est--dire le besoin de se lier des objets bons . Il me semblait quelle attendait de moi la rsolution de tous ses problmes. Et cest bien l le propre de lorganisation limite. Il faut sappuyer sur linterlocuteur, tout aussi bien en attente passive et en qute de satisfactions positives quen manipulations beaucoup plus agressives() de ce partenaire indispensable 16 Par ailleurs, elle avait la particularit de basculer trs vite de lidalisation la dvalorisation quand elle estimait que je ne moccupais pas assez delle, quand je ntais pas assez prsente. Je fais rfrence la situation qui sest droule le premier jour o jai cess de la prendre en charge. Apprenant que, dornavant je ne rpondrais plus ses demandes, elle refuse de prendre ses mdicaments et sort de la salle de soins en nous disant, ma collgue et moi, quelle nous dteste . Il sagit l, dun mcanisme de dfense appel le clivage. Ce clivage se manifeste par le fait quelle ne madresse plus la parole aussitt que je cesse de la prendre en charge. Elle utilise des mots trs agressifs quand elle me fait part de ses rares demandes. Elle ne me regarde plus et ne minterpelle plus dans le couloir. Cette situation marque bien lincapacit daccder lambivalence des sentiments et limpossibilit de les intgrer. Ainsi, tout se passe comme si, pour la patiente coexistaient en une mme personne deux parties : lune toute bonne laquelle elle sidentifie , lautre toute mauvaise quil sagit de rejeter, sans que ces deux caractristiques puissent se rencontrer. La particularit de la relation telle quelle sactualise avec moi est bien en rapport avec la pathologie tat limite dite aussi pathologie du lien puisquelle sexprime principalement dans le champ de la relation autrui. A ce jour, je parviens peut-tre identifier la demande sous-jacente de Melle CF qui serait celle de laider se sentir Exister. En effet, nous avons compris que lalternance entre linvestissement de lAutre comme tout comblant et le retrait affectif en cas de dception traduit le dfaut de contenance de ltat limite. Langoisse dpressive dnonce en fait, une perturbation chez Melle CF, de linstauration de laire transitionnelle et de la capacit tre seule. Selon Winnicott, la capacit dtre seul constitue lun des signes les plus importants de la maturit du dveloppement affectif. Chez un enfant dont le dveloppement nest pas perturb, celui-ci construit laire transitionnelle do la
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Jean Bergeret, La personnalit normale et pathologique, p144

possibilit dillusion puis de dsillusion grce la mre qui auparavant, a pu introduire peu peu les frustrations extrieures envers lenfant. Progressivement, cela permet lenfant de construire une dfense . Chez lEtat limite, ce dveloppement individuel est perturb du un arrt du dveloppement au stade anal ce qui explique son incapacit tre seul et la relation anaclitique qui caractrise Melle CF. Le processus dindividuation/sparation qui est un dsillusionnement a t sans doute trs brutal. Ainsi, cette rupture dans la continuit dexister constitue le Trou narcissique. Cela explique que Melle CF, constamment en qute de reconnaissance, se prcipite prmaturment vers lAutre, objet anaclitique. Ainsi, les demandes de Melle CF visent combler ce Trou narcissique lorigine de ses angoisses permanentes. Le sujet Etat limite vit ce manque comme un excs de pulsions qui lui est insupportable. Sa demande est donc ici, une demande de satisfaction dun besoin pour ne pas prouver le manque. Pendant trois semaines de stage, je me laissais entrainer dans une relation anaclitique et rpondais inconsciemment ses demandes. Cela se traduisait positivement par larrt de ses auto-scarifications qui sont une tentative dextriorisation de ses angoisses massives. Bien quinadapts, mes rponses immdiates ses demandes ainsi quune prsence inconditionnelle et permanente auprs delle similaire un maternage, semblaient ainsi lapaiser. Ainsi, au cours de notre relation, Melle CF a eu lillusion quelle allait bien. Jtais pour elle, comme un Objet antidpresseur , une surface de projection sur laquelle elle pouvait extrioriser ses angoisses, ses conflits psychiques, ses tensions internes. Jtais pour elle, un objet rassurant, apaisant, en exigeant toute mon attention, et cela ncessitait aussi que je madapte ses demandes. Cela explique les propos de linfirmire qui me dit que Melle CF me phagocyte . Par ailleurs, Melle CF ne se rendait pas compte de sa problmatique qui est celle de devoir sappuyer sur lAutre pour se sentir en scurit. Cette recherche dappui et de dpendance de la part de Melle CF me mettait dans une situation inconfortable et pourtant, inconsciemment, je rentrais dans son jeu et rpondais ses demandes, des demandes qui, pour elle, correspondaient plus des besoins dans la mesure o elle exigeait une rponse immdiate et vitale. Ces demandes incessantes peuvent tre vcues comme manipulation de lObjet. Linfirmire qualifie lattitude de Melle CF telle une manipulation mais elle ne prsente aucun caractre malveillant, elle pour but dobtenir une satisfaction immdiate ses demandes vcues comme des besoins. Cependant, aussitt que lon mavait recommand de ne plus prendre Melle CF en charge et que javais cess de prendre soin delle dun jour lautre, fut lorigine dun phnomne de dsillusion. Cette rupture certainement vcue comme brutale, a engendr une profonde menace psychique lorigine de rcidives dpisodes de scarifications et dune certaine forme dagressivit envers moi. Ses passages lacte suspendus pendant notre relation ont ainsi repris suite une dsillusion trop rapide et brusque.

Or, Winnicott indique que, pour passer de lillusion la dsillusion, les frustrations doivent tre introduites progressivement en tenant compte des capacits du sujet y faire face. Cest ainsi quune dsillusion progressive devrait se faire. Jaurais peut-tre du introduire de faon progressive une distance, afin de favoriser une dsillusion permettant la construction du sujet par la symbolisation et lextriorisation de ses conflits. () la tache principale de la mre, tout de suite aprs quelle a donn la possibilit de lillusion, est de dsillusionner. 17 Il sagit de la mre suffisamment bonne selon Winnicott. En outre, la notion de mise en acte est importante chez le sujet limite car lorsque les tensions psychiques internes du sujet sont trop insupportables (angoisse), celui-ci nest pas capable de mettre des mots sur ses proccupations, il sagit du travail de symbolisation. Ses tensions auront tendance se dcharger de faon impulsive par le passage lacte qui apportera une dtente. Les passages l'acte sont souvent secondaires des moments de frustration, d'angoisse et de sparation. Chez le patient Etat limite la symbolisation fait dfaut, et le passage lacte fait partie intgrante de son mode relationnel, soulignant la fragilit du moi, et lalternance entre dpendance / autosuffisance, idalisation / dvalorisation, fusion / fuite, demandes massives / angoisses dabandon. Il caractrise la personnalit Limite, du fait de lincapacit rsoudre lide mentaliser. En effet, comme nous lavons vu prcdemment, du fait dun arrt du dveloppement au stade anal, lenfant na pas accs la triangulation dipienne lorigine dune incapacit symboliser donc mentaliser. Ce dfaut dlaboration explique les comportements de Melle CF par exemple, lorsquelle me demande de venir laccompagner fumer car elle a des envies irrpressibles de se brler avec sa cigarette . Je constate qu ce moment l, joccupe une fonction de par excitation , de contenance. Nayant pas la possibilit de se dfendre contre les attaques extrieures et les excitations internes, je suis pour elle comme une protection contre les passages lacte. Je dduis donc que ses demandes prenant la forme de chantage ne sont pas des chantages . Il sagit dune demande daide pour ne pas sbranler. Lorsque cette fonction de contenance fait dfaut, par exemple lorsque je cesse brutalement de prendre Melle CF en charge, le sujet Etat limite succombe au passage lacte en court-circuitant la pense. En effet, Melle CF recommence aussitt se scarifier les avant-bras. Ce lien de cause effet, ou daction-raction peut-tre vcu de deux manires chez le soignant : cela peut tre vcu comme une attaque, une vengeance du patient envers le soignant, ou encore, cela peut tre vcu comme un chec, une
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D.Winnicott, Jeu et Ralit, p46

atteinte du narcissisme soignant. Pour la prise en charge de ce patient, il est important de se dtacher de ces ressentis. Il faut comprendre quil sagit dune problmatique relle lie lorganisation limite. Pour le sujet limite, lAutre est vritablement sa boue de sauvetage , sans elle, tout seffondre. La reprise de ses scarifications serait galement pour Melle CF un moyen de se matriser par le corps au dtriment de ne plus pouvoir matriser lautre. Kernberg a prcis que le passage lacte est gosyntonique, cest dire quau moment o le patient passe lacte, il obtient une satisfaction pulsionnelle, un soulagement, avec distance une critique svre de son geste. Cependant, aucune laboration nest possible dun passage lacte un autre, du fait du clivage dfensif et de labsence dintgration des instances surmoques, entretenant les rptitions.

Perspectives professionnelles
Llaboration de cette analyse me donne ainsi la possibilit de mieux intgrer le sens de la fonction soignante en psychiatrie et des outils infirmiers permettant de construire la relation de soins. Afin de prendre en charge Melle CF, jaurais d faire appel aux fonctions du cadre thrapeutique. En effet, le cadre thrapeutique reprsente pour patients et soignants, le garant de linterdit de linceste, interdit qui peut en favoriser lexpression mtaphorique

et lintgration. Le cadre constitue un tiers rappelant que toute relation duelle est illusoire, mme dans les moments les plus intenses des rgressions. Cest justement cela qui a fait dfaut dans ma situation. En effet, en travaillant seule et ne faisant pas partie de lquipe soignante, je me suis rapidement sentie menace lorsque Melle CF me tutoie, me rappelant ainsi que je ne fais pas partie de linstitution alors que le soignant doit incarner le cadre. Dailleurs, linstitution est un ensemble, un collectif et le cadre qui mane de linstitution, organise la vie psychique. Par la fonction paternelle avec un effet symbolique dindiquer, de baliser, le cadre gnral correspondra lensemble des rgles institutionnelles qui valent pour tous. Ainsi, ce qui ma manqu cest de ne pas pouvoir prendre appui sur lquipe, sur un tiers , pour pouvoir conserver un espace de penser et aider Melle CF formuler ses angoisses, laborer ses conflits. Le cadre aurait pu faire tiers entre Melle CF et moi. Dfinir un cadre thrapeutique, cest donc fournir une ralit externe spcifique, activatrice du processus de construction ou de restauration d'un espace psychique interne. Le service offre un cadre et un contenu afin que le sujet tat limite puisse se saisir des supports proposs et donner du sens ses attentes et ses manques. Par ailleurs, la notion de cadre fait office denveloppe gnrale, de peau institutionnelle . Il est donc question de contenance. Dailleurs, lune des attitudes quimplique la position soignante est la contenance. En faisant rfrence ma situation de soin, lorsque Melle CF me demande de laccompagner pour fumer car elle a des envies irrpressibles de se brler la cigarette , joccupe ce moment l une fonction de contenance. La contenance est la capacit du soignant accueillir, contenir et vivre les motions et les affects ressentis par les patients. Il sagit aussi de les verbaliser et de leur donner du sens, pour les leur restituer sous une forme assimilable pour eux, ce que je nai pas fait avec Melle CF. Il mtait trs difficile de lui faire reformuler ses propos et verbaliser ses motions car elle naimait pas parler de sa pathologie. On retrouve ici le dfaut de mentalisation. Nos changes se limitaient souvent aux nombreuses questions quelles posaient sur ma vie personnelles. Ainsi, la contenance fait appel aux notions suivantes : le fonctionnement Alpha de Bion et leffet conteneur de Didier Anzieu. Cest un processus qui consiste transformer les contenus psychiques archaques, non penss ou impensable pour le sujet, en lments plus secondariss. La liaison psychique en est la base, la symbolisation, le support. Ce travail de contenance consiste dtoxifier voire digrer psychiquement ce que le patient nous montre ou nous transmet de ses conflits internes. Dautre part, ltayage qui contribue conserver une position soignante, est un cadre mental, un espace psychique propos au patient par le soignant. Le patient y trouve son lieu dexistence. Cet tayage nest possible que par la capacit de contenance du soignant, du collectif soignant. Cependant dans ma situation, javais limpression de ne pas faire partie dun collectif soignant, jtais bien souvent seule prendre Melle en

charge jusqu ce quune infirmire me demande de cesser de moccuper delle. Ainsi, la capacit de sollicitude soignant se ralise dans la construction dun cadre mental, espace de pense, que le cadre thrapeutique vient matrialiser. Ltayage est primordial dans la relation de soin. Dailleurs, selon Jean-Pierre Vignat, conserver un espace de pense pour pouvoir mettre en sens ce que le patient nous donne observer et ressentir, dans lexpression de son appareil psychique au triple niveau du discours, du comportement et du corps, est aussi fondamental que difficile .18 l'incapacit pour le sujet de s'engager d'emble dans un travail d'laboration psychique, en lien avec de douloureuses effractions psychiques, l'institution rpond par la mise en place d'un cadre dlimitant, contenant et pare-excitant. Celui-ci aurait protg Melle CF contre la ralit externe. Son implication personnelle, aurait pu placer Melle CF dans une position d'acteur principal de la dmarche de soins en participant ellemme sa prise en charge dans un espace mis sa disposition, mais en mme temps investi par elle comme un lieu lui appartenant. En l'aidant s'approprier ses actes pour ce qu'ils reprsentent et les inscrire dans son histoire personnelle et familiale, l'institution aurait pu permettre Melle CF d'amorcer un travail de rflexion et d'laboration. A travers le cadre thrapeutique, lquipe soignante et moi-mme aurions pu rpondre aux conduites dagir par des actes de soins dont la cohrence doit faire lobjet dun travail institutionnel continu. Il ne sagit ni de garder, ni de dtenir le patient en souffrance, mais de lui permettre dintgrer de nouvelles possibilits de conflictualisations. En rfrence Bion, le soignant tout comme la mre avec son enfant dtoxifie les ressentis du patient vcus comme inacceptables pour les lui rendre sous une forme plus acceptable. Ce processus participe llaboration de la mentalisation. Cest ce que Bion appelle : lappareil penser les penses. Le cadre est aussi le support, ce qui constitue la structure de lespace de soins. Les lments qui le composent doivent tre fermes mais souples, car il sagit de maintien, de permanence du dispositif de soins et de sa capacit absorber les contraintes, le cas chant se dformer pour viter la rupture et la dchirure. Il est alors question de souplesse, non de rigidit. Cette notion de souplesse me fait prendre conscience que jaurai pu tablir une relation construite avec Melle CF afin de mieux comprendre sa problmatique. En effet, jaurais pu utiliser la relation anaclitique qui stait tablie entre Melle CF et moi pour mettre en travail sa problmatique et lui en faire prendre conscience.
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Jean-Pierre Vignat, Conserver une position soignante, p.24

Le cadre est encore ce qui dfinit le contenu thrapeutique, les modalits et les mouvements de passage dun espace thrapeutique lautre. Cela se prte compltement ma situation car entre chaque temps se rvlent des moments libres qui renvoient les patients tats limite, au vide et labandon. Il aurait alors t possible de travailler larticulation de ces temps en termes dengagement, de matrise, de dfaut dintriorit chez Melle CF. Le cadre doit tre lobjet dune analyse institutionnelle, la recherche du sens de ce qui se fait ou sest fait. Linfirmier suffisamment bon doit accepter dtre suffisamment mauvais . Jtais pour Melle CF, essentiellement linfirmier suffisamment bon , une personne susceptible de rpondre toutes ses demandes. En rpondant ainsi ses besoins , javais lillusion que Melle CF se portait bien car elle avait arrt de se scarifier et de brler ses avant-bras. Il sagissait de rpondre ses besoins car pour elle, une demande tait une manire de sappuyer sur lAutre, il sagissait de demander lattention de lAutre, ce dernier tant sa boue de sauvetage . Sappuyer sur quelquun lui tait ncessaire, vital. Ce qui sest pass avec Melle CF montre que jaurai du utiliser le cadre thrapeutique pour faire tiers entre Melle CF et moi pour rendre la ralit supportable, la ralit de lautre comme de lexistence. Cest conduire Melle CF, par intriorisation, quitter les processus primaires pour secondariser le : je veux tout, tout de suite, tout le temps je veux faire tout ce quil me plat, quand a me plat . Le cadre aurait du constituer un tiers entre Melle CF et moi, rappelant que toute relation duelle est illusoire. Cest le manque de connaissances sur les mcanismes, sur le mode relationnel du sujet Etat limite et sur les outils de travail utiliss par les soignants qui explique la difficult laquelle jai t confronte quand la mise en uvre de la position soignante. En effet, ce qui a fait dfaut, cest le fait de ne pas avoir cherch prendre connaissance du projet de soin personnalis de Melle CF dont jignorais lexistence. Cela explique que je ne suis pas parvenue analyser et mettre en place une relation thrapeutique adapte cette pathologie du lien. Par ailleurs, lorsque linfirmire ma dit que Melle CF me phagocytait et me manipulait , jaurai pu analyser ses propos afin de mieux comprendre la problmatique. Jaurai d resituer ses termes dans la situation de Melle CF pour mieux comprendre sa problmatique et rajuster sa prise en charge. A ce moment l, je ne comprenais pas quil sagissait pour Melle CF dun moyen pour ne pas sbranler car jtais pour elle sa boue de sauvetage. Avec du recul, je me rends alors compte quil aurait fallu que jutilise cette relation anaclitique pour travailler la question de llaboration et de la mentalisation chez Melle CF en utilisant le Cadre. Il ne sagit pas l dun problme dautorit voire de frustration, cest une question daccompagnement en faisant verbaliser Melle CF. Ctait la question de la dsillusion qui tait mettre en place.

Enfin, jinsiste sur limportance des runions cliniques auxquelles je nai jamais assistes car la prsence des tudiants ntait pas souhaite. Jaurais pu apprendre davantage sur la conduite tenir face la problmatique de Melle CF en prenant connaissance de son projet de soins personnalis, normalement ractualis chaque runion clinique.

CONCLUSION
La question est, finalement, de savoir ce que je gagne de ce travail de rflexion men sur plus dun an. Cette criture ma avant tout, permis de mettre des mots sur une situation de soin difficile en psychiatrie. Elle ma permis dlargir mes connaissances et ma oblige pousser ma rflexion beaucoup plus loin que je ne laurais probablement fait si je ny avais pas t contrainte refoulant cette situation vcue comme un chec. Cela ma aide comprendre les failles de cette prise en charge et cela me permettra de rajuster prochainement aussi bien en soins gnraux quen psychiatrie. Ce travail ainsi que le pome intitul Borderline crit par Benot, qui transpire le vcu dune personne Etat limite soulignent le fait que le sujet tat limite se dfend en permanence de la dpression lie un sentiment de solitude, d'abandon, une peur de perte dobjet. Cette dpression abandonnique est souvent mle d'esprance et d'appel dans la relation de dpendance l'autre. Ainsi, lidentification et la comprhension du mode relationnel de CF me permet de mettre en uvre une relation thrapeutique. Cette recherche ma galement fait comprendre que la prise en charge du patient tat-limite sinscrit comme un projet au long cours. La qualit de cette prise en charge dpend entre autres de la comprhension de la dynamique de la pathologie et des possibilits relationnelles du soignant, le mode de relation dobjet du Sujet Etat limite tant spcifique. Ce travail de rflexion, me confirme que la prise en charge dun patient Etat limite, est un soin difficile, faisant appel de nombreuses capacits professionnelles et personnelles de la part de linfirmire. Cela, ncessite galement un travail sur soi important et un rel travail en quipe. Le soignant sengage avant tout dans ce quil fait avec ce quil est en tant que Sujet. Pour mettre en pratique les notions de Cadre thrapeutique et de la fonction soignante , qui sont des bases et fondamentaux en psychiatrie, je ne peux faire lconomie dune rflexion psychopathologique mais aussi thique, philosophique et lgale et dune remise en question personnelle en tant que future professionnelle et en tant qutre humain car face au contexte et aux patients ces notions qui semblent simples au dpart relvent en fin de compte dune grande complexit pour le soignant.

En effet, La relation de soin est () une relation travaille qui requiert formation, rflexion, temporalit et collaboration 19

Bibliographie
Ouvrages :
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-Revues :
- Leveille Suzanne, Etude comparative dindividus limites avec et sans passages lacte htro-agressifs quant aux indices de mentalisation au Rorchach , Revue Qubcoise de psychologie, vol 22, N3, 2001, Universit du Qubec Trois-Rivires, pp.53-64 - Rosset Gilles, Passage lacte et inscription , Soins Psychiatrie-N168-Octobre 1994, pp.14-18

19

L.Morasz et al, Linfirmier(e) en psychiatrie, p.100

- Vignat Jean-Pierre, Conserver une position soignante , Soins Psychiatrie, N168Octobre 1994, p.24

-Sites Internet :
- Formation en Psychiatrie infirmire sur http://psychiatriinfirmiere.free.fr - Cours Psychiatrie, Etat limite sur http://www.infirmiers.com - Trouble de la personnalit borderline sur http://fr.wikipedia.org
- Dr Furtos Jean Psychiatre ( Lyon) , La plainte , Tir de Psy Fond, La question 3

sur http://www.psychiatrie-francaise.com