DEMANDE D’HABILITATION

1- IDENTIFICATION DE L’ORGANISME

DENOMINATION ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------- SIGLE ---------------------------------------------------------------
DATE DE CREATION ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

LOCALISATION GEOGRAPHIQUE -------------------------------------------------------------------------------------------

ADRESSE POSTALE -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TELEPHONE (S) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FAX --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
E-MAIL ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NOM DU RESPONSABLE ------------------------------------------------------------------------------------------------------
FONCTION -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
STATUT JURIDIQUE ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MAISON MERE OU TUTELLE (s’il y a lieu) --------------------------------------------------------------------------------
COMPOSITION DU CAPITAL ET/OU RESSOURCES PROPRES (en Francs CFA)
-
PUBLIC IVOIRIEN
-
PRIVE IVOIRIEN -----------------------------------------------------------------------------
- ---------------------------------------------------------------------------
PRIVE ETRANGER ---------------------------------------------------------------------------

TOTAL : ---------------------------------------------------------------------------------
N° REGISTRE DU COMMERCE OU ENREGISTREMENT J.O. (*) -------------------------------------------------------
N° IDENTIFICATION IMPOTS (*) --------------------------------------------------------------------------------------------
N° C.N.P.S. EMPLOYEURS(*) -------------------------------------------------------------------------------------------------
DOMICILIATION BANCAIRE(*) ----------------------------------------------------------------------------------------------

(*) Joindre photocopie des documents

 2

2- ORGANISATION ET MOYENS
PERSONNEL Temps plein Temps partiel

Nombre Nombre

- Administratif -------------------- --------------------

- Formateurs (joindre C.V. et lettre manuscrite -------------------- --------------------

d’engagement datée et signée)

TOTAL -------------------- --------------------

ACCUEIL STAGIAIRE (moyens permanents)

- Salles de cours Nombre -------------- Capacité d’accueil--------------------

- Salles spécialisées / Ateliers équipés

Nature Capacité d’accueil / Nombre de postes de travail

------------------------------------------------ -------------------------------------------------
------------------------------------------------ -------------------------------------------------
------------------------------------------------ -------------------------------------------------

- Restauration sur place Oui Capacité d’accueil

Non

- Hébergement Oui Capacité d’accueil

Non

- Autres facilités -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

MATERIEL DIDACTIQUE : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

TYPE D’INTERVENTION INTERENTREPRISE INTRA INTERNE

PROJETS COLLECTIFS

ORGANISATION DE LA FORMOTION Sessions bloquées Alternées

Cours du soir Cours / correspondance

 3

3- DOMAINES D’INTERVENTION

FINALITE (*) PUBLIC (**)

DOMAINES T A
1 2 3 4 5 C T E A S S
I I

(*) 1- Sensibilisation (**) C- Cadres

2- Initiation / remise à niveau T- Techniciens / Maîtrise
3- Perfectionnement / qualification E- Employés-Ouvrier /Agents d’exécution
4- Spécialisation A- Apprentis
5- Diplômant TSI - Travailleurs du Secteur Informel
ASI - Apprentis du Secteur Informel
 4

4- DIVERS
- INFORMATION :EDITEZ-VOUS UN CATALOGUE DE STAGE OU D’ACTION DE FORMATION
Oui Joindre un exemplaire du dernier catalogue

Non

- REFERENCES EN COTE D’IVOIRE (au cours des 2 dernières années)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- LA FORMATION EST-ELLE LA SEULE ACTIVITE DE L’ORGANISME

Oui

Non

- Autres activités -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- INTERVENTIONS HORS COTE D’IVOIRE LE CAS ECHEANT

OBJET PAYS ANNEE SUR QUEL FINANCEMENT

Certifié sincère et véritable

Date :

Signature et cachet