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Département d'État américain APPROBATION OMB NO. 1405-0015

EXPIRE : 31/07/2007
CHARGE ESTIMÉE : 1 HEURE* (voir
page 2)

APPLICATION POUR
IMMIGRANT
VISA ET ENREGISTREMENT DES ÉTRANGERS

PARTIE I - DONNÉES BIOGRAPHIQUES

DES INSTRUCTIONS:Remplissez une copie de ce formulaire pour vous-même et chaque membre de votre famille, quel que soit son âge, qui immigrera avec vous.
Veuillez imprimer ou taper vos réponses à toutes les questions. Marquez les questions qui sontN'est pas applicableavec"N / A".S'il n'y a pas suffisamment de place
sur le formulaire, répondez sur une feuille séparée en utilisant les mêmes numéros que ceux qui figurent sur le formulaire. Joignez toute feuille supplémentaire à ce
formulaire.
AVERTISSEMENT : Toute fausse déclaration ou dissimulation d'un fait important peut entraîner votre exclusion permanente des États-Unis.

Ce formulaire (DS-230 PARTIE I) est la première de deux parties. Cette partie, avec le formulaire DS-230 PARTIE II, constitue la demande complète de
visa d'immigrant et d'enregistrement des étrangers.
1. Nom de famille Prénom Deuxième nom
Agrawal Manisha Devi
2. Autres noms utilisés ou alias(Si femme mariée, donner le nom de jeune fille)

None
3. Nom complet en alphabet natif(Si les lettres romaines ne sont pas utilisées)

[WRITE BY HAND IF NATIVE ALPHABETS SUCH AS HINDI, GUJARATI, TAMIL, MARATHI]

4. Date de naissance(mm-jj-aaaa) 5. Âge 6. Lieu de naissance
(Ville ou village) (Province) (Pays)

11-20-1975 30 Mumbai Maharashtra India

7. Nationalité(Si double nationalité, 8. Genre 9. État civil

donnez les deux)
Homme
Seul(Jamais marié) Marié Veuve ✘ Divorcé Séparé
Indian
Y compris mon mariage actuel, j'ai été marié 1 fois.
✘ Femelle
10. Adresse permanente aux États-Unis où vous avez l'intention de vivre, si 11. Adresse aux États-Unis où vous souhaitez que votre carte de résident permanent
connue(adresse municipale, y compris le code postal). Inclure le nom d'une (carte verte) soit envoyée par la poste, si différente de l'adresse indiquée au
personne qui y vit actuellement. point 10(inclure le nom d'une personne qui y vit actuellement).

123 Park Avenue, Apt 45, Same as item #10

Edison, NJ 08837

Numéro de téléphone: (732) 555-1212 Numéro de téléphone: Same as item #10

12. Votre occupation actuelle 13. Adresse actuelle(Adresse municipale) (Ville) (Province) (Pays)

Home maker 456 Laurel St, Apt 78, Mumbai, 400 001, INDIA

Numéro de téléphone : Domicile +91-22-3456 7890 Bureau +91-22-7890 3456

14. Nom du conjoint(Nom de jeune fille ou de famille) Prénom Deuxième nom

None
Date(mm-jj-aaaa)et lieu de naissance du conjoint :
Adresse du conjoint(Si différent du vôtre):

Occupation du Conjoint: Date du mariage(mm-jj-aaaa):

15. Nom de famille du père Prénom Deuxième nom

Agrawal Shankar
16. Date de naissance du père(mm-jj-aaaa) Lieu de naissance Adresse actuelle Si décédé, indiquez l'année du décès

12-23-1943 Kanpur, India 456 Laurel St, #78, Mumbai 400 001 India
17. Nom de famille de la mère à la naissance Prénom Deuxième nom

Chatwal Parvati
18. Date de naissance de la mère(mm-jj-aaaa) Lieu de naissance Adresse actuelle Si décédé, indiquez l'année du décès

08-01-1949 Agra, India 456 Laurel St, #78, Mumbai 400 001 India

DS-230 Partie I CE FORMULAIRE PEUT ÊTRE OBTENU GRATUITEMENT DANS LES BUREAUX CONSULAIRES DES ÉTATS-UNIS D'AMÉRIQUE
07-2004 ÉDITIONS PRÉCÉDENTES OBSOLÈTES Page 1 sur 4
19. Énumérez les noms, dates et lieux de naissance et adresses desTOUSEnfants.
NOM DATE(mm-jj-aaaa) LIEU DE NAISSANCE ADRESSE(Si différent du vôtre)
Jay Agrawal 05-01-2003 Mumbai, India

20. Énumérez ci-dessous tous les endroits où vous avez vécu pendant au moins six mois depuis l'âge de 16 ans, y compris les endroits dans votre pays de nationalité. Commencez
par votre résidence actuelle.
VILLE OU VILLAGE PROVINCE PAYS DE À(mm-aaaa)

Mumbai Maharashtra India 10-01-1980 Present

21a. Personne(s) nommée(s) aux 14 et 19 qui vous accompagnera aux États-Unis maintenant.
Jay Agrawal
21b. Personne(s) nommée(s) aux 14 et 19 qui vous suivront aux États-Unis à une date ultérieure.
None
22. Énumérez ci-dessous tous les emplois des dix dernières années.
EMPLOYEUR EMPLACEMENT PROFESSION DE À(mm-aaaa)
None

Dans quelle profession avez-vous l'intention de travailler aux États-Unis ? Not sure yet
23. Énumérez ci-dessous tous les établissements d'enseignement fréquentés.

ÉCOLE ET LOCALISATION DE À(mm-aaaa) PROGRAMME SCOLAIRE LICENCE OU DIPLÔME

Mithibai College, Mumbai 07-01-1992 07-01-1996 Physics B.S.
St. Xaviers Junior College, Mumbai 06-01-1990 06-01-1992 Science High School

Present

Langues parlées ou lues : Hindi, English

Associations professionnelles auxquelles tu appartiens: None

24. Service militaire antérieur
Oui ✘ Non
Bifurquer: Rendez-vous(mm-jj-aaaa)de service :

Rang/Poste : Spécialité militaire/profession :

25. Indiquez les dates de toutes les visites ou résidences précédentes aux États-Unis.(Si jamais, écrivez "jamais")Indiquez le type de statut de visa, s'il est connu. Donnez le numéro "A" du DHS, le
cas échéant.

DE À(mm-aaaa) EMPLACEMENT TYPE DE VISA "A" NON.(Si connu)

04-23-2004 07-22-2004 Edison, NJ B2

SIGNATURE DU DEMANDEUR DATE(mm-jj-aaaa)

11-18-2005
Énoncés de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur la réduction de la paperasserie

Les informations demandées sur ce formulaire sont demandées conformément à l'article 222 de la loi sur l'immigration et la nationalité. Le Département d'État américain utilise les faits que vous fournissez sur ce
formulaire principalement pour déterminer votre classification et votre admissibilité à un visa d'immigrant américain. Les personnes qui ne soumettent pas ce formulaire ou qui ne fournissent pas toutes les
informations demandées peuvent se voir refuser un visa d'immigrant américain. Si vous recevez un visa d'immigrant et que vous êtes ensuite admis aux États-Unis en tant qu'immigrant, le Department of
Homeland Security utilisera les informations de ce formulaire pour vous délivrer une carte de résident permanent et, si vous l'indiquez, la Social Security Administration utilisera ces informations pour vous
délivrer un numéro et une carte de sécurité sociale.

* Le fardeau des rapports publics pour cette collecte d'informations est estimé à 1 heure en moyenne par réponse, y compris le temps nécessaire pour rechercher les sources de données
existantes, collecter les données nécessaires, fournir les informations requises et examiner la collecte finale. Conformément au 5 CFR 1320 5(b), les personnes ne sont pas tenues de répondre à
la collecte de ces informations à moins que ce formulaire n'affiche un numéro de contrôle OMB actuellement valide. Envoyez vos commentaires sur l'exactitude de cette estimation de la charge
et des recommandations pour la réduire à : US Department of State (A/RPS/DIR) Washington, DC 20520.
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DS-230 Partie I
 Département d'État américain APPROBATION OMB NO. 1405-0015

DEMANDE DE VISA IMMIGRANT ET EXPIRE : 31/07/2007

CHARGE ESTIMÉE : 1 HEURE*
ENREGISTREMENT DES ÉTRANGERS

PARTIE II - DÉCLARATION SOUS SERMENT

INSTRUCTIONS : Remplissez une copie de ce formulaire pour vous-même et chaque membre de votre famille, quel que soit son âge, qui immigrera avec vous.
Veuillez imprimer ou taper vos réponses à toutes les questions. Marquez les questions qui sontN'est pas applicableavec"N / A". S'il n'y a pas suffisamment de place
sur le formulaire, répondez sur une feuille séparée en utilisant les mêmes numéros que ceux qui figurent sur le formulaire. Joignez toute feuille supplémentaire à ce
formulaire. Les frais doivent être payés en dollars des États-Unis ou l'équivalent en monnaie locale, ou par traite bancaire.

AVERTISSEMENT : Toute fausse déclaration ou dissimulation d'un fait important peut entraîner votre exclusion permanente des États-Unis. Même
si vous recevez un visa d'immigrant et que vous êtes ensuite admis aux États-Unis, le fait de fournir de fausses informations sur ce formulaire
pourrait constituer un motif de poursuites et/ou d'expulsion.

Ce formulaire (DS-230 PARTIE II), avec le formulaire DS-230 PARTIE I, constitue la demande complète de visa d'immigrant et
d'enregistrement des étrangers.

26. Nom de famille Prénom Deuxième nom

Agrawal Manisha Devi

27. Autres noms utilisés ou alias(Si femme mariée, donner le nom de jeune fille)

None

28. Nom complet en alphabet natif(Si les lettres romaines ne sont pas utilisées)

[WRITE BY HAND IF NATIVE ALPHABETS SUCH AS HIND

29. Nom et adresse du requérant

Rahul Ram Gupta

123 Park Avenue, Apt 45, Edison, NJ 08837

Numéro de téléphone: (732) 555-1212

30. Les lois des États-Unis régissant la délivrance de visas exigent que chaque demandeur déclare s'il appartient ou non à une catégorie de personnes
exclues de l'admission aux États-Unis. Les classes exclusives sont décrites ci-dessous en termes généraux. Vous devez lire attentivement la liste suivante
et répondre OUI ou NON à chaque catégorie. Les réponses que vous donnerez aideront l'agent consulaire à prendre une décision sur votre admissibilité
à recevoir un visa.
SAUF INDICATION CONTRAIRE PAR LA LOI, LES ÉTRANGERS DANS LES CLASSIFICATIONS SUIVANTES NE SONT PAS ADMISSIBLES À RECEVOIR UN VISA.
L'UNE DES CLASSES SUIVANTES S'APPLIQUE-T-ELLE À VOUS ?
une. Un étranger atteint d'une maladie transmissible d'importance pour la santé publique ; qui n'a pas présenté la documentation attestant qu'il a reçu Oui ✘ Non
des vaccins conformément à la loi américaine ; qui a ou a eu un trouble physique ou mental qui constitue ou est susceptible de constituer une
menace pour la sécurité ou le bien-être de l'étranger ou d'autrui ; ou qui est toxicomane ou toxicomane.
b. Un étranger reconnu coupable ou qui admet avoir commis un crime impliquant une turpitude morale ou une violation de toute loi Oui ✘ Non
relative à une substance contrôlée ou qui est le conjoint, le fils ou la fille d'un tel trafiquant qui a sciemment bénéficié des activités
de trafic dans le passé cinq ans; qui a été reconnu coupable de 2 infractions ou plus pour lesquelles les peines totales étaient de 5
ans ou plus ; qui vient aux États-Unis pour se livrer à la prostitution ou au vice commercialisé ou qui s'est livrée à la prostitution ou
au proxénétisme au cours des 10 dernières années ; qui est ou a été un trafiquant illicite de toute substance contrôlée ; qui a
commis une infraction pénale grave aux États-Unis et qui a revendiqué l'immunité de poursuites ; qui, alors qu'il était
fonctionnaire d'un gouvernement étranger et au cours des 24 mois précédents, a été responsable ou a directement commis des
violations particulièrement graves de la liberté religieuse ; ou que le président a identifié comme une personne qui joue un rôle
important dans une forme grave de traite des personnes, qui a autrement sciemment aidé, encouragé, assisté ou complice avec
un tel trafiquant dans des formes graves de traite des personnes, ou qui est le conjoint, fils ou fille d'un tel trafiquant qui a
sciemment bénéficié des activités de traite au cours des cinq dernières années.

c. Un étranger qui cherche à entrer aux États-Unis pour se livrer à l'espionnage, au sabotage, aux violations du contrôle des exportations, Oui ✘ Non
aux activités terroristes, au renversement du gouvernement des États-Unis ou à toute autre activité illégale ; qui est membre ou affilié au
parti communiste ou à un autre parti totalitaire ; qui ont participé aux persécutions nazies ou au génocide ; qui s'est livré à un génocide ;
ou qui est membre ou représentant d'une organisation terroriste actuellement désignée par le secrétaire d'État américain.

ré. Un étranger qui est susceptible de devenir une charge publique. Oui ✘ Non

e. Un étranger qui cherche à entrer dans le but d'effectuer un travail qualifié ou non qualifié qui n'a pas été certifié par le secrétaire Oui ✘ Non
au travail ; qui est diplômé d'une école de médecine étrangère cherchant à fournir des services médicaux et qui n'a pas réussi
l'examen NBME ou son équivalent ; ou qui est un travailleur de la santé cherchant à effectuer un tel travail sans certificat du
CGFNS ou d'un organisme d'accréditation indépendant approuvé équivalent.
F. Un étranger qui ne s'est pas présenté à une audience d'expulsion ou d'interdiction de territoire au cours des 5 dernières années ; qui cherche ou a Oui ✘ Non
demandé un visa, l'entrée aux États-Unis ou tout avantage d'immigration par fraude ou fausse déclaration ; qui a sciemment aidé tout autre étranger
à entrer ou à tenter d'entrer aux États-Unis en violation de la loi ; qui, après le 30 novembre 1996, ont fréquenté avec le statut d'étudiant (F) une école
élémentaire publique américaine ou qui ont fréquenté une école secondaire publique américaine sans rembourser l'école ; ou qui fait l'objet d'une
sanction civile en vertu de l'INA 274C.

Énoncés de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur la réduction de la paperasserie

Les informations demandées sur ce formulaire sont demandées conformément à l'article 222 de la loi sur l'immigration et la nationalité. Le Département d'État américain utilise les faits que vous fournissez sur ce
formulaire principalement pour déterminer votre classification et votre admissibilité à un visa d'immigrant américain. Les personnes qui ne soumettent pas ce formulaire ou qui ne fournissent pas toutes les
informations demandées peuvent se voir refuser un visa d'immigrant américain. Si vous recevez un visa d'immigrant et que vous êtes ensuite admis aux États-Unis en tant qu'immigrant, le Department of
Homeland Security utilisera les informations de ce formulaire pour vous délivrer une carte de résident permanent et, si vous l'indiquez, la Social Security Administration utilisera ces informations pour vous
délivrer un numéro et une carte de sécurité sociale.

* Le fardeau des rapports publics pour cette collecte d'informations est estimé à 1 heure en moyenne par réponse, y compris le temps nécessaire pour rechercher les sources de données
existantes, collecter les données nécessaires, fournir les informations requises et examiner la collecte finale. Conformément au 5 CFR 1320 5(b), les personnes ne sont pas tenues de répondre à
la collecte de ces informations à moins que ce formulaire n'affiche un numéro de contrôle OMB actuellement valide. Envoyez vos commentaires sur l'exactitude de cette estimation de la charge
et des recommandations pour la réduire à : US Department of State (A/RPS/DIR) Washington, DC 20520.

DS-230 Partie II ÉDITIONS PRÉCÉDENTES OBSOLÈTES Page 3 sur 4

 g. Un étranger qui est définitivement inéligible à la citoyenneté américaine ; ou qui a quitté les États-Unis pour échapper au service militaire en temps Oui ✘ Non
de guerre.
h. Un étranger qui a déjà été expulsé au cours des 5 dernières années ou a été expulsé une deuxième fois au cours des 20 dernières Oui ✘ Non
années ; qui était auparavant illégalement présent et expulsé au cours des 10 dernières années ou expulsé une deuxième fois au cours
des 20 dernières années ; qui a été reconnu coupable d'un crime aggravé et a été expulsé ; qui était auparavant illégalement présent
aux États-Unis pendant plus de 180 jours mais moins d'un an qui est parti volontairement au cours des 3 dernières années ; ou qui a
été illégalement présent pendant plus d'un an ou un total d'un an au cours des 10 dernières années.

je. Un étranger qui vient aux États-Unis pour pratiquer la polygamie ; qui refuse la garde d'un enfant citoyen américain en dehors des États-Unis à Oui ✘ Non
une personne qui s'est vu accorder la garde légale par un tribunal américain ou aide intentionnellement une autre personne à le faire ; qui a voté
aux États-Unis en violation de toute loi ou réglementation ; ou qui ont renoncé à la citoyenneté américaine pour éviter l'imposition.

j. Un étranger qui est un ancien visiteur d'échange qui n'a pas rempli l'exigence de résidence à l'étranger de 2 ans. Oui ✘ Non
k. Un étranger déterminé par le procureur général comme ayant sciemment fait une demande d'asile frivole. Oui ✘ Non
l. Un étranger qui a ordonné, perpétré ou assisté matériellement des exécutions extrajudiciaires et politiques et d'autres actes de violence Oui ✘ Non
contre le peuple haïtien ; qui a directement ou indirectement aidé ou soutenu l'un des groupes en Colombie connus sous le nom de FARC,
ELN ou AUC ; qui, par abus d'une position gouvernementale ou politique, a converti à des fins personnelles, confisqué ou exproprié des
biens à Cuba, dont une créance appartient à un ressortissant des États-Unis, a fait le trafic de ces biens ou a été complice de cette
conversion, a a commis des actes similaires dans un autre pays, ou est le conjoint, l'enfant mineur ou l'agent d'un étranger qui a commis
de tels actes ; qui a été directement impliqué dans l'établissement ou l'exécution de contrôles démographiques obligeant une femme à se
faire avorter contre son libre choix ou un homme ou une femme à subir une stérilisation contre son libre choix ; ou qui a divulgué ou
trafiqué des informations commerciales américaines confidentielles obtenues dans le cadre de la participation des États-Unis à la
Convention sur les armes chimiques ou qui est le conjoint, l'enfant mineur ou l'agent d'une telle personne.

31. Avez-vous déjà été inculpé, arrêté ou reconnu coupable d'une infraction ou d'un crime ? (Si la
réponse est oui, veuillez expliquer) Oui ✘ Non

32. Vous a-t-on déjà refusé l'admission aux États-Unis à un point d'entrée ? (Si la
réponse est oui, veuillez expliquer) Oui ✘ Non

33a. Avez-vous déjà demandé un numéro de sécurité sociale (SSN) ? 33b.CONSENTEMENT À LA DIVULGATION :J'autorise la divulgation des
informations de ce formulaire au Department of Homeland Security (DHS), à la
Oui Donner le numéro ✘ Non Social Security Administration (SSA), à d'autres agences gouvernementales
américaines qui peuvent être nécessaires dans le but de m'attribuer un SSN et
Souhaitez-vous que la Social Security Administration vous attribue un SSN (et délivre de me délivrer une carte de sécurité sociale , et j'autorise la SSA à partager
une carte) ou vous délivre une nouvelle carte (si vous avez un SSN) ? Vous devez mon SSN avec l'INS.
répondre "Oui" à cette question et au "Consentement à la divulgation" afin de ✘ Oui Non
recevoir un SSN et/ou une carte. La réponse du demandeur ne limite ni ne restreint la capacité du
✘ Oui Non gouvernement à obtenir son SSN, ou d'autres informations sur ce formulaire,
à des fins d'exécution ou à d'autres fins autorisées par la loi.

34. AVEZ-VOUS ÉTÉ AIDÉ POUR REMPLIR CETTE DEMANDE ? Oui ✘ Non
(Si la réponse est Oui, indiquez le nom et l'adresse de la personne qui vous assiste, en indiquant s'il s'agit d'un parent, d'un ami, d'un agent de voyage, d'un avocat ou autre)

NE PAS ÉCRIRE SOUS LA LIGNE SUIVANTE L'agent consulaire vous

aidera à répondre à la question 35. NE SIGNEZ PAS ce formulaire tant
que l'agent consulaire n'en a pas reçu l'instruction.
35. Je prétends être :
J'en déduit l'exigibilité de l'État étranger
Un immigrant parrainé par une famille Préférence:
en vertu de la Sec. 202(b) par mon
Un immigrant lié à l'emploi Un
Limitation numérique :
immigrant de la diversité (État étranger)
Une catégorie spéciale(Spécifier)
(Résident de retour, Hong Kong, Tibétain, Législation privée, etc.)
Je comprends que je suis tenu de remettre mon visa à l'agent d'immigration des États-Unis à l'endroit où je demande à entrer aux États-Unis, et que la possession d'un
visa ne me donne pas le droit d'entrer aux États-Unis si, à ce moment-là, je suis jugée inadmissible en vertu des lois sur l'immigration.
Je comprends que toute déclaration délibérément fausse ou trompeuse ou la dissimulation volontaire d'un fait important faite par moi dans les présentes peut m'exposer à une
exclusion permanente des États-Unis et, si je suis admis aux États-Unis, peut m'exposer à des poursuites pénales et/ou déportation.
Je, le demandeur soussigné d'un visa d'immigrant aux États-Unis, jure (ou affirme) solennellement que toutes les déclarations qui apparaissent dans cette demande,
composées du formulaire DS-230, partie I et partie II combinées, ont été faites par moi, y compris les réponses aux points 1 à 35 inclus, et qu'ils sont véridiques et
complets au meilleur de ma connaissance et de ma conviction. Je jure (ou j'affirme) en outre que, si je suis admis aux États-Unis, je ne m'engagerai pas dans des activités
qui seraient préjudiciables à l'intérêt public ou mettraient en danger le bien-être, la sûreté ou la sécurité des États-Unis ; dans des activités qui seraient interdites par les
lois des États-Unis relatives à l'espionnage, au sabotage, au désordre public, ou dans d'autres activités subversives à la sécurité nationale ; dans toute activité dont le but
est l'opposition, le contrôle ou le renversement de,
Je comprends que le fait de remplir ce formulaire par des personnes tenues par la loi de s'inscrire au système de service sélectif (hommes de 18 à 25 ans) constitue un tel
enregistrement conformément à la loi sur le service sélectif militaire.
Je comprends toutes les affirmations qui précèdent, ayant demandé et obtenu une explication sur chaque point qui ne m'était pas clair.

Signature du demandeur

Souscrit sous serment devant moi ce jour de à:

Officier consulaire

CE FORMULAIRE PEUT ÊTRE OBTENU GRATUITEMENT DANS LES BUREAUX CONSULAIRES DE

DS-230 Partie II LES ETATS-UNIS D'AMÉRIQUE Page 4 sur 4