Lettre de procuration pour récupérer un

colis ou une lettre (1)

Je soussigné(e) ……………………….., né(e) le ……………………….. à

……………………….. et demeurant à
………………………..……………………….. autorise Monsieur, Madame (1)
……………………….., né(e) le ……………………….. à
……………………….. et demeurant à
………………………..……………………….. à récupérer la lettre
recommandée (ou le colis) en mon nom, référencé(e) sous le numéro de suivi
………………………...

……………………….., le ………………………..,
Fait pour servir et valoir ce que de droit,
………………………..,
………………………...

(1) : Rayer les mentions inutiles,

(2) : Pièces jointes : copie d'une pièce d'identité (passeport, carte d'identité,
permis de conduire (1)) et de l'accusé de suivi