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  • Ordonnances Médicales: Effacer Enregistrer

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    AH-251_DT9062(2004-10)D

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    Date de naissance N° chambre N° de dossier


    Année Mois Jour

    ORDONNANCES Nom et prénom à la naissance

    MÉDICALES
    DT9062 Nom usuel ou nom du conjoint

    Adresse
    Nom de l’établissement :

    Code postal Téléphone Sexe


    ind. rég.
    M F
    N° d’assurance maladie Nom du médecin traitant
    Allergie médicamenteuse :

    Grossesse : oui non non déterminée à ce jour

    Date et heure
    Notes du pharmacien
    Année Mois Jour

    AH-251 DT9062 (rév. 2004-10) ORDONNANCES MÉDICALES Pagination


    Nom de l’usager N° de dossier

    Date et heure
    Notes du pharmacien
    Année Mois Jour

    AH-251 DT9062 (rév. 2004-10) ORDONNANCES MÉDICALES

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