Bilan personnel

Service - Souscription / Cautionnements de contrat

Nom Date de naissance Numro dassurance sociale

Luc Martel
Adresse Ville

11/08/1959
Province

240 047 548

Code Postal

793 sur le Lac

No. Tl. rsidence Emploi

St Henri de Taillon
Rsidence

QC 11 annees

G0W 2X0

4183473421 Ingenieur

Depuis combien de temps cette adresse?

X Propritaire
Employeur

locataire

ASI Energie
Statut

Depuis combien de temps occupez-vous cet emploi?

2 ans

No. Tl. Travail

4186623663

XMari

Nombre de personnes charge

Clibataire

Divorc(e)

Veuf(ve)

Nom du conjoint

Date de naissance

Numro dassurance sociale

Lisa Gagnon Renseignements financiers Actif

Solde en banque
Banque Adresse

13/03/1959
au

22

(jour) /

Juin(mois) / 2011(anne)
valeur

valeur

Passif
Emprunt de banque
Banque Adresse

10 000

Banque de Montreal Sacr coeur Alma

Anne

Automobile marque

NISSAN
Crances, billets recevoir

2003

15 000 300 000

Prts Hypothcaires

0 0 0

Actions & Obligations (voir annexe A)

Cartes de crdit

Immeubles (voir annexe B) Comptes de retraite Autres lments dactifs

(biens, meubles, etc.)

325 000 100 000

Autres Obligations

Assurance-vie Valeur de rachat Actif total Sources de revenus

Votre salaire mensuel brut Salaire mensuel brut du conjoint Revenus mensuels nets en loyers Autres revenus (prcisez)

N/A

Passif total Valeur nette

0 750 000 750000

$

750 000

Passif total et valeur nette Engagements personnels divers

8 000 2 000 0
0

Avez-vous offert votre soutien personnel lgard dengagements non numrs ci-dessus (cosignataire, endosseur, caution?) Oui X Non
dtails

F10.05.01 R12

Qubec (sige social) 925, Grande Alle Ouest, bureau 240 Qubec (Qubec) G1S 1C1 Fax : (418) 628-3598 Tl. : (418) 626-2323

Montral
1, Place du Commerce, bureau 225 Montral, le-des-Soeurs / (Qubec) H3E 1A2 Fax : (514) 768-9384 Tl. : (514) 768-0707

Bilan personnel
Annexe A / Actions et obligations
Quantit Description Valeur marchande Cdes en garantie

9175 8972 gestion Luc Martel Granite Astra inc

200 000 100 000

Oui Oui Oui Oui Oui

Non

XNon
Non Non Non

Total

300 000

Annexe B / Biens immeubles vous appartenant

Type de proprit Valeur marchande 1re hypothque

X Rsidentielle
Rue

Multifamiliale

Commerciale

Industrielle

325 000
Propritaire :

$ %

0
2e hypothque

793 sur le Lac

Ville Province

50

0
Date dachat

Prix dachat

St Henri de Taillon
Nom du 2e propritaire

QC
Nom du crancier 1re hypothque

300 000

Juin 2000

Nom du crancier 2e hypothque

Lisa Gagnon
Type de proprit

Valeur marchande

1re hypothque

Rsidentielle
Rue Ville

Multifamiliale

Commerciale

Industrielle
Propritaire :

$
2e hypothque

$ $
Date dachat

%
Province Prix dachat

Nom du 2e propritaire

Nom du crancier 1re hypothque

Nom du crancier 2e hypothque

Renseignements gnraux
Avez-vous dj fait une faillite personnelle ou commerciale? Prcisez les motifs

Oui Date __________

XXNon

Consentement En signant ce formulaire, je consens ce que L'UNIQUE assurances gnrales inc. puisse obtenir, en tout temps, tout renseignement en rapport avec ma situation de crdit ou tout renseignement personnel ou autre (y compris les renseignements qui figurent dans mon dossier personnel) auprs d'une agence d'valuation du crdit, d'un agent de renseignements personnels, d'un fournisseur de crdit ou d'un assureur, de mon employeur ou de toute autre personne en rapport avec les liens qui nous unissent ou les liens que L'UNIQUE assurances gnrales inc. ou moimme souhaiterions tablir; ce que L'UNIQUE assurances gnrales inc. puisse divulguer de tels renseignements aux parties susmentionnes, ou ce qu'elle puisse changer de tels renseignements avec les parties susmentionnes et je reconnais que les prsentes constituent un avis crit de ce qui prcde. Dclaration Je certifie que les renseignements contenus dans le prsent document sont vridiques, exacts et complets et je comprends que L'UNIQUE assurances gnrales inc. utilisera ces informations pour ltude ou le maintien de son dossier de cautionnement.

22 juin 2011
Signature
F10.05.01 R12

Date

L'UNIQUE assurances gnrales

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