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Citoyenneté et Citizenship and PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B

Immigration Canada Immigration Canada
PAGE 1 DE 4

ANNEXE A RÉSERVÉ À CIC

N° d'ID du client/IUC/SSOBL
ANTÉCÉDENTS / DÉCLARATION
 Avant de commencer à remplir le formulaire, faites un nombre suffisant de photocopies selon vos besoins. Vous pouvez également l'imprimer en
tout ou en partie à partir de notre site Web à www.cic.gc.ca.

Si vous manquez d'espace pour inscrire tous les renseignements demandés, veuillez poursuivre sur une feuille distincte que vous joi ndrez au
formulaire. Inscrivez votre nom dans le haut de chaque feuille additionnelle et indiquez le titre du formulaire ainsi que le numéro de la question à
laquelle vous répondez.

AVANT DE COMMENCER, LISEZ LE GUIDE DE LA DEMANDE

REMPLIR À L'ÉCRAN ou écrire clairement en LETTRES MOULÉES, à l'encre noire
Indiquez si vous êtes
Le requérant principal L'époux, le conjoint de fait ou l'enfant à charge âgé de 18 ans ou plus du requérant principal

1. Votre nom au complet 6. Est-ce que vous-même ou, si vous êtes le requérant principal, l'un
Nom de
des membres de votre famille nommés sur la demande de résidence
famille
permanente au Canada :
OUI NON
Prénom(s)
a) avez déjà été reconnu coupable d'un crime ou un délit
au Canada pour lequel un pardon n'a pas été accordé
en vertu de la Loi sur le casier judiciaire ?

2. Votre nom au complet écrit dans votre langue ou graphie maternelle b) avez déjà été reconnu coupable, ou êtes-vous
actuellement accusé, jugé pour, associé à un crime
(p. ex., caractères arabes, cyrilliques, coréens ou japonais, ou code ou un délit, ou sujet à des procédures judiciaires dans
commercial/télégraphique chinois) un autre pays?

c) avez déjà présenté une demande d'asile au Canada ou

dans un bureau canadien des visas à l'étranger,
auprès d'un autre pays ou d'autres pays, ou auprès du
 Année Mois Jour  Haut Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés
3. Votre date de
naissance (HCR)?

d) avez déjà reçu le refus du statut de réfugié, un visa

4. Détails personnels concernant votre père d'immigrant ou de résident permanent (incluant un
Nom de Certificat de sélection du Québec  (CSQ) ou demande
famille au Programme des candidats des provinces ) ou de
visiteur ou de résident temporaire pour aller au Canada
Prénom(s) ou dans tout autre pays?

e) avez déjà reçu le refus d'admission au Canada ou dans

tout autre pays, ou reçu l'ordre de quitter le Canada ou
tout autre pays?
 Année Mois Jour 
Date de f) avez déjà participé à un acte de génocide, à un crime de
naissance guerre ou à la perpétration d'un crime contre l'humanité?

Ville natale g) avez déjà utilisé, planifié d'utiliser ou prôné une lutte
armée ou la violence pour atteindre des objectifs
politiques, religieux ou sociaux?
Pays natal
h) avez déjà été associé à un groupe qui a utilisé, utilise, a
prôné ou prône une lutte armée ou la violence pour 
Date du décès,  Année Mois Jour 
atteindre des objectifs politiques, religieux ou sociaux?
si décédé
i) avez déjà été membre d'une organisation qui est ou a
été engagée dans une activité qui s'inscrit dans le cadre
5. Détails personnels concernant votre mère d'une activité criminelle?
Nom de
famille à la  j) avez déjà été gardé en détention, incarcéré ou en
naissance prison?
Prénom(s)
k) avez déjà souffert d'une maladie grave ou d'un désordre
physique ou mental?

Date de  Année Mois Jour 

Pour toute question à laquelle vous avez répondu " OUI ", veuillez
naissance donner des précisions ci-dessous.

Ville natale

Pays natal

Date du décès,  Année Mois Jour 

si décédée

Ce formulaire est produit par Citoyenneté et Immigration Canada et ne doit pas être vendu aux requérants.
IMM 5669 (12-2012) F (AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 5669 F)

PAGE 2 DE 4
7. Scolarité
Indiquez le nombre d'années que vous avez réussies pour chacun des niveaux d'études suivants.
Élémentaire/ Université/ École de formation professionnelle ou
Secondaire
École primaire Collège autre école postsecondaire
Donnez des précisions sur toutes les études secondaires et postsecondaires (y compris celles de niveau universitaire ou collégial et formation professionnelle)
que vous avez faites.
Du Au Genre de certificat ou
 
Nom de l'établissement Ville et pays Champ d'études
 A M  A M de diplôme décerné

7. Scolarité
PAGE 2 DE 4

Indiquez le nombre d'années que vous avez réussies pour chacun des niveaux d'études suivants.
8. Antécédents personnels
Élémentaire/ Université/ École de formation professionnelle ou
Veuillez préciser
École antécédents personnels Secondaire
vosprimaire depuis l’âge de 18 ans, ou les 10 dernières années, selon la période
Collège autrelaécole
plus récente.
postsecondaire
Commencez par l’information la plus récente. À la rubrique « Activité », inscrivez votre profession ou votre emploi, si vous travailliez. Si vous ne travailliez pas,
Donnez des renseignements
donnez des précisions sur toutes lesque
sur ce études
vous secondaires et postsecondaires
faisiez (par exemple, chômage, (y compris
études, cellesretraite,
voyage, de niveauen universitaire ou collégial
détention, etc.). et formation
Si vous étiez professionnelle)
à l'extérieur de votre pays
que vous avez indiquez
de nationalité, faites. votre statut dans ce pays.
 
Du
Note : Veuillez Au
ne pas laisser de période inexpliquée Genre de certificat ou
Nom de l'en
étabfait
lissde
emtemps.
ent Ville et pays Champ d'études
 A M  A M de diplôme décerné
Si vous ne rendez pas compte de toutes les périodes, le traitement de votre demande sera retardé.

 A
Du
M  A
Au
M
Vous Activité
êtes en train de
Ville ou
et pays
lire un
village Statutaperçu
dans
le pays
Nom de l'entreprise, de l'employeur, de
l'école, de l'établissement, selon le cas

Transférez vos documents pour télécharger.

8. Antécédents personnels

Transférer pour télécharger

Veuillez préciser vos antécédents personnels depuis l’âge de 18 ans, ou les 10 dernières années, selon la période la plus récente.
Commencez par l’information la plus récente. À la rubrique « Activité », inscrivez votre profession ou votre emploi, si vous travailliez. Si vous ne travailliez pas,
donnez des renseignements sur ce que vous faisiez (par exemple, chômage, études, voyage, retraite, en détention, etc.). Si vous étiez à l'extérieur de votre pays
9.
 
de nationalité,
Note : Veuillezindiquez
ne pasvotre statut
laisser dans ce pays.
de période inexpliquée en fait de temps.
Appartenance ou affiliation à des organisations OU
De quelles organisations avez-vous déjà été sympathisant, membre ou affilié? Entre autres, une organisation politique, sociale, de jeunes ou d'étudiants, des
syndicats et des associations professionnelles. N'utilisez pas d'abréviation. Prenez soin d'indiquer dans quelle ville et quel pays. Veuillez inscrire "Néant" dans cette
section siSi vous
vous ne rendez
n'avez jamaispas compte de
appartenu Devenez un membre Scribd pour lire et
ou toutes lesàpériodes,
été affilié le traitement
une ou plusieurs de votre demande sera retardé.
organisations.
D
Du A
Au  Activités et/ou postes occupés de l'employeur, de
 A
 A
u
M
M  A
 A
u
M
M
télécharger
Nom
 Activité les documents
de l'organisation Ville ou
et paysdans
village
Type
leur intégralité.
d'organisationStatut dans
le pays au sein de
Nom de l'entreprise,
l'organisation
Ville et pays
l'école, de l'établissement, selon le cas

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9. Appartenance ou affiliation à des organisations

10. Charges publiques officielles

Indiquez
De quellestoutes les charges
organisations publiques
avez-vous (par
déjà exemple
été fonctionnaire,
sympathisant, membre juge, policier,Entre
ou affilié? employé d'une
autres, uneagence de service
organisation de renseignements)
politique, sociale, de jeunesqueouvous avez occupées.
d'étudiants, des
Veuillez
syndicatsinclure
et desles charges publiques
associations que vous N'utilisez
professionnelles. avez occupées avant ou après
pas d'abréviation. votresoin
Prenez retraite. N'utilidans
d'indiquer sez pas d'abréviation.
quelle ville et quel Veuillez inscrireinscrire
pays. Veuillez "Néant""Néant"
dans cette
dans cette
section si vous n'avez jamais appartenu ou été affilié à une ou plusieurs organisations.
Du Au Pays et sphère de compétence
(p. ex., nationale,
Nom de l'organisation
régionale ou Service / Direction Activités et/ou postes Activités
Type d'organisation
occupéset/ou postes occupés
Ville et pays
 A M  A M municipale) au sein de l'organisation

10. Charges publiques officielles

IMM 5669 (12-2012) F

 
Indiquez toutes les charges publiques (par exemple fonctionnaire, juge, policier, employé d'une agence de service de renseignements) que vous avez occupées.
Veuillez inclure les charges publiques que vous avez occupées avant ou après votre retraite. N'utili sez pas d'abréviation. Veuillez inscrire "Néant" dans cette
section si vous n'avez jamais appartenu ou été affilié à une ou plusieurs organisations.
Du Au Pays et sphèreVous êtesouen train de lire Service
de compétence un aperçu 1
(p. ex., nationale, régionale / Direction  Activités et/ou postes occupés
 A M  A M municipale)

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IMM 5669 (12-2012) F
jours
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PAGE 4 DE 4
Autorisation de divulguer des renseignements personnels
En soumettant ce f ormulaire, vous consentez à ce que soit communiqué au gouvernement canadien par toute instance gouvernementale, y compris les autorités
policières, judiciaires et civiles de tout pays où vous avez résidé, tout dossier ou toutes informations qu'elles pourraient détenir à votre sujet concernant toute
enquête, arrestation, inculpation, condamnation, peine et tout procès. Ces renseignements seront utilisés pour évaluer votre admissibilité à immigrer au Canada
ou à y demeurer en vertu de la législation canadienne.

Déclaration du demandeur 
Je déclare que les renseignements que j'ai donnés sont véridiques, complets et exacts.

 Année Mois Jour 

Signature Date

NE PAS REMPLIR IMMÉDIATEMENT LA SECTION SUIVANTE. ON PEUT VOUS DEMANDER DE LA SIGNER EN PRÉSENCE D'UN
REPRÉSENTANT DU GOUVERNEMENT CANADIEN OU D'UNE AUTRE PERSONNE DÉSIGNÉE OFFICIELLEMENT PAR LE PAGE 4 DE 4
GOUVERNEMENT DU CANADA.

Déclaration
En solennelle
Autorisation
soumettant cede divulguer
f ormulaire, des
vous renseignements
consentez à ce que soit personnels Déclaration
communiqué au gouvernement canadien parde l'interprète
toute instance gouvernementale, y compris les autorités
policières, judiciaires et civiles de tout pays où vous avez résidé, tout dossier ou toutes informations qu'elles pourraient détenir à votre sujet concernant toute
Je,enquête, arrestation, inculpation, condamnation, peine et tout procès. ,Ces renseignements seront utilisés pour évaluer votre admissibilité à immigrer au ,Canada
Je soussigné(e), déclare
ou à y demeurer en vertu de la législation canadienne.
déclare que les renseignements que j'ai donnés dans la présente solennellement que j'ai interprété fidèlement et exactement, en
demande sont véridiques, complets et exacts, et je fais cette déclaration
solennelle la croyant en conscience vraie et sachant qu'elle a la même (langue), le contenu de la présente demande
force et le même effet que si elle était faite sous serment. et de tous les formulaires connexes pour la personne concernée.
 Année Mois Jour 

Je déclare que du demandeur  que j'ai donnés sont véridiques, complets et exacts. Cette dernière m'a dit, et je le crois vraiment, qu'elle comprend
les renseignements
Vous êtes en train de lire un aperçu
Déclaration
parfaitement la nature et l'objet de ces formulaires, et je fais cette
déclaration solennelle la croyant en conscience vraie et sachant qu'elle
Signature Date
a la même force et le même effet que si elle était faite sous serment.

Signature du
Transférez vos documentsSignature
pour de
télécharger.
requérant l'interprète
NE PAS REMPLIR IMMÉDIATEMENT LA SECTION SUIVANTE. ON PEUT VOUS DEMANDER DE LA SIGNER EN PRÉSENCE D'UN
REPRÉSENTANT DU GOUVERNEMENT CANADIEN OU D'UNE AUTRE PERSONNE DÉSIGNÉE OFFICIELLEMENT PAR LE
GOUVERNEMENT DU CANADA. Transférer pour télécharger
Déclaré  jour 
ce de l'an
Déclaration
devant moi à solennelle
Je, ,
Déclaration
de de l'interprète
Je soussigné(e), , déclare
déclare que
Représentant
demande
les renseignements
sont véridiques,
que j'ai donnés dans la présente
OU solennellement que j'ai interprété fidèlement et exactement, en
du gouvernement Nom complets et exacts, et je fais cette déclaration Signature
solennelle
du Canadala croyant en conscience vraie et sachant qu'elle a la même (langue), le contenu de la présente demande
en lettres moulées
force et le même effet que si elle était faite sous serment. et de tous les formulaires connexes pour la personne concernée.
Devenez un membre Scribd pour lire et
Cette dernière m'a dit, et je le crois vraiment, qu'elle comprend

télécharger les documents déclaration

dans leur intégralité.
parfaitement la nature et l'objet de ces formulaires, et je fais cette
solennelle la croyant en conscience vraie et sachant qu'elle
a la même force et le même effet que si elle était faite sous serment.

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Signature du Signature de
requérant l'interprète

Déclaré  jour 
ce de l'an
devant moi à de

Représentant
du gouvernement Nom Signature
du Canada
en lettres moulées

Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur l’immigration et la protection des réfugiés   et seront utilisés aux fins de
l’examen de votre demande comme résident permanent. Ils seront conservés dans la banque de renseignements personnels CIC PPU 039 et CIC PPU 042. Pour 
les demandeurs d'asile, les renseignements seront utilisés pour déterminer votre admissibilité et la recevabilité de votre demande d'asile au Canada selon les
critères de la LIPR. Les renseignements seront versés au fichier de renseignements personnels CIC PPU 009 intitulé Revendication du statut de réfugié au
Canada. Ils pourront être communiqués à d’autres organisations conformément au principe d’usage compatible de l’information en vertu de la Loi sur la protection
des renseignements personnels . Par ailleurs, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels   et de la Loi sur l’accès à l’information, les
personnes ont le droit de s’attendre à ce que leurs renseignements personnels soient protégés et d’y avoir accès. Les détails sur ces questions sont disponibles
sur le site Infosource (http://infosource.gc.ca) et sont également disponibles dans les bibliothèques publiques partout au Canada.

IMM 5669 (12-2012) F

Satisfaites votre curiosité Loi sur l’immigration et la protection des réfugiés

Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la   et seront utilisés aux fins de
l’examen de votre demande comme résident permanent. Ils seront conservés dans la banque de renseignements personnels CIC PPU 039 et CIC PPU 042. Pour 
Tout ce que vous voulez lire.
les demandeurs d'asile, les renseignements seront utilisés pour déterminer votre admissibilité et la recevabilité de votre demande d'asile auLoi Canada selon les
sur la protection
critères
des de la LIPR. Les
renseignements renseignements seront versés au fichier
personnels de renseignements
Loi sur la protection despersonnels CIC PPU
renseignements 009 intitulé Revendication
personnels du statut
Loi sur l’accès de réfugié au
à l’information
À tout moment. Partout. Sur n'importe quel
Canada. Ils pourront être communiqués à d’autres organisations conformément au principe d’usage compatible de l’information en vertu de la
. Par ailleurs, en vertu de la   et de la , les
personnes ont le droit de s’attendre à ce que leurs renseignements personnels soient protégés et d’y avoir accès. Les détails sur ces questions sont disponibles
appareil.
sur le
IMM 5669 site Infosource
(12-2012) F (http://infosource.gc.ca) et sont également disponibles dans les bibliothèques publiques partout au Canada.

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