COLLEGE JOLIOT-CURIE

1 rue Léon Poidevin – 80333 - Longueau

 : 03.22.46.04.19
.22.46.04.19 - : ce.0800038g@ac-amiens.fr

ATTESTATION SUR L'HONNEUR

Retour de quarantaine des contacts à risque (élèves en élémentaire, collégien
ou lycéen)

Je soussigné(e) :
[Prénom et Nom]

représentant légal de :
[Prénom et Nom de l’élève,, classe de l’élève
l’élève]

atteste sur l'honneur que

 le résultat de l’autotest réalisé le ………………… [date du test] est négatif.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à ………………………….. [commune], le …………………..[date]

[date]

Signature

……………………………………………
[Prénom] [Nom]