Dclaration portant sur la langue des

tudes lextrieur du Canada

o
N de dossier du Ministre :

A- Identit de la candidate ou du candidat

M. Nom ( la naissance) Prnom
me
M
Date de naissance (aaaa-mm-jj) Numro dassurance sociale

Jai russi le programme (inscrire le titre) : _____________________________________________________________

Au cours des annes : _____________________________________________________________________________

B- Section rserve ltablissement denseignement suprieur (universit ou lquivalent)

Ltablissement atteste que la formation a t russie essentiellement en :

Franais _________%
Anglais _________%
Autres langues (prcisez) : ___________________%
___________________%
Si la formation a t suivie en plusieurs langues, prcisez le pourcentage de chacune.

Nom de ltablissement denseignement

Adresse
Sceau de ltablissement
denseignement Tlphone Tlcopieur

Adresse courriel

Titre et nom de la responsable au Signature de la personne responsable Date

sein de ltablissement suprieur
(en caractre dimprimerie)

Les renseignements personnels recueillis par le Ministre sont ncessaires lexercice de ses attributions prvues par le
Rglement sur les autorisations denseigner. Ces renseignements peuvent galement tre utiliss des fins de recherche ou
de statistique. Ils sont traits confidentiellement et seules les personnes autorises y ont accs dans lexercice de leurs
fonctions. Vous avez le droit daccder aux renseignements que le Ministre dtient votre sujet ou den demander la
rectification en vous adressant la personne responsable de laccs aux documents et de la protection des renseignements
personnels.

Joindre ce formulaire au moment de la demande dautorisation denseigner au Qubec comme preuve que les tudes ont t
faites en franais ou en anglais ou dans une autre langue.

Signature Date

Ministre de lducation, de lEnseignement suprieur et de la Recherche page 1 de 1