Copyright Dunod, 2012

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constituera donc une contrefaçon sanctionnée par les articles L 335-2 et suivants du code de la propriété
intellectuelle.
 Avant-Propos

L'
invitation à contribuer, sous forme d'avant-propos à ce livre-guide
de l'orthophonie à tous les âges de la vie (son histoire, ses
origines, sa nature, ses fonctions, ses domaines et modes
d'application, ses prospectives) m'a à la fois ravie et troublée.
Ravie, par la reconnaissance implicite d'un «  horizon commun  » avec les
auteures.
Troublée, comme on peut l'être pour parler de ce que l'on aime et que l'on
désire communiquer au plus grand nombre.
Que dire ?
D'abord que cet art, ce mode de soins ou thérapeutique s'appuie sur des
disciplines multiples telles que  : phonologie, pédagogie, physiologie,
psychologie, analyse, phoniatrie, neurologie, psychomotricité, linguistique
comme en témoigne la tutelle des deux ministères (Santé et Enseignement
supérieur et Recherche) qui l'administrent.
Comme toute «  science  » elle se singularise par ses connaissances et ses
pratiques.
Son but : la communication, son matériau de base : la langue, l'usage
qu'on en fait dans le langage, et la parole à travers des discours propres
à chacun, la gestuelle qui est un langage propre au corps, la voix miroir
identitaire.
Son caractère  : une évolution constante portée par des courants de
pensée, des concepts propres à la langue et sa dynamique, par les
progrès technologiques qui surgissent au fil du temps, animent et
influencent nos connaissances et nos pratiques d'orthophonistes.
L'orthophonie se caractérise par la diversité :
des influences qui la traversent ;
des médiations qui servent ses objectifs de soin en passant par la
culture et l'art, pour rassembler et porter des idées, développer des
représentations du monde et permettre au patient de reconnaître et
d'exprimer des émotions à partager, de faire appel à son monde interne,
 son Imaginaire, sa faculté de penser, sans laquelle tout apprentissage
est impossible ;
du développement de toutes les sensorialités nécessaires à la
perception du « Réel » et à l'élaboration du langage et de la pensée ;
des pathologies dont la connaissance et le soin s'enrichissent les unes
les autres ;
des âges : de la naissance à l'extrême vieillesse.
La qualité du regard miroir, la continuité du soin, éventuellement des rituels
d'accueil, la notion fondamentale de transfert et celle d'attention flottante, à
l'œuvre dans cette relation avec le patient, constituent un ensemble
contenant de la part de l'orthophoniste qui peut permettre de restaurer
l'estime de soi pour le patient, favoriser le désir et la possibilité de
communiquer et ainsi participer à l'émergence d'une évolution favorable à
des difficultés observées.
Le langage représente la forme la plus haute d'une faculté inhérente à la
condition humaine, celle de symboliser. Le langage, matériau de base de
l'orthophoniste se distingue à la fois par sa nature historique et son usage.
Le but de l'orthophonie sera de contribuer à développer la capacité créatrice
du langage.
De même que la connaissance de l'anatomie de la main ne permet pas de
rendre compte de la multiplicité des harmonies et compositions musicales
réalisables, de même, la connaissance que nous avons de la place génétique
du langage dans le cerveau ne permet pas de rendre compte de ses capacités
créatrices, de créer des mondes, des réalités qui sans lui n'existeraient pas.
Et c'est à cela, je crois, que notre intervention en qualité d'orthophoniste
doit pleinement participer.
La linguistique et la psycholinguistique nous apprennent que cette capacité
créatrice du langage relève de deux caractéristiques spécifiques du point de
vue de la construction de la langue.
La langue est bâtie sur une double articulation :
la première concerne les unités de sens ou morphèmes qui permettent,
par association, de construire une infinité d'énoncés différents comme
on compose une infinité d'airs de musique à partir de quelques notes ;
la seconde concerne des unités sonores distinctes, les phonèmes avec
des traits d'opposition. C'est ainsi que se structure chaque système
 représentatif d'une langue.
Cette double articulation son/sens caractéristique de la langue caractérise
également la nature propre du travail de l'orthophoniste.
La linguistique s'intéresse également aux différents liens entre le langage et
les autres fonctions telles que mémoire, raisonnement et perception. Ce sont
des notions fondamentales que l'orthophoniste doit observer, analyser et
développer dans le cadre pratique de ses interventions.
L'orthophoniste peut recevoir « la vitalité potentielle » de son patient et en
être animé en retour, ce serait comme une partition à quatre mains qui libère
plus de rythme, d'harmonie, de couleurs, d'intensité.
C'est avec la conscience que l'Homme n'est pas immuable qu'il peut y avoir
des progrès à réaliser. Il faut savoir se tourner vers l'avenir, la recherche,
échanger nos pratiques et nos expériences, afin d'évoluer au cœur de
pathologies complexes.
Outre les savoirs impliqués, la notion essentielle me semble-t-il de notre
exercice réside dans la considération de l'identité de Sujet de chaque
patient. Donner sens et… plaisir à nos interventions contribuera à
l'efficacité de la prise en charge orthophonique.
Et maintenant, permettez-moi de vous souhaiter un bon voyage à la
découverte de ce domaine riche et complexe, en constante évolution, de
l'orthophonie.
        
Schoch Glowinski (alias Roselyne)
Orthophoniste
DEA de psycholinguistique – Paris V
Maîtrise de littérature anglo-américaine – Paris
VIII
 Remerciements
Nous remercions…
Virginie Catoni, éditrice, pour sa confiance et sans qui ce projet n'aurait pas
vu le jour. Cette première collaboration ouvre la voie aux publications
orthophoniques dans cette grande maison d'édition.
Pierre Chalumeau pour la qualité de son regard et ses encouragements.
Stéphanie Bellouard-Masson pour sa relecture précise, bienveillante et
créative.
Schoch Glowinski pour son expression d'une pensée au service du patient.
Bernadette Carbonnière, Claudine Decour-Charlet, Nicole Denni-Krichel,
Carine Klein-Dallant, Gilles Leloup, Frédéric Martin, Marie-Pierre Poulat,
Michèle Puech, pour leur relecture ponctuelle et experte.
Tous les orthophonistes qui ont contribué aux avancées de l'orthophonie,
par leur expertise et leurs publications, notamment Françoise Coquet, Annie
Dumont, Jean-Marc Kremer, Emmanuelle Lederlé, Élisabeth Manteau,
Lydie Morel, Thierry Rousseau, Anne-Marie Simon, Monique Touzin.
Tous nos patients et leurs familles.
Nos proches tant professionnels que personnels qui nous ont soutenues et
dynamisées dans ce travail d'envergure.
Victor et Zacharie… qui nous permettent de ne pas oublier que nous
sommes aussi des mamans.

« Se donner du mal pour de petites choses, c'est parvenir à de grandes avec
le temps »
Samuel BECKETT.
 Introduction

L'
orthophonie… Tout le monde connaît  ! Bégaiement, retard de
parole-langage, trouble d'articulation de la parole, dys…, aphasie,
maladies neurodégénératives, handicap moteur, sensoriel, mental,
psychique, trouble de la déglutition, de la voix… Qui n'a pas eu
recours à un(e) orthophoniste, pour lui-même ou l'un de ses proches ?
Si chacun a en tête une idée assez précise de l'orthophonie, elle est bien
souvent parcellaire, malgré un champ de compétences des plus larges.
Savez-vous que l'orthophoniste peut intervenir avant l'apparition du
langage ? Et même quand le langage est altéré ou a disparu, pour tisser de
nouveaux liens de communication…
Intéressé par les recherches, les découvertes et les nouvelles pratiques,
l'orthophoniste se forme tout au long de son parcours professionnel. Son
intervention précoce, bien avant l'installation des troubles, constitue une
véritable opportunité de prévention pour une politique de santé publique,
face aux enjeux de rationalisation des dépenses de santé. Cette profession
incontournable, essentiellement féminine, est de fait un véritable pivot dans
la chaîne de soins du langage-communication.
Lorsqu'il nous a été proposé de témoigner de notre vision de l'orthophonie,
nous avons choisi de croiser deux regards complémentaires : l'une venant de
la ville… l'autre de la campagne, l'une ayant fait ses études à Paris à une
époque où le concours pouvait se résumer en un simple entretien… l'autre
issue du parcours actuel avec classe prépa et école en région.
Après avoir rappelé succinctement dans le premier chapitre, les sources et
les racines de cette profession, nous insisterons dans le deuxième chapitre
sur l'importance des actions de prévention et sur le cadre pluridisciplinaire
nécessaire à la prise en charge précoce. Les chapitres suivants exposeront
les champs de compétences, avant de présenter les conditions d'exercice de
ce métier.
L'orthophonie à tous les âges de la vie ressemble à notre pratique
quotidienne, parfois hors des sentiers battus. Nous avons choisi de raconter
la prise en charge de la parole, du langage et de la communication par le
prisme du patient, de façon chronologique. Conscientes du trouble que
pourrait ressentir le lecteur devant certaines pathologies décrites sur
plusieurs chapitres, nous l'obligerons parfois à parcourir le livre dans une
lecture non linéaire. Mais la vie elle-même est-elle linéaire ?
Chapitre 1

LES FONDEMENTS

Repères historiques
«  Orthophonie  » vient du grec ortho qui signifie «  droit, régulier  » et de
phonos, «  son, voix  ». La France et le Québec ont conservé ce nom. La
Belgique et la Suisse ont respectivement préféré les termes de logopèdes et
de logopédistes dont la racine logos évoque « la parole, le discours » et ped
«  qui conduit, qui mène  ». Les Anglo-Saxons nomment quant à eux leurs
professionnels speech and language therapist (SPT) ou speech and
language pathologist (SPL), mettant en avant aussi bien la parole que le
langage.
Le terme d'« orthophonie » apparaît avec le docteur Colombat de l'Isère en
1829 ; il désigne à cette époque une nouvelle science médicale portant sur
l'étude et le traitement des vices de la parole et en particulier du
bégaiement.
L'orthophonie a pour départ la mise au point des méthodes d'éducation de
l'enfant sourd par l'abbé de l'Épée (1712-1789), le docteur Itard (1774-
1838) éducateur de Victor de l'Aveyron (L'Enfant sauvage, Truffaut, 1969)
Édouard Seguin (1812-1880) dans le domaine de l'arriération mentale.

Suzanne Borel-Maisonny,
figure emblématique de l'orthophonie
La création et le développement de l'orthophonie française se confondent
avec la vie et l'œuvre de Suzanne Borel-Maisonny (1900-1995),
phonéticienne et grammairienne, élève de l'abbé Rousselot phonéticien au
Collège de France et à l'Institut catholique. Elle obtient en 1921 sa licence
classique d'enseignement puis son diplôme de l'École pratique des hautes
études section philologie et études phonétiques (la philologie est l'ancienne
dénomination de la linguistique historique). Elle est chef du service de
rééducation de la parole à l'hospice des Enfants-Assistés qui deviendra
l'hôpital Saint-Vincent de Paul.
Dans l'émission télévisée Mot à mot de Simone Vannier, du 27  mai 1979,
Suzanne Borel-Maisonny témoigne :
Simone VANNIER : « Madame Borel, comment avez-vous été amenée à vous
occuper de rééducation ? »
Suzanne BOREL-MAISONNY  : «  Ce sont des souvenirs anciens. La première
fois ce fut avec une petite fille qui avait un bec-de-lièvre et qui était la fille
d'un concierge de la rue de l'École-de-Médecine. J'étais à ce moment-là
l'élève de l'abbé Rousselot à qui je dis  : ``Je connais une petite fille qui
parle ununun, parce qu'elle a été opérée. Je voudrais des conseils.'' ``Des
conseils ? Je n'en donne jamais ! Essayez donc et montrez-la moi avant et
vous me la montrerez après.'' »
La rencontre entre le chirurgien des fentes oro-faciales, Victor Veau (1871-
1949), et Suzanne Borel-Maisonny fixe le point de départ de la rééducation
orthophonique à l'hôpital Saint-Vincent de Paul. Suzanne Borel-Maisonny,
publie ses premiers résultats expérimentaux dans La Revue de phonétique
en 1929.
Suzanne Borel-Maisonny va alors s'entourer de « pionnières » (Tain, 2007)
qui investissent plusieurs champs dont le fil conducteur reste la parole, le
langage et la communication. L'orthophonie s'affirme, se distingue, se
structure, en confrontation mais aussi en lien avec différents domaines que
sont la médecine, la psychanalyse, la pédagogie, la linguistique.

Orthophonie et médecine
Les liens avec le monde médical sont nés au cœur de l'hôpital.
Avec Victor Veau, Suzanne Borel-Maisonny participe à la rédaction de
deux ouvrages référents  : Les Résultats phonétiques de 100
staphylorraphies (1929) et Division palatine. Anatomie. Chirurgie.
Phonétique (1931).
Puis vient la rencontre avec le docteur Édouard Pichon pédiatre,
philologue et psychanalyste en 1936. Alors, le champ d'intervention
s'élargit à l'articulation de la parole et au bégaiement. Progressivement,
Madame Borel étend ses recherches et ses rééducations à la parole, au
langage oral.
 La rencontre avec le docteur Clément Launay (1901-1992), médecin
spécialisé en pédiatrie puis en neuropsychiatrie, chef de service à
l'hôpital Hérold à Paris, amène Suzanne Borel-Maisonny à intensifier
ses recherches sur le langage. Ce médecin s'est en effet
particulièrement intéressé à la pédiatrie sociale et aux troubles du
langage.
En 1932 Jean Tarneaud (1888-1972), laryngologiste, propose le nom
de phoniatrie pour la science qui étudie la pathologie de la voix et
fonde la Société française de phoniatrie. En 1941, paraît le Traité
pratique de phonologie et de phoniatrie de Jean Tarneaud et Suzanne
Borel-Maisonny, réédité en 1961 qui reste le premier manuel destiné à
l'enseignement de l'orthophonie en France.
Dès 1948, Blanche Ducarne de Ribaucourt travaille de concert avec le
docteur Thierry Alajouanine à la création d'un centre d'étude de
l'aphasie. En 1953, le premier centre du langage ouvre ses portes au
sein de la Pitié-Salpêtrière. Les très nombreux patients pris en charge
dans ce centre permettront des avancées considérables dans le domaine
de l'aphasie. Cinq ans plus tard, l'enseignement d'aphasiologie est
adjoint à la formation initiale des orthophonistes.
C'est avec l'équipe de recherche pluridisciplinaire en psychologie-
psychopathologie de l'enfant, dirigée à l'hôpital Henri-Rousselle par
Julian de Ajurriaguerra (1911-1993) que Suzanne Borel-Maisonny, dès
1946 commence ses recherches et ses publications sur l'apprentissage
de la lecture, de l'orthographe et de la rééducation des dyslexies et des
dysorthographies.
À partir de la création du centre Binet-Simon en 1961, par les
professeurs Diatkine (1918-1998) et Lebovici (1915-2000) avec à leurs
côtés plusieurs orthophonistes, une réflexion sur les liens existant entre
théories psychanalytiques et pratique orthophonique s'engage. Le
langage apparaît comme le résultat d'un investissement psychique de
l'enfant. Le patient-sujet reste acteur de son propre développement et
nos traitements orthophoniques spécifiques ont une valeur
thérapeutique.
Historiquement et par essence, l'orthophonie est une discipline
paramédicale. La collaboration avec les médecins s'opère toujours à l'heure
actuelle  : avec les médecins ORL (évaluations audiophonologiques,
démutisation/implants cochléaires), les phoniatres (dysphonies, voix
œsophagienne), les stomatologues, les chirurgiens maxillo-faciaux (troubles
de la sphère oro-faciale), les neurologues (atteintes du système nerveux
central ou périphérique chez l'enfant ou l'adulte), les pédiatres (de la
néonatologie aux troubles spécifiques des apprentissages). Cet exercice
hospitalier a donné et continue d'apporter aux orthophonistes une légitimité
leur permettant d'asseoir et de partager leurs connaissances. Quant à
l'exercice libéral hors hôpital, il a permis aux orthophonistes de sortir de
cette dépendance médicale. En effet, le décret n° 2002-721 du 2 mai 2002
reconnaît aux orthophonistes la maîtrise du diagnostic orthophonique dans
de nombreux domaines.

Orthophonie et linguistique
Dès les années trente (Pichon et Borel-Maisonny, 1936), les réflexions sur
le langage prennent une place de plus en plus importante dans la pratique
des orthophonistes. En territoire francophone, les contributions de Sadek-
Khalil, Borel-Maisonny (1960), Launay et Borel-Maisonny (1968), en
particulier, orientent l'orthophonie vers les aspects structuraux du langage
parlé, les retards de langage et les dysphasies, ainsi que vers le langage écrit
et ses troubles (dyslexies et dysorthographie) (Rondal 2007). La
linguistique et la psycholinguistique, primordiales pour les orthophonistes,
sont enseignées depuis cette époque, avec comme fondement les travaux de
Ferdinand de Saussure (distinction langue/parole avec la notion de double
articulation), Jacobson (les fonctions de la langue, la communication),
Chomsky (le structuralisme), Benveniste (la théorie de l'énonciation). La
linguistique étudie l'usage des unités de la langue et de leur fonction dans la
phrase. La psycholinguistique a pour objectif l'observation, l'analyse des
discours émis par chacun en tenant compte de sa place, du contexte, des
tours de parole, des répétitions, des modifications, des déplacements, de la
place du locuteur, du destinataire auquel son message s'adresse (illocutoire).
La pragmatique, le contexte, le ton sont également observés. Ces outils
permettent de rendre compte des mécanismes de pensée qui sous-tendent
les discours pour agir sur la communication, la compréhension. Ils induisent
un nouveau regard sur la compréhension des mécanismes d'acquisition et de
développement du langage du jeune enfant, sur l'importance des
interactions. Les recherches dans ce domaine ont véritablement pris un
essor considérable ces trente dernières années. Ces travaux ont non
seulement fait avancer les connaissances, mais également modifié en
profondeur la façon de concevoir le traitement du langage (Labelle, 2001).
Ils constituent des domaines qui intéressent particulièrement les
orthophonistes.
« L'orthophonie… a une existence propre et procède dans un
rapport étroit avec la psycholinguistique et la
neuropsychologie, ou mieux, avec ce qui ne manquera pas
d'être de plus en plus une neuropsycholinguistique » (Rondal
2007).

Les bases de l'orthophonie

En 1955, les premiers certificats de capacités en orthophonie (CCO)
sont délivrés par Madame Borel-Maisonny.
En 1956, création de l'ARPLOE, Association des rééducateurs de la
parole et du langage oral et écrit.
En 1959, fondation du Syndicat national des orthophonistes, renommé
par la suite Fédération nationale des orthophonistes, FNO. Suzanne
Borel-Maisonny en est la présidente de 1959 à 1968. Claire Dinville
lui succède jusqu'en 1970, puis Marie-Rose Mousset (1970-1974),
Janie Ciatrini (1974-1977), Pierre Ferrand (1977-1986), Jacques
Roustit (1986-2004) et aujourd'hui Nicole Denni-Krichel.
En 1962, Suzanne Borel-Maisonny crée la revue spécialisée
Rééducation orthophonique, toujours éditée aujourd'hui par le syndicat
FNO. C'est la plus ancienne revue scientifique française d'orthophonie,
diffusée dans plus de trente pays.
En 1964, par la loi du 10  juillet, la profession d'orthophonie est
officiellement fondée et reçoit un statut légal en même temps qu'est
créé le premier diplôme national  : le certificat de capacité en
orthophonie (CCO). L'orthophoniste est un professionnel de santé
paramédical, avec le statut d'auxiliaire médical qui intervient sur
prescription médicale.
En 1972, la lettre clé AMO (acte médical orthophonique) est créée
pour la codification des actes d'orthophonie.
En 1974, a lieu la signature de la première convention nationale entre
les organismes d'assurance-maladie et les représentants de la
profession.
En 1975, un second syndicat, la FOF, Fédération des orthophonistes de
France, né de la réunion du SNRD (Syndicat national des rééducateurs
de dyslexie) et de la FNUO (Fédération nationale unifiée des
orthophonistes) voit le jour.
Décembre  1980  : parution du premier numéro de la revue
professionnelle de la FNO, L'Orthophoniste. Il est le canal principal de
communication du syndicat national. Les informations sont également
disponibles sur le site internet (www.orthophonistes.fr).
En 1982, Pierre Ferrand, alors président de la FNO, crée l'Union
nationale pour le développement de la recherche et de l'évaluation en
orthophonie (UNADREO). Depuis janvier  2005, elle est référencée
officiellement par le ministère de la Recherche comme société savante.
Ses activités sont multiples :
diffusion de l'information scientifique par le biais de la revue
Glossa. Créée en 1986, Glossa publie des articles inédits, relevant
du champ de l'orthophonie, qu'il s'agisse de la clinique comme
des aspects théoriques. Sa banque de données bibliographiques
est consultable et accessible gratuitement sur internet depuis 2010
(http://www.glossa.fr) ;
publication d'ouvrages collectifs ;
référencement de l'information scientifique orthophonique par le
biais de la banque de données bibliographiques européenne
recensant environ 16 000 articles ;
organisation de stages, colloques ayant un rapport plus étroit avec
la recherche ou avec les nouveautés en matière de diagnostic ou
thérapie des troubles du langage ;
rapprochement des cliniciens et des chercheurs notamment avec
la mise en ligne de « l'annuaire de la recherche » ;
participation aux travaux du comité permanent de liaison des
orthophonistes-logopèdes de l'Union européenne (CPLOL) ;
réalisation d'actions de recherche au sein des équipes de recherche
Unadréo (ERU) ;
information sur les activités de l'Unadréo auprès des
orthophonistes  : présence dans la plupart des manifestations
scientifiques orthophoniques, site internet, relais de
correspondants régionaux (newsletter) ;
 diverses informations scientifiques sont également disponibles en
ligne pour les adhérents, sur le site GNOSIA conçu en partenariat
avec l'Unadréo. Il constitue un espace internet de formation
continue et d'échange pour les orthophonistes.
En 1983, premier décret précisant le champ de compétence des
orthophonistes, complété par celui du 30  mars 1992, et remplacé par
celui de 2002. (voir annexe 1).
En 1990, la durée de formation est allongée d'une année, passant de 3 à
4 ans. Le diplôme des orthophonistes est reconnu au niveau bac + 3.
En décembre 1992, la FNO crée Orthophonistes du Monde (ODM)
association humanitaire à but non lucratif régie par la loi de
juillet 1901. L'association a pour objectif essentiel de promouvoir des
actions de type humanitaire, de coopération, d'assistance technique, de
recherche et de mission d'échanges scientifiques et de formation en
matière d'orthophonie, avec les pays hors EU qui en font la demande.
Déjà, plus de cent intervenants sont partis en mission à travers le
monde et plus de cinquante missions ont été organisées depuis quinze
ans.

Le champ de compétences
Depuis le premier décret régissant la profession, l'orthophonie a étendu son
champ de compétences.

Décrets de compétences des orthophonistes

1983  : aphasie, articulation/parole/langage, déglutition, divisions palatines, dyscalculie,
dyslexie/dysorthographie/dysgraphie, handicap, dysarthrie/dysphagie, laryngectomie,
voix, surdité.
1992 : + bégaiement, troubles vélo/tubo/tympaniques.
2002  : +  dysphasie, systèmes alternatifs de communication, troubles liés au
vieillissement.

Le décret de 2002 remplace celui de 1983 et révise les libellés des actes
d'orthophonie, reconnaissant le rôle et les missions de l'orthophoniste, en
particulier dans les actions de prévention et de dépistage, de lutte contre
l'illettrisme et de recherche (voir annexe 1).
La nomenclature des actes de 2008 fixe, quant à elle, la codification des
actes d'orthophonie (voir annexe 2).
«  Du point de vue des domaines d'intervention, il semble
difficile d'identifier de réelles preuves d'une ``spécialisation''
accrue des orthophonistes en 2002, par rapport aux
modalités d'exercice au début des années 1970. Si la
nomenclature des actes s'est indéniablement élargie au cours
de cette période, la plupart des orthophonistes en exercice en
2002, tout comme en 1980 ou en 1990, interviennent dans
des pathologies dont la prise en charge est partagée avec au
moins un tiers de leurs collègues. Néanmoins, cette
configuration reste plus marquée en pratique libérale qu'en
exercice mixte ou salarié où la spécialisation sur des
pathologies rares est indéniablement plus courante  » (Le
Feuvre, 2007).

Données sociologiques de l'orthophonie

Répartition
En 2011, 19 963 orthophonistes exercent en France métropolitaine (16 058
libéraux, 3 905 salariés-milieu hospitalier ou autres) et 560 dans les DOM-
TOM, l'ensemble représentant 96,3 % de femmes.
La répartition géographique des orthophonistes sur le territoire est inégale.
Plus de la moitié des orthophonistes exercent en ville. La densité moyenne
est de 32 orthophonistes pour 100  000 habitants, avec un maximum de
58/100 000 dans l'Hérault, 54/100 000 en Île-de-France et un minimum de
11/100 000 dans la Creuse et le Cantal !
 La répartition géographique des orthophonistes sur le territoire français
Densité : nombre de professionnels en activité pour 100 000 habitants (source : DREES-
Répertoire Adeli, INSEE-estimations de population)

En France, plus de 600  000 personnes, du nourrisson à la personne âgée,

bénéficient chaque année d'une prise en charge orthophonique par les
quelque 20 000 orthophonistes…

Perspective européenne
Le CPLOL est le comité permanent de liaison des orthophonistes/logopèdes
de l'Union européenne. Sa charte constitutive fut signée le 6 mars 1988, à
l'initiative de Jacques Roustit, président de la FNO, par les représentants des
pays suivants : la Belgique, le Danemark, la France, l'Allemagne, la Grèce,
l'Italie, le Luxembourg, l'Espagne et le Royaume-Uni. À l'heure actuelle,
tous les pays de l'Union européenne sont représentés. Son but est de fédérer
les orthophonistes de ses pays-membres. Des associations professionnelles
sont également membres du CPLOL.
La profession enregistre le même taux de féminisation dans tous les pays
(95 % de femmes dont la moyenne d'âge est de 38/40 ans).
Source : études Kalliopé et CPLOL.
La diversité des niveaux d'études requis pour exercer en Europe
Chapitre 2

DE L'ORALITÉ ALIMENTAIRE À L'ORALITÉ

VERBALE (0-18 mois)

Les premiers actes communicatifs : du

babillage aux premiers mots
La communication s'installe bien avant le langage et se développe en
s'inscrivant d'emblée dans un contexte de socialisation. Le langage est le
fruit d'une combinaison entre les diverses expériences de l'individu et la
maturation de son équipement initial. Il existe un prélangage affectif
nécessaire à l'entrée du jeune enfant dans le circuit de la communication et à
la co-construction du sens (Cabrejo-Parra, 2004). L'oralité verbale se
construit pour le jeune enfant conjointement à son oralité alimentaire. De la
conception aux premiers mois de la vie, se développe l'oralité primaire sous
la dépendance du tronc cérébral qui va être relayée par l'oralité secondaire
corticale (Thibault, 1999, 2007).

L'oralité primaire alimentaire et verbale

Le nouveau-né est en possession de toute une série de types de
comportements prêts à fonctionner, réflexes, localisés dans le tronc
cérébral, notamment :
la succion, efficace est coordonnée à la déglutition et la ventilation. Le
réflexe de succion est déclenché par toutes les stimulations sensorielles
des lèvres, de la muqueuse du prémaxillaire ou de la langue étayé par
les afférences sensorielles tactiles, gustatives et olfactives, et par les
stimuli de la faim (réflexe de fouissement) ;
les vocalisations réflexes ou quasi réflexes, où se mêlent cris et sons
végétatifs traduisant le bien-être ou le malaise du nourrisson
auxquelles va s'ajuster la réponse parentale.
Une stratégie de rythmes s'organise alors autour de la bouche (nourrissage
et actes de l'oralité) qui aide le bébé à construire sa propre structure
rythmique et temporelle, participe à l'élaboration de sa personnalité et
renforce le lien mère/enfant. Ces actes de l'oralité permettent également
d'établir les premières communications avec l'entourage du bébé : il pleure,
il a faim, sa mère arrive, lui donne à boire, le change, lui parle. Les repas, le
moment du bain ainsi que le change sont des situations répétitives définies
par un cadre et des règles. Point d'ancrage des processus de différenciation
et de structuration, ces activités quotidiennes vont permettre à l'enfant de
prendre des points de repère, mémoriser les séquences et enfin les anticiper.
Lors des trois premiers mois de la vie, les traces sensorielles, toniques,
motrices, affectives et émotionnelles sont indissociablement liées dans le
mode relationnel mère/bébé.
La notion de moi-peau (Anzieu, 1985), la notion d'image du corps selon
Dolto (Dolto, 1984) sont essentielles dans la compréhension de la clinique
du jeune enfant.
« L'image du corps se développe par étapes chronologiques,
elle se bâtit et s'étaye en lien avec des fonctionnements
physiologiques variés (systèmes somesthésique et viscéral),
elle concerne des fonctions ou des zones corporelles
diverses, elle est investie par la libido qui laisse des traces,
éventuellement des symptômes, partout où elle est passée et
où elle peut se trouver encore » (Pireyre, 2011).
Les conceptions de Winnicott (1975), Bullinger (2005) et Damasio (1999)
mettent également en valeur le rôle de la sensorialité, du tonus et des
émotions dans la construction de l'image du corps.
 Des oralités alimentaire et verbale (Thibault, 2007)

L'oralité secondaire alimentaire et verbale

À la période d'oralité primaire de succion-déglutition réflexes du nourrisson
du premier semestre, succède, tout en lui coexistant, l'avènement de l'oralité
secondaire, avec le passage à la cuillère, la mise en place progressive de la
praxie de mastication et le babillage, étape charnière entre la période
prélinguistique et linguistique.
En même temps que se met en place la double stratégie alimentaire, grâce à
la corticalité (développement du système nerveux qui conduit
progressivement chaque organisme à sa maturité), les émissions sonores
émises par le larynx se transforment, le larynx descend progressivement et
libère un espace en arrière de la langue qui servira de résonateur. La partie
postérieure de la langue devient mobile, permettant l'émission de nouveaux
sons.

Une bonne connaissance des étapes linguistiques est

essentielle pour l'identification et l'évaluation des futures
compétences langagières d'un enfant à risque et peut
servir de base à des programmes d'intervention
orthophonique sur le lieu même de l'hôpital.
Le babillage rudimentaire (3 à 8 mois)
Le nourrisson est à présent capable de ventiler par la bouche. Il met en
place des mécanismes respiratoires et phonatoires qui vont lui permettre de
contrôler des émissions plus longues.
Dès le troisième mois, l'enfant imite la mélodie ou des sons émis par ses
proches dès lors qu'ils appartiennent à son répertoire. Les parents
encouragent l'imitation vocale et la récompensent affectivement quand elle
est réussie. Tous les bébés jasent mais leurs gazouillis peuvent s'appauvrir si
l'enfant n'est pas stimulé par le milieu extérieur ou en cas de déficit
sensoriel.
Se tenant assis, il apprend à utiliser ses yeux en même temps que ses deux
mains. Posture et vision se construisent l'une l'autre, secondées par le
pouvoir de préhension.
Vers l'âge de 6 mois, les structures corticales se mettent en place et
permettent le passage à la cuillère. Les premières combinaisons de sons de
type consonnes-voyelles apparaissent ; ce sont les protosyllabes.

Un enfant dont le babillage rudimentaire n'évolue pas en

babillage canonique au-delà d'un an, devrait inciter les
professionnels de la petite enfance à être vigilants, et à
observer attentivement l'ensemble de son comportement.
C'est pourquoi l'intervention orthophonique à l'aube de la
vie peut se révéler indispensable.

Le babillage canonique (5 à 10 mois)

À ce stade, les enfants commencent à produire des syllabes bien formées de
type consonnes/voyelles (bababa, papapa, tabada, topoca, pataca). Ces
séquences rythmiques de type jazz scat primitif, formées de syllabes
dupliquées amènent le jeune enfant à relier les aspects sensoriels et moteurs
de ses vocalisations.
Vers 6-8 mois, il développe des traits prosodiques, mélodiques et
rythmiques spécifiques à la langue de son environnement, du fait de
l'interaction avec ce dernier. L'enfant organise aussi le regard conjoint
attestant qu'il est sensible à ce que l'adulte lui montre. Le regard est une
composante essentielle des conduites communicatives. La recherche du
contact visuel engage et maintient un lien très fort qui, non seulement
suscite des relations affectives, mais aussi organise la temporalité des
échanges. Le bébé est actif dans ce dialogue visuel qui s'organise sur des
bases rythmiques et temporelles (Stern, 2003). C'est la construction de la
communication. Les éléments prosodiques repérés dans les productions
enfantines sont des indices prédictifs fiables d'un développement
harmonieux du langage. Leur absence pourrait être la marque d'une
éventuelle déviance.

Le babillage canonique est le point culminant du

développement des vocalisations prélinguistiques. De
nombreux auteurs montrent que les risques de retard de
développement pendant la deuxième année de la vie se
rencontrent plus fréquemment chez les enfants qui ont
présenté des retards dans l'acquisition des capacités
perceptivo-motrices pendant leur première année de vie
(Kapp-Simon, Krueckeberg, 2000), d'où l'effet bénéfique
d'une prise en charge précoce sur la qualité de la
communication orale (Fair, Louw, 1998).

Le babillage mixte (9 à 18 mois)

L'enfant produit ses premiers mots à l'intérieur du babillage : c'est le proto-
langage. Il désigne d'un geste un objet (le pointage) et tous les préalables à
la dénomination sont acquis. Vers 11-13 mois, les sons produits par l'enfant
appartiennent à sa langue maternelle. Il utilise de plus en plus fréquemment
les gestes et les changements d'intonation pour donner du sens à ses proto-
mots. L'intervention et l'interprétation de la mère ou de son substitut ainsi
que la négociation du sens du vocable sont essentielles à l'enfant pour faire
le lien entre l'objet et sa représentativité symbolique (le mot parlé). Avant
son premier anniversaire, il commence à comprendre des mots et à les
produire. Soulignons que la compréhension lexicale précoce semble plus
étroitement corrélée à d'autres activités cognitives et symboliques générales
et à la production gestuelle qu'elle ne l'est à la production des mots (Bates et
al., 1995).
Jusqu'à 18 mois, l'enfant structure son espace visuel et affine sa vision. Non
seulement pour conquérir le monde qui l'entoure mais aussi pour toucher de
ses mains ce qu'il a effleuré avec les yeux. Il aime savoir si c'est chaud ou
froid, doux ou rêche… Ainsi l'exploration est en relation directe avec la
vision.

Un enfant ne montrant aucune réactivité aux sons, ne

vocalisant pas, ou imitant avec difficulté, sans présenter le
moindre problème d'audition, doit être surveillé et examiné
par les différents professionnels de la petite enfance et en
particulier par l'orthophoniste.

La prise en charge des enfants à risque(s) dans les premiers mois de la vie
permet d'obtenir des progrès considérables sur les plans du développement
du langage et du comportement.
La prévention des troubles de la communication et du langage doit être
mise en œuvre le plus tôt possible par les orthophonistes sous la forme le
plus souvent d'un accompagnement parental au sein de l'équipe
pluridisciplinaire.
Après investigation et synthèse, l'équipe médicale et paramédicale sera à
même de révéler un trouble de l'oralité alimentaire et verbale qui nécessitera
une action précoce afin d'en limiter les conséquences néfastes.
Le bilinguisme
La langue affective est celle de la maison, il peut y en avoir plusieurs : la
langue affective de la mère, celle du père, celle choisie par l'enfant et celle
de la personne qui le garde. La langue sociale est celle de l'extérieur,
notamment la langue de l'école.
À partir du moment où l'enfant perçoit bien le rôle et les enjeux de chaque
langue, il sera à l'aise dans son bilinguisme. Peu importe la langue
employée, peu importe la qualité de cette langue (bien ou mal parlée) et les
dérapages d'une langue à l'autre, l'essentiel c'est l'harmonie de l'échange et
le maintien d'une vraie communication parents-enfants.
Il est important de ne pas rigidifier l'usage des langues, mais de laisser
répondre dans la langue de son choix et de tolérer les interférences. Dans le
cas de bilinguisme, il faudra veiller à ce que chaque parent parle de façon
constante une seule langue avec son jeune enfant, pour qu'il apprenne à
entendre et à reconnaître les sons caractéristiques de chaque système
linguistique, ce qui constituera la base de la différenciation de chaque
langue (http://www.b-a-f-i.org).

La communication est troublée

Le problème majeur des enfants autistes et des enfants sourds est avant tout
la communication altérée de façon profonde et extrêmement précoce.
L'orthophoniste a donc un rôle majeur à jouer auprès de ces enfants en tant
que thérapeute du langage bien sûr, mais surtout aussi en tant que
thérapeute de la communication.

L'autisme
La classification
La classification américaine, le DSM-IV retient, comme critères
diagnostiques du trouble autistique, les signes cliniques suivants :
une altération qualitative des interactions sociales ;
une altération qualitative de la communication ;
un caractère restreint, répétitif et stéréotypé des comportements, des
intérêts et des activités ;
un retard ou un caractère anormal du fonctionnement débutant avant
l'âge de trois ans, dans au moins un des domaines suivants  :
interactions sociales, langage nécessaire à la communication sociale,
jeu symbolique ou d'imagination.
Les deux grandes classifications internationales (CIM-10 et le DSM-IV)
font figurer l'autisme dans le groupe des troubles envahissants du
développement (TED).

Huit sous-catégories des TED

L'autisme infantile.
L'autisme atypique.
Le syndrome de Rett.
Le syndrome d'Asperger.
 Les troubles désintégratifs de l'enfance.
Les troubles d'hyperkinésie associés à la déficience intellectuelle et des
mouvements stéréotypiques.
Les autres troubles envahissants du développement.
Les troubles envahissants du développement non spécifique.

En 2009, la fréquence estimée pour l'ensemble des TED est de 6 à 7 pour

1  000. Celle de l'autisme infantile est de 2 pour 1  000. La prévalence de
l'autisme au sens strict est donc passée de 0,4/1 000 dans les années 1960-
1970 à 2/1  000 dans les années 2000. L'augmentation du nombre de
personnes avec TED étant en partie expliquée par la modification des
critères diagnostiques, l'amélioration du repérage par les professionnels et le
développement de services spécialisés.

Qu'est-ce que l'autisme ?

L'autisme est un trouble du développement, caractérisé par la triade symptomatique
suivante :
troubles des interactions sociales ;
troubles de la communication ;
troubles du comportement.

Il existe différents syndromes autistiques très hétérogènes sur les plans

clinique et pronostique. Pour pouvoir parler d'autisme, les troubles doivent
débuter avant l'âge de 3 ans.

Les signes précoces

Les signes précoces, prérequis essentiels à la communication et au langage
tels que le regard, l'attention conjointe, les contours prosodiques, le jeu
symbolique font défaut à l'enfant autiste. Ces perturbations rendent donc
difficile l'acquisition du langage dans sa fonction de communication. Les
enfants autistes communiquent avec les autres mais en utilisant des moyens
non conventionnels (Wetherby, Prutting, 2007). Des études récentes
émettent l'hypothèse que la stimulation de l'imitation peut engendrer des
actions autonomes chez ces enfants (Nadel, 2011).
 Les signes précoces qui doivent alerter sur un risque
d'évolution vers un TED
De 0 à 6 mois
Une impression d'étrangeté dégagée par le nourrisson  : un bébé trop calme ou
trop agité, semblant indifférent aux sollicitations sonores ou tactiles.
Une communication précoce déficiente  : un regard fuyant, un sourire absent ou
rare, une pauvreté des expressions faciales.
Une réactivité moindre à l'appel du prénom, et au « coucou ».
Des anomalies du tonus.
Des troubles du sommeil ou de l'alimentation.
De 6 à 12 mois
Une absence d'intérêt pour le monde environnant.
Une absence d'attention active et positive envers la mère ou le substitut maternel.
Une a-réactivité au bruit.
Une absence de la poursuite oculaire et du regard périphérique.
Un comportement d'évitement du regard d'autrui.
Des activités solitaires stéréotypées.
Une difficulté d'anticipation sensori-motrice.
Des anomalies de la communication : un proto-langage pauvre, voire absent, pas
de communication gestuelle, une indifférence à la séparation, pas de peur de
l'étranger.
De 12 à 24 mois
Un langage absent ou restreint à quelques mots utilisé souvent hors contexte.
Un retard global dans les acquisitions.
Une absence ou une rareté du jeu avec l'incapacité de jouer à « faire semblant ».
Un intérêt marqué pour l'environnement non-social (objets…).
Des stéréotypies ou autres comportements bizarres.
Des automutilations.

L'intervention orthophonique
Le dépistage précoce est d'une importance capitale. Il permet d'identifier les
enfants à risque d'autisme, de mettre en place un suivi régulier et si besoin
une intervention précoce qui aidera la famille à mieux échanger avec leur
enfant dont ils ne comprennent pas toujours le comportement.
L'intervention précoce peut modifier considérablement le développement
des enfants avec TED. Toutes les études rapportent des gains significatifs au
niveau de l'efficience intellectuelle, une amélioration des comportements
sociaux et de communication et une diminution des symptômes autistiques
(http://autisme.france.free.fr).
La surdité
La classification
D'après la définition de l'OMS, «  l'enfant hypo-acousique est celui dont
l'acuité auditive est insuffisante pour lui permettre d'apprendre sa propre
langue, de participer aux activités normales de son âge et de suivre avec
profit l'enseignement scolaire général ».
Rappelons que l'oreille structure le temps par l'alternance silence-bruit.
C'est l'organe de l'espace – sans son, le monde n'a pas de relief, celui de la
vigilance, l'oreille n'a pas de paupière – et le centre de l'équilibre (oreille
interne).
La surdité se réfère à la perte ou la diminution du sens de l'ouïe. La
surdité de l'enfant est relativement rare mais les troubles de l'audition
sont fréquents. Il faut donc différencier les surdités graves et
permanentes des déficits légers et transitoires. Une naissance sur mille
concerne un sourd sévère ou profond ;
15 % des surdités sont inexpliquées ;
25 % des surdités sont dues à des facteurs externes (pathologies de la
grossesse, infections, prématurité…) ;
70 % des surdités sont génétiques parmi lesquelles 60 % sont isolées et
30  % sont syndromiques (associées à d'autres anomalies). Quatre-
vingt-dix gènes entraînant une surdité sont désormais localisés,
quarante d'entre eux sont répertoriés à l'adresse  :
http://hereditaryhearingloss.org.
Plusieurs classifications des surdités sont actuellement utilisées :
la classification anatomique :
si l'atteinte porte sur les éléments de l'oreille externe ou moyenne,
on parle de surdité de transmission. La conduction aérienne et
mécanique des sons est alors entravée. La surdité est légère ou
moyenne, la perte auditive ne dépasse pas 60  dB. Sa prise en
charge se fait par traitement médicamenteux ou chirurgical ;
si l'atteinte concerne un des composants de la cochlée ou le nerf
cochléaire, on parle de surdité de perception, neurosensorielle.
L'atteinte des organes qui traitent les sons gêne l'audition. Les
traitements médicaux sont rares, l'appareillage ou l'implant
 cochléaire, associé à une prise en charge orthophonique est
indispensable ;
si les deux atteintes sont associées, il s'agit d'une surdité mixte ;
si l'atteinte est liée à un déficit ou à une atteinte des voies
centrales de l'audition, la surdité est dite centrale ;
si une seule oreille entend, la surdité est unilatérale. Le paysage
sonore est alors plus pauvre en relief. Les conséquences en sont
l'absence de stéréophonie des informations auditives et des
difficultés d'orientation spatiale ;
la classification des surdités par l'âge d'apparition de la déficience
auditive  : sont distinguées les surdités congénitales, qui affectent
l'enfant dès sa naissance, les surdités acquises qui touchent l'enfant
après sa naissance. Les conséquences de la déficience auditive,
notamment sur la communication, sont d'autant plus graves que celle-
ci apparaît précocement, avant l'âge d'acquisition d'une communication
orale suffisamment structurée. Aussi, au sein des surdités acquises,
classifie-t-on les déficiences auditives en trois catégories :
les surdités prélinguales  : congénitales ou apparaissant avant
l'acquisition d'une communication orale (2 ans) ;
les surdités périlinguales qui apparaissent au cours du
développement de la communication orale (entre 2 et 4 ans) ;
les surdités postlinguales  : apparaissant après l'acquisition d'une
communication orale.
La perte auditive se définit en nombre de décibels (dB). Son calcul se base
sur la mesure d'audition dans les fréquences conversationnelles de 500
(fréquences graves), 1 000, 2 000 et 4 000 (aiguës) cycles/seconde (Hz). La
moyenne des pertes auditives de la meilleure oreille indiquera le degré de
surdité.
La classification établie par le Bureau international d'audio-phonologie
(BIAP) en 1996 reste à ce jour la plus utilisée en Europe. Le calcul du degré
de perte auditive permet de distinguer les groupes suivants :
de 20 à 40 dB : déficience auditive légère : la voix conversationnelle
est perçue en situation duelle, toutefois, un trouble de la discrimination
auditive existe (confusion de mots phonétiquement proches, omissions
de sons). Cette légère déficience passe souvent inaperçue au sein
même de l'entourage, notamment en période prélinguale. Lors de
 l'acquisition du langage, elle peut entraîner un retard de parole. Cette
situation mobilise beaucoup d'énergie pour l'enfant, ce qui entraîne
fatigue et irritabilité ;
de 40 à 70 dB : déficience auditive moyenne : seule la voix forte est
perçue. Le développement langagier de l'enfant dans cette situation est
fortement compromis, en particulier pour la compréhension syntaxique
et l'expression fine de la pensée, la voix et le timbre. L'appareillage
auditif accompagné d'une prise en charge orthophonique est
indispensable. Dans le cas où la surdité apparaît après l'acquisition du
langage, elle peut être confondue avec un trouble attentionnel et/ou un
trouble du comportement, et par conséquent tardivement
diagnostiquée. On distingue :
de 40 à 50 dB, la perception de la parole à intensité normale est
caduque. L'enfant ne comprend pas les questions. Il confond des
voyelles et des consonnes. La compréhension est réduite.
de 50 à 70  dB, l'enfant parle tard et avec grande difficulté, il
utilise un vocabulaire qui se lit sur les lèvres ;
de 70 à 90  dB  : déficience auditive sévère  : seule la parole émise à
forte intensité et à distance réduite de l'oreille est perceptible, sans
pour autant permettre la compréhension du message. Il ne peut y avoir
d'acquisition spontanée du langage, l'enfant doit être appareillé
précocement et recevoir une éducation adaptée. L'implant cochléaire
peut être une indication ;
de 90 à 120  dB  : déficience auditive profonde  : La parole n'est
absolument pas perçue, seuls le rythme et la mélodie sont distingués.
Le dépistage et le diagnostic les plus précoces possibles sont
incontournables pour permettre une intervention adaptée. L'indication
d'un implant cochléaire doit être conseillée. L'appareillage est
indispensable chez le nourrisson, pour stimuler les structures
neurosensorielles des voies auditives, et ainsi lui permettre d'accéder à
la perception de la prosodie du langage et du monde sonore qui
l'entourent. Perception que la prise en charge éducative et
orthophonique développera et renforcera ;
au-delà de 120 dB : surdité totale ou cophose.
L'appareillage est nécessaire dès lors qu'un enfant présente une perte
moyenne de 35 dB irréversible, sur l'oreille la plus performante.
Le dépistage
Le diagnostic sera établi lors d'un examen systématique, en particulier
quand il existe un facteur de risque  : 15 pour 1  000 naissances chez les
enfants à haut risque, dont l'origine est :
une surdité dans la famille ;
une pathologie durant la grossesse ;
un traumatisme obstétrical ;
une prématurité ;
un ictère nucléaire ;
une anoxie néonatale ;
une méningite ;
une malformation maxillo-faciale ;
un traitement par antibiotiques de la famille des aminosides.
Il pourra également être posé lors des examens obligatoires de l'enfant qui
sont réalisés à la naissance, aux 4e, 9e et 24e mois. Le dépistage universel
systématique néonatal s'installe progressivement dans les maternités
françaises avec la mise en place de réseaux régionaux. En effet, la Haute
Autorité de Santé (HAS) préconise le dépistage systématique de la surdité
sur l'ensemble du territoire français au deuxième jour de vie. Ce dépistage
permettrait une prise en charge précoce, garant du meilleur pronostic des
possibilités de communication.

Examens de dépistage de la surdité à la maternité

Les OEAP (oto-émissions-acoustiques provoquées) constituent le premier test de
dépistage auditif, il est indolore et rapide (5  minutes environ), et se pratique
lorsque le bébé est endormi ou calme, bien souvent après la tétée. Une sonde
émetteur-récepteur est introduite dans le conduit auditif externe et enregistre le
son émis par les cellules ciliées externes (oreille interne) en réponse aux stimuli
sonores, permet donc d'apprécier le fonctionnement de la cochlée.
Les PEAA (potentiels évoqués auditifs automatisés) explorent les seuils auditifs
des fréquences aiguës 2000/4  000  Hz et la localisation topographique endo ou
rétrocochléaire des surdités de perception (fonctionnement du nerf auditif et des
centres auditifs du tronc cérébral). L'enregistrement des PEA est une exploration
non invasive d'une durée variable, 20 à 30 minutes environ et se pratique chez un
enfant endormi, ce qui peut nécessiter une prémédication.
Le dépistage précoce de la surdité par les orthophonistes consiste à faire
entendre au nouveau-né, des sons brefs d'intensité croissante et calibrés (jouets
sonores), et d'observer ses réactions : clignement des yeux, arrêt de la succion,
 déviation lente de la tête en direction de la source sonore, réflexe de Moro,
réaction d'attente, sursaut, pleurs, changement dans le rythme respiratoire etc.
Vers 4 mois : étude des réactions auditives aux bruits familiers (voix de la maman,
réaction au nom…). les tests subjectifs sont possibles : analyse des réactions du
bébé en tonal c'est-à-dire aux sons purs (voie aérienne et voie osseuse) et en
vocale (réaction au nom, aux onomatopées, aux jouets sonores). Les tests
objectifs employés seront les OEAP et PEA. À cet âge les réactions du bébé sont
nettes.
Au 9e mois : bilan audiométrique subjectif et objectif possible.

Les signes d'alerte

Les signes d'alerte d'une surdité profonde/sévère chez

le bébé
À la naissance : l'absence de réaction du nourrisson aux bruits forts de la maison
ou à la voix.
À l'âge de 6-9 mois : l'absence d'orientation vers un bruit, un sommeil trop calme.
À l'âge de 1 an : la perte progressive du babil après 6 mois. Le bébé sourd babille
normalement par le simple jeu des organes phonateurs. Privé du plaisir de
s'entendre, l'enfant cesse de babiller.
À l'âge de 12-18 mois : le monde visuel prime sur le monde sonore : Absence de
réactions à l'appel de son prénom, réaction de surprise à la vue d'une personne
qu'il n'a pas entendu venir. L'enfant ne gazouille pas. Il émet peu de sons ou des
sons rauques. Il crie souvent. On le trouve calme ou au contraire turbulent.
Après l'âge de 18 mois  : pas de compréhension des phrases courtes, pas de
répétition de syllabes.
À 24 mois : absence d'association de mots.

Les orthophonistes sont sollicités pour assurer les actes de prise en charge,
c'est-à-dire d'éducation précoce des surdités du premier âge appareillées ou
non y compris les implants cochléaires. L'accompagnement parental a pour
but d'aider les parents à développer avec leur bébé, des stratégies de
communication et d'échange dans la vie quotidienne. L'éducation auditive
est primordiale, elle permet aux parents d'accepter les prothèses et au bébé
de prendre conscience dans le plaisir des informations acoustiques
nouvelles.
L'audioprothésiste, l'orthophoniste, le psychomotricien autour du médecin
référent travaillent en lien pour favoriser l'harmonisation du bébé sourd
avec son environnement et l'accompagnement des parents dans leur
découverte de cet univers inconnu qu'est le monde de la surdité.
 Toute surdité doit être dépistée avant l'âge de 2 ans pour
une prise en charge précoce.
Tout retard de langage ou des troubles des interactions
doit faire rechercher une anomalie de l'audition.

L'intervention orthophonique
Une plus grande précocité dans le dépistage permet aujourd'hui de proposer
des activités adaptées plus naturelles et moins contraignantes. Le rôle
premier de l'orthophoniste est d'aider les familles à être compétentes dans
leur communication avec l'enfant. Il convient de susciter un intérêt maximal
pour l'interaction chez le jeune enfant. Privé de repères auditifs suffisants, il
risque en effet de se replier sur lui-même si les sollicitations ne lui sont pas
adaptées. La communication initiale est polysensorielle. Elle utilise trois
canaux  : le toucher, la vue et l'audition. En raison de la surdité, les deux
premières modalités seront privilégiées ; mais le langage oral y sera associé,
sous une forme simple et très intonée, afin de stimuler l'audition de l'enfant.
En parallèle, l'éducation auditive et l'aide au choix linguistique seront
intégrées à la prise en charge (http://www.fnsf.org, http://www.mdsf.org).

La déficience visuelle
La classification
La vue occupe une place particulière puisque 80 % des informations reçues
nous arrivent par le canal visuel. L'atteinte de ces capacités chez l'enfant a
donc des conséquences importantes aussi bien sur le plan organique que sur
la triade père/mère/enfant et sur la relation au monde de l'enfant malvoyant.
Le nombre d'enfants de moins de 6 ans atteints d'une anomalie visuelle est
estimé entre 15 % à 20 %, ce qui représente 800 000 enfants.
L'enfant est reconnu :
aveugle  : quand la cécité est complète avec non-perception de la
lumière ;
amblyope : quand l'acuité visuelle après correction est comprise entre
3/10e et 1/20e.
Seront pris en compte la qualité du champ visuel, le caractère binoculaire
ou monoculaire de la vision qui interfèrent sur la fonctionnalité de la vision.
La cécité peut émerger d'une pathologie congénitale, qui s'inscrit ou non
dans un syndrome poly-malformatif. Nous retrouvons les rétinopathies, les
cataractes congénitales, le glaucome congénital, le rétinoblastome, une
séquence de souffrance anté ou néo-natale. Certaines pathologies acquises
peuvent également aboutir à une cécité comme les pathologies tumorales,
traumatiques ou infectieuses.

Le dépistage et les signes d'alerte

La précocité du diagnostic est un élément clé de la prise en charge de ces
patients. Au cours de ces différents examens (à 8 jours, 4 mois, 9 mois et 24
mois), la recherche d'un strabisme et d'un nystagmus, d'une anomalie
organique ou d'un trouble du comportement visuel est effectuée.

Signes alarmants
Une errance du regard.
Une incoordination oculaire.
Un strabisme.
Un nystagmus (perturbation de la coordination des muscles de l'œil).
Une pupille blanche (leucocorie).
Une anomalie de taille de la cornée.
Une malformation palpébrale.

L'intervention orthophonique
La prise en charge est pluridisciplinaire. Le rôle de l'orthophoniste, à travers
une éducation gnoso-praxique orale précoce, sera de soutenir très tôt les
échanges multisensoriels entre les enfants et leurs parents car les échanges
perturbés sont souvent le point de départ d'anomalies développementales et
comportementales (http://www.anpea.asso.fr).

La bouche est déplaisir

Les fentes oro-faciales
La classification
Les fentes labio-maxillaires palatines représentent l'une des malformations
congénitales les plus fréquentes, puisqu'elles touchent 1 enfant sur 700.
Survenant lors du deuxième mois embryonnaire, elles sont la conséquence
d'un défaut de fusion partielle ou totale des bourgeons du massif facial
supérieur. Ces accidents morphologiques sont caractérisés par leur stabilité
topographique, l'origine du bourgeon facial défaillant allant de la simple
fente labiale à la tripartition du massif faciale observée lors des fentes labio-
maxillaires et vélo-palatines bilatérales.
Il existe différents types de fente :
la fente labiale intéresse la lèvre supérieure ;
la fente labio-maxillaire intéresse le seuil narinaire, la lèvre et le
maxillaire supérieur ;
la fente palatine et/ou vélaire intéresse le palais dans sa partie dure
et/ou le voile du palais dans la partie molle du palais ;
parfois ces deux types de fentes sont associés, on parle alors de fente
labio-maxillo-palatine.
La consultation anténatale a lieu après l'échographie de la 22e semaine. Elle
améliore les conditions de l'accueil de l'enfant à la naissance. Les fentes
labio-maxillo-palatines gênent peu la succion, n'entravent ni la déglutition,
ni la ventilation. Le seul obstacle est la dépression intra-buccale moins
efficace autour du mamelon ou de la tétine. Cet obstacle est compensé par
des moyens facilitant la succion, tétine longue, souple… Sur le plan
ventilatoire, hormis le reflux nasal, il n'y a pas d'atteinte laryngée.
L'allaitement est possible. Les fentes palatines postérieures touchent
exclusivement le voile du palais et/ou le palais dur partiellement ou dans sa
totalité. Elles sont le reflet soit d'un défaut de coalescence des procès
palatins, des processus anormaux de fusion tissulaire soit de l'interposition
persistante de la langue.
La langue de l'embryon, primitivement dans la bouche embryonnaire
jusqu'à la fin du 2e mois, reste alors incluse dans cette cavité commune
bucco-nasale, et gêne la fermeture du palais secondaire. La fente palatine
s'inscrit alors dans une séquence de Pierre Robin, dans ce cas des troubles
de succion/déglutition/ventilation peuvent être associés. L'évolution est
favorable lors du passage à la cuillère (corticalité). L'étiologie de la fente
palatine de la séquence de Pierre Robin est donc différente et constitue un
marqueur de la défaillance de la motricité orale souvent nommé
dysfonctionnement néonatal du tronc cérébral (DNTC). Une séquence de
Pierre Robin peut survenir dans des contextes soit malformatifs variés et
hétérogènes (PR associés/PR syndromiques), soit hors de tout contexte
malformatif (PR isolé).
Les syndromes malformatifs le plus souvent rencontrés sont :
le syndrome de CHARGE : http://associationcharge.fr/ ;
le syndrome de Franceschetti : http://netcoline.org/franschetti ;
le syndrome de Goldenhar : www.goldenhar.it ;
le syndrome d'embryo-fœtopathie alcoolique ;
le syndrome de Stickler : http://www.sticklerquebec.org/ ;
la microdélétion 22q11 : http://www.generation22.fr.
La « réparation »
La réparation primaire dont le dessein est de rétablir forme et fonction,
assure le meilleur traitement des séquelles des fentes labio-maxillo-
palatines :
la reconstruction d'une fente doit être anatomique en priorité. Celle de
la musculature labiale facilite la succion ;
la reconstruction du voile du palais doit être fonctionnelle à partir d'un
an en lien avec l'éclosion du langage et par conséquent la mise en place
d'une bonne phonation.
La chronologie du traitement des fentes labio-maxillo-palatines en France
est encore discutée et peut varier d'une équipe à l'autre  : fermeture
chirurgicale de la lèvre (chéiloplastie) au cours du premier trimestre  ;
fermeture du palais dur et/ou du voile, véloplastie à 3 mois suivie de
palatoplastie ou fermeture vélopalatine complète en un temps
(uranostaphylloraphie) à 8-9 mois.

L'intervention orthophonique
La meilleure connaissance actuelle des syndromes avec fente palatine
permet de mettre en place une prise en charge précoce, dans une vision
globale et ainsi permettre un développement plus harmonieux du langage et
de la communication de ces enfants.
Le livret Les Fentes oro-faciales, passeport pour l'oralité, livret
d'accompagnement parental précoce (Cararetto, Kokel, 2009  ; site
http://info-langage.org) à destination des familles d'enfants opérés de fentes
oro-faciales, aborde à la fois les aspects de la motricité, de l'alimentation et
de la communication. En effet, il est important d'accompagner les parents et
leur expliquer le lien entre l'oralité alimentaire et verbale afin d'éviter que
ne s'installe un trouble du comportement alimentaire et des difficultés au
niveau des habiletés langagières (http://www.fente-labio-palatine.fr).

Les troubles de l'oralité alimentaire

La dysoralité
Le terme de dysoralité de l'enfant recouvre l'ensemble des difficultés de
l'alimentation par voie orale. Il peut s'agir de troubles par absence de
comportement spontané d'alimentation – je ne sais pas et/ou je ne peux pas
– ou par refus d'alimentation – je ne veux pas – et de troubles qui affectent
l'ensemble de l'évolution psychomotrice, langagière et affective de l'enfant.
Les causes organiques
Les troubles secondaires à une pathologie digestive.
Les troubles secondaires à une pathologie extradigestive.
Les anomalies congénitales de la déglutition.
Les pathologies acquises de la déglutition.
Les pathologies acquises neurologiques.
Les causes psychogènes
Les fausses anorexies : l'enfant ne correspond pas aux normes que les
parents se sont fixées, ils sont mal adaptés aux variations de l'appétit
de leur bébé selon son humeur. La redéfinition d'un cadre, d'une
ambiance et l'aide du pédiatre sont le plus souvent suffisants pour
restaurer le lien alimentaire.
L'anorexie commune d'opposition du deuxième semestre  : cette
anorexie s'installe à la faveur d'une affection, d'un reflux gastro-
œsophagien (RGO), d'un sevrage, d'une diversification de
l'alimentation, d'un événement extérieur ayant modifié la vie de
l'enfant. Le conflit s'installe sous le signe de la contrainte et du forçage
entraînant l'accentuation des conduites d'opposition. Dans les cas
simples les plus fréquents l'évolution est favorable. S'y associent
souvent des colères, des spasmes du sanglot, des troubles du sommeil.
Les formes sévères d'anorexie mentale infantile  : elles sont moins
fréquentes et plus inquiétantes. L'hospitalisation est parfois nécessaire
 et il peut être fait recours aux techniques de nutrition artificielle.
Les anorexies post-traumatiques
Les troubles du comportement alimentaire sont fréquents chez les bébés
hospitalisés suite à une alimentation artificielle prolongée (pour des
impératifs médicaux de croissance ou de protection des voies aériennes)
(d'après Attention à mon oralité !, 2006).

Les causes les plus usuelles de traumatismes précoces

à risque d'anorexie ultérieure
La prématurité.
La réanimation.
La bronchodysplasie pulmonaire.
Les anomalies congénitales du tube digestif.

La genèse de ces troubles du comportement alimentaire est

multifactorielle :
absence d'expérimentation orale lorsque la pathologie est néonatale ;
investissement négatif de la sphère orale du fait des traumatismes
subis ;
perturbation du rythme faim/satiation/satiété induite par la nutrition
artificielle ;
perturbation du lien mère-enfant provoquée par ces pathologies
précoces graves.
La nutrition artificielle
Elle a pour but de corriger ou prévenir la dénutrition de l'enfant. Il existe
deux types de nutrition artificielle :
la nutrition entérale (NE) administrée par voie digestive ;
la nutrition parentérale (NP).
La nutrition entérale
La nutrition entérale à débit constant (NEDC) ou fractionné peut être
réalisée selon deux techniques :
soit par sonde nasogastrique, voie la plus simple et la plus utilisée.
Plusieurs facteurs en limitent l'emploi :
 mauvaise acceptation psychologique ;
œsophagite sévère ;
complications infectieuses ORL ;
syndrome diarrhéique ;
soit par sonde de gastrostomie  : la gastrostomie, véritable geste
chirurgical est un accès direct à l'estomac confectionné entre la face
antérieure de l'antre gastrique et la paroi abdominale. L'existence d'un
reflux gastro-oesophagien (RGO) symptomatique peut imposer sa
correction préalable par fundoplicature selon Nissen (cette intervention
chirurgicale diminue le passage entre l'œsophage et l'estomac et réduit
les risques d'un RGO). La nutrition entérale est réalisée à domicile
depuis une vingtaine d'années. La famille reçoit une formation lui
permettant d'acquérir la maîtrise des gestes techniques. La
gastrostomie offre à l'enfant, grâce à la liberté des voies aérodigestives
supérieures, la possibilité de faire des expériences de plaisir et permet
la stimulation et le développement de l'oralité. Cependant, dans le cas
de gastrostomies prolongées ou proposées de façon tardive, des
troubles du comportement alimentaire (TCA) peuvent apparaître et
être sévères.
La nutrition parentérale
Elle est installée lorsque l'axe digestif n'est pas utilisable et/ou lorsqu'il ne
peut assurer des apports suffisants. Le cathéter veineux central est la voie
d'administration du mélange nutritif. La nutrition parentale est devenue
indispensable pour les soins aux prématurés et aux nouveau-nés en
réanimation néonatale. La nutrition parentérale est actuellement utilisée à
long terme chez des enfants dont l'intestin est amputé ou fonctionnellement
insuffisant.
L'intervention orthophonique
La prise en charge s'orientera :
vers l'entretien du réflexe de succion-déglutition ;
la stimulation de la déglutition non nutritive ;
un programme de stimulations tactiles et sensorielles ;
avec les praticiens hospitaliers, un programme nutritionnel favorisant
l'apprentissage de la satiété.
Les effets de la stimulation oro-faciale en partenariat avec l'environnement
familial permettront :
un temps d'alimentation artificiel plus court ;
une alimentation des premières semaines de vie plus harmonieuse ;
moins de difficulté pour la tétée ;
un développement de la diversité alimentaire plus proche de la norme
des enfants nés à terme ;
une meilleure motricité bucco-faciale  permettant de meilleures
habiletés langagières.
Le bébé dont l'oralité est perturbée investit peu ou mal sa bouche comme
lieu de premier plaisir. De plus, toute atteinte de la fonction alimentaire est
une atteinte à la mère dans sa fonction nourricière et dans son sentiment de
compétence, et représente donc un risque pour la relation mère-enfant avec
une pérennisation des troubles. D'où l'importance de la prise en charge de
l'oralité alimentaire en lien avec l'oralité verbale dans une vision globale de
l'enfant par les spécialistes de la petite enfance (pédiatre, gastro-
entérologue, ORL, diététicien, orthophoniste, psychomotricien,
psychologue).
Nous retrouverons ces troubles de l'oralité alimentaire chez les enfants
prématurés, ceux présentant une paralysie cérébrale, et très souvent chez les
enfants porteurs d'un syndrome.

La différence
La prématurité
Caractéristiques
Toute naissance survenant avant 37 semaines d'aménorrhée (SA), soit 35
semaines de grossesse entre dans la catégorie des naissances prématurées.
Au sein de cette prématurité globale, il faut distinguer une prématurité
moyenne (de 33 SA à 36 SA + 6 jours), une grande prématurité (28 à 32 SA
+ 6 jours) et une très grande prématurité (avant 28 SA).
Cinq grandes situations cliniques peuvent entraîner un accouchement
prématuré :
l'hypertension artérielle et ses complications ;
 les hémorragies ;
la rupture prématurée des membranes ;
le travail prématuré spontané ;
le retard de croissance intra-utérin.
Des facteurs augmentent le taux de naissances prématurées :
le développement de la PMA (procréation médicalement assistée) qui
favorise les grossesses multiples et donc les naissances prématurées ;
l'activité professionnelle des femmes ;
le recul de l'âge de grossesse.
L'enquête EPIPAGE
En 2007, l'enquête EPIPAGE a montré que les naissances prématurées
atteignaient près de 65  000 naissances par an, soit près de 8  % des
naissances en France.
Les différentes études tendent à montrer que 40 % à 70 % des prématurés
présenteront des difficultés d'alimentation durant la petite enfance et 1 % à
2 % d'entre eux des troubles du comportement alimentaire (TCA).
Des déficits spécifiques ont été révélés pour toutes les fonctions cognitives
(langage, mémoire, attention, coordination, raisonnement verbal, résolution
de problèmes) particulièrement chez les enfants nés avant 29 semaines
d'aménorrhée et/ou avec un poids inférieur à 1 000 g.
En France, la prévalence des retards mentaux chez les très grands
prématurés varie selon les études entre 7 % et 20 %. La part d'enfants ex-
prématurés confrontés à des problèmes scolaires varie quant à elle de 12 %
à 50  % avec une moyenne de 20  % d'après l'étude EPIPAGE
(http://ifr69.vjf.inserm.fr/~webifr/u149/epipage/garde_epipage.html).

Enquête EPIPAGE
Étude épidémiologique sur les petits âges gestationnels, étude longitudinale entreprise
en 2007, incluant 9 régions françaises et présentant le devenir des enfants à 5 ans, sur
plus de 3  000 enfants. Selon les auteurs de cette étude «  prévenir les troubles
d'apprentissage associés aux déficits cognitifs représente un défi pour la médecine
périnatale actuelle ».

L'intervention orthophonique
Face aux troubles de succion-déglutition des prématurés et des troubles du
comportement alimentaire qui en découlent, les acteurs de la petite enfance
prennent conscience du rôle de l'orthophoniste au sein de l'équipe
pluridisciplinaire dans les services de néonatologie. Il joue un rôle majeur
dans le domaine de la prévention de la dysoralité, des troubles de la
communication et plus particulièrement dans la prise en charge des
stimulations oro-faciales chez l'enfant prématuré.
Celle-ci nécessite une technicité particulière, s'accommodant d'outils
appropriés, tant pour la fragilité cutanéo-musculaire que pour la maturation
neurologique. La succion non nutritive peut être entretenue naturellement
sur sonde gastrique ou tétine physiologique mise à disposition dans les
services de néonatologie. Elle est un témoin d'évaluation important pour le
début de la stimulation. Toutefois, elle n'est en rien un signe de qualité à
venir pour une succion nutritive. Alors que la stimulation à la déglutition
agit sur la maturation du réflexe et la coordination succion-déglutition-
respiration, la stimulation oro-faciale des muscles peauciers augmente les
afférences sensitives vers le tronc cérébral. Elle renforce la qualité de
contraction, permet d'obtenir une autonomisation alimentaire et par
conséquent une réduction de la durée d'hospitalisation (Mellul et al., 2010)
à travers la mise en place de soins de développement qui correspond au
programme NIDCAP.
Le NIDCAP (Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment
Program, méthode kangourou) développé aux États-Unis est une approche
du prématuré destinée à comprendre son stade de développement, ses
besoins mais aussi à essayer d'y répondre. Il favorise systématiquement la
relation parents-prématuré (http://www.nidcap.org/).

La paralysie cérébrale
La classification
La paralysie cérébrale est le nom donné à un groupe de divers troubles
périnataux du système nerveux présents à la naissance ou apparaissant au
cours des trois années suivantes. Ils provoquent dans une certaine mesure
des lésions au niveau des motoneurones cérébraux, perturbant ainsi la
coordination et la force musculaire.
Dans l'ensemble, la paralysie cérébrale touche en Europe un nouveau-né sur
cinq cents.
Au cours des dernières années, le nombre de nouveaux cas de paralysie
cérébrale a augmenté, notamment parce que l'amélioration des soins
intensifs permet la survie d'un plus grand nombre d'enfants prématurés,
mais aussi parce que les traitements de l'infertilité entraînent une
augmentation des grossesses multiples au cours desquelles la probabilité de
donner naissance à un bébé atteint de paralysie cérébrale est plus élevée.
Parmi les autres facteurs de risque de la paralysie cérébrale, nous
retrouvons :
la présence d'une infection chez la mère (par exemple, la rubéole, la
toxoplasmose, l'herpès, le cytomégalovirus) pendant la grossesse ;
la présence d'une incompatibilité sanguine avec la mère ;
un accouchement compliqué ;
un faible indice d'Apgar (le score Apgar est une évaluation de la
vitalité du nouveau-né à la naissance) ;
une grave jaunisse après la naissance, en particulier si elle n'est pas
traitée ;
des convulsions dans la petite enfance. un accident vasculaire
cérébral ;
la présence d'infections maternelles ou fœtales.
La paralysie cérébrale est souvent considérée comme un syndrome
congénital, mais elle peut être aussi acquise et résulter d'une infection
cérébrale, comme une méningite ou une encéphalite, d'une chute ou d'un
autre type d'accident.
Trois formes permettent de différencier les symptômes moteurs :
une forme spastique caractérisée par la réduction motrice volontaire et
un tonus musculaire exagéré. Elle est causée par des lésions au niveau
du cortex moteur et/ou du système pyramidal. La forme spastique est
plus courante, elle touche environ trois quarts des personnes atteintes
de paralysie cérébrale. La spasticité peut toucher les jambes, les bras,
tous les membres, ou une jambe et un bras. De plus, la croissance des
membres touchés peut être ralentie et entraver considérablement, celle
des pieds, des jambes et des mains. Les personnes atteintes, sont
capables de marcher, mais ont souvent une démarche en ciseaux
 caractérisée par des genoux qui se touchent pratiquement alors que
leurs pieds se croisent vers l'intérieur au-delà d'une ligne imaginaire
passant par le milieu du corps ;
une forme athétosique où les symptômes majeurs sont un manque de
coordination de la motricité volontaire et la présence de mouvements
involontaires. Elle correspond à une altération du système
extrapyramidal et/ou des noyaux moteurs de la base. La forme
athétosique touche 1 personne sur 10 parmi celles qui sont atteintes de
paralysie cérébrale. Elle est caractérisée par des mouvements lents, de
type convulsif, généralement des membres, mais aussi des muscles
faciaux, y compris de la langue. Il n'est pas rare que les personnes
touchées par cette forme de paralysie cérébrale, bavent, qu'elles aient
des expressions faciales inhabituelles et éprouvent de la difficulté à
formuler certains mots ou sons. Il faut distinguer les troubles de la
parole dus à une atteinte musculaire (dysarthrie) de ceux provoqués
par un déficit intellectuel ;
une forme ataxique avec incoordination des mouvements et troubles de
l'équilibre, déterminée par des lésions cérébelleuses. La forme ataxique
touche moins de 1 personne sur 10. En cas d'ataxie, une mauvaise
coordination et une mauvaise perception de la profondeur rendent la
démarche instable (le patient doit écarter les jambes pour maintenir
son équilibre). L'ataxie rend également difficile l'exécution des
mouvements rapides et précis comme l'écriture ;
des formes mixtes, dans bon nombre de cas, les personnes souffrant de
paralysie cérébrale présentent une combinaison de ces formes. La
forme combinée la plus courante associe spasticité et athétose.
Les premiers symptômes
Il n'existe pas de profil fixe de symptômes de la paralysie cérébrale, car il
s'agit d'un terme général qui englobe de nombreux symptômes.

Symptômes de la paralysie cérébrale

Parmi les premiers symptômes rencontrés figurent notamment :
des positions insolites, et l'utilisation préférentielle d'un des côtés du corps ;
une rigidité excessive (augmentation du tonus musculaire) ou un manque exagéré
de tonus (mollesse) ;
un strabisme convergent (l'enfant louche) ;
 un retard de croissance, l'enfant n'atteignant pas les étapes clés comme la
capacité de s'asseoir, de sourire ou de marcher ;
une fonte musculaire, une croissance lente ou asymétrique ;
des convulsions ;
des sens mis en veille, une surdité apparente.

Alors que le diagnostic peut dans certains cas être posé dès la naissance, les
parents inquiets alertent souvent le corps médical entre 3 et 18 mois, à l'âge
des premières acquisitions motrices. Des examens cliniques permettront
alors d'établir un diagnostic, que pourront confirmer l'imagerie par
résonance magnétique (IRM) et la tomographie.

L'intervention orthophonique
Dans les cas de paralysie cérébrale, la variabilité interindividuelle est très
importante allant d'un geste malaisé à une paralysie quasi totale.
Les fonctions intellectuelles peuvent également être atteintes allant d'une
intelligence normale à un déficit intellectuel grave. L'absence ou la
mauvaise transmission de signaux nerveux peut rendre difficile la
mastication, la déglutition ou encore le contrôle sphinctérien, se surajoutent
des crises d'épilepsie, légères ou brutales. Des troubles d'apprentissage
peuvent apparaître, du fait de problèmes sensoriels  : vue (strabisme),
audition, parole, langage, communication.
La prise en charge orthophonique précoce s'organise autour de
l'accompagnement parental et du travail auprès de l'enfant, en créant le
plaisir d'échanger tant chez l'enfant que chez ses parents  ; l'orthophoniste
essaie de réinscrire l'enfant dans les projets parentaux, aide les parents à
reconnaître les difficultés de l'enfant, en évitant au mieux de les minimiser
ou de les amplifier (http://www.lafondationmotrice.org  ;
http://www.apetreimc.org).

Les maladies rares dépistées chez l'enfant

Caractéristiques
Les maladies rares touchent 30  millions d'Européens dont 3  millions de
Français.
Une maladie rare repose sur le risque faible d'en être atteint, moins d'une
personne sur deux mille en Europe. Une maladie est dite orpheline lorsqu'il
n'existe aucun traitement, ni aucune voie de recherche. Ces maladies sont
chroniques, évolutives et souvent douloureuses.
Il existe entre six mille  et huit mille maladies dites rares. 80  % de ces
maladies sont d'origine génétique.
Les maladies rares touchent une personne sur vingt en France, trois sur
quatre touchent les enfants.
Depuis plus de dix ans des dépistages sont mis en place au niveau européen
(recherche en génétique). Cette collaboration entre les spécialistes des
différents pays a permis d'établir des tableaux cliniques décrivant les
dysmorphies, les troubles du comportement particulier, les syndromes
épileptiques, les déficiences intellectuelles, les retards psychomoteurs, les
malformations pour chaque maladie. Ces descriptions sont centralisées sur
le portail Orphanet, disponible en cinq langues http://www.orpha.net.
À ce jour, environ deux cents syndromes génétiques présentent dans leur
description des troubles de la parole, du langage et de la communication et
plusieurs centaines un retard intellectuel, dont les conséquences sur le
langage seront notables. Leur description et leur étude systématique dans
une perspective médicale, psychologique et psycholinguistique constituent
une base de données pour les professionnels, dont les orthophonistes, qui
prennent en charge ces patients.

Des syndromes
Nous rencontrons des syndromes avec des dysmorphoses faciales, des
pathologies liés à l'X, dues à des troubles du métabolisme parmi lesquels :
le syndrome de Down ou trisomie 21 est relativement bien connu et a
fait l'objet de nombreuses études depuis sa première description en
1866. Cette maladie chromosomique congénitale (présence d'un
chromosome surnuméraire pour la 21e paire) présente des signes
cliniques nets : retard mental (de modéré à sévère), morphologie, dont
la sévérité peut varier d'un individu à l'autre. Son incidence est d'1 sur
1  000 à la naissance. Le diagnostic anténatal est désormais
systématiquement proposé dans les maternités, en fonction de la
présence ou non de facteurs de risque (âge de la mère en particulier)
(http://www.trisomie21-france.org/) ;
le syndrome de Williams-Beuren, 1 sur 20 000. Il associe malformation
cardiaque, retard psychomoteur, dysmorphie faciale et profil cognitif et
comportemental spécifique dominé par un déficit des repères visuo-
spatiaux contrastant avec un langage correct, le déficit langagier est
essentiellement au niveau pragmatique. La mémoire à court terme
verbale est quasi normale en regard d'une mémoire visuo-spatiale
largement déficitaire (http://www.autourdeswilliams.org/ ou
http://www.williams-france.org/) ;
le syndrome de l'X-fragile (SXF) est transmis d'une génération à l'autre.
Il affecte davantage et plus gravement les sujets de sexe masculin 1 sur
4000, pour 1 sur 7  000 chez les sujets de sexe féminin. Les sujets
présentent un dysfonctionnement cognitif de modéré à sévère et/ou des
difficultés d'apprentissage. Une prosodie particulière, des difficultés
pragmatiques, un déficit important dans toutes les tâches de mémoire
sont observées (http://www.xfra.org/) ;
le syndrome du cri-du-chat, 1 sur 50  000. Il associe une dysmorphie
cranio-faciale et une microcéphalie, un retard mental léger à modéré,
des problèmes comportementaux, une parole, un langage sévèrement
déficitaire ;
le syndrome de Prader-Willi, 1 sur 15  000. Il associe une hypotonie,
des difficultés importantes d'oralité alimentaire et un retard global de
développement. Des problèmes au niveau de toutes les composantes
langagières sont retrouvés (http://www.prader-willi.fr/) ;
le syndrome d'Angelman, 1 sur 25  000. Les caractéristiques sont une
déficience mentale plus ou moins importante, une apparence et un
comportement caractéristiques, des troubles du langage et de
communication, de la motricité, des crises épileptiques
(http://www.angelman-afsa.org/) ;
le syndrome de Turner, 1 sur 2  500. Il s'agit d'une anomalie
chromosomique touchant majoritairement les femmes entraînant
principalement une petite taille et un dysfonctionnement ovarien. De
façon plus variable, il peut y avoir d'autres anomalies associées,
dysmorphie, anomalies osseuses, lymphœdème, surdité, anomalies
cardiovasculaires, thyroïdiennes et digestives. Les problèmes se
retrouvent essentiellement au niveau du langage écrit et de la mémoire
visuo-spatiale (http://www.syndrometurnerquebec.com/) ;
le syndrome de Klinefelter (SK), 1 sur 1  000, uniquement chez les
sujets de sexe masculin. Ce syndrome peut entraîner une taille en
moyenne plus grande que la fratrie, un retard pubertaire, un
 développement de la parole retardée, un langage expressif et réceptif
déficitaire dans ses aspects formels et fonctionnels
(http://asso.orpha.net/KLINEFELTER/cgi-bin/articles.php).
le syndrome de Rett, 1 sur 15  000 presque exclusivement chez les
sujets de sexe féminin. C'est un syndrome dégénératif  ; le
développement est normal jusqu'à 9 à 12 mois puis il est suivi d'une
régression affectant les acquis langagiers, moteurs et cognitifs. Il
entraîne un polyhandicap avec déficience intellectuelle et infirmité
motrice sévères (http://www.afsr.net) ;
le syndrome de Noonan, 1 sur 2  000 se manifeste par un aspect
particulier des traits du visage, des malformations du cœur et une
petite taille. Il existe parfois un déficit intellectuel et un retard
d'acquisition du langage (http://syndrome-de-
noonan.forumactif.com/) ;
la neurofibromatose de type 1, 1 sur 4 000 naissances, nous notons un
retard mental léger, des traits dysmorphiques, une macrocéphalie, une
parole disfluente, une dysphonie dans de nombreux cas. Sont retrouvés
un déficit au niveau pragmatique, des problèmes de mémoire visuelle
et tactile ;
les maladies lysosomales sont des maladies de surcharge lysosomale
(MSL). Leur taux d'apparition est de 1 pour 6 000 naissances. Il existe
plus d'une cinquantaine de maladies lysosomales, parmi celles-ci huit,
dont le syndrome de Hunter, bénéficient d'un traitement. Il consiste en
une perfusion hebdomadaire d'une molécule de synthèse qui permet
aux cellules saines de faire le travail à la place des cellules manquantes
http://www.vml-asso.org/.
L'intervention orthophonique
Les différences interindividuelles existent à l'intérieur d'un même syndrome
et les problèmes typiques diffèrent sensiblement d'un syndrome génétique à
l'autre tant sur le plan moteur, que linguistique et psychologique.
Aujourd'hui nous connaissons pour beaucoup d'entre eux leurs particularités
tant sur le plan neurologique, que sur le plan de ses répercussions
linguistiques et psychologiques, il est donc primordial de mettre en place un
accompagnement orthophonique précoce.

Les syndromes épileptiques

Les caractéristiques
L'épilepsie est une maladie neurologique fréquente chez l'enfant (250  000
cas en France) particulièrement avant deux ans.
Il n'existe pas une épilepsie mais de nombreux syndromes épileptiques, le
plus souvent bénins mais parfois graves  ; les deux tiers environ des
épilepsies de l'enfant vont disparaître à l'adolescence mais en laissant
parfois de graves séquelles neurologiques. Les plus importants sont
d'origine génétique, viennent ensuite les épilepsies occasionnées par des
lésions cérébrales causées par des anomalies du développement in utero ou
des souffrances périnatales, puis les épilepsies d'origine infectieuses comme
les séquelles de méningites ou d'encéphalites. http://www.epilepsie-
france.fr/.
Les manifestations de la maladie peuvent se limiter à des absences, des
contractions musculaires involontaires, des mouvements incontrôlés ou
encore des hallucinations sensorielles, visuelles, ces mécanismes restant
obscurs encore aujourd'hui.
Maladie intermittente, l'épilepsie s'accompagne de troubles de
l'apprentissage dans près de la moitié des cas. Il s'agit le plus souvent de
lenteurs, de difficultés à mémoriser et à se concentrer. D'autres troubles
peuvent être liés à un dysfonctionnement de la zone du cerveau d'où partent
les crises : troubles du langage, de l'écriture, du repérage dans l'espace. Leur
identification – par le biais de bilans neuropsychologiques et
orthophoniques – peut permettre la mise en place de stratégies
d'enseignement et d'une rééducation adaptée. Le traitement de l'épilepsie
repose principalement sur la prise de médicaments pour stopper les crises,
mais 30  % des patients ne réagissent pas à ces traitements. Ces dix
dernières années, de nouvelles molécules se sont ajoutées aux
antiépileptiques traditionnels. Un certain nombre de syndromes épileptiques
ont été individualisés, caractérisés par le contexte clinique, les symptômes
épileptiques, et les résultats de l'électro-encéphalogramme.

Des syndromes
Le syndrome de West : affection grave touchant le nourrisson avant un
an. Caractérisé par des spasmes, des troubles psychomoteurs avec un
mauvais développement intellectuel. L'enfant gardera des séquelles
neurologiques sévères.
 Le syndrome de Lennox-Gastaut : affection grave touchant les jeunes
enfants de deux à six ans. On retrouve des crises généralisées toniques
ou des absences pluriquotidiennes, des troubles intellectuels plus ou
moins sévères.
Le syndrome de Dravet  : longtemps appelé épilepsie myoclonique
sévère du nourrisson ou EMSN, il comporte des crises convulsives
sensibles à la fièvre qui peuvent être généralisées ou partielles.
L'épilepsie débute par des crises convulsives, unilatérales ou
généralisées, spontanées ou provoquées par la fièvre, voire par un
vaccin  ; l'évolution est différente selon les cas mais est souvent
caractérisée par une instabilité du comportement, de la motricité, et un
retard du langage.
L'intervention orthophonique
Appréhender au mieux la neurogenèse de ces pathologies permettra
d'intervenir plus efficacement sur les différents versants du comportement,
de la motricité, du langage, de la communication et de la vie sociale de ces
enfants.

La prise en charge orthophonique précoce

Pour les enfants à risque
Les enfants présentant des atteintes organiques, neurologiques ou physiques
évidentes, atteints d'un problème de santé important.
Les enfants évoluant dans un environnement familial, social et économique
déficitaire.

Les principes de base

L'intervention précoce peut commencer à l'aube de la vie

et se poursuivre pendant les premières années, elle doit
inclure le milieu familial. De nature développementale, elle
appréhende les troubles dans chaque contexte
neurobiologique, environnemental, social et affectif.
 «  Les interventions orthophoniques précoces s'appuient sur
les modalités du développement normal mais prennent en
compte les caractéristiques développementales liées à une
pathologie particulière ou aux différences interindividuelles.
Elles n'ont pas forcément de visée normative mais cherchent
à aider un jeune enfant à exprimer à son rythme, l'ensemble
de ses potentialités » (Crunelle, 2000).
Sur les bases d'un partenariat entre les professionnels, les familles et les
associations de famille l'intervention précoce dans ce cadre
pluridisciplinaire doit reposer sur une identification des conduites dans le
domaine cognitif, linguistique et moteur et s'intéresser au fonctionnement
psychique de l'enfant et de sa famille. L'orthophoniste intervient dans les
institutions mais à l'heure actuelle de plus en plus en libéral.
L'accompagnement parental consiste en la mise en place d'entretiens où
l'empathie joue un rôle essentiel qui vise à maintenir et à favoriser les liens
interpersonnels, un espace d'écoute de la souffrance des parents permettant
un soutien et une réhabilitation de la démarche parentale dans un registre
qui n'est plus celui du déni ou de la culpabilité face aux difficultés de leur
enfant.
Le premier entretien est fondamental. L'orthophoniste essaie de mettre les
parents dans des conditions qui vont leur permettre de bénéficier de cette
consultation, en leur donnant un confort psychologique intérieur, en les
rassurant, voire en les déculpabilisant les faisant ainsi évoluer vers une
dynamique permettant le changement.
Puis, les grandes étapes de l'oralité alimentaire et verbale seront retracées en
insistant sur le fait que chaque enfant possède sa propre temporalité, que le
petit enfant, malgré son immaturité physiologique, possède la compétence
d'agir sur ses parents et que chaque triade père/mère/enfant est singulière.
Les comportements précurseurs à la communication, les anomalies de
communication signalées, les échanges, la répétition des sons, l'imitation, le
pointage, l'attention conjointe, l'utilisation du regard et des objets, la
motricité seront observés et évalués.
L'évaluation de la sphère oro-faciale (sphincter labial et vélo-pharyngé,
organe lingual, ventilation), et plus particulièrement de la déglutition, est
indispensable afin d'améliorer la compréhension des troubles de l'oralité
alimentaire.
Les troubles du langage oral chez l'enfant sont fréquemment précédés de
troubles de l'oralité dont la prise en charge précoce pourrait permettre de
réduire les difficultés de développement du langage.
Il s'agit dans un premier temps pour l'orthophoniste de former les parents à
l'observation de la communication de leur enfant, son rôle est d'abord de les
réconforter dans ce qu'ils ont de positif, de façon à les aider à se
repositionner en tant qu'éducateurs privilégiés de leur enfant.
Il est important de favoriser et d'enrichir la relation parents/enfants au
moyen d'activités simples qui prennent place dans le quotidien de l'enfant
autour de la sensorialité et particulièrement sur l'intégration des stimuli
tactiles, visuels et auditifs. En effet, les relations entre vision, audition et
motricité peuvent être considérées comme un mécanisme essentiel de
l'acquisition du langage. La prise en charge orthophonique se construit
autour de l'axe œil/langue/main. Elle aura pour objectif de donner à l'enfant
en période prélinguistique et à son entourage, les moyens les plus adaptés
pour permettre le développement des outils de la communication verbale et
non verbale nécessaires à l'émergence de la communication et du langage.
L'enjeu consiste pour les enfants à l'oralité troublée, à startériser les
processus de maturation, variable d'un enfant à l'autre, et à franchir les caps
de maturation gnoso-praxique corticale grâce au soin orthophonique qui
permet une prise en charge globale de l'enfant incluant la prise de
conscience générale du corps, la respiration, la production de la parole, le
développement du langage et de la communication, la restauration de
l'oralité alimentaire.

En résumé
L'aide aux familles ne peut s'accomplir uniquement par la mise en œuvre de process ou
techniques, fussent-ils attractifs ou dans l'air du temps. L'équipe pluridisciplinaire
médicale et para-médicale doit faire preuve de compétences (les fondamentaux de
chacun des métiers), de coordination (agir ensemble), de rapidité (réactivité) et d'esprit
de décision (stratégie), et surtout d'empathie pour ne pas rajouter au désarroi des
parents.
Rendre les parents actifs, détenteurs de leur propre démarche, de leur propre
dynamique est indispensable à la mise en route de la communication et du langage de
leur enfant.
L'accompagnement parental peut se résumer ainsi :
comprendre, entendre, donner un sens aux conduites des enfants et des parents ;
conduire, guider, permettre le changement au cours de l'évolution de l'oralité
verbale et alimentaire, entraîner, faire réaliser.
Chapitre 3

LA CONQUÊTE DU LANGAGE (18 MOIS-3

ANS)

L'apprentissage de la Parole selon saint Augustin

« Dans la traversée de ma vie jusqu'à ce jour, ne suis-je pas venu de la première enfance à la
seconde, ou plutôt celle-ci n'est-elle pas survenue en moi, succédant à la première  ? Et
l'enfance ne s'est pas retirée  ; où serait-elle allée  ? Et pourtant elle n'était plus  ; car déjà,
l'enfant à la mamelle était devenu l'enfant qui essaye la parole. Et je me souviens de cet âge ;
et j'ai remarqué depuis comment alors j'appris à parler, non par le secours d'un maître qui m'ait
présenté les mots dans certain ordre méthodique comme les lettres bientôt après me furent
montrées, mais de moi-même et par la seule force de l'intelligence que vous m'avez donnée,
mon Dieu. Car ces cris, ces accents variés, cette agitation de tous les membres, n'étant que
des interprètes infidèles ou inintelligibles, qui trompaient mon cœur impatient de faire obéir à
ses volontés, j'eus recours à ma mémoire pour m'emparer des mots qui frappaient mon oreille,
et quand une parole décidait un geste, un mouvement vers un objet, rien ne m'échappait, et je
connaissais que le son précurseur était le nom de la chose qu'on voulait désigner, Ce vouloir
m'était révélé par le mouvement du corps, langage naturel et universel que parlent la face, le
regard, le geste, le ton de la voix où se produit le mouvement de l'âme qui veut, possède,
rejette ou fuit. Attentif au fréquent retour de ces paroles exprimant des pensées différentes
dans une syntaxe invariable, je notais peu à peu leur signification, et dressant ma langue à les
articuler, je m'en servis enfin pour énoncer mes volontés. Et je parvins ainsi à pratiquer
l'échange des signes expressifs de nos sentiments, et j'entrai plus avant dans l'orageuse
société de la vie humaine, sous l'autorité de mes parents et la conduite des hommes plus
âgés. »
Les Confessions, chapitre VIII.

Du mot-phrase aux premières phrases

À partir de 18 mois, l'enfant se met à combiner les mots entre eux. Ce qui
l'intéresse : dire, communiquer avec l'autre, et non bien dire.
De 24 à 36 mois, le lexique continue de se développer à grande vitesse. Le jeune
enfant apprend en répétant au hasard et procède par juxtaposition, sa syntaxe
s'organise à mesure de son développement langagier, son langage se complexifie
par des expansions, ses phrases sont de plus en plus longues.
Durant cette période, permissions et interdictions vont aider l'enfant à se
structurer et s'autonomiser. Si l'enfant va à la crèche, ce sera aussi pour lui le
début de la socialisation. À 18 mois, les séparations vont être mieux tolérées : la
mère ou la figure d'attachement va rester réelle, vivante, bien qu'absente, grâce à
une représentation mentale qui s'élabore. Ainsi peuvent s'enchaîner  :
développement des compétences sociales, accès aux divers apprentissages jusqu'à
la conquête de l'autonomie. Dépasser l'angoisse de séparation semble être la
première étape, naturelle et nécessaire de tout apprentissage.
La fréquence des affections ORL comme les otites séro-muqueuses chez le jeune
enfant impose une surveillance étroite (audiométrie).
Les bilans ophtalmologiques et orthoptiques sont, de nos jours, recommandés
dans le cas des enfants à risques (syndromes, prématurité…) afin de déterminer
un défaut optique, un strabisme, ou un problème organique, mais aussi un trouble
du regard.

Quand consulter ?
Entre 18 mois et 3 ans, il est nécessaire de conseiller une consultation en orthophonie :
si l'enfant n'utilise jamais de mots pour communiquer ;
si l'enfant semble ne reconnaître qu'un mot à la fois dans ce qu'on lui dit ;
si l'enfant s'exprime encore par un seul mot ;
si l'enfant ne semble pas acquérir de vocabulaire nouveau ;
si l'enfant n'est pas capable de faire ce qu'on lui demande en phrases simples ;
si l'enfant ne prononce que des voyelles ;
si l'enfant déforme les mots que seule sa mère comprend ;
si l'enfant n'entre pas en relation avec d'autres enfants ;
si l'enfant présente une régression franche de son langage.
D'après Kremer et Denni-Krichel (2010)

L'orthophoniste aide au développement des compétences communicatives et

linguistiques. L'accent portera sur le développement de l'éclosion du désir et du
plaisir de parler, d'échanger, de créer du sens. Le travail de l'orthophoniste
s'effectue à cet âge en étroite collaboration avec les parents.
Les multiples approches de l'orthophoniste, ses connaissances médicales,
linguistiques et psychologiques, vont lui permettre de s'adapter aux différences
des enfants rencontrés tant par la nature, l'âge, leur pathologie, leurs compétences
et leur appétence pour la communication orale, leurs potentialités, leurs besoins,
leurs éventuels troubles associés, leur cadre de vie et les choix de leur famille.
Chaque rencontre est singulière et l'accompagnement parental prend encore ici
toute sa dimension. L'orthophoniste partagera et échangera avec tous les acteurs
de la chaîne de soins de l'enfant.
La poursuite de l'éducation orthophonique précoce en partenariat avec la famille
est indispensable pour les enfants différents, porteurs d'un déficit sensoriel,
moteur, mental. Sont retrouvés (Morel, 2008) :
déficience mentale profonde et sévère : 21 % ;
 atteinte motrice : 19 % ;
comitialité/épilepsie : 18 % ;
troubles sensoriels : 17 % ;
amblyopie : 4,6 % ;
cécités : 2,4 % ;
hypoacousie : 4,8 % ;
surdités : 5,5 %.
42  % des enfants handicapés sévères souffrent d'un polyhandicap (déficience
mentale, infirmité cérébrale, épilepsie, trouble du comportement).

Les troubles de la communication

Les troubles envahissants du développement
Le diagnostic
Le diagnostic nosologique de TED est posé pour certains enfants dès l'âge de 2
ou 3 ans. Des anomalies sont alors signalées dans la communication, les
échanges, l'imitation, le pointage, l'utilisation du regard, les activités, l'utilisation
des objets. Sont également relevés des stéréotypies des mains, un besoin de
flairage des objets, des réactions atypiques aux stimulations sonores et visuelles,
une écholalie ainsi que des anomalies motrices.
Nous trouvons à cet âge :
des troubles de l'intégration des stimuli sensoriels (auditifs, visuels et
tactiles) ;
des troubles de la symbolisation et de la capacité imitative ;
des troubles de l'attention conjointe et du pointage  : cette déficience ne
permettrait pas une élaboration de la théorie de l'esprit nécessaire au
développement de la communication et de la socialisation. L'absence ou la
rareté du pointage et de la capacité d'attention conjointe peuvent être
interprétées de différentes façons : non-reconnaissance d'une différenciation
moi/non-moi, déficit socio-cognitif.
La théorie de l'esprit
La théorie de l'esprit est définie comme la capacité d'un individu à attribuer des
états mentaux (comme la pensée, les croyances, les sentiments et les désirs) aux
autres et à soi-même. Elle constitue une étape fondamentale et nécessaire pour un
bon développement des capacités sociales et constitue un cap important dans les
premières années de la vie. Un déficit de cette capacité à de grandes
répercussions sur le devenir des enfants autistes.
Baron-Cohen (1985) propose un modèle cognitif de la théorie de l'esprit composé
de quatre composantes distinctes :
le détecteur d'intentionnalité ;
le détecteur de direction des yeux ;
le système d'attention partagée ;
le mécanisme de théorie de l'esprit.
Il émet l'hypothèse que trois symptômes de l'autisme (les anomalies du
développement social, du développement de la communication et du jeu
symbolique) résultent d'un déficit de développement de la théorie de l'esprit.
Le CHAT (Check-list for Autism in Toddler  ; Baron-Cohen et al., 1992) est le
premier instrument développé à des fins de dépistage. Le M-CHAT (Robins et
al., 2001), extension du CHAT, repose uniquement sur les informations données
par les parents.

La prise en charge orthophonique

La mission de l'orthophoniste :
dans un premier temps, évaluer les troubles de la communication à travers
l'observation puis le relevé des acquis de l'enfant, notamment le défaut
d'apparition du pointage, avec ses points forts, socle du projet thérapeutique,
et ses acquisitions limitées qu'il conviendra de développer ;
puis élaborer une prise en charge en partenariat avec les parents, dans un
cadre pluridisciplinaire, et ainsi prolonger les activités proposées dans la vie
quotidienne.
À ce jour, des approches rééducatives permettent de réduire la symptomatologie
des enfants porteurs d'autisme, particulièrement dans le but de les socialiser et
stimuler leurs fonctions cognitives :
le programme TEACCH : Treatment and Education of Austitic and Related
Communication Handicaped Children (Schopler, 1980, Rogé, 1998)
(http://www.teacch.com/) ;
TED : thérapeutique d'échange et de développement (Adrien, 1993) ;
Floor-Time Approach (Greenspan, Wider, 1998) ;
ABA (Applied Behaviour Analysis) (Lovaas, 1987) (http://www.aba-
france.com).
Ces programmes d'interventions précoces intensives sont entrepris le plus tôt
possible, ils requièrent une participation active des parents, un entraînement
intensif des intervenants, un programme soutenu tout au long de l'année.
L'intervention orthophonique développe par des stimulations multimodales et
multisensorielles, les différentes fonctions du langage, favorise la communication
verbale et non verbale, propose des moyens de communication alternatifs si
l'enfant ne peut pas développer son langage oral, afin de l'amener vers la plus
grande autonomie possible.
La communication améliorée et alternative (CAA) est un moyen substitutif qui va
permettre à l'enfant de communiquer avec son entourage par la superposition de
plusieurs canaux de communication, gestuel, symbolique, écrit afin de favoriser
l'entrée dans le langage oral :
les systèmes de communication par échange d'images (PECS)
http://www.pecs-france.fr/ (Bondy, Frost 1994) ;
le makaton  : programme multimodal de langage, www.makaton.fr (Walker,
2006) ;
le français signé  : le FS emprunte à la LSF son vocabulaire imagé, «  les
signes  », mais la construction du discours reste calquée sur la syntaxe du
français parlé (http://www.ardds.org/html/francaissigne.htm).
Citons aussi :
la musicothérapie (Trevartehn, 1996) ;
la médiation par les animaux (Beiger, Jean, 2002) ;
toutes les activités «  ludomotrices  » (Moretton, Dugas, 2011) qui
amélioreront les problèmes de coordination, de dissociations segmentaires,
de motricité fine ainsi que les problèmes de latéralisation que rencontrent les
jeunes autistes.
Soulignons l'importance du travail de l'imitation dans la prise en charge
orthophonique et en particulier chez l'enfant présentant un TED. En effet comme
le souligne Nadel (2011) :
«  Ainsi se construisent mutuellement, grâce à l'imitation, deux
piliers développementaux de l'adaptation  : l'apprentissage du
savoir-faire et l'ajustement du savoir être dans la
communication. »
« Imiter l'autre dans ses composantes communicationnelles peut
permettre une réassurance identitaire » (Pireyre, 2011).

La surdité
Le diagnostic et les appareillages
Une observation constante du comportement auditif, vocal et langagier de l'enfant
par les professionnels de la petite enfance est nécessaire. Une vigilance toute
particulière doit être réservée aux enfants à risque de surdité.
La clé du traitement réside dans le diagnostic le plus précoce possible,
indispensable pour optimiser les restes auditifs, prévenir un retard de langage et
d'éventuelles difficultés d'intégration sociale.
À cet âge, le médecin ORL vérifie les réactions auditives de l'enfant à l'aide des
jouets sonores, et avec la capacité de conditionnement de l'enfant, le ROC
(réflexe d'orientation conditionné).
L'appareillage d'un enfant déficient auditif dépend des résultats à divers examens
objectifs et subjectifs et de l'allure de sa courbe auditive (audiogramme) :
les contours d'oreille permettent une audition stéréophonique ;
l'implant cochléaire stimule directement les neurones de la cochlée.
Dans la mesure où l'audition reste faible dans les lieux publics, cela malgré
l'appareillage, certains systèmes peuvent le compléter :
les boucles magnétiques suppriment les bruits ambiants ;
les systèmes hautes fréquences font parvenir le message directement du
micro placé sur la personne émettrice à l'appareillage du sujet malentendant,
elles sont un bon moyen à employer à l'école surtout lors de sorties scolaires.
Les moyens de communication
En ce qui concerne les surdités de l'enfant de 0 à 6 ans, l'HAS dans son rapport de
décembre 2009 (HAS, 2009) recommande de :
développer la communication et le langage et suivre leur évolution  ; il est
indispensable, que le plus précocement possible, l'enfant utilise ses restes
auditifs ;
informer et accompagner les parents, optimiser la dynamique familiale et sa
collaboration avec les structures éducatives ;
prévenir les éventuels troubles psychiques et relationnels de l'enfant ;
identifier les lieux d'accueil et d'accompagnement des familles et de suivi
des enfants sourds.
L'objectif principal est de favoriser l'accès au langage pour l'enfant sourd, quelle
que soit la langue choisie. L'oralisme est une école de pensée qui fait le choix de
n'utiliser pour l'éducation d'un enfant sourd que la langue orale et écrite, à
l'exclusion de tout autre mode langagier ; cependant, l'éducation orale, peut être
envisagée dans le cadre d'une éducation bilingue, associant, comme la loi
française le prévoit, loi n°  2005-102 du 11  février 2005, la langue des signes
française (LSF), à la langue orale et écrite (Manteau, 2000).
La langue des signes française
C'est une langue à part entière, reconnue comme tel depuis les années quatre-
vingt-dix et qui possède son lexique, sa syntaxe, sa temporalité. La dactylologie
constitue la traduction en geste de l'alphabet oral et permet ainsi l'épellation des
prénoms, noms de famille, de lieux, etc. En constante évolution, son
apprentissage nécessite d'être en contact avec des personnes sourdes qui signent
(http://www.languedessignes.fr, http://surdite.lsf.free.fr/).
Les méthodes oralistes
Plusieurs méthodes sont utilisées avec cet objectif d'oralisme :
la méthode auditive pure utilisée pour les enfants présentant une
hypoacousie légère ou modérée ;
la méthode audio-orale fondée sur la stimulation auditive des restes auditifs
et sur la lecture labiale associées à la langue parlée complétée, complément
visuel à la perception de l'oral (Branchi, 2003) ;
la méthode verbo-tonale de Guberina (Gajic et coll., 1985) qui met en œuvre
la participation corporelle comme médiateur de l'apprentissage de la parole ;
la méthode phonético-gestuelle de Borel-Maisonny où chaque son est
accompagné d'un geste.
Ces méthodes font également partie du programme de rééducation «  post-
implant » cochléaire.
Les méthodes gestuelles
Au-delà de la langue des signes, des systèmes d'aide visuelle peuvent être
proposés dans le but de favoriser la communication entre entendants et
malentendants :
le français signé ajoute des signes empruntés à la LSF au discours oral,
permettant ainsi de rendre la langue orale plus claire et accessible.
la langue parlée complétée LPC (appelée auparavant langage parlé
complété, son appellation a été modifiée en 2002). La LPC est l'adaptation
française du Cued Speech (Cornett, 1967). Elle est une aide à la lecture
labiale, qui codifie manuellement les différents sons de la langue afin de
lever les ambiguïtés comme par exemple matin/malin.
la lecture labiale est utilisée intuitivement par les personnes sourdes et peut
faire l'objet d'un apprentissage plus conscient.
Le bilinguisme langue des signes/langue orale-écrite
D'après les travaux précurseurs de Bouvet (1979), la LSF est apportée à l'enfant
sourd par, le plus souvent, une personne sourde, et la langue orale et écrite,
transmise par les familles et les professionnels spécialisés au premier rang
desquels se trouvent les orthophonistes.
«  Maîtriser la langue des signes, c'est pouvoir accompagner les
enfants sourds dans leur expérimentation précoce des fonctions
du langage, c'est également pouvoir mener, avec les enfants qui
l'utilisent, un travail métalinguistique de comparaison de deux
langues qui les aidera pour la maîtrise de la langue orale et
écrite » (Manteau, 2008).

Choisir un programme d'intervention précoce en fonction du projet éducatif des parents (HAS,
2009)

Éducation avec Éducation avec

Projet
« communication en « communication bilingue,
éducatif
langue française » LSF et langue française »
Acquérir les 2 langues : LSF et
Enjeu Acquérir le français
français
Langue(s)
première(s) Français parlé
Français parlé LSF
proposée(s) et LSF
avant 3 ans
Mode de
Échanges en
communication Échanges
Échanges Français parlé
verbale en français Échanges en
en français et
principalement parlé +/- LSF
signé alternativement
utilisé avant 3 code LPC
en LSF
ans
Programme Programme
Types de Programme Programme
en français audiophonatoire
programmes avec LPC visuogestuel
signé avec LSF
d'intervention
précoce Approche
Approche audiophonatoire
visuogestuelle
Principe de Stimuler la
Stimuler la voie auditive
mise en œuvre voie visuelle
Les connaissances linguistiques de l'orthophoniste vont lui permettre de travailler
la structuration de la langue, en s'appuyant sur les situations de parole, les
habiletés sociales et surtout sur la créativité de l'enfant et les ressources de son
entourage. Dans sa prise en charge, l'orthophoniste s'aidera des stratégies de
communication choisies par les parents et des modes de réhabilitation proposés
par les médecins et les audioprothésistes. Par ses observations, l'orthophoniste
peut contribuer au suivi médical et prothétique  : aggravation de la surdité,
dysfonctionnement des prothèses. Son rôle d'information et d'explication sera
capital auprès des familles et des éducateurs.

La parole disfluente
Le bégaiement
La parole de tout enfant qui commence à parler comporte des répétitions, des
hésitations, des arrêts. Les disfluences que remarquent les parents et qui les
inquiètent peuvent n'être que de nombreuses répétitions, normales à ce stade du
développement de l'enfant.

Le bégaiement se manifeste par une réaction d'effort,

l'augmentation de tension qui se traduit par des ruptures de
rythme gênant le bon déroulement de la parole. Il ne se
manifeste pas de manière constante. Ce n'est pas une
incapacité articulatoire mais bien une perturbation de la
coordination de la parole et de la relation à autrui.

Les facteurs prédisposants  : un parent bègue a trois fois plus de risque

d'avoir un enfant qui bégaie qu'un parent ne présentant pas ce trouble. La
présence d'un bégaiement se retrouve dans un ratio de quatre garçons pour
une fille dans la petite enfance.
Les facteurs déclenchants  : une naissance, un déménagement, un
changement au sein de la famille, un choc émotionnel, des difficultés
d'apprentissage de la parole et/ou un retard de langage…
Les facteurs favorisants  : des difficultés de socialisation, l'exigence
parentale quant à la qualité de la parole sont certains des facteurs le plus
souvent reconnus, ainsi que la pression temporelle excessive pesant sur la
vie de l'enfant.
L'accompagnement parental
Si les parents s'inquiètent souvent à bon escient de ces bégayages d'apparition
brutale ou progressive, il est important de ne pas remettre à plus tard la demande
de consultation chez l'orthophoniste afin de pratiquer rapidement un
accompagnement parental (http://www.begaiement.org).
L'évaluation du bégaiement chez le petit enfant repose essentiellement sur ce
qu'en disent les parents. Le premier entretien vise à soulager les parents de leur
inquiétude en leur apportant l'éclairage d'un thérapeute spécialisé, de faire les
liens entre le bégaiement signal d'alarme, les tensions, la qualité de la
communication au sein de la famille et les attitudes à adopter lors des interactions
avec l'enfant :
porter attention à ce que dit l'enfant et non à la forme de sa parole  ; le
plonger dans un bain de langage interactif, créer le désir et le plaisir de
communiquer ; ne pas demander à l'enfant de faire des efforts, ne pas le faire
répéter, ne pas le faire recommencer une phrase mal construite ; approuver
les ébauches imparfaites et reprendre ce que dit l'enfant en reformulant
correctement en posant des questions précises et en proposant des réponses
possibles ;
diminuer les sources de trop grandes excitations, alléger les contraintes ;
donner une place importante à la communication non verbale ;
réduire le ton directif ;
valoriser l'enfant dans ses compétences, en évitant reproches et conseils ;
prendre le temps d'échanger dans le plaisir.
«  Reprendre l'enfant sur sa prononciation l'entraîne à faire des
efforts intempestifs et aggrave le bégaiement. Privilégier la
communication l'aide à dépasser ses difficultés  » (Vincent,
2004).

Les troubles de la sphère oro-faciale

Les troubles du comportement alimentaire
Le comportement alimentaire dépend de nombreux facteurs, anatomiques,
neurologiques, neuro-hormonaux, sensoriels, mnésiques, affectifs,
psychologiques, sociaux, qui ont chacun leur dynamique de développement
propre. Les troubles de l'oralité chez l'enfant peuvent s'intégrer dans une
pathologie neurologique plus générale ou être parfois révélateurs de celle-ci.
Nous les rencontrons chez les enfants en nutrition artificielle et chez les enfants
ayant eu des difficultés de la motricité orale dans la toute petite enfance comme
les anciens prématurés, les enfants présentant une maladie rare, une paralysie
cérébrale et les enfants porteurs de TED. Le comportement alimentaire de l'enfant
se construit en lien avec l'évolution de la maturation organique de la fonction de
la déglutition, de la maturation psychoaffective et la diversification alimentaire.
Comme le souligne Puech (2010) : « La maturation de la déglutition va de pair
avec les modifications anatomiques et le développement de la motricité globale et
des compétences motrices fines.  » D'où l'importance d'une prise en charge
précoce pluridisciplinaire.

Des sensations proprioceptives réduites

Les sensations proprioceptives réduites entraînent une diminution des seuils de
sensibilité dans la cavité buccale et dans le naso-pharynx, une diminution ou une
augmentation du réflexe nauséeux de protection. Ces variations sont de deux
ordres : hyposensibilité et hypersensibilité.

Sensations proprioceptives
Hypersensibilité
L'enfant accepte moins facilement de goûter les aliments.
Il est plus sensible aux odeurs et aux variations de température.
Il peut refuser qu'on touche son visage et sa bouche (rejet du brossage des dents,
manque d'exploration des jeux par la bouche et la main).
Le réflexe nauséeux est souvent exacerbé.
Hyposensibilité
L'enfant avale les aliments tout ronds.
Il thésaurise les aliments.

Des praxies de déglutition diminuées

Les praxies de déglutition diminuées correspondent à la mauvaise qualité des
pressions nécessaires à la fermeture du vélo-pharynx. Elles ont pour conséquence
une mauvaise coordination succion-déglutition. Sont observés alors :
des résidus alimentaires sur la langue ;
une progression du bolus mal contrôlée ;
une déglutition en plusieurs essais ;
des bruits d'aspiration lors de la succion ;
des aliments qui s'écoulent.
Des praxies bucco-oro-faciales restreintes
Sont observés :
des mouvements linguaux réduits ;
 un mauvais contrôle de la motricité linguale ;
une protrusion linguale persistante ;
peu de différenciation des mouvements de la pointe de la langue ;
de mauvais mouvements latéraux ;
des lèvres hypotoniques.
Soulignons que tous ces enfants peuvent présenter un trismus renforcé par un
reflux gastro-œsophagien (RGO). En effet, l'enfant gêné par ses troubles digestifs
serre ses mâchoires en réponse aux remontées acides et aux troubles de
déglutition.
Pour les enfants nourris artificiellement (alimentation entérale assurée par sonde
gastrique ou par sonde de gastrostomie), la sonde peut être perçue comme une
sorte de cordon ombilical nourricier surtout quand l'alimentation entérale est
initiale et exclusive pendant la toute petite enfance. Ces histoires médicales
compliquées favorisent le refus chez certains de ces enfants de s'alimenter par la
bouche et surtout ne permettent pas l'apprentissage du lien entre la prise
alimentaire (main/bouche) et le plaisir de manger et d'échanger, les sensations de
faim et de satiété.

L'examen clinique
L'examen clinique renseigne sur le premier et deuxième temps de la déglutition et
sur la coordination des enchaînements moteurs, à partir de l'observation de
l'enfant au cours de prises alimentaires variées. Un examen clinique de la
succion, déglutition, du bavage, de la mastication et de la sensibilité est
indispensable.
Devant la probabilité d'une atteinte du temps pharyngé et du temps œsophagien
de la déglutition et de leur coordination (fausses routes, vomissements) des
examens complémentaires ORL seront demandés tels que la fibroscopie naso-
pharyngo-laryngée ou la manométrie.

L'éducation gnoso-praxique orale précoce

Une éducation gnoso-praxique orale précoce concernant l'oralité alimentaire et
l'oralité verbale s'impose en partenariat avec les parents.
Les enfants présentant un trouble de l'oralité alimentaire ont des praxies bucco-
linguales qui se sont adaptées aux insuffisances musculaires, mécaniques et
anxiogènes qu'il faudra modifier afin :
de faire disparaître le bavage ;
de provoquer la montée de la base de langue et ainsi éviter une langue
volumineuse en position basse.
Ce travail autour de l'organe lingual se fera à travers un renforcement du
sphincter labial et vélo-pharyngé.
L'éducation neuromusculaire proprioceptive et psychomotrice aura pour objet la
structuration du schéma corporel et de la mémoire kinesthésique dans un
équilibre postural le plus normal possible. Elle aidera au rétablissement d'une
image du corps correspondant au schéma corporel pour un âge donné. Soulignons
que si le schéma corporel est un outil, l'image du corps en est une utilisation
fonctionnelle adaptée à la conscience. Elle intègre le modèle postural, plus tout
l'imaginaire : c'est-à-dire que s'ajoutent les versants affectif, libidinal, narcissique
et psycho-social (Guillerault, 1989).
Cette approche orthophonique autour de la bouche s'inscrit dans une prise en
charge globale et pluridisciplinaire. L'aide des kinésithérapeutes, des ostéopathes
et des psychomotriciens est indispensable afin de mieux appréhender en premier
lieu la motricité globale pour ensuite travailler la motricité fine essentielle à
l'éducation gnoso-praxique précoce.
L'éducation gnoso-praxique orale a notamment pour but de :
rendre un climat plus serein autour du repas ;
améliorer la prise de poids de l'enfant ;
évacuer la peur et le dégoût engendré par le contact des aliments avec la
bouche et parfois avec la manipulation de la nourriture ;
créer la sensation de faim pour les enfants nourris artificiellement ;
permettre l'ablation de la gastrostomie.
La compréhension du vécu oral des enfants, leur histoire médicale, l'évaluation
de la sphère oro-faciale permet de mieux situer l'enfant et de répondre aux
questions des parents. Il faut aider les parents à dépasser la souffrance provoquée
par l'impossibilité de nourrir leur enfant soit parce que l'enfant ne sait pas, ne peut
pas ou ne veut pas.

Toutes les fonctions appartenant au monde de l'oralité, et par

conséquent à celui de la sensorialité sont fondamentales dans
la conquête de la parole, du langage et du plaisir de
communiquer (fonctions de ventilation, de relation, de nutrition
(déglutition, mastication) et d'expression (mimique, phonation)).

Ce travail autour de la bouche entre le plus souvent dans le cadre d'une

rééducation orthophonique plus globale d'un trouble de
parole/langage/communication.
Les troubles de la phonation

Schéma du mode d'occlusion oral/nasal des phonèmes

L'incompétence vélo-pharyngée
Ce trouble est fréquemment rencontré chez les enfants opérés de fente palatine
(voile organique) et/ou chez les enfants syndromiques (voile neurologique).
Le voile du palais par élévation, recul et épaississement assure le plus important
de la fermeture vélo-pharyngée complétée par le rétrécissement des parois
postérieures et latérales du pharynx et de la base de langue. Un bon
fonctionnement vélaire doit être rapide (1 à 2 centièmes de seconde).
Le voile du palais joue un rôle essentiel pendant la phonation, il occlut le
nasopharynx pendant l'émission des phonèmes oraux (distinction du mode
oral/nasal). Il remplit nombre d'autres fonctions, en particulier la succion, la
ventilation, l'action de souffler et de bâiller. Le fonctionnement anormal des
muscles du voile compromet l'aération de l'oreille moyenne et donc l'audition du
sujet.

La classification de la phonation et la prise en charge

La classification de la phonation dans l'une ou l'autre catégorie permet en partie
de décider de la suite du traitement, chirurgical ou orthophonique dans le cas
d'une incompétence vélo-pharyngée.
Phonation I ou phonation normale
L'intelligibilité est bonne, il n'existe pas de nasonnement. Cette phonation peut se
réaliser par une fermeture normale en clapet, mais aussi par une fermeture sur les
végétations adénoïdes ou une occlusion sur de grosses amygdales, parfois par
adjonction d'importants mouvements pharyngés créant un bourrelet de Passavant,
après rééducation. L'indication de l'adénoïdectomie et/ou de l'amygdalectomie
doit toujours être dûment pesée. Des troubles d'articulation, une ventilation
buccale, un trouble de parole/langage peuvent malgré tout exister et être
rééduqués.
Phonation II
Le sujet présente une insuffisance vélaire dont la cause est soit la brièveté du
voile, soit son immobilité ou sa non-mobilisation. Cette communication entre les
cavités buccale et nasale entraîne une déperdition nasale avec un nasonnement.
Peuvent se surajouter un ronflement nasal et un souffle nasal qui ne sont pas
spécifiques aux fentes palatines.
Si la déperdition nasale est généralisée même dans l'effort, les exercices de
souffle ne seront pas suffisants pour permettre au sujet d'acquérir une PH I, et il
faudra avoir recours à une pharyngoplastie après avoir monté les points
d'articulation (prérequis articulatoires). La pharyngoplastie est une chirurgie de
correction anatomique statique. La poursuite de la prise en charge orthophonique
après cette intervention aidera l'enfant à prendre conscience de ses nouvelles
conditions anatomiques et à se servir de ses potentialités physiologiques.
Phonation I/II
La parole est intelligible, en voix projetée, mais une déperdition nasale est notée
pour certains phonèmes en voix conversationnelle. Cette phonation deviendra PH
I après rééducation.
Phonation II/I
La déperdition nasale est constante mais le voile peut fermer dans l'effort.
Phonation III
La déperdition nasale est intense et nuit grandement à l'intelligibilité de la parole.
La rééducation s'attache à supprimer les coups de glotte et souffles rauques avant
la pharyngoplastie. Ces mouvements de compensation se rencontrent fort
heureusement de moins en moins, et ce grâce à la plus grande précocité du
traitement chirurgical et à l'accompagnement parental.

Le diagnostic de fente palatine sous-muqueuse (les muscles du

voile n'ont pas pu s'unir sur la ligne médiane ; la muqueuse est
intacte et masque cette division) est souvent évoqué par
l'orthophoniste qui a en charge un enfant présentant une
insuffisance vélaire majeure.

Les pertuis palatins (trous résiduels du palais) sont responsables des reflux
alimentaires par le nez. Les équipes chirurgicales s'accordent à fermer rapidement
ces pertuis séquellaires.
Il est important d'évaluer le mode d'occlusion vélaire afin d'éviter que ne
s'installent les mouvements de compensation, les tics, les syncinésies faciales. Il
est donc conseillé d'aider l'enfant à découvrir ses capacités vocales, à améliorer
son timbre grâce aux jeux vocaux, aux jeux bucco-faciaux, aux jeux de souffle
par imitation et bien évidemment inscrire la famille dans cette découverte du
monde des sons.
Nous touchons ici l'un des principes fondamentaux de la rééducation : aider les
patients à investir leur bouche, à prendre conscience et intégrer toutes leurs
possibilités perceptive-motrices. Il s'agit de travailler dans la globalité, en allant
du général, le corps, au particulier, la musculature des lèvres, de la langue, du
voile.

Les troubles de la parole et du langage

L'enfant ne parle pas, peu ou mal
L'enfant qui ne parle pas, peu ou mal est en souffrance, tout comme sa famille. Le
regard du thérapeute devient un relais, un trait d'union entre l'enfant et l'extérieur.
L'image de soi de l'enfant est en effet, liée au regard que l'entourage porte sur lui
participant au développement et au maintien de l'estime de soi. L'effet
r(é)assurant de regard de l'orthophoniste concerne d'abord l'enfant puis, par voie
de conséquence, influera le comportement de ses parents et de son entourage.
Il n'est pas aisé à cet âge de faire la distinction entre un trouble fonctionnel
(retard simple de parole-langage) d'un trouble structurel (dysphasie) et/ou de
communication (TED).
Après une évaluation précise qui comprend un entretien d'anamnèse, une
observation des comportements et des stratégies de communication, de langage et
d'apprentissage, une prise en charge sera envisagée en cas d'inintelligibilité et/ou
d'agrammatisme ou de trouble de la compréhension.

L'approche orthophonique
Comme le rappelle Coquet (2008) et Van Waeyenberghe (2001), la prise en
charge orthophonique dans le domaine du langage oral est basé selon :
l'approche plurimodale et multi-sensorielle du trouble (Borel-Maisonny,
1973) ;
la prise en compte de la vie psychique du sujet (Diatkine, 1990) ;
le travail à trois niveaux de fonctionnement : celui du discours, celui de la
langue et celui de la pensée (Sadek, 1982).
L'objectif de l'orthophoniste est de mener l'enfant vers la conquête d'une
autonomie mentale, psychique et affective (Ferrand, 2004).
La prise en charge orthophonique se fait soit en séance individuelle, soit en
groupe restreint incluant toujours un accompagnement parental. L'orthophoniste
travaillera selon différentes approches :
l'approche rééducative formelle repose sur un principe d'apprentissage des
différents niveaux de langage (phonologie, lexique, morpho-syntaxe) et du
développement de la mémoire et de l'attention. L'orthophoniste utilise des
procédés comme la désignation, la dénomination, l'exécution de consignes,
la proposition de modèles, le conditionnement, le feed-back correctif ;
l'approche rééducative fonctionnelle utilise le langage dans l'interaction en
situation (alternance de tour de parole, imitation, modelage par
imprégnation, renforcement positif, reformulation, questionnement…) ;
l'approche psychoaffective et relationnelle peut être réalisée à travers :
la pédagogie relationnelle du langage (Chassagny, 1997) ;
la thérapie du langage et de la communication (Dubois, Kuntz, 1999) ;
l'analyse transactionnelle (Estienne, 1988).
Ces approches envisagent le trouble du langage comme symptôme. Par
conséquent le trouble du langage ne peut être pris en charge que relié au
fonctionnement psychique de l'enfant.
La psychorythmique, l'éducation perceptive (Borel-Maisonny, 1985), la
dynamique naturelle de la parole (DNP) (Dunoyer, 1991), la médiation par le jeu,
le livre, les comptines, le mime et la musique font également partie de la palette
de l'orthophoniste.

L'intervention orthophonique précoce entre 18

et 36 mois
L'examen clinique
L'examen clinique orthophonique doit permettre de prendre un certain nombre de
décisions :
poursuivre l'éducation précoce pour les enfants suite à l'accompagnement
parental des premiers dix-huit mois ;
démarrer une prise en charge orthophonique suite à :
une inquiétude trop manifeste des parents et une attitude néfaste face à
la parole ou à l'alimentation de leur enfant, une difficulté pour l'enfant à
 recouvrer une alimentation par voie orale ;
un retard de parole et ou de langage ;
une baisse auditive ou une surdité reconnue ;
un trouble du comportement/TED ;
une angoisse de séparation trop manifeste.

La prise en charge
La conduite de la prise en charge s'effectuera en recherchant les accrochages
sensoriels (éveil sensoriel et soutien de l'attention) :
le toucher, l'olfaction, le goût, le renforcement de la tonicité et de la
motricité bucco-faciale ;
les stimulations visuelles  : inciter l'enfant à suivre les déplacements d'un
objet, puis l'aider à prédire ce mouvement, étape nécessaire vers la
permanence de l'objet et tellement importante pour l'acquisition du lexique
et la mise en place des items de pensée ;
le pointage  : c'est un geste qui apparaît dans le développement normal de
l'enfant entre 9 et 13 mois. Il fait partie des comportements d'attention
conjointe visant à attirer l'attention d'autrui, dans le but d'obtenir un objet ou
le partage de centres d'intérêt  ; l'élaboration des comportements d'attention
conjointe est soutenue par les interactions affectives mère-enfant.
Précurseurs du langage, attention conjointe et pointage ont une fonction de
communication, mais également une fonction d'accès à la représentation : ils
participent à la fois à la constitution de la pensée, et à celle des relations
sociales ;
les stimulations auditives : chez de nombreux enfants présentant un trouble
de parole et de langage nous remarquons de meilleures compétences du
canal visuel par rapport au canal auditif. C'est pourquoi il est essentiel de
développer le canal auditif de ces enfants et les intéresser au monde sonore
qui les entoure. Parfois ils peuvent être hypersensibles aux stimuli auditifs
(TED) ou présenter une perte auditive. Soulignons qu'une bonne audition
contribue au développement du langage. L'enfant parle en reproduisant, en
imitant ce que l'on entend, à travers la prise de tour de parole (chacun son
tour)  ; c'est le début de la conversation, de l'échange même sur un mode
vocal (mélodie, intonation) mais pas nécessairement verbal ;
la communication gestuelle peut être utilisée. Elle permet ainsi à l'enfant de
devenir acteur actif afin d'entrer en relation avec les autres de façon plus
pertinente. Pour beaucoup d'entre eux cet outil de communication
(communication augmentée) sera abandonné dès lors que l'enfant sera plus à
l'aise avec le langage oral.
Toute approche ludique participant à la construction du jeu symbolique, du jeu
logique, permettent d'intégrer les notions de permanence de l'objet, d'invariance
ou de réversibilité des actions, puis de causalité et de déduction qui se
construisent à travers le jeu dans l'imitation, la répétition, l'appropriation et la
généralisation des actions.
L'orthophoniste accompagne et prépare l'enfant à l'acquisition des futures formes
verbales, des possibilités d'abstraction nécessaires à la mise en place de la pensée.
Les parents deviennent acteurs du projet orthophonique. Ils participent avec
confiance, vont apprendre à ne pas parler à la place de leur enfant, à lui laisser un
certain temps de latence pour répondre, à reproduire ce qu'ils auront appris en
séance sur ses possibilités tant sur le plan de l'expression que de la
compréhension.
Ces multiples approches permettent à l'orthophoniste selon la pathologie
observée de combattre les difficultés de parole, de langage et de communication
de chaque enfant, et surtout de le faire progresser à son rythme.
Chapitre 4

EN ROUTE VERS LES PREMIERS
APPRENTISSAGES (3-7 ans)

La scolarisation
À cette période la nouveauté, c'est l'entrée à l'école maternelle. L'usage du
langage devient alors une norme sociale, la scolarisation entraînant le plus
souvent un enrichissement du langage.
L'enfant produit du langage (verbal et non verbal) avec ses congénères, sans
enjeu, sans pression et dans l'imitation.
L'école maternelle va permettre au langage de se nourrir du savoir pour se
développer dans un cadre structurant. L'enfant apprend la vie en groupe, se
socialise, fait l'expérience des contraintes, mange à la cantine et affirme sa
personnalité. Entre 3 et 4 ans, il fait de nombreuses découvertes, notamment
celle de l'autre. Jusqu'alors maintenu dans un système égocentrique, il va
apprendre à s'ouvrir aux autres et à tenter de les comprendre. Petit à petit, il
prend conscience du fait que les personnes qui l'entourent peuvent avoir des
pensées, des croyances et des désirs différents de lui. Il se rend compte que
l'esprit des autres est différent du sien. Il échafaude une théorie de l'esprit.
La construction de cette capacité va lui permettre de se faire des amis.
C'est pourquoi il est essentiel d'intégrer les enfants différents au sein de
cette institution. Toutefois, pour qu'ils en tirent profit, il faut rester
conscient des difficultés qu'ils rencontrent, des inquiétudes de leurs parents,
des questionnements des enseignants.
Les orthophonistes sont donc tout naturellement des partenaires à ce stade.
Un travail d'équipe parents/enseignants/paramédicaux est essentiel pour une
meilleure intégration permettant ainsi de mieux appréhender l'enfant et ses
possibilités d'apprentissage en identifiant ses compétences et ses
potentialités.
Après l'explosion de son lexique et les premières associations de mots,
l'enfant acquiert les pronoms, conjugue les verbes et utilise les termes se
rapportant au temps et à l'espace. Il enrichit la phrase de base
sujet/verbe/objet par des expansions.
Au travers de multiples expériences perceptivo-motrices et proprioceptives,
l'enfant améliore sa prononciation car il contrôle mieux les mouvements de
ses lèvres et de sa langue, en même temps qu'il identifie mieux les sonorités
du langage. Il devient plus habile, il va acquérir sa latéralité dans les
activités de la vie courante.
Pour les enfants déjà suivis depuis la petite enfance, une rééducation
globale des troubles de parole, de langage, de la voix succédera à la prise en
charge d'éducation précoce. Si l'enfant est prêt à partir à la conquête du
langage, il pourra participer aux séances d'orthophonie seul sans angoisse et
avec plaisir. Dans le cas contraire, si l'enfant manifeste une anxiété
excessive, une détresse, une angoisse de séparation massive, il est conseillé
de mettre en place une aide psychothérapeutique.
La majorité des jeunes enfants que nous recevons sont adressés par le
médecin scolaire, le pédiatre ou l'enseignant qui repère le trouble de la
parole et du langage.
L'évaluation orthophonique précise et complète des différents versants de la
parole, de la langue, de la communication, de la phonation, de la voix, du
graphisme permet de dessiner un projet rééducatif personnalisé.

Les troubles du langage oral

Les troubles de l'articulation de la parole
De la phonétique à la phonologie
Chez l'enfant de 2 à 4 ans, un décalage entre la compétence passive (son
aptitude à reconnaître les sons distinctifs de sa langue) et la compétence
active (sa capacité à les reproduire) est parfois repérable. Sur le versant de
l'expression, lorsque, de phonétique, l'univers sonore devient phonologique,
l'enfant doit apprendre à repérer consciemment les frontières souvent ténues
qui séparent les sons pour les produire correctement.
Sans raison apparente, l'enfant n'a pas trouvé le mouvement correct qui eût
permis la production d'un phonème sans défaut. À l'âge où se constituent les
mécanismes articulatoires, une erreur s'est produite et l'enfant ne l'a pas
modifiée. C'est dans cette non-modification du mouvement inexact que
réside le trouble fonctionnel ; tout enfant commence par une prononciation
hésitante des phonèmes qui exigent le plus d'habileté. Il n'y a guère de jeune
enfant capable de dire immédiatement bien les consonnes [ʃ/ʒ] (un seval,
des zouzoux), les [r] (pati) et les [l] en position défavorable ou les plus
difficiles des groupes consonantiques. Mais entre 3 et 5  ans, ces réussites
approximatives disparaissent et la prononciation devient peu à peu celle des
adultes.
La persistance de ces défauts constitue un trouble de prononciation,
d'articulation défini comme une erreur motrice permanente et systématique
dans l'émission d'un phonème, qu'il soit vocalique ou consonantique. Un
facteur concernant le développement psycho-affectif peut s'y ajouter,
rarement causal, mais compliquant le traitement. Il est également important
de prendre en compte les difficultés de mémorisation.
Ne seront pas considérées comme défaut d'articulation :
soit une prononciation imprécise ;
soit les fautes intermittentes qui résultent d'un phonétisme mal établi
chez l'enfant trop jeune.
Les altérations
Les troubles d'articulation consistent en des déformations, des
remplacements ou des suppressions (Thibault, 1999, 2004, 2007).
Altérations portant sur les voyelles
Les erreurs de nasalisation  : les voyelles [, , , ] sont oralisées, c'est-à-dire
dépourvues de la dose de nasalité qui les distingue de [a, o, ε, e]. Elles vont
nécessiter un réglage précis entre le mode oral et nasal.
Les confusions : les voyelles pures confondues sont [o/œ], [y/u], [e/ε].
Altérations portant sur les consonnes constrictives
Les défauts liés aux consonnes [f/v s/z, ʃ/ʒ] portent le nom général de
sigmatisme accompagné d'un adjectif indiquant sa localisation :
sigmatisme interdental : encore appelé zozotement, zézaiement ;
 sigmatisme addental ;
sigmatisme latéral (schlintement) ;
sigmatisme dorsal ;
sigmatisme nasal ;
sigmatisme guttural ;
sigmatisme occlusif ;
sigmatisme glottal.
Altérations portant sur les consonnes occlusives
Ces altérations regroupent toutes les altérations des phonèmes occlusifs
[p/b, t/d, k/g].
Il est important de concevoir les occlusives dans le souffle, dans leur partie
explosive et non dans l'occlusion, d'antérioriser le point d'articulation pour
permettre au sujet de sentir le nouveau point d'articulation très différent de
ce qu'il faisait précédemment et de l'entendre comme différent.
Altérations portant sur les autres consonnes
Le lambdacisme : [l] est absent du tableau articulatoire.
La consonne [j] peut être remplacée par le [l].
Le [r] peut être guttural, articulé de façon trop postérieure ou trop
antérieure ou encore absent par non-conscience des vibrations
glottales.
Le [m] est la moins altérée des consonnes en l'absence de
malformation ou de paralysie labiale.
Anomalies du mécanisme laryngé
L'assourdissement  : ce défaut peut atteindre toutes les consonnes
sonores [b, d, g, ʒ, z, v]. Elles sont alors prononcées respectivement [p,
t, k, ʃ, s, f]. L'excès de tension musculaire entraîne ce trouble
d'articulation.
L'absence de nasalisation : le voile ne limite pas son ascension à une
minime élévation, il s'accole du premier coup à la paroi pharyngée
comme pour les autres phonèmes à caractère oral.
Altérations des groupes consonantiques complexes
Chaque élément doit être différencié et correctement articulé. Il est
nécessaire de faire prendre conscience au sujet du déroulement de la
séquence de phonèmes dans le temps.

La prise en charge
Au cours de la rééducation, l'orthophoniste expliquera au sujet les
mécanismes de la phonation et les points d'articulation, il fera visualiser les
mouvements et lui donnera des exercices à reprendre à la maison. Le
versant perceptif sera obligatoirement renforcé.
Un trouble d'articulation ne se corrigera pas de la même manière qu'un
retard de parole, même si l'on trouve souvent un trouble d'articulation dans
un tableau de retard de parole/langage.
Si le trouble d'articulation touche le phonème de façon isolée et
systématique, le retard de parole concerne l'altération du phonème dans le
mot d'une manière aléatoire.
Sur le plan clinique, le trouble d'articulation se réfère à la phonétique de la
langue, alors que le retard de parole concerne la phonologie.
Les troubles fonctionnels d'articulation et de parole sont souvent dus à
l'association d'une immaturité psycho-affective et gnoso-praxique orale qui
se traduit par la persistance d'habitudes nocives telles qu'un tic de succion,
tétine voire la prise du biberon.
Il est indispensable de prendre en considération ces mauvaises habitudes et
de ne commencer une prise en charge que lorsque l'enfant et sa famille sont
inscrits dans une dynamique de changement. Notons également parmi les
origines d'un trouble d'articulation l'imitation d'un modèle familial.
La rééducation devra tenir compte des possibilités de chaque enfant, évaluer
sa maturité gnoso-praxique orale et son degré de tolérance à l'égard de ce
qui est parfois vécu par lui comme une contrainte ou une frustration. La
coopération de l'enfant est ici indispensable.
Pour obtenir des résultats satisfaisants et durables, il conviendra de partir de
ce qui est correctement acquis, s'adapter aux conditions morphologiques et
aux troubles associés tels que l'hypoacousie ou le retard de parole.

Les troubles fonctionnels : les retards de

parole et de langage
Le retard de parole
Il s'agit de l'altération de phonèmes, de groupes de phonèmes et de leur
mise en ordre séquentiel à l'intérieur d'un même mot, le stock lexical étant
acquis. Ces difficultés peuvent être constatées dans les productions verbales
de l'enfant à partir de 4 ans. Les erreurs rappellent les simplifications qui
sont normales dans les productions du petit enfant qui commence à parler.
Elles sont sensibles aux procédures de facilitation, de répétition et
d'étayage.
Le retard de parole se traduit par des omissions de sons, les mots sont
raccourcis ou élidés par des inversions et des substitutions de sons, des
assimilations, des interversions et des élisions de syllabes. C'est bien la
forme du mot dans son ensemble qui ne peut être reproduite et qui est
altérée. Ces distorsions peuvent affecter tous les mots de la langue sauf les
plus simples mais peuvent rendre la parole inintelligible alors que la
mélodie du langage et la syntaxe sont préservées.

Le retard de langage
Les retards de langage oral touchent 5 % à 10 % des enfants et parmi ceux-
ci 1 % souffriront d'une dysphasie.
C'est une atteinte de la fonction linguistique dans les versants expression
et/ou compréhension :
soit l'apparition du langage est retardée ;
soit son développement est ralenti ;
soit son organisation est perturbée.
Le retard de langage peut se traduire par :
une absence totale de langage ;
une absence totale de phrases (mais l'enfant dit des mots) ;
un jargon (le langage est reconnu par l'enfant ou ses proches
uniquement mais n'est pas compris par un étranger) ;
des mots simplement juxtaposés les uns à côté des autres ;
un langage sans grammaire ;
un mauvais ou un non-emploi des pronoms personnels ;
un mauvais ou un non-emploi des mots outils ;
des troubles de la compréhension des mots incluant des notions spatio-
temporelles.
Il est souvent accompagné d'un retard de parole ou de troubles d'articulation
(Kremer, Denni-Krichel, 2010).
Le retard de langage est «  défini par son évolution comme un retard
maturatif correspondant aux variations individuelles les plus extrêmes d'un
développement normal » (Coquet, 2004) :
le retard de langage ne touche pas la structure de la langue ; c'est un
trouble fonctionnel ;
le développement du langage se fait plus tardivement, plus lentement,
mais en respectant les étapes normales du développement ;
le retard de langage a un caractère transitoire et semble d'évolution
assez favorable ;
il répond à la rééducation orthophonique à raison souvent de deux
séances de rééducation hebdomadaires.
Il est important de surveiller ces enfants car un certain nombre d'entre eux
continuera de présenter des difficultés de langage, au niveau du langage
élaboré et/ou des difficultés d'acquisition du langage écrit. Cependant lors
du bilan initial il est parfois difficile de faire le diagnostic différentiel entre
un simple retard de langage, fonctionnel et un trouble structurel sévère et
durable, la dysphasie.

Dans les troubles simples de parole/langage, les

symptômes peuvent être importants au départ, Ils
correspondent à un décalage chronologique des
acquisitions langagières mais leur évolution est favorable
sous l'influence d'une prise en charge orthophonique.

Si la plupart de ces enfants ne présentera qu'un trouble du langage qui se

normalisera avec le temps, certains pourront développer un trouble sévère.
Dans tous les cas, il est impératif de dépister ces enfants, les prendre en
charge précocement au sein de leur environnement social et familial, les
diagnostiquer et enfin les aider, eux et leurs familles. En effet, un enfant qui
parle peu ou mal reçoit moins de sollicitations. Le discours des adultes
devient plus formel, on donne à l'enfant plus d'ordres sur un mode
impératif, par conséquent le nombre de situations d'échange diminue. Très
souvent, les adultes, les parents, la famille sont focalisés sur l'acquisition
des mots, des sons. Ils veulent entendre une parole normée, ce qui peut
amener l'enfant à produire une parole disfluente (bégaiement) et développer
une mauvaise estime de lui, ne pouvant pas répondre aux exigences
extérieures.
Sans prise en charge orthophonique, ces enfants, réduits dans leurs
interactions avec leur environnement, se verront également privés des
chemins d'accès à la connaissance du fait des répercussions de leurs
difficultés langagières sur les apprentissages scolaires, privés d'un
développement psycho-affectif harmonieux, et à l'avenir privés d'une vie
sociale et professionnelle épanouissantes (Bellouard-Masson, 2010). C'est
pourquoi il est indispensable de diagnostiquer les enfants présentant des
troubles de parole et de langage et de mettre en place une prise en charge
orthophonique adaptée à chaque enfant.
La classification
Les troubles du langage sont classés entre retard et déviance.

Classification
Pour le DSM-IV en :
trouble du langage expressif ;
trouble du langage mixte expressif-réceptif ;
trouble phonologique.
Pour la CIM-10 en :
trouble spécifique de l'articulation ;
trouble du langage expressif ;
trouble du langage réceptif.

Nous pouvons également les ranger entre deux entités : trouble fonctionnel
et trouble structurel.
Les troubles du langage existent associés à d'autres pathologies : un déficit
sensoriel, un déficit moteur, une déficience mentale, un syndrome
génétique, un TED, des carences affectives ou éducatives sévères. Ils
peuvent être associés à des troubles de l'hyperactivité avec déficit
attentionnel ou à des troubles du comportement, des émotions et des
conduites.
D'une manière plus globale, le trouble du langage peut être considéré
comme un trouble de la communication verbale et non verbale.
Les troubles du langage acquis
Certains troubles du langage sont consécutifs à des pathologies
neurologiques acquises :
les aphasies de l'enfant : ce sont des phénomènes rares qui surviennent
dans des contextes hétérogènes. Les troubles du langage sont
consécutifs à une lésion cérébrale connue (CM-10 DSM-IV) précoce,
pré-péri-natale ou apparaissant dans les premiers mois de la vie. Des
lésions plus tardives peuvent également entraîner la perte des
compétences linguistiques acquises.
Une entité spécifique : le syndrome de Landau et Kleffner ou aphasie
acquise de l'enfant avec épilepsie peut se développer entre 3-7 ans avec
une diminution des facultés cognitives, en particulier une aphasie.
les épilepsies ;
les traumatismes crâniens : de la naissance à l'âge de 4 ans, ils sont dus
à des accidents domestiques, de la maltraitance, des accidents de la
voie publique. Les critères de sévérité de l'évolution semblent corrélés
à la durée du coma et à la présence de lésions cérébrales ;
les troubles du langage secondaires à une tumeur cérébrale.
Leur prise en charge devra se baser sur des connaissances pointues de
linguistique, de neurologie et de neuropsychologie.
Le langage des jumeaux
Aussi nommée la cryptophasie, c'est une forme un peu particulière de retard
de langage, une langue de l'ici et maintenant. Elle fait référence à une
situation présente et concrète. Les gestes très nombreux accompagnent ou
remplacent les mots empruntés à la langue de l'entourage mais souvent
déformés, mal articulés et devenus méconnaissables. Dans les phrases,
l'ordre des mots est fluctuant, il y a peu de marques grammaticales et peu de
mots de liaison.

La prise en charge orthophonique

L'Agence nationale pour l'évaluation et l'accréditation en santé (ANAES) a
édité en mai 2001 des recommandations intitulées L'Orthophoniste dans les
troubles spécifiques du langage oral chez l'enfant de 3 à 8 ans.
Les objectifs de la prise en charge orthophonique, en fonction de l'âge et
des potentialités, consistent à remédier aux différents aspects déficitaires du
langage, améliorer la communication de l'enfant et aussi faciliter
l'acquisition des apprentissages scolaires en particulier du langage écrit,
quand l'enfant entrera à l'école primaire.

Motifs d'une rééducation orthophonique

Une rééducation orthophonique sera envisagée :
pour tout enfant de 3 ans ou plus qui ne présente aucune parole ;
pour tout enfant de 4 ans ou plus qui ne dispose pas de plus d'une centaine de
mots isolés ;
avant 4-5 ans une prise en charge est nécessaire en cas d'inintelligibilité et/ou
d'agrammatisme ou de trouble de la compréhension ;
après 5 ans : la prise en charge orthophonique est toujours nécessaire si le bilan
confirme l'existence d'un trouble du langage, de la parole ou de l'articulation de
celle-ci.

Le projet thérapeutique est précisé et communiqué à l'ensemble des

intervenants. La coordination de tous les acteurs de la prise en charge est
particulièrement importante en cas de répercussion sur l'intégration scolaire
et sociale comme le recommande l'ANAES (2001).
Le bilan
Les épreuves de dépistage permettent de prendre une décision quant à la
nécessité d'envisager une rééducation orthophonique. La recherche d'un
retard de parole et de langage s'effectue :
à partir d'un entretien d'anamnèse ;
d'une observation des comportements et des stratégies de
communication, de langage de l'enfant et de l'interaction
parents/enfant ;
de l'analyse de la conversation spontanée, des questions posées à
l'enfant sur ses centres d'intérêts, ses activités et jeux préférés  ; au
regard de l'exécution d'ordres simples ;
en complémentarité de cette observation clinique, il est essentiel
d'évaluer l'enfant à l'aide de tests normés qui exploreront les capacités
phonologiques, la richesse du stock lexical, l'organisation de la
 syntaxe, l'incitation verbale, la rétention auditivo-verbale et auditive, et
la compréhension de l'enfant. (Coquet, 2009) (voir annexe 3).
Les éléments recueillis et analysés permettront de poser un diagnostic et
définir des axes de prise en charge dans les cas simples à modérés.
Pour les formes plus sévères, un recul évolutif après la mise en place de la
rééducation sera peut-être nécessaire, de même que le recours à une équipe
pluridisciplinaire dans un centre référent du langage.
Avant l'entrée au CP, ce bilan peut être complété par des épreuves mettant
en évidence les acquisitions relatives aux préapprentissages de la lecture, de
façon à profiter de la dernière année avant l'apprentissage du langage écrit
pour optimiser l'aide à l'enfant. Précisons qu'il est préférable de prendre en
charge les troubles de l'articulation de la parole (versant moteur et perceptif)
avant l'entrée au CP afin d'optimiser la lecture à haute voix.
La rééducation
La prise en charge doit comporter plusieurs axes :
le premier axe de la prise en charge orthophonique doit cibler la
compréhension ;
le deuxième axe la production, les représentations qu'a le sujet de sa
parole et de son langage et les domaines où un retard a été mis en
évidence (phonologie, construction du lexique, structuration de la
morphosyntaxe, discours) ;
le troisième axe vise à améliorer la communication et les habiletés
pragmatiques et sémantiques  ; en parallèle, les fonctions cognitives
transversales et les compétences sous-jacentes aux apprentissages du
langage oral comme du langage écrit (habiletés perceptives, capacités
logico-mathémathiques, capacités praxiques) seront entraînées ;
le quatrième axe développera les compétences métalinguistiques
(développement de la conscience phonologique et métalexicale).
Au cours des séances, le jeu, le mime, les comptines, le rythme, la musique,
les approches sensorielles, corporelles, le théâtre, la lecture, le chant… sont
des médiations intéressantes qui permettent aux enfants d'utiliser
spontanément ce qui aura été travaillé dans les exercices plus contrôlés en
séance. C'est un juste équilibre à adopter entre approche formelle et
approche fonctionnelle.
En effet, toutes les méthodes et techniques enrichissent les séances, et
l'orthophoniste peut choisir et inventer à chaque rencontre ce qui sera le
plus adapté à chaque enfant.

Lors de ces prises en charge orthophoniques, il est

primordial de demander une surveillance ORL avec un
audiogramme, un contrôle auprès d'un ophtalmologiste
qui pourra prescrire un bilan orthoptique et si besoin est,
un bilan en psychomotricité afin de mieux identifier les
maladresses de l'enfant.

Les troubles structurels : la dysphasie

Définition
La dysphasie correspond à un trouble structurel de l'élaboration du langage
et s'inscrit dans le cadre des specifics language impairment (SLI) ou
dysphasies développementales.
Parmi les enfants présentant un trouble du développement du langage oral
environ 1  % souffre de dysphasie, soit sept mille nouveaux enfants d'âge
scolaire chaque année dont les étiologies restent encore mal connues
aujourd'hui.
C'est autour de 5 ans et demi/6 ans que la majorité des diagnostics peuvent
être confirmés après un parcours d'évaluations répétées objectivant la
persistance des troubles langagiers au-delà de cette limite d'âge,
classiquement retenue en neuropédiatrie pour poser le diagnostic de
dysphasie (Gérard, 2003).
Un repérage précoce est possible dès 3/4 ans si l'on tient compte des
recommandations de l'ANAES émises en 2001. Cette dernière évoque,
avant 5 ans, trois critères de gravité de trouble du langage oral motivant un
bilan et une prise en charge :
l'inintelligibilité ;
l'agrammatisme ;
le déficit de compréhension.
Ce dernier devrait être plus systématiquement pris en compte avec toutefois
le risque de stigmatiser trop rapidement des difficultés susceptibles de
s'amender ou de disparaître spontanément. Il est en effet difficile de prévoir
l'évolution du langage d'un enfant de 3/4 ans. Le dépistage consiste donc en
une attitude prudente visant à freiner toute tentative de pathologisation
excessive mais aussi à reconnaître suffisamment tôt les signes d'alerte
permettant de différencier un retard d'une dysphasie.
Les dysphasies se révèlent au cours du développement de l'enfant et se
définissent comme un déficit spécifique du langage oral, un déficit
primaire, sévère et durable, qui affecte la structure de la langue (Billard,
2004) :
un déficit spécifique du langage oral  : ces enfants présentent des
problèmes majeurs pour apprendre à parler alors qu'ils témoignent d'un
développement normal dans tous les autres domaines de la cognition.
Ils n'apprendront jamais la langue de façon implicite ;
un déficit primaire : Rapin et Allen (1983) ont proposé une définition
par exclusion, centrée sur la délimitation du champ des troubles
spécifiques, en précisant que les dysphasies concernent des enfants ne
présentant ni déficit intellectuel (QI verbal et non verbal supérieur à
70), ni handicap sensoriel, ni lésion neurologique, ni trouble
envahissant du développement, ni carence psychoaffective ou
éducative grave ;
un trouble sévère, durable  : Mazeau (1999) souligne l'importance de
l'évolution pour juger de la gravité et de la durabilité du déficit
langagier. L'idée défendue étant celle de ne pas confondre retard de
langage ou trouble spécifique du langage oral sans signe de gravité ;
un trouble qui affecte la structure de la langue.
Afin de traduire le caractère structurel du trouble du langage dans la
dysphasie, Gérard (1991) propose d'inclure à la démarche diagnostique la
mise en évidence de symptômes spécifiques, de marqueurs de déviance.
L'association d'au moins trois de ces six marqueurs est nécessaire pour
affirmer un diagnostic positif de la dysphasie :
les troubles d'évocation lexicale, le manque du mot comblé par des
paraphasies phonémiques, sémantiques ou verbales et par des
périphrases donnant des définitions par l'usage ;
les troubles d'encodage syntaxique : agrammatisme, dyssyntaxie ;
 les troubles de la compréhension verbale ;
l'hypospontanéité verbale, un manque d'incitation verbale, une
pauvreté des productions verbales ;
les troubles de l'informativité ;
la dissociation automatico-volontaire avec une difficulté à reproduire
volontairement dans les domaines praxiques ou phonologiques des
mouvements possibles en spontanée.
D'autres signes sont évocateurs d'un diagnostic positif de dysphasie  : les
troubles phonologiques massifs et l'apraxie encore appelée dyspraxie
bucco-faciale.
Soulignons que l'enfant dysphasique va développer son propre système
communicatif et linguistique en fonction ce qu'il est, de ses difficultés et de
son environnement.
Certains symptômes, touchant à la fois la réception et l'expression, sont
communs à pratiquement toutes les dysphasies comme les difficultés de
conscience phonologique, le déficit de production phonologique et
syntaxique.
D'autres ne se retrouvant que dans certains profils seulement, quelques
auteurs ont été amenés à élaborer des classifications sémiologiques tentant
de rendre compte de la diversité clinique des dysphasies. La classification
française la plus répandue est celle de Gérard (1991) adaptée de la
classification de Rapin et Allen (1983).
Cette classification distingue :
des troubles portant sur l'expression  : le syndrome phonologico-
syntaxique, le syndrome de production phonologique, la dysphasie
kinesthésique afférente ;
des troubles portant sur la compréhension : la dysphasie réceptive ;
des troubles mixtes  : la dysphasie mnésique ou dysphasie lexicale-
syntaxique ;
des troubles de la formulation : la dysphasie sémantico-pragmatique.
Mazeau (2005) décrit la dyspraxie verbale : elle consiste en une absence ou
une limitation importante du langage expressif imputable à une incapacité à
organiser et à produire les mouvements articulatoires pour émettre des sons
et les séquences de sons.
Il existe une atteinte de l'organisation motrice de la parole. Les
constructions syntaxiques sont absentes. La compréhension est supérieure à
l'expression.
Les principaux déficits présents dans cette forme sont :
une apraxie bucco-faciale, un mutisme ;
un agrammatisme.
Dans la pratique, nous nous apercevons qu'il est parfois difficile de faire
correspondre la symptomatologie linguistique d'un enfant à un type
particulier de dysphasie et que nous sommes souvent confrontés à la grande
hétérogénéité des troubles au sein d'une même famille de même qu'à
l'évolution fréquente du profil particulier d'un même enfant au cours de son
développement.
Il faut probablement retenir des prises en charges orthophoniques et
pluridisciplinaires que derrière le terme générique de dysphasie, il existe
une grande diversité de manifestations cliniques.
L'essentiel de la démarche diagnostique, après avoir mis en évidence le
caractère structurel et primaire du déficit linguistique d'un enfant, réside
peut-être avant tout sur la détermination du caractère ou expressif ou
réceptif du trouble, sur la sévérité de ce dernier, sur l'évaluation rigoureuse
des déficits langagiers mais également sur les potentialités de l'enfant, et
enfin sur l'élaboration d'un projet rééducatif personnalisé tenant compte de
certaines priorités avec comme but ultime de procurer à l'enfant et à son
entourage un moyen de communication efficace, pour prévenir et prendre
en charge les difficultés d'apprentissage.
Lorsque les symptômes spécifiques et les particularités admises comme
caractéristiques des dysphasies se trouvent associés à des troubles
autistiques, une surdité ou encore un déficit intellectuel, c'est le terme de
dysphasie non pure qui est aujourd'hui avancé (Mazeau, 2005). Dans ces
derniers contextes, la pathologie du développement (handicap mental,
surdité, trouble du comportement…) reste considérée d'abord et avant tout
comme fondamentale.
Enfin, la présence de troubles associés est souvent décrite comme
déterminante dans l'évolution des enfants dysphasiques. Ils peuvent être de
différentes natures et d'intensité variable :
trouble réactionnel du comportement ;
 difficultés en motricité fine et maladresse graphique ;
déficit de la mémoire verbale à court terme ;
difficultés en mathématiques.
Diagnostic et remédiation
Leur repérage et leur prise en charge motivent l'intervention d'une équipe
pluridisciplinaire de thérapeutes (orthophoniste, ergothérapeute,
psychomotricien, psychologue) :
pendant les premières années, la dysphasie entrave non seulement le
langage mais aussi les interactions communicatives avec l'entourage :
l'enfant ne peut alors assumer son rôle normal de moteur de
l'interaction ;
l'entourage s'en trouve désorienté, ce qui provoque en général des
modifications significatives de la stimulation langagière qu'il propose à
l'enfant : réduction des interactions, réponses peu contingentes, excès
de dirigisme, et tout cela dans un cadre où apparaissent peu à peu les
préoccupations, l'angoisse, la déception, l'impatience.
Le diagnostic de dysphasie n'est pas toujours simple à poser. Il semble ne
pouvoir s'envisager que dans une démarche pluridisciplinaire. La
contribution du psychomotricien et/ou de l'ergothérapeute dans
l'appréciation des troubles associés tant dans leur nature (motricité,
coordination, praxies…) que dans leur intensité est également déterminante.
Les plaintes et les questionnements des enseignants sont à prendre en
compte avec beaucoup d'attention au même titre que celles émises par les
parents eux-mêmes (http://www.dysphasie.org).
La première étape, plus médicale, consiste à replacer le trouble du langage
dans le contexte du développement global de l'enfant avec la nécessité de
différencier dysphasie/trouble neurologique, dysphasie/surdité,
dysphasie/retard global, dysphasie/trouble du comportement. Le rôle du
médecin et plus particulièrement du neuro-pédiatre est alors primordial.
Aujourd'hui, un bilan en audiophonologie peut permettre de dépister un
éventuel trouble du traitement auditif (TTA). Le TTA est une incapacité à
traiter le signal acoustique affectant l'encodage de la fréquence, de
l'intensité et de la durée des stimuli acoustiques (Tallal et al., 1996)
La différenciation dysphasie/retard de langage s'effectue à travers
l'évaluation du langage oral pratiquée par les orthophonistes. Il ne s'agit pas
d'expliquer la « cause » du trouble, mais de comprendre ce que fait l'enfant
face à l'« objet langage » auquel il est confronté.
Le diagnostic posé précocement permettra de procurer très tôt un moyen de
communication efficace, à l'aide des gestes et des pictogrammes souvent
transitoires. Ces outils permettront la construction de la syntaxe et
l'élaboration de la morpho-syntaxe sachant qu'après 5/6 ans, ces
apprentissages sont plus coûteux.

Mise en place d'un système alternatif

Un système alternatif de communication peut être introduit tout en favorisant
l'oralisation. Monfort (1996) propose ce système alternatif de communication chez :
tout enfant de 2 ans ou plus qui ne présente aucune compréhension orale ;
tout enfant de 3 ans ou plus qui ne présente aucune production intelligible ;
tout enfant de 4 ans ou plus qui ne dispose pas plus d'une centaine de mots
isolés.

L'information de l'entourage de l'enfant est capitale pour éviter le

développement de comportements inadaptés, voire négatifs de la part de
l'environnement familial, social, scolaire et permettre à l'enfant de
développer une meilleure image de lui.
La prise en charge orthophonique doit être intensive. Le langage écrit sera
abordé précocement, il servira de support au langage oral.

Le pré-apprentissage du langage écrit

L'objectif reste de «  remédier aux troubles du langage, améliorer la
communication et l'acquisition du langage écrit » (Adèle et coll., 2001). Il
est primordial de solliciter les habiletés de compréhension chez l'enfant dès
son plus jeune âge, afin de lui donner des bases solides qui seront
essentielles lors de l'apprentissage de la lecture.
L'enfant peut s'intéresser au fait de lire pendant qu'il est encore en train
d'apprendre à parler.
Les enfants présentant des troubles de parole/langage, suivis depuis
plusieurs années, peuvent accéder à la lecture. Il faut pour cela que le
langage écrit leur ait été présenté assez tôt pour qu'ils comprennent les
relations existant entre un son entendu à l'oral et une lettre écrite
représentant ce son, un mot à l'oral versus un mot écrit.
L'apprentissage spécifique du langage écrit, dès la grande section de
maternelle est une clé pour la rééducation du langage oral dans ses aspects :
phonétique : l'apprentissage écrit du son facilite l'acquisition de celui-
ci à l'oral. Pour certains enfants nous constatons une nette amélioration
de la reproduction précise des sons et de la production exacte du
nombre de syllabes dans un mot ;
phonologique  : les performances sont améliorées au cours de
l'apprentissage de la lecture. Soulignons que le déficit de la sensibilité
(rimes, voyelles et syllabes) et de la conscience (phonèmes)
phonologiques est prédictif de difficultés d'acquisition du langage
écrit ;
lexical : l'augmentation du stock lexical est visée (de nouveaux mots,
appris à l'aide d'étiquettes apparaissent plus vite dans le langage oral
de l'enfant) ;
morphosyntaxique  : l'amélioration de la syntaxe (le fait de proposer
avec un matériel écrit des phrases de structure simple
sujet/verbe/complément) permet à l'enfant de mieux structurer son
langage oral.
L'apprentissage de la lecture nécessite un travail orthophonique adapté et
harmonisé en ce qui concerne la prise en charge des enfants différents.
La méthode la plus employée est celle de Suzanne Borel-Maisonny, la
méthode phonético-gestuelle.

Méthode phonético-gestuelle
Chaque lettre (ou groupe de lettres) est présentée à l'enfant, associée d'emblée au son
correspondant dans la parole (et non au nom la désignant dans l'alphabet) et à un geste
symbolisant la ou les lettres représentatives de la forme écrite de certaines lettres ou de
la durée d'émission, d'un bruit.

L'enfant est habitué à cette pratique que nous avons déjà utilisée pour
faciliter l'acquisition des points d'articulation de la parole. L'enfant est
parfaitement conscient de ses progrès. Quand il entre au cours préparatoire,
les phonèmes/graphèmes simples sont connus. Il a ainsi un peu d'avance, et
quelle que soit la méthode utilisée en classe, il pourra se raccrocher à ses
acquis.
Les méthodes phonétiques, plus communément appelées syllabiques sont
les plus structurées pour permettre cet apprentissage.

Les troubles de la communication

Les troubles envahissants du
développement
« Il est à l'heure actuelle difficile de dégager une formulation
théorique de l'autisme qui pourrait à la fois en donner la
définition, en expliquer le fonctionnement, en prévoir
l'évolution et en décrire toutes les manifestations
comportementales » (Lussier, Flessas, 2009).
Tout le monde s'accorde à dire qu'une éducation précoce et très structurée
améliore les acquisitions de l'enfant autiste et contribue à son autonomie,
mais le très large spectre des troubles et des difficultés qu'il engendre ne
permet pas d'établir un programme éducatif unique pour tous.
C'est pourquoi l'enfant présentant un syndrome autistique, doit dans la
mesure du possible être scolarisé en maternelle afin de développer son
langage. Le parcours scolaire peut se dérouler en classe de la maternelle au
lycée pour certains. Pour d'autres, l'appui d'un environnement mieux adapté
à leurs besoins se fera dans un établissement médico-social de type IME ou
sanitaire de type hôpital de jour.
Il est primordial de :
définir un projet personnalisé de scolarisation ;
évaluer les potentiels pour construire l'action ;
choisir les priorités de l'action pédagogique et thérapeutique
(pluridisciplinarité) ;
adapter les démarches pédagogiques.
Les enfants présentant des troubles envahissant du développement (TED)
peuvent manifester des troubles du comportement, surtout si l'on
appréhende mal leurs stratégies particulières de communication. À l'inverse,
nombre d'enfants repérés par une inadaptation scolaire et sociale, présentant
un trouble envahissant du comportement (TEC) montrent parfois des
anomalies interactionnelles et certains signes de TED.

Les troubles attentionnels

L'échec scolaire, les troubles de l'apprentissage sont les motifs principaux
de consultation chez l'orthophoniste.
Les orthophonistes retrouvent dans leur pratique quotidienne de plus en
plus souvent une hyperactivité, des troubles de l'attention associés de façon
primaire ou secondaire aux autres troubles.
L'enfant instable, sans cesse en mouvement, à l'attention labile nous oblige
à un regard pluridisciplinaire.

Les différents tableaux

L'hyperactivité n'est pas une maladie, c'est un symptôme
transnosographique retrouvé dans différents tableaux :
dans le trouble déficitaire de l'attention et hyperactivité (TDAH), chez
les enfants qui ont un déficit d'attention ;
dans les troubles de l'humeur, chez les enfants déprimés. La première
cause d'hyperactivité est la dépression ;
dans les TED ou encore dans l'autisme ;
dans les troubles des apprentissages. Un enfant dysphasique qui ne
comprend pas le langage tenu en classe, un enfant dyslexique qui ne
sait pas lire en fin de CP, ni en fin de CM1 pourront devenir instables ;
les troubles anxieux, les troubles obsessionnels compulsifs (TOC). Un
enfant stressé ou atteint d'obsessions, de rituels ne tient pas en place ;
les multiplex developpemental disorder (MDD), catégorie qui explose
actuellement, appelée autrefois dysharmonies d'évolution. Ces enfants
ne sont pas psychotiques mais bougent parce qu'ils ont une vie
imaginaire trop riche. On a souvent parlé d'instabilité psychomotrice
pour ces enfants.
L'OMS parle d'hyperkinésie. Le DSM-IV parle de trouble déficit d'attention
avec hyperactivité. L'ancienne dénomination trouble hyperactivité avec
déficit d'attention (THADA), a été abandonnée au profit du terme TDAH.
« L'enjeu n'est donc pas de se demander si on traite ou pas
un enfant qui bouge mais de se demander pourquoi il bouge.
 Il y a dans l'agir la dimension d'un évitement, d'un désordre.
La clinique de l'enfant hyperactif montre la valeur défensive,
régressive et surtout le défaut de mentalisation qui est
associé » (Brusset, 1990).
Prévalence (selon une recherche de l'INSERM de 2002) :
3 % à 5 % de la population générale : 1 à 2 enfants par classe ;
5 % à 10 % des enfants d'âge scolaire ;
3 à 4 garçons pour une fille, mais les filles présentent le déficit
d'attention sans hyperkinésie et sont moins repérées.
Les signes
C'est le plus souvent lors de l'entrée à l'école ou dans les premières années
de scolarisation que les parents consultent, alarmés par les enseignants.
Les caractéristiques essentielles sont :
des difficultés d'attention  : l'enfant semble ne pas écouter ou ne pas
entendre ce qui est dit, il est distrait par le moindre stimulus, n'achève
aucune activité, ne peut se concentrer sur une tâche scolaire ou sur
toute activité requérant une attention soutenue ;
une impulsivité : l'enfant passe d'une activité à l'autre, a des difficultés
à organiser son travail, interrompt la classe de façon intempestive,
nécessite une surveillance stricte en raison de son absence
d'anticipation du danger ;
une hyperactivité motrice  : il s'agit plus en fait d'une activité motrice
inappropriée, désordonnée et sans but que d'une activité motrice
exagérée. L'enfant ne peut rester tranquille, s'agite, court partout,
remue sans arrêt, manipule des objets sans but organisé.
À ces trois perturbations essentielles s'ajoutent :
une labilité émotionnelle excessive, une faible tolérance aux
frustrations, une irritabilité se traduisant par une opposition, une
brutalité  ; ces comportements sont souvent à l'origine de difficultés
relationnelles avec les autres enfants allant parfois jusqu'à l'exclusion
du groupe ;
des troubles spécifiques du développement : troubles d'acquisition du
langage, de la lecture, de l'orthographe, du calcul. Ceux-ci, associés
aux troubles du comportement, altèrent les performances scolaires.
 L'enfant mal intégré au groupe est peu productif. Souvent anxieux, il
se mésestime ;
des troubles de repérage du temps et de latéralisation, des troubles de
la coordination oculo-motrice, des troubles de la perception
sensorielle, des troubles de la coordination motrice, et aussi des
troubles de l'image du corps, des troubles de l'abstraction, de la
mémoire, de la voix ont été relevés.
Ces troubles s'exacerbent en situation de groupe, en particulier à
l'école  mais s'atténuent en relation duelle. L'information recueillie auprès
des parents et des enseignants est donc essentielle.

Le diagnostic du trouble déficitaire de l'attention ou THADA

Il repose sur la mise en évidence d'au moins six critères d'inattention et six
critères d'hyperactivité du questionnaire du DSM-IV, recueillis par
l'interrogatoire de la famille et des enseignants. L'évaluation symptomatique
est basée sur les entretiens avec les parents, avec l'enfant, et sur les
informations recueillies auprès des enseignants et une observation
standardisée de l'enfant (échelle de Conners). L'étude de l'efficience
intellectuelle, l'évaluation psycholinguistique, l'évaluation
neuropsychologique, l'évaluation psychologique (test projectif – Patte noire,
TAT) complètent ce bilan.
Si les symptômes sont présents partout et depuis toujours : il s'agit d'un
trouble constitutionnel. On s'oriente vers une maladie neuropédiatrique
(une épilepsie, une maladie génétique etc.), vers un TDAH, ou vers
une dysharmonie d'évolution.
Si les symptômes sont intermittents et d'apparition récente  : il s'agit
d'un trouble secondaire, réactionnel, situationnel. L'enfant réagit par
son hyperactivité face à une situation qui ne lui convient pas : carence
affective, dépression, école qui ne lui convient pas parce que c'est trop
dur ou trop facile, parce qu'il présente un trouble des apprentissages,
comme une dysphasie, ou qu'il est précoce.
Les enfants précoces présentent un âge mental de 2 à 7 ans en avance sur
leur âge réel. Ils représentent 2,3  % de chaque classe d'âge, soit 400  000
enfants entre 6 et 16 ans dans le système scolaire français, dans tous les
milieux socioculturels. Il est important de les identifier le plus tôt possible
afin de prévenir l'apparition de désordres psychologiques et de l'échec
scolaire. Surtout, il est impératif de comprendre et accepter leurs différences
pour pouvoir répondre à leurs besoins psychologiques fondamentaux. Un
dépistage précoce, une prise en charge orthophonique et des aménagements
pédagogiques appropriés à chaque enfant sont essentiels afin de réduire
l'échec scolaire, social et personnel de ces enfants.

La prise en charge
Une intervention précoce psychothérapeutique avant l'âge de 6 ans est
nécessaire, avant que la distorsion de la relation parent-enfant ne devienne
irréversible et que la relation avec les pairs soit très altérée. Il est important
de ne pas minimiser le trouble.
Les regards neurologique et psychiatrique doivent donc se confronter sans
s'exclure pour débrouiller les causes de l'inattention. Depuis plusieurs
dizaines d'années aux États-Unis, l'utilisation de la Ritaline ou de la
Dextroamphétamine a prouvé une efficacité sur les symptômes
d'hyperactivité, d'impulsivité et d'inattention, entraînant une polémique
entre les habitudes américaines d'utilisation probablement excessives et les
habitudes françaises plus modérées, à juste titre, face à la prescription de
ces médicaments. Les études randomisées et contrôlées sont nombreuses à
affirmer le rôle de la Ritaline sur l'hyperactivité, l'impulsivité et
l'inattention. L'effet de cette amélioration sur les performances scolaires est
moins net, et bien difficile à mettre en évidence sans un protocole initial
neuropsychologique qui permettrait de différencier les difficultés
attentionnelles responsables des problèmes scolaires des difficultés
secondaires. Le traitement est alors administré au sein d'un centre référent
en milieu hospitalier.
La prise en charge thérapeutique d'un enfant porteur d'un THAD est
toujours pluridisciplinaire :
les psychothérapies, d'inspiration analytique ou comportementale ;
la rééducation en psychomotricité et en orthophonie  : ces prises en
charge permettent un espace d'action qui inclut la gestualité de l'enfant
en établissant un lien entre ce qu'il vit et ce qui peut être exprimé ;
le traitement institutionnel en internat si l'enfant est rejeté des
établissements et si le trouble perturbe trop la vie familiale ;
les aides psychopédagogiques, l'accompagnement parental : autour de
l'enfant des aménagements doivent se mettre en place, à l'école comme
 à la maison.
Le TDHA s'accompagne le plus souvent d'autres difficultés de
fonctionnement qui interagissent au cours du développement et qui devront
davantage être prises en considération. C'est tout l'intérêt du travail
pluridisciplinaire.

Les surdités
Les surdités de perception et de transmission
En ce qui concerne les surdités congénitales, l'aide orthophonique sera
différente selon que l'enfant est scolarisé en intégration ou en en milieu
spécialisé, mais aussi selon le mode de communication choisie, LSF ou
langage oral, complété ou signé.
L'orthophoniste va donc aider l'enfant sourd à construire sa langue, à
s'approprier les structures de la phrase, le lexique. L'enfant découvre un
mot, des énoncés en interaction, en situation, les mémorise et peut les
réemployer pour exprimer sa pensée.
Denise Sadek-Khalil, pionnière de la prise en charge de l'enfant sourd nous
fait comprendre qu'il est « impossible d'enseigner à l'enfant tous les effets
de sens du langage  » mais qu'on doit «  lui faire voir  », dans un but
d'appropriation de la langue.
L'orthophoniste reste maître d'œuvre de l'éducation auditive, de la
perception vibro-tactile, de la perception visuelle et de toutes les techniques
d'aide à la perception de la parole.
En France, on estime à environ 8 000 à 10 000 la population de sourds et
malentendants d'âge préscolaire et 30  000 d'âge scolaire  : 1  % des élèves
souffrent de difficultés auditives. L'orthophoniste peut être amené à détecter
lui-même une déficience auditive chez un enfant qui lui a été adressé pour
une autre pathologie.
Les surdités de transmission, les infections de l'oreille moyenne, notamment
les otites séro-muqueuses à répétition engendrent une baisse auditive. Elle
est souvent peu importante de l'ordre de 25 dB de perte mais elle survient à
l'âge clé des premières acquisitions et peut donc gêner le développement du
langage. Il est donc primordial d'observer attentivement le comportement de
l'enfant, ses réactions aux bruits et aux sons, ses variations d'humeur.
Certains enfants compensent leur déficit de manière étonnante.
Le traitement d'une otite séreuse peut nécessiter l'ablation des végétations,
adénoïdectomie, ainsi que la pose d'aérateurs transtympaniques (yoyos, t-
tubes) pour maintenir l'aération de l'oreille moyenne.
Cette indication doit être soigneusement pesée afin d'éviter tout
retentissement sur la compétence vélo-pharyngée. Il en est de même pour
l'amygdalectomie.
Deux indications peuvent se présenter :
l'hypertrophie des amygdales palatines responsable, soit d'une
obstruction ventilatoire chronique ou paroxystique nocturne, soit de
difficultés de phonation ;
l'infection chronique manifeste ou aiguë récidivante du tissu
amygdalien.
Rappelons que la trompe auditive fait communiquer le rhinopharynx avec la
caisse du tympan dont elle assure l'aération grâce à l'action des muscles du
voile du palais qui lui permet de s'ouvrir et de se fermer principalement lors
des mouvements de déglutition. Elle réalise ainsi un équilibre entre les
pressions qui s'exercent de part et d'autre du tympan et contribue à une
vibration idéale de celui-ci.

La rééducation tubaire
Les orthophonistes pratiquent la rééducation tubaire, méthode thérapeutique
et préventive (apprentissage du mouchage, amélioration de la ventilation
nasale, renforcement du sphincter vélo-pharyngé) permettant l'aération et le
drainage de l'oreille moyenne.

Le bégaiement
Si le bégaiement est traité précocement dès 2 ans jusqu'à 4 ans et demi, il
disparaît souvent grâce à un accompagnement parental
(http://www.begaiement.org).
Si les habitudes de parole sont prises et que la durée de période de bégayage
est importante, il ne suffit plus d'informer les parents mais il faut prendre en
charge l'enfant. Le seul conseil parental n'est plus suffisant même lorsque
l'enfant présente un trouble de fluence isolé.
L'enfant commence à souffrir de son trouble. Par exemple, il évite
d'employer tel mot jugé dangereux, afin de ne pas bégayer. Ce
comportement d'évitement est parfois retrouvé chez l'enfant présentant un
trouble d'articulation  ; il changera de mot pour éviter le phonème qu'il ne
peut encore produire correctement. Pour éviter d'accentuer cette tension, il
est important de ne pas faire répéter l'enfant tant qu'il n'a pas la maîtrise de
ces émissions.
Au début il s'agit d'une incoordination de sa parole par trop d'efforts, mais
très vite l'enfant va se construire comme sujet bégayant ; en particulier en
raison de la conscience qu'il a de son trouble et des réactions le plus souvent
inadaptées de son entourage.

Qu'est-ce que le bégaiement ?

Le bégaiement est un trouble de la fluence de la parole dont les
manifestations varient d'un enfant à l'autre mais qui présente des
caractéristiques communes suffisamment repérables pour affirmer que l'on
est dans le bégaiement :
la perturbation du rythme avec une parole saccadée, des césures
inadéquates, des répétitions tendues, parfois compulsives (portant sur
le premier phonème ou la première syllabe d'un mot), des blocages
(sur certains phonèmes, souvent les consonnes occlusives et les
voyelles en début d'énoncés ou en position préphonatoire), des
prolongations ou allongement démesurés de sons ;
la mise en place de stratégies compensatoires ;
l'impression de lutte contre les mots ;
des manifestations d'effort se traduisant par des mouvements de tête,
des yeux, des grimaces qui déforment la bouche, des clics buccaux,
des blocages respiratoires, des inversions de la respiration ;
des réactions psychologiques.
Fréquemment apparaissent :
une perte du contact visuel ;
des gestes facilitateurs ;
des évitements, comme mettre la main devant la bouche, refuser de
parler, faire semblant de ne pas savoir ;
de la colère, du chagrin.
Il est indispensable de faire en sorte que l'enfant n'accentue pas son trouble.
On ne peut manquer d'être interpellé dans la clinique par le nombre
d'enfants bègues présentant une précocité intellectuelle. Le décalage entre
les aptitudes intellectuelles et les capacités langagières favoriserait
l'installation du bégaiement.

Pourquoi bégaie-t-on ?
Il convient de s'orienter vers la recherche de facteurs multiples susceptibles
d'intervenir dans l'apparition et l'installation du bégaiement. Si certains
facteurs malformation organique, dysfonctionnement physiologique, raisons
psychologiques (caractère volontaire, perfectionniste, tendance
obsessionnelle, hyperémotivité), l'hérédité, des facteurs psycholinguistiques
plus ou moins présents selon chaque enfant favorisent la parole disfluente,
aucun ne peut à lui seul expliquer l'installation d'un bégaiement.
À l'heure actuelle, les liens entre bégaiement et émotion sont mieux
connus  : la répression des émotions et des affects, la répression des
sensations constituent des mécanismes de défense qui ne permettent pas à la
personne qui bégaie de communiquer spontanément.

Les troubles de la phonation

Les troubles de la déglutition, de la
mastication
La langue, organe clé de l'oralité et de la verticalité, joue un rôle majeur
dans la déglutition, la ventilation, la mastication et la phonation.
La stabilité orale autour de la langue et de ses dix-sept muscles, dépend de
la stabilité du corps dans son entier. La stabilité de la mâchoire permet de
contrôler les mouvements de la langue et des lèvres, et c'est en développant
les mouvements de la langue que l'enfant va commencer à sentir de lui-
même la place naturelle de la langue dans sa bouche. Les mouvements de la
langue corrigent et ajustent constamment sa position dans la bouche, en se
basant sur les informations sensorielles qu'elle reçoit. Beaucoup d'enfants
ont des difficultés à recevoir et à intégrer les données sensorielles et
acquièrent ces aptitudes plus tardivement, et parfois de façon incomplète.
Nous retrouvons souvent ces difficultés de motricité fine chez les enfants
présentant des difficultés de l'oralité alimentaire (déglutition, mastication) et
de l'oralité verbale (phonation, articulation de la parole)…

La macroglossie relative
Le tonus musculaire de la langue est affaibli allant de l'hypotonie à la
dyspraxie bucco-faciale. L'enfant a donc plus de difficultés à produire et
coordonner les mouvements nécessaires au contrôle de la langue. Cette
macroglossie relative peut et doit être rééduquée.

Le frein de langue
Une position basse de la langue peut être due à un frein de langue trop
court, que l'on peut étirer par des exercices appropriés, si la langue est trop
gênée dans ses mouvements vers le haut, une freinectomie sera alors
envisagée.

La ventilation
La langue basse peut résulter d'une obstruction partielle des voies
respiratoires due à des végétations ou à de grosses amygdales. L'enfant est
alors forcé de ventiler par la bouche du fait que son nez est obstrué. Les
infections peuvent être provoquées par des infections de l'oreille moyenne,
fréquentes chez les jeunes enfants et se développent en raison d'un
dysfonctionnement de la trompe auditive.

Le bavage
L'incontinence salivaire correspond à un ensemble d'anomalies associées :
fermeture labiale insuffisante
augmentation du temps entre deux déglutitions de la salive qui reste
stagnante en bouche ;
mouvements linguaux avec interposition linguale plus ou moins
antéro-postérieurs rappelant ceux de la succion-déglutition ;
mauvaise posture ;
hypoesthésie (faible sensibilité) à l'intérieur et autour de la bouche.
La mastication
De nombreux enfants ont besoin de plus de temps pour acquérir la faculté
de mastiquer et de boire au verre, ce qui se manifeste par une réticence à
passer des aliments mixés aux aliments en morceaux, et par un retard dans
l'aptitude à mordre et à mâcher. Ces deux actions nécessitent des
mouvements de la mandibule plus complexes et la capacité de bouger la
langue dans de nombreuses directions. L'enfant complexifie
progressivement son geste mandibulaire lors de l'alimentation. Ce
mouvement devient hélicoïdal grâce à l'apparition des mouvements de
latéralité ou diduction. La mastication nécessite un long apprentissage qui
va durer de quatre à six ans.
La propreté orale, la continence salivaire, obtenue grâce aux lèvres closes
en mangeant, et l'utilisation coordonnées des outils du repas (cuillère,
fourchette, couteau) qui relaient progressivement la prise orale par les
doigts ne sont opérationnelles qu'à partir de trois ans mais ce raffinement
gnoso-praxique des activités linguales n'est véritablement efficace qu'à
partir de cinq-sept ans. Il constitue un bon repère de socialisation, tout
comme les praxies d'habillage telles que le laçage et le boutonnage.

La prise en charge orthophonique de la sphère oro-faciale

La première étape est de retrouver l'axe, c'est-à-dire le contrôle du tronc et
de la tête en partenariat avec le psychomotricien, le kinésithérapeute,
l'ostéopathe.
La deuxième étape est d'aider l'enfant à prendre conscience de la sphère
oro-faciale de « sa bouche », de la tonifier à l'aide de jeux bucco-faciaux.
Un travail autour de l'amélioration de la respiration, de la maîtrise du
souffle et du rétablissement de la ventilation nasale, de l'apprentissage du
mouchage et de l'hygiène bucco-dentaire devra également être proposé.
La troisième étape est de renforcer la praxie de mastication, la déglutition et
sa coordination, le sphincter labial et vélo-pharyngé autour de la langue.
Faire le lien entre l'oralité alimentaire et verbale permet de prévenir les
troubles de déglutition (fausses routes, RGO et infections bronchiques) et
de phonation (parole et voix).

Les troubles de la voix

Les caractéristiques de la voix
La voix est un instrument à vent dont l'appareil respiratoire constitue la
soufflerie. Le larynx est le producteur de son.
 La voix
Le timbre  : le son formé dans le larynx prend une couleur dans les cavités de
résonances. Il peut être aggravé, nasillé, rauque, voilé, étouffé, soufflé, éraillé,
cassé, clair, cristallin… Il n'est pas rare de retrouver une hypoacousie associée à
un timbre de voix grave. La mobilité du voile du palais et de la langue, la tonicité
des lèvres et des joues, jouent un rôle important dans sa richesse.
Le débit : le débit de la parole peut, lui aussi être perturbé ; un débit trop rapide
entraîne une respiration thoracique qui peut être responsable de l'altération de la
voix et de la fatigue vocale.
L'intensité  : l'enfant augmente souvent l'intensité de sa voix en raison de la
diminution d'efficacité de celle-ci, pour compenser et/ou en cas d'hypoacousie.
La hauteur ou fréquence est exprimée en hertz. La fréquence fondamentale
correspond au nombre de cycle d'ouverture/fermeture des plis vocaux par
seconde, rendant compte d'une voix grave, médium ou aiguë naturellement. Dans
la parole, les variations de hauteur et de rythme de la voix parlée réalisent
l'intonation.

Le jeune enfant dysphonique

Les troubles vocaux chez l'enfant ne sont pas chose rare. Ils s'installent de
manière insidieuse et passent souvent inaperçus.
La dysphonie de l'enfant se manifeste essentiellement par une voie rauque.
Elle atteint plus particulièrement les garçons à partir de quatre ou cinq ans.
Le garçon, souvent le cadet, perd sa voix après une journée où il a pratiqué
une activité en groupe. Son aphonie est passagère mais sa voix reste éraillée
ou cassée. L'enfant dynamique a pris l'habitude de crier ou de hausser le ton
pour se faire entendre, pour se faire remarquer. C'est ce comportement
d'effort vocal qui altère la voix.
La voix de l'enfant est observée dans différentes situations vocales (voix
conversationnelle, voix projetée, voix chantée et voix chuchotée) qui nous
permettent d'observer :
un manque de netteté articulatoire. Un enfant tendu qui parle les
mâchoires serrées se servira mal des résonateurs buccaux. Il faudra
donc développer et affiner la motricité de la langue, des joues, des
lèvres nécessaire à une utilisation optimale des résonateurs buccaux
jusqu'à la maîtrise du geste sans tension, ni effort. Un sigmatisme
(trouble d'articulation) occasionne une fuite d'air et altère la puissance
du souffle phonatoire ;
 une mauvaise posture  : certains enfants dysphoniques n'ont pas une
musculature suffisante dans la région abdominale, ils se tiennent mal,
cambrés, ventre en avant, légèrement voûtés, les épaules rentrées, ou
un peu déhanchés. Il est donc indispensable de rétablir une bonne
posture et une tonicité musculaire favorable à la phonation ;
une respiration thoracique supérieure : le flux d'air en provenance des
poumons est mal canalisé, il arrive en trombe dans le larynx et fait
pression sur les plis vocaux qui ainsi malmenés vibrent mal. La
respiration thoracique est privilégiée, mais la respiration costo-
diaphragmatique est toutefois possible ;
certains enfants dysphoniques envoient trop peu d'air au niveau
glottique (espace entre les cordes vocales) et cela perturbe également
la vibration, même si cela semble moins fatigant ;
une respiration buccale est souvent privilégiée.
La rééducation vocale des jeunes enfants peut s'inscrire dans une
rééducation plus globale, concernant l'articulation, la parole ou le langage.
Cette rééducation vocale s'accompagne d'une guidance parentale pour aider
l'entourage à limiter les facteurs favorisant la dysphonie, et privilégie une
rééducation ludique pour aider l'enfant à prendre conscience de ce qui
fatigue ou fait du bien à sa voix

En résumé
L'orthophoniste dispose, dans sa pratique, de différents moyens à mettre en œuvre par
lesquels l'enfant prendra progressivement conscience de ses possibilités perceptivo-
motrices et linguistiques entre 3 et 7 ans.
L'orthophoniste aura toujours à l'esprit l'idée que c'est en partant des savoir-faire de
l'enfant, de sa sécurité mentale, que ce dernier pourra accéder à ce qu'il ne sait pas
faire.
Chapitre 5

DU LANGAGE ORAL AU LANGAGE ÉCRIT

(7-12 ans)

L'enfant et les apprentissages fondamentaux

La prise en charge de l'élève en primaire (du CP au CM2) diffère de celle
des enfants plus jeunes. L'enfant de cet âge passe plus de temps en société,
c'est-à-dire à l'école, à l'école de musique ou aux clubs de sports, qu'à la
maison.
Il prend donc peu à peu son autonomie et son indépendance physique et
morale par rapport à sa famille.
L'acquisition d'une certaine maîtrise des mots, des idées et des
raisonnements va l'aider dans cette expérience sociale. L'enfant va
fortement désirer améliorer ses aptitudes et dorénavant élaborer des projets
plutôt que de jouer, mettant de l'enthousiasme et de l'ardeur à son travail et
faisant preuve d'une plus forte concentration mais il pourra aussi manifester
une importante émotivité. Le pouvoir des consignes n'est plus directement
lié à la présence de la personne qui les a données. L'enfant comprend dans
les contraintes que donnent les règles, un accord entre personnes basé sur le
respect d'autrui. Durant cette période l'enfant reprend à son compte les
règles morales pour les intérioriser. Ces dernières peuvent dorénavant être
imposées par d'autres personnes que les parents ou obtenues pour autre
chose qu'un gain d'amour immédiat.
En effet, l'enfant de 7 à 12 ans cesse d'être persuadé que son point de vue
est unique en confrontant ses opinions à celles d'autrui. Il écoute parler
l'autre bien que son égocentrisme le pousse à croire qu'il comprend tout. Il
confond par conséquent comprendre et apprendre. Les termes, les paroles et
les propositions qu'utilise son interlocuteur font donc rarement l'objet d'une
étude de sa part. Il raisonne encore sur l'ensemble de ce qu'on lui dit.
L'ouverture d'esprit de l'enfant sera un point positif mais le syncrétisme de
sa pensée ne devra pas être oublié.
D. Marcelli et A. Braconnier (1983) pensent que dorénavant, cet enfant est
capable de coopérer avec autrui, de se mettre à sa place et d'imaginer son
point de vue. Il va consolider toutes les connaissances accumulées au cours
des années précédentes et fortement progresser au niveau scolaire. Pour
cela, il mettra toute son énergie au service de nouvelles connaissances.
Les caractéristiques de l'enfant de cet âge nous poussent à penser que les
explications langagières sont nécessaires et indispensables, qu'elles doivent
être constamment renouvelées pour une parfaite compréhension de ce qui
est demandé. Il sera alors prudent d'affiner les fonctions exécutives
nécessaires à tous les apprentissages  : flexibilité mentale, planification,
motivation, attention, inhibition…

Les troubles des apprentissages

Les troubles fonctionnels
L'apprentissage du langage écrit
Les enfants présentant des difficultés d'apprentissage de la lecture au cours
préparatoire ne seront pas tous dyslexiques ni dysorthographiques. Les
problèmes de langage écrit se rencontrent le plus souvent dans une
configuration de blocage, de refus d'accès à l'écrit, un mauvais début
d'apprentissage de la lecture parfois lié à l'utilisation d'une méthode de
lecture mal adaptée à cet enfant particulier, des difficultés socioculturelles.
Les blocages vis-à-vis de l'écrit
Dans ces années où l'enfant doit investir le langage écrit, des problèmes
psychologiques ou affectifs peuvent encombrer insidieusement la
disponibilité, l'énergie, l'espace mental de l'enfant confronté aux
apprentissages fondamentaux. Cet énorme effort personnel demandé pourra
entraîner à un moment précis de la vie de l'enfant, mais à un moment clé
dans sa vie d'écolier un rejet du langage écrit. Nous retrouvons souvent des
enfants présentant des réactions d'opposition ou de refus des contraintes.
Assurer des bases solides pour tous les enfants et repérer l'enfant
rencontrant des difficultés est une priorité de l'enseignement primaire et le
meilleur moyen de prévenir l'illettrisme.
Trois méthodes principales d'apprentissage de la lecture sont aujourd'hui
représentées à l'école primaire :
la méthode syllabique s'appuie sur la prise de conscience par l'enfant
des correspondances qui rapprochent les constituants formels de la
langue orale, les phonèmes et leur réalisation en sons, qu'il utilise
spontanément, et les unités de la langue écrite qu'il apprend, les
graphèmes ;
la méthode globale part des grandes unités écrites, le texte, la phrase,
pour aller vers leurs composantes, les mots. Chaque phrase ou chaque
mot est une entité qui a son identité propre et son sens associé ;
la méthode semi-globale rapproche les qualités des deux méthodes
précédentes. Elle est à ce jour une des méthodes les plus appliquée
dans le monde scolaire.
Nous ne polémiquerons pas sur les différentes méthodes mais renvoyons le
lecteur sur les écrits et manuels utilisés par les orthophonistes et les
enseignants des classes spécialisées.
Les facteurs d'environnement
Des conditions particulièrement défavorables d'environnement social et/ou
culturel de l'enfant peuvent mettre l'enfant dans l'insuffisance des
sollicitations et du bain de langage que doit apporter l'environnement pour
favoriser les apprentissages  ; nous soulignons ici le rôle de prévention de
l'orthophoniste dans la petite enfance et l'importance de son évaluation
linguistique lors du passage du langage oral au langage écrit.

Le bilan orthophonique
Il est essentiel de rappeler ici que les fautes telles que l'inversion de lettres
ou de syllabes, considérées comme les erreurs du dyslexique, sont
inévitables au début pour tout enfant qui apprend à lire et à écrire en CP-
CE1, cycle des apprentissages fondamentaux. Le problème réside dans leur
persistance. Seule l'évaluation orthophonique permettra d'établir le
diagnostic entre un trouble fonctionnel et un trouble structurel de la langue
écrite (voir annexe 4).

Des signes prédictifs

Des séquelles de retard parole/langage, une restriction de la mémoire
auditive, une limitation de la conscience phonologique, un accès au lexique
plus lent, de faibles compétences métalinguistiques sont observées.
Chez tout enfant présentant ou ayant présenté un retard de parole/langage, il
est indispensable de pratiquer un bilan concernant le préapprentissage du
langage écrit au cours du deuxième trimestre de la classe de grande section
de maternelle afin de déceler des signes évoquant un éventuel retard
d'apprentissage du langage écrit. Ce profil requiert une aide orthophonique
quelquefois ponctuelle mais nécessaire.
D'après le rapport Ringard publié en 2001, l'école doit alerter les parents
dès la moyenne et la grande section de maternelle si l'enfant présente des
perturbations du langage oral, des difficultés d'orientation ou des
maladresses motrices. Ce qui permettra la mise en place d'une prise en
charge orthophonique avant le cours péparatoire.

Les troubles structurels

Dys, derrière ces trois lettres sont regroupés différents troubles cognitifs tels
que dyslexie, dysorthographie, dyspraxie, dyscalculie, dysphasie
(http://www.apedys.org).
Difficiles à définir et à repérer, leurs répercussions sur les apprentissages
scolaires et sur la vie sociale des patients sont néanmoins considérables.
Il est nécessaire de pratiquer des examens pluridisciplinaires coordonnés
par un médecin, parfois réalisés dans un centre de référence, dans un CMP
ou un CMPP. Ces structures ne sont toutefois pas assez nombreuses et leurs
listes d'attente sont une réalité dans toutes les régions de France.  Les
orthophonistes exerçant en libéral prennent le relais en étant toujours plus
impliqués dans le dépistage, l'évaluation et la prise en charge des troubles
spécifiques d'acquisition du langage écrit. Après une phase d'évaluation, il
proposera une rééducation à partir des compétences de l'enfant.
Le dépistage est indispensable, aussi précocement que possible. Face à des
troubles de la parole et du langage, il est envisageable dès la maternelle.
C'est pourquoi le préapprentissage du langage écrit permettra de mieux
appréhender les signes de risques prédictifs de difficultés qui pourraient
survenir au moment du vrai contact avec l'apprentissage du langage écrit au
CP. Les années suivantes sont, elles aussi, capitales. Elles viseront la
surveillance, pour éviter l'installation dans l'échec. À ce titre, l'information
de base est essentielle, souvent apportée par les orthophonistes et permettra
une vigilance accrue aux premiers signes en partenariat avec le médecin,
l'enseignant et la famille.
Dans un premier temps, il est important lors de l'anamnèse de connaître les
antécédents familiaux de troubles spécifiques d'apprentissage, de noter une
souffrance néonatale, une perte auditive causant des imperfections auditives
ou des troubles du traitement auditif, ou encore si l'enfant a été soumis à des
méthodes d'apprentissage de la lecture qui ont entraîné une rupture dans son
rythme d'acquisition.
Il importera toujours d'évaluer les deux domaines d'altérations – celle du
pouvoir apprendre (versant neuro-cognitif) et celle du vouloir apprendre
(versant psychologique) afin d'appréhender ce qui revient aux troubles
spécifiques du langage écrit, et ce qui revient aux blocages, réactions
psychologiques ou difficultés environnementales.
Les réponses à apporter seront en effet très différentes, mais étroitement
complémentaires (http://www.apedys.org).

La dyslexie/dysorthographie
La dyslexie/dysorthographie (DL-DO) est une des principales causes
d'échec scolaire, puis professionnel et social. Chez l'enfant présentant une
DL-DO, naît un dégoût pour l'écrit, un désinvestissement des matières
demandant un effort de lecture, une fatigabilité et une lenteur, une difficulté
à transcrire le contenu de la pensée et à intégrer le discours des autres.
Tant que la DL-DO n'est pas reconnue, comprise et rééduquée, l'enfant puis
l'adulte sera en souffrance et les attitudes de l'environnement familial, les
pratiques scolaires classiques paraîtront inadéquates.
Définition
La DL-DO est un trouble spécifique qui affecte de manière focalisée le ou
les secteurs de la cognition mis en jeu dans les activités de lecture et
d'écriture. Cette pathologie développementale s'inscrit dans les troubles
d'acquisition du langage écrit définis par le DSM-IV.
Être dyslexique-dysorthographique signifie que l'enfant intelligent qui ne
souffre pas de désordres psychiatriques et qui évolue dans un contexte
familial et scolaire adéquat, rencontre des difficultés lors de l'apprentissage
du langage écrit. La lecture et l'écriture sont alors des tâches difficilement
réalisables et le restent de façon durable à l'âge adulte. Il ne s'agit pas d'un
retard dans l'acquisition de l'écrit mais bien d'une déviance de cet
apprentissage.
Dyslexie et dysorthographie constituent donc un ensemble de difficultés
durables d'apprentissages des fondamentaux de la lecture, de l'orthographe
chez un enfant présentant par ailleurs :
un niveau intellectuel normal : pour que l'on puisse parler de dyslexie
ou de dysorthographie, les capacités intellectuelles de l'enfant doivent
se situer dans la zone de normalité de son âge. Un trouble spécifique
du langage écrit ne peut se définir qu'à partir d'un décalage constaté
entre :
d'une part des capacités intellectuelles dans la normale (souvent
remarquées dans la vie courante de l'enfant et sur d'autres
matières scolaires) ;
et d'autre part ses résultats spécifiquement et significativement
chutés dès qu'il s'agit de passer par du langage écrit.
L'intelligence du dyslexique n'est pas moindre ; elle est différemment
organisée. L'enfant peut passer auprès d'un psychologue le WISC-IV,
test psychométrique permettant notamment de confirmer la normalité
de l'intelligence ;
aucun trouble sensoriel ou perceptif (audition, vue) :
un examen audiométrique doit être pratiqué chez un ORL afin de
s'assurer que l'enfant entend bien. En effet, des otites à répétition
peuvent restreindre l'audition et par conséquent engendrer une
mauvaise prononciation et la confusion des sons ;
un examen de la vue chez l'ophtalmologiste pour déterminer si
l'enfant n'est pas sujet à un déficit visuel qui l'empêcherait de
déchiffrer correctement un texte ;
un bilan orthoptique pour mettre en avant des défauts de
coordination oculomotrice.
aucun trouble psychologique d'ordre psycho-affectif ou
communicationnel remarqué dans la petite enfance. Cependant une
mauvaise image de soi est observée secondairement ;
aucun désordre environnemental. Ces facteurs dits d'environnement
(psychologiques, linguistiques, socioculturels) ne génèrent pas ces
 troubles, mais ils les aggravent, les compliquent. Ces enfants
constituent plus tard une part importante des adultes illettrés ;
une scolarisation jusque-là normale. Mais un trouble du langage oral
est très fréquemment associé à une DL-DO.
Le diagnostic
La DL-DO se caractérise par une diminution significative des performances
en lecture ou en orthographe par rapport à la norme de la classe d'âge
(retard de 18-24 mois). On ne pourra la diagnostiquer réellement qu'après
une difficulté persistante de lecture, soit vers l'âge de 7-8 ans (fin du CE2).
C'est en définitive un âge bien avancé car l'enfant souffrira déjà de troubles
de l'apprentissage. Pour les chercheurs, un décalage d'un an et demi ou deux
ans par rapport au niveau de lecture attendu, doit être observé pour parler de
dyslexie. La plupart des dyslexies/dysorthographies apparaissent dès le CP,
mais le diagnostic ne pourra donc être établi qu'à partir d'un décalage
significatif. Certaines autres DL/DO peuvent passer longtemps inaperçues.
Parfois, l'enfant se trouvera confronté à un nouveau palier de
complexification du langage écrit, à la fin du primaire. La DL-DO qu'il aura
jusque-là pu compenser par des efforts et des stratégies, pourra être
réactivée.
Entre 8  % et 10  % des enfants normalement scolarisés présentent une
dyslexie dans un rapport de trois à quatre garçons pour une fille.
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) comporte dans sa 10e édition
internationale des maladies, le classement de ces troubles du langage écrit.
Un bilan complet permettra de poser un diagnostic, d'évaluer le type de
trouble spécifique d'apprentissage du langage écrit (TSALE) et son degré de
sévérité. La classification des troubles spécifiques d'acquisition du langage
écrit (TSALE) proposée par Gérard (1993, 2003) permet un diagnostic plus
fin pour une meilleure remédiation :
TSALE dysphonétique  : le processus graphémique est touché,
impliquant des difficultés de mémoire auditive, de discrimination
phonologique. L'analyse phonétique est déficitaire. Une difficulté à
manipuler les sons du langage (confusion des sons proches tels que
b/d, ch/j, f/v…), engendre un déficit de la mémoire à long terme pour
retenir les sons et les structures grammaticales et une atteinte de la
voie phonologique : l'enfant reconnaît visuellement les mots familiers
 mais la conversion graphème/phonème est impossible. Il ne sait pas
lire par assemblage. Les mots nouveaux ne sont donc pas déchiffrés.
L'enfant essaie de deviner à partir de syllabes qu'il reconnaît isolément
ou en s'aidant du contexte. Son écriture est peu compréhensible. Il a
des difficultés avec la voie d'assemblage (conversion grapho-
phonémique) et développe une stratégie par adressage (image visuelle
des mots) ;
TSALE dyséidétique ou de surface  : une atteinte visuelle (confusion
des lettres visuellement proches telles que b/d, u/n…) engendre un
déficit de la mémoire à long terme visuelle et une atteinte de la voie
lexicale (une difficulté à la reconnaissance globale des mots même
familiers). Ces enfants ont alors une difficulté à traiter l'image visuelle
de la lettre et des mots écrits. L'enfant maîtrise la conversion
graphème/phonème mais les mots sont des suites de sons sans sens. Ils
ont du mal à lire par adressage. La lecture reste donc possible mais elle
est lente et laborieuse et le texte reste incompris. La phase
orthographique est impossible, l'enfant redécouvre le mot à chaque
lecture : il lit phonétiquement ;
TSALE et trouble fonctionnel de la parole et de langage : les difficultés
se situent au niveau du langage oral lui-même. Deux processus sont
touchés : morphémique et graphémique. Ces enfants n'ont pas accédé à
un niveau suffisant de langage oral pour leur permettre d'asseoir un
langage écrit de qualité. Traitement des textes entendus, accès à une
syntaxe évoluée, organisation et augmentation du lexique sont autant
de points déficients ;
TSALE visuo-attentionnel  : l'atteinte prédomine dans le processus
visuel. Le langage écrit ne peut être traité de façon systématique, la
mémoire et les capacités d'attention visuelle sont déficitaires ;
TSALE graphémique  : il touche le processus graphémique. La
représentation du graphème est source d'erreurs. Les critères spatiaux
des lettres sont difficilement mémorisables et des difficultés en
arithmétique et dans les activités grapho-motrices lui sont souvent
associées ;
TSALE et troubles anxieux  : l'atteinte concerne le processus visuel
mais sans réel trouble de l'attention.
La dysorthographie
C'est un trouble particulier qui peut exister en dehors de tout autre problème
de langage. Dans les faits, une dyslexie entraîne généralement une
dysorthographie. L'enfant dysorthographique présente des problèmes
spécifiques à la transcription, absents du langage parlé. En écrivant, l'enfant
va sauter des lettres, oublier des syllabes. Il va couper les mots de manière
fantaisiste. Il aura de plus des difficultés avec l'écrit de manière générale et
sera assez lent. Le repérage de ce trouble peut se faire dès le CP, lorsque
l'enfant commence l'apprentissage de la lecture et de l'écriture. Le
diagnostic se posera plus tardivement comme pour la dyslexie.
Il faudra appréhender d'autres facteurs tels que les troubles visuels, les
troubles du graphisme que l'on rencontre fréquemment associés aux
troubles du langage écrit.
L'acquisition de l'orthographe est plus difficile que celle de la lecture  ; la
transcription de phrases demande, outre la production de l'orthographe
correcte des mots, plusieurs opérations supplémentaires :
segmenter la phrase en mots ;
trouver l'orthographe adéquate des mots et des homophones non
homographes ;
appliquer les règles grammaticales.
Trois strates de l'orthographe seront analysées (voir annexe 4) :
la phonétique  : il s'agit de la conversion des phonèmes entendus en
graphèmes et ce, même si le mot n'appartient pas au lexique
orthographique du sujet ;
l'orthographe dite d'usage  : elle témoigne de la constitution d'un
lexique orthographique. Cette capacité permet de faire l'économie de la
conversion pas à pas évoquée ci-dessus ;
l'orthographe grammaticale  : elle correspond à l'intégration de règles
grammaticales, telles que les flexions des substantifs, adjectifs, verbes
liés au genre, au nombre, au temps et l'orthographe des mots
fonctionnels.
La réflexion métalinguistique sur l'orthographe des mots est essentielle à
une utilisation rapide et efficace des règles grammaticales.
Le récit écrit  : la production de récit est une tâche particulièrement ardue
pour les enfants dysorthographiques, car beaucoup de processus entrent en
jeu, de l'idée à la trace écrite, de la conception à la réalisation. Ces enfants
ne trouvent pas de plaisir à poser sur le papier ce qu'ils sont pourtant
capables de nous dire.
Nous rencontrons :
des anomalies spécifiques à la mise en écrit (c'est-à-dire d'encodage) ;
des erreurs de copie – des omissions en recopiant les mots ;
des économies de syllabes ;
des fautes de conjugaison, de grammaire, d'analyse ;
des découpages arbitraires ;
une lenteur d'exécution, des hésitations, une pauvreté des productions
par économie en puisant dans le stock orthographique pour être sûr de
ne pas commettre d'erreurs.
L'atteinte des fonctions cognitives
La mémoire : le rôle de la mémoire dans les apprentissages scolaires n'est
pas négligeable. La mémoire de travail (MDT) et plus particulièrement la
boucle articulatoire joue un rôle dans l'acte de lire. L'empan verbal, réduit
chez l'enfant dyslexique, implique des difficultés dans les tâches de lecture.
Cette réduction aurait également un retentissement sur les capacités à
comprendre les phrases, vues ou entendues, ainsi que sur leurs capacités à
acquérir du vocabulaire.
L'enfant présentant une DL-DO peut montrer une baisse de vigilance, une
chute de l'attention due à l'intensité de l'effort mental qu'il doit allouer lors
de la réalisation d'une tâche à l'écrit. L'état de surcharge cognitive dans
lequel l'enfant se trouve la plupart du temps dans le milieu scolaire semble
alors être un frein à ses apprentissages. Le TSALE visuo-attentionnel met
en avant ces difficultés attentionnelles sur le versant visuel en perception et
en mémoire.
Les fonctions exécutives : les fonctions exécutives ne sont pas directement
impliquées dans les diagnostics de DL-DO. Toutefois, leur intégrité et leur
fonctionnalité sont indispensables à la réalisation de nombreuses tâches
aussi bien dans le système scolaire que dans la vie quotidienne. Il semble
évident que l'atteinte de ces fonctions chez un enfant présentant une DL-DO
sera un handicap supplémentaire à la compensation de son trouble et à
l'acquisition des nouveaux apprentissages.
Les fonctions exécutives sont principalement :
 la planification et les stratégies organisationnelles nécessaires lors de
la réalisation de tâches complexes comme la résolution de problèmes,
les labyrinthes, les tâches de classification… Elles permettent de
dégager les différentes étapes utiles à l'aboutissement de l'exercice et
de les ordonner dans le temps et dans l'espace ;
l'inhibition et les capacités d'autorégulation permettent de différer les
réactions, de résister à une information distractrice de la tâche à
accomplir. Ces fonctions rejoignent les capacités d'attention sélective
qui nécessitent l'inhibition des informations non valides ;
la flexibilité mentale permet de s'adapter aux changements. Cette
souplesse cognitive est nécessaire quotidiennement pour adapter son
propre comportement à celui d'autrui et avoir par conséquent un
comportement social adapté.
La remédiation
Le degré de l'atteinte de la DL-DO (légère, moyenne ou sévère) doit être
pris en considération afin de préciser le diagnostic, d'ajuster la prise en
charge et d'évaluer les objectifs à atteindre.
La vie à l'école
Nous devons essayer de comprendre les difficultés rencontrées par l'élève
dyslexique-dysorthographique lors de sa scolarité, et ceci matière par
matière, puisque la DL-DO et les troubles associés du langage oral et écrit
pourront avoir des répercussions dans toutes les activités scolaires et pas
seulement en français.
Des adaptations pédagogiques doivent être mises en place en classe afin que
s'instaure la complémentarité entre pédagogie traditionnelle et techniques
spécialisées  : éviter la copie, favoriser l'usage de l'ordinateur, réduire les
exigences au plan de l'orthographe, pratiquer des évaluations orales pour
juger des compétences de l'enfant, favoriser à l'écrit les QCM, octroyer du
temps supplémentaire pour les examens. Il semble incontournable de
valoriser l'enfant afin de l'amener à progresser dans le plaisir d'apprendre.
Dans les formes plus sévères, une scolarisation temporairement spécialisée
peut être bienvenue voire nécessaire.
Le temps des rééducations
Chaque rééducation est adaptée à la personnalité et aux types de difficultés
de l'enfant. L'orthophoniste travaille sur les déficits repérés au cours de
l'évaluation. Le but est de développer sa compréhension et lui permettre
d'acquérir des savoir-faire qui étaient hors de sa portée. L'enfant se sent
d'autant plus soutenu, qu'il est encouragé par ses progrès. L'orthophoniste
contribue dans la majorité des cas à la poursuite d'une scolarité normale,
rétablit un niveau de lecture et d'écriture adéquat, et aide l'enfant à prendre
confiance en ses capacités d'apprentissage. Il s'agit bien ici de retrouver une
image positive de soi-même. Vu l'importance de cette rééducation,
l'orthophoniste évalue régulièrement sa méthode pour être certain de son
efficacité.
Rencontrer ces enfants sur le temps scolaire et non sur le temps des loisirs,
démarrer une rééducation intensive pour optimiser rapidement les résultats
semblent opportuns. La rééducation n'est pas figée, elle doit s'adapter à
l'enfant, à ses désirs, à sa temporalité mais aussi à celle de ses parents… !
Des pauses, des mini-stages pendant les vacances, le travail en groupe sont
possibles et parfois même recommandés.
Les pratiques
Méthodes d'apprentissage phonético-gestuelles :
méthode Borel-Maisonny (Borel-Maisonny, 1951, 1985) ;
méthode Marie de Maistre (de Maistre, 1970) ;
méthode Bourcier (Bourcier, 1966) ;
Méthodes psychothérapeutiques :
méthode pédagogie relationnelle du langage de Chassagny
(Chassagny, 1977) ;
l'orthopédagogie psychothérapique (Cahn, Mouton, 1967),
(Mucchielli-Bourcier, 1979) ;
Approche de Françoise Dejonc-Estienne (Estienne, 1985) ;
Théorie de la gestion mentale d'Antoine de la Garanderie (Garanderie,
1984, 1990) ;
Approche neurolinguistique de Gisèle Gelbert (Gelbert, 1994) ;
Méthodes audio-phonatoires :
l'oreille électronique de Tomatis  : les effets bénéfiques observés
reposent majoritairement sur des observations cliniques et des
expériences personnelles (Tomatis, 1987) ;
 la sémiophonie d'Isi Beller (Beller, 1994) ;
la méthode de Paula Tallal (Tallal, 1973) ;
Méthode inspirée de l'art-thérapie : Sensonaime de Béatrice Sauvageot
(Sauvageot, 2004) ;
Les traitements proprioceptifs modifiant les performances
attentionnelles des enfants présentant un syndrome de déficience
posturale (Quercia et al., 2009)  : les enfants dyslexiques présentent
souvent des troubles de la motricité oculaire et des troubles de la
proprioception qui peuvent être corrigés par :
le port de lunettes à verres prismatiques ;
des semelles de posture ;
le maintien de postures pour le travail scolaire et exercices
quotidiens de relaxation des chaînes musculaires.
Quel pronostic ?
L'évolution des troubles du langage écrit va dépendre de plusieurs facteurs,
qui peuvent varier suivant les enfants concernés en rapport avec :
le type de DL-DO : certains sont plus ou moins faciles à traiter ;
l'intensité des troubles  : les troubles sévères sont évidemment plus
résistants aux rééducations ;
la précocité du dépistage ;
l'existence, la régularité, et l'intensité des rééducations (souvent
pluridisciplinaires dans les cas sévères) qui peuvent durer plusieurs
années ;
les soutiens rencontrés venant alimenter la motivation, la réparation
des vécus d'échec ;
la coopération et la coordination entre la famille, l'école et les
différents thérapeutes ;
la présence ou non de troubles associés.
Dans de bonnes conditions de traitement, d'environnement et de soutien, les
troubles dyslexiques et dysorthographiques se réduisent, souvent très
nettement, mais ne disparaissent vraiment complètement que s'ils étaient
d'intensité légère. Les cas moyens et sévères s'amélioreront, gagnant en
performances et autorisant ainsi études et formations. Les faiblesses face à
l'écrit persisteront, mais les ressources d'intelligence et de richesse
personnelle seront magnifiées.
La dysgraphie
Définition
La dysgraphie est un trouble affectant l'écriture dans son tracé. C'est une
déficience dans l'acquisition ou l'exécution de l'écriture.
Cette déficience trouve ses origines à différents niveaux  : psychomoteur,
affectif, social, voire cognitif lorsqu'elle découle de désordres du langage et
de l'orthographe.
La dysgraphie atteint l'écriture dans sa lisibilité, sa vitesse et son aisance.
Elle peut apparaître au moment de l'apprentissage, par manque de maturité
(immaturité psychoaffective), ou au cours de la scolarité. Nous rencontrons
souvent des enfants qui n'ont pas intégré une bonne préhension, position
et/ou utilisation de l'instrument graphique et qui présentent une mauvaise
posture de l'ensemble du corps.
Au niveau de la scolarité, le dysgraphique est gêné par l'inefficacité de son
geste qui le ralentit ; pressés par le temps, les plus lents et perfectionnistes
sont incapables d'accélérer alors que les autres dysgraphiques deviennent
illisibles, produisant des écritures chaotiques ou labiles et néanmoins
toujours insuffisamment rapides. L'écriture peut être tendue, hypertonique
caractérisée par la tension, la crispation, par une recherche accrue de la
précision au prix d'un effort épuisant et parfois douloureux mais définie par
une absence de mouvement et de rythme. Ou au contraire, l'écriture se
marquera par un relâchement du tracé, une irrégularité de la dimension des
lettres donnant à l'ensemble du graphisme un aspect négligé, le graphisme
est alors précipité et manquera de fermeté et d'organisation.
Précisons que les gauchers peuvent avoir une maturation plus tardive de
leur latéralité. C'est ce retard et non la gaucherie qui est à l'origine des
difficultés. Si la connaissance de la latéralité manuelle est importante, il ne
faut pas pour autant négliger l'incidence de la dominance latérale de l'œil.
Quand l'œil directeur est le gauche, l'enfant aura tendance à déplacer son
regard de droite à gauche, entraînant davantage de perturbation au niveau
du sens graphique.
La remédiation
La dysgraphie étant souvent en lien avec d'autres troubles des
apprentissages, il est recommandé de pratiquer d'autres examens (bilan
psychomoteur, psychologique) afin de pouvoir évaluer la nature de la
dysgraphie et sa place dans l'économie psychique de l'enfant afin de lui
proposer la ou les meilleures prises en charges face à ses difficultés
L'orthophoniste prend en charge ce trouble de l'écriture au sein d'une
rééducation de la dyslexie, dyspraxie, dysorthographie, déficit d'attention et
dans toutes les prises en charge des enfants qu'il suit depuis la petite
enfance. Il peut se faire aider par un graphothérapeute et/ou un
psychomotricien.

La dyscalculie
Définition
La dyscalculie est aux mathématiques ce que la dyslexie est à la lecture.
Son diagnostic est posé selon trois critères définis par la classification du
DSM-IV :
les aptitudes arithmétiques, évaluées par des tests standardisés, sont
nettement en dessous du niveau escompté compte tenu de l'âge du
sujet, de son développement intellectuel d'un enseignement approprié à
son âge ;
le trouble interfère de manière significative avec la réussite scolaire de
l'enfant ou les activités de la vie courante ;
les difficultés mathématiques ne sont pas liées à un déficit sensoriel.
La dyscalculie est souvent présente dans des pathologies d'origine
génétique. Néanmoins, les facteurs environnementaux occupent aussi une
place importante, en particulier dans les phases précoces du développement
cérébral comme pour les enfants nés prématurément (Dehaene, Molko,
Wilson, 2004).
Les recherches en neuroscience cognitive s'intéressent à la possibilité
d'établir un diagnostic de dyscalculie en supposant que ces troubles sont
causés d'une manière ou d'une autre par un dysfonctionnement cérébral.
La prise en charge de la dyscalculie succède toujours à une évaluation des
compétences logico-mathématiques de l'enfant, pratiquée par un
orthophoniste formé spécifiquement à cette rééducation.
La remédiation
Le GEPALM (Groupe d'étude sur la psychopathologie des activités logico-
mathématiques) créé en 1973 par Francine Jaulin-Mannoni, Bernadette
Guéritte-Hess et Danièle Saadia, et Cogi'act (quand agir et penser sont liés),
groupe de recherche et de promotion de la formation sur les pathologies
liées aux activités logiques, fondé au début des années 2000 organisent des
formations. Elles étudient le développement des structures logiques,
mathématiques et cognitives, et sont destinées à former des praticiens
compétents dans la prise en charge des enfants présentant des troubles de la
compréhension, du raisonnement et du calcul (http://www.gepalm.org et
http://www.cogi-act.com).
C'est sur l'épistémologie génétique développée par Piaget, que se sont
fondées les bases théoriques sur lesquelles s'appuient ces techniques de
rééducation tout à fait spécifiques. Le GEPALM a rapidement développé
l'ESDAC (établissement d'étude supérieur sur le développement des
activités cognitives) permettant d'approfondir les notions mathématiques et
logiques. Formation longue et complète, elle allie théorie et technique en
ateliers, stages complémentaires et stages dans des classes.
Ces approches permettent de :
comprendre la façon dont l'enfant s'approprie les lois du réel, et la
façon dont il mobilise ses capacités de raisonnement et de déduction ;
articuler les conduites de raisonnement aux conduites de langage ;
élaborer des situations de rééducation pour accompagner l'enfant dans
son cheminement de pensée, dans son accès aux connaissances logico-
mathématiques et dans son appropriation du nombre ;
amener l'enfant à mettre en relation ses constructions internes, à
développer des anticipations, voire à (se) représenter les situations, à
coordonner les informations nécessaires au traitement des situations –
problèmes élaborés avec lui au cours des séances de rééducation ;
créer, en accord et avec le patient, un matériel à partir duquel il va, en
« jouant », pouvoir comparer, associer, dissocier, déplacer, symboliser,
combiner, anticiper, mettre en relation, transformer, poser des énigmes,
compter, calculer, mobiliser sa pensée, élaborer des stratégies, déduire,
généraliser des contenus de pensée.
La dyspraxie
Définition
La dyspraxie est un trouble affectant la planification et l'automatisation des
gestes, qui, malgré les apprentissages, ne sont pas automatisés. Le geste
finalisé sera dysharmonieux, maladroit, lent et entraînera un coût cognitif
important.
Au-delà d'une grande maladresse dans la vie quotidienne, nouer ses lacets,
s'habiller, manger proprement, manipuler des outils, la dyspraxie se traduit
par des empêchements qui rendent les apprentissages scolaires très difficiles
alors que l'intelligence est préservée. Ils peuvent correspondre à des
difficultés persistantes à écrire à la main, à dénombrer, à faire de la
géométrie, à lire des textes longs, à écouter l'enseignant tout en prenant des
notes…
La dyspraxie concerne 5  % à 7  % des élèves scolarisés, avec souvent des
troubles associés, dyslexie, hyperactivité, troubles de l'attention, etc. Les
troubles neurovisuels sont fréquents.
Selon les classifications de l'OMS et de la CIM-10, une dyspraxie
correspond à un trouble spécifique du développement moteur dont la
caractéristique essentielle est une altération du développement de la
coordination motrice non imputable entièrement à un retard intellectuel ou à
une affection neurologique spécifique congénitale ou acquise.
Chez l'enfant dyspraxique, la réalisation des praxies ne se fait pas
correctement. Les praxies sont des gestes élaborés, volontaires, finalisés,
supposant pour leur réalisation une gestion complexe de mouvements
élémentaires. Leur réalisation harmonieuse implique la prise en compte de
nombreuses données sensorielles (principalement visuelles, kinesthésiques
mais aussi auditives) et spatiales ainsi qu'un bon agencement temporel des
séquences à réaliser et de bonnes compétences motrices ; la prise en compte
d'informations internes, intracorporelles et externes, extracorporelles est
nécessaire. La réalisation des praxies est le fruit d'un apprentissage et non
pas la seule conséquence de la maturation neurologique  ; leur acquisition
dépend de l'environnement culturel et se fait par imitation, répétition,
entraînement par essai/erreur (http://www.dyspraxie.info/).
Les caractéristiques
Le trouble se manifeste dans l'acquisition de gestes complexes au cours de
l'apprentissage de tâches motrices, nouvelles ou inhabituelles et dans
l'élaboration de séquences de gestes.
Sont évoqués :
 les difficultés de planification, d'organisation et de coordination des
actions. De nombreux auteurs évoquent la présence quasi constante de
signes neurologiques discrets (anomalies dans la latéralisation,
présence de syncinésies d'effort…) associés aux maladresses motrices
observables dans les activités motrices fines (dessiner, colorier,
découper…) ou globale (s'asseoir, ramper, marcher puis plus tard dans
les activités sportives) ;
la présence des déficits visuo-spatiaux (mauvaise interprétation des
relations spatiales des éléments, trouble de la reconnaissance
droite/gauche, difficultés d'orientation spatiale) ;
des déficits de perception tactile (mauvaise localisation et/ou
discrimination du stimulus tactile…) ;
un déficit de la perception temporelle dans une perspective pratique
(mauvaise interprétation de la dimension temporelle) ;
des déficits d'intégration sensori-motrice qui perturbent le schéma
corporel (imprécision des informations visuo-spatiales, proprioceptives
et vestibulaires) ;
des troubles des praxies bucco-faciales qualifiés de dyspraxie oro-
faciale, dans les formes les plus sévères on parle de dyspraxie
verbale/dysphasie de type expressif, c'est un trouble de l'organisation
et de production des mouvements articulatoires pour émettre les sons
notamment dans leur aspect séquentiel ;
des déformations phonologiques, une intelligibilité réduite, un bon
stock lexical mais une mauvaise organisation ;
des persévérations au niveau du discours ;
une compréhension globalement préservée sauf en ce qui concerne le
lexique temporo-spatial ;
une reproduction de rythmes perturbée.
Les répercussions et la remédiation
La vie scolaire
L'enfant dyspraxique est perturbé dans les activités graphiques, il est lent et
toute activité à réaliser en temps limité sera pénalisante. L'organisation des
exercices sur une page de cahier est souvent brouillonne du fait des
difficultés d'organisation spatiale de l'enfant  ; le sens de la lecture est
parfois difficile à acquérir, l'enfant est gêné par le positionnement des
nombres lors de la réalisation des opérations mathématiques. La géométrie
est un domaine dans lequel l'enfant éprouvera particulièrement des
difficultés. La dyspraxie constructive d'origine visuo-spatiale se révèle au
contact des exigences scolaires avec l'apprentissage du langage écrit et des
mathématiques. Au cours de l'évaluation du langage écrit, les difficultés
mises en évidence dans ce domaine sont principalement liées aux
problèmes d'organisation spatiale et à son abord perceptif pouvant entraîner
des confusions visuelles, des substitutions de graphèmes. Les mêmes
difficultés se retrouveront lors de la transcription, s'ajouteront évidemment
les difficultés strictement graphiques qui gênent l'analyse des difficultés
mais aussi l'enfant dans sa relecture.
Un trouble de l'écriture manuelle apparaît, qui se traduit lors de la première
phase d'apprentissage des lettres par des inversions, des oublis. Les troubles
oculomoteurs s'aggravent davantage en copie qu'en dictée. Les mécanismes
de lecture sont perturbés (dyslexie visuo-attentionnelle).

L'utilisation de l'ordinateur est recommandée et limitera

les conséquences des troubles du regard et ceux affectant
la calligraphie. Selon les difficultés de l'enfant,
l'apprentissage peut prendre du temps. La quantité du
travail proposé à l'écrit doit être réduite et l'oral privilégié.

L'échec en mathématique est fréquent. Les principes de base des opérations

sont assimilés mais le changement de stratégie suivant les différentes
opérations (de droite à gauche, sens inverse de l'écriture pour les additions,
les soustractions et les multiplications, et de gauche à droite dans le cas de
la division) est un élément perturbateur. Les difficultés de représentation
spatiale expliquent l'échec en géométrie.
Les programmes d'auto-instruction (Albaret, 2000) lient langage et
motricité. Le recours à la verbalisation favorise les apprentissages lorsque
les capacités motrices et les fonctions visuo-spatiales sont perturbées.
La vie affective
Malgré les efforts déployés, les enfants dyspraxiques répondent
difficilement aux attentes scolaires et ils sont rapidement considérés comme
incompétents ou paresseux, ce qui peut provoquer une réaction de repli ou
de frustration.
La vie sociale
L'enfant dyspraxique présente donc des difficultés de coordination motrice,
un défaut de force et de tonus, un manque de coordination entre les deux
hémicorps, un déficit concernant la direction, la localisation et les notions
temporo-spatiales  ; il est alors un mauvais compagnon dans les jeux
collectifs  : le dyspraxique rate toujours la balle, a du mal à faire du vélo,
peine à lancer les ballons…
Des troubles de l'oculomotricité peuvent être retrouvés, ainsi que des
troubles de la fixation, de la poursuite oculaire, du balayage et des saccades
qui peuvent ne pas être calibrées. Ce défaut de coordination oculomotrice
doit être pris en charge par une rééducation en orthoptie après un bilan
ophtalmologique.
Les bilans nécessaires à la pose d'un diagnostic sont pluridisciplinaires  :
neuropsychologie, orthophonie, ergothérapie, psychomotricité, orthoptie.
Une reconnaissance de handicap permettra de définir les difficultés de
l'élève et par conséquent les adaptations pédagogiques, aides humaines
(AVS, enseignant spécialisé) ou techniques (ordinateur, logiciels) à mettre
en place. Des rééducations doivent être menées (ergothérapie,
psychomotricité, orthoptie, orthophonie) parallèlement
(http://www.dyspraxie.info/).
Une rééducation en orthophonie est nécessaire lorsque l'enfant présente des
difficultés en lecture/transcription écrite/graphisme/logique-mathématique.

Les handicaps sensoriels, moteurs, mentaux, la dysphasie

L'enfant peut être intégré dans une classe dite normale. Certaines conditions
d'intégration doivent être réunies :
une bonne compréhension ;
un langage déjà développé ;
des capacités d'éveil et d'apprentissages certaines ;
l'acquisition des règles de socialisation.
L'orthophoniste soutiendra l'enfant dans ses apprentissages, alors que celui-
ci devra bien souvent fournir un travail bien supérieur à celui de ses
camarades. L'environnement familial et l'équipe enseignante veilleront à
accueillir l'enfant de manière adaptée, en évitant l'intégration à tout prix. La
scolarisation peut également être poursuivie au sein d'une CLIS, d'une école
spécialisée ou encore d'un institut. Cette solution peut impliquer l'internat.
Quel que soit le cadre de la scolarisation, l'intégration sociale reste le but
du travail. L'acquisition du langage écrit en sera un facteur déterminant
À l'heure actuelle, les priorités sont orientées vers :
une augmentation du nombre de place dans les classes d'intégration
scolaire (CLIS) ou les unités localisées pour l'inclusion scolaire
(ULIS) ;
une amélioration des services d'accompagnement dont font partie les
orthophonistes ;
une formation des enseignants plus complète ;
une diffusion plus large de l'information pour les parents.
Les écueils concernent la prise en charge effective des enfants handicapés
scolarisés (pénurie d'auxiliaires de vie scolaire) et celle des enfants
lourdement handicapés (nombre insuffisant de centres adaptés).
L'orthophoniste pallie ce manque et prend en charge bon nombre d'enfants
handicapés en libéral.

Le pronostic : l'évolution dépend de plusieurs facteurs

L'intensité des troubles.
La précocité du dépistage.
L'existence, la régularité et l'intensité des prises en charge.
La vigilance et la coopération des familles et des enseignants.

Les troubles de la communication

Les troubles envahissants du
développement
TED et langage écrit
Les orthophonistes continuent de prendre en charge les enfants
diagnostiqués TED, qui peuvent pour certains apprendre à lire et à écrire.
Pour cela, il faudra que ces enfants aient acquis un langage leur permettant
de répondre aux questions posées. La compréhension des consignes, les
capacités d'écoute et de concentration, d'imitation et le désir d'apprendre par
eux-mêmes, le plaisir de laisser une trace écrite sur la feuille participent
également à l'acquisition du langage écrit.

Le syndrome d'Asperger
À cette période de la vie sont diagnostiqués les enfants présentant un
syndrome d'Asperger. Il entre dans la catégorie des troubles envahissants du
développement (TED). Le comportement social se caractérise par un
manque d'empathie, une faible aptitude à nouer des amitiés, des interactions
et des conversations unilatérales et inappropriées. L'attention de l'enfant se
polarise sur des centres d'intérêts particuliers  ; le langage est répétitif et
pédant, parallèlement à une faiblesse de la communication non verbale  ;
une maladresse motrice, une mauvaise coordination des mouvements et des
attitudes bizarres sont observées ainsi que des anomalies de la sensibilité
sensorielle, telles qu'une hypersensibilité au bruit, au toucher, au goût, à la
lumière, aux couleurs et aux odeurs (http://www.aspergeraide.com et
http://asperger-integration.com).

La prise en charge
L'orthophoniste construira un projet thérapeutique transversal, où seront
travaillés :
le langage oral/écrit dans leurs différents aspects ;
les fonctions exécutives : flexibilité mentale, planification, inhibition,
attention ;
le raisonnement logique et les mécanismes de pensées.
Cette prise en charge aura pour but d'amener l'enfant à gagner en
autonomie, sur divers aspects écologiques.

Le bégaiement
Le bégaiement peut faire souffrir l'enfant de cet âge à la maison comme à
l'école, même si bien souvent les difficultés sont peu verbalisées. Il peut
être aussi gêné dans ses apprentissages et perdre confiance en lui
(http://www.begaiement.org).
Le bégaiement développemental se manifeste de manière cyclique et dans
certaines circonstances. Plus l'enfant bégaie, plus son malaise augmente. Il
fait des efforts pour ne pas bégayer, il porte trop d'attention à sa parole, au
prix d'une grande tension. Il accentue aussi son trouble par des réactions
inadaptées, qu'il faut essayer de comprendre.
À la maison, il est recommandé de diminuer les exigences éducatives, de
valoriser l'enfant, de lui accorder des moments d'attention sans pression en
maintenant une ambiance assez constante limitant les moments de grande
excitation ou d'émotion.
À l'école, il est primordial de rencontrer les professeurs des écoles. Les
enseignants sont peu informés sur le bégaiement et ne savent donc pas
comment réagir face à cet élève qui bégaie. L'enfant en souffre, peut se
mettre en retrait et ne plus participer en classe ou à l'inverse réagir par de
l'agitation. Le plus souvent la lecture à haute voix deviendra une tâche
pénible, l'enfant préférera dire qu'il ne sait pas plutôt que de répondre à la
question du maître. Il craindra les moqueries de ces camarades.
Soulignons que l'enfant peut présenter des troubles de la parole et/ou du
langage et sa parole disfluente renforcera ces difficultés linguistiques, qui
en retour peuvent accentuer son trouble.
La fatigue, le stress, la pression du temps et les jeux vidéo sont des facteurs
favorisants, de même que la pratique de trop d'activités extrascolaires.
Bien que ces conseils ne soient pas toujours faciles à appliquer dans les
échanges entre l'enfant qui bégaie et ses parents, il semble que le plus
important soit :
de privilégier ce que l'enfant veut dire plutôt que la forme de sa
parole ;
de ne pas demander de répéter ni de faire des efforts pour mieux parler.

Des distorsions fondamentales (Le Huche, 1998)

Perte du caractère naturel et spontané de la parole implicatrice.
Inversion du réflexe normal de détente lors des difficultés de parole.
Perte de l'expressivité.
Perte de l'auto-écoute.
Perte de la conscience de l'autre.
Perte du comportement tranquilisateur  : les bégayages pathologiques ont sur la
plupart des interlocuteurs un effet pétrifiant : ils ne savent plus comment réagir.
Perte de l'acceptation de l'accès à l'interaction langagière normale.

Les troubles de la phonation

Les troubles de la voix
L'enfant dysphonique
La demande de bilan peut être suggérée par l'enseignant, le professeur de
musique…
La dysphonie dysfonctionnelle est rare chez l'enfant : le plus souvent, quand
un enfant est dysphonique, une lésion sur ses cordes vocales (nodules et
kystes) est mise en avant à l'examen phoniatrique (vidéostroboscopie).
La majorité des enfants dysphoniques de cette tranche d'âge sont des
garçons.
La voix étant le support privilégié de la communication, elle peut se
détériorer lors de difficultés relationnelles avec l'entourage familial ou
scolaire. Il est classique d'opposer deux styles d'enfants dysphoniques  : le
tonique, turbulent, crieur, bagarreur, autoritaire, et le timide renfermé, ayant
peu confiance en lui qui explose parfois dans des colères retenues.
Le forçage vocal est à la base des modifications vocales de l'enfant. L'usage
intensif du comportement d'effort vocal est responsable d'une modification
du geste vocal qui devient délétère pour la muqueuse des cordes et le
fonctionnement laryngé. Les causes du forçage vocal chez l'enfant sont le
plus souvent intriquées :
les états inflammatoires ORL : les infections ORL à répétition peuvent
irriter la muqueuse laryngée ou modifier celle des résonateurs ;
le mimétisme du geste vocal et du timbre  : les enfants dysphoniques
ont souvent un dysphonique dans leur entourage familial ;
la perte de la verticalité ;
une ambiance sonore forte souvent au sein d'une grande fratrie, l'enfant
a du mal à trouver sa place.
La prise en charge
Le bilan
La voix de l'enfant est écoutée en situation conversationnelle, pendant le
jeu, le chant, en projection vocale. L'écoute de la parole de l'enfant apporte
des indices importants  : l'enfant dysphonique a souvent un débit accéléré,
une articulation floue, des blocages respiratoires privilégiant la respiration
thoracique supérieure et la ventilation buccale.
Un bilan auditif doit compléter systématiquement l'évaluation. En effet la
déficience du contrôle audiophonatoire (surdité de perception légère ou
moyenne passée inaperçue ou surdité de transmission transitoire, en rapport
avec des otites séro-muqueuse) entraîne une augmentation de l'intensité
vocale. L'enfant parle fort, augmente le son de la télévision…
La rééducation
Le projet thérapeutique des troubles de la voix de l'enfant entre 7 et 12 ans
repose essentiellement sur la rééducation orthophonique associée à des
conseils aux parents. Elle améliore le geste vocal et donc le timbre, elle
motive l'enfant et le soutient, notamment dans les cas où un geste de
phonochirurgie est envisagé. Elle sera très pragmatique, adaptée au vécu de
l'enfant, afin de lui permettre de transférer au mieux ses acquis dans son
quotidien.

Les buts de la rééducation orthophonique sont

multiples
Prise de conscience de la fonction vocale.
Adaptation du souffle aux différentes situations de phonation.
Réduction et disparition de l'effort, du forçage vocal.
Prise de conscience des signaux d'alarme que donne la voix en cas de fatigue ou
d'altération.
Aisance dans l'utilisation de la voix.
Amélioration de la posture.
Compréhension du fait qu'une voix forte et efficace est plus facile à obtenir par la
détente que par l'effort.
Compréhension du fait qu'avec sa voix, l'enfant peut faire de l'agréable ou du
désagréable pour lui et pour les autres.
Application aux situations du quotidien.

Les troubles de
l'articulation/déglutition/ventilation
Les fonctions oro-faciales sont la résultante de mécanismes complexes
dépendant de composantes physiologiques et anatomiques. Entre 7 et 12 ans
nous retrouvons souvent une anomalie, anatomique ou physiologique qui
interfère sur les fonctions oro-faciales. Inversement, une anomalie dans la
réalisation des fonctions (déglutition primaire, mastication asymétrique,
ventilation buccale) peut interférer sur le développement facial, c'est la
particularité fonctionnelle de l'enfant. Il convient d'observer l'enfant
lorsqu'il mange, déglutit et parle, puisqu'oralité alimentaire et verbale sont
liées.
La ventilation, la déglutition, la mastication, la phonation, l'articulation ne
doivent donc pas être considérées isolément.
En effet, le fait de mordre ou de sucer les lèvres, d'avoir une fonction
linguale perturbée (tic de succion) ou de mauvaises habitudes de déglutition
peut conduire à des malpositions dentaires et à des troubles de la phonation.
La persistance d'une ventilation buccale aggravera les troubles fonctionnels
de la sphère oro-faciale.
C'est au cours de cette période :
que la surveillance de l'hygiène orale et les soins de caries sont
importants ;
que les inadéquations squelettiques entre le massif facial et la
mandibule peuvent répondre à des appareillages fonctionnels tels qu'un
appareil d'expansion, l'enveloppe linguale nocturne (ELN), un
lipbumper, un masque de Delaire ou encore une cage à langue. Les
anomalies des bases maxillaires ou des habitudes néfastes (tic de
succion) peuvent expliquer ces traitements précoces ;
que toute déviation praxique de la langue retentira sur le
développement péribuccal et sera génératrice à divers degrés de
dysmorphoses des maxillaires. Il est donc judicieux d'entreprendre une
prise en charge orthophonique avant le traitement orthodontique pour
empêcher les déformations naissantes de s'aggraver.
L'orthophoniste joue un rôle majeur de prévention autour de l'organe
lingual.
Après une évaluation du comportement neuro-musculaire de la sphère oro-
faciale (lèvres, langue, joues, voile du palais), de la ventilation, de la
déglutition et de l'articulation de la parole, l'orthophoniste est en mesure
d'aider l'enfant à prendre conscience de ses possibilités perceptivo-motrices
et linguistiques.
Ainsi, à travers la technique de l'auto-contrôle, l'enfant devient plus mature,
adopte une meilleure position linguale de repos. Il prend alors conscience
de la ventilation nasale, ce qui améliore la fermeture labiale, la déglutition,
la mastication et par conséquent l'articulation de sa parole.
Chapitre 6

L'ADULTE EN DEVENIR

La problématique adolescente
La bulle adolescente
Anna Freud (1968) en a fait une description pertinente :
« L'adolescent est extrêmement égoïste, se considère comme le centre de l'univers,
le seul objet digne d'intérêt, mais, en même temps, il se montre capable, à un degré
auquel il n'atteindra jamais plus dans sa vie ultérieure, de se sacrifier, de faire don
de lui-même. Il noue des relations amoureuses les plus ardentes pour les rompre
aussi brusquement qu'il les avait commencées, s'adapte avec enthousiasme à la vie
de la communauté et a cependant un besoin impérieux de solitude, oscille entre
une obéissance aveugle à quelque chef qu'il a lui-même choisi et une révolte
violente contre toute autorité quelle qu'elle soit. Intéressé, matérialiste, il est aussi
plein d'un sublime idéalisme, pratique l'ascétisme, mais a soudain besoin des
satisfactions pulsionnelles les plus primitives. À certains moments, il se montre
brutal, sans égard pour son prochain, tout en manifestant lui-même une excessive
susceptibilité. Son humeur oscille entre l'optimisme le plus souriant et la
mélancolie la plus noire, entre une ardeur inlassable au travail et une morne
paresse, un manque d'intérêt pour toute chose » (Freud A., 1968).
La crise d'adolescence peut donc être définie comme une instabilité dynamique nécessaire, pour
l'adolescent et sa famille. Ce qui engendre notamment des changements dans les interactions au sein
même de la famille, puisque l'adolescent peut désormais aller au-delà des conventions dans ses
raisonnements, ses hypothèses, ses réflexions. Cette parenthèse offrira à l'adolescent le temps de
s'interroger sur lui-même, ses désirs, ses projets, mais aussi de faire résonner son histoire propre en
rapport avec celle de ses parents, de sa famille et de la société en général.
Les capacités de chacun à explorer, à se lancer, à oser, sont à mettre en lien avec la problématique
d'attachement mise en place dès la petite enfance qui permettront de quitter le cocon familial, de mettre
de la distance entre soi et ses parents, pour s'engager vers la découverte de nouveaux liens sociaux, vers
le rapprochement avec les autres et notamment ses pairs
La bulle adolescente se développe autour de trois composantes principales :
organique  : les signes tangents de modifications du corps (pilosité, croissance, différenciation
morphologique, mue, menstruation, sexualité) ;
sociale : le statut de l'adolescent oscille entre les revendications concernant sa reconnaissance et sa
recherche éperdue d'autonomie ;
psychique  : cette composante découle des transformations organiques et sociales évoquées
précédemment. Il faut à l'adolescent retrouver un équilibre, abandonner ses références d'enfance,
afin de se construire comme adulte dans la société.
Le statut de l'adolescent étant en partie défini par cette société dans laquelle il évolue, la jeunesse
semble bien être un révélateur de l'état de la société. Sans aucun retour en arrière possible, il y a
obligation de s'interroger continuellement sur l'adéquation des dispositifs actuels afin d'inventer encore
et toujours pour cette jeunesse en mutation. L'adaptation est le maître mot. C'est ce qu'il faudra garder à
l'esprit face à chaque adolescent qui poussera la porte de nos cabinets pour exposer ses difficultés, de
parole, de communication ou de langage.
Soulignons :
les conduites à risques, les suicides, les troubles du comportement alimentaire (anorexies,
boulimies) ;
l'écoute prolongée et fréquente de musique à un niveau sonore élevé entraînant un traumatisme
sonore progressif irréversible.

Les défis
Nombre d'adolescents suivis en orthophonie présentent un handicap qui ne se voit pas (DL-DO,
dysphasie) ou un handicap moteur, sensoriel, mental, psychique. Leurs aspirations et leurs besoins sont
identiques à ceux des jeunes de leur âge, et pourtant…
Ces adolescents gardent un certain nombre des difficultés propres à leur handicap auxquelles s'ajoutent,
bien sûr, les difficultés propres à l'adolescence elle-même.
Le défi de ces adolescents concerne :
leur évolution personnelle  : comme tous les adolescents, ces jeunes traversent une période de
transition vers un avenir et un ailleurs possibles, de modifications physiques, d'émergence de la
sexualité et de remaniements affectifs ;
la sortie de la dépendance infantile  : les adolescents sont plus durement confrontés à leurs
difficultés relationnelles durant cette période charnière pendant laquelle se jouent les
comportements sociaux. La recherche d'autonomie chez l'adolescent entraîne donc une période de
remaniement pour ses proches. Les familles reconnaissent souvent que la participation de leur
enfant à la vie sociale est nécessaire mais difficile en raison de leurs troubles. De plus pour
s'opposer aux modèles proposés par les parents, pour se permettre de critiquer leurs jugements et
leurs attitudes, il faut que le jeune soit certain que cela ne remettra pas en cause l'amour que ses
parents lui portent. Pour oser rechercher auprès des jeunes du même âge une autonomie plus
grande malgré le handicap, il faut qu'il soit certain que cela n'aliénera pas l'affection ni l'assistance
matérielle parentale qui sont évidemment indispensables pour lui. Cette période de préparation à la
séparation familiale et la projection dans un avenir plus ou moins proche bien qu'attendu et espéré,
constituent toujours une épreuve ;
le langage : le niveau de langue attendu dans les classes supérieures, dès l'entrée au lycée atteint
un niveau de complexité supérieur, tant sur le versant lexical que sur le versant syntaxique. La
réussite des adolescents présentant des difficultés linguistiques est donc particulièrement corrélée à
l'intensité et l'efficacité de la prise en charge orthophonique, à l'adaptation des méthodes
d'enseignement, à l'action avertie et attentive de la famille et bien évidemment à la coopération
entre tous les intervenants. La motivation de l'adolescent est également le moteur essentiel de sa
propre réussite. Le maintien des capacités de communication protégera l'adolescent de la perte des
acquis et de l'isolement qui pourraient le précipiter dans une situation délicate d'illettrisme avec
tout ce que cela implique ;
leur prise en charge : au cours de l'adolescence, les parents se trouvent confrontés à l'âge limite
dans les structures d'accueil dans lequelles évolue leur enfant. Il faut donc changer de lieu,
modifier les prises en charge ;
l'éducation scolaire : une éducation scolaire adaptée doit être poursuivie pour certains d'entre eux.
Ces adolescents sont capables d'apprentissage à un rythme cependant différent ;
l'éducation sociale : l'apprentissage des règles de savoir-vivre, mais également la façon dont il faut
gérer le quotidien, l'hygiène, l'intendance, les tâches ménagères… leur assurera une indépendance
matérielle qu'ils revendiquent bien souvent ;
l'orientation  : elle implique de prendre du recul sur l'ensemble des compétences acquises,
identifier les motivations personnelles et professionnelles de l'adolescent tout en continuant de
 développer l'estime de soi afin de préparer l'avenir sereinement. Un challenge particulièrement
difficile pour les intervenants et la famille.
Une mise en cohérence des projets et des interventions est donc nécessaire pour favoriser l'émergence
d'un sentiment d'identité et l'élaboration d'attentes réalistes quant à une vie future de qualité  :
« sensibiliser aux limites du handicap, sans briser tous les rêves ». L'estime de soi ne se construira que
si l'adolescent à une bonne connaissance de lui-même (soi perçu) et de son idéal (soi souhaité).

L'adolescent dysphasique
Le diagnostic
Le diagnostic de dysphasie est posé depuis l'enfance, révélant des répercussions d'ordre instrumental,
puisque les difficultés concernaient principalement les apprentissages, lecture, écriture, langue,
mathématiques. À l'adolescence, les difficultés qui perdurent, concernent le lexique et la compréhension
du langage complexe. Cependant, si le niveau de conversation paraît normalisé et les échanges
conversationnels possibles, il persiste de nombreuses difficultés d'ordre pragmatique qu'il conviendra de
surveiller et de prendre en charge.
Le diagnostic de dysphasie est posé très tardivement, parfois même seulement à l'entrée au collège. Les
troubles ont pu être modérés dans le jeune âge mais perdurer ou se majorer à l'adolescence. Ces jeunes
patients ont souvent présenté des difficultés dans l'apprentissage du langage écrit, motivant alors une
prise en charge orthophonique. Compte tenu d'exigences plus importantes des situations d'apprentissage
au collège, leurs difficultés résiduelles s'avèrent invalidantes, persistent au niveau de la syntaxe et de
l'orthographe, d'autant que leur trouble phonologique a pu régresser. Ce sont alors leurs faibles
compétences pragmatiques qui les mettent en difficulté. Un diagnostic tardif est alors utile pour
expliquer à l'adolescent et à sa famille la nature des difficultés et les aider à qualifier une situation
génératrice de mal-être, d'un sentiment d'auto-dépréciation, de culpabilité pouvant conduire vers des
circuits psychiatriques. Le diagnostic permet également, dans les cas les moins sévères, d'informer les
enseignants, de mettre en place des adaptations pédagogiques pour poursuivre une scolarisation dite
normale (demande de matériel informatique, d'AVS (auxiliaire de vie scolaire), d'aménagements pour
les examens). Si les difficultés sont plus importantes, le diagnostic permet de repenser la scolarisation et
préparer une orientation professionnelle adaptée aux possibilités de l'adolescent, plus proche de ses
aspirations.
Ce sont principalement les questions d'orientation scolaire qui motivent dans les deux cas une
consultation spécialisée dans un centre référent.

Les caractéristiques dysphasiques qui demeurent à

l'adolescence
Les difficultés sont :
des difficultés à comprendre les phrases longues et complexes ;
des difficultés à appréhender et à comprendre les notions spatio-temporelles ;
des difficultés à comprendre l'humour, les proverbes, les expressions courantes et l'ironie  ; le
langage des jeunes ;
des difficultés importantes à trouver les mots et donc à exprimer clairement ses pensées ;
des difficultés à converser efficacement et à organiser son message ;
des difficultés de lecture et d'écriture.
La rééducation du langage dans ce cadre doit être envisagée à très long terme. La notion de
communication doit être intégrée aux prémisses de la prise en charge. Il convient de s'adapter
continuellement, dans une vision dynamique, de rechercher une amélioration de l'efficacité de la
communication et la prévention d'effets secondaires.
L'objectif de l'orthophoniste sera tourné vers l'accès à une autonomie professionnelle, sociale et à la
liberté de penser.
La rééducation lors de la première phase était axée sur la communication et la compréhension, la
deuxième phase portait sur l'acquisition du langage écrit. La troisième phase à visée écologique
permettra l'accès au langage élaboré, à l'humour…

L'adolescent dyslexique
Qui est-il ?
L'adolescent dyslexique-dysorthographique consulte après différentes expériences rééducatives,
ponctuées d'échecs. Il a souvent des conduites d'évitement en ce qui concerne les activités de lecture et
d'écriture. Il ne se sent pas valorisé dans le monde scolaire, peut alors se montrer résistant face aux
apprentissages et à toute forme d'obéissance aux règles. Mais il a surtout un manque de confiance en lui
qui doit être absolument mis au premier plan de toute prise en charge thérapeutique.
L'objectif rééducatif porte sur la compréhension du langage écrit complexe, le plaisir de lire et d'écrire,
la communication écrite, la vitesse de lecture et d'écriture à la condition que l'adolescent devienne un
acteur actif de sa prise en charge.
La pratique orthophonique auprès d'adolescents doit être une recherche systématique et perpétuelle pour
que le langage écrit ne soit pas seulement une matière scolaire source de déboires et de difficultés, mais
un moyen d'expression personnelle, de création, de communication dans un plaisir partagé (Sauvageot,
2011).

DL-DO et échec scolaire

Deux notions bien distinctes : la DL-DO, de par sa définition même, est clairement distincte du concept
d'échec scolaire dont elle constitue une des causes possibles. En effet, quand l'une – la DL-DO –
représente une population porteuse d'un trouble structurel, l'autre – l'échec scolaire – peut provenir de
causes environnementales, psychologiques, comportementales…
Les enfants et adolescents porteurs de troubles spécifiques d'apprentissage du langage écrit tomberont
dans des situations d'illettrisme si aucun traitement ni aucune prise en charge adaptée ne leur sont
proposés, et vivent une situation d'échec scolaire qui pèsera dans leur vie personnelle et professionnelle
(voir annexe 4).

L'adolescent présentant un TED

Pour les adolescents scolarisés, les difficultés qui persistent à cet âge sont :
le langage, même s'il est très développé et parfois de très bon niveau, est souvent marqué de
bizarreries aussi bien dans son contenu que dans sa forme. La prosodie de la parole est particulière
et la compréhension très littérale. L'écholalie peut persister ;
le comportement social est marqué de particularités motrices qui les font paraître étranges. Ils
n'utilisent pas à bon escient leurs capacités d'inhibition, ce qui peut engendrer des situations
délicates. Enfin, le positionnement par rapport au groupe auquel tout adolescent se réfère pour se
construire reste très problématique pour certains adolescents porteurs de TED. Une dépression
peut être la conséquence de ces difficultés. Les troubles du contact gênent considérablement
l'intégration à des groupes de travail ou de loisirs ;
 les difficultés cognitives spécifiques touchent les notions de temps et les concepts abstraits,
l'adaptation aux situations nouvelles reste délicate ;
ainsi l'extension de l'environnement et les expériences nouvelles ne sont pas en général sources de
plaisir et de curiosité pour les adolescents autistes mais, au contraire, sont pour eux génératrices
d'angoisse ;
l'hyperactivité peut diminuer pour laisser la place parfois à une sorte d'apathie.
L'accompagnement continue :
« Et cette difficulté d'apprendre dure toute la vie. Apprendre à l'école pour savoir
lire, écrire, compter et communiquer avec les camarades dans les différents lieux
de vie et de rencontre  ; apprendre un métier et apprendre réellement à travailler.
Chaque instant doit être consacré à aider la personne avec autisme à apprendre.
Chaque instant doit être consacré à l'accompagnement aux apprentissages de la vie
sociale et cognitive… » (Adrien 2011).
Notons un programme d'accompagnement en milieu scolaire ordinaire (école, collège, lycée) et en
entreprise pour les personnes avec autisme et troubles apparentés  : le programme IDDEES (Adrien,
2009).

L'adolescent handicapé
L'adolescent présentant un handicap sensoriel
L'adolescent déficient auditif
L'adolescent sourd ou malentendant possède souvent de bonnes capacités langagières  : la parole est
fluente, le lexique normalisé, la syntaxe développée, la lecture fluide adaptée au sens. Cela lui a permis
d'assimiler les apprentissages scolaires qui lui ont été enseignés. Néanmoins, à cette période délicate de
l'adolescence, il conviendra de rester vigilant. En effet, la surdité renforce des styles d'apprentissage,
centrés sur le concret au sens noble, le visuel, la pragmatique de l'action, qui font mauvais ménage avec
les valeurs et les standards pédagogiques de l'Éducation nationale. Il faudra donc poursuivre le travail
sur le langage complexe, lexique, syntaxe, pragmatique de la langue. La prise en charge est basée sur le
développement des capacités d'analogie, de généralisation/particularisation, d'accès à l'implicite et des
capacités d'abstraction.
Relevons ici l'impasse du dogme de l'intégration scolaire à tout prix, qui peut stigmatiser le jeune dans
une position de handicap. Les rencontres avec la communauté sourde sont, durant cette période
adolescente, vivement conseillées pour permettre au jeune de s'identifier à l'autre et ainsi prévenir des
difficultés habituelles de l'adolescence.
Dans certaines situations, la pose d'un implant cochléaire pourra être proposée à l'adolescent, en
particulier dans le cas d'une surdité congénitale qui s'aggrave.
Elle est envisageable si :
la langue orale est correctement structurée ;
les capacités de lecture labiale sont efficaces ;
la motivation de l'adolescent est réelle ;
le niveau culturel et intellectuel est bon ;
l'environnement familial est stimulant.
L'adolescent implanté dans son enfance pourra envisager d'apprendre une langue étrangère, la
perception de la voix sera améliorée et la musique s'offre à lui.

L'adolescent déficient visuel

Le jeune déficient visuel est sollicité dans les actes et apprentissages de la vie quotidienne, pour
travailler et expérimenter son autonomie, s'approprier dans un espace personnel les techniques
palliatives dont il aura besoin dans sa vie d'adulte.
Les difficultés :
identifier des modèles d'adultes, souvent non vus parfaitement et donc difficiles à imiter ;
trouver, tester une nouvelle image de soi, vérifier que les attitudes et l'apparence physique (souvent
non vues par le sujet lui-même) sont acceptées et appréciées ;
apprendre ou continuer d'apprendre les techniques de compensation (compenser, associer ou
vérifier les données visuelles par d'autres, tactiles, auditives, kinesthésiques, vestibulaires) comme
le braille ou la locomotion à l'aide de la canne blanche ;
développer le potentiel visuel conservé par une rééducation spécifique appelée «  rééducation de
basses visions », ou « développement de la vision fonctionnelle ».
Dans notre pratique, des adolescents déficients visuels lors d'une prise en charge orthodontique, ont
bénéficié d'une rééducation orthophonique des fonctions oro-faciales et de la posture.

L'adolescent présentant un handicap moteur

À l'adolescence, le jeune handicapé moteur prend conscience de sa déficience motrice, souvent perçue
comme une entrave à l'engagement dans la vie.
Ils peuvent se retrouver souvent en souffrance dans leur famille après un long passé en institution et
sans projet d'orientation. La révolte qu'ils ressentent se traduit souvent par un refus des contraintes de
soins (kinésithérapies, appareillages) et par des attitudes ambivalentes, à l'égard des interventions
chirurgicales à la fois redoutées et souhaitées comme promesses de réparation. En partenariat avec sa
famille, l'entourage professionnel doit redonner à l'adolescent la maîtrise de son corps, son devenir en
l'informant avec précision de ses limites, de ses possibilités, du sens des traitements et des
(ré)éducations proposées et ainsi lui permettre de choisir et d'être en accord avec les soins qui lui sont
proposés. Il faudra limiter autant que faire se peut l'aspect contraignant de ces soins ou en moduler le
contenu de manière plus attrayante.
Quant à la prise en charge des adolescents polyhandicapés, elle reste problématique. Ces patients ne
peuvent pas toujours rester au domicile de leurs parents, du fait de la lourdeur des soins qu'ils doivent
recevoir. Les places proposées dans les centres d'accueil sont restreintes. Et bien souvent, au bénéfice
de l'amendement Creton (1989), les dérogations leur permettent de prolonger jusqu'à 20, voire 30 ans
leur accueil dans les centres pour enfants (normalement prévus jusqu'à 14  ans) les fixant dans des
établissements qui ne sont plus adaptés à leurs besoins. (http://www.apajh.org,
http://www.jaccede.com).
En ce qui concerne l'accès aux soins au sein de ces établissements, les postes, d'orthophonie par
exemple ne sont pas toujours pourvus. Deux conséquences découlent de cet état de fait :
sur un plan quantitatif  : une disparition des professions paramédicales dans ces centres car les
subventions allouées par l'état pour ces postes sont supprimées. Les patients perdent alors en
qualité de soins, de vie et de relation sociale ;
sur un plan qualitatif  : des rééducations spécifiques (communication augmentée, sphère oro-
faciale) sont menées par le personnel éducatif.
Le manque de moyens se révèle être un important frein au maintien de la qualité de soins, en particulier
en ce qui concerne la communication et l'oralité alimentaire.http://www.apajh.org et
http://www.jaccede.com.

L'adolescent présentant un handicap mental

Le handicap mental est la conséquence d'une déficience intellectuelle. La personne en situation de
handicap mental éprouve des difficultés plus ou moins importantes de réflexion, de conceptualisation,
de communication et de décision. Son handicap peut être compensé par un environnement aménagé et
un accompagnement adapté à sa situation (http://www.unapei.org).

Divers types de déficiences mentales

Type de la Prévalence Niveau Objectifs Scolarisation Scolarisation Cadre de vie à

déficience de QI ordinaire adaptée l'âge adulte
mentale
Légère 85 % 50-70 Intégration Oui (classes Institut Cadre familial
sociale d'intégration) médico- ou foyer (de vie
pédagogique ou
(IMP) puis d'hébergement),
institut travail en milieu
médico- adapté
professionnel
(IMpro)
Moyenne 10 % 35-55 Lecture et Non Institut Accès au travail
calcul au médico- très limité,
mieux éducatif (IME) foyers de vie,
foyers
médicalisés ou
MAS
Sévère 5 % < 40 Langage Non Établissements
(profonde < 20 = rarement spécialisés pour
et grave) profonde acquis polyhandicapés
graves

Source : ministère de la Santé, 2003.

La différence entre handicap mental et psychique

Le handicap psychique est, quant à lui, la conséquence d'une maladie mentale. Il n'affecte pas
directement les capacités intellectuelles mais plutôt leur mise en œuvre. Il est toujours associé à des
soins et ses manifestations peuvent être variables dans le temps.
 Les handicaps mental et psychique (source Cofemer, 2009)

Nature du handicap Facteurs Principales formes

étiologiques nosographie (liste
principaux non limitative)
• Handicap mental • Affections • Trisomie
• Déficience de génétiques • Syndrome de l'X
l'intelligence (QI • Souffrance fœtale, fragile
< 70) avec anoxies • Encéphalopathies
désadaptation • Intoxications néonatales avec
sociale. État stable, • Maladies polyhandicaps
durable, irréversible. infectieuses • Surdité et
Se manifeste dans surdicécité
• Traumatismes
beaucoup de cas
• Cérébrolésions
dès l'enfance.
(traumatiques,
vasculaires,
anoxiques)
• Handicap physique • Psychoses • Épilepsie
• Troubles du • Troubles • Autisme
comportement névrotiques • Schizophrénie
perturbant invalidants • Paranoïa
l'adaptation sociale, • Démences • Psychose maniaco-
avec ou sans
dépressive
altération des
capacités • Névroses
intellectuelles invalidantes
(handicap mental), (obsessionnelles…)
état durable ou • Tics
épisodique avec • Maladie d'Alzheimer
périodes de
rémission, en
rapport avec une
origine psychiatrique
et pouvant se
manifester à toute
âge de la vie

Si le handicap mental et le handicap psychique peuvent être isolés, ils sont souvent intriqués. Ils
peuvent s'ajouter et s'aggraver… Les frontières peuvent paraître floues.

La prise en charge orthophonique

La prise en charge orthophonique à visée écologique au sein de la prise en charge médicale et
thérapeutique globale de l'adolescent se déroulera sous forme de contrat avec des objectifs à court terme
réévaluables selon les besoins reconnus, identifiés par l'équipe soignante.
Il est temps de s'écarter des rééducations trop académiques, et sortir des sentiers battus. Le maintien des
acquis reste une priorité, concernant la phonation, le langage dans ses deux versants et la
communication. La rééducation devra se poursuivre autour des apprentissages langage oral/langage
écrit, sur les versants expression et compréhension, en utilisant tous les ressorts de la créativité  :
musique, théâtre, chant, cinéma, bandes dessinées, dessin… pour éviter un décrochage qui pourrait
mener à une situation d'illettrisme ou de repli sur soi.
Une dynamique de groupe, créée par un travail avec plusieurs adolescents est particulièrement efficace.
Estime de soi, accès à de nouveaux territoires, ouverture à l'autre… sont autant de bénéfices à la mise
en communs de ces prises en charge qui peuvent être partagées avec d'autres professionnels.
Tenir compte du sujet et de l'évolution revient donc, très régulièrement, à se demander ce qui pour tel
adolescent, dans un moment précis de son évolution, convient le mieux à son épanouissement
personnel, affectif, cognitif et social. C'est dans ce questionnement même et dans sa régularité que peut
se mettre en place une réelle adaptation du sujet à son milieu et à son handicap.
L'éducation, la rééducation et les loisirs longtemps cloisonnés se retrouvent ensemble sur le devant de
la scène et deviennent la priorité de la prise en charge du jeune handicapé en train de devenir adulte.
Une aide psychothérapeutique adaptée peut être envisagée, pour aider l'adolescent, non pas à accepter le
handicap inacceptable, mais à intégrer dans son image de soi les nouveaux éléments fonctionnels
comportementaux et sociaux.
L'orthophoniste seul ne pourra rien  : il est important de préciser que l'adolescent doit être l'acteur
principal de sa prise en charge si l'on veut espérer qu'elle ait des répercussions sur sa communication et
la perception qu'il se fait de son langage. L'orthophoniste doit, avec les autres partenaires, aider
l'adolescent à s'approprier son handicap en essayant de définir les limites fonctionnelles que ce dernier
lui impose et, à l'intérieur de ces limites, les domaines de compétence sur lesquels il va s'appuyer pour
affirmer son identité nouvelle.
Le projet individuel de vie s'élabore, se dessine, en fonction des rencontres, des envies et des
possibilités de chacun et des familles sous le regard bienveillant des différents intervenants.

L'adolescent qui mue

Qu'est-ce que la mue ?
La puberté entraîne le changement du timbre de la voix, qui concerne les individus des deux sexes, et
qui est particulièrement marqué chez les garçons. La hauteur de la voix est directement liée à l'épaisseur
des cordes vocales : si elles sont fines, elles vibrent rapidement et donnent une voix aiguë (voix de tête)
alors que si elles sont épaisses, elles vibrent plus lentement et donnent une voix grave. Avec la
croissance, le larynx s'agrandit donc et les cordes vocales s'allongent et s'épaississent. Après être passée
par une période instable, la voix devient plus grave. Elle doit alors se réajuster par essais, ce qui
provoque des changements de tonalité soudains dans la voix.

La prise en charge orthophonique

L'orthophoniste peut aider l'adolescent lorsque :
la période de transition entre la voix de l'enfant et celle de l'adulte dépasse un an ou bien avant s'il
en fait la demande, à partir du moment où il y a souffrance, remarques déplacées ;
la voix de fausset ou de tête contraste avec la stature du sujet ;
la voix trébuche du grave à l'aigu ou inversement, sans parvenir à se stabiliser dans l'un des deux
registres.
On observe des modifications du registre (plus aigu), du timbre (détimbré, éraillé ou bitonal), une
impossibilité de donner de l'intensité, une articulation et une modulation réduites.
La rééducation vocale utilisera la relaxation, la mise en place d'une respiration adaptée, et des exercices
vocaux spécifiques dont le but essentiel sera d'obtenir un abaissement du larynx.
L'adolescent qui bégaie
Les particularités du bégaiement de l'adolescent
Les évitements, la dévalorisation de soi et une peur intense et irraisonnée de prendre la parole font
évoluer le trouble du jeune vers un bégaiement chronique. Si l'adolescence est la période de tous les
changements, elle est aussi celle où se consolident pour longtemps des traits qui se sont dessinés à
travers le vécu de l'enfance et de la préadolescence.
Les facteurs qui contribuent à faire persister le trouble dépendent en partie :
de l'environnement familial  : les adolescents sont dans un certain déni de leur trouble et la
frustration, parfois la colère ou un fort sentiment d'injustice les habite. C'est une véritable difficulté
pour le thérapeute que de prendre en compte tant la nécessité de la participation active des parents
au processus thérapeutique, que l'évolution de l'adolescent vers l'autonomie et les prises de
décisions personnelles ;
l'environnement scolaire  : le bégaiement nuit à l'intégration scolaire de l'adolescent (conduites
d'évitement, regard de l'autre…). Déstabilisé, manquant d'information/formation, l'enseignant peut
produire des réactions inadaptées, de fausse indifférence, des conseils plus ou moins pertinents, ou
même des reproches qui renforceront le sentiment de culpabilité ou d'injustice chez l'élève bègue ;
au moment où se dessinent les projets de vie professionnelle, le bégaiement peut entraver la
confiance en soi, et mener vers une orientation qui ne correspondra pas aux souhaits intimes.
L'Association Parole Bégaiement (APB) propose des dépliants à l'intention des enseignants dans les
collèges et lycées (http://www.begaiement.org).
Rappelons que l'éducation nationale prévoit pour ces élèves un tiers temps supplémentaire pour certains
oraux d'examen.

La prise en charge orthophonique

Outre la rééducation de la parole, la prise en charge orthophonique interviendra sur la voix, le souffle, la
statique vertébrale, les habiletés sociales de communication, la relaxation… L'orthophoniste
interviendra auprès de l'environnement du patient  : familial, amical ou scolaire. La thérapie se
rapprochera de celle de l'adulte car le patient s'est déjà constitué comme être bègue, avec de nombreux
mécanismes de défense contre l'humiliation, la frustration et la dévalorisation.
L'adolescent devra être acteur actif face à son comportement vécu comme inadapté, et les échecs
découleront souvent de sa passivité devant le travail proposé. À noter l'efficacité des prises en charges
de groupe (jeux de rôles, travail avec la vidéo…). Appuyés par les séances individuelles, ces groupes
favorisent une réintégration parmi les pairs, vers une autonomie accrue vis-à-vis de l'adulte et facteur
d'affirmation de soi. La parole circule, s'apprivoise. La communication s'enrichit, la confiance en soi
s'affirme.

L'adolescent qui sourit

Les bagues envahissent la bouche des adolescents  ! Elles nous sont familières au point d'être
considérées comme un passage obligé entre adolescence et âge adulte, et le ministère de la Santé a porté
l'âge limite de prise en charge des traitements orthodontiques à 16 ans.
L'orthopédie dento-faciale (ODF) tend à procurer une denture fonctionnelle et esthétique dans le cas
de :
béance ;
manque de place et malpositions ;
déviations des mâchoires ou mâchoire supérieure trop étroite ;
 mâchoire supérieure proéminente et/ou mâchoire inférieure en retrait ;
mâchoire supérieure en retrait et/ou mâchoire inférieure proéminente.
Ces traitements multi-attaches sont des appareils fixes collés ou scellés sur les dents. Des fils
métalliques plus ou moins flexibles, des anneaux élastiques et des ressorts provoquent grâce à des
forces dosées de façon extrêmement précise, les déplacements dentaires projetés. Les appareils de
contention consolident le traitement de l'ODF.
La chirurgie maxillo-faciale peut dans certains cas être utilisée en complément de l'orthopédie dento-
faciale, donnant ainsi de meilleurs résultats.
Il est du ressort de l'orthodontiste de prescrire une rééducation orthophonique, avant, pendant ou après
le traitement ODF. Nous recommandons une collaboration plus systématique, avant même la pose de
l'appareillage, pour corriger les troubles fonctionnels de la sphère oro-faciale  : acquérir une bonne
position linguale de repos, intégrer une bonne praxie de mastication, rétablir la ventilation nasale,
éliminer les anomalies de déglutition et/ou de phonation…
L'expérience a prouvé qu'un préalable orthophonique conduit à des résultats orthodontiques
satisfaisants et sans récidive.
Chapitre 7

Les maux de l'adulte

L
a vie adulte peut être séquencée en trois périodes qui correspondent
aux avancées dans sa structuration  : le jeune adulte, l'adulte au
milieu de sa vie et l'adulte accompli.
Les expériences réalisées au cours de ces étapes permettent le
passage de l'une à l'autre sans pour autant pouvoir les délimiter  ; elles
doivent amener l'adulte à se saisir des clés de compréhension des codes, qui
lui seront indispensables pour préserver et si possible, consolider son
autonomie. Pour être considéré adulte, l'autonomie doit recouvrir plusieurs
champs : physiologique, financier, de pensée et moral.
La santé et la maladie sont partie intégrante de la vie, du processus
biologique et des interactions avec le milieu social et environnemental. La
maladie peut avoir des implications sociales et économiques significatives
et modifie le statut social de l'être concerné.

Auprès de tous ceux que la maladie tente de

déshumaniser, l'orthophoniste fera surgir le lien fraternel
de la rencontre permettant le mieux-être.

Les accidents neurologiques

Ces accidents neurologiques sont majoritairement consécutifs à des
accidents vasculaires cérébraux (AVC). Il s'agit là d'un problème de santé
publique majeur, puisque les chiffres parlent de 500 000 personnes atteintes
en France avec 150  000 nouveaux cas dénombrés chaque année. Ses
conséquences, dont l'aphasie, sont donc particulièrement étudiées. Hommes
et femmes sont concernés dans le même pourcentage. Les AVC
correspondent à des lésions ponctuelles et non dégénératives. Les variations
interindividuelles sont importantes, allant d'une atteinte superficielle et bien
compensée à une disparition de la communication orale et/ou écrite dans
son intégralité (http://www.franceavc.com).

Fonctionnements des AVC

Deux affections différentes :
l'ischémie  : une artère cérébrale se bouche. Certaines zones ne sont alors plus
irriguées et se trouvent lésées ;
l'hémorragie  : une artère cérébrale se rompt, le sang s'écoule alors à l'intérieur
même du cerveau.
Deux localisations possibles :
hémisphères du cerveau ;
tronc cérébral.
Les conséquences peuvent être :
la paralysie de certains membres ;
une aphasie ;
une amnésie ;
des troubles de l'équilibre ;
des troubles de la déglutition ;
des troubles perceptifs : visuel, auditif, olfactifs, proprioceptifs ;
des troubles praxiques : apraxie bucco-faciales, visuo-constructives ;
des troubles cognitifs : mémoire, attention.

Les conséquences de ces atteintes impactent directement la communication

et le langage oral et écrit, la parole, la déglutition, l'articulation, la voix.
Leur problématique les situe donc au cœur des compétences de
l'orthophoniste, dont la prise en charge lui revient spécifiquement.

L'aphasie
Du grec phasis (parole), aphasie signifie sans parole. Ce terme a été
introduit en 1864 par Armand Trousseau, mais les premières études des
désordres langagiers chez l'adulte datent de la fin du XVIIIe siècle. L'aphasie
désigne l'ensemble des troubles du langage affectant l'expression et/ou la
compréhension du langage parlé et/ou écrit survenant en dehors de tout
déficit sensoriel ou de dysfonctionnement de l'appareil phonatoire. Elle
retentit sur la communication. L'aphasie est consécutive à une ou plusieurs
lésions cérébrales de l'hémisphère gauche dans lequel se situent les aires
cérébrales dévolues au langage. Notons qu'une aphasie peut aussi être la
traduction d'une tumeur cérébrale, d'un traumatisme crânien (5 % d'aphasie
après un TC), d'une maladie neurodégénérative, ou encore d'une pathologie
infectieuse (http://www.aphasie.fr).
Différentes classifications se sont succédé jusqu'à aujourd'hui :
motrices/sensorielles ;
antérieures/postérieures ;
expressives/réceptives ;
fluentes/non fluentes.
La classification basée sur le critère de fluence est privilégiée dans le
monde scientifique (Boston, 1960). Elle permettra aux orthophonistes de
définir le profil de leurs patients en relevant les troubles mais aussi et
surtout en cherchant les portes d'entrée à la rééducation.

Les aphasies non fluentes

L'aphasie de Broca
Localisation lésionnelle : région fronto-temporale de l'hémisphère gauche.
L'inhibition de la sphère linguistique est le critère essentiel de cette atteinte.
Le langage disparaît, laissant place dans les formes les plus sévères à un
mutisme complet. Dans d'autres cas, l'expression revêt un style
télégraphique qui reste informatif. La sémantique constitue alors le niveau
de langage le plus efficient, la syntaxe étant particulièrement détériorée et
abandonnée. La compréhension écologique est préservée, alors que celle
des situations plus complexes est souvent contrariée.
Un syndrome de désintégration phonétique s'adjoint également aux troubles
décrits, qui donnent l'impression de ne pas maîtriser la prononciation de la
langue : phonèmes déformés, efforts d'articulation, débit irrégulier…
Une des caractéristiques de cette atteinte réside dans la dissociation
automatico-volontaire : les mots que le patient veut prononcer, sont comme
posés les uns à côté des autres, rares et épars. Alors que les formules de
politesse, figées, ou les séries automatiques, sont produites inopinément,
sans difficulté. En réalité, les atteintes concernent la programmation de
l'appareil bucco-phonatoire. Des troubles similaires sont retrouvés à l'écrit.
Ces personnes aphasiques sont souvent tristes, déprimées, voire
dépressives, car elles sont parfaitement conscientes du frein que l'aphasie
constitue pour leur expression orale et donc pour leur vie sociale. Une
atteinte des structures sous-corticales peut également expliquer ces
comportements dépressifs ou ce déséquilibre émotionnel.
Dans le cas où le patient aphasique ne prononce aucun mot, la rééducation
orthophonique devra s'orienter dans un premier temps vers la démutisation.
Il faut prévenir également les stéréotypies, auxquelles sont fréquemment
sujets ces patients. Face au patient présentant une aphasie de Broca,
l'orthophoniste doit positiver toutes formes d'expression, verbale ou non
verbale.
L'évolution peut prendre deux voies : la persistance d'une aphasie majeure,
ou l'amélioration de la formulation des phrases, de la facilité d'articulation
et de la diminution du manque du mot.

Caractéristiques de l'aphasie de Broca

Troubles rencontrés
Agrammatisme/dyssyntaxie donnant un style télégraphique.
Désintégration phonétique  : débit de la parole ralenti, rythme de parole haché,
articulation difficile.
Réduction du vocabulaire, anomie.
Paraphasies.
Rééducation proposée
Agrammatisme  : démutisation/dissociation automatico-volontaire/entraînement à
la combinatoire syntaxique, enrichissement lexical.
Désintégration phonétique  : perturbation du système phonémique, de la
programmation et du contrôle bucco-phonatoire.
Certains programmes spécifiques de rééducation existent
Promoting Aphasic's Communicative Effectiveness ou PACE  : rééducation du
discours et de la communication dans une démarche pragmatique (Davis, Wilcox,
1985).
Visual Action Therapy ou VAT : vise à aider le patient à communiquer efficacement
par gestes (Helm, Fitzpatrick, Baresi, 1982).
Des approches alternatives à la communication à destination des aphasies non
fluentes sévères peuvent également être proposées
Les tableaux de communication (pictogrammes…).
Le dessin.
La MIT (Melodic Intonation Therapy)  : mise au point en 1972 (Sparks, Alberts et
Helm, 1974), la MIT insiste sur le chant et le rythme pour entraîner le langage. La
TMR (thérapie mélodique et rythmée) a, quant à elle, été développée par Philippe
Van Eckhout, dans les années quatre-vingt, le principe est d'exploiter, en se
basant sur un support visuel, les systèmes prosodiques de la langue française
(accentuation, intonation et rythme) comme moyens de facilitation sur les versants
de la réception et de l'expression.
 Le Treatment of Aphasic Perseveration ou TAP  : réduction des persévérations
verbales (Helm, Emery, Alberts, 1987).

L'aphasie transcorticale motrice

Localisation lésionnelle  : atteinte des fibres reliant l'aire motrice
supplémentaire (AMS) gauche à l'aire péri-broca gauche.
Les aires elles-mêmes ne sont pas lésées, mais les fibres les reliant sont
touchées. Les difficultés sont de l'ordre de l'initiation/inhibition : l'incitation
verbale est très réduite et les processus d'inhibition retentissent sur toute la
personnalité.
La compréhension est préservée. Les situations de langage spontané sont
très pauvres, voire inexistantes, mais les tâches dirigées sont réalisées sans
peine  : répétition, dénomination et lecture. Cette dissociation caractérise
l'aphasie transcorticale motrice (TCM). Par ailleurs, il n'existe pas de défaut
d'articulation. Des troubles similaires sont retrouvés à l'écrit (amélioration
des performances sous dictée). Les notions d'initiation et d'inhibition se
trouvant au cœur de cette aphasie, elle pourrait relever d'un syndrome
dysexécutif.

Caractéristiques de l'aphasie transcorticale motrice

Troubles rencontrés
Réduction du langage : anomie, élaboration syntaxique.
Adynamisme dans l'ensemble des activités quotidiennes de l'aphasique.
Rééducation proposée
Réactivation les supports discursifs, en se basant sur des séquences d'images
mettant en scène la vie quotidienne, puis sur des textes et différents supports.
Travailler les étapes du récit.

L'aphasie globale
Localisation lésionnelle : fronto-temporo-pariétale gauche.
Les deux versants langagiers sont très touchés. L'expression orale et écrite
comme la compréhension sont extrêmement réduites. À quelques heures de
l'AVC (phase aiguë), les patients sont mutiques, puis l'expression reste
réduite, permettant juste quelques stéréotypies. Pour ces patients, le
pronostic d'une récupération du langage est extrêmement réservé.
La prise en charge orthophonique doit être aussi précoce que possible, en
fonction de l'éveil du patient, car cela prévient la survenue de conduites
compensatoires négatives. La rééducation n'est pas spécifique, mais multi-
modale, rebondissant sur toutes les manifestations du patient.
L'orthophoniste occupe donc une place de premier ordre auprès de ces
patients, en particulier pour les sortir du mutisme dans lequel ils sont
enfermés.

Caractéristiques de l'aphasie globale

Troubles rencontrés
Expression orale/écrite absente.
Compréhension orale/écrite déficitaire.
Stéréotypies.
Rééducation proposée
La compréhension orale : désignations, exécutions d'ordres simples…
L'expression orale : démutisation, aide mélodique…

Les aphasies fluentes

L'aphasie de Wernicke
Localisation lésionnelle  : gyrus temporal supérieur gauche et +/- pariétal
inférieur.
La compréhension du langage est principalement touchée. Les troubles sont
de trois ordres :
la désintégration du code phonologique empêche la discrimination des
mots phonétiquement proches. Dans les cas plus sévères les mots
même très éloignés peuvent ne pas être reconnus ;
la disparition du sens des mots touche plus particulièrement les
substantifs, alors que la compréhension des actions est mieux
préservée. La compréhension par le contexte est privilégiée ;
l'incapacité à décoder les liens syntaxiques au sein de la phrase amène
le sujet à une compréhension globale, sans qu'il puisse pour autant
établir les liens spécifiques énoncés.
Sur le plan de l'expression orale, le discours est totalement anarchique,
logorrhéique, le rendant jargonné et désordonné, souvent vide de sens.
Toutes les déformations aphasiques peuvent apparaître (à l'exception des
déformations phonétiques). La syntaxe est de type paragrammatique ou
parasyntaxique, pouvant aboutir selon l'importance de l'atteinte à une
surdité verbale. Des déficits neurovisuels sont le plus souvent associés à
l'aphasie de Wernicke, comme une hémianopsie latérale homonyme droite,
HLH.
Sur le plan du comportement, l'anosognosie domine entraînant une
désinhibition du comportement.
La récupération de la compréhension suit en général une bonne évolution,
alors que le discours reste très restreint qualitativement. Le tableau peut
aussi évoluer vers une aphasie de conduction.
La prise en charge orthophonique précoce nécessite la levée de
l'anosognosie et le rétablissement de la capacité à exécuter une consigne.
Puis vient le travail sur la compréhension orale.

Caractéristiques de l'aphasie de Wernicke

Troubles rencontrés
Discours fluent, logorrhéique, jargonné.
Compréhension orale/écrite restreinte.
Paraphasies.
Dyssyntaxie.
Anosognosie.
Rééducation proposée
Désignation.
Exécution d'ordres.
Jugement de phrases.
Réactivation lexico-sémantique.

L'aphasie de conduction
Localisation lésionnelle  : pariétal, temporal gauche, défaut de connexion
entre les aires de Broca et de Wernicke.
Dès la fin du XIXe siècle, l'aphasie de conduction est décrite dans la
littérature comme résultant d'une déconnexion entre deux centres corticaux
intacts. Elle reste relativement rare dans le tableau des aphasies et fait
souvent suite à l'aphasie de Wernicke.
Présentant un langage fluent, les personnes touchées par une aphasie de
conduction restent difficilement compréhensibles, du fait des paraphasies
phonémiques et des conduites d'approches. Toutefois, la compréhension
orale et écrite est préservée. Le manque du mot prédomine dans cette
atteinte avec les difficultés d'encodage phonologique.

Caractéristiques de l'aphasie de conduction

Troubles rencontrés
Compréhension orale et écrite préservées.
Répétition et dénomination altérées.
Rééducation proposée
Rééducation de l'apraxie bucco-faciale si elle existe.
Amélioration du versant phonologique du langage oral.

L'aphasie anomique
Localisation lésionnelle : variable mais concerne le plus souvent la région
temporale inférieure.
Le langage fluent est marqué par un manque du mot, qui entraîne des
pauses, des circonlocutions, des interruptions du discours. Le patient est très
gêné par ces difficultés, qui peuvent être définies selon deux schémas
(Kirshner, 1994) :
les difficultés sont de l'ordre d'un défaut d'accès au lexique, des
paraphasies phonémiques et des périphrases ponctuent alors le
discours. Une dysorthographie peut s'y adjoindre. Cette atteinte est
aussi nommée aphasie de Pitres ou aphasie amnésique ;
les difficultés touchent l'étage sémantique, avec une perte du sens
verbal et du concept même des mots. Il s'agit alors d'une aphasie
sémantique.
Son pronostic comme sa rééducation dépendent de son étiologie, car ce type
d'aphasie peut être consécutif à une pathologie neurodégénérative ou à une
pathologie vasculaire.

Caractéristiques de l'aphasie anomique

Troubles rencontrés
 Manque du mot.
Dysorthographie.
Rééducation proposée
Apprentissage des actes de la vie quotidienne.

L'aphasie transcorticale sensorielle (TCS)

Localisation lésionnelle : postérieure, jonction temporo-pariéto-occipitale.
Les caractéristiques de l'aphasie transcorticale sensorielle (TCS) concernent
l'altération du traitement sémantique. Le manque du mot est sévère. La
compréhension s'en trouve perturbée, comme le discours spontané, ponctué
de formules vides de sens, de paraphasies sémantiques et parfois de
persévérations. Il existe un trouble de la lecture ou alexie, et de la
transcription, encore appelé agraphie.
La rééducation orthophonique, comme pour l'aphasie de Wernicke, devra
renforcer l'accès au sens.

Caractéristiques de l'aphasie transcorticale sensorielle

Troubles rencontrés
Manque du mot.
Difficultés de compréhension.
Alexie-agraphie.
Écholalie.
Rééducation proposée
Désignation.
Exécution d'ordres.
Jugement de phrases.
Réactivation lexico-sémantique.

Les aphasies sous-corticales

Alors que les aphasies présentées précédemment concernaient des atteintes
du cortex, les aphasies sous-corticales sont consécutives à des lésions
exclusivement sous-corticales de la substance blanche. Elles ont pour points
communs (Puel, 1984) :
un langage spontané fluent ;
une tendance à l'hypophonie (intensité de la voix réduite) ;
une variabilité des performances ;
 des capacités de répétition mieux préservées que le reste des fonctions
langagières.
Des paraphasies extravagantes ponctuent ces tableaux, en particulier celui
de l'aphasie thalamique.
La prise en charge s'orientera vers l'étayage de la dynamique attentionnelle,
en privilégiant les situations écologiques. Ceci afin de travailler
particulièrement la pragmatique du langage (intentionnalité, choix,
cohérence…). La voix dans ses aspects de hauteur, intensité et timbre devra
également être prise en charge.

Le Locked-In Syndrom (LIS)

Cet état neurologique rare est la conséquence d'un AVC détruisant le tronc
cérébral. Les patients sont enfermés et présentent :
   une paralysie totale où seuls les clignements des paupières sont possibles ;
   un mutisme.
La vue, l'ouïe, les facultés intellectuelles et l'état de conscience sont
préservés. L'unique moyen de communication consiste dans l'élaboration
d'un code fondé sur le regard auquel peuvent s'adjoindre des aides
techniques (http://www.alis-asso.fr).

Les autres troubles post-AVC

Les troubles de la communication verbale de l'hémisphère
droit
Les AVC situés dans l'hémisphère droit n'induisent pas de réels troubles du
langage tels que ceux évoqués précédemment pour les aphasies. Cependant,
ils ont la plupart du temps des répercussions sur le langage et la
communication, orale ou écrite. Les lésions cérébrales droites provoquent
une perturbation générale du raisonnement et du traitement spatial. Les
données visuelles sont difficilement traitées. Des comportements d'allure
psychiatrique peuvent se manifester (comportement affabulatoire, syndrome
confusionnel). Les patients sont en général anosognosiques. Les déficits
lèsent les versants pragmatique et émotionnel.
Les principaux troubles reconnus dans le syndrome de l'hémisphère droit
sont :
 la désorientation visuo-spatiale qui a parfois des répercussions sur
l'orientation temporelle ;
le trouble des données topographiques ;
un trouble de la reconnaissance des données visuelles complexes ;
des acalculies spatiales ;
une héminégligence unilatérale gauche, à des perturbations visuo-
constructives.
Les troubles du langage écrit : alexies, agraphies, acalculies
Les alexies
Localisation lésionnelle : lobe occipital de l'hémisphère gauche.
Une alexie concerne le versant réceptif du langage écrit, soit la lecture.
L'alexie pure autrement appelée alexie agnosique ou cécité verbale, rare,
entrave l'activité de lecture dans son intégralité ou en partie alors même que
l'écriture est préservée. Sont distinguées :
l'alexie globale : la lecture de mots est impossible, celle des lettres est
perturbée ;
l'alexie verbale  : le déchiffrage s'exécute lettre par lettre, ce qui
entraîne une lecture syllabique, très ralentie ;
l'alexie littérale : la lecture est globale, ponctuée d'erreurs visuelles et
sémantiques.
Les alexies accompagnant les aphasies sont beaucoup plus fréquentes,
presque systématiques. Les altérations sont variables, sans doute corrélées
aux troubles du langage oral.
La rééducation orthophonique s'orientera vers :
un entraînement des mouvements du regard, identification de lettres ;
l'entraînement à la lecture verticale, en défilement ;
l'entraînement à la lecture de mots, de lettres, de syllabes, de pseudo-
mots, de mots réguliers, irréguliers…
Les agraphies
Les agraphies concernent les troubles acquis touchant la production écrite.
Parmi elles, sont recensées :
l'agraphie lexicale  : perturbation dans le traitement des mots
nécessitant la mise en jeu de représentation orthographique : les mots
 irréguliers ne peuvent plus être produits ;
l'agraphie phonologique  : perturbation dans le traitement des mots
inconnus ou de pseudo-mots qui nécessitent la mise en œuvre des
règles de correspondances graphèmes-phonèmes. Les mots inconnus
ne peuvent donc être transcrits ;
l'agraphie profonde : les deux voies de lecture sont atteintes. Toutes les
productions portent des erreurs.
Les axes de la prise en charge orthophonique sont pour l'agraphie :
la thérapie visuo-sémantique ;
les supports mnémotechniques ;
la conscience phonologique ;
les dictées de sons, de syllabes, de lettres, de mot, de non-mots, de
mots réguliers, irréguliers, phrases…
Les acalculies
Le terme d'acalculie exprime l'incapacité à comprendre et/ou à produire des
nombres et des symboles arithmétiques et à réaliser des calculs
élémentaires.
Cette atteinte est particulièrement handicapante dans les activités sociales,
puisqu'elle empêche le patient de faire ses courses ou de gérer ses comptes,
restreignant son autonomie.
Les difficultés peuvent être de plusieurs ordres :
difficultés de lecture/écriture de nombres ;
difficultés de conversion ;
difficultés dans la résolution des opérations élémentaires.
La classification de Hécaen (1961) distingue :
l'anarythmétie : ce trouble concerne le calcul mental et les opérations
posées qui ont perdu de leur sens ;
l'acalculie alexique et/ou agraphique : la lecture ou la transcription de
chiffres ou de nombre est perturbée ;
l'acalculie spatiale  : le principe du calcul mental est préservé, les
difficultés se manifestent en cas d'opérations posées. Une
héminégligence peut en être à l'origine.
Les agnosies et les apraxies
Les agnosies visuelles s'expriment par la perte de la capacité à identifier les
images de l'environnement. Sont recensées dans la littérature :
les agnosies visuelles des objets : le patient ne peut discriminer ce qu'il
voit ;
les agnosies des couleurs : la reconnaissance des couleurs est altérée ;
l'agnosie des visages ou prosopagnosie : les visages familiers ne sont
plus reconnus.
Les apraxies constituent une atteinte du geste, sans atteinte motrice,
sensorielle ou intellectuelle. Six formes particulières sont dénombrées :
l'apraxie idéatoire : le plan d'actions est perdu ;
l'apraxie idéomotrice : les gestes simples sont affectés alors que le plan
d'actions est préservé ;
l'apraxie mélokinétique  : un déficit de la réalisation des mouvements
rapides et précis est constaté ;
l'apraxie de l'habillage : l'agencement, l'orientation et la disposition des
vêtements sont particulièrement difficiles ;
l'apraxie bucco-faciale  : une dissociation automatico-volontaire des
mouvements de la sphère oro-faciale est observée ;
l'apraxie constructive  : elle se retrouve dans les dessins, et la
construction en trois dimensions.
La rééducation des agnosies/apraxies concerne l'habillage, l'utilisation des
outils du repas, le maniement des objets de la vie quotidienne, la
récupération de l'écriture mais également les stimulations de la sphère oro-
bucco-faciale. Cette prise en charge doit être pensée de manière globale et
adaptée à l'environnement propre du patient. Les ergothérapeutes se
chargeront d'aménager l'environnement de ce dernier en vue de son
autonomie.

Les troubles centraux de la vision : l'héminégligence

Dans le cadre de l'héminégligence, les patients présentent des difficultés
conséquentes à détecter, à identifier ou à s'orienter ou orienter leur regard
dans la partie controlatérale à l'hémisphère lésé, ceci dans les trois
modalités  : visuelle, tactile et auditive et en l'absence de tout déficit
sensoriel ou moteur. Elle est plus fréquente dans le cas des AVC de
l'hémisphère droit.
C'est dans la vie quotidienne que ce trouble sera le plus invalidant, puisque
ses conséquences concerneront aussi bien l'écriture, que le calcul, la lecture,
la marche, le repérage topologique et les actes de la vie quotidienne (le
repas, le rasage, le maquillage, la toilette…).
L'héminégligence ne disparaît pas, mais peut être compensée par
l'entraînement. Le coût attentionnel sera toutefois important pour permettre
au patient de suppléer à son trouble.
Sa prise en charge consiste tout d'abord en une prise de conscience du
trouble, puisqu'elle est en général accompagnée d'une anosognosie. Puis la
stimulation gnosopraxique du côté négligé permettra l'atténuation du
trouble en quelques semaines.

Les troubles centraux de l'audition

Localisation lésionnelle : lésions bilatérales des lobes temporaux corticales
ou sous-corticales.
Il s'agit de l'impossibilité de reconnaître et/ou d'identifier les bruits de
l'environnement, la parole, la musique, qui sont malgré tout entendus par le
sujet. Nous retrouvons des difficultés similaires à celles exposées au
préalable pour l'aphasie de Wernicke.
Au sein de ces troubles, nous citerons :
la surdité verbale pure, forme particulière d'agnosie auditive. Le
patient ne comprend pas le langage, il est donc dans l'incapacité de
répéter, d'écrire sous dictée, alors qu'il ne présente aucun signe
d'aphasie. De plus, le trouble de décodage entraîne des perturbations
sur le versant de l'expression, la rendant hésitante et imprécise ;
la surdité corticale donne une impression de surdité, avec un
audiogramme vocal perturbé et un audiogramme tonal normal ;
l'hémianacousie engendre l'extinction de l'oreille contro-latérale à
l'hémisphère lésé.
Ces troubles centraux de l'audition atteignent le langage, les bruits de
l'environnement ou encore la musique en réception. Leur prise en charge est
introduite par l'explication du déficit, puis poursuivie par l'entraînement de
la boucle audiophonatoire.

La dysarthrie
La dysarthrie correspond à «  un trouble de la réalisation motrice de la
parole par atteinte du système nerveux périphérique, du système nerveux
central ou de ces deux composantes  » (Rolland-Monnoury, Auzou, 2008).
La classification de Darley et al. (1969) référence six formes de
dysarthries :
la dysarthrie spastique ou pseudo-bulbaire  : atteinte du motoneurone
supérieur ;
la dysarthrie flasque ou bulbaire : due à une atteinte du motoneurone
périphérique ;
la dysarthrie hypokinétique  : atteinte du système extra-pyramidal,
maladie de parkinson ou chorée ;
la dysarthrie hyperkinétique  : atteinte du système extra-pyramidal,
maladie de parkinson ou chorée ;
la dysarthrie ataxique : cérébelleuse ;
la dysarthrie mixte : retrouvée dans la sclérose en plaques, la SLA.
Duffy (2005) y ajoute :
la dysarthrie par atteinte unilatérale du premier neurone ;
la dysarthrie d'étiologie indéterminée.
L'examen de la dysarthrie se base sur des connaissances pointues du
fonctionnement normal de la production de parole, son but étant de
rechercher les signes cliniques associés, et de déterminer le mode évolutif.

Pathologies pouvant présenter une dysarthrie

Traumatismes crâniens.
Accidents vasculaires cérébraux.
Sclérose en plaques.
Sclérose latérale amyotrophique.
Paralysie faciale périphérique.
Myasthénie.
Dystonie laryngée.
Maladie de Parkinson…

La rééducation se basera :
sur l'examen des caractéristiques de la dysarthrie :
analyse perceptive, globale ou analytique ;
 intelligibilité, compréhensibilité, efficacité de la parole ;
analyse phonétique ;
comportement neuromusculaire de la sphère oro-faciale et
synergies pneumo-diaphragmatique ;
analyse acoustique ;
sur l'autoévaluation du handicap de parole.
La précocité et l'intensité de la prise en charge orthophonique de la
dysarthrie sont gages de réussite du traitement et d'amélioration de la
communication. L'entraînement doit être intensif, ciblé, progressif, répétitif
et pertinent, en lien avec les attentes du patient, mais aussi avec ses désirs,
ses appétences à la communication. L'objectif de la rééducation est de
permettre une communication efficace dans le contexte écologique du
patient.

La dysphagie
Chez l'adulte les dysphagies sont dominées pas les pathologies tumorales et
neurologiques, parfois dégénératives. La prévalence de ce trouble est de
30 % après 75 ans en Europe et augmente avec l'âge.
Différentes plaintes peuvent amener à diagnostiquer une dysphagie, comme
des douleurs lors de la déglutition, des troubles mécaniques, paralytiques ou
encore psychosomatiques.
La dysphagie englobe l'ensemble des difficultés apparaissant pendant
l'acheminement du bol alimentaire de la bouche jusqu'à l'estomac. La mise
en œuvre de la déglutition correspond à une séquence neuro-motrice
nécessitant synchronisation et coordination. Elle entre en fonction à chaque
repas, 2 à 3  heures chaque jour. Mais elle est également sollicitée pour la
déglutition de la salive et son atteinte engendre des risques nutritionnel et
respiratoire importants, impliquant bien souvent le pronostic vital du patient
La dysphagie est toujours présente en phase aiguë des accidents
vasculaires :
après un AVC hémisphérique, une alimentation correcte et des
adaptations posturales et diététiques permettent une récupération
spontanée ;
dans les AVC du tronc cérébral, généralement responsables de
paralysies de certaines paires de nerfs crâniens (IX, X ou encore XII),
 la prise en charge est indispensable pour la récupération.

Mécanismes physiopathologiques en fonction des

temps de la déglutition 
(Puech, Woisard, 2008)
Pendant la phase préparatoire
Défaut de contention :
en avant : défaut de fermeture labiale
en arrière : défaut de fermeture oro-pharyngée
Troubles de l'insalivation
Troubles de la mastication
Pendant la phase de transport oral
Troubles de l'initiation du temps oral
Défaut de fermeture de la cavité buccale :
antérieure ;
postérieure.
Défaut de contrôle du bolus dans la cavité buccale
Défaut de propulsion du bolus
Défaut d'initiation du temps pharyngé
Défaut de déclenchement du temps pharyngé
Pendant la phase pharyngée
Défaut de protection des voies aériennes
supérieures = défaut de fermeture vélo-pharyngée ;
inférieures = défaut de fermeture laryngée.
Défaut des mécanismes d'expulsion
Défaut de transport pharyngé :
défaut de péristaltisme pharyngé
défaut de recul basi-lingual
Dysfonctionnement du sphincter de l'œsophage.

La rééducation des dysphagies oropharyngées dépasse la restauration de la

dynamique de la fonction de déglutition, c'est pourquoi, l'abord se doit
d'être global. Le but de la prise en charge du patient dysphagique est de
maintenir une qualité de vie décente et de réduire les risques de dénutrition
et d'infection pulmonaire liée aux fausses routes. Des connaissances
physiologiques concernant les trois temps du geste de déglutition, oral,
pharyngé et œsophagien, permettront de discerner si les difficultés
concernent le mécanisme d'expulsion, de protection des voies aériennes ou
de transport du bol alimentaire.
Trois vecteurs seront impérativement développés et renforcés  : la
proprioception, la mobilité et la force musculaire.
Les moyens de la prise en charge reposent sur :
des stratégies d'adaptation dont les conséquences sur le déroulement de
la déglutition seront primordiales  : postures de tête et apprentissage
des manœuvres de déglutition ;
des exercices moteurs qui visent à récupérer ou à compenser les
anomalies neuro-musculaires ;
des protocoles fonctionnels qui permettent d'intégrer les
enchaînements neuro-musculaires de la déglutition ;
l'équilibre alimentaire, les principes de modification de consistance, de
texture des aliments et de viscosité des boissons permettant les
adaptations alimentaires à haute valeur nutritive afin d'aider les
personnes qui s'alimentent peu à garder un apport énergétique suffisant
(Sidobre, Chevalier, Soriano, Puech, 2011).
L'adaptation du traitement et de sa durée sera fonction de l'évolution des
mécanismes physiopathologiques et la nature des troubles, des moyens de
prise en charge et des capacités d'apprentissage propres à chacun.
L'adhésion et le projet de vie du patient comme la sévérité des troubles
restent déterminants dans la réussite du traitement.

Les traumatismes crâniens (TC)

Les traumatismes crâniens représentent la première cause de mortalité des
personnes de moins de 45 ans. Leur incidence sur la population générale est
d'environ 350 pour 100 000 habitants chaque année en France. On recense
170  000 TC hospitalisés chaque année, au sein desquels 3  000 resteront
lourdement handicapés. 60  % des TC sont dus à un accident de la voie
publique et la majorité a entre 15 et 30 ans. 75 % sont des hommes. L'indice
de gravité d'un TC est calculé en fonction de la durée et de la sévérité du
coma.
Les atteintes des fonctions supérieures (langage, attention, mémoire…) sont
constantes, mais d'intensité et d'expression clinique très variables d'un cas à
l'autre, selon le site de l'impact, sa gravité, et le caractère focal ou diffus du
traumatisme (lésions axiales ou hémisphériques, lésions mixtes, lésions de
contrecoup…).
Après l'accident, deux phases vont se succéder :
dans un premier temps, le maintien des fonctions vitales et la
stimulation de l'éveil sont recherchés ;
dans un second temps, le handicap neuropsychologique et neuromoteur
fera l'objet de nombreuses prises en charge rééducatives afin d'aboutir
à la réinsertion sociale, familiale et professionnelle.
L'équipe pluridisciplinaire (neurochirurgiens, réanimateurs, médecins de
rééducation, kinésithérapeutes, orthophonistes, neuropsychologues, équipe
soignante) doit mettre à profit de courtes périodes de rééducation, qui seront
d'autant plus bénéfiques au patient qu'elles seront répétées plusieurs fois
dans la journée.
Les troubles retrouvés chez les personnes atteintes d'un TC peuvent être :
cognitifs : attention, mémoire, praxies, gnosies, fonctions exécutives…
instrumentaux : parole, langage.
Ces derniers seront au cœur de la prise en charge orthophonique précoce :
stimulation à l'éveil : langagières, oro-faciales, mnésiques ;
démutisation et réamorçage de la verbalisation ;
rééducation de la dysarthrie ;
rééducation des troubles du langage orale et/ou écrit (aphasie, alexies,
agraphie).
Dans le domaine de la prise en charge des adultes cérébrolésés après TC, les
objectifs de tous les thérapeutes seront :
la réadaptation des différentes fonctions en vue de la réinsertion ;
la réinsertion familiale (9 TC/10 rentrent au domicile familial) ;
la réinsertion sociale  : elle est possible si les séquelles d'aphasie, de
dysarthrie, les troubles mnésiques ou comportementaux ne sont pas
une entrave à la communication, les associations de familles ou
sportives (handisport) ont un rôle particulièrement important à jouer
dans la réinsertion sociale ;
la réinsertion professionnelle : possible dans deux tiers des cas. Elle est
particulièrement bénéfique au patient et à son entourage.
La prise en charge orthophonique
La rééducation orthophonique des pathologiques neurologiques s'inscrit
dans une prise en charge pluridisciplinaire du patient (neurologique,
neuropsychologique, psychologique, kinésithérapeutique, ergothérapique).
Il est primordial pour bâtir les axes de rééducation de s'appuyer sur une
évaluation complète des compétences (voir annexe 5) mais aussi de laisser
le temps au patient d'investir le lieu de prise en charge comme un espace
d'échange, d'interaction et d'écoute. La réussite des traitements dépend
inévitablement des techniques, maîtrisées et efficaces, des capacités
d'adaptation, innovantes et vives, de la qualité d'écoute, attentive et
empathique de l'orthophoniste, mais aussi de l'intensité du traitement, des
stimulations cognitives, sensorielles et motivationnelles qui permettront une
récupération et une réorganisation des fonctions perturbées du fait de la
plasticité neuronale. Elle a pour enjeu le retour à la vie familiale, sociale et
professionnelle de chaque patient, et n'est envisageable que dans le cas où
les capacités de communication sont performantes, et que le patient peut,
veut, accepte et désire les utiliser.

Les atteintes du carrefour aéro-digestif

Les caractéristiques
Les cancers du pharynx, du larynx, des cordes vocales, de la langue et de la
mandibule entraînent des actes chirurgicaux lourds. Ces cancers atteignent
principalement les hommes entre 50 et 60 ans. Ils représentent 15  % du
nombre total des cancers. Toutefois les cancers féminins sont en
augmentation et l'âge moyen d'apparition diminue. Ils sont consécutifs dans
la plupart des cas, à une consommation abusive d'alcool ou de tabac, à une
mauvaise hygiène bucco-dentaire.
Les premiers symptômes des cancers du larynx sont en général assez
discrets et se matérialisent le plus souvent sous forme de lésions au niveau
des cordes vocales. Les symptômes en ce qui concerne la langue sont
suspectés à l'examen visuel. Cependant, les cancers de la base de la langue
entraînent moins de symptômes et sont souvent découverts plus
tardivement.
Alors que les chirurgies de la cavité buccale se répercutent sur la
déglutition, la voix et l'articulation, sans toutefois empêcher la parole, les
chirurgies pharyngo-laryngée concerneront les fonctions de déglutition, de
respiration et de phonation, entraînant une période post-opératoire de
mutisme. La rupture du lien social prend forme de cette façon brutale à cet
instant précis (http://www.mutiles-voix.com).

Les interventions chirurgicales

Cinq types d'intervention sont recensés :
la cordectomie : ablation d'une ou des deux cordes vocales ;
la laryngectomie partielle (CHP ou crico-hyoïdo-pexie CHEP ou crico-
hyoïdo-épiglotto-pexie) ;
la laryngectomie totale ;
la glossectomie (résection d'une partie ou de la base de la langue) ;
la bucco-pharyngectomie transmandibulaire (BPTM).
Il s'agit de pathologies lourdes, nécessitant pour leur prise en charge un
grand nombre de praticiens médicaux (médecin généraliste, ORL, gastro-
entérologue, radiothérapeute, chirurgien) et paramédicaux (infirmiers,
kinésithérapeute, orthophoniste, diététicien) qui gravitent autour du patient.
Les associations de patients occupent également une place importante.

La prise en charge orthophonique

L'orthophoniste par son rôle de spécialiste des troubles de la
communication et du langage, se situe au centre de ses différents
intervenants, avec pour mission de rétablir la fonction de communication et
par conséquent de maintenir le lien social.
L'apprentissage de la voix œsophagienne peut commencer entre quinze
jours et trois mois après l'opération et même au-delà. L'acquisition des
principes de base passe par un suivi individuel où l'orthophoniste peut
guider et s'adapter aux possibilités de chacun. Puis les séances de groupe
permettront de stimuler l'appétence au langage, l'envie de participer par une
moindre inhibition.
La voix chuchotée est la première étape de retour à la communication qui
permet de s'exprimer avec l'entourage, la famille et les soignants et
demande donc l'indépendance des souffles. Mais ce niveau d'échange
devient vite insatisfaisant car inefficace en milieu ordinaire et peut opérant
pour une articulation défaillante.

Les techniques
L'acquisition d'une nouvelle voix sera mise en œuvre par l'apprentissage de
l'une ou de l'autre des techniques ci-dessous :
la voix oro-œsophagienne  : elle consiste en la mise en vibration
volontaire de la bouche œsophagienne par déglutition, aspiration ou
gobage, blocage ou encore injection. Plusieurs méthodes coexistent
pour son apprentissage :
la méthode de déglutition  : on articule sur une éructation après
avoir avalé de l'air ;
la méthode d'aspiration ou d'inhalation de Seeman : on gobe l'air
en position inspiratoire ;
la méthode des blocages : on charge l'œsophage en air ;
la méthode hollandaise  : on articule sur le relâchement après
compression d'air ;
la voix trachéo-œsophagienne  : elle correspond à la technique vocale
employée en cas de pose d'un implant phonatoire ;
des prothèses vocales peuvent aussi être proposées  : ce sont des
vibrateurs externes qui se substituent à la voix oro-œsophagienne, qui
est peut-être difficile à acquérir pour certains patients ;
la rééducation du comportement neuro-musculaire de la sphère oro-
faciale est également indispensable. Nous nous attacherons à affiner
les perceptions qui permettent un meilleur contrôle de la parole, à
développer les fonctions labio-linguo-jugales et à prévenir ou à
subvenir aux épisodes de dysphagie (oralité alimentaire) allant de paire
avec ce type de chirurgie ;
ce travail peut être complété par une méthode d'entraînement olfactif
qui aura un effet bénéfique sur certains troubles olfactifs tels que
l'hyposmie et l'anosmie.

Les paralysies faciales

Les caractéristiques
Les étiologies sont variées et le bilan diagnostique doit être le plus complet
possible avant d'affirmer le diagnostic de paralysie faciale idiopathique. Les
atteintes peuvent être vasculaires tumorales, infectieuses, traumatiques.
La paralysie faciale périphérique la plus courante est la PF idiopathique
(appelée aussi PF a frigore ou Bell's palsy) ; elle est due à une compression,
ou œdème, du nerf facial. Elle apparaît de façon brutale et inattendue et
peut devenir complète de façon progressive en 48  heures. Son intensité
varie de légère avec récupération complète à définitive. Elle représente
80  % des paralysies faciales périphériques. Elle est souvent unilatérale.
Aucune cause précise n'est affirmée à 100 %. Cependant, des étiologies de
type vasculaire, inflammatoire et/ou viral ont été suggérées. Selon Lamas
(2004), 20/100  000 personnes en France essentiellement dans la tranche
d'âge 40-45 ans sont touchées par une paralysie faciale idiopathique.
Il existe d'autres causes, comme les neurinomes de l'acoustique, les
fractures du rocher qui, outre une PF, peuvent provoquer des surdités, des
troubles vestibulaires, une diplopie et des troubles sensitifs. La paralysie,
dans ce cas, est souvent plus sévère. Enfin, certaines paralysies apparaissent
à la naissance, de causes mal déterminées (défaut de développement du
nerf, traumatisme à l'accouchement…), ou liées à une pathologie génétique
(exemple du syndrome de Moebius).
Enfin, la rééducation orthophonique est impliquée dans nombre de
chirurgies réparatrices en cas de traumatismes de la face ou de
malformations congénitales et plus récemment dans le traitement
fonctionnel des greffes de la face.
Un déséquilibre du visage peut être visible au repos. La communication
verbale et non verbale est également touchée : l'altération des mimiques, de
l'articulation, de la mastication est systématiquement avancée et représente
une gêne conséquente dans la vie quotidienne. La fermeture palpébrale et la
déformation du sourire sont particulièrement invalidantes. L'atteinte
esthétique et les difficultés à transmettre les émotions sont également
évoquées

Les traitements
Les traitements de cette paralysie faciale spécifique sont tout d'abord
d'ordre médicamenteux (corticothérapie) et rééducatif (orthophonie et
kinésithérapie). Quelques cas rares peuvent également bénéficier d'une
chirurgie lorsque les rééducations n'ont pas apporté les résultats escomptés
(l'anastomose hypoglossofaciale offre une reprise partielle de l'activité des
muscles faciaux, la greffe nerveuse, le transfert de lambeau libre ou la
myoplastie d'allongement du temporal permettent de réanimer le sourire).
Le pronostic est estimé à 70 % de récupération complète en 4 à 6 semaines
sans séquelles après traitement et à 16  % de séquelles motrices  : déficit
moteur résiduel, spasmes, syncinésies.

La prise en charge orthophonique

La rééducation orthophonique proposera (Martin, Eyoum, Couture, 2004) :
des massages exo et endo-buccaux, stimulations sensorielles,
relaxation de l'hémiface saine ;
la restauration du tonus musculaire des muscles faciaux par des praxies
légères, contrôlées et sans excès, afin de prévenir tout risque de
contracture ;
un travail sur la prévention et/ou la réduction des spasmes ou des
syncinésies par des exercices de dissociation des territoires supérieur et
inférieur de la face et par utilisation de feedbacks visuels, tactiles ou
par l'apport du biofeedback ;
un travail sur la sensibilité et la perception, ainsi que sur le contrôle
cortical des mimiques faciales ;
la rééducation de l'articulation, phonation, mastication et déglutition.

Les pathologies vocales

Voix et émotion
D'un point de vue anatomophysiologique, pour qu'il y ait voix, il faut un
générateur de sons représenté par le larynx, et plus précisément par les plis
vocaux (cordes vocales) qui se mettent à vibrer et à s'étirer sous l'impulsion
d'une énergie représentée par le souffle expiratoire et grâce à des
modulateurs représentés par les cavités de résonance supra-glottiques : c'est
l'appareil phonatoire. Mais il faut également un appareil auditif susceptible
de recevoir le son et d'interpréter la parole toujours porteuse de
significations.
La voix révèle nos émotions. Elle reflète notre bonne humeur par des
intonations fines et hautes, modulées et chantantes. Mais elle peut révéler
des moments difficiles qui la rendent terne, morose, lourde, triste. Ceux qui
nous entourent s'ils nous entendent au téléphone, nous le rappellent  :
«  j'entends à ta voix que quelque chose ne va pas  »… et nous pouvons
ressentir une boule ou un nœud dans la gorge. La musculature du cou, des
épaules et de la poitrine se tendent, parce que l'angoisse, la timidité ou toute
autre émotion nous serrent. La respiration se fait alors plus frêle, la voix
devient inaudible, cassée, serrée.
L'outil qu'est la voix, plus ou moins utilisée et parfois malmenée, peut
s'enrayer, s'érailler, s'abîmer, s'étioler jusqu'à disparaître. Puisqu'elle porte
notre communication, une attention toute particulière doit lui être apportée,
afin qu'elle (re)trouve son timbre, ses harmoniques, sa couleur naturelle, et
qu'elle puisse à nouveau être notre miroir.
20 % de la population est concernée par les pathologies vocales, dont 40 %
sont des enseignants particulièrement des femmes enseignantes d'école
maternelle.

Les dysphonies
Le terme de dysphonie désigne toute modification de la voix qui peut être
ou non assorties de complications affectant les cordes vocales/plis vocaux.
Elle est à l'origine d'une voix qui peut être :
inefficace, dont l'intensité est altérée, soit faible, soit trop forte ;
inesthétique, marquée par un timbre de voix rauque, éraillé, soufflé… ;
fatigante ;
empêchant d'affronter certaines situations de phonation possibles
jusque-là ;
et dans la presque totalité des situations, gênante pour les patients qui
expriment souvent leur incertitude à pouvoir compter sur leur voix.
Elle s'accompagne souvent d'un comportement de forçage vocal,
responsable de tensions et de douleurs vocales et/ou corporelles.
Sont distinguées :
les dysphonies dysfonctionnelles sans lésion des cordes vocales ou non
organiques  : la voix parlée est touchée dans au moins un de ses
aspects, hauteur, timbre, intensité. Toutefois, les cordes vocales sont
 d'aspect normal, le dysfonctionnement concerne le geste
vocal dysphonies psychogènes ;
les dysphonies dysfonctionnelles avec lésion des cordes vocales ou
organiques : la voix porte les stigmates d'une altération organique des
cordes vocales (polypes, nodules, kystes…). Les principales lésions
des cordes vocales sont :
les nodules : sorte de durillons, souvent bilatéraux, placés au tiers
antérieur de la corde vocale. Ils résultent d'un dysfonctionnement
des cordes vocales, tel que le forçage vocal. Un facteur
inflammatoire peut également en être la cause. Ils peuvent
bénéficier d'une rééducation et/ou une intervention chirurgicale si,
malgré la rééducation ils ne se résorbent pas ;
l'œdème de Reinke : l'inflammation s'installe d'abord en fuseau sur
une des deux cordes vocales, puis s'étend généralement aux deux
cordes vocales. La voix est grave, peu timbrée, faible. Cette
affection a pour cause principale l'exposition des cordes vocales à
des toxiques (alcool, tabac, vapeurs). Elle bénéficie d'un
traitement chirurgical, après suppression des facteurs aggravants ;
le polype  : il apparaît bien souvent après un épisode de forçage
vocal particulièrement traumatisant. La voix s'en trouve éraillée,
forcée, parfois bi-tonale. Les polypes peuvent être retirés lors
d'une intervention chirurgicale. Toutefois, une rééducation
orthophonique la précédera afin de prévenir d'une éventuelle
rechute.
les kystes : ils sont présents depuis la naissance, mais peuvent ne
se révéler qu'à l'âge adulte, la voix est rauque, peu modulable,
fatigable. Les kystes peuvent être retirés en microchirugie.
L'intervention sera précédée et suivie d'une rééducation vocale.
L'aphonie est souvent consécutive à une affection ORL de type laryngite ou
rhino-pharyngite, mais la cause peut également être psychogène par
conséquent sans atteinte organique. La voix disparaît, partiellement ou
totalement. Elle se traite ou se rééduque, selon sa cause.
À l'issue d'une consultation médicale, le médecin ORL/phoniatre orientera
le traitement vers :
la prise de médicaments, en cas d'affections laryngées ;
une intervention chirurgicale dans certains cas ;
 une rééducation vocale si les troubles sont d'ordre fonctionnel, avec ou
sans lésion des cordes vocales.

Les immobilités laryngées

À côté des atteintes du nerf récurrent, iatrogènes ou non, les immobilités du
larynx peuvent avoir d'autres origines  : atteintes mécaniques cicatricielles,
tumorales, rhumatismales, perturbant le mouvement normal des
articulations crico-aryténoïdiennes, atteintes des voies nerveuses motrices,
centrales ou périphériques (SFORL-LOB-conseil, 2002).
L'immobilité laryngée peut être complète ou partielle, unilatérale ou
bilatérale, d'origine mécanique ou neurologique, en abduction ou en
adduction, concerner les plis vocaux ou les mouvements verticaux du
larynx, être isolée ou incluse dans un syndrome complexe…
Elle peut se manifester par :
une dysphonie, du léger enrouement passager à l'aphonie complète et
durable ;
des troubles respiratoires, de la sensation de tête qui tourne à la
véritable détresse respiratoire ;
des troubles de la déglutition depuis la fausse route occasionnelle
jusqu'à la dysphagie grave. L'orthophoniste participe à l'évaluation des
troubles fonctionnels de la voix et de la déglutition, assure la
rééducation des troubles touchant ces deux fonctions.
Les outils à sa disposition sont nombreux, allant des mobilisations
compensatrices fonctionnelles au contrôle de la production vocale à partir
de bio-feedback visuels, des techniques de relaxation aux divers types
d'entraînement posturaux et respiratoires. Leur variété permet une prise en
charge adaptée à la configuration laryngée (immobilité laryngée unilatérale
ou bilatérale) ainsi qu'aux aptitudes réactionnelles développées par le
patient.
Nombreuses sont les publications qui considèrent la prise en charge
orthophonique comme indispensable en première intention et dont seuls les
échecs partiel ou total vont nécessiter une intervention chirurgicale.

Le mouvement paradoxal d'adduction des

cordes vocales
Souvent confondu avec l'asthme, ce mouvement involontaire se produit à
l'inspiration. Le rapprochement des aryténoïdes et des cordes vocales en
avant entraîne une situation de détresse respiratoire, ne permettant plus à
l'air d'entrer dans les poumons.
Le diagnostic est donc particulièrement délicat à poser et nécessite les
regards croisés d'une équipe pluridisciplinaire (Puech, Woisard, 2001  ;
Woisard, 1998).
La prise en charge orthophonique se dessinera à partir de la reconnaissance
de son trouble par le patient, et plus particulièrement des conditions de
survenue des crises, signes annonciateurs et mécanismes de déclenchement.
Le patient, acteur de sa prise en charge, doit apprendre à gérer la crise, en se
basant sur ses capacités de proprioception. Les techniques de relaxation
globales et localisées repousseront la tension musculaire et le stress. Le
rétablissement de la ventilation nasale et l'acquisition de la respiration
costo-diaphragmatique augmenteront aussi la gestion du souffle.

La prise en charge orthophonique

Le bilan
Il débute par un entretien qui permet de comprendre la plainte du patient, de
connaître les conditions d'utilisation de la voix et d'en faire dans le même
temps l'analyse perceptive. S'agit-il d'un professionnel de la voix parlée,
chantée ou projetée ?
Les plaintes les plus fréquentes concernent la fatigue et le forçage vocal. On
notera l'ancienneté des troubles, les conditions de survenue, les capacités de
récupération. On recherchera les symptômes associés (inconfort, toux, tics
de raclement de gorge) et les facteurs favorisants ou aggravants (tabagisme,
reflux gastro-œsophagien, allergies).
Dans le même temps, on appréciera les contraintes professionnelles, le
retentissement psychologique de la dysphonie, le mode respiratoire, le
comportement postural, les tensions.
L'évaluation perceptive de la qualité vocale pourra être réalisée à partir de
la classification GRBASI de Hirano, la plus largement utilisée. Elle propose
cinq critères d'exploration de la dysphonie :
grade ou grade global de dysphonie : impression globale d'anormalité
de la dysphonie ;
 rough ou raucité : impression d'irrégularité de la vibration des cordes
vocales (raucité, éraillement…) ;
breathy ou caractère soufflé : impression de fuite d'air ;
asthenic ou asthénie : manque de tonus, de puissance de la voix ;
strained ou forçage  : impression d'un état hyperfonctionnel de
phonation ;
instability ou instabilité du trouble lui-même et non de la voix.
La rééducation vocale
La rééducation vocale permettra au patient d'acquérir les techniques
essentielles pour sortir de ce cercle vicieux du forçage vocal et pour ne pas
y retomber.
Si le malmenage de l'outil vocal déclenche le forçage vocal, il est souvent
associé à une mauvaise technique respiratoire, une posture inadéquate, une
méconnaissance des résonateurs.
La rééducation orthophonique commencera par une action de prévention. Il
s'agira de présenter au patient les principes de base pour prévenir les
troubles de la voix  : alimentation variée, hydratation adaptée, sommeil,
diminution de la consommation d'alcool et de tabac, conseils posturaux…
Ensuite, quatre axes seront abordés et travaillés plus ou moins en fonction
des particularités de chaque patient :
la détente musculaire des organes phonateurs (Klein-Dallant, 2001) et
du corps dans sa globalité (Schultz, Le Huche…). Il s'agira d'affiner
ses perceptions afin de prendre conscience de son corps et plus
particulièrement de son larynx et de sa bouche, pour restituer des
sensations de confort et une émission vocale tranquille. Les méthodes
de relaxation sont utilisées dans ce but ;
la posture afin de restaurer une verticalité adaptée et souple, pour
limiter les tensions sources d'effort et de fatigue. Une prise de
conscience de la verticalité peut parfois suffire à rétablir cette posture,
elle pourra être complétée par la pratique d'exercices permettant
d'intérioriser les sensations corporelles ;
la respiration et la coordination de la sangle abdominale et du
diaphragme en lien avec la posture permettront la restauration de la
vibration laryngée en phonation, sans tensions. Les exercices de
 souffle mobiliseront les niveaux abdominal, thoracique latéral, dorsal,
sternal, diaphragmatique ;
la pose de la voix restaurera les synergies pneumo-phoniques qui
soutiennent la phonation. Après la mise en route de la colonne d'air,
l'acquisition du geste phonatoire se fera à travers différents exercices
d'émission vocale  : placement, hauteur, intonation, intensité, débit,
articulation, voix chantée pour aider la voix parlée.
La prévention
La mission de prévention des orthophonistes doit s'exercer dans le domaine
de la voix. En effet, l'information des populations à risques, notamment les
enseignants, comédiens et chanteurs, diminuera sans nul doute le nombre de
pathologies vocales avérées. Des consultations spécialisées sont d'ailleurs
déjà proposées, par exemple au personnel de l'Éducation nationale par le
biais de leur mutuelle.
Prévenir, évaluer et prendre en charge aussi précocement que possible, la
rééducation orthophonique constitue le traitement des troubles de la voix.
Différentes formations sont aujourd'hui proposées par des orthophonistes et
phoniatres. Parmi eux  : B.  Amy de la Bretèque, K.  Klein-Dallant,
L. Crevier-Buchman…
D'autres enseignements peuvent enrichir cette pratique, comme :
la méthode Feldenkrais ou prise de conscience par le mouvement et
l'intégration fonctionnelle (http://www.feldenkrais-france.org/) ;
la psychophonie  : la psychophonie est une démarche auto-
expérimentale d'harmonie physique et psychique qui utilise à la faveur
de la voix parlée et chantée, les correspondances entre l'homme, les
sons, les rythmes et le verbe (http://www.ifrepmla.eu).
Le lien entre phoniatrie et ostéopathie – diagnostic manuel et
traitement des déséquilibres tensionnels des organes impliqués dans la
production du son (http://www.osteovox.org).

Les dysmorphoses maxillo-mandibulaires

Les caractéristiques
Sont appelées dysmorphoses toutes déformations d'une structure visible de
la face, et possédant des répercussions sur une ou plusieurs fonctions
(déglutition, mastication, ventilation, phonation, articulation de la parole)
ainsi que des modifications esthétiques.
Sont distinguées principalement les dysmorphoses des mâchoires encore
appelées maxillo-mandibulaires :
les dents de la mâchoire inférieure ou mandibule sont trop en arrière de
celles de la mâchoire supérieure ou maxillaire, avec l'aspect de menton
trop en arrière → dysmorphose en classe 2 ;
les dents du maxillaire trop en arrière de ceux de la mandibule, avec
l'aspect de menton trop proéminent → dysmorphose en classe 3 ;
les dents des deux mâchoires ne se touchent pas en avant ; créant un
espace entre les dents de devant → béance antérieure ;
un découvrement excessif des gencives de la mâchoire supérieure lors
du sourire (le dit sourire gingival), réalisant une déformation
inesthétique ;
le recouvrement excessif des dents de la mâchoire supérieure par la
lèvre supérieure  ; les dents du maxillaire ne sont pas (ou très peu)
découvertes lors du sourire, réalisant une déformation inesthétique ;
la mandibule peut être déviée d'un côté ou de l'autre, provoquant alors
une latérodysmorphose mandibulaire.

Les traitements orthodontiques et

chirurgicaux
Les patients consultent l'orthodontiste :
pour des problèmes esthétiques, des problèmes de gencive (maladie
parondontale) ;
parce qu'ils n'ont pas eu la possibilité d'être traités durant leur
adolescence. Leur motivation est essentielle et ils souhaitent retrouver
un articulé dentaire normal pour une meilleure mastication ;
pour un SADAM (syndrome algo-dysfonctionnel de l'appareil
manducateur) ou DAM (dysfonctions de l'appareil manducateur)
considéré comme un défaut d'adaptation de cet appareil à un trouble de
l'occlusion ou à une parafonction (crispation des mâchoires,
grincement des dents/bruxisme), majorée par le stress. Le traitement de
 ce syndrome est essentiellement étiopathogénique et consiste en la
diminution des parafonctions liées à l'hyperfonction musculaire et en la
réhabilitation occlusale ;
parce qu'ils ont consulté un chirurgien maxillo-facial pour des
changements esthétiques de l'étage inférieur de la face, leur profil
passe par une chirurgie des mâchoires mais au préalable, les dents
doivent être alignées. L'orthodontiste corrige les anomalies alvéolo-
dentaires.
Le chirurgien maxillo-facial modifie les différentes parties du squelette
facial, il pratique une ostéotomie maxillaire (de type Lefort I de Wassmund,
de Schuchardt) ou mandibulaire (ostéotomie sagittale de la mandibule, de
type Khöle, génioplastie). Ces différentes chirurgies ont pour but de
corriger les anomalies des bases osseuses maxillaires et mandibulaires en
rétablissant une occlusion et une fonction correcte tout en rétablissant
l'équilibre et l'harmonie de la face.
Une prise en charge orthophonique est recommandée :
car la correction des anomalies ne suffit pas toujours à rétablir des
rapports fonctionnels satisfaisants et l'on peut craindre une instabilité
du résultat orthodontique et chirurgical ;
pour les adultes qui présentent une gêne liée au déséquilibre
fonctionnel qui constitue un facteur aggravant de la maladie
parondontale.

La prise en charge orthophonique

Le bilan orthophonique
L'évaluation se fera autour de l'organe lingual  ; seront observés les
fonctions labio-jugales et vélaires, la mobilité mandibulaire, la mastication,
l'articulation de la parole, la phonation mais également la posture. Le
déplacement des dents, des mâchoires modifie l'occlusion et par conséquent
la manière de se tenir par le biais des chaînes musculaires qui contrôlent la
posture.

La rééducation
La rééducation du comportement neuro-musculaire de la
sphère oro-faciale
Il est essentiel que l'orthodontiste ou le chirurgien maxillo-facial prescrive :
une rééducation préopératoire  : apprentissage d'une position linguale
de repos, déglutition secondaire, exercices de relaxation/respiration ;
une rééducation post-opératoire  : rééducation du comportement
neuromusculaire de la sphère oro-faciale, du rétablissement de la
ventilation nasale indispensable à l'intégration d'une position linguale
de repos correcte et par conséquent d'une bonne posture. La ventilation
nasale joue un rôle déterminant dans les troubles de l'occlusion
dentaire et dans l'adaptation permanente de l'appareil manducateur. Il
est essentiel de prendre ces données en considération dans le plan de
traitement des SADAM.
La douleur, la perte de sensibilité seront prises en charge (massage,
drainage). L'orthophoniste va donc modifier le comportement
neuromusculaire fonctionnel du patient créant ainsi un nouvel équilibre du
complexe labio-linguo-jugal (position de repos, déglutition secondaire,
ventilation nasale, articulation de la parole correcte), facteur de stabilité des
traitements orthodontiques et orthophoniques mais aussi de l'équilibre
linguo-mandibulo-hyoïdien qui dépend du système régional vertébro-
cranio-facial et de l'équilibre global de l'individu.
La rééducation des troubles de la phonation/articulation
La prononciation consiste à donner aux voyelles, aux consonnes ou aux
syllabes l'articulation et l'intonation qui leur appartiennent dans la langue
parlée. Une prononciation, bonne ou mauvaise, une fois acquise, subsiste
avec une remarquable persistance, et il est très difficile, de corriger à l'âge
adulte certains troubles de l'articulation, mauvaise habitude acquise dans
l'enfance.
Néanmoins un adulte motivé, détenteur de sa propre démarche, de son
propre dynamisme peut bénéficier d'une prise en charge orthophonique
concernant un trouble d'articulation.
Les troubles d'articulation les plus fréquemment rencontrés sont :
le sigmatisme interdental et latéral  : le point d'articulation n'est pas
acquis ;
le nasillement : le mode d'occlusion vélo-pharyngé doit être renforcé.
Au sein d'une prise en charge globale autour de la langue organe clé de
l'oralité et de la verticalité, l'orthophoniste accompagnera le patient vers une
prise de conscience de son trouble au niveau moteur et perceptif et
l'amènera à un changement en profondeur. Les exercices de relaxation,
respiration sont recommandés.

La déficience auditive acquise

Devenir sourd constitue un traumatisme important, car l'univers perceptif et
communicatif se trouve totalement désorganisé.

Les causes
Les causes peuvent être multiples  : toxiques, virales (méningites),
traumatiques (traumatismes crâniens ou traumatismes sonores),
professionnelles, liées à l'âge (presbyacousie), tumorales, pathologiques
(maladie de Ménière), métaboliques.
Les surdités peuvent être totales, profondes, sévères ou légères. Elles
peuvent aussi être brutales ou évolutives. L'audiogramme tonal quantifiera
la perte auditive, alors que l'audiogramme vocal reflétera la qualité de
l'audition. Ces mesures constitueront une indication d'apprentissage des
techniques de lecture labiale qui étayeront l'appareillage. L'audition devra
alors permettre une communication satisfaisante et une bonne
compréhension

L'appareillage
Les appareils auditifs à système d'amplification constituent aujourd'hui le
traitement principal de la surdité. La décision d'appareillage fera suite à la
consultation chez le médecin ORL, qui aura écarté toutes contre-
indications. L'audioprothésiste aidera aux choix de la prothèse.
La technologie numérique supplante aujourd'hui la technologie analogique
dans la plupart des appareils auditifs, elle permet un traitement du son
beaucoup plus précis. Dans la majorité des cas, l'audioprothésiste procédera
à un appareillage en conduction aérienne :
les contours d'oreille ;
les appareils intra-auriculaires.
L'implant cochléaire est indiqué lors de surdités d'évolution rapide ou chez
les patients présentant une surdité congénitale sévère à profonde.

La presbyacousie
Conséquence du vieillissement de l'organe sensoriel de l'oreille et de la
sénescence des voies auditives, la presbyacousie se manifeste surtout après
60 ans de manière variable et inégale, mais peut être observée dès 45 ans.
Sa lente évolution touche les deux oreilles de manière plus ou moins
symétrique (http://www.francepresbyacousie.org).
Des facteurs exogènes, liés au mode de vie et à l'environnement (exposition
au bruit ou prise de médicaments ototoxiques), et des facteurs endogènes
(hypertension, diabète) se révèlent parfois être la cause de la presbyacousie.
Les facteurs génétiques sont également avancés.
Les signes d'une perte auditive se manifestent au départ par de simples
difficultés de compréhension de la parole, sans gravité et souvent bien
compensées, puis vient la mise en place de conduites d'évitement entraînant
un début d'isolement, des difficultés à vivre en groupe, allant parfois jusqu'à
la dépression et un sentiment de perte d'estime de soi.

La lecture labiale
La lecture labiale et la découverte de stratégies d'adaptations perceptives,
communicatives, et langagières sont les principaux objectifs de la prise en
charge orthophonique.
L'apprentissage de la lecture labiale fait appel à diverses compétences telles
que la discrimination visuelle, la suppléance mentale, la compréhension
rapide, l'observation, l'attention et la concentration.
Trois méthodes proposent l'apprentissage de la lecture labiale :
la méthode analytique de Jeanne Garric (Garric, 1998), c'est une
méthode analytique qui consiste à apprendre les signes, à les
différencier et à les organiser ;
la méthode globale de Jean Olivaux consiste à utiliser le maximum
d'indices perceptibles et à avoir l'intuition des autres  ; elle se base
beaucoup sur le contexte ;
la méthode mixte de Monique Istria (Istria, 1992) qui développe aussi
bien l'analyse systématique des signes que l'intuition et l'aide
 contextuelle.
Des logiciels informatiques peuvent aussi être une aide précieuse (Lecture
labiale, Carbonnière, GERIP).
Ces apprentissages ne sont possibles que si l'adulte malentendant comprend
la nécessité de la rééducation orthophonique. Pour cela, l'orthophoniste
l'informera sur l'audition et l'appareillage, les risques pour la
communication et l'évolution de la surdité appareillée et rééduquée.

Le bégaiement qui perdure

Trouble de la communication
C'est à l'entrée dans la vie d'adulte, et confrontées au monde du travail et à
de nouvelles problématiques de communication, que les personnes
présentant un bégaiement seront demandeuses d'une nouvelle thérapie. Bien
souvent en effet, elles auront pu bénéficier enfant ou adolescent de prises en
charge de leur trouble, qu'elles auront mis entre parenthèses quelques
années.
Un bégaiement est un trouble complexe pour lequel il n'existe pour le
moment aucune certitude quant à sa cause. En effet, les recherches en
génétique, en neurologie, en neuro-radiologie présentent des hypothèses
intéressantes mais pas encore confirmées (Gayraud-Andel, Poulat, 2011).
Le bégaiement peut être variable dans sa forme, sa fréquence et son mode
d'apparition. Il frappe 1  % de la population, soit 700  000 personnes en
France.
D'abord défini comme un trouble de la fluence de la parole, le bégaiement
est désormais considéré comme un trouble de la communication, puisqu'il
apparaît dans l'échange sur le temps du dialogue. Il s'étend même bien au-
delà de la parole, jusque dans le comportement et la personnalité. C'est la
raison pour laquelle les personnes bègues sont en grande souffrance.
D'ailleurs, celle-ci n'est pas tant corrélée à l'importance des difficultés de
parole qu'au vécu et au ressenti des personnes en situation de bégaiement.

Bégaiement et emploi
Le bégaiement peut plonger la personne bègue dans une situation de
handicap d'importance variable, en particulier dans le monde du travail. Il
devient alors une « entrave aux choix de vie pour le sujet qui en souffre »
(plaquette APB, 2006, http://www.begaiement.org). Toutefois les capacités
intellectuelles et professionnelles étant totalement préservées, les personnes
bègues peuvent recevoir le statut particulier de travailleur handicapé,
différent de celui de personne handicapée.
À l'emploi, il convient pour les adultes bègues de parler de leur trouble en
avançant les qualités que leur bégaiement leur a permis de développer  :
détermination, courage, connaissance de soi et des capacités de
communication.

Prise en charge orthophonique

Le début de la thérapie se situe dans la reconnaissance et la verbalisation du
trouble. Suite à une évaluation particulièrement complète, qui prendra en
compte le handicap de la communication et le retentissement sur la vie
quotidienne, les difficultés de parole, l'histoire du bégaiement, les outils de
base de l'orthophoniste permettront à leurs patients d'abandonner leurs
anciennes habitudes. Pour ce faire, il utilisera :
la relaxation ;
la détente musculaire ;
les outils de la fluence ;
l'affirmation et l'estime de soi ;
les habiletés de communication ;
la gestion du stress.
Le but de la prise en charge orthophonique n'est pas de faire disparaître le
bégaiement mais d'apprendre à cohabiter avec lui, à mieux parler, à mieux
communiquer et ainsi améliorer sa relation à l'autre et à soi-même.
Il peut être proposé des stages intensifs, des groupes d'entraide (self-help).
Les forums internet ou les blogs permettent la circulation des témoignages
des adultes bègues et des thérapeutes.
Rappelons qu'en France, l'association Parole Bégaiement est la plus
représentative en ce qui concerne la prévention et la prise en charge du
bégaiement.
Certains orthophonistes et phoniatres se sont particulièrement intéressés et
formés au traitement du bégaiement. Sont impliqués dans la prise en charge
du bégaiement S. et F. Le Huche, M.-C. Monfrais-Pfauwadel, A.-M. Simon,
E. Vincent, V. Aumont-Boucand, M.-P. Poulat.

L'illettrisme
Illettrisme et analphabétisme
La distinction entre illettrisme et analphabétisme est primordiale puisque
ces deux termes désignent deux notions particulièrement proches qui
renvoient à une réalité identique (l'adulte non lecteur) mais à un parcours
différent :
l'illettrisme concerne les personnes qui ont été scolarisées, mais qui
n'ont pas acquis une maîtrise suffisante des apprentissages
fondamentaux que sont la lecture, l'écriture et le calcul ;
l'analphabétisme concerne des adultes qui n'ont jamais été scolarisés et
qui n'ont, par conséquent, jamais appris la lecture, l'écriture ni le
calcul.

L'illettrisme, source d'exclusion

La notion d'illettrisme est décrite pour la première fois par ATD Quart-
monde, dans les années soixante-dix. Les dernières données avancées par
l'enquête information et vie quotidienne conduite par l'INSEE en 2004-
2005, recensent 3 200 000 personnes illettrées âgées de 18 à 65 ans. Elles
informent également sur le fait que :
plus de la moitié des personnes en situation d'illettrisme ont plus de 45
ans ;
les hommes sont plus souvent en situation d'illettrisme que les
femmes ;
10  % de ces personnes vivent dans des zones urbaines sensibles, le
pourcentage y est deux fois plus élevé ;
plus de la moitié des personnes illettrées ont un emploi ;
26 % des allocataires du RMI sont en situation d'illettrisme ;
parmi les personnes en situation d'illettrisme, 74  % parlaient
exclusivement le français à l'âge de 5 ans.
Les causes de l'illettrisme
Les causes de l'illettrisme sont multifactorielles et résultent de
l'accumulation de mécanismes qui placent l'enfant, puis l'adolescent et
l'adulte dans une spirale de l'échec. Les adultes illettrés se retrouvent
principalement parmi :
les anciens dyslexiques ;
ceux ayant présenté des difficultés d'acquisition du langage écrit ;
ceux ayant présenté des difficultés d'acquisition du langage oral ;
ceux dont la scolarité a été perturbée ;
ceux ayant présenté des troubles psycho-sociaux au cours de leur
enfance.
La dyslexie ne disparaissant pas avec l'âge, nous rencontrons de plus en
plus d'adultes dyslexiques dans nos consultations. Nombreux sont ceux qui
prennent conscience de leurs difficultés à l'occasion d'une évolution de
carrière, d'une réorientation professionnelle, ou de la scolarisation de leurs
propres enfants. Les prises en charge sont nécessaires, utiles et bénéfiques
pour ces patients, mais il nous faut reconnaître que certains garderont
toujours des séquelles résiduelles en lecture et en écriture
(http://www.lecture.org et http://onl.inrp.fr).
L'environnement influence grandement l'investissement de l'enfant dans
l'écrit. Outre l'environnement familial, les capacités des enseignants à
adapter leur pédagogie, la régularité de la scolarité, le niveau socio-
culturel… sont des facteurs clés pour repousser les risques de l'illettrisme,
dès la petite enfance.

Les moyens de lutter contre l'illettrisme

La lutte contre l'illettrisme est désormais une cause nationale. Agir contre
l'illettrisme, c'est permettre à chacun d'acquérir ou de réacquérir ce socle
fonctionnel, en lecture, écriture et calcul, nécessaire aux actes simples de la
vie quotidienne, pour être plus autonome dans sa vie familiale,
professionnelle et citoyenne (http://www.anlci.gouv.fr).
Il nous faut agir sur tous les fronts, à tous les âges de la vie, au plus près des
personnes et des territoires, de manière coordonnée et pérenne si l'on veut
prévenir et résorber l'illettrisme.
Les rôles de l'orthophoniste
Par leurs connaissances, leurs compétences transversales et les actions
engagées depuis les années quatre-vingt notamment autour de P. Ferrand et
D. Morcrette, les orthophonistes jouent un rôle moteur dans la prévention
de l'illettrisme. Le diagnostic, l'accompagnement des parents, les échanges
avec les enseignants et les professionnels la petite enfance, les interventions
en centres de formation pour adultes… sont autant de terrains de mission de
l'orthophoniste (Dussourd-Deparis, Thibault, 2006).
Pour les adultes :
informations des publics en contact avec ces populations (personnels
des administrations, travailleurs sociaux…) ;
formations de formateurs sur les freins aux apprentissages et les
compétences cognitives nécessaires aux apprentissages (mémoire de
travail, conscience phonologique, compréhension…), les
dysfonctionnements nécessitant une approche pédagogique
particulière ;
interventions directes dans le suivi des équipes pédagogiques pour la
mise en place d'un projet individualisé.
En prévention au niveau des collèges :
participation au repérage des élèves en grandes difficultés ;
formation des différents intervenants des équipes pédagogiques ;
partenariat dans la mise en place des projets.
Pour les orthophonistes, l'efficacité en matière de lutte contre l'illettrisme
réside dans la prévention, notamment l'importance d'un dépistage précoce
des troubles du langage oral et écrit.

Le handicap chez l'adulte

« Vivre comme un citoyen à part entière… »
… une revendication des personnes handicapées.
L'exclusion menace quiconque présente des difficultés pour se déplacer,
s'exprimer, travailler, et produire, aggravée par la perte d'autonomie qui
impose un rapport de dépendance avec les autres pour des actes essentiels
de la vie quotidienne (soins d'hygiène, déplacements, repas…). Ceux-ci, à
eux seuls, imposent une organisation et une dépense d'énergie éprouvantes,
tant pour la personne handicapée que pour son entourage.
Relevons ici que le passage à l'âge adulte coïncide généralement à une
certaine indépendance, voire autonomie. Or, dans le cas du handicap, le
passage à l'âge adulte est vécu comme une souffrance aggravée. Il convient
donc d'être particulièrement vigilant durant à cette période.
Quant au vieillissement des personnes handicapées, les difficultés d'ordre
mental, psychique, moteur et/ou sensoriel représentent aujourd'hui un autre
enjeu majeur de santé publique. Le maintien à domicile ou dans des
établissements pour adultes handicapés a pour but de maintenir, voire de
(re)développer les acquis et les capacités.
Les besoins de l'adulte handicapé sont très spécifiques et déterminent une
prise en charge où l'individu et les relations entre individus tiennent une
place primordiale. Il est attendu que chaque intervenant dans la prise en
charge adapte son attitude aux besoins de l'adulte handicapé, afin de
soulager les tensions et les souffrances vécues. Comprendre, accepter,
admettre sont les maîtres mots de ce travail.
être accepté et entendu, dans un climat de tolérance et d'écoute, être
appréhendé en tant qu'un être unique, singulier, respectable et
respecté ;
être stimulé, par une vie quotidienne agréable et sécurisante, avec des
activités variées, des projets attrayants permettant d'agir, créer,
choisir… pour se positionner en tant qu'acteur, et se trouver valorisé
par l'action ;
être partie prenante du projet d'évolution, comme sujet et non malade
de.
Disponibilité, patience, persévérance, écoute… des intervenants sont requis
pour permettre à l'adulte handicapé d'avancer à son rythme et de
réenchanter son projet de vie, tout en autorisant d'éventuelles régressions
nécessaires.
Les bénéfices collatéraux que peuvent rencontrer les accompagnants dans
leur engagement sont rarement exprimés. Nous tenons à témoigner ici de la
richesse de la rencontre de l'autre, qui nous pousse à poser un regard neuf
sur le monde, et enrichir notre propre vie. L'enjeu ? vivre avec les autres et
non à côté des autres !
La place de l'orthophoniste
L'orthophoniste, dans une chaîne de soins, est un acteur essentiel pour le
maintien de la communication de la personne handicapée. Cette aide
ponctuelle et répétée permet de contrôler les phénomènes de régression,
souvent le fait de désadaptation, de rupture, d'équilibre précaire dans le
champ de la communication avec des difficultés résiduelles concernant le
langage et les réactions émotionnelles.
L'orthophoniste peut aussi développer les relations à autrui (aide aux
aidants), les comportements d'adaptation à la vie quotidienne, à l'autonomie
matérielle, sans oublier l'hygiène de vie et le contrôle d'une certaine forme
de malnutrition. Le rôle socialisateur du repas sera célébré comme un lien
de communication, comme un pivot vers le monde extérieur !
Chapitre 8

Quand le cerveau se dérègle (la

fin de vie)

À
tout âge, mais plus particulièrement en fin de vie, l'être humain
peut se trouver confronté à une maladie neurodégénérative.
Atteignant une ou plusieurs fonctions, supérieures ou non, et
variables d'un patient à l'autre, ces pathologies réduisent
progressivement le champ des possibles pour chacun, et amènent
inévitablement à la mort, dans des délais variables.
Le terme de démence renvoie en médecine à « un appauvrissement plus ou
moins marqué des facultés intellectuelles sous l'influence de lésions du
cerveau » (Manuila, Manuila, Nicoulin, 1996). La mémoire, l'attention et le
langage, lésés sur le plan quantitatif, mais aussi qualitatif, sont les capacités
les plus fréquemment touchées. La désorientation spatio-temporelle, la non-
reconnaissance des personnes familières, les difficultés de communication,
la désintégration des conduites sociales sont autant d'obstacles qui sans
cesse viennent amoindrir les possibilités du patient. S'en suivent une perte
d'autonomie et une situation de dépendance souvent associées à des troubles
du comportement. Le retentissement psychosocial et familial peut altérer
considérablement la qualité de vie de ce dernier.

La mémoire flanche : la maladie d'Alzheimer

Les mémoires
Bien souvent porte d'entrée du diagnostic de démence, l'altération de la
mémoire constitue un des critères initial à l'établissement du diagnostic
stipulé dans le DSM-IV.
Les difficultés mnésiques sont désormais placées au centre des réflexions
sur le vieillissement. Le spectre de la maladie d'Alzheimer plane, éveillant
chez chacun peur, déni, refus ou inquiétudes. Ces sentiments amènent
parfois à la consultation, où cette plainte doit être entendue, reçue et
reconnue. Car disséminés au milieu de tous ces MCI (mild cognitive
impairment = déficit cognitif léger), se trouvent sans doute des patients qui
évolueront vers une maladie neuro-dégénérative alors que d'autres n'y
seront jamais confrontés. La surveillance de cette population, souvent
orientée par leur famille ou leur médecin traitant, est nécessaire et parfois
une prise en charge orthophonique préventive est indiquée.

La mémoire à court terme et la mémoire de travail

La mémoire à court terme, autrement nommée mémoire immédiate ou
mémoire primaire, permet la rétention d'un nombre limité d'informations,
appelé empan, en vue d'une répétition dans la minute qui s'écoule. C'est la
mémoire des garçons de café, ou encore celle que l'on utilise pour garder un
numéro de téléphone en mémoire avant de le retranscrire.
La mémoire de travail a pour socle la mémoire à court terme, elle permet
d'accomplir une tâche sur les éléments stockés  : raisonnement,
compréhension, résolution de problèmes…
Dans le cadre des maladies neurodégénératives, la mémoire à court terme
reste longtemps épargnée, contrairement à la mémoire de travail
progressivement perturbée.

La mémoire à long terme

Elle permet le maintien durable des informations.

Trois phases permettent la mémorisation

L'encodage, première étape de la mémoire, construit la trace mnésique.
Le stockage est lié au processus de consolidation. Cette deuxième étape reprend
les éléments encodés, les consolide pour les garder en mémoire à plus ou moins
long terme.
La récupération, troisième étape, permet d'extraire une information de la mémoire
à long terme, de se souvenir d'événements en attente dans le cerveau.

Une connaissance précise du fonctionnement mnésique est indispensable à

la compréhension des troubles et à leur prise en charge.
Au sein de la mémoire à long terme, on distingue la mémoire secondaire,
mémoire des faits récents, et la mémoire tertiaire, mémoire des faits
anciens. Les informations encodées, puis stockées en mémoire secondaire,
peuvent être consolidées pour entrer en mémoire tertiaire. Elles sont alors
indépendantes. Cela explique dans la maladie d'Alzheimer par exemple, la
préservation des souvenirs anciens, alors que le patient n'a plus la
possibilité de se souvenir de ses activités d'un jour à l'autre. Les relations
professionnelles, sociales, familiales sont particulièrement perturbées par
l'oubli de ces souvenirs qui tissent la vie quotidienne.
Une seconde distinction éclaire encore le concept de mémoire. Elle
concerne la mémoire déclarative ou explicite et la mémoire non déclarative
ou implicite :
la mémoire déclarative désigne les connaissances, les savoirs
consciemment exprimés. Elle est composée de la mémoire sémantique
qui stocke les connaissances acquises du monde environnant, et de la
mémoire épisodique qui contient l'histoire personnelle de chacun ;
la mémoire non déclarative concerne en particulier la mémoire
procédurale (savoir-faire, habiletés…).
La métamémoire
D'après Gil (Gil, 2006), ce concept recouvre trois idées :
la conscience que le sujet peut avoir de sa propre mémoire ;
le jugement qu'il peut porter sur les tâches ;
les stratégies qu'il peut mettre en œuvre.
La métamémoire ne reflète donc pas l'état de la mémoire elle-même, mais
l'idée qu'on se fait de cet état. Lorsqu'un patient se plaint de ses pertes de
mémoire, il évoque sa métamémoire. Bien qu'elle ne soit pas le reflet de
l'état de la mémoire, cette plainte constitue tout de même un signe que
quelque chose change, ou a changé. Ce signe doit être entendu, afin
d'objectiver les troubles s'ils existent et de les prendre en charge. Les
patients se plaignent de leur mémoire, et la crainte d'être atteint d'une
maladie d'Alzheimer participe à leurs difficultés.

La perte de mémoire
Décrite dès 1906 par Aloïs Alzheimer, médecin psychiatre, neurologue et
neuropathologiste, lors de la 37e conférence des psychiatres allemands, la
maladie d'Alzheimer constitue selon le DSM-IV «  une amnésie des faits
récents puis anciens, une perte des fonctions exécutives, une aphasie
amnésique, une apraxie, une agnosie croissante ». Elle est la plus fréquente
des maladies neuro-dégénératives. Elle serait en cause dans 70  % des
troubles chez les personnes âgées de plus de 65 ans, et dans 50 % des cas
chez les malades plus jeunes. Elle se caractérise par un début progressif et
un déclin intellectuel continu dont l'évolution dans le temps n'est pas
aisément prévisible, en moyenne entre 8 à 10 ans. Les classifications sont
en constante évolution. Les recherches s'orientent principalement
aujourd'hui vers la neuropsychologie moléculaire, mettant en cause des
désordres protéiques à l'origine des maladies dégénératives. Souvent
associée à l'oubli, la maladie d'Alzheimer concerne également des zones
cérébrales dévolues au langage, au geste, à la reconnaissance, à l'orientation
dans le temps et dans l'espace, au raisonnement.

Facteurs de risque de la maladie d'Alzheimer

Âge.
Antécédents familiaux de démence et de trisomie 21.
Faible niveau culturel.
Antécédents de traumatisme crânien.

Durant l'enfance, puis l'adolescence, chacun est confronté au phénomène de

corticalité qui permet à l'individu d'acquérir connaissances, savoir, savoir-
faire. L'atrophie cérébrale corticale constatée dans la maladie d'Alzheimer,
emprunte le chemin inverse. La dégénérescence intéresse tout d'abord la
région hippocampique puis le cortex temporal et les aires associatives
temporo-pariétales et enfin préfrontales. Les aires primaires (motrices,
sensorielles et somesthésiques) sont longtemps épargnées. Le malade perd
petit à petit son autonomie, et les conséquences sont complexes  : ne pas
comprendre que l'on risque de s'égarer en sortant seul tout en ayant encore
la notion d'être adulte est un paradoxe qui rend l'accompagnement difficile
et subtil.
La maladie d'Alzheimer constitue une dégénérescence intéressant le cortex
qui se concentre autour d'une triade dont les pertes de mémoire sont la
caractéristique commune :
l'aphasie ;
l'agnosie ;
 l'apraxie.
L'atteinte mnésique
Au seuil de la maladie, elle constitue la première doléance pour la plupart
des patients : « Je ne trouve plus mes mots, je perds mes affaires, les gens
me saluent, mais je ne les reconnais pas… »

Définitions
Mécanismes altérés  : mémoire de travail/mémoire épisodique au sein de la mémoire
explicite.
Mécanismes préservés : mémoire sémantique/mémoire procédurale

Notons par ailleurs que la phase d'encodage du processus mnésique est

particulièrement touchée. L'apprentissage n'est plus efficace, les
informations ne sont alors plus stockées. Lorsque la maladie aura évolué, le
malade ne fonctionnera plus qu'en mémoire de travail, ce qui signifie un
maintien des informations de l'ordre de quelques secondes.

L'atteinte langagière
Le langage sera le plus souvent étudié en priorité après la mémoire. Aux
prémices de la maladie, il s'appauvrit dans sa forme, sa fluence, son
discours, mais aussi dans son contenu, qui fournit moins d'informations
claires et précises. Les patients se perdent dans leurs explications, usent et
abusent des circonlocutions, des approches synonymiques. Puis la
compréhension, la lecture et l'écriture voient apparaître des « bizarreries »
nommées «  paraphasies, paralexies, manque du mot, écholalie…  ». Le
langage semble incohérent, car il reflète aussi bien les perturbations
langagières que les défaillances cognitives et les troubles de la mémoire.
«  Les troubles du langage du malade d'Alzheimer doivent
pour l'essentiel être interprétés comme la dégradation de la
mémoire sémantique qui désigne la composante de la
mémoire à long terme contenant la représentation
permanente de notre connaissance du monde et qui permet
de lier les signifiants (c'est-à-dire les mots) à leurs
signifiés » (Gil, 2006).
Pour cette raison, des connaissances linguistiques précises permettent une
approche globale du patient, intégrant une rééducation mnésique basée sur
la mémoire sémantique qui contient la représentation permanente de notre
connaissance du monde et lie les signifiants à leurs signifiés.
Il est d'usage de décrire les troubles du langage dans la maladie d'Alzheimer
en fonction de trois grands stades d'évolution :
stade initial : en conversation, des difficultés à trouver les mots, d'où le
recours aux circonlocutions et paraphasies verbales. La compréhension
de l'intention du locuteur est également difficile. L'expression écrite est
affectée. Les aspects instrumentaux du langage sont toutefois
préservés, comme la compréhension, orale et écrite ;
stade moyen : le discours est déstructuré, les anomies, les néologismes,
les persévérations, les paraphasies verbales sémantiques sont
fréquents. La syntaxe voit apparaître certaines déviances. Les habiletés
discursives et pragmatiques sont, quant à elles, fortement perturbées.
La communication devient alors plus difficile, la compréhension est
elle aussi touchée créant une situation de «  handicap situationnel
majeur » (Joanette, 2008) ;
stade évolué  : le langage s'effondre, tous les niveaux langagiers sont
altérés  : sémantique, syntaxe, discours, pragmatique, compréhension
orale et écrite. Les comportements qui subsistent sont l'écholalie, la
palilalie ou encore le mutisme.
Les manifestations langagières s'articulent autour de trois difficultés
principales :
la perte de la sémantique des mots  : la mémoire sémantique qui fait
référence à la mémoire des mots, des idées, des concepts,
indépendamment du contexte temporel et spatial d'acquisition est
touchée ;
un trouble des habiletés discursives : les capacités à comprendre et à
exprimer une intention de communication (vacuité du discours,
réduction du contenu, utilisation abusive des pronoms sans référent,
simplification de la syntaxe) sont perturbées ;
un trouble des habiletés pragmatiques  : la capacité de l'individu à
traiter l'intention de communication en fonction du contexte précis
dans lequel il se trouve, l'individu se détériore.
L'atteinte de la reconnaissance et du geste : agnosie et
apraxie
Sans trouble sensoriel avéré, les malades d'Alzheimer présentent des
atteintes gnosiques, c'est-à-dire des difficultés dans la reconnaissance des
stimuli, sur les plans visuel, auditif, tactile, de leur propre corps, dans la
reconnaissance des visages, célèbres ou non.
Les fonctions visuoconstructives et visuospatiales peuvent également être
troublées, peu évoquées par le patient car moins usitées dans leur vie
quotidienne. Toutefois, les perturbations de la mémoire topographique
conduisent à des épisodes de pertes de repères (en rentrant de chez leurs
enfants, dans leur quartier…).
Les réalisations praxiques perdent de leur fluidité. Les gestes sont moins
souples, moins naturels. L'habillage reflétera également ces difficultés.

Les répercussions sur la communication avec

l'environnement
Les principales études concernant la communication émanent notamment
des recherches de Thierry Rousseau qui évoque « un véritable trouble de la
communication plutôt qu'un simple déficit de langage, sur lequel influent
différents facteurs :
le degré d'atteinte cognitive ;
les facteurs individuels et psychosociaux (âge, niveau socio-culturel,
lieu de vie) ;
les facteurs cognitifs et linguistiques (profil neuropsychologique) ;
les facteurs contextuels, en particulier le thème de discussion et le type
d'actes produits par l'interlocuteur » (Rousseau, 2008).
Les capacités de communication s'amoindrissent au cours de la maladie, le
malade initie de moins en moins le dialogue, les conversations perdent leur
à-propos et deviennent progressivement hors sujet, les automatismes
langagiers, vides de sens, ponctuent le discours, jusqu'à le remplir, la
communication non verbale est finalement privilégiée.
La communication est également fortement perturbée par les atteintes des
fonctions exécutives  : organisation, planification, attention, initiation
verbale et motrice, pensée abstraite, capacités d'inhibition et flexibilité
mentale ; ainsi que par les atteintes psycho-comportementales : dépression,
anxiété, troubles émotionnels, agressivité, désinhibition, agitation, troubles
des conduites élémentaires, troubles psychotiques, anosognosie.
La communication reste toujours possible avec le malade. Elle revêt des
formes bien différentes en fonction des stades d'évolution. Des
conversations à deux, en face à face, aidées d'un support ou des gestes, on
arrive inévitablement à de simples réponses oui/non, bonjour/bonsoir, qui
constituent toutefois une preuve tangible de la préservation des capacités de
communication, jusqu'à effacement du sourire…

Le diagnostic différentiel
Le diagnostic est posé par les équipes pluridisciplinaires des services de
neurologie, de gériatrie ou de neuro-gériatrie. Les consultations intègrent
des évaluations en orthophonie, neuropsychologie, ergothérapie,
kinésithérapie, psychomotricité, psychiatrie, mais également des examens
en imagerie médicale, sanguins, visuels et neuro-visuels… Les patients
bénéficient d'un suivi régulier pour constater de l'évolution de la maladie et
adapter la prise en charge.

On parle de maladie d'Alzheimer avant 60 ans et de

démence sénile de type Alzheimer (DSTA) ou démence
de type Alzheimer (DTA) pour le patient âgé, autour de 80
ans.

Vieillissement cérébral normal et maladie d'Alzheimer  : le diagnostic

différentiel peut être difficile puisqu'on retrouve des plaques séniles et
une dégénérescence neurofibrillaire de faible abondance dans le
cerveau des sujets âgés ;
Démence et dépression : les liens sont ténus entre ces deux entités. La
différence tient au fait que la première est incurable alors que l'autre
est réversible. La dépression entraîne un affaiblissement des capacités
cognitives et des troubles mnésiques. Parallèlement, le fait de voir ses
possibilités chuter, peut plonger l'individu dans la dépression. De plus,
«  la dépression peut, en particulier chez les sujets âgés, précéder
l'éclosion ou plutôt l'émergence d'une démence » (Gil, 2006).

La prise en charge
Le premier entretien
En règle générale, les patients sont orientés par leur médecin généraliste ou
par les services hospitaliers vers l'orthophoniste, spécialiste des troubles du
langage et de la communication. Peu de prises en charge sont instaurées à
l'hôpital, c'est donc dans les cabinets libéraux qu'a lieu la rééducation pour
le maintien et l'adaptation des fonctions de communication (voir annexe 2).
Après un entretien qui retrace l'histoire personnelle du patient et permet
d'appréhender les préférences, les motivations, les envies, les peurs,
l'orthophoniste oriente son évaluation en regard de la plainte. Est-elle
exprimée par le patient lui-même, ou bien la perte de mémoire, souvent
inaugurale, est remarquée par l'entourage et étayée par le médecin traitant ?
Une évaluation linguistique des désordres langagiers, et des épreuves à
orientation neuropsychologique aboutit à une vue d'ensemble des fonctions
cognitives et détermine les axes de la prise en charge, les portes d'entrée, les
mécanismes à consolider et ceux encore performants qu'il convient
d'entretenir. Une analyse quantitative, mais également et surtout qualitative
permet de juger des capacités d'adaptation du patient à ses difficultés.
Après la plainte mnésique, au décours du bilan, s'expriment les autres
craintes, les observations des patients et de l'entourage  : une langue qui
fourche, des fausses routes, des troubles de l'humeur soudains, des sautes
d'humeur, une hygiène plus sommaire, une apathie, l'ennui, les répétitions
du discours… Autant de renseignements à relever, pour une approche
qualitative globale de la personne (voir annexe 5). Alors que les pertes de
mémoire constituent en général les premiers symptômes décrits par le
patient, les autres troubles (variations de l'humeur, du caractère, du
comportement, le repli, l'apathie ou encore la dépression) sont généralement
mieux perçus par l'entourage. Charazac (2009) évoque également la
« conscience d'une transformation de soi accompagnée ou non du sentiment
d'irréversibilité ». L'étude PAQUID corrobore ces constatations.

Étude PAQUID  : suivi de 3  777 sujets âgés de 65 ans

pendant 14 ans. Il en ressort que les performances aux
tests de fluence verbale commencent à chuter douze ans
avant que ne soit posé le diagnostic clinique de maladie
d'Alzheimer.
La remédiation
« Bien que le processus neurodégénératif responsable de la
maladie d'Alzheimer soit par essence progressif, cela ne
signifie pas que le cerveau ne réagisse pas et qu'il ne tente
pas de compenser. À chaque fois qu'il y a lésion, il y a
compensation » (Joanette, 2008).
L'orthophoniste développera ces compensations pour maintenir les
compétences communicatives de son patient. Ils construiront ensemble la
prise en charge, l'un apportant ses envies, ses passe-temps, ses préférences,
son adhésion, et l'autre, ses idées, ses objectifs, son empathie. Ceci dans un
esprit d'ouverture, de curiosité et de liberté, sans jamais positionner le
patient dans une situation d'échec. Les objectifs de la prise en charge seront
de potentialiser les mécanismes compensatoires, en visant une optimisation
des stratégies adaptatives et une diminution des stratégies mal-adaptatives.
Dans le cadre qui nous préoccupe, les termes d'adaptation ou de
réadaptation semble d'ailleurs plus adapté que le terme de rééducation
(Rousseau, 2008).

Les différentes approches

La prise en charge peut également prendre la forme de groupes mémoire,
durant lesquels un travail particulier sera mené comme les thérapies de
réminiscence, où les souvenirs anciens seront évoqués à partir de matériel
vidéos, photos… ou les thérapies de validation qui ont pour principe
d'adapter son message aux difficultés du patient (Feil, 1972).
L'approche cognitive, efficace au stade débutant, puis la stimulation
cognitive peuvent également être mises en place. La première s'attachera à
stimuler chaque trouble lors d'une rééducation individuelle, tandis que la
seconde intégrera ce travail à une prise en charge de groupe.
Rousseau (2001) va au-delà et développe une thérapie écosystémique, basée
sur une approche écologique et systémique des difficultés de
communication. Le but est de faciliter la communication entre le patient et
son entourage, pour éviter l'isolement qui entraîne rapidement le malade
vers la fin de vie. Une évaluation précise des capacités de communication
est proposée au préalable qui permet de spécifier la prise en charge.
Retentissements des déficits des fonctions cognitives :
 les fonctions de raisonnement, de pensée abstraite, de jugement et les
fonctions exécutives aboutissent lorsqu'elles sont lésées à
l'inadaptation du malade à sa vie quotidienne, dans ses relations
sociales  ; l'abstraction, la planification des actions, l'autocritique ne
sont plus possibles. Chaque action (poster une lettre, prendre un
rendez-vous chez le médecin…) devient alors d'une grande
complexité. La conséquence de cette inadaptation est la perte du lien
social ;
les fonctions de calcul interfèrent également de manière prépondérante
dans la vie de chacun, en particulier dans la gestion quotidienne de la
vie (faire ses courses, gérer son budget, transcrire un numéro de
téléphone). Leur atteinte restreindra encore le champ d'action de la
personne ;
le comportement peut également souffrir de modifications
consécutives à la maladie. La personnalité modifiée accentue
généralement des traits antérieurs du caractère. Dans les premiers
temps, la dépression et l'anxiété accompagnent principalement la
maladie. Puis peuvent s'ajouter  : passivité, désintérêt, apathie, ou au
contraire, envie, soupçon, rigidité, égocentrisme, récrimination,
errance, déambulation, fugue, trouble du comportement alimentaire,
euphorie, jovialité, persécution, jalousie… faisant naître dans
l'entourage une lassitude ou un rejet qui provoque l'éloignement et
l'abandon.

Les troubles du comportement alimentaire

Ils sont fréquents chez la personne âgée présentant une maladie neurodégénérative et
leur impact sur le statut nutritionnel du patient est souvent négligé. Nous retrouvons le
plus souvent :
une difficulté dans le maniement des outils du repas ;
des difficultés à repérer la sensation de faim ;
une sélectivité par rapport aux textures ;
des préférences alimentaires ;
des difficultés de préparation du bol alimentaire et des troubles de la propulsion
des aliments.

La parole se délite : Parkinson et SLA

Alors que la maladie d'Alzheimer se fixe sur les fonctions cognitives,
mémoire, langage, reconnaissances et gestes, d'autres maladies se
concentrent autour de la sphère oro-faciale, voix, articulation, déglutition.
La maladie de Parkinson et la sclérose latérale amyotrophique (SLA) sont
de cet ordre.

La maladie de Parkinson
La première description clinique date de 1817 par James Parkinson. Mais
c'est seulement 150 ans plus tard que l'on découvre qu'un manque en
dopamine est à la source de la maladie. En 1970, la première thérapeutique
est prescrite aux malades.
Il s'agit de la deuxième maladie neuro-dégénérative, après la maladie
d'Alzheimer. Débutant habituellement entre 45 et 70 ans, la maladie de
Parkinson est une maladie neurologique chronique affectant le système
nerveux central. Les troubles concernent essentiellement la motricité.
D'évolution progressive, ses causes restent inconnues encore aujourd'hui.
Notons qu'elle se distingue des syndromes parkinsoniens qui sont
généralement d'origines diverses, plus sévères et qui répondent peu aux
traitements.
Rare avant 40 ans, l'incidence de la maladie de Parkinson augmente avec
l'âge. En Occident, sa prévalence est de 1 à 2 pour 1 000. L'âge habituel de
début se situe autour de 60 ans. On retrouve cette pathologie jusqu'à 4  %
chez les personnes de plus de 85 ans. Cependant, les études
épidémiologiques dans cette tranche d'âge ne distinguent pas la maladie de
Parkinson des syndromes parkinsoniens. Elle constitue avec les accidents
vasculaires cérébraux une des causes importantes de handicap moteur chez
les personnes âgées.

Il existe des signes précoces de la maladie de Parkinson :

les symptômes moteurs s'exprimeraient tardivement, alors
que la maladie serait déjà bien installée. Les atteintes de
l'olfaction et du sommeil semblent s'exprimer
précocement, cinq ans avant l'apparition des premiers
symptômes moteurs pour l'olfaction et treize ans pour le
sommeil.
Les caractéristiques et les conséquences de la maladie
Les symptômes moteurs
La maladie de Parkinson s'attaque aux régions du cerveau gérant la
motricité (perte de neurones du locus niger ou substance noire). Les
répercussions sur la motricité globale concernent la marche, l'équilibre, la
stabilité posturale. La motricité fine est également touchée  : déglutition,
articulation de la parole, écriture.
Le diagnostic sera établi par le neurologue en présence de trois signes
principaux :
l'akinésie : signe principal de la maladie. Les mouvements sont rares
et/ou lents. Les mimiques (visage impassible, bouche entrouverte, peu
de clignements des yeux) et les mouvements automatiques sont
perturbés (en particulier la marche, lente, à petits pas, ou rapide) ;
l'hypertonie musculaire extrapyramidale (rigidité). La flexion
caractérise l'attitude générale donnant l'impression d'être penchée en
avant ;
le tremblement au repos des extrémités notamment du pouce. Le
mouvement est lent et régulier, et disparaît lors des mouvements
volontaires et pendant le sommeil. Ces mouvements sont augmentés
par les efforts de concentration.
La maladie de Parkinson évolue progressivement. Trois phases se
succèdent :
la lune de miel : les symptômes, peu manifestes, sont bien compensés
par les traitements médicamenteux ;
les fluctuations  : le traitement perd de son efficacité, les dyskinésies
apparaissent ;
la phase d'envahissement : les signes axiaux, l'atteinte cognitive et les
troubles neuropsychiatriques s'intensifient.
Les troubles cognitifs
La maladie de parkinson expose à un risque accru de développer des
troubles cognitifs, ce risque augmentant avec l'âge. Ce phénomène accélère
l'avancée de la maladie, entraînant une perte d'autonomie progressive.
Troubles cognitifs initiaux :
 atteinte des fonctions exécutives  : elles sont souvent considérées
comme le cœur du dysfonctionnement cognitif de la maladie. Les
troubles concernent l'élaboration, la planification, le contrôle, la
compréhension des concepts non verbaux, l'alternance des stratégies,
l'inhibition des comportements automatiques, les erreurs dans la
réalisation de séries gestuelles. L'ensemble des troubles serait à
rapporter à une difficulté d'inhibition ;
atteinte du langage  : les troubles sont rares et la plupart du temps
mineurs. Les difficultés peuvent se concentrer sur le versant
syntaxique plus que sémantique (réduction de la complexité
syntaxique, diminution de la densité des informations et difficultés
dans la compréhension de phrases complexes). La fluence sémantique
est altérée ;
atteinte de la mémoire : peu de troubles mnésiques sont décrits dans le
tableau de la maladie. Les tâches visuelles semblent plus perturbées
que les tâches verbales. Quelques difficultés mineures existent en
rappel libre. Le rappel indicé et la reconnaissance restent normaux, le
rappel différé est plus difficile. Les principales difficultés concernant
la mémoire à long terme se concentrent sur la datation ou
l'organisation des souvenirs ;
atteinte de l'attention  : sont préservés l'attention soutenue et les
empans, mémoire de travail et empan visuel ; sont atteintes l'attention
divisée et l'inhibition.

Distinction maladie de Parkinson/démence à corps de

Léwy  : un an de maladie sans apparition de troubles
cognitifs permet de poser le diagnostic de maladie de
Parkinson. Dans le cas contraire, il s'agit d'une démence à
corps de Léwy.

La dysarthrie parkinsonienne
Dans le cadre de la maladie de Parkinson, les troubles de la parole sont
significatifs. Ils sont peu sensibles, comme la dysphagie, aux traitements
médicamenteux ou chirurgicaux. Présente aux prémices de la maladie, la
dysarthrie parkinsonienne est qualifiée d'hypokinétique, à l'instar des
symptômes avancés pour le diagnostic  : akinésie (ralentissement à
l'initiative du mouvement), bradykinésie (ralentissement à l'exécution du
mouvement) et hypokinésie (réduction de l'amplitude du mouvement). Le
terme se rapporte également aux caractéristiques perceptives propres à la
parole du patient parkinsonien :
perte d'intensité ou hypophonie ;
perte de modulations ou monotonie.
Les dysfonctionnements restant généralement discrets dans les premiers
temps de la maladie, la dysarthrie est souvent négligée et seulement
reconnue lorsque la gêne devient conséquente. Les troubles induisent alors
une perte d'intelligibilité qui ne manquera pas de se répercuter sur la vie
psychosociale du patient : retrait, perte d'estime de soi, isolement…
Plusieurs composantes de la parole sont altérées :
l'articulation de la parole perd en précision. La parole est plus
difficilement intelligible ; la réduction de l'amplitude des mouvements
articulatoires et les troubles de l'initiation sont des composantes du
trouble de l'intelligibilité ;
la prosodie de la parole est également touchée, les variations
prosodiques sont moins marquées, la voix est monotone. Par ailleurs,
le débit et la fluence présentent également des altérations
particulières  : accélération ou allongement, bredouillement,
bégaiement, palilalies ;
la voix est altérée dans ses caractéristiques principales  : intensité
(hypophonie), hauteur (aggravée ou augmentée) et timbre (soufflé,
éraillé, voilé).
La proprioception et les capacités d'intégration sensori-motrices perdent
également de leur intégrité et de leur efficacité, engendrant des difficultés à
percevoir objectivement la qualité de la parole émise. Le réajustement du
geste moteur est alors compromis et peu à même de rétablir une parole
adaptée.
L'ensemble des troubles évoqués, nous permet de comprendre la dysarthrie
comme un trouble de la communication, qu'il est indispensable de prendre
en charge en orthophonie.
La dysphagie
Fréquente dans la maladie de Parkinson, la dysphagie est dominée par un
trouble de l'initiation dans le début de la maladie. Puis le mécanisme
physiopathologique se complexifie, combinant un défaut de propulsion oral
et pharyngé, un trouble de la synchronisation responsable de stases et de
fausses routes secondaires et un dysfonctionnement du sphincter supérieur
de l'œsophage. Les apports nutritionnels peuvent être insuffisants et les
conséquences pulmonaires non négligeables.
Si l'effet des traitements médicamenteux ou chirurgicaux reste discuté sur
les mécanismes de la dysphagie, il est reconnu que l'amélioration de la
motricité globale a un impact sur la gestion des prises alimentaires.
La prise en charge des troubles de la déglutition s'organise autour de
l'entretien des compétences motrices et sur des modifications
comportementales permettant de banaliser un comportement volontaire
comme par exemple « penser à avaler fort lors de chaque déglutition ».
Les apprentissages et les conseils apportés aux patients lors des
rééducations orthophoniques portent sur :
les textures alimentaires adaptées  : la viscosité des liquides peut être
augmentée ;
les postures de tête protectrices ou facilitatrices pendant la déglutition
(flexion antérieure) ;
les manœuvres de déglutition favorisant la protection des voies
aériennes (déglutition sus-glottique) ;
l'environnement du repas, calme et propice, favorable à la
concentration sur la tâche de déglutition ;
la prise de conscience du trouble.
La prise en charge orthophonique
La prise en charge de la dysarthrie parkinsonienne
Dans le cadre de la dysarthrie parkinsonienne, la prise en charge se pensera
sur le long terme et tâchera de s'adapter et d'évoluer selon les besoins du
patient, les envies, le stade de la maladie, la sévérité des troubles perçus et
avérés, les possibilités et l'adhésion du malade et de son entourage. Sa
précocité se révélera être un atout dans la lutte contre la progression des
troubles. L'orthophoniste devra donc sans cesse ajuster ses objectifs de
rééducation, du travail mené sur la parole au maintien des fonctions de
communication.
L'évaluation
L'évaluation clinique de la dysarthrie intègre :
une analyse perceptive  : qualitative globale ou basée sur une grille
d'évaluation standardisée. Dans les deux cas, elle devra notifier les
aspects hauteur, articulation, intensité, respiration, résonance et
prosodie, dans différentes modalités de parole : voix conversationnelle,
voix narrée, ou lecture à haute voix ;
une cotation de la sévérité de la dysarthrie : l'altération touche-t-elle
l'intelligibilité (message acoustique), la compréhensibilité
(intelligibilité et aides contextuelles), l'efficacité (fonction du temps de
parole), la sévérité perceptive (perte du caractère naturel de la parole)
(Auzou, Rolland-Monnoury, 2006) (voir annexe 5) ;
une analyse phonétique  : concerne l'articulation des phonèmes
vocaliques ou consonantiques ;
une évaluation du comportement neuro-musculaire de la sphère oro-
faciale ;
une analyse acoustique  : très souvent aujourd'hui réalisée à l'aide de
logiciel d'analyse acoustique ;
un entretien avec le patient autour de son vécu de communication.
La remédiation
La prise en charge thérapeutique des patients parkinsoniens s'articule
d'après Duffy (2005) autour de trois grands axes, en fonction de l'évolution
de la maladie : restaurer, compenser et adapter.
De nombreuses approches thérapeutiques visent à améliorer la dysarthrie.
Parmi elles :
l'approche rééducative axée sur la parole : seules les caractéristiques
de la parole, intensité, timbre, hauteur, articulation, sont prises en
charge ;
l'approche rééducative axée sur la communication  : un travail plus
global est proposé, incluant tous les modes de communication ;
l'approche écologique : rééducation en situation, avec la collaboration
de l'entourage ;
l'utilisation de prothèses : amplificateurs de voix ;
l'approche médicale : traitements médicamenteux ou chirurgicaux ;
 le soutien et l'accompagnement : guidance de l'entourage et du patient,
dans une relation thérapeutique (aide aux aidants) ;
la rééducation de la dysarthrie hypokinétique dans la maladie de
Parkinson : la LSVT (Lee Silverman Voice Treatment) (Ramig, 2001)
est reconnue aujourd'hui comme la méthode de rééducation de
référence (Rolland-Monnoury, 2005). Cette rééducation a été élaborée
dans les années quatre-vingt aux États-Unis, elle se concentre sur la
perte de l'intensité vocale de la dysarthie parkinsonienne. Le but de
cette prise en charge est d'obtenir une réelle amélioration de la
communication du patient avec son entourage. Les progrès doivent
s'installer sur le long terme. La prise en charge est intensive, répondant
à un protocole établi de manière séquentielle. Les principes de base
correspondent à l'installation d'une intensité forte en phonation et à la
perception de l'énergie à mobiliser pour y parvenir. La LSVT a prouvé
son efficacité par de nombreuses études. Elle a également, semble-t-il,
des conséquences positives sur les difficultés de déglutition,
d'articulation, ou encore de mimiques.
La prise en charge des troubles cognitifs dans le cadre de la
maladie de Parkinson
Elle fait bien évidemment partie intégrante de la prise en charge
orthophonique et s'intéressera au langage, en travaillant principalement sur
le versant syntaxique et la fluence sémantique. L'entraînement des
mécanismes de pensée, mais aussi l'acquisition de stratégies de recherche et
de suppléance permettront d'entretenir les acquis, d'ouvrir d'autres
perspectives et surtout de réassurer le patient dans ses capacités. C'est
pourquoi il faudra toujours s'adapter aux possibilités et aux capacités du
patient, sans jamais le placer dans une situation d'échec.
Le langage comme point d'ancrage de la rééducation nous permettra
également de stimuler les compétences transversales telles que les fonctions
exécutives, la mémoire ou encore l'attention.
L'élaboration d'idées, de phrases, du discours, la planification de tâches, le
contrôle, la compréhension de concepts non verbaux, l'alternance des
stratégies et l'inhibition sont autant de mécanismes cognitifs qu'il sera
intéressant de stimuler.
Une attention particulière devra être portée à l'environnement direct du
patient, afin que les progrès puissent être ressentis à l'extérieur de notre
cabinet.

La sclérose latérale amyotrophique ou SLA

Définition
Décrite par Charcot en 1865, la SLA est une maladie neurologique
progressive liée à une dégénérescence des motoneurones du cerveau, de la
corne antérieure de la moelle épinière et de la région bulbaire du tronc
cérébral.
La prévalence de cette maladie est estimée à un cas sur 25 000 personnes.
En France, plus de huit cents nouveaux cas sont diagnostiqués chaque
année. La SLA représente 70 % des maladies du motoneurone. Elle touche
les deux sexes avec une légère prédominance masculine. Elle se déclare
dans la majorité des cas entre 40 et 70  ans, l'âge moyen étant de 60  ans,
mais elle peut survenir à tout âge chez l'adulte.

Sclérose  : concerne le tissu cicatriciel et fibreux qui suit la dégénérescence des

motoneurones ;
Latérale : renvoie à l'atteinte des fibres provenant du motoneurone central et cheminant
dans la partie latérale de la moelle ;
Amyotrophique : concerne la perte musculaire attachée à la dégénérescence.

Deux formes principales de SLA sont recensées :

la forme spinale débute par l'atteinte d'un membre. Elle représente
deux tiers des cas et affecte davantage les hommes vers l'âge de 55
ans. Elle est induite par la dégénérescence des motoneurones situés
dans la moelle épinière ;
la forme bulbaire concerne l'atteinte de la sphère oro-faciale. Elle
atteint plutôt les femmes et apparaît vers 60-65 ans. Elle correspond à
la dégénérescence des motoneurones du cerveau et du bulbe rachidien.
Ces deux formes peuvent se succéder ou se développer simultanément, la
maladie progressant presque systématiquement vers une forme complète
associant la forme spinale et la forme bulbaire.

Les caractéristiques
La SLA atteint la motricité dans toutes ses formes  : marche, déglutition,
parole, voix, respiration… La maladie se concrétise par une atteinte du
geste :
la marche et les mouvements : l'affaiblissement musculaire progressif
entraîne des chutes imprévisibles souvent dangereuses ;
la déglutition : les troubles sont dominés dans les SLA bulbaires par la
composante paralytique, responsable d'un trouble de la propulsion
orale au début de la maladie qui rapidement se complique d'un trouble
de la propulsion pharyngée et de la protection des voies aériennes
inférieures. Les mécanismes d'expulsion deviennent inefficaces. Les
difficultés de mastication, les stases buccales et des fausses routes
modifient l'alimentation des patients et l'altération de l'état général peut
apparaître rapidement après le diagnostic ;
l'alimentation  : l'amaigrissement est généralement très important au
cours de la SLA consécutif à la fonte musculaire, aux difficultés
croissantes d'alimentation, à l'inconfort ressenti lors des repas, ou
encore à une perte d'appétit liée à la dépression, mais aussi à une
augmentation des besoins métaboliques. De nombreux malades sont en
état de dénutrition ou de déshydratation. L'alimentation entérale par
gastrostomie peut devenir une nécessité pour pallier les difficultés
d'alimentation, les prises orales per-os étant autorisées pour le plaisir et
l'entretien de la fonction de déglutition ;
la respiration  : elle doit faire l'objet d'une attention et d'une
surveillance particulières. En effet, l'altération du mécanisme de toux,
ne permet pas le drainage efficace des sécrétions bronchiques. Puis la
capacité respiratoire s'amenuise provoquant troubles du sommeil,
maux de tête, essoufflement, somnolence, fatigue. La prise en charge
est pluridisciplinaire  : médicamenteuse, kinésithérapique,
instrumentales (ventilation non invasive (VNI) et parfois en dernier
recours, trachéotomie)
la parole  : la dégradation des compétences articulatoires est liée à la
paralysie des muscles oro-bucco-faciaux et pharyngo-laryngés via les
atteintes bulbaires. La motricité fine de l'articulation de la parole se
trouve touchée dans sa réalisation. Elle devient plus aléatoire, teintée
d'imprécisions, la voix manque d'intensité, le chant devient plus
difficile, la voix projetée impossible. Les retentissements sur la
 communication sont immédiats, entraînant souffrance psychique,
isolement, et repli sur soi.
la communication  : les gestes quotidiens les plus anodins deviennent
progressivement des montagnes à franchir. Ils nécessitent une motricité
intègre, qui fait petit à petit défaut au sujet. Une communication
alternative sera mise en place  : mimique, écrit, SMS, tableaux de
communication, synthèses vocales avec ou sans contacteur, logiciels
de clavier virtuel et de synthèse vocale. Ces moyens de suppléance
existent, adaptatifs ou de remplacement, qui permettent de poursuivre
les activités de tous les jours et qui gardent la personne actrice de sa
vie.
Les études récentes montrent que dans 5  % des cas la SLA peut
s'accompagner de troubles cognitifs, notamment fronto-temporaux. Les
symptômes sont alors centrés sur les troubles comportementaux, avec ou
non des troubles aphasiques et/ou sémantiques.

La prise en charge orthophonique

Malgré le caractère évolutif rapide de la SLA, la prise en charge
orthophonique des troubles d'articulation, de parole, de voix, de déglutition,
d'alimentation et de communication est indispensable, afin de retarder leur
évolution, d'anticiper sur les difficultés à venir et de maintenir le patient
dans la vie, le plus longtemps possible (Lévèque, 2006).
Précoce et régulière, la prise en charge orthophonique permettra
d'accompagner le patient en s'adaptant à l'évolution de la maladie. Les
séances auront d'autant plus d'impact qu'elles seront réalisées au domicile
du patient. Cela permettra d'appréhender le quotidien social et familial,
d'intervenir aux moments clés de la vie quotidienne et de juger de la qualité
de la communication au sein de la cellule familiale.
Rappelons les objectifs de la prise en charge orthophonique :
le maintien de la déglutition le plus longtemps possible, même après la
pose d'une sonde de gastrostomie ;
le maintien d'une communication jusqu'à la fin de vie ;
l'information et la prévention sur les caractéristiques et les
conséquences de la maladie.
La SLA, de part sa nature dégénérative, place le patient dans une position
temporelle bien particulière. Cette maladie, qui évolue sur cinq années
environ, voit les différents handicaps se succéder rapidement, alors même
que les journées s'étirent lentement au rythme des visites des différents
professionnels qui gravitent autour du patient. Une grande capacité
d'anticipation sera donc nécessaire au malade et à son entourage pour que la
vie reste agréable et confortable. Malgré l'impuissance de la médecine face
à cette pathologie, pour laquelle il n'existe encore aucun traitement de nos
jours, les connaissances sur la SLA ont particulièrement progressé et sont
porteuses d'espoir pour l'avenir.

La communication s'étiole : les démences

fronto-temporales (DFT)
Définition
Les DFT constituent la troisième cause de maladies dégénératives dont les
principaux troubles concernent le comportement et le langage dans le cadre
d'une atteinte des fonctions cognitives (capacités de raisonnement,
d'abstraction, de planification, mais aussi la gestion des émotions).
La prévalence des DFT varie entre 1 cas sur 6  000 personnes et 1 sur
30 000 selon l'âge (plus on avance en âge et plus la prévalence augmente).
En France, on estime qu'environ 5  000 personnes sont atteintes de DFT.
Leur âge de survenue oscille entre 50 et 60 ans. Précisons que ce diagnostic
est exclu après 80 ans.
Les caractéristiques de ces pathologies sont décrites comme suit :
un début insidieux suivi d'une évolution progressive ;
des troubles précoces de comportement ;
un émoussement affectif précoce ;
une anosognosie également précoce.
Les causes de cette pathologie restent encore inconnues de nos jours.

Les caractéristiques des atteintes

Deux variantes de la DFT sont décrites en littérature (Gil, 2006) :
 la variante frontale  : les troubles du comportement sont au cœur du
tableau clinique alors que les troubles de la mémoire sont en arrière-
plan. L'entrée dans la maladie se fait insidieusement, par une altération
des convenances sociales, de la conduite personnelle, un émoussement
émotionnel, une anosognosie, une insouciance du patient et des
inquiétudes légitimes de la famille. La désinhibition se retrouve dans
les troubles du langage : logorrhée accompagnée de stéréotypies. Des
troubles de l'attention existent et les fonctions exécutives sont
précocement atteintes. Les fonctions praxiques sont perturbées dans la
programmation des actes moteurs. Il existe, sur le visage, un déficit de
traitement de la composante émotionnelle ;
la variante temporale  : la démence sémantique prédomine avec une
anomie et un trouble de la compréhension des mots. Le langage du
patient présente un caractère égocentré. Les mêmes troubles
comportementaux que nous évoquions dans la variante frontale sont
retrouvés.

Les autres maladies neuro-dégénératives

Nous citerons également :
la démence à corps de Léwy  : elle débute plutôt vers 60 ans. Les
difficultés se concentrent sur le versant visuel  : visuoperceptif,
visuoconstructif et visuospatial. Les fonctions exécutives sont
également atteintes. Des troubles du sommeil et des épisodes
confusionnels participent à ce tableau ;
les démences vasculaires  : elles font suite à un ou plusieurs AVC,
passant parfois inaperçu. D'évolution fluctuante, elles regroupent des
signes tels qu'une labilité émotionnelle, des troubles de la mémoire,
des fonctions exécutives, du langage, qui dépendent de la localisation
des atteintes ;
la maladie de Huntington : elle débute entre 30 et 40 ans et associe des
troubles cognitifs, des mouvements anormaux, une dysarthrie, une
ataxie et des troubles sphynctériens ;
la sclérose en plaques : elle atteint surtout les femmes entre 20 et 40
ans. La diversité des tableaux cliniques selon la forme de la maladie
constitue la particularité de sa prise en charge. Elle est à adapter en
 fonction de la physiopathologie (dysarthrie, dysphagie,
dysfonctionnements cognitifs…) ;
la maladie de Pick  : elle se manifeste à partir de 40-50 ans par une
démence frontale chez des sujets qui deviennent brusquement farceurs
et d'humeur très joviale. Les troubles du langage sont également
présents.

La prise en charge orthophonique des

pathologies neuro-dégénératives
La mise en œuvre
L'orthophoniste, spécialiste de la communication et du langage ajustera sa
prise en charge plutôt en fonction de l'individu que de sa pathologie. De
façon inexorable, l'état du patient se dégrade suivant trois séquences
(Charazac, 2009) :
l'entrée dans la maladie : les changements affectent surtout le patient
en respectant l'identité et l'intériorité de chacun. Ils n'impliquent pas
encore les proches. Quand s'installe la relation d'aide, apparaissent
déni, ambivalence et menace dépressive ;
le cycle de la dépendance : il s'installe lentement. Le but est de garder
le plus longtemps possible intactes les compétences du patient ;
l'étape de désidentification démentielle  : dans la relation, les
interactions sont réelles mais de plus en plus traumatiques.
La demande des aidants se situe au niveau de l'amélioration de la
communication, dont le déclin auquel ils sont confrontés est le plus souvent
la conséquence des problèmes d'élocution et de langage. Les troubles de la
déglutition sont également exprimés, puisqu'ils ont une incidence directe
sur la qualité de vie quotidienne du patient. C'est donc pour leur offre de
soin que les orthophonistes sont consultés, mais également pour une activité
d'information et de conseil comme le stipule l'article 4 du décret du 2 mai
2002 « la rééducation orthophonique est accompagnée en tant que besoin,
de conseils appropriés à l'entourage proche du patient » (aide aux aidants).
Le travail au domicile du patient permet cette proximité et les échanges qui
en découlent, en intégrant l'aidant à la thérapie écosystémique (Rousseau,
2011).
L'arrêt
La prise en charge orthophonique entretient les capacités de communication
et pallie à leur entrave le plus longtemps possible. Les soins en orthophonie
peuvent donc se poursuivre jusqu'à la disparition du patient. Le plus
souvent entrepris au cabinet, ils sont parfois prodigués ensuite au domicile
lorsque les déplacements deviennent difficiles du fait par exemple d'un
mauvais repérage dans l'espace ou de troubles moteurs.
La question de l'arrêt des séances se pose dans de nombreux cas. Le patient
ou sa famille peut en faire la demande, bien souvent parce qu'il aura pris à
son compte et généralisé les techniques transmises par l'orthophoniste. Le
professionnel peut lui aussi estimer que la rééducation doit être suspendue,
il devra alors veiller à ce que son patient et l'environnement de ce dernier
soient en mesure de conserver une communication efficace. C'est
finalement le maintien de ce lien de communication qui constitue le facteur
déterminant à la poursuite ou à l'arrêt des séances.
Chapitre 9

Le métier d'orthophoniste

A
près le Bac, le CCO en poche, muni de son code ADELI et de sa
CPS, le jeune professionnel cote en AMO son premier acte de DL-
DO. Pour l'enfant présentant un TED avec TDAH, il lui faut
prendre contact avec le CAMSP puis le SESSAD, envoyer son CR
à la MDPH afin d'envisager une CLIS I…
Chaque métier a son jargon ! Levons le voile sur celui de l'orthophonie.

Devenir orthophoniste
Préalables
Les écoles d'orthophonie sont ouvertes aux titulaires :
du baccalauréat toute section ;
d'un titre admis en équivalence, ESEU (= examen spécial d'accès aux
études universitaires) ou DAEU (diplôme d'accès aux études
universitaires) ;
d'un titre étranger admis en dispense.
Le quota d'étudiants admis en première année d'études préparatoires au
certificat de capacité en orthophonie est fixé par arrêté des ministres de
l'Enseignement supérieur, de la Recherche et de la Santé, de la Jeunesse et
des Sports à la lumière des préconisations des préfets de régions. Le dernier
arrêté date du 14  juin 2011, le numerus clausus est de sept cent quatre-
vingt-trois étudiants pour l'année 2011-2012.
L'arrêté du 16  mai 1986 trace, quant à lui, les grandes directives de
l'examen d'aptitudes, qui constitue, en réalité, un concours d'entrée en école
d'orthophonie. Dans le cadre de l'autonomie universitaire, chaque centre de
formation détermine les épreuves de cet examen d'aptitudes. Depuis 1996,
le ministère impose aux centres de formation d'organiser l'examen
d'aptitudes sur trois ou quatre dates précises.
Il n'existe aucune limite d'âge pour entrer en école d'orthophonie, les
reconversions professionnelles sont tout à fait possibles. Seule la réussite
aux épreuves d'évaluation d'aptitudes reste indispensable pour intégrer une
école. Les candidats ont également la possibilité de présenter le concours
l'année de leur baccalauréat. En cas d'échec au baccalauréat, l'étudiant ne
conserve pas le bénéfice de l'examen d'aptitudes et devra le représenter.
La sélection est rude, puisqu'un pourcentage de 10  % seulement des
candidats sont admis en première année. C'est pour cette raison que de
nombreuses classes préparatoires aux concours ont vu le jour…

Les prépas
Ces classes publiques ou privées, préparent les étudiants aux différents
concours d'orthophonie. Les cours s'étalent de septembre à mars, date des
premiers concours.
Les établissements proposant ces prépas sont répertoriés à cette adresse  :
http://www.orthomalin.com/orthophonie/etudiants/prepas.html

Les concours
Le nombre d'inscription aux concours n'étant pas limité, les candidats
peuvent se présenter à autant d'écoles qu'ils le souhaitent ou le peuvent,
puisqu'il faut compter autour de 80  euros pour chaque inscription. Les
épreuves proposées sont différentes d'une école à l'autre, mais, en général,
les candidats seront soumis à un écrit, puis à un oral, grâce auxquels seront
évaluées leur maîtrise de la langue, leurs connaissances, leurs capacités de
synthèse et d'analyse.

Les écoles
Compte tenu du champ d'application de l'orthophonie, qui requiert des
connaissances approfondies dans des disciplines diverses, la formation des
orthophonistes est dispensée dans des UER médicales (plus
exceptionnellement en UER de techniques de réadaptation).
Seize centres de formation dispensent les enseignements d'orthophonie sur
notre territoire : Amiens, Besançon, Bordeaux, Caen, Lille, Lyon, Marseille,
Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Paris, Poitiers, Strasbourg, Toulouse et
Tours (voir annexe 6).
Les étudiants font vivre leurs écoles par leurs associations respectives,
celles-ci étant fédérées par la FNEO : la Fédération nationale des étudiants
en orthophonie, http://www.fneo.fr, elle-même adhérente de la FAGE  : la
Fédération des associations générales étudiantes http://www.fage.org.

La formation
Les études sont réparties sur quatre années universitaires. La formation est
régie par l'arrêté du 25 avril 1997 modifiant l'arrêté du 16 mai 1986 relatif
aux études en vue du certificat de capacité d'orthophoniste.
Les études d'orthophonie sont dispensées à temps complet. Elles
comprennent :
des cours théoriques ;
un enseignement pratique ;
des séminaires ;
des stages.
Les cours, les séminaires, les enseignements et les stages sont obligatoires.
Le contrôle des connaissances est effectué sous forme de contrôle continu et
d'examens partiels et terminaux.

Le contenu des études

Le contenu de la formation initiale regroupé en modules se répartit de la
façon suivant :
l'acquisition des connaissances fondamentales est prévue et dispensée
surtout en première année. Elle équivaut à un volume horaire allant de
500 à 580  heures de cours. Des cours magistraux proposent
l'enseignement :
des sciences fondamentales (sciences du langage, données
fondamentales concernant le système nerveux, neuropsychologie
de l'adulte et neuropsychologie développementale, psychologie,
audition, phonation, pédagogie et organisation du système
scolaire) ;
des pathologies médicales indispensables (psychiatrie, pédiatrie
génétique et développement de l'enfant, phoniatrie, oto-rhino-
 laryngologie, gérontologie et gériatrie, neurologie, ophtalmologie
et orthoptie, ODF, pharmacologie, psychomotricité) ;
de l'orthophonie dans le système de santé (épidémiologie,
évaluation, économie de la santé, déontologie, éthique,
législation) ;
l'enseignement des matières spécifiques, débuté en première année,
s'étend jusqu'en quatrième année. Son volume horaire est de
1  640  heures au minimum comprenant cours magistraux et travaux
dirigés. Ces derniers représentent 60  % des enseignements. Cet
enseignement comprend :
la description précise des troubles à traiter par les orthophonistes
et les techniques de rééducation ;
les enseignements dirigés, assurés par les praticiens
particulièrement compétents dans le traitement de chaque
trouble ;
les cours exposant la pathologie spécifique.
Les thèmes abordés englobent entre autre  : le bilan, la prévention et le
dépistage, la rééducation des troubles de la voix, des handicaps, du langage
oral et écrit, des bégaiements, des fonctions oro-faciales, de la phonation, de
la surdité, de l'aphasie, l'intervention auprès de la personne âgée…
(http://www.orthophonistes.fr).

Les stages
La formation par les stages doit être organisée de telle sorte que la
confrontation avec les patients en bilan et en rééducation soit utilisée à la
fois :
comme stimulant pédagogique et outil de réflexion, ce qui nécessite
l'observation de la personne à différentes phases de son évolution. Des
populations différentes seront étudiées :
l'enfant en situation, dans diverses structures éducatives et de
soins ;
l'adulte présentant des troubles de la communication et les
éventuelles incidences de ces troubles sur son insertion
professionnelle ;
 la personne âgée et son environnement, favorisant à la fois la
connaissance du sujet et celles des institutions ;
comme un objet d'apprentissage des conduites professionnelles, ce qui
impose la mise en place d'un cadre spécifique à l'élaboration des
différents aspects de la prise en charge.
La première année d'enseignement regroupera des stages d'initiation, de
pédagogie et d'audiologie. Les stages d'information (ORL, neurologie,
psychiatrie) et les stages dirigés (le stagiaire assiste à des rééducations)
débuteront en deuxième année. En troisième et quatrième années, les stages
seront déjà préprofessionnels permettant la pratique de rééducations sous
contrôle des maîtres de stages. La validation des stages est exigée pour la
présentation aux examens. Il représente au minimum un volume horaire de
1 200 heures.

Le mémoire de recherche
Le sujet du mémoire s'élabore depuis la troisième année d'études et sera
bien souvent lié aux stages effectués. L'objectif du mémoire de recherche
est précisé dans l'arrêté du 25  avril 1997. Il permettra aux étudiants
d'utiliser les connaissances théoriques acquises tout au long de leur
scolarité, dans la réalisation d'un travail de recherche. Les mémoires
d'orthophonie ayant reçu une mention, passable, honorable ou très
honorable, sont archivés à la bibliothèque universitaire de Nancy. Sa
soutenance devant un jury de quatre membres, désignés par le président de
l'université, sur proposition du directeur de l'enseignement d'orthophonie est
publique. Après délibération, l'étudiant se verra ou non remettre le certificat
de capacité d'orthophoniste (CCO), parfois accompagné d'une mention.

La réforme des études

Le traité de Bologne de 1999 entraîne une réingénierie de l'enseignement
supérieur au niveau européen, basée sur un modèle licence (3 ans), master
(5 ans), doctorat (8 ans) avec une organisation semestrielle des cours, en
unités d'enseignement (UE). Le référentiel formation des orthophonistes a
montré toute sa légitimité pour passer au grade master. Sa validation par les
ministères de tutelle de la profession, que sont la Santé et l'Enseignement
supérieur et de la Recherche, ouvrirait aux orthophonistes, les portes de la
recherche (la poursuite des études après obtention du diplôme), une
revalorisation salariale (cadre A) et une reconnaissance de l'étendue du
champ des compétences des orthophonistes, thérapeutes de la
communication et du langage pour tous les âges de la vie.

L'exercice professionnel
Jeune diplômé
Pour pouvoir exercer leur art, les jeunes diplômés sont tenus de faire
enregistrer leur diplôme et ce, que leur choix d'exercice se porte sur le
salariat ou sur le libéral. La DTARS (la délégation territoriale de l'agence
régionale de santé a remplacé la DDASS) du lieu d'exercice ou du lieu
d'habitation (dans le cas d'une recherche d'emploi ou d'un remplacement)
recevra cet enregistrement. Le jeune diplômé doit y présenter son certificat
de capacité en orthophonie, équivalence, ou le certificat provisoire délivré
par la faculté, une photo d'identité qui sera utilisée pour la carte
professionnelle et sa carte d'identité en cours de validité. Cette démarche est
la seule à effectuer si l'on souhaite exercer en salariat.
Un numéro professionnel ou numéro ADELI (Automatisation DEs Listes)
valide alors le diplôme et permet de travailler légalement. Constitué de 9
chiffres (numéro de département +  code profession +  numéro
d'enregistrement + clé), il constituera le numéro de la carte du professionnel
de santé (CPS). Une carte professionnelle est remise à l'orthophoniste, ainsi
qu'un formulaire pour demande de télétransmission qui sera remis à la
Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) dans le cas de l'exercice
libéral.
Dans le cas où le praticien possède un cabinet secondaire, deux numéros de
professionnel lui seront attribués  : un numéro ADELI pour le cabinet
principal et un numéro CPAM pour le cabinet secondaire.
Dans les cas d'un exercice libéral, plusieurs inscriptions restent à effectuer :
l'inscription à la CPAM de son lieu d'exercice est obligatoire, en
mentionnant le numéro ADELI et l'adresse professionnelle. Cet
organisme recevra également un relevé d'identité bancaire (RIB)
original et le formulaire de télétransmission remis par la DTARS. En
contrepartie, le praticien se verra remettre un exemplaire de la
 Convention nationale des orthophonistes qui régit l'exercice
professionnel, des feuilles de soins pré-identifiées avec le numéro
professionnel délivré par la DTARS ainsi qu'un cachet professionnel.
La DTARS inscrira le professionnel au fichier national des
professionnels de santé, se chargera également de créer une la CPS qui
permettra de sécuriser les FSE (feuilles de soins électroniques)
télétransmises. Elle inscrira également le professionnel au régime
obligatoire des praticiens auxiliaires médicaux conventionnés ;
l'immatriculation à l'URSSAF (Union de recouvrement des cotisations
de Sécurité sociale et d'allocations familiales), organisme de
recouvrement des charges sociales obligatoires, doit également être
effectuée, directement dans leurs locaux ou par internet. Elle vaut pour
l'INSEE (Institut national de la statistique et des études économiques),
les services fiscaux et la caisse de retraite ;
la Caisse autonome de retraite et de prévoyance des infirmiers,
masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, pédicures-podologues et
orthoptistes ou CARPIMKO doit également recevoir l'inscription du
professionnel et aura alors besoin de sa date de début d'activité libérale
et d'une photocopie de son diplôme. Elle gère nos cotisations retraite,
invalidité-décès et verse les prestations correspondantes ;
l'exercice libéral nous contraint à souscrire une assurance
responsabilité civile professionnelle (RCP) qui assure les
conséquences des dommages causés dans le cadre de l'activité
professionnelle. Une protection juridique peut y être adjointe ;
enfin, l'adhésion à un centre de gestion agréé est conseillée,
puisqu'elle permettra au praticien d'être épaulé dans sa gestion
comptable. Sans cette adhésion, le professionnel verra son bénéfice net
majoré de 25 % lors du calcul de l'impôt sur le revenu.
Les séances de rééducation, cotées en acte médical orthophonique (AMO)
sont remboursées à tout assuré social après accord de la demande d'entente
préalable (DEP) de l'organisme dont il dépend, ou prises en charge dans des
établissements spécialisés dans le cadre d'un prix de journée. Un coefficient
relatif à la rééducation pratiquée est adjoint à l'AMO et permettra de fixer le
tarif de chaque consultation (voir annexe 2). En novembre 2012, la lettre clé
(AMO) devrait être portée de 2,40 € à 2,50 € avec une majoration pour les
départements d'outre-mer où elle sera portée à 2,62  €. L'indemnité
forfaitaire de déplacement (IFD) sera portée de 1,52 à 2,50 €.
Les PAPS (plateforme d'appui aux professionnels de santé) sont ouverts par
les ARS (agences régionales de santé). Ces guichets uniques virtuels offrent
une information aux étudiants (notamment sur les aides à l'installation) et
aux professionnels de santé en exercice sur leurs projets d'exercice
coordonné (maisons de santé par exemple) elles sont accessibles à l'adresse
suivante  : www.region.paps.sante.fr par exemple pour la région Franche-
Comté, le site PAPS sera accessible à l'adresse suivante  : www.franche-
comte.paps.sante.fr.

Le salariat
Dans le cadre de l'exercice salarié, l'orthophoniste sera uni à son employeur
par un contrat fixant les conditions de travail, de rémunération et la
progression de carrière.
L'orthophoniste peut exercer au sein de la fonction publique avec un statut
de fonctionnaire, à temps partiel ou à temps complet, ou encore contractuel
à temps partiel. Le secteur privé médico-social constitue également un lieu
d'exercice. Les conventions collectives de 1951 et de 1966 régissent les
contrats au sein de ces établissements, celles de 1957, 1965 et de la Croix-
Rouge française, plus rarement. La convention collective sert à compléter,
en les améliorant les dispositions du code du Travail. Elle contient
nécessairement la détermination de son champ d'application professionnel
et territorial, sa durée d'application, les modalités de renouvellement, de
révision ou de dénonciation et les clauses relatives aux conditions d'emploi,
de travail et de garanties salariales. (http://www.orthophonistes.fr).

Le libéral
L'orthophoniste peut exercer son art en libéral dans un local à usage
professionnel. Le décret du 25 mars 1965 proscrit l'occupation d'un local à
usage commercial.
L'orthophoniste peut exercer seul ou en cabinet de groupe, uniquement avec
des orthophonistes ou avec différentes professions. Dans le cadre de
l'exercice à plusieurs, l'orthophoniste peut exercer en tant qu'associé, au sein
d'une SCM, société civile de moyens, SEL (société d'exercice libéral) ou
encore SELARL (société d'exercice libéral à responsabilité limitée). Les
associés partagent les frais inhérents au fonctionnement du cabinet
d'orthophonie ou médical. La collaboration, second statut, permet à un
orthophoniste d'exercer au sein d'un cabinet d'orthophonie dont le titulaire
met à sa disposition local, matériel et clientèle, cela en contrepartie du
versement d'une rétrocession correspondant à un pourcentage sur honoraires
perçus. Enfin, il peut être remplaçant. L'objet du contrat de remplacement
consiste à pourvoir à une cessation d'activité (congé annuel, maternité,
maladie) pour une durée déterminée. Il permet au remplacé d'être assuré de
la continuité des soins auprès de ses patients. Le remplaçant lui verse une
rétrocession. Ces trois statuts seront encadrés par un contrat établi et signé
par les deux parties. Notons que certains orthophonistes préfèrent exercer
leur activité hors convention et fixent leurs honoraires librement
(http://www.orthophonistes.fr).

La formation continue
Les orthophonistes ont à cœur de répondre au mieux aux obligations
réglementaires, éthiques et déontologiques de formation continue
professionnelle que leur impose l'exercice et surtout répondre aux besoins
de leurs patients et n'hésitent pas à se former tout au long de leur carrière.
La formation continue (FC) est organisée par des organismes formateurs et
en général orchestrée par les syndicats régionaux. Les professionnels
libéraux cotisent au Fonds interprofessionnel de formation pour les
professionnels libéraux (FIF-PL) ce qui leur offre une prise en charge
partielle de leur formation professionnelle si celle-ci est accréditée par cet
organisme. Les professionnels salariés solliciteront quant à eux leur
employeur.
Quant aux formations continues conventionnelles (FCC), l'assurance-
maladie prend en charge les frais de formations et verse une indemnité pour
perte de ressources aux stagiaires.

L'orthophonie dans le système de santé

La loi du 11  février 2005 sur le handicap est fondée sur trois grands
principes :
garantir le libre choix des projets de vie des personnes handicapées ;
permettre une participation effective à la vie sociale ;
 placer la personne handicapée au centre des dispositifs qui la
concernent.
Les différents organes du pouvoir se répartissent les missions :
au niveau national : la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie
(CNSA) participe au sein du Conseil national de pilotage (CNP), avec
les ministères intéressés et avec les principaux organismes concernés
(HAS (Haute autorité de santé), Uncam (Union nationale des caisses
d'assurance maladie), etc.) à l'établissement de la politique de santé.
Elle finance les aides individuelles, garantit l'égalité et offre une
mission d'expertise de la politique de santé ;
au niveau régional  : les agences régionales de santé ou ARS
définissent et mettent en œuvre un ensemble de projets et d'action
servant la politique nationale de santé, les principes de l'action sociale
et médico-sociale, et les principes fondamentaux de la sécurité sociale.
Elles sont gérées par un directeur général, nommé par décret en conseil
des ministres et par un conseil de surveillance, présidé par le préfet de
région ;
au niveau départemental : les maisons départementales des personnes
handicapées, MDPH, constituent pour les patients un guichet unique
de la naissance à la fin de vie. Les MDPH sont donc conçues comme
des lieux d'accueil, information, accompagnement et conseils à
destination de toutes les personnes présentant un handicap, quel qu'il
soit, et à leur famille. Leurs missions sont détaillées dans l'article 64 de
la loi du 11  février 2005  : elles doivent sensibiliser les citoyens au
handicap. Elles ont surtout comme objectif d'aider chaque personne
handicapée à établir son projet de vie, et d'apporter toutes les aides
nécessaires à la mise en œuvre des décisions prises par la commission
des droits et de l'autonomie de la personne handicapée (CDAH).
En ce qui concerne la santé, les centres référents nationaux ou
interrégionaux sont :
des lieux de consultations multidisciplinaires, en général rattachés à un
CHU, ou un service universitaire, dont l'activité est centrée sur une
pathologie spécifique  : centre référent de la mucoviscidose, des
maladies métaboliques, de l'autisme… ;
 des centres ressource qui possèdent une documentation clinique et
thérapeutique conséquente et qui mènent des projets de recherche
clinique seul ou en lien avec des centres de recherche fondamentale.
Ils organisent en réseau avec les centres de compétences régionaux, la prise
en charge et le suivi des patients à proximité de leur domicile.

Guide des sigles

Il est souvent difficile de se retrouver dans la multitude de sigles, structures,
centres que nous croisons, et dans les méandres administratifs qu'il faut
pourtant suivre. Les voies à emprunter pour la reconnaissance du handicap
peuvent se résumer ainsi :
Un dossier (Cerfa 13788*01) réunissant toutes les informations nécessaires
à la compréhension de la situation doit être déposé à la MDPH. Celle-ci
procédera à l'enregistrement de la demande, et transmettra le dossier à une
équipe pluridisciplinaire qu'elle aura diligentée expressément, pour étude et
évaluation de la demande. Le dossier devra ensuite être inscrit à la CDAPH,
pour être enfin examiné et validé ou non. La CDAPH prend toutes les
décisions concernant les aides et les prestations à apporter à la personne, à
la lumière de l'évaluation menée par l'équipe pluridisciplinaire.
Ces décisions rendues par la CDAPH sont de plusieurs ordres : financières
(allocations d'études…), administratives (cartes d'invalidité,
stationnement…), orientation (scolarisation, formation professionnelle…) et
prestations (aides humaines et techniques…).
Les lieux d'accueil où pourront être accueillies les personnes porteuses d'un
handicap sont répartis sur le territoire en fonction des critères d'âge, de
compétences et de missions.
Certains lieux sont dévolus à la prévention, au dépistage et à
l'accompagnement précoce, il s'agit des CAMSP, CMP et CMPP pour les
enfants, et des CIS, UEROS et CRA pour les enfants et les adultes.
CAMSP : les centres d'action médico-sociale précoce ont pour mission
le dépistage et le traitement précoce des enfants de moins de 6 ans
atteints d'un handicap moteur, sensoriel ou mental ou à risque de
handicap. L'équipe pluridisciplinaire prend en charge l'enfant et sa
famille dans une démarche globale, à la fois médico-sociale et
psychosociale. Les CAMSP sont financés par l'assurance-maladie et le
 conseil général. En 2008, on dénombrait trois cent six structures en
France métropolitaine. Le délai d'attente moyen pour l'obtention d'un
premier rendez-vous était parfois d'un an et demi ;
CMPP  : les centres médico-psychopédagogiques interviennent auprès
d'enfants âgés de 18 ans au plus dont les difficultés sont liées à des
troubles neurophysiologiques, neuropsychiques ou du comportement ;
CIS  : les centres d'information sur la surdité regroupent les
informations destinées aux personnes sourdes, à leur famille et au
grand public en général. Elles dépendent de la région ;
UEROS : créées en 1996, les unités d'évaluation de réentraînement et
d'orientation socioprofessionnelle s'adressent aux personnes
cérébrolésées, qu'elles évaluent dans différents domaines (médical,
neuropsychologique, orthophonique, social, professionnel…) et
accompagnent pour mener à bien leur projet de réinsertion familiale,
sociale et professionnelle. Ce travail est mené conjointement avec les
familles de traumatisés crâniens ;
CRA  : les centres ressources autisme procurent les informations
nécessaires aux familles et patients autistes. Ils les accueillent et les
orientent, aident à la réalisation de bilans et d'évaluations, participent à
la formation et aux conseils des professionnels qui sont en contact avec
l'autisme.
Deux types de structures de soins ont un rôle particulier, les CATTP et les
CMP :
CATTP : les centres d'accueil thérapeutique à temps partiel constituent
des lieux d'accueil de nature intermédiaire entre les CMPP et l'hôpital
de jour. Leur organisation et leur fonctionnement sont très variables.
Leur finalité est de prodiguer des soins intensifs pour deux catégories
de personnes : les enfants présentant des TED ou les troubles graves de
la personnalité. En règle générale, les enfants alternent temps de classe
(CLIS =  classe d'intégration scolaire) et temps de soin. Le travail en
CATTP permet de maintenir l'enfant dans le circuit scolaire ;
CMP  : les centres médico-psychologiques dépendent des hôpitaux et
mènent des actions de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires
et d'orientation. Les soins proposés peuvent être prodigués
individuellement ou à la famille, en groupe. Des entretiens, des
 thérapies, des guidances, à visée thérapeutique ou éducative sont
proposées.
Lorsque l'enfant ne relève pas d'une prise en charge à temps complet dans
un centre spécialisé, l'accompagnement peut être mis en place au sein du
milieu ordinaire. Ces services regroupent des professionnels de santé et des
intervenants sociaux. Pour les enfants, jusqu'à 20 ans, il s'agit :
SESSAD  : le service d'éducation spécialisée et de soins à domicile
concerne les enfants déficients intellectuels et moteurs, ou présentant
des troubles du caractère et du comportement ;
SSAD  : le service de soins et d'aide à domicile s'adresse aux enfants
polyhandicapés ;
SSEFIS : le service de soutien à l'éducation familiale et à l'intégration
scolaire intervient auprès d'enfants déficients auditifs de plus de 3 ans
et de leur famille. Ils accueillent parfois des enfants dysphasiques ;
SAFEP  : les services d'accompagnement familial et d'éducation
précoce prennent en charge les enfants de 0 à 3 ans, atteints d'une
déficience sensorielle en général la surdité, et l'accompagnement de
leur famille ;
SAAAIS : service d'aide à l'acquisition de l'autonomie et à l'intégration
scolaire. Ces services sont destinés aux enfants déficients visuels de
plus de 3 ans.
Les services de cet ordre dévolus aux adultes sont appelés :
SSIAD et SPASAD : service de soins infirmiers à domicile et service
polyvalent d'aide et de soins à domicile préviennent et/ou
raccourcissent l'hospitalisation ;
GEM  : le groupe d'entraide mutuelle accueille des personnes
handicapées psychiques.
D'autres accueils peuvent se faire au sein d'une structure, mais de façon
temporaire :
accueil de jour  : les personnes âgées ou handicapées vivant à leur
domicile peuvent bénéficier d'un accueil de jour, d'une à plusieurs
journées par semaine ;
hébergement temporaire : destiné aux personnes âges dont le maintien
à domicile n'est plus possible momentanément ;
 SAVS  : le service d'accompagnement à la vie sociale est destiné aux
personnes adultes atteintes de déficience mentale, qui vivent à leur
domicile ou en structure d'hébergement.
Enfin, l'accueil à temps complet, parfois même en internat est envisagé
lorsque le maintien à domicile n'est plus possible, et ce, aussi bien pour les
enfants que pour les adultes. Pour les enfants, la prise en charge
institutionnelle sera proposée au sein de :
IME  : les instituts médico-éducatifs accueillent des enfants et
adolescents porteurs de déficiences intellectuelles. Les enfants jusqu'à
14 ans sont accueillis en institut médico-pédagogique (IMP). Ils sont
ensuite orientés en IMPRO (institut médico-professionnel) jusqu'à 18-
20 ans ;
ITEP : les instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques reçoivent
des enfants et adolescents présentant des troubles du comportement et
des difficultés d'ordre psychologique ;
IEM : les instituts d'éducation motrice accueillent des enfants porteurs
de handicap moteurs, pour leur permettre d'acquérir à une autonomie
suffisante : déficience motrice importante, polyhandicap ;
EREA  : les établissements régionaux d'enseignement adapté ne
relèvent pas du secteur médico-social. Elles accueillent des handicaps
sensori-moteurs mais surtout des enfants en grand échec scolaire ;
USEP  : les unités de soins pour enfants polyhandicapés prennent en
charge des enfants ou adolescents présentant un handicap grave à
expression multiple associant déficience motrice et déficience mentale
sévère ou profonde et entraînant une restriction extrême de l'autonomie
et des possibilités de perception, d'expression et de relation ;
les hôpitaux de jour proposent des prises en charge en journée, selon
une périodicité fixée pour chaque enfant et qui fonctionnent en réseau
avec le milieu scolaire et les CMP du secteur.
La prise en charge institutionnelle des patients adultes peut avoir lieu dans
des :
FAM  : les foyers d'accueil médicalisés accueillent des personnes
lourdement handicapées ou polyhandicapées, dont la restriction
d'autonomie est presque totale ;
 MAS  : les maisons d'accueil spécialisées regroupent des personnes
handicapées qui restent dépendantes dans les actes de la vie
quotidienne ;
Foyers de vie  : il s'agit de foyers d'hébergement pour travailleurs
handicapés ;
CRP  : les centres de rééducation professionnelle dispensent des
formations en vue de l'insertion ou de la réinsertion des personnes
handicapées ;
ESAT : (anciennement CAT) les établissements et services d'aide par le
travail permettent aux personnes handicapées de travailler dans un
environnement protégé.
Certains services comme SAVS (service d'accompagnement à la vie sociale)
et les SAMSAH (service d'accompagnement médico-social pour personnes
adultes handicapées) regroupent les interventions des professionnels à leur
domicile.
Différentes structures sont également destinées aux personnes âgées :
USLD : ces unités de soins longue durée sont réservées aux personnes
âgées dépendantes dont le suivi médical quotidien est nécessaire ;
EHPAD  : les établissements d'hébergement pour personnes âgées
dépendantes accueillent des personnes dont la perte d'autonomie ne
permet plus un maintien à domicile ;
foyers-logements : ces établissements non médicalisés correspondent à
un regroupement d'appartements proposant certains services aux
résidents, âgés, mais pas encore dépendants ;
les petites unités de vie : elles visent au maintien des personnes âgées
dans leur environnement habituel et proposent des espaces privatifs et
collectifs pour concilier préservation de l'autonomie et participation
aux activités quotidiennes et à la vie sociale ;
l'accueil familial : les personnes âgées ou handicapées dont le maintien
à domicile n'est pas possible, sont hébergées dans une famille d'accueil
agréée par le conseil général.

Un point sur la scolarisation

Tous les enfants bénéficient du droit d'être scolarisés en France dès l'âge de
3 ans. L'établissement de référence sera alors l'établissement scolaire du
quartier où réside l'enfant. Il doit y être inscrit et scolarisé dans la mesure du
possible. Dans certaines situations, adaptations et soutiens s'avéreront
nécessaires voire indispensables. Un dossier doit alors être constitué à
l'attention de la MDPH afin de mettre en place ces adaptations.
L'enseignant référent du secteur deviendra le principal interlocuteur des
différents intervenants au cœur du système MDPH-école-parents. Ils
établiront en concertation le projet personnalisé de scolarisation (PPS) dont
l'objectif sera la scolarisation en milieu scolaire ordinaire, totale ou
partielle. Le PPS définit les modalités de la scolarité et englobe les
dimensions scolaires, éducatives et thérapeutiques de l'intégration. Il devra
recevoir l'aval de la CDAPH. Dans le cas où aucun financement, aide
humaine ou financière n'est nécessaire, le directeur de l'école établira avec
la famille et le médecin scolaire, non pas un PPS, mais un PAI (projet
d'accueil individualisé).
En ce qui concerne les enfants handicapés, plusieurs solutions sont
envisageables : l'enfant peut être scolarisé en classe ordinaire, parfois avec
l'aide d'un auxiliaire de vie scolaire (AVS). La scolarisation peut aussi avoir
lieu au sein de l'école, mais dans une CLIS. La CDAPH statue sur
l'orientation scolaire.
Les CLIS offrent aux élèves une pédagogie adaptée à leurs besoins
spécifiques. Leur affectation est régulée par le département et répond au
principe de compatibilité de besoins et d'objectifs d'apprentissage des
élèves, dans le but de créer une dynamique pédagogique. Les CLIS sont
regroupées par catégories :
CLIS 1  : elles accueillent des élèves présentant des troubles des
fonctions cognitives ou mentales  : TED ou troubles spécifiques du
langage et de la parole, dysphasie ;
CLIS 2  : elles reçoivent des enfants déficients auditifs, avec ou sans
troubles associés ;
CLIS 3  : elles regroupent des enfants déficients visuels avec ou sans
troubles associés ;
CLIS 4  : elles sont ouvertes aux élèves en situation de handicap
moteur dont font partie les troubles dyspraxiques, avec ou sans
troubles associés, ainsi qu'aux situations de pluri-handicap.
Lors de l'entrée au collège, l'adolescent pourra être orienté en unité localisée
pour l'inclusion scolaire (ULIS). Au sein d'établissements scolaires
ordinaires, les ULIS offrent aux élèves une organisation pédagogique
adaptée à leurs besoins spécifiques, construisent en concertation des projets
personnalisés de scolarisation, anticipent et préparent la formation
professionnelle du jeune.
Les élèves y sont admis en fonction de leur pathologie. Leur classification
reprend celle des CLIS :
TFC : troubles des fonctions cognitives ou mentales, dont les troubles
spécifiques du langage écrit et de la parole ;
TED : troubles envahissants du développement, dont l'autisme ;
TFM : troubles des fonctions motrices, dont les troubles dyspraxiques ;
TFA : troubles de la fonction auditive ;
TFV : troubles de la fonction visuelle ;
TMA  : troubles multiples associés (pluri-handicap ou maladie
invalidante).
Au contraire des CLIS et ULIS, les sections d'enseignement général et
professionnel adapté (SEGPA) accueillent des élèves présentant des
difficultés d'apprentissage graves et durables. Leur accès ne demande pas de
passer par la MDPH.
Si, dans les textes, la classification des enfants est organisée par déficience,
il en va tout autrement dans la réalité des classes (CLIS et ULIS).
« La discordance entre le nombre de places agréées pour une
déficience et le nombre de places réellement occupées par
les enfants souffrant de cette déficience pose à la fois la
question de la transformation de l'agrément d'un certain
nombre de places et, au-delà, de la pertinence de poursuivre
une politique visant à intégrer les places par type de
handicap. C'est la poursuite d'une politique fondée sur un
accueil par forme de handicap qui, en réalité, est mise en
question, les établissements devant viser à accueillir des
personnes selon leur projet individuel plutôt que selon la
catégorie du handicap dont ils souffrent, sous réserve d'une
qualification et d'une formation appropriées des personnels ;
la problématique est similaire pour les adultes  » (IGAS,
inspection générale des Affaires sociale, 2011).
Pour les enfants scolarisés en milieu ordinaire, il est possible d'obtenir un
tiers-temps lors des examens, DNB (Diplôme National du Brevet,
anciennement BEPC et Brevet des collèges), Baccalauréat… Il convient de
prendre un rendez-vous avec le médecin scolaire de l'établissement de
l'enfant ou de l'adolescent. Un certificat médical et un bilan orthophonique
sont nécessaires.
À la majorité, des mesures de tutelle ou de curatelle peuvent être mises en
place à l'égard de personnes dont l'altération des facultés mentales ou
physiques les met dans l'impossibilité de pourvoir seules à leurs intérêts.
C'est une notion médicale de besoin qui distingue ces deux mesures dans le
Code civil :
si le majeur a «  besoin d'être représenté d'une manière continue dans
les actes de la vie civile », c'est la tutelle qui s'impose (art 440) ;
si en revanche, « sans être hors d'état d'agir lui-même, il a besoin d'être
conseillé ou contrôlé  », c'est la curatelle qui sera mise en place (art
440).
Les orthophonistes devront, dans ces deux cas, se mettre en relation avec la
personne chargée des intérêts du patient.

L'orthophoniste : engagements et responsabilités

L'orthophoniste est un thérapeute. À ce titre, ce professionnel de santé prend en charge
les troubles de la communication orale et écrite, chez l'enfant, l'adolescent, la personne
adulte ou vieillissante, dans un but de prévention et de réadaptation.
L'orthophoniste est un auxiliaire médical. Il entreprend un bilan orthophonique sur
prescription médicale, travaille en liaison avec les médecins généralistes ou spécialistes
(oto-rhino-laryngologistes, pédiatres, psychiatres, neurologues, médecins de
réadaptation fonctionnelle, gérontologues).
L'orthophoniste est conventionné. Les séances de rééducation cotées en AMO sont
remboursées à tout assuré social après accord de l'organisme référent, ou prises en
charge dans les établissements spécialisés (prix de journée).
L'orthophoniste, quel que soit son mode d'exercice (salarié, libéral ou mixte), suit un
code déontologique, qu'il respecte. Que le choix d'une consultation soit lié au désir des
parents (ou du patient), au conseil d'un enseignant ou de tout autre intervenant,
l'orthophoniste agit sur prescription médicale.
L'orthophoniste structure son intervention. Le bilan orthophonique, examen préalable à
toute rééducation, porte sur l'analyse du langage oral ou écrit ainsi que sur les différents
éléments liés à son élaboration. Il permet de déterminer avec précision la nature des
troubles, l'opportunité et les chances d'une rééducation.
L'orthophoniste est en recherche active, cherche à mieux comprendre les phénomènes
cliniques, à améliorer les méthodes d'examen, à affiner les diagnostics. Ici point de
certitudes, mais un processus de questionnement permanent, pour inventer des formes
d'aide efficaces.
L'orthophoniste propose une prise en charge diversifiée, nécessitant une approche
personnalisée de manière à faire naître un besoin d'échange, chargé d'une signification
affective dans la relation à autrui, et qui permet l'enrichissement, l'affirmation et
l'épanouissement du langage par sa réalisation même et l'amélioration de la
communication verbale ou non verbale.
L'orthophoniste participe à la prise en charge pluridisciplinaire, à l'élaboration d'une
culture commune, un socle de connaissances permettant une meilleure compréhension
des troubles, une amélioration de la pertinence des interventions, et un meilleur
fonctionnement en équipe à partir d'un projet cohérent. Pluridisciplinarité n'est
évidemment pas opposition, mais complémentarité, partage, recherche de sens, lien au
service de patients et non d'usagers.
L'orthophoniste milite pour la prévention. Il joue un rôle prépondérant dans l'éducation
précoce du langage et de la communication, permettant l'enracinement des bases
participant à la construction du quotidien et préparant l'avenir de l'adolescent et de
l'adulte.
L'orthophoniste relie les savoirs. Détenteur de connaissances variées et avancées dans
de nombreux domaines (anatomique, physiologique, neurologique, psychologique,
cognitif, psychanalytique, culturelle, chant, théâtre, musique, littérature), il établit un lien
entre les connaissances qui pourraient paraître contradictoires. Cette ouverture mène à
une flexibilité et à une créativité au service du patient, pour prendre en compte sa
singularité.
L'orthophoniste développe une vision. Porté par des valeurs d'altérité, il se projette dans
l'avenir et anime l'enjeu des différences, sources de valeur ajoutée pour une société
dynamique et ouverte sur le monde.
 Conclusion

P
arlons d'avenir… La mission de l'orthophoniste est en constante
évolution. L'orthophoniste n'est pas seulement installé au cœur d'une
chaîne de soins, sensibilisé aux autres professions de santé et
spécialiste de l'accompagnement des patients. L'orthophonie est un
métier à part entière, nécessitant formations, responsabilité et engagement.
Les profils d'orthophonistes sont variés et complémentaires : spécialistes ou
généralistes, leurs interventions sont guidées par la réalité des territoires
(lieux géographiques où ils exercent) et des pathologies (qu'ils sont amenés
à rééduquer), selon leurs aspirations et leurs compétences.
Il est temps de créer les conditions de leur reconnaissance, à l'heure où doit
se redessiner une carte de santé privilégiant le « mieux » à moindre coût.
Aux orthophonistes d'investir leur métier comme une spécialité à part
entière, d'aiguiser leur curiosité, d'aborder le patient dans toute son identité,
de se former, de s'intéresser aux nouveaux champs du langage-
communication, de transformer les nouveaux savoirs dans des pratiques
créatives et adaptées à chaque patient, de contribuer à l'avancée des
recherches à travers leurs travaux et leurs publications, de poursuivre
l'information et la formation auprès des autres acteurs de la chaîne de soins,
investir pleinement la nouvelle dimension d'« aide aux aidants »…
Aux familles de garder l'initiative, de s'informer, de participer activement
aux thérapies proposées…
Aux acteurs de santé de mesurer les opportunités de collaboration avec les
orthophonistes, développer les réseaux de soins, pour déployer de nouvelles
formes de réponses favorisant la prévention, l'efficacité et la sérénité
thérapeutique…
Aux administrations de reconnaître les orthophonistes (spécialistes et
généralistes) comme des auxiliaires précieux et complémentaires dans une
chaîne de soins à compétences partagées…
À nos dirigeants de permettre à les orthophonistes d'investir les pôles de
recherche et élever la profession vers les meilleurs standards européens,
pour donner sens à une politique de santé orientée vers le service aux
patients…
À chacun de prendre en main son destin…
À tous d'accepter l'Autre comme une ressource inépuisable !
Annexe1

Décret d'actes

Décret n° 2002-721 du 2 mai 2002 relatif aux

actes professionnels et à l'exercice de la
profession d'orthophoniste
J.O. n° 104 du 4 mai 2002 p. 8339 NOR :
MESH0221490D
Le Premier ministre,
Sur le rapport de la ministre de l'Emploi et de la Solidarité,
Vu le code de la santé publique, notamment les articles L. 4161-1, L. 4341-
1 et L. 4381-2 ;
Vu le décret no 65-240 du 25 mars 1965 portant règlement d'administration
publique et réglementant les professions d'orthophoniste et d'orthoptiste ;
Vu l'avis de l'Académie nationale de médecine en date du 8 janvier 2002 ;
Le Conseil d'État (section sociale) entendu,
Décrète :
Art. 1er. – L'orthophonie consiste :
à prévenir, à évaluer et à prendre en charge, aussi précocement que
possible, par des actes de rééducation constituant un traitement, les
troubles de la voix, de l'articulation, de la parole, ainsi que les troubles
associés à la compréhension du langage oral et écrit et à son
expression ;
à dispenser l'apprentissage d'autres formes de communication non
verbale permettant de compléter ou de suppléer ces fonctions.
Art. 2. – Dans le cadre de la prescription médicale, l'orthophoniste établit un
bilan qui comprend le diagnostic orthophonique, les objectifs et le plan de
soins. Le compte rendu de ce bilan est communiqué au médecin
prescripteur accompagné de toute information en possession de
l'orthophoniste et de tout avis susceptible d'être utile au médecin pour
l'établissement du diagnostic médical, pour l'éclairer sur l'aspect technique
de la rééducation envisagée et lui permettre l'adaptation du traitement en
fonction de l'état de santé de la personne et de son évolution.
Art. 3. – L'orthophoniste est habilité à accomplir les actes suivants :
1. Dans le domaine des anomalies de l'expression orale ou écrite :
la rééducation des fonctions du langage chez le jeune enfant présentant
un handicap moteur, sensoriel ou mental ;
la rééducation des troubles de l'articulation, de la parole ou du langage
oral (dysphasies, bégaiements) quelle qu'en soit l'origine ;
la rééducation des troubles de la phonation liés à une division palatine
ou à une incompétence vélo-pharyngée ;
la rééducation des troubles du langage écrit (dyslexie, dysorthographie,
dysgraphie) et des dyscalculies ;
l'apprentissage des systèmes alternatifs ou augmentatifs de la
communication.
2. Dans le domaine des pathologies oto-rhino-laryngologiques :
la rééducation des troubles vélo-tubo-tympaniques ;
la rééducation des fonctions oro-faciales entraînant des troubles de
l'articulation et de la parole ;
la rééducation et la conservation de la voix, de la parole et du langage,
la démutisation et l'apprentissage de la lecture labiale, y compris dans
le cas d'implants cochléaires ou d'autres dispositifs de réhabilitation ou
de suppléance de la surdité ;
la rééducation des troubles de la déglutition (dysphagie, apraxie et
dyspraxie bucco-linguo-faciale) ;
la rééducation des troubles de la voix d'origine organique ou
fonctionnelle pouvant justifier l'apprentissage des voix oro-
œsophagienne ou trachéo-pharyngienne et de l'utilisation de toute
prothèse phonatoire.
3. Dans le domaine des pathologies neurologiques :
la rééducation des dysarthries et des dysphagies ;
la rééducation des fonctions du langage oral ou écrit liée à des lésions
cérébrales localisées (aphasie, alexie, agnosie, agraphie, acalculie) ;
 le maintien et l'adaptation des fonctions de communication dans les
lésions dégénératives du vieillissement cérébral.
Art. 4. – La rééducation orthophonique est accompagnée, en tant que de
besoin, de conseils appropriés à l'entourage proche du patient.
L'orthophoniste peut proposer des actions de prévention, d'éducation
sanitaire ou de dépistage, les organiser ou y participer. Il peut participer à
des actions concernant la formation initiale et continue des orthophonistes
et éventuellement d'autres professionnels, la lutte contre l'illettrisme ou la
recherche dans le domaine de l'orthophonie.
Art. 5. – Le décret no  83-766 du 24  août 1983 modifié fixant la liste des
actes professionnels accomplis par les orthophonistes ainsi que l'article 1er
du décret du 25 mars 1965 susvisé sont abrogés.
Art. 6. – La ministre de l'Emploi et de la Solidarité et le ministre délégué à
la Santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du
présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République
française.
  
Fait à Paris, le 2 mai 2002.
Par le Premier ministre, Lionel Jospin
La ministre de l'Emploi et de la Solidarité, Élisabeth Guigou
Le ministre délégué à la Santé, Bernard Kouchner
 Annexe2

Nomenclature novembre 2008

Préambule
Le bilan orthophonique fait l'objet d'une prescription médicale, accompagnée si possible, des motivations de la
demande de bilan et de tout élément susceptible d'orienter la recherche de l'orthophoniste.
Deux types de prescriptions de bilans peuvent être établis.

Bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire

À l'issue de ce bilan, un compte rendu indiquant le diagnostic orthophonique est adressé au prescripteur. Si des
séances de rééducation doivent être dispensées, ce compte rendu comprend les objectifs de la rééducation, le
nombre et la nature des séances que l'orthophoniste détermine, par dérogation à l'article  5 des dispositions
générales. Sauf contre-indication médicale, il établit une demande d'entente préalable.

Bilan orthophonique d'investigation

À l'issue de ce bilan, un compte rendu indiquant le diagnostic orthophonique est adressé au prescripteur,
accompagné des propositions de l'orthophoniste. Le prescripteur peut alors prescrire une rééducation
orthophonique en conformité avec la nomenclature. L'orthophoniste établit une demande d'entente préalable.
À la fin du traitement, une note d'évolution est adressée au prescripteur.
Le compte rendu de bilan est communiqué au service médical à sa demande. Les cotations de cet article ne sont
pas cumulables entre elles.

Examens avec compte rendu écrit obligatoire

Bilan de la déglutition et des fonctions oro-myo-fonctionnelles
..........................................................................................................................................................................................
..............................
Bilan de la phonation
..........................................................................................................................................................................................
..............................
Bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit
..........................................................................................................................................................................................
..............................
Bilan du langage écrit
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Bilan de la dyscalculie et des troubles du raisonnement logico-mathématique
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Bilan des troubles d'origine neurologique
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Bilan du bégaiement
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Bilan du langage dans le cadre des handicaps moteurs, sensoriels ou mentaux (inclus surdité, IMC, autisme, maladie
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En cas de bilan orthophonique de renouvellement, la cotation du bilan est minorée de 30 %.

Rééducation individuelle (entente préalable)

Pour les actes suivants, la séance doit avoir une durée minimale de trente minutes, sauf mention
particulière.
La première série de 30 séances est renouvelable par séries de 20 séances au maximum.
Si à l'issue des 50 premières séances, la rééducation doit être poursuivie, la prescription d'un bilan orthophonique
de renouvellement est demandée au prescripteur par l'orthophoniste. La poursuite du traitement est mise en œuvre
conformément à la procédure décrite pour le premier type de bilan.
Rééducation des troubles d'articulation isolés chez des personnes ne présentant pas d'affection neurologique, par séan
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Rééducation des troubles de l'articulation liés à des déficiences perceptives, par séance
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Rééducation des troubles de l'articulation liés à des déficiences d'origine organique, par séance
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Rééducation de la déglutition atypique, par séance
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Rééducation vélo-tubo-tympanique, par séance
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Rééducation des troubles de la voix d'origine organique ou fonctionnelle, par séance
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Rééducation du mouvement paradoxal d'adduction des cordes vocales à l'inspiration, par séance
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Rééducation des dysarthries neurologiques, par séance
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Rééducation des dysphagies chez l'adulte et chez l'enfant, par séance
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Rééducation des anomalies des fonctions oro-faciales entraînant des troubles de l'articulation et de la parole, par séan
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Éducation à l'acquisition et à l'utilisation de la voix oro-œsophagienne et/ou trachéo-œsophagienne, par séance
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Éducation à l'utilisation des prothèses phonatoires quel qu'en soit le mécanisme, par séance
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Rééducation des pathologies du langage écrit : lecture et/ou orthographe, par séance
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Rééducation des troubles du calcul et du raisonnement logico-mathématique, par séance
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Rééducation des troubles de l'écriture, par séance
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Rééducation des retards de parole, des retards du langage oral, par séance
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Rééducation du bégaiement, par séance
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Éducation précoce au langage dans les handicaps de l'enfant de type sensoriel, moteur, mental, par séance
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Éducation ou rééducation du langage dans les handicaps de l'enfant de type sensoriel, moteur, mental, par séance
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Éducation ou rééducation du langage dans le cadre de l'infirmité motrice d'origine cérébrale, par séance
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Éducation ou rééducation du langage dans le cadre de l'autisme, par séance
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Éducation ou rééducation du langage dans le cadre des maladies génétiques, par séance
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Réadaptation à la communication dans les surdités acquises appareillées et/ou éducation à la pratique de la lecture la
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Pour les actes suivants, la séance doit avoir une durée minimale de 45 minutes, sauf mention particulière.
La première série de 50 séances est renouvelable par séries de 50 séances au maximum.
Ce renouvellement est accompagné d'une note d'évolution au médecin prescripteur.
Si à l'issue des 100 premières séances, la rééducation doit être poursuivie, la prescription d'un bilan orthophonique
de renouvellement est demandée au prescripteur par l'orthophoniste. La poursuite du traitement est mise en œuvre
conformément à la procédure décrite pour le premier type de bilan.
Rééducation des dysphasies, par séance d'une durée minimale de 30 minutes
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Rééducation du langage dans les aphasies, par séance
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Rééducation des troubles du langage non aphasiques dans le cadre d'autres atteintes neurologiques par séance
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Maintien et adaptation des fonctions de communication chez les personnes atteintes de maladies neuro-dégénérative
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Démutisation dans les surdités du premier âge, appareillées ou non, y compris en cas d'implantation cochléaire, par s
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Rééducation ou conservation du langage oral et de la parole dans les surdités appareillées ou non, y compris en cas d
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Rééducation nécessitant des techniques de groupe (entente préalable)

Cette rééducation doit être dispensée à raison d'au moins un praticien pour quatre personnes. Il est conseillé de
constituer des groupes de gravité homogène.
La première série de 30 séances d'une durée minimale d'une heure, renouvelable par séries de 20 séances au
maximum.
Si à l'issue des 50 premières séances, la rééducation doit être poursuivie, la prescription d'un bilan orthophonique
de renouvellement est demandée au prescripteur par l'orthophoniste. La poursuite du traitement est mise en œuvre
conformément à la procédure décrite pour le premier type de bilan.
Rééducation des troubles de la voix d'origine organique ou fonctionnelle, par séance
..........................................................................................................................................................................................
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Éducation à l'acquisition et à l'utilisation de la voix oro-œsophagienne et/ou trachéo-œsophagienne, par séance
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Rééducation des pathologies du langage écrit : lecture et/ou orthographe, par séance
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Rééducation des troubles du calcul et du raisonnement logico-mathématique, par séance
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Rééducation des retards de parole, des retards du langage oral, par séance
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Rééducation du bégaiement, par séance
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Éducation à la pratique de la lecture labiale, par séance
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Rééducation des dysphasies, par séance
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Rééducation du langage dans les aphasies, par séance
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Rééducation des troubles du langage non aphasiques dans le cadre d'autres atteintes neurologiques par séance
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Maintien et adaptation des fonctions de communication chez les personnes atteintes de maladies neuro-dégénérative
..........................................................................................................................................................................................
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Démutisation dans les surdités du premier âge, appareillées ou non, y compris en cas d'implantation cochléaire, par s
..........................................................................................................................................................................................
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Rééducation ou conservation du langage oral et de la parole dans les surdités appareillées ou non, y compris en cas d
..........................................................................................................................................................................................
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Annexe3

Outils de dépistage
et d'évaluation des troubles
du langage chez le jeune enfant

Outils de dépistage
Le Test sans langage de Suzanne Borel-Maisonny  : réédition du test
sans langage de 1946, s'adresse aux enfants de 2 à 7 ans, présentant
une absence de langage, des troubles de la parole et du langage et ce
avant tout examen de l'articulation, de la parole et du langage (Édition
du Papyrus).
ERTL4  : étalonné de 3 ans 9 mois à 4 ans 6 mois. Évaluation rapide
des troubles du langage à 4 ans. (Roy, Maeder, 1992).
DPL 3 : étalonné pour des enfants de 3 ans à 3 ans 6 mois. Dépistage
et prévention langage 3 ans (Coquet, Maetz, 1997).
QLC-3,5  : étalonné de 3 ans 6 mois à 3 ans 9 mois. Questionnaire
langage et comportement à 3 ans et demi (Chevrie-Muller et coll.,
1994-1999).
PER 2000  : étalonné de 3 ans 6 mois à 5 ans 6 mois. Protocole
d'évaluation rapide (Ferrand, 1981-2000)
ERTLA6 : étalonné de 5 ans 9 mois à 6 ans 4 mois. Évaluation rapide
des troubles du langage à 6 ans (Roy et coll., 2002).
Dialogoris 0/4 ans : destiné aux professionnels de la petite enfance et
de la santé. Cet outil vise à optimiser le dépistage précoce des risques
pour le développement de la communication et du langage.
(Antheunis, Ercolani-Bertrand, Roy, dernière édition 2003-2006).
Dialogoris 0/4 ans orthophonistes  : vise à optimiser les bilans
orthophoniques des enfants de 0 à 4 ans et des enfants sans langage et
à prévenir les développements déficitaires de la communication et du
langage (Antheunis, Ercolani-Bertrand, Roy, 2006).
 Évalo BB : s'adresse aux enfants âgés de moins de 36 mois. Propose à
20 et 27 mois, une évaluation du langage oral (Coquet, Ferrand,
Roustit, 2010).
Le site http://info-langage.org, du syndicat FNO constitue une banque de
données et d'information importante concernant les actes de dépistage et de
prévention des troubles du langage oral chez l'enfant. Les IFDC (inventaires
français du développement communicatif)  : un outil de dépistage des
troubles de la communication chez le jeune enfant à 12, 18 et 24 mois.

Principaux tests d'évaluation

BEPL A : de 2 ans 9 mois à 4 ans 3 mois, Batterie d'évaluation de la
parole et du langage Chevrie-Muller et coll. (1988), ECPA : évalue la
motricité oro-faciale, l'articulation, l'organisation visuo-spatiale, la
rétention verbale immédiate, les capacités phonologiques, lexicales,
sémantiques et syntaxiques.
BEPL B «  Le bain des poupées  »  : de 2,9 à 4,3 ans, Batterie
d'évaluation de la parole et du langage, Chevrie-Muller et al. (1988),
ECPA : évalue la capacité communicative de jeunes enfants.
BILO Petits : de 3 ans à 5 ans 6 mois, Batterie informatisée du langage
Oral, Khomsi (2009), ECPA.
BILO  : de la GSM à la 3e, Batterie informatisée du langage oral,
Khomsi et al. (2007), ECPA :
permettent une évaluation informatisée du langage oral.
BOEHM, test des concepts de base  : de 5 à 7 ans, Boehm (1989),
ECPA. Révisé en 2009 : mesure la compréhension de concepts de base
dont qualité, espace, temps et quantité.
ECLA : de 3 ans et 6 mois inclus à 6 ans et 6 mois exclus, Évaluation
des compétences langagières, Dubus, Lemoine, Lesage, Ortho-
Édition  : s'intéresse aux compétences langagières  : communication,
compréhension et expression.
ECOSSE  : de 4 à 12 ans, Épreuve de compréhension syntaxico-
sémantique, Lecocq (1996), EAP  : évalue le traitement syntaxico-
sémantique.
ELO : de la PSM au CM2, Évaluation du langage oral, Khomsi (2001),
ECPA  : sonde le vocabulaire, la phonologie, la compréhension et la
production linguistique, en réception et en production.
ELOLA  : de 4 à 12 ans, Évaluation du langage oral de l'enfant
aphasique, De Agostini et coll. (1998), Revue de neuropsychologie, 8,
319-367 : permet l'examen du langage de l'enfant aphasique.
EVALO : de 2 ans 3 mois à 6 ans 3 mois, Évaluation du langage oral,
Coquet, Ferrand, Roustit, (2008), Ortho-Édition : intègre l'observation
clinique orthophonique à la quantification et à la comparaison des
performances du sujet dans divers domaines  : attention, gnosies,
lexique, mémoire, phonologie…
EVIP  : de 2 ans 5 mois à 18 ans, Échelle de vocabulaire en image,
Theriault-Whalen, Dunn (1993), éditions Psycan ou ATM : détermine
rapidement le niveau lexical réceptif et dépiste les difficultés
d'apprentissage.
EXALang 3-6 : de 2 ans 8 mois à 5 ans 10 mois, Batterie informatisée
pour l'examen du langage oral, Helloin, Thibault, (2006), Motus  :
évalue les compétences langagières, cognitives et non-verbales du
jeune enfant.
EXALang 5-8 : de 5 à 8 ans, Batterie informatisée pour l'examen du
langage oral et écrit, Croteau, Helloin, Thibault, (2010), Motus  :
évalue les compétences langagières orales et écrites et les compétences
transversales.
N-EEL  : de 3 ans 7 mois à 8 ans 7 mois, Nouvelles Épreuves pour
l'examen du langage, Chevrie-Muller et coll. (2001), ECPA : évalue les
constituants formels du langage : phonologiques, lexicaux et morpho-
syntaxiques dans les versants réceptifs et expressifs, ainsi que les
processus cognitifs impliqués dans l'apprentissage du langage  :
mémoire auditivo-verbale et aptitudes opératoires concrètes.
O-52  : de 3 à 7 ans, Khomsi (1987), ECPA/TEMA  : évalue les
stratégies de compréhension en situation orale.
PELEA  : de 11 à 18 ans et plus, Protocole d'évaluation du langage
élaboré de l'adolescent, Boutard, Guillon, Charlois, (2011), Ortho-
Édition : évalue le langage élaboré de l'adolescent.
TCS : de 8 ans 6 mois à 15 ans 5 mois ou du CM1 à la 3e, Maeder
(2009), Ortho-Édition : teste la compréhension syntaxique.
TLOCC  : de la 6e à la 3e, Test de langage oral complexe pour les
collégiens, Maurin (2006), Ortho-Éditions  : teste le langage oral
complexe des collègiens.
 TVAP : de 3 à 5 ans et de 5 à 8 ans, Test de vocabulaire actif et passif,
Deltour, Hupkens (1980), Éditions de l'Application des techniques
modernes (ATM). Réétalonné en 1998  : teste le vocabulaire actif et
passif.
Ces tests offrent une étude normée qui devra être mise en perspective avec
la situation et la pathologie particulière de chaque patient.
Annexe4

Outils de dépistage
et d'évaluation du langage écrit
de l'enfant

Dépistage
BREV : Batterie rapide d'évaluation étalonnée de 4 ans à 9 ans. Étude
de la spécificité du handicap entraîné par les troubles des
apprentissages (Billard et al., 2000).
ODEDYS version 2  : Outils de dépistage des dyslexies, il évalue le
niveau de lecture, les voies de lecture et analyse les compétences sous-
jacentes (Zorman, 2008).

Évaluation
ALOUETTE-R : de 6 à 16 ans, Lefavrais (2005), ECPA  : analyse la
lecture et la dyslexie.
ANALEC  : de 8 à 15 ans, Analyse des compétences en lecture et
écriture, Inizan (1998), ECPA  : met en évidence les modalités de
transcription de la langue de l'oral à l'écrit (écriture) et de l'écrit à l'oral
(lecture), et évalue la lecture silencieuse, la lecture orale et la maîtrise
des mécanismes de la transcription de la langue.
BATELEM-R  : CE1 et CE2, Batterie d'épreuves pour l'école
élémentaire, Savagny et coll. (1996), EAP  : évalue le vocabulaire, la
syntaxe, le graphisme, la prononciation, la lecture, l'orthographe.
BELEC  : du CE1 au CM1, Batterie d'évaluation du langage écrit,
Mousty, Leybaert (1999), Laboratoire de psychologie expérimentale
Université libre de Bruxelles  : identifie les difficultés au niveau des
processus de lecture et d'écriture et permet leur mise en relation avec
d'autres habiletés qui pourraient être à l'origine des difficultés.
BELO : CP/CE1, Batterie d'évaluation de la lecture et de l'orthographe,
George, Pech-Georgel (2006), Solal : dépiste les troubles de la lecture
et de l'orthographe.
BLI  : du CE1 au CM2, Bilan de lecture informatisé, Khomsi (2002),
ECPA : offre une évaluation informatisée de la lecture.
BP/BL : de la GSM au CE1, Batterie prédictive de l'apprentissage de la
lecture et Batterie de lecture, Inizan (2000), ECPA  : permet une
analyse prédictive des capacités d'apprentissage du langage écrit ainsi
qu'une analyse détaillée de la lecture en fin de CP.
CALE : de la GSM au CP/CE1, Contrôle des aptitudes à la lecture et à
l'écriture, Girolami-Boulinier, André, Luyet, Ginesi (1974-2000),
Éditions du Papyrus : teste rapidement et précisément les prérequis à
l'apprentissage de la lecture et de l'écriture.
Chronosdictée  : du CE1 à la 3e, Baneath, Boutard (2006), Ortho-
Éditions : dépiste les troubles orthographiques avec ou sans contrainte
temporelle.
CLOE : de 6 ans à la fin du CE2, Capacités en langage oral et écrit,
Girolami-Boulinier, André, Luyet, Ginesi (2004), Éditions du
Papyrus : teste les capacités en langage oral et écrit.
EVALEC  : de 6 ans à 10 ans, Batterie informatisée d'évaluation
diagnostic des troubles spécifiques d'apprentissage de la lecture,
Sprenger- Charolles, Colé, Piquard- Kipffer, Leloup (2010), Ortho-
Éditions : évalue la sévérité des difficultés de lecture et des difficultés
dans le développement d'habiletés reliées à la réussite en lecture.
EXALang 11-15  : adolescents du collège, batterie cognitive
informatisée, Helloin, Lenfant, Thibault, (2009), Motus  : évalue le
langage oral, le langage écrit et les compétences transversales.
INZEC : CP, Inizan (2002), ECPA : évalue les compétences en lecture
et en écriture au CP.
L2MA  : du CE2 au CM1, Langage oral-langage écrit-mémoire-
attention, Chevrie-Muller, Simon, Fournier (1997), ECPA  : teste le
langage oral, le langage écrit, la mémoire et l'attention.
L2MA-2  : Langage oral-langage écrit-mémoire-attention, Chevrie-
Muller, Maillart, Simon, Fournier (2010), ECPA  : informatise de la
batterie L2MA en y ajoutant de nouveaux subtests et en proposant une
mise à jour des subtests conservés. Les normes sont actualisées et la
tranche d'âge des enfants évalués augmentée.
 LMC-R : du CE1 à 14 ans, Lecture de mots et compréhension-révisée,
Khomsi (1990), ECPA  : épreuve d'évaluation de la compétence de
lecture  : lecture en une minute, identification de mots et
compréhension en lecture.
LOGATOR  : de 7 ans à l'âge adulte, Boudes, Boutard (2009), Ortho-
Éditions  : évalue rapidement les capacités d'assemblage en lecture et
en écriture.
Orthographe au collège  : de la 6e à la 3e, Thibault, Dyalang (2008),
Motus  : sonde l'orthographe chez les collégiens grâce à trois dictées,
une closure de texte et une évaluation de la compréhension de lecture
et de l'orthographe grammaticale.
Phrases Borel-Maisonny  : du CE1 à l'âge adulte  : permettent une
analyse qualitative de l'écriture.
Quelle rencontre : du CE1 au CM2, Asselin, Breton (1997), mémoire
d'orthophonie Paris VI  : évalue le niveau de lecture dans ses aspects
vitesse, qualité, et compréhension.
RDMI  : adolescents du collège, Reconnaître les difficultés menant à
l'illettrisme, Morcrette, (2003), Ortho-Éditions  : évalue les difficultés
menant à l'illettrisme.
TIMÉ 2  : du CP au CE2, Test d'identification de mots écrits, Ecalle
(2004), ECPA  : évalue rapidement le niveau de lecture des apprentis
lecteurs.
Vitesse en lecture : du CE1 à la Terminale, Khomsi, Pasquet, Nanty et
Parbeau-Guéno (2005), ECPA  : dépiste les difficultés de lecture de
mots.
Vol du PC  : de 11 à 18 ans, Boutard, Claire, Gretchanovsky (2006),
Ortho-Éditions  : évalue la lecture (lecture à haute voix,
compréhension, recherche d'indices…) et permet d'objectiver un
déficit de la lecture.

Logique-mathématique
TEDI-MATH  : de la MSM au CE2, Van Nieuwenhoven, Grégoire,
Noël (2001), ECPA : teste les compétences de bases en mathématique.
UDN-II  : de 4 à 11 ans, Utilisation du nombre, Meljac, Lemmel,
(1999), ECPA  : évalue de la structure logique de la pensée chez
l'enfant.
 ZAREKI-R  : du CE1 au CM1, Von Aster, adaptation française  :
Dellatolas, (2006), ECPA  : évalue le traitement des nombres et du
calcul chez l'enfant.

Fonctionnement neuropsychologique de
l'enfant
Anitest : de 7 ans 6 mois à 11 ans 5 mois, Bedey, Etcheverry (2004),
Ortho-Édition : évalue l'attention.
CMS  : de 5 à 16 ans, Clinic Memory Scale, Cohen (2001), ECPA  :
permet de réaliser un bilan de la mémoire et de l'apprentissage chez
l'enfant.
EVAC : de 8 à 14 ans, Épreuve verbale d'aptitudes cognitives, Lussier,
Flessas (2003), ECPA  : évalue les mécanismes qui sous-tendent les
apprentissages.
NEPSY II  : de 3 à 12 ans, Bilan neuropsychologique de l'enfant,
Korkman, Kirk, Kemp (2012), ECPA : propose un panorama complet
du développement neuropsychologique de l'enfant.
Ces tests offrent une étude normée qui devra être mise en perspective avec
la situation et la pathologie particulière de chaque patient.
Annexe5

Outils d'évaluation de l'adulte

1. Aphasie et troubles associés

APHA-R : patients aphasiques, Ducarne de Ribaucourt (1989), ECPA :
examine l'aphasie dans les domaines du langage oral, de la
compréhension verbale, du langage écrit et de la compréhension écrite.
BELIS  : patients présentant un Locked-In-Syndrome, Rousseaux,
Castelnot (2008), Ortho-Édition  : évalue les perceptions primaires,
motrices et cognitives.
BIMM  : patients aphasiques, Gatignol, Marin-Curtoud, ERU 16
(2007), ECPA : évalue le manque du mot sur outil informatique.
DO 80  : patients aphasiques, Deloche, Hannequin et coll. (1997),
ECPA : permet d'évaluer le manque du mot.
ECVB  : patients aphasiques, Darrigrand, Mazaux (2000), Ortho-
Édition : évalue l'efficacité de la communication des aphasiques dans
les situations de la vie quotidienne.
Gestion de l'implicite  : patients adultes, Duchene-May-Carle (2000),
Ortho-Édition : met en évidence les difficultés de compréhension fine
de la lecture.
HDAE (BDAE)  : patients aphasiques, Goodglass, Kaplan, pour
l'adaptation française Mazeaux, Orgogozo (1972), ECPA : explore les
fonctions linguistiques de façon systématique et quantitative.
MEC : patients atteints d'un syndrome de l'hémisphère droit, Joanette,
Ska, Côté (2011), Ortho-Édition  : évalue les troubles de la
communication orale et écrite.
MT 86  : patients aphasiques, Nespoulous, Joanette, Roch Lecours
(1998), Ortho-Édition : évalue le langage oral et écrit de l'adulte.
TLC  : patients cérébro-lésés, Rousseaux, Delacourt, Wyrzykowski,
Lefeuvre (2000), Ortho-Édition : évalue l'attention, la communication
verbale et non verbale.
2. Maladies neuro-dégénératives
ADAS-COG : patients atteints de maladie neuro-dégénérative, GRECO
(1998), Ortho-Édition  : évalue les fonctions cognitives  : mémoire,
langage, praxies.
BEC 96  : patients avec troubles mnésiques, Signoret (1989),
Laboratoire IPSEN  : évalue les troubles de mémoire et les désordres
cognitifs associés.
GECCO : patients atteint de maladie d'Alzheimer, Rousseau, (1998),
Ortho-Édition  : évalue de façon pragmatique et écologique les
capacités de communication dans une optique thérapeutique.
MEM III : de 16 à 89 ans, Wechsler (2001), ECPA : évalue la mémoire
chez l'adolescent et l'adulte.
MMS  : préconisé dans le cas d'une suspicion de maladie neuro-
dégénératives, Folstein (1975)  : permet un sondage rapide de
l'orientation temporo-spatiale, du langage et des capacités
d'apprentissage, de mémoire, d'attention et de raisonnement.
SIB courte : patients atteints de maladie neurodégénératives, Hugonot-
Diener, Verny (2006), Laboratoires Lundbeck et Ortho-Édition : évalue
les fonctions cognitives.
Test du cadran de l'horloge  : de 60 à 100 ans, Montani, Bouati, Le
Quang-Pelissier (2011), ECPA  : permet l'investigation et le dépistage
précoce des troubles cognitifs de la personne âgée.

3. Dysarthrie
BECD 2006  : patients dysarthriques, Auzou, Rolland-Monnoury
(2006), Ortho-Édition  : permet d'évaluer les caractéristiques de la
dysarthrie.
Ces tests offrent une étude normée qui devra être mise en perspective avec
la situation et la pathologie particulière de chaque patient.
Annexe6

Écoles d'orthophonie

AMIENS
UFR de médecine
Département d'orthophonie
IUT Bâtiment génie civil
Avenue des Facultés
80025 Amiens CEDEX 20
Directeur : professeur Bernard Devauchelle
Directrice pédagogique : Anne-Christine Dupont
Tél. : 03 22 53 39 95
E-mail : orthophonie@u-picardie.fr
Site : http://www.u-picardie.fr/orthophonie
Association étudiante : http://gepeto.wifeo.com/
Numerus clausus : 30

BESANÇON
Faculté de médecine et de pharmacie
École d'orthophonie
19, rue Ambroise-Paré
25000 Besançon
Directeur : professeur Laurent Tavernier
Directeur des études : Alain Devevey
Tél. : 03 81 66 55 71
Site : http://www.univ-fcomte.fr/
Association étudiante : http://geod.wifeo.com/
Numerus clausus : 25
BORDEAUX
Université Victor-Segalen Bordeaux 2
Institut de formation en orthophonie
Hôpital Pellegrin Bâtiment PQR
Place Amélie-Raba-Léon
33076 Bordeaux CEDEX
Directeur : professeur René Dauman
Directrice pédagogique : Anne Lamothe-Corneloup
Tél. : 05 56 79 59 64
E-mail : ufr1.medicale@u-bordeaux2.fr
Site : http://www.u-bordeaux2.fr
Association étudiante : http://abfo.wifeo.com/
Numerus clausus : 30

CAEN
UFR de médecine département d'orthophonie
CHU
Avenue de la Côte-de-Nacre
14032 Caen CEDEX
Directeur : professeur Emmanuel Babin
Directrice des études : Jany Lambert
Tél. : 02 31 06 81 14
E-mail : medecine.secretariat@unicaen.fr
Site : http://www.unicaen.fr/ufr/medecine/medecine.html
Association étudiante : http://www.etoc-orthophonie.com/
Numerus clausus : 20

LILLE
Institut d'orthophonie Gabriel-Decroix
Faculté de médecine Henri Warenbourg
Pôle Formation
59045 Lille CEDEX
Directeur de l'institut : Paula Dei Cas
Directeur délégué : professeur Dominique Chevalier
Tél. : 03 20 62 76 18
E-mail : inst-orthophonie@univ-lille2.fr
Site : http://www.univ-lille2.fr/orthophonie/
Association étudiante : http://aceol.free.fr/
Numerus clausus : 120

LYON
Institut des sciences techniques de la réadaptation
Capacité d'Orthophoniste
8, avenue Rockefeller
69373 Lyon CEDEX 8
Directeur de l'institut : professeur Yves Matillon
Directeur de formation : Agnès Bo
Tél. : 04 78 78 56 01
E-mail : stephanie.badiou@univ-lyon1.fr
Site : http://www.univ-lyon1.fr
Association étudiante : http://www.aeol.free.fr/
Numerus clausus : 95

MARSEILLE
Faculté de médecine – École d'orthophonie
27, boulevard Jean-Moulin
13385 Marseille CEDEX 5
Tél. : 04 91 32 43 22
Directeur : professeur Antoine Giovanni
Directrice pédagogique : Joanna Revis
E-mail : scolarite.chefdeservice@medecine.univ-mrs.fr
Site : http://www.timone.univ-mrs.fr/medecine/
Association étudiante : http://aemo13.wifeo.com/
Numerus clausus : 38
MONTPELLIER
UFR de Médecine Montpellier-Nîmes
Bureau des études paramédicales et maïeutiques
2, rue école de médecine
CS 59001
34060 Montpellier CEDEX 2
Directeur : professeur Renaud Garrel
Directrice pédagogique : Claire Cadilhac
Tél. : 04 34 43 35 39
E-mail : med-paramedical@univ-montp1.fr
Site : http://www.med.univ-montp1.fr
Association étudiante : http://dislalie.free.fr/
Numerus clausus : 35

NANCY
Université de Lorraine
Faculté de médecine école d'Orthophonie
9, avenue de la Forêt-de-Haye BP 184
54505 Vandœuvre-les-Nancy CEDEX
Directeur : professeur Cécile Parietti-Winkler
Directrice des études : Frédérique Brun-Henry
Tél. : 03 83 68 31 75
E-mail : secretariat-orthophonie@medecine.uph-nancy.fr
Site : http://www.medecine.uhp-nancy.fr
Association étudiante : http://afon-nancy.xooit.fr/portal.php
Numerus Clausus : 40

NANTES
Université de Nantes
UER de médecine et techniques médicales
Préparation au certificat de capacité d'orthophoniste
1, rue Gaston Veil
BP 53508
44035 Nantes CEDEX 1
Directeur : professeur Philippe Bordure
Directrice pédagogique : Valérie Chopineaux
Tél. : 02 40 41 28 50
E-mail : orthophonie@univ-nantes.fr
Site : http://www.univ-nantes.fr
Association étudiante : http://www.anfo.fr.st/
Numerus clausus : 43

NICE
Faculté de médecine – École d'orthophonie
28, avenue de Valombrose
06107 Nice CEDEX 2
Directrice : professeur Martine Myquel
Directeur des études : Christian Bellone
Tél. : 04 93 37 76 05
Site : http://medecine.unice.fr
Association étudiante : http://overneed.com/afon/
Numerus Clausus : 32

PARIS
Faculté de médecine Pierre et Marie Curie
DUEFO Bureau 210 bis
91, boulevard de l'Hôpital
75634 Paris CEDEX 13
Directoire des études : professeurs Georges Lamas, David Cohen, Richard
Lévy
Directeurs délégués : Peggy Gatignol, Françoise Galibardy
Tél. : 01 45 86 20 38
Fax : 01 45 83 10 31
E-mail : orthophonie@upmc.fr
Site : http://www.chups.jussieu.fr/examens/orthophonie/coorthoph.html
Association étudiante : http://apeo.wifeo.com/
Numerus clausus : 140

POITIERS
Faculté de médecine et de pharmacie
École d'Orthophonie
6 rue de la Milétrie
BP 199
86034 Poitiers CEDEX
Directeur : professeur Daniel Marcelli
Directrice pédagogique : Véronique Bonnaud
Tél. : 05 49 45 43 76
E-mail : orthophonie@univ-poitiers.fr
Site : http://medphar.univ-poitiers.fr/Orthophonie.html
Association étudiante : http://aleop.wifeo.com/
Numerus clausus : 25

STRASBOURG
Faculté de médecine
École d'orthophonie
4, rue Kirschleger
67085 Strasbourg CEDEX
Directeur : professeur Philippe Schultz
Directrices des études : Anne-Sophie Gilliot, Claire Heili-Lacan
Tél. : 03 68 85 35 03
Fax : 03 68 85 35 18
E-mail : marie.delval@unistra.fr
Site : http://www-ulpmed.u-strasbg.fr
Association étudiante : http://metaforstrasbourg.com/aboutus.aspx
Numerus clausus : 35
TOULOUSE
Université Paul-Sabatier
Faculté de médecine Toulouse-Rangueil
Enseignement des techniques de réadaptation
133, route de Narbonne
31062 Toulouse CEDEX
Directeur : professeur Élie Serrano
Directrice pédagogique : Jocelyne Posth
Tél. : 05 62 88 90 42
E-mail : amedra03@admpop.ups-tlse.fr
Site : http://www.ups-tlse.fr
Association étudiante : http://www.toulouse-ortho.fr/
Numerus clausus : 36

TOURS
Faculté de médecine de Tours
École d'orthophonie
10 boulevard Tonnellé
BP 3223
37032 Tours CEDEX 1
Directeur : professeur Emmanuel Lescanne
Directrice pédagogique : Cécile Monjauze
Tél. : 02 47 36 61 23
E-mail : ortho@med.univ-tours.fr
Site : http://orthophonie.med.univ-tours.fr
Association étudiante : http://www.atfo.fr.gd/
Numerus clausus : 39
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Sources documentaires
CIM 10 :
Who World Health Organization (OMS) (2008), Classification
statistique internationale des maladies et des problèmes de santé
connexes, CIM-10, 10e révision, vol. 1, 2 et 3, World Health
Organization. La sortie de la CIM 11 est prévue à l'horizon 2015.
DSM-IV :
APA (2002), DSM-IV-TR, Manuel diagnostique et statistique des
troubles mentaux, Paris, Elsevier Masson. Le DSM-V sera disponible
en 2013.
Le Conseil national professionnel de psychiatrie favorise l'essor, l'efficacité
et la reconnaissance de la discipline par le regroupement des Associations
scientifiques nationales en psychiatrie :
Fédération française de psychiatrie (2005), Dépistage et diagnostic de
l'autisme. Recommandations sur le dépistage et le diagnostic de
l'autisme, FFP, HAS, DGS, DGAS.
HAS : la Haute Autorité de santé est une autorité publique indépendante à
caractère scientifique qui contribue au maintien d'un système de santé
solidaire et au renforcement de la qualité des soins. Elle publie nombre de
rapports et recommandations qui sont disponibles sur le portail  :
http://www.has-sante.fr. Entre autres :
HAS (février  2006), «  Prise en charge des personnes atteintes de
sclérose latérale amyotrophique » ;
HAS (décembre  2009), «  Surdité de l'enfant  : accompagnement des
familles et suivi de l'enfant de 0 à 6 ans, hors accompagnement
scolaire – Recommandation pour la pratique clinique » ;
HAS (décembre  2011), «  Maladie d'Alzheimer et maladies
apparentées : diagnostic et prise en charge » ;
HAS (décembre 2007), « Rééducation de la voix, du langage et de la
parole ».
INSERM : l'Institut national de la santé et de la recherche médicale a pour
objectif, depuis 1964, de comprendre et d'améliorer la santé humaine. Il
publie de rapports et d'expertises collectives sur les différents thèmes de
santé publique, tels que :
INSERM (2007), «  Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie. Bilan des
données scientifiques » ;
INSERM (2007), «  Maladie d'Alzheimer. Enjeux scientifiques,
médicaux et sociétaux » ;
INSERM (2006), « La voix. Ses troubles chez les enseignants » ;
INSERM (2002), «  Troubles des conduites chez l'enfant et
l'adolescent » ;
INSERM (2002), «  Troubles mentaux  : dépistage et prévention chez
l'enfant et l'adolescent ».
Le ministère de l'Éducation nationale, de la jeunesse et de la vie associative
publie également de nombreux rapports, dont :
Ringard J.-C. (2000), À propos de l'enfant «  dysphasique  » l'enfant
«  dyslexique  », Rapport à Madame la ministre déléguée à l'Enseignement
scolaire.
Notes
[1]  Pour aider le lecteur dans ses recherches, les ouvrages essentiels sont
précédés d'une étoile.