PRELEVEMENT REGISTRE DE PAILLASSE

Service/Me
No d’ordre ST Code /# ID Noms & Prénoms Date de Prénoms de Adresse/Dé d
Sexe n’naissance la Mere partement
/Age

1 H/F

2 H/F

3 H/F

4 H/F

5 H/F

6 H/F

7 H/F

8 H/F

9 H/F

10 H/F

11 H/F

12 H/F

TOTAL

Signature Autorisée: ………………………………. Date de Validation…………………………………

 PRELEVEMENT REGISTRE DE PAILLASSE

Signature Autorisée: ………………………………. Date de Validation…………………………………

 9
8
7
6
5
4
3
2
1

12
11
10
Glycémie

Acide Urique

Créatinine

Urée/Azote
Liste des Analyses

Urée
HBA1C

HDL/LDL

Cholestérol

Signature Autorisée: ……………………………….

Triglycerides

SGOT

SGPT

Bilirubine D

Bilirubine Ind

Sodium

Potassium

Chlore
Calcium

Magnesium

HP
Test de
Grossesse
Syphilis

Date de Validation…………………………………
HIV
Widal
ASLO
PRELEVEMENT REGISTRE DE PAILLASSE

CRP

HGM

Groupe
Sanguin
Malaria

Selles

ECBU

FV/GP

VS
Ts/Tc

Sickling Test

SIGNA
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