AUTORISATION D’UTILISATION DU DROIT À L'IMAGE ET AU TÉMOIGNAGE

Je soussigné(e) :

NOM : NDONG………………………………………..………………..……….………………………………..

Prénom : Cyrille-Jotham………………………………………………………………………………………….……..

Date de naissance : 20/09/1999…………………………….………………………………………………….….

Adresse du domicile : 28 Rue des Industries

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Téléphone :0685363425 ……………………………………………………………………..………………………

Mail : cyjothamndong@gmail.com………………………………………………………………

autorise la société Arturin………………………………………..…………………………… à reproduire sur

tout support et par tous procédés et à diffuser, à titre gratuit et non exclusif, la (ou
les) photographie(s) et extrait(s) vidéo(s) me représentant ainsi que mon
témoignage recueilli dans le contexte suivant :

Date : 20/03/2023………………………………… à (Lieu)

Paris……………………………………………………………………………………

La présente autorisation porte notamment sur un traitement et diffusion des

contenus par les sociétés prestataires de la société la société
Arturin……………………………………………………………..…………………………………………………………sur
support papier ou dématérialisé.

La présente autorisation est consentie pour le monde entier et sans aucune limite de
temps.

Fait à : Paris…………………………………………………………………………………………………...

Le :20/03/2023 ………………………………………

Signature :