Chapitre 9. Administration de La Santé - La France - Cairn - Info

02/07/2023 11:03 Chapitre
9. Administration de la santé : la France | Cairn.info
Chapitre 9. Administration de la santé : la France

Jacques Raimondeau, Philippe Marin
Dans Manuel de santé publique (2020), pages 257 à 283
Chapitre
Objectifs pédagogiques du chapitre
Connaître :
– Les principes d’organisation de l’administration sanitaire française
– Les facteurs d’évolution de cette administration
– Le rôle et l’organisation des directions d’administration centrale, des agences sanitaires nationales et des ARS
– La place de l’administration de la cohésion sociale
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9.1. Le cadre général
E n France, l’administration de la santé est essentiellement une administration d’État. Certes, d’autres acteurs administratifs
interviennent de façon plus ou moins directe dans le domaine, comme les collectivités territoriales, communes (hygiène publique),
conseils départementaux (aide sociale à l’enfance ou ASE, personnes âgées ou handicapées, protection maternelle et infantile ou PMI),
1
conseils régionaux (développement économique, formation, dans certains cas, actions facultatives dans le champ de la prévention).
Au sein de l’État, c’est le ministère de la santé qui, naturellement, assure l’essentiel des fonctions administratives, mais d’autres ministères 2
interviennent aussi, notamment ceux de l’éducation nationale (santé scolaire et universitaire), du travail (médecine du travail, fixation des
conditions de travail, protection des travailleurs), de la justice (détenus, protection judiciaire de la jeunesse ou PJJ), de l’environnement, de
l’agriculture et de l’alimentation (services vétérinaires, fixation de normes sanitaires), de la défense (service de santé des armées). On
n’oubliera pas le rôle général joué par le ministère de l’intérieur (préfets), le ministère du budget et, en matière de ressources humaines, le
ministère de la fonction publique.
L’administration sanitaire, au sens strict, est donc une administration d’État, organisée autour du ministère de la santé. 3
Cette entité s’est individualisée au sein de l’administration, assez récemment par comparaison à d’autres départements ministériels, comme 4
les Finances, l’Intérieur, la Défense ou la Diplomatie.
C’est aussi une administration qui a connu des nombreuses refontes confinant à une certaine instabilité. En effet, la loi du 15 février 1902 5
relative à la protection de la santé publique place le centre de gravité de l’administration sanitaire au niveau communal, avec des bureaux
municipaux d’hygiène. Il faut attendre les années 1920 pour qu’aboutisse le projet de créer un ministère de la santé, à la suite des lacunes des
administrations communales, de l’épidémie de grippe espagnole de 1918 et des conséquences de la Première Guerre mondiale, notamment
sur le plan démographique. Ce premier ministère de l’hygiène, de l’assistance et de la prévoyance sociale naît du rapprochement de services
du ministère de l’intérieur (Direction de l’assistance et de l’hygiène publique) et du ministère du travail (Direction de la prévoyance sociale).
En fait, l’émergence de l’administration sanitaire de l’État sera progressive.
À la fin des années 1940, une organisation se stabilise, sur une base départementale, avec une séparation entre une administration sanitaire 6
(Direction départementale d’hygiène) et une administration sociale (Direction de la population).
À la fin des années 1950, une réflexion se fait, pour tenir compte de l’évolution des enjeux en matière sanitaire et sociale (recul des maladies 7
infectieuses, développement économique), qui aboutit en 1964 à la création d’une administration conjointe du sanitaire et du social, avec les
directions départementales de l’action (ultérieurement des affaires) sanitaire et sociale, les DDASS.
Dans les années 1970, avec les premières inquiétudes à propos des dépenses de santé, s’exprime le choix du niveau régional pour 8
l’organisation de l’offre de soins, avec la création des DRASS, directions régionales des affaires sanitaires et sociales, qui absorbent les
directions régionales de la Sécurité sociale.
L’importance des DRASS croît jusqu’au milieu des années 1990, tandis que les DDASS, dans le cadre des opérations de décentralisation des 9
années 1980, perdent une partie de leurs missions historiques au profit des conseils généraux (aujourd’hui, conseils départementaux),
notamment l’ASE.
Les années 1990 marquent le début du processus d’« agencification » de l’administration sanitaire, d’abord au niveau national puis, dès 1996, 10
au niveau régional, avec la création des agences régionales de l’hospitalisation (ARH). La création des ARH correspondait à une étape de
réorganisation partielle de l’administration sanitaire, limitée au champ des établissements de santé et qui ne pouvait suffire à faire face aux
enjeux auxquels était confronté le système de santé – lesquels impliquaient une administration plus globale.
Cette administration apparaîtra en 2010 avec les agences régionales de santé (ARS), issues de la loi HPST de 2009, tandis que les agences 11
nationales prenaient une place croissante au fil des années. Ainsi l’administration sanitaire française est-elle évolutive à la fois quant à ses
champs de compétence (relations entre l’État, les collectivités territoriales et la Sécurité sociale), son organisation géographique (équilibre
entre les niveaux départemental et régional) et ses modes d’organisation (services administratifs « classiques » ou « agences »).
Aujourd’hui, l’administration sanitaire française présente deux caractéristiques d’ensemble qui font sa spécificité : 12
– Organisation à deux niveaux : national et régional, alors que le schéma ordinaire de l’administration française comprend un troisième
niveau, départemental. Il existe aussi un niveau particulier, interrégional, la Zone, pour les questions de défense et de sécurité sanitaire.
Le niveau national comprend les directions d’administration centrale et des agences sanitaires ; l’échelon régional est représenté par les
ARS.
– Organisation principalement à base d’établissements publics : agences nationales et régionales de santé. Aujourd’hui, seules les
directions d’administration centrale (DAC) sont des services administratifs classiques.
Le cadre général d’action de l’administration sanitaire est fixé par la Stratégie nationale de santé (SNS) et la politique de santé 13
(➠ Chapitre 16). La Stratégie nationale de santé française pour 2018-2022 fait référence à deux cadres supranationaux : la stratégie
européenne en matière de santé et la stratégie de l’OMS pour la région européenne (« Santé 2020 »).
9.2. Les directions d’administration centrale (DAC) et le Haut Conseil de la santé publique
(HCSP)
Les principales fonctions des DAC sont les suivantes : 14
– la production normative, législative et réglementaire ;

– la planification sanitaire (➠ Chapitre 11), soit en assurant directement une fonction de planification nationale (plans nationaux, tels
que le Programme national nutrition santé, le plan Cancer, etc.) ou en fournissant les éléments de cadrage aux planificateurs régionaux,
les ARS ;
– l’allocation de ressources, soit directement pour certaines activités ou certains opérateurs nationaux, soit en répartissant globalement
les crédits entre régions, à destination des ARS ;
– le pilotage de la mise en œuvre des politiques publiques et le pilotage ou l’animation des opérateurs (dont les agences sanitaires) ;
– la régulation, l’évaluation, le contrôle, soit directement (rôle de l’Inspection générale des affaires sociales ou IGAS, notamment), soit en
planifiant les activités mises en œuvre en région ;
– la gestion directe de certaines activités, le cas échéant.
L’administration centrale assure l’interface interministérielle (par exemple, pour la Stratégie nationale sur les perturbateurs endocriniens) 15
et avec le Parlement, notamment pour la préparation de la loi de finances (dans le cadre de la loi organique relative aux lois de finances
[LOLF]) et de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS). La structure générale d’une DAC est caractérisée par un découpage en sous-
directions, elles-mêmes composées de bureaux, qui constituent les briques élémentaires, relativement stables, de l’administration centrale.
Le ministère de la santé comprend les DAC suivantes.
9.2.1. Le Secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales (SGMAS)
[1]
Cette structure, relativement récente  , couvre plusieurs départements ministériels : les solidarités, la santé, le travail, l’emploi, la formation 16
professionnelle, la famille, l’enfance, les droits des femmes, la ville, la vie associative.
Elle assure une fonction de coordination générale des composantes, nationales et régionales, de l’administration sanitaire, notamment le 17
pilotage des ARS et de la mise en œuvre de la SNS.
Le SGMAS comprend quatre directions (ressources humaines ; finances, achats et services ; systèmes d’information ; affaires juridiques), 18
ainsi que quatre délégations et services (affaires européennes et internationales ; information et communication ; stratégie des systèmes
d’information en santé ; Haut fonctionnaire de défense et de sécurité).
9.2.2. L’Inspection générale des affaires sociales (IGAS)

L’IGAS est, avec l’Inspection générale de l’administration (IGA) et l’Inspection générale des finances (IGF), l’une des trois inspections 19
générales interministérielles. Son champ de compétence comprend la santé, l’insertion sociale, la protection sociale, les appels à la
générosité publique, le travail, l’emploi et la formation professionnelle.
Les principales activités de l’IGAS sont la réalisation d’inspections, d’audits et d’évaluations, soit sur demande ministérielle, soit en auto- 20
saisine. L’IGAS assure aussi une fonction de référence et d’animation pour les inspections menées dans les services déconcentrés et agences
de son champ de compétence.
9.2.3. La Direction générale de la santé (DGS)

La DGS joue un rôle central dans l’élaboration et la mise en œuvre de la politique de santé. Son action s’organise selon quatre grandes 21
directions :
– préserver et améliorer l’état de santé de la population ;

– protéger la population des menaces sanitaires : veille et sécurité sanitaire ; gestion des alertes et des situations sanitaires
[2]
exceptionnelles  ;
– garantir la qualité, la sécurité et l’égalité dans l’accès au système de santé : réduction des inégalités sociales et territoriales de santé ;
droits des malades et des usagers ; démocratie sanitaire ; respect des règles de déontologie et prévention des conflits d’intérêts ;
– mobiliser et coordonner les partenaires, en assurant notamment la tutelle des agences sanitaires et en contribuant au pilotage des
ARS. Elle est impliquée dans l’élaboration des textes ou l’examen des questions de santé au sein des instances européennes et
internationales.
Son organisation repose sur quatre sous-directions dévolues respectivement à la santé des populations et à la prévention des maladies 22
chroniques ; aux produits de santé et à la qualité des pratiques et des soins ; à la prévention des risques liés à l’environnement et à
l’alimentation ; à la veille et à la sécurité sanitaire (VSS).
Cette dernière sous-direction comprend le centre opérationnel de régulation et de réponse aux urgences sanitaires et sociales, le CORRUSS, 23
qui centralise pour toute la France le recueil des alertes et assure la coordination des réponses. De ce fait, la DGS constitue le Point focal
national pour la mise en œuvre des alertes internationales, en application notamment du Règlement sanitaire international
(➠ Chapitre 10) : cela signifie qu’elle constitue le point d’entrée et de sortie des informations d’alerte sanitaire de niveau international. Elle
est en relation étroite avec l’Agence nationale de santé publique (ANSP, Santé publique France).
9.2.4. La Direction générale de l’offre de soins (DGOS)

L’action de la DGOS est orientée vers le versant organisation de soins de la SNS (notamment la mise en œuvre des virages préventif, 24
ambulatoire et numérique ; ➠ Chapitre 16) et s’organise selon quatre grands axes :
– promouvoir une approche globale et décloisonnée de l’offre de soins, intégrant toutes ses composantes hospitalière et ambulatoire ;
– définir la réponse la plus adaptée aux besoins de prise en charge des patients et des usagers, tout particulièrement en vue de la mise en
place des parcours de santé et dans une logique de gradation des soins ;
– renforcer la performance, la qualité et la sécurité de l’offre de soins dans le respect de l’ONDAM ;
– développer l’information sur les droits en matière de santé et prendre en compte la place des usagers.
Son organisation repose sur quatre sous-directions, consacrées respectivement à la régulation de l’offre de soins, au pilotage de la 25
performance des acteurs, aux ressources humaines du système de santé et, enfin, à la stratégie et aux ressources.
9.2.5. La Direction de la sécurité sociale (DSS)

L’action de la DSS s’organise autour de missions générales d’élaboration et de mise en œuvre de la politique relative à la Sécurité sociale : 26
assurance maladie, accidents du travail et maladies professionnelles, retraite, famille, dépendance, à la fois en matière de financement et de
gouvernance. Il s’agit en pratique d’assurer l’adéquation des prestations de sécurité sociale avec les besoins de la population, tout en veillant
à l’équilibre financier des régimes. Elle prépare les lois de financement de la Sécurité sociale (LFSS).
La DSS a la particularité d’être rattachée au ministère des affaires sociales et de la santé et au ministère de l’économie et des finances. 27
La DSS assure la tutelle de l’ensemble des organismes de sécurité sociale : caisses du régime général, Mutualité sociale agricole (MSA) et 28
caisses des régimes spéciaux. Elle participe également à la surveillance des organismes de protection complémentaire et de la mutualité.
9.2.6. La Direction générale de la cohésion sociale (DGCS)

L’action de la DGCS est orientée vers les politiques publiques de solidarité, de développement social et de promotion de l’égalité. Cette 29
direction est compétente en matière de :
– politique familiale ; protection de l’enfance et des personnes vulnérables ;

– hébergement et accès au logement des personnes sans abri ou mal logées ;
– autonomie des personnes handicapées et des personnes âgées ;
– égalité entre les femmes et les hommes et promotion des droits des femmes ;
– prévention et lutte contre les exclusions et la pauvreté, inclusion sociale et insertion des personnes en situation de précarité ;
– économie sociale et solidaire ; promotion des innovations dans le domaine ;
– définition du cadre d’intervention des professionnels du secteur social et médico-social et des organismes prestataires de services ;
– financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
La DGCS assure le suivi de l’ONDAM médico-social (➠ Chapitre 7). 30
Elle s’organise autour d’un service des politiques sociales et médico-sociales (inclusion sociale, insertion, lutte contre la pauvreté, enfance, 31
famille, personnes âgées, personnes handicapées), d’un service des politiques d’appui (budget, performance, affaires juridiques, professions
sociales, animation territoriale) et du service des droits des femmes et de l’égalité entre les femmes et les hommes (SDFE).
La DGCS participe au pilotage de trois réseaux territoriaux : ARS (secteur médico-social), directions chargées de la cohésion et de l’insertion 32
sociale, services des droits des femmes.
9.2.7. La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES)

Comme son nom le suggère, cette DAC a pour missions de : 33
– produire des statistiques ;

– réaliser des synthèses et études (par exemple, les comptes nationaux de la santé, les comptes de la protection sociale, l’état de santé de
la population en France, la santé des femmes…) ;
– contribuer à l’évaluation des politiques publiques ;
– informer les professionnels et le public ;
– soutenir la recherche.
9.2.8. Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP)

Le HCSP n’est pas une DAC, mais, par commodité et en raison de son positionnement institutionnel, rattaché à la DGS, nous l’évoquons à 34
cette place. Il a été créé par la loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 et succède alors au Conseil supérieur d’hygiène
publique de France (datant de 1848) et au Haut Comité de la santé publique (1991).
C’est une instance d’expertise qui peut être consultée par le gouvernement, par les présidents de commissions parlementaires et par le 35
président de l’Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé sur toute question relative à la prévention, à la sécurité sanitaire ou à
la performance du système de santé.
Il a pour missions de : 36
– contribuer à l’élaboration, au suivi et à l’évaluation de la SNS (➠ Chapitre 11) ;

– fournir aux pouvoirs publics une expertise technique en matière de conception et d’évaluation de la politique de santé, et des actions
qui en découlent, ainsi que des éléments de réflexion prospective et des conseils sur les questions de santé publique ;
– contribuer à l’élaboration d’une politique de santé de l’enfant globale et concertée.
Son organisation repose actuellement sur quatre commissions spécialisées (maladies infectieuses et maladies émergentes ; maladies 37
chroniques ; risques liés à l’environnement ; système de santé et sécurité des patients) et deux groupes de travail permanents (politique de
santé de l’enfant globale et concertée ; SNS et indicateurs).
Il édite la revue Actualités et dossiers en santé publique (ADSP). 38
9.3. Les agences sanitaires nationales

9.3.1. Présentation générale

Le développement des agences dans le champ sanitaire est un phénomène en cours depuis le début des années 1990 (création du Réseau 39
national de santé publique en 1992 et de l’Agence française du sang en 1994). Au début limité à la veille et la sécurité sanitaires ainsi qu’à
l’évaluation de la qualité des soins, le processus s’est étendu à l’ensemble du champ de l’administration sanitaire, avec une vingtaine
d’opérateurs organisés selon des périmètres variables.
Tableau n° 1. Panorama des agences sanitaires nationales

Secteur administré Opérateurs
Agence nationale de santé publique (ANSP) ; attributions de l’ex-

Institut de veille sanitaire [InVS] et de l’ex-Établissement de
préparation et de réponse aux urgences sanitaires [EPRUS])
Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
Observation, veille et sécurité sanitaires
(ANSM, ex-AFSSaPS)
Agence nationale de la sécurité sanitaire de l’alimentation, de
l’environnement et du travail (ANSES)
Plateforme des données de santé
ANSP (attributions de l’ex-Institut national de prévention et

d’éducation pour la santé [INPES])
Agence de la biomédecine (ABM)
Institut national du cancer (InCa)
Prévention et thématiques de santé Établissement français du sang (EFS)
Institut national de transfusion sanguine (INTS)
Institut national de recherche et de sécurité (INRS)
Autorité de sûreté nucléaire (ASN)
Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN)
Haute Autorité de santé (HAS)

Centre national de gestion (CNG)
Agence nationale d’appui à la performance (ANAP)
Gestion hospitalière, organisation et performance du système de soins
Agence du numérique en santé (ANS), auparavant Agence des systèmes
d’information partages de santé (ASIP)
Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH)
Recherche Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM)
Secteur administré Opérateurs
Formation Agence nationale du développement professionnel continu (ANDPC)
Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM), qui

Indemnisation met à disposition et gère les moyens humains des commissions de
conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux (CCI)
Les statuts de ces agences sont variables, essentiellement de trois types : groupements d’intérêt public, établissements publics et autorités 40
indépendantes.
Le développement de ces opérateurs correspond à une transformation majeure de l’administration sanitaire ; elle trouve son origine dans 41
plusieurs phénomènes.
Une première cause est la survenue de crises dans le système de santé, au premier rang desquelles on trouve l’affaire dite du « sang 42
contaminé » provoquée, dans les années 1980 par le retard fautif des pouvoirs publics à mettre en œuvre des actions préventives de la
contamination par le VIH et qui eut des répercussions considérables sur les plans politique, judiciaire, administratif et plus largement
sociétal (➠ Chapitre 1).
De façon plus générale, il apparaît que la création d’opérateurs publics a été le mode de réponse choisi pour faire face à toute une série 43
d’enjeux d’évolution du système de santé et de son administration. Ainsi, la création d’agences renvoie à la volonté de développer une
expertise (en épidémiologie, avec l’ex-InVS, ou en informatique de gestion, avec l’ATIH, par exemple) ou une fonction spécialisée (la gestion
des praticiens hospitaliers ou des directeurs d’hôpitaux, avec le CNG).
Une agence peut être aussi le lieu d’un transfert de responsabilité administrative et juridique plus ou moins complet : le cas de l’ANSM est 44
[3]
particulièrement net à ce sujet  .
On peut aussi chercher à améliorer le fonctionnement de la relation entre expert et décideur ; cela vaut tout particulièrement dans le secteur 45
de la sécurité sanitaire, où la séparation de l’expertise et de la décision administrative est apparue comme un gage d’efficacité.
La création d’agences correspond aussi à une influence anglo-saxonne et de l’Union européenne (➠ Chapitre 10). 46
Enfin, il ne faut pas omettre de signaler que le transfert des missions de services administratifs traditionnels à des établissements publics ou 47
à des groupements d’intérêt public (GIP) permet de faire évoluer le fonctionnement, notamment en matière de ressources humaines et de
financement.
Le paysage des agences a déjà connu des recompositions : produits sanguins, produits de santé, greffes et biomédecine, environnement. Il a 48
encore évolué récemment avec la création, dans le cadre de la loi de modernisation de notre système de santé (LMSS), de l’Agence nationale
de santé publique (ANSP). Ce nouvel établissement public (qui utilise pour sa communication le label Santé publique France) est issu du
regroupement de l’InVS, de l’INPES et de l’EPRUS, dont il reprend les différentes missions, activités et ressources. On soulignera aussi que
les instances dirigeantes de ces structures se sont fréquemment enrichies au cours des années 2010 de conseils ou de commissions
consacrées d’une part à l’éthique et à la déontologie, d’autre part au dialogue avec les usagers et la société, dans une perspective de
démocratie sanitaire.
On peut raisonnablement penser que le dispositif actuel évoluera encore dans l’avenir sous l’influence de plusieurs enjeux, notamment : 49
– La coordination entre agences. Le champ de compétence des agences est en effet défini de façon variable. Il en résulte des zones de
redondance ou, du moins, de pluralité d’intervention. Ainsi, la prévention des cancers intéresse l’InCa et l’ANSP ; l’ANSES et l’ANSM se
rejoignent sur le médicament vétérinaire ; l’ANSP a une fonction d’observation qui s’étend à tout le système de santé… Cette situation
s’explique par l’émergence progressive du dispositif, sans plan d’ensemble préexistant et parfois en réaction à des crises du système de
[4]
santé  . Aussi la coordination entre opérateurs doit-elle être renforcée. Il existe un Comité d’animation du système d’agences (CASA),
animé par la DGS, qui exerce une action en ce sens. Le CASA regroupe actuellement autour du DGS l’ABM, l’ANSM, l’ANSES, l’ASN, l’EFS,
la HAS, l’InCA, l’INSERM, l’IRSN et l’ANSP. Par ailleurs, on remarque le développement de la conclusion de conventions de partenariat
entre agences pour cadrer l’articulation de leurs interventions dans des domaines partagés ou complémentaires.
– Le partage des rôles entre DAC et agences. En règle générale (avec l’exception notable des autorités indépendantes [HAS et ASN] et de
l’ANSM), la décision reste à la DAC, mais souvent l’expertise, l’information et les moyens humains sont à l’agence, ce qui peut rendre les
modalités historiques de pilotage et de tutelle administrative délicates à appliquer.
– Les relations avec les acteurs du secteur dont l’agence est chargée. Les agences peuvent être amenées à développer des contacts étroits
avec les entités dont elles assurent l’administration, voire le contrôle. Par exemple, il est possible de constater des mobilités de personnes
entre des entreprises et leur tutelle administrative ; la maîtrise des flux d’informations peut être également problématique. Cette
situation est susceptible de provoquer des conflits d’intérêts.
9.3.2. L’Agence nationale de santé publique (ANSP), Santé publique France

Créée par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé et l’ordonnance n° 2016-462 du 14 avril 2016, l’ANSP 50
est un établissement public administratif qui regroupe trois agences qui existaient antérieurement : l’InVS, l’INPES et l’EPRUS.
L’organisation de l’ANSP comprend, outre la direction générale, dix directions scientifiques et transversales : alerte et crise, communication 51
et dialogue avec la société, prévention et promotion de la santé, aide et diffusion aux publics, maladies infectieuses, maladies non
transmissibles et traumatismes, régions, santé-environnement, santé-travail, mission scientifique et internationale. L’ANSP est gouvernée
par un conseil d’administration, un conseil scientifique, un comité d’éthique et de déontologie et un comité d’orientation et de dialogue.
Cette dernière instance a pour mission d’étudier les attentes de la société en matière de questions de santé publique.
En région, l’agence dispose d’un réseau d’antennes, les cellules d’intervention en région (CIRE). Le dispositif compte 15 CIRE, 12 52
métropolitaines et trois ultramarines (Antilles, Guyane, océan Indien). Les CIRE fournissent aux ARS un appui méthodologique. Elles
animent la veille sanitaire en région.
Le champ de compétence de l’ANSP s’étend à l’ensemble des problèmes de santé : 53
– l’observation épidémiologique et la surveillance de l’état de santé des populations ;

– la veille sur les risques sanitaires ;
– la promotion de la santé et la réduction des risques pour la santé ;
– le développement de la prévention et de l’éducation pour la santé ;
– la préparation et la réponse aux menaces, alertes et crises sanitaires ;
– le lancement de l’alerte sanitaire.
En découle un ensemble d’activités qui peuvent être regroupées en trois domaines principaux : 54
Observation, surveillance, veille et alerte

Ce secteur recouvre : 55
– la surveillance et l’observation permanentes de l’état de santé de la population, en s’appuyant sur un réseau de partenaires publics et
privés (Réseau national de santé publique) ;
– la veille et la vigilance sanitaires, qui, à partir d’une mise à jour régulière des connaissances sur les risques sanitaires a pour but de
détecter des facteurs de risque susceptibles d’altérer la santé de la population et d’organiser la surveillance des populations les plus
fragiles ou particulièrement exposées ;
– l’alerte sanitaire, conséquence de l’activité de veille, qui consiste à informer et conseiller les autorités publiques et tout
particulièrement le ministre chargé de la santé en cas de menace pour la santé de la population.
Promotion de la santé, prévention, éducation pour la santé

Ce secteur recouvre : 56
– la mise en œuvre de programmes de santé publique ;

– l’expertise et le conseil en matière de prévention et de promotion de la santé ;
– le pilotage du développement de l’éducation pour la santé et l’élaboration des programmes de formation à l’éducation à la santé.
Préparation et réponse aux urgences sanitaires

Cette activité de réponse à des situations urgentes a été déployée par exemple lors de l’accident nucléaire de Fukushima, au Japon, du séisme 57
en Haïti, du plan Grand froid en France métropolitaine, d’une épidémie de dengue en Guyane, en appui lors de conflits en Libye ou en Côte
d’Ivoire, et à l’occasion de l’épidémie d’infections à coronavirus Covid-19.
Ce champ mobilise en fait les trois pôles d’activités de l’ANSP car l’observation de la santé, la veille, l’alerte, ainsi que la prévention et la 58
promotion de la santé peuvent contribuer à la gestion des situations urgentes ou exceptionnelles ayant des conséquences sanitaires
collectives. L’ANSP développe plus spécifiquement deux activités dans ce domaine :
– La gestion de la réserve sanitaire, qui est constituée de professionnels de santé en activité, retraités ou étudiants, mais aussi plus
largement de personnes œuvrant dans le champ sanitaire (ingénieurs, cadres administratifs des hôpitaux ou du ministère de la santé,
psychologues, vétérinaires…). La réserve est susceptible d’intervenir en France ou à l’étranger, soit sous forme d’interventions
ponctuelles, soit dans le cadre de missions de renfort, plus prolongées. L’ANSP assure des activités de recrutement, de formation, de
préparation et de gestion opérationnelle.
– Une activité d’établissement pharmaceutique, notamment responsable de la gestion d’un stock stratégique national de produits de
santé mobilisable en cas de situation exceptionnelle, par exemple la survenue d’une pandémie grippale (➠ Chapitre 15). L’ANSP peut
aussi gérer des stocks limités de certains produits sensibles afin d’assurer la permanence des approvisionnements hospitaliers (par
exemple, médicament utilisé rarement mais en urgence et fabriqué uniquement à l’étranger). L’ANSP a donc la capacité d’acheter,
stocker, distribuer, mais aussi d’importer ou de fabriquer des médicaments.
9.3.3. L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)

Créée par la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire des médicaments et des produits de santé, l’ANSM s’est 59
substituée le premier mai 2012 à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSaPS).
Établissement public administratif placé sous la tutelle du ministère des affaires sociales et de la santé, il a repris les missions, droits et 60
obligations de l’ex-AFSSaPS. Son organisation comprend un conseil d’administration et un conseil scientifique ainsi qu’une direction
générale, aux larges attributions et dotée de pouvoirs de police sanitaire.
Son champ d’intervention est vaste et comprend : 61
– les médicaments, y compris les médicaments dérivés du sang, les vaccins, les produits homéopathiques à base de plantes et de
préparations, les préparations magistrales et hospitalières. Les médicaments sont suivis tout au long de la chaîne pharmaceutique,
depuis les matières premières jusqu’à la dispensation aux patients, donc avant et après leur mise sur le marché (autorisation de mise sur
le marché [AMM]) ;
– les produits biologiques : organes, tissus, cellules utilisées à des fins thérapeutiques ; produits de thérapie cellulaire et génique ;
produits sanguins labiles, etc. ;
– les dispositifs médicaux : matériels divers utilisés en matière de thérapeutique, diagnostic, y compris les logiciels médicaux ;
– les produits cosmétiques et de tatouage ;
– les autres produits de santé : biocides, produits diététiques médicaux (avec des compétences partagées avec l’ANSES).
Sur cet ensemble, l’ANSM exerce, soit dans un cadre national, soit dans le cadre de l’Union européenne (➠ Chapitre 15) les activités 62
suivantes :
– évaluation scientifique et technique de la qualité, de l’efficacité et de la sécurité d’emploi des produits de santé ;
– surveillance des effets indésirables des produits de santé ;
– inspection des établissements de fabrication, d’importation, de distribution, de pharmacovigilance et d’essais cliniques ;
– contrôle des produits circulant sur le marché ;
– information des patients, des professionnels de santé et du public en général dans son champ de compétence.
Le directeur général de l’ANSM dispose d’importants pouvoirs de police sanitaire, qu’il exerce au nom de l’État ; ce qui traduit un transfert à 63
l’agence de l’essentiel des prérogatives de sécurité sanitaire dans le champ des produits de santé et des dispositifs médicaux :
– délivrance, retrait ou suspension d’autorisation de mise sur le marché (AMM) ;

– autorisation d’essais cliniques ;
– autorisation temporaire d’utilisation (ATU) nominative d’un médicament et ATU collective ; recommandations temporaires
d’utilisation de spécialités pharmaceutiques (➠ Chapitre 15) ;
– libération de lots de vaccins et de produits dérivés du sang ;
– retrait de produits ou de lots ;
– interdiction de dispositifs médicaux sur le marché ;
– autorisation d’importation ;
– autorisation préalable ou interdiction de publicité…
9.3.4. L’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail

(ANSES)
Créée par l’ordonnance n° 2010-18 du 7 janvier 2010, l’ANSES résulte de la fusion de deux agences sanitaires, l’Agence française de sécurité 64
sanitaire des aliments (AFSSA) et l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (AFSSET).
Établissement public administratif, placé sous la tutelle des ministères chargés de la santé, de l’agriculture, de l’environnement, du travail et 65
de la consommation. Elle comprend une direction générale, un conseil d’administration et un conseil scientifique. Elle dispose de
laboratoires de référence.
Son organisation est fondée sur une logique de séparation des fonctions d’évaluation de risque et d’expertise, qui sont les siennes, de celles 66
de la gestion des risques assurée par les autorités compétentes. À ce titre, son rôle dans le système de santé diffère substantiellement de celui
de l’ANSM.
L’ANSES intervient dans les domaines de la sécurité du travail, de l’environnement, de l’alimentation, de la santé et du bien-être des 67
animaux, de la santé des végétaux.
En santé humaine, l’agence évalue l’ensemble des risques auxquels les individus peuvent être exposés dans son champ de compétence, ainsi 68
que les propriétés nutritionnelles et sanitaires des aliments.
Elle est aussi compétente en matière de médicament vétérinaire (l’ANSES intègre en son sein l’Agence nationale du médicament vétérinaire) 69
et elle assure l’évaluation, avant leur mise sur le marché, des produits phytopharmaceutiques, des pesticides et des biocides, ainsi que des
produits chimiques visés par la réglementation européenne REACh, notamment des fertilisants et supports de culture (➠ Chapitre 10).
Elle mène des activités de veille sanitaire et de vigilance (notamment nutrivigilance et phytopharmacovigilance) et peut, le cas échéant, 70
déclencher une alerte.
L’ANSES assure aussi l’information et l’appui scientifique et technique aux autorités compétentes en matière de gestion des risques, et 71
propose des mesures de gestion, en urgence ou à froid. Elle conçoit, met en œuvre et finance des programmes de recherche.
9.3.5. L’Agence de la biomédecine (ABM)

Créée par la loi n° 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique, elle a succédé à l’Établissement français des greffes (EFG). L’ABM répond 72
à l’organisation habituelle des agences nationales, autour d’une direction générale, d’un conseil d’administration et de son conseil
d’orientation scientifique et éthique.
L’ABM est organisée aux niveaux national et régional. En région, dans le domaine du prélèvement et de la greffe, son action passe par un 73
réseau constitué de quatre services de régulation et d’appui (SRA), couvrant aussi l’outre-mer et dont la mission est notamment d’assurer
l’équité d’accès aux greffons entre les territoires.
Dans le cadre de la loi de bioéthique, l’ABM exerce ses missions dans un champ couvrant les activités de : 74
– prélèvement et greffe d’organes, de tissus et de cellules souches hématopoïétiques (à l’origine des cellules sanguines) ;
– assistance médicale à la procréation (AMP) ;
– diagnostic prénatal, préimplantatoire et génétique ;
– recherche sur les cellules souches embryonnaires humaines et l’embryon humain.
Depuis la loi de bioéthique n° 2011-814 du 7 juillet 2011, l’ABM est aussi compétente dans le champ des neurosciences. 75
Les principales activités de l’ABM sont : 76
– le contrôle (inspection) et l’évaluation des activités médicales et biologiques relevant de sa compétence ;
– la mise en œuvre des dispositifs de biovigilance pour l’AMP, la greffe et le prélèvement, le lait maternel ;
– la participation à l’élaboration, l’évolution et l’application de la réglementation de ces activités ;
– la mise en œuvre de la réglementation et l’accompagnement des professionnels de santé concernés ;
– l’agrément des praticiens pour le diagnostic préimplantatoire et le diagnostic génétique ;
– la gestion de la liste nationale des malades en attente de greffe, du registre national des refus au prélèvement d’organes, du registre
national des donneurs volontaires de moelle osseuse et du registre national des tentatives de fécondation in vitro ;
– la promotion du don d’organes ou de gamètes.
9.3.6. L’Institut national du cancer (InCa)

Il a été créé par la loi n° 2004-803 de santé publique du 9 août 2004 et est placé sous la double tutelle des ministères de la santé et de la 77
recherche. Son statut juridique est celui d’un groupement d’intérêt public (GIP) réunissant de nombreux partenaires : les ministères de la
santé et de la recherche, les caisses nationales d’assurance maladie (CNAM), le CNRS, l’INSERM, la Fédération hospitalière de France (FHF),
la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne (FEHAP), la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), la Fédération
nationale des centres de lutte contre le cancer, la Ligue contre le cancer, l’Association pour la recherche contre le cancer, etc.
Son organisation repose sur un conseil d’administration, un conseil scientifique international, un comité de déontologie et d’éthique, un 78
comité d’audit et un comité des usagers et des professionnels.
Ses activités touchent à la fois aux soins, à la recherche et à la santé publique, et s’organisent selon les axes suivants : 79
– coordonner les actions de lutte contre les cancers – l’InCa est donc fortement impliqué dans la mise en œuvre du plan Cancer et
participe à l’application de la Stratégie nationale de santé 2018-2022 et de la Stratégie nationale de recherche pour 2020 ;
– initier et soutenir l’innovation scientifique, médicale, technique et organisationnelle ; cela se fait par le biais de l’organisation d’appels
à projets, seule ou en partenariat, ainsi que par la gestion du Programme hospitalier de recherche clinique en cancérologie (PHRC-K), du
[5]
Programme de recherche médico-économique en cancérologie (PRME-K) et du Programme de recherche translationnelle  en
cancérologie (PRT-K) ;
– concourir à la structuration d’organisations (notamment organisation des dépistages) et contribuer à l’élaboration de textes normatifs
dans le champ des cancers (par exemple, textes réglementant les autorisations administratives ou l’organisation des réseaux de
cancérologie, cahiers des charges pour le dépistage organisé…) ;
– produire, analyser et évaluer des données ; produire des expertises (recommandations nationales, référentiels…) ;
– favoriser l’appropriation des connaissances et des bonnes pratiques et conseils aux patients.
Dans le champ spécifique de la santé publique, l’InCA s’intéresse particulièrement à l’amélioration de la connaissance des facteurs de risque 80
des cancers, la promotion de comportements favorables à la réduction de la survenue des cancers évitables, l’optimisation des stratégies de
dépistage, notamment en tenant compte des niveaux de risque présentés par les personnes (➠ Chapitre 12).
9.3.7. L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN)

[6]
L’ASN est une autorité administrative indépendante  créée par la loi n° 2006-686 du 13 juin 2006 relative à la transparence et à la sécurité en 81
matière nucléaire (codifiée dans le Code de l’environnement, et non dans celui de la santé publique). Sont concernées toutes les activités du
secteur du nucléaire : installations de production d’électricité (centrales nucléaires), autres installations industrielles (retraitement…),
activités de recherche, utilisations médicales (thérapeutiques ou diagnostiques, hospitalières ou en ambulatoire), transport de matière
radioactive, traitement des déchets, démantèlement d’installation.
Les missions de l’ASN sont de trois ordres et peuvent s’exercer en routine ou en situation d’urgence radiologique : 82
– élaborer la réglementation en matière nucléaire, soit par formulation d’avis, soit par prise directe de décisions réglementaires à
caractère technique (sauf en matière de médecine du travail) ;
– contrôler le respect des règles auxquelles sont soumises les installations ou activités nucléaires ;
– informer le public.
L’ASN agit dans le cadre à la fois de la santé publique et de la sécurité civile. Son action s’appuie sur un réseau de 11 divisions régionales. 83
9.3.8. L’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN)

Créé en 2001, c’est un établissement public industriel et commercial, sous la tutelle de cinq ministères (Environnement, Économie, Défense, 84
Recherche et Santé). Il exerce des fonctions d’expertise et de recherche dans l’ensemble du champ de la sécurité des rayonnements ionisants
et assure un appui technique à l’ASN.
9.3.9. L’Établissement français du sang (EFS)

L’EFS est l’unique opérateur de la transfusion sanguine en France, hors secteur militaire. Il a le monopole du prélèvement, de la préparation, 85
[7]
de la qualification biologique et de la distribution, aux établissements de santé, des produits sanguins labiles  (PSL). Par ailleurs, il réalise
de nombreuses analyses de biologie médicale et fabrique des produits de thérapie cellulaire ou tissulaire. Il met en œuvre aussi des
consultations dans des centres de soins pour maladies sanguines.
9.3.10. L’Institut national de la transfusion sanguine (INTS)

Organisé sous forme d’un groupement d’intérêt public, il assure des fonctions de référence, de recherche et de formation dans le champ de 86
la sécurité transfusionnelle, la prévention des risques et l’adaptation de la transfusion aux évolutions scientifiques et techniques. Il est le
siège du Centre national de référence pour les groupes sanguins et du Centre national de référence des risques infectieux transfusionnels.
9.3.11. L’Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des
maladies professionnelles (INRS)
C’est une association relevant de la loi de 1901 créée en 1947. L’institut est géré paritairement par des représentants des employeurs et des 87
salariés. Il intervient dans le champ de la prévention des risques professionnels (recherche, conseil aux entreprises, formation et
information principalement).
9.3.12. L’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM)

L’INSERM est un établissement public à caractère scientifique et technologique créé en 1964 et placé sous la double tutelle du ministère de la 88
santé et du ministère de la recherche. Son organisation répond à une logique de partenariat très étroit avec les établissements de recherche
publics ou privés, ainsi qu’avec les établissements de santé (environ 80 % des unités de recherche sont implantées dans les centres
hospitaliers régionaux et universitaires ou les centres de lutte contre le cancer).
Ses missions sont essentiellement : 89
– la coordination stratégique, scientifique et opérationnelle de la recherche biomédicale française ; cette coordination passe par le biais
[8]
de neuf instituts thématiques (dont un institut de santé publique  ) ainsi que par la participation de l’INSERM à l’Alliance nationale pour
les sciences de la vie et de la santé (AVIESAN), dont il codirige certains des instituts thématiques ;
– l’expertise et la veille scientifiques ;
– la promotion de la recherche aux niveaux européen et international ;

– la diffusion des connaissances, notamment des résultats des « expertises collectives » qu’elle réalise sur des sujets d’actualité.
L’Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites virales (ANRS) existe depuis 1988 et est aujourd’hui une agence autonome de 90
l’INSERM. Elle a pour missions l’animation, l’évaluation, la coordination et le financement des programmes de recherche sur l’infection par
le VIH et les hépatites virales, dans tous les domaines concernés : recherche fondamentale, recherche clinique, épidémiologie, sciences
humaines et sociales, recherche en santé publique, recherche vaccinale.
L’ANRS finance des projets de recherche et fédère en France un réseau de chercheurs de disciplines diverses. À l’étranger, l’agence mène des 91
actions dans une vingtaine de pays (notamment Brésil, Vietnam, Cambodge, Égypte ainsi que dans l’Afrique de l’Ouest).
9.3.13. La Haute Autorité de santé (HAS)

Créée par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie. Elle a intégré au 1er avril 2018 les activités de l’Agence nationale de l’évaluation 92
et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM). La HAS est une autorité publique indépendante à
caractère scientifique, dont la gouvernance est assurée par un collège de sept personnes et qui comporte huit commissions spécialisées :
certification des établissements de santé, commission de la transparence (➠ Chapitre 15), évaluation économique et de santé publique,
évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé, secteur social et médico-social, vaccinations, impact des
recommandations, « recommandations, pertinence, parcours et indicateurs ». La HAS mobilise aussi environ 2 500 experts et collaborateurs
extérieurs, pour les procédures de certification et d’accréditation notamment (➠ Chapitre 13).
Ses missions principales sont (art. 161-37 et suiv. du CSP) : 93
– l’évaluation médicale, économique et de santé publique des produits, actes, prestations et technologies de santé, en vue de leur
remboursement ;
– l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, notamment par des activités de certification des établissements de santé et
d’accréditation des médecins et des équipes médicales ;
– l’amélioration de la qualité des accompagnements médico-sociaux, notamment par des activités d’évaluation (recommandations et
référentiels de bonnes pratiques, habilitation des organismes évaluateurs externes) ;
– l’information des publics : professionnels de santé, institutions sanitaires, usagers (pour ces derniers, tout particulièrement depuis
2011) ;
– l’aide à la décision des pouvoirs publics.
À ces divers titres, la HAS établit des recommandations de bonne pratique clinique, des recommandations de santé publique (vaccination, 94
par exemple), élabore des indicateurs de qualité et de sécurité des soins, réalise des études médico-économiques, des guides de prise en
charge à destination des professionnels et des patients, certifie la visite médicale, certifie les logiciels d’aide à la prescription et participe à
l’amélioration de la qualité de l’information médicale dans les médias.
9.3.14. L’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux

(ANAP)
L’ANAP a été instituée par la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 (HPST). L’ANAP est un GIP, avec à sa tête un directeur général, et est dotée 95
d’un conseil d’administration associant l’État, l’Assurance maladie, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) et les
fédérations représentatives des établissements, ainsi que d’un conseil scientifique et d’orientation. Sa mission générale est d’apporter un
appui aux établissements de santé et médico-sociaux afin d’améliorer leur performance. Cette mission nécessite une articulation forte et
permanente avec les ARS.
L’ANAP assure donc les activités suivantes : 96
– conception et diffusion d’outils et de services permettant aux établissements de santé et médico-sociaux d’améliorer leur performance
et, en particulier, la qualité de leur service aux patients et aux personnes ;
– appui et accompagnement des établissements, notamment dans des situations de transformation ou de redressement ;
– évaluation, audit et expertise de projets, notamment dans les domaines immobilier et des systèmes d’information ;
– pilotage et conduite d’audits sur la performance des établissements ;
– appui aux ARS dans leur mission de pilotage et d’amélioration de la performance des établissements ;
– appui à l’administration centrale dans sa mission de pilotage de l’offre de soins et médico-sociale.
9.3.15. L’Agence du numérique en santé (ANS)

L’ANS, anciennement Agence des systèmes d’information partagés de santé (ASIP), a pour objet de créer les conditions du développement 97
des systèmes d’information, des services ou outils numériques utilisés dans le cadre de la prise en charge sanitaire et du suivi social et
médico-social des usagers du système de santé, pour la coordination des actions des professionnels y concourant, ainsi que pour la télésanté,
[9]
la recherche, le dépistage et la prévention, la veille et l’alerte sanitaires  . Elle mène notamment les activités suivantes :
– réalisation de systèmes d’information en santé, labellisation de logiciels ;

– réalisation et déploiement du Dossier médical partagé (DMP) ;
– gestion du Répertoire partagé des professionnels intervenant dans le système de santé (RPPS), maîtrise d’ouvrage et gestion
d’annuaires et de référentiels nationaux ;
– déploiement et gestion de la Carte de professionnel de santé (CPS) ;
– accompagnement et encadrement des initiatives publiques et privées dans le champ des systèmes d’information (SI) sanitaires.
9.3.16. L’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH)

Cet établissement public administratif de l’État créé par le décret n° 2000-1282 du 26 décembre 2000 a vu son champ de compétence étendu 98
aux secteurs social et médico-social en 2015 et joue un rôle central dans la mise en œuvre du Programme de médicalisation du système
d’information (PMSI) (➠ Chapitre 4). Pour accomplir ses missions, l’ATIH :
– collecte et analyse des données médicales, économiques et organisationnelles sur les établissements de santé ;
[10]
– assure la maintenance et l’évolution des classifications et nomenclatures de santé  ;
– réalise des études économiques, notamment sur le suivi des coûts hospitaliers ;
– participe au processus de financement des établissements et notamment calcule les tarifs et les coûts de prestation et contribue ainsi à
l’allocation de ressources.
9.3.17. Le Centre national de gestion (CNG)

Établissement public administratif sous tutelle du ministre de la santé, créé en 2007, le CNG a pour missions : 99
– la gestion statutaire et le développement des ressources humaines pour les praticiens hospitaliers (PH) et les directeurs de la fonction
publique hospitalière (secteurs sanitaire, social et médico-social) ;
– l’organisation des concours nationaux administratifs et médicaux ;
– le conseil aux établissements.
9.3.18. L’Agence nationale du développement professionnel continu (ANDPC)

Cette agence est un GIP constitué paritairement entre l’État et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), créé par la loi de 100
modernisation de notre système de santé de janvier 2016. Sa mission est le pilotage du dispositif de DPC pour l’ensemble des professionnels
de santé, hospitaliers, salariés non hospitaliers et libéraux. Le DPC est une obligation légale qui porte à la fois sur la formation continue et
l’évaluation des pratiques professionnelles (➠ Chapitre 13).
9.3.19. Plateforme des données de santé (Health Data Hub)

GIP créé par la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et la transformation du système de santé (LOTSS), il succède à 101
l’Institut national des données de santé, issu de la loi de modernisation de notre système de santé de 2016 (➠ Chapitre 4). Il est constitué
entre l’État, des organismes représentatifs des malades et des usagers du système de santé, des producteurs de données de santé et des
utilisateurs publics et privés de ces données, dont les organismes de recherche, il intervient dans le cadre de la mise en œuvre du Système
national des données de santé (SNDS), dont il constitue le point d’entrée unique pour les utilisateurs. Il a pour missions :
– de veiller à la qualité des données de santé et aux conditions générales de leur mise à disposition, afin de garantir leur sécurité et de
faciliter leur utilisation dans le respect de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés ; notamment
de faciliter la mise à disposition d’échantillons ou de jeux de données agrégées ;
– d’assurer la réception et le suivi des demandes d’accès aux données du SNDS et d’émettre un avis sur le caractère d’intérêt public de ces
demandes ;
– de contribuer à l’expression des besoins en matière de données anonymisées et de résultats statistiques, en vue de leur mise à la
disposition du public.
9.4. Les agences régionales de santé (ARS)
9.4.1. Contexte de création

Les ARS ont été créées par le titre IV de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et 102
aux territoires (HPST).
L’apparition des ARS se situe dans un contexte marqué par la rencontre de courants à l’œuvre depuis plusieurs années dans le système de 103
santé français :
– une volonté de territorialisation pour rapprocher la décision publique de son point d’application, avec le choix du niveau régional
comme niveau principal de la planification sanitaire ;
– une globalisation de l’approche de santé permettant de prendre en compte de façon articulée la prévention, le soin curatif, la
réadaptation, la sécurité sanitaire, etc., dans les secteurs ambulatoire, hospitalier et médico-social ;
– un impératif de maîtrise des dépenses de santé, dans une perspective plus large de contrôle de la dépense publique ;
– une dynamique de contractualisation et de responsabilisation des acteurs – à ce titre, la loi HPST a organisé une cascade de contrats
d’objectifs et de moyens (COM ou CPOM lorsqu’ils sont pluriannuels) au sein du système de santé, partant du niveau national et allant
jusqu’au sein des établissements ;
– le développement de la démocratie sanitaire ;
– le renforcement de l’articulation entre l’État et l’assurance maladie, la loi de modernisation de 2016 allant jusqu’à parler d’« alignement
stratégique de l’assurance maladie sur l’État ».
Par ailleurs, la création des ARS est aussi une manifestation de la volonté politique de réorganiser les services de l’État et d’en renouveler le 104
[11]
management  .
9.4.2. Organisation et missions

Les ARS ont été conçues comme les acteurs centraux du système de santé au niveau de la région. Établissements publics de l’État, elles sont 105
chargées de la déclinaison et de la mise en œuvre régionale de la politique nationale de santé, afin de veiller à la gestion efficiente des
dispositifs sanitaire, social et médico-social. Pour ce faire, elles ont été dotées d’un champ de compétence très étendu incluant l’organisation
des soins, la veille et la sécurité sanitaire, la prévention, dans les secteurs sanitaire (hospitalier et ambulatoire) et médico-social. L’objectif est
de parvenir à une approche décloisonnée et globale des questions de santé, pour faire face notamment aux enjeux induits par le
vieillissement de la population et le développement des maladies chroniques.
Il faut noter que les ARS réalisent effectivement pour la première fois l’unification du pilotage des questions de santé au niveau régional. 106
Cette opération a eu deux conséquences : la séparation de l’administration sanitaire de l’administration sociale (localisée dans des directions
régionales et départementales de la cohésion sociale – voir ci-après), d’une part, et l’effacement du département en tant qu’échelon de
décision de l’administration sanitaire, d’autre part.
Administrativement, les ARS se sont substituées à sept structures préexistantes : les agences régionales de l’hospitalisation (ARH), les 107
directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS, DDASS), l’union régionale des caisses d’assurance
maladie (URCAM), le groupement régional de santé publique (GRSP), les missions régionales de santé (MRS), les caisses régionales
d’assurance maladie (CRAM) (pour leur volet sanitaire) avec, de plus, l’incorporation de moyens du service médical de l’assurance maladie.
Les ARS ont à leur tête un directeur général, nommé par décret en conseil des ministres et doté de très larges pouvoirs de décision. Les ARS 108
n’ont pas de conseil d’administration, mais un conseil de surveillance qui est présidé par le préfet de région et associe représentants de
l’État, de l’assurance maladie, des collectivités locales, des usagers et des personnalités qualifiées. Il approuve le budget principal et le budget
annexe de l’agence, sur proposition du directeur général, ainsi que le compte financier de l’ARS et émet des avis, tout particulièrement sur le
CPOM entre l’État et l’ARS, sur le projet régional de santé ainsi que sur les résultats de l’action de l’agence.
Géographiquement, les ARS ont un siège régional et des délégations départementales, qui sont des antennes de l’ARS sans autonomie 109
décisionnelle.
Des protocoles spécifiques sont conclus avec les préfets, afin d’organiser la mobilisation des moyens de l’ARS dans les situations relevant de 110
la sécurité publique et/ou de l’ordre public ayant une composante sanitaire. Pour la réponse aux situations exceptionnelles ou de crise, l’ARS
articule son action au niveau interrégional de la Zone de défense et de sécurité sous autorité préfectorale.
Enfin, l’ARS développe des liens étroits avec Santé publique France en matière de veille et d’urgence sanitaire (voir plus haut les CIRE). 111
9.4.3. Les structures de concertation auprès de l’ARS

Pour organiser un nécessaire dialogue entre les acteurs impliqués dans la santé et ce qui est l’administration dominante de la santé au 112
niveau régional, deux types d’entité existent, aux rôles bien distincts :
Les commissions de coordination des politiques publiques de santé sont au nombre de trois, associant les services de l’État, les collectivités 113
territoriales et leurs groupements et les organismes de sécurité sociale. Ces commissions sont compétentes pour coordonner les actions
déterminées et conduites par leurs membres. Elles sont réunies par le Directeur général de l’ARS et interviennent dans trois secteurs :
– dans les domaines de la prévention et de la promotion de la santé, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection
maternelle et infantile ;
– dans le domaine des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux ;
– dans le domaine de l’organisation territoriale des soins (art. L1432-1 du CSP, loi du 24 juillet 2019).
La conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) est une assemblée consultative qui regroupe, en huit collèges, les collectivités 114
territoriales, les usagers et associations situées dans le champ de compétence de l’ARS, les représentants des conseils territoriaux de santé,
les organisations représentatives des salariés, des employeurs et des professions indépendantes, les professionnels de santé, les
gestionnaires des établissements de santé et médico-sociaux, les organismes de protection sociale. La CRSA formule des avis publics sur les
objectifs et les actions de l’ARS. Elle émet un avis sur le PRS et peut faire des propositions au directeur général de l’agence sur la mise en
œuvre et l’évaluation de la politique de santé en région. Elle évalue spécifiquement la façon dont sont respectés les droits des malades et
usagers du système de santé, et rédige à ce sujet un rapport annuel transmis au niveau national. Elle peut enfin organiser des débats publics
sur les questions de santé. La CRSA est donc l’élément central en région du processus de démocratie sanitaire.
Les activités de la CRSA s’organisent selon des formats variables, mais leur constitution générale est fixée par le décret du 31 mars 2010 115
relatif à la CRSA. Ainsi, elles comprennent une commission permanente et des commissions spécialisées, principalement :
– la commission spécialisée de la prévention ;

– la commission spécialisée de l’organisation des soins, qui formule des avis sur les autorisations d’équipements et d’activités ;
– la commission spécialisée dans les prises en charge et les accompagnements médico-sociaux, qui joue un rôle analogue dans le
secteur médico-social ;
– la commission spécialisée dans le domaine des droits des usagers du système de santé.
9.4.4. Le projet régional de santé (PRS), outil unifié de planification sanitaire en région
La création d’une administration sanitaire unique au niveau régional a permis l’élaboration et l’adoption d’un cadre global de planification : 116
le PRS (➠ Chapitre 11). Ce document unique répond à plusieurs objectifs :
– simplification et clarification de l’organisation sanitaire ;

– transversalité et meilleure lisibilité de la politique conduite par l’ARS ;
– mise en place d’un cadre pour fédérer les initiatives des acteurs.
C’est sur la base du PRS que l’ARS organise le système de santé en région par le biais de procédures d’autorisation d’équipements matériels 117
lourds ou d’activités, d’allocation de ressources et de contrôle du fonctionnement. La mise en œuvre du PRS par des acteurs locaux peut
conduire à la conclusion de contrats territoriaux de santé, contrats territoriaux de santé mentale, ou de contrats locaux de santé (CLS).
La vérification de la performance du système en termes d’efficience se fait par des programmes de gestion du risque (au sens assurantiel) 118
conclus avec l’assurance maladie et la CNSA. L’allocation de ressources mobilise notamment un outil particulier, le Fonds d’intervention
régional (FIR), servant spécifiquement au financement d’actions, qui peuvent être expérimentales dans divers domaines de la santé (actions
de prévention, développement des parcours de santé, démocratie sanitaire…).
9.4.5. Le pilotage national des ARS

Bien que les directeurs généraux des ARS disposent de larges marges d’initiative managériale, l’activité de l’ARS fait l’objet d’un 119
encadrement important par le niveau central. Le pilotage national se fait en référence à la Stratégie nationale de santé et à la politique de
santé. Il est assuré par un Conseil national de pilotage et se fait dans le cadre de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM).
Le Conseil national de pilotage (CNP) des ARS est présidé par les ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes 120
handicapées et de l’assurance maladie. En pratique, la présidence est souvent assurée par le secrétaire général chargé des ministères sociaux
(voir plus haut). Les ministres chargés du budget et de la Sécurité sociale sont membres de droit, ce qui illustre l’importance de la dimension
médico-économique de ce pilotage. Le CNP comprend par ailleurs des représentants de l’État (DAC) et de ses établissements publics, dont la
Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), ainsi que des organismes membres de l’UNCAM.
La fonction de pilotage du CNP et de coordination de l’action des agences passe notamment par trois outils : 121
– la conclusion d’un CPOM entre l’État et chaque ARS ;

– la validation obligatoire – condition de légalité – de toutes les directives destinées aux ARS, afin de garantir la cohérence des
instructions qui leur sont données ;
– l’évaluation des actions menées en région dans le cadre du suivi évaluatif du CPOM État-ARS (évaluation de l’ARS et de son directeur
général).
Le CPOM est la matérialisation des axes de la politique nationale de santé devant être prioritairement mis en œuvre dans l’ensemble des 122
régions ainsi que la traduction de la volonté d’installer une relation à dimension contractuelle entre le niveau central et les ARS.
Le CPOM vise notamment à : 123
– la réduction des inégalités territoriales et sociales de santé ; la réalisation des virages ambulatoire, préventif et numérique du système
de santé ;
– l’adaptation de la réponse délivrée par le système de santé aux besoins des usagers, notamment par la mise en œuvre d’une logique de
gradation des soins et prises en charge, ainsi que la mise en place des parcours de santé ;
– la garantie de l’efficience du système de santé, qui renvoie à l’objectif de soutenabilité de la protection sociale, qui est l’un des versants
de la politique nationale de santé.
9.5. L’administration de la cohésion sociale
Elle intervient en santé publique car elle opère dans le vaste domaine des déterminants sociaux de la santé (➠ Chapitre 2). Au niveau central, 124
elle comprend la Direction générale de la cohésion sociale (voir en 9.2.6).
Aux niveaux territorial, départemental et régional, des directions chargées de la cohésion sociale mènent notamment des actions de 125
coordination de l’action sociale avec les acteurs de terrain dans le cadre des politiques de lutte contre la pauvreté, de développement social,
[12]
de réduction des inégalités, d’insertion sociale  .
Les moyens d’action passent par l’amélioration de l’accès aux droits, la lutte contre le non-recours aux prestations sociales, le développement 126
d’une offre de logement adaptée, la prévention des expulsions des logements et la réduction des inégalités d’accès aux soins.
Dans le champ de la politique de la ville, on signalera particulièrement le suivi et l’évaluation des contrats de ville signés entre l’État, les 127
collectivités territoriales, les organismes de protection sociale et des acteurs associatifs.
Pour aller plus loin 128

Points clés G. Huteau, Y. R. Rayssiguier (dir.), Politiques sociales et de santé. 129
Comprendre pour agir, Presses de l’EHESP, 3e éd., 2018.
L’administration sanitaire française est essentiellement
une administration d’État, même si d’autres acteurs sont
impliqués dans le champ de la santé publique. Cette
administration organisée autour d’un ministère de la
santé et de la protection sociale présente certaines
particularités au sein de l’administration française. D’une
part, elle est très largement constituée par des opérateurs,
regroupés sous l’expression « agences de santé », seules

perdurant sous une forme traditionnelle d’organisation les
directions d’administration centrale (DAC). D’autre part,
elle est construite depuis 2010 – avec la mise en place des
agences régionales de santé – sur deux niveaux
décisionnels, national et régional, et non trois avec le
département. Il existe aussi, pour les situations
exceptionnelles ou de crise, un niveau interrégional : la
zone de défense et de sécurité.
Concernant les DAC, on peut souligner le rôle de
coordination générale attribué au secrétariat général des
ministères sociaux, ainsi que celui d’interface
internationale pour les urgences sanitaires de la DGS.
Les agences interviennent dans la quasi-totalité du champ
de la santé : observation, veille et sécurité sanitaires,
prévention, promotion de la santé, thématiques de santé,
gestion hospitalière, organisation et performance du
système de soins, systèmes d’information, recherche,
formation et indemnisation des accidents médicaux. Leur
développement considérable conduit à l’existence d’une
triple problématique : de coordination entre les agences,
de positionnement vis-à-vis des DAC et de relations avec
les acteurs de leurs champs de compétence. Parmi les
agences, mentionnons l’existence d’une entité aux
compétences très larges, l’Agence nationale de santé
publique (Santé publique France) et les prérogatives
majeures de police sanitaire du directeur général de
l’ANSM.
Sur le plan régional, l’ARS est devenu l’acteur administratif

unique, couvrant les champs de la prévention, la
promotion de la santé, la sécurité sanitaire, l’organisation
des soins ambulatoires et hospitaliers, les réponses
médico-sociales. Son action passe notamment par
l’élaboration et la mise en application d’un outil global de
planification, le projet régional de santé, et s’appuie sur
une démarche de démocratie sanitaire incarnée tout
particulièrement par le fonctionnement de la conférence
régionale de santé et de l’autonomie.
Notes
Décret n° 2013-727 du 12 août 2013 portant création, organisation et attributions d’un secrétariat général chargé des affaires sociales.
Cette mission explique le rôle central joué par le Directeur général de la santé dans l’organisation de la réponse et la communication gouvernementale
lors de l’épidémie d’infections à coronavirus Covid-19 en 2020.
Ainsi, dans l’affaire dite du Médiator®, pour ce qui est des administrations publiques, la seule ANSM fut renvoyée devant le tribunal de grande
instance de Paris pour y être jugée.
La transformation de l’AFSSaPS en ANSM en 2012, à la suite de l’affaire du Mediator®, en est un exemple.
La recherche translationnelle vise à faciliter et à accélérer le transfert des résultats de la recherche fondamentale vers la recherche appliquée et les
mises en œuvre opérationnelles au bénéfice des patients.
Les autorités administratives indépendantes sont des structures de l’État chargées d’assurer la régulation d’un secteur d’activité dans lequel l’État
souhaite éviter d’intervenir directement. Elles sont apparues la première fois dans la loi du 6 janvier 1978 à l’occasion de la création de la Commission
nationale de l’informatique et des libertés (CNIL). Elles échappent au cadre administratif général et ne sont pas soumises à l’autorité d’un ministre.
Elles peuvent en revanche être contrôlées par le gouvernement et le Parlement.
Selon l’ANSM, « les produits sanguins labiles sont des produits issus du sang d’un donneur, destinés à être transfusés à un patient. Il s’agit
notamment du sang total, du plasma et des cellules sanguines d’origine humaine. Parmi ces produits, on distingue les produits autologues, destinés
au donneur lui-même, des produits homologues, destinés à une autre personne que le donneur ».
L’institut thématique de santé publique intervient tout particulièrement dans trois domaines : le fonctionnement et la gestion du système de santé ;
les politiques publiques et de santé et leur impact sur la santé ; les politiques de prévention dans des domaines où dominent les déterminants
comportementaux de la santé (drogues, nutrition).
Arrêté du 19 décembre 2019 portant approbation d’un avenant modifiant la convention constitutive du groupement d’intérêt public « Agence
nationale des systèmes d’information partagés de santé ».
Il s’agit notamment de la Classification internationale des maladies (CIM), de la Classification commune des actes médicaux (CCAM), du Catalogue
spécifique des actes de rééducation et de réadaptation (CSARR).
La période de création des ARS est celle de la politique de Révision générale des politiques publiques (RGPP), entre 2007 et 2012.
La circulaire du 12 juin 2019 relative à la mise en œuvre de la réforme de l’organisation territoriale de l’État focalise l’action de l’administration dans ce
domaine sur le retour à l’emploi, ce qui aura un impact probable sur les autres axes d’intervention.
Plan
9.1. Le cadre général
9.2. Les directions d’administration centrale (DAC) et le Haut Conseil de la santé publique (HCSP)
9.2.1. Le Secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales (SGMAS)
9.2.2. L’Inspection générale des affaires sociales (IGAS)
9.2.3. La Direction générale de la santé (DGS)
9.2.4. La Direction générale de l’offre de soins (DGOS)
9.2.5. La Direction de la sécurité sociale (DSS)
9.2.6. La Direction générale de la cohésion sociale (DGCS)
9.2.7. La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES)

9.2.8. Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP)
9.3. Les agences sanitaires nationales

9.3.1. Présentation générale
9.3.2. L’Agence nationale de santé publique (ANSP), Santé publique France
9.3.3. L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)
9.3.4. L’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES)
9.3.5. L’Agence de la biomédecine (ABM)
9.3.6. L’Institut national du cancer (InCa)
9.3.7. L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN)
9.3.8. L’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN)
9.3.9. L’Établissement français du sang (EFS)
9.3.10. L’Institut national de la transfusion sanguine (INTS)
9.3.11. L’Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS)
9.3.12. L’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM)
9.3.13. La Haute Autorité de santé (HAS)
9.3.14. L’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP)
9.3.15. L’Agence du numérique en santé (ANS)
9.3.16. L’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH)
9.3.17. Le Centre national de gestion (CNG)
9.3.18. L’Agence nationale du développement professionnel continu (ANDPC)
9.3.19. Plateforme des données de santé (Health Data Hub)
9.4. Les agences régionales de santé (ARS)
9.4.1. Contexte de création

9.4.2. Organisation et missions
9.4.3. Les structures de concertation auprès de l’ARS
9.4.4. Le projet régional de santé (PRS), outil unifié de planification sanitaire en région
9.4.5. Le pilotage national des ARS
9.5. L’administration de la cohésion sociale
Auteurs
Jacques Raimondeau
Médecin spécialiste en santé publique. Conseiller médical au pôle santé publique et accidents collectifs du tribunal judiciaire de Paris. Ancien
responsable de formation à l’EHESP, il y assure la direction des enseignements de santé publique des cycles de préparation aux concours. Il est
secrétaire général du Conseil national professionnel pour le développement professionnel continu (DPC) des médecins de santé publique.
Philippe Marin
Directeur d’hôpital, docteur en droit de l’université de Bordeaux, diplômé de Sciences Po Bordeaux. Après avoir été responsable de la formation des
directeurs d’hôpital, puis directeur des études au sein de l’EHESP, il assure aujourd’hui des enseignements portant sur la politique de santé, le
pilotage, la gouvernance du système de santé et le management interne des établissements publics de santé.
Mis en ligne sur Cairn.info le 07/09/2021

https://doi-org.ezscd.univ-lyon3.fr/10.3917/ehesp.raimo.2020.01.0257
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Chapitre 9. Administration de La Santé - La France - Cairn - Info

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02/07/2023 11:03 Chapitre

9. Administration de la santé : la France | Cairn.info

Chapitre 9. Administration de la santé : la France

Objectifs pédagogiques du chapitre

9.1. Le cadre général

Les principales fonctions des DAC sont les suivantes : 14

– la production normative, législative et réglementaire ;

9.2.2. L’Inspection générale des affaires sociales (IGAS)

9.2.3. La Direction générale de la santé (DGS)

– préserver et améliorer l’état de santé de la population ;

9.2.4. La Direction générale de l’offre de soins (DGOS)

9.2.5. La Direction de la sécurité sociale (DSS)

9.2.6. La Direction générale de la cohésion sociale (DGCS)

– politique familiale ; protection de l’enfance et des personnes vulnérables ;

La DGCS assure le suivi de l’ONDAM médico-social (➠ Chapitre 7). 30

9.2.7. La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES)

– produire des statistiques ;

9.2.8. Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP)

Il a pour missions de : 36

– contribuer à l’élaboration, au suivi et à l’évaluation de la SNS (➠ Chapitre 11) ;

Il édite la revue Actualités et dossiers en santé publique (ADSP). 38

9.3. Les agences sanitaires nationales

9.3.1. Présentation générale

Tableau n° 1. Panorama des agences sanitaires nationales

Agence nationale de santé publique (ANSP) ; attributions de l’ex-

ANSP (attributions de l’ex-Institut national de prévention et

Haute Autorité de santé (HAS)

Recherche Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM)

Secteur administré Opérateurs

Formation Agence nationale du développement professionnel continu (ANDPC)

Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM), qui

9.3.2. L’Agence nationale de santé publique (ANSP), Santé publique France

Le champ de compétence de l’ANSP s’étend à l’ensemble des problèmes de santé : 53

– l’observation épidémiologique et la surveillance de l’état de santé des populations ;

Observation, surveillance, veille et alerte

Promotion de la santé, prévention, éducation pour la santé

– la mise en œuvre de programmes de santé publique ;

Préparation et réponse aux urgences sanitaires

9.3.3. L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)

Son champ d’intervention est vaste et comprend : 61

– délivrance, retrait ou suspension d’autorisation de mise sur le marché (AMM) ;

9.3.4. L’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail

9.3.5. L’Agence de la biomédecine (ABM)

Les principales activités de l’ABM sont : 76

9.3.6. L’Institut national du cancer (InCa)

9.3.7. L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN)

9.3.8. L’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN)

9.3.9. L’Établissement français du sang (EFS)

9.3.10. L’Institut national de la transfusion sanguine (INTS)

9.3.12. L’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM)

Ses missions sont essentiellement : 89

– la promotion de la recherche aux niveaux européen et international ;

9.3.13. La Haute Autorité de santé (HAS)

Ses missions principales sont (art. 161-37 et suiv. du CSP) : 93

– l’aide à la décision des pouvoirs publics.

9.3.14. L’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux

L’ANAP assure donc les activités suivantes : 96

9.3.15. L’Agence du numérique en santé (ANS)

– réalisation de systèmes d’information en santé, labellisation de logiciels ;

9.3.16. L’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH)

9.3.17. Le Centre national de gestion (CNG)

9.3.18. L’Agence nationale du développement professionnel continu (ANDPC)

9.3.19. Plateforme des données de santé (Health Data Hub)