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CP CE1 CE2
[École]
[Logo/Visuel
[Adresse]
[Code postal] [Ville] CM1 CM2 6e de l’établissement]
[Téléphone]
[Courriel] 5e 4e 3e
[Prénom] [Nom]
Né(e) le [jj/mm/aaaa]
Visa de l’enseignant(e) / des enseignant(e)s Visa de la directrice/du directeur de l’école Visa des parents ou du responsable légal
[Prénom] [Nom] [Prénom] [Nom] Pris connaissance le :
[jj/mm/aaaa] [jj/mm/aaaa] [jj/mm/aaaa]
Cachet de l’école