PROJET D ' U N CADRE DE REFERENCE

POUR UNE APPROCHE COMMUNAUTAIRE

EN SANTE AU T R A V A I L .
J v . INSnTUT ^nONAL DE SANTÉ PUBLIQUE DU QUÉBEC
DE DOCUMENTATION
MONTRÉAL

Centre h o s p i t a l i e r de l ' U n i v e r s i t é Laval

Département de santé communautaire

Ministère de la Santé et des Services sociaux

Service de santé au travail" e t de
santé environnementale

PROJET D'UN CADRE DE REFERENCE POUR UNE APPROCHE

COMMUNAUTAIRE EN SANTE AU TRAVAIL

Dans l e cadre du p r o j e t "Pour une approche communautaire en san-

té au t r a v a i l : un cadre de référence (D.S.C.-C.H.U.L. - M.S.S.S.)"

AOUT 1985

F 6621

J
 Centre de documentation
Département d e santé communautaire

SOMMAIRE

AVANT-PROPOS

INTRODUCTION

PARTIE I : LA NOTION DE SANTE COMMUNAUTAIRE ET L'APPROCHE

COMMUNAUTAIRE COMME STRATEGIE D'INTERVENTION

1-1 - La notion de santé communautaire

1.2 - L'approche communautaire: une pratique social

1.3 - L'approche communautaire en santé au t r a v a i l

PARTIE II : LA PROBLEMATIQUE ACTUELLE

2.1 - Les services de santé au t r a v a i l avant

1980

2.2 - La problématique actuel 1

2 . 2 . 1 - Le milieu de t r a v a i l

2 . 2 . 2 - La surveillance médicale

2 . 2 . 3 - La santé au t r a v a i l au sein du réseau

de santé et des services sociaux
1515

PARTIE I I I : LES-ELEMENTS D'ORIENTATION

3.1 - Une approche centrée sur le milieu de t r a v a i l

3.2 - Une approche globale .

3.3 - Une approche préventive

PARTIE IV : LES ACTIONS A ENTREPRENDRE

4.1 - Echéanciers adaptés au milieu de t r a v a i l

4.2 - Ressources professionnelles diversifiées

4.3 - Formation sur l'approche communautaire

4.4 - Interventions auprès des secteurs non p r i o r i t a i r e s

4.5 - Surveillance médicale axée sur la prévention

4.6 - Eléments de la Loi, de la Politique-cadre et

du Contrat-type à questionner vs l'approche
communautaire (â compléter)

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXE 1 : La santé communautaire au Québec

ftNNEXE 1 •* C.L.S.C.: Santé au travail (1974-1979)

Types d'intervention
 AVANT-PROPOS

Ce document de t r a v a i l a été préparé conjointement par le Ser-

vice de santé au t r a v a i l et de santé environnementale du ministère de la Santé
et des Services sociaux (M.S.S.S.) et l e département de santé communautaire
du Centre hospitalier de l'Université Laval (D.S.C./C.H.U.L.). I l a été r é a l i -
sé dans le cadre d'un projet de recherche i n t i t u l é : "Pour une approche com-
munautaire en santé au t r a v a i l : un cadre de référence", projet financé par

la Direction générale de.la Santé du ministère de la Santé et des services

sociaux (M.S.S.S.)•

Le cadre de référence que nous proposons est l'aboutissement d'une

démarche de consultation dans l'ensemble du réseau. Nous remercions toutes
les participantes et participants à cette consultation. Nous sommes également
reconnaissants à l'Association de santé publique du Québec (A.S.P.Q.) qui a
permis la tenue d'un débat public en organisant un colloque en mai 1985 sur
l'approche communautaire en santé au t r a v a i l .

Nous désirons particulièrement souligner le t r a v a i l des membres du

comité aviseur créé dans le cadre de ce projet de recherche. Les membres étaient
les suivants: Monsieur Maurice Compagnat (C.L.S.C. "SOC" Sherbrooke), Madame
Maria De Koninck (ministère de la Santé et des Services sociaux), Monsieur
Robert Dion (C.L.S.C. Norman Bethune), Monsieur Réjean F i l l i o n (D.S.C./CHUL),
Monsieur Jean-Claude Leclerc (D.S.C. de Riviêre-du-Loup), Madame Catherine
Martin (D.S.C. Maisonneuve-Rosemont), Madame Lise Scott (D.S.C. du Lakeshore)
et Monsieur Gérard Tal.bot (C.L.S.C. C e n t r e - V i l l e ) .

Monsieur Michel Clermont, responsable du p r o j e t , a rédigé

document.
 INTRODUCTION

Ce cadre de référence présente les orientations nécessaires pour

remplir adéquatement l e mandat de santé publique que confie la l o i au réseau
de la santé.

Nous rappelons que c ' e s t d ' a i l l e u r s en grande p a r t i e a cause de

ce mandat de santé publique,que se situe l e choix du réseau de santé e t des
services sociaux. En e f f e t , l e cadre adopté e t les principes qui sont â la
base de la Loi. sur la santé et la sécurité du t r a v a i l sont on ne peut DTUS
cohérents avec la mission i n i t i a l e du réseau " c ' e s t - à - d i r e d'assurer la pro-
motion et l e respect de la santé et de favoriser pour cela la prise en charge
de leur santé par les individus e t les groupes, autant dans leurs rapports
avec l'environnement qu'au niveau de leurs habitudes de vie" (MAROIS, 1980).

C'est dans une allocution prononcé en 1980 sur l ' i m p l i c a t i o n des

C.H./D.S.C. en santé au t r a v a i l que Monsieur Pierre Marois, alors ministre
d ' E t a t au développement social e t ministre responsable de l ' a p p l i c a t i o n de
cette nouvelle Loi, insiste particulièrement sur la nécessité que la Conrois-
S10n de la Santé et de la
securtte du t r a v a i l ( C . S . S . T . ) respecte scrupuleu-
sement les règles du jeu qui sont propres au réseau de la s*nté et des ser-
vices sociaux. A la lumière de l'expérience acquise au cours des dernières
années, ce sont ces règles du jeu que nous croyons opportun de rappeler
d'abord aux intervenantes et aux intervenants du réseau de la santé et des
services sociaux mais également â l'ensemble des partenaires impliqués en
santé et sécurité du t r a v a i l .
 /3

Le document est divisé en quatre sections. Dans la première 1

notions de santé et d'approche communautaires sont présentées. Suit la pro
blématique actuelle qui dégage, 3 p a r t i r de l'expérience-terrain, les d i f -
f i c u l t * reliées a la concrétisation des principes d'une approche de santé
communautaire. Les deux, dernières sections spécifient les «règles du j e u -
du réseau de la santé et des services sociaux et proposent des actions a
entreprendre pour mieux a r t i c u l e r l'approche du réseau de la santé et des
services sociaux.
PARTIE I : LA NOTION DE SANTE COMMUNAUTAIRE ET L'APPROCHE
COMMUNAUTAIRE COMME STRATEGIE D'INTERVENTION
 /5

1-1 - La notion de santé communautaire

Au Québec, la notion de santé communautaire f a i t son apparition

au début des années 70, mais la définition de ce concept demeure très voisine
du concept de santé publique défini par Winslow au début du siècle:

" . . . l ' a r t et la. science d'améliorer

l ' é t a t de santé de la population, de
prévenir la maladie et de promouvoir
l ' e f f i c a c i t é des services de santé
par coordination des efforts commu-
nautaires." (ROCHON, 1977: 470),

Ce qui distingue la santé communautaire de la santé publique se-

lon Jean Rochon, spécialiste en santé communautaire, c'est l'emphase sur une
plus grande intégration du c u r a t i f et du préventif ainsi que l ' i m p l i c a t i o n de
la population dans les questions de santé. C'est â la même constatation qu'en
viennent Conill et O'Neill après avoir f a i t une revue de l i t t é r a t u r e sur la
notion de santé communautaire; cette notion est devenue la nouvelle désigna-
tion couramment u t i l i s é e pour des activités de santé publique ayant élargi
quelque peu leur fonction:

"la santé communautaire est une approche

à la dispensation de soins de santé ayant
pour objectif l'amélioration de l ' é t a t de
santé de-la population par des mesures pré-
ventives, curatives et de réadaptation, dou-
blées, d'autres mesures à caractère social,
économique et politique, dispensées par une
équipe multidisciplinaire et faisant large-
ment appel â la participation populaire "
(CONILL et O'NEILL, 1983: 20).

Certains principes généraux de cette approche véhiculée depuis 1970

suite au rapport Castonguay-Nepveu sont toujours pris comme éléments de référence
dans les interventions pour l'ensemble des programmes de santé et de services
sociaux. Ce sont les suivants:
 /6

1°- Implication de la population concernée dans la d é f i n i t i o n des problèmes

de santé et dans celle de leurs solutions, en vue d'une prise en charge
par cette population de sa santé.

2°- Approche multidisciplinaire de la part des équipes professionnelles.

3°- Approche globale incluant l'aspect préventif, Tasnect c u r a t i f , et la

réadaptation.

4°- Définition de solutions non seulement d'ordre s a n i t a i r e , mais aussi de

type social.

Nous retraçons brièvement â l'annexe 1 l ' é v o l u t i f historique de la

santé communautaire au Québec.
 n

1.2- L'approche communautaire: une pratique sociale

D'abord une stratégie d'intervention

Les principes que nous venons d'énoncer s ' a r t i c u l e n t entre autres

au sein d'une pratique, l'approche communautaire. Elle se d é f i n i t essentiellement
comme "une stratégie d'intervention qui mise sur le potentiel des individus, des
réseaux primaires, des groupes, des ressources communautaires et alternatives
ainsi que sur les c o l l e c t i v i t é s en général en ce qui a t r a i t â la solution des
problèmes sociaux et de santé." (BOURQUE, 1984: 1).

Miser sur le potentiel des individus constitue l ' u n des principaux

objectifs de la réformé Castonguay-Nepveu, a savoir favoriser la participation
des citoyens â l'amélioration de leur état de santé et â l'adaptation de leur
fonctionnement individuel et social.

Mais en mettant â contribution les ressources de la communauté,

l'approche communautaire fonde son action sur un mode de connaissance complexe:
Ta dynamique socio-communautaire. D'où une continuelle tension entre d'une part,
le programme de santé en tant que système organisé e t , d'autre part, la straté-
gie d'intervention dans une communauté par essence en continuel changement.
(ALLARD et DESCHAMPS, 1984: 24).

Tout en étant d'abord une "façon de voir" et d ' i n t e r v e n i r sur la

r é a l i t é , l'approche communautaire a néanmoins développé des "façons de f a i r e " ,
des outils qui constituent des stratégies concrètes d'intervention. Ces outils
communautaires ont commencé S se développer vers la f i n des années 1960 par
les comités de citoyens et les cliniques populaires (LAMOUREUX, 1984) et plus
tard par les C.L.S.C. qui ont particulièrement a r t i c u l é cette approche.
 /8

Une pratique, sociale

L'approche communautaire se caractérise au niveau de la pratique,

par les trois éléments suivants (BOURQUE, 1984: 7 - 8 ) :

V- U t i l isation de techniques d'intervention permettant de rejoindre

plus efficacement plus de gens à moindre coOt. Tout en favorisant
l ' a c q u i s i t i o n de la plus grande autonomie possible par les usagers
(campagnes d'éducation, groupe d'entraide, intervention de réseaux,
stimulation de l ' e n t r a i d e , e t c ) .

2°- Développement du bénévolat organisé dans.une perspective de complé-

mentarité par rapport aux services existants.

3°- Mise en place et développement de ressources autonomes offrant des

services sociaux communautaires susceptibles de répondre aux nou-
velles demandes du milieu.
 /9

1 -3 - L'approche communautaire en santé au t r a v a i l

I l existe peu de l i t t é r a t u r e spécifique sur l'approche communau-

t a i r e en santé au t r a v a i l . . Mais on peut penser que cette approche appliquée dans
ce secteur de la santé se fonde sur les principaux éléments que nous venons de
dégager. En e f f e t , pour la majorité des auteur-e-s, la santé communautaire au
t r a v a i l n'a pas â être considérée comme un domaine à part et être isolée des
autres programmes de santé communautaire mais deux notions-clés semblent avoir
été particulièrement considérées: l'approche centrée sur le milieu de travail
et l'approche axée sur la participation de la population.

Au moment ou la Loi 17 entre en vigueur, les C.H./D.S.C. et les

C.L.S.C. avaient déjà quelques années d'expérience dans une approche de santé
publique et communautaire. Ce qu'on leur demande est essentiellement d'appli-
quer le même modèle aux diverses populations de travailleuses et de travailleurs
de leur t e r r i t o i r e :

"les départements de santé communautaire sont

responsables de la santé publique et visent
comme objectif général la "prévention" en ma-
t i è r e de santé physique et mentale et la "pro-
motion" de la santé au sein de la c o l l e c t i v i t é
ce qui inclut la santé au t r a v a i l . I l s considè-
rent ce secteur d'intervention au même t i t r e que
les autres activités en santé publique." (MINIS-
TERE DES AFFAIRES SOCIALES. 1979).

L'approche de santé communautaire en santé au travail telle-que

véhiculée par le ministère de la" Santé et des Services sociaux avant l'entrée
en vigueur de la Loi se caractérise de là façon suivante:

1. - s'adresse à des c o l l e c t i v i t é s plutôt qu'à des individus en

u t i l i s a n t l'épidémiologie comme discipline diagnostique de
la santé publique (par des enquêtes sur les lieux de t r a v a i l
et des études stastistiques);
 / 10

2. - se .donne comme t§che de surveiller sur leur t e r r i t o i r e les -

conditions de salubrité des établissements industriels et
commerciaux (en s'assurant que les règlements sanitaires soient
appliqués sur les lieux de t r a v a i l ) ;

3. - vise a une plus grande sensibilisation des divers agents éco-

nomiques aux risques des maladies professionnelles par le biais
de l'éducation sanitaire: "plus spécifiquement i l s encouragent
la prise en charge par les premiers intéressés, â savoir les
t r a v a i l l e u r s , de leur condition de santé au t r a v a i l , en les
informant des résultats des analyses et en leur exposant des
risques inhérents a t e l l e s i t u a t i on •11

4. - se donne comme o b j e c t i f la définition de priorités locales

en santé au t r a v a i l .

Selon Gilles Lagacé (1978: 1979-80), c'est dans cet état d'esprit
que les C.H./D.S.C. s'impliquent dans un progranme de santé au t r a v a i l en as-
sumant les quatre fonctions de base de la santé communautaire, c ' e s t - a - d i r e -
l'analyse des problèmes de santé d'une population, l'élaboration de programmes
de santé, la coordination des ressources communautaires, l'évaluation de l ' é t a t
de la population et de l'impact des programmes.

Ces fonctions sont remplies en s'en référant aux notions suivantes-

promotion de la santé, prévention de la maladie, prise en charge par les indi-
vidus et les groupes de leur santé, approche multidisciplinaire et coordination
des ressources du milieu. Mais avant la Loi sur la santé et Ta sécurité du travail
ces fonctions pouvaient difficilement être remolies adéquatement compte tenu des '
ressources très limitées et du nécessaire inventaire des risques â la santé à
réaliser avant d'entreprendre toute action.
 /n

En général, selon Michel Vézina (1980), l'approche communautaire

serait f a c i l i t é e en santé au t r a v a i l pour les raisons suivantes:

1. - regroupement des t r a v a i l l e u r s en population facilement i d e n t i -

f i a b l e (endroit géographiquement bien défini et habituellement
f a c i l e d'accès);

2. - populations-cibles ou populations a risque facilement rejoignables;

3. - population adulte permettant ainsi de la f a i r e participer a l ' i d e n -

t i f i c a t i o n de ses problèmes de santé p r i o r i t a i r e s et au choix des
moyens pour les solutionner;

4. - possibilité o f f e r t e de réaliser un programme intégré d'interventions

permettant de mettre l'accent sur la prévention primaire dans un
contexte de détection précoce ou prévention secondaire.

Mais au-delà d'une population "captive" facilement accessible,

plusieurs auteur-e-s ont souligné la nature politisée et c o n f l i c t u e l l e de
cette population. La structure p a r i t a i r e des organismes créés par la Loi
n'en f e r a i t pas pour autant une "communauté" homogène (DAB & WHITE-GUAY, 1981;
SAVATIER, J . , 1980). Selon F. Ouellet (1984), la concertation préconisée par
la Loi est de type institutionnel et non pas nécessairement de type démocra-
tique représentant équitablement le partage des pouvoirs.

Compte tenu des particularités du milieu de t r a v a i l comme "popu-

l a t i o n " , des attitudes et des stratégies caractérisant l'approche communautaire
en santé au t r a v a i l seraient à mettre en forme.
 / 12

Une approche centrée sur le milieu de travail

I l est reconnu que l ' é t a t de santé des travailleuses et des t r a -

vailleurs est directement fonction de l'ensemble des facteurs environnementaux
et organisationnels des lieux de t r a v a i l . PhTsieurs études aux Etats-Unis, en
Angleterre, en France et au Québec ont démontré les e f f e t s néfastes sur la san-
té du niveau de vie des individus et de leur milieu de t r a v a i l (BRUNEI, 1984).
L'occupation et les conditions de travail sont les principales sources des iné-
galités en santé:

"en f a i t , tout le monde s'accorde pour dire

que les conditions de vie qui sont directement
rattachées S la position que l ' o n occupe dans
l ' é c h e l l e sociale ou dans la hiérarchie du
t r a v a i l sont responsables, pour une bonne
part, de cette différence dans la mortalité
et la morbidité" (ABENHAIM, 1985: 7 ) .

D'où la nécessité de p r i v i l é g i e r l ' é l i m i n a t i o n â la source qu'on

retrouve dans l ' e s p r i t de la Loi sur la santé et la sécurité du t r a v a i l et de
ne pas médicaliser ce secteur d'interventions.

Des interventions visant la transformation du milieu de t r a v a i l ,

milieu c o n f l i c t u e l , impliqueraient, selon certairi-e-s chercheuses et chercheurs,
des attitudes profondément nouvelles â développer delà part des intervenant-e-s.
Pour O'Neill (1980), l ' i m p l i c a t i o n dans ce type d'interventions nécessiterait
une "politisation" des questions se rapportant â la santé. P o l i t i s e r , selon
l u i , s i g n i f i e sensibiliser les groupes et les c o l l e c t i v i t é s aux questions de
santé et les aider à acquérir (ou â u t i l i s e r ) les moyens politiques afin que
les décisions r e f l è t e n t leurs besoins. L'action communautaire se s i t u e r a i t
d'abord et avant tout dans le cadre d'un support scientifique et technique à
des groupes qui se prennent en charge (MERGLER et DESNOYERS, 1981).
 /i 3

Une approche de population

L'environnement étant posé d'emblée comme responsable des problèmes

de santé des travailleuses et des t r a v a i l l e u r s , l'approche cas par cas s'avé-
r e r a i t nécessaire mais non suffisante. C'est en mettant ensemble les principa-
les caractéristiques des travailleuses et des travailleurs qu'on pourrait dé-
couvrir ou du moins documenter des problèmes de santé.

Une approche de participation

Compte tenu du principe de la prise en charge véhiculée par l ' a p -

proche communautaire, la consultation ne serait pas suffisante. La participation
deviendrait nécessaire au niveau de l ' i d e n t i f i c a t i o n des agressions auxquelles sont
soumis les travailleuses et t r a v a i l l e u r s , au niveau de l'étude des effets de ces
agressions sur la santé et enfin celui des moyens â prendre pour obtenir une
amélioration des conditions de t r a v a i l .

Tout-re intervenant-e en santé au t r a v a i l ne pourrait se dissocier,

selon Michel Vézina (1981: 78), de la mémoire collective qu'ont les travailleuses
et t r a v a i l l e u r s de leur milieu de vie quotidien. I l se couperait ainsi de 1a sour-
ce la plus valide d'informations sur l'environnement de t r a v a i l et sur les pro-
blèmes de santé.

La base d'intervention en santé au travail serait donc d'abord ce

savoir empirique des travailleuses et t r a v a i l l e u r s , ce savoir devant être d'au-
tant plus reconnu que les connaissances immédiatement disponibles en cette ma-
t i è r e sont relativement peu accessibles aussi bien au niveau de leur milieu
de t r a v a i l que de leur é t a t de santé. Les expériences de Desnoyers et Mergler
(1981) abondent dans ce sens. I l s rapportent que lors de.sessions de formation
en santé et sécurité au t r a v a i l organisées conjointement par l'UQAM, la CSN
et la FTQ, une table ronde des travailleuses et travailleurs a permis d'iden-
 / 14

tifier avec p r é c i s i o n plusieurs sources de d a n g e r p o u r la santé qui autrement

seraient passées inaperçues. Leur propre expérience les amène é g a l e m e n t 3 pos,

des q u e s t i o n s que l e s intervenant-e-s n'auraient pas abordées.

Les f o n c t i o n s des intervenant-e-s de l a santé se r é s u m e r a i e n t a

organiser et structurer le savoir e m p i r i q u e des t r a v a i l l e u s e s et des travail-

leurs, â le compléter par ses p r o p r e s connaissances et à mettre a jour des

problêmes de s a n t é j u s q u e la insoupçonnés en f o u r n i s s a n t des a n a l y s e s des

problêmes de s a n t é pouvant ê t r e utilisées concrètement au n i v e a u de leur

vécu.
PARTIE I I : LA PROBLEMATIQUE ACTUELLE
 / 16

Nous tracerons tout d'abord un portrait des interventions en santé

au t r a v a i l au sein du réseau de la santé et des services sociaux avant l'entrée
en vigueur de la Loi sur la santé et la sécurité du t r a v a i l . Ce tableau d'ensem-
ble nous fournira un aperçu des activités des services de santé du réseau public
et se présente comme une introduction â la problématique actuelle. Si nous ac-
cordons une place prépondérante â cette période par rapport aux dernières an-
nées, c'est q u ' e l l e est d'une part peu connu de la majorité des ressources ac-
tuelles en santé au t r a v a i l et que d'autre part, e l l e permet de situer l'inté-
r ê t actuel pour l'approche communautaire dans une perspective de continuité au
sein du réseau de la santé et des services sociaux.

2* 1 * Les services de santé au t r a v a i l avant 1980

Les D.S.C. et la santé au travai1

Jusqu'en 1975, les autorités gouvernementales demandaient â certains

départements de santé communautaire d ' i n t e r v e n i r au moment d'accidents majeurs
et de situations dangereuses. C'est une période où on a l l a i t au plus pressé
(LANDRY, 1981). Après cette date débutent des actions plus systématiques en
santé au t r a v a i l â la suite de la nomination de chacun des 32 chefs de C.H./
D.S.C. comme médecin hygiéniste. Mais à cause de l'imprécision des textes de
loi existants et surtout à cause des bouleversements majeurs qui se préparaient
avec le Livre Blanc et le projet de Loi 17, un certain attentisme caractérise
cette période.

D'après les résultats d'un questionnaire que le M.A.S. adressait

a tous les C.H./D.S.C. en 1977, le manque de ressources en matériel et en
personnel - aussi bien dans le réseau que dans les entreprises - constituait
également un des principaux obstacles â leurs implications dans le secteur
 /17

de la santé au t r a v a i l . I l ne semble pas que les départements de santé commu-

nautaire aient éprouvé des d i f f i c u l t é s 3 obtenir la collaboration des entrepri-
ses, des travailleurs ou des services gouvernementaux même si d'après les ré-
pondants les relations patronales-ouvrières sont perçues comme des sources de
problèmes.

En 1977, 812 des C.H./D.S.C. (28 répondants sur 32) ont établi
une carte d'entreprises â risque de maladies professionnelles et des t r a v a i l -
leurs exposés au b r u i t , aux poussières, aux toxiques et aux radiations. Plus
de 50% déclare avoir élaboré et mis en oeuvre un programme de santé au t r a v a i l
la majorité d'entre eux en étaient â la phase i n i t i a l e . I l n'existe pas, â
notre connaissance, d'informations sur l'approche p r i v i l é g i é e dans les i n t e r -
ventions au cours de cette année.

Cependant, pour l'année suivante, un bilan plus substantiel nous

informe sur le type d'interventions des C.H./.D.S.C. En 1978, deux secteurs
p r i o r i t a i r e s d'intervention ont été retenues par le M.À.S. après consultation
auprès des C.H./D.S.C.: la surveillance médicale des t r a v a i l l e u r s des usines bru
yantes (Opération Bruit) et la surveillance médicale des t r a v a i l l e u r s des fon-
deries (Opération Fonderie). Dans le cadre de l'Opération B r u i t , plus de 420
entreprises (54 000 t r a v a i l l e u r s ) ont été visitées par 28 C.H./D.S.C. et 6 150
examens audiométriques ont été exécutés. Pour l'Opération Fonderie, 53 fonderies
regroupant plus de 10 000 ouvriers furent visités en 1978. Les C.H./D.S.C. de-
vaient voir à ce que les t r a v a i l l e u r s sur leur t e r r i t o i r e soient soumis a des
tests médicaux de base t e l s la radiographie pulmonaire, des analyses sanguinës,
l'examen audiométrique, etc.

Ces opérations, en plus des programmes sur les toxiques et l'amian-

t e , ont permis à plusieurs C.H./D.S.C. d'entrer en scène dans le domaine de
la santé au t r a v a i l . Peu de programmes de santé comme t e l ont été entrepris;

Le M.S.S S. a accordé en 1977 16 postes de coordonnateurs en santé au t r a v a i l

!S au
diologistes. Plusieurs D.S.C. embauchaient des étudiants dans
e
o i t ' , ï " °es projets d é t é , principalement pour inventorier leur t e r r i t o i r e .
Pour 1 exécution de leurs programnes, les D.S.C. ont accès au Centre régional
de Toxicologie du C.H.U.L. et â l ' I n s t i t u t Bruchési
 /18

les C.H./D.S.C. ont plutôt consacré'leurs ressources* a l ' i n v e n t a i r e des r i s -

ques a la santé sur leur t e r r i t o i r e . Ces opérations ont, selon des C.H./D.S.C.,
également permis de mesurer les limites des priorités provinciales pour mettre
sur pied un programme préventif qui s'attaque aux principaux problèmes de santé
vécus par les t r a v a i l l e u r s .

Pendant cette période, plusieurs activités d'information et de for-

mation auprès des t r a v a i l l e u r s , des comités paritaires et des employeurs ont
eu l i e u . Les interventions, d'après les coordonnateurs, ont servi dans plusieurs
cas de support à l ' a c t i o n syndicale ou aux travailleurs pour obtenir des amé-
liorations a leurs conditions de t r a v a i l . C'est par des bilans de santé, souvent
réalisés a la demande des syndicats, que les C.H./D.S.C. répondaient aux be-
soins exprimés sur leur t e r r i t o i r e .

Les C.L.S.C. et la santé au t r a v a i l

Contrairement aux C.H./D.S.C., les C.L.S.C. n'ont pas avant 1980,

de rôle précis défini par la loi dans le domaine de la santé au t r a v a i l . C'est
compte tenu des objectifs que la réforme des services de santé et des servi-
ces sociaux attribuent aux C.L.S.C. que plusieurs interventions ont eu lieu
en santé au t r a v a i l .

En 1979, une trentaine de C.L.S.C. (sur 71) étaient impliqués a

degré ou un autre en santé au t r a v a i l dans tous les secteurs de l'économie
( l e plus important étant le secteur secondaire). La presque t o t a l i t é des
C.L.S.C. (60) auraient été en contact avec des préoccupations relatives â
la santé au travail. (ST-ARNAUD, 1978: 88).

En 1978, les ressources humaines ont peu augmenté; on compte

/ coordonnateurs et 5 audiologistes. 5 D.S.C. ont u t i l i s é
les services de médecins omnipraticiens et spécialistes
 / 19

C'est S p a r t i r de deux sondages réalisés par la Fédération des

C.L.S.C. que nous traçons un p o r t r a i t qui met 1'accent sur les types d ' i n t e r -
Ventl0n
(. Ra PP°rt synthèse de 10 programs de C.L.S.C. Pn < a n t é au t r a v a i l
1978 1979;
' Sondage santé au t r a v a i l , 1980). Les informations sont comolé- '
tées a p a r t i r de la revue C.L.S.C.-Santé, 1978,

Nous n'avons retenu que les C.L.S.C. qui avaient un programme en

santé au t r a v a i l même si une douzaine de C.L.S.C. déclaraient avoir des, a c t i -
vités dans ce domaine sans pourtant les intégrer dans un programme spécifique.

Au niveau des ressources, 15 personnes dans 20 C.L.S.C. qui of-

f r a i e n t ce programme y t r a v a i l l a i e n t a temps p l e i n , la majorité des ressour-
ces y étant affectées a temps p a r t i e l :

TYPE DE RESSOURCES
(1978-1980)
NOMBRE

TEMPS PLEIN TEMPS PARTIEL

Organisateur communautaire
6 11
Infirmière
3 9
Médecin 2 22
Coordonnateur
1 4
Psychologue 1
Agent de recherche
1 2
Secrétaire
1 2
Travailleurs sociaux
2

TOTAL: 15 52
 / 20

L'annexe 2 présente les types d'intervention dans 20 C.L.S.C. de

1974 â 1979. Notons que dans la majorité des cas, ces équipes ont continué
après cette date à o f f r i r leur programme de santé au t r a v a i l .

L'approche du réseau D.S.C.-C.L.S.C.

Avant d ' i n t e r v e n i r en santé au t r a v a i l , les D.S.C. et les C.L.S.C.

ont d'abord procédé â l'étude la problématique des milieux de t r a v a i l sur leur
t e r r i t o i r e par des recherches documentaires, des visites et des enquêtes. Ce
bilan sommaire nous fournit, cependant quelques indications sur l'approche
dans les interventions en santé au t r a v a i l .

Le support à l ' a c t i o n syndicale et la participation à la création

de comité de santé et sécurité par la sensibilisation et la formation consti-
tuent, aussi bien pour les D.S.C. que les C.L.S.C., les principales activités
en santé au t r a v a i l . La "prise en charge" par le milieu de t r a v a i l , élément-clé
de l'approche communautaire, semble avoir en e f f e t motivé plusieurs des i n t e r -
ventions.

Répondre aux besoins du milieu, un autre aspect important de cette

approche, est apparu plus d i f f i c i l e pour les D.S.C. que les C.L.S.C.; les prio-
r i t é s provinciales., tout en ayant permis â plusieurs D.S.C. d'entrer en scène
dans le domaine de la santé au t r a v a i l , n'ont par contre pas f a c i l i t é des ac-
tions plus spécifiques en réponse â des demandes du milieu.

C'est également une équipe multidisciplinaire qui assure les servi-

ces en santé au t r a v a i l . Dans"les C.L.S.C., les ressources de "type social"
(organisateurs communautaires, par exemple) occupent une place importante par
rapport aux ressources de type "médical" (médecins et infirmières): ces équipes
 / 21

réalisaient aussi bien des activités de dépistage, de prévention et d'organisa

tion de services aux accidentés du t r a v a i l . Quant aux D.S.C., les bilans dispo
mbles ne nous indiquent pas la formation des coordonnateurs et la t a i l l e des
équipes; i l est donc d i f f i c i l e de développer cet aspect.
 / 22

2.2 - La problématique actuelle

L'aperçu historique nous informe d'une certaine t r a d i t i o n d ' i n t e r -

vention en santé au t r a v a i l dans le réseau des affaires sociales. Mais cette
expérience acquise semble difficilement se transmettre principalement a cause
de l'exigence de production qu'a inscrite la.C.S.S.T. au coeur.même de cette ré-
forme sans questionner le type d'intervention. En agissant a i n s i , le maître
d'oeuvre de la réforme imposait un impératif de quantité faisant souvent un pur
résidu de 1'impératif de qualité et d'humanisation des services au sein du ré-
seau de la santé et des services sociaux. Comme dans toutes grandes réformes,
une certaine distance sépare d'une part les intentions du législateur et
l ' e s p r i t d'une l o i . e t d'autre part sa concrétisation par des règlements et
l'organisation qu'elle met en place.

Le réseau de santé et des a f f a i r e s sociales est lui-même fortement

imprégné d'un phénomène majeur des temps modernes: l'institutionnalisation.
On parlera d ' i n s t i t u t i o n n a l i s a t i o n , selon Fernand Dumont (1985), lorsque des
domaines de plus en plus nombreux de la vie collective sont régis par des rè-
gles, des experts, des pouvoirs qui s'appuient sur des infrastructures édifiés
en conséquences. Cependant, l'approche communautaire, t e l l e que nous l'avons
définie et inscrite dans la Loi des services de santé et des services sociaux
constitue en quelque sorte un contrepoids, f r a g i l e certes et qui se concrétise
d i f f i c i l e m e n t , mais qui légitime une perspective ou les c o l l e c t i v i t é s et les
individus prennent un sens premier.

Comme nous l'avons déjà mentionné, nous ne tracerons pas un histo-

rique d é t a i l l é de la S.S.T. au Québec depuis la réforme. Nous nous contente-
rons de rappeler les principaux événements qui ont mené dans un court laps
de temps (compte tenu de l'ampleur de cette réforme) à la mise en place d'un
système de soins bien a r t i c u l é et desservant toutes les régions du Québec.
 / 23

Nous verrons par la suite comment "1'intervention-terrain", â la lumière des con

sultations que nous avons tenues, est venue singulièrement questionner un schéma
étroitement programmé â l'avance et reposant sur des assises très complexes
et aucunement préparées: l e milieu de t r a v a i l .

De l'organisation

La mise en place des services de santé au t r a v a i l s'est échelonnée

de 1981 â 1983. Nous rappelons les principaux événements tels que relevés par
P
TA.H.Q. (1985).

1981

1. - signature du contrat C.H./D.S.C./G.S.S.ST. pour la mi

pied des équipes de base en santé au t r a v a i l ;

2. - recrutement du personnel et organisation physique et

matérielle des équipes de base.

1982

1. - approbation du règlement sur les services de santé;

2. - signature d'un nouveau contrat avec la C . 5 . S . T . ;

3. - diffusion de la politique cadre d'administration des

services de santé au t r a v a i l de l i è r e ligne par le M.A.S.;

4. - élaboration et approbation du plan d'organisation des

services de santé;
 /24

5. - négociation et signature du contrat de services entre le

C.H./D.S.C. et les C.L.S.C. ou C.H.

1983

1. - signature du contrat de services avec le C.L.S.C.

2. - organisation physique, matérielle et humaine des services

de santé au t r a v a i l ;

3. - adoption du règlement sur les services de santé pour les

établissements des groupes I et II;

4. - négociation et signature du contrat 1983 C.H./D.S.C./C.S.S.T.

Ce n'est que vers la f i n de 1983 que plusieurs services de santé

au t r a v a i l ont pu être opérationnels.'Toute cette infrastructure s'est élaboré
dans certains cas dans un climat de tension entre les organismes impliqués
(principalement C.H./D.S.C./C.L.S.C.) avec des d i f f i c u l t é s énormes de recru-
tement (principalement au niveau des médecins responsables) et d'un besoin
de formation à tous les niveaux.

Ce sont principalement des préoccupations d'ordre juridique et

administrative qui caractérisent cette période et c'est le plus souvent dans
cet esprit qu'on a élaboré les activités à t e n i r en santé au t r a v a i l . On n'a
qu'à consulter les états de situation fournis par la C.S.S.T., le M.S.S.S. et
les C.H./D.S.C. pour constater la place importante qu'occupent les tableaux
statistiques de toutes sortes sur les activités en santé au t r a v a i l (ex.:
les tableaux de classement des C.H./D.S.C. en rapport avec la production
des programmes de santé reçus â la C.S.S.T. et d'accroissement du pourcen-
tage d'une période â l ' a u t r e ) .
 /25

Cette étape de mise en place du système de santé é t a i t indispen-

sable et malgré les nombreuses d i f f i c u l t é s d'implantation, les services de
santé au t r a v a i l constituent des acquis sur lesquels peuvent compter les mi-
lieux de t r a v a i l .

L'expérience-terrain

Les interventions dans les milieux de t r a v a i l ont maintenant l i e u

depuis un an et demi â deux ans. Des bilans parus au cours de la dernière an-
née , on dégage que les besoins dépassent largement ce qu'on avait estimé a
p r i o r i . Malgré de nombreux e f f o r t s pour élaborer un cadre d ' i n t e r v e n t i o n , la
complexité des milieux de t r a v a i l e t ' l a nouveauté de l'approche préventive dans
ce secteur de la santé sont apparues comme deux éléments majeurs qui ont "per-
turbé" le déroulement anticipé pour la mise en place des programmes de santé.

- Ministère des Affaires sociales (M.A.S.). Etat de situation des pro-

\[TmeJ l^""?f3SE6Clfl'qUeS fl JX
' ëtab1issement
* des
coupes I . II~PT TTT

- Association des hôpitaux du Québec. Division de la santé.comnunautaire

Le
™;ndat exercé par les centres hospitaliers avant un déoar-
i i a B 1 l a n e t
a u T a ^ a ? | ^ ^ N H ^ ^ ^ ^ • p ^ s . n g j t g f e f T t é

Association pour la santé publique du Québec CA.S.P.Q.) Svnthêse des a t p l i

du colloque "L'approche communautaire en santé au travaï î f f f o « P U ? ers
P~

( d T c / h C H U P n a l J n a î e H 1 , | i , n i V e r S i ^ t a v a 1 " D é P a r t e m * n t de santé communautaire

Février 1985 1U c o n s u l t â t ^ auprès des équipes de santé au t r a v a i l

Nous référons principalement a de dernier document réalisé dans le

cadre du présent projet de recherche. Au cours de cette consultation, nous avons
rencontré 28 équipes de C.L.S.C., 7 équipes de C.H./D.S.C. dont 4 modules. Au to-
t a l , 185 intervenant-e-s ont participé aux réunions que nous avons tenu sur l ' a p -
proche communautaire en santé au t r a v a i l .
 / 26

2-2.1 - Le milieu de t r a v a i l

Intervenir dans un milieu de t r a v a i l , c ' e s t s ' i n s c r i r e dans une

dynamique spécifique à chaque entreprise. Les relations de t r a v a i l , la situa-
tion économique, le type d'entreprise, l ' a t t i t u d e des employeurs et des t r a -
v a i l ! eurs-euses ont un impact majeur sur le déroulement des activités inhéren-
tes â l'élaboration et la mise en application d'un programme de santé.

De plus c'est par la concertation des partenaires impliqués qu'on

vise â atteindre un o b j e c t i f commun: la salubrité du milieu de t r a v a i l .

Or, d'une part le cadre d'intervention proposé s'est avéré inadé-

quat dans plusieurs situations et d'autre p a r t , les mécanismes de concertation
n'ont pas été mis en place de façon satisfaisante.

Le cadre d ' i n te rvent i on

En e f f e t , le cadre d'intervention n'a pas octroyé s u f f i s a i e n t

de temps et pennis suffisamment de souplesse pour s'adapter au milieu de tra-
v a i l . Cette constatation est ressorti clairement du t r a v a i l en a t e l i e r lors
du colloque organisé par l'A.S.P.t}. au printemps 1985:

En e f f e t , pour impliquer les t r a v a i l l e u r s -

euses, i l faut consacrer beaucoup de temps
pour é t a b l i r un climat de confiance. I l est
évident qu'un t e l climat ne se développe qu'en
maximisant le nombre de contacts formels et
informels avec le milieu de t r a v a i l . Des v i -
sites de reconnaissance des lieux sont net-
tement insuffisantes pour briser le malaise
et 1 insécurité des travailleurs-euses face
â des intervenant-e-s extérieurs et dissiper
1 inquiétude des employeurs face aux éventuels
regroupements des travailleurs-euses ou des
coûts financiers inhérents â des modifications
S la source." (A.S.P.Q., 1985:22).
 m

Les intervenant-e-s n'ont pu jusqu'ici recevoir une formation adé-

quate sur la.connaissance de la. dynamique socio-communautaire d'une entreprise
e t les différentes stratégies d'intervention. C'est l'expérience acquise auprès
des groupes p r i o r i t a i r e s I et I I qui a mis en.lumière la nécessité de combler
cette lacune et de. consacrer l'énergie nécessaire à se f a i r e accepter par l ' é t a
blissement: . '

C'est a i n s i , qu'au-delà de ses tâches s t r i c -

tement professionnelles, 1'intervenant-e doit
développer une approche pédagogique adaptée
aux différents milieux de t r a v a i l . C'est dans
ce type de tâche q u ' i l se sent plutôt démuni,
manque de formation certes, mais également man-
que de temps pour créer, inventer des façons de
f a i r e respectant la dynamique du milieu de t r a -
v a i l . " (A.S.P.Q., 1985: 24).

La r i g i d i t é dans les activités d'élaboration d'un programme de

santé constitue également une entrave à une implication conséquente des t r a -
vailleurs-euses:

Comment, soulèvent plusieurs participant-e-s aux a t e l i e r s , ins-

c r i r e le point de vue du milieu si les a c t i v i t é s , incluant l e choix des prio-
r i t é s d'intervention, sont déjà fixées â l'avance? Sont alors questionnés
la pertinence des programmes-cadres, des examens médicaux obligatoires, sur
lesquels nous reviendrons un peu plus l o i n , des sessions d ' i n f o r m a t i o n stan-
dardisées. Comment, sans une certaine souplesse, impliquer les t r a v a i l l e u r s -

euses dans une démarche stéréotypée dont i l s ne sont jamais conviés â estimer
la pertinence?

Les mécanismes de concertation

Le.programme de santé est un élément parmi d'autres du prograimie

de prévention et ce dernier, devait être élaborés â p a r t i r d'une même probléma-
 /zs

tique. Mais cette concertation des intervenant-e-s du réseau de la santé et

des services sociaux, de la C.S.S.T. et du milieu de t r a v a i l ne s'est pas suf-
fisamment concrétisée j u s q u ' i c i .

Les comités de santé et sécurité sont pourtant la pierre d'assise

de cette réforme. Or, le règlement sur ces comités n'a été adopté qu'en septem-
bre 1983 et i l n'existe pas encore d'association sectorielle dans les é t a b l i s -
sements des groupes I et I I , organisme qui a la responsabilité de soutenir
la formation et le fonctionnement des comités p a r i t a i r e s . Le règlement sur le
représentant de la prévention n'est pas encore fonctionnel.

Ces délais et l e manque de support n'ont pas permis aux employeurs

d'élaborer des programmes de prévention qui respectaient le cadre prévu par
la l o i :

"- les registres des postes de t r a v a i l prévus

â l ' a r t i c l e 52 n 1 i d e n t i f i e n t que les produits
commerciaux et non les contaminants présents
aux postes l o r s q u ' i l s ont été adéquatement
élaborés (ce qui est r a r e ) ;

- le programme d'adaptation aux normes environ-

nementales est inexistant, puisqu'aucune mesure
environnementale n'a été e f f e c t i v e au préalable;

- les mêmes remarques s'appliquent pour l e pro-

gramme de surveillance de la qualité du milieu
de t r a v a i l et le programme de formation."
(A.H.Q., p. 38).

Dès lors, on comprend aisément que l'approche préventive par une

prise en charge du milieu de t r a v a i l soit jusqu'ici restée pratiquement un
voeu pieux. Les intervenant-e-s du réseau de la santé et des services sociaux
 / 29

ont dû, eux-mêmes en période d'apprentissage et d'organisation, p a l l i e r d l ' a b -

sence des mécanismes de concertation prévus par la loi qui sont pourtant les
assises mêmes de cette réforme.

De plus, la C.S.S.T., en imposant des échéanciers extrêmement con-

traignants de production des programmes de santé dans un tel contexte, est ve-
nue exarcerber un climat déjà tendu tant au sein du réseau que des milieux de
t r a v a i l . Changer des mentalités comme le préconise la réforme en visant l ' é l i -
mination à la source des dangers par la concertation peut difficilement s'amor-
cer si les structures d'accueil dans les établissements ne sont pas envisagées
parallèlement a la mise en place d'un système de santé au t r a v a i l . Cette mise en
place des mécanismes de concertation au sein du milieu de t r a v a i l , tSche confiée
par le législateur à la C.S.S.T., se f a i t à un rythme très l e n t .

On doit également s'assurer que les mécanismes créés dans et par le

milieu de t r a v a i l permettront d'entreprendre une démarche préventive globale. Les
e f f o r t s entrepris jusqu'ici par la C.S.S.T. ne semblent pas s'orienter dans cet
esprit selon plusieurs intervenant-e-s que nous avons consultés a l'automne 1984..
L'élimination à la source des dangers pour la santé et la prise en charge de
l'établissement ne feraient pas explicitement partie du message véhiculé par
la C.S.S.T. L'absence de suivi de la C.S.S.T. banaliserait le programme de
prévention, et conséquemment le programme de santé, perçu par la majorité des
employeurs comme simple formalité.

Ainsi, de l'expérience des intervenant-e-s auprès des établisse-

ments on r e t i e n t deux choses. La première consiste a la nécessité de t e n i r
compte de l'extrême diversité des milieux de t r a v a i l en adaptant le programme
de santé en conséquence; ce qui implique nécessairement beaucoup de souplesse en
termes de contenu et dans certains cas d'échéancier. La seconde, c'est que le
programme de santé n'atteindra les objectifs de prise en charge et de prévention
en autant que sera entreprise rapidement la mise en place des mécanismes de
concertation prévus par la l o i .
 / 30

2.2.2 - La surveillance médicale

L ' a r t i c l e 113 de la Loi sur la santé et sécurité du t r a v a i l stipule

le programme de santé doit notamment prévoir entre autres les éléments suivants

- les mesures visant â i d e n t i f i e r et à évaluer les caractéristiques

de santé nécessaires â l'exécution d'un t r a v a i l ;

- les mesures visant S i d e n t i f i e r les caractéristiques de chaque

t r a v a i l l e u r de l'établissement a f i n de f a c i l i t e r son affection
â des tâches qui correspondent à ses aptitudes et de prévenir
toute a t t e i n t e à sa santé, sa sécurité ou son i n t é g r i t é phy-
sique;

- les mesures de surveillance médicale du t r a v a i l l e u r en vue de

la prévention et du dépistage précoce de toute a t t e i n t e a la
santé pouvant être provoquée ou aggravée par le t r a v a i l ;

- les examens de santé de pré-embauche et les examens de santé en

cours d'emploi prévus par règlement.

L'application de cette série de mesures, du moins â court et moyen

terme, est i r r é a l i s t e : manque de ressources et faute d'expertise d'une part
et d'autre part, la complexité de la situation environnementale du milieu de
t r a v a i l . De plus, e l l e soulève un débat qui a lieu depuis une dizaine d'an-
née dans le domaine de la santé et qui s ' a r t i c u l e autour des deux thèmes
suivants: médicalisation de la société et e f f i c a c i t é de la surveillance
médicale comme mesure préventive.
 / 31

Des ressources et de l'expertise

Les médecins ont un rôle majeur a jouer dans ce projet de surveillance

médicale des t r a v a i l l e u r s . Les très grandes d i f f i c u l t é s dans le recrutement des
médecins responsables sont connues, entre autres le nombre limité de médecins
intéressés â oeuvrer en santé au travail et le manque de formation. Même dans
des conditions idéales, les ressources prévues seraient très insuffisantes pour
remplir ce mandat. Au Québec, le ration de médecins pour la population en géné-
ral est de 1/500; en santé au t r a v a i l , le r a t i o est 9 fois plus f a i b l e , soit
1/4 500 (12 000 dans le secteur bâtiments et travaux publics) (M.A.S., 1985: 8 ) .

En plus d'une pénurie de médecins, le taux de roulement est très

élevé. Le manque d'autonomie, le peu d'expertise et le t r a v a i l dans un milieu
souvent conflictuel en seraient les causes principales:

"Plusieurs médecins auraient tenté l'expérience et aban-

donné après quelques mois... Leur formation univérsitaire
les préparerait a recevoir des patient-e-s qui ont déjà
reconnu leurs problèmes et qui sont prêts â a g i r . I l serait
très démotivant de pratiquer dans des usines où beaucoup
de travailleurs-euses auraient peur des examens et se
désintéressaient des résultats.

D'autres médecins se plaignent également de "l'encadrement

excessif de leurs interventions. Le médecin responsable de-
v r a i t t e n i r compte, d'après l'un d^eux, des avis du chef du
D.S.C., du coordonnateur en santé au t r a v a i l du D.S.C., du
médecin conseil, du coordonnateur du C.L.S.C. et de ta'c S S T
Toute la bureaucratie qu'engendre ces intermédiaires i n c i t é - '
r a i t bien des médecins â s'en t e n i r à quelques vacations pour
garder le contact avec la population...

Un médecin, qui avait appuyé le r e t r a i t préventif de plu-

sieurs travailleuses d'une même usine, s'est mis à dos l'em-
ployeur. En voulant réduire le nombre de r e t r a i t s , ce sont
les travailleuses qui lui reprochent de défendre les inté-
rêts de la partie patronale." (D.S.C./CHUL, 1985, p. 33-34)
 / 32

Honnis les examens prévus par règlements, les équipes de santé au t r a v a i l

ont très peu de moyens pour remplir ce mandat. Les programmes cadres de santé
prévus à T a r t i c l e 107 de la l o i ne sont pas encore disponibles. Les C.H./D.S.C
ont donc produit eux-mêmes de nombreux guides e t protocoles qui nécessitent
pour chacun d'entre eux l'analyse de plusieurs conditions (M.A.S., 1985: 8 ) :

1) l'importance du problème de santé;

2) la d i s p o n i b i l i t é d'un traitement;

3) la d i s p o n i b i l i t é de ressources pour le diagnostic et l e traitement;

4) 1' existence de symptômes précoces;
5) 1'existence de tests ou d'examen adéquat;
6) l ' a c c e p t a b i l i t é du t e s t ;

7) une bonne connaissance de l ' h i s t o i r e n a t u r e l l e de la maladie;

8) d Une P
traitement; ' °litique pour dët
* ™ i n e r 5 qui s'appliquera le

9) les coOts;
10) la continuité du dépistage.

De la complexité du milieu de t r a v a i l

Nous n'avons i c i qu'à rappeler que des m i l l i e r s de produits en

i n t e r a c t i o n sont u t i l i s é s quotidiennement dans les établissements et sont â
documenter. Et des. centaines d'autres s'ajoutent annuellement...

Dans les secteurs de t r a v a i l réglementés, les employeurs et les

syndicats réclament des examens médicaux et une certaine t r a d i t i o n réduisent
les interventions en santé au t r a v a i l 3 ce type de pratique. Avant 1979, ce
sont surtout.les très grosses entreprises (500 employé-e-s ét plus) qui'ont
un service de santë. I l comprend généralement un médecin et/ou une i n f i r m i è r e .
En plus des soins d'urgence, ce service effectue des examens d'embauche, con-
t r ô l e les absences et les c e r t i f i c a t s médicaux des t r a v a i l l e u r s - e u s e s . Dans
certains cas (exposition au plomb, mercure, b r u i t , poussière), des examens
 / 33

périodiques de dépistages peuvent être effectuées (Livre blanc sur la santé et

sécurité au t r a v a i l , 1978: 149-156). Dans ce contexte, une certaine logique éco-
nomique é t a b l i t que les examens médicaux s'avèrent plus efficaces pour détecter
les problèmes de santé compte tenu des limites â assainir le milieu de t r a v a i l .

Dans d'autres milieux, particulièrement non syndiqués, les t r a -

vail leurs-euses se méfient des examens proposés. La crainte de perdre son em-
ploi en étant i d e n t i f i é comme "malade" y est pour beaucoup. La piètre compen-
sation, si compensation i l y a, n'en vaudrait pas le coup. Et finalement question
majeure soulevée tant par les travailleurs-euses que les intervenant-e-s: dans
quelles mesures les examens médicaux peuvent-ils contribuer â la recherche de
solutions concrètes pour modifier une situation dangereuse pour la santé?

La surveillance médicale des travailleurs-euses s'avère donc dans

la pratique beaucoup plus complexe que prévu et e l l e nous conduit S nous inter-
roger sur l ' e f f i c a c i t é de la surveillance médico-environnementale perçue comme
mesure préventive.

Au-delà du manque de ressources et d'expertise, la d i f f i c u l t é dans

l ' a p p l i c a t i o n des mesures visant a i d e n t i f i e r les caractéristiques de chaque
travailleurs-euses et celles en vue de la prévention et du dépistage précoce,
réside dans le f a i t que les mesures actuelles s'orienteraient plutôt vers l e '
dépistage précoce que la prévention.

le dépistage n ' o f f r e pas que des e f f e t s bénéfiques

En supposant qu'un test de dépistage a une valeur prédictive élevée,

ce qui est loin d ' ê t r e le cas pour la majorité d'entre eux, i l a pour
e f f e t d'allonger la durée "connue" de la maladie (GALARNEAU, 1985: 571).
Passer du statut de personne en santé a un statut de malade a des con-
séquences psychologiques importantes.
 / 34

Au cours de nos consultations, plusieurs intervenant-e-s ont rap-

pelé que de nombreux travailleurs-euses chez qui on avait diagnostiqué
des pathologies dites curatives ne s'inquiétaient pas tant de leur état
de santé que de leurs possibilités réelles de conserver leur emploi.
Encore une f o i s , le choix entre la santé et le t r a v a i l est toujours
présent pour un grand nombre d'entre eux.

Certains tests ont également des effets secondaires (les radiogra-

phies par exemple). Le manque de s e n s i b i l i t é de certains tests entraîne
un taux élevé de faux négatifs ou de faux p o s i t i f s . On imagine facilement
l'impact social de tels résultats. De plus, la valeur prédictive des bi-
lans de santë par exemple, est loin d ' ê t r e démontrée et surtout ces bi-
lans passent complètement I côté de l ' o b j e c t i f de prévention:

"que dire des dépistages, type "bilan de santé"

o f f e r t s â la population? Les examens qui y-sont
o f f e r t s n'ont, bien souvent, aucune e f f i c a c i t é
reconnue en termes de prévention. Plutôt que de
tabler sur une prévention de type primaire (ac-
quisitions de saines habitudes de vie par exem-
p l e ) , on médicalise à outrance les i n d i v i d u s . . .
"on leur demande de se f i e r entièrement aux pro-
fessionnels de la santé et aux tests subis. Entre
deux v i s i t e s , on n'a plus 5 se soucier de sa santé
Les seuls effets de ces bilans sont des coOts finan-
ciers énormes et un sentiment de fausse sécurité "
(GALARNEAU, 1985: 572).

L'expérience des intervenant-e-s confirme les limites actuelles

de la surveillance médicale et la nécessité de la situer dans le contexte de
la Loi, à savoir: 1°- la surveillance constitue un élément de persuasion de !
réduire les dangers â la source; 2°- e l l e amène l e - l a travai1leur-euse et le
mileiur de travail a se prendre en charge; 3°- e l l e répond aux besoins des
travailleurs-euses en tenant compte de sa r é a l i t é donc de l'aspect global de
sa santé.
 / 35

En dehors de la réduction du danger S la source, la plupart des

traitements disponibles sont la réaffectation et le r e t r a i t du milieu. La
"mystification" entourant la surveillance médicale risque même de nuire â la
prévention primaire en offrant une fausse sécurité (DURAND, 1984: 11). L'absence
des mécanismes de prise en charge prévus par la loi et des programmes de pré-
vention bien articulés réduisent et dans certains cas rendent impossible l ' a p -
proche préventive par la surveillance médicale t e l l e que visée par la Loi.

Une approche élargie de la surveillance médicale

La pratique actuelle nous incite â ne pas surestimer et â se méfier

dans certains cas des résultats d'une surveillnace médicale située hors contexte.
L'esprit de l a Loi sur la santé et la sécurité du t r a v a i l a voulu cette surveil-
lance dans une optique préventive en vue de l ' é l i m i n a t i o n à la source des dangers
par une prise en charge du milieu.

Puisqu'une grande partie de la réforme ne s'est pas concrétisée et que 1

mécanismes de prise en charge sont très peu nombreux, i l faut donc se méfier de
vouloir opérationnaliser â court terme le projet de surveillance médicale. Sans
de tels mécanismes, les mesures actuelles contribueraient plutôt â éliminer les
employé-e-s a risque plus que de favoriser l ' é l i m i n a t i o n à la source des dangers.

Plusieurs autres éléments incitent â une très grande prudence: la

l i m i t e des tests, leur f a i b l e valeur prédictive, l'absence de solutions autres
que le r e t r a i t , la d i f f i c u l t é d ' é t a b l i r un l i e n entre l'exposition â un contami-
nant et un problème de santé, la fausse sécurité et l ' e f f e t de démobilisation
du milieu de t r a v a i l , l'accroissement de la dépendance v i s - à - v i s l'appareil
médical.
 / 36

Les d i f f i c u l t é s rencontrées dans l ' a p p l i c a t i o n des mesures de sur-

veillance médicale nous rappellent donc les limites des actions des intervenant-e
en santé aussi longtemps que la réforme sera aussi p a r t i e l l e ; elles soulignent
aussi la nécessité, compte tenu de la "mystification" v i s - 3 - v i s les,examens mé-
dicaux, d'informer les milieux de t r a v a i l pour les amener 5 prendre des décisions
qui leur permettent, individuellement et collectivement, d'améliorer leur état
de santé et leurs conditions de t r a v a i l .
 /37

2.2.3 - La santé au t r a v a i l au sein du réseau

de santé et des services sociaux

Dans un document qui précise les implications de la Loi sur la santé

et la sécurité du t r a v a i l (Circulaire 1980-31), le ministère des Affaires socia-
les en 1980, Denis Lazure rappelle que les fonctions d'organisation et de dis-
pensation des services de santé au t r a v a i l confiées au réseau public de santé
ne sont pas nouvelles et qu'"elles ne viennent que préciser avec des moyens ma-
t é r i e l s beaucoup plus importants le mandat général de santé publique déjà con-
f i é â certains (de nos) établissements." En 1982, le ministère des Affaires so-
ciales rappelle dans sa politique-cadre d'administration des services de santë
au t r a v a i l de première l i g n e , q u ' i l entend intégrer les programmes de santé au
t r a v a i l a l'ensemble des autres programmes de santé "de manière 3 favoriser une
approche globale des problèmes pour la population d'un même t e r r i t o i r e . " En
1985, le M.A.S. (LAMONDE, 1985; M.A.S., 1985) renouvelle les mêmes intentions.
Qu'en e s t - i l dans la pratique?

Pour le programmé de santé au t r a v a i l , comme tout nouveau programme,

une période de rodage et de formation a créé un certain isolement des interve-
nant-e-s. Cette période d'apprentissage achevée, on pouvait s'attendre, t e l
que préconisait le M.A.S., a ce que. des liens se forment et permettent un
échange d'expertise et une i d e n t i f i c a t i o n â l'ensemble de l ' i n s t i t u t i o n .

En santé au t r a v a i l , la situation s'est avérée très complexe a

cause des nombreux liens contractuels et légaux qui régissent les rapports
entre le M.S.S.S., le C.H./D.S.C., le C.L.S.C. et la C.S.S.T. et qui tendent
a laisser la santé au t r a v a i l a l ' é c a r t des autres programmes.

Un encadrement s t r i c t tant au niveau organi.sationnel, au niveau

des ressources que de l'organisation du t r a v a i l ne laisse pas suffisamment
d'autonomie pour mettre en commun et s ' e n r i c h i r mutuellement des expériences
et des ressources du C.H./D.S.C. ou du C.L.S.C.
 /38

Enumérons rapidement quelques-uns des facteurs qui entravent l ' i n -

tégration des équipes de santé au t r a v a i l :

- encadrement de toutes les a c t i v i t é s des intervenant-e-s

non pas â p a r t i r des besoins exprimés par le milieu de
t r a v a i l mais â p a r t i r des exigences de la C.S.S.T.;

- risque d'un développement d'une approche réglementaire et

légaliste sous la pression de la production (échéancier
s t r i c t des a c t i v i t é s ) .

- formation académique dans l e même champ d i s c i p l i n a i r e

(technique et médical), donc absence de poste en organi-
sation communautaire ou éducation sanitaire qui pourrait
f a c i l i t e r la liaison entre les programmes;

- gestion financière et rapports d ' a c t i v i t é s spécifiques au

programme de santé au t r a v a i l et axés exclusivement sur
des données quantitatives;

- absence de poste de coordination au sein du C.L.S.C.

Les intervenant-e-s sont d ' a i l l e u r s bien conscients que l ' i n t é -

gration aux autres programmes de leur C.H./D.S.C. ou C.L.S.C. leur permettrait
de mieux développer une approche globale et préventive. Des liens se sont déjà
établis entre autres avec les programmes de p é r i n a t a l i t é dans le cadre du re-
t r a i t préventif de la femme enceinte et qui a l l a i t e et santé des jeunes pour
la formation en santé au t r a v a i l auprès des étudiant-e-s.

Mais on constate que cette collaboraiton est beaucoup trop limitée

pour éviter le morcellement des interventions au sein du réseau de santé et
des services sociaux et pour contrer la réduction de l'ensemble des interven-
 /39

tions à une "gestion de la santé des travailleurs-euses." Toute une série

d'échanges et de collaboration inter-programme et i n t e r - d i s c i p l i n a i r e sont â
créer pour mieux a r t i c u l e r une approche globale et 5 caractère préventif en
considérant les différentes facettes des conditions de vie des aens.
PARTIE I I I : LES ELEMENTS D'ORIENTATION
 /41

3-1 - Une approche centrée sur le milieu de travail.

L'approche communautaire vise à amener la population à prendre en

main ses problêmes et leur solution. Cet objectif de l'organisation du réseau de
santé et des services sociaux est identique â celui préconisé par la Loi sur la
santé et la sécurité du t r a v a i l .

Peu importe le programme de santé proposé, les mesures q u ' i l préco-

nise sont susceptibles d ' ê t r e adoptées si le contexte est favorable.

Les bilans de l'expérience des intervenant-e-s t e r r a i n permettent

de constater la grande diversité des milieux de t r a v a i l : établissement syndiqué
ou non, en bonne ou mauvaise situation financière, un climat de confiance ou un
climat de méfiance, des attitudes plus ou moins positives vis-à-vis la question
de la santé-sécurité au t r a v a i l , les différents degrés de cohésion des t r a v a i l -
leurs-euses entre eux, leur niveau de connaissances, le niveau d'implication des
employeurs, l ' h i s t o i r e des établissements, un secteur extrêmement réglementé (la
construction, par exemple, e t c ) .

L'intervention se situe ainsi dans un contexte historique, social,

économique. Le niveau de collaboration et les possibilités de prise en charge
sont t r i b u t a i r e s de ce contexte et les stratégies d'approche du milieu s'adap-
teront à la dynamique propre de chaque établissement.

Une approche centrée sur le milieu de t r a v a i l implique également que

les stratégies mises de l'avant contribuent à une prise en charge par le milieu
des problèmes de santé en i d e n t i f i a n t leurs causes et en visant à les é l i m i n e r .
Nous avons déjà i d e n t i f i é les limites e t , dans de nombreux cas, les dangers des
interventions qui posent un diagnostic ou proposent des a c t i v i t é s sans tenir
compte des possibilités réelles d'action individuelles et collectives pour mo-
d i f i e r la situation-problème.
 /742

La politique-cadre postule qu'en matière d'organisation des services

de santé au t r a v a i l , le réseau doit se comporter dans ce dossier comme dans les
autres dossiers de santé publique. C'est ainsi que, en respectant les particula-
r i t é s , notamment l é g i s l a t i v e s , propres â la santé et la sécurité du t r a v a i l , la
politique-cadre applique 3 ce secteur les mêmes principes organisation™^ n„P
pour les autres programmes.

Ce sont ces principes que nous voulons rappeler et qui découlent

de l'un des principaux objectifs de la réforme socio-sanitaire (CASTONGUAY-
NEPVEU), celui de favoriser la participation des citoyens 3 l'amélioration de
leur état de santé et 3 1'adaptation de leur fonctionnement individuel et social.

Les orientations que nous proposons s ' a r t i c u l e n t autour de trois

axes principaux. Le premier est celui d'une approche centrée sur le milieu de
t r a v a i l . Le second est celui de l'approche globale qui situe les interventions
en mnieu de t r a v a i l dans leur contexte psycho-socio-économique. Le troisième
axe est celui de la prévention.

Ces t r o i s axes sont conformes aux rôles et fonctions attribués aux

centres locaux de services cormnunautaires, mandatés pour l'exécution des pro-
grammes de santé spécifiques en santé au t r a v a i l :

"desservant un t e r r i t o i r e bien délimité ( l e

d i s t r i c t ) , le C.L.S.C. vise, par une approche
globale (multidisciplinaire) et communautaire,
S améliorer l ' é t a t de santé ainsi que les con-
ditions sociales des individus et de la commu-
nauté, et vise â amener la population à prendre
en main ses problèmes et leur solution. C'est
d abord à lui qu'incombe la responsabilité des
services courants et des programmes spécifiques
axés particulièrement sur la prévention, qui
s adressent â la communauté." (M.A.S., 1981: 5)
 / 43

Cette perspective, la prise en charge par l e milieu de t r a v a i l ,

engage "une démarche qui consiste d'abord â encourager les gens a agir en êtres
autonomes et responsables puis par laquelle on invite des individus â se prendre
en mains collectivement sur des questions précises. Cela f a i t également référence
S une façon d'intervenir auprès des travailleurs de matière a les soutenir et a
les conseiller plutôt que de régler un ou des problèmes à leur place." (TALBOT,
1984).

Cette démarche ne peut être soutenue sans accorder une place p r i v i -

légiée aux activités d'information tel que prévu a l ' a r t i c l e 113, 2 de la Loi
sur la santé et la sécurité du t r a v a i l .
 / 44

3.2 - Une approche globale

Une des principales critiques des intervenant-e-s est que les t r a -

vailleurs-euses sont souvent perçus "comme e x t r a i t s de leur milieu et de leurs
conditions de v i e . "

Rel ier directement un problème de santé physique au milieu de t r a v a i l

est une tâche essentielle en vue d'assainir ce milieu. Cependant le t r a v a i l est
la source d'autres problêmes psychosociaux dont i l faut t e n i r compte: "les malai-
ses éprouvés sont beaucoup plus fréquents que les atteintes graves à la s a n t é . . .
L'absence de bien-être physique et/ou mental est pourtant une a l t é r a t i o n â la
santé, e l l e peut s'exprimer par des symptômes variables d'un individu â l ' a u t r e
comme: insomnie, accident de t r a v a i l , céphalée, alcoolisme, e t c . . . " (DURAND,
1984: 10).

Ces problèmes sont le plus souvent l ' e f f e t de l'ensemble des condi-

tions de t r a v a i l et ont des répercussions dans toutes les dimensions de leur
vie.

T r a v a i l l e r â l'amélioration de la santé, du milieu social et des

conditions de vie des individus et des groupes conduit à développer une approche
globale, c ' e s t - à - d i r e favoriser:

- l ' i n t é g r a t i o n du préventif et du c u r a t i f en vue d'as-

sainir le milieu;-

- le questionnement des interventions en cherchant comment

permettre au travailleur-euse de réévaluer sa r e l a t i o n à
son milieu et de s'y réintégrer (réadaptation);
 /45

- le t r a v a i l en équipe i n t e r - d i s c i p l i n a i r e afin d'adapter des

programmes aux caractéristiques individuelles f a m i l i a l e s , socio-
économiques et culturelles des travailleurs-euses;

- la complémentarité des programmes pour répondre à l'ensemble

des besoins exprimés par les travailleurs-euses et rendre ac-
cessibles les services de première ligne et de prévention du
réseau de santé et des services sociaux auxquels i l s ont d r o i t .

La fragmentation actuelle de l ' i n t e r v e n t i o n n'est pas particulière

au secteur de la santé au t r a v a i l et les solutions doivent être recherchées par
les intervenant-e-s de tous les programmes du réseau. Des collaborations sont
déjà bien amorcées avec le programme de p é r i n a t a l i t é ; d'autres sont 5 créer
particulièrement pour apporter un support aux accidenté-e-s et aux t r a v a i l l e u r s -
euses atteints de maladies professionnelles. Des liens entre les médecins oeu-
vrant en santé au t r a v a i l et en cliniques privés sont aussi à développer.

Ce n'est pas qu'à l ' i n t é r i e u r du réseau de la santé et des services

sociaux que l'approche globale peut s'actualiser. Cette perspective doit égale-
ment être adoptée par la Commission de la santé et de la sécurité du t r a v a i l .
Les programmes de santé font partie d'un tout. Or, la faiblesse des programmes
de prévention et l'approche le plus souvent l é g a l i s t e et réglementaire de la
C.S.S.T. constituent des obstacles majeurs pour atteindre les objectifs de prise
en charge et d'élimination des dangers à la source. De plus, avec l ' a r r i v é e
des associations s e c t o r i e l l e s , le morcellement des interventions risque de
s'accentuer si. des e f f o r t s de concertation ne sont pas consentis. I l convient
donc pour le ministère de la Santé et des Services sociaux et son réseau de
f a i r e valoir la nécessité d'une approche globaile et m u l t i d i s c i p l i n a i r e des
problèmes de santé auprès de tous les partenaires impliqués en santé au t r a v a i l .
 /46

3.3 - Une approche préventive

Tous les programmes du réseau de la santé et des services sociaux

sont axés sur la prévention. La Loi sur la santé et la sécurité du t r a v a i l donne
un mandat identique aux programmes de santé au t r a v a i l .

L'approche communautaire qui mise sur la c o l l e c t i v i s a t i o n des pro-

blêmes en vue d'une prise en charge est importante pour développer cette appro-
che préventive. Nous avons déjà souligné les limites de la seule approche in-
dividuelle qui risque de stigmatiser les travailleurs-euses a t t e i n t s , voire S
les écarter du milieu de t r a v a i l . En laissant en suspens un pan entier de la .
réforme, l-'élimination du danger â la source, l'approche préventive se trans-
forme le plus souvent en approche défensive en éliminant cette f o i s - c i à la
source les travailleurs-euses a t t e i n t s .

Même en l'absence des mécanismes de prise en charge, la pratique

préventive n'a pas S être écartée. Elle reste l ' o b j e c t i f ultime de la l o i .
Cependant, l'expérience-terrain nous incite â beaucoup de prudence et â
s'interroger sur les impacts positifs et négatifs des interventions de dépis-
tage et de prévention sur l'ensemble de la vie d'un-e travailleur-euse.

Certains milieux de t r a v a i l , principalement syndiqués, réclament des

examens de dépistage. Les milieux non-syndiqués n'ont pas une t e l l e tradition.
On ne peut cependant niiser seulement sur la surveillance médicale comme mesure
préventive. Les tests et les examens ont dans certains cas une f a i b l e valeur
prédictive et contribuent à sécuriser faussement le milieu de t r a v a i l .

Ces limites suggèrent le développement d'une approche informative

auprès des travailleurs-euses et des employeurs axée sur les limites et les
possiblités des mesures de surveillance médicale comme o u t i l de prévention.
 /47

Finalement, une approche globale de la prévention, à l ' a i d e d'ac-

t i v i t é s d'éducation sanitaire organisées non pas seulement par les intervenant-e-s
en santé au t r a v a i l mais en collaboration avec les autres intervenant-e-s du
réseau sont aussi â p r i v i l é g i e r . On sait qu'un réseau de causes, reliées S l ' e n -
semble des conditions de vie des travailleurs-euses est le plus souvent res-
ponsables des problêmes de santé.
PARTIE IV : LES ACTIONS A ENTREPRENDRE
 / 49

Pour maintenir les orientations que nous avons proposés, nous pré-
sentons certains moyens qui, croyons-nous, f a c i l i t e r o n t une approche communau-
t a i r e au sein des. programmes de santé au t r a v a i l . Pour chacun des. moyens pro-
posés, nous rappelons brièvement l ' o b j e c t i f p a r t i c u l i e r de la l o i ou le mandat
du réseau de santé et des services sociaux que nous visons et les lacunes que
1.'expérience-terrain nous a révélées.

4.1 - Echéanci ers adaptés au milieu de t r a v a i l

La loi é t a b l i t des mécanismes de participation des t r a v a i l l e u r s -

euses et de leurs associations, ainsi que des employeurs et de
leurs associations à la réalisation de l ' é l i m i n a t i o n â la source
meme des dangers pour la santé, Ta sécurité et l ' i n t é a r i t é physi-
que des travailleurs-euses (1979, c. 63, a. 2)

Au niveau de la santé, e l l e prévoit l'élaboration d'un programme

de santé spécifique â chaque établissement (1979, c. 53, a. 112).

L'approche communautaire préconise une perspective d'intervention

qui vise l ' i m p l i c a t i o n de la population dans la d é f i n i t i o n des
problèmes de santé et dans celle de leurs solutions en vue d'une
prise en charge des questions de santé qui la préoccupent ou la
concernent.

L'expérience-terrain

L'obligation de produire des programmes de santé dans un délai

trop court s'est avérée extrêmement préjudiciable pour la qualité
de ces programmes. Cette obligation f a i t f i de la diversité des
milieux et des conditions de t r a v a i l , de l'absence des mécanismes
de prise en charge prévus par la Loi et de l'absence de support
prévu par le programme de prévention.
 / 50

Un tel échéancier hypothèque sérieusement l'impact des a c t i -

vités en santé au travail car i l ne laisse pas suffisamment de
temps pour s a t i s f a i r e les exigences minimales de la Loi et du
réseau de la ; santé et des services sociaux, â savoir: 1° - la
participation r é e l l e du milieu â la d é f i n i t i o n des problèmes
et des solutions; 20 - l e choix des p r i o r i t é s par le milieu;
3° - la tenue d ' a c t i v i t é s de sensibilisation, d'information
et de formation selon la dynamique et les besoins du milieu.

L'obligation de produire, peu importe l'établissement, favorise

le développement de programme de santé stéréotypé-et de c r i -
tères d'évaluation strictement q u a n t i t a t i f s .

Proposition

Que le Comité de coordination du réseau de la santé et des services

sociaux en santë au t r a v a i l établisse des préalables pour l ' a p p l i c a t i o n des échéan-
ciers tel que prévus au contrat-type entre la Commission de la santé et de la
sécurité du t r a v a i l (C.S.S.T.) et les départements de santé communautaire:

Ces préalables auront pour o b j e c t i f de nuancer l'évaluation des ac-

t i v i t é s réalisées par les intervenant-e-s du réseau de la santé et des services
sociaux à la lumière des mécanismes de prises en charge du milieu de t r a v a i l qui
sont prévus pour la réalisation des programmes de santé.

A t i t r e d.'exemple, l'existence d'un comité de santé et de sécurité,

la nomination d'un agent de prévention, l'existence d'un programme de prévention
complet constituent des préalables qui ont une influence déterminante dans la
réalisation d'un programme de santé dans le délai prévu.

Ces préalables ne sont pas suffisants. Dans certains cas, l ' h i s t o i r e

de l'entreprise (grève, lock-out, ëtc) le niveau de prise en charge des questions
de santé et sécurité par les travailleurs-euses, le niveau d'implication de l'em-
 / 51

ployeur, les niveaux de collaboration entre les travailleurs-euses et les emplo-

yeurs* sont également des facteurs déterminants pour r é a l i s e r un programme de santé
dans les délais prévus.

(PROPOSITIONS A ELABORER)

O . Guide d'observation et d'évaluation de la dynamioue socio-

comunautaire d'une entreprise, réalisé par le C.L.S.C. Centre-Ville
 / 52

Ressources professionnelles diversifiées

Le programme de santé spécifique doit prévoir toute une série de

mesures de l ' i d e n t i f i c a t i o n des risques 3 la surveillance médicale.

I l prévoit également des activités d'information du travailleur-euse,

de l'employeur et du comité de santé et sécurité.

L ' o b j e t de l a l o i v i s e l ' é l i m i n a t i o n â l a s o u r c e des d a n g e r s par

l a p r i s e en c h a r g e du m i l i e u de t r a v a i l .

L'approche communautaire en santé au t r a v a i l se base sur le savoir

empirique des travailleuses et t r a v a i l l e u r s en vue--d'une action de
prise en charge. Elle se dote d'une équipe m u l t i d i s c i p l i n a i r e capa-
ble d'adapter ses programmes préventifs et curatifs aux caractéris-
tiques socio-économiques et culturelles de la population de son
territoire.

L'expérience-terrain

Les intervenant-e-s ont pour la plupart une formation académique

dans l e même champ d i s c i p l i n a i r e (technique et médical). Dans leurs
interventions, i l s sont cependant amenés 3 t e n i r compte de toute
une dynamique socio-communautaire avec laquelle i l s sont peu f a -
m i l i e r s . I l s doivent ainsi élaborer des stratégies pour soutenir,
conseiller le milieu de t r a v a i l et le renseigner sur les risques
du milieu et les moyens préventifs qui s'imposent.

Intervenir dans ,un. milieu de t r a v a i l s'est avéré f o r t complexe; i l

faut t e n i r compte des relations de t r a v a i l , de la situation écono-
mique, du type d'entreprise et de sa t a i l l é , de P a t t i t u d e des em-
nloypur^ et des travailleurs-euses, etc. Lès intervenant-e-s ont
manqué de support pour élaborer des stratégies d'approche.

A t r a v e r s l e s a c t i v i t é s d ' i n f o r m a t i o n a u p r è s d e s m i l i e u x de t r a v a i l ,
p l u s i e u r s l i m i t e s s o n t r e l e v é e s p a r l e s i n t e r v e n a n t - e - s dans l e u r f o r -
m a t i o n pour s e n s i b i l i s e r l e s t r a v a i l l e u r s - e u s e s , c o n c e v o i r des o u t i l s
de p r o m o t i o n de l a s a n t é , a n i m e r l e s c o m i t é s de s a n t é e t s é c u r i t é .
 /53

L ' a n i m a t i o n e t l a f o r m a t i o n s o n t au c o e u r de l a t â c h e des înter"

v e n a n t - e - s a c t u e l s ; peu de s u p p o r t ne l e u r s e s t cependant accordé.

Proposition

Que le Ministère de la Santé et des Services sociaux entreprenne les

démarches nécessaires auprès de la C.S.S.T. pour assurer une marge de manoeuvre
dans le choix des ressources professionnelles pour les fins de la mise en appli-
cation du programme de santé spécifique a l'établissement.

Les ressources actuelles ont acquis de l'expérience. On peut f a i r e

l'hypothèse qu'avec l ' a r r i v é e des nouveaux groupes p r i o r i t a i r e s , les tâches de
mesures environnementales et de surveillance médicales se réaliseront plus a i -
sément. De plus, les a c t i v i t é s pour la mise en application des programmes déjà
complétés occuperont une place prépondérante.

En autorisant l ' u t i l i s a t i o n d'une partie des nouveaux budgets pour

les groupes p r i o r i t a i r e s a venir ou a même des réaffectations dans les budgets
actuels, les équipes de santé au t r a v a i l pourraient d i v e r s i f i e r leurs ressources
professionnelles par l ' a j o u t d'un-e éducateur-trice sanitaire ou un-e organi-
s a t e u r - t r i c e communautaire (à mi-temps ou a temps plein) pour apporter leur
support en développant des o u t i l s d'intervention adaptés aux différents mi-
1ieux de travai1.

Que le Ministère de la Santé et des Services sociaux i n c i t e les

ressources des autres programmes de son réseau à u t i l i s e r la porte d'entrée
que constitue le programme de santé au t r a v a i l pour leurs a c t i v i t é s de pro-
motion de la santé.
 /54

Cette inter-pénétration des programmes vise à répondre S l'ensemble

des besoins exprimés par les travailleurs-euses d'autant plus que la clientèle
visée par les autres programmes (santé des jeunes, péri n a t a l i t é , par exemple)
se retrouve souvent en milieu de t r a v a i l .

line meilleure collaboration entre les professionnel-le-s des d i f -

férents programmes est souhaitable pour développer une approche globale des
problêmes de santé r e l i é s â l'ensemble des conditions de vie des t r a v a i l l e u r s -
euses.
 / 55

4,3 - Formation sur l'approche communautaire

En plus de la complexité du miliéu de t r a v a i l et l'importance de

développer des stratégies d'intervention qui vise la prise, en charge
que nous avons souligné aux propositions précédentes, ajoutons que
les ressources en place n'ont pas reçu de formation pour intervenir
dans un milieu de t r a v a i l mais une formation plutôt axée s u r ' l ' i n -
tervention auprès des individus.

L'expéri ence-terrai n

Les intervenant-e-s se montrent s a t i s f a i t s de leur formation c l i -

nique et technique mais constatent que les tâches qui leurs sont con-
fiées impliquent des démarches de concertation de formation et d ' i n -
formation auprès des travailleurs-euses, des employeurs et des comi-
tés de santé et sécurité pour lesquelles i l s ne sont pas préparés.

Toutes les "études de besoin" réalisées par l e ministère ou son

réseau ont f a i t ressortir la nécessité de formation sur l'approche
du milieu, l'animation, la pédagogie.

Proposition

Que le ministère de la Santé et des Services sociaux mette sur

pied un comité q u ' i l financera â même ses budgets pour r é a l i s e r l e mandat sui-
vant:

1°- Diffuser le présent cadre de référence sur l'approche

communautaire en santé au t r a v a i l .

2°- Elaborer un programme de formation sur l ' i n t e r v e n t i o n com-

munautaire destiné aux intervenant-e-s en.santé au t r a v a i l .

Les membres du comité seront des intervenant-e-s du réseau choisis

a p a r t i r de leur expérience en intervention communautaire. Le programme de
formation proposé devra être disponible au printemps 1986.
 /56

interventions auprès des secteurs non p r i o r i t a i r e s

La C.S.S.T. a décidé de procéder progressivement pour la mise en

oeuvre de la réforme en santé et sécurité du t r a v a i l . C'est ainsi
que six groupes couvrant l'ensemble des secteurs d ' a c t i v i t é s éco-
nomiques feront progressivement l ' o b j e t d'interventions; des pro-
grammes de santé spécifiques seront élaborés.

Le ministère de la Santé et des Services sociaux et son réseau se

sont vu confier un rôle de coordination pour organiser et dispenser
des services de santé au t r a v a i l à cause entre autres de son mandat
de santé publique.

Le réseau de la santë et des services sociaux doit répondre l u i -

même â la demande d'aide qui lui est adressée. Dans le cas ou i l ne
peut lui-même intervenir, i l oriente les usagers vers l'organisme
compétent et les aident â obtenir les services requis.

L'expérience-terrain

Un encadrement très s t r i c t de l'organisation du t r a v a i l ne permet

pas de répondre systématiquement aux demandes provenant des secteurs
non p r i o r i t a i r e s et oblige les intervenant-e-s â l e f a i r e S l ' i n s u
de la C.S.S.T.

Ces demandes sont refusées exceptionnellement ou transmises â l ' o c -

casion par l e C.L.S.C- au C.H./D.S.C.

Au début, les demandes étaient peu nombreuses et les équipes avaient

plus de temps pour répondre aux besoins exprimés. Aujourd'hui, les
intervenant-e-s en santé au t r a v a i l sont connus dans les milieux de
t r a v a i l et les demandes plus nombreuses. Le rôle des équipes de santé
au t r a v a i l n'est pas c l a r i f i é .
 /57

Proposition

Que la C.S.S.T. reconnaisse le mandat suivant des équipes de santé

financées 3 même son budget vis-â-vis les groupes non p r i o r i t a i r e s . :

Si sur un t e r r i t o i r e , un milieu de t r a v a i l a besoin de support en

santé au t r a v a i l , â la demande du milieu lui-même ou â p a r t i r d'une évaluation di
C.L.S.C. ou du C.H./D.S.C., le réseau se doit d'intervenir à même les ressources
financées par le Ministère de la Santé et des Services sociaux en ayant recours,
si nécessaire, aux services de l'équipe de santé au t r a v a i l financée par la
C.S.S.T.

En plus du mandat de santé publique du ministère, deux raisons mo-

tivent l ' u t i l i s a t i o n des ressources de santé au t r a v a i l financées par la C.S.S.T.
D'une part, c ' e s t au sein de ces ressources que se trouvent l'expertise dans
ce secteur d'intervention; i l est normal d'y référer si nécessaire. D'autre part,
répondre aux besoins du milieu constitue une excellente préparation et a un e f -
f e t de sensibilisation non négligeable pour les interventions ultérieures dans des
établissements qui seront déclarés " p r i o r i t a i r e s " 3 court ou moyen terme.
 / 58

4.5 - Surveillance médicale axée sur la prévention

La surveillance médicale prévue dans la Loi vise le dépistage et

la prévention et se situe dans l e contexte de l ' o b j e c t i f d ' é l i m i -
nation a la source des dangers pour la santé.

L'approche communautaire préconise une vue d'ensemble des problèmes

de santé et s ' i n s c r i t comme un processus éducatif qui sert a l ' a c t i o n
de prise en charge.

L'expérience-terrain

Les mesures actuelles de surveillance médicale sont plutôt axées sur

l e dépistage plutôt que la prévention compte tenu qu'elles se déve-
loppent hors contexte, c ' e s t - à - d i r e sans des mécanismes c o l l e c t i f s
de prise en charge en vue de l ' é l i m i n a t i o n des dangers a la source

De plus, une pratique axée sur la prévention ne peut donner de ré-

sultats mesurables rapidement. On a vu l'importance accordée dans
1 évaluation des interventions en santé au t r a v a i l aux données quan-
t i f i a b l e s à court termes.

Les employé-e-s non syndiqué-e-s sont particulièrement méfiants a

cause du manque d'information sur les possibilités réelles de ces
mesures et le risque toujours présent de perdre leur emploi

Proposition

Que toutes les mesures prévues a l ' a r t i c l e 113: 3 ° , 4 ° , 5°, 6°

soit combinées a des a c t i v i t é s d'information individuelle et collective sur 1
les possibilités et l'impact des actions posées pour améliorer la sa
té des travailleurs-euses et leurs conditions de t r a v a i l .
 /59

4.6 - E l é m e n t s de la Loi, de la Politique-cadre et du

Contrat-type 5 questionner vs l ' a p p r o c h e communautaire

V»,
if>.
rV
» . —

îV

ST*.
ANNEXE 1 : LA SANTE COMMUNAUTAIRE AU QUEBEC
 De la santé publique 5 la médecine préventive,
de la médecine sociale à la médecine communautaire

La santé publique a pris naissance au XIXe siècle suite S l ' i n -

tervention gouvernementale visant â assainir l'environnement pour l u t t e r contre
les maladies aiguës transmissibles qui affectaient l'ensemble de la population.
Au début du s i è c l e , le développement de la bactériologie, èri-fournissant des mo-
yens de prévention et de contrôle de ce type de maladies, donna naissance â la
médecine préventive orientée vers le développement et l ' a p p l i c a t i o n de mesures
visant S empêcher l'éclosion de la maladie. Elle développa rapidement des a c t i -
vités générales de prévention comme l'éducation sanitaire et le dépistage sys-
tématique des problèmes de santé. La médecine préventive f u t associée S la santé
publique car sa pratique nécessitait souvent la coordination et la participation
de différentes ressources communautaires et f a i s a i t appel pour son financement
& des fonds publics. La médecine curative é t a i t , quant à e l l e , laissée â l ' e n -
treprise privée.

L'expression de médecine sociale est apparue récemment et désigne

>cîon Rochon (1977: 471) la discipline scientifique qui s'intéresse â l'étude
de la distribution de la maladie dans une population, des facteurs détermi-
nant cette distribution et l'étude du fonctionnement et de l ' e f f i c a c i t é des
t«rv(ces de santé. Au plan de l'enseignement, on associe le plus souvent mé-
decine sociale et médecine préventive qui forme un département où sont étu-'
d U t l'tfpidémiologie, la b i o s t a t i s t i q u e , les sciences administratives, la
toc loi 09 le et l'économie.

La notion de santé communautaire s'imposera au cours de la derniè-

re e*cçnnic cormie le modèle unificateur de ces différentes a c t i v i t é s dans le
totat^ç de la santé (la d i s t i n c t i o n étant de moins en moins nette entre le
lc préventif et la pratique médicale s'orientant vers l ' i n t e r v e n -
r-rfeoco) en mettant l'accent sur la participation de la communauté et la
rationalisation des services de santé. L'intégration des anciennes structures
de santé publique et de services sociaux sera réalisée à l'occasion de la ré-
forme proposée par la Commission Castonguay-Nepveu.

En e f f e t , cette commission, s'appuyant sur un diagnostic qui dé-

nonçait la d i f f i c u l t é d'accès aux services, leur cloisonnement, l ' i n é g a l e
répartition des ressources et le manque de services préventifs, va proposer
une réorganisation du régime de distribution de services sociaux et de ser-
vices de santé axée sur la prévention et la participation des citoyens au
développement de leur mieux-être c o l l e c t i f (Gouvernement du Québec, Rapport
de la Commission...).

C'est ainsi que la santë communautaire apparaîtra selon Conill e t

O'Neill (1983: 21-23) comme une "version modernisée d'une spécialité médicale
technocratisée ( l a santé publique) et une nouvelle approche, pouvant même ser-
v i r â p l a n i f i e r le système de santé, ou une large part est f a i t e S la p a r t i c i -
pation populaire."

Cette conception de la santé communautaire au Québec est largement

Inspirée de celle des grandes écoles de santé publique américaines. En e f f e t ,
ce changement d'appellation a coïncidé, toujours selon O'Neill (1979), avec
l ' a r r i v é e d'une nouvelle génération des professionnels formés dans des écoles
anglaises et américaines de santé publique oû l'expression "community health"
très en vogue. Oe plus ce concept semble plus adéquat pour désigner sa
s p é c i f i c i t é par rapport â la santé publique ou la médecine classique.

Pour résumer, nous présentons un tableau de Rushell qui i l l u s t r e

U i différences qui devraient exister selon cet auteur brésilien entre les
t r o u types d'approche: médecine classique, santé publique et santé commu-
ftautatre ( t i r é de CONILL et O'NEILL, 1983).
 TABLEAU 1
COMPARAISON ENTRE MEDECINE CLASSIQUE. SANTE PUBLIQUE ET SANTE COMMUNAUTAIRE

PAR RAPPORT A CERTAINS ELEMENTS SIGNIFICATIFS

Eléments sur
Médecine classiqup Santé publique Santé communautaire
lesquels porte

la comparaison

01. Usacjers
Individus Population Groupes de population
02. Initiative
Malade Service Patient et Service
03. Choix
Large Restreint Restreint
01. Accès
Difficile Difficile Facile
05. Soins
Eplsodiques Périodiques Continus
06. Continuité
Minime Minime Grande
07. A t t i t u d e des usagers
Obéissance et Soumission Agent
soumission
03. Attitude des
Aristocratique et Technocratique Démocratique
professionnels technocratique
09. Techniques
Diagnostic et traite- Investigation et ' d e n t f f i cat ion et snlution
ment de la maladie,
contrôle des maladies des problèmes ressentis,
consei1 de masse, persuasion orientation cl tfJc
 TABLEAU 1 ( s u i t e )

COMPARAISON ENTRE MEDECINE CLASSIQUE, SANTE PUBLIQUE ET SANTE COMMUNAUTAIRE

PAR RAPPORT A CERTAINS ELEMENTS SIGNIFICATIFS

Eléments sur Médecine classique Santé publique Santé communautaire

lesquels porte

la comparaison

10. Approche Individu, Société, Familles et groupes,

Système et organes, Groupes sociaux. Individus et communauté.

Hypothese unicausale, Hypothèse multicausale, Hypothèse multlcausale,

Recherche de la Recherche de la Tolérance à l ' I n c e r t i t u d e

certitude. certitude.

11. Modalités de Un pour un Un pour plusieurs, Un pour un

service Plusieurs pour un Plusieurs pour Un pour plusieurs

plusieurs Plusieurs pour un

Plusieurs pour plusieurs

12. Caractéristique Médecine 1Ibérale Système centralise Système decentrjIise
13. Rûmunôration Directe, Indirecte. Indirecte ivc< ou \ j n ;

l'Aloftnnl 1 l ' i t l c Y»Wr l i l t CfWrpl^ilirft t

V*U*"r W < wlt »

 TABLEAU 1 (suite)

COMPARAISON ENTRE MEDECINE CLASSIQUE, SANTE PUBLIQUE ET SANTE COMMUNAUTAIRE

PAR RAPPORT A CERTAINS ELEMENTS SIGNIFICATIFS

Eléments sur Médecine classique Santé publique
Santé communautaire
lesqùel porte

la comparaison

14. Evaluation Maladies soignées Maladies évitées Problêmes résolus

15. Jugement de Qualité CoDt-efficacité Satisfaction de l'usager,
valeur
Couverture de la population

Traduit du portugais et u t i l i s é avec l ' a u t o r i s a t i o n de l'auteur.

RUSChelî
' S- - P r 0 j e t ° d ° S 1 S t « ™ d p romuniMna Murialdo,, Secretaria da Saude do R.G S
Porto Alegre, B r a s i l , 1977, p. 10.
ANNEXE 2 : C.L.S.C.: SANTE AU TRAVAIL (1974-1979)
TYPES D'INTERVENTION
 ANNEXE 2

.SANTEjy_TRAVAIL_(1974 : 1979i

C.L.C. TYPES D'INTERVENTION

"SOC" SHERBROOKE Regroupement de 15 Infirmières d'usines (1975): encadrement et formation.

(1974)* Expertise avec des syndicats. Rédaction d'un questionnaire symptomatologiques
( b r u i t , pneumoconiose, soudure) (1977).

Fichiers sur les usines. Visites conjointes (Service d'inspection du M.T.)

Collaboration â la mise sur pied de comités syndicaux en santé et sécurité

(entente avec C.S.N. et F.T.Q.) (1978).

Préparation de clauses de convention collective sur la santé.

Dossiers dans l e quotidien régional.

Problématique des conditions de t r a v a i l des femmes et des non-syndiqués.

Organisation assemblées générales des travailleurs sur la réforme du Livre Blanc.

WINDSOR-RICHMOND Expertise; analyse du milieu; recommandation et, suivi

(1975Ï

CENTRE-SUD Documentation sur les milieux de t r a v a i l ; visites d'usine; p r i o r i t é sur le plomb

(1975) et l e b r u i t .

Médecin du C.L.S.C. agit S t i t r e de médecin hygiéniste permettant des visites d'usi-

ne: rencontre avec responsable patronal et syndical.

4 Etapes dans Tes interventions: p o r t r a i t de l'usine, information, p r i o r i t é , action.

* Années du début des i n t e r -

ventions en santé au t r a v a i l
 ANNEXE ? (suite)

Çztiii^i SANTE_AU_TRAVAIL^(1974-1979] (suite)

C.L.S.C.
TYPES D1INTERVENTION

IIOCHELAGA-MAISONNEUVE Contact avec des groupes de t r a v a i l l e u r s .

(1975)
Rédaction d'un programme de santé en milieu de t r a v a i l .

Participation et collaboration â des a c t i v i t é s syndicales (C.S.N. et F . T . Q . ) .

Organisation du service aux accidentés du t r a v a i l .

ARTHUR-CAUX
(1976) étUd1antS (M5deCine S0Ciale et
J a p ï S ^ ^ I . SSl2î? P^ventlve):

Mise en application des recommandations (collaboration D.S.C.).

sst&fs « ^ . ^ s r - M » ' - —»
FARNHAM
Etude du milieu par enquêtes et v i s i t e s .
(1977)
Elaboration d'un programme en prévention agricole.

Rencontre d'information (agriculteurs et A.F.E.A.S.).

Cours de formation aux comités santé et sécurité.

Cours de secourisme aux usines démunies de premiers soins

SAGUENAY-NORD
(1977) E t u d i e la problématique des travailleurs forestiers, tourne des „ » ,
Cxi » itr
 ANNEXE Z (suite)

Ç-L-S £ Ç,:_JANTEJWJ^ (suite)

TYPES D'INTERVENTION
C • L • S «*C »

CENTRE-VILLE Campagne de sensibilisation et mise sur pied de groupes de sensibilisation

(1977) (dépliants, t r a c t s , questionnaires).

Evaluation globale de la santé (secteur t e r t i a i r e ) : sondage et enquête.

Consultations individuelles et de groupes.

Création de comités santé.

LE MOULIN A la demande d'un comité p a r i t a i r e : dépistage a u d i t i f .

(1977)
A la demande de la partie syndicale: - radiographie pulmonaire (soudeurs)
(rencontre d'information)
- examens médicaux et prélèvements
dans un garage.

OCTAVE-ROUSSIN Rencontre avec les travailleurs syndiqués et représentants d'industries

(1978) non syndiquées.

Aide a la formation de comités pour la promotion et la défense des

droits des accidentés et malades du t r a v a i l .

Visites d'usines conjointement avec le D.S.C,

KATERI Projet conjoint D.S.C. (Usine Alliage Commerce Inc.).

(1978)
Rencontre des médecins avec les travailleurs.

Examens des travailleurs (retrait)

MMMfetAtitoi
 ANNEXE 2 (suite)

^L^Çii.JANTE^AUJRAVAILJl (suite

C.L.S.C.
TYPES D'INTERVENTION

LAC ETCHEMIN
(1970) Sensibilisation et information des syndicats U.P.A.

Inventaire des travailleurs forestiers.

Recherche P.M.E.

BRANDON
(1970) Information.

Regroupement de travailleurs

MATANE
(1979) Dépistage des troubles auditifs

LAURENTIEN
Evaluation des risques.
(1979) *

Information et sensibilisation auprës des employeurs et travailleurs

MONTMAGIiy-SUD Audiométrle,
(1979)
Examen pré-embauche et en cours d'emploi

Animation des comités paritaires.

RIVIERES-DES-PRAIRIES Visites d'usine et intervention

(1979)
 ANNEXE 2 (suite)

-§ANTE_AU_TRAVAIL_^l974^1979} (suite)

C.L.S.C,
TYPES D'INTERVENTION

PONTIAC
(1979) Rencontres avec industries

DES FRONTIERES
(1980) Examen pré-embauche et en cours d'emploi

ERABLE
(1980) Dépistage audiomôtrique
«

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