KB Gynécologie Obstétrique 2017

EDITION. ,.
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-r L._1 EDITION 2011
1
I_J_.
- 1
Pr Blandine COURSIERE
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (PU-PH)
JLJc._J
Gynepole Marseille
Université Aix - Marseille
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Pr Xavier CARCOPINO
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier (PU-PH)
r= Gynepole Marseille
Université Aix - Marseille
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----'
99 bd de l'Hôpital
75013 PARIS - Tél. : 01 44 24 13 61
1
www.vg-editions.com
MOTS CLES
- Travailler
Comprendre
Synthétiser
- Souffler
- Travailler
lebouquinrose@gmail.com
1. INTRODUCTION
La gynécologie obstétrique est souvent présentée comme une « grosse » matière, parfois obscure et
difficile à synthétiser pour l'examen national classant. Ce polycop est là pour tenter de vous démontrer
le contraire, et ceci, avec l'aide de notre mascotte Louise Terrusse, et de son amant Jojo le
spermato.
ATTENTION REFLEXE
Tout ce que vous lirez dans ce type de cadre doit rester gravé à vie jusqu'à l'examen national
classant (et plus longtemps si affinités).
2. A PROPOS DE CETTE NOUVELLE EDITION
Ce polycop est une rerererereremise à jour depuis la première version de 2003 (faites gaffe aux
versions Vintage en vente sur internet, certaines sont totalement dépassées).
Cette nouvelle édition a été revue en fonction du tout nouveau programme pour l'iECN. Comme
toujours, nous avons inclus les dernières nouveautés et recommandations en Gynécologie
Obstétrique (en particulier celles de l'HAS et du Collège national des Gynécologues Obstétriciens
Français - CNGOF). Cependant, un polycop n'est pas un blog, et il est possible que des choses
changent entre le temps de l'impression et celui où vous décidez de vous pencher sur cette vaste et
noble matière. Mais, pour être bien classé à l'iECN, on ne vous demandera pas le dernier traitement à
la mode, mais plutôt de ne pas passer à côté d'une grossesse extra-utérine. Par pitié, apprenez la
base avant les détails (pour jouer du Chopin, il faut commencer par le solfège).
D'autre part, afin de vous permettre d'aller chercher les infos à la source, on a cru bon de vous mettre
certaines références indispensables d'où sont issus les cours. Cela vous permet de voir nos sources
et vous donne quelques références pouvant être utiles à votre pratique future. De manière générale,
nous vous conseillons le site internet du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français
•
(CNGOF) www.cngof.asso.fr Vous y trouverez toutes les recommandations et mises à jour pour la
pratique clinique.
Les s_uggestions et critiques des étudiants Marseillais que nous avons à l'hôpital et en cours nous ont
permis de reformuler certains chapi"res (d'ailleurs, nous les remercions au passage). Comme les avis
des étudiants du « Nord » de la France (c'est-à-dire au dessus de Marseille) peuvent aussi être
intéressants, vous pouvez nous envoyer vos suggestions et remarques par email à l'adresse suivante
lebouquinrose@gmail.com. Dans la mesure du possible, on essaiera de vous répondre si vous avez
des questions, critiques (constructives) et suggestions à nous faire. Vous étiez nombreux à demander
plus d'illustrations et cette nouvelle édition est largement enrichie en iconographie.
3. PARCE QUE VOUS EN VOULEZ TOUJOURS PLUS ...

...
• N .;a • •• • • • n•••••• • 11 11 • 11 11 11J; u N n si
..
• W lll lll lll ll ll •••• 11.• 111 •••••••• ••
...
• 111 • •••• ••••••••• •••••••••••••••• •••••••••••• ••• ••••
...
... POUR LES FUTURS GYNECOS:
.
: Vous allez être drôlement content, parce qu'on vous donne du « rab ». Certains chapitres ne sont
: pas au programme, mais nous semblent indispensa�le� pour bien_ déma�rer_ dans la vi_e si vous
: décidez de vous orienter vers la gynécologie obstetrique (Ex : 1mmunisat1on sanguine fœto
: maternelle).
: En revanche, à force de vouloir faire bien, peut-être qu'on en fait trop avec la décision de mettre
: des cours utiles pour votre culture médicale mais hors programme pour l'iECN (ex : préservation de
: la fertilité féminine, fièvre Q). N'hésitez pas à nous donner vos impressions pour la future
: . rererereremise à jour !
•••••• • •••••••••• ••• • • ••••••• • • • • b . . ..... . ...... . ... . ...... ......................... .. ... . . ..... Il •••••••
..
A RETENIR
=:> SYNTHETISEZ : retenez au moins ce qu'il y a à retenir !
=:> SOYEZ SIMPLE : retenez ce qui est important. Beaucoup d'étudiants ont l'art de retenir la
pathologie rarissime avant de connaître le principal (Ex : dans les causes de métrorragies du
troisième trimestre de la grossesse, ne parlez pas de l'hémorragie de Benckiser avant de
parler du placenta prœvia ou de l'hématome rétro-placentaire).
=:> STRU CT UREZ VOSREPONSES: soyez systématique et carré comme nos tableaux !
=:> D EDRA MA T ISEZ: l'iECN, c'est facile si vous acceptez les règles du jeu (faut juste un peu
travailler ... ) .
...t, COURAGE : ça en vaut la peine.
...t, Comme nous ne sommes pas sur facebook ni sur meetic pour vos suggestions:
lebouqinrose@gmail.com (SVP, évitez les blagues pourries ... ). '
T ous les dessins, à l'exception de celui de la couvertu

re, sont de Xavier CARCOPINO « ... poil au
dos»
KI iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
SPECIAL S DEDICACES
BLANDINE - A mes marmots chéris, Hector & Héloïse

- A Magali, la femme de ma vie
XAVIER - A mes parents
Nous remercions tout particulièrement pour leur expertise et leur aide à la relecture et à
l'optimisation de cet ouvrage
Mr le Pr Aubert AGOSTINI
Mr le Docteur Elie AZRIA
Mr le Pr Marcos BALLESTER
Mr le Professeur Léon BOUBLI
Mme le Pr Nathalie CHABBERT-BUFFET
Mme le Docteur Elisabeth CHEREAU
Mme le Docteur Lola COHEN
Mrle professeur Charles COUTANT
Mr le Professeur Claude D'ERCOLE
Mr le Docteur Raoul DESBRIERE
Mr le Professeur Gilles HOUVENAEGHEL
Mr le Pr Cyrille HUCHON
Mr le Pr Dominique LUTON
Mr le Pr Jacky NIZARD
Mme le Pr Marie-Dominique PIERCECCHI
Mr le Pr Didier RIETHMULLER
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UNITE D'ENSEIGNEMENT 2 : De la conception à la naissance •
Pathologie de la femme • Hérédité - L'enfant • L'adolescent
Chapitre
1 L'examen gynécologique
2 Examen prénuptial / Bilan préconceptionnel 6
Grossesse normale 10
3
D iagnostiquer une grossesse : Les tests de 28
4
grossesse
Principales complications de la grossesse
Hémorragie génitale au cours de la 31
5 61
grossesse
6 67
Fièvre et grossesse
7 Hypertension artérielle et grossesse 82
8
Menace d'accouchement prématuré et
rématurité
9 Immunisation sanguine fœto-maternelle 95
10 Le rythme cardiaque foetal 105
11 Grossesse extra-utérine 109
12
D ouleur abdominale aiguë chez une femme 121
enceinte
Prévention des risques fœtaux:
Infections:
13 - T oxoplasmose 125
14 - Rubéole 131
15 - Exanthèmes fébriles de l'enfant et 135
grossesse 138
16 - Hépatite B 141
17 - Hépatite C 143
18 - VIH 147
19 - CMV 151
20 - Herpès génital 154
21 - Syphilis 158
22 - Listériose 162
23 - Streptocoque B 165
24 1 Parvovirus B 19 167
25 - Varicelle 171
26 T uberculose 173
27 Médicaments
28 T oxiques:
- T abac 179
- Alcool 184
- D rogue 187
29 Irradiation 190
30 194
•
Infection urinaire au cours de la grossesse
31 Principaux risques professionnels pour la 205
maternité
32 Retard de croissance intra-utérin 210
iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
33 219
34 239
35 244
36 248
37 Allaitement et complications 261
Suites de·· couches pathologiques : pathologie 272
38 maternelle dans les 40 jours
39 Anomalies du cycle menstruel. Métrorragies 280
40 Contraception 291
41 Interruption volontaire de grossesse x 323
42 Interruption médicale de grossesse 333
43
Stérilité du couple : conduite de la première
335 ./
consultation
Assistance médicale à la procréation : principaux
44 351
aspects biologiques, médicaux et éthiques
45 Préservation de la fertilité féminine 367
46 Algies pelviennes de la femme 371
47 Aménorrhée 384
Hémorragie génitale chez la femme
48 ,400
Troubles du cycle
49 Troubles de la statique pelvienne : les prolapsus 408
50 Tuméfaction pelvienne chez la femme
Problèmes posés par les maladies génétiques à
propos:
51
-=(> D 'une maladie chromosomique : la trisomie 416
52 21
53
-=(>D 'une maladie génique : la mucoviscidose 425
-=(>D 'une maladie d'instabilité : le syndrome de 430
l'X fra ile
54 435
v
Puberté normale
55 Puberté patholo i ue 442 .. ·
� Unité d'enseignement 3: Maturation - Vulnérabilité - Santé mentale -

Conduites addictives
Chapitre
56 T roubles psychiques
post-partum
••
V
�
UNITE D'ENSEIGNEMENT 5: Handicap - Vieillissem

Douleur - Soins palliatifs - Accom ent - Dépendance -
pagnement
Chapitre
57 Ménopause
58 Analgésie obstétricale 471
UNITE D'ENSEIGNEMENT 6 : Maladies transmissibles -

Risques sanitaires - Santé au travail
59 Infections génitales de la femme : 1ST et 482

158 Salpingite
60 Infections génitales de la femme : Leucorrhées 494
UNITE D'ENSEIGNEMENT 8 : Circulation - Métabolismes
61
62 Diabète et grossesse 506
UNITE D'ENSEIGNEMENT 9 : Cancérologie - Onco-hématologie
Chapitre
63 Tumeurs du col utérin 520

64 Etats précancéreux du col de l'utérus 523
les néoplasies intra-épithéliales
cervicales (GIN)
65 Cancer du col utérin 539
Tumeur du corps utérin :
66 - Cancer de l'endomètre 548
67 - Fibromes 560
Tumeurs de l'ovaire
68 - Tumeur de l'ovaire 572
69 - Cancer de l'ovaire 584
Tumeurs du sein :
70 Cancer du sein 596
71 - Lésions bénignes du sein 625
V UNITE D'ENSEIGNEMENT 1 : Apprentissage de l'exercice médical et

de la coopération interprofessionnelle
- ..-
1- 1- 1-
:, :,
---
Chapitre Objectif N °
Titre du chapitre correspondant 0 0 0
Pages
"'"" N C")
72 8 Ethique médicale • •
73 10 Violences sexuelles 638
Chapitre
74 INDEX 1 646 1 1 1 1
•
MOTS-CLES
- Interrogatoire
- Examen des seins
- Palpation abdominale
- Inspection vulvaire
- Examen au spéculum
- Frottis cervico-utérin
- Toucher vaginal
Juste un rappel sur l'examen gynécologique de la femme en dehors et pendant la grossesse. C'est la
base indispensable à connaitre et à relire avant une garde...
1. INTERROGATOIRE
1.1. ANTECEDENTS
MEDICAUX ET Interrogatoire complet insistant sur les antécédents obstétricaux et

CHIRURGICAUX gynécologiques.
ères
- Age des 1 règles
GYNECOLOGIQUES - Durée habituelle et régularité du cycle
- Déroulement des règles (durée, douleur, abondance, syndrome
prémenstruel)
- Age des 1 ers rapports sexuels -=(> pas d'examen gynécologique de principe
chez la femme vierge
- Contraception (préciser le type, la durée, la tolérance et l'observance)
- Date des dernières règles (DDR)
- Antécédents particuliers : kyste ovarien, torsion d'annexe, salpingite,
grossesse extra-utérine (GEU), endométriose ...
- Age de la ménopause, prise ou non d'un traitement hormonal de la
ménopause (THM)
Gestité (G) et parité (P). Cf. Tableau.

OBSTETRICAUX Pour chaque enfant
- Mode d'obtention de la grossesse : spontanée ou après Assistance
Médicale à la Procréation
- Déroulement de la grossesse avec recherche d'un antécédent de
grossesse pathologique
- Mode d'accouchement (voie basse, extraction instrumentale, césarienne)
- Episiotomie, notion de traumatisme périnéal
- Mode d'allaitement maternel/artificiel/mixte
Hypertension artérielle, diabète, hypercholestérolémie familiale, maladies

FAMILIAUX cardiovasculaires, accidents thrombo-emboliques, syndromes malformatifs.
Antécédents de cancer du sein et de toute autre pathologie tumorale (ovaire,
utérus, côlon).
-------------------
--
-------------.
ç_ r........ cl
•
-�
\ _,, J
./
ATTE 'ITION REFLEXE� NOMBRE DE GESTES & NOMBRE DE PARES
Permet de préciser le statut obstétrical d'une patiente.
=C> Le nombre �estes ou gg_§_tiJ�_JQL on compte le nombre de grossesses, y compris les

fausses couches, les grossesses extra-utérines et les IVG.
=C> Le nombre de pares ou parité PL correspond au nombre de naissances, quel qu'en soit
le mode, à partir du moment où le terme est supérieur à 22 SA et/ou le poids fœtal
supé rieur à 500 g.
Exemples:
Une femme qui a eu 2 enfants, un avortement spontané précoce et une IVG est G4P2.
Une femme qui a eu des jumeaux est G1 P2.
Une femme qui a un enfant mort-né après 22 SA et un enfant par césarienne est G2P2.
1.2. HISTOIRE DE LA MALADIE
Préciser le motif de consultation : troubles du cycle, leucorrhée, douleur pelvienne, pathologie

mammaire ...
Date d'apparition des symptômes.
En cas de douleur, faire préciser :
Le mode de survenue.
L'évolution de la douleur (permanente, intermittente, paroxystique ...)
Le siège et les éventuelles irradiations.
L'intensité.
Signes associés : leucorrhée, ménorragies, métrorragies, troubles du transit, signes fonctionnels
urinaires, signes sympathiques de grossesse...
2. L'EXAMEN CLINIQUE
Quelques règles de base
� Respectez la pudeur de votre patiente et la laisser se déshabiller seule avant de l'installer en
position gynécologique.
-=<> L'examen clinique commence toujours par le poids, la taille (et le calcul de l'indice de Masse
Corporelle ou IMC), puis la mesure de la tension artérielle.
� L'examen gynécologique comprend l'examen des seins.
-=<> On ne se précipite pas sur le spéculum et le doigtier. On commence d'abord par l'examen du
ventre (présence de cicatrices ?) et la palpation abdominale avant d'examiner au spéculum puis
de faire un toucher vaginal.
� ATTENTION REFLEXE
� DEROULEMENT DE L'EXAMEN CLINIQUE EN GYNECOLOGIE
Interrogatoire , .
Examen général avec calcul de I IMC, prise de la TA
Examen des seins
Palpation abdominale
•
Inspection vulvaire
Examen au spéculum
Frottis cervico-utérin
Toucher vaginal
iKB iKB Gynécologie · Obstétrique · édition 2017
L'examen gynécologique
Toute femme doit avoi, un examen des seins, et ce quel que soit son âge et le
L'EXAMEN mo·if de la con3uitation.
DES SEfiJS
Bilatéral et comparatif.
(Examen 1- Inspection : patiente assise, aspect global des seins, de l'aréole,
sénologique) régularité de contours et de la peau.
2-· a!pa ion ; patiente assise puis en décubitus dorsal.
3- Aires ganglionnaires (axillaires et sus-claviculaires).
Examen consigné par écrit avec un schéma daté.
PALPATION Recherche une douleur provoquée, une éventuelle masse palpable, une
ABDOMINALE défense, voire une contracture (enfin là, c'est que votre patiente a une
péritonite ...).
Examen soigneux de la vulve, recherchant :

INSPECTION - Signes de vulvo-vaginite
VULVAIRE - Eruption cutanée
- Lésions condylomateuses (crêtes-de-coq)
- Antécédent de mutilation génitale (excision)
Il se termine par l'examen de la marge anale.
Introduction douce du spéculum, en s'appuyant sur la fourchette vulvaire.

EXAMEN AU Mise en évidence et examen du col
SPECULUM - Aspect général du col et de la glaire cervicale.
- Présence de métrorragies, de leucorrhée, dont on précisera l'aspect
et l'abondance.
Permet, si nécessaire, la réalisation de prélèvements dirigés :

-Frottis cervico-utérin (FCU)
-Prélèvements vaginaux bactériologiques
Une fois l'examen au spéculum terminé, on le retire doucement en visualisant la

muqueuse vaginale {plaie, irritationK ).
Utilise les 2 mains : 1 main réalise le toucher vaginal proprement dit (2 doigts
TOUCHER intra-vaginaux), l'autre main, la « main abdominale » palpe la région
VAGINAL hypogastrique ainsi que les fosses iliaques. Les organes pelviens sont ainsi
« coincés » et leur palpation devient aisée : palpation du col, des culs-de-sac
vaginaux, de l'utérus, des ovaires et de la cloison recto-vaginale.
��·\J;JIr
-,- ATTENTION REFLEXE
Ne faites pas comme les 3/4 des externes de garde I Chez une femme en dehors de la grossesse,
on ne précise pas la position, la longueur, la consistance, ni l'ouverture du col. Ces termes sont
réservés au suivi de la femme enceinte. Ils n'ont d'intérêt qu'en Obstétrique.
3. EXAMEN C!-INIQUE AU COURS DE LA GROSSESSE
Le plan est le même. Quelques détails supplémentaires
�';-Pl AITENTION REFLEXE
Pensez à toujours vérifier le groupe sanguin et Rhésus de la patiente.
r----------,--------------------------·---�
Préciser le terme exact de la grossesse en semaines d'aménorrhée (SA).
Faire préciser le suivi de la grossesse, les examens biologiques et les
échographies.
INTERROGATOIRE
Rechercher l'existence de
- Signes fonctionnels urinaires
- Leucorrhée
- Métrorragies
- Pertes liquidiennes
- Douleurs pelviennes
- Contractions utérines (préciser leur fréquence et leur régularité)
- Mouvements actifs fœtaux perçus par la mère (à partir du
2 ème trimestre).
Poids, taille (calcul de l'indice de Masse Corporelle ou IMC), puis mesure de

la tension artérielle.
Mesurer la hauteur utérine (HU).

EXAMEN CLINIQUE
L'examen des seins est indispensable au moins 1 fois. Classiquement en
début de grossesse.
Spéculum : réalisé au moins 1 fois en début de grossesse, pour la

réalisation d'un FCU s'il n'a pas été fait dans les 3 ans. L'examen sous
spéculum ne sera ensuite pratiqué que sur point d'appel : métrorragies,
leucorrhées...
Le toucher vaginal précise : la position, la longueur, la consistance,

l'ouverture du col, ainsi que la position de la présentation.
Classiquement, chez une primipare, à distance du terme, en dehors du
travail : col post, long, dur, fermé, présentation haute et mobile.
En fin de grossesse � évaluation du score de Bishop.
Réaliser une bandelette urinaire 1 fois par mois � recherche une
infection urinaire, une glycosurie, une albuminurie .
•
iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
L'examen gynécologique
••••••••••••••• Il • ••••••••• •••••••••••••••• ·:

•••••••••
: ••• ••••••• Il •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
; � POUR LES FUTURS GYNECOS -<> LE SCORE DE BISHOP
• Ce score évalue les conditions locales d'une femme en fin de grossesse, pour savoir si le col est
: favorable ou non à la mise en travail (par exemple, si on envisage un déclenchement artificiel du travail).
: Il est noté de O à 10.
: Col « favorable » Bishop � 6.
: Col « défavorable » Bishop < 6.
..
..... i--------
COL
--.:........:...-1-c'--"-__:;_::_::;_____::,; :.:.._�L__::=::i;......�=--�=-�=.;_.__. ------1 :.
��;:o...:c...---Centré
.
... Position
.
Postérieur Intermédiaire
Longueur Long Mi-long Court
Consistance Mou ..
i------------+
Ouverture
---------
0
+--------
1 doigt
Dur
-----1------------------i
2 doigts et plus
Souple
:
Présentation Haute et mobile Appliquée Fixée
...
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
EXAMEN PRENUPTIAL
{ « has been »)
UE 2
Item 21 BILAN PRECONCEPTIONNEL
« UP TO DATE»
MOTS-CLES
Certificat prénuptial supprimé
Bilan préconceptionnel
- Dépistage, prévention
Acide folique
Sérologies
Vaccins : rubéole, varicelle,
coqueluche
Sevrage tabagique
- Mesures hygiéno-diététiques
OBJECTIFS iECN.: UE 2 - Objectif N ° 21

Préciser les dispositions réglementaires et les objectifs de l'examen prénuptial.
La Loi n 2007-1787 du 20 Décembre 2007 relative à la simplification du droit des particuliers a

supprimé l'obligation du certificat prénuptial. Cependant, ce chapitre figure toujours officiellement
au programme de l'iECN et il nous paraît donc difficile de le supprimer. D'autre part, l'examen
prénuptial conserve un réel intérêt de santé publique en terme de dépistage et d'éducation. Certains
réflexes sont bons à conserver chez une femme qui se met en couple et désire une grossesse,
comme par exemple la vérification de sa sérologie rubéole.
Pour éviter de vous faire perdre votre temps, nous avons remplacé ce cours par une mise au point sur
le bilan préconceptionnel, indispensable à connaître par tout futur médecin et médecin digne de ce
nom.
1. INTRODUCTION
-=<> Le certificat prénuptial était obligatoire pour le mariage civil jusqu'en 2007.
-=<> Les objectifs de l'examen prénuptial étaient:
Bilan médical de chacun des futurs époux.
Prévention obstétricale : dépistage des situations à risque d'infection congénitale (rubéole et
toxoplasmose +/- VIH, syphilis et hépatites virales), et d'immunisation sanguine fœto
maternelle.
Education du couple sur l'hygiène de vie, les infections sexuellement transmissibles (1ST), les
méthodes contraceptives, la grossesse.
•
<�
�/ ATTENTION REFLEXE
Bien que le bilan prénuptial ne soit plus prévu par la loi, Certains réflexes sont bons à conserver
@) chez une femme qui se met en couple et désire une grossesse, comme par exemple la vérification
C)
> de sa sérologie rubéole, un éventuel bilan 1ST, une supplémentation vitaminique en acide folique et
"'
C:
une aide au sevrage tabagique.
ITEM 21 1 Examen prénuptial / Bilan préconceptlonnol
2. BILAN PRECONCEPTIONNEL
Recueil des facteurs de risque pouvant avoir un impact sur la fertilité ou

INTERROGATOIRE sur la survenue de complications obstétricales:
- Consanguinité du couple
Facteurs de risque généraux : âge < 18 ans ou > 35 ans
Maigreur ou au contraire surpoids et obésité
ATCD médicaux (maladies infectieuses) et antécédents de
transfusion sanguine
Chirurgicaux, en particulier chirurgie abdomino-pelvienne
Gynéco-obstétricaux : malformation utéro-vaginale, ATCD obstétricaux
de grossesse pathologique (HTA, diabète gestationnel, complication
thromboembolique), ATCD d'herpès génital.
Familiaux : ATCD (en particulier chez sa mère) de prééclampsie, de
diabète de type 2, d'accidents thrombo-emboliques, de cancer, de
pathologies héréditaires, d'hémoglobinopathies ...
Origine géographique, profession, mode de vie, tabagisme, alcool,
toxiques ...
Prise de médicaments potentiellement tératogènes
Consultation du carnet de santé � Statut vaccinal, en particulier rubéole,
,r� ;;v,r
mais aussi rougeole, varicelle, coqueluche et grippe
·v; ATTENTION REFLEXE

Le tabac est délétère sur la fertilité naturelle, en allongeant le délai de
conception, en augmentant le risque de grossesse extra-utérine et
d'avortement spontané précoce. Il faut donc inciter au sevrage
tabaqique toute femme désirant une qrossesse.
- Poids, taille, calcul de l'indice de masse corporelle

- Tension artérielle
- Examen gynécologique avec palpation des seins et frottis cervico-
EXAMEN CLINIQUE utérin de dépistage (si � 3 ans), recherche de mutilations de l'appareil
génital (excision).
Détermination du groupe sanguin, Rhésus + groupe sanguin du père si

Rhésus négatif chez la future mère
EXAMENS
Sérologies toxoplasmose, rubéole
COMPLEMENTAIRES
Proposer au couple un bilan de dépistage des 1ST : sérologie VIH,
(HAS 2009) er
hépatite B, syphilis et PCR Chlamydiae sur 1 jet urinaire .
. .
1
3. MESURES PRECONCEPTIONNELLES
- En cas de traitement connu comme étant à risque tératogène dans le

cadre d'une pathologie chronique (ex: épilepsie, HTA), substituer par un
médicament pour lequel on a le plus de recul (s'aider du Centre de
MESURES Référence des Agents Tératogènes - www.lecrat.org)
ADAPTEES AUX - En cas de pathologie chronique (ex: diabète, épilepsie), programmer la
RESULTATS DU grossesse après avoir équilibré au mieux la patiente.
BILAN CLINIQUE & - Selon l'origine géographique du couple, pensez à pres�rir� une
PARACLINIQUE électrophorèse de l'hémoglobine. Par exemple, la thalassem1e dite
« mineure » est très fréquente dans les populations du pourtour
méditerranéen et en cas d'hétérozygotie des deux parents, une éventuelle
thalassémie homozygote chez leur enfant serait gravissime.
- En cas de facteurs de risque (âge� 35 ans, IMC� 25 kg/m2, antécédent
familial au 1er degré de diabète, antécédent personnel de diabète
gestationnel ou de macrosomie), dépistage du diabète de type 2 par
une glycémie à jeun.
- Recherche d'agglutinines irrégulières si ATCD de transfusion.
- Orientation si besoin vers une consultation pré-conceptionnelle
spécialisée en cas d'antécédents spécifiques (ex : maladie chronique,
infertilité, ATCD de grossesse pathologique ou de malformation)
- Des antécédents familiaux de malformation, de maladie héréditaire
imposent une consultation de conseil génétique
VACCINATIONS
0 ATTENTION REFLEXE � VACCINATIONS
- Vaccination contre la rubéole de toute femme dont la sérologie est

négative � éviter toute grossesse dans les 2 mois suivant la
vaccination
- En l'absence d'antécédent de varicelle (après une éventuelle
sérologie), il est recommandé de vacciner contre la varicelle toute
femme avec un désir de grossesse. Une contraception de 3 mois est
recommandée après chacune des 2 doses de vaccin requises.
- S'assurer d'une vaccination efficace du couple et de l'entourage
contre la coqueluche � rappel de vaccination dans le cas contraire.
- La vaccination maternelle anti-grippale est recommandée en cas de
pathologie maternelle respiratoire, cardiologique ou vasculaire,
neurologique, néphrologique, de déficit immunitaire ou de diabète.
Conseils diététiques en cas de surpoids avec régime alimentaire

MESURES équilibré (plus grande morbidité materno-fœtale en cas de surpoids et
HYGIENO d'obésité ainsi qu'en cas de maigreur)
DIETETIQUES Inciter au sevrage tabagique, arrêt des toxiques (drogues, alcool)
Diminuer la consommation de caféine à moins de 5-6 tasses par jour
(café, sodas)
Supplémentation vitaminique en acide folique (0,4 mg/j) jusqu'à 12SA
afin de prévenir le risque d'anomalies de fermeture du tube neural.
Recherche des situations de précarité et/ou de vulnérabilité (ex:
violence domestique) et proposer un accompagnement psycho-social
Evaluation du risque professionnel et de la pénibilité du travail
ITEM 21 1 Examen prénuptial/ Bilan préconceptionnel
V
�
ARETENIR
L'obligation d'un examen prénuptial avant le mariage civil a été supprimée par la loi.
Cependant, un médecin dont une patiente se met en couple avec un désir de grossesse doit
continuer à remplir une mission de prévention et de dépistage en réalisant un bilan 1ST et un bilan
préconceptionnel auprès de patientes ayant un désir de grossesse:
Recueil des facteurs de risque pouvant avoir un impact sur la fertilité ou sur la survenue de
complications obstétricales (interrogatoire +++, examen clinique (TA, IMC) et gynécologique
(FCU))
Mise à jour des vaccinations
o Vaccination contre la rubéole chez la femme si sérologie négative et éviter toute grossesse
dans les 2 mois suivant la vaccination
o Vaccination contre la varicelle en l'absence d'antécédent de varicelle, contraception de
3 mois après chaque dose de vaccin (2 doses au total)
o S'assurer d'une vaccination efficace du couple contre la coqueluche, et envisager un
rappel de vaccination dans le cas contraire.
Régime amaigrissant en cas de surpoids ou obésité
Arrêt des toxiques : alcool, tabac, cannabis et limiter la consommation de caféine.
Prescription d'une supplémentation vitaminique de la femme par acide folique (0,4 mg par jour
en l'absence d'antécédents) pour la prévention des anomalies de fermeture du tube neural.
S'assurer de l'absence de contre-indications à une grossesse : équilibre pré-conceptionnel d'un
diabète préexistant (Hb glycosylée < 6,5 %), absence de traitement tératogène en cours.
Orientation si besoin vers une consultation pré-conceptionnelle spécialisée · en cas
d'antécédents spécifiques (ex : maladie chronique, infertilité, antcédents de grossesse
pathologique)
REFERENCES
Projet de grossesse : informations, messages de prévention, examens à proposer, HAS 2009.
www.has-sante.fr
Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2011 selon l'avis du Haut Conseil de la
Santé Publique. BEH 2011 ; 10: 103-154.
1
UE 2
Item 22
�----�-J
� 'y,,;(\
(),,
gH�---
1:Jr� � MOTS-CLES
- Datation (longueur cranio-caudale)
- Age gestationnel
7 consultations prénatales
Sérologies obligatoires
- Groupe sanguin, Rhésus
- Dépistage prénatal de la trisomie 21
3 échographies (12, 22, 32 SA)
Prévention
- Consultation post-natale
OBJECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N ° 22
Diagnostiquer une grossesse et connaître les modifications physiologiques l'accompagnant.

Enoncer les règles du suivi (clinique, biologique, échographique) d'une grossesse normale.
Déterminer, lors de la première consultation prénatale, les facteurs de risque de complications
durant la grossesse qui entraînent une prise en charge spécialisée.
1. INTRODUCTION
=e> La grossesse n'est pas une maladie : on estime que 95 % des grossesses sont à « bas risque » de
pathologie maternelle eUou fœtale.
=e> La qualité de la surveillance de· 1a grossesse est importante pour permettre le dépistage précoce
des grossesses à risques.
=e> La loi prévoit 7 consultations prénatales obligatoires (remboursées à 100 %) et 1 consultation

postnatale obligatoire. La surveillance prénatale sera renforcée en cas de facteurs de risque de
grossesse à risque, de survenue d'éléments anormaux.
2. MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES PENDANT LA GROSSESSE
.
.
A SAVOIR =e> MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES PENDANT LA GROSSESSE
• @)
g
L� grossesse va entraîner des modifications physiologiques importantes qui permettent à la fois le
devel�ppement et la croissance du fœtus et la préparation de la mère à l'accouchement. La
c?nna1�sance de ces modifications physiologiques
.
d1stmct1on entre ce qui est normal et ce qui
est importante pour permettre de faire la
ne l'est pas.
Ill
ITEM 22 1 Grossesse normale
Premier trimestre : plateau thermique � 37 ° C lié à l'action de la

TEMPERATURE progestérone qui disparait ensuite
Fin de grossesse : tendance à l'hypothermie
Chez les femmes en bonne santé, une prise de poids progressive est le
POIDS témoin d'une bonne adaptation à l'augmentation des besoins
énergétiques entrainés par la grossesse. Le poids doit être suivi tous
les mois.
Première moitié de grossesse : prise de 4-5 Kg

En fin de grossesse : prise de 1 - 2 Kg / mois
Pour une femme de poids normal, la prise de poids normale pendant la
grossesse est de 12 Kg (+4-5 Kg si grossesse gémellaire)
!fi A SAVOIR
=:> PRISE DE POIDS CONSEILLEE PENDANT LA GROSSESSE
< 18,5
18,5- 24,9
25- 29,9
>30
=:> Augmentation du métabolisme basal de 15 à 30 % avec :

MODIFICATIONS - Accumulation de réserves au cours des 1er et 2"d trimestre
METABOLIQUES - Mobilisation des réserves maternelles au profit du placenta et du
e
fœtus au 3 trimestre
=:> Lipides et protéines
- Augmentation des triglycérides jusqu'à 2 - 3 fois la normale avec
retour à la normale dans les 6 semaines suivant la naissance
- Augmentation du cholestérol avec retour à la normale dans les 8
semaines suivant la naissance
- Diminution de la protidémie totale et de l'albumine
=:> Glucides
- Diminution de la glycémie
- Augmentation de la sécrétion d'insuline
- Augmentation de la résistance à l'insuline
=:> Augmentation des besoins en oxygène de 20 à 30 % avec :

MODIFICATIONS Augmentation de la fréquence respiratoire et du volume courant
RESPIRATOIRES Diminution du volume de réserve expiratoire et du volume résiduel
-=!> Diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) respiratoire

-=!> Augmentation du gradient alvéolo-capillaire en 02
-=(> Augmentation de la ventilation alvéolaire
-=<> Baisse de la PaC02 pouvant atteindre -10 mmHg à terme.
-,(> Elévation de la V02 et réduction des réserves en oxygène en cas
d'apnée, déjà limitées par la réduction de la CRF.
- Modifications de la pression artérielle maternelle qui diminue au cours de
MODIFICATIONS la première moitié de la grossesse (abaissement de 5 -10 mmHg de la PA
CIRCULATOIRES systolique et de 10-15 mmHg pour la PA diastolique), puis retrouve sa
valeur de base au cours du troisième trimestre.
- Augmentation de la volémie dès le troisième mois
- Augmentation du débit cardiaque de 30 à 50 % avec augmentation de la
fréquence cardiaque et du volume d'éjection systolique
- Diminution des résistances artérielles systémiques
ffi =e,
A SAVOIR
LE SYNDROME DE COMPRESSION AORTO - CAVE
Il résulte de la compression de la veine cave inférieure par l'utérus

gravide. La réduction du débit cardiaque qui en résulte est associée à
une augmentation de la pression veineuse utérine qui majore la chute
du débit de perfusion utérin. La prévention de ce syndrome repose sur
le décubitus latéral gauche.
Les nausées et vomissements sont fréquents entre 4 et 12 SA et sont

MODIFICATIONS spontanément résolutifs.
DIGESTIVES Les altérations de la fonction gastrique apparaissent dès le troisième mois
- Réduction du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage
- Ouverture de l'angle de His, augmentation de la pression gastrique
- Sécrétion de gastrine placentaire
- Le pyrosis par reflux est fréquent
., �
A partir du deuxième trimestre, la femme enceinte doit être considérée
comme ayant un estomac plein, et ce même après une période de
jeune
- Augmentation de la taille et du poids des reins

MODIFICATIONS - Dilatation pyélo-calicielle plus prononcée à droite du fait de la
URINAIRES compression par dextrorotation de l'utérus
- Augmentation du débit de la FG et de la clairance de la créatinine
Hyperpigmentation cutanée, en particulier au niveau des zones

MODIFICATIONS physiologiquement les plus pigmentées : aréole mammaire, région
CUTANEES génito-anale, région péri-ombilicale et ligne médiane de l'abdomen (ligne
noire).
Masque de grossesse : il se caractérise par l'apparition de nappes
0
0)
a,
maculeuses au niveau du visage et du cou (éviter l'exposition solaire).
(J)
a,
0
"'C:N - Oedèmes du visage et des extrémités
MODIFICATIONS - Angiomes stellaires
VASCULAIRES - Erythème palmaire
(J)
. . . . ..
C:
0
- Varices par hyperpression veineuse: membres 1nfeneurs, hemorro1des . . .

:;:;
1
iKB
ITEM 22 \ Grossesse normale
- Congestion vulvaire
MODIFICATIONS - Epaississement de la muqueuse vaginale
GYNECOLOGIQUES - Augmentation des leucorrhées physiologiques
- Diminution du pH vaginal avec modification de la flore vaginale
- Augmentation du volume mammaire
- Augmentation du volume plasmatique avec hémodilution relative se

MODIFICATIONS traduisant par une diminution de la concentration en hémoglobine
BIOLOGIQUES
La limite inférieure acceptée au cours de la grossesse est de 11 g/dl
pour l'hémoglobine et de 32 % pour !'hématocrite.
- hyperleucocytose physiologique dont la limite supérieure acceptée est de

15000 giga/1.
- Légère diminution du taux de plaquettes
- Augmentation du risque thromboembolique par augmentation des taux
circul1;mts de facteurs de la coagulation (1, VII, VIII, X) et baisse de
l'activité fibrinolytique.
La grossesse est marquée par une augmentation du risque

thromboembolique
- Activation du système rénine-angiotensine, à l'origine d'une rétention

hydrosodée
- Augmentation de la vitesse de sédimentation
Parce qu'elle est physiologiquement augmentée, la VS n'a aucune

valeur pendant la grossesse. La recherche d'un syndrome
inflammatoire ne devra tenir compte que de la CRP.
3. COMMENT DATER UNE GROSSESSE?

La datation du début de grossesse est très importante car elle permet le calcul de l'âge
gestationnel.
Avoir un âge gestationnel exact est primordial

- Sur le plan légal pour la déclaration de la grossesse aux organismes sociaux et le
calcul du début
du congé prénatal.
- Sur le plan médical : les diagnostics de prématurité, de retard de
croissan ce intra-utérin de
macro�omie fœtale ou de dépassement de terme nécessitent une détermination
exacte de i'·âge
gestat1onnel.
ATTENTION REFLEXE
En obstétrique, nous ne parlons pas en mois de grossesse, mais en semaines d'aménorrhée (SA)
c'est-à-dire en nombre de semaines depuis le premier jour des dernières règles. On considère
e
que la date du début de grossesse correspond au jour de l'ovulation, c'est-à -dire au 1 4 jour du
cycle. Pour les hommes qui nous lisent, rappelons que le premier jour du cycle correspond au
premier jour des règles. Le terme d'une grossesse est fixé à 41 SA. Dans certaines régions (ex :
Lyon), celui-ci est fixé à 40 SA + 4 jours. Ca ne change pas grand -chose .. . ni en pratique, ni pour
l'iECNK.
f?i A SAVOIR-,, COMMENT DATER UNE GROSSESSE

=(>
A partir de la date du premier jour des dernières règles :
Terme théorique = date des dernières règles (DDR) + 14 jours (date de début de
grossesse - DDG) + 9 mois soit 41 semaines d'aménorrhée. Exemple: DD R: 1 4/1 2/1 4 DDG
=(>
: 28/1 2/1 4 =(> terme théorique (vous ajoutez 9 mois ou, vous pouvez aussi retrancher 3 mois et
ajouter 1 an) : 28 / 09/ 201 5.
=(> Datation échographique avant 14 SA (classiquement lors de l'échographie du premier
trimestre) par la mesure de la longueur cranio-caudale (LCC) de l'embryon estimant l'âge
gestationnel à +/- 3 jours. Au 1 r trimestre, la croissance embryonnaire est la même pour tous
e
les embryons. C'est le moyen le plus fiable pour dater une grossesse.
Le taux quantitatif d'hCG plasmatique ne permet pas de dater une grossesse, et son dosage n'a
plus aucun intérêt à partir du moment où une grossesse clinique intra-utérine est visible à
l'échographie.
En pratique, si la LCC a été correctement mesurée avant 14 SA, la datation échographique
devrait être retenue pour déterminer la DDG, quel que soit l'écart par rapport à la date présumée
par la patiente ou estimée d'après la DDR. Si les critères de qualité de la mesure de la LCC
mesurée avant 1 4 SA ne sont pas présents, la DDG devra être déterminée à partir de la DDR. Les
grossesses obtenues par FIV échappent à cette règle et la DDG est alors définie par la date de
ponction d'ovocytes et leur mise en fécondation. En l'absence d'échographie avant 1 4 SA, si la
DDR n'est pas connue ou que les cycles sont irréguliers, on estimera l'âge gestationnel à partir des
mesures échographiques du pôle céphalique fœtal (périmètre céphalique et/ou diamètre bi pariétal
avant 1 8 SA).
LCCfüfüO/,; .. -�d:erC$�J:�. :
10 7
17 8
25 9
33 10
43 11
55 12
0
Cf>
Concordance entre la
mesure. de la LCC et le
0
N terme de la grossesse
:!!; Echographie du premier trimestre, mesure de la
(/)
C:
0
.:, longueur cranio-cauda/e (LCC).
1
@
lllD ITEM 22 \ Grossesse normale
,il A SAVOIR� CRITERES DE QUALITE DE LA M ESURE DE LA LCC
Mesure réalisée entre 11 et 14 SA

Image du fœtus en coupe sagittale ,.
de l 1mage)
Image suffisamment agrandie (la coupe fœtale doit occuper plus de 50 % du champ
Fœtus en position neutre
Extrémités céphalique et caudale dégagées
Curseurs correctement positionnés
4. LE SUIVI D'UNE GROSSESSE NORMALE ----------- ------

-----------
La première consultation et la déclaration de grossesse peuvent être réalisées soit

par un médecin, soit par une sage-femme. Les autres consultations pourront, en cas
de grossesse normale, être réalisées par une sage-femme. Lorsque, à l'issue du
1 ère premier examen prénatal, la sage-femme constate une situation ou des antécédents
consultation pathologiques, elle adresse la femme enceinte à un médecin.
3ème mois
Les principaux objectifs de cette consultation sont :
(10-15 SA)
=:> La confirmation de l'état de grossesse (siège intra-utérin, évolutivité) et la
datation du début de grossesse et du terme théorique.
=:> Examen clinique :
- Interrogatoire : antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques,

obstétricaux et familiaux de la patiente. On recherche des antécédents faisant
craindre une grossesse à risque et imposant une surveillance adaptée par un
médecin.
- Signes sympathiques de grossesse : nausées, somnolence, seins tendus et
sensibles.
- Poids, taille, tension artérielle, inspection générale, examen des seins
- Inspection de l'abdomen : recherche de cicatrices
- Examen de la vulve et du périnée : condylomes, cicatrices (épisiotomie, excision),
hémorroïdes.
- Examen au spéculum et frottis cervico-utérin (FCU) de dépistage si FCU > 3
ans.
- Toucher vaginal : taille de l'utérus, recherche d'une pathologie annexielle.
=:> Examens paracliniques :
- Prescriptiondes examens biologiques obligatoires et des examens

recommandés comme le dépistage du diabète gestationnel, du HIV, et
.
réalisation d'un frottis cervico -utérin (Cf. A SAVOIR)
- En cas de femme rhésus négatif, proposer un génotypage du rhésus D fœtal
sur sa�g maternel (Cf. Chapit�e lmmu �isa!ion sanguine foeto-maternelle)
_ ._
- Prescription de I echograph1e du 1 trimestre dite « de datation » à réaliser
entre 11 SA et 13 SA + 6 jours, avec mesure de la clarté nucale.
.
1
- Information sur le dépist�g� combiné9�e la trisomie 21 avec prescription du
_
dosage des marqueurs seriques du 1 trimestre, qui doit être réalisé entre 11
et 13 SA+ 6 jours (Cf. Chapitre Trisomie 21)
�'·�J
�/ ATTENTION REFLEXE
Depuis 2009, la législation prévoit pour toutes les femmes enceintes un
dépistage combiné de la trisomie 21 au 1er trimestre incluant dans le calcul
l'âge maternel, la mesure de la clarté nucale (effectuée dans des conditions
réglementées par des praticiens agréés) et le dosage des marqueurs sériques
du 1 er trimestre de la grossesse (prélèvement réalisé entre 11 SA et 13 SA + 6
j). Le calcul du risque combiné est réalisé par un biologiste agréé à l'aide d'un
logiciel agréé.
En cas de risque combiné o1! 1/250, il sera proposé à la patiente un caryotype

fœtal soit par prélèvement de villosités choriales soit par amniocentèse.
=(> Déclaration de grossesse, réalisée sur un fascicule à 3 volets (Cf. Illustration) :

eme
2 volets sont à adresser à la caisse d'allocations familiales, le 3 à la sécurité
ème
sociale avant 15 SA ou la fin de la 13 semaine de grossesse.
=(> Conseils hygiéno-diététiques :
- Arrêt de l'alcool et du tabac (au besoin, consultation anti-tabac spécialisée).

- Pas d'automédication.
- Maintien d'une activité sportive douce adaptée au terme de la grossesse.
- Les rapports sexuels sans excès sont sans danger.
- Alimentation équilibrée, riche en calcium, en légumes frais. Eviter les fromages
non pasteurisés, les charcuteries artisanales (prévention de la listériose).
- Donner une information orale et écrite sur les mesures de prévention hygiéno
diététiques de la toxoplasmose en cas de sérologie négative : consommer la
viande bien cuite ou après congélation, laver soigneusement les fruits et légumes
souillés de terre, éviter les contacts avec les chats et leurs excréments.
- Prévention de l'infection à CMV : éviter tout contact avec les sécrétions d'enfants
en bas âge (Cf. Chapitre CMV et grossesse)
ème
=(> Proposer l'entretien individuel de début de grossesse, dit« du 4 mois » (Cf.
Cadre A Savoir). La loi prévoit - si nécessaire- un examen médical du futur père
avec examens complémentaires appropriés.
,; Q
En cas de facteurs de risque (âge� 35 ans, IMC� 25 kg/m2, antécédent familial

e
au 1 r degré de diabète, antécédent personnel de diabète gestationnel ou de
macrosomie), il est recommandé de dépister un diabète gestationnel par le
er
dosage d'une glycémie à jeun au 1 trimestre (RPC 2010)
Glycémie à jeun :.!: 1,26 g/L (7 mmol/1) = diabète de type 2, préexistant à

0
la grossesse
Cl
a:,
(5
Glycémie à jeun :.!: 0,92 g/1 (5, 1 mmol/1) = diabète gestationnel dans le
<J) cadre d'une intolérance au glucose. En effet, à partir de ce seuil, il existe un
0 continuum entre les niveaux glycémiques maternels et les complications
"'C:
N
maternofoetales.
•
V,
C:
0
:,::;
@
iKB
iKB Gynéco l o g i e - Obstétri q u e - édition 201 7
,;j A SAVOIR -, LES EXAM ENS B I OLOG I Q U E S OBLI GATOI RES A

LA PREMI ERE CONS U LTATION (décret du 1 4 février 1 992).
- Sérologie de la rubéole et de la toxoplasmose (en l 'absence de résu ltats

antérieu rs écrits permettant de considérer l'immunité com me acquise).
- Sérologie de la syphilis (TP HA et VDRL)
détermination du groupe sanguin (ABO, phénotype Rhésus complet,
ère
- 1
Kell) sauf si la patiente possède une carte de groupe sanguin complète (2
déterminations).
- Recherche d'anticorps irréguliers (RAI) : en cas de recherche positive,
identification et titrage des anticorps.
- Recherche du sucre et de l'albumine dans les urines (obligatoire à chaque
exa men prénatal mensuel )
- Test de dépistage HIV : il doit être proposé mais ne sera réa lisé que si la
patiente le souhaite (loi 2009-879 , code de la santé publique)
- Frottis cervico-utérin : il devra être réal isé si le dernier a été réal isé il y a
plus de 2 ans.
- L'HAS recommande la détermination du génotype RHD fœtal à partir de 1 1 -
1 2 SA chez les femmes rhésus négatif. Cet examen permet d'éviter
l'injection de gammaglobulines anti-D car il n'y a alors pas de risque d'al lo
immunisation foeto-mate rnelle anti-D.
Les examens suivants ne sont pas légalement obligatoires à la première

consultation , mais sont en général prescrits :
- Sérologie hépatite C, hépatite B (Ag HBs prévu par la loi au 6 ème mois)
- NFS (dépistage précoce d'une a némie).
- Glycémie à jeun en cas de facteurs de risque de diabète gestationnel
- Electrophorèse de l'hémoglobine chez les patientes originaire d'Afrique : en
cas de découverte d 'une thalassémie hétérozygote eUou d'une d répanocytose
hétérozygote, il faudra envisager u ne électrophorèse de l'hémoglobine d u
conjoint pour éval uer le ri sque de transm ission e t d'atteinte fœtale.
2
ème - Examen général, poids, tension artérielle.
consultation - Bandelette urinaire : g lycosurie, albuminurie.
- Auscu ltation des bruits du c�ur fœtal (BDC), mouvements actifs fœtaux (perçus le
ème eme
4 mois plus souvent à partir de la 20 SA).
- Hauteur utérine, palpation abdominale.
(16- 20 SA) - +/-Toucher vaginal : à ce terme, le col est normalement long , postérieur et fermé.
- Sérologie toxoplasmose en cas de sérologie antérieure négative. Elle doit ensuite
être répétée tous les mois.
- Prescription de l'échographie du 2 e trimestre, qui doit être réal isée à 22 SA.
•. • • • • • . . . . • . . . • • • • . . . . • . • • . . . • . . • • . . . . . . . • • • • • . . . . • • . . . . . . . . . . . . . . . . . • • . • . . • . . . . • . . •
...
..
f!j;? POUR LES FUTURS GYN ECOS -<> LE TO U C H E R VAG I NAL
Si un examen gynécologique complet est bien évidemment indispensable en
début de grossesse, la répétition du toucher vaginal lors de toutes les
consultations de suivi de grossesse est inuti le en l 'absence de contractions
utérines. On le fera en revanche en fin de g rossesse pour s'assurer de la
1
présentation du fœtus et de l'ampliation du segment inférieur.
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ··
A SAVOIR
er
Lorsque la patiente n'a pu bénéficier du dosage des marqueurs sériques du 1
trimestre, il est possible d'estimer un risque de trisomie 2 1 par le dosage de
marqueurs sé riques maternels au cours du deuxième trimestre de la grossesse
(hCG + alpha-fœto protéine et/ou œstriol à doser entre 14 et 17 SA + 6j)
couplé à l'âge maternel. Le dépistage séquentiel intégré au 2 ème trimestre est
toujours possible pour les patientes ayant eu une mesure de clarté nucale, mais
qui n'ont pas eu la prise de sang avant 13 SA + 6j.
En cas de risque 2: 1/250, la CPAM prévoit le remboursement d'un caryotype
fœtal. Le caryotype fœtal est le seul examen permettant de faire le diagnostic
anténatal de trisomie 2 1.
ème
3 - Examen général, poids, tension artérielle, hauteur utérine.
consultation - Bandelette urinaire : glycosurie, albuminurie.
- BDC, mouvements actifs fœtaux.
5ème mois - +/-Toucher vaginal.
- Résultats de l'échographie mo rphologique du 2 eme trimestre (22 SA).
(21- 24 SA) - Sérologie toxoplasmose (si négative).
- Examen général, poids, tension artérielle, hauteur utérine.

- Bandelette urinaire : glycosurie, albuminurie.
4è m e - BDC, mouvements actifs fœtaux.
consultation
- +/-Toucher vaginal, en cas de contractions, réaliser une échographie du col utérin.
- Dépistage d'un diabète gestationnel entre 24 et 28 SA en cas de facteurs de
5ème mois
risques (Cf. Chapitre Diabète gestationnel).
- Examens biologiques obligatoires prévus par la loi : Ag H Bs, numération
(24- 28 SA)
globulaire, recherche d'anticorps irréguliers (RAI) chez les femmes Rhésus
négatif ou précédemment transfusées.
- Sérologie toxoplasmose (si négative).
- Information sur les cours de préparation à l'accouchement : 8 séances
remboursées à 100 % à partir du 6 ème mois de grossesse et jusqu'à
l'accouchement. Elles sont réalisées par une sage-femme ou un médecin.
- Prescription de l'échograph ie du troisième trimestre, à réaliser vers 32 SA.
- Si la grossesse est suivie par un médecin non obstétricien : référer la patiente à
l'équipe qui fera l'accouchement.
- Prescription de bas de contention qui devront être portés pendant le troisième
trimestre de la grossesse et la période du post-partum.

- Bandelette urinaire : glycosurie, albuminurie.
5ème - BDC, mouvements actifs fœtaux.
consultation - +/-Toucher vaginal (en cas de contractions : échographie du col utérin).
e
- Résultats de l'échographie obstétricale du 3 trimestre (32 SA).
7 ème mois
e e
- Obligatoire : 2 m détermination du groupe sanguin, rhésus, RAI.
(28- 32 SA) - Prévention systématique de l'allo-immunisation fœtomaternelle chez toutes
les femmes Rhésus négatif dont la RAI est négative et dont le génotype RHO
fœtal est positif une injection intra-veineuse de gamma-globulines anti-D
(Rhophylac ® 300 µg) à 28 SA +/- 1 semaine (Cf. Chapitre Immunisation sanguine
foeto-maternelle)
- Prophylaxie des carences en vitamine D (et de l'hypocalcémie néonatale) :
1 dose unique au 7 ème mois de grossesse (ex : Uvedose® 1 ampoule de 100.000
U I à boire).
- Traitement d'une éventuelle carence martiale.
iKB
ITEM 22 j Grossesse normal

ème
6 - Bandelette urinaire : glycosurie, albuminurie.
consultation - BDC, mouvements actifs fœtaux. . , .
- Touche r vaginal � type de présentation fœtale, formation du �egment 1nfeneu r.
s ème mois - Pour certains : examen du bassin (dépistage des anomalies de forme et de
dimensions), mais il n'y a aucun intérêt à réaliser un pelviscanner en dehors de
(33- 37 SA) certaines indications particulières (ex : présentation fœtale en siège).
- Prélèvement vaginal pour le dépistage du portage du streptocoque B (qu'il
faudra traiter uniquement lors de la mise en travail ou en cas de rupture
prématurée des membranes � Cf. Chapitre Streptocoque B et grossesse)
- Prévoir une consultation d'anesthésie (pour la péridurale).
- Début du congé prénatal à 35 SA.
. )
� A SAVOIR � LE CO N G E MATERN ITE
Paiement d'indemnités journalières par la sécurité sociale. L'employeur
complète pour permettre à la femme de toucher 100 % de son salaire.
ème
Pour un premier et un 2 enfant : retenir 6 semaines de congés prénatals
(moyen mnémotechnique : même nombre que le nombre de lettre dans
CONG ES) et 10 semaines de congés postnatals ( 10 lettres dans
MATERN ITES).
Possibilité de bénéficier de 14 jours supplémentaires en cas de grossesse
pathologique (total de 8 semaines de congés prénatals).
ème
Sa durée augmente pour le 3 enfant ou en cas de grossesses multiples.
� Le congé paternité prévoit pour le père 11 jours payés par la sécurité sociale
(1 8 jours en cas de naissances multiples).
7ème - Examen général, poids, tension artérielle, hauteur utérine.

consultation - Bandelette urinaire : glycosurie, albuminurie.
- BDC, mouvements actifs fœtaux, contractions utérines.
9ème mois - Toucher vaginal, présentation foetale, formation du segment inférieur.
- Expliquer à la patiente quand elle doit venir à la maternité (rupture prématurée des
(37 - 41 SA) membranes, nature des contractions du travail).
- Si elle n'a pas accouché avant, donner un rendez-vous à la patiente le jour
du terme, à 41 SA (début de la période de dépassement de terme � surveillance
obstétricale quotidienne +/-déclenchement du travail).
Consultation - Elle est obligatoire et doit avoir lieu dans les 8 semaines suivant
post-natale l'accouchement. Elle est prise en charge à 100 %.
- Elle comporte une évaluation de l'état psychologique de la mère (recherche d'un
syndrome dépressif), un examen clinique général et plus particulièrement un
examen du périnée (cicatrisation de !'épisiotomie) et des seins (bon déroulement
d'un éventuel allaitement).
- Réalisation d'un frottis cervico-utérin s'il n'a pas été fait dans les 3 ans.
- Prescription de séances de rééducation abdominale et périnéale ( 1 0 séances).
- Prescription d'une contraception.
1
d
/ff;J// A SAVOIR -<> LE PLAN DE PERINATAL ITE 2005-2007
Le plan de périnatalité 2005-2007 « Humanité, proxim ité, sécurité, qualité » a prévu de mettre en
de
place pour toutes les femmes enceintes et futurs parents, un entretien individuel de début
méd ical
grossesse, d it « du 4ème mois ». Cet entre tien doit être proposé en complément du suivi
réalisé le
de la grossesse et de la préparation à la naissance. Sa durée est d'au moins 45 min et est
plus souvent par une sage-femme.
Extrait choisi
les femm es
« Un entretien individuel et/ou en couple sera systématiquement proposé à toutes
eux les meilleures
enceintes, aux futurs parents, au cours du 4ème mois, afin de préparer avec
pour object if de
conditions possibles de la venue au monde de leur enfant. Cet entret ien aura
de leur projet, de leur donne r les
favoriser l'expression de leurs attentes, de leurs besoins,
ispose r pour le mener à bien et
informations utiles sur les ressources de proxim ité dont ils peuvent d
périna tal les plus
de créer des liens sécurisants, notamment avec les partenaires du réseau
avec la future
appropri és. Il doit être l'occasion d'évoquer les questions mal ou peu abordé es
ations de
mère lors des examens médicaux prénatals : questions sur elle-même, sur les modific
son corps, sur son environnement affectif, sur sa vie professi onnelle, sur l'attitude à adopter vis-à-vis
des autres enfants de la famille, sur la présence ou non de supports familiaux après la naissanc e ».
œ
n 10112 01
Premier examen mcdical prcnatal.
(,1 arlressl'r ,1 l'or(JdIUSm<' ch;ugc drs Pre<;f.Jt1ons FamJ/,,1.Jl'ç)
Recenz-voaa Recevez-voU11 des prestadoN familiales? ______ c:@ffJ �

de• pre•tatiou SI OUT �) on;i&nisme VO\lS lu WJ'N ? (nom et adntue) ________
familiale• ?
Sous quel numéro d'allocataire ? _______ '-----__,
Qael nt votre Madame
==7-,-----:------------
,... c:1o11 1 \btre nom _______ -. ,...nom _______
Le nom de votre époux (s'il y a lieu) ____________
\bs lieu et data de naissance ________ LLJ LLJ l.!ili_LJ
Monsieur
\t)trv nom ----- """' ix<nom _______
·-·
0-Ue .., TOtre
-·-lie ?
Modama
\b� profeuton -----'---
'hua êtes : 0 Salari,e
a Non ..iartM
O A,grlcole O Non agricole
o Sana activl." professionnelle
o Autre, prec:iaez : -------
Monsieur
-.
....... oroi.uton __________ Q_ ONon-
'A>ua •1•• : D Sala.rié D Sana � PtOfealormeDe
D Non Nlarl' O Autn, preqNa : ________
•••-wou
....,.. sociale ?
• SI OlR quel est vocr. nunwtO d':tmrnarrlcu1al? '--
- ------� LJ
Quel Hf l'orva.nisme qui voua wrN le• pr9stationa Maladle-Malemi1' ? _ ----
(Maladie-Malernit,)
• SI NON prêdaea YDb'8 lien aY9C l'Ha\ri dont voua .... l'ayan1-drolt : D Coria6rM
a Enfarc
D PersoMe vtvan1 marttalement o Autr., pr90&Mz : _______
Bon nom Son Pl9nom ----
Son adnt•ae (td dlff6nm1e da vocr. adn ..)
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Son num,ro d'immatriculation ___ �------_J LJ
Quel ••1 l'organisme qw wirae le• s,testatlonll Maladie-MateJNM, ? ----
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Madame, YOalea Nombn d'anfanla • CNl9II : � Nombr9 de oro....... an•'*-w.• L--1
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Premier volet du formulaire de déclaration de grossesse.
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iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - éd ition 201 7
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A SAVOIR � LE DEPI STAGE COMB I N E DU 1 ER TRIM ESTRE POUR LA TRI SOM I E 2 1
0
Les modalités d u dépistage combiné d u 1 er trimestre pour la trisomie 2 1 ont été réglementées en
Fra nce par un arrêté datant du 29 Juin 2009. Ce dépistage doit être proposé à toute femme enceinte.
L'éva luation statistique du risq ue de tris omie 21 repose sur la combinaison de l'âge maternel, du
dosage des m a rqueurs sériques du 1 e r trimestre assoc iés à une mesure de la cla rté nucale entre
1 1 et 13 SA + 6 jours . Pour celles qui n'auraient pas pu bénéficier du dosage des marqueurs sériq ues
du 1 er trimestre, il sera proposé un calcul de risque séquentiel intégré reposan t sur la mesure de la
clarté nucale et le dosage des marqueurs sériques du 2ème trimestre. En ca s de risque è!:: 1 1250 , la
CPAM prévoit le remboursement d'un caryotype fœtal , réalisé après prélèvement ovulaire (biopsie de
trophoblaste ou amn iocentèse). Le ca ryotype fœtal est le seul examen permettant de faire le diagnostic
anténatal de trisomie 2 1 . I l faut savoir que :
- Ce dépistage n'est pas obligatoire.
- Mais, le couple doit obligatoirement recevoir une information complète sur les possibilités et les
limites de ce dépistage (décret n ° 95 - 559 du 6 mai 1 995).
- Comme tous les tests de dépista ge , la sensibilité et la spécificité ne sont pas parfa ites : le seuil
fixé de 1 /250 pe rmet le dépistage de 90 % des trisomies 2 1 au prix de 5 % d'amniocentèses.
/,,'!fi A SAVOIR -> MESURE DE LA C LARTE N UCALE AU 1 "' TRIM ESTRE
Exemple de mesure optimale de la clarté nucale (CN)
Tous les em bryons présentent au n iveau de la nuque une fine collection de liquide sous-cutané se
traduisant échographiquement par une clarté nucale. La clarté nucale est présente de ma nière
physiolog ique au 1 er trimestre de la grossesse puis dispa raît ensu ite au cours du deuxième trimestre du
fait du développement des muscles et des tissus sous-cutanés.
L'échographie du 1 er trimestre permet de mesurer une augmentation anorma l e de l'épaisseur de la

clarté nucale. Le risque d'anomalies chromosomiques augmente d 'autant plus que l'épaisseur d e la
clarté nucale augme nte . Ces anomalies chromosomiques peuvent être des trisomies 21 , 1 3 , 1 8, une
triploïdie, u n syndrome de Turner (45 X)K Mais ce n 'est pas parce qu 'il existe une augmentation d e la
clarté nucale qu'il y a obligatoirement une anomalies sous-jacente ! Le seul moyen d 'avoir une certitu de
1
diag nostique est de réaliser un caryotype fœtal par biopsie de trophoblaste (> 1 1 SA) ou a m n iocentèse
(> 1 5 SA). En cas de caryotype normal, il a été mo ntré chez ces fœtus une a u g mentation du risque de
malformations congénitales dont des cardiopath ies, ainsi que des syndromes géniq ues. La surveillan ce
de ces grossesses sera donc étroite avec une échocardiograp hie fœtale s pécia lisée vers 22 SA.
•
C"
Cependant, en cas de ca ryotype normal, la majorité des grossesses aura un devenir favorable.
J1
:... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . ... . . .... .. ... . .... ... . . . ... .... . .
.
1. � POU . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... :
... R LES FUTU RS GYN ECOS LE SCOR E DE H ERMA N s>
.
: �e s c �e - ermet d e valid
� � e r, sur une échelle de o à 9, la qualité de la mesure de la cla rté nucale et �
: o n c uti lise r la m e sure pris e pour le dépistage combiné du premier trimestre. Il est calculé sur :
I' a n a lyse de 6 critè r
: e s. U n score inférieur à 4 ne permet pas de considérer la mesure de la clarté :
: n u cale co m m e acce ptable pour son utilisation pour le dépistage combiné. Pour être optimale, la :
m e s u re doit réu n ir l e s cond itions su ivant
es :
I mag e e n cou pe sagittale stricte (2 poi nts)
Bon positionn e ment des curseurs de mesure (2 poi nts)
Visibilité jusqu'au dos du fœtu s de la continuité de la ligne hyperéchogene de la peau (2
poi nts)
I mage fœtale suffisamment agrandie (occupant au moins les % d e l'image) (1 point)
M e mbran e amn iotique vis ible (1 point)
Tête fœtale e n position neutre (1 poi nt)
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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...
...
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� POUR LES FUTURS GYNECOS -<> L E CARYOTYPE FOETAL
Il e xi ste 2 techn iques de prélèvement ovula ire pou r réalis e r un caryotyp e foetal:
: - La biopsie de trop hoblaste (= prélèvement d e villosités chorial e s), réalisabl e à partir d e 1 1 SA.
• Elle présente l'avantage d'obtenir un résultat en moins d'u n e s e main e . Les c e llules des villosités
: choriales sont en effet d'origine zygotiqu e et ont le s mêmes caracté ristiques cytogénétiqu e s que
: les cellu les fœtales.
: - L'amniocentèse, réalisable à partir d e 1 5 SA. C' est la ponction écho-guidé e de la cavité
: amniotiq ue en vu e d'un prélèvem e nt de liquid e amn iotique. Avant 1 5 SA, il y a u n risque trop élevé
: de fausse couche spontanée précoce, ainsi que d'avoir un liqu id e amniotiqu e pauvre e n cellules
qui ne permettra pas la culture d e s c ellul e s fœtal e s. Le résultat du ca ryotype e st généralem e nt
obtenu en 2 à 3 semaines.
C e s 2 techniques de p rélève m e nt ne sont pas dénuées de risque : il faut toujou rs au préalable

informer la patiente du risque de perte fœtale ind uit qu i se situe a utour de 1 % (risque équivalent
pour les 2 te chn iques).
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iKB
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 20 1 7
Schématisation de la réa lisation d'une amniocentèse : La cavité amniotique est ponctionnée sous contrôle
échographique pour prélever du liqu ide amn iotiq ue.
La réalisation d'e mblée d'un prélèvement ovulaire pour caryotype foetal pou r les fem mes âgées de 38
ans et plus, sans offre de recours préalable au dépistage, n'est plus justifiée ni rem boursée . Cependant,
la CPAM prévoit la prise en charge d'un caryotype fœtal « uniquement à titre exceptionnel si la patiente
n'a pu bénéficier d'aucun des dépistages de la trisomie 2 1 prévus par l'arrêté du 23 Juin 2009 ». (Cf.
Chapitre Trisomie 2 1 ).
� ATTENTION REFLEXE -<> P REVENTION DE L'ALLO I M M U N ISAT I O N ANTI-D

N'oubliez pas de demander le groupe sanguin rhésus de votre patiente e n cas de biopsie de
trophoblaste ou d'amniocentèse , car il y a u n risq ue d'allo-immunisation anti-D en cas de rhésus négatif
(Cf. Chapitre). En cas de rhésus négatif, il faut réaliser une injection de gamma-globulines a nti-D
(RHOPHYLAC®) le plus tôt possible, et au maxi mum dans les 72 heures su ivant la ponctio n .
1
V LES ASTUCES DE LOUISE TERUS ... LA HAUTEU R UTERINE
La hauteur utérine (H U) se mesure avec un mètre-ruban déroulé à partir du bord supérieur de la

symphyse pubienne jusqu'au fond utérin. Elle doit augmenter entre 2 examens successifs à 1 mois
d'intervalle. Au mieux, elle sera réalisée par la même personne.
La H U se mesure du bord supeneur de la

symphyse pubienne au fond utérin.
Comment la calculer ?
o Entre 4 et 7 mois : on multiplie par 4 par le nombre de mois
ème
o 8 et g mois : (terme en mois x 4) - 2 cm
- Que faut-il évoquer en cas d'anomalies de la hauteur utérine ?
HAUTE UR UTERINE INSUFFISANTE HAUTEUR UTERINE EXCESSIVE
- Erreur de terme - Erreur de terme

- Retard de croissance intra-utérin - Grossesse multiple
- Ol igoamnios - Macrosomie fœtale
- Arrêt de la grossesse (mort fœtale in - Hydramnios
utero) - Utérus fibromateux
•
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1 iKB Gynécologie - Ob stétriq u e - é d ition 201 7
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V
A SAVOIR � LES ECHOGRAPHIES ANTE NATAL ES
•
Elles ne sont pas obligato ires, mais doivent être obligatoirement proposées à la patiente. 3 écho gra phies
sont remboursées à 1 00 % pour une g rossesse normale. En cas de pathologie g ra vidique, les
échograp hies s upplé mentaire s sont p rises en charge.
- Nombre de fœtus, chorionicité des g rossesses m u ltiples

ERE
1 ECHOGRAPHIE - Vitalité fœtale
( 1 2 SA) - Calcul de l 'â g e gestation nel (+/- 3 jours) : long u e u r cra n io-ca u dale
- Dépistage des anomalies chromosomiques : mesure de la clart é n u cale
« Echographie de - Dépistage de certaines ma lformations majeures
datation » - Patholoqie a ssociée (kyste de l 'ovaire, ma lformation utérine, fibrome
- Dépistage des ma lformations fœtales en informant la p atiente qu'un
EME
2 ECHOGRAPH I E exa men échographique sans signe d' appel n 'est pas synonyme
(22 SA) d'enfa n t « normal ».
- Croissance fœtale par la mesure des biométries fœtales : évaluation du
« Echog raphie pôle cé phalique (diamètre bi pa riétal [B IP], périmètre crâ n ien), de l'abdomen
morpholog ique » (diamètre abdominal transverse [DAT], périmètre abdominal), d u fémur
(long ueur fé morale [LF])
- Local isation p lacenta ire, cordon ombilical (2 a rtères, 1 veine � moyen
m né motechnique : tu as de la veine d 'avoir deux a rtères)
- Vol u m e du liquide a m niotique
l.
- Vital ité fœtale
- P rése ntation fœtale (céphalique / siège)
EM E
3 ECHOGRAPHIE - Croissa nce fœtale (retard de c roissance / macrosom ie)
(32 SA) - Dia g nostic parfois tardif de certa ines malformations
- Localisation placentaire
« Echographie de - Qu a ntité de liquide amniotiq ue (oligoamnios / hydra m n ios)
croissance » - Score biophysique de bie n-être fœtal de Mann ing (Cf. Chapitre HTA et
q rossesse)
BIP DAT LF
Ligne médiane Côte
Thalamus
______ __--
•-
....___ _;..
\ Fémur
M
Fosse postérieure Cavum du septum Q)
(cervelet) pellucidum
Estomac Veine ombilicale
.ë.
C'3
J:
(.)
A RETENIR
°
J 1 : 1 ' jour des dernières règles
D R..,.+_
Date des dernières règles (DDR)
1.-_D_G
_ =_D
__ 1- __
4 jo u_
rs___.]
J 1 4 : fécondation -<> début de grossesse (DG)
1 1 SA - 1 3 SA+6 :
Echographie de datation du 1 "'
4 SA : absence de règles tri mestre -<> Clarté n ucale
Evaluation biolog ique du risque de
trisomie 21 (marqueurs du 1 ° '
tri mestre)
Génotypage Rhésus D fœtal si mère
rhésus n égatif
1 4 SA : date limite légale de l'IVG en France Sérologies +/- glycémie à jeun si FOR
1 6 SA : date limite de déclaration de grossesse 1 4-1 7 SA + 6 : évaluation biologique du

risque de trisomie 2 1 (marqueurs du
2ème trimestre) si le dosage des
marqueurs du 1 •• trimestre n'a pas pu
être réalisé
22 SA : date légale de viabilité pour l'OMS
22 SA : échographie morphologique
24 - 28 SA : dépistage du diabète
gestationnel si facteur de risque
28 SA : Gam maglobulines anti-D chez
les femmes rhésus n égatif dont le
génotypage R H O fœtal est positif
28 SA : supplémentation en vitamine D
(25) à 37 SA : période de prématurité
32 SA : échogra phie de croissance

34 SA : prélèvement vaginal (recherche
portage streptocoque B )
3 5 S A : début d u congé maternité (pour
1 er et 2ème enfant)
37 SA - 41 SA : période du terme
. ..
Terme : 41 SA
42 SA :
Dépassement de terme
Il
iKB iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 201 7
REFERENCES
,. Plan de périnatalité 2005-2007 « Humanité, proximité, sécurité, qualité » , disponible sur www.sante.gouv.fr
, Evaluation des Stratégies de dépistage de la trisomie 2 1 . Recommandation en santé publique. Haute

Autorité de Santé. J u i n 2007 (disponible sur www:has-sante.fr).
, Arrêté du 23 Juin 2009 relatif à l'information, à la demande et au consentement de la femme enceinte à la

réalisation du p rélèvement et des analyses en vue d'un diagnostic prénatal in utero prévues à l'article
R.21 3 1 -1 du code de l a Sa nté Publique. JO du 3 Juillet 2009 .
• Détermination p rénatale du génotype RHD fœtal à partir du sang maternel, rapport d'évaluation de l'HAS ,
201 1
,., Dépistage p rénatal de l'hépatite B, rapport d'orientation de l'HAS, 2009 (disponible sur www. has-sante.fr).
>< La compression médicale en prévention de la thrombose veineuse, Bon usage des technologies de santé,
HAS, Décembre 2 0 1 0 (disponible sur www.has-sante.fr).
,. Recommandations pour la pratique clinique. Grossesse prolongée et terme dépassé. CNGOF 201 1
(disponible sur www.cngof.asso .fr)
•
UE 2
Item 22
MOTS-CLES
0
hCG
Test plasmatique qualitatif
Test plasmatique quantitatif
. OBJECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N °22
Diagnostiquer une grossesse.
1. INTRODUCTION
Les tests de grossesse sont basés sur la détection de l'hCG (human Chorionic Gonadotrophin). En
pratique, il existe des tests urinaires vendus en pharmacie sans ordonnance et non remboursés. Le test
de référence reste le test sanguin basé sur le dosage plasmatique de l'hCG.
lfiJ A SAVOIR-<> L'hCG

La gonadotrophine chorionique (hCG) est une. hormone sécrétée par les cellules trophoblastiques puis
eme
par le placenta. Elle est détectable dès le g jour suivant la FECONDATION, c'est-à-dire 2 jours
suivant l'implantation de l'œuf dans l'endomètre. Son taux de sécrétion augmente rapidement au
r
1� trimestre de la grossesse: le taux plasmatique d'hCG double toutes les 48 heures. Il chute au
eme
2 trimestre pour se maintenir autour de 5.000 UI jusqu'au dernier trimestre de la grossesse. L'hCG
disparaît de l'organisme de la femme dans les 5 jours qui suivent l'accouchement.
Le rôle physiologique de l'hCG est de stimuler le corps jaune nécessaire au maintien de la grossesse,
•
jusqu'à ce que le placenta puisse prendre le relais par ses propres sécrétions de progestérone et
d'œstrogènes
@
iKB. . . . . . . ................ . ................ iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
: ................................................................ .
ITEM 22 / Diagnostiquer une grossesse
f � POUR LES FUTURS GYNECOS

• Bien que de constitution chimique légèrement différente, l'hCG
a des propriétés biologiques et
: immunologiques proches de celles de la LH, d'où leur utilisa
tion indifférente en thérapeutique. En effet,
..... Ainsi, dans les techniques d'aide médicale à la procréation (AMP)

: les structures des sous-unités alpha de la LH et de l'hCG sont très proches.
.. réalisé par ation) , le déclenchement de l'ovulation est

une injection d'hCG, qui va mimer le pic physiologique de LH
(cf. Cours Assistance Médicale
à la Procré . l'hCG est préférée à la LH du fait de sa demi-vie plus longu
e.
Après une AMP, l'injection d'hCG peut induire un test de grossesse faussement positif pendant environ
,.........................................................................................................
• 8 jours selon la dose injectée.
2. LES DIFFERENTS TESTS DE GROSSESSE
Ces tests sont en vente libre en pharmacie. Il s'agit de tests calorimétriques

qualitatifs utilisant des anticorps monoclonaux.
TESTS URINAIRES
DE GROSSESSE Ce s tests sont très fiables, mais ne sont ni sensibles ni spécifiques à 100%.
Des facteurs urinaires peuvent parfois perturber la réaction
c=:> Causes de faux positifs :

Protéinurie
Hématurie
Prise de ce rtains médicaments (benzodiazépines, neuroleptiques ... )
Dosage moins de 15 jours après une injection d'hCG pour déclencher
l'ovulation en AMP
Erreur de manipulation (recueil des urines dans un récipient lavé avec
du détergent).
c=:> Cause s de faux négatifs : forte densité urinair� a�ec aug�entation du pH

et du taux d'urates, par exemple en cas de re striction hydrique.
,;j A SAVOIR.., LES �-hCG

.. , un test de
Pendant longtemps , o� a, ut1h� e le, d�s� �� de ffla sous-unité {3 de l'hCG pour réaliser
. isam ment sensibles, on do simplement l'hCG. En
gros sesse. Les te sts utilises auJourd h� i et t su
se
. (exemple: canc r du te sticule),
prat1que, 1e dosage d es Ap·hCG est, b i en enten du touJ·ours possible
e
test de grossesse.
mais coûte beaucoup plus cher et n appo rte rien de plus pour un
1
Ce sont des tests immunologiques basés sur le dosage plasmatique de l'hCG.
Le test qualitatif ne renseigne que sur la positivité ou la négativité du test. L e
test quantitatif renseigne sur le taux exact d'hCG plasmatiques (UI/L).
TEST PLASMATIQUE
DE GROSSESSE
fiiiJ A SAVOIR°"' LA CINETIQUE DU TAUX D'hCG

En échographie, l'absence de visualisation d'un sac gestationnel au
er
1 trimestre peut faire évoquer :
- Soit une grossesse évolutive précoce < 5 SA
- Soit un avortement spontané précoce
- Soit une grossesse extra-utérine.
La cinétique du taux d'hCG peut apporter des renseignements sur
l'évolutivité de la grossesse, par exemple en cas de métrorragies du
er
1 trimestre et d'absence d'image échographique intra-utérine:
GROSSESSE Le taux d'hCG double toutes les 48 heures.

EVOLUTIVE Une image de sac gestationnel apparaît dans
PRECOCE l'utérus pour des taux d'environ 1.500 UI/L.
< SSA
AVORTEMENT Le taux d'hCG chute à 48 heures. Il se négative
SPONTANE dans la semaine.
PRECOCE
Le taux d'hCG stagne ou augmente peu à

48 heures.
GROSSESSE 11 n'apparaît pas d'image de sac gestationnel dans
EXTRA-UTERINE l'utérus pour des taux d'environ 1.500 UI/L. Des
signes indirects de GEU sont parfois associés
(cf. cours).
UE 2 ir{ . <, �EMORRAGIE GENITALE
Item 23 _._ . . AU COURS DE LA GROSSESSE
� MOTS-CLES
- hCG quantitatif
- Groupe sanguin Rhésus et RAI
- Métrorragies
- Test de Kleihauer
- Gamma-globulines anti-D
- Premier trimestre
- Deuxième trimestre
- Troisième trimestre

Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des principales
complications de la grossesse : Hémorragie génitale.
Ce chapitre a été entièrement revu en fonction des dernières recommandations pour la pratique
clinique de décembre 2014
Nous remercions le Pr Cyrille HUCHON (Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital de Poissy

Saint-Germain) pour avoir relu et corrigé le chapitre sur les hémorragies génitales au premier·
trimestre de la grossesse.
1. INTRODUCTION
-=(> Toute hémorragie génitale au cours de la grossesse doit faire éliminer quelques diagnostics
graves en priorité.
-=(> La prise en charge doit être systématique : examen clinique complet + examens
complémentaires ciblés (échographie systématique).
-=(> Les étiologies à évoquer dépendent du terme de la grossesse.
ATTENTION REFLEXE
Hémorragie génitale de la femme enceinte ..,:;. demander le Groupe sanguin et Rhésus de la
patiente. Si patiente Rhésus D négatif et fœtus Rhésus D positif (dont la détermination est possible
à partir de 11 SA sur sang maternel) ou Rhésus foetal inconnu ..,:;. injection de Gamma-Globulines
anti-D dans les 72 heures suivant le saignement (Cf. Chapitre Immunisation sanguine foeto-mat).
1
<
L'examen au spéculum est fondamental. Il précise l'origine des saignements :
D'origine endo-utérine ou métrorragies

Saignements
D'origine cervico-vaginale
lfiJ RAPPEL es> DEFINITION DES METRORRAGIES

Saignements génitaux survenant en dehors des règles.
2. QUELLE PRISE EN CHARGE POUR CES PATIENTES?
.... i
HEMORRAGIE GENITALE AU COURS DE LA GROSSESSE
.... .... .. ....

.. ..
.. URGENCE
Groupe Rh-RAI ('

..
l
Examen au spéculum
Saignement d'origine endo-utérine Saignement d'origine cervico-vaginale

métrorragies
Métrorragies Métrorragies
du premier trimestre du troisième trimestre Cancer du col
Cervicite
Polype accouché par le col
Lésion traumatique
Métrorragies
du deuxième trimestre Perte du bouchon muqueux (au
troisième trimestre)
ITEMS 23, 28, 339 1 Principales complications de fa grossesse j Hémorragie génitale au cours de la grossesse
3. PRINCIPALES CAUSES D'HEMORRAGIE GENITALE EN FONCTION

DU TERME DE LA GROSSESSE
CAUSES GRAVIDIQUES CAUSES NON GRAVIDIQUES

)
- Grossesse extra-utérine
PREMIER - Grossesse arrêtée
TRIMESTRE - Fausse couche spontanée précoce
(FCSP)
- Grossesse intra-utérine évolutive
décollement trophoblastique
- Môle hydatiforme
- Lyse d'un jumeau
- Cancer du col
- Fausse couche tardive (FCT) - Cervicite
DEUXIEME - Menace de fausse couche tardive - Lésion traumatique cervicale et/ou
TRIMESTRE - Placenta prœvia vaginale
- Hématome rétro-placentaire - Polype cervical accouché par le col
- Hématome décidual marginal
- Hématome rétro placentaire

TROISIEME - Placenta préevia
TRIMESTRE - Hématome décidual marginal
- Rupture utérine
- Hémorragie de Benckiser
- A part : perte du bouchon muqueux
1
·
... :·�·,···:c..:�;·�:��tlMETRORRAGIES DU
· ,...-·� ....·:··_\(;t!.;i!'···.· __ . �;-;-.r�'.'"---�··":·.:•.;,.·�·f.*..:. ·-.
PREM·1s· . TRIMESTRE DE GROS

. .R
SESSE
� MOTS-CLES
- Métrorragies
Fausse couche spontanée précoce
- Groupe sanguin et Rhésus
Gamma-globulines anti-D
- Echographie endovaginale
- Cinétique du taux d'hCG quantitatif.
1. INTRODUCTION
C'est le premier motif de consultation aux urgences gynécologiques (20 à 25 % des
grossesses).
=t>
50 % de ces femmes auront une évolution défavorable et feront une fausse couche spontanée
précoce.
=t>
ATTENTION REFLEXE
Tout femme consultant pour de� métrorragies du premier trimestre de grossesse a une grossesse
extra-utérine (GEU) jusqu'à preuve du contraire .
. .
2. PRISE EN CHARGE INITIALE

La prise en charge initiale repose sur un examen clinique complet avec une échographie
pelvienne endovaginàle et la détermination du ·Groupe sanguin et Rhésus.
=(>
ATTENTION REFLEXE =t> ECHOGRAPHIE PELVIENNE ENDOVAGINALE
L'échographie pelvienne endovaginale est l'examen de référence pour la prise en charge initiale des
patientes présentant des métrorragies du premier trimestre de la grossesse. Elle permet de localiser
la grossesse et d'en préciser l'évolutivité. Le dosage du taux d'hCG plasmatique ne sera demandé
qu'en deuxième intention en cas de grossesse de localisation indéterminée ou d'évolutivité incertaine.
A l'échographie pelvienne par voie endovaginale, un sac gestationnel apparait dès 4SA.
L'embryori commence à être visible par échographie endovaginale à partir de 5 SA + 1j et a la
=t>
taille d'un Tic-Tac® avec un battement cardiaque vers 5 SA 1h.

iKB ITEMS 23, 28, 339
1 Principales complications de la grossesse I Hémorragie génitale au cours de la grossesse
r. � �� .�� -��-��.�:� ��-��................................................... ·

=(> CROISSANCE EMBRYONNAIRE EN ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE
1:
Sac gestationnel Vésicule Longueur craniocaudale Activité Age

(mm) vitelline (mm) (LCC) de l'embryon (mm) cardiaque gestationnel
Apparition Non visible Non visible - 4 SA
10 Aooarition Non visible - 5 SA
10 3 Parfois
1 5 SA et 1 jour
visible
15 3 Parfois
4 6 SA
visible
17 <4 Toujours
7 6 SA et 5 jours
.. . . ... . . . . ....... .. . .. .... . . . . . .... . . . . . .. . ... .... . . . ............ .. .............. .. ................... :
visible
"
3. ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES ET PRISE EN CHARGE
Au terme de l'examen clinique et de l'échographie endovaginale, on distingue 5 possibilités :

GIU évolutive
GIU arrêtée
GIU d'évolutivité incertaine
Grossesse de localisation indéterminée (GLI)
Grossesse extra utérine (GEU)
CLINIQUE:
GROSSESSE - Métrorragies de faible abondance et isolées.
INTRAUTERINE - Abdomen souple et indolore.
EVOLUTIVE . Toucher vaginal indolore, utérus augmenté de volume, dont la taille
correspond au terme théorique. Le col est fermé.
ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE: Sac gestationnel intra-utérin avec un

embryon dont la LCC correspond au terme et avec une activité cardiaque. Il
existe souvent une image de décollement trophoblastique {hématome en
périphérie de l'œuf) à l'origine du saignement
PRISE EN CHARGE : Mise au repos avec surveillance.
PRONOSTIC : Risque d'extension du décollement trophoblastique, d'arrêt

. e
7.
de la grossesse et de f�usse couche sp�ntané �n reva�che, 20 % des
femmes qui accouchent a terme ont saigne au 1 trimestre.
Pi A SAVOIR -> DEFINITION DE LA GIU EVOLUTIVE

Présence d'un embryon intra utérin avec activité cardiaque visible
1
=t> DOSAGE DU TAUX D' HCG PLASMATIQUE
La réalisation d'une cinétique de l'hCG (contrôle du taux à 48 h) pour

connaître l'évolutivité d'une grossesse est inutile à partir du moment où
un embryon est visible à l'échographie.
GROSSESSE
-:;J
�
INTRAUTERINE
ARRETEE A SAVOIR°"' DEFINITION DE LA GIU A R RETEE
On parle de GIU arrêtée dans les deux situations suivantes:

- Présence d'un sac gestationnel intra utérin 2:25 mm sans embryon
visible (anciennement appelé « œuf clair »)
- Embryon intra utérin avec une LCC 2:7 mm sans activité cardiaque
visible
EVOLUTION SPONTANEE: Elle évolue généralement vers une fausse

couche spontanée précoce (Cf. Paragraphe suivant)
CLINIQUE:
- Métrorragies généralement de faible abondance et isolées (mais parfois
la grossesse s'arrête sans qu'il y ait de saignements).
- Abdomen souple et indolore.
- Toucher vaginal indolore
ECHOGRAPHIE PELVIENNE: sac gestationnel intrautérin 2:25 mm mais

sans embryon visible ou, si la grossesse s'est arrêtée plus tard, sac
gestationnel intrautérin avec un embryon intra utérin ayant une LCC 2:7 mm
sans activité cardiaque visible
,fi} A SAVOIR
La grossesse peut s'être arrêtée quelques jours à quelques semaines
avant l'apparition des métrorragies. Pour cette raison, l'âge
gestationnel théorique calculé à partir de la date des dernières règles
ne correspond pas toujours aux mesures échographiques du sac
gestationnel et de l'embryon.
PRISE EN CHARGE : 2 possibilités thérapeutiques

Aspiration endo-utérine par une canule d'aspiration reliée à un
« aspirateur». L'examen anatomopathologique des débris ovulaires doit
=t>
sera réalisée au moindre doute sur une anomalie (parfois, découverte

d'une môle hydatiforme ).
0
"'
0,
a.,
=t> Traitement médicamenteux par prostaglandines: MISOPROSTOL

(Cytotec® une dose unique intravaginale de 800µg) induisant l'expulsion
a.,
de la grossesse arrêtée (Bien que largement utilisé, le MISOPROSTOL

0
"'
c::
n'a pas d'AMM dans cette indication).
-
"'
c::
0
:;:,
w
©
iKB Gynécologie - Obstétrique · édition 2017
iKB ITEMS 23, 28, 339 / Principales complications de la grossesse / Hémorragie génitale au cours de la grossesse
iifiiiJ A SAVOIR -<> L'ABSTENTION THERAPEUTIQUE

Elle n'est pas recommandée car elle augmente les risques suivants
- Absence d'expulsion spontanée (avortement)
- Aspiration endoutérine en urgence pour hémorragie génitale
- Transfusion sanguine
fiii
GROSSESSE INTRA
UTERINE
D'EVOLUTIVITE A SAVOIR-<> DEFINITION DE LA GROSSESSE INTRA
INCERTAINE UTERINE D'EVOLUTIVITE INCERTAINE
On parle de GIU d'évolutivité incertaine dans les 2 situations

suivantes:
- Présence d'un sac gestationnel intra utérin <25 mm sans embryon
visible
- Embryon intra utérin avec une LCC <7 mm sans activité cardiaque
11i�ihli:>
CLINIQUE:
- Métrorragies de faible abondance et isolées.
- Toucher vaginal indolore, utérus augmenté de volume, dont la taille
correspond au terme théorique. Le col est fermé.
ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE: Présence d'un sac gestationnel intra

utérin mais le caractère évolutif de la grossesse ne peut être affirmé, soit
parce qu'aucun embryon n'est visible (sac <25 mm), soit parce qu'on
visualise un embryon avec une longueur cranio-caudale <7 mm sans
activité cardiaque visible.
PRISE EN CHARGE : Réalisation d'une échographie endovaginale de

contrôle dans un délai d'au moins 7 jours. L'apparition d'un embryon avec
une activité cardiaque permet de confirmer qu'il s'agit d'une GIU évolutive.
� DOSAGE DU TAUX D'HCG PLASMATIQUE
La réalisation d'une cinétique de l'hCG (contrôle du taux à 48 h) pour

connaître l'évolutivité d'une grossesse est inutile à partir du moment où
un sac gestationnel et/ou un embryon est visible à l'échographie.
G ROSSESSE
DE Vt
LOCALISAT ION � J
INDETERMINEE
(GLI)
(, �'
;s,
V
J., � A SAVOIR=(> DEFINITION DE LA GLI
Absence de visualisation du sac gestationnel à l'échographie chez une

femme enceinte (test de grossesse positif/ hCG sanguin ou urinaire)
�
,-.f/'
-�- ��/
") �) '1
\i> J ATTENTION REFLEXE
Une GLI fait évoquer 3 diagnostics

- GIU évolutive, mais pas encore visible à l'échographie(< 4 SA)
- GIU précoce arrêtée(< 4 SA)
- Grossesse extra-utérine : une GLI est une GEU jusqu'à
oreuve du contraire.
CLINIQUE:
- Parfois, métrorragies de faible abondance et isolées.
- Toucher vaginal indolore. Le col est fermé.
.---)0 . j,_�
IV/'
...:......\_/' .
'/
ATTENTION REFLEXE
On ne peut évoquer une GLI que chez une patiente asymptomatique

avec des métrorragies modérées et isolées. La présence des douleurs
au toucher vaginal doit faire évoquer une GEU. La présence de
métrorragies abondantes devra faire évoquer une fausse couche
spontanée précoce.
ECHOGRAPHIE: Elle ne visualise pas de sac gestationnel et ne permet

donc pas de préciser la localisation de la grossesse. Cela peut être soit
parce que le sac est trop petit pour être visualisé (GIU évolutive <4 SA),
parce que le sac est en dehors de l'utérus (GEU), ou parce que la
grossesse s'est arrêtée avant que le sac soit visible(<4 SA).
PRISE EN CHARGE : Réalisation d'une cinétique des hCG plasmatiques

avec dosage initial et contrôle du dosage à 48h dans le même laboratoire.
!!fi RAPPEL
Au début d'une grossesse normale, le taux d'hCG plasmatique double
toutes les 48h(Cf. Chapitre test de grossesse).
iKB r
· ·
ITEMS 23, 28, 339 I Principales corn P 1cat·ions de 1 a grossesse 1 Hemorrag1e · ·
gemtale au cours de la grossesse
A SAVOIR
Lors d'une GIU évolutive, le seuil d'hCG plasmatique à partir duquel un

sac gestationnel intra utérin doit être visualisé est de 351 O UI/L. Une
grossesse peut cependant être visible dès 1000-1500 UI / L.
--'-·
,,;
A SAVOIR� INTERPRETATION DE LA CINETIQUE DU

TAUX D'HCG PLASMATIQUE CHEZ UNE PATIENTE AVEC UNE
GLI:
hCG initial �3510 UI/L et pas de Exclut une GIU évolutive.

sac intra-utérin Chercher une GEU ++++
� doublement du taux d'hCG

Evoque une GIU évolutive
plasmatique en 48h
Diminution du taux d'hCG

Evoque une GIU arrêtée
plasmatique en 48h
Stagnation du taux d'hCG

Evoque une GEU
plasmatique en 48h
hCG initial <2000 UI/L et

Exclut une GIU évolutive
augmentation s15 %
�
. ·-·.
<,Ç. - Q. .�·
\.< , '
(
ATTENTION REFLEXE
Chez une patiente avec une GLI, un dosage quantitatif du taux d'hCG
plasmatique au dessus de 3510 UI/L permet d'éliminer le diagnostic de
GIU évolutive et doit faire fortement suspecter une GEU.
DEFINITION: Sac gestationnel avec ou sans activité cardiaque visualisé en

GROSSESSE EXTRA dehors de la cavité utérine (Cf. Chapitre Grossesse extra-utérine).
UTERINE (GEU)
CLINIQUE:
s
_ Association de métrorragies peu abondantes, sépias et de douleur
pelviennes
_ Palpation abdominale douloureuse avec parfois des signes d'irritation
péritonéale : défense, douleur à la décompression brutale.
- TV douloureux
ATTENTION REFLEXE
De par sa gravité, toute métrorragie du premier trimestre doit faire
éliminer une GEU.
4. LA FAUSSE COUCHE SPONTANEE PRECOCE (FCSP)
DEFINITION : Une FCSP est défini par l'expu lsion d'un fœtus avant qu'il ne soit
DEFINITION ET viable (pour l'OMS, viabilité à partir de 22 SA). On distingue les FCSP du 1 e
r
GENERA LITES trimestre (< 1 4 SA) (ou avortement spontané précoce), et les fausses couches
tardives du 2 ème trimestre(� 1 4 SA et <22 SA).
C'est la cause la plus fréquente de métrorragies du 1 er trimestre de grossesse. Les

anomalies chromosomiques en sont les causes principales (�50-60 %).
CLINIQUE :
- Métrorragies de sang rouge et d'abondance variable, parfois cataclysmiques,
aboutissant à l'expulsion de l'œuf.
- Dou leu rs pelviennes à type de crampes.
- Disparition des signes sympathiques de grossesse (nausées, tension
mammaire . . . )
- Toucher vaginal indolore avec un col modifié (ouvert) si la patiente est vue après
l'expulsion de l'œuf
EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
=(> E ch �� r? phie pelvienne par voie endovaginale : embryon avec absence

. .
d act1� 1te cardiaque, sac intra-utérin aplati, hypotonique en voie d'expulsion. Si
la patiente est vue après l'expulsion de l'oeuf, on visualisera u n utérus vide ou
contenant des débris trophoblastique si la fausse couche est incomplète .
,il POU R COM PRE NDRE
Une FCSP peut correspondre à :

- L: expuls �on spontanée d'une grossesse intra-utérine j usqu
'ici évolutive.
- L expulsion spontanée d'une grossesse intra-utérine
arrêtée.
iKB iKB Gynécologie - O bstétrique - éd ition 20 1 7
ITEMS 23, 28, 339 1 Principa les complications de la grossesse / Hémorragie génitale a u cours de l a grossesse
v·
TRAITEMEN T .;t-::: ._ff)
-""-�
," &; A SAVOIR
Une FCSP ne nécessitera aucun traitement s'il est complet (expulsion

com plète de l 'œuf). Un traitement ne sera indiqué que si la fausse couche est
incom plète, c'est à dire qu'il persiste du matériel intra utérin à l'échographie
endovaginale ou hémorragique.
Deux possibilités thérapeutiques pour la prise en charge d'une FCSP incomplète

� Aspiration endo-utérine par une canule d'aspiration reliée à u n
« aspirateur » éventuel lement complété par u n curetage doux. L'examen
a natomopathologique des débris ovu laires sera réalisé au moindre doute sur
une anomalie (parfois, découverte d'une môle hydatiforme).
� Abstention thérapeutique en attente de l'expulsion spontanée et complète
de l'œuf. Il faudra ensuite s 'assurer de la vacuité utérine. La patiente doit
être informée du risque d'échec ou de fausse couche s pontanée
hémorragique pouvant indiquer la réalisation d'une aspiration endo-utérine
secondaire .
En c a s de FCSP incomplète , l e traitement médical p a r admin istration de

MISOPROSTOL n'est pas recommandé car, par rapport à l 'abstention
thérapeutique, il n'améliore pas le taux d'évacuation utérine complète et ne
diminue pas le risque de complication hémorragique et infectieuse.
' �
!!.;.�
�fi/
,:".\,-:1,
ATTENTION REFLEXE
Une aspiration endo-utérine sera indiq uée en urgence e n cas d'avortement
spontané précoce hémorragique .
.
i�
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,. • • • • • • • 11 • • • • • • • • • • • • • • • ,. ,
FUTURS GYNECOS -<> AVANTAGES

POU R LES
: DE L'AS P I RATI O N ENDO UTE R I N E PAR RAPPORT A
: L'ABSTENT ION THERAPE UTI Q U E POUR LA PRISE EN C HARGE
: DES FAUSSE S COUCH ES SPONTA N EES PRECO CES
.. ..
: - Ta ux d'éva cuatio n comp lète élevé (98 % ) :
: _ Risque de complica tion s hémorrag iques et infecti_euses f� ible_ ( �5 %) :
:. _ Diminue l e risq ue d 'aspiratio n en urgence pour hemorrag 1e genitale .:
• • • • • • • • • • • • • • • .. • • • • • • • • • • • • • " • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • a.
'• • • • • • a • • • • a • • • • • • • • • • • • • • •
Li:!� A SAVOIR -<> BILAN FCSP
Aucun bilan n'est indiqué après un ou deux FCSP.
.
��•��m��an�ana�P��QU��anno��* • � n a s � c • � k n mn�•�•q � � 2 n � n m
.
• � • • n � • ft � • • • � • � • 0 • � • • • • • �
l
;
(!j;1 POU R LES FUTU RS INTERNES D E GYNE CO
9> GROSSESSE APRES UNE FCSP
l
:
: :
� Après un avortement spontané précoce , aucun délai particulier n'est :
; recommandé avant de démarrer une nouvelle grossesse. Certains :
; gynécologues prescrivent une pilule oestroprogestative pendant 1 à 3 mois :
: après une FCSP: ça n'a aucun intérêtK . N�œ�aaa�Aemu�•a•a•• �gmn •�
:
� R � D a n R � � n � � - H � � � A � � o � n • � n a � n r1 � n � � � " � � � n � • a � � � S ft � w u a a o �
5. AUTRES DIAG NOSTICS DE METRORRAG IES D U 1 er TRI M ESTRE
LYSE D'UN Cause rare de métrorragies du premier trimestre. Se rencontre dans les
JU MEAU grossesses multiples multichoriales, lors de l'arrêt de l'évolutivité d'un embryon.
(cause rare) Le pronostic est dominé par le risque de fausse couche globale.
DEFINITION : La maladie gestationnelle trophoblastique ou môle

hydatiforme correspond à la dégénérescence kystique des villosités du
MALADIE trophoblaste. Le plus souvent, il n'y a pas d'embryon et le trophoblaste se
GESTATIONNELLE développe de manière tumorale (môle totale). Dans certains cas la môle peut
TROPHO être partielle avec la présence d'un embryon associée à une zone de
BLASTIQUE développement trophoblastique tumoral.
ou
MÔLE EVOLUTION : Pour les môles dites complètes, le risque est l'évolution vers une
HYDATIFORME tumeur trophoblastique gestationnelle: le choriocarcinome. Pour les môles
partielles, ce risque est très faible (mais là, ça devient un peu spécialisé pour
l'iECN).
CLINIQUE :
- M étrorragies répétées plus ou moins abondantes.
- Signes sympathiques de grossesse exacerbés (nausées et
vomissements incoercibles, tension mammaire importante) par
hyperproduction d'hCG.
- TV: utérus mou, anormalement volumineux pour le terme. Les ovaires
�,
peuvent être augmentés de volume et sensibles.
O> ""
Ili.!/)
0
a.,
(/)
a.,
PHYSIO PATHO LOGI E
.0
Les signes cliniques s'expliquent par une production exagérée d' hCG:
2
ro
C
�a fraction a de l'hCG (non spécifique) a une action thyréotrope « TSH

hke» (tremblements, tachycardie) et une action « LH-like» responsable
(/)
•
C
d'une stimulation ovarienne (oros ovaires oolvkvstioues).

:;::;
0
1/JJ
iKB ITEMS 23, 28, 339 J Princi pales complications de la grossesse
J Hémorragie génitale a u cours do la grosso o
EXAMENS COMPLEME NTAIRES :

- Taux d'hCG anormalement élevé (> 1 00 000 U I/L)
- Echographie : absence d'embryon, images intra-utérines caractéristiques en
« tem pête de neige » , ovaires augmentés de volume et polykystiques.
Image échograpique endovaginale caractéristique d'une maladie gestationnelle

trophoblastique : image en « tempête de neige » intra-utérine sans embryon visible
TRAITEM ENT
� Aspiration endo-utérine sous contrôle échographique avec analyse
anatomo-pathologique du produit d'aspiration permettant la confirmation
diagnostique.
� Contrôle de la vacu ité utérine par une échographie pelvienne à J7-J 1 4
� Surveillance hebdomadaire de la décroissance du taux d'hCG jusqu'à
négativation , suivie de contrôles répétés classiquement pendant u n a n en
raison du risque de dégénérescence en choriocarcinome. Pendant tout le
temps de la surveillance, la patiente doit avoir une contraception
efficace.
.· ·· ·· ·· · · · · · · ·· ···· · ·· ·· ··· ········ ··· ·· ·· ·· ······· ··· · ·······�···· ·-· ·······.
: f!j;1
j
POUR LES FUTURS GYNECOS
..
La persistance d'une rétention intrautérine significative (> 1 7 mm) à
• l'échographie de contrôle à J7-J 1 4 indiquera la réalisation d'une seconde
• aspira tion intra-u térine. •
• • • • • J11 1:
•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • lil • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • o • • • • • ,..
••• •
.
• a W • • S • a a a a a a • C a a a a a a a a a a II a a a # # a
.
a a a a a li a a a a a • a a # a a a Il a a a a a a a a a a a # Il a a a a a a • a II a c # ,I
. f!j;1 POUR LES FUTURS GYNECOS

11 existe en France (CHU Lyon) u n centre de référence des maladies
trophoblastiques www. mole-chorio.com . Son objectif est d'optimiser la
prise en charge des patientes atteintes de môle hydatiforme et de
1•
maladie trophoblastique. Ce centre recense les cas identifiés et g u ide les
médecins dans la prise en charge thérapeutique en fonction de
. . . ..
l'anatomo-pathologie, le suivi et l'accompagnement de ces patientes.
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • If . . .. . . . . .. . . . ..
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
1 fj;1 1
• • - • • • • • • 11 • • • a 11 • ti1 • • • • 11 • • • • • • • • • s • • 1t • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • a • • • R • • • • - • • • • • t11 • • • •
POU R LES FUTU RS GYNECO S � DIAGNOST IC ET

.:.. Le d iagnostic de tumeur trophoblastiq ue / choriocarcino me ..
: PRISE EN CHARG E DES TUMEURS TRO PHOBLA STI Q U ES :
est une :
: exception en médecine puisqu'il ne repose pas su r l'examen :
: anatom opathologique d'une biopsie ou d'une pièce opératoire mais :
: uniquement sur l'évolution de la cinétiq ue d 'hCG plasmatique au cours :
: de la su rveillance. Le d iagnostic de tumeur trophoblastiq u e sera posé :
: chez une patiente traitée pour maladie gestation nelle gravid ique devant : :
: la stag nation du taux d'hCG sur au moins trois dosages consécutifs
.
:
:
hebdomadaire
la réascension du taux d 'hCG sur au moins 4 dosages consécutifs •
.
:
:
hebdomadaires
la persistance d 'hCG positifs plus de 6 mois après l'aspiratio n i n itiale
.
:
:
: Le diag nostic de tu meur trophobl astique im pose la réa l isation d ' u n bilan :
: d 'extension pour la stad ificatio n de la tu meur selon la cl assification de
: FIGO et l'adaptation thérapeutique ultérieu re :
: - une échog raphie pelvienne cou plée au doppler cou leur
: - une IRM pelvienne et cérébrale
: - un scanner thoraco-abdomin al et u n e rad iographie d e thorax.
: Le traitement repose sur le M ETHOTREXAT E . M ais les tu m e u rs à h a ut :
..
: risque im poseront la réa lisation d ' u n polychi m iothérapie.
au•G&��a• �Gsa••m•�•a•u••••••mm••�•asaaa�auaam�c• u•
:
..
aa aaamaema ��•Q&aa •a• •••••�
.
A SAVOIR =:> L'ASPIRATION EN DO-UTE R I N E
Canule d'aspiration
Schématisation d'une
aspiration endo-utérine
L'aspiration en do-uté
_ rin e se fa it à l'a id e d' une . . ..
perm et la vid ang e du contenu utér , can u le d ' asp 1rat1 on rel lee à un « asp irate u r » . Elle
un curetag e qui se _
in et 1 et des saig nem ent s. Atte
A
fait à l 'ai de d'u ne cure�;r ( ntio n à n e pas la con fo n d re avec

e sorte de g ran de cui llère à lon
g m anc he) .
iKB iKB Gynécolo gie - Obstétriq ue - édition 201 7
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ITEMS 23, 28, 339 / Principa les compl ications de l a grosses
se / Hémorr agie gén itale au cours de la grosses se
: . ..... ... . .. . .. . . . .. . .. .. .. .... . . . . . . .. . ... ...... ....... ..... . ..... . .... .. . .. .... . ... . .... ... . . . ....... ..
POU R LES FUT U RS GYN ECO S
=e> COM PLIC ATIO NS DE L'AS PIRA TION ENDO UTERI N E
Hémorragie
Echec et rétent ion partiel le de débris tropho blastiq ues
•: - Infections (endométrite)
- Perforation utérine avec risque de plaie digestive imposan t une cœliosc
opie exploratrice
: - Complications liées à l 'anesthé sie général e
Allo-immunisation Rhésus e n l'absence de prévention par Gamma- Globulines anti-D chez une
femme Rhésus négatif.
: - I nfertilité par synéchi e endo-ut érine (Cf. Chapitre Aménorrhée seconda ire).
.w
,• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
•
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Il • • • • • • • • • • • • •
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • :.
1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • s • • • • • • • • • • • • • • • ••
POU R LES FUTURS GYN ECOS -. LE TRAITEMENT M E D I CAMENTEUX :

DE LA G I U ARRETEE PAR PROSTAGLANDINES
Le MISO PROSTOL (Cytotec®) est un ana logue d e la prostaglandine E 1 q u i provoque une

maturation cervicale et stimule les contractions utérines. L'expulsion survient le plus souvent au
cours des 3 heu res qui suivent la prise. Bien que couramment utilisé, le MISOPROSTOL n'a pas
l'AMM dans le tra itement des grossesses arrêtées (ni d' ailleurs dans les IVG médicamenteusesK )
IN DICATION - Grossesse intra utérine arrêtée
Patiente compl iante pour une surveillance répétée

CRITERES Absence d'hémorragie génitale
D'UTI LISATION Hémodynamique stable
Tra itement ambulatoire

Patiente prévenue du risq ue d'échec ou d 'hémorragie pouvant
nécessiter une aspiration endoutérine en urgence
Admin istration de prostag landines par voie d'administration
MO DALITES vag inale ou orale, par exemple : M ISOPROSTOL (Cytotec®)
Antalgiques
Réévaluation clinique et échographique à 48 heures
.
•
• • • • • • • • • • • • •
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Il • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •..
� ATTE NTION REFL EXE

=e, P REVEN TION D E L'I M M
U N ISATION FOETO-MATER NELLE
E n cas d'hémorragie génitale au premie r trimestre de 1 � gr�s� es �e -=e> Vérifier le Grou �e sang� in
et Rhésus d e l a patiente. Si patiente Rhésus D négatif -=e> 1niect1on de Gamma-G lo bulines a nt1-D
d ans les 72 heures suivant le saignem ent.
La détermin ation d u Rhésu s fœtal sur sang maternel n'aura généralement p� s en ?ore été réalisée
à ce stad e précoce de la g rossesse et on fera donc d1_ �ectement une 1nJect1on .
de G � m � a
. ,
G lob ulin es anti-D dans les 72 heures suivant le saignement a toutes les patientes Rhesus negat1f.
- .. .. " .. • ,. li · · • • 11111 .
•••• . . ., .... . ...................... . ............... .
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. . . . . . .. . .
• • • • • • • a • • •
• • • • • • • • • • •
• •• •
. w PO U R LES FU TU RS GY
FAU SSE COU CHE A NE CO S ={>
• R E P ET I TI O
•. N D E F I N ITION ·. Surve nue
E lle s p e u ve nt
d'au moins 3 FCSP consécuti VEs ( 1 er trimestre) .
:. être :
• - Pri m aire s , lo rsqu ··1I s survienne
: _ . nt chez u ne patiente n 'ayant pas encore d'enfa nt.
" _S eco nda i res , lorsqu' ils survienn ent chez une femme ayant déjà au moins un enfant.
E nv i ro n 25 % des fem m
: es feront dans leur vie au moins une FCSP. En comparaison , les fausses
.
cou ches spo nta nés à répétitio
: n sont beaucoup plus rares ( 1 à 5 % des couples fertiles) .
: B I LA N ETIOLO G I Q U E : Si aucun bilan
n'est justifié après une fausse couche spontanée, la
s u rv enue de fausses couches à répétition indique la réal isation d'un bilan étiologique complet. Dans
:
..
: la g ra n d e m ajorité des cas (près de 70 %), aucune étiologie n'est retrouvée .
•
... EXAMENS COMPLEMENTAIRES ETIOLOG IE RECH ERCHEE
...
... Echographie pelvienne par voie endo- Malformation utérine ou anomalie acqu ise :
.". .. vagin ale, idéalement 30
Evaluation de la cavité utérine :
- Malform ation (utérus
bicorne ou un icorne . . . )
cloisonné, utérus
..,..
" - Myome intracavitaire ou sous-m uqueux
. hystéroscopie diagnostique. L'hystérosalpin
gog ra phie a des performances inférieures et - DES syndrome (Cf. Chapitre MAP)
.. n'est pas recomma ndée dans cette
u
a
.". ind ication.
...
"
Caryotypes parenta ux Anomalie génétique (4%) : translocation

C
" translocation
Si réalisable Ana lyse cytogénétique du rec1proque équilibrée ou
..
0
prod u it de fausse-couche (en pratique c'est robertson ien ne chez un des partenaires.
..n d ifficile)
Glycémie a jeun Diabète

.", .
Recherche d'un anticoagulant lupique et d'un Syndrome des antiphospholipides (SAPL)
a nticoag ulant circulant H ypothyroïdie
Bilan thyroïdien avec recherche d'anticorps Carence vitaminique (B9, B 1 2)
...•. anti-TPO et anti-TG H yperhomocystéinémie
Dosage de l 'homocystéinémie et de la Hyperprolactinémie
prolactinémie Altération de la réserve ova rienne (anomalies
Dosage Vita minémie B9 et B 1 2 ovocyta ires ayant des conséquences sur la
Echographie pelvienne à J3 pour évaluation qualité embryonnaire : si plus d'a nomalies
de la réserve ovarienne et/ou dosage de méiotiques ovocytaires, plus d'aneuploidie
l'AMH (Cf Chapitre Stérilité d u couple) embryonnaire avec augmentation du risque de
En l'absence de facteur identifié fausse couche spontan ée)
(interrogatoire à la recherche d'antécédents Th rombophilie
personnels et familiaux), il n'est pas
recommandé de réaliser un bila n de
thrombophilie
• TRAITEMENT PREVENTI F : La m ise en évidence d 'une des étiologies ci-dessous impose la mise
0
O> : en route d'un traitement adapté. Si aucune cause n'est retrouvée, il n 'est pas recom mandé de
prescrire de l'aspirine, des HBPM ou des immu noglo bulines intra veineuses pour prévenir les
a,
"'
a, récidives. Il est recommandé de prescrire un traitement associant de l'a sp irine et une HBPM
"'c::
0
N • u niquement en cas de SAPL. Pour les patientes aya nt une thrombophilie génétiqu e mais sans
: manifestation clinique personnelle, l'association de l'aspirine et d'une H B P M n 'est pas
"'c::
..
: recommandée pour prévenir les récidives.
� • • • • • • • • • • • • • • • • � • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • � • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • m • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • - • • • • ••
©
iKB Gynécologie - Ubstemque - e u i u u 1 1 L.u , ,
iKB ITEMS 23, 28, 339 1 Prin cipales comp lications de la g rossesse I Hémorragie gén itale a u cours de la grosso sso
-
Q ,
A RETENIR
Des métrorragies du premier trimestre doivent faire évoquer deux d iagnostics en priorité
Grossesse extra-utérin e (premier diagnostic à éliminer) -=<> To ute femme consultant pour des
métrorragies du premier trimestre de grossesse a une GEU jusqu'à preuve du co ntraire .
• Avorte ment spontané précoce
L'examen au spéculum est indispensable -=<> éliminer une ca use cervicale et /ou vaginale.
L'échographie pelvienne endovaginale est indispensable -=<> recherche un sac gestationnel endo
utérin, la présence d 'un embryon visible avec mesure de la LCC et recherche d'une activité cardiaq ue
Métrorragies du premier trimestre
Echographie pelvienne
endovaglnale +/- suspubienne
Sac gestatio
�
el endo-utérin
l
GEU Grossesse de localisation
r
Indéterminée (GU)
Embryon visible
Cinétique d'hCG à 48h
Oui
Sac gestationnël Sac géstationnel

Activité Pas d'activité <25 mm . �25 mm
cardiaque cardiâqüe
LCC 'i!.7 mm LCC <7 mm
GIU évolutive Grossesse d'évolutivlté i�certalne
GIU arrêtée GIU arrêtée
Echographie endovaginale de contrôle

à �7 jours
Ne pas oub lier de

- Dem ander le Groupe sanguin et Rhésus de la patiente. Si patiente Rhésus négatif -=<> injection d e
Ga mma-Globulines anti-D d a n s les 7 2 heures suivant le saignement.
- Evaluer le retentissement maternel du saignement : recherche de signes cliniques d'anémie et d e
m auvaise tolérance maternelle e t réa lisation d'un e NFS
•
iKB ITEMS 23, 28, 339 J
iKB Gynécologie - Obstétrique - éditi o n 201 7
Principales compl ications de la grossesse J Hémorragie génitale au cours de la grossesse
METROR��IES ·ou TROISIEME TRIMESTRE

DE LA G ROSSESSE
�� M OTS-CLES
- Urgence
- Hématome rétro-placentaire
- Placenta prrevia
- Hémodynamique maternelle
- Echographie obstétricale
- Rythme cardiaque fœtal
- Groupe sa nguin , Rhésus et RAI
- Gamma-globulines anti-0
1 . INTROD UCTION
� La survenue de métrorragies au troisième trimestre de grossesse (moins de 5 % des grossesses)

est une urgence diag nostique et thérapeutique pouvant mettre en jeu le pronostic fœtal et
maternel.
� Il faut évaluer le retentissement des saignements sur la mère et sur le fœtus.
� Deux diagnostics sont à évoquer en priorité : l'hématom e rétro-placentaire et le placenta
préevia.
2. QUE LLE PRISE E N C HARG E POU R C ES PATIE NTES ?
La prise en charge de ces patientes doit être rapide et systématique.
Le plan à suivre est toujours le même :

Examen clinique complet sans toucher vaginal si la position du placenta n'est pas connue.
Enregistrement du rythme cardiaque fœtal.
Réal isation d'une échographie obstétricale.
Mesures associées : Groupe Rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières, mise en place
d'une voie veineuse périphérique, mise en réserve de culots globulaires.
"Y �
Le toucher vaginal (TV) est contre-indiqué en ca s de métrorragies non d iag nostiquées d u troisième
trimestre de la g rossesse. Il ne sera autorisé qu'après une échographie éliminant u n placenta
prrevia (risque d'hémorrag ie cataclysmique déclenchée par le TV).
La prise en charge a deux buts principaux :

Con naître l'étiologie de ces saignements.
Evaluer le retentissement materno-fœtal des saignements.
ATTENTION REFLEXE
Toujours éval uer le retentissement des sa ignements s u r la mère , mais aussi sur le fœtus.
Mis e en jeu d u pronostic maternel : risqu e de choc hémo rragique � pouls, tension artérielle.
Mis e en jeu du pronostic fœtal : risque de s ouffran ce fœtale anoxique � enreg istrement d u
ryth m e cardiaque fœtal.
� I N TERROGATO I R E :
EXA M E N C LI N I Q U E - Groupe sanguin et Rhésus.
- Antécédents m éd ico -chirurgicaux et gynéco-obstétricaux.
- Terme précis de la g rossesse.
- S u ivi de la grossesse, notamment suivi échographique.
I l précise également
- Le mode de s u rve n u e des saignements , spontanés ou provoqués
(ex : rapport sexuel).
- L'existence de contractions utérines associées.
- L'existence de douleurs abdomin ales associées dont on précise
les caractéristiques.
� EXAM EN C L I N I Q U E
- Tension artérielle, pouls � recherche u n contexte hypertensif, un
choc hém orragique. Le risq ue est de sous-esti mer le saigne ment
car le volume de sang extériorisé ne présage parfois pas de son
abonda nce (des métrorragies minimes peuvent s'accompagner
d'un choc hypovolémique par hémorragie intra-utérine).
Palpation abd omi nale � mesure de la hauteur utéri ne (HU) et
appréciation du tonus utéri n.
Exa men au spéculum � élimine une cause cervico-vaginale et
précise l'orig ine du saignement.
Toucher vag inal prudent, réalisé ap rès l'échographie.
Complément indispensable de l 'examen clinique. Elle est réal isée

EC HOGRAPHIE avant le toucher vag i n a l . Elle précise :
OBSTETRICALE - La localisation exacte du placenta (bas inséré ou non bas inséré).
par voie - Recherche u n h ématome rétro - placentaire (mais son d iagnostic est
transabdom inale et avant tout clinique) ou un décollement décidual marg i n a l .
endovaginale - Le bien-être fœtal (score de Manning).
� Enreg istrement d u ryth me cardiaque fœtal :

ELECTRO - Il évalue le retentissement des saignements sur l e fœtus.
CARDIOTOCOGRAP H I E - Il recherche des anomalies d u rythme cardiaque fœtal
EXTER N E évocatrices d 'hypoxie fœtale aiguë.
� Enregistrement d u tonus utérin (Cf. Chap. RCF)
- Bilan biologique : N FS , Plaquettes , B ilan d e coagu lation, G roupe

M ES U RES ASSO C I EES Rhés us , RAI .
- Pose d'une voie veineuse périphérique.
- Mise en réserve de culots globulaires.
- Réanimation médicale si nécessaire .
3. ETIOLOGIES A EVOQU E R DEVANT DES M ETRORRAG I ES DU

TROISIEME TRIMESTRE DE G ROSSESS E
,ii
0
Cl
0
A SAVOIR
� D IAGN OSTICS A EVOQU ER EN CAS D E M ETRO RRAG I ES DU TRO I S I E M E TRIM ESTRE :
N
GJ
>
•
(/)
c:: U n hé matome rétro-placentaire
E
'c U n place nta prrevia
@ - Un hématome décidual marginal
- Très exceptionnellement : hémorragie de Benckiser, rupture utérine
iKB
ITEMS 23, 28, 339 1 Principa les complications de la grossesse I Hémorragie gén itale au cours de la grossesse
3. 1 . HEMATOM E RETRO-PLACENTAIRE (HRP)

L'HRP représente 30 % des causes de métrorragies du troisième trimestre. Le pronostic materno
fœtal est sombre, avec une mortalité périnatale de 30 à 50 %. Un HRP se complique souvent de
troubles de la coagulation à type de C IVD chez la mère .
L'HRP est dû à un décollement prématuré du place nta normalement

inséré, en général dans un contexte hypertensif. Décollement par
PHYSIOPATHOLOGIE hémorragie localisée � hématome entre l'utérus et le placenta .
Le pronostic materno-fœtal est lié à la ta ille de l'HRP
- FŒTUS � Diminution de la surface des échanges materno-fœtaux

� Souffrance fœtale par hypoxie aiguë pouvant aller jusqu'à la mort
fœtale.
- MERE � Passage de thromboplastines placenta ires dans la circulation

sanguin e � risque de troubles de la coagulation : fibrinolyse et/ou
coagulation infra-va sculaire disséminée (C IVD).
- Hypertension artérielle gravidique ou préeclampsie (par infarctus

FACTEURS DE RISQUE placentaire localisé responsable de phénomènes hémorragiques
locaux).
- Traumatisme abdominal.
- Autres : multiparité, âge maternel avancé, toxiques (cocaïne, tabac,
alcool. .. ), dépassement de terme . . .
Le diagnostic est avant tout clinique

TABLEAU CLINIQUE - Contexte fréquent d'hyperte nsion artérielle.
- Douleur abdominale en « coup de poignard », a u n ivea u de l'utérus,
d'apparition brutale, intense, permanente.
- Métrorragies de sang noir, et de faible abondance.
- Etat de choc plus ou moins marqué.
- Palpation abdominale � Utérus d u r, dit « de bois » (hypertonie
utérine permanente).
- Hauteur utérine augmentée (par l'hématome rétro-placentaire lui
même ).
Le tableau clinique peut être incom plet. I l faut savoir évoquer ce

diag nostic devan t une souffrance fœtale isolée.
ECHOGRAPHIE
�i-f.t
l
. �f ATTENTION REFLEXE
Le diagnostic d'HRP est avant tout clinique. L'échographie, si elle est
réalisée, ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique.
•
Elle permet :
_ D'éliminer un placenta prcevia (principal diagnostic différentiel).
_ De confirmer le diagnostic d'HRP � image anéchogène en lentille
biconvexe située entre le placenta et l'utérus.
- De rechercher une activité cardiaque (mort fœtale in utero fréquente
au moment du diagnostic).
ue. 1 1 mont rerait de s
E LE CTRO I l ne doit pas retard er la prise en charg e théra peuti �
CAR DIOTOCOGRA PHIE anom al ies du rythm e cardi aque fœta l et des signe s de souffra nce
E XT ERN E fœta le aiguë asso ciés à u ne hype rtonie utérin e.
Urgence vitale
TRAITEMENT
=:> Extraction fœtale en urgence par césarienne
=:> Réanimation maternelle : rem pl issage vascu laire, prise en charge
d 'une éventuelle coagu lopathie associée .
� ATTE NTION REFL EXE

HRP =:> U rgence materno-fœtale =:> Extraction fœta le en u rg ence p a r césarien ne.
3.2. PLAC ENTA PRAEVIA (PP)
D E F I N ITION : c'est l'im plantation du place nta s u r le segment

GENERALITES inférieu r de l'utérus.
Le placenta prrevia peut être latéra l , m a rginal, voire recouvra nt l 'orifice

i nterne du col de l'utérus (Cf. Classification). C'est une insertion
anormalement basse du placenta q u i expose la patiente et le fœtus à un
risque hémorrag ique par décollement placentaire. Le placenta prcevia
concerne 1 % des g rossesses et représente 30 % des causes de
métrorrag ies du troisième tri mestre.
- Antécédent de placenta prcevia.

FACTEURS - Multiparité.
FAVORISANTS - Age maternel ava ncé.
- Antécédents de césarienne.
- Antécédents d'aspiration endo-utérin e (FCSP, IVG ).
- Antécédents d'endométrite.
- Grossesses mu ltiples.
- Fibrome endo-utérin sous-muq ueux .
- Malformation utérine.
- Tabac.
11 peut rester longtemps asymptomatique et être de découverte fortuite

TABLEAU CLINIQUE lors d'une échographie. Tableau clinique typique :
- Métrorragies d'apparition brutale (parfois provoquées par des
contractions utérines ou un rapport sexuel), de sang rouge, indolores,
0
O>
Q> parfois très abondantes.
"'Q> - L'examen au spéculum confirme l'origine endo-utérine des
0
saignements .
"'
N
- Le toucher vaginal est contre-i ndiqué (risque d'hémorragie
-
C
"' cataclysmique).
C
g
'a
Signe négatif : Pas de contexte hypertensif et utérus souple.
©
iKB Gynécologie - Obstétrique • édition 2017
iKB ITEMS 23, 28, 339 1 Principales complications de la grossesse I Hémorragie génitale au cours de la grossesse
L' éch ograph ie obstétricale est réalisée avant le touch er vaginal :

ECHOGRAPHIE échog raphie pa r voie abdomi nale, puis par voie endo-vaginale (qui n'est
OBSTETRICALE pas cont re-indiquée et qui précise au mieux la local isation du placenta
par rapport à l'o rifice inte rne du col).
L'échog raphie a plusieu rs inté rêts
s> Elle confirme le diagnostic : prec,se la localisation exacte du

placenta pa r rapport à l'o rifice interne du col uté rin (laté ral / ma rgi nal /
recouv rant) et reche rche un décollement placentaire associé.
s> Elle p récise la vitalité et la présentation fœtale.
,;j QUELQUES EXPLICATIONS
Le segment inférieur se développe au cou rs du 3 t rimest re de la

ème
g rossesse aux dépends de l'isthme utérin. Il permet de transmett re

les cont ractions utérines au col.
Le te rme de placenta p rrevia ne doit pas être utilisé au premier ni au

2 t rimest re en raison de la possible « ascension » du placenta lié à
e
la formation du segment inférieur (l'uté rus « g randit » plus vite que

le placenta).
Segment
inférieur
Isthme utérin
: anomalies du
ELECTRO Recherche des signes de mauva ise tolérance fœtale
CA RDI OTO COGRAP HIE rythme cardiaque fœtal.
EXTERNE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... . ....... ....... ....... ....... ....... .............
� POU R LES FUT URS GYNECOS

Attent.10 n, un placenta praev1a. . un utérus cicatriciel doit toujou rs faire reche rcher un
· · u r sur
an terie .
).
Ill
•••••••••••••••• •• • • • • • • •• ••••, �
� . �-1��-�� -��-�- ��:� �-��-�� -� �. ��- �� .�:�'�:�� • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
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r i
L.-.
f?;iJ A SAVOIR as, LES COMPLICATI ONS D U PLACENTA P RAEVIA
C O M P LICATIONS MATER N ELLES :
H émorragies récidivan tes, parfois cataclysmique =(> choc hémorragique voire décès
Alloimmunisation fœ to-matern elle si la mère est Rhésus négatif
Placen ta accreta à rechercher en cas de placenta praevia antérieur sur utérus cicatriciel
(Cf. Chapitre hémorragie de la dél ivrance)
Post-partum : carence martiale, augmentation du risque thrombo-e m bolique
Souffran ce fœ tale aigü e par hypoxie aiguë due à l ' interruption des échanges m aterno-
COM PLICATIONS FŒTALES :
fœta ux avec risque de mort fœtale in utero

Rupture prématurée des memb ran es
Retard de croissan ce in tra-utérin par mauvaise vascu la risation utéro-placentaire.
Risque de prématurité (prématurité induite en raison d'une ind ication d 'extractio n fœtale
Présen tation dystocique : présentation a normale (exemple : transverse), le mobile fœtal

pour hémorrag ie gén itale ou rupture p rématurée des membra nes)
étant refoulé par le placenta

Procid en ce du cord on en cas de rupture p rématu rée des mem branes, le co rdon ombilical
passe dans le vagin en avant de la présentatio n . Il y a a rrêt des échanges materna-foetaux
du à la compression du cordon par le foetus. Il faut faire une césarien n e e n u rg ence.
Mortalité périn atale 5 à 6 %
ATTENTION REFLEXE
Le toucher vagin al est con tre-indiqué chez une fem m e ayant u n place nta pr<Bvia . I l risque
d'aggraver l'hémorragie ou de provoquer une h émorragie cataclysmique.
e
ech ograph1e par voie abdominale et endovaginale afin d'éli m i ne r un éventuel placenta pr.Bvia.
; Devant . des m �trorragie � du 3 tri mestre , le TV sera systématiq u e me nt p récédé d 'une
a) Classification des différents types de Placenta prrevia
Placenta prêevia latéral

Le placen ta est à distan ce de l'orific e interne du col .
Placen ta praevla marg inal

0
cr,
e:
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.D Le bor d i nférieur du plac ent a atte int l'orlflce
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ns d c la g rosse sse J
17
Hémo rragie génita le au cours de la gros• o:iso
P lacen ta prcev ia parti ellem ent recou v rant :

Le plac enta reco uvre part ielle men t l'orif ice inter ne
du col.
P lacenta recouvrant :
Le placenta recouvre e n totalité l'orifice i nterne du col .
b) Tra ite ment et p rise en c h a rge d u placenta préEvia

Le traitement d u pl acenta prrevia est lié à plusieu rs facteurs :
Patiente e n dehors ou pendant le travail.
Terme de la g rossesse.
Loca lisation exacte du pl acenta (recouvra nt ou non l'orifice interne du col de l' utérus).
Signes de mauvaise tolérance maternelle et/ou fœtale.
Abondance des saignements.
,:(> Un placenta prrevia asymptomatique de découverte échographique fortuite ne nécessite pas

d'hospitalisation. La patiente doit être informée des risques éventuels de saignements.
,:(> Prise en charge d'un placenta p rrevia en cas de saignements :
- Hospitalisation en g rossesse pathologique en centre de médecine

En l'absence de signes de périnatale adapté à l'âge gestationnel (n iveau 1, I l ou I l l).
mauvaise tolérance - L'attitude expectative est licite dans le but d'augmenter la maturité
maternelle et/ou fœtal e et e n fœtale (surtout avant 34 SA).
l 'absence d e saignements - WP, bilan complet, mise en réserve de culots globulaires.
importants - Repos allongé strict (arrêt des rapports sexuels) et prévention des
complication s thrombo-embo liques (bas de contention,
kinésithérapie)
_ La tocolyse est discutée en cas de contractions utéri nes qui
aggr aven t les saign emen ts.
ité
_ Corticot hérapie prénatal e (avant 34 SA) car risque de prématur
induite (Atten tion au zéro au dossie r en cas d'oubl i).
patiente est
_ Gamma • globulin es anti-D dans les 72 heures si la
est R hésus D
rhésus négatif et que le génoty page de son fœtus
positif ou si le géno typag e n'a pas été réalis é.
_ Surv eilla nce mate rno-fœtal e rapp roch ée.
la mise en travail
_ En cas de placent a non recouvrant, on attend
spont ané.
s<> voie basse imposs ible :
_ Si l e p lacenta est recouvr ant
indicatio n de cés arie nne prog ram mée .
Si hémorragie m aternelle
. -c, Extraction fœta le par césarienne
importante et/ou anomalies
du ryth me cardiaque fœtal
� ATTE NTION REFLEXE
Placenta prrevia = risque de prématurité induite <34 SA = corticoth érapie prénatale.
Placenta prrevia chez une mère Rhésus D négatif dont le fœtus est Rhésus D positif = risque
d'immunisation fœto-maternelle (prévention par injection de G amma - globulines anti-D dans les
72 heures suivant un saignement).
Indications de césarienne
Hémorragie maternelle incontrôlée.
Mauvaise tolérance fœtale (anomalies du rythme cardiaque fœtal).
P lacenta prrevia recouvrant.
3.3. AUTRES ETIOLOG IES DE M ETRORRAGI ES D U 3e TRIM ESTRE
C'est une cause fréquente de métrorragie du troisième trimestre. Il est dû au

décol lement d'une portion périphérique du place nta.
HEMATOME
DECIDUAL TABLEAU CLINIQUE:
MARGI NAL - Métrorragies de faible abondance.
- Reste de l'examen clinique maternel normal.
- Pas de signe de souffrance fœtale.
Le diagnostic est échographique -=(> précise la taille

et la localisation de l'hématome. Ce type d'hématome,
peu étendu, ne perturbe pas ou peu les échanges
fœto-maternels et est donc de bon pronostic.
-=(> Repos avec surveillance en milieu hospitalier.
Très rare. Risque vital m ajeu r pou r le fœtu s (mortalité proche de 1 00 %).
DEFINITION: H émorragie fœtale par dilacération d'un vaisse au préevia lors

HEMORRAGIE de la rupture des membranes. Normalement, il n'y a pas de vaisseaux sur les
DE membranes. Un vaisseau aberrant se trouve au niveau de l'orifice interne du
BENCKISER col. Son existence peut s'expliquer par la présence d'un cotylédon accessoire
qu'il irrigue ou par une insertion vélamenteuse du cordon (vélamenteux = sur
les membranes).
Placenta
Cotylédon acce ssoire Vaisseau praavia
Col
1
iKB ITEMS 23, 28, 339 / Principa les compr,ca ions de 1a r
grossess e / Hemorrag
·
iKB Gynécologie - Obstétrique - éd ition 201 7
ie gén itale a u cours de la grossess e
TAB LEA U CLI NIQ UE :

- Ell e survi � nt lors de la rupture sponta née
ou artificielle de la poche des eaux.
- ��_ trorrag1e s fran ches , de sang rouge indo
et lores .
- L etat mate rnel est conse rvé. C'est le fœtu s
qui saign e et pas la mère 1
- Souffra nce fœtale immédiate avec anomali es
sévères du rythme cardiaqu e
fœtal.
c,(> Urgence : sauvetage fœtal par césarienne.
Elle est �xcepti ? nne ll � en dehors du travail et survient pratiquement toujours

RUPTU RE _
sur un uterus c1catnc1el (utérus fragilisé par un antécédent de césarienne).
UTERIN E
TABLE AU CLINI QUE :
- Douleur abdomin ale violente d'apparit ion brutale pendant le travail.
- Hémorrag ie génitale d'appariti on concomit ante, d'abonda nce modérée .
.
- Anomalies sévères du rythme cardiaque fœtal.
c,(> URGEN C E : sauvetage fœtal par césarienne
·o
.. .
F • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • m • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •,
.
A RETENIR .
....
: Prise en charge systématique et rapide des métrorragies du 38 trimestre. L'examen au
: spéculum est indispensable pour éliminer une cause cervicale et /ou vaginale. Le TV ne sera
• autorisé qu'après la réal isation d'une échograph ie ayant éliminé un placenta prrevia (risque
d'hémorragie cataclysmique).
.
2 diagnostics
Hématome rétro-placentaire extraction fœtale en urgence par césarienne
c,(> .
Placenta prawia =e, ind ications de césarienne si hémorragie importante, souffrance •
materno-fœta le, placenta recouvrant.
Hématome rétro-placentaire Placenta prœvia

Douleur Brutale, en « coup de poignard » I ndolore
Utérus Hypertonie utérine Utérus souple
« ventre de bois »
Métrorragies Noirâtres, de faible abondance Sang rouge,
survenant dans un contexte d'HTA parfois hémorragie
maternelle cataclysmique
Coagulopat hie CIVD Classiquement absente
2 exam ens :
Echographie obstétricale par voie abdominale et vag inale.
Enregistrement du rythme cardiaque fœtal.
Mise en jeu du prono stic : .

- Maternel -<> Risq u e hémo rragiq ue et � e troub les de la coag ulatio n.
Fœtal -<> Surv eilla nce du ryth me card iaqu e fœta l.
�e nser à la corticothé ra pie prénata le et au transfert matern o-fœta l dans toutes les situati ons à •
..
risqu e de prém aturité induite avant 34 SA. :
·
G rou pe sa ngum, recherche d'aggl utinines irrégu lières. Si mère Rhésus D négatif et
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... ... ...... ...... ...... ...... .............. . ...... ..... . ....
,
rh esus, .
· 0 d ans 1es 72 h eures .
fœtus R hés us o positi f =C> inject ion d e Gam m a - Glob uline s ant,- •
Visualisation échographique d'un hématome retro-placentaire (HRP) : image anéchogène en lentille
biconvexe (flèche) située entre le placenta et l'utérus.
0
Cl
(l)
c'.5
en
(l)
..0
0
N
"'
C:
w
;;:>
rn
Exemple de cotylédon aberrant relié à la masse placentaire principale par un vaisseau (flèche) dont
C:
� la rupture aurait pu conduire à une hémorragie de Benckiser.

'ë
uJ
©
i KB ITEMS 23 ' 28 ' 339 J
iKB Gynécologie - Obstétri que - édition 201 7
Princi pale s comp 1·1ca t·ions d e I a grossesse
J Hemorrag
·
1 e genita
· · ·
l e au cours de la grossesse
METRORRAGIES DU DEUXIEME TRIMESTRE

DE GROSSESSE
� Elles sont ra res (2 % des g rossesses), mais de mauvais pronostic.

� Le diagnostic à évoquer en priorité est l a fa usse couche tardive.
1 . ETIOLOGI ES ---- ----- --
Les étiologies les plus fréquentes à évoquer en priorité sont :

La fa usse couche tardive
Le placenta bas in séré (à ce terme, on ne peut pas encore parler de pl acenta prrevia).
L'hématome rétro-pl acentaire.
L'hématome décidual marg i n a l .
Dans environ 1 / 3 des cas, a u c u n e cause n'est retrouvée � Situation ayant le meilleur pronostic.
2. EVOLUTION ET PRON OSTIC

·------- - --
L'existence de métrorragies a u cours du deuxième trimestre est un facteur mauvais pronostic pour la
grossesse e n cours, avec des risques de :
Fausse couche tardive
Prématu rité
Hypotrophie fœtale
Le risque de mortalité périnatale est également plus important pou r ces g rossesses.
,,
�l ATTENT ION REFLEXE
� P REVE N T I O N D E L' I M M U N ISATIO N SAN G U I N E FO ETO-M ATERN ELLE
Métrorrag ie du deuxième trimestre chez une mère Rhésus D négati � don � le fœtu s est Rhésus D positif
_ _ _
ou de Rhésus inco n n u = risque d ' i m mun isation fœ�o-mate rnelle (prevent1on par mJect1on de Gamma -
g lobul ines anti-D dans les 72 heures suivant un saig nement).
•
D i a g nosti c d iffére nti e l
CAU S E S C E RVICO-VAG I NALES
: Le ur diag nostic repose sur l' examen au spéculum, qui doit être systématique.
Elles sont le plus souvent bénignes et
doivent être éliminées de principe.
Les prin cipa les étiologies sont
C'est la première étiologie à éliminer, car la plus grave. L'examen au

CANCER DU COL spéculum permet de voir une lésion bourgeonnante, saignant au contact, chez
une patiente négligeant son suivi gynécologique (Cf. Chapitre tumeurs du col).
La confirmation diagnostique repose sur l'analyse anatomopathologique des
biopsies cervica les.
C'est une pathologie bénigne, correspondant 1 ' extériorisation de la

ECTROPION muqueuse gla nd ula ire end ocervica le (Cf. Chapitre tumeurs du col). La zone
de jonction pavimento-cylindrique se trouve alors extériorisée, à distance de
l'orifice cervical. L'ectropion est très vascularisé pendant la grossesse et peut
se manifester par des métrorragies.
Les saignements sont dus à une inflammation locale. Le col est inflammatoire,
CERVICITE saignant au moindre contact. La glaire cervicale peut être louche.
Le traitement repose sur les antiseptiques loca ux (type Polygynax®).
POLYPE ACCOUCHE Pathologie bénigne sans aucune incidence sur le bon déroulement de la
PAR LE COL grossesse. Il ne faut pas y toucher � Risque h émorragique.
LES ION
Plaie cervicale eUou vaginale. On retrouve parfois un corps étranger.
TRAU MATIQUE
•
UE 2
Item 23
MOTS-CLES
Contage
Listériose
Pyélonéphrite
ECBU
Hémocultures
AMOXICILLINE
1. INTRODUCTION

Argumenter les procédures diagnostiques et thérapeutiques devant une fièvre durant la grossesse.
DEFINITION : température maternelle > 38 ° C.

� Une fièvre au cours de la grossesse n'est jamais anodine. Elle impose une prise en charge
rigoureuse et adaptée.
��
',W'
ir. 0•
,.
ATTENTION REFLEXE
Toute fièvre au cours de la grossesse est une listériose, jusqu'à preuve du contraire.
!fi A SAVOIR
� LA TEMPERATURE MATERNELLE DOIT ETRE PRISE DANS LES SITUATIONS SUIVANTES:
- Tout point d'appel infectieux

Menace d'avortement spontané
- Menace d'accouchement prématuré
- Rupture prématurée des membranes (RPM), en raison du risque de chorioamniotite.
Cf. chapitre ent prématuré
- Anomalie Menace d'accouchem
du rythme cardiaque fœtal (la fièvre maternelle peut être une cause de tachycardie
fœtale).
2
· QUELS RISQUES POUR LA GROSSESSE ?
-
PRONOSTIC Le pronostic maternel dépend de l'étiologie de la fièvre et peut parfois être

MATE RNEL mis en jeu, comme par exemple en cas de sepsis sévère, de pneumopathie
varicelleuse ou de grippe.
PRONOSTIC La fièvre peut provoquer des contractions utérines.

OBSTETRICAL Elle est un facteur de risque d'accouchement prématuré.
La fièvre peut être le symptôme d'une pathologie potentiellement

PRONOSTIC FŒTAL dangereuse pour la grossesse, exposant l'enfant à naître au risque
d'embryo-fœtopathie, de mort fœtale in utero, d'infection néonatale ...
3. EXAMEN CLINIQUE ET BILAN
Il précise les points suivants

INTERROGATOIRE - Antécédents, mode de vie et profession (exemple: contact avec les
enfants en bas âge comme les assistantes maternelles)
Notion de contage, de voyage récent à l'étranger (zones impaludées)
Caractéristiques de la fièvre : date d'apparition, intensité, évolution...
Rechercher la présence de signes fonctionnels d'appel pouvant faire
évoquer une étiologie en particulier : signes urinaires, pulmonaires,
génitaux, digestifs, neurologiques, ORLK
Rechercher une prise médicamenteuse (hépatite médicamenteuse).
Préciser la situation obstétricale

- Age gestationnel
Suivi et évolution de la grossesse
Statut sérologique maternel (toxoplasmose, rubéole, hépatites, TPHA
VDRL, VIH ...) et statut vaccinal
Mouvements actifs fœtaux
Contractions utérines (elles font craindre une menace d'accouchement
prématuré)
Pertes liquidiennes (évoquent une RPM), leucorrhée, métrorragies ...
=t> Contrôle de la température intrarectale au repos. Mesure du pouls et

EXAMEN CLINIQUE de la tension artérielle.
=t> Examen clinique complet qui sera orienté en fonction des signes
d'appels (urinaires, ORL, pulmonaires ...).
=* Examen gynéco-obstétrical :
- Mesure de la hauteur utérine (HU)
- Palpation utérine : tonus utérin
- Examen au spéculum =t> recherche d'un écoulement de liquide
amniotique, de métrorragies
- Toucher vaginal =t> appréciation du col de l'utérus, recherche d'une
modification du segment inférieur faisant évoquer une MA.
iKB ITEMS 23, 28, 339 1
Principales complications de la grossesse I Fièvre et grossesse
Le bilan de base associe au minimum

BILAN - Bilan biologique avec NFS et CRP
- Bi!an bactériologique réalisé avant toute antibiothérapie : ECBU et
he�ocultures avec recherche spécifique de Listeria monocytogenes
_
- Prelevements cervico-vaginaux si rupture prématurée des membranes,
menace d'accouchement prématuré, leucorrhée suspecte
- Enregistrement électro-cardiotocographique à la recherche
d'anomalies du rythme cardiaque fœtal pouvant faire craindre une
mauvaise tolérance de la fièvre ou une chorioamniotite (monitoring).
.
'Y,• �
(
'-.v··rPI ATTENTION REFLEXE
La sérologie listérienne est à proscrire car inutile. Elle est, selon les
réactifs, soit trop peu sensible, soit trop peu spécifique pour apporter
une aide réelle au diagnostic.
En fonction du contexte clinique, on peut demander:

- Sérologies toxoplasmose, CMV, rubéole, hépatites virales A, B et C,
Parvovirus B 19, VIH ( accord de la patiente)
Recherche d'une rupture prématurée des membranes au moindre doute
par des tests spécifiques, par exemple : test à la diamine oxydase
(DAO), ACTIM-PROM test
Echographie du col de l'utérus en cas de contractions faisant craindre
une menace d'accouchement prématuré associée
Examens d'imagerie (exemple: échographie rénale si signe d'appel)
En cas de suspicion d'accès palustre : frottis sanguin et goutte épaisse.
!fi ASAVOIR
mat��nel : .
Au cours de la grossesse, il existe des modifications physiologiques du bilan bi�logi�ue
_
- Hyperleucocytose physiologique. Un taux de globule s blancs ne sera mqu1et ant qu a partir
3
de 15.000/mm
sse car elle est
La vitesse de sédimentation (VS) est ininterprétable pendant la grosse
ine (CRP ).
physiologiquement augmentée. Si besoin, on utilise la C-réactive proté
1
4. �TIOLOGIES
Une fièvre au cours de la
grossesse doit faire évoquer 3 étiologies en priorité
- La listériose (étiologie la plus redoutée)
La pyélonéphrite aiguë (étiologie la plus fréquente)
La chorioamniotite suite à une rupture prématurée des membranes.
Cf. chapitre Infection et grossesse.

LISTERIOSE
Toute fièvre au cours de la grossesse est une listériose jusqu'à preuve
du contraire. Son diagnostic repose sur l'hémoculture, son traitement sur
!'antibiothérapie par AMOXICILLINE.
Cf. chapitre Infection urinaire et grossesse.

PYELONEPHRITE
AIGUE C'est la cause la plus fréquente de fièvre chez la femme enceinte.
Elle associe une fièvre, des signes fonctionnels urinaires, une douleur
lombaire avec douleur à l'ébranlement du rein atteint, un syndrome infectieux
et inflammatoire. Son diagnostic repose sur l'ECBU.
Une échographie rénale est nécessaire =(> recherche d'une complication :

obstruction (indication de dérivation en urgence des urines), abcès rénal...
DEFINITION : infection de la cavité amniotique et des membranes. Elle

CHORIOAMNIOTITE est le plus souvent secondaire à une rupture prématurée des membranes
(RPM).
Elle met en jeu le pronostic fœtal :

- Risque de mort fœtale in utero
- Risque d'infection néonatale
- Risque de séquelles neurologiques graves par leucomalacie
périventriculaire.
Elle réalise un tableau de menace d'accouchement prématuré fébrile

avec des douleurs abdominales intenses et diffuses. Le liquide amniotique
est sale, teinté, voire purulent. Le monitoring peut montrer une tachycardie
fœtale, des anomalies du rythme cardiaque fœtal.
Il s'agit d'une urgence obstétricale

- Extraction fœtale en urgence par césarienne
- Antibiothérapie par voie parentérale intraveineuse par exemple
AMOXICILLINE (Clamoxyl®).
T•)- (•�;{
\,'., �
J//
"n' �
V:.f; fi ATTENTION REFLEXE
La chorioamnlotite est une contre-Indication absolue de la tocolyse

car elle Impose une extraction fœtale en urgence.
iKB
ITEMS 23, 28, 339 1 Principales complications de la grossesse I Fièvre et grossesse
INFECTIONS Il faut toujours évoquer les infections fœto-maternelles suivantes:

TA LE S - Rubéole
MATERNO-FŒ
(Cf. chapitre Prévention - Toxoplasmose
fœtaux : - CMV
des risques - Hépatites virales A, B et C
Infections)
- VIH
Syphilis
Parvovirus B 19
Herpès
Fièvre Q.
CAUSES DIGESTIVES � Appendicite aiguë : au cours de la grossesse, le tableau est souvent

trompeur et le diagnostic difficile. Les formes compliquées sont plus
fréquentes. Elle doit être évoquée devant toute douleur en fosse iliaque
droite dans un contexte fébrile. En fin de grossesse, la douleur est
souvent plus haute, siégeant sur le flanc, voire l'hypochondre droit. La
défense est rarement présente à cause de la distension abdominale. La
biologie peut être perturbée: hyperleucocytose et élévation de la CRP.
Son traitement est chirurgical : appendicectomie en urgence sous
couverture antibiotique. En cas de doute diagnostique, la patiente est
hospitalisée pour surveillance.
=C> Cholécystite aiguë : son diagnostic ne pose généralement pas de
problème. Il est confirmé par l'échographie abdominale (grosse vésicule
lithiasique à parois épaissies). Le traitement est médical (antibiothérapie
et antalgiques) et chirurgical (cholécystectomie par cœlioscopie).
AUTRES Les étiologies sont nombreuses, par exemple: grippe, paludisme,

pneumopathie infectieuse, méningite, accidents thrombo-emboliques,
hépatite médicamenteuse...
5. TRAITEMENT
Toute fièvre de la femme enceinte est une listériose jusqu'à preuve du contraire et doit être prise en
charge comme telle.
TRAITEMENT Hospitalisation pour bilan infectieux et antibiothérapie. Après réalisation des

hémocultures (et de l'ECBU), antibiothérapie orale active sur Listeria
®
monocytogenes: AMOXICILLINE (Clamoxyl ) 1 g x 3/jour pendant 10 jours.
En cas d'allergie à la ®pénicilline, utilisation de macrolides
- ERYTHROMYCINE (Erythrocine ).
MESURES - Traitement antipyrétique : PARACETAMOL (Doliprane®) per os.

ASSOCIEES - Bonne hydratation (boissons abondantes > 2 L/jour).
SU RVE ILLA NCE Le traitement est adapté secondairement en fonction des résultats des
examens complémentaires et de l'étiologie de la fièvre.
CO
. 4--,r
ç
. • I
/
(/
ATTENTION REFLEXE
.a
; f!èvr � peut donner des contractions utérines. En cas de contractions utérines dans un contexte
e b �il e: il �aut t?ujou�s penser�
rechercher une menace d'accouchement prématuré secondaire par
1 a reallsat1on d une echograph1
e du col utérin (cf. chapitre Menace d'accouchement prématuré).
Q
-=e,
ARETENIR
Retentissement au cours de la fièvre :
Maternel : retentissement dépendant de l'étiologie de la fièvre
Obstétrical : la fièvre peut entraîner des contractions utérines et est un facteur de risque
d'accouchement prématuré
Fœtal : selon l'étiologie de la fièvre � embryo-fœtopathie, mort fœtale in utero, infection
néonatale.
� Devant une fièvre de la femme enceinte, vous devez vous poser les questions suivantes:
Y a-t-il une notion de contage?
Y a-t-il un signe clinique évocateur d'une étiologie en particulier?
Quel est le statut sérologique maternel ?
Y a-t-il une rupture prématurée des membranes?
Comment le fœtus tolère-t-il cette fièvre?
Y a-t-il une menace d'accouchement prématuré associée?
'f:f.Pl
y_\
. ATTENTION REFLEXE
Toute fièvre au cours de la grossesse est une listériose, jusqu'à preuve du contraire. 1
Le but est de démarrer un traitement probabiliste efficace, entre autres, sur l'infection à Listeria.
Conduite à tenir:
Bilan infectieux en urgence avant de démarrer !'antibiothérapie: hémocultures avec
recherche de Listeria monocytogenes, ECBU et bilan biologique maternel (NFS, CRPK )
Antibiothérapie orale débutée en urgence : AMOXICILLINE (Clamoxyl® 1 g x 3/jour
pendant 10 jours, à adapter en fonction de la clinique et des résultats bactériologiques
Mesures associées : traitement antipyrétique, bonne hydratation
Surveill ance.
UE 2 & 11 HYPERTENSION ARTERIELLE
Items 23 & 339
ET GROSSESSE
MOTS-CLES
- Insuffisance utéro-
placentaire
- HTA gravidique
- Prééclampsie
- Protéinurie
- Uricémie
- Signes de sévérité
- Retentissement
multiviscéral
- Retard de croissance
intra-utérin
- Doppler ombilical et
cérébral
- Hématome rétro
placentaire
- Syndrome HELLP
OBJECTIFS iECN
UE 2 - Objectif N ° 23 : Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en

charge des principales complications de la grossesse: HTA gravidique.
UE 11 - Objectif N ° 339 : Prise en charge d'une patiente atteinte de pré-éclampsie
- Diagnostiquer une prééclampsie, principes thérapeutiques (posologies).
- Connaître et prévenir les complications de la prééclampsie.
Nous remercions le Pr Jacky NIZARD, (Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital de la Pitié

Salpêtrière, Paris) pour avoir relu et corrigé ce chapitre.
1. INTRODUCTION
ce> Classiquem ent, l'HTA au cours de la grossesse peut se classer en 4 types:

1. L'HTA gravidique: HTA apparaissant pendant la grossesse > 20 SA
2. La prééclampsie: tableau d'HTA gravidique associée à une protéinurie. Elle survient le plus
souvent chez une femme primipare sans antécédent vasculo-rénal, et guérit dans le post
partum. C'est une maladie exclusivement gravidique.
3. L'HTA chronique, préexistante à la grossesse mais parfois méconnue avant. Ce diagnostic
est à évoquer en cas de découverte d'une HTA avant 20 SA.
4. L'HTA chronique: HTA présente avant 20 SA
�n abordera plus spécifiquement dans ce chapitre l'HTA gravidique et la prééclampsie (Cf. Objectifs
1ECN). Pour la même maladie, vous entendrez parler dans les services, de prééclampsie, mais aussi
de dysgravidie ou de toxémie gravidique. En gros, ces 3 termes sont synonymes, mais pour l'iECN, il
faut utiliser le terme actuel de prééclampsie.
'
1
. ATTENTION REFLEXE
�CONNAITRE LES DEFINITIONS(Conférence
d'experts, 2009)
DEFINITION : existence chez une femme enceinte d'une

pression artérielle systolique � 140 mmHg et/ou
pression artérielle diastolique � 90 mmHg isolée, sans
HYPERTENSION ARTERIELLE protéinurie, avec les critères supplémentaires suivants:
GRAVIDIQUE(HTAG) • > 20 SA
Environ 10 % des grossesses • En position assise ou décubitus
• Après une courte période de repos
• Avec un brassard adapté à la morphologie
• Au moins deux fois à au moins 6 heures d'intervalle
DEFINITION : association d'une hypertension artérielle

PREECLAMPSIE gravidique et d'une protéinurie � 0,3 g/24h ou > à 2 croix.
Environ 3 % des grossesses •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
•
•
f!/?
•
•
•
••• POUR LES FUTURS GYNECOS
•
•• Dans certains cas, la protéinurie est parfois
•
• initialement absente et n'apparaît que secondairement.
• Il faudra donc suspecter le diagnostic de prééclampsie
: devant l'apparition d'une HTA gravidique associée à
: l'un ou l'autre des signes suivants:
: Oedèmes d'apparition brutale ou rapidement
: aggravés
: Hyperuricémie > à 350 µmol/L
: Cytolyse hépatique avec augmentation des
: ASAT au-delà des normes du laboratoire
3
: Thrombopénie(plaquettes < à 150.000/mm )
: Retard de croissance intra-utérin (RCIU)
•
••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••••••
La prééclampsie est considérée comme sévère si un ou des

PREECLAMPSIE SEVERE plusieurs signes suivants sont présents
HTA sévère: PAS 2: à 160 mm Hg et/ou PAD > 110
mm Hg
Atteinte rénale : oligurie(< 500 mU24h) ou créatinine>
135 µmol/L, ou Protéinurie � 5 g/L
Atteinte cardiaque: OAP
Atteinte hépatique : barre épigastrique ou douleur en
hypocondre droit persistante ou HELLP syndrome
Atteinte neuro-sensorielle : phosphène, acouphènes,
myodésopsie, ROT diffus et polycinétiques, céphalées
résistantes au traitement simple ou éclampsie
Thrombopénie < 100 G/L hors HELLP
Atteinte fœtale : retard de croissance intra-utérin
iKB
ITEMS 23, 28, 339 1 Principales complications de la grossesse I Hypertension artérielle et grossesse
2. PHYS IOPATHOLOGIE
La physiopathologie de la prééclampsie est complexe, mais des notions sont indispensables pour en
comprendre les conséquences cliniques.
fi.P POUR MIEUX COMPRENDRE
Lors d'une grossesse avec placentation normale, les villosités trophoblastiques envahissent l'utérus
et les artères spiralées jusqu'au tiers interne du myomètre. Ceci entraîne la disparition des fibres
musculo-élastiques dans la media des artères spiralées, aboutissant à une augmentation
importante de leur calibre (perte de leur élasticité), et à une insensibilité aux substances
vasopressives. Le but de ces modifications physiologiques est une augmentation de la perfusion
utérine, en particulier en diastole.
Dans la maladie hypertensive gravidique, il existe un trouble précoce de la placentation avec une
anomalie de colonisation des artères spiralées utérines par les cellules trophoblastiques, donnant
des artères spiralées étroites et sensibles aux substances vasopressives. Les artères utéro
placentaires conservent de ce fait un certain degré de contractilité. Il en résulte une inadaptation
de la perfusion placentaire avec insuffisance du débit utéro-placentaire pour les besoins de
la grossesse.
Cette diminution du débit utéro-placentaire va entraîner des lésions ischémiques placentaires,

soit sous forme de nécrose focale villositaire, soit sous forme d'infarctus placentaire. La diminution
de « l'oxygénation placentaire » va avoir pour conséquences
- La production de radicaux libres par les cellules endothéliales
- La production par le placenta ischémié de certains facteurs qui vont être actif sur l'endothélium
vasculaire maternel (ceci expliquant le retentissement multiviscéral maternel de la
prééclampsie): par exemple, le placenta va synthétiser du VEGF (Vascular Endothelial Growth
Factor), à l'origine de troubles de la perméabilité capillaire et de troubles de la coagulation.
La ou les cause(s) de ce trouble de la placentation est(sont) mal connue(s) :

- Implication de phénomènes immunologiques: anomalie de la reconnaissance maternelle de
l'unité fœto-placentaire (survenue fréquente de la prééclampsie lors de la 1ere grossesse ou
après changement de partenaire), mauvaise reconnaissance des antigènes paternels par
l'organisme maternel (risque augmenté de prééclampsie en cas d'utilisation des préservatifs, de
faibles fréquence des rapports avant la grossesse, de célibat, d'insémination avec sperme de
donneur)
- Implication d'un facteur génétique : caractère familial de la maladie, augmentation du risque en
cas de fœtus de sexe masculin.
- Facteurs liés à une insuffisance placentaire: surdistension utérine (grossesse multiple),
certaines maladies altérant l'endothélium vasculaire (diabète de type 1, HTA chronique, Lupus)
•
En résumé:
Le primum movens de la maladie est un trouble précoce de la placentation.

,
Element clé initial : insuffisance placentaire, par défaut d'invasion trophoblastique
aboutissant à un défaut de la vascularisation placentaire.
Insuffisance du débitsanguin
utéro-placentaire
Ischémie placentaire
RETENTISSEMENT FŒTAL
RETENTISSEMENT MATERNEL
Défaut d'apport des substances nécessaires à la
croissance fœtale et diminution de l'oxygénation L'ischémie placentaire entraîne la libération
fœtale =:> hypoxie fœtale chronique de substances à l'origine d'une altération
=:> Le fœtus doit « s'adapter » à une hypoxie des endothéliums maternels et fœtaux.
chronique:
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU) (Cf.
Chapitre RCIU).
- Oligoamnios (par diminution de la diurèse
fœtale).
=:> MICROANGIOPATHIE THROMBOTIQUE =:> HYPERTENSION ARTERIELLE

- Par altérations endothéliales
- Au niveau des reins : lésions endothéliales - Par augmentation des résistances
glomérulaires (protéinurie) vasculaires périphériques
- Foie: micro-thromboses capillaires péri lobulaires {déséquilibre entre les taux
(syndrome HELLP) d'hormones vasoconstrictrices et
- Cerveau : micro angiopathie thrombotique (dépôts vasodilatatrices).
de fibrine, œdèmes, hémorragies)
- L'HTA constitue une réaction de
=:> TROUBLES DE LA COAGULATION maintien du débit utéro
(CIVD, thrombopénie) souvent associés. placentaire (cf. prise en charge).
d
i§"1!jj- A SAVOIR
L'insuffisance placentaire, élément clef de la maladie, a un retentissement maternel et fœtal très

0
O>
a,
variable selon les cas. La maladie peut prédominer soit chez le fœtus, soit chez la mère.
u,
a,
L'HTA est une réaction à la maladie, pas sa cause.
"'
0
-
N
C
>
u,
Ainsi, le seul traitement étiologique de cette pathologie est l'arrêt de la grossesse et la délivrance du
<=
0 placenta.
©
ITEMS 23, 28, 339 1 Principales complications de la grossesse I Hypertension artérielle et grossesse
3. FACTEURS DE RISQUE DE LA PREECLAMPSIE
ANTECEDENTS FAMILIA UX Risque personnel de faire une prééclampsie X 3 à 5 en cas

d'ATCD de prééclampsie chez sa mère ou sa sœur.
- Primiparité
- Primipaternité (grossesse avec un nouveau partenaire)
FACTEURS DE RISQUE
- Période d'exposition préalable au sperme du père courte
IMMUNOLOGIQUES changement récent de partenaire, utilisation prolongée de
préservati fs
- Grossesse obtenue par insémination avec sperme de donneur
(IAD)
- Age maternel avancé

ANTECEDENTS PERSONNELS - ATCD d'HTA gravidique ou de prééclampsie
- Obésité
- Pathologie maternelle générale : HTA, diabète, thrombophilie,
maladie auto-immune, néphropathie chronique
FACTEURS DE RISQUE LIES A - Intervalle long entre deux grossesses

LA GROSSESSE EN COURS - Grossesse multiple
4. DIAGNOSTIC DE L'HYPERTENSION ARTERIELLE GRAVIDIQUE
Interrogatoire complet: antécédents familiaux et personnels d'HTA,

EXAMEN CLINIQUE antécédents obstétricaux: HTA gravidique, retard de croissance intra�utérin...
Examen clinique :
Dépistage par la prise mensuelle de la pression artérielle (indispensable .
chez toute femme enceinte à chaque consultation prénatale).
Pression artérielle prise au repos, chez une patiente assise ou allongée,
avec un brassard adapté (ex : obèse) et vérifiée à 6 heures d'intervalle.
Rechercher l'absence d'anomalies associées : céphalées, phosphènes
acouphènes, œdèmes, hauteur utérine insuffisante pour le terme.
ATTENTION REFLEXE
On pose le diagnostic d'HTA gravidique devant:

- PA systolique 2: 140 mmHg et/ ou PA diastolique 2: 90 mmHg
- Absence de protéinurie
A
EXAMENS.
P RACLINIQUES
Le bilan biologique est normal : protéinurie < 0,30 g/24h, uricémie, bilan
hépatique, NFS.
Echographie obstétricale : biométries et vitalité fœtale normales, liquide
amniotique normal, doppler ombilical normal.
a
En cas d'HTA gravidique isolée sans signes de complications
Arrêt de travail
Traitement antihypertenseur si besoin (cf infra).
Surveillance clinique et biologique régulière rigoureuse, le plus souvent en
ambulatoire. Au moindre signe de sévérité =s> hospitalisation.
5. DIAGNOSTIC DE PREECLAMPSIE
ATTENTION REFLEXE
En cas d'HTA gravidique, l'association à une protéinurie 2: 0,3 g/24 h (300 mg/24h) ou > à 2
croix à la bandelette urinaire signe le diagnostic de prééclampsie, même en l'absence
d'œdèmes (les œdèmes ne sont ni diagnostiques, ni pronostiques).
Penser à éliminer une infection urinaire associée (par un ECBU) qui pourrait être à l'origine de la
protéinurie.
5.1. LES SIGNES DE SEVERITE D'UNE PRECLAMPSIE
En cas de prééclampsie, les signes suivants doivent être systématiquement recherchés. Notez qu'il
ne s'agit ni plus ni mois que des critères diagnostiques de prééclampsie sévère. La présence d'un
seul de ces critères impose un transfert immédiat dans un service spécialisé
HTA sévère : PAS.! à 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg

SIGNES Atteinte rénale : oligurie (< 500 ml/24h) ou créatinine > 135 µmol/L, ou
CLINIQUES Protéinurie � 5 g/L
Atteinte cardiaque : OAP
Atteinte hépatique : barre épigastrique ou douleur en hypocondre droit
persistante
Atteinte neuro-sensorielle : phosphène, acouphènes, myodésopsie,
ROT diffus et polycinétiques, céphalées résistantes au traitement simple
ou éclampsie
- Atteinte rénale : protéinurie > 5 g /24h, créatininémie élevée (> 135

SIGNES mol/L)
BIOLOGIQUES - HELLP syndrome avec: thrombopénie (< 100 000 /mm\ hémolyse
(schizocytes, LDH > 600 ui) et cytolyse hépatique
- Thrombopénie < 100 G/L isolée
0
Cl
SIGNES Retentissement fœtal ave c:
"'"' ECHOGRAPHIQUES - R tard de croissance intra-
� utérin (Cf. Chapitre RCIU)
..0 - Ohgoamnios
- Doppler ombilical et cérébr
al ano rma l
C
'O
w
ITEMS 23 ' 28 • 339 1 Principales comp1·1cat1ons
· de la grossesse I Hypertension artérielle et grossesse
5.2. BILAN INITIAL EN CAS DE PREECLAMPSIE
CLINIQUE:
BILAN - Contrôle de la pression artérielle initiale (courbe de tension)
MATERNEL - Recherche des signes de sévérité
- Prise du poids �œdèmes des membres inférieurs, des mains, du visage)
_
- Recueil des urm�� (pour mesure de la diurèse horaire, de la protéinurie des 24
h, et ECBU pour ellminer une infection urinaire surajoutée)
BIOLOGIE:
- N FS (hémolyse), plaquettes (thrombopénie), TP, TCA, fibrinogène (CIVD)
_ ,
- Bilan renal: créatinémie, urée
- Uricémie
- L � dosa9e d� la fibronectine plasmatique est ici inutile (Cf. A savoir)
- Bilan hepat1que: SGOT, SGPT (cytolyse hépatique), bilirubine totale et libre,
LDH (hémolyse)
- Recherche de schizocytes et/ou dosage de l'haptoglobine (hémolyse).
· ·
- ECBU, protéinurie des 24 heures · .
- Groupe rhésus, RAI (dans la perspective d'une naissance)
- Mouvements actifs fœtaux

BILAN FŒTAL - Enregistrement de la cardiotocographie (rythme cardiaque fœtal + tocométrie)
- Echographie obstétricale :
- Biométries fœtales (retard de croissance), étude morphologique.
- Vitalité fœtale (score de Manning) (Cf. Pour les futurs gynécos)
- . Quantité de liquide amniotique (oligoamnios)
- Doppler des artères fœtales (ombilicales, cérébrales... )
. .
naamamaaamaamm a amm a a n aan ma ana a m wmsaeam n m m man aaaua a • ••• m •m•••••a••••• ••••••••
� POUR LES FUTURS GYNECOS 1

FIBRONECTINE PLASMATIQUE ET URICEMIE :
••
=(>
- En cas d'insuffisance placentaire, l'ischémie placentaire entraîne la libération de substances

altérant l'endothélium maternel et fœtal (dont la fibronectine est un composant). La
fibronectine plasmatique est, en cas de valeurs élevées, un facteur prédictif du risque de
survenue de complications vasculo-rénales par malplacentation. Son dosage sera par exemple
intéressant dans le bilan étiologique d'un petit poids pour l'âge gestationnel (Cf. Chapitre). En
cas de prééclampsie avérée, le dosage de la fibronectine plasmatique n'est pas utile car on sait
déjà qu'il y a une insuffisance placentaire.
• Par pitié, ne confondez pas la fibronectine plasmatique dosée dans le sang maternel et la •
fibronectine fœtale vaginale (détails dans le chapitre sur la menace d'accouchement
prématuré)!
En cas de prééclampsie, le dosage de l'uricémie est un facteur pronostique important.

L'hyperuricémie est le reflet de l'hypovolémie relative existant dans les prééclampsies. Son
élévation est directement corrélée à la gravité de l'HTA, avec une bonne valeur prédictive
P?sitive du risque de survenue de complications (retard de croissance intra-utérin, hématome
retro-placentaire, mort fœtale in utero).
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••••••••••••••••••••
... . .
Ill •
.••
• • 11 • n • • • •
a • a • a n a • n a a 11 a � a n 11 11 a D 11 11 a • a • o 11 w a 11 • • • • • • • • a 11 a a a • • • • • • r1 • • • • " • • • • • 11
".
"
•
POUR LES FUTURS GYN ECOS � PLAC E DU DOPPLE R EN OBSTETRIQU E :
••
L� ? 0 PP ler est réalisé au cours de l'échog raphie, sauf dans le suivi des g rossesses à bas risqu e :
: � u il n'e st pas indiqué . Il :
permet d 'étudier la vitesse de l'écou lement sanguin dans les vaissea ux
" et�_d ié s, et peut fou rnir des informations indirectes sur le bien-être fœta l. Dans la prééclampsi e, :
on •
u t ilise :
•
•
•
LE D OPPLE R DES ARTERES UTERINES MATERN E LLES :
1 1 est in diqué e n dépistage chez des patientes à h aut risque de retard de croissance intra-uté rin :
( RC I U ) et de prééclampsie o u en cas de bilan étiologique d'un petit poids pour l'âge :
gestati onnel (PAG) à la recherche d'une cause vascul aire. Son but est de dépister la :
mal placentation, en renseignant su r l'état anatom ique des a rtères sp iralées (persistance de :
fibres élastiques dans la media donnant u n spectre doppler ca ractéristique, le « notch » ). Dans :
Q
une population à risque, un doppler utérin normal permet de rassurer un peu •
" •
"
n •
LE DOPPLER OM BILICAL : Le placenta éta nt u n système vascu laire à basse résistance, les •
vitesses d u fl ux sanguin sont élevées en diastol ique et en systolique dans les artères ••
Il
•
ombilicales. L'altération du placenta dans la préécla mpsie va a ugm enter les résistances :
a
Il
Il
" placentaires, « freinant » le fl ux dans les a rtères ombilicales, d iminuant essentiellement les :
a
a vitesses en d iastole, lorsque la pression est la plus basse. A l'extrême, le fl ux peut même :
• s'inve rser en diastole alors qu'il passe dans le bon sens e n systole (« reverse flow » ). Un :
Il
• doppler ombilical pathologique est corrélé à une augmentation de la mortalité et de la :
a
a
n
morbidité périnatale. :
" •
a ••
LE DOPPLER DES ARTERES C ERE BRALES : Normalement, les résistan ces vasculaires
Il
" ••
sont élevées dans les a rtères cérébrales. En cas d'hypoxie fœtale, le fœtus préserve le plus
" •
IJ longtemps possible l' irrigation de son cerveau, avec la mise en place d'une circulation •
a
• « d'épargne » redistribuant les fl ux sanguins ve rs son ce rveau. Ce phénomène d'adaptation de
••
• la circu lation cé ré brale a l'hypoxie entraînera a u doppler u n e d i m in ution des résista n ces, d'où ••
•
• une élévation des vitesses en diastole. :
a
• •
• •
• •
•
a
•
•
••
•
•
•
•
•
•
•
•
•
a
•
•
•
•
•
•
•
••
•
•
• •
••
••
•
••
•
•
•
•
•
•
•
•
•
••
• Exemple de doppler ombilical pathologique (diastole nulle)
•
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •••
1
iKB
ITEMS 23, 28, 339 1 Principales complications de la grossesse I Hypertension a rtérielle et grossesse
6. CO MPL ICAT IONS de la prééclampsie

6.1 . COMP LICATIONS MATERNELLES
Accident aigu co mpliqua nt moins de 1 % des prééclampsi es. Engagement
=
du pronost ic vital materne l et fœtal .
Tableau clinique : crises convulsives tonico-cloniques généralisées
survenant par accès, suivi d'un état comateux. L'écl ampsie est souvent
ECLA MPSIE précédée de prodromes : aggravation de l'HTA, de la protéinurie, des
oedèmes, céphalées inten ses « en casque », somnolence, troubles
=
sensoriels (phosphènes, acouphènes), douleur épigastrique, ROT vifs.
Physiopathologie mal con nue : vasos pasme cérébral ? œdème
cérébral ? m icrothromboses cérébrales ? encéphalopathie
=
hypertensive ?
Risques maternels : état de mal convu lsif, compl ications cérébrales
(hémorragie, œdème, infarctus et nécrose), asphyxie, œdème
pulmonaire, décollement de rétine.
= Risques fœtaux : hypoxie aigue (avec encéphalopathie anoxo
= ischémique), voire mort fœtale in utero.

Conduite à te nir :
- Libération des voies aériennes supérieures et assistance
respiratoire
- Traitement spécifique par s ulfate de magnésium ++++
- Interruption de la grossesse : extraction fœtale, le plus souvent par
césa rienne, et le plus souvent en urgence . .
=
- Récidive possib le dans les 48 h d u post-partu m (30 % des crises
d'éclampsie survien nent dans le post-partum) Surveillance
rapprochée ..
Synonyme = décollement p rématu ré du placenta normalement inséré

(DPPNI). C'est u n a ccident g rave et imprévisible, q u i complique 3 à 5 %
=.
des prééclampsies sévères : constitution d'un hématome plus ou moins
HEMATOM E
RETRO vo lumineux e ntre le placenta et l'utérus interru ption des échanges
PLACENTAIRE materno-fœtaux.
Le d iagnostic classique est cliniqUe dans un contexte de prééclampsie :
(HRP)
- Douleur abdominale brutale « en coup de poig nard » .
Métrorragies d e sang noir.
- Etat de choc (pâleur, hypotension, tachycardie).
Hyperton ie utérine permanente ( « ventre de bois » ).
- Augmentation trop rapide de la hauteur utérine.
- Anomalies sévè res du RCF voire mort fœta le in utero.
=Devant ce tableau typique, l'échographie est inutile et fa it perdre du temps.

Complications maternelles : troubles de la coag u lation souvent
associés avec coag ulation intra-vasculaire disséminée {CIVD)
==
a boutissant parfo is au décès-maternel.
Complications fœtales +++ : asphyxie aigue, mort fœtale i n utero.
Condu ite à tenir : si les bru its du cœu r sont présents, extraction .
fœtale en u rgence par césarienne.
�'
tfi,ffy A SAVOI R
50% des H R P survien nent hors contexte d'HTA
1
S Y N D R OM E HEL LP c· e �t � n syndrome d'extrême gravité pou r la mère et le fœtus do nt la
. .
d ef1 � 1t1on est purement biologique, et qui témoigne de la micro.
.
ang1opath 1e thrombotique.
Il com ?liqu� env! ron 1 0 % des prééclampsies sévères, mais il peu t
appara 1 �re d emblee sans HTA dans 1 0-20 % des cas (piège diag nostique).
11 peut egalement survenir dans les 48 premières heures du post-partum
chez des patientes ayant une préécl ampsie sévère.
w.'· �
':"-!,_�--1,;:üi
.VPfY
ATTE NTION REFLEXE ce? D E F I N ITION
Association d'u ne hé molyse, d'une cytolyse hépatique et d' une
thrombopénie.
- H (Haemolysis) = hémolyse (augmentation LDH, baisse de
l' hémoglobine, de l'haptoglobine, présence de schizocytes).
- EL (Elevated Liver enzyme) = cytolyse hépatiq ue (augmentation
des transa minases).
- LP (Low Platelets) = thrombopénie (< 1 00 ou 1 50G/I selon les
définitions).
Signe fonctionnel souvent associé : douleur vive de l'épigastre ou de

l 'hypochondre droit (" ba rre épigastrique de Chaussier").
ce? Complications
- I mportante mortal ité maternelle (2 à 1 0 %) et fœtale (1 0 à 50 %).
- Crise d'éclampsie plus fréquente dans ce contexte.
- CIVD associée.
- Hématome sous-capsulaire du foie, avec risque de rupture spontanée
d u foie entraînant un choc hémorrag ique (complication heureusement
exceptionnelle).
� Conduite à te nir : extraction fœtale.
4.f.[f/ATTE NTION REFLEXE

Devant u n H ELLP syndrome, pe nsez à demander u ne échographie
hépatique pour rechercher un ou des hématomes
intraparenchymateux hépatiques, et en particulier u n hématome sous
capsula ire d u foie.
TROU BLES DE LA Une coagu lation i ntravasculaire d isséminé e (CIVD) peut compliq uer un
COAGU LATION H RP, une crise d'éclamps ie, un H ELLP syndrome . Le diagnostic de C � VD
est biolog ique avec l 'effondrem ent de l'activité des facteurs de co3agulation ,
du fi brinogè ne (< 1 g/L), des plaquettes (< 50 000 / mm ), et de
l'antith rombin e (< 70% ), a insi q ue l 'apparition de complexes solub le s et
l'éléva tion des D-Dim ères.
0
C>
a,
c'.3
en - Accident vascula ire cérébral, hémorrag ie cérébro -méningée.
0 AUTRES - Décollement de rétine.
COMPLICATIONS - Œdè me aigu du pou mon .
è;;
>
en
C:
- I nsuffisance rénale aiguë avec anurie (parfois nécrose cortical e rén ale).
2
=o
U,.J
iKB
iKB Gynéco logie - O bstétriq ue - édition 201 7
ITEMS 23, 28, 339 1 Principales comp lications de la grossesse I Hypertens ion artérielle et grossesse
��
. ::)0 ;/ ATTENTION RE FLEXE =:> SURVEI LLANCE DANS LE POST PARTU M
1 /3 des préécla mpsies sévères, des H E LLP syndrome et des . éclampsies survien n ent dans I ?
post partum . D'où l'importance de la surveillance rapprochée dans cette période pour les fem mes a
risq ue .
6.2. COMPLICATIONS FŒTALES
ème
- Retard de croissance intra-utérin. Il apparaît le plus souvent a u 3
HYPOXIE FOETALE trimestre de la grossesse. Le diagnostic va être clinique (stagnation de la
CHRONIQUE hauteur utérine) et échographique (cassure ou stagnation des biométries
fœtales).
- O ligoamn ios : La diminution du liquide amniotique est liée à la
diminution de la diurèse fœtale due à l'hypoxie fœtale chronique.
HYPOXIE FŒTALE Survenue possible d'une hypoxie aiguë surajoutée en cas d'hématome
AIG UE rétro- placentaire, d'une crise d'éclampsie.
MORT FŒTALE Dans 2 à 5 % des prééclampsies, après une longue évolution de d' hypoxie
IN UTERO fœtale chronique ou brutalement a u cours d'une complication aiguë.
- Prématurité parfois extrême, induite en raison d'une indi cation

PREMATU RITE d'extraction fœtale pour sauvetage maternel ( HTA sévère incontrôlable,
INDUITE HRP, éclampsie) eUou fœtale (anomalies sévères du RCF, retard de
croissance sévère avec arrêt de croissance fœtale
- M orbidité fœtale liée à la prématurité et à l'hypotrophie associée.
7. TRAITEMENT DE LA PREECLAMPSIE
- Transfert materno-fœtal pour hospitalisation en centre de médecine

TRAITEMENT périnatale de niveau adapté au terme de la grossesse eUou a u poids
SYM PTOMATIQUE fœtal estimé (niveau I l l si terme < 32 SA ou si le poids fœtal estimé est
inférieur à 1 500 g) ; et à proximité d'un service de réanimation adulte en
cas de signes de sévérité chez la mère.
- Repos
Traitement antihypertenseur parentéral si HTA sévère : PAS ::?: à 1 60
mm Hg et/ou PAD > 1 1 0 mm Hg
�i',: F.;--
�#
!?flr ATTENTION REFLEXE
•
La pression artérielle ne doit pas être baissée au-dessous de 1 40/90
m m H g . Une hypotensi ? n maternelle importante risque d'agg raver
l'hypoperfuslon placentaire, avec des effets délétères pour le fœtus.
-
Plusieurs antih yper tens eurs sont auto risé s :
n®)
- Inhi bite u rs calc ique s : N I CAR D I P I N E ( Loxe
)
- Vas odil atateur : D I HYD RAL AZ I N E (Né pres sol® , .
(Te nor min e®)
- � -bloquan ts . LAB ETA LOL (Tra n date®), AT ENO LOL
(Ca ta p ress an®)
- Ant i hyp erte nse urs cen trau x : CLO N I D I N E
M ETHY LDOP A (Aldo met®)
crise d ' écla � psie par
En cas de signe s neurologi ques , préve ntion de_ l a
su lfate de Magn és i u m (MgS 04) IV sous surve illa nce
ra ppro chee .
Chez la fe mme enceinte, contre-ind ication:

. . . .
_ des diurétiques à visée a nti hyperten sive (certa in � d1u ret1ques
_
peuvent être util isés dans le cade d'un tra ite ment card1olog1que)
- des inhi biteurs de l'enzyme de conversion ( I EC)
- du rég ime sans sel
li/
� "
t� d,� A SAVOIR
La préécla m psie se caractérise par une hy povolémie

maternelle rel ative : l'hypoproti dém ie p a r fu i te u ri n a i re des p rotéines
entraîne une hémoconcentration et des œdèmes. Ainsi, les d i u rétiques
com me hypote nseurs et l es I EC sont formellement contre-i nd iqués. car
ils aggrave raient l' hypovolémie avec risq u e d ' aggravation de
l' hypoperfusion placenta i re .
L'arrêt de la grossesse est le seul traitement étiologique. La d écision

TRAITEMENT d'extra ction fœtale est fonction d u terme, de la sévérité d u tableau maternel.
ETIOLOGIQUE de la souffrance fœtale. Avant 34 SA, la prise en charge doit être si possible
conserva trice en l 'absence de complica tions avec une surveilla nce
materne lle et fœtale étroite , au moins pendan t 48 heures. le te mps
d'instau rer une corticot hérapie prénata le et d 'organis er u n éven tuel tra nsfert
materno-fœtal.
Au moindre signe de sévérité matern el et/ou fœtal =-"' extrac tion fœtale , par
césarienne
Après 38 SA. même en l' absence de signes de sévérité , il faut envisager la
naissance soit après déclenc hement soit par césarie nne.
iKB ITEMS 23, 28, 339 J
iKB Gynécologie - Obstétri que - édition 201 7
Principales complications de la grossesse J Hypertension artérielle et grossesse
M ESURES �
ASSOCI EES ·""i·� .,...:"'""J
'· '.
·1
P
•0 ATTENTION REFLEXE
En cas de risque de prématurité induite entre 24 et 34 SA =t>

CORTICOT HERAPI E PRENATALE +/- sulfate de Magnésium IV les
heures précédent la naissance si < 32 SA (neuroprotection fœtale)
- Régime normosodé, riche en calcium et en magnésium.

- Prévention des complications thrombo-emboliques: bas de contention, et
kinésithérapie en cas d'alitement prolongé.
=t> SURVEIL LANCE MATERNELLE

SURVEILLANCE
(schéma à adapter 1. Surveillance clinique :
en fonction de la - Contrôles réguliers de la tension artérielle (courbe de tension).
sévérité de la - Recherche quotidienne des signes fonctionnels de sévérité
prééclampsie) céphalées, troubles visuels, douleur épigastrique à type de « barre »,
métrorragies, réflexes ostéo-tendineux.
- Poids 1 fois/jour.
- Mesure quotidien ne de la diurèse (horaire si prééclampsie sévère).
2. Surveillance biologique:
- Hémoglobine, plaquette, TP, TCA, fibrinogène, créatinine, uncem,e,
SGOT, SGPT, LDH, bilirubine totale, haptoglobine, schizocytes.
- Protéinurie des 24 heures
=t>SURVEILLANC E FŒTALE
- Enregistrement du rythme cardiaque fœtal 2 ou 3 fois/jour
- Evaluation quotidienne des mouvements actifs fœtaux (ressentis par la
patiente)
- Echographie obstétricale 1 à 2 fois/semaine:
- Vitalité fœtale (score de Manning)
- Quantité de liquide amniotique
- Doppler ombilical + cérébral
� ATTENTION REFLEXE -<> CONTRE-INDICATION DE LA BROMOCRIPTINE

DAN S LE P OST-PARTUM AP RES UNE PREECLAMPSIE
La BR OMOCRIP TINE (B romokin®) est un agoniste dopamin ergique, de la famille des dérivés de
l' ergot de seigle, pouvant être utilisé pour inhiber la lactation après l'accouchement (Cf. Chapitre
Allaitement). En post-partum, des accidents graves ont été décrits après administration de
bromocriptine : il s'agit d'hyperte nsion a rt� ri� lle, de convulsion �, d'ac idents ischémiques
�
(myoca rdiques et cérébraux) et neuropsych1atnques. Pour ces raisons, 1 ANSM rappel le que
« l' utilisa tion d'un médicament inhiba nt la lactation doit être réservée aux situations où l 'inhibition de
la la cta tion est souhaitée pour raison médicale et la prise systématique d'un médicament inhibant la
•
la �ta tion pour prévenir ou traiter l 'inconfo rt ou l'engorg ent p uvant s� rveni lors � e la montée
�� _ � _ .
la iteuse n'est pas recommandée. » En plus d etre deconse1llee, 1 adm1nistrat1on de
B RO M OCR IPTI NE (B romo kin®) est contre-i ndiquée après une prééclampsie.
B. D EV EN I R ET PR EV EN IO
T N
SJ p ersi sta nce de l' HTA et de la protéinurie à 3 mois - Avis spécialisé pour bilan vasc ulo .
re na l co m pl et .
En cas de préé clampsi e sévère et précoce (< 32 SA) - Recherche r des anti corps
a ntiph osp olipid es + bilan de thrombophilie congén itale (déficit en anti-thrombine, protéin e S,
p rotéi ne C , résistance à la protéine C activée, m utation du facteur V Leiden, du facteu r 1 1 )
Risqu e d e récidive lors d'une procha ine grossesse inférieure à 1 0 % . Ce risque est cependant plus
élevé chez des patientes ayant une néphropath ie, une thrombophilie ou une pathologie pro
throm botique sous jacen te.
� ATTENTION REFLEXE -<> PREVENTION DE LA PRE ECLAM PS I E

E n cas d'a ntécédent de prééclampsie, il faudra lors d e la prochaine grossesse instituer dès le 1 er
tri mestre de la grossesse et le plus précocément possible, u n traitement préventif par 100 mg/
jour d 'aspirine jusqu'à 35 SA.
REFERE N C ES
Prise en charge mu ltid isciplinaire des fo rmes graves d e prééclampsie, Recommandations

Formalisées d' Experts communes 2009 (texte dispon ible sur le site de la SFAR, www.sfar.org)
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iKB ITEMS 23, 28, 339 1
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 201 7
Principales complications de la grossesse I Hypertension artérielle et grossesse
Q
1 1 / --
A RETE N I R
"* Rôle centra ! et initiate �r de l_'i.schémie utéro-placentaire (conséquence d'un trouble précoce de
la placentation) dans I apparition des manifestations maternelles et fœtales : c'est l'insuffisance
placentaire qui est responsable de l'HTA et non l'inverse !
� Définition � � l'H_TA gravidique : TA systolique ï::: 1 40 mmHg et/ou TA diastolique ï::: 90 mmHg
sans protemune.
"* Tableau classique de la prééclampsie :
ème
Patiente primipare, au 3 trimestre de la grossesse présentant des œdèmes.
Diagnostic : PA systolique i::: 1 40 m mHg et/ou TA diastolique ï::: 90 mmHg + protéinurie
i::: 0,3 g/24 h ou > à 2 croix.
Rechercher des signes clin iques, biologiques et échographiques de sévérité.
� Complications fœtales :
Retard de croissance intra-utérin dysharmonieux, avec oligoamnios
Mort fœtale in utero (souffrance fœtale chronique/ aiguë)
Prématurité induite dans le cadre d'un sauvetage materno-foetal
-<> Urgences vitales pour la mère et/ou le fœtus :
Eclampsie
Hématome rétro placentaire
Syndrome HELLP (hémolyse/ Cytolyse hépatique/ thrombopénie)
'0.·, a
� - ATTENTION REFLEXE
Devant un diagnostic de prééclampsie avant 34 SA, il faut absolument penser à réaliser une
corticothérapie prénatale en raison d'un risque importa nt de prématurité induite si un sauvetage
materno-fœtal oar césarienne s';:ivérnit indisoensable.
• ' J '•
r·, ;..
"* PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Le seul traitement étiologique est l'arrêt de la grossesse. Avant 34 SA, tous les autres
traitements n'ont pour but que de prolonger la grossesse à un terme acceptable pour le fœtus, ou
le temps qu'il bénéficie de 48 heures de corticothérapie prénatale (Cf. Chapitre Menace
d'accouchement prématuré) +/- sulfate de Magnésium IV les heures précédent la naissance si
< 32 SA (neuroprotection fœtale). Après 36 SA, l'expectative en cas de prééclampsie, même
sans signe de sévérité, n'a aucun intérêt et indique la naissance (déclenchement ou césarienne
en fonction du contexte) .
'.
Hospitalisation en service d e g rossesses à risque à proximité d'une réanimation néonatale,

(si besoin, tran sfert materno-fœtal) dans un centre de médecine périnatale adapté au poids
fœtal estimé et à l'âge gestationn el.
Repos au lit.
Rég ime normosodé
Ava nt 34 SA : corticothé rapie prénatale (l'oubli expose à un zéro à la question d'ENC)
Traite ment antihype rtenseur prudent (risq � e �· � ypoperfu � ion placentai re)
Le s médicaments les plus utilisés sont : les 1nh1b1teurs calciques : N I CARD I P I N E (Loxen®) et
un vasodilatateur : la DI HYDRA LAZINE (Nepre ssol®) .
Les diurétiques et les I EC sont formell ement contre- indiqués.
Si sig nes de gravité maternel ! � eUou fœ tal : e_xtraction fœt� le pa1r césarie � ne.
_
E n cas de signes neurolo giques, prevent1on de la crise d éclampsie par su lfate de
Mag nésium (MgS04)
Il
....
-�
Surveillance mate rnelle et fœtale rapprochée.
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0
MENACE D'ACCOUCHEMENT
ue 2
Items 23 & 29 PREMATURE (MAP) ET
PREMATURITE
� MOTS-CLES
- Etiologie
Contractions utérines
- Echographie du col
Transfert materno-fœtal
- Tocolyse
Corticothérapie prénatale
OBJECTIFS iECN
UE 2 - Objectifs N ° 23 : Principales complications de la grossesse - Diagnostiquer et connaître

les principes de prévention et de prise en charge des principales complications de la
grossesse : Menace d'accouchement prématuré.
UE 2 - Objectifs N ° 29 : Prématurité et retard de croissance intra-utérin : facteurs de risque et
prévention
- Expliquer les principaux facteurs de risque et les éléments de prévention.
- Décrire les principales complications et les principaux facteurs pronostiques.
Nous remercions le Pr Jacky NIZARD, (Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital de la Pitié

Salpêtrière, Paris) pour avoir relu et corrigé ce chapitre.
1. INTRODUCTION
� �
-=:> Définition de l'OMS de l'accouchement prématuré (1972) : Accouchement survenant avant

37 semaines d'aménorrhée (SA)
-=:> Définition de la menace d'accouchement prématuré : Survenue de contractions utérines
douloureuses rapprochées, persistantes, s'accompagnant d'une modification du col entre
22SA+Oj et 36SA+6j.
-=:> Les accouchements prématurés représentent environ 7 % des naissances.
1
La naissance prématurée est la cause la plus importante de mortalité et de morbidité
périnatales : plus de 60 % des décès périnataux et 50 % des séquelles neurologiques
néonatales sont dus aux accouchements survenant avant 32 SA.
iKB
ITEMS 23, 28, 339 J Principales complications de la grossesse I Menace d'accouchement prématur6
� La prématurité est divisée schématiquement en 3 groupes :

- Moyenne Prématurité (ou prématurité tardive) entre 32 SA (ou 34 selon les définitions) et
37 SA (80 % de la prématurité).
_ Grande Prématurité entre 28 SA et 32 SA (ou 34 selon les définitions).
- Très Grande Prématurité avant 28 SA.
� on définit 2 types d'accouchements prématurés :

- La prém aturité « provoquée » ou « induite » due à une extraction fœtale volontaire
indiquée par les obstétriciens pour sauvetage maternel et/ou fœtal (ex: éclampsie).
- La prématurité « spontanée », dont la prévention est un véritable enjeu de santé
publique.
fil A SAVOIR
La définition légale de la viabilité pour l'OMS est un terme supérieur ou égal à 22 SA ou un poids
supérieur ou égal à 500 grammes. En pratique, un nouveau-né n'est jugé « réanimable » qu'à partir
de 24SA et d'un poids supérieur à 500g. Cependant, ce seuil peut varier d'une équipe à l'autre en
France.
2. ETIOLOGIES DE LA PREMATURITE« SPONTANEE»

2.1. CAUSES MATERNELLES
- Antécédent(s) d'accouchement(s) prématuré(s) . ou de fausse(s)-

FACTEURS DE couche(s) tardive(s)
RISQUE - Antécédents d'avortements provoqués ou spontanés
- Age maternel < 18 ans, ou > 35 ans
- Travail pénible, longs trajets quotidiens
- Enfants à charge ; mère célibataire
- Grossesses rapprochées
- Bas niveau socio-économique ·
- Tabac, toxiques
� Infections (à rechercher systématiquement)+++ :

CAUSES - Infection urinaire, mais aussi bactériurie asymptomatique (Cf. Chapitre
GENERALES infection urinaire et grossesse)
- Infections cervico-vaginales
- Chorioamniotite (infection de l'œuf)
- Toute infection ou fièvre isolée peut favoriser un accouchement
prématuré
� Anémie maternelle
� Diabète gestationnel (infection intercurrente, macrosomie, hydramnios)
- � Traumatisme abdominal accidentel
� Malformations utérines (utérus bicorne, u.nicorne, cloisonné)

CAUSES � Utérus « Distilbène »
LOCALES � Béance cervico-isthmique (congénitale ou acquise)
� Volumineux fibrome endo-cavitaire (rare)
2 2. CAUSES OVULAIRES
Surdistens ion utérine par :

CAUSES
FŒTALES =::- Grossesses multiples (25 % des jumeaux na issent prématurément)
=::- Hydramnios (excès pathologique de li� uide amniot ique dont les pri�� i pales
.
ét iologies sont: diabète, malformations fœtales comme I atres1e de
!'oesophage, immunisation foeto-maternelle)
=:> Rupture prématurée des membranes ��PM) . , .

CAUSES LIEES A =::- Chorioamniotite (infection de la cav1te ovulaire en general par voie
L'ŒUF cervicale ascendante après RPM, exceptionnellement à membranes
intactes par voie hématogène)
trimestre augmentent le risque
eme
=::- Les métrorragies du 2 et 3
d'accouchement prématuré.
=::- Anomalies placentaires: placenta praevia, décollement placentaire.
2.3. IDIOPATHIQUES
Dans 40 % des cas, aucune étiologie n'est retrouvée.
d )
� ASAVOIR
En résumé, en dehors des facteurs de risque épidémiologiques, tels que l'âge
maternel, le niveau
socio-économique, etc, on peut classer les causes en fonction d'une
origine du contenant
(malformation, incompétence cervicale, utérus Distilbène...) ou du conten
u (trop volumineux, comme
en cas de grossesse multiple ou d'hydramnios, ou trop irritant
comme en cas d'infection ou de
saignement).
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ITEMS 23, 28, 339 1 Principales complications de la grossesse I Menace d'accouchement prématuré
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•••••••••• ••• • •••
f
•
"� POUR LES FUTURS GYNECOS"" LE DISTILBENE® •1
•
•
: Le Distilbène® (DES) est un œstrogène de synthèse qui a été largement prescrit en France •
: jusqu'en 1977 dans diverses indications obstétricales dont la prévention des fausses couches,
: sans preuve de son utilité.
: 11 a été interdit lorsqu'il a été démontré que les filles nées de mères ayant pris du DES,
: présentaient diverses malformations utérines et cervicales (hypoplasie utérine, utérus en « T »,
: adénose cervicale, béance cervico-isthmique) à l'origine de complications obstétricales (fausses
: couches, accouchement prématuré, prééclampsie). L'exposition in utero de DES est aussi un
: facteur de risque de cancer du vagin.
: Dans le monde 1,5 millions de fœtus féminins ont été exposés in utero au DES (80 000 en
: France). Ce problème reste d'actualité chez les patientes nées avant 1977 .
•
• •
•
•
•
•
•
• Cliché d'hystérosalpingographie
•
• typique d'un utérus Distilbène ®
•
•
•
•
•
••
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
•
•
• Trompe gauche perméable
•
•
•
•
•
•
•
Utérus hypoplasique avec une striction

au niveau de l'isthme utérin donnant un •
aspect en T
Col utérin
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
1
3. DIAGNOSTIC DE LA MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE
ATTENTION REFLEXE=:> ON PARLE DE MAP DEVANT L'ASSOCIATION:

1. Terme� 22 SA et< 37 SA
2. Contractions utérines régulières, douloureuses
3. Modifications du col utérin (clinique, échographie du col)
fiiJ A SAVOIR
Au cours de la grossesse, le col de la nullipare est normalement long, postérieur, fermé et de
consistance dure ( « comme un nez » ). En cas de contractions actives sur te col, celui-ci va se
raccourcir, se centrer, se ramollir et s'ouvrir. Au tou cher, l'impression est à peu près la même que
lorsque vous touchez une bouche. Il faut savoir qu'il existe, tout au long de la grossesse des
contractions « physiologiques », irrégulières et indolores ne modifiant pas le col. Ainsi, ce n'est pas
parce que une femme a des contractions qu'elle a forcément une menace d'accouchement
prématurée. Au moindre doute en cas de contractions, faîtes une échographie du col.
Chez une femme enceinte de moins de 37 SA

SIGNES - Contractions utérines régulières et douloureuses.
CLINIQUES - Modifications du col de l'utérus au toucher vaginal (évaluation du
ramollissement, de l'effacement, de la dilatation du col).
On recherchera systématiquement :
- Des métrorragies associées pouvant être dues à des modifications cervicales
rapides. Elles doivent toujours faire rechercher une autre cause (décollement
placentaire, placenta prrevia)
- Une rupture prématurée des membranes (pertes liquidiennes), des signes
infectieux.
=:> Cardiotocographie (CTG) externe objectivant et précisant la nature des

SIGNES contractions utérines:
PARACLINIQUES
Exemple de cardiotocogramme chez une patiente ayant une MAP:

CTG normal, avec tracé à 140 bpm, variabilité normale et_réactif (avec des accélérations)
et présence de contractions utérines fréquentes et régulières (3 / 10 minutes).
1
iKB ITEMS 23, 28, 339 1 Principales complications
de la grossesse I Menace d'accouchomont pr6m:itur6
Echo raphie du col utérin par voie endovaginale : elle permet la mesure
_ �
ObJect,ve de la longueur cervicale (examen systématique car de référence
pour le diagnostic).
Marqueur biologique du travail prématuré : recherche de la fibronectine

fœtale mesurée dans les sécrétions vag inales. La fibronectine fœtale,
protéine de la matrice extracellulaire, est normalement absente des
sécrétions vaginales au-delà de 24 SA. C'est un marqueur utilisé par
certaines équipes comme caractère prédictif du risque d'accouchement
avant 34 SA. Un prélèvement négatif a une bonne valeur prédictive négative
(> 90 %) pour exclure un risque d'accouchement avant 34 SA.
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• • • • • • • • • • • • • • • • • • • Il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.. • • • • • • • • • • • • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
. ;,7�j �
POUR LES FUTURS GYNECOS =e, L'ECHOGRAPHIE DU COL :
•••
• Cet examen permet de mesurer la longueur cervicale de manière objective. Quand en présence de ••
contractions, la longueur du col est inférieure à la valeur seuil (25 mm le plus souvent) ; le diagnostic ••
• de MAP est posé, et la patiente traitée comme telle. ••
••
Lèvre antérieure
••
••
•
ex1eme •••
••
••
•••
Tête ••
fœtale
••
Lèvre postérieure ••
•• ••
••
interne
••
•• •
•• .
: Image échographique d'un col normal. L'écho du col permet:
: - de réaliser une coupe sagittale du col
•
•• .
:
:
de visualiser l'orifice interne et l'orifice
de mesurer la longueur cervicale en
externe
dehor s et penda nt la contra
.
ction (1c1
. .
38, 6 mm). •
• .
•• •
•• •••
•• ••
••
••
••
•
••
•• .
••
••
•
••
••
••
Lèvre postérieure ••
••
cervicale mesurée à
••
1m le cas d'un MAP (longueur
: age échog raphique d'un col raccou ��·· d ns
(l()
• ,5 m ' une protrusion de la ·poche des eaux dans le col

, 11 ex1s e -�i
: GI
1 2 sur m). En plus d'un col court

_
=
:
..• . • ....... ... ... . .... • ...••..••. . . . . . . . . ••.
: me ée à 33 x 16 5 mm.
a.
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• 1,:1
� .r:
t>
être appelée menace de
Pour mieux comprendre la MAP, il faut comprendre qu'elle devrait plutôt
ent que l'on met en place
début de travail. En effet, c'est ce que cache le terme MAP, et c'est le traitem
(voir ci-dessous).
Par ailleurs, il y a beaucoup d'autres situations qui sont encore plus à risque d'accouchement
prématuré, mais qui ne sont pas des MAP, selon la nosologie que nous employons en médecine. Il
s'agit de la rupture prématurée des membranes avant terme, la patiente qui arrive avec un col dilaté et
une poche des eaux bombante dans le vagin sans contractions utérine< 37 SA, etc ... Ce ne sont pas
des MAP, par définition, et leur prise en charge est différente, même s'il y a un réel risque de
prématurité
4. CONDUITE A TENIR EN CAS DE MAP
� ATTENTION REFLEXE -<> CONDUITE A TENIR DEVANT UNE MAP

=e, Trouver une étiologie à la MAP : rechercher une infection et éliminer en priorité une rupture
prématurée des membranes qui changerait le diagnostic, la prise en charge et le pronostic
obstétrical.
=e, Bilan préthérapeutique avec recherche d'une contre-indication à la tocolyse.
- Interrogatoire : ATCD d'accouchement prématuré, facteurs prédisposants.

EXAMEN - Examen clinique complet : température, tension artérielle, pouls, hauteur
CLINIQUE utérine, bandelette urinaire.
- Spéculum : rechercher un écoulement liquidien (RPM ?), des métrorragies.
- Toucher vaginal : modifications du col, ampliation du segment inférieur
(remplacé d'emblée par l'échographie du col par certains).
=e, A BUT DIAGNOSTIC :

EXAMENS - Cardiotocographie externe (synonyme : monitoring).
PARACLINIQUES - Echographie du col utérin par voie endovaginale.
- +/- Recherche de la fibronectine fœtale dans les sécrétions vaginales.
=e, A BUT ETIOLOGIQUE

- Bilan in�ectieux: NFS, CRP, prélèvement cervico-vaginal, ECBU.
- Au momdre d�ute de rupture prématurée des membranes : test
recherchant la presence de composants du liquide amniotique dans le vagin
(ex : test à la diamine oxydase (DAO) ; Actim Prom®).
=e, A B�T PRETHER�PEUTl�UE (pour les 132 mimétiques):

.
- Antecedents card1o�ascula1res, auscultation cardiaque.
- lonogramme sanguin (K+), glycémie.
- Electrocardiogramme.
=
0
(l) - Mouvements actifs fœtaux.
BILAN FŒTAL - Rythme ca�dlaque f�tal (électrocardiotocographie externe)
- Echograph1
_ e �bstétn�ale_ : présentation fœtale, vitalité (score de Manning),
_
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biométries, liquide amniotique, position du placenta.
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i K B Gyné colo gie - Obst étri q u e - é d i t
com plica tions de l a g ross esse I Mena ce d'acc
i o n 20 1 7
ouch emen t prém aturé
5. TRA ITE M E NT D E LA M EN AC E D'A CC OU C H E M EN T PR EM AT

U RE (A
M E� B Rf N ES 1 NT AC TE S) �VA� "I_ _3� SA
---
- Ava nt 32 SA, hosp italis ation
en cent re de méd ecin e périn atale de
n ivea u Ill pour une prise en
HOSPITALISATION charge néon atale adaptée. (si la mate rnité
d'ori gine de la patie nte est un
cent re de nivea u I ou I l =(> trans fert
ma ter no-fœ tal en nive au I l l).
- Rep os non stri ct.
TRAITEMENT
Traitement systématique de toute infection maternelle (bactériurie
ETIOLOGIQU E
asymptomatique, infection cervico-vaginale, dentaire, infection systémique).
=(> BUT : inhib ition des contr actio ns utérin es.

TRAITE MENT COM M ENT : divers agents tocoly tiques sont dispo
nibles . Les 3 plus
=(>
SYMPTOMATIQUE utilisé s en France sont : les �2 mimé tiques (SALB UTAM

TOC O LYSE OL), les
antag on istes de l 'ocyto cine (ATOS IBAN) , les inhibi teu
rs calciq ues
( N I F E D I P I NE). Voir ci-des sous
.
M O DALIT ES : traitem ent d'attaq ue administré penda nt 48 heu res.
Aucun
=(>
inté rêt d'une tocolys e prolong ée dans la prolong ation de la grosse sse.
��
,/ .
,!Y)''�
ATTEN TION REFLE XE
Une ch orioam niotite est une contre-ind ication absolue à la tocolyse.
CORTICOTH ERAPIE
PRENATALE
0 , ATTENTION REFLEXE
Ava nt 34 SA, il faut réaliser une injection immédiate de corticoïd es
devant toute situation exposant au risque de prématurité.
=(> But : diminution prouvée de la morbidité et de la mortalité néonatale chez

les nouvea ux-nés après 24 SA et avant 34 SA
\':
L-, � A SAVO I R
=(> LA CORTICOTH ERAPI E PRENATALE PERM ET :
- M at ura t·on
• pul mona ire fœtale avec diminution du risque de
syndro m e de détresse respiratoir e (par st1mu · 1 a t·10n d e I a syn th e· se
de surfacta nt). .
. . · et d e 1 a
- · u t·10n du r·, sque d'hémorragie mtra-ventnculaire
D1 m m
m o rbid ité n eurolo gique à long terme .
D .1mmu
•
- · t·on
I d u risque d 'entérocol ite ulcéro-néc rosante.
- Diminut ion de la mortalité et de l a mor b"d"t ·
• • e' neona t a 1 e.
=(> · -. 2 ·nJ
Moda l·tI es 1 · ectio ns intramusculaires à 24 heures d ' intervalle de
B ETAM E THASONE (Célesténe®). Les autres co rt·1co"d ' �s �e t raversen t
pas 1 e p 1 acen ta et ne sont donc pas utilisables d ans ce tt e in d 1ca t·10n.
CIO
·a.
SU LFATE DE C. . 1
MAGNESIUM ATTE NTION RE FLEXE
Avant 32 SA, si la naissance est imminente : prescription de sulfate de

Magnésium IV les heures précédant la naissance
Ava nt 32 SA, l 'i njection IV maternelle de Sulfate de Magnésium

immédiatement avant la naissa nce a fa it la preuve d ' u n meilleur pronostic
neurolog ique pour le fœtus et est donc prescrit dans ce but
o:(> Chez les patientes Rhésus négatif (dont le fœtus est Rhésus positif
MESURES ou à titre systématique si le Rhésus fœtal n'a pas été déterminé) :
ASSOCIEES prévention de l ' allo-imun isation foeto-maternelle par injection de
gamma-globulines anti-D (Rhophylac®) (Cf. Chapitre I FM)
o:(> Prévention des complications thrombo-emboliques :
- Bas de contention
s:. Rencontre avec l'équipe pédiatrique
o:(> Soutien psychologique si besoin
s:. Surveillance maternelle de l'efficacité et de la toléra n ce d u traitement :

SURVEILLANCE - Contractions utérines ressenties, électrocard iotocographie externe.
MATERNOFOETALE - Echographie du col (stabil isation de la longueur cervicale).
- Dépistage régulier de facteurs infectieux aggravants.
- Effets secondaires éventuels du tocolytique employé.
o:(> Surveillance fœtale : mouvements actifs fœtaux, cardiotocographie.
. �'-
)'
,l' ''3;S A SAVOIR s:. QU ELQ U ES G É N É RALITES S U R LA TOCO LYS EK
Chorioamniotite et toute patholog ie maternelle ou fœtale rendant périlleuse

CONTRE la poursuite de la grossesse (souffran ce fœtal e , m étrorrag ies im portantes),
INDICATIONS c'est la raison pour laquelle beaucoup d'équ i pes ne tocolysent pas une
femme fébrile.
On ne tocolyse généralement pas après 34 SA (risques liés à la prématurité

DUREE DE LA peu i mportants en bala nce avec les effets secondaires des traitements et le
TOCOLYSE risque de méconnaître u n e infection ovulaire).
Tocolyse admin istrée pendant 48 heures, le temps d'organ iser un tra nsfert
materno-fœtal , et permettre à la corticothérapie prénatale d'atteindre son
effi cacité maximale. Une tocolyse prolongée n'a jamais fait preuve de son
efficacité dans la prolongation de la grossesse.
0
::,,
C HOIX DE Tous les tocolytiques ont une efficacité comparable dans la prolongation
L 'AGENT de la g rossesse. Du fait des effets secondaires des �2 mimétiques, ils ne sont
quasi ment plus utilisés.
-
T OCOLYTI QUE
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ITEMS 23, 28, 339 1 Pri ncipales complications de la grossesse J Menace d'accouchement prématuré
ASAVOIR � LES TOCOL YTI QUES
TOC OLYTIQ UE MODE D'ACTION EFFETS SECON DAIRES

Liaison au niveau des récepteurs Effets secondaires matern els nombreux
1J2 MIMETIQUES IJ2 du myomètre, avec inhibition - Tachycardie mater no-fœtale
des contractions. - Tremblements, céphalées, nausé es
· SALBUTAMOL - Dyspnée, douleurs thoraciques
(Salbumol®) Liaison à tous les autres récepteurs - Perturbations biologiques :
{32 de l'organisme (cœur+++) hyperglycémie (voire décompensation
par voie intra-veineuse expliquant les nombreux effets d'un diabète), hypokaliémie.
secondaires. - Plus rares et plus graves :
Ne sont plus utilisés du fait de Œdème aigu pulmonaire (3/1 000)
ses effets secondaire, même si Infarctus du myocarde
c'est h istoriquement le Décompensation d' une cardiopathie
tocolytique de référence maternelle sous-jascente
Parfois, décès maternel
lf'j HIBITEURS CALCIQUES Blocage des canaux calciques de Cé phalées, rougeur du visage
type I l présents entre autres dans Hypotension maternelle exceptionnelle
NIFEDIPINE (Adalate®) les cellules musculaires lisses aux doses utilisées
par voie orale utéri nes : in hibition de la contraction 1 cas décrit d'infarctus du myocarde
de la fibre musculaire lisse.
La forme intraveineuse, Tocolytique le plus prescrit. N'a pas
NICARDIPINE (Loxen®), n'est l'AMM mais fait partie des
pas recommandée en première recom mandations pour la pratique
intention clinique d u CNGOF.
ANTAGON ISTES DE Liaison sé lective aux récepteurs de Tolérance

L'OCYTOC INE l'ocytocine présents au niveau de Pas d'effet secondaire maternel ou fœtal
l' utérus : action par antagonisme connu
ATOSIBAN (Tractocile®) compétitif. I nconvé nient : le coût d u traitement.
par voie intra-vei neuse Spécificité tissulaire
Préventio n p rimaire le plus tôt possible lors de la grossesse.

Ide ntification des grossesses à risque (grossesses multiples, travail pénible, diabète, béance
cerv ical e, ané mie . . . ). • .
. .
Importance de la 1 ère visite prénatale , recherche et prevent1on des facteurs pred1sposants :
- Traiteme nt précoce des infection s urinaires et cervicov aginales .
- Cerclage à la fin du premier trimestre en cas d'au moins 3 antécédents d'accou chements
prém atu rés ou de fausses-cou che s tardives .
- Cercla ge avant 24SA si un ou deux antécéd en ts d'acco � chements . prématu rés ou de fausses -
co u ches tardives et un col qui se raccou rcit à l 'échog raphie de survei llance
- Co ns eils de repos, limitation des longs trajets
Ai de-m éna gère . . .
. ..
- Amélioration des condi tions de trava il (pénib 1l1té) voire arrêt de travai l.
•
/,
, ·1
AG E
. J ATT E NTION REF LEX E � I N D ICAT I O N S D U C E RCL
Le cerclag e est indiqu é dans un but préve ntif dans les deux _sit� ation s : uivan tes : . .
_ A la fi n du premie r trimest re en cas d'au moins 3 antece dents d acco uch ements prem atures ou
de fa usses-c ouches ta rd ives.
_ Avant 24SA chez une patiente ayant un _ou deux ant � c � d.� nts d'acc� uchement� prématurés ou
de fa usses-couch es tardives et un co l qui se raccou rcit a I echog rap h1e de surveillance
1" .;;
A SAVOIR � LE CERCLAGE
Utérus
Le principe du cerclage est de mettre un « nœud »
(flèche) autour du col de l'utérus dans le but
d'e mpêcher mécaniquement son ouvertu re et de
prévenir une fausse couche ta rdive ou un
accouchement prématu ré. Il est le plus souvent placé
en début de grossesse et retiré en fin de cell e-ci pou r
permettre l'accouchement.
Attention, le cerclage n'est pas un traitement de la MAP
mais une mesure préventive pouvant être indiquée
chez des patientes identifiées comme étant à risq ue
(Cf. Cadre ci-dessous)
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••••• • ••••• • • •••••• • ••••• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••
� � POUR LES FUTURS GYN ECOS � LES D EC RETS D E P E R I N ATALITE ( 1 998) 1

• •
• •
• La prématurité, cause de morbidité et de mortalité périnatale, est un enjeu de santé publique .
•
• Pour optimiser la prise en charge des prématu rés et/ou des petits pour l'âge gestationnel, la loi a
•
• prévu que les femmes enceintes soient transférées en fonction du terme et/ou du poids fœtal
•
• estimé dans des maternités ayant une structure péd iatrique adaptée aux besoins du nouveau-
né.
Les transferts materno-fœtaux anténatals permettent de diminuer la morbidité et la mortal ité
néonatale d'un grand prématuré en adressant la femme enceinte dans le centre le plus apte à la
prendre en charge en fonction du terme de sa grossesse.
Schém atiquement, 3 niveaux de soins ont été définis : •

Maternité de niveau 1 : présence d'une unité de soins de courte d u rée pour des nouveau-nés
• prése ntant des pathologies sans gravité [Terme> 35 SA, et poids> 2000 g) .
•
: _ M aternité de niveau 2a : présence d'un service de néonatalog ie [Terme> 33 SA, et poids>
• 1 600g]
•
•• M aternité de niveau 2b : présence d'une unité de soins intensifs [Terme> 32SA et poids > 1 600g]
•• Mate r nité de niveau 3 : présence d'une réanimation néonatale, avec accueil des nouveaux nés <
• 32 SA et/ou 1 500g et/ou patholo gie grave .
.. . . . . . . . . . . . . . . . . ... . ....................... ............... . . . . . . ............

••
�
iKB
r
ITEMS 23, 28, 339 1 Principal es com plication s de la grossess
e I Me nace d'accouc hement prématur é
. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . ... . . . . . . . . . . . ..
j
•
:
-w P OU R LES FUTU RS GYNE C OS
s> LA R U PT U R E PREMATUR EE DES MEM BRAN ES (RPM
)
•1
•:
•
Défi nition : rupture des membranes survenant avant le début du travail. Elle concern e 5 à :
1 O % des grossesses. Attentio n, ici , le terme « prématu ré » veut dire avant l'entrée en travail, le :
plus sou vent au moins 1 2H d'interva lle. On disti ngue les ru ptu res prématu rées ava nt terme (< 37 :
SA) et les RPM à terme (2: 37 SA).
•:
•
Prin cipa les étio logies : infections (surtout quand le terme est précoce), placenta praevia ,
hyd ramnios, béance cervicale, amn iocentèse tardive , trau matisme abdominal , tabacK •:
•
•
••
• Risques de la RPM pou r le fœtus : Les mem branes et le liquide amniotique sont une protection :
•
• isola nt le fœtus d u milieu extérieu r. Le fœtus se trouve dans un milieu stérile. En cas de rupture :
•
• des membranes, il existe un risque d'infections de l'œuf par voie vaginale ascendante. :
•
• • Chorioamniotite avec infection périnatale
•:
•
• • Prématurité ind uite selon l 'âge gestationnel de la rupture •
•
• • En cas de RPM précoce avec oligoamnios sévère : hypoplasie pulmonaire , déformation s :
•
• des membres et de la face
•:
•
• • Décol lement placenta ire ••
• •
•
•
• Diagnostic de la RPM : écou lement liquid ien à l'interrogatoire et au spéculum, associe a une :
• quantité de liquide a m n iotique diminuée à l'échog raphie et un test biochimique recherchant des :
composants du liqu ide am niotiq ue dans le vagin (test à la diamine oxydase ( DAO), Amn iocator®,
•:
Prom Test®, ou autres) positif.. •
•
•
Dans tous les cas de RPM : év iter le toucher vaginal (pour limiter les risques d'infections); :
recherche des signes clin iques (fièvre, tachycardie fœtale) et paracliniques de chorioamniotite :
(NFS, CRP, p rélèvement vag inal, bacté riolog ie de liquide amniotique si écoulement).
•:
•
•
•
•
- Tra nsfert m aterno-fœta l selon l'âge gestationnel. •
RPM AVANT - Hospita l isatio n , repos a u l it, toilettes vulvaires stériles. •
•
• 34 SA •
- Corticothérapie systématiqu e et immédiate. •
•
- Antibiothéra pie de cou rte d u rée. •
- S u rveillance q uotidienne (pouls, température , mouvement s actifs fœtaux, •
•
RCF) et 2 fois par semaine de la NFS, CRP, prélèvem ents bactér�olo � iques. •
•
- En ca s de signes de chorioamniotite s> extracti_o � fœtale p_ar c�sarrenne . •
•
- En l 'absenc e de critères infectieu x clinique s, b1olog1q ues et •
•
bactéri olo giques , la condu ite à ten i r est affaire d'école : cert� ines éq uipes •
•
tenten t de gagne r le plus de temps possib le (attitud e expect ative) avec plus •
_ •
de risq ue de chorio amnio tite ; d'autr es vont préférer un � extract, � n fœt� I � •
•
rapide après 48 heure s (après la cortico thérap ie) e � préfer ant la prema
_
tunte
logiq ues
• •
aux risq ues infect ieux et à ses possi bles conse quenc es neuro •
(leucoplasie). •••
•
•
•
•
RP M A P R E S le risque lié à la préma turité est suffisa mmen t faible , pour j ustifier une •
(décle nche ment du travai l en foncti on du contexte
•
34 SA naissance rapide •
obstétrica l ) ••
••
• • •••••••• • • • •
• • • • • • •• • • • • • • ••••• • •••••• • •••• • ••• • •••• • •• • • • • • ••••• • • • • • • • • • • •••
1
/
Q
l 1
A RETEN IR
DIAG NOSTIC D E LA MAP : contractions u térines associées à des modifications d u col (touch er
vaginal, échographie du col ) après 22 SA et avant 37 SA
La prématuri té (spontané e et induite) est la première cause de morbidité et de m o rta l i�é périnatale.
La prévention de la prématurité spontanée passe par le dépistage des facteu rs de risques lors de la
première consultation prénatale.
Il est indispensa ble de rechercher une étio logie (infection urinaire+++ )
,=(> Prise en charge de la MAP avant 34 SA :
Hospitali sation en centre de médecine périnatale adapté à l 'âge gestati on nel (à l'a ide s i besoin
d'un transfert materno-fœta l )
Repos
- Traitement étiologique (i nfections+++)
- Traitement symptomatique : tocolyse pendant 48 heures
- Corticothérapie prénatale +/- sulfate de Mag nésium IV les heures précédent la na issa nce si
< 32 SA
- Gamma-g lobulines anti-D si Rhésus D maternel négatif et Rhésus D foetal négatif ou inconnu
- Survei llance materno-fœta le
,=(> Après 34 SA : repos à domicile (aide-ménagère ) , traitement étiologiq ue, su rveillance (sage-femme
à domicile). Pas d'agents tocolytiques ni de corticothérapie.
-<> Choix possible entre 2 agents tocolytiques :

'
,=(> Inhibiteurs calciques per os (NI FEDIP I N E )
=<> Antagonistes de l' ocytocine (ATO S I BAN )
,=(> Oubli de la c?rticoth érapie préna tale avant 34 SA -=t> zéro à l a q uestio n et
. retou r e n 5 ème année .
_L� d1ag � ostic de MAP sous- enten d q u e les memb ranes foeta les
_ sont intactes. Sinon c'est un
d1ag�o st1c de rupture prématu rée des memb ranes.
,, .. .
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IMMUNISATION SANGUINE
· FŒTO-MATERNELLE
l
.
Cette question n'est pas à propreme nt parle r au p�o gra :7 me de l ,.iE�N, m�· ,s des connaissances
r ,
minimales nolis semble nt indispensables pour .la preven ,o n de I allo-,mm umsation fœto-maternelle
anti-0. Alors au boulot f
MOTS-CLES
Rhésus D maternel négatif
Rhésus D fœtal positif
Détermination rhésus D fœtal
sur sang maternel
- Agglutinines irrégulières
Allo-anticorps anti-D
- Titrage et dosage pondéral
Hémolyse fœtale
- Anasarque fœto-placentaire
Prévention
- Gamma-globulines anti-D
Nous remercions le Pr Claude D'ERCOLE (Se rvice de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Nord,
Marseille) pour avoir relu e t corrigé ce chapitre.
1. INTRODUCTION
DEFINITION : L'allo-immunisation foeto-maternelle correspond à la synthèse par la · mère d'allo

anticorps dirigés contre les éléments sanguins du fœtus comme par exemple les hématies
fœtales (anticorps anti-0, autres anti-corps pathogènes : anti-C, anti-c, anti-Kell) voire parfois les
plaquettes. Ces allo-anticorps peuvent être responsables d'une hémolyse, d'une thrombopénie...
=:> Environ 15 % des femmes enceintes sont rhésus D négatif (environ 170 000 femmes / an).
L'incidence de l'allo-immunisation fœto-maternelle est estimée à 0, 9 grossesses sur 1000, soit
environ 750 cas annuels en France, le plus souvent dans le système Rhésus D.
y a introduction de globules
=:> La production d'anticorps maternels peut survenir chaque fois qu'il
sanguine, toxicomanie...
rouges « étrangers » dans sa circulation : grossesse, transfusion
,� �'.I
·y� �
O-IMMUNISATION ANTl-0
,.·, 0S
A SAVOIR= PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ALL
, porteuses d'un fœtus Rhésus positif.
EIIe s, observe chez Ies femmes Rhésus négatif
· · e grossesse, lors du passage ace,'den teI d'h.emat·1es fce ta Ies Rh + dans la
Pendan t une premier . . .
· · rnelle • la mère va fabriquer des allo-antic orps ant1-D, surtout de type lg
circu 1 at·10n sanguine mate
M (qui ne passent paserela barri ère hémato-p
·
1 acen ta,· re). L' aIlo-1mmu
_
·
n·isat1on n , aura aucune
la(es) su!vante(s).
conséquence sur cette 1 grossesse mais sur , .
Lors de la prochaine grossesse avec un fœtu � Rh + : 11 Y a u� _
e sy�these rapide �t importante
d'allo-anticorps anti-0 de type lg M, et lg G (qui passent la barnere hemato-placenta,re)
Les allo-anticorps maternels traversent alors le placenta et vont se fixer sur les hématies
fœtales, et entraîner une hémolyse fœtale (au niveau des macrophages de la rate et du foie)
avec une anémie fœtale, et une accumulation de bilirubine dans le liquide amniotique.
En réaction à l'anémie, une érythropoïèse fœtale compensatrice se produit au niveau du foie
avec pour conséquences une hépatomégalie, une augmentation des ilôts hématopoïétiques
=
hépatiques à l'origine d'une souffrance hépatocytaire par compression des hépatocytes et
vaisseaux diminution de synthèse des protéines hépatiques.
_ Tous ces mécanismes concourent à une diminution de la pression oncotique (anémie,
hypoprotidémie) et à une hypertension portale avec une évolution vers l'anasarque fœto
placentaire, pouvant aller jusqu'à la mort in utero si l'anémie n'est pas corrigée.
De plus, à la naissance, il n'y aura plus d'élimination possible de la bilirubine dans le liquide
amniotique. Ainsi une hyperbilirubinémie peut être à l'origine d'un ictère nucléaire chez l'enfant,
pouvant avoir, en l'absence de prise en charge, des conséquences neurologiques graves.
2. DEPISTAGE
-{cd
C:.<jff ATTENTION REFLEXE= RHESUS FŒTAL SUR SANG MATERNEL
L'HAS recommande la détermination du rhésus fœtal sur sang maternel pour les femmes
rhésus négatif non immunisées dont le géniteur est rhésus positif. Ce test consiste en une
amplification par PCR d'une séquence génique du gène Rhésus D. Il peut être réalisé dès 11-12
SA (date à laquelle la quantité d'ADN fœtal est suffisante). Il doit être vérifié par précaution 15 jours
plus tard si le rhésus fœtal est négatif. Chez les femmes chez qui le dépistage du Rhésus D
fœtal est négatif, il n'y a pas d'intérêt à réaliser des injections prophylactiques de gamma
globulines anti-0.
',
� f
��·
�)-�/
\:© ATTENTION REFLEXE = RAI
Le dépistage d'une incompatibilité fœto-maternelle par la recherche d'agglutinines irrégulières
(RAI) est légalement obligatoire (décret de 1992):
= Chez les femmes Rhésus négatif: 1 ère consultation, 5èm e, 8ème , g èm e mois de grossesse, et le
jour de l'accouchement. Mais depuis les recommandations de 2005 indiquant la réalisation
systématique d'une injec�ion de gamma-globulines anti-0 à 28 SA (7 ème mois), la réalisation
d'une RAI des 8éme et geme mois devient inutile (sauf à but prétransfusionnel) car elle sera par
conséquent positive.
= Chez les femmes Rhésus positif: 1 re consultation, et aux 5ème , 8ème , 9ème mois de grossesse
è
en cas d'antécédents de transfusion sanguine .
•
iKB
Immunisation sanguine fœto-maternelle
3. CONDUITE A TENIR EN CAS DE LA DECOUVERTE D'AGGLUTININES

-- IRREGULIERES EN COURS DE GROSSESSE
RAI+
,.
��ENTIFICATION DE L'AGGLUTININE IRREGULIERE
.
Def1nissant le type d'anticorps grâce à un panel d'antigènes
� ,,
Anticorps anti-L, e, Anticorps anti-E, C 1 Anticorps anti-D, c, Kell, E 1
a-b,JKa-b, P1, H1 isolés, Fya-b, S-s, M
PAS DE RISQUE
l
Risque d'ictère
Détermination rhésus D fœtal sur
sang maternel
D'IFM hémolytique néonatal

- Si Ac anti-D et Rhésus D fœtal
positif =:> Titrage des Ac par un test
de Coombs indirect + dosage
pondéral des Ac tous les 15 j - 3 sem
- Si Ac anti-D. positif et Rhésus D
fœtal négatif= pas de risque fœtal
4. EVALUATION DE LA GRAVITE DE L'IMMUNISATION FOETO

MATERNELLE ANTI-D
- Recherche du mode d'immunisation (absence de prévention ou

BILAN INITIAL prévention insuffisante lors d'une grossesse précédente, transfusion ... )
- Détermination du génotype Rhésus D paternel (hétérozygotie ou
homozygotie)
- Détermination du groupe rhésus D fœtal sur sang maternel : Il n'y aura
de risques pour le fœtus qu'en cas de rhésus D fœtal positif.
Titrage des anticorps en Coombs indirect : mise

_ en présence d'hématies
étant dilué progressivement. Le titre
AGGLUTININES avec le sérum à titrer, celui-ci
capa ble d'entraîner une
IRREGULIERES correspond à la plus forte dilution de sérum
agglutination des hématies. . .
Dosage pondéral déterminant la concentra
_ tion en anticorps
E
� ATTENTION REFLEX
En cas d'allo-immunisation anti-
évidence un taux d'anticorps
0, un dosage pondéral mettant en
anti-D > .1 µg (ou > 250 unités CHP ou
5 UI) impose une surveillance fœt
ale stricte
•
Réalisée au minimum tous les 15 jours, recherche des signes indirects
ECHOGRAPHIE d'anémie fœtale, réalisant au maximum un tableau d'anasarque :
OBSTETRICALE - Hydramnios
COUPLEE AU - Epanchement des séreuses (ascite, épanchement péricardique, pleural),
DOPPLER œdème cutané
OBSTETRICAL - Hépatosplénomégalie
- Augmentation de l'épaisseur du placenta
- Diminution de la vitalité fœtale (score de Manning)
Ces signes sont cependant tardifs et révèlent une anémie sévère
Le fœtus a une bonne tolérance à l'anémie : les signes échographiques

apparaissent quand l'anémie est déjà sévère. L'étude doppler du flux sanguin
fœtal étudie
- Le doppler ombilical : en cas d'anémie sévère, les résistances
placentaires diminuent avec augmentation du débit sanguin dans la veine
ombilicale. Ceci reflète l'augmentation du travail myocardique, source d'une
défaillance cardiaque.
- Le doppler cérébral au niveau de l'artère cérébrale moyenne :
l'augmentation de la vitesse du flux sanguin en systole est corrélée à
la gravité de l'anémie fœtale. Le doppler de l'artère cérébrale moyenne a
remplacé l'amniocentèse pour l'évaluation de la sévérité de l'anémie
fœtale. Il s'agit de l'examen le plus important et le plus précoce pour
évaluer le risque d'anémie fœtale
. (J)
·: ·-'·)J!f/
��/
CEREBRALE MOYENNE
ATTENTION REFLEXE =t> DOPPLER DE L'ARTERE
La mesure de la vitesse du flux sanguin systolique au niveau de l'artère

cérébrale moyenne permet d'estimer le taux d'hémoglobine fœtal. C'est
un examen incontournable pour la prise en charge de ces patientes.
ELECTRO Une tachycardie fœtale peut être le témoin de l'anémie fœtale.

CARDIO
TOCOGRAPHIE Un rythme cardiaque fœtal sinusoïdal signe une anémie extrêmement
EXTERNE sévère et impose une prise en charge fœtale en urgence sous peine de mort
fœtale.
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Exemple de rythme sinusoïdal
en
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'c
lJ.J
(Q)
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Jusqu'à quelques années en arrière, l'amniocentèse était réalisée en cas

d'allo-immunisation anti-D que l'on craignait sévère. Elle permettait le dosage
A MNIOCENTESE de la bilirubinamnie, dont le taux était corrélé à l'importance de l'hémolyse
donc à l'anémie fœtale. La prise en charge dépendait directement de la
bilirubinamnie.
A SAVOIR
La plupart des équipes spécialisées ont abandonné la pratique de
l'amniocentèse, et utilisent le doppler de l'artère cérébrale moyenne.
Lorsque le doppler montre des signes indirects d'anémie fœtale (par
modification de la viscosité sanguine), ils réalisent alors directement une
ponction de sang fœtal à but diagnostique et thérapeutique.
Geste réalisé en milieu spécialisé, consistant en la ponction échoguidée du

PONCTION cordon ombilical
DE SANG FŒTAL - A but diagnostic : dosage du taux d'hémoglobine fœtale
ou - A but thérapeutique : réalisation d'une transfusion in utero ou d'une
CORD OCENTESE exsanguinotransfusion.
- Ce n'est pas un geste de réalisation systématique. Il ne sera réalisé
qu'après mûre réflexion en fonction de la gravité de l'anémie et de l'âge
gestationnel
- La ponction de sang fœtal expose à une réactivation du taux d'anticorps.
5. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

--------------------------
Elle sera discutée en fonction de l'âge gestationnel, et de la sévérité de l'anémie fœtale (estimée
par amniocentèse, échographie, doppler de l'artère cérébrale moyenne).
ACCOUCHEMENT Déclenchement du travail ou césarienne en cas d'âge gestationnel

PREMATURE avancé (> 34 SA)
Si extraction avant 34 SA, penser à l'injection d'une corticothérapie
prénatale.
- Transfusion réalisée sous contrôle échographique après ponction du

T RANSFUSION cordon ombilical. Confirmation de l'anémie par dosage de l'hémoglobine au
IN UTERO sang du cordon. . . . . .. . .
. . .
. Transfusion de sang O negat1f deplasmat1se, lave, 1rrad1e, CMV negat1f, HIV
négatif (objectif: 14 à 16 g/L d'Hémoglobine)
. Avantages: permet une correction rapide _ �u taux d'hém�globine fœtale.
_ Inconvénients : pas d'épura tion des hemat1e s fœtales ; risque de surcharge
volémique avec déco mpen satio n cardia �ue fœtal �. . ,,
. Cet acte est répété toutes les 3 semain es environ , Jusqu a un terme ou
•-
l'extraction fœtale est possible.
---�--___ J____ ____ __ ___ ____________,
_ __ __ _
- Geste plus complexe dont le but est de changer le sang fœtal aprè s
EXSANGUINO ponction au niveau du cordon ombilical.
TRANSFUSION - Avantages : épuration des globules rouges fœtaux, moins de risque de
IN UTERO surcharge transfusionnelle, meilleure tolérance hémodynamique fœtale.
Inconvénient: acte hyperspécialisé, durée : 30 à 45 minutes.
- Cet acte est répété toutes les 3 semaines environ, jusqu'à un terme où
l'extraction fœtale est possible.
6. PREVENTION DE L' ALLO-IMMUNISATION ANTI-D
c\�-d
\.� i,_�-H
\__;� i/ ATTENTION REFLEXE� GAMMA-GLOBULINES ANTI-D
La prévention n'est possible que pour l'allo-immunisation anti-D. Elle repose sur l'injection de
gamma-globulines anti-D chez les femmes Rhésus D négatif, enceintes d'un fœtus Rhésus D
positif. Elle doit être systématiquement réalisée au moindre risque de passage d'hématies fœtales
dans la circulation sanguine (hémorragie fœto-maternelle) d'une femme Rhésus négatif.
Dans le cas ou la détermination du Rhésus fœtal sur sang maternel n'a pas été réalisée, l'injection
de gamma-globulines anti-D devra être réalisé de manière systématique.
6.1. SITUATIONS A RISQUE D'HEMORRAGIE FOETO-MATERNELLE
Une allo-immunisation peut survenir en cas d'hémorragie fœto-maternelle chez toute femme
enceinte Rhésus D négatif, porteuse d'un fœtus Rhésus D positif ou de Rhésus négatif dans les
situations suivantes
- Tout épisode de métrorragie

PREMIER - Fausse couche spontanée précoce ou décollement trophoblastique
TRIMESTRE - Toute interruption de grossesse (IVG ou IMG), quel que soit le terme et la
méthode utilisée
- Réduction embryonnaire
- Biopsie de trophoblaste, amniocentèse
- Cerclage du col utérin
- Traumatisme abdominal ou pelvien
- Grossesse môlaire
- Réduction embryonnaire
- Tout épisode de métrorragie

SECOND ET - Accouchement (quel qu'en soit la voie)
TROISIEME - Amniocentèse, cordocentèse ou toute ponction fœtale
TRIMESTRES - Fausse couche tardive
- Placenta prcevia hémorragique
- Interruption médicale de grossesse
- Mort fœtale in utero (MFIU)
- Version par manœuvre externe (manœuvre consistant à transformer une
présentation du siège en présentation céphalique en agissant sur le fœtus à
travers la paroi abdominale)
- Intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne
- Traumatisme abdominal ou pelvien
- Cerclage du col utérin
iKB
6.2. MODALITES DE LA PREVENTION DE L'ALLO-IMMUNISATION ANTI-D

En cas de rhé �us D fœtal positif, le but va être d'administrer à la mère le plus tôt possible (c'est-à-dire
avant �oute mise en r?ut� du proc�ssu� d'immunisation) des gammaglobulines anti-D, qui vont
neutraliser par opson1sat1on les hemat1es fœtales Rhésus positif passées dans la circulation
· maternelle.
.. ?
s> RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE (Novembre 2005)
Chez toute femme enceinte Rhésus négatif dont les RAI sont négatifs et dont le foetus est Rhésus
D positif ou inconnu, la prévention de !'allo-immunisation anti-D repose sur:
- Une injection systématique d'une dose de gamma-globulines anti-D (Rhophylac ® 200 µg) le
plus tôt possible, dans les 72 heures suivant une situation à risque d'allo-immunisation fœto
maternelle au premier et deuxième trimestre de grossesse et après l'accouchement d'un
enfant Rhésus positif.
- Une injection systématique d'une dose de gamma-globulines anti-D (Rhophylac ® 300 µg) à
28 SA.
Le Rhophylac® peut être administré par voie intra-veineuse (à préférer) ou intra-musculaire.
A SAVOIR s> POURQUOI FAIRE UNE P REVENTION SYSTEMATIQUE A 28 SA?

Environ un quart des allo-immunisations anti-D survient au décours d'une hémorragie fœto
maternelle sans facteur de risque identifiable. Ces cas échappent donc à une prévention ciblée. Ce
risque est maximal au cours du troisième trimestre. En effet, un passage « spontané » d'hématies
fœtales dans la circulation maternelle survient dans 4 % des cas au premier trimestre, 12 % au
second et 45 % au troisième.
C'est pour prévenir cette situation qu'une injection systématique de gamma-globulines ant!-D est
recommandée à 28 S A chez toutes les femmes Rhésus négatif porteuses d'un fœtus Rhesus D
positif dont les RAI sont négatifs.
1
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••
� POU R LES FUTU RS GYNECOS

� ADAPTATION DES DOSES DE GAM MA-GL OB U L I N E S ANTI-D
Lors de la préventio n de l'allo-imm unisation fœto-maternel_le suivan_t une situatio � à ri � que, le ri �q ue

est d ' i njecter une dose trop faible de gamma-g lobulines ant1-D et la prevent1o n de I allo
immun isation anti-D risque d'être insuffisa nte. Pour adapter la dose de gamma-g lobulines anti -D à
injecte r, on util ise le test de Klei hauer.
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ATTENTION REFLEXE
La RAI est systématique ava nt l'injection p rophylactique de gamma-globulines. Si la RAI est positive
avec ide ntification d'anticorps anti-D, la prophylaxie n'est plus à fa ire, car la patiente est déjà
immunisée.
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� POU R LES FUTURS GYNECOS -<> LE TEST D E KLE I HAU E R
Réal isé avant l'injection de gamma-globulines anti-D.

Il com pte le nombre d'hématies fœtales retrouvées dans la circu lation m aternelle.
1 0 hématies fœtales pou r 1 0 000 hé maties maternelles corres pondent à un passage de 5 ml de
sang fœtal dans la circulation sa nguine maternelle.
•• En cas d'h émorragie fœto-mate rnelle massive (test de Kleihauer > 5 hématies fœtales pour
• 1 00 000 hématies maternelles), on aug mente la dose de g a mma-globulines anti-D de 1 00 µ g
•
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•
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•
par tranche de 20 hé maties fœta les pour 1 00 000 hématies maternelles .
Le test de Kleihauer de contrôle doit être négatif 24 à 48 heures après . •1
1
Une recherche d 'aggluti nines irrégu lières (RAI) de contrôle doit être systém atiq uement réalisée
• :
• à distance de l'injection de gamma-globulines anti-D. •
••
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I m m u n isation sanguine fœto-maternelle
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POU R LES FUTU RS GYN ECOS "" REC OMMA N DAT I ONS DU C NGOF (2006) •
•
• •
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•
" C e ta bl ea u n'est s u rto ut pas à reten ir po u r l'EN C , m a is po u rra être u tile aux méd e c ins et a u x ••
: i ntern es q u i n o u s l is e nt . . . •
• •
•
- Fa u ss e c o uc h e spo n tanée •
•
pré co ce , I VG, G E U , I MG •
•
: - Métro rra g i e s •
•
: - Gross e ss e môla i re •
I n j ectio n IV de 200 µg •
: < 1 5 SA - Ré u t on embryonnaire Pas d e test •
d c i d e Rhophylac® dan s •
- C e rcl a ge d u col utéri n de Kl e iha u er •
: l es 72 heure s •
• - Tra umatism e a b d ominal •
• •
: - Ponction amniotiq u e •
•• •
- B i opsi e d e trophoblast e •
• •
• Risque élevé d'HFM : I nj ec ti on I V d e 200 µg •
• •
• - Fa u ss e co uc h e tard i ve d e Rh o phylac® d a n s •
• Te st d e •
• - Ac c o u chem e n t les 72 h e ure s •
• Kleiha u er •
• - IMG, MFI U •
• n é cessa i re ndment •
- Tra u matism e ab d omin o -p e lv i e n ( d ose 2 a d aptée •
: •
• 1 5-27 SA - Pré lèvem e nt ov u laire au Kl e ihau e r) •
• •
Risque fa i ble d'HFM : •
: •
- Amnio ce n tèse I nje ct ion I V de 200 µg •
: Pas de test •
- MAP d e Rhophyl ac® d ans •
d e Kleiha u er •
: - Mét rorrag i e s l e s 72 heures •
•
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• I nj ect io n I V ou IM d e 1 •
• Pas d e test •
27-29 SA Prév e ntion systématiq u e 300 µg d e •
d e K I e 1'h auer •
Rh o phylac® •
Risque élevé d ' H FM (que la •
I nj ect i o n I V d e 200 µg •
prévention systématique ait •
• de Rh o phylac® d a n s •
• été réalisée ou non) Te st d e •
• l e s 72 h e ures •
- Vers i on par manœ u vre externe Kleihau e r •
• •
• n écessa i re •
• - MF I U ( d os e 2
ndment
a d a ptée •
1
- Traumat i sm e ab d o mi n o-pelv i en •
1
a u Kl e iha u er) •
1
- Pon ct ion ov u la i re ou fœ ta l e •
1 •
1
Risque faible d'HFM (et •
1 •
1
prévention systématique non •
1
29 SA I nje ct i on IV d e 200 µg •
réalisée) : Pas de test •
d e Rhophyl a c® dan s •
: Accouchement
•1 - MAP de Kleihau er les 72 h eu res
•
•
•
- Mét rorra g ies •
- Amnioce ntès e •
•
Risque fai ble d'HFM (et •
•
prévention systém atique •
•
P a s de test •
réalisée) : Abste nti o n •
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- MAP •
- Métrorra g ies •
•
- Amnio centèse •
I njecti on IV de 200 µg •
•
de Rhophyl a c® dans •
Te st de •
les 72 h e ures •
•
Accouchement Kleihauer ••
•
Si n o u veau-né Rhés u s-D positif
n écess a i re ndment
(d ose 2 a d aptée •
•
au Kl e ih aue r) •
•
HF M : H e m o rra gie Fœto-m ternelle
a
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O n Peut s'a bste n de :
i r d e re n ouvele r l a proph yla x i e d a n s u n déla i :
: · 9 se m ain es après un e injectio n de 200 µg
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• • • • • • s•e mai n e s a près u n e injection d e 300 µg • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
A
V A R ETE N I R
=<> L'immunisation sanguine foeto-maternelle anti-D se man ifeste chez des femmes Rhésus négatif
par l'acqu isition d'a nticorps dirigés con tre les globu les ro uges fœtaux, à l'origine d'une
h ém olyse et d'une anémie fœtale, puis d'un anasarque fœto-placentaire pouvant entraîner
u n e mort fœta le in utero en l'absence d'intervention.
-=l> Circonstances de survenue:
- To ut au long de la g rossesse : toute cause d'hémorragie fœto-maternelle (grossesse extra
utérine, fausse couche, IVG, amn iocentè se, placenta praevia), traumatisme a bdominalK
En cas d'antécédents de tra nsfusion sanguine de sang non phénotypé, toxicomanie
-=l> Dépistage :
Dès 1 1 -1 2 SA, déterm ination du rhésus fœtal sur sang materne l pour les femmes rhés us
négatif non immun isées dont le conjoint est rhésus positif.
Recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) systématique pendant la grossesse à la 1 ère
ème
consultation puis au 7 mois
Si RAI + : identification de l'anticorps puis, en cas d'anticorps h émolysant, titrage et dosage
pondéral
-=l> Surveillance d'une al lo-immunisation anti-D :
- Gé notypage fœta l sur sang maternel pour savo ir si le fœtus est rhésus positif. S'il est négatif,
la présence d'a nticorps maternels n'aura aucune conséquence sur la g rossesse
- Titrage et dosage pond éral de !'allo-anticorps tous les 1 5 jours
- Surveillance échographique (signes d'anasarque) associé à une étude doppler de l'artère
cérébrale moyenne. L'augmentation de la vitesse du flux sanguin en systole est corrélé
à la gravité de l'anémie fœtale (techn ique ayant supplanté l'amn iocentèse).
- Surveillance du rythme card iaque fœtal (rythme sinusoïd al pré-mortem)
=t> En cas de signe d'an�mie sévère :
Extraction fœta le si le terme l e permet (avec exsanguinotra nsfu sion à la naissance)
- Si le terme empêche l'extraction par risq ue de prématu rité induite trop importante :
transfusion in utero ou exsanguinotransfusion in utero dans un centre spécialisé (n'oubliez
pas la corticothérapie prénatale !).
Nécessité d'une prévention systématique de !'allo-i mmun isation anti-D chez toute femme
encei nte Rhésus D négatif dont le fœtus est Rhésus D positif ou inconnu : i njection intra-veineuse
d'une dose de gammaglobul ines anti-D (Rophylac ® 200 µg) dans les 72 heures su ivant une
situation à risque d'allo-immunisation fœto-mate rnelle et systématiquement à 28 SA. Chez les
femmes chez qui le dépistage du Rhésus D fœtal est négatif, il n'y a pas d'intérêt à réaliser des
injections prophylactiques de gamma-globulines anti-D.
Evaluation de la qualité de la prévention par test de Kleihauer avant l'injection ou dosage des
anticorps passifs _48 heures après la -prévention .
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REFERENCES
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N
Prévention de !'allo-immun isation Rhésus-D fœto-maternelle. Recommandations pour la pratique
-
c::
eu
> cliniqu e. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens França is (CNGOF). Détermi natio n
préna tale du Rhésus fœtal D à partir du sang maternel, Note de cadrage, HAS 2009 (disponib le s ur
en
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www.has-sante.fr).
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Capteur du tonus utérin
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Capteur du rythme - Cardiotocographie
cardiaque fœtal - Bien être fœtal
- Rythme de base
- Oscillations
- Réactivité
- Accouchement
1. INTRODUCTION
-=<> L'enregistrement du rythme cardiaque fœtal permet l'évaluation du bien être du fœtus. ·
-=<> Il se fait à partir de 25 SA. Avant 25 SA, il est très difficilement enregistrable.
-=<> Il se fait grâce à un appareil qui enregistre de façon concomitante le RCF et le tonus utérin :
cardiotocographe.
-=<> Il est systématiquement réalisé pendant le travail.
Le cardiotocographe permet l'enregistrement simultané :

Du rythme cardiaque fœtal (RCF)
Des contractions utérines (CU) maternelles.
2. POURQUOI ENREGISTRER LE RCF PENDANT LA GROSSESSE ET

AU COURS DU TRAVAIL?
=() Le but de la surveillance fœtale pendant le travail est de prévenir la survenue d'une acidose
métabolique et d'une asphyxie fœtale perpartum, qui peut être à l'origine de complications
gravissimes telles qu'une encéphalopathie voire un décès néonatal.
=()
L'existence d'anomalies sévères du RCF fait craindre l'existence d'une hypoxie foetale.
� QUAND DOIT ON ENREGISTRER LE RCF?
Pour une femme dont la grossesse se déroule normalement, il est inutile d'enregistrer le RCF avant
qu'elle ne se mette en travail.
Le RCF sera
- Sy enregistré :
stématiquement au cours du travail.
A Partir de 25 SA, d evant tout signe faisant craindre une anomalie du déroulement de la
gr ossesse: diminution des mouvements actifs fœtaux ressentis par la mère, métrorragies,
hypertension et prééclampsie, douleurs abdominales...
4. LE RCF NORMAL
Sur la ligne du haut s'inscrit l'enregistrement du RCF, et sur la ligne du bas le tonus utérin. Le RCF
normal est caractérisé par :
Un rythme de base normalement compris entre 120 et 160 battements par minute (bpm).
Des oscillations dont l'amplitude est normalement comprise entre 5 et 25 bpm.
Une réactivité= périodes d'accélérations du RCF.
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5. ANOMALIES DU RCF
=:> Bradycardie fœtale : RCF < 120 bpm pendant une période de plus
ANOMALIES OU
de 10 minutes.
RYTHME CARDIAQUE
=:> Tachycardie fœtale : RCF > 160 bpm pendant une période de plus
DE BASE
de 10 minutes
-
DIMINUTION DES
OSCILLATIONS OU �ythme mini ou micro-oscillant =:> amplitude des oscillations inférieure
a 5 bpm. Un rythme plat correspond à une perte totale des oscillations.
RCF
-
DIMINUTION DE LA Diminution voir disparition des périodes d'accélération normales du RCF.
0
O>
Q)
REACTIVITE OU RCF
V)
Q)
0 Décélérations dont on précisera la sévérité en fonction de la durée de la

N
RALENTISSEMENTS prof?ndeur, et de la situation par rapport à une éventuelle contr�ction
>
V)
TRANSITOIRES OU utérine (avant, pendant, après).
RCF
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a
Le rythme cardiaque fœtal
6. QUELQUES EXEMPLES DE RCF PATHOLOGIQUES
=(>Ryth me de base à 150 bpm, mini oscillant, non réactif, avec 2 décélérations contem
poraines de
contractions utérines.
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� Rythme de base tachycarde à 160_ bpm, normo oscillant, présence de 2 décélérations sévères
(ralentissement de 3 à 4 minutes jusqu'à 60 bpm) contemporaines d'épisodes d'hypertonie uté'rine.
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POUR LES FUTURS GYNECOS"" LE SCORE DE MANNING
•
•
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•
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•
S_core biophysique mis au point par le Professeur Manning, visant à évaluer le bien-être fœtal. 11 se :
: _
• realise au cours d'une échographie, qui va rechercher 5 critères sur une période de 30 minutes. :
: Un critère prés ent compte pour 2 points (et O s'il est absent). :
• •
• •
• •
•
•
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•
PARAMETRES NORMAL (2 POINTS) ANORMAL (0 POINTS) •
•
• •
• •
••
•
• MOUVEMENTS absent
• 1 épisode
2: •
• •
•••
• RESPIRATOIRES durant 2: 30 sec
•
•
• •
• •
• MOUVEMENTS 3 mouvements corporels :s 2 mouvements en •
• 2:
• FŒTAUX GLOBAUX ou des membres en 30 min 30 min
1
• 1
•
••
1
•
• •
•
• 1 épisode d'extension active
1
• 2:
•
1
• TONUS FŒTAL avec retour à la flexion des membres absent

• 1
•••
1
ou du tronc 1
ex : ouverture fermeture de la main •

1
• •
•
•
1
•
1
2:2 épisodes d'accélérations
•
1
• REACTIVITE DU de 15 bat/min absent

1
•
1
• RYTHME CARDIAQUE durant au moins 15 sec 1
•
1
• FŒTAL associés à des mouvements fœtaux 1
•
1
• •
1
• •
•
1
•
•
•
QUANTITE DE
LIQUIDE AMNIOTIQUE
2: 1 citerne de liquide amniotique 2: 1 cm absent •••
dans 2 diamètres perpendiculaires ••
•
• •
• •
• SCORE DE MANNING NORMAL� 8/10 •
• •
• Un score :s 4/10 est une indication à l'accouchement •
• •
•
••
• Un score de O est une urgence périnatale
............................................................................
•
�
n
V ARETENIR
Le RCF normal est compris entre 12.0 et 160 bpm, oscillant et réactif, sans aucune période
de décélération.
L'enregistrement du RCF se fait systématiquement pendant le travail, et après 25 SA devant tout
signe faisant craindre pour le bon déroulement de la grossesse.
Pour analyser un RCF, le plan à suivre sera toujours le même :
1. RCF:
0
Quel est le RCF de base?
Le RCF est-il oscillant et réactif?
o>
a,
uelle sévérité)?
Existe-t-il des anomalies (décélérations dont on précise l'évent
<'.3
J,
.0
� 2. Contractions utérines : préciser leur fréquence, leur
durée et leur intensité.
er la possibilité d'une hypoxie fœtale.
Des anomalies sévères du RCF doivent faire évoqu
>
(/)
C:
0
UE 2
Item 24
� MOTS-CLES
- Urgence
- _Salpingite
- Tabac
- Douleur pelvienne
- Retard de règles
- Métrorragies
hCG quantitatif
- Echographie pelvienne
- Groupe sanguin Rhésus
Cœlioscopie
- Methotrexate (MTX)
- Gammaglobulines anti-D
Diagnostiquer une grossesse extra-utérine

Identifier les situations d'urgences et planifier leur prise en charge
Nous remercions le Pr Aubert AGOST/NI (Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital de La

Conception, Marseille) pour avoir relu et corrigé ce chapitre.
1. INTRODUCTION
-=t> DEFINITION : C'est l'implantation et le développement d'une grossesse en dehors de la
cavité utérine.
-=t> l'incidence de la grossesse extra-utérine (GEU) est estimée à 1 à 3 % des grossesses.
-=t> Une GEU peut mettre en jeu le pronostic vital, par le biais d'une rupture tubaire entraînant
un hémopéritoine, voire le décès par choc hypovolémique.
-=t> A ce titre, une GEU constitue une urgence thérapeutique.
� AITENTION REFLEXE
On ne vous le répètera jamais assez : toute femm';l �n âge de procr�.er ayant des métr�rragies et/ou
des douleurs pelviennes a une grossesse extra-uterrne (GEU) Jusqu a preuve du contraire.
2. UN PEU DE PHYSIOPATHOLGIE
�)
&, \� RAPPEL
va en�uite . chemin�r
La fécondation se fait dans l'ampoule d'une des deux trompes. L'œu� fé�ondé
dans la lumière tubaire, jusque dans la cavité utérine où se fera la nida� 1on. C �tte m1�rat1on se fait
la fecond at1on, quel que
grâce à la motilité tubaire physiologique. La nidation se fait 7 jours apres
soit l'endroit où se trouve l'œuf.
Tous les facteurs perturbant la motilité tubaire et empêchant la migrati�n d� l'œuf �avorisent la GEU:
- Les traumatismes tubaires : antécédent de salpingite, de ch1rurg1e tubaire...
Les facteurs ralentissant la progression de l'œuf dans la trompe comme le tabac,
certains médicaments (pilules contraceptives micro progestatives).
f
3. LES FACTEURS DE RISQUE DE LA GEU
-:,,,'•
-��-·'
� LES FACTEURS DE RISQUE DE GEU comprennent toutes les pathologies et/ou tous les
antécédents altérant la qualité des trompes, ou tout ce qui ralentira la progression de l'œuf dans la
trompe:
� Facteurs de risque de lésion tubaire:

- Antécédent(s) de salpingite (facteur de risque principal) compliquant une 1ST (Ch/amydiae
Trachomatis+++)
Antécédent(s) de grossesse extra-utérine
Antécédent(s) de chirurgie tubaire (par exemple, « déligature » de trompes)
Antécédent(s) de chirurgie abdomino-pelvienne à l'origine d'adhérences pelviennes et
tubaires (pelvipéritonite, myomectomie ... )
Endométriose tubaire (cause exceptionnelle, pouvant entraîner une obstruction tubaire)
Compression tubaire extrinsèque (ex: adénopathies pelviennes)
� Tabac: c'est un facteur de risque important avec une relation dose-effet.
� Contraception par dispositif intra-utérin : le DIU n'est pas réellement un facteur de risque
«classique» de GEU. En fait, il prévient moins bien la GEU que la grossesse intra-utérine,
car il empêche la nidation mais pas la fécondation.
� L'antécédent de DIU est un facteur de risque de GEU.
Le risque d'être enceinte sous DIU est très faible mais en cas de grossesse, il y une forte
probabilité que ce soit une GEU. Ainsi par rapport à une population désirant une grossesse ou
une population ayant une contraception inefficace ou la survenue d'une grossesse est important
avec un risque classique de GEU, le risque de GEU sera moins important dans la population
avec DIU car le risque de grossesse est très faible.
� Assistance médicale à la procréation. Après fécondation in vitro, un ou deux embryons sont
0
O>
Cl)
<'.3
.;, transférés dans la cavité utérine avec risque de passage rétrograde dans les trompes. C'est
QJ
.0
0
après le transfert de deux embryons que la grossesse hétérotopique (association GIU-GEU),
"'C:
N
normalement exceptionnelle, est possible. Les GEU représentent 4 à 5 % des grossesses
�"' obtenues par FIV, soit un peu plus que pour la population générale.
C:
g
'ë
u.J � Contraception par pilule microprogestative : les microprogestatifs ralentissent la motilité
1
(Q)
tubaire, sans inhiber l'ovulation.
-<> Utérus Distilbène®

iKB iKB Gyn éc ol ogie - O bstétrique - éditi on 2017
V
ITEM 24 1 Grossesse extra-utérine
LES ASTUCES DE LOUISE TERRUSSE

. � O YEN MNEMO TECHNIQUE
- Salp1ng1te
=t> SPASTTIC FEC
Progestatifs microdosés / inducteurs

de l'ovulation
A��D �� 9�L!- (trai��!Tle_�t conservateur)
Stenlet (antecédent, enceiiitë soûs DIU)
Tabac
Tubaire (plastie, lésion, malformation)
Idiopathique
Compression extrinsèque
FIV
Endométriose tubaire
Chirurgie abdomino-pelvienne (adhérences péri-tubaires)
4. LOCALISATIONS POSSIBLES DES GEU
AMPULLAIRE 60 %
Pavillonnaire 10 %
Il existe 2 autres localisations exceptionnelles

La GEU ovarienne
Le GEU abdominale
5. HISTOIRE NATURELLE DE LA GEU ou ce qui se produit si on ne fait

pas le diagnostic
NIDATION ECT O PIQUE de la Qrossesse (le plus souvent dans la trompe)
!
Développement de la grossesse
�
DISTENSION progressive de la trompe HEMATOSALPINX
(accumulation de sang dans la trompe)
Erosion des vaisseaux tubaires
------ -----
- --- --. SYND ROME FISSURA/RE
(Exacerbation des signes
-
---- - cliniques faisant craindre la
RUPTURE TUBAIRE rupture tubaire)
Plusieurs mécanismes:
alplnx
- Dilatation massive due à l'hématos
par le trophoblaste
Envahissem nt de la paroi tubaire
;
1 HEMOPERITOINE � C
hoc hypovolémique -. / _o E E
._
__,
_ _c_ _s
Il
a t �?outir à. la guérison sp� �tanée d� la
ExceptionnellemLe_n_t _· _a_v_o- _ _e_n_t _t_u _b _o--a-b-d-om l n al pouv �
rt_e m
I orifice tubaire dans a cav1 te abdom1no-
Patie nte. Il est du à l'expu 1 s1on • spontanée de l'œuf par 1
Pelvienne.
6. COMMENT EN FAIRE LE DIAGNOSTIC ?
Le tableau clinique est parfois trompeur. Tout peut se voir, de la patiente asymptomatique à la
patiente arrivant en choc hypovolémique.
Clinique=::> Retard de règles, douleurs et métrorragies

/., Dosage quantitatif du taux d'hCG plasmatique
Trépied diagnostic
�
6.1. CLINIQUE
=::> TRIADE CLINIQUE :

INTERROGATOIRE - Retard de règles (dater précisément)
- Métrorragies peu abondantes, sépias
- Douleurs pelviennes latéralisées
=::> Rechercher des facteurs de risque de GEU
=::> Préciser le Groupe sanguin et le Rhésus
MESURE DES Tension artérielle, pouls.

CONSTANTES Parfois, patiente d'emblée en choc hypovolémique.
PALPATION Douleurs provoquées. Parfois signes d'irritation péritonéale : défense, douleur à

ABDOMINALE la décompression brutale.
SPECULUM Confirme l'origine endo-utérine des saignements.
Il est typiquement douloureux. On peut palper:

TOUCHER - Un utérus plus petit que ne le voudrait le terme théorique.
VAGINAL - Une simple douleur latéro-utérine (90 %)
- Une masse latéro-utérine douloureuse (50 %)
- Un empâtement du cul-de-sac de Douglas
6.2. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
0
Deux examens sont indispensables au diagnostic : Dosage quantitatif du taux plasmatique

0,
Cl)
"'
Cl) d'hCG couplé à l'échographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale.
....
"'
0
g
ITEM 24 1 Grossesse extra-ut6rlnc
C'est le seul examen qui, si négatif, permet d'éliminer le diagnostic de

grossesse et donc de GEU.
DOSAGE La cinétique du taux d'hCG à 48h d'intervalle est classiquement perturbée
PLASMATIQUE avec une stagnation ou une élévation insuffisante du taux d'hCG mais
QUANTITATIF DE toutes les cinétiques peuvent se voir (doublement normal, chute)
L'hCG
Au début d'une grossesse normale, le taux d'hCG double toutes les

48h (Cf. Chapitre test de grossesse).
Elle permet de confirmer le diagnostic de GEU et d'en préciser la

localisation (truc pratique : la GEU se trouve généralement du côté de
ECHOGRAPHIE l'ovulation, c'est-à-dire du côté du corps jaune)
PELVIENNE
=:> Recherche des signes directs et indirects évocateurs d'une GEU.
Par voie abdominale,
complétée d'une
échographie Image annexielle (ou latéro-utérine).
endovaginale. SIGNES Il peut s'agir:
DIRECTS - D'un sac gestationnel contenant l'embryon et la
vésicule vitelline. L'activité cardiaque est parfois
visible (5 % des GEU).
- D'un hématosalpinx : masse latéro-utérine
hétérogène.
SIGNES - Vacuité utérine. La visibilité du sac repose

INDIRECTS essentiellement sur le taux d'hCG. Pour une
grossesse intra utérine évolutive, un sac gestationnel
endo-utérin doit être vu à partir de 3510 UI / L
d'hCG. Sinon il s'agit d'une GEU ou d'une fausse
couche spontanée précoce.
- Epanchement dans le cul-de-sac de Douglas,
témoin de la souffrance tubaire. En cas de rupture
tubaire, il est massif (hémopéritoine) et se traduit par
une épanchement de l'espace de Morisson, et/ou
des gouttières coliques à l'échographie abdominale.
- Endomètre épais, gravide.
Endomètre ép ·s,
gravide
Vacuité utérine
Image annexielle : sac gestationnel contenant
l'embryon et la vésicule vitelline
Exemple d'image typique de GEU en échographie pelvienne

•
-
�
if'�-,:-·
�--; A
(•) •,/1
\§) j ATTENTION REFLEXE
Chez une patiente avec une grossesse de localisation indéterminée

(GLI), un dosage q��ti!atif du taux
_
d'h CG plasm�tique au des�us de
_
d el1miner le d1agnost1c _
de GIU evolut1ve et doit faire
351 o UI/L permet
fortement suspecter une GEU.
CŒLIOSCOPIE Elle confirme le diagnostic et permet le traitement. est indiquée en cas de

DIAGNOSTIQUE doute diagnostique chez une patiente symptomatique (douleurs).
AUTRES EXAMENS - Groupe sanguin, rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières

COMPLEMENTAIRES - Mise en réserve de culots globulaires.
- Bilan pré-opératoire complet.
1 l
••••••••••••••• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• •••••••••••••••••••••••
•
•
� POUR LES FUTURS GYNECOS •
• PIEGE CLASSIQUE DE L'ECHO =e> Le pseudosac gestationnel (ou faux sac) intra-utérin. •
• •
•
: Il est dû à une accumulation de sang dans la cavité utérine. Le risque est de le prendre pour un sac
• gestationnel et de méconnaître une GEU. C'est le piège classique du jeune interne. C'est une
•
• lacune anéchogène, hypotonique, à contours irréguliers, et sans couronne trophoblastique
• hyperéchogène. Il n'y a pas d'embryon, ni de vésicule vitelline visibles.
•
•
•
••
••
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Endomètre
•
•
• •
• Pseudosac
•
•
Utèrus gestationnel
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•• Exemple d'une image de pseudosac gestationnel à l'échographie pelvienne
�,
••••• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
: rl'11nP. nRfiP.ntP. RvRnt 11nP. r,F/ J
i}V A SAVOIR -t> LA GROSSESSE DE LOCALISATION INDETERMINEE (GU)

On parle de GU en l'absence de visualisation du sac gestationnel ch�z une femme enceinte (test de
_ _
grossesse positif / hCG sanguin ou urinaire) totale��nt asymptom�t1qu� ou ayant des metrorrag1es
minimes et modérées (Cf. Chapitre Hémorragies gemtales du prem1er trimestre de la grossesse)
_
iK B iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 24 J Grossesse extra-utérine
7. QU EL ES!_LE TRAITEMENT DE LA GEU ?

- - -
TRAITEMENT
CHIRURGICAL
Av�nt une c�lioscopie pour suspicion de GEU, toujou préven
rs ir la
patiente du risque de salpingectomie et du risque de conversion en
laparotomie en cas de saignements et/ou de difficultés per
opératoires.
IL Y A 2 METHODES CHIRURGICALES:
- Cœlioscopie (traitement chirurgical de référence)
- Laparotomie
IL Y A 3 TEMPS OPERATOIRES:
- Diagnostique=:> Visualisation et localisation de la GEU.
- Pronostique pour la fertilité ultérieure =:> exploration pelvienne :
visualisation de l'état de la trompe atteinte et de la trompe
controlatérale. Recherche des lésions associées (ex : séquelles de
salpingite).
- Thérapeutique=:> traitement chirurgical de la GEU.
IL Y A 2 ALTERNATIVES THERAPEUTIQUES
conservateur=:> salpingotomie (ouverture de la

trompe) et aspiration de la grossesse.
/
Traitement
radical ..c, salpingectomie (ablation de la trompe).
=:> Le traitement est classiquement le plus conservateur possible. La

salpingectomie est réalisée quand la trompe atteinte est très endommagée
et la trompe controlatérale saine.
. ,; �
�Il ATTENTION REFLEXE

_ Envoi systématique de la trompe et/ou de la grossesse supposée
en anatomopathologie.
_ Vérification post-opératoire de la négativation de l'HCG en cas de
traitement conservateur.
_ Si rhésus négatif : prévention de l'allo-immunisation foeto-
maternelle par injection de gamma-globulines dans les 72 heures.
m
Le traitement chirurgical par coeliochirurgie est recom andé dans les
situations suivantes:
_ Hémodynamique instable
_ hCG > 5000 m Ul/ml
_ Hématosalpinx > 4 cm à l'échographie
_ Contre-indication au traitement médical
_ Impossibilité d'un suivi ambulatoire
Les seules indications actuel les de la laparotomie sont les co ntre
indications générales et locales de la cœl ioscopie, les convers ion s
secondai res pou r difficulté d'hémostase et un hémopéritoine im portant a vec
hémodynamique insta ble.
BUT � Lyse chimique de la grossesse.

Le taux d'échec global est d'environ 2 0 % .
TRAITE MENT C e traitement repose sur le M ETH OTREXATE (a ntimétabolite des acides
M EDICAL nucléiques) sous forme d'une injection intramusculaire u n ique ( 1 mg /kg ).
Plus rarement, il est réa lisé une injection « in situ » c'est-à -d i re directement
au niveau de la G E U , dans la trompe, sous contrôle échogra phique ou au
Tra itement
cou rs d'une cœlioscopie.
ambulatoire,
Le tra itement médical est une a lternative raisonnable a u traitement
patiente informée et
chiru rgical si on respecte ses indications. Dans les circonsta nces où le
compliante.
choix entre le tra itement méd ical et le traitement chiru rg ical est licite du fait
de leur efficacité comparable, l'i nformation et le désir de la patiente sur les
contraintes respectives de ces deux méthodes est un pa ra mètre essentiel
du choix.
Le tra itement médical est idéalement recommandé, en concertation avec la
patiente, si tous les critères su iva nts sont présents :
- hCG < 5 000 U I/L (Avis Expert C N GOF 2 0 1 4)
- G E U pauci ou asym ptomatique
- Patiente compl iante, ca pable de se soumettre à u n e surveillance
prolongée du taux d'hCG
- Absence de contre - indication a u MTX
Le tra itement médical reste envisageable si le taux d ' h C G est i nférieur à

5 000 U I et si l' hématosalpinx est inférieur à 4 cm. Certains facteu rs n'inciten t
pas au choix du traitement chirurgical :
- Contre- indication à l'a nesthésie
- Patiente multi -opérée
- Antécédents chiru rgicaux pelviens importants
- Obésité morbide
�
�(\- ---4;..�
• �; ,7
1.§) J ATTENTION RE FLEXE
- Le t ra itement médical i mpose une surveillance prolongée de la
décroissance du taux d'hCG j usqu'à négativation .
- E n cas d'échec : cœl ios copie.
L 'abstention théra peutique peut parfois être envisagée dans certaines

situations : faible tau x d'hCG avec une GEU asymptom atique.
ABSTENTION Ce traiteme nt ne doit pas constituer pour l'EN C le tra itement de
TH ERAPEUTIQUE référen ce d'un e G E U .
Certa ines conditions sont nécessaires en cas d'abstenti on
thérapeutiqu e
o Patien te informée et comp liante à un suivi rapp roché
0 Surveilla nce de la décroissance du taux d'hCG toutes les 48
heures jusq u'à leur nég ativa tion com plète.
- En cas de stagnation ou d'ascen sion du taux d'hCG il faudra al ors
>
envisa ger u ne prise en charg e « active » chiru rgicale ou' médical e.
9
iKB
:w . . . . . . . . . . . . . . . . . ·:
iKB Gynécolo gie - Obstétriq ue - édition 20 1 7
ITEM 24 1 G rossesse cxtra -u t6 rin o
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• •
• •
: P OU R LES F UTU RS GY N ECO S :
• •
• •
Le_ M ET_� OTREXA! E (MTX) � st u n agen _t a ntin � oplasiq ue antimitotique. Les effets indésir ables,
me m e s1 ils sont tres ra res, existen t. U n bilan pre thérap eutiqu e ains·, qu'un e surve,-11 ance a d ap te, e •:
:
est don c nécess aire . •
•
•
BILA N PRE THERAP E U T IQ U E : N F S , bilan hépatiqu e, l onog ramme sanguin et fonction rénale. •
• E FFETS I N D E S I RABLES D U MTX :

: Troubles digestifs .
: - Troubles hématolog iques : anémie, leuco pénie, thrombopé nie . . .
: - Cytolyse hépatiq ue .
•
•
: DAN S L ES J O U R S S U IVANT L ' I N J ECTION D E MTX, I L EST CLASS IQUE DE VO I R :
: - Une augmentation du taux d'hCG pendant les 4 prem iers jours.
: - Un � �xacerbati � n des algie � pelvienn � s � st fréquente, traduisant un remaniement nécrotique
de I hematosalp1nx. La s u rveilla nce est 1nd1spensable pour éliminer une fissuration tubaire.
:
� ........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . ................ . . . . . . . . . ..
8. Q U E L D--------
EVE N I R PO U R ----
C ES PATI ENTES ?
----- -----------------
,'© •;)
�
A SAVOIR
Pronostic dominé par :
=:> Le risq ue d e récid ive dont il faut i nformer la patiente ( 1 0 à 30 % selon la durée d u suivi)
et qui indique u n e consu ltatio n précoce avec réalisation d'une échographie pelvienne dès le
début d'une n o uvelle g rossesse.
=:> Le risque de stéri l ité tubaire.
P en sez à conseille r l'arrêt du tabac qui est u n facteu r de risque dose dépenda nt de G E U .
9. QUE LLE CON TRA C EPT ION PRE SCR IRE APR ES UNE GEU ?
Etan t don né le risque élevé de récidi ve, il faut préfé�er une métho de �ontrac eptive capab le de
bloq ue r l' ovulatio n . L'idéa l est de presc rire une contra ceptio n œstro proge stat,ve .
Le dis p ositif intra-utéri n et les m icrop roge s tatifs sont � lassi que � ent à évit� r mai� ne sont pas
1
fo rm ell e ment contre-indiq ués. Ces méth odes contr ac eptive s n empe chent pas I ovula tion.
Da n s to u s les ca s u n e fem me ayan t des a ntéc éde nts de g. ross esse .extra -uté rine et ayan t choi si u n e
con traceptio n par dispo sitif i ntra- utéri n o u m icrop rog estat 1f doit. avoir reçu une ·in farma t·10n c1 aire
• et
co rn P 1 ete
· sur les risques e n co u rus.
�
� A RETE N I R
=t>Toute femme en âge de procréer ayant des métrorrag ies et/o u des dou leurs pelviennes
a une grossesse extra-utérine ( G E U ) jusq u'à preuve du contraire.
TR IAD E DIAGNOSTIQ U E : Métrorragies + Douleurs pelvien nes + Retard de règ les
Deux examens complémen taires ind ispensables

- Dosage quantitatif du ta ux sanguin d'hCG
Echog raphie pelvien ne par vo ie abdom inale puis endovag inale . =t> Signes directs et
indirects de G E U
=t> Utéru s « vide » + hCG 2: 351 0 UI / L = G E U (ou fa usse couche sponta née précoce)
Loca lisation la plus fréquente : GEU ampullaire
TRAI TEMENT :
U rgence vitale, risque de décès par choc hypovolémique (rupture tubaire et hémopéritoine).
M ise en condition : bilan préopératoire, voie veineuse périphériq ue, patiente à jeun , m ise en
réserve de culots globulaires.
Rem ise à la patiente d'une information orale et écrite sur les princi pes du geste chiru rg ical, les
obj ectifs de la cœlioscopie, et sur les risq ues de salpingectomie et de laparoconvers ion.
Traitement chiru rgical : cœ lioscopie à visée diagnostique, thérapeutique et p ronostique.

Le tra itement doit être le plus conservateur possible
Traitem ent conservateur si possible : salpingoto mie, puis a spiration du trophoblaste, lavage
de la trompe et toi lette péritonéale. Sinon traitement radical avec salpi ngecto m ie.
Examen anatomopatholog ique de la pièce opératoire
Surveil lance post-opératoire .
Penser toujours à vérifier l e groupe sanguin et rhésus de l a patiente.

Si rhésus négatif =t> prévention de l'al lo-immunisa tion foeto-matern elle par injection de gamma
j
globulines anti-0 dans les 72 heures.
Le traitement médical par injection de M ETHOTREXATE est une alternative au traitement

· chiru rg ical dans des i ndications pré_cises.
0
Ol REFERENCES
9
a,
(/')
a,
.0
0
"'
N
C:
Pertes de grossesse. Recommandations pour la pratique clinique. CNGOF 20 1 4 .
a:; http://www.cngof.asso.fr/data/RCP/CNGOF 20 1 4 pertes grossesse.pdf
:::>
(/')
C
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'i5
LU
,n.
ïKB
ITEM 24 1 Grossesse extra-utérine
Q A RB R E DIA GN OS TI Q U E REC API TUL ATI F

CLINIQUE EVOCATRICE ·
Métrorragies + Douleurs + Retard de règles
!
hCG
quantitatifs '
NEGATIF POSITIF
Diagnostic éliminé
Echo pelvienn � et endovaginale ·
Sac gestationnel intra-utérin Pas de sac gestationnel intra-utérin
Grossesse intra-utérine
/ hC G a:1 5 1 0 UIIL /
/ G ro
�sS� 10,al;saUon
in d éterminée (G U)
/
Masse latéro-utérine ·
!.
· Information patiente
Traitement : Cœlioscopie ..,. _ _ _ _ _ _ _
.
Cinétique d es hC G
Echo vaginale
ou MTX
-=:> Devant une fem.me présen.t ant un taux d'hCG ?: 351 0 UI / L avec un uté'rus viêfe à· 1\�éï-1ographie,
le diagnostic de GEÜ est probable (sauf si c'est une grossesse gémellaire;, ae qui seràit d'!. vi�e
dans un dossier d'iECN). · - · · ·· - ·
" · - · ·;
Pince
Collection sanguine au dessus Trompe droite
du ligament rond gauche Utérus
Vue cœ lioscopique d'une G E U droite

Collection sanguine du
1
cul-de-sac d e Douglas
UE 2 . · ·. DOULEUR ABDOMINALE AIGUE
Item 25
CHEZ UNE FEMME ENCEINTE
MOTS-CLES
Grossesse extra-utérine
- Hématome rétro-placentaire
- Examen clinique
- Echographie

- Diagnostiquer une douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte
- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge
1. INTRODUCTION
La douleur abdominale au cours de la grossesse doit faire éliminer plusieurs diagnostics pouvant
mettre en jeu le pronostic materno-fœtal.
�� ,
• 0•
it <� ATTENTION REFLEXE
Toute douleur abdominale aiguë de la femme enceinte survenant en début de grossesse est une
grossesse extra-utérine (GEU) jusqu'à preuve du contraire.
Une douleur abdominale aiguë de la femme enceinte survenant au troisième trimestre de grossesse
doit faire évoquer un hématome retro-placentaire (HRP).
� EXAMEN CLINIQUE ET BILAN
-=:> Antécédents médico-chirurgicaux.

INTERROGATOIRE -=:> Caractéristiques exactes de la douleur : date, circonstances et mode
d'apparition de la doule�r (brutal ou progres�if), �iège, inte��ité,
irradiation, horaire (intermittent, permanent). Ex1ste-t-1I des pos1t1ons
antalgiques? . .
=:, Recherche de signes fonctionnels evocateurs d'une étiologie en
particulier : trouble du transit, signes urinaires...
=:> Préciser la situation obstétricale :
Terme exact
Antécédents obstétricaux, évolution et suivi de la grossesse.
Présence de mouvements actifs fœtaux.
Présence de contractions utérines.
Pertes liquidiennes, métrorraQies .
--
.
Temperature, pou 1 s, tension. artérielle.
EXAMEN CLINIQUE dr nt par quadrant, en commençant
Palpation abdominale soigneuse, ua :
� douleur provoquée, une défense
par les zones indolores. On recherc e u�
1 e.
voire une contracture, une masse abdom1na
es lom b air· es
Palpation et ébranlement des foss
Palpation utérine appréciant :
_ La hauteur utérine.
- Le tonus utérin.
_ Les mouvements actifs fœtaux.
Recherche des bruits du cœur fœtaux.
Examen au spéculum recherchant : . .
_ un écoulement de liquide amniotique.
- Des métrorragies.
_ Une leucorrhée.
Toucher vaginal recherchant des modifications du co 1 utenn. · ·
Toucher rectal.
Evaluation du bien être fœtal

EXAMENS Enregistrement électrocardiotocographique (monitoring).
COMPLEMENTAIRES Echographie obstétricale =:> vitalité fœtale (score de M�n�m�).'
présentation, biométries, liquide amniotique, placenta,. 1�tegnte
utérine. En cas de contractions utérines avant 34 SA, on reahse une
échographie du col.
=:> Bilan maternel :

Groupe sanguin et Rhésus, NFS, CRP, plaquettes, TP, TCA,
ionogramme sanguin, fonction rénale, bilan hépatique, amylase,
lipase, glycémie.
ECBU.
Hémocultures avec recherche de Listéria monocytogénes si fièvre.
Echographie abdominale et rénale.
3. ETIOLOGIES
-- --------- -
CAUSES
OBSTETRICALES � ATTENTION REFLEXE
Une douleur abdominale en début de grossesse doit faire évoquer une

grossesse extra-utérine et une fausse couche.
=:> Hématome rétro-placentaire (HRP) : Première cause à évoquer

r�
devant u�e d?�leur abdominale au troisième trimestre (Cf. Chapit
, 11
hémorragie genitale au cours de la grossesse). Dans la forme typique
e ,
existe également des métrorragies de sang noir et de faible abondanc
0
=
Q.)
c3 t
J, une contracture utérine généralisée et permanente (ventre de bois) e
·
un état de choc maternel. L'HRP met en jeu le pronostic vital materno
n e
0
"' fœtal. Le traitement est l'extraction fœtale en urgence par césarien

N
-
C
<Ü
;:>
en
et la réanimation maternelle.
En cas de doute, le diagnostic de certitude repose sur l'échographie
obstétricale en urgence, mais elle ne doit pas retarder la césarienne .
0
iKB
ITEM 25 1 Douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte
Menace d'accouchement prématuré (Cf. Chapitre MAP). Les douleurs

sont dues à des contractions utérines. Au moindre doute =<>
échographie du col (valeur seuil de 25-30 mm).
Rupture utérine (Cf. Chapitre hémorragie génitale au cours de la
grossesse) : elle est exceptionnelle en dehors du travail et survient le
plus souvent sur un utérus cicatriciel. Le pronostic fœtal est
catastrophique. Le traitement repose sur la césarienne en urgence.
Prééclampsie sévère (Cf. Chapitre hypertension artérielle et
grossesse). Une douleur épigastrique en barre est un signe de gravité
de la préeclampsie.
Torsion d'annexe, le plus souvent secondaire à un kyste ovarien. La

CAUSES douleur est d'apparition brutale. Elle est intense, insupportable et non
GYNECOLOGIQUES calmée par les antalgiques. L'examen clinique est difficile du fait de
l'intensité des douleurs. L'échographie confirme le diagnostic (masse
annexielle).
Le traitement est chirurgical cœlioscopie en urgence dans les
6 heures (patiente prévenue du risque de laparotomie et
d'annexectomie) à visée diagnostique et thérapeutique permettant la
détersion de l'annexe. On vérifie ensuite la vitalité de celui-ci. Une
nécrose de l'annexe impose l'annexectomie.
Le pronostic annexiel dépend de la rapidité du traitement.
Nécrobiose aseptique d'un fibrome utérin (Cf. p314)
Les pathologies urinaires sont fréquentes au cours de la grossesse. Elles

CAUSES URINAIRES siègent le plus souvent à droite (dextrorotation utérine physiologique).
=e, Infection urinaire : cystite, pyélonéphrite (Cf. le chapitre infection urinaire

et grossesse).
Sa fréquence justifie la réalisation d'un ECBU devant toute douleur
abdominale de la femme enceinte.
=e, Colique néphrétique : Douleur brutale du flanc irradiant en avant et dans
les organes génitaux externes. Patiente agitée, pas de position
antalgique. Le diagnostic repose sur l'échographie rénale =e> dilatation
des cavités pyélocalicielles > 20 mm (il existe une dilatation physiologique
modérée des voies urinaires au cours de la grossesse).
=e, Pathologie vésiculaire :

CAUSES - Colique hépatique.
DIG ESTIVES . Cholécystite (Cf. Chapitre fièvre et grossesse).
=e, Pathologie hépatique :
_ Hépatite (Cf. Chapitre infection et grossesse).
- Stéatose hépatique aiguë gravidique.
_ Hématome sous-capsulaire du foie dans un contexte de
prééclampsie, douleur de l'hypocho ndre droit, abdomen souple. Le
diagnostic est échograp hiqu e.
=e, Fécalome : sa fréquence impose la réalisation d'un toucher rectal devant

toute douleur abdominale de la femme enceinte.
=e, Occlusion intestinale
-<> Àppendicite (Cf. Chapitre fièvre et grQssesse) et péritonite
=e, Pathologie gastrique : gastrite, ulcère gastro-duodénal
-<> Pancréatite aiguë

Il
-
Q -
A RETENIR
Eliminer en priorité les étiologies pouvant mettre en danger l'évolution de la grossesse.
Le bilan complémentaire minimal repose sur :

Le bilan biologique maternel.
L'ECBU.
L'électrocardiotocographie (monitoring).
L'échographie obstétricale avec mesure systématiquement la longueur cervicale avant
34 SA.
Les principales étiologies à évoquer sont :
Grossesse extra-utérine (en début de grossesse)

CAUSES Avortement spontané
OBSTETRICALES Hématome retro-placent.aire (au 3 e trimestre)
Menace d'accouchement prématuré
Autres : rupture utérine, préeclampsie sévère.
CAUSES Torsion d'annexe

GYNECOLOGIQUES Nécrobiose aseptique d'un fibrome utérin.
CAUSES URINAIRES Colique néphrétique

Infection urinaire (cystite simple, pyélonéphrite aiguë).
Pathologie vésiculaire (colique hépatique et cholécystite) .1

CAUSES DIGESTIVES Pathologie hépatique (hépatite, stéatose hépatique aiguë
gravidique, Hématome sous-capsulaire du foie)
Pathologie gastrique (gastrite, ulcère gastro-duodénal)
Mais aussi : appendicite, péritonite, fécalome, occlusion,
pancréatite aiguë.
UE 2 INFECTION ET GROSSESSE
Item 26 TOXOPLASMOSE
� MOTS-CLES
- Sérologie mensuelle
- Transmission materno-fœtale
- Mesures hygiéno-diététiques
- Toxoplasmose congénitale
- Echographie obstétricale
- Amniocentèse
- Rovamycine
Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque fœtal
Nous remercions le Pr Claude D'ERCOLE (Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Nord,

Marseille) pour avoir relu et corrigé ce chapitre.
1. INTRODUCTION
=t> Infection parasitaire à Toxoplasma Gondii.
=t>
En France, environ 50 % des femmes sont immunisées contre la toxoplasmose. L'incidence de la
séroconversion pendant la grossesse est d'environ 1,5 %.
=t>
Une toxoplasmose maternelle au cours de la grossesse peut être transmise au fœtus par voie
hématogène et diffusion transplacentaire. On parle alors de toxoplasmose congénitale, parfois
responsable de malformations (essentiellement oculaires et neurologiques).
<=(>
L'atteinte fœtale est d'autant plus sévère que l'infection survient tôt dans la grossesse.
<=(>
C'est une des seules infections pour laquelle il existe un traitement anténatal.
2. PREVENTION DE LA TOXOPLASMOSE CONGENITALE

Elle repos� sur le dépistage sérologique systématique. La sérologie toxoplasmique (dosage des
lgM et lgG) doit être réalisable
Lors du bilan préconceptionnel
Lors du premier trimestre de la grossesse
-
,
.
· J ATTENTION REFLEXE
Pour toutes les femmes enceintes séronégatives pour la toxoplasmose :

=<> Surveillance sérologique mensuelle tout au long de la grossesse, jusqu'à l'accouchement.
=<> Education de la patiente avec remise d'une information écrite sur les mesures hygiéno.
diététiques de prévention de la toxoplasmose :
- Ne consommer que de la viande bien cuite ou ayant été congelée.
- Laver abondamment les fruits et légumes avant de les manger.
- Bien se laver les mains après avoir manipulé de la viande crue, des légumes ou des fruits
crus, et de la terre.
- Eviter tout contact avec les chats et leur litière.
La primo-infection à Toxoplasma Gondii est le plus souvent asymptomatique (90 %). Dans les autres
cas, la symptomatologie est le plus souvent pauvre et aspécifique : fébricule, syndrome
mononucléosique, syndrome grippal, polyadénopathie indolores cervico-occipitales ...
Le diagnostic de certitude d'une primoinfection maternelle repose sur la sérologie (apparition d'lgM
spécifiques).
Le tableau suivant vous résume comment interpréter les résultats de la sérologie toxoplasmique :
lgM lgG Interprétation
- - Patiente non immunisée

Surveillance sérologique mensuelle jusqu'à l'accouchement
Mesures préventives hygiéno-diététiques
- + Immunité probablement ancienne (à confirmer par un 2ème dosage à 15 jours

d'intervalle) -=C> pas de surveillance, sauf si immunodépression.
+ - Séroconversion toxoplasmique probable.
Infection toxoplasmique évolutive ou infection ancienne

=<> Nécessité de dater la primoinfection par un test d'avidité des immunoglobulines :
+ + - Indice d'avidité faible = primoinfection récente
- Indice d'avidité élevée = primoinfection ancienne
NB : Un indice d'avidité supérieur à 0,5 permet d'affirmer que l'infection remonte à plus
de 5 mois.
············································································�•
•
•
• ••
• ••
•••
•
•
• � POUR LES FUTURS GYNECOS-<> DATATION DE LA CONTAMINATION
• •
•• ••
La datation de la contamination peut se faire à l'aide de : ·
L'avidité des lgG •
•
=
-=C>
L'évolution des sérologies sur 2 prélèvements à 3 semaines d'intervalle: ••
Elévation des lgG et lgM -=<> contamination récente < 2 mois à la date du premier :
prélèvement
Taux stable d'lgG -=<> contamination > 2 mois • •
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••••••••••••••••••••••••••• • • • • • • • • •
iKB
ITEMS 26, 160, 164, 165 1 Prév
ention des risques fœtaux I Infections I Toxoplasmoso
3, PRISE EN CHARGE D'UNE PATIENTE AYANT FAIT UNE

EROCONVERSION TOXOPLASMIQUE EN COURS DE GROSSESSE
S--
- -·- - -- - -- - - - - - - � -
3.1. RISQUES FŒTAUX
Le risque est la diffusion hématogène et le passage transplacentaire de T.Gondii pouvant infecter le

fœtus. La période la plus dangereuse pour el fœtus se situe entre 1 o et 24 SA :
Fausse couche spontanée
Mort fœtale in utero
_ Atteinte cérébrale : microcalcifications cérébrales, hydrocéphalie, microcéphalieK
_ Atteinte ophtalmique : surtout choriorétinite, mais aussi cataracte congénitale, microphtalmie ...
Epanchements des séreuses (ascite, épanchement pleural)
�f:;-/:
�f
rl'
ATTENTION REFLEXE
Le risque de transmission materno-fœtale (TMF) est trés faible en début de grossesse. Il augmente.
avec le terme et est maximal en fin de grossesse. Les répercussions d'une infection fœtale sont
maximales en début de grossesse (fœtopathie) et minimales voire absentes en fin de grossesse.
-niF
.......... , ...
...
... ...
Risque de toxoplasmose congénita el = 15 %.

PREMIER TRIMESTRE Risque malformatif maximum.
Risque de toxop asmose

l congénitale = 90 %.
TROISIEME TRIMESTRE Risque malformatif faible.
( er
P?ur schématiser, le risque de transmis�ion fœtale (TMF) augm�nte tout _a_u Ion� de 1� gro_ss�sse 1
trimestr e . 1 o, eme .
. 5 ,o, 2 tr im estre .. 30 01
10,
3eme trim estre : 90 % ), mais la gravite de I rnfect1on drmrnue.
si �
•
. . n toxop1 asm·ique maternel e
Deva nt une seroconversro l � mise en route en urgence d'un traitement
. · ·
Par SPI RA .
M'.CINE (Rov� m ycrne® 3MUI x 3 / jour) pour d1mrnuer de 50 o,o, e1 r isque d e passage
trans Ia des explorations pour rechercher une infection
P centa
fceta le· ___�1re du parasite. 1 1 esRt ensuite réalisé
�� ---'
��
:_:: ::_
èvement de liquide _amniotique �
Le diagnostic de toxoplasmose congénitale repose sur le prél
aines après la séroconvers1on maternelle.
proposer une amniocentèse dès 18 SA et au moins 4 sem
Informer la patiente du risque de perte fœtale de 0, 5 à 1 %.
Elle permet :
- La recherche par PCR de l'ADN de Toxoplasma gondii. .
ers1o n
.
a 4-6 sem
.
aine s et de
e d'un e séro conv
Le test d'inoculation à la souris avec recherch
est plus sensible que la PCR et permet
kystes toxoplasmiques à la dissection cérébrale. Ce test
de « rattraper » quelques faux négatifs.
� �
V/ ATTENTION REFLEXE
Séroconversion maternelle =(> traitement par SPIRAMYCINE -=ç, proposer une amniocentèse
4 semaines après.
La sensibilité globale de l'amniocentèse n'est que de 63 %, ainsi 1/3 des diagnostics d'infection fœtale
par le toxoplasme ne sont pas faits ! Même en cas de résultats négatifs lors de l'amniocentèse, il faut
rester vigilant et continuer la surveillance fœtale.
4. QUELLE PRISE EN CHARGE EN FONCTION DES RESULTATS DE

L'AMNIOCENTESE?
=(> Maintien du traitement par SPIRAMYCINE (Rovamycine®)

Prise en jusqu'à l'accouchement, car on tient compte du risque de faux
PCR NEGATIVE charge négatifs
anténatale
TEST Continuer la surveillance échographique mensuelle, à la
D'INOCULATION recherche de signes de foetopathie
A LA SOURIS Pour certaines équipes : IRM fœtale cérébrale anténatale
NEGATIF
=(> Bilan néonatal

Prise en - Examen clinique à la recherche d'une embryofœtopathie :
charge trou �les . neurologiques, hydrocéphalie, microcéphalie,
néonatale .
choriorét1rnte, hépatomégalie, splénomégalie, ictère...
_
Surveillance clinique rapprochée.
Imagerie cérébrale : échographie transfontanellaire.
Examen placentaire avec recherche de T.Gondii par PCR et
Inoculation à la souris.
Sérologies fœtales au cordon puis tous les mois pendant au
moins 1 an, avec comparaison du taux d'anticorps maternels
et du nouveau né.
KB-
ITEMS 26, 160, 164, 165 1 Prévention des risques fœtaux I Infections I Toxoplasmose
=C> Surveillance fœtale par échographie obstétricale mensuelle à
la recherche de signes de foetopathie : dilatation des ventricules

pCR POSITIVE cérébraux, zones hyperéchogènes cérébrales, hépatomégalie,
Attitude ascite, augmentation de l'épaisseur du placenta...
TEST anténatale Pour certaines équipes : IRM fœtale cérébrale anténatale.
D'INOCULATION
A LA SOURIS =C> Si il n'y a pas de signe de fœtopathie à l'échographie, la
l
POSITIF grossesse est poursuivie, traitement curatif jusqu'à
l'accouchement avec maintien de la surveillance échographique :
- PYRIMETHAMINE (Malocide®) 50 mg/jour.
- SULFADIAZINE (Adiazine®) 3 g/jour.
- Supplémentation en Acide Folinique.
TOXOPLASMOSE Alternative thérapeutique =::> PYRIMETHAMINE-SULFADOXINE

CONGENITALE (Fansidar®).
=C> Si des signes de fœtopathie sont mis en évidence par
l'échographie, une interruption médicale de grossesse (IMG)

peut être envisaçiée.
=C> Bilan néonatal associant :

Prise en - Examen clinique, puis surveillance prolongée pendant
charge plusieurs années.
néonatale - Imagerie cérébrale : échographie transfontanellaire.
- Examen placentaire avec recherche de T.Gondii par PCR et
inoculation à la souris.
- Sérologies fœtales au cordon puis tous les mois pendant au
moins 1 an.
=::> Traitement pédiatrique adapté et prolongé.
�
� A RETENIR
Femmes séronégatives =l> surveillance mensuelle de la sérologie et mesures hygié no.
diététiques.
Femme enceinte
Sérologie toxoplasmique
maternelle (dosage des lgM
Patiente immunisée et lgG spécifiques) Sérologie NEGATIVE
- Sérologie toxoplasmique
répétée tous les mois
jusqu'à l' accouchement
SEROCON VERSION ------ - Education de la patiente:
ou infection évolutive Mesures hygiéno
diététiques
Traitement préventif de la toxoplasmose congénitale

=:> SPIRAMYCINE (Rovamycine®)
Recherche d'une toxoplasmose congénitale par

AMNIOCENTESE
- Aprés 18 SA.
- Au moins 4 semaines après la séroconversion
toxoplasmique
=:> Recherche de l'ADN de Toxoplasma gondii par PCR ,
=:> Test d'inoculation à la souris
POSITIF NEGATIF
=:> Traitement curatif parasiticide Maintien du traitement par

=:> Surveillance échographique Signes de fœtopathie, SPIRAMYCINE jusqu'à
mensuelle (fœtopathie ?)+ IRM lésions cérébrales l'accouchement.
cérébrale foetale sévères (échographie, Surveillance échographique
=:> Surveillance biologique IRM) mensuelle + IRM cérébrale
maternelle (hématotoxicité du foetale
traitement)
ACCOUCHEMENT
0
=
a,
0 =:> Suivi post-natal pendant au ACCOUCHEMENT
J,
a, moins 1 an: Demande
0 Examen cérébral et oculaire d'IMG
recevable
N
-
ro
C - Sérologies
- Echographie transfontanellaire
"'
C =:> Traitement curatif =:> Suivi post-natal pendant au moins 1 an.
0
·.::; =:> Pas de traitement.
:;s
u.J
Q
UE 2 & 6 Items INF·ECTION ET
26 &160
I
GROSSESSE:RUBEOLE
� MOTS-CLES
- Sérologie maternelle
- Bilan préconceptionnel
- Rubéole congénitale
- Vaccination
OBJECTIFS iECN
UE 2 - Objectif N ° 26 : Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque

fœtal
U E 6 - Objectif N ° 160 : Exanthèmes fébriles de l'enfant. Connaître la conduite à tenir vis-à-vis
de l'entourage autour d'un diagnostic de rubéole et les risques chez la femme enceinte
1. INTRODUCTION
� La primo-infection rubéoleuse d'une femme enceinte au cours des premiers mois de grossesse
peut être responsable d'une embryofœtopathie grave : la rubéole congénitale. Le risque pour
l'enfant à naître est quasi-nul si l'infection survient après 18 SA.
� La prévention repose avant tout sur la vaccination (importance du bilan préconceptionnel). On
ne devrait plus voir de femme enceinte non immunisée contre la rubéole dans les pays
développés. Ce n'est malheureusement pas le cas.
� La sérologie
rubéoleuse doit obligatoirement être réalisée en début de grossesse.
� En France :
90 % des femmes adultes sont immunisées contre la rubéole. L'incidence de
l'infection rubéoleuse maternelle en cours de grossesse est de 5 / 100 000 naissances. et celle
de la rubéole congénitale de 0, 14 / 100 000 naissances. En 2001, 38 femmes françaises non
vacci née s ont fait une rubéole pendant leur grossesse.
La ru béole est u
ne infection virale à transmission respiratoire. Le tableau clinique variable et peu
Spécifiqu e : incubation de 14 à 20 jours, suivie d'une phase éruptive inconstante (50 %) :
ér upti?n démarra
nt au visage, s'étendant au tronc et au_x ex_trémités avec une t�ndance c�nfluente.
Elle disparaît spontanément en 3 jours sans laisser de cicatrices. Les adénopathies sont frequentes,
-
l a fièvre La guérison est spontanée en quelques jours. Les
est inconstante et modérée.
complicatio lite, purpura thrombop énique, myocarditeK )
ns sont exceptionnelles (encépha
2. DIAGNOSTIC
Le tableau clinique n'étant pas spécifique, le diagnostic repose sur la sérologie maternelle. 11 fa ut
savoir que les anticorps apparaissent 15 jours après le contage.
ATTENTION REFLEXE
Le diagnostic de primo-infection rubéoleuse repose sur la sérologie présence d'lgM et
augmentation du taux des lgG entre 2 prélèvements à 15 jours d'intervalle.
·lfi) A SAVOIR
� CIRCONSTANCES IMPOSANT LA REALISATION D'UNE SEROLOGIE RUBEOLEUSE:
Bilan préconceptionnel et vaccination en cas de sérologie négative (Cf. Chapitre)

Systématique en début de grossesse (bilan sérologique obligatoire du premier trimestre).
En cas d'éruption maternelle évocatrice � sérologie dans les 48 heures suivant l'apparition
des signes cliniques
En cas de contage avec un enfant présentant une éruption suspecte d'être une rubéole. La
sérologie sera réalisée précocement (moins de 10 jours après le contage).
3. COMMENT INTERPRETER UNE SEROLOGIE RUBEOLEUSE EN

DEBUT DE GROSSESSE ?
� Contrôle de la sérologie vers 18-20 SA permettant d'éliminer une

Patiente séronégative primo-infection pendant la période à risque pour le fœtus.
� Vaccination de la patiente dans le post-partum.
Immunité probablement ancienne (vaccination).

Sérologie positive
(lg G) Au moindre doute sur la possibilité d'une primo-infection � Contrôle de
.. la sérologie avec recherche d'lgM et mesure de l'avidité des lgG. Une
avidité faible évoque· une infection récente.
4. RISQUES NEONATALS
Le risque est l'infection fœtale in utero par passage viral transplacentaire à l'occasion d'une virémie
maternelle. Cette infection fœtale peut aboutir à un syndrome de rubéole congénitale : tableau
0
0)
d'embryofœtopathie parfois très sévère, le fœtus pouvant être atteint de :
a.,
Retard de croissance intra-utérin (76 %)
en
a., Cardiopathies (50 %)
0
N Anomalies cérébrales : microcéphalie (35 %), calcifications intracrâniennes, retard mental. ..
Anomalies ophtalmologiques: microphtalmie (33 %), cataracte, glaucome...
ro
C
.;;
>
en Surdité d'origine centrale (94 %)
-
C
0
-::;
� Cette embryofœtopathie peut être un motif de demande d'IMG par le couple.

g
iKB
ITEMS 26, 160, 164, 165 1 Prévention des risques fœtaux I Infections
-w
I Rubéole
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
1 POUR LES FUTURS GYNECOS 1

•
•
La triade de Cregg asso�ie une cataracte, une cardiopathie et une surdité. Elle doit son nom à :
un ophtalmologue australien qui, en 1941, a le premier établi un lien entre rubéole maternelle et :
cataracte. néonatal�. _Cette description est incomplète, et ne peut être utilisée comme un synonyme
. :
de la rubeole conaenitale. :
••••••••••••••••••••••••• ••••••••••••• • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
�ATTENTION REFLEXE
Les conséquences d'une infection fœtale varient énormément en fonction du terme de la grossesse.
Rubéole maternelle Risque malformatif
avant 13 SA MAJEUR.
entre 13 et 18 SA Risque de surdité
après 18 SA Aucun risque malformatif
5. PRISE EN CHARGE D'UNE PRIMO-INFECTION RUBEOLIQUE DE LA

FEMME ENCEINTE
Une primo-infection maternelle survenue avant 18 SA impose de savoir si le fœtus est infecté et,
si c'est le cas, d'en évaluer les conséquences en recherchant des signes échographiques de rubéole
congénitale.
DIAGNOSTIC D'UNE Il repose sur l'amniocentèse réalisée au moins 5 semaines après la

INFECTION FŒTALE IN séroconversion maternelle � recherche spécifique du virus par PCR.
UTERO
SURVEILLANCE La rubéole maternelle impose une surveillance échographique

ECHOGRAPHIQUE mensuelle pendant toute la grossesse. On recherche des anomalies
évocatrices d'une rubéole congénitale retard de croissance,
malformations cérébrales, cardiaques
L� demande d'interruption médicale de grossesse (IMG) peut être recevable d'emblée en cas de
Primo-infection maternelle avant 13 SA (risque majeur de rubéole congénitale).
6. PREVENTION
�,t� C:)
•
La Prévention rep filles �n âgE: de proc�é�r (vaccin
ose sur la vaccination des enfants et d�s je�ne�
recom m andé jeunes f mm s e onegativ es doivent etr� va�c1�ees avant
mais non obligatoire). Les � � �
. �etre real1see
de tomber enceinte. ion doit dans le post-partum 1mmed1at.
A défaut, la vaccinat
11 �·agit d'un
vaccin viral vivant atténué qui est formellement contre-indiqué pendant la grossesse et
qui doit être
réalisé sous contraception efficace les deux mois suivants sa réalisation chez la femme
en age de
procréer.
-
Q
=t>
A RETENIR
La primo-infection rubéoleuse maternelle au cours des premiers mois de grossesse peut être
responsable d'un tableau polymalformatif fœtal : la rubéole congénitale dont la gravité dépend du
terme de l'infection.
=t> Le dépistage repose sur la sérologie maternelle, elle sera demandée :

Obligatoirement au premier trimestre de grossesse.
En cas d'éruption maternelle évocatrice.
En cas de contage maternel avec un enfant présentant une rubéole.
=t> Une primo-infection maternelle avant 18 SA impose un bilan fœtal

Recherche d'une éventuelle infection fœtale in-utero (amniocentèse : recherche du virus par
PCR).
Recherche de signes échographiques évocateurs d'une rubéole congénitale (surveillance
échographique rapprochée).
=t> La prévention repose sur la vac cination des enfants et des jeunes filles (vaccination
recommandée mais non obligatoire) : vaccin viral vivant atténué formellement contre-indiqué
pendant la grossesse et devant être réalisé sous contraception efficace les deux mois suivants sa
réalisation chez la femme en âge de procréer.
., ' -----..- . . � -=- U.:.. ••. -
UE 6 EXANTHEMES FEBRILES DE
Item 160
L'ENFANT ET GROSSESSE
� MOTS-CLES
Recommandations du calendrier
vaccinal
Rougeole / Rubéole =
Vaccination préconceptionnelle
Rougeole = Immunoglobulines
polyvalentes
Rubéole = risque < 18 SA
Streptocoque pyogenes
Sécrétions oro-pharyngées ·
Complications post
streptococciques
Antibiothérapie
Hygiène

Connaître la conduite à tenir vis-à-vis de l'entourage autour d'un diagnostic de rougeole, rubéole,
scarlatine et les risques chez la femme enceinte.
Nous ne traiterons que cet item du chapitre exanthèmes fébriles de l'enfant; le reste des objectifs
appartenant plutôt à la pédiatrie.
ATTENTION REFLEXE � MIEUX VAUT PREVENIR QUE GUERIR
�es recommandations vaccinales sont insuffisamment appliquées et la couverture vaccinale est

insuffisante en France. Pour rappel, il est recommandé de vacciner tous les sujets nés après 1980
par 2 doses de vaccin Rougeole, Oreillons, Rubéole, espacées de 4 semaines. Ne pas oublier une
contraception efficace à maintenir jusque dans les 2 mois suivant la dernière dose vaccinale.
La rougeole pendant la grossesse n'entraîne pas de risque tératogène, mais
ROUGEOLE expose la femme enceinte à
- Risques de complications pulmonaires, potentiellement létales
- Chez le fœtus : risque d'accouchement prématuré, mort fœtale par
altération de la circulation utéro-placentaire.
- Risque de rougeole néonatale si rougeole au voisinage de
l'accouchement : risque de gravité très variable pour le nouveau-né, allant
de la simple éruption à des risques de pneumopathie, voire d'encéphalite.
En cas de contact d'un cas confirmé de rougeole avec une femme enceinte no n
vaccinée et sans ATCD personnel de rougeole:
- Administration d'immunoglobulines polyvalentes (400 mg/ Kg en dose
unique) dans les 6 jours après exposition.
- Informer de la possibilité d'échec du traitement préventif avec nécessité de
consulter en cas de fièvre et / ou de signes respiratoires.
- Vérification du statut vaccinal de l'entourage
En cas de rougeole pendant la grossesse

- Confirmer le diagnostic par recherche virale sur prélèvement de gorge
- Pas d'intérêt des immunoglobulines
- En phase d'invasion, la rougeole entraine en général des contractions
utérines avec un risque d'accouchement.
- Isolement de la mère
- Prophylaxie du nouveau-né par immunoglobulines et surveillance
rapprochée
Maladie infectieuse due au streptocoque pyogenes (ou streptocoques du

SCARLATINE groupe A) touchant essentiellement les enfants entre 5 et 10 ans (25 à 40 %
des angines de l'enfant).
Présent dans les sécrétions oro-pharyngées avec contamination par voie
aérienne ou par contact direct ou indirect avec la salive et au niveau des
lésions cutanées.
Incubation : 1 à 4 jours, contagiosité jusqu'à 48h après le début de
!'antibiothérapie
Tableau classique : forte fièvre, pharyngite, angine érythémato-pultacée
dysphagique, glossite, éruption caractéristique 2 jours après le début de
l'angine (exanthème maculeux sans intervalle de peau saine, prédominant
aux plis de flexion, avec desquamation post-éruptive en lambeaux au niveau
des extrémités).
Diagnostic et traitement rapides importants pour éviter les complications
post-streptococciques (RAA, glomérulonéphrite aiguë, syndrome
neurologique)
Pathologie habituellement bénigne, mais S. pyogenes peut être responsable
de formes invasives (septicémies, dermo-hypodermites nécrosantes) parfois
létales chez des sujets à risque : âge > 65 ans, corticothérapie au long
cours, toxicomanie, varicelle évolutive, certaines pathologies comme le
diabète, cancer, infection HIV, insuffisance cardiaque, hémopathie.
Le portage génital de S. pyogenes est rare, mais peut entrainer des
formes graves de fièvre puerpérale avec endométrite voire péritonite et
choc septique.
En cas de contact étroit avec un enfant dans les 48 heures ayant précé dé
l'éruption et avant les 48 h de traitement efficace
S'assurer du traiteme�t efficace du cas index par pénicilline ou

eme
céphalosporine de 2 ou 3 génération.
La grossesse n'augmente pas le risque de forme invasive d'infection à_
1KB
164, 165 J Prévention des risques fœtaux Exanthèmes fébriles de l'enfant et grossesse
ITEMS 26, 160, J Infections J
.-----------r-cs;-.-:p::y:::o::g=e::n =-es
=- =- -------------------------,
.
Surveiller l'apparition de signes cliniques chez la patiente et son entourage
Pas d'antibioprophylaxie systématique
Seule l'exposition à des infections invasives à streptocoque pyogène a fait l'objet

de recommandations (Cf. références). Il n'y a actuellement aucun consensus
concernant la prise en charge des personnes exposées à des formes non
invasives comme la scarlatine.
Cf. chapitre RUBEOLE ET GROSSESSE

RUBEOLE
Chez une femme enceinte séronégative pour la rubéole, le risque d'infection
fœtale avec rubéole congénitale est important avant 18 SA. Après ce terme, il
n'y aurait pas de risque malformatif pour le fœtus.
� MIEUX VAUT PREVENIR QUE GUERIR
Pour éviter qu'une patiente séronégative pour la rubéole soit en contact

avec un enfant atteint de rubéole, le mieux est d'y avoir pensé avant en
demandant une sérologie rubéole au moment du bilan pré
conceptionnel afin de proposer une vaccination avant la grossesse. Et
pendant que vous y êtes, demandez une sérologie Varicelle en l'absence
d'ATCD clinique.
REFERENCES
Rougeole et grossesse - Avis du Haut conseil de santé publique, avec participation du CNGOF, sur
"la problématique de la rougeole chez la femme enceinte" - Mai 2011
Avis du conseil supérieur d'hygiène publique de France section maladies transmissibles relatif à la
conduite à tenir autour d'un ou de plusieurs cas, d'origine communautaire, d'infections invasives à
Streptococcus pyogenes (ou streptocoques du groupe A), 18 Novembre 2005. Consultable sur
n!!Q://www.hcsp.fr/docspdf/cshpf/a mt 181105 streptococcus.pdf
Il
UE 2 INFECTION ET
Item 26
GROSSESSE : HEPATITE B
MOTS-CLES
- Contamination périnatale
- Ag HB s
- ADN viral
- Sérovaccination du nouveau-né
- Hépatite néonatale
1. INTRODUCTION
=e> En France, 1,5 % des femmes enceintes sont Ag HBs positives.
=e> Il n'existe pas d'embryofœtopathie liée au virus de l'hépatite B. Le risque est lié à une
contamination périnatale dont les manifestations surviendront plus tard dans la vie de l'enfant.
=e> La prévention repose sur la sérovaccination des nouveaux-nés de mère Ag HBs +.
2. DEPISTAGE MATERNEL
ATTENTION REFLEXE
°
Dépistage obligatoire chez la femme enceinte =e> Recherche de l'Ag HBs au 6 mois de grossesse.
En pratique, la sérologie de l'hépatite B est en général demandée dès la première consultation de
grossesse.
La présence de l'Ag HBs au cours du 6° mois de grossesse doit faire prescrire :

Bilan hépatique complet avec dosage des transaminases sériques.
Sérologie complète de l'hépatite B : Ac anti-HBc, Ac anti-HBe, Ac anti-HBs et recherche des
marqueurs de réplication virale: Ag HBe et DNA viral (par hybridation ou PCR).
•
Sérologies VHC, VHD et proposer une sérologie VIH.
Bilan de l'entourage.
Ce bilan permet de préciser si la mère a une hépatite B aiguë ou chronique.

iKB
ITEMS 26, 160, 164, 165 / Prévention des risques fœtaux / Infections I Hépatite B
Elle concern� 5 % des femmes enceintes Ag HBs +.

_ L'infection est le plus souvent
HEPA TITE B asy�ptomatique. L� risque de transmission périnatale est majeur (réplication virale
_
massi ve). Les evolut1ons possibles sont :
AIGUE
- Guéri�on spontanée en 3 mois dans 90 % des cas (apparition des Ac anti-H
Bs).
- Evolut1?n vers une hépatite chronique (10 %).
- Exceptionnellement : hépatite fulminante engageant le pronos
tic vital fœto-
maternel.
DEFINITION : Persistance de l'Ag HBs plus de 6 mois après le début de l'infection

HEPATITE B par le VHB.
CH RONIQUE
Cas le plus fréquent: 95 % des femmes enceintes Ag HBs +.
11 n'y a pas d'aggravation d'une hépatite chronique au cours de la grossesse.
Le risque de transmission périnatale dépend de la charge virale.
3. R ISQU E S N EONATALS
Le risque est la transmission périnatale du virus de l'hépatite B et l'infection chronique de l'enfant.
La transmission par voie transplacentaire au cours de la grossesse est très rare (moins de 5 % des
cas). L'enfant s'infecte donc le plus souvent au moment de l'accouchement:
Par exposition au sang maternel et aux sécrétions génitales maternelles contenant du virus.
Par voie hématogène transplacentaire (microlésions placentaires).
Le risque d'infection périnatale est étroitement lié à la charge virale maternelle.
Marqueurs de réplication virale Risque d'infection périnatale en

Mère AgHBs positive
(AgHBe et DNA viral) l'absence de sérovaccination
Contagiosité faible absents 10 à 20 %
Contagiosité élevée présents 90 %
ATTENTION REFLEXE
-<> Il n'y a pas d'embryofœtopathie liée à l'hépatite B. Le risque est l'hépatite néonatale
Histoire naturelle de l'hépatite néonatale (plus grave que chez l'adulte) :

- Portage chronique de l'Ag HBs avec risque �'hépatite c�ronique da�s 90 % des cas.
_
A l'adolescence, évolution possible vers la cirrhose (20 Yo) et le carcinome hepatocellula1re
(15 %).
� _:_:T:_-:__IT.:...:E=-N EONATA E
�...:....:R:.=
E..:...: ENT
V ::.'. � �IO E PA
�N�D�E�L:_'.' H�::.: ::....::... =- _ _ _ _ _L_________
;{, �
� ATTENTION REFLEXE -o URGENCE NEONATALE

La prévention repose sur la sérovaccination des enfants de mère Ag HBs po�itive: . . .
- Séroth .
éra pie immédiate (en salle de naissance avant 12 heures de vie) par 1n1ect1on intra-
musculaire de 100 UI d'immunoglobulines anti-HBs . . . .
Vaccination du nouveau-né : première injection de vaccin �ecombmant. (type Engenx �®) en
même te mps que les immunoglobulines mais dans un autre site, rappels a 1, 2 et 12 mois.
Toilette antiseptique de l'enfant à la naissance.
Ce Recherche d'Ag HBs à J15 de vie. . . . ..-
U)
s mesure s préventives diminuent le risque de transm1ss1on de 90 0Yo.

·a
La césarienne prophylactique n'est pas justifiée. L'allaitement n'est pas contre-indiqué en ca
s
de sérovaccination.
Adre sser la patiente à un hépatologue pour prise en charge et suivi de son hépatite B. Pré venir
l'infection horizontale en vaccinant l'entourage direct de la patiente.
La prévention de l'hépatite B maternelle repose sur la vaccination .
..-� ...,...... r._ - •- -,.,�t·.-
Q
.... · ""!'"
.....,..._ - ·-..---- ., � -· - · - ·- .. �. �• ..,
ARETENIR
Dépistage maternel obligatoire au cours de la grossesse : recherche de l'Ag HBs au 68 mois de
grossesse.
Prise en charge d'une femme enceinte Ag HBs positive :

Maternelle � Sérologie VHB complète, bilan hépatique et marqueurs de réplication virale + orienter
vers un hépatologue
Fœtale � Prévention de la contamination périnatale par sérovaccination du nouveau-né puis
surveillance
Entourage� Vaccination
�--::.......· .. ·... . ..,.;��.. ·
REFERENCES
Circulaire de la Direction Générale de la Santé (DGS) du 10 novembre 2004 relative au dépistage

obligatoire au cours de la grossesse de l'antigène HBs du virus de l'hépatite s (VHB) et à la
vaccination des nouveau-nés de femmes porteuses de l'antigène du virus de l'hépatite B
UE 2 INFECTION ET GROSSESSE
Item 26
HEPATITE C
_/
MOTS-CLES
- Contamination périnatale
- Charge virale
- Co-infection VIH
1. INTRODUCTION
� Moins de 1 % des femmes enceintes sont atteintes de l'hépatite C.
� Infection souvent associée au VIH qu'il faut savoir rechercher car une co-infection avec le VIH
augmente le risque de transmission.
!fi RAPPEL
Infection due à un virus à RNA à tropisme hépatique. Transmission par voie essentiellement
sanguine (toxicomanie+++), plus rarement sexuelle et périnatale.
�DEPISTAGE MATERNEL
� n'est P?s obligatoire au cours de la gross�sse. . U�e sérologie. vHC _

(recherche d'�nticorps �nti
.
H�) doit etre risque : anteceden t de transfusion sanguine,
demandée en cas de situatio n a
toxicoma nie positive , patiente originaire d'une zone de forte endémie...
intraveineuse patiente VIH
�� Pratique, elle est en gé�éral demandée à titre systématique.
i la mère est
- Pr porteuse d'anticorps anti-VHC
éciser la charge virale : recherche de l'ARN viral par PCR. Le risque de contamination
périnatale est quasi-nul en cas de charge virale indétectable
Rechercher une co-infection au VIH (50 %)
3. RISQUE_S_NEONATALS
�o mm.e pour l'hépatite B, le risque est la transmission périnatale du virus de l'hépatite
l 1nfect1o C et
n chronique de l'enfant.
"s� ATTENTION REFLEXE

La contamination de l'enfant survient essentiellement au moment de l'accouchement avec un risque
�e transmis sion inférieur à 5 %. Ce risque est d'autant plus élevé que la charge vir ale est
importante et qu'il existe une coinfection au VIH. Inversement, ce risque est quasi nul si la charge
virale est indétectable.
4. PREVENTION
Avant la naissance, on évalue le risque de contamination périnatale par mesure de la charge virale. Si
la charge virale est positive, un traitement par Interféron peut être discuté. La Ribaravine est contre
indiquée au cours de la grossesse (produit fœtotoxique).
La césarienne prophylactique n'est pas justifiée.
La désinfection cutanée du nouveau-né est réalisée en salle de naissance.
L'allaitement n'est pas contre-indiqué, sauf en cas de crevasse ou de saignement du mamelon.
-�- --- --
'. Q A RETENIR
Dépistage maternel non obligatoire au cours de la grossesse. Une sérologie VHC (Ac anti-VHC) sera
prescrite pour les patientes à risques (toxicomanie, antécédents de transfusion, séroposivité pour le
VIH, patiente provenant d'une zone d'endémie).
Toujours rechercher une co-infection au VIH (50 %).
Le risque d'hépatite C néonatale est d'autant plus élevé que la charge virale est importante et qu'il .
existe une cc-infection au VIH.
REFERENCES
0
O>
Circulaire DGS/DH/DRT n ° 99/680 du 8 décembre 1999 relative aux recommandations à mettre en

Cl)
œuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques.
V)
Cl)
Bull Epidémiol Hebd. 2000; 2 : 5-9. (www.invs.sante.fr/beh/2000/0002/index.html)

>
V)
c::
0
Recommendations for prevention and contrai of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-rel ated
-�
chronic disease. Centers for Disease Contrai and Prevention. MMWR Recomm Rep. 1998; 47 (RR·
© 19) : 1-39. (www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00055154.htm).
UE2 & 6
& 165
Items 26
� MOTS-CLES
- Transmission materno-fœtale
- Charge virale
- Traitement antirétroviral
- Co-infections
OBJECTIFS iECN
UE 2 - Objectif N ° 26 : Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque

fœtal
UE 6 - Obj�ctif N ° 165 : Infections à VIH - Dépister une infection à VIH au cours de la
grossesse et en organiser la prise en charge.
1. INTRODUCTION
� En France, O, 1 à 0,2 % des femmes enceintes sont VIH+.
� La sérologie VIH doit être obligatoirement proposée au cours du suivi d'une grossesse. Elle ne
sera réalisée qu'avec l'accord de la patiente.
� Le princip
al risque est la transmission materno-fœtale du virus.
fii A SAVOIR
La g ro sses
se ne modifie pas l'évolution d'une infection maternelle par le VIH, et ceci quel qu'en
soit_ son s
tade d'évolution.
2. RISQUES FŒTAUX
L e VIH ne semble pas avoir d'influence néfaste sur le déroulement de la grossesse: Le. ris ue
q
prin cipa l est la transmission materno-fœtale du VIH En dehors de toute mesure prevent,ve, c
. e
risque est évalué à 15-20 % antirétrovir aux pendan t la grossesse p e
. L'utilisation des traitements . er m t
de réduire ce risque à environ 1 %. La transmission se fait essentiellem nt en fin de �rossesse et au
�
moment de l'accouchement. Le risque de transmission materno-fœtale n est pas le meme pour toutes
les patientes, il varie en fonction de plusieurs facteurs
Le risque augmente avec le stade de l'infection

FACTEURS - SIDA maternel déclaré
MATERNELS - Charge virale élevée
- Chute du taux de lymphocytes CD4
Ce risque est plus important pour les infections par le VIH1 que pour le VIH2,
et augmente avec l'âge maternel.
Le risque de transmission materno-fœtale augmente en cas de :

FACTEURS - Rupture prématurée des membranes (RPM)
OBSTETRICAUX - Accouchement prématuré
- Chorioamniotite
3. PREVENTION DE L'INFECTION MATERNOFŒTALE

Elle repose sur :
Le dépistage maternel systématiquement proposé en cours de grossesse.
Le suivi pluridisciplinaire de la grossesse (collaboration obstétricien, infectiologue).
Le traitement antirétroviral, parfois associé à une césarienne prophylactique.
La prise en charge et le traitement du nouveau-né.
Dans tous les cas, il faut penser à la prévention du partenaire : sérologie, rapports protégés...
DEPISTAGE ATTENTION REFLEXE

MATERNEL
La sérologie VIH 1 et 2 doit être systématiquement proposée et ne
sera réalisée qu'avec l'accord de la patiente. '
En première intention, on réalise un test Elisa. Un test positif devra être

confirmé par un test de Western Blot.
La découverte d'une séropositivité pour le VIH devra faire rechercher une
co-infection: Sérologies VHC, VHB, TPHA-VDRL. Chez une femme HIV
négative mais présentant de facteurs de risque (toxicomanie...), il faudra
surveiller la sérologie au cours de la grossesse.
0
=
(1)
(/)
(1)
Par une équipe pluridisciplinaire : obstétricien et infectiologue -=:> suivi de
grossesse rapproché avec une surveillance régulière :
- De la charge virale (dosage de l'ARN viral)
0
-
"'
N
C SUIVI DE LA
>
<I)
GROSSESSE - Du taux de lymphocytes CD4.
C
§
'ë
u.J Mise en place d'un traitement antirétroviral dans le but d'obtenir une
Q char e virale indétectable
iKB
ITEMS 26, 160, 164, 165 1 Prévention des risques fœtaux I Infections I VIH
Il faut accorder un soin particulier :

- Au dépistage des menaces d'accouchement prématuré et des ruptures
prématurées des membranes.
- Au dépistage et à la prise en charge d'éventuelles co-infections (hépatite
B et C, IST ... )
- A la surveillance de la sérologie toxoplasmique (réactivation possible,
A
meme en cas d'immunité ancienne).
Certains gestes (amnioscopie, cordocentèse, ponction trophoblastique,

version par manœuvre externe...) augmentent le risque de transmission
materno-fœtale et sont à proscrire. Si l'amniocentèse est nécessaire, elle
doit être accompagnée d'un traitement antirétroviral prophylactique.
En cas de traitement antirétroviral =:> surveillance de la tolérance du

traitement (NFS, ionogramme, fonction rénale, bilan hépatique...)
La césarienne prophylactique en dehors du travail n'est pas

systématique. Elle est à discuter au cas par cas en fonction de la
ACCOUCHEMENT charge virale. L'accouchement par voie basse est autorisé si la
charge virale est négative. En cas d'accouchement par voie basse, il
faut éviter les gestes invasifs (exemple : pH fœtal par prélèvement
au scalp). Un traitement antirétroviral par voie intraveineuse sera
administré pendant toute la durée du travail jusqu'au clampage du
cordon.
Suivi adapté du nouveau-né par une équipe pédiatrique spécialisée.
Contre-indication de l'allaitement maternel =:> allaitement artificiel.
c:(> ALLAITEMENT MATERNEL
L'allaitement maternel est formellement contre-indiqué dans les pays

occidentaux. C'est un mode de contamination post-natale du nouveau
né du fait de l'excrétion virale dans le lait.
De nombreux problèmes souvent associés à l'infection par le VIH :

MESURES toxicomanie, polyintoxication (tabac-alcool), précarité · sociale, troubles
ASSOCIEE S psychologiques : . . , . . . .
_ soutien psychosocial indispensable ainsi qu une ant1c1pat1on de la sortie
de l'hôpital en post-partum avec organisation du retour à domicile.
_ Prise en charge par les services de la PMI (Protection Maternelle et
Infantile) comportant des assistantes sociales, médecins, sages-femmes,
puéricultrices.
ATTENTION REFLEXE
�/espect de ces mesures préventives a permis de faire chuter

al du VIH
de 15 à 1 %.
le risque de transmission materno
Il
ARETENIR
La sérologie HIV doit être systématiquement proposée à toute femme enceinte.
La prise en charge d'une grossesse chez une patiente HIV+ a pour objectif de prévenir un e
éventuelle transmission materno-fœtale.
Prescription d'un traitement antirétroviral pour obtenir une charge virale indétectable.
Suivi de grossesse pluridisciplinaire rapproché.
La césarienne prophylactique en dehors du travail n'est pas systématique
Suivi adapté du nouveau-né par une équipe pédiatrique spécialisée.
Contre-indication de l'allaitement maternel dans les pays développés

�·
�-".,·
• .; ..., ,r
•, , ,. •. .,
UE 2 I N FECTION ET GROSSESSE
Item 26
ÇYTOM EGALOVI RUS ( CMV)
MOTS-CLES
- Contage
- E nfant en bas âge
- Hand icap neurologique congén ital
- P révention .
OBJECTIFS iECN : U E 2 - Objectif N ° 26
Explique r les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque fœtal
1 . INTRODUCTION
c(> C'est l'infection materno-fœtale la plus fréquente (0,5 à 2 % des nouveaux-nés).
c(> Le mode de contamination le plus fréquent est le contact avec les enfants en bas âge
(personnel de crèche, mères de fam i lle).
c(>
Le CMV est la première cause de handicap neuro logique congénital d'origine infectieuse.
c(> En France, 50 % des femmes sont immunisées. Mais cette immunité est imparfaite et la
réinfection est possi ble.
;y (;:)
En l'a bsen ce de traitement, le dépistage systématiq ue de l'infection à CMV pendant la
gros sess e n'est pas justifié, mais une information concernant les mesures d 'hygiène universelle
doit être donnée aux fem mes enceintes.
Un e sérol og ie positive est d'interpr étation d ifficile, et pose plus de problème s qu'elle n'en résout.
El le n'e st de mandée q u'en cas de signes d'a ppel échogra phiqu e.
� N ERAL ITE S
?, 'est u n virus à ADN d u g roupe des herpes v iridre. La �o_ntamin � ti ? n est (nt�r�humai ne par
s, 1ons nasales,
�interm édi aire des sécrétions infect ées (salive , � rine, . sécret1_o ns � enitale secret
� ng) . Le s e nfan ts e n b as ag reser vo1r. U n tiers d entre eux sont porte urs de ce
viru s - e en sont le princ ipal
P ri m o-I n
fe ction .
• Le Plu s so uvent asympto matique (90 % ) .
. . ue . synd rome pseu do g rippal.
m p to ati ..::, sym ptom atolo gie aspé c1f1q .
Sy m que ( 1 0 %)
La re· c u rren ce e· t en t
d' une infection à CMV est asym ptomat ique chez le sujet immun ocomp
.
l''rn fec tio n fœ tal e se · gèn e tran spla cen t aire . Contra1rem e nt à l a
tox op las rn ose,
fa1 t pnnc1pa . he· mato
. . 1 emen t pa r voie ,• ·
le taux de transmission matern o-fœta le ne dépen d pas de I age gest a t'ionne 1
Risque de Risq ue de
--
Fréquence transmission handicap neuro-senso riel
- materno-fœta le
- Primoinfection sympto matiqu e : 3 0 à 60
P RIMO IN FE CT IO N %
M ATE R N ELL E AU 1 ,5 % 35 % + risq ue de décès néonata l
CMV - Primoinfection asymptomatique : 5 à 1 5
%
RECU RREN CE 1 à5%

MATERNELLE 1 % 2%
3. RISQ U ES FŒTA UX
Une i nfection congénitale peut entraîner des lésions fœta les , essentiellement cérébrales et des
séquelles à type de handicap neurologique de sévérité variable (su rdité +++).
FEMME ENCEI NTE
Séronégative (50 %) Séropositive (50 %)
Primo-Infection (1,5 %) Récurre nce ( 1 %)
Infection congénitale (35 %)

Infection congé n itale (2 %)
Le risque de transmission materno-fœtale est constant au cours
de la g rossesse. La sévérité des lésions neurologiques fœtales est L'atteinte fœtale est souvent moins sévè re
d 'autant plus importante que l'infection a été précoce. (rôle protecteur des anticorps maternels)
Na issance
Nouveau-né Nouveau-né
ASYMPTOMATIQUE (90 %) SYMPTOMATIQUE ( 1 0 %) :
Nouveau-né
ASYMPTOMATIQUE
Atteinte sévère 50 % Atteinte modé rée

-<> Maladie des inclusions 50 %
cytomégaliques
- Prématurité
0
1 5 % de
séq u elle s
- Retard de croissance
- Microcéphalie
- Hépato-splénomégalle 30 % de
séquelles
.�
Ol
<l) - Thrombopénle 5 % de séquel les mineures
- Choriorétlnite (surdité partielle)
- Calclflcatl ons Intracérébrales
0
N - Anémie
- Thrombopénle
>
(/)
C:
0
:€
-0
u.J 30 % de décès 60 % Séquelles
1
© neurologiques graves
iKB ITEM S 26, 1 60,
iKB Gy n écologie - Obstétrique - éditio
1 64, 1 65 1 Préventio n des risqu
n 2017
es fœta ux ! Infec tions I CMV
4. P R ISE EN CH ARG E ET D IA GNOST IC ANTE N ATA

L
Les circonstance� �e découverte ?'une infection ma terno-fœt ale à CM V peuven être
_ Un tablea u cl�nique �at ernel e�oc ateu r d'un e infection viral e (syn t :
drom e pseu do grip pal).
D es signes d appe l echo grap h1qu es (Cf. pour les futurs gynécos)
La découverte d'une séro logie mate rnell e posit ive réalisée
à l'occasion d'un dépistage
systématique (bien que déconse illé).
conduite à ten ir
� Réalisation des sérologies mater n elles (cinétique de lgG et lgM et étude de l'avidité des lgG
pour
dater la séroconver sion).
� Confirm ation de l'infection congénitale par am nioce n tèse et recherche du virus par PCR. Une
a mniocentèse positiv e affirme l'infect ion du fœtus, mais n'est pas synonyme de lésion fœtale .
� surveil lance échographique mensu elle, même si l'amniocentèse est négative:
Recherche de signes échogra phiques en faveur d'une infection congén itale
Recherche de signes de gravité pouvant amener les parents à demande r une interruption
médicale de grossesse (IM G).
�········ · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·············································�
: � POU R LES FUT U RS GYNECOS 1
•
Les signes échographiques à rechercher sont :
_ Retard de croissance intra-utérin (prédominant sur le pole cephal
. .lque)
�
Ol igoamnios
Anasarque fœto-pl acentaire
• Lésions digestives: splénomégal ie, hyperéchogénicité intestinale, calcifications
intrapéritonéales , ascite ...
Anomalies cérébrales (microcéphalie, dilatation ventriculaire, hypoplasie du cervelet,
calcifications intracérébrales.. . )
Ces signes échograph iques ne sont pas spécifiques du CMV.
L'IRM cérébrale fœtale P eut Comple. ter l'e·chograph ie en ca s de suspicion d'une atteinte fœtale
� ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
sévère.
•••••••••••�••••••••�••••••
5. PREVENTION
. .
Des mesures d'hygiè n e doit être co � s �1 11 ees a, to tes les femme s encein tes, car un tiers des enfants
. �
en ba s â ge est porteur de ce virus_ (se_c�et1 ons , bue ales na sales et lacrymales, urines):
- Evite r tout co n tact avec les secret1o n s d e nf� n ts �.n bas âge : ne pas embrasser sur la bouch e,
.
.
ne pas prendre de ba1�s ens em bl e ( onta minat1on urinaire ) . .
. . d'urine
. ·eter rapid eme nt les couches soU1llees s.
Se laver les mains apres avoir change � un .
bebe . et J
- Désinfection quotidienne du pot.
s de l'enfant avec sa
Utilis ation de couverts séparés penda nt les repa s. Ne jama is goûter les repa
cuillère.
Ill
�
� A RETE N I R
=t> L'infection à CMV est la première cause de handica p neurolog ique congéni ta l d'origine
infectieuse.
=t> En l'absence de traitement, le dépistage sérologique maternel systématique n'est pas justifié
au cours de la grossesse.
_=t> Un tiers des enfants en bas âge est porteur du virus (sécrétions buccales, nasales et
lacrymales, urines).
=t> Prévention primaire : mesures d 'hygiène visant à éviter tout contact avec les sécrétio ns
d'enfants en bas âge
REFERENCES
Évaluation de l'intérêt du dépistage de l'infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte en France

- Rapport ANAES 2004.
Recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens de France (CNGOF) :

décembre 2002.
Recommandations lnserm en 2003 (lnserm 2003).

UE 2 & 6 INFECTION ET
Ite m s 26 & 1 64
GROSSESSE : HERPES
MOTS-CLES
- Excrétion asymptomatique
- Herpes néonatal
- Prévention
OBJECTIFS iECN
°
UE 2 - Objectif N 26 : Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque
fœtal
U E 6 - Objectif N ° 1 64 : Infections à herpès virus du sujet immunocompétent - Connaître
les risques en cas d'infection chez la femme enceinte, le nouveau-né · ·
Nous remercions le Pr Claude D'ERCOLE (Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Nord,

Marseille) pour a voir relu et corrigé ce chapitre.
1. INTRODUCT ION
=(>
L'herpès génital est une des 1ST les plus fréquentes (20 % des femmes).
=(>
Infection virale le plus souvent due à HSV2, parfois à HSV1.
=(>
Un herpès génital maternel doit faire craindre la survenue d'un herpès néonatal: complication
rare mais gravissime (risque de décès fœtal ou de séquelles neurologiques graves).
=(>
La contamination survient surtout lors de l'accouchement par contact avec les sécrétions
génitales maternelles. L'excrétion maternelle d'HSV peut être asymptomatique.
=(> Fréquence de l'herpès néonatal = 15 à 50 cas par an.
��
, �/ ATTENTION REFLEXE
L'he rpès néonatal survient dans 2 cas sur 3 en dehors de tout antécédent d'herpès maternel connu
(excrétion virale asympt omatique). Cependant le dépistage de l'infection à HSV pendant la
grossesse n'est pas recommandé.
2. MODE DE CONTAM INAT ION
Mode de contamination fœtale
-
Statut infectieux maternel
lors d'une virémie mater nelle a u
AU COURS DE LA Par pass age trans place ntaire (e� c_eptionnel)
pet 1qu e
G ROSSESSE cours d'u ne primo-in fec tion her
Par contact avec les sécrétio ns génitale s maternelles infectées lors:

PENDANT _ D'une primo-Infection herpétique dans le mois précédant le travail.
L'ACCOUCHEMENT Du ne récurr ence dans la semaine précédant l'accouchement
+++ - D'une excrétion intermitt ente asympto matique
APRES La contamination peut être aussi postnatale par contact avec un sujet porte ur
L'ACCOUCHEMENT d'un herpès labial.
3. R ISQUES NEONATALS
Risque majeur de décès et de séquelles neurologiques par:

HE RPES - Septicémie herpétique : éruption cutanéo-muqueuse vésiculeuse à tendance
NEONATAL nécrotique avec atteinte polyviscérale est fréquente: lésions neurologiques
(encéphalite), myocardiques, pulmonaires, hépatiques . . .
- Méningo-encéphalite herpétique
FOETOPATH IE La contamination fœtale lors d'une primo-infection herpétique maternelle est

exception nelle. L'herpès congénital peut être responsable d'un tableau
HERPETIQUE
polymalformatif associant principalement des lésions cérébrales et oculaires.
4. MESURES PREVENTIVES DE L' H ERPES NEONATAL

Situation Risque d'herpès
maternelle congénital Mesures préventives adaptées
- Confirmation par deux sérologies herpétiques réalisées à

Primo-infection
herpétique du Majeur 1 5 jours d'intervalle et culture virale.
- Traitement maternel antiviral par ACICLOVIR (Zovirax®)
dernier mois de 80 %
grossesse (rare) ou VALACIC LOVIR (Zelitrex®) jusqu'à l'accouchement et
césarienne prophylactique.
Récurrence
herpétique dans la - Traitement maternel antiviral
Moyen (2 à 5 %) - Césarienne prophylactique.
semaine précédant
l'accouchement
-
- Accouchement par voie basse avec mesures d'asepsie
ATCD d'herpès (désinfection génitale maternelle à la Bétadine®).
génital chez la Bas ( 1 / 5000) - La pratique de recherche virale systématique par culture
patiente chez des patientes asymptomatiques n'est pa s
recommandée.
�
-
Aucun ATCD
d'herpès génital Très faible Mesures de prévention des 1ST au cours de la grossesse.
Q
(2/3 des cas)
--
ITEMS 26 • 160 , 164, 165 1 p revent,o
· · n des risques fœtaux I Infections I Herpès génita l
.
0: ATTENTION REFLEXE c=t> MESURES PREVENTIVES CHEZ LE NOUVEAU-NE
Interdire tout contact direct avec un sujet porteur d'herpès labial .
-"""""�� .· ··. - � ·:--�-
Q
1 1 I
A RETE N I R
L'herpès génital maternel expose le fœtus au risque d'herpès néonatal , principalement par
contamination lors de l'accouchement par voie basse.
Le risque de contamination fœtale est majeur en cas de primo-infection herpétique maternelle_dàns

le mois précédant le travail . ·
Cependant, 2/3 des herpès néonatals surviennent chez des femmes n'ayant aucun antééé�ent
clinique d'herpès génital (excrétion asymptomatique) et échappent donc à toute mesure préventive.
Les indications de traitement antiviral par ACICLOVIR et de césarienne sont:

La primo-Infection herpétique maternelle dans le dernier mois de grossesse.
- · ta récurrence herpétique dans la dernière semaine avant le travail.
La recherche virale systématique par culture n'est pas recommandée ..·: chez
·
.asymptomatiques ayant un antécédent d'herpès génital.
REFERENCES
ACOG Committee on Practice Bulletin s. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for
obstetrici an-gynecologists. Management of herpes in pregnancy. Obstet Gynecol. 2007
Jun ; 1 09 (6): 1 48 9-98.
•
UE 2 I N F E C T IO N E T
Ite m 26
G RO S S E S S E : S Y P H IL I S
MOTS-CLES
- Dépistage obligatoire
- Treponema pallidum
_ Contamination hématogène
- 4 8 mois
- Syphilis congénitale
- Antibiothérapie
- Bilan 1ST
- Partenaire(s)
OBJ ECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N ° 26
1 . I NTRODUCTION
·� Le dépistage sérologique de la syphilis est obl igatoire en début de grossesse.
La syphilis est une infection sexuellement transmissible (1ST) due à un spirochète : le

Treponema pallidum.
L'incubation de 3 semaines est asymptomatique, puis est suivie de la syphilis prima ire :
chancre (génital dans 95 % des cas) indolore, circonscrit, à base indurée et accompagné d'une
adénopathie satel lite indolore. Le chancre et l'ad énopath ie disparaissent spontanément en quelques
semaines à quelques mois. En l'absence de traitement, le risq ue est l'évolution chronique vers une
syphilis secondaire (roséole, plaques muqueuses, poly adénopathies et syphilides), puis tertiaire.
Elle engage le pronostic vital par atteinte polyviscérale (essentiellement neurologique et vascu laire).
�
t'f"'0f- A SA VO IR
L a transm ission s e fait par voie hématogène transplacentaire , classiquem ent après 1 6-1 8 SA
(4
ème
mois) . La grossesse ne modifie ni la symptoma tologie, n i l'évolution de cette maladie.
1
En dehors de tout traitement, le risque de transmission materno-fœtale est de 30 à 60 % . La syp hilis
mate rnelle expose l'enfant à naitre au risque de syphilis congén ital e . 11 n 'y a pas
d'e mbryofœtopathie ni d'augmentatio n du risque de fausse couche spontanée précoce due à la
syp hilis . ème
En revanche, après le 4 mois, la syphilis peut entrainer une fausse couche tardive, u n
accou chemen t prématuré, voire une mort fœta le in utero.
i KB
iKB Gynécol ogie - Obstétrique - édition 2017
ITEMS 26, 1 60 , 164, 1 65 1 Prévention des risques fœtaux I Infections I Syphilis
2 . Dl� GNOSTIC __ ---------- -

ant la cli � ique, �� is sera confirmé par :
1 1 est évoqu é dev_
_ Diag no stic direct : mise en ev1dence d u Treponema pallidum par examen direct au microscope à
fond noir de prélèvements réalisés au niveau d' un chancre, d'une plaque muqueuse ou de
syphilides.
_ Dia gnostic sérologique : TPHA (réaction à antigène spécifique) et VDRL (réaction à antigène
lipid ique non spé cifiq ue).
3. DE PISTAGE
Une sérologie maternelle est obligatoire en début de grossesse : TPHA et VDRL.
TPHA VDRL DIAGNOSTIC
- - Sujet non atteint, sauf si la contamination est récente (moins de 3 semaines). Au

moindre doute , on demande un FTA-abs avec recherche d'lgM ou un contrôle à
3 semaines.
+ Sujet atteint de syphilis. Le stade de la maladie sera précisé grace aux valeurs
+
quantitatives du TPHA et du VDRL.
- +
Sérologie faussement positive : lupus , dysglobulinémie, cirrhose , infection virale
( mononucélose, hépatite, VIHK ), sclérodermie, parasitose ou autre
tréponématose.
Plusieurs possibilités
+ - - Syphilis débutante (FTA-abs précoce permet la confirmation diagnostique).
- Cicatrice sérologique.
- Faux positif du TPHA (exceptionnel car TPHA = réaction à antigène spécifique)
', �I ATTENTION REFLEXE

Devant toute syp hilis
- Bilan 1 ST complet à la recherche d'une éventuelle co-infection.
Dépistage et traitement d u ou des partenaire(s).
1
4. RISQUES FŒTAUX
8
AVANT LE 4 MOIS DE Pas d ' infection fœtale
e
GROSSESSE Le tra itement prescrit avant le 4 mois évite tout risque d 'atteinte fœtal e
L'infection fœtale n'est possible qu'après 1 8 SA. E n deho rs de to ut

8
APRES LE 4 MOIS DE traitement, le risque de transmission materno-fœtale est de 30 à 60 %.
GROSSESSE Le fœtus infecté risque
- U ne fausse couche ta rdive
- Une mort fœtale in utero.
- Un accouchement prématuré .
La syph ilis congénita le se caractérise par l'association de lésions

cutanéo-muqueuses, osseuses, et polyviscérales (atteinte
neuroméningée, hépatite . . . ).
5. PREVE NTION DE LA SYPHILIS CONGENITALE
Dépistage maternel Obligatoire pour toute femme enceinte TPHA et VDRL au premier
trimestre de grossesse.
Antibiothérapie : B ENZAT H I N E B ENZYLPENICILLI N E (Extencilline®)

Traitement maternel en 2 injections parentérales intramusculaires de 2,4 M U I à une semaine
cas de syphilis prouvée d'intervalle. En cas d'allergie à la Pénicilline ERYTH ROMYCINE
(Erythrocine®) 500 mg x 4 / jour pendant 1 5 jours .
. �
�/'��
' 0�Il
fi ATTENTION REFLEXE
E n cas d e syphilis maternelle, le tra itement a ntibiotique prescrit

avant le 4e mois permet d'éviter tout risqu e d'atteinte fœtale.
Dépistage et traitement du{des) partenaire(s).
Prise e n charge adaptée En salle de naissance : examen clinique complet, examen bactériologiqu e
du nouveau-né de mère du placenta et d'éventuelles lésions cuta nées, sérologies fœtales sur
syphilitique prélèvement de sang au cordon (FTA-abs et recherche d'lgM).
U ne syphilis congénitale devra être traitée par a ntibiothérapie.
lfil RAPPEL
U ne réaction d'Herxei mer est possible dans les premières heures suivant le début du traite me nt.
•
E lle se man ifeste par une fièvre, avec une éruption cutanée, des polyadénopathies et une baisse de
la pres sio n artériel le. Elle serait due à une réaction al lergique secondaire à la lyse des tréponèm es .
1 KB
iKB Gynécologie - Obstétrique - éd ition 201 7
ITEM S 26, 160, 164, 1 65 1 Prévention des risques fœtaux I Infections I Syphilis
Q A RETE N I R
1ST due à un spiro chète : le Treponema pallidum.
Le dépistage de la syphilis maternelle est obligatoire chez la femme enceinte : TPHA et VDRL au
premier trimestre.
La tran smissio n se fait par voie hématogène transplacentaire, classiquement après 1 6-1 8 SA
(4
ème
mois). En dehors de tout traitement, le risque de transmission materno-fœtale est de 30 à
60%.
La syphilis maternelle expose l'enfant à naître au risque de syphilis congénitale. Il n'y a pas
d'embryofœtopathie ni d'augmentatio n du risque de fausse couche spontanée précoce dû à la
syphilis. em e
En revanche , après le 4 mois , la syphilis peut entraîner une fausse couche tardive , un
accouchement prématuré , voire une mo rt fœtale in utero.
Traitement � Antibiothérapie : BENZATHINE BENZYLPEN ICI LLIN E (Extencilline®)

En cas d'allergie à la Pénicilline : ERYTH ROMYCINE (Erythrocine®)
Bilan 1ST complet à la recherche d'une éventuelle co-infection.
Dépistage et traitement du ou des partenaire(s). .•

- �-.-.c-..-�...:::.....: �- - A --�-- • "'""' -_;_
_. ...,..•• . �.....-... �· --�'•=
1
UE 2 INFECTION ET GROSSESSE :
Item 26 LISTERIOS E
M OTS-C LES
Fièvre m aternelle
Chorioa m n iotite
Fa usse couche spon �née
fébrile
Hémocultures
- Antibiothérapie
Déclaration obligatoire
Mesure s h ygiéno-diététiques
OBJ ECTIFS iECN : U E 2 - Objectif N ° 26
Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infection s à risq ue fœtal
1 . I NTRO D UCTION
� C'est une maladie due à la Listeria monocytogenes, fréquente chez les an imau x et
transm issible à l'homme par l'ingestion d'aliments conta m i n és (anthropozoonose)
2. SYM PTOMATOLOGIE MATERNELLE

"� �
� ATTENTION RE FLEXE
Toute fièvre chez une femme enceinte est une listériose jusqu'à preuve du contraire .
Du fait de la diminution des défenses immunitaires au cours de la grossesse, la femme ence i nte est
partic ulièrement sensible à cette infection. Cette sensibilité et d'autant plus grande que le term e est
ava ncé (maximale au troisième trimestre). Les signes cliniques sont souvent pauvres, voire abse nts :
syndro me pseudo-g rippal avec fièvre et frissons, asthénie, myalgies, céphalée s, troubles digestifs. �a
fièvre est le symptôme le plus fréquent (70 % des ·cas). La listériose chez la mère est une m a l a die
e
bana le, mais peut être responsable d'une chorioamniotite pouvant entraîne r selon le term e , un
fauss e couche spontanée fébrile ou un accouchement prématuré fébrile avec un risque de mé ningo
encép halite et de septicémie. La mortalité néonatale est dans ce cas très élevée.
1
1 KB ITEMS 26, 1 60, 1 64,
1 65 1 Prévention des risques fœta ux I Infections I Listériose
3. RIS QU E S FŒ TAU!_�
La co nta mination se. fait in utero
. par voie he' ma togene
, transpl acenta 1re. La listériose en cours de
grosse sse peut avoir des conseque nces g raves
_ Chorioam n iotite .
Fausse couc he spon tanée fébri le, pour les infec tions surve nues
au 1 er et 2 e trimes
· t re.
Accouchement prématu ré fébrile
Mort fœtale in utero dans 20 à 30 % des cas.
Listériose néon atale avec risqu e de méni ngo-e ncép halite et de septic
émie .
4. PRISE EN C HARGE
En cours de � rossesse, le tableau clinique n'est pas spécifique. Le diagnostic

DIAGNOSTIC .
repose sur l 1solement du germe =(> hémocu ltu res (3 en 24 heures) devant
toute fièvre i nexpliquée avec recherche spécifique de Listeria
monocytogenes.
La sérologie listé rienne est à proscrire ca r inutile. Elle est, selon les
réactifs, so it trop peu se nsible soit trop peu spécifique pour apporter
une aide rée lle au diagnostic.
Au moment de l'accouchement :
- Examen anathomopathologique du placenta recherchant des
abcès listériens (parfois visibles à l'examen macroscopique).
- Exa men bactériologique des loch ies et du placenta .
Prise en charge du nouveau-né si listériose maternelle prouvée :

hémocultures, prélèvement gastrique, méconial, cutané, éventuellement
ponction lombaire.
S i le diagnostic de listériose est confirmé par les hémocultures : traitement

TRAITEMENT antibiotiqu e par AMOXICIL LIN E (Clamoxyl®) per os 3 à 6 g/j pendant
4 semaines.
Pour certains, l'AMOXIC I LLI N E doit être continué jusqu'à l'accouchem ent.
Certains associen t un aminosid e, par exemple : G ENTAMI CINE 3mg/kg/j par
voie parenté rale intravei neuse (une injection par jour) pendant 5 jours.
En cas d'allerg ie à la pénicilli ne : TRI M ETHOP RIM E-SULFAM E THOXAZOLE
(Bactrim®).
es
Au cou rs de la grosses se, on conseille certaines mesures préventiv
PR EV EN TI ON hyg ién o-d iététiqu es : . , .
_ Resp ecte r les règle s élém enta 1re.s d hyg1è n � . .
Eviter la consom mation des aliments à risque (charcute rie, pate,
A •
_
from age s au lait cru , frui ts de � er ).
_ Bien cuire les vian des et les p� 1sso ns. , . . . .
_ Nettoyer régulièrement le réfrigérate ur � 1 ea.u _Javell1see (risque de
).
contamin a tion par cont act avec un prod uit � ouille
_ Resp ecte r les date s limite s de cons omm ation .
�
'<J·
-,-:) (�/
�i
'& J ATTE NTION RE FLEXE
Toute fièvre chez une femme enceinte est une listériose jusqu'à preuve d u contraire.
=(> Hémocultures avec recherche spécifique de Listeri a mon ocytogenes.
=(> Antibiothérapie orale par AMOX I C I L L I N E (Clam oxyl®) 3 g/j pen dant 1 0 jou rs.
• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• • • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • •••••••••••
•
•
•
•
f!J;1#
•
•
• POU R LES FUTU RS INSPECTEURS DE LA DDASS
•
•
•
•
•
• Dès que le diagnostic est posé , le cas de
! ,LW� . !!j
•
• listériose doit être signalé à la DDASS du
•• département où réside le patient. j ...,..,.�
;;;;.::.,�!:';';::;:;::;a;::;
......,...
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• c...�w,1,....,.,..,,......,. ... ... .. .....-. •.-.,....,-..r..,,_ ...,. ., , _. ,
•• Une fiche de déclaration complétée par le .,.-i.nc...

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i- : L._!_.�__,
: médecin clinicien est envoyée au médecin C•Kt61'1,�, .. ...._,.. .., • .._.,.....__ 1'11 1'._;t.r----... .. 1 ,-;..:
: inspecteur de santé publique de la !,,i-..., . C>.1t11 "-�1u ....
.c.: l-L.....L..-J.._...__J
: D DASS . Ce dernier est chargé de faire

,� ... .. ....,,.... ............. �,'!.lul lrO"l ,'f,....._t
M c u .,. t,m,,� nt('f'l;ll11'o fe-.� �"""..,..•la "c,,,,-.,.Nl
: compléter un questionnaire au près du

: patient ou de son entourage . proche, sur
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les aliments consommés par le patient au '°""""'--"
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T�d•t,..,...,-.H :
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cou rs des 2 mois précédant sa maladie, et

C..,,,1'!"'....... ,�..oilntllt"'-'t
• -'"'-""""� :
: (,O'Tl-. «:irMl'S- W � d9 �ft ,;�9\ ,.,.,.., I
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• de s'assurer que la souche de L

IA(rw:,Q,:1- 5-,oe • t.,t F
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0........-.........�"'........ l
• monocytogenes isolée chez le patient a

j
••
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:.::=.::u:::::��:""· .i ,.cl..,._ w,tt .., ;1t____.,.
bien été envoyée au Centre National de

•• Référence des Listeria (I nstitut Paste ur) u.,..w-,......,.•. L
.....,.�.,..,....11
o... • ,.,.,.., �.--- � • ..!- .-L....J.__....1,_;_j
•• pou r typage et caractérisation. Le but de ; LC.A. A.M, - : ... · ·····--·-··--- ...
-
: l'interrogatoire alimentaire est de pouvoir . 11-..clol!....
M_.,...,•
�
LC.ll /lu:re.. - :
ide ntifier, par recoupement des différents -

question naires, les éléments com muns ,..........,Mlut_...,.....:
...._,..._. _____________________ _ _____________________·-----

·Clll,� - -----------··-····· --···--·--·-···--·--····---·-··----·-·-···---- ------
r- au ,....1 ,.,.. .� - ... ..,..
(aliments, chaîne de magasin ... ) entre des �._ aoMci••• .i l .-. CM .i .._ r� twld ,-
patients infectés par des souches ,w _,,, .. � .. .......... .. ..... ........ � .... ... .. ,.Jt,wt,
•Cll.,.....11-.� 1
1
•
similaires, afin de pouvoir remonter à une
n ...... ,..
....�. �------- ---------------··········-·······-·······-······--····-·-·"··-·····--····· •••
O o., Il *"
---...........
1 1 , 1 , , 1 t
•
...
éventuelle sou rce commune de

............._ ..............,,.__ ________ ,,,.,
............ . .. -·················-··················
......
contamination.
Form ulaire de déclaration obligatoire de Listériose
•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••
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iKB Gynécologie - Obstétrique - éd ition 20 1 7
ITEMS 26, 160, 164, 165 1 Prévention des risques fœtaux 1. Infecti ons I Li sté rio e
A RET E N I R
To ute fiè vre pend ant la grossesse est une listériose jusqu'à preuve d u contraire
M aladie due à la Listeria monocytogenes � tran smission à l'homme par ingestion d'aliments
con ta min és
L a listé riose en cours de grossesse sem ble être u ne maladie anodine pour la mère (syndrome
pse udo-grippal), mais peut avoir des conséquences d ramatiques pou r le fœtus :
- Chorioamniotite.
e e
Fa usse couche spontanée fébrile, pou r les infecti ons survenues au 1 r et 2 tri mestre.
Accouchement prématuré fébrile
Listériose néonata le avec risq ue de méningo-encéphalite et de septicémie.
Mortalité fœtale et périnatale élevée
Le diagnostic repose sur les hémocultures avec recherche spécifique de Listeria monocytogenes. La
sérolog ie listérien ne est à proscrire car in uti le.
Traitement par AMOX I C I LL I N E 4 semaines (voire jusq u'à l'accouchement) +/- GE NTAMICINE
5 jours.
Maladie à déclaration obligatoire.
Prévention par :
Respect des mesures hygiéno-diététiques.
Réalisation d'hémocultures et antib iothérapie systématiques devant toute fièvre a u cours
de la grossesse.
-
UE 2 IN FE CT IO N ET G RO SS ESS E :
Item 26 ST RE P TO CO QU E B
M OTS-C LES
- I nfection néonatale
- Dépistage systématique
- Prélèvement va ginal
Antibiopro p hylaxie per-partum
- Pénicil line G ou amoxicilline
OBJ ECTIFS iECN : U E 2 - Objectif N ° 26
Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des i nfections à risque fœtal
1 . INTRODUCTION
fiii A SAVOIR -<> LES RECOM MAN DATIONS D E L'ANAES
Le dépis_t age systématique d u portage de Streptococcus aga/actiae ou streptocoque du groupe B

est recommandé en fi n de g rossesse, idéalement entre 34 et 38 SA, en ra ison de :
� Sa prévalence en France : 1 0 % des femmes e nceintes (soit au moins 75 000 fem mes/an).
� La prévalence de ses conséquences lors d es accouchements à terme qui en fait u n probl ème de
santé publique : chorioamniotites, i nfections néon ata les, endométrites d u post-partu m .
� L'efficac ité de l'anti bioprophylaxie per-pa rtum : réduction de p l u s d e s o/.i d u risque infectie ux
néonata l et maternel d u post-partum.
ATTENTION REF LEXE s> N E CONFONDEZ PAS STREPTOC OQ U E A ET B
N e co nfo ndez pas les Streptocoques A et B. Le portage maternel asymptomat ique d u Strepto coque
B est fréquent pendant la grossesse et fait surtout craindre une possible infectio n néo nata le s a n s
réel danger pour la mère en exposa nt au risque d 'une infection néonata le. L'i nfection mate rne ll e à
Stre ptocoque A est exceptionnelle. Cependant, elle est particuliè rement redou tée d u fait de sa
g ra vité : elle peut entraîn � r le décès maternel par choc avec d é.faillance multiviscérale (syndro m e d e
1
ch oc toxique streptococc1que) (Cf. Chap. Post-partum pathologique).
iKB ITEMS 26 160 , 164 165
' , ·
j p revent1
· on des risques
. fœtaux I Infections I Streptocoque B
2. DEPISTAGE MATERN E L
w�J
., · �/ ATTENTION RE FLEX E
Devant la fréque n ce du port?ge �symptomat ique matern el , le dépistage systématique du

streptocoque B est recomma n de en fi n de grossesse =e> Prélèvement vaginal réalisé entre 34 et 38
SA .
� Le prélèveme n t bactériologique doit être réalisé à l'écouvillon sur l'ensemble de la cavité

vaginale i nclua n t le balayage des parois de la moitié i n férieure du vagin jusqu'au vestibule et la
vulve.
� En cas d'allergie à la pénicilline, u n antibiogramme est justifié en raiso n de la résistance de
certai n es souches de streptocoque B aux macrolides : les altern atives sont l 'éryth romyci ne ou
u n e céphalosporine malgré le risque d'allergie croisée.
� Ce dépistage systématique est inutile chez les femmes ayant un antécédent d'infectio n matern o
fœtale à streptocoque B ou aya n t p résenté au cours de la grossesse u ne bactériurie à
streptocoque B , car chez elles, l'a n tibioprophylaxie per-partum sera systématique.
� Le statut matern el vis-à-vis du streptocoque B doit apparaître en éviden ce da n s le dossier
clinique de la mère.
ATTENTION REFLEXE
� COLONISATION URINAIR E GRAVIDIQ UE A STREPROCOQUE B
Le traiteme n t a n tibiotique d'une colo n isatio n uri n aire gravidique à streptocoque B (2: 105 UFC / ml)
ne doit pas être probabiliste mais doit être adapté aux résultats de l 'antibiogr��me. La pr�se� ce
d'un streptocoque B sur u n prélèveme n t uri n aire lors de la grossesse est as�oc1e a_ une c�l� nisat1o n
vaginale, et requiert u n e prop hylaxie systématique en per-partum (meme s1 ·le preleveme n t
vaginal est n égatif).
3. PRIS E EN CHARGE
ATT ENTION REFLEXE

Le porta ge vagi. n al du Streptoc oque B n e comporte aucu n risque pour le fœtus tant que les
. ,
membranes son t i n tactes. C'est pour cette raiso n qu o n n e t rai·te u n p rélèvement vaginal i n diqua n t
un portage de streptocoque 8 qu, � n P er• partu m ou e n cas de ru pture pre·maturée des membra n es
11 n,Y a pa s d'i n térêt à traiter syste �ti�uem
. n t un e f e porteuse d'u n Streptocoque B au cours
� �
de la gros sesse. Le traiteme n t a n t1b1ot1que d u n e �o1:;s:tio n urinaire gravidique à Streptocoque B
vi sera à éviter .
u n e évolutio n e n pyélo n éphrite aiguè
Il
�
, �.r "' ''vJ
-.:..r- � r·
':) y 7
J!; 1 ATTENTION REFLEXE
L'antibioprophylaxie per-partum en cas de portage maternel du streptocoque B doit être débutée le
p lus précocement possible au cours du travail ou en cas de rupture prématurée des
membranes , car son efficacité n'est optimale qu'à partir de la 2
ème
injection.
L'antibioprophylaxie per-partum de l'infection à streptocoque B consiste à

soit Pénicilline G : 5 millions d'UI , puis 2 , 5 millions d'UI IV toutes les 4 heures jusqu'à
l'accouchement.
Soit AMOXICI L LINE IV : 2 g puis 1 g toutes les 4 h
En cas d'allergie à la pénicilline : Macrolides
� A RETENIR
Dépistage systématique du portage de streptocoque d u groupe B par prélèvement vaginal
recommandé en fin de grossesse, idéalement entre 34 et 38 SA.
Le portage vaginal du streptocoque B pendant la grossesse ( 1 0 % des femmes) ne comporte aucun

risque pour le fœtus tant que les membranes sont intactes.
En cas de portage maternel du Streptocoque B : antibioprophylaxie préventive de l'infection

néonatale administrée par voie parentérale en per-pa rtum le plus tôt possible dès le début du
travail ou en cas de rupture prématurée des membranes� Pénicilline G ou AMOXICI LLINE,
Macrolides si allergie
Antibioprophylaxie per-partum systématique chez les femmes ayant un antécédent d'infection

materno-fœtale à streptocoque B ou ayant présenté au cours de la grossesse une colonisation
urinaire gravidique ou une cystite à streptocoque B (dans ces cas là, prélèvement vaginal de
dépistage inutile).
L'absence d'une prévention adaptée augmente le risque de chorioamniotite, d'infection néonatale

grave et d'endométrite du post-partum.
REFERENCES
Recommandati ons pour la Pratique Clin ique, Prévention anténatale du risque infectieux bactéri en
néo natal précoce, ANAES Septembre 200 1 .
Infections urinai res au cours de la grosse�se , �ecommandatio�s de bonne pratique, Société de

Pathologi e Infecti euse de Langue �ranç� 1se C?ecembr� 20 1 _5. Lren_ : _
- http : //www .infectiologie.com/UserF1les/Frle/sprlf/recos/1nfectrons-urrna1res-grossesse-sp11f-20 1 5. p

df
Q
UE 2 I N FE CT ION ET G RO SS E SS E
Item 2 6
PA RVOVIR US 81 9
� MOTS-CLES
- Anémie fœta le
- Anasarque fœto-plaèenta ire
- Pas de prévention
Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risq ue fœtal
1 . INTRODUCTION
� 60 % des femmes sont immunisées contre le Parvovirus B 1 9 (PVB 1 9 )
� Situation fréq uente : 1 % des femmes enceintes séronégatives font une primo-infection à PVB 1 9.
� 11 n'existe aucune mesure préventive.
lfiA SAVOIR es> RAPPELS S U R LE PARVOVIRUS 8 1 9

Yiru s d e la famille des parvoviridre ayant u n tropisme particulier pour les précurseurs
� ryt_hro cytaires dans lesq uels il se répliq ue. Sa répl ication bloque la matu ration des cellu les de la
lrg n ee ro uge et
peut entraîner u n e s idération médullaire responsable d'une anémie aiguë
tra n si toi re .
la co nt a min ation se fait par voie res piratoi re et hématogè ne.
La s y mp to mat
ologie est pauvre, associa nt des symptôm es peu spécifiqu es : fébricule , éruption
c ut? ée avec
� rougeu r des pommette s (mégalérythèm e ou "cinquiè me maladie "), arthrites K La
gu e n so n est
spon ta née en quelqu es jours.
2. CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC --- -- -- ----
. . deva nt :
Chez une femme enceinte il faut évoquer une primo- i nfect ·i on a, PVB 19
.
' , fo rtu ·i te (conséquence de
Une anasarque fœto-placentair e de découverte echograph1 que
l'aném ie fœtale par sidération médullaire). .
. , e
U ne symptomatologie clinique maternelle évocatr i ce : erupt 1on mal d e' ter miné
U ne notion de contage ou d'épidémie.
Le diagnostic de certitude repose sur la sérologie PVB 19.
3. RISQUES FŒTAUX
La primo-infection à PVB19 est sans gravité pour la mère (sauf patie� te i � munodéprimée), mais
.
expose le fœtus au risque d'infection in utero dans 30 % des cas. L i nfect i on fœtale se fa i t par
.
passage hématogène transplacentaire . Elle entraîne une anémie fœta le pouv� nt abouti r, dans les
.
formes graves, à une anasarque fœto-placentaire avec risque de mort fœta le in utero. S1 le fœtus
passe le cap de l'anémie qui est transitoire, l'infection fœtale guérit sans séquelles.
Le diagnostic de l'infection fœtale repose sur l'amniocentèse et la ponction de sang fœta l au cordon
(cordocentèse) permettant la recherche du ADN viral par PCR et la mesure du taux d'Hb fœtale.
4. PREVENTION
Il n'existe pas de moyen de prévention primaire pour l' infection à parvovirus B19.
En cas de séroconversion pendant la grossesse, il faudra réaliser u ne s urveillan ce
échographique rapprochée pendant trois mois à la recherche de signes indirects d'anémie
(doppler de l'artère cérébral moyenne, épanchements des séreuses-Cf. Chapitre immunisation
foeto-maternelle).
L'infection fœ.tale in utero par le t arvovirus B 1 9 peut entraîner une a. nimle fœtale tfansttolra par
atteinte des précurseurs méaul.la1res. . .
. \
Les formes sévères se ca(actërisen � par un tableau d'anasarq ue fGt.to•placentalNI pa�vant évoluer
· vers la m.o rt fœtale ln utero. La prise en charge est puremen t sy"'ptomatlque. .. eue repose sur ta
tran.sfuslo.n ln utero.
En cas de survie -c> pas de risques de séquelles pour le fœtue, avec aucun Nsq ue d'e malformation,
Abs�nçe de f:)réventlon primaire. ·

UE 2
INF EC T IO N ET GROS SE S SE :
Item 26 VARICELLE
� MOTS-CLES
- Contage
Varicelle congénitale
(< 20 SA)
Varicelle néonatale
Pneum opathie varicel leuse
Bilan préconceptionnel
Vaccination
1 . INTRODUCTION
=:, La varicelle est une infection virale (VZV) extrêmement contagieuse mais rare à l'âge adulte.
=:, 95 % des femmes sont immunisées depuis l'enfa nce.
=:, Le risque de primo-infection chez la femme enceinte est fàible : 7 / 1 0 000 grossesses . .
=:, La varicelle maternelle au cours de la grossesse avant 20 SA doit faire craindre une varicelle
cong én ita le.
=:, La varicelle en fin de grossesse (va ricelle contractée 5 jours avant et 2 jours après
l'accouchement) expose à un risque de varice lle néonatale grave.
ffi RAPPEL
In fectio n viral e à tra nsmission inter humaine directe
Pri nci palement par inhalat ion de fines particu les infectie use.
Pl us rarement par contact avec des lésions cutanée -muque uses d'un sujet malade .
L'i n cu ba tio n, habituellement asympto m atique, est en moyen ne de 14 jours. La varicelle se
m a nifeste par une éruption m acule-papuleu se pru �igineuse, avec int� rval les d � pe � u saine
de_ m arra nt a u
thorax et à la face . La g uérison est habituelle ment spontane e en 1 0 a 1 5 Jours. La
contag io sité
dure 5 à 7 jou rs : 2 jours avant l'éruption jusqu'à la fin des lésions actives.
•
L� dia g n ostic
est avant tout clinique . En cas ° de doute � Sérolog ie à la recherch e d'une
seroco nvers
ion (lgM a nti-VZV détectables dès le 5 jour).
2.
- --- RISQ
- - · ·- - .. U ES
-
MATE RN EL S
, · pathie varicelleus e
C hez l'ad u lte ' la complication la plus fréquente et la plus seve re e st la pneumo . .
. · • son t rares . Le nsq u e,
p o uva nt enga ger le pronostic vital. Ces compl1cat1on s pu 1 monai res existen t m a i s
e st plus g ra nd chez la fumeuse et au cours du troisièm e trimest re de g ross esse.
3. RISQU ES FŒTAUX
Risq ue d e
.., Varicelle congénitale
llll contamin ation fœta le ___,.
Avant 20 SA ----+
(2 %)
(8 % )
Varicelle Risqu e d e
1 semaine avant ___,.
.., Risqu e de décès
m atern e l le _,. Varicelle néonatale
l'acco uchement
ere
Zona dans la 1
an née d e vie
La va ricelle chez une femme encei nte avant 20 SA expose le fœtus à un

VARICELLE risque de varicelle congén itale (1 à 2 %).
CONGENITALE
Tableau associant : cicatrices cuta nées, reta rd d e c roissance i ntra-utérin,
lésions neurologiques, ophtalmolog iques, d igestives, pu lmona i res, et ostéo
m usculaires.
Aucun risque de varicelle congénitale si va ricelle m aternelle a près 20 SA
E n cas de varice lle matern elle avec éruptio n a p p a ru e dans la semaine

précédant l'accouchement =t> risque d e conta m i n at ion d u nouveau- né et
VARICELLE
donc de varicelle néonatale (25 à 50 % ).
NEONATALE Elle entraîne
- Eru ption cutanéo-muq ueuse généralisée avec lésion s ulcéro
hémorrag iques
- Atteinte viscérale et/ou pulmona ire.
- Mortalité élevée
1 KB iKB Gynécologie · Obstétrique . édition 201 7
ITEMS 26, 1 60, 1 64, 1 65 1 Prévention des risques fœtaux I Infections I Va ricelle
4. CONDU ITE A TEN I R
SITUATION MESU RES PREVENTIVES
Com men cer par véri fier le statut im mun

Femme enceinte itaire de la patiente .
Pati ente imm u n isée =e- aucu n risqu e pour l'enf
< 20 SA mise en ant à naître.
Patie nte non immu n isée : risque de varicelle congé
contact avec un nitale =e- Traitement antiviral
préve ntif par ACIC LOVIR (Zovirax®) 5 x 800 mg
sujet infecté per os, à démarrer à J? du
cont age et à prendre pendant 8 jours.
=e- Prise en charge maternelle : Traitement antiviral par ACICLOVIR (Zovirax®).

Varicelle But = dimin uer le risque de varicelle congén itale et de pneumopathie
maternelle varicelleuse maternelle. Son efficacité n'a pas été démontrée.
=e- Prise en charge fœtale : repose avant tout sur l'échographie spécialisée
répétée. Elle recherche des signes échograph iques évocateurs
d'embryofœtopathie : retard de croissance intra-utérin (RCIU), hydramnios,
ascite fœtale, zones hépatiques hyperéchogènes, microphtalmie , microcéphalie ,
calcifications intra-cranien nes.. .
Varicelle
-Eventuellement : tocolyse pour tenter de retarder l'accouchement et gagner
maternelle au
les 5 jours permettant à la mère de produire des anticorps.
voisinage du
-Traitement maternel antiviral par ACICLOVIR (Zovirax®).
terme
5. PREVENTION

La vacci nation contre la varicelle est recommandée : .
- chez les femmes en âge de procréer, notamment celles ayant un proJet de grossesse et sans
antécédents cliniques de varicelle. . . .
- dans le post-partum chez les femmes n'ayant pas d'a�técéde� ts � !Iniques de var icelle.
En cas de doute, u n contrôle sérolog ique préalable peut etre pratique .
·
Toute vacci nation contre la varicelle chez une ,emme
ç en âge de procréer. doit . être précédée d'un
test de grossesse négat if et suivie d'une contraception efficace penda nt tro i s mois.
_.,._
� , , , · Ile, e·v·i ter tout contact penda nt la grossesse avec des sujets
En I absence d'antecedents de varice
porteurs de lésions varicelleuses. . te atte,n .
et> Eviter d 'hospitaliser u ne femme encein te de varicelle dans une matern ité (risque
contagie ux +++)
et> Le vaccin contre la varicelle est un vaccin viral vivant attén ué. contre-indiq ué pendant la
grossesse.
1
Q A RETE N I R
Pour une va ricelle materne lle avant 20 SA, il existe u n risque d e varicelle congénitale, qui e st
minim e (2 %). La prise en charge repose sur :
- Prescription d'AC ICLOVI R (Zovi rax®).
- Surveillance échographique mensuelle
Pour la mère , le risque principal est la pneumopathie varicelleuse.
U n e infection maternelle dans la semaine précéda nt l'accouche m e nt expose l e n ouveau -né au

risque d e varicelle néonatale, pouvant engager le pronostic vital.
Vaccination des fe mmes en âge de procréer n'ayant pas d'a ntécédents de varicelle.
REFERENCES
Avis du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de Fran ce ( C S H P ) d u 19 M a rs 2004
Recomma ndations du calen d rier vaccinal 2008, extrait du B E H n ° 1 6-1 7/2008 d u 2 2 avri l 2008
UE 2
Ite m 26
INFEC TION ET. GROSSESS E :
TU BERC U LOSE
MOTS-CLES
- Bacille de Koch
- Contage
- Tri thérapie antituberculeuse
- Tuberculose néonatale
1 . I NTROD U CTION
=:> Mal � die à transm ission respiratoire due à une mycobactérie, le Mycobacteri um tuberculosis
(bacille de Koch ou BK).
=:> Maladie à déclaration obligatoire.
=:> Elle n'est pas exceptionnelle. Chez la femme enceinte, i l faut savoi r l'évoq uer devant :
- Notion de contage
Fièvre maternelle prolongée et inexpliquée
Altérati o n de l'état général : asthénie, anorexie, amaigrissement
2. TRAITEMEN T
On évite de prescr ire de la RIFAM P I C I N E penda nt le premie r trimestre de grosse sse.
Le tra ite ment antitu berculeux doit durer 9 mois. Penda nt le premi er trimestre : Bithér apie
an titubercule use orale assoc iant l'ISON IAZI D E (Rim ifon®) et l'ETHA MBUTOL (Myam butol® ). Penda nt
les 2 e et tri mest res, on pass era à une trithé rapie en rajou tant la R I FAM P I C I N E (Rifad ine®) .
3e
Su rve ill an ce de la toléra n ce du traite ment .=:, Exam en cliniq ue comp let, exam en ophta lmolo gique
(acuité vis uelle
et vision des cou le u rs), bilan hépatiq ue.
Su �eill a nce de
l'efficacité d u traite ment �
A m el io ratio n de reche rc he de BK sur les expec torations à
l'état géné ral néga tivati on de la
1 P uis à 3 mois
Il
.
3. RISQU ES NEONATALS
été correc tement tra ité e et
Le risque est la tuber culose néona tale. Ce risque est élimin é si la mère a
ccou chem ent :
qu'elle n'est plus bacill ai re . Si la mère est enco re bacill aire a u mom ent de l ' a
Isolement du nouvea u-né.
Contre-ind ication de l'alla itement.
Bilan néonatal complet et vaccination précoce du nouvea u-né par le BCG.
A
V A RETE N I R
=(> Risque de tuberculose néonatale.
=(> Traite ment par trithérapie antituberculeuse
=(> Maladie à déclaration obligatoire.
=(> Si la patiente n'est pas traitée au moment de l'accou chement : isole m e nt d u nouvea u-né et
contre-ind ication de 1 'allaitement.
0
Cf>
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O.>
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N
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§
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UE 2
Item 26
MOTS-CLES
- Tératogénicité
- Bénéfices/Risques
Centre de Référence sur les
Agents Tératogènes (CRAT)

- Préciser les particularités de la pharmacocinétique des médicaments chez la femme enceinte et
les risques des médicaments durant la grossesse
- Donner une information sur les risques liés à la prise de médicaments pour la mère et le foetus
1. INTRODUCTION
� 2 à 4 % des enfants naissent porteurs d'une malformation (mineures et majeures) c,::, les causes
médicamenteuses ou toxiques représentent environ 5 % des cas.
� La plupart des médicaments administrés à une femme enceinte passe la barrière placentaire.
!fi. A SAVOIR -<> LE RISQUE TERATOGENE DEPEND DE L'AGE GESTATIONNEL

·
�e O à 10 jo urs post-conceptionnels (entre la fécondation et l'i plantation) c,::, Loi du« tout ou
rien » : une attein � _
te de l'œuf entraîne une fausse couche spontanee precoce.
·
4 SA à 1 O SA : période
d'organogenèse c,::, Risque tératogène maximal
· > 1� SA : période fœtale c:(> Les organes sont formés, �ais leur dévelo�pemen! continue
(croissance . _
, maturation histologique et enzymatique). Il n y a plus de risque teratogene.
Cependant, _
les m édicaments peuvent freiner le développement et la maturation fœtale.
-
UAT�ONS
2. MEDICAMENTS ET GROSSES�E · ��FFE�E�T_ES _SIT
r---------r-------------
ternel le �oins nocif pour
BUT .· Choisir le traitement ma
me enceinte.
DEMARCHEPREVENTNE le fœtus sans sous-tra1·ter I a fem
au cours de la
Nécessité de la prise d'un Ch01s · le médicament le plus. connu
· 1r
t .
ee.
traitement grossesse pour la patho_logie pres�n
entre la gross esse
par une femme enceinte Rechercher les interactions possibles
et la pathologie ( ex : épileps ie). . . . .
men t au long cour s (d1ab ete, ep1leps1. e):
En caS de traite
rogrammer si possible la grossesse et pre'f'erer le
iraitement le moins tératogène.
surveillance orientée de la mère et de l'enfant.
BUT : Evaluer le risque pour l'enfant.

DEMARCHEPROSPECTNE
_ Age gestationnel au moment de l'exposition, durée et
Dans le cas où une patiente a pris posologie.
un traitement sans savoir qu'elle - Indications du traitement.
était enceinte. - Analyse des données pharmacologiques, embryologiques
et épidémiologiques concernant le(s) médicament(s) pris
(centres de pharmacovigilance).
- Peu de médicaments sont à l'origine d'une décision
d'interruption médicale de grossesse =:> Ne pas affoler la
patiente.
- En cas de traitement chronique, envisager les modalités
du traitement pour la suite de la grossesse.
DEMARCHE RETROSPECTNE BUT : Rechercher la possibilité d'un lien entre

l'exposition in utero et la pathologie de l'enfant.
Découverte anté ou néonatale
d'une malformation ou d'une - Compte-rendu détaillé et spécialisé du déroulement de la
pathologie chez un enfant; avec grossesse, de la malformation ou pathologie.
notion d'une prise médicamenteuse - Rechercher une cause non médicamenteuse (conseil
pendant la grossesse. génétique)
- Notifier le cas à un système d'enregistrement (centre de
pharmacovigilance)
············································································�;
: f!J;? POUR LES FUTURS GYNECOS 1

=<> CENTRE DE REFERENCE DES AGENTS TERATOGENES
Pour tout renseignement sur la tératogénicité d'un médicament, vous pouvez consulter le site
internet du CRAT (le Centre de référence des agents tératogènes). L'adresse est: www.lecrat.oI9.
Ce site est libre d'accès et donne une information objective et complète sur les risques pendant la
grossesse et l'allaitement des médicaments, vaccins, radiations et dépendances.
•• •• • • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• • ••••••••••••• ••
iK B
iKB Gynécologie - Obstétrique - éditi
on 2017
ITEMS 26, 160, 164,
165 1 Prévention des risques fœtaux I
Médicaments
3. EXEMPLE HISTORIQUE DE TERATOGENESE ME

DICAMENTEUSE: LE
DIETHYLBESTROL (D.E.S) OU Distilbène®
_ Œstrogène de synthè se non stéroïdien utilisé en Fra

nce entre 1948 et 1977 chez les femmes
enceintes dans la prévention des fausses couches spontané
es, et hémorragies gravidiques .
_ Les premiers cas d'adénocarcinome à cellules claires du vag

in chez des jeunes filles exposées in
utero n'ont été décrits qu 'e n 1971.
_ Puis ont été décrites les com plications génitales et obstétricales

de l'exposition in utero au DES (Cf.
Chapitre M enace d'accouchem ent prématuré): hypoplasie
du col utérin, anomalies utérines (utérus
en forme de T, hypoplasie utérine), anomalies des trompes;
à l'origine des complications
obstétricales : infertilité, risques augme ntés de grossesse extra-u
térine , de fausse couche
spontanée précoce et tardive , et d'accouchement prémat uré.
_ Les plus jeun es patie ntes exposé es in utero étant nées en 1977, les conséquences obstétricales du
o.E.S pourront encore être obse rvées jusqu'en 2015 !
ATTENTION REFLEXE
Tout médicament pris pendant la grosse sse est potentiellement t �ratogène, et peu t avoir des
répercussions immédiates ou tardives s ur le fœtus et le nouve au-ne.
4. RISQUE FŒTAL ET/OU NEONATAL: quelques.médicaments à retenir
4.1. EN DERMATOLOGIE
- Dérivé de la vitamine A indiqu é dans les acnés sévèr� s .

ISOTRETINOINE
. .
- Effet tératogène majeu r, dont les patientes doiv e nt et re 1nformees (accord de
Roaccutane® s oin e t
de contracep tion signé)
- Pres criptian devant être précédée dans le� 3 jou_rs d'un te�t de grossesse .
senque
• · · tif (qu i sera répét é 1 mois
nega A
apres le debut du traitement , puis tous
•
les 2 m oi s , �u1s 5 semaines après l'arret du traitement )
. .
- Contraception eff1cace obligatoire 1 mois avant le début du traitement,
poursuivie 1 mois après.
, ·
- Kératolytique : retino · d'iqué dans les formes sévères de psoriasis résistant
1 e in
"d
ACITRETINE aux autres tr�iteme � ts.
Soriatane® - Effet tératog_ene m�Jeur (s st èm e nerveux central,
cœur, squelette)
Y ' toire mois avant, et 2 ans après l'arrêt du
- Contraception efficace obliga 1
traitement.
- . diqué 1 an après l'arrêt du traitement.
Don de s ang contre-in
1
4.2. EN NEUROLOGIE
est multiplié
A NTIEPILEPTIQUES . . . . e de malformation
Pour tout anti-ep1lept1que, le ns�u énérale
par 2 ou 3 par rapport à la population 9
-
ines K et D.
- Actions sur le me. tabo 1-isme des vitam.
ue précoce parfois mortel
LES IND UCTEURS - .
R1sque de sy� drome hémorragiq
heures de vie du nouveau-né,
EN ZYMATIQUES pendant le travail et les 24 premi'ères
par déficit en vitamine K. .
- PHENOBARBITAL - Anomalies du bilan phosphocalcique
{Gardenal®)
- PHENYTOÏNE a
{Dihydan®) -��
- CARBAMAZEPINE
{Tegretol®) �f ATTENTION REFLEXE
En cas de traitement par inducteur enzym_atiq�e pendan_t la
grossesse � complém entation maternelle en vi tamin e K (_ 10 _a 20
mg/j) par voie orale le dernier mois de la g�o ssesse, � t e n v1 tam1ne D
le dernier trimestre de la grossesse (1 000 a 1 500 UI/J) .
- Non inducteur enzymatique

VALPROATE DE - Ri sque d'anomalie de fermeture du tube neural (1 à 2 %) : spina
S ODIUM {Depakine®) bifida, myéloméningocèl e � rechercher une augmenta tion du taux
d'alpha-foeto -protéine maternel, réalisation d'échographies
morphologiques spécialisées.
- Prévoir une supplémentation en acide folique 2 mois avant et 1 mois
après la conception (rôle préventif) .
- Ri sque de diminution du fibrinogène, des fac teurs d e coagulation de
,
l'agrégation plaquettaire, de thrombopénie .
4.3. EN PSYCHIATRIE
LITHIUM {Teralithe®) - Ri�que de malformations cardiaques (4-8

- . % des cas )
Dep1stage par une échocardiographi
e fœ tale spécialisée
NEUROLEPTIQUES �(squ� n�onatal : syndrome

PHENOTHIAZ I NES (Largactil®) d. imp�egn ti�n atropinique (ta extra-pyramidal ; risque
� chycardie, hyperexcitabilité,
BUTYROPHERONES. (Haldol®) retent1on d urine, retard à l'émi
ssion du méconium
ANTI-DEPRESSEURS
sq
I M I PRAMIN I QUES(Anafranil®) : �� :�;f��t�I i dét�esse respiratoire , _hyperexcitabilité
_ I NH I BI TEURS DE LA u a en fin de grossess
e (risque de souffrance
s
fœtale)
RECAPTURE DE LA
SEROTONINE (Prozac®)
BENZODIAZEPINES - Risque néonatal : .

au
difficultés de succion . sPy ies respiratoires , hypotonie,
- Diminuer si possible 1� ��m.e de s�vrage possible
_____ ________
·
pas d'arrêt brutal ( ris P ogie en fin de gross se ai
que de syndrom es m s
avec souffrance fœtale) e de sevrage in, utero
___..__
ITEMS 26, 160, 164, 165 1 Prévention des risques fœtaux I Médicaments
4.4. EN CARDIOLOGI E
Au 1er trimestre, risque d'embryopathie (6 %) : dysmorphie faciale avec

ANTICOAGULANTS hypoplasi� nasale, anomalies osseuses (« fœtal warfarism syndrome).
2 eme e t 3eme trimestre : anomalies
ORAUX: cérébrales (2 %) : hydrocéphalie,
ANTIVITAMINES K microcéphalie
'
�
. t� . '\d
-�, ATTENTION REFLEXE
Les antivitamines K sont fÇ>rmellement contre-indiqués au 1 r trimestre

e
(risque tératogène) et au 3 eme trimestre (risque hémorragique périnat�I).

La prescription d'AVK peut s'envisager exceptionnellement au 2
eme
trimestre (Ex : valve cardiaque mécanique).

Par contre, les héparines ne franchissent pas la barrière
placentaire, et ne posent donc pas de problème spécifique pendant la
grossesse.
Risque néonatal : hypoglycémie, bradycardie, parfois insuffisance

� -BLOQUANTS cardiaque
Surveillance du nouveau-né pendant 3 à 5 jours
- Contre-indication pendant la grossesse car retentissement sur la diurèse

INHIBITEURS DE fœtale : oligoanurie <'9 oligoamnios
L'ENZYME DE - Les IEC (comme les diurétiques) sont contre-indiqués en cas de
CONVERSION prééclampsie car ils aggravent l'hypovolémie maternelle, et diminuent
l'hypoperfusion placentaire.
- Les IEC utilisés aux 2 et 3 trimestres peuvent être responsables d'une
e e
fœtopathie caractérisée par une insuffisance rénale fœtale avec

oligoamnios, retard de croissance intra-utérin, contractures des membres
et déformations cranio-faciales.
4.5. ATTENTION A L'AUTOMEDICATION!
_ Contre-indication absolue au 2 ème et 3 ème trimestre (et à éviter

de toute façon toute la grossesse)
ANTI-INFLAMMATOIRES Risques (liés à l'inhibition d� la synthèse des pr?�taglandines):
.
NON STEROIDIENS 0 Fermeture prématuree du canal artenel, hypertension
artérielle pulmonaire, avec insuffisance cardiaque droite et
détresse respiratoire néonatale.
0 Insuffisance rénale fœtale avec oligo-anurie et oligoamnios.
•
-
4.6 ANTIBIOTIQU
ES (ATB) ET GROSSESSE ---
- Pénicillines
ATB DONT - Céphalosporines
L'INNO CUITE - Macrolides
EST E TABLIE - Pristinamycine
- Polypeptides
eme
- Nitrofuranes au 2 trimestre
- Rifampicine au 2 et me trimestre
t
3eme trimestre
-
- lmidazolés au 2 et
�e lait) .
- Tétracyclines (coloration des dents .
ATB THEORIQUEMENT - (ototoxicité en cas de pris e pro long ee de stre ptomycine,
Am inosides
CONTRE-INDIQUES et de kanamycine)
- Quinolones (risque d'atteintes articulaires)
en cas de prise
- Sulfamides (risque d'hémolyse et d'ictère nucléaire
en fin de grossesse)
5. VACCl�S ET GROSSESSE
-----·----·
- BCG (seul vaccin vivant bactérien)

- Rubéole
- Antipolyomélique par souche vivante (voie
orale)
� ATTENTION REFLEXE - Rougeole
- Oreillons
Contre-indication des vaccins vivants - Fièvre jaune
atténués - Varicelle
- Tétanos
- Grippe
- Méningocoque
VACCINS AUTORISES
- Antipolyomélique inactivé (voie injectable}
Rage (à titre curatif)
HPV
ATTENTION REFLEXE
� LES VACCINATIONS DANS LE POST-P ARTUM (CaIendner va
ccinal 2008)
Plusieurs vaccinations sont recommandées dans le post-par tum.
Vaccinat!on ant!-rub�oleuse en cas de sérologie nég ative pe�dant 1 � grossesse
vaccina tion ant1-vancelle chez les femmes n'ayant J·am ais ta·I t 1a varicell
•
• tion ·
ant1-coque 1 uche chez les femmes n'ayant pas ét,e e
Vaccina vacc..
rn�e s dans les 1 O derniè res
années. Cette vaccination est également conseillée pour l'entourage direct de l'
enfant.
41, REFERENCES
entre de Ren seignements sur les Agents Tératogènes) htt

C RAT , (C ' p.·//www.lecrat.org
UE 2
Item 26

rmation sur les risques liés à la prise de drogues (substances psycho-actives) pour
Donner une info
foetus.
la mère et le
TABAC ET GROSSESSE
MOTS-CLES
- Complications doses dépendantes
- Carboxyhémoglobine
- Tabagisme passif
- Dépendance (nicotine)
- Consultation spécialisée anti-tabac
- Sevrage tabagique
1. INTRODUCTION
� Augmentation du tabagisme féminin : à 18 ans, 1 femme sur 2 fume. Une femme enceinte sur 4
fume, tous niveaux socio-économiques et tous âges confondus. 20 % des femmes enceintes
poursuivent leur tabagisme pendant leur grossesse, malgré les conseils qu'elles peuvent recevoir.
� Problème de santé publique dans tous les pays industrialisés étant donné la fréquence des
complications per-gravidiques.
"'(>
�es complications sont significativement diminuées par un sevrage tabagique, même si celui-ci est
reali_sé en cours de la grossesse.
Plus de 4
000 substances toxiques ont été identifiées dans la fumée du tabac. Les principaux
"'(>
constituants
de la fumée du tabac passent la barrière placentaire et constituent donc un risque
Pour le fœtus. Les éléments principaux de la toxicité du tabac sont les substances cancérigènes et
les irritants
présents dans les goudrons, le CO et la nicotine.
� Le m on oxy e
de de carbone a une affinité pour l'hémoglobine supérieure à celle de l'oxygèn et
entraîn e la hypoxi e fœtale avec un effet
formation de carboxyhémoglobine à l'origine d'une
do se dépen
dant chez le fœtus.
� La d en • t·
. ép dance tabagique est due a· 1 a nrco me.
2. RISQUES LIES AU TABAC PENDANT LA GROSSESSE
chez les femmes fumeuse s.

Diminution importante de la fécondité
tes, �t � u� effet a
TROUBLES DE LA le tabac diminue la réserve ovarienne en ovocy nti'.
sont diminues che z le
FERTILITE œstrogénique. Les taux de grossesse en AMP s
femmes fumeuses.
�-----------i---------------------------
Risque relatif moyen x 2 et dose-dépendant . .
GROSSESSE Ce risque s'explique par la toxicité di;ec�e de la _nicotine �u� la mo bili té
EXTRA-UTERINE tubaire, et par effet indirect de I action ant1-œstrogenique de la
nicotine.
1------------+---------------------------
FAUSSES COUCHES Risque relatif moyen x 2 et dose-dépendant
SPONTANEES Les causes évoquées sont : une mauvaise qualité de l'endomètre,
PRECOCES une altération ovocytaire, une diminution du flux sanguin utérin, une
altération du blastocyte.
ACCOUCHEMENT
=:> Risque relatif moyen x 2
PREMATURE
RUPTURE PREMATUREE =:> Risque relatif moyen x 3 avant 34 SA
DES MEMBRANES
Diminution du poids de naissance proportionnel à la quantité de

RETARD DE CROISSANCE cigarettes fumées par jour=:> une seule cigarette par 24 heures
INTRA-UTERIN entraîne une diminution de 11 grammes à la naissance ! Rôle du
tabagisme passif prouvé.
Mécanismes
- hypoxémie fœtale liée à la formation de carboxyhémoglobine
- diminution chronique du débit sanguin placentaire (altération des
artères villeuses)
- Effet toxique direct sur le fœtus
r--------i---------------------
=:> Placenta prmvia (RR x 2). Hypothèses : hyper
_ trophie plac entaire
ANOMALIES � vec �ug_ m ent�tr on de la surface du placenta du fait de
PLACENTAIRES 1 hypoxem1e, alteration
s de l'endomètre.
=:> Hématome rétro-placentaire (RR
x 2) et décollement margin al du
placenta_ normalement inséré. 15
à 20 % des hématomes rétro
pl�cen!a,res sont dus au tabac,
avec un effet dose-dépendant.
Mecanism�s : �écrases décidual
es ischémiques précoces.
troubles hemorrheologiques.
r---------1----------
---------
r-------r-------------------
MORT FŒTALE IN UTERO 11 °/c0 d es morts fœtales tardives
seraient attribuables au tabac.
- Diminutlon des mouvem

. ents fœtaux, augmentation du débit
AUTRES cardraqu� avec tachycardie
0
O>
a,
c'.5 fœtale.
- Pathologies bucco-denta
Cil
ires observees pendant la grossesse
aggravées par le tabagism
0
e.
- Risque ?e vergetu�es plu
N
ro
s important.
"' - A nomalles de cicatri plL.15
sation cutanée après
C
0 fréquentes. césarienn e
-0
u.J
(Q)
ïKB
ITEMS 26, 160, 164, 165 / Prévention des risques fœtaux / Toxiques / Tabac
3. Rf�Q�E§ N�ON�T�
- !-S
_ Augme�tation du risqu� de mo� subite du nourrisson (RR x 2)

_ Dimi��t1on de 1� production _de l�1t, avec un goût prononcé du lait. Parfois, signes d'intoxication
nicotin1que_(vom1sse_ments, �!arrhe_e, tachycardie...) en cas de plus de 20 cigarettes par jour.
_ Augmentation du risque d infections respiratoires dans l'enfance et de l'asthme à la pré
adolescence.
fil A SAVOIR-<> LE TABAC N'EST PAS UNE CONTRE-INDICATION A L'ALLAITEMENT
La morbidité et l'incidence de la mort subite du nourrisson sont nettement plus élevées chez les
enfants exposés aux effets du tabagisme passif et qui ne bénéficient pas des effets protecteurs de
l'allaitement maternel. 11 vaut mieux fumer et allaiter que fumer et ne pas allaiter! Dans ce cas,
conseiller à la mère de ne jamais fumer en présence de son bébé et de ne pas fumer dans les 2
heures précédant une tétée.
, �1
'-
!) @ A SAVOIR
Les risques liés au tabac pendant la grossesse sont significativement diminués par un sevrage
tabagique, même si celui-ci est réalisé en cours de la grossesse. Il faut donc encourager le
sevrage quel que soit le stade de la grossesse en l'orientant si besoin vers une consultation de
tabacologie.
4. SEVRAGE TABAGIQUE
-----
�,
• 0•
.;-��f[ff· ATTENTION REFLEXE
L'arrêt du tabac doit intervenir de préférence avant la conception, sinon le plus tôt possible pendant
la grossesse. Il reste utile tout au long de la grossesse et même après l'accouchement.
• 1/3 des fem

mes enceintes fumeuses vont spontanément diminuer ou arrêter leur consommation.
• Intérêt d'une consultation spécialisée avec des tabacologues : évaluation de la motivation
personnelle, du degré de dépendance (test de Fagerstrom), mesure du taux de CO dans l'air
expiré, association à d'autres conduites addictives (alcool, drogues, anxiolytiques).
• E� cas de forte dépendance; le syndrome de sevrage peut être évité par un traitement
n,co!inique substitutif (timbres transdermiques [patch Nicorette® 16 heures] ; gommes de
_
nicotine en cigarette).
• Mesu res cas de besoin compulsif de
associées pouvant être utiles : règles hygiéno-diététiques, psychothérapie, thérapie
co'!1portementale, séances de groupe.
· Pr
evention des rechutes par aide à l'entretien du sevrage tabagique : suivi et accompagnement
dans le post-partu
m.
t-�
V A SAVOIR =t> SYNDROME DE SEVRAGE TABA
GIQUE
Irritabilité, colère, impatience, anxiété . tellectuelles

in
Problèmes de concentration, diminution des performances .
poids
Faim, comportements alimentaires incontrôlés, prise de
Envies impérieuses de fumer
Etat dépressif
\Y.1
=:> Tabac et grossesse : problème de santé publique

=:> Passage trans-placentaire des composants toxiques de la fumée du tabac
=:> Hypoxie fœtale par formation de carboxyhémoglobine foetale
=:> Complications doses dépendantes :
Diminution de la fécondité
Grossesse extra-utérine
Fausses couches spontanées précoces
Augmentation du risque d'accouchement prématuré
Augmentation du risque de rupture prématurée des membranes
Retard de croissance intra-utérin
Augmentation du risque d'hématome rétro-placentaire
Augmentation du risque de placenta prrevia
Mort fœtale in utero
Augmentation du risque de mort subite du-nourrisson
, =:> Sevrage tabagique idéalement avant la grossesse mais bénéfique à tout stade de la
grossesse : prévoir une consultation spécialisée avec un tabacologue
REFERENCES
Conférence de consensus. Grossesse et tabac. ANAES Octobre 2004

iKB
ITEMS 26, 160, 164, 165 1 Prévention des risques fœtaux I Toxiques I Tabac
fiii
fumer!
Test de Fagerstrôm: testez-vous, et arrêtez de
Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette?
• Dans les cinq minutes 3

• De 6 à 30 minutes 2
• De 31 à 60 minutes
• Plus de 60 minutes 0
Trouvez-vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est

interdit?
• Oui 1
• Non 0
À quelle cigarette de la journée vous serait-il le plus difficile à renoncer ?
• La première 1
• N'importe quelle autre 0
Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?
• 10 ou moins 0
• De 11 à 20 1
• De 21 à 30 2
• 31 ou plus 3
Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l'après-midi?
• Oui 1
• Non 0
Fumez-vous même quand vous êtes si malade que vous devez rester au lit
presque toute la journée ? ·
• Oui 1
• Non 0
Total (sur 10):
O à 3 points : peu ou pas de dépendance à la nicotine
4 à 7 points: moyenne à forte dépendance à la nicotine
8 à 10 points : très forte dépendance
1
f.)1"��
� MOTS-CLEFS
_ Tératogène
Neurotoxicité
Syndrom e d'alcoolisation fœtale
(ô Retard de croissance
Dysmorphie crânio-faciale
Retard mental
Prévention
Objectif zéro verre
1. INTRODUCTION --
=l> En France, le nombre de buveurs excessifs est estimé à 4 500 000, avec 2 millions d'alcooliques
dont 600 000 femmes (évaluation statistique difficile). . .
=l> Entre 25 et 34 ans, 1 femme sur 4 boit 1 à 2 verres par jour. 5 % d'entre elles boivent au moins 3
verres par jour.
=l>. En cas d'alcoolisation féminine, le déni est quasi constant.
fii
-
UN PEU DE PHYSIOPATHOLOGIE
L'alcool traverse le placenta.
- L'activité de détoxication hépatique (réalisée par l'alcool déshydrogénase) est très réduite
chez le fœtus (10 % des capacités maternelles) =l> la concentration en alcool dans le liquide
amniotique peut être dix fois supérieure à l'alcoolémie maternelle.
- Effets toxiques de l'alcool directs et indirects par l'intermédiaire de son méta bolite.
!'acétaldéhyde. Il ne semble pas exister de seuil.
- L'alcool a un effet tératogène et neurotoxique sur les structures cérébrales fœtales à tous
les stades du développement.
i�
f@ ASAVOIR
Une consommation, même ponctuelle ou modérée, d'alcool pendant la grossesse n'est pas ano dine
et peut entraîner des risques importants pour l'enfant à naitre.
2. SYNDROME D'ALCOOLISATION FŒTALE (SAF)
C'est la première cause do retard mental non génétique de l'enfant

Incidence: 1/300 naissances dans le Nord de la France
L'atteinte fœtalo est fonction do la doso ingérée, du terme et de ln durée d'exposition
•
Effet pathogène dérnonlr6 à partir do 3 vorres pnr jour (30 g d'alcool) et probablement moins.
Une intoxication aiguë ot tronsitoiro (> 5 vorros) somblo égnloment être dangereuse .
iKB
iKB Gynéco l o g ie - Obstétrique - éditi o n 20 1 7
ITEMS 26, 1 60, 1 64, 1 6 5 / Prévention des risques fœtaux / Toxiques / Alcool
R ETA RD DE CROIS SAN C E L' ( mporta_nce du RCI U est fonctio n de la dose ingérée , toucha nt à la
INTRA -UTE RIN fo is le poids , la taille et le périmètre crâni en.
HARM ONIE UX Le défaut de croissa nce du périmètre crânien est le
reflet de
l'insuffisance du dévelo ppeme nt cérébr al -=:> Retard menta ultérie
l ur.
D YSMORPHIE C RANIO Cette dysmorphie donne au nouveau-né un faciès caractéristique:

FACIALE
- Fentes palpébrales rétrécies, anti-mongoloïdes
- Bosse de tissu sous-cutané entre les sourcils
- Ensellure nasale excessive avec extrémité du nez recourbée et
des narines antéversées --
- Philtrum long et bombant « en verre de montre »
- Lèvre supérieure mince, convexe
- Microrétrognatisme important
- Oreilles basses et décollées, avec un bord supérieur horizontal
MALFORMATION S La fréquence des malformations congénitales est fonction de

CONGENITALES ( 1 /4) l'importance de l'a lcoolisation pendant la période d'organogenèse :
m alformations cardiaques, squelettiques, urogénitales . .
ANOMALIES NEURO Ces anomalies sont parfois aggravées par l'environnement socio
COMPORTEM ENTALES culturel :
- Possibilité d'un syn drome de sevrage : hyperexcitabilité, troubles
du sommeil, troubles de la succion
Trou bles du tonus, de la motricité fine, de l'attention et de la
mémoire avec un retard des acquisitions (langage, lecture)
Instabilité psycho-motrice (enfants agités, irritables)
Retard intel lectuel d'a utant plus important que l 'hypotrophie et la
dysmorphie sont marquées (7 points de QI pour une
consommation de 3 verres/jour
3. DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE D'UNE ALCOOLISATION

MATERNELLE
- Recherch e systémat ique à l'interroga toire d'une prise d'alcool maternell e

DIAGNOSTIC (quest ionnai re sta ndardi sé) . .
CLINIQUE Lorsqu'e lle est reconnu e, la consom mation d'alcool est souvent m1noree
- Alcoo lémie au moind re doute

: mar� u �u �
EXAME NS - Augm entati on de la gamm a-glut amyl trans féras � �� T) - .
BIO LO GIQ UE S d 'a lcoolis ation chroni que mais, il manqu e de sens1b 1llte et de spec1f 1 c1te. I l se
norm alis e 4 à 8 sem aine s aprè s le sevrage.
- Augmen tation d u volume g lobulaire moyen (VG M) moins sensible mais
après 3 mois de sevrage.
•
plus spé cifique que la Gamm a GT. Il se norma lise
PR ISE E N - Con sulta tions spé ciali sée s, asso ciati ons anti- alcool
CHAR GE - Pris e e n c h a rge par un psych olog ue
4. PR EVENTI O �
ATTENTION REFLEXE =e, « OBJECTI F ZERO V E R R E »

Il fa ut évite r toute prise d'alcool, m ê m e ponctuelle p e n d a n t l a g rossesse
RET E N I R
� L'alcool traverse l e pl acenta et a u n effet tératogène et neurotoxi q u e s u r les structu res cérébr ales
fœta les à tous les stades du développement
=e, U ne consom mation, même ponctuelle ou modérée, d'alcool pend a nt l a g rossesse n'est pas a nodi ne
et peut entraîner d es risq ues im portants pou r l' enfant à naître.
c,::, SYN DROME D'ALCO O LI SATION FŒTALE : C'est l a p remière cause d e retard mental de l' enfant
d'origine non gé nétique . I l associe :
- U n retard de croissan ce intra-uté rin harmonie ux
- Une dysmorphie cranio-facial
Des malformations congén ita les
- Des anomalies neuro-comporteme nta les
c,::, Objectif « zéro ve rre » pendant la g rossesse
..
'Q A SAVOI R c,::, M ESURES D ' I N FORMAT I O N ET D E PREVE N T I O N
Toutes l e s �oiss ? n s alcoolisées portent a ujourd'hui u n message sanitaire préconisant l'ab se n ce de

consom mation d alcool pendant la grossesse .
Cette mesure législative vient en complément d'une

politique de santé publique q ui rendent obligatoires
Des cam pagnes d'information sur la prévention
du syndrome d'alcooli sation fœtale
� ne inform �ti � n , au col lège et au 1;cée, sur les
risques sanitaires de la consommation d'alcool
pendant la g rossesse
La formation de tous les professionnels de
santé et des professi onnels du secteur médico
social aux effets de l'alcool sur le fœtus.
0 Dans le même sens, un message portant sur ce

thème figu re dans les carnets de maternité.
=
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0
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N
C
V,
C
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-5
·
iKB
iKB Gynécologie - Obstétri que - édition 20 1 7
ITEMS 26, 1 60, 1 64, 1 65 1 Prévention des risques fœtaux I Toxi ques I Drogue
. . . :·-�-_. ·.r:ffR OG U ES ET GROS SE SS E
� MOTS-C LES
Passage de la barrière hé mato
placenta i re
P roblèmes psych o-sociaux
Poly-intoxication
Syndrome de sevrage
Services de PMI
1 . INTRODUCTION
=:> L a consommation d e d rogues pendant l a grossesse peut avoir des conséquences
catastrophiques pour la mère et son fœtus, avec risques de séquel les chez l'enfa nt.
=:> Ces grossesses sont à risque élevé, d'une part sur le plan pharmacologique, mais aussi sur les
plans psycholog iques, soci aux, et infectieux.
=:> Nécessité d'une prise en c h a rge multidiscipl inaire la plus précoce possible, e n collaboration avec
un centre de soins spécialisé pour toxico manes en vue de li miter les morbid ités associées.
R I S Q U E OBSTETRI CAL
OPIACES � Risques maternels :

- Fréquent retard du diagnostic de la grossesse (aménorrhée par effet
HEROIN E+++ antigonadotrope et hyperprolacti némiant des opiacés) et retard du suivi
obstétrical.
M ETHADO N E - Aug mentation du risque de fausse couche
- Risque i nfectieux augmenté chez ces patientes (H IV, hépatite B,
Subutex® hépatite C) avec risq ue de transmission néonatale.
� Risques fœtaux :
Morph ine - Reta rd d e croissance i ntra-utérin (rôle direct de l'héroïne, mais aussi
d 'autres facteu rs souvent associés : tabac, maln utrition)
Problème des périodes de « manque » chez la femme
encei nte toxicomane à l'héroïne: augmentation des contractions utérines
et du risque d'accouchement p rématuré.
Par le biais d'un « stress » fœtal, risque de souffrance fœtale et de mort
fœtale i n utero.
Augmentation de la mortal ité péri natale (3 % )
Non tératogène : p a s d e risque accru d e malformations fœtales
RISQUE NE ONATAL :
Syndrome de sevrage après un intervalle l ibre variant de quelques heures à dix

jours suivant la naissance (plus tardif en cas de traitement par mé thadone)
•
- Tro ubles respira toi res : tachypn ée , apnées
_ Trou bles neurologiqu es : trémulations, convulsio ns, troubl es du
comportem ent (agitation , troubles du som meil), difficultés de déglut ition .
_ Trou bles di gestifs : di arrhée avec risque de déshyd r atation
c:o
N
P R I S E EN CHA RGE :
al
_ Prise en charge mult idisc iplin aire , si poss ible e n cent re s s péci isés.
_ En cas de toxico manie à l'h éroïn e : mise e n route d'un traitem e d e
nt
HI N E (S bu x® ).
su bstit ution par M ETH ADO NE o u B U P RE N O RP � ��
_ Conte xte socio- écono mique en géné � _ a l d éfavo rable ( m a rg m a l lte, pro stit ut io n ,
)
avec des g rosse sses souv ent mal su1v1 s
� . . . . .
,
_ Souti en psych osoci al ind ispens able ainsi q u u n e a nt1c1 pat1on de la so rt ie d e
l ' hôpital avec organis ation d u retou r à domici l e =t> p ris� en charge par les
servic es de la PMI (Prote ction M aterne lle et I nfa nti le) co mpo rta nt des
assist antes social es, méde ci ns, sages -fe m mes, p u é ricultr ices.
Aug mentation actuelle de la consommation d e cocaïn e(voie nasale et/o u intra

veineuse) et de son dérivé, le crack (fu mé).
COCAIN E
Mécan ismes d ' action
- Perturbations hémodynamiques materne l l es : poussées hyperten sive s, et
CRACK vasoconstriction, entraîn ant u n e hypoperfusion placentaire.
- Neurotoxicité directe de la cocaïne sur les cellul e s n e u ronal es fœta les.
- Augmentation des co ntractions utéri n es (par i n h ibition des récepteurs �-
adrénergiques de l'utérus).
RISQUE OBSTETRICAL
=(> Risques maternels :
- Augmentation d u risq ue de fa usses couches s po ntanées
- Augmentation d u risque d e p réécl a m psie
- Augmentation d u risque d'hémato m e rétroplacentaire
- Risques propres à la prise de cocaïne : i nfa rctus d u myocarde, AVC,
OAP . . .
=(> Risques fœtaux :
- Risque de malformations (effet neurotoxiqu e d i rect, mais aussi,
variations de perfusion placentaire, avec risq ue d ' hypoperfusion àe
certains organes fœtaux au cours de l ' organogen èse fœtale).
- Retard de croissance intra-utéri n ( hypoperfusion pl acentai re, e ffe t
anorexigène de la cocaïne)
Augme ntati on du risque d'accouchement prématuré
RISQU E NEONATAL :
- Compli �ations neurolog iques (si atte i nte d u système nerveux cen tra l) :
.
convul sions, sequel les psycho -motric es.
- Risque lié à la présenc e d 'éventue lles mal formatio n s (face, memb res , c œ u r)
- Syndrome ?e manq ue (moin s im portan t que pour les opiacés )
_
- Augmen tation du risque d'entéro col ite ulcéro-n écrosan t e d'in fa rct us
mésen tériqu e.
- Augm ent ation du risqu e de mort subite cl u nourr isson
- Pa ss age de l a cocaïne dans le l a it m ntern el Rv e c risqu e d'i ntoxi cat i o n du
nouveau-né
- Cons éque nces dos pAtho logie s i n fectie
r-----1----------------------- uses a ssoc iées ( H IV)
ECSTASY - Hallu cino gène , dont la con som mati on est e n prog
- ress ion.
Augm enta tion du risqu e de malforma tions (cœ ur, sque
lette )
0
o,
Q)
- Autre .,,, risqu es, mal évalu és nctue llom e nt.
t'.3
en
c:;
i KB ITEM S 26, 1 60 ' 1 64
i KB Gynécologie - Obstétrique
' 1 65 j Prev
- édi tion
. ent1 on des risq ues fœta ux j Tox
201 7
i q ues j Drog ue
C' est la d rog ue la plus

consommée en France, don . crpa
. l
CANNABIS le tétra h ydrocann abinol t le pnn principe actif est
(TH C)
R I S Q U E S OB ST ET RICAU
- Eff ets tératog . nes mrs . X po � r _des grandes consommations de cannabis
en evr dence che z l'animal :
�
- Re ta rd d e croissance intr
a-u térin
Pré ma turité plus fré qu ente
- Trou bles d u emp ortement
.� les premiers jours après la naissance
hyp ere xc1t. ab1_ hte , troubles du som :
me il
- Risq ue plus _ important pou r ces enfa
nts de développer une leucémie non
1 ymp hobl ast1q ue
.. -�- . ..- -- -----·
A RETE N I R
� La consommation d e drogues pendant la grossesse peut avoir des conséquences
catastrophiques pour la mère et son fœtus, avec risques de séquelles chez l'enfant.
' � Prise en cha rge :
- Prise en charge multidisciplinaire, si possible en centres spécialisés.
En cas de toxicomanie à l'héroïne : mise en route d'un traitement de substi tution par
METHADON E ou BUPREN O RPH INE (Subutex®).
Soutien psychosocial indispensable ainsi qu'une anticipation de la sortie de l'hô pital avec
organisation du retour à domicile s> prise en charge par les services de la PMI (Protection
Maternelle et Infantile) comportant des assistantes sociales, médecins, sages-femmes,
puéricultrices.
"' ... ' � _,,.,.......
_,__. ..... ... -.... ::.......-- �-.... ..:.-�----·
- ,. '
•
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.. .:.__r,-;::..:·7�� :··.,··:• , -
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UE 2 · ... PREVENTIO� DE RISQUES FŒTAu"
Item 26 IRRADIATION ET GROSSESSE
/
MOTS-CLES
Radiosensibilité maximale entre 4 et 10
SA
Dose-gonade de 10 cGy
Risque tératogène
Risque carcinogène
Retard mental
°
OBJECTIFS iECN.: UE 2 - Objectif N 26
Donner une information sur les risques liés à l'irradiation maternelle pour la mère et le fœtus
1. INTRODUCTION
-=e, La réalisation d'examens radiologiques à visée diagnostique en cours de grossesse suscite en
général beaucoup de stress et de discussions entre médecins. En préambule, il n'a pas été
observé plus de malformations congénitales chez les enfants exposés in utero aux
bombardements atomiques à Hiroshima et Nagasaki. Les effets observés chez ces enfants ont
été une diminution des taux de Quotient Intellectuel.
-=e, Un exàmen radiologique en cours de grossesse est licite en cas de nécessité médicale et
obstétricale et si aucun autre examen non irradiant ne peut le remplacer.
-=e, 11 est toutefois recommandé, surtout par principe de précaution, d'éviter de réaliser des examens
radiologiques pendant la grossesse et chez la femme allaitante.
2. RAPPEL POUR LES FUTURS MEDECINS NUCLEAIRES

Les radiations ionisantes peuvent avoir deux types d'effets biologiques
r-----------,--------------------------------
Dégradation ou perte de fonction d'un organe suite à la mort d'un certa in
EFFETS
nombre de cellules.
DETERMINISTES
<-P Pour ces effets, Il y a notion de dose seuil.
----
f------------1----------- ----------------
Modifications des cellules capables de se diviser : risque de

EFFETS transformation maligne et de cancer radio-induit.
st
STOCHASTIQUES -<> Pas de notion de dose seuil : leur probabilité de survenue e
1 proportionnelle à la dose reçue .
1KB
ITEMS 26, 160, 164, 165 1 Prévention des risques fœtaux I Irradiation
ogique, la �ra�deur physique fondamentale

En prot ectio� _radio! est la dose absorbée, c'est-à-dire le
quotient de I energ,e communiquee par le rayonnement à l'organ
e. L'unité de dose absorbée est le
gray (Gy).
certains rayonnements sont plus efficaces que d'autres pour produire des effets stochastiques. Pour
en tenir compte, �ne autre grandeur a été introduite. C'est la dose équivalente qui est la dose
moyenne absorbee par un organe multipliée par un facteur de pondération radiologique
adimensionnel . P_our �resque tous les rayonnements utilisés en médecine, le facteur de pondération
radiologique_ �st egal a � d� sorte que la dose absorbée et la dose équivalente sont numériquement
égales. L'urnte de dose equ1valente est appelée le sievert (Sv).
Pour simplifier un peu le problème, nous utiliserons dans ce cours le cGy. En effet, selon les
documents, certains parlent en Sv et en mSv, d'autres en Gy, cGy et mGy, et à la fin on s'y perd ...
f;•�0.-i;
,;:;;: .
� ·1. A SAVOIR=:> LE RISQUE DEPEND DE L'AGE GESTATIONNEL
Ces risques s'observent en cas d'irradiation massive in utero (ex: radiothérapie pelvienne)
De O à 10 jours post-conceptionnels Loi du « tout ou rien » : une atteinte de l'œuf

(entre la fécondation et entraîne une fausse-couche.
l'implantation)
4 SA à 10 SA: période Des malformations peuvent se rencontrer à partir

d'organogenèse d'une irradiation de 10 cGy.
Dans le domaine du diagnostic, la dose reçue par
l'enfant à naître n'atteindra que très rarement ce
niveau. De ce fait, une exposition de la mère à des
fins diagnostiques a très peu de probabilités
d'entraîner une malformation d'organes.
> 10 SA: période de Pas de risque de malformations.

développement fœtal Les risques carcinogènes et mutagènes sont
difficiles à estimer, avec une augmentation du
risque de cancer ( +++ leucémies) de 0.7% par
Gy pour des doses reçues d'environ 30 cGy.
Une irradiation massive (dose gonade > 50 cGy)
ème
du fœtus au 2 trimestre de la grossesse
pendant la neurogenèse (10 - 17 SA) peut
entraîner des lésions du système nerveux central
avec un retard mental.
3. QUE FAIRE EN CAS D'IRRADIATION ACCIDENTELLE EN DEBUT DE

_GROSSESSE?
· Préciser l'âge gestationnel au moment de l'irradiation
. .
Calculer la dose délivrée, et plus particulièrement la « dose-gona�e » (ev?lu?t1on par le
radiologue de la dose reçue par les gonades maternelles, correspondant a peu pres a celle reçue
par l'embryon)
. . .
- �valuation multidisciplinaire (obstétriciens, pédiatres) du risque teratogene avec un centre de
Il
teratovigilance,
pour rendre un avis qui sera le plus souvent rassurant.
· En France, le centre de référence est le CRAT (Centre de �ense1gnei:nents sur les :6-gent�
Tératogènes), situé à !'Hôpital Armand Trousseau à Paris (Renseignement a garder de cote et qui
Pourra vous être
très utile quand vous serez interne).
�
'· J,'/'.
.
�l.
:J _i;.;
....
�f ATTENTION REFLEXE
vec une dose-gona de < 10 cGy, les risques de malformatio ns
Pour des .i rrad.1at·ions fa'i bles a . . . if
. 1gn
t ms
. ts.
. 1an
uits son
congen i a I es et de cancer radio-ind
, ·t . . ·· · ·
. de préca ution, il faille ev1ter I' expos1t1on aux ra d.1a t·ions ionisantes pendant
Bien que, par pnn . cipe . ·
-1
1 n 'y a pas lieu en theone
. . de contre-. ind.1quer un examen ra d'10 1og1qu • e ch ez
1a
1a gro sse sse , . .
ein te si son eta t de san te le rend nec essaire.
femme enc
Si exposition à une dose-gonade> 50 cGy entre 5 et 17 SA : demande d'interruption médicale

de grossesse acceptable si demande du couple (risque de retard mental, risque cancérigène).
Si dose-gonade< 10cGY: pas de risque malformatif attribuable à l'irradiation.
Entre 10 et 50 cGy: risque apparaissant faible, mais impossible à évaluer: risque térat ogène
quasi nul, risque cancérogène ? La conduite à tenir sera discutée avec la patiente au sein d'un
centre multidisciplinaire de diagnostic pré-natal.
4. CONDUITE A TENIR EN CAS D'INDICATION D'UN EXAMEN

RADIODIAGNOSTIQUE EN COURS DE GROSSESSE
- Eviter de principe tout examen irradiant pendant la grossesse.

- Bien peser les indications d'examen radiologique irradiant, mais ne pas le contre-indiquer si l'état
de santé de la mère le demande.
- Nécessité de précautions visant à limiter l'irradiation fœtale : choix de la technique
radiographique (incidences, réduction du nombre de clichés), port d'un tablier de plomb par la
patiente.
11
,I • a a a•• a• 8 •••••• a a• a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a • a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a 111
•
� POUR LES FUTURS GYNECOS

c<> QUELQUES EXEMPLES DE DOSES-GONADES (valeurs indicatives)
Radio d'abdomen sans préparation 0,1 cGY
• Radio du thorax 0,01 cGY
Urographie intra-veineuse (7clichés) 0,7 cGy
Radiopelvimétrie 0,7 cGy
Pelvimétrie par scanner 0,02 cGy
Scanner abdomino-pelvien 0,17cGy
Il faudrait un très grand nombre d'examens radiologiques pour atteindre la dose gonade seuil de
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ••••••••••••••••••••••••••••••••• ...'
10 cGY ....
�A. '°'. ·
SAVOIR-<> IL N'Y A PAS DE RISQUES FŒTAUX POUR:
- L'échographie : utilisation de rayons ultra-sons
1
• L'IRM : utilisation de champs magnétiques
KB DES -
ITEMS 26, 160, 164, 165 1 Prévention des risques fœtaux I Irradiation
-- ISA-TION
5. U- TIL -
PRO
--
DUITS
-
DE
- CONTRASTE
- La thyroïde fœtale fixe l'iode à partir de 1O SA.

PROD UIT DE CONTRASTE - Si utilisation d'iode à visée diagnostique, risque de dysthyroïdi
e
IODE fœtale transitoire.
� Utilisation possible si nécessaire pendant la grossesse.
- Chez l'animal : pas d'effet tératogène retrouvé

GADOLINIUM (IRM) - Passage transplacentaire faible
- Peu de données chez la femme au 1er trimestre, bien que pas
d'éléments inquiétant a priori.
� Utilisation possible si nécessaire pendant la grossesse.
QARETENIR
- Les radiations ionisantes pendant la grossesse ont deux types d'effets :
o Effets déterministes à partir d'une dose-gonade seuil (risque malformatif pendant la
période d'organogenèse, risque de retard mental pendant la péri ode de neurogenèse)
o Effets stochastiques pro portionnels à la dose reçue (pas de dose seuil) : risque de
cancer radio-induit.
- Eviter de principe de réaliser des examens radiologiques pendant la grossesse et chez la

femme allaitante
-=-(> Préférer des examens d'imagerie non irradiants (échographie, IRM).
-=-(> Il n'y a cependant pas lieu de contre-indiquer formellement un examen radiologique si l'état de
santé de la mère le demande, et en limitant l'irradiation fœtale (tablier de plomb, réduction du

nombre de clichés).
- Les examens radi o logiques à visée diagn ostique ont en général pour co nséquence une faible
niveau d'irradiation.
- Pour des irradiations faibles avec une dose-gonade < 10 cGy, les risques de malformations
congénitales et de cancer radio-induits sont insignifiants.
REFERENCES
CRAT, (Centre de Renseignements sur les Agonis Térr1to9ènes), !1ttp://w_ww.leccat,_o_m
Radioprotection 100. Recommandations pour ln protection dos enfants n naître et des nourrisso ns
1
irradiés lors d'expositions dos pnrents à dos fins môdlcalos. Commission Européenne. 2000.
.;.·tlfflil':
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.
. UE 2 INFECTION:;lÎJ�R'.ÎNAIRE
Item 27
AU COURS DE LA GROSSEss�j
�
� MOTS-CLES
d
- Escherichia Coli
Dépistage systématique
Bandelette urinaire
- ECBU
- colonisation urinaire gravidique/
Bactériurie asymptomatique
- Cystite aigüe gravidique
Pyélonéphrite aiguë gravidique
- Risque d'accouchement prématuré
- Sepsis maternel
Connaître les particularités de l'infection urinaire au cours de la grossesse
1. INTRODUCTION --
<=C> C'est l'infection la plus fréquente au cours de la grossesse.
<=C> Elle peut être à l'origine de complications materno-fœta les (pyélonéphrite aigüe, seP 515
maternel, accouchement prématuré) justifiant son dépistage systématique mensuel par
bandelette urinaire.
es
<=C> La difficulté est de traiter une femme enceinte en utilisant un arsenal antibiotique réduit par l
s
contre-indications et adapté à l'épidémiologie microbienne (surtout que dans les dossiers, le
femmes enceintes des énoncés sont très souvent allergiques à la pénicilline !).
<=C> Les germes incriminés sont les mêmes que dans la population générale :
//a
- Bacilles Gram-négatifs : Escherichia Coli (75 %), Proteus Mirabilis, K/ebsie
Pneumoniae...
- Cocci Gram-positifs (5 %) : Entérocoque, Streptocoque B, Staphylocoque...
'-9' On distingue trois situations par ordre croissant de gravité :
- La colonisation urinaire gravidique (ou bactériurie asymptomatique, c'est la même chose)
- La cystite aigüe gravidique
- La pyélonephrite aigüe gravidique
iKB
ITEM 27 1 Infection urinaire au cours de la grossesse
2. FACTEURS FAVORISANT L'INFECTION URINAIRE AU COURS DE

LA GROSSESSE
Au cours de la grossesse, le volume de l'utérus augmente progressivement, et

FACTEURS comprime:
MEC ANIQUES - La vessie =e, mauvaise vidange vésicale et résidu post-mictionnel.
- Les uretères =e, stase urinaire (surtout l'uretère droit, à cause d'une dextro
rotation utérine physiologique).
L'étirement des uretères chez la femme enceinte peut entraîner un reflux vésico
urétéral et favoriser la pyélonéphrite qui sera plus fréquente à droite.
FAC TEURS Progestérone =e, Diminution du péristaltisme urétéral et hypotonie des voies
HORMONAUX urinaires favorisant la stagnation et le reflux des urines.
Œstrogènes =e, Tendance à la congestion vésicale favorisant l'adhérence des

germes sur l'urothélium.
Phénomènes physiologiques liés à la grossesse :

AUTRES - Glycosurie (par diminution du seuil rénal de réabsorption du glucose
pendant la grossesse)
- Alcalinisation des urines
- Pullulation microbienne vulve-périnéale
Autres facteurs favorisants, selon le terrain
- Diabète gestationnel
- Infection cervico-vaginale
- Malformation des voies urinaires
- Antécédents d'infections urinaires
- Activité sexuelle (NDLA : Conseillez aux femmes d'aller uriner après un
rapport !)
3. DIAGNOSTIC
L'infection urinaire de la femme enceinte peut être, par ordre croissant de gravité:
COLONISATION
URINAIRE
GRAVIDIQUE �ATTENTION.REFLEXE-<> DEFINITION (.HAS 2007)
= BACTERIURIE
ASYMPTOM ATIQUE La colonisation urinaire gravidique correspond à la présence d'une
(BA) bactériurie .i:: 10 5 UFC/ml à l'ECBU (UFC veut dire « unité formant
colonie ») chez une patiente asymptomatique
Le seuil de .!: 1 o UFC/ml est plus élevé que cel�i défi�issant l'infection
5
urinaire chez les patientes symptomatiques (entre 10 et 10 UFC/ml selon la

bactérie); ce seuil élevé permet de bien distinguer. ch_ez les fe�mes
•
inations dues a un
asymptomatiques les colonisations vraies des contam
prélèvement de mauvaise qualité.
Elle est fréquente, concernant � 1? ?o des femm_es e�ceintes. Elle peut se

à
compliquer d'une pyélo néph r ite aigue dans 20 a 40 Yo des cas.
0
M
/, �
"!'.@[Ji/ ATTENTION REFLEXE

Le dépistage de la colonisation urinaire gravidique par bandelette
eme
urinaire doit être systématique à partir du 4 mois de gross ess e
et
répété tous les mois au cours du suivi d'une grossesse normale. Une
su négative permet d'exclure le diagnostic de colonisation urinaire
gravidique avec une valeur prédictive négative > 80 %. En cas de
positivité de la BU (leucocytes ou nitrites positifs), réaliser obligatoireme nt
un ECBU (examen de référence pour le diagnostic de colonisation
urinaire gravidique).
Chez les femmes enceintes à haut risque d'infections urinaires gravidi ques
(uropathie, atcd de cystites récidivantes, diabète), le dépistag e de la
colonisation urinaire gravidique se�a réalisé d'emblée par un ECBU au 1 er
e me
trimestre puis mensuel à partir du 4 mois (recommandations HAS 2007).
Le tableau clinique associe

CYSTITE AIGUE
GRAVIDIQUE =e, Présence de signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, brûlures et
douleurs mictionnelles, mictions impérieuses). Une hématurie associée
est possible.
=0 Présence d'une bactériurie et d'une leucocyturie à l'ECBU
=e> Signes négatifs permettant d'éliminer une pyélonéphrite:

- Pas de fièvre, ni de frissons.
- Pas de douleur lombaire.
- Pas de douleur à l'ébranlement des fosses lombaires.
- Bilan biologique maternel normal.
�0...i ATTENTION R�FLEXE
Le diagnostic de certitude d'une cystite aigüe gravidique repose sur

l'examen cytobactériologique des urines (ECBU) avec
antibiogramme.
=e> Le seuil de leucocyturie retenu comme pathologique est fixé à 2:
4 3
10 / ml (ou 10 / mm )
=e> Le seuil de la bactériurie tient compte de la forme clinique et de
l'espèce bactérienne
- ë!: 103 UFC/ ml pour les cystites aiguës à E. coli e t
Staphylococcus saprophyticus
4
- ë!: 10 UFC/ ml pour les cystites à entérobactéries,
entérocoques, Corynebacterium urealyticum, P. aeruginosa et
S.aureus autres bactéries
-
---
1----------1------- -------------------
..P Elle complique 0,5 à 1 % des grossesses.
PYELONEPHRITE -<> C'est la première cause de fièvre chez la femme enceinte.
de
AIGUE � Elle est plus souvent localisée à droite du fait de la dextre-rotation
GRAVIDIQ UE l'utérus qui comprime et étire plus volontiers l'uretère droit.
1
mo \.::Jyneco1og1e - Obstétrique - édition 2017
ITEM 27 1 Infection urinaire au cours de la grossesse
La s��ptomatologie est le plus souvent bruyante .

- F1evre +/- frissons
- Signes fonctionnels urinaires
- .
Douleur lombaire le plus souvent a, droite, avec une douleur provoquée
a• 1 ••eb ran I ement
Mais, la symptomatologie peut être frustre et se limiter à une fièvre isolée.
Le bilan doit comporter :

- Bilan sanguin maternel (NFS, Plaquettes, CRP, créatininémie Glycémie)
=e, hyperleucocytose et élévation de la CRP.
- Echogr��hie �énale �echerchant une complication =:> dilatation massive
.
des cav1tes pye�o�cahc1elles témoignant d'un obstacle, abcès rénal. ..
- Examens bacteriologiques =e, ECBU et hémocultures
Touj ?urs éliminer un obstacle sur les voies excrétrices urinaires (qui
�era1t une �rge�ce urologique avec indication de drainage des urines):
echographre renale et des voies urinaires avec doppler des jets
urétéraux.
!fi RAPPEL
=:> La bandelette urinaire est un bon moyen de dépistage d'une éventuelle colonisation urinaire
gravidique. La présence d'une leucocyturie et/ou d'une bactériurie (présence de nitrites) lui
confère une bonne sensibilité (92 %) et une excellente valeur prédictive négative (2: 97 %). La
valeur prédictive positive est médiocre (30 à 60 %). Toute bandelette urinaire suspecte ou
anormale doit faire prescrire un ECBU de contrôle.
=:> L'ECBU doit être réalisé le matin après une toilette vulvo-périnéale. On recueille l'urine de milieu
de jet dans un récipient stérile. Il existe une infection urinaire avérée en cas de leucocyturie 2:
4
10 leucocytes/ml d'urine et d'une bactériurie
°4
significative (2: 10 3 germes/ml d'urine pour E. coli
et Staphylococcus saprophyticus /;;;: 10 pour les autres ). Enfin, l'ECBU permet l'identification
du germe et la réalisation d'un antibiogramme.
Chez la femme enceinte

se se, on parle
11 existe une hyperleucocytose physiologique. Au cours de la gros \
/ m
d'hyperleucocytose pour un taux supérieur ou égal à 15 000 globules blancs m en cours de
1
doser _
La VS est physiologiquement élevée. Ça ne sert donc à rien de la t on.
de l'inflamma i
grossesse. Au cours de la grossesse, on utilise la CRP comme marqueur
11 existe une dilatation physiologique des voies urinaires.
0
M
4. EVOLUTION ET COMPLICATIONS MATERNO-FOETALES
En l'absence de traitement :
ique,
- Sans traitement, contrairement au contexte non gravid I;,
colonisation urinaire persiste si elle n'est pas traitée.
COLONISATION
- Risque d'évolution vers une pyélonéphrite aigüe (20 à 40 %).
URINAIRE
_ Le rôle de la colonisation urinaire gravidique comme étiologie isolée d�
GRAVIDIQUE ET
prématurité est controversé, car son traitement ne diminue pas I;
CYSTITE AIGUE
prématurité (mais il diminue le risque d'évolution en PNA).
Malgré un traitement adapté, les récidives sont fréquentes.
Augmentation du risque d'accouchement prématuré

PYELONEPHRITE Sepsis maternel grave voire choc septique
AIGUE (PNA) Abcès rénal
Récidive dans 20 % des cas avant l'accouchement
5. TRAITEMENT
=(> Traitement antibiotique débuté dès que possible après la réception des
COLONISATION résultats de !'antibiogramme
URINAIRE =(> Traitement antibiotique de 7 jours
GRAVIDIQUE =(> Education de la patiente : règles hygiéno-diététiques => boissons
abondantes (� 2 L/jour), mictions fréquentes et après les rapports sexuels,

bonne hygiène locale, s'essuyer d'avant en arrière après être allé aux
toilettes.
=(> Contrôle de l'ECBU 8-10 jours après l'arrêt du traitement, puis ECBU
tous les mois jusqu'à l'accouchement.
ATTENTION REFLEXE"* RECOMMANDATIONS 2015
Le traitement antibiotique de la colonisation urinaire gravidique ne

doit pas être probabiliste mais doit être adapté aux résultats d e
!'antibiogr amme. Il sera donc débuté après l'obtention de celui-ci. 11
évite l'évolution vers une pyélonéphrite aigüe. Il est donc
recommandé un traitement antibiotique pour toute bactériurie
5
monomicrobienne � 10 UFC / ml de la femme enceinte, y compris
pour le streptocoque B.
�_J
li' T.Wf ATTENTION REFLEXE� LE PER PARTUM
La présence d'un streptocoque B sur un prélèvement urinaire lors de

la grossesse est associe à une colonisation vaginale, et requiert un
traitement en per-partum (cf. chapitre infection et grossesse:
streptocoque B) .
•
iKB
ITEM 27 1 Infection urinalro au cours do la gros osso
. �
:.,::;_ç --::t. ,(
l:) -- • i
�., !;' ATTENTION REFLEXE-(> RECOMMANDATIONS 2015
�n l'absence d'études de bonne qualité sur les traitements courts (3

J�urs), la durée de traitement recommandée est de 7 jours, à
_
1 e�ceptron de la fosfomycine-trometamol en prise unique. Les
traitements d'une durée supérieure à 7 jours ne sont pas
recommandés.
11 faut privilégier (selon la hiérarchie suivante) les antibiotiques ayant

le spectre le plus étroit, le moindre impact sur le microbiote intestinal
et la meilleure tolérance maternofœtale :
--:> 1ère intention: AMOXICILLINE
--:> 2ème intention : PIVMECILLINAM
--:> 3ème intention FOSFOMYCINE-TROMETAMOL
--:> 4ème intention: TRIMETHOPRIME (sauf les deux premiers mois
de la grossesse)
--:> Sème intention :
- NITROFURANTOÏNE (contre-indication des traitements
itératifs)
SMX-TMP (sauf les deux premiers mois de la grossesse)
AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE
CEFIXIME ou CIPROFLOXACINE
CYSTITE AIGUE
GRAVIDIQUE
.�-&:ri r 0 ATTENTION REFLEXE
En cas de cystite gravidique, un traitement antibiotique probabiliste

doit être débuté sans attendre les résultats de l'ECBU en raison des
risques d'évolution vers une pyélonéphrite aigue.
� Un traitement de 7 jours est recommandé, sauf. pour la

FOSFOMYCINE-TROMETAMOL (traitement monodose)
�w.�
� ECBU de contrôle 8-10 jours après la fin du traitement puis ECBU
mensuel.
.; �
r;.." • •
ATIONS 2015
0 ATTENTION REFLEXE� RECOMMAND
en charge des _cystites
Les recomma. ndations concernant la prise
. .. . ngé réce mment (attention aux
a,gues gravi d 1ques ont b eaucoup cha . . .
prev oi�nt un traitement
vieux livres et aux vieux dossiers !) et
de cystite est fait, sans
•
probabiliste dès que le diagnostic
attendre les résultats de l'ECBU.
· résultats de !'antibiogramme
Le tra1tement sera ensu·ite adapté aux
au bout de 48 heures.
�----------------
'"'-1. ·1
��•
•. :-{.-
/i
0 !/ ATT ENT ION REF LEX E � R E C O M M A

N DAT I O NS 20 1 5
=t> Traitemen t prob abilis te de 1 i nten ti o n : FOSF O MY CI N E

ère
TROMETAMOL
=t> Traite ment proba biliste de 2
ème
i ntent i on : P �V M E C I L LINAM
proba bili ste de 3 eme inte ntion :
=t> Traite ment
N ITRO F U RANTOÏ N E
=t> Traite ment proba biliste de 4
ème
i ntenti o n : C E F I X I M E ( C3G) ou
CI PROFL OXAC I N E (utilisat ion possibl e d ' u n e F l u o roqu inolo ne en
dernière i ntention !)
Puis ! 'antib iothéra pie sera adaptée à 48 h e u res, en suivant la

hiéra rch ie de la colonisatio n u rinaire g ravid ique
ère
=t> 1 intention : AMOXICI LLI N E
è
=t> 2 me intention : FOSFO MYC I N E-T R O M ETAMOL o u
PIVM ECILLINAM
èm
=t> 3 e intention TRIMETHOPRI M E (sauf les deux p remiers mois de
la grossesse)
ème
=t> 4 intention :
- N ITRO F U RANTOÏN E (contre-indication des traitements itératifs)
- S M X-TM P (sauf les deux premiers mois d e la g rossesse)
- AMOX I C I L L I N E-AC I D E CLAVU LAN I Q U E
- C E F I X I M E o u C I P ROFLOXAC I N E
f?i A SAVOI R -<> LA NITRO F U RANTOINE

Suite à l a déclaration d'effets i n d ésirables g raves d'origi n e
i m m u n oallergiques, principalement pulmonaires (pneu mopathies
i nterstitielles, fib rose) et hépatiques (cytolyse, h épatite chronique
active, cirrhose) lors de tra ite ments prolongés par de la
nitr9furantoïne, l'ANS M a décidé de recomma nder (Mars 20 1 2 ) :
Pas d'utilisation chez la fillette avant l'âge de 6 ans

Prescription réservée à une cystite documentée à ge rm e s
sensibles, lorsq u'aucun autre a ntibiotique prés enta nt �n
meilleur rapport bénéfice/risque n e peut être uti lis é pa r voi e
orale . La durée de traitement est de 7 jours.
La prescription probabiliste est néanmoins possible si l'état de la
patiente nécessite d'instaurer un traitement en urge nce e t/o U
d'a près ses antécédents (en cas de cystites récidiv antes ave c
0
Cl des bactéries multirésistantes)
La n itrofurantoïne ne d oit plus être utilisée en prop hy l ax i e
"'
Q)
è3
Cl)
des i nfections urinaires récidivantes. Evite r aussi la ré péti ti o n
0
N
ro des traitements en raison du risque potent iel g rave
immu noallergiq ue.
C:
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C:
g
'o
uJ
©
B iKB Gynécologie - Ob stétrique - éd itio n 20 1 7
ITEM 27 1 Infection urinaire au cours d e la g rossesse
=:> Hospitalisation i n itiale p e ndant 48 h e u re s e n s e rvice d e Gynécologi e

PYELO N E P H RITE Obstétri q u e .
AIGUE =:> E xam e ns re comma ndés : E C B U , échographie d e s voi e s urinaire s et
_
bilan d u rete ntiss e m e nt fœtal e n urg e nce
� R� pos, voi e v e i n e us e péri phériqu e , apports hyd riq ues abonda nts (� 2
L/Jour) e t anti pyrétiques (toujours lutte r contre la fièvre ch ez une
fe m m e e nc e inte ).
=:> Antib i othérapie parentérale probabil iste sans attendre les résultats
de l ' E C B U :
� D u ré e total e d e ! ' anti biothérapie : 1 O - 1 4 jours.
� 0
11
<�
•
0• ATTE NTION RE FLEXE � RECOM MANDAT l o' N S 20 1 5
Antibiothérapie pare nté rale probabiliste sans attendre les

résultats de l ' E C B U
� E n l'absence de signes d e gravité : Céphalosporine de
troisième génération IV, CE FTRI AXON E (Rocéphin e®) 1 g/jou r
e n u n e s e u le inj e ction ou CE FOTAX I M E . Si all e rg ie aux C3G :
AZT REONAM ou CI PRO FLOXAC I N E
� D a n s les fo rmes sévères (pyélonéph rite su r obstacl e , s e psis
sévère ) : C3G I V (CEFTR IAXONE ou CE FOTAX I M E ) + ajout initial
d'un a mi nosid e (AM I KAC I N E ) p e ndant 1 à 3 jours
� Relais pe r os après 48H d'apyre xi e , et adaptation s e condaire au
germ e e t aux résultats d e !'a ntibiogramm e .
� Les a ntibiotiq u e s recommandés sont (par ordre alphabétiq u e )
(Accord p rofe ssionn e l ) :
- AMOXIC I L L I N E (à privilég i e r e n cas d e souch e sensibl e ),
- AMOXICI LL I N E + AC I D E CLAVULA N I Q U E
- CEFIXIME
- CI PROFLOXAC I N E (En cas d'all e rg i e aux C 3 G , et e n
l'abs e nc e d e prise d e fluoroquinolon e s dans les 6 mois)
_ S M X-TM P (à évite r l e s 2 pre mie rs mois de la g ross e sse)
=:> Surve illan ce materno-fœtale : Te mpérature , pouls, pression artéri e ll e,

doul e u rs, diurèse , biologi e e t fonction urinaire , mouv e m e nts actifs
fœtaux contractions utérin es e t rythm e cardiaqu e fœtal.
� C ontrôle systé matique de l'ECBU 48H après l e début d u traite m e n t.
_ _
D e uxième contrôl e dans l e s 8 - 1 O jours après l'arrêt du traitem e nt, puis
tou s l e s mois jusqu'à l'accouch e ment.
�__J
1
"--�/ ATT E NTIO N REF LEX E
giqu � e t impo �e
U n e pyél onép hrite obst ructi ve e st un e urg e nce urolo
e s par n e phro stom ie
une dériv ation des uri n e s e n urg e nce d es urin
p e rcuta né e ou monté e d'un e sond e doub l e J .
•
ATTENTION REF LEXE
Une infecti on urinaire de la femme encei nte peut être à l'origine d'une menace d 'acc ou c h e me n
t
prémat uré. Dans ce cas, en plus du tra itement antibi otique, une tocolyse m aternelle est néc ess air
e
pend ant 48 heures ainsi q u 'une corticothérapie prénatale (Cf. Menace d 'accouchement pré ma tu ré)
.
� • • a a a n a a a a m n a a n a a a a a s a a a � a a a a� n � n a na a Q a a o n e e o a a w n a a an a a a a na a n a a n a a a a a a•••••
� POUR LES F UTU RS GYN ECOS -<> L'UROSCA N N E R
S i nécessaire, u n uroscanner peut être ré al isé e n cou rs d e g rossesse. 1 1 est i ndiqué e n cas de
suspicion de col ique néphrétique fébri le (recherche d'un obstacle sur les vo ies u rina ires). Afin de
limiter l'irradiatio n fœtale et le risque de dysthyroïd ie fœtale, on réalise de préférence un
u roscan ner à basse dose sans injection de prod u it de co ntraste. Cette dernière ne sera réalisée
que si elle est jugée indi spensable.
P 11 11 a a • a a a Il • a a a a a a a a • • 11 a II a • a • • s • • 11 • a a a a n a a a a • 11 • 11 1:1 a a II a a II n a Cl a 11 11 a a a D a a a El a a m a • • • 1 1 1
-a • • lil a a a a • n • a • • • • a 11 • a a a a • a • • a • a • l!I II a 11 • a a a a a • D a a a II a a • • a n a • m a • a • 1:1 • • a II a a a 1::1 a a• • •111
� � P O U R LES FUTURS GYN ECOS -<> QU E L Q U E S P O S O LO G I ES

a
a
a
a Dérive de l'acide
a FOSFOMYC I N E- TROM ETAMOL 3 g P O dose un ique
a fosfonique
a
a
a
a N itrofu rane N ITRO F U RANTO I N E 1 00 mg X3 /j PO
••
Il
a
• Apparente aux 11-
• PIVMECILLINAM 400 mg X2 /j PO
lactam ines
••
Il
•a AMOXICI LLI N E
•• Pénicil lines
1 g X3 /j PO
•
• AMOXICILLI N E-AC I D E CLAVU LAN I Q U E
•• 1 g X3 /j PO
•• -
•• CEFIX I M E 200 mg X2 /j PO
••
• Céphalospori nes CE FTR IAXON E
•• 1 à 2 g X 1 /j IV ou IM
••
-
CEFOXITI N E ·1 à 2 g X3 /j IV ou IM
••
••
-
2 g X3 /j I V ou I M
•• Monoba ctam AZTREONAM
•
•
•
••
F l uoroq u i nolone CI PROFLOXAC I N E 500 mg X2 /j PO , 40 0
mÇJ X2 /j IV -
•• Aminosides AM IKAC INE 1 5 mg/kg X 1 /j IV ou I M
••
•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••
KB i KB Gynéco l o g i e - O bstétriq u e - édition 201 7
·n
ITEM 27 I I nfection u rinaire au cours de la g rossesse
�- A RETEN I R
S i g nes Fièvr e et
fon ct i o n n e l s D o u l e u rs Bi lan
biologique Traitem ent
urinaires lom baire s
Adapté à !'antibiog ram me

ATB recommandés :
1 ) AMOXICILLINE (7 jrs)
2) PIVMECILLINAM (7 jrs )
3) FOSFOMYCINE-
COLON ISATION TROM ETAM OL (1 Jour)
U RI NAIRE 4) Tri met hoprime (sauf les
Absents Absents deux premiers mois de la
GRAVID I Q U E Normal
grossesse)
( = bactéri urie
5) Nitrofurantoïne (contre-
asymptomati que)
ind ication des traitements
itératifs), SMX-TM P (sa uf les
deux prem iers mois de la
g rossesse), Amoxicilline-acide
clavulanique, Céfixime ou
ciprofloxacine
Probabil iste 48 h PO
Prése nts 1 ) FOSFOMYCINE-
TROMETAMOL (1 jour)
Pollakiurie
2) PIVM ECILLINA M (7 J)
CYSTITE A I G U E B rûlures et
Absents Normal 3)N ITRO FURANT OÏNE (7J )
GRAVIDIQUE dou leurs
4) CEFIXIM E (C3G) ou
mictionnel les
C I PROFL OXACI NE (7 J )
M ictions
Adapt ation PO à
i mpérieuses
!'anti biogramm e
P roba bil iste 48h IV

. C3G +/- amin osid e (form e
PYELO N E P H RITE grave)
Hyper-
AIG U E P résents Présents Ada pta tion sec ond aire PO à
leucocytose
GRAV I D I Q U E !'an tibi ogr amm e (du rée 1 0-
1 4 jours)
� Les risques d'une infection u rinaire au cours de la g rossess e sont :

L'augme ntation du risque d'accouchement p rématuré .
L'aggravation e n pyélonép hrite aiguë et le risque d'un sepsis mater nel
réalisa tion d'une
� Le dépistage d'une colon isation urinai re g ravidi que repos e sur la
les mois au cours du suivi
band elette u rinaire au premier trimestre. On la répète ensuite tous
de la g rossess e. E n cas de positivité de l a B U , le diagnos tic de certitu de repose s u r l' E C B U .
Chez la fem me enceinte ayant des risques d'infections u rina ires gravi diques ( u ropathie ,
1
em lée par un ECB U
antécédent de cystites récidivantes , dia bète), le dépistage sera réal isé d ' b
mensuel.
----�---------�---·
REFERENCES
Infections urinaires a u cours de la g rosse � se, � eco m m a ndatio � s de bonne pratiq ue, Soci été de
Path ologie Infectieus e de Langue Fra nçaise Decembr e 20 1 5. Lien
http: //www. i nfectiolog ie. com/U serl�ïles/� ile/spil �lre_cos/infections-u ri na! res-g rosse sse-s pilf-20 1 5 _
df
Diagnostic et antibiothérapie des 1nfect1ons urina ires, Reco m ma ndat ions pour la p ratiqu e clin i �u
e
AFSSAPS 2008 (www.afssaps.fr )
- N itrofurantoïne - Restriction d'utilisation en raison d'un risq ue de s u rven ue d'effets ind ésira
bles
g raves hépatiques et pulmonaires - Lettre aux professionne ls de santé ( 1 2/03/20 1 2 ) . Dis p
oni ble
sur www.ansm .fr
UE 2
Item 28
��
�,cj MOTS-CLES
Code du travail
Evaluati on des risques
Emplo yeur
- Agent repro toxique
- C onditions de travail
Médecin du travail
- Protection des femmes enceintes
- Reclassement pro fessi onnel
Connaître les principaux risques professionnels pour la maternité, liés au travail de la mère
1. INTRODUCTION ----------- --------
=:> Les femmes représentent environ 46 % de la populati on active en France. Environ 3/4 des femmes
enceintes s'arrêtent de travailler, souvent sans que le médecin du travail n'en ait été informé et sans
qu'une tentative de réaménagement de poste n'ait été proposée.
=:> On estime qu e 13 % de la population active française (2,37 Millions de salariés) seraient expo sés à
au moins un agent cancé rogène dans le cadre de son activité professionnelle.
=:> Les secteurs d'activités les plus exposés aux pro duits to xiques sont l'agriculture, le travail en
laboratoires de recherche, le service (maintenance, netto yage), le secteur du bâtiment et les travau x
du verre et métaux,
P_ub lics, l'industrie chimique et pharmaceutique, la métallurgie, l'industrie
l'industrie pétrolière, du bois, du cuir, du caoutchou c...
� Certains agents chimiques ou physiques et/ou les conditions générales de tra�ail peuvent entrainer
des risques profess ionnels s pécif iques chez la femme enceinte avec des ri sq�es � our elle et/ou
son futur enfant (ex : fau sse couche spontanée précoce, risque tératogène, petit poids pour l'âge
gestationnel, menace d'accou chement prématurée....).
� yeur de �0,!1 état de grossesse,. sauf au

La femme enceinte n'a pas l'obligation d'informer son empl o e aux fe!"" mes e� ce!nt�s de
moment de son départ en congé maternité. Il e st cependant conseill
au secret profess ionne l v1 s -a-v1s de
h r du médecin du t ravai l qui est tenu
se r a pproc e
l'employeu r.
_ §SES?E
2. RISQUES PROFESSION�ELS ET GRQ
• r une salariée enceinte sont fixé s par 1 e code
Les risques professionnels obligeant l'employeur a rec 1 asse
risques a�xquels sont expos�. s 1 � s s al�r iés doit
du travail (article R1225-4). L'évaluation générale des
nécessaires pour les soustraire a ces risques.
être réalisée par l'employeur qui doit prendre les mesures
ATTENTION REFLEXE
=:> L'employeur a l'obligation de reclasser une salariée enceinte lo�squ'elle est exp osée à
certains risques professionnels déterminés par décret (cf. tableau ci-dessous).
=:> Si le reclassement est impossible, le contrat de travail est suspendu. Dans le ca s spécifique
d'une exposition professionnelle à un risque réglementé, la salariée bénéficie d'une garantie de
rémunération composée de l'allocation journalière (versée par la sécurité sociale) et d'une
indemnité complémentaire à la charge de l'employeur. Dans ce cas, l'arrêt de travail devra
indiquer« Arrêt de travail pour grossesse avec exposition à risque réglementaire identifié ».
. . ;, )
1r - ��
-�
0:- A SAVOIR =C> LES RISQUES PROFESSIONNELS DETERMINES PAR DECRET
RISQUES Exposition au virus de la rubéole ou au toxoplasme chez des femmes

BIOLOGIQUES non immunisées.
Exposition aux agents chimiques suivants :

RISQUES CHIMIQUES Arsenic
Mercure
Esters diphosphoriques
Dérivés des hydrocarbures aromatiques
Pesticides, et produits antiparasitaires à usage agricole étiquetés
cancérigènes et mutagènes
Solvants (benzène et ses dérivés)
r
Agents toxiques pour la reproduction (= reprotoxiques) de cat égo ie
1 ou 2 (CMR)
t----------r----------------------------
Air comprimé : Travail avec des engins type marteau-piqueur
RISQUES PHYSIQUES Hyperbarie (> 1,2 bar)
Rayonnements ionisants
Rayonnement cosmique (> 1 mSv) : travail en avion
0
�----------j-----------------------------
Charge physique : Port de charges lourdes (> 25 Kg) ou de
Cl
CONDITIONS DE
"'"' TRAVAIL brouette > 40 Kg, usage du diable interdit
"' Travail de nuit : affectation possible le jour sur demande de la
"' patiente ou sur recommandation du médecin du travail (le travail d
e
0
-
C:
�
"' nuit n'est plus interdit aux femmes enceintes - au nom de la non
discrimination liée au sexe).
C:
0
·.;:;
'c
w
g
'r
,!
�,)
}�tl7)
& \§
'1 A SAVOIR� LA CLASSIFICATION CMR, C'EST QUOI DON
C?
certains agents chimiques peuvent avoir à moyen ou long terme des effets cancérogènes, mutagènes
ou toxiques pour la reproduction. En cas d'identification d'un agent CMR, l'employeur a le devoir -
lorsque cela est techniquement possible - de le supprimer ou de le substituer par un autre agent.
Dans le cas contraire, il doit mettre en place des mesures de prévention visant à diminuer le risque
d'exposition professionnelle de ses salariés (ex : travail en système clos, équipements de protection
individuelle).
lfii� A SAVOIR
J
'-.;rvl/ c<> QUELQUES DEFINITIONS A CONNAITRE
Substance, mélange ou procédé pouvant provoquer l'apparition

CANCEROGENE d'un cancer ou en augmenter la fréquence. Ex: amiante,
poussières de bois, benzène, rayonnements ionisants K
Substance entrainant des altérations de la structure ou du

nombre de chromosomes des cellules. En l'absence de
MUTAGENE
réparation de l'ADN, l'effet mutagène (ou atteinte génotoxique)
est une étape initiale du développement du cancer.
Substance pouvant altérer la fertilité de l'homme ou de la femme,

REPROTOXIQUE ou altérer le développement de l'enfant à naître (fausse couche
spontanée, malformation... ).
3. EVALUATION DES RISQUES PROFESSIONNELS CHEZ LA FEMME

ENCEINTE ET CONDUITE A TENIR
=:> Objectif : repérer un risque éventuel pour la grossesse en

EVALUATION DES lien avec le travail.
CONDITIONS DE TRAVAIL
IDEALEMENT LORS DE LA =:> L'interrogatoire devra donc préciser : . .
..)
VISITE - Profession, statut professionnel (COI, COD, hberal.
PRECONCEPTIONNELLE OU - Horaires de travail
DE LA 1 ère CONSULTATION - Moyen de transport utilisé
PRENATALE Contraintes et risques physiques : port de c harges Iour.des,
station debout prolongée, vibrations, rayonnements, escaliers,
poussières... .
.
- R.asques ch"1m1ques 1 og·,ques . manipu 1 at·10n de pro dur·ts
1
et b"ol
chimiques (produits de nettoyage, peintu�e, s�lvant, colle,
pesticides, teintures), exposition à agents 1nfect1eux, contact
avec jeunes enfants, des malades...
- Pénibilité du travail, stress
Attention, la patiente peut être exposée à un risque pour s
a
grossesse du fait de ses activités extra-professionnel le s (ex:
jardinage, sport à risque).
---
=t> Contacter le médecin du travail, qui évaluera le risque d u Post
EVALUATION DES RISQUES de travail et qui proposera le cas échéant un aménagement d:
PROFESSIONNELS poste.
=t- Il est possible de demander conseil à différents organismes

dont:
- Centre de consultation de pathologies professionnelles
(CCPP) de la région
- Service d'assistance de l'Institut national de recher che et
sécurité (INRS)
- Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT)
http://www.lecrat.org
=t- Changement temporaire d'affectation en cas d'exposition à

RETRAIT DE LA FEMME des agents reprotoxiques (sans modification du salaire)
ENCEINTE D'UN POSTE A
RISQUE =t- Si impossibilité d'aménager le poste de travail ou de
reclasser la salariée, suspension du contrat de travail
=t- Garantie de rémunération (allocations journalières versée
par l'assurance maladie + complément d'indemnisation à la
charge de l'employeur)
=t- Si risques sur l'état de santé de la salariée ou l'allaiternen(,

possibilité d'une poursuite de suspension de contrat de travail
jusqu'à un mois après la fin du congé post-natal.
=t- En cas de travail de nuit, la salariée peut demander à être

affectée sur un poste de jour. Le reclassement sur un poste de
e
jour après la fin du congé post-natal n'est possible que s! :
b e
médecin du travail juge l'état de santé de la salariée incornpati
avec le travail de nuit.
�w1
1..:) • 1
0 !/ ATTENTION REFLEXE
d nt le
L'employeur n'a pas le droit de licencier une salariée pendant la grossesse , ni pen a
0
c:;,
(l)
c:3
<i, congé maternité et les 4 semaines qui suivent, sauf :
.c
0 En cas de faute professionnelle grave non liée à son état de grossesse
"' En cas de licenciement économique
N
c::
-
·r
(Ü
>
t 1es 4
Cependant, dans ces 2 cas, le licenciement ne peut prendre effet pendant le congé matern1 e e
t/)
c::
g
semaines suivantes.
'ë
Ll.J
(Q)
iK
ITEM 28 J Principaux risques professionnels pour la matcrnit6
A
v· A RETENIR
-=:> Certains agents chimiques ou physiques eUou les conditions générales de travail peuvent
entrainer des risques professionnels spécifiques chez la femme enceinte avec des risques
pour elle et/ou son futur enfant (ex : avortement spontané précoce, risque tératogène, petit poids
pour l'âge gestationnel, menace d'accouchement prématurée.... ).
-=:> La femme enceinte n'a pas l'obligation d'informer son employeur de son état de grossesse, sauf
au moment de son départ en congé maternité. Il est cependant conseillé aux femmes
enceintes de se rapprocher du médecin du travail, qui est tenu au secret professionnel vis
à-vis de l'employeur.
-.,:__r)-�
\ .·�· /'
• ,'�
I"'\ --- .,
-
,,,,
� '� �I- ;
ATTENTION REFLEXE
L'employeur a l'obligation de reclasser une salariée enceinte lorsqu'elle est exposée à certains
risques professionnels déterminés par décret. Si le reclassement est impossible, le contrat de
travail est suspendu. Dans le cas spécifique d'une exposition professionnelle à un risque
réglementé, la salariée bénéficie d'une garantie de rémunération composée de l'allocation
journalière (versée par la sécurité sociale) et d'une indemnité complément�ire à la charge de
l'employeur. Dans ce cas, l'arrêt de travail devra indiquer « Arrêt de travail pour grossesse avec
exposition à risque réglementaire identifié ».
=e> Au cours du suivi de grossesse et idéalement dès la visite préconceptionnelle, l'interrogatoire

devra évaluer les conditions de travail de la patiente afin de repérer un éventuel risque
professionnel pour la grossesse en lien avec le travail et prendre les mesures adaptées.
REFERENCES
Renseignements pour les patientes sur le site de !'Assurance Maladie : http://www.ameli.fr/assures/droits
et-demarches/par-situation-personnelle/vous-allez-avoir-un-enfant/vous-etes-enceinte-votre-conge
maternite/en-cas-de-travail-de-nuit-ou-a-risques.php
Site du Ministère du travail, de l'emploi, de la Formation Professionnelle et du Dialogue Social :

http://www.travailler-mieux.gouv.fr
Salariées en état de grossesse, Aide mémoire juridique, 2008. C. Soudry. Dispo�ibl� �vec pleins ?'aut�es
docum ents très intéressants sur le site de l'Institut national de recherche et de securite pour la prevent1o n
des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS) http://www.inrs.fr
•
RETARD DE CROISSANCE INTRA ·
UE2 UTERIN: FACTEURS DE RISQU�
Item 29
,/
ET PREVENTION
1/
f.J'$�
V
/
v
1/ V
f-+--f-+--H-H-H-H-H-H-H-+-h�--
v 7��- /1
�çf
>-+-+--+-+--+-+--+-+--+-.-.-.-.-.-.-- 1/ /
V V/ vv MOTS-CLES
- Datation exacte de la grossesse
V 1/ 1//
v
/ / V Petit poids pour l'âge gestationnel

I /
(PAG)
V V V
- Poids fœtal esti.mé < 10° percentile
3 eme
PAG sévère < percentile
/I/_......-- Enfants constitutionnellement petits
/ ,..i' RCIU
- Courbe de croissance
/!. /
V� Doppler
- Etiologie
ll�v
I
1/

- Expliquer les principaux facteurs de risque et les éléments de prévention
- Décrire les principales complications et les principaux facteurs pronostiques
1. INTRODUCTION - DEFINITIONS
n
=(> Les dernières recommandations 2013 du Collège National des Gynécologues Obstétricie �
.
Français (CNGOF) utilisent la terminologie des anglo-saxons, réservant ainsi le terme de Reta;
_ sance intra-utérin (RCIU) aux fœtus de petit poids pour l'âge gesta�ion�el (PAG� �
�e crois
a un defaut de croissance patho logique. En effet, un groupe d'enfants de petit poids po ur 1 A
(PAG) est constitué de 50 à 70 % de fœtus constitutionnellement petits en bonne santé, les a utres
e c un
étant d?s reta�ds de croissan
ce intra-utérins (RCIU). Il est aussi possible qu'un fœtus av
RCIU ait un poids proche du 10° percentile sans être PAG. Vous nous suivez?!?!
� Le reta r� de croiss l
ance intra-utérin (RCIU) est la 3 ème cause de mort périnatale (aprè s a
�ématu�ité et les malformations le
congénitales). Sa morbidité est liée à la prématurité induite pa l e
r
�a t
� gn? ,
st c de R CIU et aux f
poxie ce a
c ronique dans les insu risques propres à chaque étiologie de RCIU (exemple: h y
•
ffisances placentaires).
@
1KB
ITEM 29 1 Retard de croissance intra-utérin
-<> La morbi-mortalité est plus élevée chez les nouveau-nés PAG avec un risque de mortalité
néonatale 2 à 4 fois plus élevé que chez les prématurés ou les nouveau-nés à terme non PAG :
augmentation du risque d'anoxo-ischémie périnatale chez le nouveau-né à terme, de complication
postnatales précoces (hypothermie et hypoglycémie) et tardives en cas de prématurité (dysplasie
bronchopulmonaire, HTAP, entéropathie).
..:, Après la naissance, les enfants PAG/RCIU rattrapent en général leur poids à 6 mois et leur taille
en 1 an. Ils présentent un risque plus élevé de déficits cognitifs minimes, de symptômes
d'hyperactivité, de troubles de l'attention et les études à 8 ans montrent plus de difficultés
scolaires. Ils présentent aussi le risque de développer à l'âge adulte des maladies
cardiovasculaires, des risques d'HTA, de diabète, de dyslipidémie et d'obésité .
..:, Le terme d'hypotrophie fœtale doit être abandonné!!!! Mais vous verrez dans les services, le
« mauvais » langage médical à la vie dure : dysgravidie, « lancer» un bilan, « tomber »
enceinte ... C'est le poids fœtal estimé à l'échographie et non plus les biométries qui
définissent les PAG et les RCIU. L'interprétation de la croissance fœtale doit être réalisée de
façon dynamique sur des échographies, au mieux réalisées à 3 semaines d'intervalle. D'autre
part, le poids fœtal dépend du sexe fœtal (les garçons sont plus gros que les filles pour le même
âge gestationnel), de la taille et du poids de la mère, de la parité et de son origine ethnique. Il est
ainsi recommandé aux échographistes d'utiliser des courbes de croissance ajustées sur ces
différents critères avant de poser un diagnostic de PAG.
NOUVEAU-NE DE FAIBLE Nouveau-né avec poids de naissance < 2500 g quel que soit
POIDS DE NAISSANCE l'âge gestationnel
Fœtùs ou nouveau-né avec estimation de poids fœtal ou poids

de naissance inférieur au 1 Oe percentile.
PETIT POIDS POUR L'AGE Les PAG sont soit des fœtus ou nouveau-nés
GESTATIONNEL (PAG) constitutionnellement petits soit des RCIU.
e
Le PAG sévère correspond à un PAG < au 3 percentile. Pour
la prise en charge, il est recommandé de considérer un PAG
sévère comme un RCIU.
Fœtus ou nouveau-né PAG dans la majorité des cas avec des

RETARD DE CROISSANCE arguments en faveur d'un mécanisme pathol ogi�ue
. .
INTRA-UTERIN (RCIU) (infléchissement ou arrêt de croissance, anomalies du b1en-etre
fœtal: Doppler ou oligoamnios)
-
PAG con sLtutionnels
RCIU etPAG
Non PAG - non RCIU
Schématisation de la nuance entre PAG et RCIU: Un schéma simple vaut mieux qu'un long bla-bla
(d'après Ego A, RPC du CNGOF 2013)
q A.SAVOIR<> QU'EST CE QU'UN PERCENTILE?
Quand on estime le poids fœtal d'un fœtus à l'échographie, on a l'habitude de le comparer aux
poids foetal d'une population « normale » de fœtus. Ceci permet de savoir si le fœtus que l'on
examine a un poids « normal », ou s'il est au contraire trop gros (macrosomie) ou trop petit (Petit
poids pour l'âge gestationnel ou PAG) par rapport au fœtus du même âge.
En statistique, une population normale suit la loi de Laplace-Gauss. Considérons l'étude d'une
population entière, la valeur centrale de la population est la moyenne, et correspond aussi dans une
population normalement distribuée à la médiane (la moitié des mesures de la variable est inférieure
à la médiane et l'autre moitié est supérieure à la médiane).On peut ainsi définir des percentiles en
partageant l'ensemble des mesures de la population en 100 sous-groupes de poids différents.
- 80% de la population des fœtus est COflSidéré comme ayant un poids fœtal estimé normal :
eme
population comprise entre le 10 et le 90 percentile.
Population> 90 °p: 10 % de la population est considérée comme trop grosse (macrosomie)
Population < 10 ° p : 10 % de la population est considérée comme ayant un petit poids pour
l'âge gestationnel (PAG). Le PAG sévère correspond à un PAG < au 3
ème
percentile, c'est à
dire à 3 % des fœtus pour un âge gestationnel donné.
0
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C">
9"'
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N
g"' '
C
10"p 50°p 90"p Percentiles
c::
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·.;.
� Courbe de Gauss
©
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ITEM 29 1 Retard de croissance intra-utérin
2. ETIOLOGIES_DES RETA_!{D_S DE CROISSA�Ç_. E IN_TRA-UT_�_RINS
- Age < 20 ans et > 35 ans

CAUSE MATERNELLE - Primiparité ou grande multiparité
40 % - Milieu socio-économique défavorable
- Antécédents de RCIU
- Toxiques : tabac, alcool, drogues
- Dénutrition / insuffisance pondérale ou obésité
- Malformations utérines, hypoplasie utérine (utérus DES)
- HT A chronique, Prééclampsie, HTA gravidique
- Toute cause d'hypoxie chronique (cardiopathie cyanogène,
anémie, hémoglobinopathie)
- Syndrome des anticorps anti-phospholipides, lupus
érythémateux disséminé, maladies auto-immunes, diabète avec
atteinte vasculaire
CAUSE FŒTALE - Grossesse multiple

25% - Anomalies chromosomiques : trisomie 13, 18
- Infections: CMV; toxoplasmose, rubéole, varicelle
- Malformations, certains syndromes génétiques (ex: nanisme)
CAUSE PLACENTAIRE - Insuffisance placentaire, le plus souvent dans le cadre d'un

5% syndrome prééclamptique
- Infarctus placentaire
- Placenta prcevia
- Choriangiome (tumeur placentaire à l'origine d'un vol vasculaire)
- Pathologie du cordon : insertion vélamenteuse, nœud au cordon
FŒTUS - C'est un diagnostic d'élimination

CONSTITUTIONNELLEMENT - A terme, ce sont des enfants de petit poids de naissance isolé
PETIT - Dans ce cas, il est indispensable de surveiller que le fœtus
continue de grossir tout au long de la grossesse (courbe de
croissance).
30 % des causes de PAG ne sont pas retrouvées
3. DIAGNOSTIC ANTENÀTAL
� �
�0Jfl
.. •
0
• ATTENTION REFLEXE� BILAN DE PAG (RPC 2013)
Le bilan de PAG doit avoir pour but de modifier la prise en charge de la grossesse afin de diminuer
la morbi-mortalité périnatale et à long terme.
•
Les 2 objectifs principaux de ce bilan sont :
1· L'évaluation de la vitalité foetale et les possibilités de poursuite de la grossesse dans des
conditions de sécurité pour la mère et le fœtus, idéalement au moins jusqu'à 32 �A,. .
2· La réalisation du bilan étiologique du PAG. Le bilan est à envisager lorsque I estimation de
_
poids foetal est < 1 Oe percentile.
=::> Au cours d'une des 7 consultations prénatales obligatoires : hauteur
CIRCONSTANCES utérine insuffisante par rapport à l'âge gestationnel (Cf. chapitre
DE DECOUVERTE Grossesse normale)
=::> Au cours d'une échographie obstétricale : découverte d'un poids fcetal
e
estimé < 1 O percentile
=::> Au cours de la surveillance ou de la découverte d'une pathol ogie
maternelle: prééclampsie, LED, cardiopathie ...
=::> L'âge gestationnel au moment du diagnostic de PAG peut orie nter vers
une étiologie
er
- 1 trimestre : trisomie 13, 18
- 2 ème trimestre : anomalies chromosomiques, infections, mala
dies auto.
immunes, malformations fœtales
- 3 ème trimestre : insuffisance utéro-placentaire (Cf. Cha pitre
Prééclampsie)
=::> Interrogatoire : Antécédents, recherche de facteurs de risques

DIAGNOSTIC
CLINIQUE =::> Examen clinique : Hauteur utérine insuffisante par rapport à l'âge
gestationnel (Cf. Chapitre Grossesse normale)
rt-<!fJJ! ATTENTION REFLEXE

=:> ELIMINER UNE ERREUR DE TERME
Avant de poser le diagnostic de PAG, il est nécessaire d'avoir une

datation exacte de la grossesse (DDR, et surtout mesure de la
e
longueur cranio-caudale lors de l'échographie du 1 r trimestre)
ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE
CONFIRMATION
ECHOGRAPHIQUE =:> Contrôle des biométries fœtales (Diamètre bi-pariétal, périmètre
DU PAG céphalique, diamètre abdominal transverse, périmètre abdominal, fémur)
et estimation du poids fœtal, ces mesures seront comparées à des
courbes de référence.
=:> Contribue au bilan étiologique :

- Etude morphologique, recherche d'anomalies associées
- Etude du placenta
- Doppler des artères utérines maternelles (dont l'anomalie sera en
faveur d'un trouble de la vascularisation utéro-placentaire)
=:> Evaluation du retentissement fœtal du PAG/RCIU :

- Bien-être fœtal (score de Manning)
- Quantité de liquide amniotique (un oligoamnios peut être le témoin
0
d'une diminution de la diurèse fœtale réactionnelle à un trouble de la
"'
C>
vascularisation utéro-placentaire)
Doppler ombilical fœtal : recherche d'une augmentation de 5
(5
en _
0 résistances placentaires
le,
Doppler cérébral fœtal : recherche de signes d'épargne cérébra
N
CO
C _
tale
en correspondant à un phénomène d'adaptation à une hypoxie fœ
chronique (Cf. Chapitre Prééclampsie).
C
•
!}
iKB
ITEM 29 1 Retard de croissance intra-utorin
�� ATTENTION REFLEXE
Devant un PAG, il est indispensable de reporter les biométries et

l'estimation de poids fœtal (EPF) sur une courbe de croissance, afin de
déceler précocement un arrêt de la croissance fœtale ( « cassure » de la
courbe). Un bilan de. PAG doit être envisagé quand l'estimation de
eme
poids foetal est< 1 O percentile.
BILAN MATERNEL:
BILAN Interrogatoire complet
ETIOLOGIQUE Taille du père et de la mère
Résultats des tests de dépistage des anomalies chromosomiques
marqueurs sériques maternels et mesure de la clarté nucale
Examen clinique complet avec en particulier: courbe de tension
artérielle, recherche d'œdèmes, bandelette urinaire
Bilan infectieux maternel en l'absence de cause vasculaire évidente :
sérologie CMV, toxoplasmose, rubéole, herpès
NFS +/- électrophorèse de l'hémoglobine
Fibronectine plasmatique maternelle (Cf. Chapitre Prééclampsie)
élément prédictif de survenue d'un syndrome prééclamptique par
insuffisance placentaire.
Protéinurie des 24 heures
- Selon le contexte : bilan immunologique à la recherche d'une trombophilie
- Doppler des artères utérines (Cf. Chapitre Prééclampsie)
BILAN FŒTAL:
Echographie obstétricale avec étude du doppler ombilical et cérébral
+/- Amniocentèse (précédée d'un conseil génétique et d'une discussion
dans un Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal) pouvant être
proposée en cas de RCIU sévère, précoce, sans arguments en faveur
d'une cause vasculaire (Liquide amniotique normal, dopplers normaux)
pour : caryotype fœtal, bilan infectieux sur liquide amniotique (recherche
par PCR du CMV, toxoplasmose, rubéole)
Etude du squelette fœtal par scanner fœtal osseux en cas de suspicion
de nanisme
4. PRISE EN CHARGE D'UN RCIU

La surveillance échographique de la croissance fœtale d'un RCIU doit être réalisée tout_es l_es 2 �
.
3 semaines (RPC 2013) afin de privilégier au maximum une prise en charge cons�rvatnce Jusqu a
32 SA. En effet, avant 32 SA, les conséquences de la prématurité induite sont m�a1eures.
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• • •••••••• • •••••••
� POUR LES FUTURS GYNECOS-,, SURVEILLANCE D'UN RCIU

. ·•
S1 1 e dopp1 er ombilical
- • · des doppler ombilical et céréb ral
est normal, surveillance des b"1ome· tries
toutes les 2 à 3 semaines. .
- Si l e doppler ombilical est anormal avec une diastole conservée, survei11 ance écho� raPhique
des dopplers ombilical et cérébral et' du rythme cardiaque fœtal (RCF) tout�� les.f�m:ines_.
: - Si le doppler ombilical est anormal avec une diastole nulle ou un reve
rse ow, 1 au envisager
Il
··················································· · ························�
: la naissance.
�Jr-&:r
. �
-�. (/ ATT ENT ION RE FLE XE

En cas de RC I U sévère avec un risque de prématu rité i nduite ( « extraction pour sauve tage fœ ta l » ),
n'oubliez pas :
- La cort icot hérapie prén atale (ava nt 34 SA)
Organisation d'un transfert mater no-fœtal in utero en centre de médecine périnatale de nive au
2 ou 3 adapté à l ' âge gestatio nnel et au poids fœtal estimé (n iveau 3 si poids fœtal esti m é
< 1 500 g ou extra ction prév isi ble avan t 32 SA)
En cas d'indi cation d'extraction fœtale ava nt 32 SA : prescription de su lfate de magné siu m IV
dans les heures précédant l'accouchement (rôle neuroprot ecteur prouvé).
5. PREVE NTION
ère
I m portance de l a 1 consu ltation prénatale pour rechercher des antécéde nts
PREVENTION et/ ou facteurs de risque de RCIU et conseiller la pati ente
PRI MAI RE - Poser un objectif d ' I M C préconceptionnel < 30 kg/m2 et > 1 8 kg/m 2
ère
Avant la 1 - Insister sur l a nécessité de l'a rrêt d u tabac, de l'alcool , des drogues
grossesse - Lutte contre les i nfections materno-fœtales : vaccin ation préconceptionnelle
contre la rubéole et la va ri celle (Cf. Chapitre Infection et grossesse), conseils
hygiéno- diététiques en· cas de sérologie toxoplasmique négative
Chez les femmes à risque augmenté de RCI U en cas de maladies chroniques
(diabète , lupus, HTA chronique ; en particulier en cas d'atteinte rénale), prévoir
une consultation préconception nelle m u ltidisciplinaire pour adapter les
traitements et programmer la grossesse au meilleur moment de la maladie.
PREVENTION Respect des objectifs de prise de poids en fonction de l'IMC pré

. PRIMAI RE conceptionnel
Au cours de la Encourager le sevrage tabagique / d'autres toxiques
grossesse Eviter les hypog lycémies en cas de diabète
En cas d' HTA chronique, objectifs tensionnels pour TA systolique entre 1 40
et 1 60 mm Hg et TA diastolique e ntre 90 et 1 1 0 mm Hg.
Respecter u n délai de 1 8 à 23 mois après une gro ssesse compliq uée d 'un
PREVENTION RC I U
. SECONDAIRE Rechercher des antiphospholi pides (anti -cardiolipines, antico ag ul an t
En cas d'ATC D · circulant, anti-bêta2-G P 1 ) en cas de · RCI U sévère (< 3e percentil e) ayan t
de RCIU entraîné une n aissance avant 34 SA
Le repos n'est pas recommandé dans la prévention des RC I U
ATTENTION REFLEXE
En cas d'antécédent de RC I U < 5 percentile d'origine vasculaire et/o u de

e
préécl ampsie < 34 SA : prévention du risq ue de récidive par traite m e_ nt

anti-ag régant plaq uettaire par aspirine, 1 00-1 60 mg / jour dès le pre m ie r
trimestre, le plus précocement possible ( < 1 6 SA) et survei llance matern °·
fœtale rapprochée. Il fa udra penser à i nterrompre ce traitement en fin d e
g rossesse (classiquement à 35 SA) du fait du risque h émorragique.
1
ITEM 29 1 Retard de croissa nce intra-utérin
Q
l 1 /
A RETENIR
F °: tus ou nouvea u-né avec estimat ion de poids fœtal ou poids de

naissa nce inférie ur au 1 0e perce ntile.
PETIT POIDS P O U R Le s P A G s o n t soit d e s fœtus ou nouve au -nés
L'AGE G ESTATION N E L const itution nellem ent petits soit des RCIU.
(PAG) Le PAG sévère correspo nd à un PAG < au 3 ème percentil e. Pour la
prise en charge, il est recomma ndé de considére r un PAG sévère
comme un RCI U .
RETARD D E Fœtus o u nouvea u-né PAG dans la majorité d e s cas avec des
CROISSANC E I NTRA- arguments en faveur d'un mécanisme path o logique
UTERIN (RCIU) (infléchissement ou arrêt de croissance, anomalies d u bien-être
fœtal : Doppler ou oligoam nios)
� Sur le plan clinique : ha u te u r utérine insuffisante pour l'âge gestationnel donné

� Diagnostic échographique : esti m ation d e poids fœtal < 1 0 e percentile, à la cond ition d'avoir
vérifié l'exactitude de l'âge gestationnel g râce à la datation échographique du 1 er trimestre
(longueur cranio-caudale)
-��
�f ATTE NTION REFL EXE
� E L I M I N E R U N E ERREUR DE TERME
On ne peut parler de PAG ou de RCIU qu'après s'être assuré de l'exactitude de l'âge

gestationnel par une datation précise de la grossesse
� Le bilan a deux objectifs : Bilan étiologique maternel et de l'unité fœto-placentâire :

Causes maternelles : prééclampsie, thrombophilie, tabac, alcool, malnutrition, précarité,
malformations utérines, utérus D ES
- Causes fœtales : grossesse multiple, anomalies chromosomiques, infections (CMV,
toxoplasmose, rubéole, herpès)
- Causes utéro-place ntaires
� Evaluation d u retentissement fœtal afin de permettre u ne prise en charge conservatrice
jusqu'à 32 SA si possible (risques périnataux liés à une hypoxie fœtale) : mouvements actifs
fœtaux perçus par la mère, enregistrement du rythme cardiaque fœtal , échographie obstétricale
avec estimation de poids fœtal toutes les 2-3 semaines avec doppler ombilical +/- cérébral
(score de Manning, liquide amniotique, évolution des biométries et de l'EPF sur une courbe de
croissan ce personn alisée)
-:> Prévoir l'orga nisation d ' u n transfert materno-fœtal in utero en centre de médecine périnatale
de niveau adapté au terme et au poids fœtal estimé. .
-:> Corticoth érapie p rén atal e : geste réflexe en cas de risque de prématun.te. m .
� u1te avan � 34 SA
.
-:> En cas de naissance avant 32 SA : sulfate de Magnésium IV les heures precedent la naissance
(neuroprotection fœtal e)
"* La morbi-mo rtalité est plus élevée chez les nouveau-nés PAG avec � n �1sque de mortalité
néo natale 2 à 4 fois plus élevé que chez les prématur és ou les nouveau- nes a t� rr,:i e non PAG
aug mentation du risque d'anoxo-is chémie périnatale chez !e . nouveau-n.e a terme, de ,
com plication postnatales précoces (hypother mie et hypog.lycem1e) et tardives en cas de
"*
prém aturité (dysplasie bronchopulmonaire, HTAP, entéro path ie).
-:> Imp orta nce de la 1 ère consultation prénatale (préven tion) .. .
ATCD de RCIU < 58 percenti l e d 'origine vasculai re ou de preeclam ps1 e ava nt 34 SA :
Asp egic 1 00-1 60 mg l e soir, dès l e 1 •r trimestre de gross esse
1
REFERENCES
Recomma ndat ions pour la pratiq ue clinique. Le retard de croissa nce intra-utéri n. C N G O F 2 0
13
(disponible sur www.cngof. asso.fr)
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UE 2 ,-: . . . ACCOUCHEMENT NORMAL
Item 30 ET DELIVRANCE
MOTS-CLES
- Travail
Présentation céphalique fléchie
- Confrontation fœto-pelvienne
- Contractions utérines + dilatation
cervicale
- Engagement de la présentation
- Descente
- Dégagement
- Délivrance
- Rythme cardiaque fœtal
Expliquer les différentes phases du travail et de l'accouchement
Nous remercions le Pr Didier RIETHMULLER (Hôpital Jean Minjoz, Besançon) pour avoir relu et
corrigé ce chapitre.
1. INTRODUCTION
DEFINITION Ensemble des phénomènes aboutissant à l'expulsion du fœtus et des annexes

(placenta, liquide amniotique et membranes) hors du ventre de la mère.
-=o Lors de l'accouchement, le fœtus doit franchir trois obstacles : le col de l'utérus, le bassin et le
périnée. Le principal obstacle est le bassin maternel.
-=o Les contractions utérines sont le « moteur » de l'accouchement.
-=o Le travail comporte 3 stades :
- Premier stade : dilatation du col de l'utérus.
- Deuxième stade : progression
du fœtus dans l'excavation pelvienne. Ce stade est divisée en
trois phases : engagement, puis descente et rotation de la présentation dans l'excavation
pelvienne et enfin dégagement.
- Troisiè me stade
: délivrance (expulsion du placenta et des membranes) .
tt nti n vous verrez qu'on
� � � . parle ici des stades du travail et non des phases. du travail com�e dans
l intitul. e de la question du programme de l'iECN, mais c'est le terme consacre et la formulation de la
question de l'iECN est erron
ée.
�--R�PPEL ANATOMIQUE
L' accouchement ·
bassin osseux. C e co urt
rappel d'anato normal résulte de la confrontation du mobile fœtal et du
mie est indispe nsable pour bien comprendre les bases de la mécanique obstétricale. Il
faut savoir ce qu'est un bassin normal avant d'envisager de comprendre l'accouchement. Alors prene z
votre courage à deux mains pour lire ce chapitre.
2.1. LE BASSIN OSSEUX MATERNEL
Les repères anatomiques indispensables à retenir sont :

Correspond au plan de l'engagement. La présentation est dite engag�
lorsque le plus grand diamètre de la présentation a franchi le plan du
Le détroit supérieur détroit supérieur (c'est à dire le diamètre bipariétal de la tête fœtale en
cas de présentation céphalique). Le mobile fœtal démarre ensuite sa
descente dans l'excavation pelvienne.
L'excavation pelvienne Zone comprise entre le détroit supérieur et le détroit inférieur du bassin.
-
Orifice inférieur de l'excavation pelvienne, il correspond au plan du
Le détroit inférieur
dégagement.
Avant rentrer dans les détails, prenez le temps de vous remettre en tête le schéma suivant.
Globalement, le bassin est formé de 4 os : 2 os iliaques, le sacrum et le coccyx. Ce schéma vous
montre les repères importants à connaître : le promontoire, la ligne innominée, les épines sciatiques,
la symphyse pubienne...
OS ILIAQUE
Promontoire Articulation sacro�lial-'
SACRUM
Ligne innominée
Épine sciatique
Symphyse pubienne
Le bassin osseux vu de face
� LE DETROIT SUPERIEUR : Il correspond au plan de l'engagement de la prés entation. ses

limites sont
En avant le bord supérieur de la symphyse pubienne

Latéralement la ligne innominée
En arrière le promontoire
ITEM 30 1 Accouchement, délivrance et suites de couches normales I Accouchement normal et délivr.incc
LES DIAMETRES DU DETROIT SUPERIEUR (Cf. Schéma)
C'est la distance entre le bord supérieur de la symphyse

Le diamètre promonto-rétropubien
(PRP) pubienne et le promontoire.
Sa valeur moyenne est de 105 mm.
C'est le diamètre transversal du détroit supérieur, réalisée
Le diamètre transverse médian (TM) à mi-distance du pubis et du promontoire.
Sa valeur moyenne est de 125 mm.
Le diamètre transverse maximum (TMax) C'est la plus grande dimension transversale du bassin.
ou transverse anatomique Sa valeur moyenne est de 135 mm.
Les diamètres obliques (0) droit et Ils vont de l'articulation sacra-iliaque au pubis en passant
par le milieu du transverse médian.
gauche, ou obliques médians
Leur valeur moyenne est de 120 mm.
ATTENTION REFLEXE
L'indice de Magnin est la somme entre le diamètre promonto-rétropubien et le diamètre transverse

médian. Sa valeur normale est supérieure ou égale à 230 mm.
Les diamètres du détroit supérieur
� LE DETROIT . 1 de dé gagement de
INFERIEUR : Il forme l'orifice inférieur du bassin et le Pan . . .
• ntat1.
1a prese .. 1 osan ·
giq ue Ses 11m1tes sont .
on. C'est un orifice ostéo-fibreux de forme gross1ere ment
En avant : le bord inf érieur de la symphyse pubienne.
En �rrière le sommet du coccyx. . biennes, le bord
L. ater
· alement et d'avant en arri ère : le bord inférieur des branches .ischio_ pu. m ts sacro-
· en
m feneur des tubérosités ischiatiques, et le bord ·m f,eneur · des gra nds , 19 a
sciatiques.
Promontoire
Petit ligament sacro-sciatiq ue
Grand ligament sacra-sciatique
Limites du détroit inférie ur
Le détroit inférieur
La mesure principale du détroit inférieur est le diamètre bi-ischiatique, tendu entre les deux
tubérosités ischiatiques. Sa valeur moyenne est de 110 à 120 mm.
Symphyse pubienne
Tubérosité ischiatique
Promontoire
Grand ligament sacra-sciatique
Coccyx
Le détroit inférieur, vue inférieure du bassin
a s
� LE PETIT BASSIN : aussi appelé excavation pelvienne. C'est la région anatomique d n
le
laquelle la présentation effectue sa descente et sa rotation. C'est dans cette zone que se tro uve
détroit moyen. Ses limites sont:
En haut : le détroit supérieur.

En bas : le détroit inférieur.
En arrière : la face antérieure du sacrum.
En avant : la symphyse pubienne.
Latéralement : la face interne de l'os iliaque avec le relief des épines sciatiques.
e
A l'union du tiers inférieur et du tiers supérieur de l'excavation pelvienne, il existe une zone d
rétrécissement due à la saillie des épines sciatiques : le détroit moyen.
iKB ITEM 30
J Accouchement ' délivrance et suites de couches normales J Accouchement normal
et délivrance
Plan du détroit moyen
L� mesure principale du, d�troit m_o en est le diamètre bi-épineux ou bisciatique qui corr espond à la
�
distance entre les de ux ep1nes sc1at1ques. Sa val e ur moye nne est de 100 à 11 o mm.
Le diamètre bisciatique
iv/
ç;y(
ATTENTION REFLEXE
N e pas confondre le diamètre bisciatique, distance entre le s deu x épin es sciatiqu es . et le
diamètre bi-ischiatique, distance entre les deux tubérosités ischiatiques . Le diamètr e bisciatique
fait partie du détroit moyen, il correspond à la zone de rétrécissem ent de l' e xcavation p elvi enne ,
tandis que le diamètre bi-ischiatique fait partie d u détroit inférieur.
� INTERET PRATIQUE DE CES PRECISIONS ANATOMIQUES

de l'accoucheme nt. P our que
�e bassin osseu x est le principal ob stacle que doit franchir le fœtus lors
1 c ouc ement soit possible, il faut qu e le bassin soi t de dimens ions « normales ». La � esur� des
� � h
differents diamètres permet d'apprécier les dimensions du bassin maternel. Pour ceci, plus i eurs
examens sont à notre disposition
La radiopelvimétrie, examen radiologique aujou rd'hui quasiment abandonné.

Le pelviscanner, examen de référence. 1 r
Le pelviscanner n'est pas un examen systématique de la femme enceinte. Il ne sera dema nd é que
dans certaines indications (ex : présentation du siège, bassins traumatiques, etc).
:-••••••••••••••••••••••••••••••••••••a•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
�• � POUR LES FUTURS GYNECOS-> LES INDICATIONS DE PELVISCANNER

•
•
• La présentation du siège du fœtus.
•
• Les antécédents de fracture du bassin .
•
• Les antécédents de rachitisme.
•
• Un rétrécissement clinique du bassin suspecté au toucher vaginal.
................................................................................
•
• 1
2.2. LE MOBILE FCETAL

PRESENTATION : Partie du corps du fœtus qui entre en contact avec le détroit supérieur du bassin
maternel. La présentation sera la première partie du corps du fœtus à s'engager dans l'excavation
pelvienne. La façon dont le fœtus se présente à une importance déterminante pour le bon
déroulement de l'accouchement.
LES PRINCIPALES PRESENTATIONS FŒTALES:
Présentation la plus fréquente:> 95 %.

PRESENTATION
CEPHALIQUE C'est la présentation dite « normale » du fœtus en fin de grossesse et au
OU DU SOMMET cours du travail.
=::> Dans ce chapitre, nous ne traiterons que de l'accouchement en présentation

céphalique .
•
iKB
ITEM 30 1 Accouchement, délivrance et suites de couches normales I Accouchement normal et délivrance
Plus rare : 4 %. Il existe 2 différents types de présentation du siège :

PRESENTATION
CAUDALE =t> Le siège complet : les membres inférieurs sont les premiers à se
OU DU SIEGE présenter, le fœtus est assis en tailleur sur le détroit supérieur.
s> Le siège décomplété ou mode des fesses : les fesses se présentent en

premier, les membres inférieurs du fœtus sont repliés le long de son corps.
AUTRE TYPE DE Présentation transverse (présentation de l'épaule).

PRESENTATION L'accouchement par voie basse est impossible s> césarienne
Le type de présentation du fœtus sera appréciée par l'examen clinique (toucher vaginal) et pourra être
précisée par une échographie de présentation.
•
/,ffiiii RAPPEL c<> RAPPELS ANATOMIQUES DU CRANE FŒTAL
Au moment de la naissance, les os du crâne du fœtus ne sont pas soudés. Entre ces os existent
des espaces: les sutures (une suture longitudinale et deux sutures transversales) et les deux
fontanelles (antérieure et postérieure).
AVANT
Os frontal gauche Os frontal droit
Fontanelle antérieure
(BREGMA)
Os pariétal droit
Os pariétal gauche
Fontanelle postérieure
(LAMBDA)
Os occipital
ARRIERE
Le crâne est la partie la plus volumineuse du corps du fœtus. Il est le principal obstacle au bon
déroulement du travail. Du fait de sa forme ovoïde, le diamètre céphalique varie avec le degré de
flexion de la tête sur le tronc. Le plus petit diamètre est obtenu quand le fœtus a la tête en flexion
maximale sur le tronc. On parle de présentation céphalique fléchie : dans ce cas, c'est le
diamètre bipariétal qui va être le plus grand ; et qui va conditionner l'engagement.
Le schéma ci-dessous vous montre comment le diamètre céphalique varie en fonction du degré
de flexion du crane du fœtus. Ce diamètre est minimal quand la· tête est bien fléchie, et maximal
en déflexion. L'accouchement sera d'autant plus facile que la tête est bien fléchie.
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ITEM 30 1 Accouchem ent, délivra nce et su ites de couches normales \ Acco uchement normal et dél ivran ce
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P O U R LES F UTU RS GYN ECOS •
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• Le tabl eau ci-des sous énumère les différents types de présentat i on céphalique en fo nction d u degré •
: de flexio n de la tête fœtale.
•
•• •
•
• •
• •
• P résenta tion P résentation d u P résentati o n d u P résentation d e l a •
• •
• cé phaliq ue du sommet ---- B
_ _
R_E_G M_A
___ _:_F_:_R..:..:O
=..:N
:...:.T-=---
----1 FACE •
•• i r_ __
•
(h yper fl éch ie) (tota lement défl é c h i e) •
• •
• Flexion intermédiaire •
• •
•
•• •
•
• •
• •
• •
• •
•• •
•
• •
•• •
•
•• •
•
• •
• •
• •
• •
•• •
•
• •
• •
• •
•• •
•
• •
• •
• Accouchement par voie Accouchement par voie Accouchement voie •
•
•• Accouchement normal basse d ifficile basse impossible =:> basse possible •
•
•
• Césarienne •
•
,. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :
•
3 . L'ACCOUCHEM ENT
. --..-·*----·- N O RMAL
. ---------------- ---------------
Même si l ' acco uchement vous semble résulte r d e phénomènes compliqués, il n'y a fi nalement que
p eu de choses à comprendre et à retenir. Le mieux est d'aller voir pendant vos gardes ! Le travail se
décompose en 3 stades :
MODIFICATIONS D U COL Le col se raccourcit, se centre, se ramollit et s'ouvre.
DE SCENTE Après s'être engagée , la présentation effectue sa descente et sa rotation

dans l'excavation pelvienne.
DE LIVRANCE Expulsion d u placenta et des membranes.
3.1 . PREMIER STADE DU TRAVAIL : LES M O D I F I CATIONS DU COL
, v( �
�: 'f.1��
{� � ATT ENTIO N REFLEXE ac(> D E F I N ITION D U TRAVA I L
Le travail est défin i par l'ass ocia ion de :
t .
· C o ntrac tio .
' ns ut é nnes .
douloureuses, rapprochees et regu 1 1eres, don t la fréq uen ce et la d uree
1
a ug men tent grad uell eme ·
- •
nt , · ·, 1
1 1cat ·1ons du col de l 'utérus : Le col se raccourc i. t, se centre , se ra m a llit ' et s ouvre Jusqu a a
- M. 0 d'f'
dila tatio n com plète du col d e l'uté rus ( 1 0 cm).
N
...
A • • • • •• • • • • • •• • • • • • • • • • • • a • • • • a • • • • n a a a a a a a a a a a a • • • • • m • • • • • • •
• • • • • • • • •••• •
. .. :
� POUR LES .F UTURS GYN ECOS -> LA RU PTU RE DES M E M B RANES

Quelques définitions sont à conn aître
- Rupture spontanée des membranes (RSM) : La rupture des membranes su rvi e nt
•
spontanément pendant le trava il.
- Rupture artificielle des membranes (RAM) : Les membranes sont ro mpues volonta ire m e nt
au cours du travail.
- Rupture prématurée des membranes (RPM) : La rupture des membranes su rvi en t
spontanément avant le travail.
Une fois l es mem branes rompues, on survei lle la cou leur du liquide amn iotique . .
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • a n m a a a a n a a a a a a a a a a a • • • • • • • • • • • • • • ••• ••• ••••
3.2 . DEUXIEME STADE DU TRAVAI L : LA P ROGRESSI O N D U FŒT US
ATTE NTION REFLEXE

La deuxième phase du travail se décompose en trois temps
L'engagement de la présentation .
L a descente et la rotation d e la présentation dans l'excavation pelvienne.
Le dégagement de la présentation.
a) L'ENGAGEM ENT Premier temps du deuxième stade d u travail.
DEFINITION : franchissemen t du détroit supérieur par le plus g rand dia mètre d e la présentation.
U ne fois la présentation engagée, elle amorce sa descente dans l'excavatio n pelvienne.
Présentation non engagée Présen tation engagée
Le diagnostic d'engageme nt est généraleme nt clinique. Les signes cliniques de l'engage m e nt l es

plus souvent utilisés sont
- La palpation des épines sciatiques : La présentation est engagée lorsque le pôle cép ha li q u e
fœtal est à hauteur des épines sciatiques.
- Le signe de FARABŒU F : La tête fœtale est engagée lorsque les doigts de l'exa mi na te� r,
placés sous la symphyse et dirigés vers la deuxième vertèbre sacrée viennent buter s ur l e po l e
céphalique fœtal.
- Le signe de DEMELIN : La tête fœtale est engagée lorsque l'index, i ntrodu it perpendic ula ire rn e nt
par rapport à la symphyse pubienne, vient buter contre la présent ation.
Actuellement , l 'échographie peut être util isée pour préciser le diagnosti c d'engageme nt , pa rfo is
difficile en cas de bosse séro-sangulne formée sur le pôle céphalique pendant le travail.
iKB
iKB Gy nécologie - Obstétriq u e - é d ition 20 1 7
ITEM 30 1 Acco uche ment, dél ivra nce et s u ites de couches normales I Acco uchement normal et délivra nce
Le s aires d'eng agement : Elles sont imposées par la forme du détroit supérieur et de la tête fœtale.
L a tête fœta le utilise les aires du détroit supérieur lui offrant le plus de place, à savoir les dia mètres
obliqu es.
Engagement oblique
c(>Il existe donc 4 va riétés de positions d 'e n gagement. Elles sont caractérisées en fonction de la
position de l'occiput du fœtus (local isé au toucher vag inal g râce à la palpation de la fontanelle
postérieure appelée « Lambda » ). Ces variétés sont détaillées dans le tableau ci-dessous. Chaque
schéma représente le bassin d'une femme en position gynécolog ique. Le fœtus étant en
présentation céphalique bien fléch ie (présentation du sommet), on ne palpe que la fontanelle
0
,--......
postérieure (lambda). La fo rme du détroit supérieur est marquée en poi nti llés.
\,-.../
I '
I '
I \
OIGA = Occipito-lliaque gauche antérieure 1 1
, _,-- .....
\ J
(la plus fréq uente 57 % ) �-/
,-- .....
l'occiput fœtal est orienté vers l'avant et l a
0
gauche d e l a patiente
OIDP
./ '\\
Occipito-ll iaque droite postérieure 1
1
,_,-- ..... __
1
\ I
( 33 %) /
/..
OIGP I '
: I '
\
I
Occipito-ll iaque gauche postérieure 1 1
(6 %)
\
,_,--,--/- .. '• I
"' CS3
O I DA I '
\
. I \
Occip ito-lliaque droite antérie ure
,,e;s
-- -...
I
f 1
\
,_.,.-- I
1
.... .._ _ /
(4 % )
b) LA DESC ENTE ET LA ROTATION : Deuxième temps d u second stade d u trava i l .
Après l'engagement, la présentation descend dans l 'excavation pelvienn� jusqu'au pla n d u dét
ro i
inférieur où elle s'appuie sur le péri née. En même tem ps q u e l a présentation descend , ell e e ffe ct t
u
u n mouvement de r otation. La rotation s'explique par 1 � f� it q �� l'engagem ent s fait e
. _ � en
p résenta tion oblique ou tra nsverse alors que la fo rme du detro1t infeneur (losang1q ue) i mp o s e
la
présentation antéro-postérieure pour le dégagement.
Ainsi , u ne occi pito-iliaque g auche antérieure ( O I GA) va effectuer une rotation de 45 pour deve n ir
°
u ne occipito-pu bienne (OP). Une va riété postérieure ( O I D P ou O I G P) devra effectuer une rotation
plus im porta nte ( 1 35 ° ) et donc plus d ifficile, pour arriver à u ne O P .
Descente e t rotation d e 45 ° d'une

présentation occipito-iliaque gauche
antérieure (OIGA) en occipito
''
/
/GJ'
',1'/
�
/
�
pubienne (OP)
La fo rme d u détroit supérieur im pose à la tête Lors du dégagement, la forme losa ngique du
fœtal e une va riété oblique ou tra nsve rse. Ici, détroit i nférieu r i m pose à la tête fœtale une
u ne OIGA (cas le plus fréq uent). p résentation vertica le : le plus souvent en OP.
c) LE D EGAGEMENT : Troisième et d e rnier te mps d u deuxième stade d u travail.
A l a fi n de la descente , la tête fœtale s'appuie sur le périnée. La patiente a alors envie de pousser.
Le dégagement se fa it sous l' action des contractions utéri nes ( C U ) renforcées par les effo rts de
poussée abdominale (efforts expulsifs maternels) : la fe mme pousse lors d e chaque CU. Le périné e
et l a vulve se distendent. La zone sous-occipitale de la tête fœtal e vient se bloque r con tre la
symphyse pubienne, facilitant le mouvement de déflexion de l a tête et sa so rtie .
I l existe 2 va riétés d e dégagement :

Occipito-p ubien (OP) : L'occi put du fœtus s'appuie sur la symphyse pubienne (le plus fréq ue nt).
Occip ito-sacré (OS) : L'occiput du fœtus s'appuie co ntre le sacru m .
Lors d u dégagement de l a tête, l e mouvement doit être contrôlé et progressif. L'acco u che ur . d oit
regarder le périnée postérieur en permanence afin de prévenir une éventuelle déchirure p érin e a le.
U n e épisiotomie peut être nécessaire.
t
Pend ant l e dégagement de la tête, les épaules du fœtus s'eng agent . Comme lors de l 'en ga ge m en
e
de la tête , les épaules (dia mètre bi-acromial) franchissent le détroit supérieur selon un ax e o b liqu
es
ou transver sal alors que la tête a un axe vertical . L'acco ucheur devra ai der au déga ge m en t d
la
épaule s en leur donnant un axe vertical leur pe rmetta nt de franchir le détroit inféri eur. C' es t e
res titution de la tête en mento - pubien q u i permet le dégageme nt des épau l es . Une trac tio n vers�
bas permet ensuite de dégager l ' épaule antérieure, vient ensuite l' épaule postérieur e , le re s te u
� corps et les memb res inférie urs.
S
Les effort s expulsifs ne doivent pas dépasser 30 min utes. Au-delà, on parle d'effo rts ex p u
l s if
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i neffic ace s.
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ITEM 30 1 Accouchem e nt, délivra nce et su ites de couches normales J Accouchem e nt normal et dél ivrance
•••• ••• • • • • • a • • • • • • • •• • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • •• •• • • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • • •• • • ••
• �
POU R LES F U T U RS GYN ECOS -<> L' EPIS IOTO M I E 1

•
•
•
C'e st une inci sion périnéale réa li sée a u moment de l'accoucheme nt destinée à prévenir les :
lési ons traum atiqu es d u péri née . :
• L'é pis iotomie m°édio-latéralE� est l a plus fréq uemment employée . Elle part de la fourchette vulvaire :
et se d iri ge à 4 5 , vers la d ro1te d e l a patiente (vers la gauche pour les gauchers). Elle intéresse la
w
pe au, la paroi � aginale et 1 � fai scea u pubo-rectal . L'épisiotomie méd i ane est moins util isée (risque :
d'atteinte des fibre s d u sphincter a nal). .
•
� �
•
••
••
••
••
, .... ..... ....... ....... ........ .......... .................... ....... ........ . •
RECAPITU LATIF DES 3 PHASES DU DEUXI E M E STADE DU TRAVAI L
Première phase EN GAGE M E NT
Ici est représenté u n fœtus e n

cours d'engagement e n OIGA
Deuxième phase
DESCENTE ET ROTATION
La tête fœtale descend d a n s

l'excavation pelvienne jusqu'au
détroit inférieur. E n même tem p s
s'effectue l a rotation avec
passage d'une OIGA à u n e O P .
Troisième phase
D EGAGEMENT
Effet combiné des contractio ns

utérines et des efforts expulsifs.
La tête franchit le détroit inférieur
et le périnée. Mouvement d e
1
déflexion g râce au blocage sous
la symphyse de la zone sous
occipitale.
3.3. TROI S I E M E STA D E D U TRAVAI L : LA D E LIVRA N C E
D E F I N I TION : Ensemble des phénomènes a boutissant à l'expulsion d u place nta e t des me mb ra n e s .
La dél ivrance se fait e n 3 phases
� Après l 'expu lsion du fœtus, re prise des CU permetta n t le décoll em e nt du

DECOLLEMENT placenta.
Cliniq uement : apparition de métrorragies et déroulement d u cord on à la

vu lve.
Signe cl i n ique permetta nt d'affi rmer le décollement placenta i re : la pression

utérine sus - pubienne en déplissant le seg ment i nfé rie u r n e fait pas remonter
le cordon
EXP U LSION � Sous l'action des contractions u téri nes et des efforts expulsifs maternels
Par rétraction utérine � Co ntraction et obturation des va isseaux utérins

H E M OSTAS E ju sque - là béa nts ( « ligature vivante » ). La contra ctio n utéri ne ne peut être
opti male que si l'utérus est complète ment vide.
� L' utérus d i minue alors de taille (son pôle s u périeur passe sous l'ombilic) et
il durcit. C'est le g l obe utéri n dit de sécurité.
Le ri sque est l'hémorra gie de la dél ivra n ce (Cf. Cha pitre) exposant au ri sque de décès maternel
par choc h émorragique. L' accoucheur devra donc être particu lière m e nt vigilant a u bon déroulement
de stade de l 'a ccouchement.
La dél ivran ce n e doit pas d u rer pl u s de 30 minutes . S i c'est le cas , on réa l i se ra une délivran ce
a rtificielle s u ivie d'une révision utérine ( DARU) Cf. « Cha pitre Hé morragie d e la délivrance » .
Après l a délivra nce, on réal isera u n examen systémati que d u pl acenta et des mem branes afin de
n e pas méconnaître une dél ivra nce i ncomplète (réte ntion i ntra-uté ri n e de m e mbranes et/ou d'un
fragme nt de placenta) i mposant l a réal isation d'une révision u térine (RU).
iKB
iKB Gynéco logie - O bstétrique - édition 20 1 7
w
ITEM 30 1 Acc o u c h e m ent, dél ivra nce et s u ites de couches normales I Acco uchement normal et délivrance
-. • • • • • • • • • • • • • • a • • • • • • • • a 11 a a • a a
a 11 • • • • 11 • • • • • • • • • • • • • • • 11 • • • • • • • •
• • • • • • • • • • • • •• •
.
•
•
•
•
POUR LES FUTU RS GYN ECO S •
•
=e> EXA M E N D U P LACE NTA ET DES M EM B RANE S •
•
•
•
Exam en des mem branes : appréci e leu r intégrité , recherc he d'un va isseau accesso ire ••
pou va nt témo igner d e l'existen ce d'un cotylédo n placenta ire aberrant •
.
Exa men d u cordon ombilic al : 1 veine et 2 artères =e, Moyen mnémotechnique : « tu as de la •:
veine d'avoir 2 a rtères » . •
•
• Examen d u pl acenta : •
• •
• Face fœtale =e, I nsertio n d u cordon ombilical sur la plaque choriale. •
• •
• Face maternelle (gâteau placentaire) =e> � résence de tous les cotyl édons.
• :
•
•
: Si placenta et/ou m e m branes incom plets =e> révision utérine (RU) •
••• •••
•
Membranes •
•
• •
• •
• •
• •
• •
•
•• •
•
•
• Cotylédon •
• •
•
•
•
•
•
•
•
••
•
•
•
•
•••
Schématisation de la face matern elle du placenta
(gâteau placentaire)
•
•
•
• •••
•••
Membranes
•
• •
• •
• •
• •••
••
• •
• •
• •
• Cordon •
• •
• ombilical
••
••• •
• ••
•
: Face fœtale du placenta Schém atisation de la face fœtale du placenta •
,. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• •
•
••• ••••••••• •••••••••••••••••••••••••
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ITEM 3 0 1 Accou cheme nt, déliv ra nce e t su ites
iKB Gynécologie - Obstétriq ue - édi tion 2 0 1 7
de couches normales I Accouche ment normal et délivranc e
e
Illustrations montrant le déroulement du dégagement (3 et dernière phase du second stade du travail)
lors d'un accouchement normal
A : fin de la descente de la tête fœtale qui s 'appuie sur le périnée, la patiente a alors envie de
pousser ; B : début des efforts expulsifs maternels (efforts de poussée concomitants des
contractions utérines) ; C : Le périnée et la vulve se distendent, la zone sous-occipitale de la tête
fœtale vient se bloquer contre la symphyse pubienne, facilitant le mouvement de déflexion de la tête
et sa sortie ; D et E : l'opérateur retient la tête fœtale et dirige progressivement le dégagement de
celle-ci en surveillant le périnée pour é viter une é ventuelle déchirure (si nécessaire, un épisiotomie
pourra dans certains cas être pratiquée) ; F : le dégagement de la tête fœtale est maintenant
terminée ; G et H : restitution de la tête fœtale en mento-pubien permettant de donner un axe
�-ertica l aux épaules du fœtus leur permettant de franchir le détroit inférieur ; I et J : dégagement de
1 epaule fœ tale antérieure ; K dégagement de l'épaule fœtale postérieure ; L : dégagement du reste
:
du corps du fœtus
,,,
"t/' �
7·, �
• 0 • �$ ATTENTION REF LEXE
� P RE V ENTIO N SYSTE MAT I Q U E D E L'HE MORRAG I E D E LA DELI VRANCE
le t à d ire l 'ad.m i n is t ra t i ? n. prév e ntiv e

E,' , re p o se su r la réalisation d'u ne déli v ra n ce d i ri gée, c 'e s
t e la n aiss a n c e ( i d e � l e m e,n t a u
d u e roto ni ques (Syntocinon ® 5 à 1 O U I pa r inj e c t io n IV ) a u momen t d
o e emen t à la naiss a n c e , s 01t ap re s la
1
;e. � nt d u d é g a g e m ent des é paules d u fœt u s o u rap id
hv ra nce si e lle n'a pas été réa l isée ava n t) .
4. S U RVEI L LA N C E D E LA PATIE NTE ET D U FŒT U S AU C O U RS DE
L'AC C O U C H E M E N T
- Inte rrogatoire complet sur la g rossesse, son suiv i et l e

s
PATIENTE EN Examen a ntécédents de la patiente.
DEBUT DE clinique - Lecture comp lète d u doss i e r o bstétric a l .
TRAVAIL - Calcul exact du term e .
- Prise des constantes : pouls, TA, température .
- Palpation abdominale avec mesure d e la hauteur utéri ne (H U ) .
- Toucher va g i nal préci sant la présentation, les cara ctéri sti qu es
du col (position, longueur, consistance , dil atation , haut eu r e t
type de la présentation) et les ca ractéristiques du bassin.
- Vérifi cation du groupe sang u i n et d u R h ésus.

Paraclinique - Vérification des sérolog ies, et d u b i l a n biologiqu e de bas e :
N F S , bilan d 'hémostase.
Mesures - Hospitalisation en salle d'accouchement. Au repos et au calme.

associées Pose d'une voie veineuse périphériq u e .
- Vei ller à la bonne vid a n g e vésicale tout au long d u travail,
surtout en cas d'anesthésie péri d u rale q u i fa it perdre à la
patiente la sensation d u désir d ' u ri ner.
B UT -<> Diminuer le risq u e d'asp hyxie périnatale

SURVEI LLANC E O u bien-être
P E N DANT LE fœtal - Enregistrement conti n u d u rythme cardiaque fœtal (RCF) et des
TRAVAI L contractions utérines par card i otoco g ra p h i e . Des an omalies
sévères du RC F peuvent fa ire craindre u ne hypoxie et une
acidose fœtale nécessita nt une extraction fœtale en urgence.
- En cas de rupture des mem branes : appréciation de la couleur
du l i q u i d e a m n ioti q u e � no rmalement clair et transparent. Un
liquide méconial (verdâtre ) dans un contexte d'anomalies du
RCF peut être le témoin d ' u n e acidose fœtale.
, - Toucher vag i nal hora i re : S urveillance des modification s

De cervicales en première partie d e travail puis de la descente de
l'évol ution l a prése ntation en deuxième partie de travai l .
du travail - Surveillance d e s contractions utérines examen clinique
(i nterrogatoire, pal pation a bdominale) et électrocardi 0�
'
.
tocographie � Possibilité d'augm enter la rég ularité et l'intensite
' des contractions utérines par l ' injection intra-veineuse
d'ocytociques (Syntocinon®).
-<> L'ensemble des données est noté régulièrement sur le d os s ie r

de surveilla nce du travail : le partog ra m m e
-----
1---------t----=---=----'-------------------------
A NA LGESIE Une a nesthésie péridurale peut être mise en pl ace en début de tra va i l. E�:
permet de calmer les douleurs de l'accouchement tout en permett ant le s effo
expulsifs.
1K� Gynéco l o g i e - Obstétri que - édition 20 1 7
ITEM 30 J ·
Accouch ement, dél"ivra n ce e t suites de couches n o rmales I Acco uchement normal et dél ivrance
Q
! 1 /-
A RETE N I R
=(>BASSIN MATERNEL
Détroit supérieur = pla n de l'engagement.
Détroit inférieur = pla n du dégagement.
Excavation pel�ien ne = zone comprise entre le détroit supérieur et le détroit inférieur du bassin.
Région anatomique dans laquelle la présenta tion effectue sa descente et sa rotation. Elle a une
forme de segmen t de tore.
Les principales mesures du bassin n o rmal :

Diamètre promonto-retro-pubien (PRP) s> 105 mm.
Diamètre transverse médian (TM) s> 125 mm.
Indice de Magnin = PRP + TM 2! 230 mm.
Diamètre bi-épineux ou bisciatique =t> 100 à 11 O mm.
=(>MOB ILE FŒTAL

La présentation du fœtus au cours de l' accouchement =t> céphalique bien fléchie.
=t> TRAVAIL : U ne femme encei nte est en travail lorsqu'elle présente l'association de contractions
utérines involo ntaires, douloureuses, rapprochées et régulières et de modificatiqns du col de

l'uté rus.
=(> LE TRAVAIL SE DERO U L E EN 3 PHASES :
MODIFICATIONS Le col se raccourcit, se centre, se ramollit et s'ouvre jusqu'à être à dilatation

DU COL complète à 10 cm. La dilatation normale est d'au moins 1 cm par heure de
travail en phase active de la première phase.
1 - Engagement c:t> fra n chissement du détroit supérie u r par le plus g rand

PROGRESSION diamètre de la présentation (diamètre bipariétal en cas de présentation
DU FŒTUS céphalique fléchie).
2- Descente et rotation dans l'excavation pelvien ne
3- Dégagement =t> fra nchissement du détroit inférieur par action combinée des
CU et des éfforts expulsifs maternels. Cette phase ne doit pas durer plus de 30
min.
DELIVRANCE Expulsio n du placenta et des membranes. En l'absence de délivra nce ou a �

moindre doute sur une rétention de cotylédon et/ ou de membranes ou s1
hémorragie de la délivrance =t> révision utérine.
� SU RVEILLA N C E D E LA PATIENT E =t> Surveillance de la progressio n du travai l, éval �ation du

bien être fœtal par enregistrement contin u du rythme cardiaque fœtal. L'e� sembl� des don nees de la
surveillance du travail est reporté sur le partogram m e (véritable observati on de I accouchement).
T:
� 2 P RIN C I PAUX FAC TEU RS D E MAU VA I S PRO NOSTIC DE L'AC COU CHE MEN
bregma)
- M auvaise flexio n de la prés enta tion (perceptio n du lambda et du
Variétés p ostérieures (OI D P ou O I G P)
1
HEURE 4ih lf' Af./J JS'" -1'1 µ /J" 1n 1J1r 2.111 /J
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UE 2 �-:,:..--�-:<iieCOUCHEMENT INOPINE
. • •
A DOMICILE
> - ·. · · :·
Item 30
�J
�efY MOTS-CLES
- Accouchement immine nt
Périnée
Hypothermie du nouve au-né
Libération des voies aériennes
Délivrance dirigée

Argumenter la conduite à tenir devant un accoucheme nt inopiné à domicile
Nous remercions le Pr Didier RIETHMULLER (Hôpital Jean Minjoz, Besançon) pour avoir relu et
corrigé ce chapitre.
Voilà une bonne raison de v enir e n s tag e d e Gynécologie-Obs tétrique et d'y apprendr e à faire un
accouchement !
1. INTRODUCTION
Si vous êtes appelés pour une patiente e n travail à son domicile , il faut systématiquem ent et en
priorité faire préciser par l'interrogatoire quel est le degré d'immin ence de l'accouchement :
La date prévu du terme ou celle du début de grossesse, pour savoir si vous avez affaire à un
accouchement prématuré (SAMU pédiatrique +++).
La parité, car l e travail est d'autant plus rapide que la parité es t élevée .
L'horaire de survenue d es contractions utérines régulières.
Les caractéristiques des contractions utérines : durée des contractions (moins ou plus d'une
minute ) et intervalle de temps entre les contractions.
Sensation d'envie de pousser ou non : un e réponse positive signe l'immin ence de
l'accouchem ent.
L r�pture ou non de la poche des eaux, et dans ce cas la couleur du liquide amniotique.
�
L ex istence éventue U e de saignements.
_modifi�ations du col e t
�i vous êtes sur place , l'idéal est de faire un toucher vaginal pour évaluer les
1 éta t d avancement du travail : si vos doigts r encontrent immédiatement la prese �tation fœtale avec
'
un col complètement d ilaté, c'est que votre patiente va accoucher sous peu.· .A l in�erse , vous avez
largement le temps de roc e si le col est long,
transférer votre patiente vers la maternité la plus p h ,
Postérieur et fermé.
e uchement. Ces scores so nt

11 xiste différents scores tentant d'évaluer le degré d'imminence de l'acco
d'un intérêt discutable et ne remplacent pas le bon sens.
��
ç �! ATTENTION REFLEXE
Dans tous les cas il faudra si possible organiser le transfert vers la maternité la plus proche qui a
ur
été prévenue au préalable de l'arrivée de la patiente. Un accouchement est ïugé im min ent si
0�
estime qu'il va se produire dans l'heure. Selon le délai estimé de transfert a_ la maternité la
pl us
proche, il va fall oir vous retrousser l es manchesK
2. CONDUITE A TENIR
---
�
11
<�
•
0., ATTENTION REFLEXE
Si vous vous trouvez là par hasard et que vous n'êtes pas médecin du SAMU, prévenez le SAMU
pour anticiper le transfert de la mère et de l'enfant.
Si vous êtes paniqué(e), surtout ne tirez jamais sur un fœtus pour l'extraire, a fortiori sur une
présentation du siège : un accouchement inopiné est souvent eutocique et très rapide. Laissez
fa i re Dame nature. Vous risqueriez de créer une dystocie par une manœuvre obstétricale
inopportune.
Dans un premier temps, si vous n'avez jamais fait d'accouchement : restez

INSTALLATION calme {dites-vous que ça fera des souvenirs).
DE LA Installation de la patiente en travers du lit avec mise en place de plusieurs
PATIENTE épaisseurs de draps sous elle. Installation d'une petite table à coté recouverte
de draps pour recevoir l'enfant.
Préparation du matériel minimum : compresses, fil, ciseaux.
Si possible, pose d'une voie veineuse périphérique.
DIRIGER LES
EFFORTS
EXPULSIFS ATTENTION REFLEXE
=:> A QUEL MOMENT DIRIGER LES EFFORTS EXPULSIFS?
Après l'engagement de la présentation, et sous l'action exclusive des

contractions utérines, la tête foetale va descendre et tourner dans
l'excavation pelvienne pour venir s'appuyer sur le périnée. C'est à ce
moment que la patiente aura l'envie de « pousser » et que vous lui ferez
démarrer les efforts expulsifs.
Rassurer la patiente et accompagner l'accouchement en lui appr��ant

pousser pendant les contractions. Demander à la patiente de saisir \
5
!
cuisse� sous l�s genoux à pleines_ mains, soulever si besoin son �iè ge a::r.
un oreiller et disposer un autre oreiller sous sa tête. Lui apprendre a po us a
san� s'�puiser, en 4 temps : inspirer et gonfler les poumons, b!oq ue �r
r
u l
resp1rat1on, pousser le plus longtemps et le plus fort possible, pui s so ff
quand la contraction est terminée. 5
ul si f
Si possible, surveiller le bien être foetal pendant les efforts exp
(stéthoscope obstétrical entre chaque contraction utérine).
Tout en diri eant les efforts ex ulsifs, l'accoucheur doit surveiller le
i KB ITEM 30
Au moment du dégagement de la
1 Accouchement, délivrance et suites de couch
es normales I Accouchement inopiné à domicile
tête, il faut empêcher la tête de sortir trop

vite en appliquant la paume gauche
sur la tête fœtale pour la freiner. S'il existe
un risque de déchirure sévère (surt
out chez les primipares), il faut savoir
parfois pratiquer une épisiotomie. Une
fois la tête dégagée, l'occiput effectue
une rotation de restitution spontanée qui
le ramène dans le prolongement du
dos. Une traction vers le bas permet le
dégagement de l'épaule antérieure.
Puis une traction vers le haut permet
de dégager l'épaule postérieure. Le
dégagement du siège suit immédiatement
et ne pose aucun problème.
Posez l'enfant sur le ventre de sa mère et
soufflez.
Couper le cordon ombilical : il faut au préalable mettre deux nœuds avec du

PREMIERS gros fils autour du cordon ( ou pince de Kocher, ou clamps de Barr) avant de
SOINS couper entre les deux. Les camions de SAMU ont tous un « kit
NEONATALS accouchement ».
Si l'enfant est à terme avec un score d'Apgar à 1 O, il est possible de
l'emmailloter et de le placer contre sa mère. On peut utiliser une couverture
isotherme pour le transport, ou au mieux, un incubateur.
S'assurer de la liberté des voies respiratoires du nouveau-né : parfois,
nécessité d'aspirer avec un petit tube souple les narines et l'oropharynx.
&1:�- ,;:..,,,.,.f,
'-'� �
�-., • 0 ·y ATTENTION REFLEXE

Il faut absolument éviter l'hypothermie néonatale : sécher l'enfant et le
couvrir de draps chauds (lui couvrir la tête = importante surface cutanée).
La reprise secondaire des saignements chez la mère moi�s de 30 minutes ap�ès

DELIVRANCE l'accouchement est souvent due à la phase de decollement placentaire,
NATURELLE nécessaire à l'expulsion du placenta.
DIRIGEE
Après une phase de rémission, les contractions reprennent. 11 faut diriger la
délivrance naturelle :
· · ;
- S'assurer du décollement placentaire (manœuvre de refoulement ute_nn
déplissage du segment inférieur). Ne surtout pas tirer sur le cordon si le
placenta ne s'est pas décollé. .
_ Empaumer le fond utérin et pousser vers le bas af!n de chass�r ': P 1acenta ·
Le recueil du placenta est fait à 2 mains en le vrillant sur lui meme et en
accompagnant sa chute vers un plateau. . .
- Il faut ensuite s'assure r de la bonne retractlon u_t.erine (« globe utérin de
_ ®�ft IVL .
sécurité »), perfuser 10 Unités d'ocyt�c1ques (Syntoc1non
- avec , a e en place d'un
Il faut si possible quantifier les saignements
système de recueil. . après le transfert en
- Conserver le placenta, de façon a pouvoi. r I' examiner
maternité.
seront transférés vers une

TRANSFERT EN Après l'accouchement, la mère et le nouveau-né
de leur arrivée .
MATERNITE maternité que vous aurez prévenue au préa!able
1
� �v ,
�
A SAVOIR=:> CALCULER UN SCORE D'APGAR
Le Score d'Apgar est calculé à partir de 5 critères cliniques côtés de O à 2 et est évalué à 1, 5 et
10 minutes de vie.
Moyen mnémotechnique : « Rêve (Respiration) Qui (Cœur) Colore (Coloration) Ton (Tonus) Ré ve il
(Réactivité)».
0 1 2
Respiration Absente Irrégulière Régulière
Fréquence cardiaque 0 < 100 bat/min > 100 bat/min
Coloration cutanée Blanche Extrémités bleues Rose
Tonus 0 Flexion des extrémités Mouvements actifs
Réactivité 0 Grimace Cri
3. CONDUITE A TENIR EN CAS D'HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE A

DOMICILE
ATTENTION REFLEXE
Une hémorragie de la délivrance engage le pronostic vital de la patiente. Il faut agir vite et bien...
Mise en place d'une deuxième voie veineuse périphérique et perfusion de sol utés
macromoléculaires.
Si la délivrance n'a pas encore eu lieu, réaliser une délivrance artificielle suivie d'une révision
utérine (DA-RU) dans les meilleures conditions d'asepsie possibles. Si la patiente s'est �é!à
délivrée, réaliser une révision utérine (RU). La DA-RU ou la RU sera réalisée sous analgesie
efficace (drogues disponibles si déplacement en camion SAMU).
Massage doux de l'utérus et perfusion d'agents ocytociques (1 o UI de Syntocinon® en IVL).
Si possible, sondage urinaire à demeure.
la
Transférer en urgence la patiente vers le centre le plus proche (averti au préalab le de e
op
situation) avec une surveillance maternelle rapprochée (pertes sanguines, sc
cardiotensionnel).
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B iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 30 / Accouchement, délivrance et suites de couches normales I Accouchement inopiné à domicile
1 •
�y.
-�
� A RETENIR
Chez une patiente en travail à domicile, il faut faire préciser :
Le terme de la grossesse
La parité
Les caractéristiques des contractions utérines
La sensation d'envie de pousser (signe d'imminence de l'accouchement)
La rupture ou non de la poche des eaux, et dans ce cas la couleur du liquide amniotique
L'existence éventuelle de saignements.
CONDUITE A TENIR:
Installation de la patiente et si possible pose d'une voie veineuse périphérique
Direction des efforts expulsifs maternels et dégagement du nouveau-né en surveillant le
périnée
Ligature / clampage et section du cordon ombilical
Premiers soins du nouveau-né avec libération des voies aériennes supérieures
Eviter l'hypothermie néonatale : sécher et couvrir le nouveau-né
Délivrance dirigée du placenta sans tirer de façon intempestive sur le cordon
Transfert de la mère et l'enfant vers un service de Gynécologie-Obstétrique
UE 2
Item 30
:-�
t MOTS-CLES
Globe utérin
- Température
Diurèse
Montée laiteuse
Risque thromboembolique
- Anémie
Retour de couches
- Vaccinations
Argumenter la prise en charge d'une accouchée durant la période du post-partum
1. INTRODUCTION
·--------- ---------
DEFINITION : Période allant de l'accouchement jusqu'au retour de couches (retour des règles).
C'est une période à risque de complications : hémorragiques, infectieuses, thromboemboliques et

psychiatriques (l'ensemble de ces complications sera traité dans la question post-partum
pathologique) =t> Surveillance attentive de la patiente.
On distingue 3 périodes différentes

Le post-partum immédiat : 2 premières heures suivant l'accouchement.
L'hospitalisation en suites de couches (de 3 à 5 jours).
Le post-partum tardif : période allant de la sortie de la maternité au retour de couches.
2. PHYSIOLOGIE DU POST-PARTUM
--
t
--
UTERUS Involution utérine : l'utérus diminue de taille jusqu'à reprendre ses dimensions e
caractéristiques habituelles on environ 2 rr1ois.
SPHERE Vagin et vulve ....,'> Reprise de dimensions normales, cicatrisation d'éventuelle s

GENITALE déchirures ou d'une épisiotomie.
Périnée ....i> Récupération de sa tonicité et cicatrisation si lésion.
-----
1
GLANDE Montée laiteuse dans les 3 premiers Jours suivant l'accouchement
MAMMAIRE
ïKB-
lt\ts l.:iyneco1091e - uostemque - eamon Lu 1,
ITEM 30 1 Accouchement, délivrance et suites de
couches normales I Suites de couches normales
Reprise du cycle hormonal quand la femme n'alla

ite pas :
CYCLE - Ovulation entre J25 et J45.
M ENSTR UEL - �etour de couches (réapparition des menstruations après l'acco
uchement) 15
Jours plus tard, soit 6 à 8 semaines après l'accouchement
.
Attention, le retour de couches est retardé par l'allaitement
(hyperprolactinémie), il survient alors généralement avant e
le 5 mois.
Normalisation des perturbations biologiques liées à la grossesse : équilibre

BIOLOGIE glycémique et bilan lipidique. L'hypercoagulabilité persiste pendant le premier
mois -<> attention à la contraception orale œstro-progestative.
3. LES TROIS
----- --
ETAPES DU POST-PARTUM ��---�--�---
-<> Surveillance rigoureuse et rapprochée en salle de travail pendant au

POST-PAR TUM minimum 2h. Patiente à jeun et perfusée. Si allaitement maternel -<> Mise au
IMMEDIAT sein du nouveau-né dans l'heure suivant la naissance.
Toutes les 30 min
- Mesure des constantes: pouls, TA, Température.
- Vérification du globe utérin « de sécurité » rétraction de l'utérus en
dessous de l'ombilic.
- Surveillance des saignements et expression utérine (pression du fond
utérin recherchant un éventuel saignement persistant).
Surveillance de la miction spontanée. Risque de rétention aiguë d'urines du

fait de l'analgésie péridurale. La patiente doit uriner spontanément avant son
retour en chambre, sinon sondage urinaire évacuateur.
Prévention des accidents thromboemboliques par lever précoce,

HOSPITALISATION J1 port de bas de contention +/- anticoagulation préventive
EN SUITES DE Alimentation
COUCHES Surveillance pluriquotidienne
- Pouls, TA, Température.
- Globe utérin (utérus contracté, sous-ombilical).
- Lochies : Ecoulement glaira-sanglant d'origine utérine persistant
pendant environ 3 semaines.
- Qualité des mictions et du transit.
- Palpation des mollets.
- Examen des seins et mise en route de l'allaitement.
anémie
Bilan biologique de base : NFS, Coagulation recherche une
ferriprive, un trouble de l'hémostase.
Si allaitement artificiel -<> Prescription d'un agoniste
.
dopaminergique: LISURIDE ou CABERGOLINE
.sf� - ,:,:t
1;·-. 0 ·1 ATTENTION REFLEXE
Rhésus positif -<>
s,.. · · s ne·gatif et nouveau-né
mere Rhesu
. Glob .
uline s · o dans les 72
ant,-
1 nJect,on maternelie de Gamma
heures suivant l'accouchement.
DE J2 SURVEILLANCE
A JS - Pouls, TA, Température.
- Globe utérin.
- Lochies.
- Mictions, transit, fonctions sphinctériennes.
- Périnée : cicatrisation d'éventuelles déchirures ou d'une
épisiotomie. Traitement d'éventuelles hémorroïdes
- Examen des seins.
- Evaluation de l'état psychique.
Montée laiteuse vers le 3 e jour =e> fréquente fébricule à 38 °.
Si sérologie rubéoleuse maternelle négative : profiter du post

partum pour la vacciner.
Penser à proposer une contraception (Cf. Chapitre Contraception).
Evolution normale :
POST-PARTUM - Involution utérine sur environ 2 mois.
TARDIF - Lochies pendant 2 à 3 semaines.
- Reprise de l'activité sexuelle.
Consultation postnatale obligatoire dans un délai de 6 à 8 semaines après

l'accouchement :
- Examen clinique et gynécologique complet. Vérification de la
cicatrisation vulvaire et périnéale. Evaluation du psychisme maternel et
du lien mère-enfant.
- Adapter la contraception.
- Frottis cervico-utérin en l'absence d'un frottis de moins de 3 ans.
- Proposer une rééducation abdomino-périnéale (10 séances).
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• •••••••••••••••••••••
•
•
•
•
•
• � POUR LES FUTURS GYNECOS
•
•
: L'involution utérine se fait sur 2 mois et s'accompagne de douleurs à type de contra ctions : les
•
• tranchées
• J1 : Utérus sous l'ombilic.
•
• J8 : Utérus à mi-distance pubis-ombilic.
• •
•
Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa11I •• •••
� ATTENTION REFLEXE<> LES VACCINATIONS DANS LE POST-PARTUM

0
en
Plusieurs vaccinations sont recommandées dans le post-partum

0 Vaccination anti-rubéoleuse en cas de sérologie négative pendant la grossesse
"' Vaccination anti-varicelle chez les femmes n'ayant jamais fait la varicelle (on peut s'aider dune
N
C
èü
> sérologie)
Vaccination anti-coqueluche chez les femmes n'ayant pas été vaccinées dans les 1 o dernières
Cl)
•
'ëi
UJ années. Cette vaccination est également conseillée pour l'entourage direct de l'enfant.
©
iKB �----------------------------,
ITEM 30 1 Accouchement, délivrance et suites de
couches normales j Suites de couches normales
, 0
J@rlj ATTENTION REFLEXE

c;, P REVENTION DES ACCIDENTS THROMBOEMBOLIQUES DU POSTPARTUM (HAS 2010)
La période de s�ites de ?ouc�es es� une période à risque d'accidents thromboemboliques dont la
prévention doit etre systemat1que. L HAS recommande le port de bas de contentions pendant 6
semaines suivant l'accouchement en cas d'accouchement par voie basse et 6 mois en cas de
naissance par césarienne. La prescription d'une anticoagulation préventive sera indiquée en cas de
césarienne et se limite généralement à la période d'hospitalisation en suites de couches.
. .
V ARETENIR
Période à risque de complications =C> surveillance rapprochée.
Les risques de complications sont d'autant plus importants que le post-partum est précoce.
Surveillance 2h en salle de travail

- Constantes
POST-PARTUM - Globe utérin
IMMEDIAT - Saignements
- Miction
Patiente à jeun et perfusée
Surveillance pluriquotidienne
- Pouls, TA, Température.
SUITES DE COUCHES
- Globe utérin.
- Périnée.
- Lochies.
- Mictions et transit.
- Examen des seins et qualité de la lactation.
- Evaluation de l'état psychique.
Prescription d'une contraception adaptée . .
Prévention des accidents thromboembol1ques : bas de contention
+/- anticoagulation préventive
Visite du post-partum obligatoire (délai de 8 semaines):

- Examen clinique complet
POST-PARTUM TARDIF
- Réévaluation de la contraception.
·- -- -· -· --
Proposer une rééducation périnéale.
- --
REFERENCES
La compression médicale en prévention •

d� 1 a . thrombose veineuse
ww!.!.·�
technologies de santé, HAS, Décembre 2010 (disponible sur �W� has�
, Bon usage des
�.=c-- .
-sante.fr)
1
UE 2
Item 33
f{JY
�
MOTS-CLES
Urgence vitale
Révision utérine
- Globe utérin
- Groupe Rhésus RAI
- Atonie utérine
Facteurs de risque
- Délivrance dirigée systématique
Diagnostiquer les principales complications maternelles des suites de couches : l'hémorragie de la

délivrance
Nous remercions le Pr Dominique LUTON, (Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Beaujon,

APHP, Paris) pour avoir relu et corrigé ce chapitre.
1.·-INTRODUCTION
-----------------------------------
DEFINITION : Hémorragie d'origine utérine survenant dans les 24 premières heures sui va nt la
rle
naissance et dont les pertes estimées dépassent 500 ml (limite arbitraire fixée par l'OMS). On p a
d'hémorragie sévère à partir de 1000 ml.
=:> En France, c'est la première cause de mortalité maternelle. En France, le risque de décès pa
r
hémorragie de la délivrance est de 1,6 / 100 000 naissances.

=:> Incidence : 5 à 10 % des accouchements et 2 % pour les hémorragies sévères . de
=:> Mise en jeu du pronostic vital maternel : première cause de décès maternel (16 %) R1squ�
un e
décès par choc hémorragique (les pertes sanguines peuvent être équivalen tes à celles d
plaie de l'artère fémorale).
a ti n,
=:> Cause importante de morbidité maternelle (transfusion sanguine, séjour en réanim o
anémie).
1
=:> Toujours rechercher une autre cause d'hémorragie (parfois associée) : plaie vagin a le etfoU
cervicale.
iKB-------- --------------------i
iKB Gynécologie - Obstétrique • édition 2017
ITEM 33 1 Hémorragie de la délivrance
rca.J
""'
tf \fif- A SAVOIR
Nous avons choisi d'utiliser le �erme d'hémorragie de la délivrance. Vous entendrez probablement
. _
également le terme d hemorrag1e du post-partum (HPP) ; c'est exactement la même chose.
2. ETIOLOGIES
---- ----- ·---- -------------
. (;;)
P
�- P)
·>�f ATTENTION REFLEXE
La délivrance physiologique doit réunir 4 conditions

- Délivrance complète (c'est-à-dire qu'il ne manque ni cotylédon ni membranes à l'examen du
placenta)
- Vacuité utérine complète
- Bonne rétraction utérine
- Coagulation sanguine normale
Une anomalie d'une ou de plusieurs de ces conditions risque d'entraîner une hémorragie de la
délivrance.
fil UN PEU DE PHYSIOLOGIE -<> LA DELIVRANCE NORMALE
Elle doit survenir spontanément dans les 30 minutes suivant la naissance.
Délivrance -=:> vacuité utérine -=:> rétraction utérine: globe utérin « de sécurité», (cliniquement
palpation de l'utérus rétracté en sous-ombilical) -=:> La rétraction et la contraction du myomètre
compriment les vaisseaux utérins restés béants dans l'ancienne zone d'insertion placentaire
(phénomènes de « ligatures vivantes »)-=:> hémostase physiologique.
Avant la délivrance Après la délivrance: GLOBE UTERIN sous-ombilical
L� rétraction utérine
1
nécessaire à une bonne hémostase n'est possible que si l'utérus est totalement
vi de Pou r
7 vul gariser à l'extrême, l'utérus gravide est un gros muscle hypertrophié et
h�pe�ascularis
é. Tout ce qui va l'empêcher de bien se contracter, va empêcher son auto
he rnostase-:-P
ar exemple, on peut imaginer qu'il est épuisé après un travail long, distendu par une
rnacrosomie, c'est
l'inertie ou atonie utérine . De même, tout « corps intra-utérin » comme un
co!ylédon, un
fragment de membranes, voire des fibromes l'empêcheront de se contracter sur lui
rnerne.
Les principales étiologies d'une hémorragie de la délivrance sont :
L'atonie utérine.
La rétention placentaire totale ou partielle.
Les troubles de la coagulation.
C'est une anomalie de la contraction utérine. C'est la cause la Plu

ATONIE UTERINE fréquente d'hémorragie de la délivrance. Mauvaise rétraction utéri ne �
+++ Absence d� globe uté ri� de sécurité \gros utérus mou et sus-o mbilica
, l)
� Les va i sseaux utenns restent beants � absence d'hémosta
se
physiologique.
Facteurs favorisants:
- Travail prolongé (épuisement musculaire) ou au contraire trop rapide
Surdistension utérine (grossesse multiple, hydramnios, macrosomie
fœtale)
Multiparité
- Age maternel > 39 ans (dégénérescence fibreuse du myomètre).
Utérus fibromateux ou malformé
Utilisation récente de tocolytiques
Anesthésie profonde par halogénés
Utilisation excessive d'ocytocique pendant le travail
Fièvre et/ou infection maternelle
C'est une anomalie de la délivrance. L'utérus n'étant pas vide, la

RETENTION rétraction utérine physiologique nécessaire à l'hémostase ne peut se faire.
PLACENTAIRE � RETENTION PLACENTAIRE TOTALE: Absence de délivrance
spontanée complète dans les 30 minutes suivant la naissance =o on
réalise alors une délivrance artificielle.
� RETENTION PLACENTAIRE PARTIELLE: Délivrance incomplète et
rétention d'un fragment placentaire (cotylédon et/ou frag ment de
membranes)� on réalise alors une révision utérine .
·v
., �
:� "'.\,).
�, •0 ATTENTION REFLEXE
L'examen minutieux du placenta après la délivrance doit être
systématique (Cf. Chapitre Accouchement).
Au moindre doute� Révision utérine
Cas particulier : le placenta accreta (Cf. Paragraphe 3).

1--------------+-----------------------------
Deux troubles de la coagulation sont à redouter:
TROUBLES DE LA - La coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD)
COAGULATION - La fibrinolyse
I ls peuvent être la cause ou la conséquence des hém orrag i�!
obstétricales graves. Une CIVD peut être responsable d'une hémorrag
i
1
de la délivrance. Réciproquement, une hémorragie de la délivrance p
e u
entraîner une CIVD, elle-même entretenant le saignement.
Situations favorisantes:
- Prééclampsie
- Infections graves
- Hématome rétroplacentaire . ue
- Embolie amniotique (complications rarissime, mais à très h aut nsQ
vital pour la mère)
iKB
ITEM 33 1 Hérnorraglc de la dollvranco
UN PEU DE PHYSIOLOGIE
La CIVD est générée par la libération placentaire et utérine de

thromboplastines tissulaires passant dans la circulation sanguine
et agissant sur la voie extrinsèque de la coagulation. L'incidence de
la CIVD serait de 1/1000 grossesses. A noter que les produits de
dégradation de la fibrine (PDF) ont un effet inhibiteur sur la
contraction utérine, auto-entretenant l'hémorragie.
ATTENTION aux causes aggravantes : anticoagulants, anti
agrégants plaquettaires...
Complication EXCEPTIONNELLE. La surface interne de l'utérus est

INVERSION UTERINE extériorisée à la vulve (inversion « en doigt de gant»).
(exceptionnel) Circonstances favorisantes
Atonie utérine
Traction excessive sur le cordon lors de la délivrance
Pression abdominale intempestive sur le fond utérin lors de la
délivrance (« expression utérine »)
� Réduction immédiate. Prévention de la récidive par administration

d'ocytociques (Syntocinon®).
îM;}
h�W' A SAVOIR
Un antécédent d'hémorragie de la délivrance augmente le risque de récidive lors d'un

accouchement suivant (risque multiplié par trois).« Qui a saigné .... Saignera»
3. LE PLACENTA ACCRETA
DEFINITION : Anomalie de l'implantation du placenta.
Les villosités pénètrent de manière excessive dans
l'épaisseur du myomètre. Il n'y a pas de plan de clivage
utérus / placenta au moment de la délivrance, du fait de
l'absence de caduque basale qui ne va pas s'interposer
entre le placenta et le myomètre.
Les villosi tés peuvent pénétrer sur toute l'épaisse ur du
rnyornètre, parfois jusqu'aux organes avoisinants
(vessie): on parle alors de placenta percreta.
La délivrance naturelle et manuelle est impossible. Le

risque est la déchirure placentaire avec une hémorragie
de la délivrance souvent cataclysmique.
Les facteurs favorisants du placenta accreta sont les

altérations de la muqueuse utérine au niveau de la
zone d'insertion placentaire, en particulier en cas Schématis ation d'un placent a
accreta partiel
d'utérus cicatriciel (antécédent de césarienne).
Un placenta prrevia antérieur chez une femme ayant un utérus cicatriciel doit toujours
fair
craindre l'existence d'un placenta accreta (le risque de placenta accreta est alors multiplié pa r 10). e
Image échographique d'un placenta praevia recouvrant antérieur (coupe sagittale). Le placent a est
antérieur et inséré sur le segment inférieur de l'utérus (sous la limite supérieure de la vessie) et
recouvre l'orifice cervical interne (non visible ici). Les lacunes vasculaires visibles en Doppler
(flèche) traduisent l'existence d'un placenta percreta (vaisseaux transfixiants jusque dans la vessie).
"'
C,
o.,
c'.3
Exemple de placenta praevia recouvrant percreta. On réalise ici un traitement conservateu r au ca1
o., s
.0
"'
0
duquel on fait une césarienne en incisant l'utérus loin du placenta (ici incision utérine postéri� ;�rus
N
C
u
� s
pour extraire l'enfant et éviter une hémorragie. Le but est de laisser le placenta en plac� �a� �e 1
et d'attendre son involution (qui peut prendre des mois... ). On visualise le segment mfeneur e
</)
C
0
·.;:,
� l'utérus totalement envahi par le placenta praevia recouvrant percreta (flèches).

g
ïKB E EN CHARGE THERAPEUTIQUE
ITEM 33 1 Hémorragie de la délivrance
4. PRIS
--- --- --- -- -- -----
L'hémo� ragi e de la _déliv rance e st une urgence
obstétricale engageant le pronostic vital. Le
pronostic mat e rnel d e p e nd avan t tout de la rapidité de la prise
en charge.
Le temps esse nti el est la REVISION UTERI NE.
Les principes du traitement sont

_ Assurer la vacuité utérine et l'intégrité de la filière génitale
=::, révision utérine et exam en
sous valves.
_ Assurer la contraction utérine =e> ocytociques.
_ Réanimation médicale simultanée.
Parfois, ces mesures sont insuffisantes, il faut alors passer rapidement à un traitement de deuxième,
voire de troisième intention. Bi en que le s détails de la prise en charge soit limite hors-programme , on
préfère vous e n parler...
Assurer la vacuité utérine et l'intégrité de la filière génitale

PREMIER TEMPS =::, Révision utérine e n urgence. Rie n ne doit la re tarde r. En cas
THERAPEUTIQUE d'hémorragie avant que la pati ente soit délivrée, on réalise d'une
délivrance artificielle, suivie d'une révision utérine .
=::, Examen sous valve du col e t du vagin à l a reche rche d'une lésion
cervico-vaginale pouvant être à l'origine du saignement (utilisation de

valves métallique s perme ttant de bien visualiser les parois vaginales et
le col). Suture d'une éventuelle épisiotomie et/ou déchirure périnéale .
Assurer la contraction utérine

=e, Perf�sion d'ocytociques pour favoriser la rétraction utérine :
Syntocinon® par voie intrave ineuse (dose cumulée maximale de 40 UI}.
=e, Massage utérin
Dans le même temps appel de tous les intervenants : obstétricien,

anesthésiste et infirmière anesthésiste (IADE)
Réanimation médicale simultanée

=::, Pose d'une de uxième voie veineuse de bon cal ibre.
=e, Scope cardio-tensionnel . surveillance du poul�, de la. TA, et de la

diurèse recherche de signes cliniques de choc hemorrag1que
=e, Oxygénothérapie nasale , position de Trendelenburg
=e, Bilan biologique : NFS, Groupe Rhésus R�I,. Plaquettes et bilan
d'hémostase (TP, TCA, Fibrine , TCA, PDF, D-D1meres).
=e, Mesures de réanimation adaptées :
- Expansion volémique par des cristalloïdes . n sanguine si
- Mise e n réserve de culots globulaires et
transfusio
mauvaise toléranc e maternelle .
th' associée
- Prise en charge d'une éventu� lle co g.�1o
; e ��an:méxique (Exacyl®)
- Prescription d'un antifibrinolytique : . � 1
•
nelle de culot globulaires et de
_ Prévenir le labo (commande prévisio
PFC ..) ..
_ Feuille de surveillance spécifique
. obe utér in, arrêt des saignements) avec
Surveillance rapproche. e (gl . es (dispositif de recueil ).
guin
quantification des pertes san
�
""
'
·"1' f'vJ,
-' ";P!J ATTENTION REFLEXE

Hémorragie de la délivrance = révision utérine en urgence
!----------+ ---------------- ----------------

-
En cas d'échec du traitement de première intention bien conduit:
DEUXIEME TEMPS - Prostaglandines en l'absence de contre-indications per f usion
THERAPEUTIQUE intravein euse de SULPRO STONE (Nalador ®).
- Rechercher un trouble de la coagulation (CIVD, fibrinolyse réactio nnelle
perte de facteurs non remplacés par les transfusions) entretenant la
mauvaise contractilité utérine. ·
- Poursuivre la réanimation médicale et une surveillance maternelle
rapprochée
- +/- Tamponnement intra-utérin par la mise en place d'un ballonn et
gonflé à 250-500 cc (Cf. Cadre)
'°�
��/
-Q A SAVOIR� DELAI DE PRISE EN CHARGE
On doit considérer que le traitement de première intention est un échec

si l'hémorragie persiste 15 à 30 minutes après celui-ci. Mais une
hémorragie très abondante d'emblée ou une mauvaise tolérance
hémodynamique maternelle doivent faire réduire ce délai.
.:P(J/
"�,-Q A SAVOIR� TAMPONNEMENT INTRA-UTERIN
Le principe du tamponnement intra-utérin repose sur la mise en place
d'un ballon dans l'utérus (ballonnet de Bakri®), dont le gonflement
permet la compression intra-cavitaire à visée hémostatique par
obturation des vaisseaux notamment au niveau du lit placentaire et du
segment inférieur.
En cas d'hémorragie de la délivrance, la sonde est introduite dans

l'utérus jusqu'au fond de celui-ci. La position de la sonde pe ut être
vérifiée par l'échographie, puis le ballonnet est gonflé jusqu'à 250 à 5�0
cc en fonction de la résistance constatée et de l'efficacité. Il est e nsuite
laissé en place entre 12 et 24 heures avec la poursuite du traite me nt
utéro-tonique et la prescription d'une antibioprophylaxie.
Son indication reconnue est la prise en charge thérapeutique d'une

hémorragie de la délivrance persistante après échec de la prise e n
charge initiale et avant de proposer une radio-embolisation ou un g est
�
0 chirurgical. Il peut en particulier être indiqué en vue du transfe
"' maternel vers une autre structure de soins pour la réalisation d'une un e
C>
0)
c'.5
"' radio-embolisation ou d'un geste chirurgical.
.c
"'
0
N
C
L'utilisation du ballonnet est contre-indiquée en cas de chorio-amniotite.
j
"'C Et bien évidemment, sa mise en place ne doit pas retarder la prise en
='5
••
0
charge de l'hémorragie de la délivrance
w
i KB -------i--------------------�
i KB Gynécolog ie - Obstétrique - édition 201 7
ITEM 33 1 Hémorragie de la déli vrance
Exemple de tamponnement utérin : le ballonnet est placé dans l'utérus et

gonflé pour permettre la compression intra-cavitaire à visée hémostatique
E n cas de persistance de l' hémorragie malgré le respect des temps

TROISIEME TEMPS thérapeutiques précédemment décrits :
THERAPEUTIQUE
=:> Soit traitement chirurgical en urgence
- Dans un premier temps, traitement conservateur =:> Ligature chirurgicale
des a rtères utérines, voire des ligaments ronds et utéro-ovariens, voire
des artères hypogastriques eVou technique de plicature ou d e
com pression utérine
- Si persistance d u saignement, traitement rad ical en dernier recours =:>
Hystérecto m i e d ' h émostase.
=:> Soit si l'état hémodynamique de l a patiente le permet : rad iologie

interventionnelle : radioembolisation sélective des artères utérines.
L'h ystérectomie d'hémostase n'est indiquée que si les saignements

persistent malg ré un traitement conservateur chirurgical ou une
rad ioembolisation des artères utérines.
•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
•
•••
•••
. • �
•
P O U R LES FUTURS GYNECO S
=:> RAD I OEMBO LISATI O N S ELECT IVE DES ARTER ES UTERIN E�
: Cette techni que consiste au cathét érisme sélectif des a �.è�es utérine s
: par voie fém orale (artério g raphie ), perme ttant d 1 nJ� cter ?es
�r
: partic ules e mboli satric es résorb ables . C�ci . perme t . d .e mbolls :
d1m1 nuer le deb1t sang u in
:• t les a rtères utéri nes et de
=· ·· ·· ····· · · · ·· · · · ··· ······· ··········· ···· �·· · · · ···· ···

t ra ns1'to1remen
· . . :
•
ie 1 nconv • •
en1e nts ·
. nécessité •
• utérin , le temp s de stopp er l'hém orrag .. . •
4 et de la stab1l 1te
: d ' u n pl ateau techn ique a?apté dispo nible 24h/2 :
: hém ody na miq ue de la pati ente . :
· ,. .
l,
1
. _.J:.
. . ·.' f .
\ '
�,
' ti'�
\ "\,,•
.., �
.' .
Exemple de radioembolisation sélective de l'artère utérin e (ici à gauche). Dans un premier temps (A),
réalisation d'une angiographie avec injection dans l'artère hypogastrique gauche permettant de
repérer le départ de l'artère utérine ga uche (flèche). Puis, cathétérisme de l'artère utérine gauche pour
injection sélective de particules embo/isa trices résorbables permettant l'arrêt temporaire du flux
sanguin (B) .
Exemple de ligature bilatérale des artères utérines (flèches) sur /es faces latérales de l'uté ru s a u
niveau de l'isthme utérin
ITEM 33 1 Hémorragie d e la délivrance
Hystérectomie d'hémostase réalisée au décours d'une césarienne. L 'utérus est ici basculé en avant
après la ligature et la section des ligaments ronds, des trompes, des ligaments utéro ovariens. Les
pédicules utérins ont également été ligaturés et sectionnés. Les deux pinces visibles ici tiennent les
ligaments utéro-sacrés qui ont été sectionnés et vont être ligaturés. Il n 'y a plus ensuite qu'à ouvrir le
vagin pour terminer l'intervention.
fiiil A SAVOIR -> LA DELIVRANCE ARTI F I C I ELLE ET LA REVISION UTERI N E

LA DE LIVRAN CE ARTI FICIELLE :
La main abdominale empaume l e fond u té ri n , tandis
que l'autre main est introdu ite d a n s le vag i n , puis
dans l 'utérus en remontant l e long du cordon
ombilical. La main utéri ne repère l e bord d u placenta
et le décolle peu à peu . Le place nta et les
membranes sont ensu ite reti rés .
LA REV ISIO N UTE RIN E :

' ntrod uction d'une main d ans l' utérus tandis que
.
1 autre main empaume le fond utérin et l 'abaisse .
�é �ifi_cati on de la vacu ité utérine face après face. La
re� 1 � 1 on utérine est terminée q uand la vacu ité
uten ne est certaine .
Ces gestes sè font dans des conditions d'asepsie Délivrance artificielle

stric�es, avec une analgésie ada ptée (périd u rale,
rachianesthésie, anesthésie générale).
HEMORRAG IE DE LA DELIVRAN CE
w
::,
0
j:: Prise en_ charge OBSTETRICALE avec dans l'ord re
::> 1 . Révision utérine (RU) si la patiente est déjà délivrée ou DARU si elle ne l'es t pa s
o..
<( encore
et: 2 . Examen sous valve à l a recherche d ' u n saignement cervico-vaginal + suture
UJ
....:c
épisiotomie
3. Perfusion d'Ocytocine et massage utérin
en
o..
2: En même te mps et pour tout le reste de la p rise en charge : REANI MATIO N MED ICALE
w Pose d'une seconde voie veineuse
t-
a::
-
Oxygénothérapie
UJ · Bilan biologique (NFS et hémostase)
Expansion volé mique (cristalloïdes)
�
a: Mise en réserve de culots globulaires +/- tra nsfusion sanguine
o.. Prise en charge d'une éventuelle coagulopath ie
Surveillance et quantification des saignements
1--f �-�-� ��-�"

l :E O
� j::
-
.--------------.......;_.;....___ ·i-
Echec du prem ier tem.p s thérapeutique
0 �
1 z <(
0 0:::
O W Prostagland inés IV· +/- Ta mpon.nement ·
w ::c intra-utérin par ballo.n i:1et . . :
Cl) t-
0
0,
0
N
CO
C:
�
Cl)
C:
2
'c
Synthèse de la prise en charge thérapeutique de l'hémorragie de la délivrance

LJ.J
@
ï KB iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 201 7
ITEM 33 1 Hémorragie de la d élivrance
ATTENTION REFLEXE
Une pla ie d � col _o u du_ � agin, doit � t�� é�oquée devant la pers i stance d'une hémorragie, malgré
une bon� e retract 10� utenne , �t la venf1c at 1 ? n de la vacui té utérine. Ces l és ions peuvent survenir
spontan� ment, ou etr� dues a une extract ion in st rumenta l e ( s patule s, ventou s e
s , forcep s). Leur
diagnos ti c repo se s ur l _ ex a !11 en �� u _s val � e permettant de vis uali ser le col, les cul s -de- sac vagi naux
_
et le vagin. 1 1 faut s avoir qu une ep1 s 1otom1e peut a elle s eule beaucoup s aigner.
5. COM M E NT PREVE N IR L ' H EMORRAGI E DE LA DELIVRAN CE ?

La majorité des décè s par hémorragie de l a délivrance s ont du s à un traitement inadéquat ou retardé
(rapport du comi té national d'experts sur la mortalité maternel le). Quelque s pratiques permettent de
préven i r l'hémorragie de la délivrance
=:> Quantification des pertes s anguine s en s al l e de nai ss ance par util i s ation systématique de
poches de recuei l .
=:> Révision utéri ne s ys témat ique en ca s de dou te s ur l'intégrité du placenta et/ou de s membrane s
lor s de l'examen du délivre.
=:> Délivrance dirigée s ys tématique recommandée pour toutes les patientes au moment de
l'accouchement. La délivrance dirigée con s i ste en une injection de produit utéro-tonique
(Syntocinon® 5 à 1 O UI) au moment de la nai ss ance, afin de renforcer les contraction s utérine s et
de favori s er la délivrance.
=:> Le s ge ste s thérapeutique s ne doivent pa s être re tardé s (révis_ion utérine, transfu s ion sanguine. . . )
=:> Etabli ss ement de protocole de pri se en charge pour chaque s ite
,....•.....•.•.........•.•.•.•..............................................
ffi;1 POU R LES FUTU RS GYNECOS

Si elle est la première caus e de mortalité maternelle , l'hémorragie de l a dél i �rance �st a� s�i - lat ��
l
n pu etre evitee P
évitable. On estime que 80 % de s mort s maternelle s dans ce conte�te auraie t
une prévention adaptée et une pris e en charge plu s rapide et/ou optimale.
•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
1
�
� A RETE N I R
D E F I N ITION : Hémorragi e d 'orig i ne utéri ne surven ant dans les 24 premières heures su iva nt la
nais sance et dont les pertes estimées dé passent 500 m l .
Eti ologies:
- Atonie utérine
Rétention placentaire partielle ou tota le
Tro u bles de l'hémostase
Attention, toujours reche rch er une plaie cervico-va g in a l e assoc iée.
Cas particu li er : le placenta accreta (insertion an ormale d u placenta dans l'épaisseur du m yo m ètre )
� Dél ivrance impossi ble, risq ue d'hémorragie de la délivrance cataclysmique.
Tra itement : Urgence obstétricale (mise en jeu d u pronosti c vital )

- Ass urer la vacu ité utéri ne et l'i ntég rité d e la filière gé nitale � rév is ion utérine , exa men
cervico-vaginal sous ·v a lves + sutu re de !'épisiotomie (si a été fa ite )
- Assu rer la contractio n utéri n e � ocytociques, massage uté ri n +/- p rostag lan d ines.
Réanimation médicale simu ltanée
- Si échec :
Traitement ch iru rgi cal � li gatu re vascu laires � hysté rectom i e d'hé mostase (en dernier
recours).
Ou rad iologie interventionnelle : embol isation sélective d es artères uté ri n es
l;.______
REFERENCES
Rapport d u com ité d'expert sur la mortal ité m aternelle . I n stitut N ational de Veille Sanita ire (IN VS ).
Décembre 2006
Hém orragies du po st p� rtu m . Recom manda tio ns pour la Pratiqu

_ � e C l in ique. Collège Natio n al des
Gyne colog ues Obste_ tnc1en s Français (CNG OF) 201 5 (www
.cngof. asso. fr)
UE 2
Item 32
MOTS-CLES
- Colostrum
e
- Montée laiteuse (3 jour)
- Bénéfices
Lien mère - enfant
Information
Prévention des complications
- Conseils de puériculture
- Agoniste dopaminergique
MAMA
- Expliquer les modalités et argumenter les spécificités de l'allaitement maternel

- Préciser les complications éventuelles et leur prévention
1. INTRODUCTION
=:> La fonction essentielle de la glande mammaire est de nourrir le nouveau-né. Le lait maternel
contient tous les éléments nutritionnels dont il a besoin.
=:> Le lait maternel évolue quantitativement et qualitativement au fil des heures et des semaines
pour satisfaire au mieux les besoins nutritionnels de l'enfant. Il est démontré que le lait maternel
apporte de nombreux facteurs pouvant participer à une meilleure protection contre les maladies
de l'enfance et de l'âge adulte. Il est aussi un des supports fondamentaux du lien mère-enfant.
=:> Depuis les années 80, l'Organisation Mondiale de la Santé se mobilise pour promouvoir
l'allaitement maternel. La promotion de l'allaitement maternel est justifiée par des
arguments scientifiques médicaux, économiques et écologiques. En France, la prévalence et la
durée de l'allaitement maternel sont parmi les plus basses d'Europe avec un taux d'initiation
d'allaitement maternel d'environ 60 % ; 5 % des enfants sont toujours allaités à 4 mois.
----- --------
r---=---:-_---===------===;::======--======-=----------
2. PHYSIOLOGIE
ue . de �uelques canaux
EN DEHORS DE LA La glande mammaire n'est co�posée �
tissu s conJonct1f et adipeux.
GROSSESSE galactophoriques dispersés dans les
f----------+-----------------------------
v
Sous l'influence des hormones de la grossesse, la glande mammaire a
PENDANT LA subir une intense transformation :
GROSSESSE _ Les canaux galactophoriques s'allongent et se ramifient puis se divisen t à
leur tour en de nombreux canalicules.
_ A l'extrémité de chaque canalicule, les cellules sécrétrices prolifèrent
s'organisant en petits sacs arrondis : les alvéoles qui sont les unité�
sécrétoires. Les cellules myo-épithéliales contractiles se multiplient à la
surface des alvéoles. A leur périphérie, se développe un important
réseau de vaisseaux sanguins et lymphatiques.
_ Les hormones placentaires, en particulier la progestérone, bloque nt la
fonction de lactation et d'éjection du lait jusqu'à l'accouchem ent. Le
colostrum commence à être fabriqué dès le milieu du deuxième trim estre.
- Pour la pratique, certaines femmes présentent des écoulements de
colostrum pendant la grossesse : c'est un phénomène normal qui ne doit
pas inquiéter.
L'expulsion placentaire provoque une chute du taux de progestérone.

ACCOUCHEMENT Cette chute entraîne une augmentation du taux de prolactine, ce qui permet
l'installation de la lactogenèse.
De consistance épaisse et de couleur jaune ou orangée, le colostrum est

LES 2 PREMIERS secrété en faible quantité (20 à 30 ml environ le premier jour).
JOURS: . _ Même peu abondant, il apporte au nouveau-né tout ce dont il a besoin
LE COLOSTRUM car il est particulièrement riche en protéines (lgA +++) et en cellules
immunitaires.
Les seins sont œdémateux; gonflés, chauds car le débit sanguin

LA << MONTEE DE augmente brutalement pour assurer l'apport des matières premières
ème
LAIT » DU 3 JOUR néce_ssaires à la fabrication du lait. C'est la classique « montée de lait»
eme
du 3 jour, souvent accompagnée d'un fébricule à 38-38,5 °C.
La composition du lait se modifie et sa quantité devient beaucoup plus
abondante.
L'entretien de la lactation est assuré par la répétition des tétées. A
chaque tétée, la stimulation du mamelon et de l'aréole déclenche un
double pic de sécrétion hormonale hypophysaire
=:> un pic d'ocytocine qui favorise l'éjection du lait en déclenc hant la
contraction des cellules myo-épithéliales.
=:> un pic de prolactine, apparaissant environ 20 minutes après la té tée
et persistant pendant près de 2 heures, qui active la synthèse des
constituants du lait.
Puis au cours de l'allaitement, la composition qualitative du lait évolue
pour s'adapter à la croissance de l'enfant.
Le lait mater�et couvre tous les besoins de l'enfant pendant les six
_
premiers mois.
t--------,-------------- --------------
La diminution progressive du rythme des tétées a deux conséquence s :
LE SEVRAGE - Une baisse de la production lactée
- Une involution de la glande mamm
aire
1
�
j-�' UN PEU D'ANATOMIE=:> LE SEIN
Muscle
aréolaire
Sinus
lactifère
Canal
lactifère
Aréole Mamelon
Coupe sagittale
de la glande La plaque aréolo
mammaire mamelonnaire
3. PROPRIETES DE L'ALLAITEMENT MATERNEL
3.1. BENEFICES DE L'ALLAITEMENT
- Apport nutritionnel (lactose, protéines, lipides), mais aussi apport de facteurs

POUR LE immunologiques (immunoglobulines, lysozyme, lactoferrine, macrophages,
NOUVEAU-NE lymphocytes, etc ... ) permettant d'apporter une protection passive et active à
l'intestin du nouveau-né contre les micro-organismes et antigènes étrangers.
- Effet protecteur contre les infections digestives, les otites et infections des
voies aériennes inférieures (immunoglobulines, dont lgA, dans le lait maternel).
La protection contre les allergies est plus discutée.
- Meilleur développement cognitif discuté.
- Vecteur de la relation mère-enfant.
!fi ASAVOIR
La protection conférée par l'allaitement maternel est dose-dépendante
_ Etablissement des liens psychologiques entre la mère et l'enfant.

POUR LA MERE _ Réduction du risque de cancer du sein en cas d'allaitement prolongé.
_ Bénéfice économique (gain financier de l'allaitement maternel par rapport à
l'allaitement artificiel).
_ Retour plus rapide au poids antérieur à la grossesse.
ff}) A SAVOIR={>
u :\:l
ACADEMIE AMERICAINE DE PEDIATRIE
«. Le� _rec�erches épidémiologiques montrent que le lai� huri:,ain__ et l'allaite�ent... induisent une
b ai
s1gnif1cat1ve de la prévalence de nombreu ses maladies a1gues et chroniques du nourrisson. sse
Les études effectuées aux Etats-Unis, au Canada, en Europe et dans les autres pays occidentaux
sein de populations de milieu socio-éco nomique le plus souvent moyen, ont nettement démontr é' au
u
l'alimentation par le lait humain diminue l'incidence et/ou la sévérité des diarrhées, des infecti� e
ns
respiratoires basses, des otites, des septicémies, des méningites bactériennes, du botulisme d
s
infections urinaires et de l'entérocolite ulcéronécrosante. De nombreuses études suggèrent q�e �
lait hum�in puisse protéger vis-à-vis _de 1� mort s�bite du nourrisson, du diabète in�ulino-dépen dan t, d:
la maladie de Crohn, de la recto-colite hemorrag1que, du lymphome, des pathologies allergiques et de
diverses autres pathologies digestives chroniques. Il semble aussi que l'allaitement permette un meill eur
développement cognitif».
3.2. LIMITES ET COMPLICATIONS DE L'ALLAITEMENT MATERNEL
- Coliques du nourrisson (20 %) : agitation douloureuse après la tétée, attribuée

POUR LE à la fermentation colique du lactose.
NOUVEAUO:NE - Ictère au lait de mère (2 %) : ictère à bilirubine non conjuguée, isolé, sans
gravité. Il est dû à l'inhibition de la conjugaison hépatique de la bilirubine par les
acides gras non estérifiés présents dans le lait. Il disparaît à l'arrêt de
l'allaitement ou lors du chauffage du lait à + de 56 ° C.
- Insuffisances nutritionnelles du lait maternel en vitamine D (supplémentation
nécessaire) et en vitamine K (risque de maladie hémorragique en cas
d'allaitement exclusif sans supplémentation).
- Transmission possible d'agents infectieux (bactéries, VIH)
- Transmission de substances médicamenteuses, de toxiques (drogues, alcool,
toxiques industriels...)
- Difficultés de mise en route de l'allaitement

POUR LA MERE -cCrevasses du mamelon
- Engorgement mammaire
- Lymphangite
- Galactophorite
- Abcès du sein
ïKB
1tu:i uyneco1og1e - unstemque - eamon "u 11
---
ITEM 32 1 Allaitement et complications
4. COMPLICATIONS. MAT ERNELLE S DE L'ALLAITEMENT

----- ------- -
=e> Ne contre-indiquent pas l'allaitement, et surtout ne doivent pas

CREVASSES DU décourager la mère d'allaiter !
MAMELON
Elles sont fréquentes les premiers jours de l'allaitement. Les érosions et
cr�v?sses sont essentiellement provoquées par une mauvaise position du
_
bebe ou une prise du sein incorrecte, à l'origine d'étirements et de
frottements anormaux du mamelon. Elles entraînent des tétées très
douloureuses.
Le traitement est symptomatique, passant principalement par la correction de

la position du nouveau-né et de la prise de sein (rôle +++ des sages
femmes et des puéricultrices) avec quelques mesures associées:
- Savonnage soigneux ou désinfection des lésions une fois par jour.
- Le lait maternel a un effet cicatrisant: il est conseillé d'étaler puis de
laisser sécher une goutte sur le mamelon après chaque tétée.
- Hydrater le mamelon par application d'un corps gras.
- Entre les tétées, port de coquilles d'allaitement pour que le sein soit à
l'abri des frottements.
Lorsque les tétées sont trop douloureuses, port de « bouts de sein » en
silicone le temps de la guérison.
=e> Ne contre-indique pas l'allaitement.

ENGORGEMENT
MAMMAIRE C'est une congestion mammaire souvent contemporaine de la montée
laiteuse. Les seins sont tendus, douloureux, exposant aux complications
infectieuses
TRAITEMENT uniquement symptomatique

- Expression du lait (manuelle ou avec un tire-lait) pour réduire la stase
lactée, douche chaude sur les seins, anti-œdémateux (Extranase®).
- Evaluation de la technique de l'allaitement (position de l'enfant, prise du
sein, durée et fréquence des tétées)
- Parfois: Syntocinon® 2 UI sous-cutané avant la tétée.
La prévention repose sur des tétées fréquentes et efficaces dès la naissance.

La mère aura recours au massage aréolaire ou au tire-lait dès qu'elle sentira
ses aréoles et/ou ses seins un peu tendus et que le bébé ne peut ou ne veut
pas téter.
=e> Ne contre-indique pas l'allaitement.

LYMPHANGITE
C'est une inflammation du sein pouvant éventuellement évoluer vers une
(ou mastite infection.
inflammatoire) Les mécanismes physiopathologiques incriminés sont une stase alvé�lair�
du lait avec une production lactée supérieure à la consommation, assoc1ees a
une congestion des vaisseaux sanguins et à une insuffisance de la
circulation lymphatique. Il se forme un œdème interstitiel, donc une
hyperpression dans la glande, qui va bloquer la circulation sa�guine _ et
lymphatique, ainsi que l'écoulement du lait dans les canaux : ceci entra ine
des phénomènes inflammatoires locaux et généraux et expose _aux
1
complications infectieuses. L'inflammation est strictement localisée au tissu
lymphatique : les alvéoles et les canaux excréteurs ne sont pas touchés. Le
lait n'est pas contaminé par des germes et ne présente aucun risque pour
l'enfant.
TABLEAU CLINIQUE:
°
Fièvre à 39-40 C.
Douleur mammaire intense avec des seins très tendus et durs.
Zone inflammatoire, indurée et douloureuse sur un quadrant du sei
n
(souvent supéro-externe) associée à des adénop�thi�s axillaires.
_
Il n'y a pas de pus dans le lait (signe de Budin negat1f).
TRAITEMENT AMBULATOIRE : Le but est de calmer la douleur, résorber

l'œdème, diminuer les phénomènes inflammatoires et relancer l'éjection de
lait.
_ Recherche et traitement des facteurs favorisants : crevasses
engorgement mammaire.
_ Evaluation de la technique de l'allaitement (position de l'enfant, prise du
sein, durée et fréquence des tétées)
_ Poursuivre l'allaitement en optimisant le drainage du sein et l'extraction
du lait. Si la tétée est trop douloureuse, l'expression du lait est
indispensable (manuelle ou avec un tire-lait). L'arrêt de l'allaitement
exposerait au risque d'abcès du sein.
- + /- Traitement anti-inflammatoire général par AINS, qui sont efficaces
sur l'inflammation et la douleur, et qui passent peu dans le lait.
- Traitement symptomatique local par des cataplasmes d'antiphlogistine,
application de chaud sur le sein_.
- Pas d'antibiothérapie en 1 ere intention (prescrite en cas de non
amélioration après 12 à 24 heures, ou en cas de mastite infectieuse)
- Surveillance clinique de l'efficacité rapide du traitement.
Arrêt temporaire des tétées jusqu'à guérison (lait tiré et jeté). Ne doit
s>
GALACTOPHORITE pas faire abandonner l'allaitement de façon définitive.
(ou mastite La galactophorite correspond à une prolifération de germes dans le tissu

infectieuse) glandulaire et/ou interstitiel. C'est une infection galactophorique,
compliquant souvent l'évolution d'une lymphangite insuffisamment traitée.
Elle peut aussi survenir d'emblée, en cas de porte d'entrée infectieuse (ex:
crevasse). La mastite infectieuse peut évoluer vers un abcès en cas de
traitement insuffisant ou d'arrêt brutal de la lactation.
TABLEAU CLINIQUE :
Contexte clinique de lymphangite préalable
Fièvre à 39° C
Mastodynie
Lait souillé de pus (signe de Budin positif) examen
cytobactériologique du lait : staphylocoque aureus +++
� A SA VOIR "" LE SIGNE DE BUDIN
Le _ lait recueilli sur une compresse laisse une auréole jaune, signant la
presence de pus dans les galactophores
TRAITEMENT AMBULATOIRE :
s> Traitement étiologique : antibiothérapie per os active sur le
Sta�hyloc�que aureus, par exemple : OXACILLIN
E (Bristopen®) per os
2 gelule� a 500 mg matin, midi et soir, penda
nt 1 O jours, à adapter
secon_ ?aire�ent à la clinique et aux résultats des prélèvements
bactenoloq1ques.
ïK B
ITEM 32 1 Allaitement et complications
T �it�'.11_ent symptomatique : Antalgique

; s et anti-inflammatoires non
s eroidiens per os, en l'absence de cont
re-indications.
Mesures associées
�usp�nsion t�mporaire de l'allaitement. Vidange des seins par un
t�re-l�1t, le lait doit_ être jeté. Dès l'ame
ndement de la fièvre
1 all 1tement se poursuit norm
� alement sur l'autre sein.
Traite�ent loc�l (application de chaud, cataplasm
es ... )
Surve1llan�e cl1ni_q e de l'efficacité du traitement : tempé
_ � rature,
pouls, tension artene lle, douleurs, examen des seins, aspect du lait.
-<> Arrêt de l'allaitement

ABCES DU SEIN
TABLEAU CLINIQUE:
Contexte clinique de galactophorite préalable
Fièvre à 40 °C avec altération de l'état général.
Douleur lancinante
Inflammation mammaire+/- localisée
C�llec�ion mammaire fluctuante et hyperalgique, le plus souvent péri-
areola1re.
Exemple d'abcès du sein négligé avec une zone cutanée ulcéro-necrotique et

fistulisée en regard. Le sein est ici totalement inflammatoire
LE TRAITEMENT EST CHIRURGICAL:

-<> Mise en conditions de la malade : hospitalisation en service de
gynécologie, pose d'une voie veineuse périphérique, laisser la patiente à
jeun, consultation d'anesthésie
-<> Traitement étiologique :
Chirurgical : au bloc opératoire, sous anesthésie générale, incision,
lavage et drainage de l'abcès. Penser à faire des prélèvements
bactériologiques.
-<> Quand mastite associée : antibiothérapie probabiliste active sur le
staphylocoque aureus, à adapter secondairement aux résultats des
examens bactériologiques.
-<> Traitement symptomatique : soins locaux et antalgiques
-<> Mesures associées : arrêt de l'allaitement sur le sein ayant un abcès.
La poursuite de l'allaitement sur le sein controlatéral est possible.
� surveillance post-opératoire de la cicatrisation
5�-(? �_RO U L E M E N T D E L'ALLAITE M ENT MATERN E L ----- --
p;j A SAVOIR -. DECLARATION CONJOI NTE D E L'O M S ET D E L'U N I CEF, 1 989 :

« L 'idéal serait que tous les personnels de santé auxquels ont accès les femmes enceintes e t les
accouchées aient la volonté d'encourager l'allaitement maternel, soient capables de do nne r les
informations voulues et possèdent une connaissance approfondie de l'allaitement au sein. »
=t> La p remière tétée est une activité réflexe qui doit avoir lieu dans les 30 à 60 minutes suiva nt la
naissa nce . Le nouveau-né cherche insti nctiveme nt à téter et est guidé par les odeurs séc rétées
par des glandes odoriférantes de l'aréole de sa mère. La ré ussite de la première tét ée v a
conditionner la réussite des tétées su ivantes. Il faudrait idéalement reporter tous les soin s qui
peuvent attendre (pesée, mensurations, soins de cordon, toil ette ou collyre) après la pre mière
tétée.
=t> La m ontée la iteuse a lieu 48 à 72 heures après l'accouchement, elle s'accom pagne parfois d'une
fièvre à 38-38,5 ° C.
ATTENTION REFLEXE
Une fièvre au 3 jour d u post-partum ne pou rra être attribuée à la montée laiteuse qu'en
ème
l'a bse nce de points d'appel infectieux.
· Les d iagnostics devant être évoqués sont :

I nfection urinaire
Endométrite
Complications thromboem bol iques
I nfection d ' u ne cicatrice (épisiotomie, césarienne)
Exceptionnellement : méningite après une an esthésie périd u rale
=t> Les tranchées (q uestion tom bée en 2000 à l'i nternat, à l'époque l ' E N C n'existait pas encore) sont
des contractions u térines, parfois très douloureuses, s u rvenant au cou rs des tétées (du fait de la
sécrétion d 'ocytocine. Elles sont plus fréque ntes chez la multipare et participent à l'i nvolution
utérine.
=t> Le rythme des tétées se fait à la demande d u bébé. L' enfa nt doit être posi tio n né
co rrectement, afin de lutter contre les compl ications mammaires locales (rô le ess en ti el
d ' i nformation et d'accom pagnement des sages-femmes et des puéricultri ces). Les de ux
seins sont don nés à chaque tétée. Ensu ite, il faut nettoyer et sécher les ma melons.
=t> Les bibe rons de complément doivent être évités. Un nouvea u-né n'a normalement ni besoi n
d'eau n i de glucose pendant la période d'i nstallation de l'allaitement.
=t> La poursuite de l'allaitement - six mois excl usifs puis pendant deux ans en complém ent de la
d iversification - est recom mandée par l'OMS, l 'Académie América ine de Péd iatrie, le Co mité d e
N utrition de la Société Française de Péd iatrie et les Académ ies pédiatriques de nombreux pays.
KB iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 20 1 7
ITEM 32 1 Allaitement et com pl ications
d
�
-0,; A SAV OI R =t> L E S CO NTRE - I N D I CATI ONS D E L'ALLAITE MEN T SON T RARE
S!
CONTRE-INDICATIONS - . Card iopathies et néphropathies sévères

MATERNELLES - Antécédent d e psychose puerpérale
- I nfection s à VIH (dans les pays industrialisés),
tuberculose active
- Pathologies l ocales : herpès du sein , gale
- Certains traitements au long cou rs : anti-vitam ine K ,
corticoïdes, antith yroïd iens de synthèse, inh ibiteurs de ,
l'enzyme de conversion . . .
CONTRE-INDICATIONS - I ntolérance au lactose (déficit en lactase)

INFANTILES - Ma lformations d u palais
6. ALLAITEMENT ARTI F I C I E L
Pour les fe mmes q u i n e veulent o u n e peuvent pas allaiter, i l fa udra i nhiber l a lactation et instaurer
un allaitement artificiel
La montée laiteuse a longte m ps été inh ibée juste après l'accouchement par la prescription d'un
médicament agon iste dopam inergiqu e, inhibant la sécrétion de prolactine : BROMOCRI PTIN E
(ex : Parlodel® 2 cp par jour pendant 3 semaines).
Cependant, l 'ANS M a réévalué l e ra pport bénéfice / risque de la bromocriptine qu'elle juge

défavorable pour l'inh ibition de la lactation, en ra ison de la survenue d 'effets indésirables
cardiovasculaires et neuropsychiatriq ues, rares mais g raves : Accident vascu laire cérébral,
infactus du myocarde, H TA, convulsions, hallucinations. Dans un point d'information du
25/07/201 3, « L'AN S M rappelle que l'utilisation d'un méd icament i n h i bant la lactation doit être
réservée aux situations où l'inhibition de la lactation est souhaitée pour raison médicale. La prise
systématique d'un médicament inhibant la lactation pour préven i r · ou traiter l'inconfort ou
l'engorgement pouvant surven i r lors de la montée laiteuse n'est pas recommandée. »
Par sécurité, pour les ra isons sus-citées, il est recommandé de prescrire d'a utres agonistes
dopaminerg iques q u e la BROMOC RIPTINE : LIS U R I D E ou CAB ERGOLINE. Le bandage
compressif des seins n'est pas recommandé en ra ison de son inconfort.
Bien que l'allaitement maternel soit à promouvoir, l'allaitement artificiel peut être un choix délibéré
de la part de la femme. I l fau t savo i r le respecter, et surtout ne pas culpabiliser la mère .
.
A SAVO I R =t> S EVRA G E TAR D I F DE L'ALLA ITEMENT
1
Po ur les fem me s q u i veulent a rrêter d 'allai ter plus d'un mois après la m is� en route de la lact atio n ,
le s a gonistes dopam i nergiqu es sont inefficaces car la glande mammai re est « a utono m e » : l e
sevrage se dérou lera alors de fa çon progre ssi ve e n dimin uant la fréque nce des tétées .
:· · ·· ····································································
;
� � POUR L ES FUTURS GYNECOS � P E UT-ON ENCOR E PRESC RIRE DE": ·
•• B R OMOC R I PT I N E PO U R I N H IBER LA MONTEE LAITE U S E ???
A l ' heure où on écrit ce chapitre (Ao ût 20 1 3 ), l'ANSM stipule clairemen t que « Dans l'att e nte de
s
conclu sions de l a réévalu ation européenne du rappo rt bénéfi ce/risque de ces médicam e nts d an s
l'inhib ition de l a lactation, les prescripteurs sont invités à ne plus initier de traitement co ntena nt
de la bromocriptine dans cette indication.
Les p rescripteu rs souhaitant initier un traitement par la bromocrip tine po u r inh iber la lactatio n doive nt
être particulièrement attentifs aux facteurs de risque ca rdio-vas culaire , neurolog ique et psyc hia tri qu e
de la patiente et au respect de la posolog ie. L'ANS M rappelle q u 'il existe des alte rn ati ves
thérapeuti ques à la bromocriptine si l'inhibition de la lactation à l 'aide d'un médica me nt est
nécessaire » . Affaire à su ivre K
7. ALLAITEMENT ET CONTRAC EPTION

=:> Les méthodes contraceptives œstroprogestatives (pilule, anneau vag inal ou patch) gênent la
mise e n place de l a lactogénèse et le ma intien de la lactation. De plus, elles aug ment le risque de
thrombose veineuse. Elles sont donc déconsei llées pendant les 6 prem iers mois de l'alla itement.
fi.i A SAVOIR � L' EFFET CONTRACEPTI F DE L'ALLAITE M E N T

MAMA = Méthode de !'Al laitement Maternel et de !'Aménorrhée
En cas d'all aitem ent exclusif jour et nuit (pas d'intervalle de plus de six h e u res entre deux tétée s,
a u moins 6 tétées longues ou 1 0 tétées courtes chaque jour) avec persistan ce de l'aménorrh ée
(pas de retour de couches), l 'al laitement a u n bon effet contraceptif avec u n risq u e de grosse sse
pratiqu ement n u l les 3 premiers mois. Si une seule des conditions n 'est pas remplie, une
ovulation (donc une g rossesse) peut survenir avant même tout retour de couches, et il est
préférable de prescrire une contraception
=:> Les � icroprog� s�ati�s sont une con � r� ceptio � de choix pendant l'allaitem ent. Cepen dant ils pe �ve n t
e�tra mer une d1mrnut1on de la quant1te de lait et leur prescrip tion est pl utôt recomm andée a p re s la
5 eme semaine du post-partum .
=:> L a contraception locale par préser�atifs , s � ermicide s , ou diaph rag m es est adaptée à u n e uti li s atio n
ponctuelle, notam m ent lors des premie rs mois après la naissa nce.
=:> La pose d'un dispositif intra-utér in peut être envis agée dès l a 4ème sema ine
du post- p artu m .
1KB
iKB Gynécologie - O bstétrique - édition 201 7
n
ITEM 3 2 1 Allaitement et com pl ications
v__A RETE N I R
All ait� men ! � aterne l exclus if à promo uvoi r et recom mandé par l 'OMS pendan t 6 mois.
. _
Prem rere tetee e n salle de naissance.
Evo lution quantita tive et qualitat ive du lait a u fil d u temps adaptée aux besoins n utritionne ls
du nourrisson : colostru m / m ontée de lait au 3 ème jour.
l nfor111 ation de _la . patiente (r? le primordial des sages-fem mes et puéricultrices): positions
correctes du bebe pour la pnse d u sein, prévention des complicat ions afin de permettre u n
· bon déroulement de l'allaitement maternel.
B E N E F I C ES D E L'ALLAITEMENT MATERNEL
E N FANT M ERE
=(> Intérêt nutritionnel +++ =(> Relation mère-enfant
=(> Protection contre les =(> Protection contre le
infections cancer du sein
=(> Relation mère-enfant =(> Bénéfice économique
COMPLICAT IONS DE L'A LLAITE MENT

')
RARES C H EZ L'ENFANT MERE

=e, Coliques =e, M ise en place difficile
=e, Transmission d'agents =e, Crevasses
bactériens, vira ux, de =e, Engorgement mammaire
toxiq ues. : . � =e, Lym phangite aiguë du sein
=e, I ctère au lait de mère =e, Galactophorite ou mastite infecti euse
.- . .-- .. .
;
=e, Abcès du sein
. . ;
Si là patiente ne désire pas allaitér avec une prescriptièn mêdica.le d'une inhibition de la montée
laiteuse : Lisuride ou Cabergoline. Eviter la B ROMOCRIPTI N E (Parlodel®) en rasions des effets
'indésirables cardiovasculaires et neuropsych iques
Contraception du · post-partum e n ca·s d'allaitement: MAMA · 1es 3 premiers mois,
microprogestatifs_ à 6 semaines (pilule / implant sous cutané) / contraception loc�le / DIU à 4
semaines). Pas d'oestroprogestatifs en cas d'allaitement.
REFERENCES
All aite ment maternel . M ise en œuvre et poursuite dans les six premiers mois de vie de l'enfa nt.
1
Recom mandations pour la pratique clinique 2002 . httg://www.cngof. asso.fr
B ro mocr iptine ( Parlodel® et Bromocrl pt l ne Z ent l va®) : le rapport bénéfice/risqu e n'est plus favor able
d a ns l'inh ibition de la lactation - Point d'inform ation de l 'A NS M , 2 5/0 7/20 1 3. http://www . ansm . sante . fr
UE 2
Item 33
� MOTS-CLES
- Température
- Seins
- Globe utérin
Lochies
- Cicatrice
Hémorragie
Endométrite
Accidents thromboemboliques
- Troubles psychiques
Prévention
Diagnostiquer les ,principales complications maternelles des suites de couches

complications hémorragiques, infectieuses, thromboemboliques
1. INTRODUCTION -------·
DEFINITION : La période des suites de couches débute deux heures après l'accouchement et se
termine par le retour des menstruations (retour de couches).
Le post-partum est une période à risque de complications
Mammaires en cas d'allaitement maternel (Cf. Chapitre Allaitement et complications)
Hémorragiques
Infectieuses
Thromboemboliques
Troubles psychiques (Cf. Chapitre Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum)
L'accouchement par césarienne est plus à risque de complications du post-partum que
l'accouchement par voie basse. Le risque de complication est d'autant plus important que le post
partum est précoce =e> Surveillance clinique rigoureuse et rapprochée des suites de couches
'�
/J@ A SAVOIR=:> LA MORTALITE MATERNELLE EN FRANCE

DEFINITION : c'est le décès d'une femme pendant sa grossesse ou lors de l'accouchement ou
dans le post-partum et jusqu'à 1 an après la fin de la grossesse (morts maternelles tardives).
Depuis 1 o ans, le taux de mortalité maternelle en France est estimé à 9 à 13 décès pour 100 000
naissances vivantes soit environ 75 décès par an. Les causes de décès maternels sont, par ordre
1
n
de fréquence décroissant: les hémorragies de la délivrance, les complications de l'hypertensio
artérielle, les accidents thromboemboliques, les embolies amniotiques et les infections. Le risque de
mort maternelle augmente avec l'âge maternel (risque 3 fois plus élevé à 35 - 39 ans et 8 fois plus
élevé à 40 -44 ans en comparaison, avec la tranche d'âge 20 -24 ans).
iBB
ITEM 33 1 Suites de couches pathologiques
COMPLICATIONS A REDOUTER EN FONCTION DES PERIODES DU

--
2.
pQST-PARTUM
- - Hémorragie de la délivrance (Cf. Chapitre)
pOSî-PARTUM IMMEDIAT - Infection aiguë dans le cadre d'une infection materno-fœtale
ET J1 OU POST-PARTUM (chorio-amniotite)
- Rétention aiguë d'urine (souvent après une anesthésie péridurale).
- Hémorragie génitale
PERIODE - Infections puerpérales : infection urinaire, endométrite,
D'HO SPITALISATION EN infection de cicatrice (abcès de paroi sur cicatrice de césarienne)
SUITES DE COUCHES· - Accidents thromboemboliques
- Complications de l'allaitement
- Anémie
- Troubles psychiques du post-partum
- Troubles génito-sphinctériens (ex : crise hémorroïdaire)
- Complications de l'allaitement
POST-PARTUM TARDIF - Anomalies de la cicatrisation (épisiotomie, cicatrice de césarienne)
- Retour de couches hémorragique
- Troubles génito-sphinctériens (ex: incontinence d'urine d'effort)
- Aménorrhée du post-partum (Cf. Cours Aménorrhée secondaire)
3. LES COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES DU POST-PARTUM
DEFINITION : hémorragie d'origine utérine survenant dans les 24

HEMORRAGIE DE premières heures suivant la naissance.
LA DELIVRANCE
Les principales étiologies sont
Cf. Chapitre Atonie utérine
Rétention placentaire
Troubles de la coagulation
Plus rarement : placenta accreta
��
T;�. 0• . ATTENTION REFLEXE

<,�
En cas d'hémorragie de la délivrance, après s'être assuré de la vacuité

utérine par une révision utérine, il faut s'assur�r de l'abse� ce de lésions
associées de la filière génitale (déchirures) qui aggraveraient les pertes
sanguines =t> examen clinique sous valve de la filière génitale et suture.
=:> Une hémorragie peut survenir secondairement dans le post-parturn
HEMORRAGIE après la sortie de salle de naissance, parf� is dans le cadre d'une atoni�
. .
GENITALE uétrine secondaire, parfois dans le cadre d une infection.
PRECOCE
=e, Endométrite hémorragique : les principaux facteurs de risque son t :
(> J1) rupture prématurée des membranes et/ou absence de prophylaxie per
partum du streptocoque B (Cf. chapitre), manœuvres endo-utérines
(ex: délivrance artificielle), rétention placentaire partielle passée
inaperçue lors de la délivrance. Le tableau clinique associe, le plus
souvent après J3 : un syndrome maternel infectieux, des douleurs
pelviennes importantes avec douleur à la mobilisation utérine. Les
lochies sont nauséabondes et hémorragiques avec un utérus mou et
non rétracté.
ftr-� ATTENTION REFLEXE

Une hémorragie du post-partum ou une endométrite doit faire évoquer
une rétention placentaire partielle qui serait passée inaperçue au
moment de la délivrance et de l'examen macroscopique du placenta et
des membranes =C> diagnostic échographique.
HEMORRAGIE Retour de couches hémorragique : Le retour de couches correspond

GENITALE au retour des règles après un accouchement. Il a lieu en général dans les
TARDIVE 6 à 8 semaines après l'accouchement, mais est souvent retardé en cas
d'allaitement maternel.
� ATTENTION REFLEXE� PAS D'ASPIRATION ENDO-UTÈRINE
Qu'elles soient précoces ou tardives, les hémorragies du post-partum ne doivent pas être prises en
charge par une aspiration endo-utérine. Réalisée dans ce contexte, l'aspiration endo-utérine expose
à un risque important de synéchie utérine et doit être proscrite au profit d'un traitemen t
médicamenteux.
4. LES COMPLICATIONS INFECTIEUSES DU POST-PARTUM
0
0,
o.>
�-----ef ATTENTION REFLEXE � LES PRINCIPALES ETIOLOGIES A EVOQUER
DEVANTUNE FIEVRE DU POST-PARTUM SONT:
c'.5
U)
e
.0 Montée laiteuse du 3 jour (diagnostic le plus fréquent mais d'élimination).
2
Endométrite aigue.
"' Infection urinaire.
c::
�
0 Complications thromboemboliques.
"O
UJ Complications de l'allaitement.
@
Anomalie de cicatrisation d'une cicatrice d'épisiotomie ou de césarienne.
Il
iKB
Début souvent précoce (J2-J3) : syndrome infectieux, gros utérus

ENDOMETRITE AIGUE mou et douloureux (spontanément et à la mobilisation utérine),
lochies nauséabondes et sales, parfois hémorragiques.
En l'absence d'une prise en charge adaptée précoce, elle peut
progresser rapidement vers une péritonite pelvienne et une
bactériémie.
Facteurs de risque : rupture prématurée des membranes et/ou
absence de prophylaxie per-partum du streptocoque B, des
manœuvres endo-utérines (ex : délivrance artificielle), une rétention
placentaire partielle.
Prélèvements bactériologiques des lochies avant !'antibiothérapie.
Traitement par antibiothérapie à large spectre (AMOXICILLINE et
ACIDE CLAVULANIQUE) car infection souvent polymicrobienne.
Les infections urinaires sont fréquentes dans le post-partum, en partie du

INFECTIONS fait des sondages évacuateurs répétés en salle de travail (surtout en cas
URINAIRES d'anesthésie péridurale).
Complications infectieuses de l'allaitement : galactophorite et abcès

AUTRES mammaire (Cf. Chapitre allaitement et complications)
Infection de la cicatrice de césarienne c=(> abcès de paroi
Infection de la cicatrice d'épisiotomie ou de déchirures de la filière
génitale c=(> risque de désunion de cicatrice
A SAVOIR c=(> L'INFECTION A STREPTOCOQUE A (Streptococcus pyogenes)
L'infection maternelle à Streptocoque A est exceptionnelle. Cependant, elle est particulièrement

redoutée du fait de sa gravité : elle peut entraîner le décès maternel par choc avec défaillance
multiviscérale (syndrome de choc toxique streptococcique).
Le mécanisme de transmission du streptocoque A chez les parturientes n'est pas clair. Certaines
infections semblent être endogènes, secondaires à un portage maternel au niveau de l'oro-pharynx
ou du périnée (la femme était porteuse de la bactérie avant l'infection). Mais l'origine exogène et
nosocomiale est également possible. La patiente est alors contaminée par des porteurs sains du
germe qui peuvent être d'autres patientes, les proches ou les soignants ; d'où la recommandation du
port systématique du masque en salle de naissance.
'� �
c=(> CONDUITE A TENIR DEVANT UN TABLEAU INFECTIEUX DU POST-PARTUM
Elle repose sur un examen clinique complet avec en particulier: une inspection cutanée et des
P oints de perfusion, une auscultation cardio-pulmonaire, une palpation abdominale et pelvienne, une
palpation des mollets. Les prélèvements bactériologiques sont indispensables : ECB U,
hémocultures répétées +/- prélèvement vaginal. Le traitement antibiotique doit être démarré
im médiatement sans attendre les résultats des examens à visée bactériologique. 11 sera adapté
secondairement
En cas d'infection maternelle du post-partum d'aggravation rapide, fa crainte d'une in fection à

Streptocoque A doit faire indiquer la prescription d'une antibiothérapie à large spectre par v
Parentérale intraveineuse.
oie 1
5. LES COMPLICATIONS THROMBOEMBOLIQUES DU POST-PARTUM
If[,� ATTENTION REFLEXE

Le post-partum est une période à haut risque d'accidents thrombo� mboliques'. d'autant plus qu
. e
le post-partum est précoce et que la patiente présente des facteurs de risque associes.
A un « état d'hypercoagubilité » physiologique persistant dans les 6 semaines suivan t

l'accouchement, peuvent se surajouter des facteurs favorisants
Terrain : âge> 40 ans, obésité, antécédents d'accidents thrombo-emboliques, thrombophilie
Varices et mauvais état veineux des membres inférieurs
Alitement, surtout si accouchement par césarienne
Endométrite associée
Anémie associée
Cordon rouge, chaud, douloureux survenant sur une varice des

THROMBOSE VEINEUSE membres inférieurs.
SUPERFICIELLE Réalisation d'un écho-doppler veineux des membres inférieurs
pour éliminer une extension à la crosse saphène interne ou au
réseau veineux profond.
THROMBOSE Une thrombose veineuse profonde complique 0,9 % des

VEINEUSE PROFONDE grossesses et survient dans 2/3 des cas dans le post-partum.
Le risque est augmenté en cas de césarienne ou d'infection
Cf. Module 9-Q135 : pelvienne. Elle peut parfois révéler une anomalie de l'hémostase.
Thrombose veineuse Diagnostic : examen échographique et Doppler pulsé en urgence,
profonde et embolie avec recherche d'un caillot flottant.
pulmonaire
� Risque d'embolie pulmonaire
La phlébite pelvienne complique souvent une endométrite

PHLEBITE PELVIENNE
Le diagnostic est difficile et repose sur l'échographie doppler et sur
l'angioscanner pelvien. Elle complique le plus souvent une endométrite.
Le tableau clinique associe :

- Une douleur pelvienne importante
- +/- signes urinaires et rectaux (ténesme, épreintes).
- Toucher vaginal : palpation du cordon dur et douloureux le long de
la paroi pelvienne.
1------------r----- ---------- - ----------- -----
Lever précoce systématique (surtout en cas de césarienne)
PREVENTION +++ En cas de facteurs de risque : port de bas de contention e t
traitement anticoagulant à dose préventive.
Dépistage et traitement d'une anémie ferriprive surajoutée.
iKB
6. AUTRES COMPLICATIONS DU POST-PARTUM

- -
TROUBLES PSYCHIQUES Baby blues
OU POST-PARTUM - Dépressions du post-partum
- Psychose puerpérale confuse-délirante
Cf. Chapitre
�
- Rétention urinaire, surtout dans les premières heures du post
COMPLICATIONS partum (effet de l'anesthésie péridurale).
URINAIRES - Infection urinaire =:> Bandelette urinaire et ECBU au moindre
doute.
- Crevasses du mamelon
COMPLICATIONS DE Engorgement mammaire
L'ALLAITEMENT Lymphangite
Cf. Chapitre Allaitement Galactophorite
Abcès du sein
Une anémie ferriprive est fréquemment observée.

ANEMIE PAR CARENCE
MARTIALE Son dépistage doit être systématique
- Examen clinique : asthénie, pâleur cutanée-muqueuse, dyspnée
d'effort, tachycardie, souffle systolique...
- NFS à J2.
=:> Traitement martial à dose curative (200 mg/j de fer). Par exemple
Tardyféron® 2cp / jour pendant 3 mois jusqu'à normalisation de la
ferritinémie.
TROUBLES Une incontinence urinaire et/ou anale sont possibles dans le post
S PHINCTERIENS partum immédiat. Ces troubles sont souvent transitoires.
=:>Intérêt de la rééducation abdomino-périnéale (10 séances prises

en charge à 100 % par l'assurance maladie).
TROUBLES DE LA En cas de cicatrice d'épisiotomie ou de césarienne

CICATRISATION - Désunion de cicatrice
Hématome
Abcès
Elle est fréquente et se traduit par des douleurs anales invalidantes..

CRISE HEMORROIDAIRE Traitement par veinotoniques per os (Daflon®) et antalgiques locaux
(Titanoreïne® crème).
Parfois thrombose hémorroïdaire
1
7. ABSENCE DE RETOUR DE COUCHES -···-··-----·------
Syndrome devenu rare avec les progrès de l'obstétri que et d e

SYNDROME DE l'anesthésie-réanimation mais qui peut se rencontrer sous une forme
SHEEHAN partielle (donc plus difficile à diagnostiquer).
Il est du à un nécrose du lobe antérieur de l'hypophy se
secondaire à un choc hémorragique survenu au cours d�
l'accouchement.
CLINIQUE : Ce syndrome est caractérisé par un tableau d'insuffisance

hypophysaire globale associant :
Une insuffisance corticotrope avec des signes d'insuffisance surrénale
Une insuffisance lactotrope : il faut savoir être alerté par une absence
de montée de lait dans le post-partum.
Une. insuffisance gonadotrope : s'alerter devant une absence de
retour de couches.
Une insuffisance thyréotrope : tableau d'hypothyroïdie.
TRAITEMENT : Il repose sur une hormonothérapie de substitution

associant des minéralocorticoïdes, des glucocorticoïdes, des hormones
thyroïdiennes et des œstro-progestatifs.
DEFINITION : Absence de retour de couches à 5 mois pour une femme

AMENORRHEE DU qui allaite (à 3 mois si elle n'allaite pas).
POST-PARTUM
ETIOLOGIES
s> Nouvelle grossesses> dosage systématique de l'hCG.
s> Synéchie utérine totale (rare): accolement cicatriciel des parois
utérines d'origine traumatique.
s> Aménorrhée anovulatoire : cause hypothalamo-hypophysaire
Hyperprolactinémie (adénome hypophysaire à prolactine, toute
tumeur hypothalamo-hypophysaire comprimant la tige pituitaire)
Reprise tardive du fonctionnement de l'axe hypothalamo
hypophysaire (retard simple).
Syndrome de Sheehan : nécrose hypophysaire secondaire à un
choc hémorragique avec absence de montée laiteuse et de
retour de.couches
Aménorrhée du post-partum s> Dosage systématique de I' hCG.
iKB
n
ITEM 33 1 S u ites de couches pathologiques
V A RETE N I R
� La péri ode des suite� d e couch es débu te deux heu res après l'acco uchem ent et se termi ne par le
reto ur des menstruation s (retour de couche s)
� C'e st une p � riode à risque de comp licatio ns (surtou t en cas de césari enne) avec une morbid ité
ll}ate rnelle importa nte : '
Hémorragie de la délivrance dans les 24 premières heures

COMPLICATIO NS Hémorrag ies précoces : atonie utérine, endométrite
HEMORRAG IQUES hémorragique
Retour de couche hémorragique
Dépister et traiter une anémie par carence martiale
Endométrite aigue
COMPLICATIONS Infection u rinaire
INFECTIE USES Complications infectieuses de la lactation : galactoph orite,
abcès mammaire.
Infection de cicatrice
Etat d ' hypercoagubilité » physiologique persistant dans les

6 sema ines suivant l'accouchement
COMPLICATIONS
Th rombose veineuse superficiel le et profonde
THROMBOEM BOLIQUES
Em bolie pulmonaire
Phlébite pelvienne
Complications de la lactation (Cf. chapitre)

Trou bles psychiques : ba by blues, dépressions, psychose
AUTRES puerpérale (Cf. chapitre)
Troubles génito-sphinctériens
Aménorrhée du post-partum
. ., : . - ; . -· .t ,·
-· ... ...,.r .,,_ , - --· •' .
Im portance de la prévention « en· àm�:mt » �es co_m plications des suites de couche :
Prévent ion des complications hémorragiques : dépister les patientes à risque d'hémorragie
de la délivrance (Cf. chapitre), délivrance dirigée, examen systématique et consciencieu x du
place nta après la délivrance , surveillance de la bonne rétraction utérine (globe utéri n ),
utéroto niq ues.
Prévention des complications infectieuses : mesures d 'asepsie strictes en salle de naissance
et en salle de césarienne (ex : port du masque, lavage des mains, sondage urinaire), lutte contre
les infections nosocom iales, antibioprophylaxie systém atique contre le streptoc oque B
(Cf. chapitre ) .
Préven tion des complications thromboemboliques : lever précoce, traitement d ' une ané mie
surajoutée, si facteurs favorisants : bas de contention, HBPM.
1
t - -: _:.-:�:? '·�7-��?\:·�; . . : ' ...�;c.� �:;i/�':
UE 2 . AN.OM_�L,�§�D�ftC�ClE MENSTRlJ
- �
Item 34
METRORRAGIES
MOTS-CLES
- Oestrogènes
- Progestérone
- Métrorragies
- hCG
- Ménorragies
- Anémie ferriprive
- Hystéroscopie diagnostique
- Biopsie d'endomètre
- Fonctionnel
- Organique
- Maladie de Willebrand
Diagnostiquer une aménorrhée, une ménorragie, une métrorragie

Reconnaître et traiter un syndrome prémenstruel
1. INTRODUCTIO N
Les troubles du cycle sont définis par les perturbations de la régularité menstruelle, car les
règles sont la seule manifestation « visible » de l'existence d'un cycle menstruel. Ils sont le plus
souvent dus à une anomalie de l'ovulation, soit à cause d'un fonctionnement ovarien an ormal,
soit à cause d'une perturbation de la commande hypothalamo-hypophysaire.
L'écoulement menstruel est principalement la conséquence des variations du taux d'oestro genes
sur l'endomètre. Les oestrogènes ont une action proliférative sur l'endomètre.
La progestérone provoque des modifications endométriales et vasculaires conditionnant la
desquamation hémorragique de l'endomètre caractérisant les règles.
5
Tous les troubles du cycle ne doivent pas être traités : bien que préoccupants pour la patiente, 11
sont le plus souvent dus à des perturbations bénignes.
-==-2_. Q_:_U_E_L_Q____;__U_E_S_B_AS_ E _ _P_H_Y_S_IO_L_OG

_ S_DE _ _ IE
_ _____________
•
ne
La physiologie du cycle menstruel est assez complexe. Ce chapitre n'a pas vocation de vous don �
on
un savoir encyclopédique, mais juste de vous donner les bases et des repères qui vous perrnettr
de mieux comprendre certaines pathologies et l'action des traitements hormonaux en gynécolo gie.
ITEM 34 1 Anomalies du cycle menstruel. Métrorragies
2.1. LES ACTEURS DU CYCLE MENSTRUEL
L'hypothal�mus sécrète de façon pulsatile un ne u ropeptide, la LH-RH ou

HYPOTHALAMUS G nR H.' qui va contrôler la sécrétion hypophysaire de FSH et de LH . La
_ _
secret1on hypothalamiq u e pe u t être régulée par u n phénomène de feed-b ack
ou de rétrocontrôle : des taux élevés de stéroïdes sex u els (oestrogènes,
progestérone) freinent la sécrétion de LH-RH et des gonadotrophines
hypophysaires, tandis que des ta u x bas d'oestrogènes vont stim u ler l'axe
hypothalamo-hypophysaire.
Le fonctionnement de l'ovaire dépend de la commande hypothalamo

HYPOPHYSE hypophysaire. L'hypophyse sécrète de façon pulsatile de u x hormones
appelées gonadotrophines :
- La FSH (Follicle Stimulating Hormone) contrôle le développement des
follic u les ovariens.
- La LH (L u teinizing Hormone) contrôle la sécrétion des hormones ovariennes.
La sécrétion de ces deux hormones est so u s contrôle hypothalamique.
Les ovaires ont deux fonctions principales:

OVAIRES Une fonction endocrine avec sécrétion des stéroïdes sexuels : les
œstrogènes sécrétées par les follicules en développement, la
progestérone uniq u ement sécrétée par le corps jaune post-ovulatoire, et
des androgènes.
- Une fonction exocrine : l'ov u lation
!fi A SAVOIR
A la puberté, il existe environ 400 000 follicules primordi_aux dans
l'ovaire. Un follic u le primordial renferme u n ovocyte encore immat u re,
bloqué au stade de la prophase de 1� �remièr� méiose. C�t. ovocy�� ne
pourra achever sa mat u ration, c'est a dire terminer sa deux1eme m_e1ose
qu'en cas de fécondation. Seulement 500 ovocytes sont ov u les a
u
cours d'une vie génitale, en vue d'une fécondation. Tou� les autres
co u rs
s'atrésient avec un développement plus ou moins avance, � u
h
c_ aque cycle, e viron 50�
duquel ils sécrètent des oestrogènes. A �
nt, mai n se �
follicu les primordiaux commencent leur développeme � u
, . , . · nt , puis le follicu le pre-
sera select,onne pour devenir le fo11.,e u 1e domina
ovulatoire appelé aussi follicule de De Graaf.
Schématisation de la folliculogenèse.
�
Croissance folliculaire basale Croissance folliculaire terminale
ATRESIE FOLLICULAIRE? OVULATION

l J
1
L'évolution de la muqueuse utérine dépend des variations hormonales et
ENDOMETRE principalement des sécrétions hormonales ovariennes
- Pendant la phase folliculaire, les œstrogènes, dont l'estradiol, f ont
proliférer la muqueuse endométriale qui « augmente donc d'épaisseur»
(visible à l'échographie).
- La progestérone n'a une action que sur un endomètre déjà sous influe nc
e
œstrogénique. Son taux s'élève après l'ovulation, car elle est sécrétée
uniquement par le corps jaune : c'est la phase lutéale. En l'absenc e de
fécondation, le corps jaune dégénère en 14 jours et arrête de secréter de la
progestérone. C'est la chute brutale du taux d'œstradiol et de progestéro n e
qui entraîne la desquamation de l'endomètre et donc les règles . Les règle s
durent entre 3 et 6 jours, avec une perte sanguine d'environ 80 ml.
Avant la puberté et après la ménopause, les ovaires n'ont pas d'activité
endocrine et l'endomètre, non exposé aux oestrogènes, est atrophi que. Il n'y a
donc pas de règles.
2.2. LE DEROULEMENT DU CYCLE MENSTRUEL

Le cycle menstruel de la femme dure en moyenne 28 jours. L'hypothalamus stimule l'hypophyse via
des décharges pulsatiles de LH-RH, qui sécrète à son tour la FSH et la LH de façon pulsatile. Les
petits follicules primordiaux ovariens vont, principalement sous l'effet de la stimulation par la FSH,
augmenter de taille et sécréter de plus en plus d'œstradiol. De tous ces follicules commençant à
chaque cycle leur développement, un seul va être recruté pour devenir le follicule préovulatoire.
C'est la décharge préovulatoire de la sécrétion hypophysaire de LH qui va entraîner l'ovulation
par rupture de la paroi folliculaire.
Très schématiquement, le taux d'œstradiol va être très élevé en préovulatoire interrompant son effet
de rétrocontrôle négatif sur l'hypophyse : ceci va entraîner une décharge de LH sans augmentation
préalable de la sécrétion de LH-RH.
On distingue schématiquement trois phases
PHASE Les œstrogènes stimulent la prolifération de l'endomètre, qui augmente

PREOVULATOIRE d'épaisseur. Le but est de le préparer à l'éventuelle nidation d'un embryon.
OU PHASE . C'est aussi pendant ce temps là, que se développe le follicule dominant
FOLLICULAIRE (phase folliculaire).
L'ovulation correspond à la rupture d'un follicule « mûr », ou follicule de De

Graaf, libérant alors au niveau de l'ampoule de la trompe utérine un ovocyte
OVULATION prêt à être fécondé.
L'ovulation a lieu en moyenne au 14 ème jour du cycle, 36 heures après le pic
sécrétoire de LH (notion importante à retenir pour la stimulation ovarienne e�
assistance médicale à la procréation). Ce pic de LH va aussi permettre a
l'ovocyte du follicule dominant de continuer sa maturation en achevant sa
première méïose et en débutant sa deuxième méïose jusqu'à la métaphase.
L'ovocyte n'achèvera sa deuxième méïose en cas de fécondation.
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ATTENTION REFLEXE
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L'ovulation a lieu 36 heures après le pic sécrétoire de LH
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Le follicule impliqué dans l'ovu l ation se transforme en corps jaune par un

PHASE POST phénomène de lutéïnisation. Le corps jaune va sécréter la progestérone et
OVULATOIRE de l'œstradiol. En l' absence de fécondation, le corps jaune involue en environ
OU PHASE 14 jours, entraînant une chute du taux circulant des stéroïdes sexuels et par
LUTEALE conséquent les menstruations. En cas de fécondation, l'hCG (Human
Chorionic Gonadotrophin) sécrétée par l'embryon va stimuler et prolonger la
durée de vie du corps jaune, dont les sécrétions hormonales en oestrogènes
et progestérone sont indispensables au maintien et à l'évolution de la
grossesse.
Phase pré Phase post

J1 Règles J5 J14 J 28
ovulatoire ovulatoire
œstradiol
Hormones
Progesterone
Follicule de
Degraaf Corps jaune
��@)C@)Q)
L'ovule dans
l'ovaire
Cicatrice du
Ovulation corps jaune
La muqueuse
utérine
(endomètre)
Schématisation du cycle menstruel
�··············································••••••••••••••••••••••••••••••••
•••
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A E
� POUR LES FUTURS GYNECOS-<> LE FOLLICULE PRE-OVUL TOIR
Le follicule pré-ovulatoire fait saillie a. la surface de I'o�ai·re_ et mesure en
.
viron 20 mm de diamètre, à
la différence d'un kyste ovarien qui est défini ar un d ametre d au ' 30 mm de diamètre Il est
. -� 1 A :t�: us devenez un J·our ·J·eune
d
. onc b1en v1s1 · h ograph"1e vers te milieu du cycl e. I ors,
· ·ble a· I' ec
interne de gynécologie, ne prenez pas un folh. ule pre. -ovulatoire pour un kyste ovarien . Le ter me de :
�. ·······························.... . .•.....••...•......•....••..••.••. . .•.•

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kyste va stresser inuti l ement et à tort votre patient .
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ATTENTION REFLEXE
Toute anomalie des règles est une grossesse jusqu'à preuve du contraire.
3.1. BILAN ETIOLOGIQUE DEVANT DES MENOMETRORRAGIES
Différencier métrorragies et ménorragies cycliques

INTERROGATOIRE En cas de métrorragies, préciser leurs caractéristiques : spontanées ou
provoquées (par exemple par les rapports sexuels- Cf. Cancer du col)?
ATCD personnels de pathologie utérine (ex: fibromes), d'hypothyroïdie
ATCD personnels et familiaux de troubles de l'hémostase (Maladie de
Willebrand ?)
Traitement en cours : oubli du contraceptif oral à l'origine de métrorragies,
interactions médicamenteuses.
Existence de pictogrammes permettant des « scores de saignement», utile
pour apprécier l'efficacité thérapeutique.
Examen clinique complet avec recherche de signes d'anémie

EXAMEN CLINIQUE Palpation abdominale et examen gynécologique complet comprenant
l'examen du col de l'utérus (élimine une pathologie cervicale)
Biologie : hCG plasmatique au moindre doute pour éliminer une grosses se,
EXAMENS NFS plaquettes à la recherche d'une anémie
PARACLINIQUES Si ATCD personnels ou familiaux d'hémorragie : TP, TCA à la recher ch e
d'une anomalie de l'hémostase
Echographie pelvienne par voie sus-pubienne et endovaginale qui
recherche d'une lésion intra-cavitaire (ex: polype, fibrome sous-muqueux)
Hystéroscopie diagnostique éventuellement complétée par une biopsie
de l'endomètre réalisée en première partie de cycle pour éliminer une
pathologie endocavitaire (ex: polype, fibrome).
Pas d'IRM pelvienne en 1 ere intention. IRM parfois utile pour la cartogra phie
de volumineux fibromes (en pré-opératoire).
ATTENTION REFLEXE
En cas de ménométrorragies préménopausiques, une hystéroscop ie

diagnostique avec biopsie d'endomètre doit être réalisée chez toute
0
Ol
a,
patiente après 45 ans ou, indépendamment de l'âge, en cas de facteur
c'.3 de risque de cancer de l'endomètre.
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[�/ A SAVOIR � LA MALADIE DE WILLEBRAND
La maladie de Willebrand est la plus fréquente des anomalies

constitutionnelles de l'hémostase. Sa prévalence dans la population
générale est de 1 % et serait de 13 % chez les femmes souffrant de
ménorragies. Penser à rechercher une pathologie de l'hémostase en cas
de ménorragies« idiopathiques», en particulier chez l'adolescente.
Hystéroscopie diagnostique. Volumineux polype endométrial (flèche} s'implantant au niveau de la

paroi utérine postérieure à proximité de la corne utérine droite.
3.2. LES METRORRAGIES
.
A SAVOIR� DEFINITION DES METRORRAGIES
Saignement génital survenant en dehors des règles.
PHYSIOPATHOLOGIE: survenue d'une anovulation par absence du pic pré

METRORRAGIES
FONCTIONNELLE ovulatoire des gonadotrophines hypophysaires (LH +++) avec cependant une
S conservation de leur sécrétion de base. Sans ovulation, il Y a absence de
formation de corps jaune, donc absence de progestérone et de ses effets
sur l'endomètre. L'endomètre va cependant être maintenu sous imprégnation
oestrogénique continue, à l'origine de métrorragies au gré des fluctuations
du taux d'œstrogènes : hémorragie quand le taux baisse, arrêt lorsqu'il
remonte. La cause du dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire init ial est
1
souvent inconnue. Il peut être la conséquence d'affections générale s (ex :
hypothyroïdie), de traitements (ex: neuroleptiques), de perturbations
psychologiques.
ique sera it n:i � n � p h a s i
D IAGN OSTIC : Si elle était réalis ée, la cou rbe t � er � qu
iles. I l faut ellm in er to e
(anov ulation ) . Les dosag es horm ona ux s ? nt inu � ut
s u rvenan t � ur pl u si e e
lésion organ ique évent uelle . E n cas de met �? rra � ies _ , u rs
ion est I ec h og ra ph
cycle s, l 'exam en comp lémen taire de prem 1ere intent ie
p e lvien ne.
TRAITEM ENT
E n cas de désir de grosse sse, le traitem e n t vis� à int rod uire la
proges térone manqu ante afi n de m i�� r l a � h a s e l uteale , et a rrête r le
saignem ent par une action endometriale d i recte. U n p rog estatif ora l
pourra être prescrit du 1 5
ème
au 25
ème
d u cycle _ pour cr� er d es cycles
,
a rtificie ls. Ce traitem ent n'emp êche pas I ovulat ion , et n est do n c pa s
contra ce ptif, il ne Je sera que si o n prescr it u n progestatif pen da nt
20 jours par cycle (Cf. Chapit re Contra ceptio n).
En l'absence de désir de grosses se, m ise en place d'un disp ositif i ntra.
utérin libéran t un proges tatif, le lévono rgestr� I (Miren a®).
M ETRORRAGIES
ORGAN IQUES
ATTENTION REFLEXE
To ute métrorragie est d'a bord une grossesse jusq u 'à p re uve du contraire
Une fois le diag nostic de grossesse éliminé, les causes de métrorragies

organ iques sont nombreuses. Nous ne citons ici q u e les plus fréquentes eV ou
les plus graves
=:> Les métrorragies organiques bénig nes :
- Les fi bromes utérins (Cf. chapitre fi bromes utérins).
L' hyperplasie de l'endomètre correspond à une prol ifération de
l'endomètre du fait d'une h yper-oestrogénie vraie ou relative par
insuffisance de sécrétion en progestérone par le corps jaune
(insuffisa nce lutéale ).
Le polype endométrial
L'adénomyose c'est la présence de foyers d'endomètre
( « endométriose interne » ) à l'intérieur d u myomètre entraînant une
dysménorrhée, des ménorragies et parfois des métrorragies.
Les troub les de l'hémostase
=:> Les métrorrag ies organiques malig nes :
Le cancer de l'endomètre est classiq uement découvert au cou rs d'un
bilan pour métrorragies post-ménopausiques (Cf. chapitre ) , st
Le cancer du col : pou r les puristes de l'académie franç aise, ce n e
enl
pas une métrorragie stricto sensu car ce n'est pas un sai gn e �
q ue es .
endométrial. Cependant, en sémiologie, les métrorragi es p ro vo
u
souvent post-coïtales, corresponden t à u n signe d'appe l cla ssi q d
ue
cancer du col (Cf. cha pitre ca ncer du col).
d es
Les tumeurs sécrétan tes : rares, ces tumeurs sécrè te nt
ou
œstrogènes. Ces tumeurs peuvent être d'origine ova rie n n e
surrénalienne.
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O>
(l)
c'.B
u, "* Les métrorrag ies fonctionnelles cycliques d ites « d'ovulation » :
(l)
t u
..0
CAS I l s'agit de métrorrag ies peu abondante s, de cou rte durée, s urve n an :nt
"'
0
mil ieu _ .de � haqu � . cycle au moment de l ' ovulation. Elles sont _s ou�es
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C:
êi3 PARTICU LIERS
assoc1ees a un ep1sode douloureu x pelv i en, d u à la ponte ovu l a i re. de
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métrorragies ne sont pas pathologi ques et ne néces site nt pa s
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0
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u.J
©
traitement.
i K B Gynécologie . Obstétrique · édition 20 1 7
ITEM 34 1 Anomalies du cycle menstruel. M6trorragios
-:> Les métrorragies post-ménopausiques :

Des m étrorragies post-ménopausiques sont possibles du fait d'une atrophie
de l'endomètre par carence œstrogénique. Mais, toute métrorragie post
ménopausique est un cancer de l'endomètre jusqu'à preuve du contra i re
(Cf. Chapitre Cancer de l'end omètre).
3.3. LES M ENORRAG I ES
La ménorragie est une hémorragie génitale coïncidant avec le moment des

DEFIN IT ION règles. Elle se produit au terme de cycles ovu latoires normaux.
En pratique, on parle de ménorragie quand les règles d'une femme deviennent

nettement plus abonda ntes (> 80 ml) et prolongées (> 7 jours) qu'à l'ordinaire .
.� �

En cas de premier épisode de ménorrag ie , i l faut avant tout éliminer u n
accident de grossesse débutante (ex: fausse couche sponta née
précoce)
Les ménorragies sont d ites fonctionnelles quand aucune lésion organique n'est
MENORRAGIES à l'origine de ces saignements, et que seule est en cause un déséquilibre des
FONCTIONNELLES sécrétio n s en œstrogènes et progestérone sur la muqueuse endométriale.
C'est souvent le cas en période de pré-ménopause par hyperœstrogénie
relative liée à l'insuffisance lutéa le.
TRAITEM ENT : Schématiquement, on propose en première intention un

traitement médical à base de progestatifs. Si celui-ci n'est pas efficace on
proposera u n traitement chirurgical conservateur (thermodestruction de
l'endomètre ou endometrecto mie) ou non conservateur (hystérectomie).
Traitement médical (détails dans le chapitre contraception) :

c:(>
- Soit dispositif intra-utérin à libération de lévonorgestrel (Mirena®), q u i

est u n progestatif q u i atrophie la muq ueuse endométriale et diminue les
ménorragies jusqu'à conduire souvent à une a ménorrhée.
- Traitement par progestatifs de synthèse (21 jours/mois) ou
oestroprogestatifs visant à inhiber la croissance de l'endomètre pour
diminuer le flux menstruel.
- En cas de contre-indication aux traitements hormona ux : acide
tranexamique (ex : Exacyl®}, qui est un agent a ntifibrinolytique.
c:(> En cas d'échec du traitement médical, traitement chirurgical
conservateur avec thermodestruction ou ablation de l'endomètre
(endométrectomie). En dern ière intention : hystérectomie par voie vag inale ou
coelioscopique.
·r
�
�y.c ,;;,.�
,> • 0 ATTE NTIO N REFL EXE
En cas d'anémie ferriprive associée à des ménorragie s, pe nse r à
prescrire un traitement martial associé.
1
Les causes su ivantes doivent être éliminées avant d'affirmer le caract
è re
M E N O R RAG I ES fonctionnel des ménorragies
ORGANIQUES Les causes hématologiques avec les trou bles d e l'hémostas e , la P ri s
e
d'un traitement anticoagulant.
Les causes endo-utérines : port d' � n stéril �t en c � ivre, fibro m e , po l
_ ype
endométrial, hyperplasie atyp ique de I endometre, adenomyose.
Le traitement des ménorrag ies o rganiqu_es est �e l_ ui de la caus e : rés e cti o
n
hystéroscopique de polypes, de fibromes i ntracav1ta 1 res . . .
---
3.4. LES AUTRES TRO U B LES D U CYC LE
-
C'est l'absence de règles chez une fe mme e n période d ' a ctiv ité
AMENORRHEE génita le. Elle peut être primaire ou secondaire . Elles font l'o bjet d e
chapitres à part (Cf. cours Aménorrhée).
�
''/,·,
',--{� - . -.I -
0: /
f ATTENTI O N R E FLEXE
La première cause d'aménorrhée secondaire est la grossesse =(>
dosage systé matiqu e d u taux d ' h C G .
C'est l'allongement d e l ' i nterva lle q u i sé pare l e s rè gles : les règles ne

SPANIOM ENORRHEE surviennent plus que q uelques fois par a n . U n e spanioménorrhée peut
précéde r une aménorrhée seconda ire.
Maintenant, vous connaissez ce qu 'il y a sa voir sur les troubles du cycle menstruel. Il traîne
cependant dans certains bouquins des listes interminables de définitions des troubles du cycle comme
la polyménorrhée, l'oligoménorrhée . . . En pratique, ces termes ne sont quasiment jamais employés.
4. LE SYN DRO M E PREM ENSTRU E L
Très fréquent (35 à 40 % des femmes), le synd rome p réme nstruel

DEFINITION correspond à l'ensemble des man ifestations bénign es cycl iqu es
apparaissant dans les jours p récédant les règles, pour disp araître au
-
début de celles-ci.
Elle est mal connue. Le synd rome prémen struel serait d û à un �

PHYSIOPATHOLOGIE augmentation de la perméabil ité capil laire (de cause mal iden ti fi é e ).' a
l'origine d'un œdème tissulaire i nterstitiel mammaire (m asto dyn ie),
cérébral (sig nes neuropsychologiques) et péritonéo-co lique (trou bles
abdominopelviens ).
0
Ol
G) t------------t--------------------------------
c'.3
ci,
C,
..0 Tension mammaire simple, voire véritable mastodynie
0
"'C: LE DIAGNOSTIC EST - Te nsion abdomi no-pelvien ne à type de ballonnement +/- con sti pati��
-
N
,
;;; CLINIQUE - Signes neu ro-psychiques avec des troubles de l'h umeu r (irrita b il lte
>
c e s
Cl)
C: fatigabilité, syndrome dépressif), une dimin ution des pe rfo rm a n
:2
� intellectuelles, voire des troubles du comportement.
g
:J.;111
i KB
ITEM 34 1 Anomal ies du cycle menstruel. Métrorragies
Règles hygiéno-diététiques : restriction hydro-sodée modérée, limiter

TRAITE MENT les sucres rapides, les excitants (café, tabac, alcool) . . .
Traitement local des mastodynies par u n gel de progestérone.
Traitement hormonal par progestatifs en 2ème partie ou par une pilule
œstro-progestative contraceptive.
Pour ce rtain s : diurétiques (anti-aldostérone) en cas d'oedèmes
majeurs.
•
n
v� A RETEN IR
� Retenir un brin de physiologie :
gènes sur l'endo mètre :
L'écou lement menstr uel est la conséq uence des variatio ns du taux d 'œstro
_ Les oestrogènes font proliférer la muque use endomét �ial � pendan t la p � a� e ,folli � ulai re.
La progestérone prépare l'endom ètre à u n e éventue lle nidatio n . Elle est secretee uniq ue me n t
par le corps jaune pendan t la phase lutéale. Elle n'a une actio n sur l'endom ètre que s'il a été
auparav ant sous influence oestrogé nique (Notion impo rta nte pour compren d re le test au
progesta tif (Cf. cours aménorrh ée seconda ire). E n l 'absence de féco.ndatio n , la chute des tau x
de progestéro ne et d'œstrogè nes entraînen t les menstrua tions par desqua mation
hémorrag ique de l'endomètre.
ATTENTION REFLEXE
� Les principales définitions des troubles d u cycle menstruel :
M ETRORRAGI ES S aignement gén ital , d 'origine fonctionnelle ou org anique, survenant en

dehors des règles .
MENORRAG IES La mén orragie est une hémorragie d'origine utérine coïncidant avec
le moment des règles . En pratique, c'est quand les règ les d'une
femme deviennent n ettement plus abondantes (> 80 ml) et prolongées
(> 7 jours) qu'à l'ordinaire.
AMENORRHEE C'est l'absence de règles chez une femm e en pério de d'act ivité
génitale. La première cause d'aménorrhée seco ndaire est la
grossesse. L'aménorrhée peut être primaire ou secondaire (Cf. Cou rs)
SPANIOMENORRHEE C'est l'allongement de l'intervalle q ui sépare les règ les
0
o,
Q)
Cf
(/)
.aa
Q) REFERENCES
"'
N
C
>
Recommandations pour la Pratique Cllnique : Prise en charge des ménométrorrag ies en
(/)
C
a prémén opause, Mises à jour en Gynécologle Obstétrique, CNGOF 2008. (www.cngof.ass o.fr )
:;:,
'6
w
@
UE 2
ftem 35
MOTS-CLES
Efficacité / Indice de Pearl
Contre-indications
Tolérance/ Observance
Oestroprogestatif: pilule/ anneau vaginal/
patch
Accident thromboembolique
Information des patientes
Microprogestatifs/ implant sous-cutané
Dispositif intra-utérin
Contraception d'urgence
Préservatif/ 1ST
Vaccination anti-HPV
Stérilisation contraceptive

- Prescrire et expliquer une contraception
D!scuter les diverses possibilités de prise en charge d'une grossesse non désirée
- Discuter les indications de la stérilisation masculine et féminine
Nous remercions le Pr Nathalie CHABBERT-BUFFET (Service de Gynécologie Obstétrique- Médecine

la h e.
de Reproduction, Hôpital Tenon, Paris) pour avoir relu èt corrigé ce c apitr
1 er
No te� des auteurs : La prescription en Dénomination Commune (DC) est obligatoire depuis le
comme certaines
J�nv,er 2015 sauf pour ce rtaines spécialités (liste d'exclusion publiée par la HAS)
nt selon le jour de prise
pilules contraceptives dont les dosages en œstrogène et progestérone diffère
(ex: TR!NORD!OL q ui est une pilule triphasique). En théorie, on n'a donc pas le droit de vous mettre
s des conflits d'intérê t avec l'industrie
de nom s de pilules contraceptives, au risque d'ê tre accusé d 'avoir
risque vite d'être insupportable
�h�rmaceutique. L e problème, c'est q u'avec /es OC de pilu les, le cours s donner des exemples avec
lr ue de vou
a , e et à apprendre. Nous avons donc décidé de prendre le risq
s n q le p harmacien pourra ��bstituer avec un
d� . ?m s de contraception très u tilisés, en sachan t ue
és et mis à jour régul,erement sur le site
genenque. Tous les noms de contraceptifs ora ux sont répertori ous vous avons
et des produits de santé). N
d� l'ANSM (Agence Nationale de Sécurité du M édicame nt
m,s le tableau officiel du site en annexe.
1. GENERALITES
--------
. .
c<> Un �in1m�m de legi . . 1a contracept ion a été légalis ée e n France e n 1967 par la loi re lativ
, .sl�tion
La loi relative à l'accès à la contracept� a
la regulat1on des nai ssanc� s (« Loi Neuwirth » ). 1
2001 ' la lo i prévoit la possibilité d'un a ?n
d'urgence a été promulguee en 2 000 · 0 ep uis . . cces
anonyme et gratu1·t d es mm · eurs à la contraception, sans autorisation parentale.
c<> Le but de la contraception est de prévenir la survenue d'u ne . grossesse no� désirée. P ourtant,
. . par an e n Fran ce, environ 330 000 d e ntre elles ne
sur 1 m, 1110 n de grossesses survena nt . . . . . sont
pas . prevues.
. 213 des grossesses non . prevues surv1endra1ent maigre . la prise d'une
..
contracept.10n. Ces échecs de con. t raception sont souvent d u s a. une mauvais· e · utili sati
· o n du
moyen de con traception (oubli de pilule+++ : 1 femme sur 5 oubl'1era1t· un comprime de pilule au
moin s une fois par mois ).
c<> Selon les critères initiaux de l'OMS, u ne contraception doit être temporaire et réversible, bien
tolérée pour permettre une bonne ob�ervance, sans risques �ajeur� P?Ur la patie�t� et peu
.
coûteuse. Aujourd'hui on utilise toutefois le terme de contraception def1rnt1ve pour designer les
gestes de ligature tubaire ou de pose d'implants tubaires ( système ESSURE®), dont la
réversibilité est limitée à nulle.
c<> Son efficacité est évaluée essentiellement par l'indice de Pearl exprimé e n pourcentage années
/ femme (% AF) = nombre de grossesses surve nues chez 100 femmes exposées pendant 1 an.
�'
!§W A SAVOIR={> UN PEU DE LEGISLATION
« Les centres de planification ou d'éducation familiale sont autorisés à délivrer, à titre gratuit, des
médicaments, produits ou objets contraceptifs sur prescriptio n médicale, aux mineurs désirant
garder le secret ain si qu'aux personnes ne bénéficiant pas de prestations maladie, assurées par
un régime légal ou réglementaire. Dans ces cas, les frais d'analy ses et d'examens de laboratoire
ordon nés en vue de prescriptions contraceptives so nt supportés par les cen tres de planification ou
d'éducatio n familiale. »
Les sages-femmes sont habilitées à réaliser des consultations de contraception avec prescription
de pilules , pose de DIU et d'implant sous-cutané, ai nsi que le suivi gyn écologique de prévention, sous
réserve d'adresser la femme à u n médecin en cas de situatio n pathologique.
Les infirmières scolaires sont habilitées à délivrer une contraception d'urgen ce y compris en dehors
du contexte de l'urgence depuis 2016.Les pharmaciens sont habilités à délivrer sans ordonnance une
contraception d'urgence progestative (levon orgestrel) et à délivrer, sur la foi d'un e ordonna nce
périmée, une contraception hormo nale sans excéder 6 mois.
ilB ITEM 35 1 Contraception
�U RECAPITULATIF: Les différentes _�éthodes contracepti�es

METHODE CONTRACEPTIVE INDICE DE PEARL
{% AF)
ION HORMONALE PAR
coNTRA CEPT Pilules OP, patch et anneau vaginal
CEST ROPRO GESTATIFS 0, 3
Microprogestatifs 0,5 à 1-3 % selon le

�
coNTRACEPTION HORMONALE PAR

type de pilule
PROGESTATIFS SEULS Implant progestatif sous-cutané 0, 05
Macroprogestatifs (pas d'AMM) 0,3
CONTRACEPTION PAR DISPOSITIFS DIU au cuivre 0,6

INTRA-UTERINS (DIU) DIU au Levonorgestrel 0, 1
Préservatif masculin 2
CONTRACEPTION LOCALE Diaphragme 6
Spermicide 18
METHODES NATURELLES
Retrait, méthode Ogino-Knaus, courbe
1à9
de température, méthode de Billing
- Progestatif pur
CONTRACEPTION D'URGENCE
(LEVONORGESTREL, Norlevo®)
- Ulipristal d'acétate (Ellaone®)
- Dispositif intra-utérin
� ATTENTION REFLEXE -<> 1ere PRESCRIPTION D'UNE CONTRACEPTION
- La première consultation en vue de la prescription d'une contraception doit constituer une

consultation spécifique entièrement consacrée au thème de la contraception, avec information
sur les possibilités de« rattrapage» (contraception d'urgence) et la prévention des 1ST.
- S'il s'agit d'une adolescente, il faut la recevoir idéalement sans ses parents._En l'absence
d'a ntécédents pathologiques l'examen mammaire et gynécologique peut .être reporté à la
prochai ne consultation (HAS 2004)
- La prescription devra être adaptée à chaque patiente en tenant compte entre autres des
recommandations de l'ANSM, de ses facteurs de risque thromboembolique, mais aussi de sa
capacité d'observance, de ses conditions économiques (choix d'une contraception remboursée)
et sociales (ex : adolescente désirant cacher sa contraception à sa famille).
est l'occasion de vérifier le statut vaccinal contre l'HPV d'une jeune fille, et
- Cette consultation
permettra de proposer une vaccination anti-HPV de rattrapage Uusqu'à la fin de la 19ème année)
(C f. Cours cancer du col, recommandations HCSP 2012).
- Lors de la
prescription d'une contraception, il faut conseiller les patientes n'ayan t pas de partenaire
sta ble de continu er à se protéger des 1ST par le port du préservatif.
2.1. LES ŒSTROPROGESTATIFS (OP)

Cl�ssiquement, la contraception oestroprogestative (COP) est la co�traception de 1ère inte�tion _chez
l eune femme nullipare
aJ du fait de son efficacité et de sa bonne toleran ce, notam�e�t gr_ ace a ses
autres effets bénéfiques non contraceptifs (régularisation des cycles m�n�tru�
ls, di,mrnution du flux
enstruel en cas de ménorr agies, traitement des dysménorrhées, dimrn� i t on d une ac�é). La
cm nt ace
1
ption oestroprogestative existe sous 3 formes (pilule, annea� vagr �I, n patc h, ) qui seront
� �
et es n ayant p as de couple
oestrop
patien
pt o
a
n rog
!
estative et
ll r et les
contrac
ées
i
i particulie
t la e
z
par la suite. Che les adolescentes en
associan
d
t dra préconiser une méthode double
le Prés rvatif (préve
sa bl e, il fau
e ntion des 1ST+++).
CONTRACEPTION Avantages Inconvénients
OESTROPROGESTATNE
---------
- Coût : Les pilules dites de 2ème - Sur risque thrombo embol iqu
PILULE OESTRO- génération sont rembo ursées veineux de la pilule OP x 3 Pare
PROGESTATIVE (prescription de première rapport à la population génér ale .
intention) ce risque est plus important pou;
- Possibilité d'adapter la dose certaines pilule� OP cont ena nt un
eme u 4 eme
d'oestradiol et le.typ e de progestatif de 3 o
progestatif (en 2 m intention) pour
e e génération.
une meilleure tolérance - Problème de l'observance : 1
femme sur 5 oublierait un
comprimé de pilule au moins une
fois par mois !
- Risque d'inefficacité en cas de
vomissements, diarrhée
-
- Bonne observance : 1 anneau - Présence d'un progestatif de 3 ème
ANNEAU VAGINAL pendant 3 semaines génération. Surrisque
OESTRO-PROGESTATIF - Bonne tolérance locale thromboembolique yeineux x 3 à
(NUVARING®) - Délivrance d'une faible dose 5 (contraception de 2 m intention)
e e
quotidienne d'éthinyl-estradiol (15 - Coût : non remboursé (environ 10

ug/j) à 15 €/mois)
- Utilisation parfois impossible chez
certaines patientes (introduction
intra-vaginale difficilement
acceptée)
- Bonne observance : 1 patch par - Surrisque thromboembolique

PATCH semaine pendant 3 semaines veineux x 3 à 5
OESTRO-PROGESTATIF - Bonne tolérance - Contraception de 2
ème
intention
TRANSDERMIQUE Coût : non remboursé (environ 10
à 15 €/mois)
- Inesthétique (été), décollement
possible
-
r--------.-----------------------------�--
a) La pilule œstroprogestative (Pilule OP)
C'est la méthode contraceptive souvent choisie en première intention chez la

GENERALITES jeune femme nullipare.
Pour la majorité d'entre elles, il s'agit de pilules associant :

e
=t> L'éthinyl-estradiol (EE) (seul œstrogène de synthèse utilisé en Franc. l
io l
dérivé du 17j3-œstradiol. En fonction de la concentration en éth inyl-estrad
(EE), sont définies les pilules normodosées (50µg d'EE par cp), �
mini��sées (< 5.0, 35, 30, _20 _µg jus.qu'� 15 µg d'EE par cp). Les dos�s d E. 11
�
ont ete progressivement redu1tes afin d améliorer la tolérance des pilule .
es
n'y a pas de différence d'efficacité entre les différentes pilules minidose
en
Actuellement, les pilules dites normodosées ne sont plus prescrites
contraception.
1
ITEM 35 1 Contraception
En fonction de la dose de délivrance de l'EE et du progestatif associé au

cours de la plaquette, sont définies les pilules monophasiques (tous les
comprimés sont identiques), biphasiques (les comprimés de la 2e partie de la
plaquette sont plus dosés) et triphasiques (3 doses successivement
différentes en œstroprogestatifs).
Certaines pilules comportent en fin de plaquette des comprimés placebo et se

prennent sans interruption pour limiter le risque d'oubli.
Des pilules OP contenant un œstrogène naturel ont été commercialisées en

France (ex : Qlaira®, Zoely®, non remboursées). Cependant, les contre
indications sont les mêmes que pour les autres pilules OP et le risque
thrombo-embolique reste à évaluer.
=:> Un progestatif de synthèse à visée antigonadotrope : les premiers

progestatifs dits de « de 1ère génération» étaient mal toléré en raison d'effets
androgéniques i�portants (acné, hirsutisme). Il a été développé ensuite des
eme
progestatifs de 2 génération (levonorgestrel) puis au fur et à mesure de
eme
leur mise sur le marché, des progestatifs de 3 génération (désogestrel,
eme
gestodène, norges!imate) et de 4 génération (drospirénone, dienogest)
destinés à avoir un moindre effet androgénique et un impact lipidique
moindre.
!fi ASAVOIR
Les résultats d'études épidémiologiques ont montré une augmentation du
risque d'accident thrombo-embolique veineux (phlébite, embolie
pulmonaire) chez les utilisatrices de contraception OP.
Ce risque:
Est maximal la première année d'utilisation et diminue avec la durée
d'utilisation.
Diminue avec la diminution de la dose d'éthinyl-estradiol à 20 ug
Est moins important si l'éthinyl-estradiol est associé à un qes
eme
progestatifs suivants : le levonorgestrel qui est un « progestatif de 2
génération» (ex: Minidril®, Leeloo®, Lovavulo®, Optilova®, Ludéa®I),
ère
la noréthistérone (progestatif de 1 génération présent dans la pilule
Triella®, à 35 ug d'EE), et le norgestimate (progestatif de 3ème
génération = Triafemi®, dosée à 35 ug d'EE, seule pilule ayant l'AMM
pour une contraception associée à une acné)
C'est pourquoi, il est actuellement recommandé de :

Prescrire en première intention une pilule OP contenant un
progestatif ayant le risque d'ATEV le plus faible (ex: leeloo®,
lovavulo®, triafemi®).
Fournir aux patientes une information orale et écrite sur les risques
de thrombose et sur les signes cliniques (de phlébite, d'embolie
pulmonaire, d'AIT, d'AVC, d'IDM) devant les amener à consulter en
urgence. Cette information écrit est obligatoirement présente dans la
boite de pilule OP et devait aussi idéalement être remise par le médecin.
Il
,;j A SAVOIR"" RISQUE D'ACCIDENT THROMBO-EMBOLIQUE
VEINEUX (ATEV) ET POP (Source ANSM 2014)
POPULATION RISQUE D'ATEV*
Femmes non enceintes (15 - 44 ans) ne 2 / 1O 000 femmes

prenant pas de pilule OP
Pilule OP contenant :
re
-Noréthistérone (Pg 1: génération) 5 - 7 / 10 000 femmes
eme
- Lévonorgestrel (Pg « 2 génération »)
- Norgestimate (Pg « 3 e m e génération)
ème
Contraception OP de « 3 génération » :
désogestrel, gestodène 9 - 12 / 10 000 femmes
eme
Pilule OP de « 4 génération »
drospirénone
Etonorgestrel (Nuvaring®, lrnplanon®) 6 - 12 / 10 000 femmes
*Les ATEV sont mortels dans 1 à 2 % des cas
L'ANSM souligne que le risque thrombo-embolique sous COP est

inférieur au risque d' ATEV pendant la grossesse (6 / 1 O 000 femmes
enceintes) et au cours du post-partum. Pour votre culture générale et pour
en savoir plus, lire le rapport passionnant de l'Académie de Médecine du 26
février 2013 (dispo sur leur site): Contraception orale et Risque vascul aire
par P. Bouchard, A. Spira, Y. Ville, J. Conard et R. Sitruk-Ware.
=e> Action principale : Inhibition de la sécrétion dès gonadotrophines

MECANISMES hypophysaires FSH et LH et blocage de l'ovulation
D'ACTION - Le progestatif bloque l'ovulation en inhibant le pic de LH et a une
(rôle+++ du action antigonadotrope en inhibant la pulsatilité de LH-RH
progestatif) hypothalamique.
- L'éthinyl-estradiol inhibe la sécrétion de FSH et inhibe l'activité folliculaire.
=e> Le progestatif a aussi des actions périphériques :

- Atrophie endométriale impropre à la nidation.
- Modifications de la glaire cervicale (coagulation) gênant l'ascension des
spermatozoïdes.
f--_;__-----t------------------- ---------------
CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES
CONTRE
sur
INDICATIONS Les contre-indications absolues soulignées par l'ANSM 2012 en raison du
risque de thrombose sont :
05 e
- Antécédents personnels ou familiaux au 1 degré avant 60 ans de thromb
er
1
veineuse (phlébite profonde, embolie pulmonaire)
iKB--
ITEM 35 / Contraception
- Ant� �éd e nts person nels ou fam
i l iaux au 1 er degré avant 60 ans d e thrombose
a rte n e l l e (pa � exemp le : i nfarctu s du
myocarde) ou signes pré curseu rs (par
exe � � l e : angi ne de poitr ine, accid ent
- isch é miqu e trans itoire )
Ante ce d ents pers onne ls ou famil iaux d e
troub les vasc ulaires céré braux
P ré sence d ' u n facte ur d e risque s é rieux ou
d e plusie urs facteu rs d e risque d e
thro mbo se art é rielle , n otam men t :
1 . Diab ète avec sym ptôm es vasc u laire s
2. Hype rtens ion sévè re
3 . Dyslip op rotéiné mie sévère (LOL-c holesté rol >2,20
g/L ; triglycé ri dé m ie
>2,00 g/L)
P ré dis position génétiq ue ou acquise aux thromb oses veineus es ou
artér ielles : ré sistance à la proté ine C activé e ; d éficit en antithromb ine I l l , en
protéine C , en proté ine S, hyperhomo cysté in é mie et le syn d rome d es
a ntipho spholipi d es (anticorps anti-cardiol ipine, lupus anticoagulan t), mutation
d u facteu r I l ou d u facteu r V Lei d en
P ré sence ou a nté céd ents d e pancréatite, si associ é e à une hypertriglycéri dé mie
sévère
M ig raines avec a ntécéd ents d e symptômes neurologiques focaux (aura)
On n e prescrit pas non plus de contraception OP d ans les cas suivants :

Tabagisme a p rès 35 a n s
Obésité ( I M C > 3 0 ) associ é e à d'autres facteurs d e risque card iovasculaire
- Anté c éd ent de cancer d u sein et d e l'en d omètre
- Affections h é patiq ues : ins�ffisa nce h é patique, cirrhose biliaire primitive . . .
CONTRE-IND ICATIONS RELATIVES ( d iscuter l e rapport bé n é fice / risque) :

- Age > 40 ans
Tabagisme
Diabète non d é s é quili bré
Ob é sité sans autre facteur d e risque card iovasculaire
Dyslipi d é mie mo d é ré e
Facteurs d e risque d 'acci d ent thrombo-embo lique : varices importantes des
membres i nférieurs, intervention chirurgicale, alitement prolong é ,
d ré panocytose
Inducteurs enzymatiq ues : Millepertui s, Ph é nobarbital, carbamazé pine,
Phénytoïne , Rifampicin e, gris é ofulvine, certains antiré troviraux
�w1
/
ATTE NT;ON REFLEX E

é quivau t à une contre-
L'exist ence d e plusie urs contre -in d ication s relativ es
i n d ication absolu e .
� ATTE NTION RE FLEX E

, 1 est reco mman d é
E n cas d'inte rvention chirurgicale progra mmée (
•
d'inte rrom pre la contra ceptio n OP au mo
_
ins qua �re sem � 1nes avant et � � n � l a
apres reprise d u n e mob11i sat1on
1
repren d re q u e deux semaine s a u moins

• . . 1, envisager
·
cam p 1 e• te . S i elle n'a pas été arretee a avance, un t rai·t eme nt
- tique. Cepe ndant, attention
· au risq
· ue d e g ross esse non
préve ntif anti thrombo _ _
nécessi té de prescrire un autre mode de contrace ption .
d ésirée , avec
,;i A SAVO I R
La contracept ion O P est tem poraireme nt contre-in d iq uée penda nt le p ost

partum Uusqu'à retour à la normale ) des patiente s ayant fa it :
- U n dia bète gestationnel
- U ne préécla mpsie, o u une hyperten sion artérielle g ravid ique
- U n ictère chol estatiq ue
-
� M o d ificati ons m i n imes d u m éta b o l i s m e g lu c i d i q u e Dans certain es
EFFETS études : dimi nution d e l a tolérance au gl ucose, élévation d e l'insuli né mie par
SECONDA I RES diminution de la g lycogénolyse et i n s u l i norésistance périp héri qu e.
Cependant, la C O P n ' a u g m e nte pas l ' i nc i d e n ce d u d i abète da ns un e
popu lation de femmes n o n d iabétiq u e , et n e modifi e pas l 'éq uilib re
glycémique des femmes d iabéti q ue s .
� Métabolisme l i pidique : L'éth inyl-estradiol mod ifie les paramètres lipidiques
(contra irement aux œstrogènes naturels) : a u g m e ntatio n des trig lycérides
(arrêt de la contraception si 2!: 2 g/L) , du H D L-cholestéro l , ba isse du LDL
cho lestérol.
� Hém ostase : L'éthinyl-estradiol provoque u n e hypercoag ulabilité par :
- Hyperagrégabilité plaquettaire
- Augmentation de certains facteurs de l a coag u l ation
- Diminu tion des inhibiteurs de la coagulation ( P rot C et S, Anti thrombine)
- Anomalies de la cellule endothéliale
/ f
V
"' '; "/: ATTENTION REFLEXE

� COP et RISQUE T H RO M B O-EMBO L I Q U E
Quelle que soit l a voie d ' a d m i n i stratio n , la contraception œstro-prog estative

expose la patiente aux accidents thro m bo e m bo l i q u es vei neux et arté riel s. Il
faut savoir que
- Le risque th rom boembolique vei neux est m axi m a l la premi è re an4n.em é ee
de prise d ' u ne POP. Son risque est aug menté avec les OP de 3 et
génération, en cas d'obésité, d e chirurgie avec alitement prolon gé et dan s
le post-partum.
- Le risque thro mboembolique a rtériel est â g e et terra in dépe nda nt. Se s
principaux facteurs de risque sont l'âge > 35 ans, le tabag ism e et l'H"�"A .
Après 35 ans, il est conseillé d'arrêter de prescri re une con traceptio n
œstro-progestative. U n âge s u périeu r à 3 5 a n s associé à une con tre ·
indication relative transforme cel l e -ci e n contre-in d icati on ab s olu e.
- 5 à 7 % de la population caucasien ne est porteuse d ' une m utati o n du
Facteur V Leiden � I ntérêt de la recherche d'antécédents fa mil iau x +++
e·
0
� Hypertension artérielle par le biais d'une activation du systè me ré n in s
d e
angiotensine-aldostérone. Une HTA peut a p paraitre chez 0,6 à 2 , 8 %
Cl
a,
'f"'
a,
..0 patientes sous OP.
en
"'
2 ""'° Saignements inter menstruels (spottings) assez fréquents, nota mme nt e
-
cas de prise irrégulière. Possibilité de diminution de la libido , s é c h e re �d s ,
C s
ci5
>
"'
c:: vaginale, troubles digestifs, mastodyn ies, céphalées, prise de po
i
0
:;::,
u
LL.J
dépression . . .
0
iKB-------,------------------------------,
iKB Gynécologie - Obstétriq u e - é d ition 20 1 7
ITEM 3 5 1 Contraception
=:> Interrogato ire : il reche rche des antéc édent

s perso nnels contre -in d iquant
une C O '. : antécé de nts thromb o-emb olique
MO D AL ITES D E ,
tab ? c d 1 abete, HTA, dyslipi démie, affectio n
hépatiq ue . . . Reche rcher des
s, migrai nes avec aura ,
a nteced ent � fam il iaux d'acci dents throm bo-em
P R E S CRI PTION
boliqu es et de cance r
:
horm n ·depe ndant s (sein, endom ètre). Les antéc
obste?tncau
? x (gestit é, parité, a ntécéd ent d' IVG, régula rité des cycles ,
édents gynéc o
� bondan c� des règles, dysmén orrhée) permettront d'adap ter la prescrip tion
a la patient e en terme d'observance et d'évent uels bénéfic es non
contraceptifs (effet sur la régularis ation des cycles). Vérifica tion du statut
vacc inal HPV de la patie nte .
=:> Exam en c l in i q ue comp let avec :

Poids, I M C , tension artérielle , peau (acné), état veineux
Exame n soigneu x des seins
Examen du col , frottis cervico-utér in (FCU) réalisé en fonction de l'âge
(pas avant 25 ans) et du précédent FCU (tous les 3 ans). Au cours de la
première consultation pour prescription d'une contraception , la patiente
est en général trop jeune pour bénéficier d'un FCU. Cependant, cette
consultation sera l'occasion de l ' i nfo rmer sur les modal ités de prévention
et dépistage du cancer du col .
Chez l es très jeunes femmes sans antécédents, l'examen mammaire et
gynécolog ique peut être reporté à une prochaine consu ltation (HAS
2004)
�
,(.,
.� �--l
i/' • 0 ·7 ATTENTION REFLEXE =:> EXAM ENS BI OLOG I Q U E S
Un b i l a n sa nguin n'est pas nécessaire avant d'instaurer u n e contrace ption
par pilule O P si la fe mme n'a pas d'a ntécédent ou de risque métabolique
particulier (ex : obésité), ma is il sera prescrit dans les 3 à 6 mois suivant le
' début de la prise (HAS 2004 ).
- C hol estérol, HD L-cholesterol , triglycérides sanguins
- Glycém i e à jeu n
Le FCU de dépistag e sera réal isé à partir de 25 ans chez les patientes
ayant déjà eu des rapports sexuels (Cf. Cours Ca ncer du col)
=:> Examens biolog i q ues : On ne demandera un bilan de thromboph i l ie

préalablement à une prescription de · COP gue s'il existe des
a ntécédents personnels ou fam i l iaux au 1 er degré avant 50 ans
d ' accidents thrombo-em boligues : protéine S, protéine C, résistance à la
protéine C activée, mutation du facteur V Leiden, antithrombine, m utatio n
du facteur I l .
=:> Modalités de prescri ption d'une P O P classi que à 21 compri més (ex :
Pilule à 20 µg + progestatif de 2 génération, type Le � lo �®· Lovav � lo®)
La première fois : 1 er comprimé classique ment le premier Jour des reg les
ème
1 cp par jour à heure fixe pendant 21 jours puis

Arrêt de 7 jours :
Alterna nce prise de 21 jours / arrêt de 7 jours et ce sans ten ir com pte d u
moment d e survenue des règles
Certaines pilules sont présentées sous forme de plaqu ettes d e 28
comprimés (ex : Optilova ®) com prenant une prise de 7 jours d e
comprimés placebo « inactifs » afi n de faire µrendre e n conti nu l a pilule
_
et favoriser une meilleure observance au traitement. L'ordonnance doit
être rédigée claireme nt (Voir exemple ) 1
C e schéma de prescription a pour but d e réa l iser des cycles arti fi cie ls d
28 jours avec une hémorra gie de privation pendant l ' a rrêt des 7 j o u
rs :
« fa usses règ les » dues à la chute brutal e des taux sanguins ho r mon
a u x �a
l 'origine d'une desquamation hémorragique de l'endomètre. L' in té rêt d
e
m imer un cycle naturel est purement psychologique. Récemm ent, u n e p i l
4 ul
à prise continue sans règ les pendant mois a été m ise sur l e ma r
ch:e
(Seasonique® eth i nylestradiol 30 mcg + levonorgestrel 1 50 mcg pa r jo u
r
pendant 8 4 jours puis E E 1 0 mcg/j pendant 7 jou rs , non rembours é e )
Nous insistons s u r la nécessité d e fou rn i r à votre patiente une info rm a tio

n
ora l e et écrite s u r les risques d e thrombose veineuse et arté rie lle ; et
s u r les sig nes cli niques de ph lébite, d'embolie pulmonai re, d'a cci d e nt
vascu l a i re cérébral, d ' I D M devant l'amener à consulter en u rgen c e ( Fi ch
e
télécha rgeable sur le site de l'HAS)
li.i A SAVOI R -<> LE « QU ICK START »

e
U n e patiente peut démarrer u n e pilule O P en pren ant l e 1 r comprimé dan s
les 5 p remiers jours de son cycle . E n l ' a bsence d e g rossesse , la pilule OP 1
e
peut être déma rrée après l e 5 jou r de cycle , mais d a ns ce cas, la patiente
devra s'abste n i r de ra pports sexuels ou avo i r u n e contraceptio n
.______________________________
com plémentaire ( préservatifs) pendant les 7 jou rs q u i s u ivent.
___. 1
-� �
��M
r,· �f ATTENTION RE FLEXE � Q U E FAI R E E N CAS D'OU BLI ?
� Oubli d e moins d e 1 2 heu res : prend re l e comp ri mé dès le constat de
l'oubli, et continuer la plaquette (2 com primés peuvent être pris le même
jou r). La p atiente continue à être p rotégée.
-=t> Oubli d e plus de 1 2 heures : p rendre i mméd iatement le comprimé

oublié et continuer l a plaquette avec p rise de la pilule à l'heure
h a b ituelle, en associant u n e contraception loca le (préservatif) pend a nt 7
jou rs suivan t l'oubli. S i oubli sur u n des 7 dern iers comprimés : con tinue r
la plaquette et poursu ivre en enchainant sur la plaquette su iva nte sa ns
a rrêt d e 7 jours . En cas de rapport sexuel dans l es 5 jours préc éda nt
l'oubl i , prendre une contraception d'urg e nce.
-
,-----------------------------�--
� '
'( ·f.) ��, 1l1
l)I? '
\t·>J � ATTENTION R E FLEXE

--<> CONTRAC EPTION D ' U R G E N C E
L'HAS (2004) recommande, l o rs d e l a prescription d ' u n e cont rac e p tio n,

que l a p atiente soit informée des poss i b i l ités de rattrapag e p a� u.n e
contrac o ptlon d ' u rgence en CAS de rapport non p rotégés (ex : o ubl i d u n
-
comprlm6 de pilule > 1 2 heures).
iKB Gynécologie - Obstétriq u e - édition 20 1 7
ITEM 35 1 Co ntraception
---- =:> 1 ere vis ite de contrôle 3 à 6 mois après la 1 ère p rescription avec bilan sangui n
SURVEI L LANC E (glycémie à jeun, cholestérolémie, triglycéridémie). Mesure de la tension
REGU LIERE artérielle +++
=:> Puis vi site annuelle : tolérance et observance de la pilule, quantification d ' u n
éventuel tabagisme e t information avec aide a u sevrage tabagique, poids,
tension artérielle, pal pation du foie, examen gynécologique complet, sans
oublier l'examen des seins.
=:> Réévaluation de l a méthode contraceptive à chaque renouve l lement de
prescri pti on.
=:> En deh ors de signe d'appel, le bilan sanguin ne sera fait que tous les 5 ans.
�ffll
. .
,,
,
·� 0
�
ATTE NTION REFLEXE =:> B I LAN D E DEPISTAGE DES 1ST
La prescription d'une contraception chez la femme jeune est l'occasion d e proposer d e réa liser u n bilan
de dépistage des 1 ST chez la patiente et son partenaire. I l associe :
Une sérologie VI H
Le dépistage par PCR d'une infection à Chl amyd iae Trachomatis sur 1 er jet d' urines, su r auto
prélèvement vu lve-vag inal ou sur prélèvement cervico-vaginal réalisé après la pose d'un
spéculum (la PCR sur urines ou sur auto-prélèvement sont parfaitement adaptées au dépistage)
Une sérologie hépatite B
Une sérolog ie syphilitique
0 1 /09/20 1 6
MME Louise TERRUSS E
1) Pilule monop hasiq ue com bi nant LEVORGESTREL 1 00 ug e t Ethinylestradiol 20µg (NDLA : la

Loi impose théoriquement la prescription en OC/ . . . .)
Ex : LE ELOO ® , LOVAVU LO®, L U D EAL®
1 comprimé le premier jour des règles, puis 1 comprimé par jour au même moment de la
journée pendant 21 jours. Arrêt de 7 jours avant de recommencer une nouvelle plaquette.
Quantité suffisante pour 1 2 mois.
Alternative : O P T I LOVA ® 1 cp/j en continu sans arrêt entre les p laq uettes (plaquette de 28
comprimés avec 7 jours d e placebo)
2) NOR LEVO : si oubli d'un comprimé de pilule > 1 2h, prendre 1 comprimé de Norlevo le plus
tôt possible en cas de rapport non protégé dans les 5 jours précédant l 'oubli.
Dr. Xavier KAHAICOUTAY
Exemple de rédaction de la prescription d'une contraception orale oestroprogestative
1
-w
� • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••• • • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • • • • • • • a • • • • • • • • • • • •••-•••• •• ••
• • •
1
1 POU R LES FUTU RS GYN ECOS -<> POURQUOI Y-A- T-I L P LUS D • • :
: TH R OM B O S E S V E I N E U S E S AVEC CERTAI N ES CONTRAC EPTIONS OP D ITES D E « 3 EM E
ET D �
: 4 EME G E N E RATI O N » ????
•
•
: Ce sont les oestrogènes, et en particulier l'éth inyl-estra diol q u i aug mentent le risq ue thro m b
o.
: e m b o l i q u e des contraceptions oestro-progestatives par mod ification des param ètres d e
la
: coag u l atio n via une augm entation de la S H B G hépatique : f Facteu rs 1 1 , VI I I , Fibrinog ène ; t p roté in
S , résista nce à la protéine C activée. e
:
: L 'E � est associée selon les contrace ptions à différents types de progestatifs, baptisés 1 ère . ime . irne
: et 4 eme génération par l'ind ustrie pharmaceutique en fonction de leur d_ate de m ise en place sur l
e
: m a rché. Par un mécan isme mal expliqué, certains progestatifs de 3 et 4 eme gé né ration . au gm en ten t l
eme a
: biodispon i bil ité de l'EE par ra pport à d'autres progestatifs comme ceu x de 2 généra ti on
• (Levonorgestrel = LNG) et contrent moins bien l' effet pro-thrombotique de l'EE que les POP à base de
: LNG.
•• En revanche, si le risque th rom botique artériel (I D M , AVC) est a u ss i aug menté par les o estro-
: progestatifs, il n'a pas été dém ontré de différence de risque en fo nction d u type de prog estatif,
: n i de la dose d ' E E dans les p i l u les < 50 ug d'EE .
•
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• •• •• • •
Génération Dénomination
Phases Dosage Spécialités · Posologiê
oroaestatif comm une (DC) ' .. �
ère Noréthistérone 500 puis 750
1 Noréthistérone Triphasique Triella 2 1 cp (+ 7 j d'arrêt)
µg puis 1 000 µg, EE 35 u a
Minidril - Ludéal -
Lovapharm
Lévonorgestrel 2 1 cp (+ 7 j d'arrêt)
Lévonorgestrel 1 50 µg,
Ethinylestradiol
EE 30 µg
1 50/30 Mylan / Teva
21 cp actifs + 7
Optidril
Monophasique olacebo
Leeloo - Lovavulo -
Lévonorgestrel
ème Lévonorgestrel 21 cp ( + 7 j d'arrêt)
2 Lévonorgestrel 1 00 µg, Ethonylestradiol
EE 20 µg Zentiva 1 00/20
2 1 cp actifs + 7
Optilova
olacebo
. Lévonorgestrel 1 50 puis 200 21 cp (7+ 14) + 7 j
Biphasique Adépal - Pacilia
µçi, E E 30 puis 40 µg d'arrêt
Lévonorgestrel 50 puis 7 5 Trinordiol - Amarance
2 1 cp (6+5+ 1 0) + 7 i
Triphasique puis 1 25 µg, EE 30 puis 40 - Daily - d'arrêt
puis 30 µg Evanecia -
Noraestrel Monophasique Norçiestrel 500 ua, EE 50 µg Stédiril 21 co (+ 7 i d'arrêtL
- -
-·. - · Merci Ion ·- Désobel ·
i 1 50/20
Désogestrel 1 50 µg, 21 cp (+ 7 j d'arrêt)
--
Désogestrel
EE 20 µg
Ethinylestradiol 1 50/20
-· Biogaran / Zentiva
Varnoline - Désobel
Désogestrel Monophasique
1 50/30 _.
21 cp (+ 7 j d'arrê t)
--
·, Désogestrel
Désogestrel 1 50 µg,
Ethinylestra diol 1 50/30
EE 30 µg
3ème Biogaran / Zentiva
21 cp actifs + 7
Varnoline continu placebo ----
0
O> Mélodia - Minesse -
Optinesse
Cl)
9 Gestodène 24 cp actifs � 4
V)
Cl)
..0 Gestodène 60 µg,
Gestodène Monophasique Ethinylestradiol 60/15 placebo
�
"'C: EE 1 5 µg Blogaran / EG / Teva /
Zentiva /
V)
C:
. .. Mvlan
'ë
UJ
Tableau officiel des contraceptions de l'ANSM
1
b) L e s a u tres type s d e c o ntra ce pt ion œstroprog estative

patch contraceptif (Evra®, Lisvy®) et de l'anneau vag inal (Nuvaring®). Ces types de
4 11 s' a git du
ondit ion n ement sont des contraception s oestroprogestatives et ont les mêmes mécanisme s
�'a c ti on, effe ts secondaires e t contre-ind ication s que l a pilule œstroprogest a tive.
4 ce pen dan t, ce chang � ment d � galénique peut favoriser une meilleure observance des patientes qui
présen ten t des « oublis » de pilule. Leur principal inconvénient est leur coût (Non pris en charg e pa r la
C PA M ) et leur surrisq ue thromboemboliqu e par rapport à une pilule OP contenant u n progestatif de
ime g éné ration.
de
4 ce s voi es d'adm i nistration sont intéressa ntes en cas de voyage avec un décalage horaire, e n cas
syn dro me de malabsorption (ex : après chirurgie bariatriq ue). .
�
. :·�e:t
·. 0 . ATTE NTION REFLEXE =:> CONTRE- I N D ICATIONS
Les con tre-in dications du patch contraceptif et de l 'anneau vaginal sont exactement les mêmes que
celle s de la pilule œstrop rogesta t ive.
Cette méthode contraceptive hebdomadaire repose sur la délivra n ce

DISPOSITIF transdermique d ' u n œstro-progestatif. Un patch est mis en pl ace une fois par
TRANS DERMIQUE semaine pendant 3 semaines. Après 3 semaines d' utilisatio n , une pause avec
(« PATCH absence de mise de patch pendant 7 jours provoque une hémorragie de privation.
CONTRACEPTIF »)
Evra®, Lisvy ®
!fi A SAVO I R
Les patchs contraceptif combinent d e l'éthi nyl-estradiol à u n progestatif de
3ème génération. Le patc h a u g m e nte par 2 le risque d ' acc.i dent throm bo
embolique veineux par rapport à une pilu le OP de 2
eme
génération.
L'Agence Nationale de Sécurité du Médicament (AN SM) soulig ne que les
thromboses veineuses avec le patch restent rares mais en l'absence d'études
com paratives montra nt un bénéfice supplémentaire pour le patch contraceptif,
la prescription d'une pilule OP de 1 è re ou de 2ème génération contenant du
lévonorgestrel est reco mmandée e n prem ière intention, lorsqu'une
contraception hormonale combinée a été choisie. » Point d'information,
Février 20 1 3. Le patch est donc u n moyen de contraception de 2
ème
intention, a près i nformation de la patiente sur le sur risque thrombo

embolique. « Cependant, le sur-risque thromboembolique veineux ne justifie
pas un arrêt brutal du patch si le patch a été bien supporté chez une femme
utilisatrice depuis une longue période. A l'issue de la prescription en cours, le
prescripteur envisagera, avec la femme déjà sous patch, la méthode la plus
appropriée pour elle (autre contraceptif combiné, dispositif intra-utérin, etc. ). »
ANSM 201 3
-�------+----------------------------------�
=:> Il s'agit d'un anneau en plastique souple, placé dans le vagin, qui délivre u n e
L'AN N EAU dose continue d'œstroprogestatifs p a r voie muqueuse transvaginale.
VA GINAL =:> L'absorption vaginale permet le passage immédiat des hormones d a n s la
( Nuvari ng®) circulation sanguine en évitant le premier passage hépatique. Le but e st d e
permettre une meilleure observance et tolérance métabolique et ten sio n n e lle e t
d'éviter les intolérance s « digestives » des contraceptifs oraux.
=:> Par pitié, ne confondez pas l'anneau vaginal avec le diaphrag me ! L'a n n e a u
vaginal n'est p a s u n e contraception locale mais u n e _ contracep tio n h o rm on a l e
œstroprogesta tive à diffusion tra nsvaginale. Le risque thro m bo -e rnbo l i Q u e
2 eme
l à celui des pilules O P de gé nératio n
de I anneau va g1_· na 1 ,est au mo i ns éga
,
pend an t trois sem i a nes (intérê t +++ po u r 1 �
=:> L'an neau est a1sse en P lace
l · s
leur pilule t'on)
, en c�s d e �a Iab sorp . 1 . puis est r eti ré
P atien tes oubli ant souv. ent
une hemo rrag1e de pr ivation . Un no uvel
pen dan t une semain e , . entraî nant
.
ann eau est posé la semaine suiv ante
(Jfj A SAVO I R
Comme pour toute contraception ho. rmonale �str?progestat�ve , l'an ne au

vaginal doit être placé la première fois le premier Jour des regles. . Il peu t
également être démarré plus tard , dans ce cas . . . une co�tracept1on par
préservatifs est conseillée en plus pendant la prem1ere semaine du pre mier
mois d'utilisation .
(Jfj A SAVO I R. -:> CONTRACEPTION OESTROPROGESTAT IVE E T CAN CE R
L'OMS a signalé une augmentation du risque de can cer du sein chez les patientes ayant une
contraception œstroprogestative. Cependant, ce sur-risque est faible (RR = 1 , 07 ; Oxford Collaborative
Study, Lancet 1996) comparé au risque normal de 1 . Ces cancers du sein seraien t découverts à un stade
plus précoce et aucune différence n'a été observée en terme de mortalité. Ce risque d isparaît dix ans
après la fi n de l'utilisation .
De la même façon que le risque th rombo-embolique, ce risque cancérigène, réel mais extrêmement faible,
doit être mis en balance avec les effets bénéfiques non contraceptifs des oestroprogestatifs
Diminution de moitié du risque de can cer de l'endomètre (persistant 10 à 15 ans après l'arrêt d e la
contraception) · .
Diminution de moitié du risque de can cer de l'ovaire après 5 ans d'utilisation , persistant 1 5 à 20 ans
après l'arrêt de la contraception .
Diminution du risque d e cancer colorectal
Diminution des grossesses extra-utérines, des fausses-couches, d es IVG et de leurs complications
Diminution des interventions pour kystes fonctionnels de l'ovaire et pathologies bénignes du sein
Autres : diminUtion des dysménorrhées, réduction des ménorragies, effet bénéfique sur l'acné
Diminution des pathologies génitales sévères du fait du suivi médical régulier de ces patie ntes, d es
examens systématiques
L'abandon de la contraception OP par peur du cancer ne protègerait pas contre le cancer du sein , en
au�mentation dans nos pays, du fait de l'al l ongement de la durée de vie, du recul de l'âge à la premiè re
naissan ce , de nos h �bi !ud � s alimentaires . Compte tenu de la balance bénéfice/ risque favorable, les � p
ne sont pas contre-md 1quees chez les femmes jeunes à haut risque de can cer du sein et de l 'ova ire
(recommandations de l'I NCA 2 0 1 6).
1iB
iKB Gynécologie • Obstétrique - édition 201 7
. .
2 2 L ES P ROG ESTAT I FS
a) Les rn i croprogest atifs
� L' e ffet c o ntrace ptif e st o bte n u par utilisati o n d e fa i b les doses en conti nu de
N E RA LIT ES prog estatifs seuls
GE
� C' e st classiqu e m e nt u n e méth o d e c o ntraceptive d e deuxiè me inte nti o n en cas
de contre-ind ication cardiovasculaire ou métabol ique à la contraception
œstroprogestative. En e ffe t, l e s co ntre -indicati o ns d e s m icropro g e statifs s o nt
rare s, car ils n'ont pas d' effets métaboliques. Actuell em ent, l'avèn e m e nt de
pro gestatifs plus antig o nadotro p e s e t d e n o uv e aux co nd iti o nn em ents (ex :
implant, d isp o sitif intra-utérin) t e ndent à m odifi e r l e s pre scripti o ns, e t un e
co ntrace ption par prog e statifs p e ut parfo is être pre scrite e n pre m ière inte nti o n
( e x : désir d 'a m é n o rrhé e par la pati e nt e ).L e urs principaux inco nvénients s o nt la
néce ssité d'une bonne o bs e rvance e t un mauvais contrôle du cycle
me nstruel (sa i g nements inopinés).
� L e s d e ux typ e s d e micro pilul e s pro gestativ e s actu e ll eme nt pre scrite s sont :
- Micro val ® = 30 ug d e Levon o rg e stre l (dos e et type d e pro g e statif à titre
d'infor m ati o n , pas à appre n d re ), la plus anci e nn e , m auvais indice d e pe arl ( 1
%), contra ignante (faibl e to lérance à l' o ubli = 3 h e ure s m axi m u m ). S o n s e ul
intérêt était d'être re m b o ursé par la CPAM . Ma intenant que les
mi c roprogestatifs au Desogestrel sont gé nériqués et re mboursés, on ne
voit pas bien l ' i ntérêt de prescrire encore du Microval. . .
- DESOG ESTREL 0,075 m g (Céraze tte ® e t s e s m ultipl e s génétiqu e s
re m b o u rsés : Antig o n e®, Opti m izette®, Clare al Ge, etc . . . ). Le D e sog e stre l e st
e
un pro g e statif de 3 générati o n , m ais sans risqu e de thro m bose car n o n
ass o cié à u n e stro gèn e ), av e c u n bo n indice d e P e arl (0,5 %) car inhib e
l 'o vulati o n av e c u n e to léranc e à l' o ubli d e 1 2 h e ure s (co m m e l e s pilul e s OP).
� Action contraceptive pri n c i pale périphérique :

MECANISM E - Modifications de la glaire cervicale
D'ACTION • Modifications endométriales (nidati o n i m pro pre )
- M o d ificati o ns d e la m o bilité tubaire
� Action a ntigon adotrope inc o nstante p o u r Micro val® (50 0/0) e t pratiq � e m e � t
. .
constante pour les m icropro gestatifs au D e so g e stre l e n inhibant l e pic pre
o vulat o ir e d e LH. Av e c c e typ e d e pilul e , il persist e u n e sécréti o n basal e d e
g o nad o tro phin e s hyp o physaires à l' o rig i n e d'une maturation fo lliculai re parti e lle
.
(ceci p o uvant expliqu e r l e s e ffe ts s ec o ndaire s à typ e de kystes fonction nel � , de
m asto dyni e par u n cli m at d'hyp e ro estro génie r e lativ e ). C e raz e tte® a un m e ill e u r
e ffe t antigonad o trop e q u e M icr o val®.
, �
'VI ATTENT ION RE FLEXE

· (Microval®) e st u n
L a co n traceptio n o ral e par m 1 croprog e stat1·ts au L e von.0 rg e strel
.
e e t n e bl oqu e pas
facte u r de risqu e de G EU car e lle ral e ntit l e transi t tubair
-----L�===============---------i
touj o u rs l' o vulatio n .
r ·. cance r du se in e t d e l' e ndom ètre,

· e a u x prog est at'fs mén ingiom e .
C ONTRE - Tu m e u r s e nsibl . . .
1
_ hépa tiqu sévè r , tant q u les param ètres de la fonct i o n hepa trq u e ne
I N D I CATIO NS Path o logie e e e
s o nt pas norm alisés . . .

- . r
Accid e nt throm?o e m b o iqu e e n co urs (par princ
ip e d e pre caut 1on)
m icrop roges tati fs en cas de tra ite m e n t
- N e pas pres crire une con trace ption par
ass ocié par i n d u cteu r enz yma tiq ue.
« Les prog estatifs seuls, utilisés chez les femmes à risque ayant un e co
n tre
indicatio n à la prise d'estrogènes, n 'ont pas d'impact sur le risqu .
thromboembolique » Académie de Médecine, 2 0 1 3 . e
Il y a actuelle ment beaucoup de confusio n à cause du d rame média tiq ue s u r
le
pilule O P . Vous pouvez sans risques pres(?rire une pil ule micropro gestative ave s
du Desog estrel (qui est un progestatif de 3 gén érat i on) à une patie nte à risqu c
e
eme
d'A TEV. C'est l'estradiol qui « fait » thro m boser, pas le p rogestatif !
f--------.1---------------------------------
Troubles du cycle, pa rfois mal tolérés: métrorragies, spotting,
----
EFFETS Kystes fo nctionnels
I N D ESIRABLES
�c-J
r;-��, ATTENTION REFLEXE
Les pil ules au DESOGESTREL 0,075 m g en continu entrainent de façon très
fréquente une a m énorrhée. L'amén orrhée n'est pas un effet ind ésirable, et est
parfois recherchée chez des patientes qui ne souhaitent plus avoir de règles ou
chez qui l'a bsence d'hém orragie de privation va être recherchée (ex : migraines
cataméniales, dysmén orrhée). 11 existe encore beaucoup d'id ées reçues sur les
règles (« ça nettoie l' utérus », « ça éva cue le mauvais sang, ça pu rifie » K ). Les
règles correspondent à une desq uamation h émorragique de la co uche
fonctio nn elle de l'endomètre. Il n'y a aucun risque à évite r les règles par une
atrophie de la couche fonctionn elle de l'end omètre (la couche basale restant
intègre). Sachez rassurer vos patientes !
1 com primé par jour à heure fixe , tous les jours , même pendant les règles. Au débu t,
MODALITES DE pour Microval®, adjonction d'une contraception locale pendant les deux premières
. PRESCRIPTION semaines, ca r l'efficacité contraceptive n'est obtenue qu'a près la prise des 1 4 premiers
comprimés. Pour les microprogestatifs au DESOG ESTREL, l'effet contraceptif est
immédiat et la tolérance maximale à l'oubli de 1 2h.
y ç;,
·y
' .� -0_,j_
If' . 0 ATT ENT ION REF LEX E -<> Q U E FAI RE EN CAS D'O U BLI
?
En cas d'� ubli > 1 2 heur: de la pilule micro proge
_ � stativ e a u DES O G ES TR E �
� , 075 mg. p rend re 1m � ed1at eme nt le com prim é o u blié, contin uer la p ris e a
1 h � ure habi tuelle en �Jouta nt ne cont race ption
� loca le pend ant les 7 j ou rs
suiv ant On peut cons eille r la prise imm édia
te d'un e con trac eption d'urgen ce
en cas de rapp o rt sex uel dan s les 5 jours
p récé den ts.
iKB Gynéc ologie - O bstétri q u e - édition 201 7
fiP A SA VO I R "" LES P I LUL ES M ICR OPR OG EST ATIV ES
Pilules I ndice Prise en

C o m p ositio n Mode d 'a ction To lérance
mic rop rog est atives de Pearl charge
à l'oubli
� CPAM
Microval® Périphérique +++
(il n'y a plus beauco up 30 ug +/- central (en
d'intérêt à pres crire cette Lévonorgestrel inhibant le pic de LH 1 % 3 heures Remboursée
pilule) càd l'ovulation)
Cerazette® (pri nceps) Coût faibles des

Génériques : Antigone® génériques,
75 ug Périphérique et
Optimizette® 0,52 % 1 2 heures certains étant
Désogestrel central
Clareal® et bien d'autres remboursés
(medicaments. gouv.fr)
� ATTE NTION RE FLEXE -9 I NTERACTIONS MED ICAM ENTEUSES
Certains médicaments inducte urs enzymatiques dimin uent la biodisponibilté et donc l'efficacité de la
contraception hormonale
Certains anticonvulsiva nts : Carbamazé pine (Tégrétol®), Phénytoïne (Dila ntin®),
Phénobarbital (Garden al®)
Rifampicine +++
Antifongique : Griséofu lvine
Certains antirétrovi raux : lopinavir, nelfinavir, ritonavir
Préparation à base de millepertuis (util isation en phytothérapie pour traiter les états dépressifs)
b) Implant progestatif sous -cutané (Nexplanon®)

C'est un bâton net souple de quelques centimètres dél ivrant en continu un progestatif : l'Etonogestrel
(métabolite actif du Desogestrel). Il est inséré en sous-cutané au n ivea u de la face interne du bras non
d ominant au niveau du sillon entre le biceps et le triceps. Cette contraception est efficace 3 ans et est
celle qui a l'indice de Pearl le plus faible (0,05) . Sa pose et son retrait se font sous anesthésie locale.
Les méc anism es d'actions les effets i ndésirables et les rares contre-ind ications sont les mêmes que celles
d es micro prog estatifs : ac;idents thromboemboliques veineux évolutifs, affection hépatique sévère tant q ue
le s para mètres ne sont pas normalisés, tumeur progestérone-dép enda nte.
---
Schématisation d'un implant sous-cutané.

•
�
!!
A SAVOIR � LE « QU ICK STAR T »

'
l i m p l a nt peu t être mis le jour des rè gles ou dans les 7 jours qui su ivent leur début. En l' a b se nce
g ro s s e ss e, 1 ··i m pla nt peut . · de
être mis aprè s le 7 e jou r du cycle, mais dans ce cas, 1 a pat iente devra un
i i se r
u n e co ntra cept ion
complé menta ire (préservatifs) pendant les 7 jours qui suivent.
c) Les macroprogestatifs
! I �· a g ! t de prog estatifs de synth è se (par exemple : Lutény l ® , Lutéran®, Surges_to � e® ) , ?lass iq ue m ent
m d.1q u es dans le traiteme nt des troubles de la périménopaus e liés à l'hyperoestrogerne relat ive, e t da n
s le
tra i tement h ormonal substitutif de la ménopause.
=(> Prescrits du 5 e au 25 e jour du cycle, ils ont une action antigonadotrope assurant un vrai blocag e de
l'ovulation.
=(> I ls sont contre-indiqu és en cas d'a ntécédent d'accident throm bo-em bolique de moins de trois moi s et
d'a ltération grave de la fonction hépatiq ue.
=(> Même si ils sont largement employés, les macroprogestatifs n ' ont pas l'a utorisation de mise sur
l e m a rché (AMM) comme co ntraceptifs.
C'est une m éthode employée pour les patientes en périménopause, pu isqu'elle permet, en plus de l'action
contraceptive, de pallier l'hyperœstrogénie relative liée à l'insuffisa nce lutéale (Cf. Chapitre ménopaus e ).
d) La contraception progestative trimestrielle injectable (Dépo-Provera®)
Ce m oyen contraceptif (acétate de médroxyprogestérone) i njecté tous les 3 mois par voie intra
m u sculaire est trè s peu utilisé, nota mment en raison du risque d 'ostéopénie en cas d'utilisation
pro lon gée et de sa mauvaise tolérance (prise de poids, troubles du cycle . . . ).
3. D I SPOSITIFS I NTRA-UTERINS (DIU)
=(> R_ecomman dations de l'HAS : Les dispositifs intra-utérins représente nt une méthod e contrac eptiv e de
1
ere
intention , et ne sont pas uniquement destinés aux multipares. Si c'est la méthode contracep ti ve de
choix de l a femme ayant déjà eu un ou plusieurs enfants, un D I U peut cependant être mis en place
chez une femme nullipare.
=(> Il vaut mieux éviter le mot de « stérilet » , car ce terme peut être m a l interprété par les patientes q_u i
entendent le mot « stérile » et vont craindre ce type de contraception. C'est une contraception tres
efficace, de longue durée d'action (5 ans voire 1 0 ans pour certains D I U au cu ivre) sans risque
ca ncéreux ou cardio-vasculaire.
Schématisation d'un dispositif intra-utérin au cuivre.

i K B Gynécologie - Obstétrique - édition 201 7
!il A SAVOIR s> RECO M MAN DAT I O N S HAS 2004
Malad i � i nfla mmatoi re pelvienn e lié à la pose d'un D I U est avéré au cours des semain
Le ri sq ue de _ 3 es
ui su ive nt son 1 n se rt1o n . Cependa nt, aucun risque de stérilité tubaire n'a été démontré
�ci e n tifiq ue ment. _ u n_ D I U peut être P? Sé chez toute femme à condition d'avoir évalué les risques
poten tiels de sa lpin g ite e � � e. G E U et d en _ avo_i r i n'.or� é au préalable la patie nte (en particulier chez les
nu llipa res). Le DIU sera ev,te en cas de s1tuat1on a risque de salpingite ou de GEU (ex : a ntécédent de
traitem e nt chirurgical conservateur de G E U ) .
1 1 existe plusieurs types de dispositifs intra - utérins dont la forme et la taille sont
GE NE RA LIT ES ada ptées à celles de l' utérus. Deux classes de DIU sont disponibles sur le
marc h é :
- Les D I U au cu ivre, à prescrire en première intention (recommandations
HAS 20 1 3)
- Les D I U dél ivrant u n prog estatif, le Lévonorgestrel (LNG) (Mirena®,
entraînant une atrophie endométriale permettant de lutter contre les
phénomènes hémorragiques et de renforcer l'efficacité contraceptive. Ce
ere
D I U a des ind ications non contraceptives et est recommandé en 1
intention pour le traitement médical des ménorragies fonctionnel les (Cf.
Cours Troubles d u cycle). Un D I U plus petit au LNG (Jaydess®) a été
co m m e rcialisé en 20 1 3, plus adapté aux nullipares, mais de d u rée
d'effi cacité de 3 ans. Pour l'HAS, les D I U au LNG ne sont à proposer qu'en
ème
2 intentio n , en cas de mauvaise tolérance au DIU au cuivre (ex :
ménorrag ies).
=(> Effet anti-nidatoi re par atrophie endométriale pour les D I U au LNG

MODE D 'ACTION =(> Effet a nti-conceptionnel :
- Toxicité d i recte du cuivre s u r les spermatozoïdes pour les D I U au cuivre.
- Modification de la glaire . cervicale pou r le D I U au LNG empêchant
l'ascension des spermatozoïdes.
fi;i A SAVOI R s> D I U ET RISQUE DE G E U
Les D I U ne bloquent p a s l'ovulation ; e t malgré les prop�iétés

contraceptives des D I U du fait du cuivre ou du LNG, les DIU ne protegent
pas comp lètement des g rossesses extra-utérines.
Technique de pose :
PR ES CRIPTION - Dans des conditions d 'asepsie rigoureuses. . .
- Pas d'i ntérêt d'une a ntibiopro phylaxie systéma tique. Ma is, s1 f� ct� urs de
risque infectieu x Ueu n e âge, ATCD d'IST, pr�tiqu � s sexuelle s a risques) ,
recherch er chlamyd iae trachom atis e t du ne1ssena gonorrho ea avant l a
pose. . .
•
_ Réalisation préalabl e d'un examen clinique (TV) avec une hystero metri e
(mesure de la hauteur de la cavité utérine). , .
_ Pose pendan t les règles (col ouvert) ou a tout moment dans les 7 Jou rs
qui suiven t le début des règles . ,
_ Consu ltation de contrôle 1 a 3 mois après la pose (pou r vérifie r l a
bon ne place d u D I U ) puis tous les ans.
______Jl-------------------_J_
�'f.Jrl f ATT ENT ION REF LEX E
"(jf
tages et des ris q u e s
La patie nte doit avoir été inform ée . d_es avan
asso ciée s au D I U avan t la pose de celu 1-c1 ------
L'..��.::..:..:=--=..:..:..:..�_:__----- ------
\------_J_-----------------------
CON TRE - I N D ICAT I O N S ABS OLU ES :
CONTRE
c<>
- Gros sess e exist ante ou soup ço n n ée
I N D ICATIONS - I nfect ion génitale ha ute actu elle ou récen te ( 3 mois )
<
- Cervicite purulente
_ Malformati on utérine majeure comprometta nt la possibilité d'in sé re r le
DIU
- Saignement utéro-vag i n a l non exploré
c<> Contre-ind ications spécifiques du D I U a u LNG :
- Cance r du sein
- Accident thrombo-embolique évol utif (mais pas les a ntécédents . . . )
_ Pathologie hépatique sévère , tant que les paramètres de la fo ncti on
hépatique ne sont pas normalisés
A la pose (rares): malaise vaga l , perforation utérine, hysté rométrie et pose

EF FETS
c<>
impossible par sté nose de l'orifice cervical i nterne
INDESIRABLES Tardifs :
Infecti on utéro -a nnexielle d'orig i ne iatrogène survenant dans les 3
c<>
semaines suivant la pose par introduction de g ermes pend ant l'insertion

Troubles du cycle : mén orragies (pour les D I U au cuivre),
métrorragies, aménorrhée (très fréquente et souvent recherchée avec
les D I U a u L N G , ce n'est donc pas tout à fait exact d'appeler ça un effet
i ndésirable)
Dysménorrhée et douleurs à type de « coliques expul sives »
Expulsion spontanée (le plus souvent lors de mé nométrorra gi es
abonda ntes)
r;k-� ATTE NTION REFLEXE
Le D I U n'est pas stri cto sensu un facteu r de risque de g ross es se e xtra

utérine. Comme il ne bloque pas l'ovulatio n , il n'em pêch e pas la
.
fécondation . U ne grossesse i ntra-utérine ou u n e G E U est donc pos s i b le
Gardez à l'esprit qu'une douleur pelvienne chez une femme po rta nt un
dispositif i ntra-uté rin est u n e g rossesse extra-uté rine jusq u 'à pre uv
e
du contraire .
i-------------1:--------------------------�--------
MOTIFS IMPOSANT Grosses se (risque d' avortem ent sponta né et d'accouc hement pré m aturé )
SON RETRAIT Saignem ents excessifs
Mauva ise toléran ce des D I U. au LNG, en particu lier les céphalée s
iJJr
/'
iKB Gynécologie - Obstétriq ue - édition 20 1 7

ITEM 35 1 Contra ception
(�
�� A SAVOIR � Q U ELQ U E S I D E ES RECUES A BAN N I R
La p ris e d'AI NS � 'intera� it pas avec l a co � tr� ceptio n p a r D I U et n'es � donc pas contre-i � d iq u � e:
un e v alvu lopa th1e cardiaque ne con tre-indique pas la contraception par D I U (il train e 1'1d ee d u
ris q u e th éoriq u e d'endocard ite sur D I U). L e D I U peut être utilisé sans restri ction d a n s les
valv ulop athie s non compliq u ées (recommanda t ions OMS).
Le DIU n'est pas co ntre-ind iqué chez la n ullipare (ANAES 2004 ).
un épi sode de salpingite chez une femme porteuse d 'un DIU n'i mpose pas nécessairement son
retrait (OMS 2005) bien q ue ce soit souvent fa it en pratique (et recommandé par le CNGOF 201 2).
Pour l'iE CN, à notre avis, en cas de salpingite, vaudra mieux cocher l'item « en lever le DIU » K
Fil A SAVOIR � COMPARAISON D E S D I U AU C U I VRE ET A U LEVONORGESTREL
DIU AU CU IVRE AU LEVONORG ESTREL
MECAN ISME Toxicité directe du cu ivre sur Mod ification de la glaire cervicale
D'ACTION les spermatozoïdes Atrophie endométriale
EFFICAC ITE
0,6 0, 1
(Indice de Pearl)
Troubles du cycle
EFFETS Ménorragies - Spottings
INDESIRABLES Anémie fe rriprive - · Métrorrag ies (premiers mois d'utilisatio n+++)
Dysménorrhée Plus ra rement : acné
L'aménorrhée est en général rech erchée (ex :

eri cas de dysménorrhée, de mén orragie
fonctionnelle) et ne peut donc pas être
considérée com me un effet indésirable.
AVANTAGES Efficacité Efficacité contraceptive supérie ure

Méthode de choix chez les
Intérêt théra peutique dans les ind ications
patientes désirant une
suivantes : ménorragies fonctionnelles,
contraception efficace sans
hormones. adén omyose , mastodynies et dysménorrh ées
4 · C O N T RAC EPT ION LOCALE
11 s a it ava
· � _ nt tout du prése rvatif masculin. Il existe d'�utres métho� � s de . co � trace pti on lo ca .
s p e r m c d s,
1 1 � diaph rag me ou encore préservatif fé � inin. En ra_is�n du tau x d eche � eleve ?� le
ces d i ffé re n �
te
c o ntra cep tion s, l'év entualité d'une g rossesse acc identelle doit etre acceptable, sinon preferer ou assoc
u n e au tre co ntrac ep tion . ie r
_ Méthode de choix si partena ires occasio nnels ou m ultiples pour la prév e n ti o n

P R E S E RVATIF des 1ST, au mieux couplé e à une pilule contra ceptiv e.
MAS C U LIN _ Mise en place d'un préservatif sur le sexe de l'h o m m e en érection , avant tout co nta ct
génita l, en prenant soin d'en chasser l'air, en le mainten ant par l'extré mité , entre le
pouce et l'index.
- Utilisation unique.
- Seul moyen de prévention des 1ST.
- Inconvén ients : mauvaise observance, fiabilité imparfaite, indice de Pearl élevé 2 %.
NB : le préservatif fém inin, qui se place dans le vagin avant le rapport, est très peu
employé en France.
C'est un dôme en latex qui doit être placé au fond du vagi n , avant le rappo rt, et qui
DIAPHRAGM E obstrue l'orifice cervical externe. Son efficacité médiocre est aug mentée si son
utilisation est couplée à celle d'un spermicide. Il ne p révient pas les 1ST.
Ovules, crèmes, ou épon ges placés au fo nd du vagin avant un rapport.

SPERMICIDES Ils agissent par toxicité directe sur les spermatozoïdes.
Ils sont efficaces pendant 24 h.
Ils sont inactivés par le savon
5. METHODES NATU RELLES

Ces méthodes sont basées sur l a con naissance du cycle e t l'abstinence . .. Leur efficacité est mauvaise, et
ces tech niques ne sont pas à conseiller à vos patientes . . .
-
RETRAIT Retrait avant l'éjaculation.
-
-
Utilisati�n du décalag� thermiq ue surven ant lors de l'ovula tion (dû à la
COURBE DE
proge�t erone) ,=e, abstine nce du p remier jour des règles au 3 e jour du plate au
TEMPERATURE
thermique.
METHODE OGINO-KNAUS A ?stin,e nce pen? ant les jours de fécon dabilité théorique (J7 à J21 )
C est a cette meth ode qu'on doit le baby -boom de 1 945.
?bse rv�tio n d,e la q��li té e la gla_i re cervi cale ,=e,

absti nenc e penda nt les 4
Jours suivant I appa rition d�une glaire de qual ité
:,
METHODE DE BILLINGS
optim ale (filan te, élastique)
::n
:.,
;;
,,:u
�
y
� tème éle�tronique dispo nible en pharmaci e basé sur le dosa ge urin aire de
5
�
TESTS D'OVULATION H ovul_atoir pen dan t plusieurs cycles, et
� perm etta nt de con naître pour
:0
c h aque ut1h_satrice, la péri ode à risque

C:
de féco nda tion . '
9
0
J.J
1
1lB
iKB Gynéco logie - Obstétriq u e - é d ition 201 7
A RTIC U LIERS
6, cAS P
6 .1 . CONTRAC E P TION D' U RGE N C E
r u n e grosse�se a près_ u n �apport sexuel possible ment féconda nt (ex : a bsence d e
""' s ut : Evite
apres u n oubli de pilule OP > 1 2h).
co n tra ception, rapport
Au m om ent de la prescript ion d'une pilule contrace ptive, étant donné la fréquenc e d es ou blis de comprim és
ou d e retard à la prise de comp ri més, toute fem m e doit être informée de la possibilité d'une contracept ion
d'urg en ce. En prévision d'un o u bli possible, une ordonnanc e de contracept ion d'urgence peut être associée
à la pre scripti on d'une pilule OP ou m icro p rogestative .
� P rogestatif seul : Lévonogestrel ( 1 ,5 mg en 1 fois). En vente li bre en

PROGESTATIF D E pharmacie sans ordonnance. Gratuit pour les mineures et remboursé à 65
TROISIEME % pour les patientes majeures si prescription médicale. Il n 'existe a u·cune
GENERATIO N contre-indication.
(Norlevo®) � Prise orale d ' u n comprimé en une seule prise, le plus tôt possible et
moins d e 72 h a près le ra pport sexuel non protégé (RSNP). U n e pilule
classique peut être démarrée dès le lendemain de la prise.
� L' efficacité sera d'autant plus im portante que la prise est précoce :
- 95 % si prise du premier comprimé dans les 24h
- 85 % si prise dans les 24 à 48h
- 58 % si prise dans les 72h
� Le saignement doit survenir dans les trois semaines, dans le cas contraire u n
test d e grossesse sera réalisé.
� Com position : ulipristal d'acétate (pour information), qui est un modulateu r

ELLAON E® sélectif des récepteurs à la progestérone.
(AMM en 2009) � M ode d'action : inh ibition de l'ovulation, altération de l'endomètre. Les règles
survien nent ensuite dans 80 % des cas à la date prévue.
� Pratiquement pas de contre-indications (asthme sévère, insuffisance
hépatique) . Aucu n effet secondaire métabolique, hépatique ou vasculaire.
� Son efficacité est deux à trois fois supérieure à celle du Norlevo® q u i se
prolonge pendant et jusque dans les 5 jours su ivant un RSNP.
� Inconvénient : son coût élevé par rapport à Norlevo. Remboursement à 65 % .
DIS P OS ITIF INT RA Pose d'un D I U au cuivre dans les 5 jours suivant le rapport à risque. Le taux
UT ERIN (D I U ) d'échec est de O, 1 % . La nulliparité n'est pas une contre- indication.
Da ns un deu xiè me tem ps

· Rap ports protégés jusqu'au retour des règles suivantes.
P ens er à la contrac eption future de ces patientes, qui peut être débutée en m e me te m ps q u e l a
contracep tion d'urgen ce. . .
Eventuell ement, b ilan d'infection sexuellemen t tra nsmissible (Chlamydia e, H I V, h épatite B, s y p hilis)
?
1
,v,;
{
,j � l ATTEN TIO N RE FLE XE

E:.n c as de doute (plus de 5 j o urs d e re ta rd d e règ l e s ou saig ne m ents a norm aux au m o m e nt de
reali s ati on d'un test de gro ssesse . s règ les ) �
6. 2 . CO N TRAC E PTIO N D U POST-P AR TU M ( R P C 2 0 0 2, F i c h e m émo HA s
2 0 1 5)
!� A SAVO I R
IJJ �
E n l'abs ence d'allaitement, i l n'y a pas d 'ovulation av�nt l e 2 1 e _ j o u r d u �ost-part_u m (HA� � 0 1 3) . I l

f
expli quer q u ' il existe ensuite u n risqu e de g rossesse a des patientes q u i se c ro i e n t prote gee s jusq ua· ut
retou r de couche. Dans le post-partum, le ris q ue de throm bose veine u s e est augm enté pe n d a a
nt �
semaines après l 'accouchement.
s> En cas d'allaitement excl usif jour et n u it avec persistance de l'aménorrhée

MAMA l'allaitement a un bon effet contraceptif avec u n risq u e de grossess�
pratiquement nul les 3 premiers mois : al laitement exclusif, pas d'intervalle
Méthode de I' Al la itement de plus de six heures entre deux tétées, a u moins 6 tétées longues o u 1 0
Maternel et de tétées courtes chaque jour, pas d e retou r d e couches.
I' Aménorrhée s> Si une seule des conditions n'est pas rem p l i e , u n e ovu lation (donc une
g rossesse) peut surven i r avant m ê m e tout reto u r de couches, et il est
'
préféra ble de prescrire une contraception.
s> Contraceptions de choix pour l e post-partum

- N 'entraînent pas de pertu rbation d e l a lactation.
M ICROPROGESTAT I FS
- Pas de risq ue th rombo-em bol ique.
(Cerazette® ou génériques)
1 comprimé à J 2 1 du post-partu m , prescri ption continue à heure fixe.
er
En cas d'allaitement. l' HAS (2002) ne recom m a n de la p rescri ption qu'aprés

ET
la 5 semaine du post-partum (fin d e l a mise en place de la lactogenèse)
ème
bien qu'il soit reconnu que les m icroprogestatifs pu issent être util isés sans
IMPLANT PROGESTATIF
incovénient ni pour l'allaitement ni pour le n ouvea u-né.
SOUS -CUTA N E
s> I n convénients : trou bles du cycl e , m auva ise o bservance fréquen te des
mi croprogestatifs par voie ora l e
s> En cas d'al laitement, oestroprogestatifs n o n recommandés pendant

les 6 premiers mois car entra i neraient u n e d i m i n ution de la sécrétion
ŒSTROPROG ESTATIFS lactée.
s> E n l'absence d'allaitement, tenir compte du ris q u e thromb oe m b oli q ue
physiologi quement accru dans les 6 s e m a i n es d u post-part um :
- Recomm andation HAS 20 1 3: O P a utorisés dans les 6 se ma in e s d u
post-partum.
- Ce délai est raccou rci à 2 1 jours dans les recommand atio ns O M S , en
l'absence d e F O R thro mbo-em bol iques veineux.
i----------t----------------------- ---
C ONTRAC EPTION I l s sont intéressa nts dans le post-part um car c'est souvent une péri od e d e
LOCALE relat ive a bstin ence sexuelle (ex : cicatri ce d 'é pisiotom ie doulo u re u se ) . 115
Préservatifs / Spermicides / peuvent être prescrits comme méthode contracep tive transitoi re en atte n d a nt
une contra ceptio n « classiq ue » (oestroprog estatifs, D I U).
,-------,--------------�----------
Diaphragmes vaginaux
I nsertion classiqu ement 4 semain es a p rès l 'accou chement (pos e troP

D ISPOSITIF INTRA-UTE RIN
précoce : risque d'expul sion).
iKB Gynécolog ie - Obstétriq ue - édition 2 0 1 7
Q U ES S ITUATI O N S C L I N I Q U E S PA RT I C U L I ER ES
7 . QU EL
dité des fiches mémo s issues des recom ma ndatio ns de l'OMS pour f .
L· H AS a é . aire
. face
. a, p 1 ems d e
en cas d e contra ception chez l a .
femme à risque card·1ovascu 1 aire. Le cours etant deJa . . ,
si·tu ation s . . long
v o us a pas tout mis mais sache z que ça existe PO':)_!' p�uvo ir y recourir u n jo�_._ '
-� ne
La p resc �iption d'une con ! raception en cas de diabète doit tenir compte du risque
_
DIA BETE metab ? hque � t vasculaire chez ces patientes. Elle doit aussi être adaptée de
�açon a obteni r. une bonne observance; étant donné que les g rossesses doivent
etre progra m m ees pour obtenir un équili bre glycémique optimal.
� D I A B � T E I N S ULI NO-DEPEN DANT (TYPE 1 ) : Le dispositif intra-utérin est
la methode contraceptiv e de choix. Les microproge statifs peuvent
égale ment êtr� utilisés. Une pilule œstro-proges tative minidosée (20 µg) ne
_
peut etre prescrite que sous certaines conditions
- Bilan lipidique normal
- Te nsion artérie lle normale
- Absence de néphropathie diabétique
- Pas de tabagisme
- Dia bète de type 1 évoluant depuis moins de 1 5 ans
Dans tous les cas, une surveillance ra pprochée est nécessaire
� D IABETE NON I N SULI NO-DEPENDANT (TYPE 2) : Il s'agit généralement de
femmes plus âgées et ayant déjà eu des enfants. Le dispositif intra-utérin
est la méthode contraceptive de choix. Les microprogestatifs peuvent être
utilisés.
=::. ATCD D E D IAB ETE GESTATIONNEL : En l'a bsence de facteurs de risque
vascu laire veineux ou artériel sign ificatif, il n'y a aucune contre-indications aux
oestro-progest_a tifs en cas d'antécédent de diabète gestation nel
(recomma ndations Société Fra nça ise d'Endocrinologie, Consensus 20 1 0)
Les œstroprog estatifs sont formel lement et définitivem ent contre-indi qués.
ANTEC EDENT On pourra utiliser :
D'ACCIDENT - U n d ispositif intra-utér in (au cuivre ou à la progesté rone)
THROMBO - Les microprogestatifs
EMBO LIQUE - L'implant sous-cuta né
- Les contraceptifs locaux (préservatifs)
- U n seul macrop rogesta tif n'est pas contre-i ndiqué de façon a bsolue en cas
d'antéc édents thromb o-embo liques (Lutera n®), mais il n'a pas l 'AMM comme
contraceptif.
en cas d'h�p e��si ? n

La contra ceptio n œstro proge stative est contre-indiq ué� savoir pn �1leg1er
Dans tous les s 11 faudra
HYPERTENSION artéri elle i mpor tante et non équili brée. ?� _ . .
ARTERIELLE une contr acept ion par micro pro estat g ifs ou dispo s1t 1f
. _ mtra- uterm � u ?u1vre _ou
hype rtens ion arten elle seco ndarr� a la ,pns_e
à la proge stéro ne. L'app aritio n d'une de c ntrac ept,o n . L arret
impos e l'arrê t de ce type �
d'une pilule œstro proge stative ,
une correction comp l ete de la
de la pilule entra îne, dans la majo rité des cas,
pres sion arté riell e.
___ ___j____________________-j
_
u n e _contre -i � dicatio � ab solue à la
Avant 35 a n s , le tabag isme n'est pas
•
œstro proge stat,ve . Mars, le ris que thro mbo-
TABAGISME presc ription d'une contra.ce �! ion
1 p he p ar 20.
e mbo liqu e est alors mult
Ch ez une femme tabagiqu e, il faut arre � viter au .�ax,mum d � pre scrire u ne p ilule
pr ferera. une pilule faible m ent dos ée
œstro p roge stative. Dans le cas cont� : on �
devra etre rnformee du risque auq uel elle s 'exp os
en œs trog ènes, et la patiente e.
Les fem mes obèses ont quatre fois plus de ris q u e d 'avoi r une g ro s se s
OB ESI TE non désirée que les fem mes non obeses .
.
. L e ra ,sonne m e � t es t a. p e u p rè s e
s 1
même que chez une femme tabag ique. I l est cependant possible de pre scrire e
contraception oestro-proges tative à une fem m e dont l ' I M C est > 30 kg /m 2 s i e l � e
n
a
moins de 35 ans et pas de facteur de risq ue cardio-vas cula ire asso cié. S i n e
préférer une pilule microprogestative, ou si possible u n d ispositif intra- u téri n on, au
cu ivre ou à la progestérone .
Après chirurgie ba riatrique type bypass ou dérivation bilio-p a n créati qu e e ntrai n
une malabsorption, éviter les contraceptifs oraux ! S ont possibles : co ntrace pt�
nt
oestroprogestative en patch ou anneau vag i n a l (e n l'absen ce de F�n

cardiovasculaires surajoutés, et à distance de l'a litement post-opératoire ), i m p l R
a nt
progestatif, dispositif intra - utérin.
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iKB Gynécologie - Obstétri q u e - édition 201 7
Q
I I I ,.,.
A RETENIR
---
Méth od e co ntraceptiv e Patiente cible Avantages Inconvénients
-Pilu le œ stro-progestative
- Fe m me jeune sans - Efficacité - Respect des contre-indications
enfant et sans contre- - Faci lité de la prise - Risque d'accident thrombo-
indication (facteurs de - Bénéfices non embolique veineux et artériel
risque thrombo- contraceptifs - Mauvaise observance (oubli
emboliques) ( dysménorrhée, fréquent)
diminution flux
menstruel, acné)
Dispositif intra-utérin - Méthode de choix chez - Valable 5 à 1 0 ans - Ménorragies avec D I U au

m ultipares - Efficacité cuivre
- ère
Possible e n 1 intention - Aménorrhée avec DIU au
chez les nu lli pares (DIU Lévonorgestrel
cuivre )
Microprogestatifs - Contre-i ndication à la - Quasiment pas de - Mauvaise observance (oubli

par voie orale COP contre - indi cation fréquent)
- Su ites de couches - Mauvais contrôle du cycle
Implant sous-cutané - Co ntre-indication à la - Action pendant 3 ans - Problèmes de tolérance

POP saignements,
- Problème d'observance a ménorrhée . . .
à une contraception de - Parfois difficiles à retirer
prise q u otidienne
Préservatif masculin - Partenaires m u ltiples ou - Seul moyen de - Efficacité i mparfaite

prévention des 1ST - Observance souvent mauvaise
occas ionnels
- S u ites de couches - Mauvaise efficacité

Autres méthodes locales
-
-
spermicide, diap hrag me ... Méthode contraignante
- Techniques de
contraception à - Peu efficace
Méthodes naturelles Suites de couches - Basées sur l'abstinence
déconseiller
....__
Con trace ptio n d'u rge nce - Eviter une grossesse - Méthodes de rattrapage
- Rapport sexuel non
Norlevo® protégé (absence de non désirée encore mal connue par défaut
- Possible dans les 72 h d'information des femmes
Ellao ne ® cont race ption , mau vais e (Norlevo®) et jusqu'à 5
DIU obs erva nce d'un e pilu le jours (Ellaone®, D I U )
contraceptive) Pas d e contre - indication
-
-
•
REFERENCES
Tout savoir sur les pilules oestropro gestatives et le risque throm botique sur le site d e l'Agence Nationale
de Sécurité d u Médicame nt (ANSM). Toutes les mises à jour des recomman d atio ns sur
www. ansm.sante.fr
Sur le site de l'HAS : plein de fiches mémo pour les professio n nels
http://www. has-sante.fr/portail/jcm s/c_1369193/fr/co ntraception-fiches-memo
Législation française :
- Loi n ° 67-1176 du 28 décembre 1967 relative à la rég ulation des naissances et a brogeant les articles
L. 648 et L. 649 d u code de la santé pu blique
Loi n ° 2000-1209 d u 13 déce mbre 2000 relative à la contraception d 'urgence
Loi n ° 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception .
Contraception hormonale chez la fe mme à risque vasculaire et métabolique : Reco m mand ations de la
Société fra nçaise d'endocrinologie, 201O. Dispo ni ble sur internet sur le site de la S F E .
Stratég ie de choix d � s méthodes contraceptives chez le fem me. ANAES, Déce m bre 2004.
Bulletin médical de l' IPPF (I ntern ational Pla nned Pare nthood federatio n). I PPF ; 37 (2), Avril 2003.
Une sélection de recommandations pratiques rel atives à l'utilisation de méthodes contraceptives.

OMS 2005 - Deuxième édition
Oxford Collaborative Study. Brest cancer and hormonal contraceptives. Lan cet 1996; 34 7: 1713-27 .
Collaborative group on epidemiological studies of ovarian cancer. Ovarian cancer and oral
contraceptives. Lancet 2008; 371: 303-14.
lfi A SAVOI R
Le Ministère de l a Santé et l' IN PES ont mis à disposition d u pu blic u n site d'information dédié à la
contraception : www.choisirsacontraception.fr q ue vous pouvez conseiller à vos pati entes .
Le site de l'AN S M propose aussi un document d'aide à la prescription ainsi que des inform atio ns
destinées aux patientes sur les risques des contraceptifs orau x combinés. www.ansm.sante.fr
iKB Gynécologie • Obstétrique • édition 201 7
ITEM 35 / Contrace ption
STERILISATION A VIS EE CONT RAC E PTIVE

CHEZ LA F E MME : ST ERILISATI ON TU BA IRE
La stéri lisation tubaire ne peut en théorie pas être considérée comme une contraception d u fait de
son caractère généralement i rréversible. Cependant, la stéril isation fé minine ou masculine peut parfois
être une solution contraceptive dans certaines ind ications médicales ou sociales. La stéril isation a
comme avantage de n'avoir a u c u n e contre-i n d i cati o n .
Débutée dans les an nées 1 960, la stéril isation contraceptive a longtemps été
considérée en France comme un acte de mutilation : sa réal isation engageait
la responsabilité pénale du médecin qui la pratiquait.
LEGISLATION
Elle a été dépénalisée en France par la loi sur l'avortement de Juillet 200 1 .
Actuellement, environ 50 000 actes de stérilisation tu baire sont réalisés en
France par an, et cette technique est le premier moyen de contraception
dans le monde.
Sttrms:a.tîon
«·vrs�
1fi
co�tracep tive
A SAVOIR "" CADRE LEGISLATI F
� ,J .
--
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'.� _-:::;:_
-.- . .. E n F ra nce, la stérilisation fém inine n'est légalement envisagea ble q ue
sous certaines conditions
.,,
Personne majeure
- Acte pratiqué dans u n établissement de santé et aprés u n e
consultation auprès d'un médecin.
Demande écrite et s ignée de la patiente et du médecin
I nformation écrite et orale de la patiente sur la tec hni que, les
risques et son caractère irréversible . Prévenir d u ris q u e
exceptionnel d'échec (0,5 %) avec risque d e grosses se i nt ra o u
extra-utérine.
Remettre à la patie nte le livret d'informati � n du m i n i stère de la
santé ainsi qu'une attesta tion de consul tation.
Délai de réflexion de 4 mois entre la demande et la réali sa tio n d e
Il
l a stérilisation.
Dans les recommandations de l' HAS (2005), il ne fa ut envisager la
stérilisation chez les fe mmes jeunes ou n u l l ipares qu'avec la plus grande
réserve et la plus g rande p récaution. Le risque de reg rets est d'autant plus
élevé que la fe mme est jeune et qu'elle a peu d'enfa nts au moment de la
stéril isation . On évitera de la p ratiquer dans le post-partum i mmédiat.
� ATTENTION REFLEXE oa0 CLA U S E D E CONSCI ENCE

Un médecin est li bre de refuser d e pratiquer une stéri lisation tubaire,
mais doit o rienter la patie nte vers un m édecin p ratiquant cet acte.
Le geste est chiru rgical avec

M ETHODES
=e- Obstruction des trompes par insertion de mic ro-i m p lants intra-tu baires
sous hystéroscopie (technique Essure®) qui se pratique en
ambulatoi re. Cette technique est efficace a u bout de 3 mois après fibrose
et occl usion proximale des orifices ostiaux des trom pes.
=e- Soit une l i g ature +/- section des trom pes, en général sous cœlioscopie
- Ligature-section tu baire bi latérale
- Electrocoag ulation tubaire bi latérale
- Pose de clips ou d'anneaux s u r les tro m pes
REFERENCES
Éval uation des techniques de stérilisation chez l a fem me et chez l'homme. H AS 2005
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i KB Gynécologie - Obstétrique - édition 201 7
ITEM 35 J C ontracepti o n
1 , Je so uss gn é e, Madam e ··· ··· · · · ·· · · · · ··· · · · · · · · · · . . . . . . . . . . . . . . . , certi ie :

i f
cité le Dr KK KKK KKK KKK KKK · · · · · · · afin qu'il réalise sur moi u n e stérilisation tubaire
a vo ir s olli
dont nous avons d iscuté en co nsultation le K K K K K K K K K K
pou r le s rais ons
avoi r reç u une information réelle et bien compris e , notamm ent sur :
les différe nts m oyens contrace ptifs ada ptés à mon cas, a insi que sur les stérilisatio ns masculine et féminine.
les diffé re ntes tec hniques de stérilisation fém inine, en sachant qu'il s'agit d'une obturation ou d'une section
des deux trompes, véritable i ntervention ch iru rgicale nécessitant une anesthésie géné rale, au cours de laquelle
très exceptionnellement (0, 5 à 1 pour 1 000), des p la ies des organes internes de l'abdomen (i ntestins, vaisseaux
sanguins et voies urin aires notamme nt) peuvent se produire et nécessiter la réalisation dans le même temps
opératoire d'une ouverture de l'abdomen comportant très exceptio nnellement un risque vital ou de séquelles
graves.
la possibilité excepti onnelle d' échec de la méthode qui peut se solder quelle que soit la technique utilisée par
une grossesse intra ou extra-utérine (dans environ 0,5 % des cas suivant les statistiques mondiales).
accepter pleinement et e ntièrement le caractère définitif de la stérilisation sachant qu'une reperméabilisation n'est
qu'hypothétique (grossesse obtenue dans 60 à 70 % des cas seulement) et envisageable dans des circonstances
exceptionnelles.
avoir comp ris la technique e nvisagée dans mon cas, ainsi que ses avantages et inconvénients , en sachant que des
difficultés tech niques ou des con tre-i ndications découvertes e n cours d'i ntervention peuvent imposer l'abstention de
l'opérateur ou une intervention à ventre ouvert.
enfin, avoir cons enti li brement à cette stéri l isation en réitérant ma demande après quatre mois de réflexion
(dans le respect des termes l'article 26 de la loi no 2001 - 5 88, du 4 jui llet 2001 ).
Date .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Je soussigné, Do cteu r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
certifie avoir don né u n e information loyale et complète concern ant cet acte avant d'accepter de le réaliser, après un délai de
réflexion de quatre mois, dûment écoulé.
Date ........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exemple de formulaire de demande de stérilisation tubaire
ltii
STE RI LISATION A VISEE CONTRÀCEPTIVE
C H EZ L' HOM ME : VASECTOMIE
=C> La vasectomie est une technique perman ente et irréversible, consista nt en la section ou obturation
des canaux déférents. Le risque de grossesse est de 0, 1 5 / 1 00 femmes.
=(> Ra�surer le patient car une vasectomie n'a pas d'incidence n i sur l'éjaculation n i le plaisir.
=(> I nformer que le seul moyen de prévention des 1ST est le port d u préservatif.
Après vasectomie, il faut attendre 8 à 1 6 semaines et environ 20 éja cu lations avant d 'observer une
azoosperm ie =(> Moyen de co ntraceptio n com pléme nta ire jusqu'à azoosperm ie au spermogramme.
MOTS-CLES
- Cancer
- Traitement gonadotoxique
- Agents alkylants
- Follicules primordiaux
- Insuffisance ovarienne prématurée
- Stérilité
- Vitrification ovocytaire
- Cryoconservation de tissu ovarien
- Greffe de tissu ovarien
OBJECTIFS iECN
Ce chapitre n'est pas au programme de l'iECN. La seule chose que vous devez garder dans un coin
de neurone, est qu'en cas de traitement anticancéreux utilisant des traitements toxiques pour les
gonades, il faut tenter de préserver au mieux la fertilité ultérieure de votre patient(e) (c'est la loi!) :
Chez l'homme pubère, c'est facile : il faut prévoir une autoconservation de sperme avant de
débuter le traitement (y penser en cas de dossier de Maladie de Hodgkin ... c'est un classique).
Chez la femme, c'est plus compliqué: c'est pourquoi on vous en parle un peu ici pour votre
culture générale et au cas où vous deveniez oncologues quand vous serez grand ...
1. INTRODUCTION
=:>
Les progrès en cancérologie ont permis l'amélioration spectaculaire de la survie après cancer. Un
adulte sur 250 serait un survivant d'un cancer traité dans l'enfance.
=:> Les ovaires sont très sensibles à certains traitements anticancéreux, tels que les
chimiothérapies à forte dose (principalement les agents alkylants) eUou la radiothérapie pelvienne
ou corps entier (pratiquée avant les greffes de moelle osseuse pour hémopathie). Ces traitements
peuvent entraîner chez la femme une insuffisance ovarienne prématurée (vulgairement
appelée ménopause précoce) par destruction des follicules ovariens et une stérilité définitive.
=:> D'autre part, certaines pathologies non cancéreuses (ex: lupus, sclérodermie) peuvent parfois
_
fa!re indiquer des traitements par des agents alkylants, avec des doses cumulées totales
_ parfois
tre� ele vées. Ces patientes doivent être informées du risque d'insuffisance ovarienne
Prematu rée du fait de ces traitements.
2. LA LOI DE BIOETHIQUE -----
��-w/
� er la Loi .. .)
ETH IQ UE (et, nu I n 'est censé ignor
A SAVOIR=:> LA LOI DE BIO
. . .· « Toute perso nne dont la
· en 2006 ' la 101 stipu1 e que
Depuis 2004 ' avec un décret d'appli·cation ·1 · ·
e
·
risque
1 1 é' ou dont la fert1 1t e re
d'�t
pr ise en charge médicale est susc e�f1 ble d'altér.er la fert'l't n de ses ga':11 ète
. s o de
v atio
prém aturément altérée ' peut bénéficier du recueil et d I a conser c e med 1cale � a
a
. l'sat . u re d'une assistan
ion ulte�rie
l
ses tissus germinaux, en vue de 1 a rea I
p rocréation ou en vue de la préservation et de la resta� r� ion de r sa ferti lité ». Le plan C ance r 2009
ryo biologie ( ...) pou r améliorer

- 2013 prévoyait la reconnaissance <'. .de. plateformes regio�t les de c
· (Action 21.3). Ainsi,
l'accès à la préservation de la fe.rt1l1te des pe rsonnes .� e ntes de cancer
. �éminine doivent théo riquement être
act�ellement, des moyens de p reser�ayon de la fertillté
.
envisagés dans le Parcours Pe rsonnalise de Soins avant d e débuter un t raitement gonadotoxi que
de la même façon que la congélation des spermatozoïdes chez les hommes.
t'· '/J ATTENTION REFLEXE

Si vous tombez à l'iECN sur un dossier dans lequel une jeune fille doit subi r une chimiothé rapie
gonadotoxique, vous devez penser à l'informer elle (et ses parents si elle est mineu�e) des
risques d'insuffisance ovarienne prématurée et de la possibilité de bénéficie r d'une technique de
p réservation de la fertilité, comme par exemple une congélation de ses ovocytes (pa r une technique
appelée vitrification) ou d'une cryoconservation de tissu ova rien.
3. MOYENS DE PRESERVATION DE LA FERTILITE FEMININE
Schématiquement, les différents moyens de p réservation de la fertilité fémin

ine possibles et p révus
pa r la loi, sont - en sachant que le type de prise en cha rge dépend ra de l'âge
de la patiente, du type
de cance r et du type de t raitement envisagé
CRYOCONSERVATION C'est �.c!ue.lle��nt la technique de réfé

rence pou r la p réservation de
D'OVOCYTES MATURES la fert1hte fe�1nin� che� la fem�e pubè r
e. Les ovocytes matu res sont
(par une technique obtenus ap res st1mulat1on ova rienne
pendant envi ron 12j et ponction
appelée vitrification = folliculaire.
information utile que pour
votre culture générale ou La c ryoconservation pa r vitrification n'a
été auto risée en F rance qu'en
si vous vous orientez vers Juillet 2?11 et n'es� possible que chez la
femme pubè re avec une
la biologie de la bonn� rese rve ova rienne (�n général
. <35 ans). Elle est soumise à
reproduction) certaines cont raintes log1.st1ques : nécess
ité d'avoi r un délai d'au
moins deux semaines avant de
commencer le · t raitement
gonadotoxique, le temps de stimuler et
de ponctionner les ovocytes
matu res (cf . cou rs FIV).
Une fois que 1� p�tiente sera �n ��mission

et en couple avec un p rojet
parental, le p rincipe se ra de reut11ise r les ovo
cytes conservés au froid
pa r vit rification en les mettant en fécon
dation pa r ICSI après
réchauffement en vue d'un transfert d'emb ryons.
1
Préservation de la fertilité féminim
Bien que la loi l'autorise, cette technique pose des problèmes

E POUR éthiques et législatifs, en particulier concernant le devenir des
FIV EN URGENC
CONGELATIO DES
N embryons en cas de séparation ou de décès d'un des membres du
LE couple. Elle nécessite que la patiente soit en couple, avec un projet
EMBRYO NS AVANT
DEBU T DE LA parental antérieur à l'annonce du cancer. La réserve ovarienne soit
CHIMIOTHERAPIE être suffisante pour réaliser une FIV (Cf. Cours AMP). Cette technique
n'est pratiquement plus proposée en préservation de la fertilité depuis
l'autorisation de la vitrification ovocytaire.
La cryoconservation de tissu ovarien est une stratégie pouvant être

CRYOCONSERVATION proposée à tout âge (même chez les jeunes enfants) lorsque le
DE TISSU OVARIEN traitement prévu est stérilisant (ex : conditionnement pré-greffe de
moelle). C'est la seule technique possible avant la puberté. Le
prélèvement d'une partie ou de la totalité d'un ovaire est réalisé par
coelioscopie ; puis des fragments de cortex ovarien - riches en
follicules primordiaux- sont congelés. L'objectif est de pouvoir les
regreffer au moment du projet de grossesse pour que la
folliculogenèse « reprenne » au sein de ces fragments de cortex. La
première naissance après greffe de tissu ovarien a été rapportée en
2004, avec au moins 12 enfants nés en France et plus d'une centaine
dans le monde. Cependant, la greffe de tissu ovarien est encore
considérée par les autorités Françaises comme expérimentale et
soulève la problématique du risque potentiel de réintroduction de
cellules cancéreuses, en particulier dans les leucémies. En 2016,
aucune greffe de tissu ovarien ne peut théoriquement être réalisée en
dehors d'un protocole de recherche (alors que le prélèvement
chirurgical de tissu ovarien avant traitement ovariotoxique fait partie
du soin).
Cette technique ne fait donc pas encore partie de la pratique médicale
courante : il faut donc informer les patientes de l'état encore
expérimental, bien que prometteur, des techniques de
cryoconservation et de greffe ovarienne.
, ..................................................
1 � POUR LES FUTURS GYNECOS

EXTRAIT DE L'ARRETE OU 11 AVRIL 2008 RELATIF AUX
=t>
REGLES DE BONNES PRATIQUES CLINIQUES ET

BIOLOGIQUES D'AMP
« Lorsque le prélèvement et l_a ?ryoco�servation_ _de tiss� :

germinal sont proposés, le caractere incert . �1� d� la re�1�tance a •
• la cryoconservation et de l'efficacit� de 1 �t111_ sat1on
_ ulteneure de :
ces tissus fait l'objet d'une information �pec1f1�ue des per:onnes
1
:
concernées y compris des enfants des qu ils sont en age de :
comprendr�. En l'état actuel des connaiss�nces, les modalités :
de l'utilisation ultérieure restent du domaine de la recherche :
(K ). » :
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• • • • ••••• • ••• • •• • •••••• • ••••• Il�
•
• • • • • • • • •
•
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
1• � POUR LES FUTU=e-RS PEDIATRES/ ONCOLOGUES

ET CHEZ LE PETIT GARCON ???
?
La préservation des gamètes chez le garçon pré-pubère est enc o re plus compli�uée car
s chématiquement la spermat o genèse future dépend d'un di�lo g�e ent�e le� sperm� to g o nies e� le�
cellules de Sertoli. La conservatio n du tissu testiculaire par b1o ps1e testiculaire P.e�� etr� �r?��ee a •
d es enfants avant la mise en place de traitement s jugés stérilisants. Cette .a�t,v,te a �te m1t1ee en
che chniq�e .n�t1o�al . avec la
• France au CHU de R ouen au sein d'un pr ojet ho spitalier de reche�
: participatio n de plusieurs centres en France. En 2016, aucune n�1ssan�e. n a ete de?n!e da ns
: l'espèce humaine suite à la réutilisati on de tissu testiculaire pré-puber�. D1fferentes strateg1es. sont
: actuellement explorées en recherche : maturation in vitro, transplantation des cellules germinales,
•• greffe tissulaire .
.•......................................................•.•••...•......•.••
·v
�
r .-
1�
ARETENIR
c,::,. Certains traitements anticancéreux sont gonadotoxiques (agents alkylants à forte dose
comme le cyclophosphamide) et détruisent de façon dose-dépendante la réserve ovarienne
folliculaire (follicules primordiaux +++). La réserve ovarienne étant définie dès la naissance
sans possibilité de « régénérence » des gamètes, ces traitements peuvent entraîner une
stérilité par insuffisance ovarienne prématurée chez des patientes parfois encore très
jeunes.
c,::,. La loi de Bioéthique prévoit le recueil et de la conservation des gamètes ou de tissu

germinal chez toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d'altérer
la fertilité, ou dont la fertilité risque d'être prématurément altérée.
c,::,. Chez la femme, la technique de référence est la vitrification d'ovocytes matures (technique
particulière de cryoconservation), obtenus après stimulation ovarienne et ponction folliculaire.
• c,::,. La cryoconservation ovarienne permet de conserver à tout âge du cortex ovarien riche en
follicules primordiaux. La greffe de cortex ovarien a permis l'obtention de plus d'une dizaine de
naissances dans l'espèce humaine. La technique de greffe, bien que prometteuse, est encore
expérimentale.
. .
,............. �.... · .. ---�·. ·-----�- t·�- ··�--...:....,.. -------=...:.....
REFERENCES
0
a,
Arrêt é du 11 Avril 2008 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d'assistance
Q)
c'.3
"'
médicale à la procréation (disponible sur www.legifrance.gouv.fr)
Q)
..ci
0
N
ro
E
"'C Conséquences des traitem�nts des cancers et préservatio n de la fertilité, février 2013. Téléchargeable
du Cancer. (ra�port com�un réalisé avec l'INCa et !'Agence de l a
:2 sur le · site de l'Institut Nati onal
. http ://www .e -cancer.fr/pub hcat1 ons/71-so ins/661-co nsequences-des-traitements-d �
·-5
w b iome decine)
fe ,
rtTt, e
Q
cancers-et- preservation-de-la-
>
UE 2
.�,t'I:·; ;� ...
A.: . :--.··_··. .- .
ALGIES PELVIENNES
1teJ11 3
9 CHEZ LA FEMME
MOTS-CLES
- hCG
- Grossesse extra utérine
- Douleurs aiguës
- Douleurs cycliques
Douleurs chroniques
- Organique
- Fonctionnel
- Endométriose
- IRM +/- Cœlioscopie
Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires

pertinents
1. ALGIES PELVIENNES AIGUES·
ATTENTION REFLEXE
To�t� d?uleur pelvienne aigüe chez une femme en âge de procréer est une grossesse extra-
utenne Jusqu'à preuve du contraire. .
GROSSESSE - Métrorragies, douleur pelvienne latéralisée

EXTRA-UTERINE - Diagnostic = clinique + hCG + échographie (utérus vide, masse latéro
Cf. cours- utérine, épanchement pelvien, parfois sac et embryon ectopique)
r--_
e,
- 1er trimestre de la grossesse : métrorragies d'abondance variabl
FAUSSE COU CHE douleur pelvienne à type de « colique expulsive »
SP ONTANEE - Echographie : expulsion du sac embryonnaire, +/- débris intra-u térins.
En cas de grossesse non visible à l'échographie (« GLI » Grossesse
=
P RECOCE -
.Cf. cours de Localisation Indéterminée) = décroissance du taux d'hCG en 48
heures
- Infection utérine annexielle: douleurs pelviennes + fièvre + leucorrhée

SALPINGITE AIGUE purulente +/- métrorragies
Cf. cours - Douleur à la mobilisation utérine, empâtement douloureux des culs de
sac latéro-vaginaux.
1
- hCG négatif
de �·ovaire . . .
Torsion survenant en général sur un kyste
intense, lateral1see avec
TORSION D'ANNEXE Syndrome abdominal aigu : douleur brutale,
Cf. cours Kystes de défense abdominale, vomissements.
eux kyste ovarien
l'ovaire hCG négatif+ échographie évocatrice : volumin
douloureuses brèves,
parfois, torsion subaiguë avec des crises
spontanément résolutives.
Image
cœlioscopique d'une
torsion de I 'annexe
droite
'#� ATTENTION REFLEXE

Aucun examen complémentaire et en particulier d'imagerie ne permet
d'affirmer le diagnostic de torsion. Celui-ci est exclusivement clinique.
Une torsion d'annexe impose une exploration cœlioscopique en

urgence afin de confirmer le diagnostic et de permettre la détorsion de
l'annexe nécessaire à sa revascularisation. Contrairement à la torsion
de testicule, l'annexe résiste mieux et on ne pratiquera· pas
d'annexectomie de principe et ce quel que soit le délai de survenue de
la torsion et quel que soit l'aspec de celle-ci (même en cas d'annexe
d'aspect necrotique).
La rupture d'un kyste ovarien est possible (parfois suite à un rapport

RUPTURE sexuel. ..) =(> Douleur pelvienne intense d'apparition brutale de résolution
HEMORRAGIQUE spontanée et complète en quelques jours. L'échographie ne retrouve plus le
D'UN KYSTE DE kyste s'il était connu, mais montre un épanchement -en général modéré- au
L'OVAIRE niveau du cul-de-sac de Douglas, témoin de la rupture, avec des ovaires le
plus souvent normaux.
Plus rarement, la rupture· est hémorragique =(> tableau périto néal
d'installation brutale pouvant aller jusqu'au choc hémorragique p�r
hémopéritoine massif. Ce diagnostic ne peut être retenu qu'après avoir
éliminé une grossesse extra-utérine rompue.
ffiJ A SAVOIR
Parce qu'elle complique typiquement un kyste fonctionnel du corps

jaune, la rupture hémorragique d'un kyste de l'ovaire survient le plus
souvent en seconde partie de cycle
1
ITEM 39 J Algies pelviennes chez la fomm
t� A SAVOIR
La rupture hémorragique d'un kyste de l'ovaire est le plus souvent de

résolution spontanée. La nécessité d'une cœlioscopie en urgence pour
une hémorragie sévère persistante est rare =(> hospitalisation pour
surveillance systématique de la clinique (douleurs, pouls, TA et signes
d'anémie), du taux d'hémoglobine et de l'échographie (importance de
l'hémopéritoine)
Elle se manifeste par une douleur pelvienne intense, latéralisée,

HEMORRAGIE d'installation brutale. L'examen clinique retrouve une douleur provoquée
INTRA-KYSTIQUE latéro-utérine. Le toucher vaginal peut palper une masse latéro-utérine
douloureuse.
Le diagnostic repose sur l'échographie pelvienne et endo-vaginale qui
montre une image de kyste ovarien de contenu hétérogène typique
(sang).
La prise en charge est symptomatique : antalgiques et repos.
j-� A SAVOIR
Comme pour la rupture hémorragique d'un kyste de l'ovaire,
l'hémorragie intrakystique complique le plus souvent un kyste
fonctionnel du corps jaune et survient donc typiquement en seconde
partie de cycle
Contemporain de l'ovulation, dû à la rupture du follicule mûr

SYNDROME Douleur pelvienne de survenue rapide, survenant en milieu de cycle
INTERMENSTRUEL avec parfois des métrorragies peu importantes (glaire sanglante)
hCG négatif + échographie : lame liquidienne dans le cul de sac de
douglas.
TORSION D'UN
FIBROME SOUS- ·
Tableau rare (voire exceptionne 1) en comparaison avec son diagnostic
SEREUX PEDICULE différentiel majeur, la torsion aiguë d'annexe.
Accident fréquent, favorisé par la grosse�se. Il .s'ex�liq�e par la n:iauv�ise

NECROBIO SE vascularisation du fibrome aboutissant a son rschemre. On assiste a un
ASEPTIQUE tableau d' « infarctus aigü du fibrome ».
DE FIB ROME Tableau aigu associant 3 signes :
Cf. cours Fibromes . , .
_ Douleur intense, comme toutes les douleurs 1schem°1ques.
utérins _ Syndrome taxi-infectieux avec température à 38-39 C, pâleur.
_ Fibrome augmenté de volume, ramolli, très douloureux.
A l'échographie : image « en cocarde » avec une zone centrale de nécrose
entourée d'une couronne d'œdème.
2. ALGIES PELVIENNES CYCLIQUES
-
Synonyme : règles douloureuses ..
DYSMENORRHEE Symptôme parfois très invalidant à l'origine d'un absente1sme scolaire ou
professionnel Uusqu'à 15% des jeunes filles)
1 eres règles) :
Soit, dysménorrhée primaire de l'adolescente (dés les en
général fonctionnelle ; parfois dans le cadre de malformations utérines.
Soit, dysménorrhée secondaire de la jeune femme (apparition à u n
moment quelconque de la vie génitale) : rechercher une path ologi e
gynécologique organique sous-jacente : endométriose, polype
accouché par le col (coliques expulsives), déplacement d'un dispositif
intra-utérin, adénomyose, dysménorrhée parfois fonctionnelle, parfois
psychogène...
er
La dysménorrhée peut êtr� précoce (survenant dès le 1 jour des
e e
règles) ou tardive (dans la 2 m partie des règles).
Syndrome parfois très douloureux, lié à l'ovulation par rupture du follicule

SYNDROME mûr. Douleur souvent fonctionnelle, parfois exacerbée par une pathologie
INTERMENSTRUEL organique sous-jacente.
Syndrome mal expliqué et fréquent (35 à 40 % des femmes): ensemble

SYNDROME des manifestations apparaissant dans les jours précédant les règles,
PRE-MENSTRUEL pour disparaître au début de celles-ci.
Association variable de : tension abdomino-pelvienne à type de
ballonnement, tension mammaire, mastodynie, troubles de l'humeur
(irritabilité, fatigabilité), migraines ...
Traitement par progestatifs en 2 ème partie de cycle
,. ............................................................................ ·�
1
� POUR LES FUTURS GYNECOS
La physiopathologie exacte des dysménorrhées fonctionnelles est inconnue. Plusieurs hypothèses
ont été évoquées
- Hypercongestion pelvienne menstruelle.
- Déséquilibre dans la production locale des prostaglandines, avec augmentation de la contractilité
_ utérine, à l'origine de douleurs.
- Dérèglement du jeu-ouverture/ fermeture de l'endocol utérin (sous influence hormonale) ave c gêne
à l'élimination des débris menstruels, d'où la régression fréquente après le 1 er accouchement
- Insuffisance vasculaire du myomètre avec ischémie douloureuse lors des contractions utérines,
physiologiques pendant les règles.
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• •••••• 1
Pii A SAVOIR
Avant de poser le diagnostic de dysménorrhée « fonctionnelle », assurez-vous qu'il n'y ait pas �e
pathologie organique sous-jacente, comme de l'endométriose. Ne pas non plus tomber dans l'exces
inverse en proposant une IRM pelvienne et une cœlioscopie diagnostique à toutes les femmes et en
particulier les adolescentes qui présentent une dysménorrhée. Les signes associés et votre examen
clinique seront importants dans votre démarche diagnostique. Un traitement médical d'épreuve est
licite en première intention et sans coelioscopie préalable chez les femmes jeunes suspecte s
•
d'endométr iose : contraception oestroprogestative, progestatifs en continu , dispositif intra-utérin au
Levonorgestrel (recommandations européennes ESHRE 2013).
�p
�NNES CHRONIQUES(> 6 MOIS)_______
________________________
3.
--
_,
qASAVOIR
La �émarch e dia�nostiqu� d�vant un: doul��r pel�ienn e chroniqu e est difficile, car :
_ c est un symptom e subJ ectif,_ �ont I inten_s1te va e tr e fonction du s euil (individuel) à la douleur. Il faut
tenir co�pte d e la p e rsonn�lite d� la pati e nte, sans être t enté d e « psychiatris er » à outranc e K
_ Il faut faire la part . entre I organique et l e fonctionnel, à l'aid e de l'interrogatoire de l'examen
clinique, e t de c ertains e xamens complém entaires. '
_ Il faut être pr ud e nt dans l e s indications chirurgical es « primum non nocere
» (en premier, ne pas
nuire)
ENDOMETRIOSE
Cf. Pour les futurs
gynecos lii -0; A SAVOIR� DEFINITION
L'e ndométrios e correspond à l' e xistenc e de c ellules endométriales

e ctopiqu e s, c' e st à dire , aill e urs qu'au niv e au d e l'endomètr e . Comm e
l' endomètre, c e s c ellul es endométrial es ectopiqu es sont s ensibles aux
variations hormonales du cycl e m e nstru el, c e qui expliqu e la
symptomatologie d e ces pati ent es.
Femme j eune, av ec un e symptomatologi e variabl e due à des localisations

e ctopiqu e s d e c ellul e s e ndométrial e s qui sont sensibl es aux variations
hormonales, et e n particulier lors des règles.
La symptomatologi e s era différ ent e en fonction des f emm es et en fonction
d es localisations : endométriose péritonéale, endométriomes ( = kystes
ovariens d' endométriose ) endométriose pelvienne profonde pouvant
infiltrer les ligaments utéro-sacrés, la cloison recto-vaginal e, le tube
digestif, la v essi e . ..
Les douleurs sont très variables d'une femme à l'autre et ne sont
étonnamment pas proportionnelle à la sévérité des lésions
anatomiques constatées. L' endométriose p eut être une pathologie très
invalidante av ec des rép ercussions sur la vi e professionn elle
(absentéism e) et p ersonn elle (g estion d'une douleur chronique dans le
cadre d'un e pathologie encor e mal connue).
Douleurs abdominal es, lombair es, sacrées; continues ou intermittentes;
avec ou sans rapport avec le cycle . ème . • , .
Dysménorrhée secondaire, tardive (vers le 3 Jour ��s regles), _ decn�e
comme « d e pir e en pir e », apparu e souvent en deux1 eme �art1e de vie
estat1v e .
génital e (v ers 25-30 ans) à l'arrêt d e la �il�l e oestro-prog _
Dyspareunie profond e e n cas d' e ndom �tnose p e lvienn e profonde ,
Infertilité d'origine multifactorie ll e , mais souv e nt du e aux adher enc es
p elvienne s e t aux lésions tubair es, induit � par l' nd om trios ,
. �
e e e
.
L' exam en rech erche : utérus retraverse (du fait d un e « r etract1on »
postéri eure de l'utérus par de s adh�r ence� et/ou l'infiltr�tion � es ligaments
utérosacrés, nodules violacés cerv1co-vagmaux, palpation d un nodule de
1
la cloison r ecto-vaginale, masse annexielle ( endométriome)
Intérêt de l'IRM p elvienne même si théoriqu ement la coelioscopie
diagnostique reste encor e le gold-standard pour stadifier une
e ndométriose (Cf. cadre pour l e s futurs gynecos).
ADENOMYOSE
A SAVOIR =t> DEFINITION
L'adénomyose correspond à la présence de foyers d'endomètre à
l'intérieur du myomètre (véritables « diverticulose » de l'utérus)
Elle est Parfois associée à de l'endométriose pelvienne chez la fem me

jeune
Autre tableau assez classique: Femme multipare et/ou avec antécé dents
de gestes chirurgicaux endo-utérins (ex : aspirations endo-utérines) qui
auront favorisé une « invagination » de tissu endométrial dans le myomètre
Le tableau clinique associe en général
Douleurs, souvent à type de dysménorrhée
Troubles hémorragiques fréquents : ménorragies et parfois des
métrorragies
Examen clinique utérus dur, augmenté de volume, souvent
douloureux en période prémenstruelle.
Intérêt diagnostique de l'échographie, de l'hystéroscopie diagnostique (les

« cryptes » montrant l'invagination se voient très bien) +/- IRM pelvienne
L'adénomyose peut parfois être découverte lors d'un bilan d'infertilité sur
des clichés d'hystérographie.
Hystérosalpingographies montrant une adénomyose modérée (à gauche) et

très sévère (à droite) avec invagination de /'endomètre dans le myomètre.
Diagnostic cœlioscopique chez une femme n'ayant pas toujou rs

SEQUELLES
connaissance d'avoir un antécédent de salpingite.
D'INFECTIONS
Visualisation de lésions de séquelles de salpingite subaiguë ou
GENITALES chronique : trompes enflammées voire dilatées (= hydrosalpinx) avec des
HAUTES adhérences, brides, liquide intra-péritonéal. (++ Chlamydiae Trachomatis)
Traitement médical souvent décevant au stade de séquelles
�
/J'W� A SAVOIR
L'infection à Chlamydiae Trachomatis est fréquente et souvent
asymptomatique et peut entraîner des lésions tubaires irréversibles
pouvant entraîner une GEU ou une infertilité d'origine tubaire.
r

ITEM 39 1 Algies pelviennes chez la femme
Coelioscopie réalisée pour infertilité, algies pelviennes avec anomalies des

trompes à l'hystérosalpingographie (hydrosalpinx) (flèches rouges). Il existe
un syndrome de Fitz-Hugh-Curtis associé, témoin d'un antécédent d'infection
génitale à Chlamydiae Trachomatis, passée inaperçue jusqu'alors ... N'oubliez
pas que l'utilisation systématique du préservatif est le seul moyen de
prévention efficace des /ST...
SYNDROME DE Déficit sévère des moyens de fixité de l'utérus avec déchirure du ligament
MASTERS E T ALLEN large, imputé aux traumatismes obstétricaux.
Examen : mobilité anormale du col par rapport au corps utérin
Réparation chirurgicale difficile, très discutée car pour beaucoup de
gynécologues, ce syndrome n'existe pas .. .
RETROVERSI Malposition utérine souvent banale, réductible ; parfois fixée et irréductible

ON
(endométriose)
UTERINE
Pesanteur à l'effort, douleurs à irradiation anale, dyspareunie
CON GESTION
PELVIENNE
Absence physiologique de valvules sur les veines du petit bassin, pouvant
être à l'origine de troubles de la circulation avec varicocèle lombo-ovarien
douleurs.
1
CAU S ES E XT RA Douleurs ostéo-m usculaires
---
G E N ITALES Ca uses digestives, urinaires
Diag nostic d'élimi nation parfo is très diffic i le à poser

CAUS E
P SY C H O GE N E Soma tisatio n au niveau de la sphère gén ito-pe lv ienne de conflits ps yc ho.
affectifs sous-jacent.
Discordance entre la richesse de la symptomatologie fonctionnelle et la
normalité de l'examen clinique, de l'échographie, de l ' I R M , voire de la
cœlioscopie diagnostique.
t�
IJJ� \§)
• -0; 'j) A SAVO IR =t> LES DYS PAR E U N I ES
D E F I N ITION : douleurs survenant lors des rapports sexuels
Symptôme assez fréquent (3 % des couples)
On d istingue 3 types de dyspareunie
Douleurs à composa nte plutôt fonctionnelle (mauvaise

lubrificatio n )
Rech ercher à l'examen cl inique : cicatrice
DYS PAREUN IES SUPERFI C IELLES d 'épisiotomie, atrophie vulva i re post-ménopausique,
OU D ' I NTROMISSION herpèsK
Prise en charge sexolog i q u e du co up le (qualité des
préliminaires ?) + prescription d'un l u b rifiant ou d'un
gel d' acide hyaluron ique, oestrogènes locaux en cas
de carence hormonale
Dou leur d'orig ine le plus souvent orga n iq u e

DYS PAREUN IES DE PRESEN C E Etiologies : vag inite mycosiq u e , atrop h ie vaginale,
sécheresse des muqueusesK
Synony me : dyspare u n ie balisti q u e ou de choc

L� plu � souve nt, étiolo gie org a n iq u e
Et1olog1e s : recherc her u n e e n d om étriose pelvi en ne
DYSPAREU NIES PROFONDES profond e pouva nt entrain er u n e rétrove rsion uté rin e
dou loureuse par infiltratio n des ligame nts utéro-s ac rés
ou un nod ule de la cloison recto-v aginale séq u ell es
de salpi ngite . . .
I ntérêt d'une échog rap h i e pelvie n n e +/- I R M pelvie nn e
iKB Gynéco logie - O bstétrique - éd ition 201 7
w
ITEM 39 1 Alg ies pelviennes chez la fcmmo
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • a • • a • • • s • • • a a • • • • • • m • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••
•••• ••• •
POUR LES F U T U RS GYN EC OS -<> L'E N D O M ET R I O S E 1

•
•
s été méconnue des médecins et des femmes : il était culturellement
L' e dom étri ose a longtemp :
:a l d 'avoir mal pendant ses règles ; et les femmes q u i avaient plus mal q u e la moyenne étaient :
no
s voire de « folles » . Depuis quelques années, les symptômes d e la
v o;on tiers q u a lifiées d 'hystérique :
a l a die so nt mieux con nus et la pathologie mieux dépistée. Elle touche enviro n 4 % des femmes de :
� po pul a tion général_ e, m a i� est retrouvée chez �O % es fem mes i nf_e rtiles et �5 % des_ femmes :
�
ay a nt des algies
pelviennes importante�. Le probl:me, c est q ue _la phys1opatholog 1 e est touJAours mal :
expliq uée et qu'il n'existe aucun tra itement miracle : les traitements horm o n a u x « arretant les :
règles » calme nt le� douleurs voire l'évo_l uti� n de A la maladie , et_ la chiru rg i e. �·�xé rè�e des l�s!ons :
d 'end omé triose diminue les douleurs mais n em peche pas une eventuelle rec1d 1ve. L endometnose •
est une pathologi e com plexe, différente pour chaque fem m e et sa p rise en charge nécess ite :
id éa lem ent une prise en charge multidisciplinaire (en particulier che z les fem me s désirant un enfant)
: entre les médecin s de la reproduction et les chirurgiens spécialisés afi n d'éviter de fai re subir de
: m ultiple s cœlioscopies ou des gestes chiru rgicaux risquant d'abimer les ova ires en cas
: d'endométriomes. De notre point de vue, la prise en charg e multid isci plinaire devrait idéalement
• s' a pp a renter à la prise en charge des cancers mais à ce jour, les pouvoirs publ i cs n 'ont pas émis de
recommand a tions officielles pour imposer des circuits d e p rise en charge spécialisés.
: S a ns être malignes, les cellu les endométriosiques ectopiques ont en effet beaucoup de
• ca ractéristiq u es avec les cellu les cancéreuses : elles sont capables d'adhére r, d'envahir et de
: proliférer sous infl uence hormonale. La physiopathologie de l 'endométriose reste mal expliquée et
: est prob a blement multifactorielle. :
• Plusieurs théories ont été avancées : :
Théorie de l' implantation : il existe u n refl u x menstruel tubaire rétrograde chez toutes les fem m es :
pendant les règles. C hez certaines femmes prédisposées (sur le plan génétique ? :
immu nologique ?), ces cellules endométriales vont être ca pables de « s u rvivre » à l'apoptose, :
puis d' a dhérer au péritoine o u aux organes pelviens avant de s'implante r, d'envahir et de
proliférer. Cette théorise explique l'endométriose péritonéale superficielle et les endométriomes.
Théorie de la métaplasie cœlomique avec métaplaise du péritoine en cellules endométriales,
ceci pourrait expliquer les rares cas d'endométriose pleurale
Théorie de la d issémi nation lymphatique et vasculaire qui pourrait expliquer d'exceptionnelles
loc al isations « à distance »
Théorie des cellules wolfiennes résidu elles, qui pourrait expl iquer les cas exception nels
d'endométriose chez des hommes
Malgré certaines local isations très étonnantes d'endométriose q u i sont pl utôt des « histoires de
chasse » (ex : le pneumothorax cataménial), retenez que les localisations endométriosiques sont
l arg e ment préd ominantes au niveau d u pelvis (péritoine et organes pelviens) et des ovaires.
•
Le tiss u endo métrial ectopique se comporte comme l'endomètre, et subit les influences :
h orm � nale s du cycle
menstruel expliquant la symptomatologie : douleurs et saignements lors :
d �s re les. Au fu r
� et à mesure des cycles, les lésions d'endométriose risquent de progresser et :
• � entra i er des lésio ns de
� _ l'appareil génital, expliquant alors l'infertilité pouvant être associée à :
en do metnose. Ainsi, en
cas d'endo métriose , i l est conseillé « d'a rrêter » les règles chez ces
fem m s p our oulag
� er leurs douleurs g râce à des traitements hormonau x : pilule oestroprogestative
(p arfois pre �
scrite en conti nu), progestatifs en continu, dispositif intra-utérin au Levonorge strel.
�e t ag nostic d'endo métriose repose sur l'i nterrogatoire (caractéristiques et retentissement des
ou eu rs, rech e che d'une
•
'. dyspareun i e profonde, d'une douleur à l a défécation), l'examen clinique et
r _ la p araclt_ nique :
/
5 so échographi e pelvienne (visualisation des endométriomes), I RM pelvienne
� , ns . d'en domét riose p rofonde, endométriomes, ad hérences). En fonction du motif de
c ns ul:at, o n (algi
es pelvie nnes résistantes au traitement médical hormon a l , infertilité), il pourra être
• di s ute d fa
: � � ço n multidiscip l inaire de réaliser une cœlioscopie diagnostique pour faire u ne
c 0 ap h e des
t lésions d ' endométriose avec stadification et pour traiter les lésions par une exérè se
: c� rnprete dans
: un souci d'éparg ne ovarien ne en cas d'endom étriomes associé s.
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••
Ligament rond
Ovaires
Vessie
Ligaments utéro-sacrés
Col utérin
Rectum
Cloison recto-vaginale
Schématisation des localisations les plus fréquentes des foyers d'endométriose sur une coupe
sagittale du peti t bassin
0
en
ru
:.'3
"'u,
.0
::3
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E
Vue co elioscopique de lésions d'endométriose péri tonéale inter-vesico-u térine (]), infiltration du ligam ent
OJ
>
u,
utéro-sa cré droit ® expli quant que l'utérus ai t l'air d'être « attiré » vers la droite, obli téra tion du cul de sa c
c::
0
u
:.::,
LJ.J
� de douglas par des adhérences denses ®, implant ovari en droi t associé à un endométriome droi t @.
1
i K B Gynéc o l o g i e - O bstétri q u e - éd ition 2 0 1 7
ITEM 39 1 Algies pelviennes chez la femmo
AM E RIC'AN SOCU:.,Y FOR REPRODUCTIVli MEDICIN6

R EVlSED CI.ASSIPlCATION O f ENOOMETRIOSIS
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Tubes -,,Je, °""1cC

To Be Ulcd wtlh Abaormal
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u
1
C la ssifi cati on AFS «
historique » de l'endométriose à réaliser au cours d'une cœlioscopie (America n
Fertility Soci ety). L e problème de cette classification est qu'elle n e tient pas compte d e s lésions
d'e ndo m étriose profonde. La sévérité des lésions n'est pas corrélée à l a sévérité des symptômes .
..,... • • •
..• . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • • • • • • • • • • • • • • • • • • ,. • • • • • • • • • • • • • • • • " Il ..
.• ND O METR I O SE
CL AS SIF ICA TIO N DE L'E
...
• PO U R LE S FU TU RS GY N E C OS =s>
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•
••
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••
••
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...
• ••
••
•
••
• Endo m étriose minime (stade 1 ) avec en illustration des implants péritonéaux superfici els
•
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• Endométriose modérée (stade Il) avec en illustration une infiltration du ligament utéro-sacré droit
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• Endométriose moyenne (stade Ill)
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• Endométriose sévère (stade IV) •
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•,
i KB Gyné col ogie - Obstétri que - édition 201 7
ITEM 39 \ Algies pelviennes chez l a femme
n
V A RETE N I R
,;> Toute doul eur pelvienne aigüe chez une fe m m e en âge d e procréer est une grossesse extra
utéri ne jusq u'à preu ve d u cont ra i re.
d e douleur : aiguë / cycl ique / chronique et rechercher des
,;> In terro gato ire +++ pou r définir le type
s ignes ass oci és
,;, Prin cipa les étio log ies :
ALGIES - Grossesse extra-uté rine

P ELV I E N N ES - Salpi ng ite aiguë
AIGUES - To rs i on ai guë d ' a n nexe
- R u pture h é m orra g i q u e d ' u n kyste de l 'ova i re
- Fi bromes com p l i q u és (to rsion d ' u n fi brome sou s-séreux,
nécrobiose aseptique)
- Causes extra-gé nitales (a ppe ndicite, colique néphrétiq ue . . . )
ALGIES PELVIE N N ES - Dysmén orrhée fo n cti onnelle ou org a n i q u e (endométriose +++)

CYC LIQUES - Syndro m e prémen stru el
- Syndrome i ntermenstruel
ALG I ES E n d ométriose pelvie nne

PELVIEN NES Adéno myose
C H RO N IQ U E S Séquel l es d'i nfe ctions génitales ha utes
Syndrome de masters et allen
Co ngestion pelvi e n n e
Rétrovers ion utéri ne
Causes extra-gé nitales
REFERENCES
Les reco m man datio ns de

_ la Société E u ropéenne de Reprod uction Humaine (ESHRE), article g ratuit
e n lig ne via pub
med: D unselman et a l . , E S H RE g uideline: manageme nt of women with endometrio sis.
H u rn an R eprodu ction,
Vol.29, No.3 pp. 400-4 1 2, 2 0 1 4 . Advanced Access publication on January 1 5 ,
2 01 4 doi: 1 0. 1 093
/hu mre p/det457
Le si te d'i nformation
http://www.endofran ce.org/ adressée aux femmes souffrant d'endo métriose .
UE 2
Item 40
f;;�
�<j MOTS-CLES
- Grossesse
- Galactorrhée
- Hirsutisme
- hCG
- Test aux progestatifs
- FSH, LH, œstradiolémie
- Prolactinémie

Argumentez les principales hypothèses diagnostiques et justifiez les examens secondaires
pertinents.
1: INTRODUCTION ------- -------------------

DEFINITION : absence de règles depuis plus de trois mois chez une femme antérieurement réglée.
� L'aménorrhée secondaire est beaucoup plus fréquente que l'aménorrhée primaire.
� La première cause d'aménorrhée secondaire est la grossesse.
Dans ce cours, on ne parlera pas de l'aménorrhée secondaire survenant de façon physiologique chez
la femme de plus de 45 ans et qui ne nécessite pas de bilan paraclinique : la ménopause !
2. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
- Antécédents médicaux et chirurgicaux.

INTERROGATOIRE - Antécédents gynécologiques et obstétricaux : accouchement, avorteme nt
spontané, IVG par aspiration endo-utérine, infection génitale, chirurgie
endo-utérine, conisation ...
- Antécédents familiaux de ménopause précoce (ou insuffisance
ovarienne précoce), âge de la ménopause de la mère, antécédents de
maladies familiales génétiques ou auto-immunes.
- Age des premières règles, caractéristiques des cycles antérieu;s
(régularité, durée, abondance), mode d'installation de l'aménorrhee
· (d'emblée ou après spanioménorrhée, ancienneté).
- Prise médicamenteuse (neuroleptiques, contraception par progestatifs).
- Mode de contraception.
- Mode de vie : régime alimentaire carencé avec éviction des graisses,
suractivité sportive, choc psycho-affectif récent.
- Signe s fonctionnels associés : prise ou perte de poids, doule ur�
pelviennes, signes évocateurs d'une carence œstrogénique (�X ·
bouffées de chaleur), signes évocateurs d'un adénome à prolactin e
(galactorrhée +++) ou d'une hyperandrogénie (hirsutisme, signe s de
virilisation).
ITEM 40 \ Aménorrhée
- Poids, Taille, BMI, tension artérielle.

NIQUE _ Examen clinique et gynécologique complet.
EXAMEN CLI _ Inspection vulvaire et examen au spéculum.
_ Toucher vaginal : taille, mobilité, consistance et sensibilité de l'utérus,
recherche d'une masse latéro-utérine.
_ Examen bilatéral et comparatif des seins avec recherche d'une
galactorrhée par pression douce du mamelon.
_ Recherche de signes d'imprégnation œstrogénique (trophicité de la
muqueuse vaginale, présence de glaire cervicale).
- Recherche de signes d'hyperandrogénie (hirsutisme, acné).
BILAN DE PREMIERE INTENTION

EXAMENS
COMPLEMENTAIRES - hCG plasmatique
- Courbe de température sur 2 à 3 mois (examen classique mais plus que
facultatif en pratique selon le contexte clinique) (Cf. Pour comprendre).
- Test aux progestatifs : prise d'un progestatif, par exemple 2 cp/jour de
DYDROGESTERONE (Duphaston®) pendant 10 jours.
- Bilan hormonal de première intention : FSH, LH, estradiolémie,
prolactinémie.
- Bilan hormonal en cas de signes d'hyperandrogénie (hirsutisme) :
testostéronémie totale, sulfate de déhydro-épiandrostènedione (SDHEA)
et 17-hydroxyprogestérone (17-0HP) (Cf. Pour comprendre).
- Exploration utérine et ovarienne si « cause basse » évoquée
échographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale
(hématométrie, SOPK, atrophie endométriale)
-� �
La première cause d'aménorrhée secondaire est la grossesse
=e> dosage systématique de l'hCG plasmatique.
BILAN DE SECONDE INTENTION : une IRM hypothalamo

hypophysaire peut être indiquée si le taux de FSH est normal ou bas
et/ou en cas d'hyperprolactinémie.
�
J� POUR COMPRENDRE-=? LE TEST AUX PROGESTATIFS:
Il permet d'évaluer l'existence ou non d'une imprégnation œstrogénique. Pour comprendre ce

test, il faut se rappeler que l'évolution de la muqueuse utérine (ou endomètre) dépend des
sécrétions hormonales ovariennes (Cf. Question Troubles du cycle):
- Les œstrogènes, dont l'œstradiol, font proliférer la muqueuse endométriale qui « augmente
donc d'épaisseur» (ce phénomène est d'ail leurs visible à l'échographie).
- La progestérone n'a une action que sur un endomètre déjà sous influence œstrogénique
en préparant la muqueuse à une éventuelle grossesse. C'est la desquamation de cette
muqueuse qui donne les règles, au moment de la chute brutale du taux d'œstradiol et de
progestérone.
- Avant la puberté et après la ménopause, la muqueuse utérine est atrophique du fait de
l'absence d'imprégnation œstrogénique, responsable d'une aménorrhée.
Le principe du test aux progestatifs est d'adminisfrer un progestatif pendant 10 jours et d'observer
ce qui se passe à l'arrêt du traitement:
- La survenue d'une hémorragie de privation dans les 2 à 3 jours suivants l'arrêt des progestatifs
permet de conclure que la sécrétion d'œstrogènes est suffisante (> 50 pg/mL) pour permettre la
croissance d'un endomètre réceptif.
- L'absence d'hémorragie de privation (test au progestatif « négatif ») traduit une carence
œstrogénique ou une anomalie de l'endomètre.
C'est un test de première intention, très très utile en pratique gynécologique et endocrinienne
quotidienne, facile à réaliser et peu coûteux (et à ne pas oublier le jour de l'ECN).
-=? LA COURBE DE TEMPERATURE : Elle permet de savoir si la patiente a ou non un cycle
ovulatoire. Elle doit être prise par voie rectale, tous les matins, au réveil, avant le lever, pendant 2 à
3 cycles.
- . L'aspect biphasique de la courbe avec un plateau thermique témoigne de l'ovulation et oriente
vers une étiologie utérine-=? explorations utérines.
- Une courbe plate, monophasique, sans plateau thermique traduit l'absence d'ovulation et oriente
vers une cause ovarienne ou hypothalamo-hypophysaire -=? bilan hormonal (FSH, LH,
œstradiolémie, prolactinémie ).
La courbe de température est un examen qui apparaît être comme « fondamental » dans beaucoup
de cou�s de Gynéco logie sur les aménorrhées secondaires. Certes, c'est un examen simple, mais,
eme
au XXl siècle, à l'heure de l'obligation de moyens, il nous semble difficile de demander à une
patiente de revenir 3 mois plus tard avec une courbe de température avant d'envisager un bilan
paraclinique ! De plus, si la courbe est plate, signant une anovulation, cela ne vous aidera pas à
différencier une cause haute hypothalamo-hyposaire d'une cause basse ovarienne ! Bref, en
pratique, on ne connaît pas beaucoup de praticiens qui demandent une courbe de température pour
une aménorrhée secondaire. En revanche, elle garde des indications dans le bilan de première
intention de l'infertilité du couple, et encore ... en effet, des tests d'ovulation détectant la LH urinaire
,et donc le pic de LH et donc l'ovulation, sont maintenant disponibles en vente libre et sont
largement utilisés par les patientes ... Mais là, on s'égareK
-=?EN CAS D'HYPERANDROGENIE CLINIQUE (hirsutisme): pensez à préserver notre sécurité

sociale en ne prescrivant pas tout et n'importe quoi. La raison est que ça cafouille souvent au
niveau de la compréhension de la stéroïdogenèse ovarienne et surrénalienne ! L'étio logie principale
d'une aménorrhée secondaire avec hirsutisme est le syndrome des ovaires polykystiques
(SOPK). Il ne faut cependant pas passer à coté de certaines pathologies. Les endocrinologue s
recommandent donc comme bilan de première intention (pas la peine d'en faire plus !) :
_ Testostéronémie totale et SDHEA : des taux anormalement élevés devront vous orienter vers l
e
diagnostic de tumeur virilisante surrénalienne ou de l'ovaire, surtout en cas d'hirsu tis m e

récent.
n au
_ 17-0H-Progestérone : un taux de base > 2 ng/mL doit conduire à un test de stimulatio .
Synacthène® pour éliminer �n bloc _ z
en �ma_tique incompl t
� _ en 21 hydroxylase de r � � _t,on
v la
de desir de grossesse : pensez a dep1ster
tardive. Ce diagnostic est tres important a faire en cas
de d'avoir un bloc comp let
le conjoint. S'il est hétérozygote, l'enfant à naître a un risque 25%
1 (virilisation des fotus féminins).

ilB . El!QLOGIES
ITEM 40 1 Aménorrh6c
3
-- �-------------- -------------- --- ----i
fii ASAVOIR
un cycle menstruel normal nécessite :

_ n axe gonadotrope f�n�tionn�I (systèr:ne nerveux central, hypothalamus,
U hypophyse, ovaires).
_ L'intégrité du tractus genital (uterus, vagin).
une aménorrhée secondaire peut s'expliquer par l'atteinte d'une de ces structures anatomiques.
3.1. CAUSES PERIPHERIQUES
On évoque une aménorrhée .d'origine utérine devant :

AM ENORRHEE - La présence d'ATCD gynéco-obstétricaux (chirurgie endo-utérine,
D'ORI GINE infection, conisation).
UTERINE - Un test aux progestatifs négatif avec absence d'hémorragie de privation
- Une courbe thermique biphasique normale (ovulation normale).
- Des dosages hormonaux normaux : intégrité de l'axe gonadotrope.
- Parfois, des douleurs pelviennes cycliques évocatrices (hématométrie).
Le diagnostic repose sur l'échographie pelvienne et l'exploration endo

utérine par hystéroscopie.
=t> Synéchie utérine : c'est un accolement entre les parois utérines qui est
responsable d'une diminution voire d'une disparition de la cavité utérine.
Elle est favorisée par les gestes traumatiques endo-utérins (aspiration
curetage endo-utérin, hystéroscopie opératoire, myomectomie, révision
utérine). Exceptionnellement, elle peut être due à une tuberculose
génitale. Le traitement est difficile. Il repose sur l'hystéroscopie opératoire
permettant l'effondrement de la synéchie. Pour la tuberculose génitale, le
traitement est médical par antibiothérapie antituberculeuse.
=t> Sténose cicatricielle du col utérin secondaire en général à un geste

traumatique local (conisation, amputation du col...). Cette sténose cervicale
entraîne un obstacle complet à l'écoulement du sang menstruel et des
douleurs cycliques pelviennes à cause de la rétention intra-utérine de sang
(hématométrie). Le diagnostic est échographique. Le traitement est
chirurgical avec réalisation d'une dilatation cervicale.
=t> Iatrogène : les contraceptions uniquement à base de progestatifs

(pilule au DESOGESTREL Cerazette®, dispositif intra-utérin au
LEVONORGESTREL Mirena®, implant sous-cutané (lmplanon®)
entraînent fréquemment une aménorrhée par atrophie de l'endomètre.
Dans ce cas, le bilan étiologique est inutile (sauf hCG au moindre doute)
(Cf. Cours Contraception).
=t> Insuffisance ovarienne précoce (IOP) appelée aussi ménopause précoce

AMEN ORRHEE (mais terme moins élégant) : survenue de la ménopause avant 40 ans par
D'O RIGINE
épuisement prématurê de la réserve folliculaire ovarienne. Parfois d'origine
OVARIENNE
génétique (ex: certains syndromes de Turner en mosaïque, femme
porteuse d'une pré-mutation du gène FMR-1 du syndrome de l'X fragile),
souvent de cause inconnue (rôle environnemental ?), une IOP peut aussi
être secondaire à une ovariectomie, ou à une radiothérapie pelvienne, à
une chimiothérapie (agents alkylants+++). Le traitement repose sur
l'hormonothérapie de substitution.
Le diagnostic est posé devant : . oce
- Des ATCD familiaux fréquents de me nopause prec
géniq ue (ex: bouff ées de chaleur)
_ Des signes de carence oestro
un test aux progestatifs négatif avec absence d'hémor ragie de privation
(carence œstrogénique). .
_ Si elle était réalisée : courbe thermique monophasique (absence
d'ovulation)
_ un hypogonadisme hypergonadotrope: taux de FSH très élevé (> 20
UI/L) sur 2 dosages d'intervalle avec taux d'oestradiol bas.
_ Echographie pelvienne : atrophie de l'endomètre, diminution voire
absence du nombre de petits follicules antraux dits « de réserve » au
niveau des ovaires.
� Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : Cette pathologie reste

mal expliquée. Grosso modo, le SOPK serait dû initialement à une
hyperactivité enzymatique des cellules thécales folliculaires, avec une
augmentation de la synthèse d'androgènes. Ces androgènes vont
indirectement entraîner l'augmentation de l'entrée en croissance des petits
follicules dans l'ovaire. La dysovulation dans le SOPK est due à un défaut
de sélection du follicule dominant malgré l'excès de follicules en
croissance. Une insulinorésistance avec hyperinsulinisme est souvent
retrouvé sans que l'on sache bien si elle est une cause ou une
conséquence du SOPK.
Par consensus, le diagnostic est posé si 2 critères suivants / 3 sont

présents (Références : Critères de Rotterdam, 2003) :
- Anovulation ou oligoanovulation, à l'origine d'une spanioménorrhée
voire d'une aménorrhée.
- Hyperandrogénie clinique (hirsutisme, acné) et/ ou biologique
- Echographie pelvienne: au moins 12 petits follicules de moins de 10
mm/ ovaire, souvent disposés en couronne périphérique.
Stroma Couronne périphérique

de petits follicules < 10 mm
Aspect échographique typique d'ovaires dans le cadre d'un SOPK
D'autres signes sont souvent associés :

- Morphotype souvent typique : obésité gynoïde avec signes
d'hyperandrogénie Ces patientes se rencontrent souvent dans des
consultations d'endocrinologie pour irrégularités menstruelles, surpoids et
hirsutisme et en consultations d'infertilité du fait d'une anovulation.
Syndrome métabolique souvent associé (et à rechercher en cas de désir
de grossesse!): intolérance aux glucides, dyslipidémie, HTA.
Test aux progestatifs positif.
Bilan hormonal (peu utile au diagnostic) : FSH et LH normaux ou
modérément élevés, œstradiolémie normale, androgènes modéré ment
élevés (testostérone, SDHEA). Les tests dynamiques souvent décrits
(réponse explosive au test à la LHRH) sont peu utiles en pratique ...
•
ITEM 40 J Am6norrhéo
Les deux diagnostics suivants trainent dans les livres, mais sont
exceptionnels, donc à oublier pour l'ENC:
-=(> Hypoplasie ovarienne : l'utérus et les ovaires sont hypoplasiques.

L'aménorrhée s'explique par l'épuisement prématuré du capital ovarien
initialement très limité (insuffisance ovarienne précoce). Le traitement
repose sur l'hormonothérapie de substitution.
-=(> Syndrome des ovaires résistants aux gonadotrophines : pathologie rare et

inexpliquée. Tous les follicules restent bloqués au même stade de
maturation. 11 n'y a pas d'ovulation. -=t> Tableau d'insuffisance ovarienne
précoce avec, paradoxalement, des ovaires multifolliculaires.
3.2. CAUSES CENTRALES
-=(> Hyperprolactinémie : le tableau clinique associe classiquement une

AMENORRHEE aménorrhée et une galactorrhée. Un taux de prolactine confirmé à > 25
HYPOPHYSAIRE ng/ml confirme le diagnostic (Cf. Cours hyperprolactinémie) et impose une
IRM hypothalamo-hypophysaire, en l'absence d'une cause iatrogène
évidente (ex : patiente sous neuroleptiques).
Les étiologies sont :

- Adénome à prolactine : Le traitement est soit médical par agonistes
dopaminergiques (ex : DOSTINEX®, PARLODEL®, NORPROLAC®),
soit chirurgical par voie transphénoïdale.
Autres tumeurs hypothalamo-hypophysàires comprimant la tige
pituitaire et interférant avec la sécrétion hypothalamique de dopamine
(ex : adénome hypophysaire non lactotrope, craniopharyngiome).
Hyperprolactinémie non tumorale : la prolactinémie est habituellement
modérément augmentée et l'IRM hypophysaire est normale. Les
étiologies sont nombreuses : causes iatrogènes (neuroleptiques, opiacés,
antidépresseurs .. ), hypothyroïdie périphérique, hyperprolactinémie
« fonctionnelle » (idiopathique, mais c'est surtout que la cause n'est pas
retrouvée : ce diagnostic impose une surveillance pour dépister un
microadénome d'apparition radiologique tardive) ...
A part : Aménorrhée physiologique du post-partum en cas d'allaitement
maternel.
Références : Consensus d'experts de Société Française d'Endocrinologie,

2007 sur l'hyperprolactinéme.
.; �
Une hyperprolactinémie doit systématiquement être évoquée devant
l'association : aménorrhée - galactorrhée.
-=(> Tumeurs hypophysaires : aménorrhée par inhibition de la fonct(on

gonadotrope (adénome à prolactine o� gonadotrope), ou par compres�1on
de la tige pituitaire, ou destruction des cellules hypophysaires.
L'aménorrhée peut être le premier signe, précédant le syndrome tumoral
(céphalées, hémianopsie bitemporale au champ visuel), qui n'est présent
1
qu'en cas de macroadénome ou de tumeur de taille assez importante.
=e. Syndro me de Sheeha n : Nécros e ischém ique de l'anté-h ypop h � se,
secondai re à un choc hémorragique , le plus souven t dans le cadre d u n e
hémorr agie de la délivran ce (Cf. Cours). C'est u � syn_d ro m e deve nu rare
avec les prog rès de l'anesth ésie-réa n i m atio n , mais � u 1 peut se renco ntrer
sous une forme partielle (donc plus difficile à diag nost1 � uer).
Tableau d'ins uffisa nce hypoph ysaire globale associa nt :
_ U ne insuffisa nce corticotr ope avec des signes d ' i nsuffisan ce surrén ale
_ U ne insuffisan ce lactotrope : il faut savoir être alerté par u n e absenc e de
montée de lait dans le post-pa rtu m .
_ U ne insuffisa nce gonadotro pe : s'alerter devant u n e absence de reto ur
de couc hes.
- Une in suffisance thyréotro pe : tableau d ' hypothyroïd ie.
Le traitement repose sur un e hormo nothérapie de su bstitution associant
des minéralocorticoïdes, des glucocorti coïdes, des hormones thyroïdiennes
et des œstro-prog estatifs.
=e. Hypop hys ite au to-i m m u n e : le tableau clinique associe classiquement

des . cép halées frontales et des trou bles d u cycle m e n struel , parfois
associés à une gal actorrhée. La prolactinémie peut être modérément
élevée. L' I R M de l'hypo physe est assez caractéristi q u e : hypophyse
g lobalement aug mentée de vo l u m e , hyperdense et hété rogène, sans
image d'adénome individual isable, ce qui co n d u it à un d i a g n ostic de
présom pti on. Le diagnostic est d ifficile à prouver com pte tenu de l'absence
habituelle d'a nticorps circulants spécifiques.
=e. Aménorrhée post-p i l u l e bien que classiquement enseig née,

AMEN ORRHEE l'aménorrhée post-pilule est u n d i a g nostic q u i n'exi ste pas pour beaucoup
HYPOTH ALAM IQUE d'e ndocrin ologues ! U n e amén o rrhée seco n d a i re post-pilule impose donc
un bilan éti ologique classique d ' amén orrhée secondaire.
par d i m i n ution de la
pulsatil ité de la =e. Aménorrhée psychogène survenant d a n s u n contexte d e choc psycho
sécrétion de LH -RH affectif (ruptu re, deuil, dé pression, empriso n nement).' C'est une cause
fréq ue nte d'aménorrhée. L'examen clinique et le b i l a n ho rmonal sont
(étiologie la plus normaux. C'est un diag nostic d'é l i m i n ati o n .
fréquente)
=e. Aménorrhée d e s sportifs de haut n iveau l iée à u n tro u bl e d e la sécrétion
de L H . L'aménorrhée serait l iée à une d i m i n ution i m portante de la masse
graisseuse.
=e. Anorexie menta l e avec la triade cl i n ique associ a nt aménorrhée, anorexie

et amaigrissement.
L'aménorrhée entre d a n s le cadre d ' u n hypogo n adisme hypogonadotrope

AUTRES associé à d'autres patholog ies :
ETIOLOGIES - Causes endocri n iennes : hypothyroïd ie sévère, maladie de Cush in g,
maladie d'Addiso n .
- Patholog ies généra l es sévè res souvent associées à u n ta bleau de
dén utriti o n : cirrhose, ca ncer, tu berculose . . .
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i K B Gynéco l o g ie - O bstétriq u e - édition 2 0 1 7
ITEM 40 1 Am6norrh6o
A R ET E N I R
absen ce d e règles depuis plus de trois mois chez une femme antérieureme nt
� DE FIN ITIO N :
régl ée .
•1 • •
��
� 0 � ATTENTION RE FLEXE
La première cause d'aménorrhée secondaire est la grossesse
ORIGINE DE L'A M E N O R H E E ELEM ENTS EN FAVEUR DU DIAGNOSTIC
« CAUSE B A S S E » - Signes de carence oestrogénique (ex : bouffées

ATTE INTE OVA R I E N N E de chaleur)
- Test aux progestatifs négatif
- In suffisance ova rienne précoce (ou ménopa use - (Courbe de température plate - si elle a été faite)
préco ce) +++ - FSH et LH élevée, œstradiolémie basse
- Echographie pelvienne : atrophie endométriale,
absence ou très peu de petits follicules ovariens
a ntraux siqnant une réserve ovarienne basse.
« CAUSE BASSE » - ATCD de conisation chirurgicale, de chirurgie

D'ORIGI NE UTER I N E endo-utérine . . .
- Douleurs cycliques pelviennes si obstacle
- Sténose cicatricielle du col utérin complet à l'écoulement menstruel (hématométrie)
- Synéchie utérine - Courbe de température biphasique (ovulation)
- Iatrogène (Stérilet au progestatif, implant sous- - Test aux progestatifs négatif
cutané), mais dans ce cas, bilan étiologique - Intégrité de l'axe gonadotrope : bilan hormonal
inutile ca r aménorrhée fréquente avec ce type de normal
contraception ! - Diag nostic par échographie pelvienne et/ou
hvstéroscooie.
« CAUSE HAUTE » - Test au progestatif négatif

ATT EINTE HYPOTHALAM O -HYPOPHYSAIRE - Hypogonadisme hypogonadotrope : FSH et LH
basse, œstradiolémie basse
- Tumeur hypothalamo-hypophysaire (adénome à Pour affiner le diagnostic, intérêt des examens
prolactine) su ivants :
- Iatrogène : molécules a nti-dopam inergique s - Prolactinémie : une hyperprolactinémie a une
hyperprolactinémiantes (neuroleptiques +++) action antigonadotrope (rechercher une
- Syndrome de Sheehan galactorrhée associée +++ ).
- Aménorrhée hypothalamique « fonctionnelle » - Pour certain s: test à la LH-RH (pour rechercher
- Association à d'autres endocrinopathies : Maladie une cause hypoth alamiq ue). Intérêt de ce test
de Cushing , hypothyroïdie sévère . . . très discut é car peu fiable en pratiqu e.
- IRM hypo th alam o-hyp ophy saire
A PART : L E SYN D R O M E DES OVAIRES - Morp hotyp e souve nt typiqu e : obési té gynoï de
POLYKYSTI QUES avec signe s d' hype rand rogé nie.
P�r con sensu s, il est défini par la présence de 2 _ Irrégu larités mens truelle s voire amén orrhé e par
cri tères suivants / 3 (Références : Critères de dysovulation , infer tilité_. ..
Rotterda m, 2003) : - Syndro me métabo lique souven t associ e :
- An ovul ation ou oligoanovulation, à l'origine d'une intolé rance aux glucid es, dyslip idém ie, HTA
spanio ménorrhée voire d'une a ménorrh ée. - Test aux prog estatifs positif
- Hyperan drogénie clinique et / ou biologi que _ Bilan hormona l (peu utile au diagnost ic): FSH et
- Ech ographie pelvienne : au moins 1 2 petits LH normaux ou modérémen t élevés,
œstradiolémie normale.
1
foll icu les de moins de 1 o mm / ovaire, souvent
dispo sés en couronne périphé rique. - Pensez à éliminer de principe un bloc
enzymatique incomplet en 21 -hydroxylase
devant une aménorrhée avec hirsutisme par l e
dosage de l a 1 7-hydroxyprogestérone !
..-::=-------------------'-----------------'
� M OTS -CLES
Ménarche
Cara ctè res sexuels seco nd aires
Sta de pu bertaire
Courbe de cro issance
Ag e os se ux
Anosmie
FS H , LH
Prolactin é m ie
Echographie pelvienn e
Ca ryotype sa nguin

Arg u mentez les principales hypothèses d iag nostiques et justifiez les examens seconda ires
pertinents.
1 . I NTRODUCTION
� D E F I N ITION : Absence de ménarche (apparition des premières règles) chez u n e jeune fille de plus
d e 1 6 a n s.
E n F ra n ce , l'âge moyen de la ménarche est de 1 2 ans �- C'est pourq u o i , certains auteurs indiquent
u n e exploration pour aménorrhée primaire à partir de 1 5 ans, voire 1 4 ans si cette aménorrhée rentre
d a n s le cad re d'un retard pu bertaire (Cf. Cours).
2. D E MARC H E DIAG NOSTIQU E
- Age
· I NTE RROGATOIRE - Antécéd ents personn els médicau x : a ntécéde nt de tu berculose , m ala die
endocrinienne ou généra le, chimio théra pie, radioth éra pie . . .
- Antécé dents person nels chiru rg icaux : chiru rgie d u petit bassin . . .
- Antécéde nts personne ls gynécolo gique s : activité sexuelle, pos sib ilite
d'une g rossesse.
- Antécéd ents familiaux : âge de la puberté chez le père et de la
ménarch e chez la mère et les éventuel les sœurs, patholog ie fam ilia le. · ·
0
- Prise médicamen teuse (ex : neuroleptiq u es).
"'
0,
Existence d'éventue ls signes fonction nels associés : ano sm ie
c'.3
"'
J, (syndrome de Kallmann de M orsier). céphalée s et troubles vis ue l s
(patholog ie hypophys aire), galactorrhée (hyperprola ctin é mi e ),
� dou leurs pel v iennes cycliqu es (hématocolpos , hémato métrie).
"'E
:>
"' Contexte n u tritionne l (comport eme nt alimenta ire sélectif, a n o rex ie ) et
psychologique, entourage familial.
C
0
-�
-
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U,J
g
iKB Gynécolog ie - Obstétrique - édition 2 0 1 7
ITEM 40 1 Am 6n orrh 6o
L'examen clinique est ind ispensable, il doit êt re complet et systé matique

EXA M EN C LI NIQU
E � Poids, taille (calcul du BM I), aspect de la courbe de croissance.
� I nspection globale à la recherche d'une dysmorphie pouvant évoquer
un synd rome e n particu lier (ex : Syndrome de Tu r ne r ).
.
� Evaluation des caractères sexuels secondaires (Cf. Cours puberté
normale) : développement de la pilosité, des seins (stade pubertai re de
Ta n ner).
� Reche rche de signes d'hyperandrogénie : hi rsutisme, acné . . .
� Examen � ynécologique d'autant plus prudent que l a patiente est le plus
souvent vierge
- Ins p ection des organes génitaux externes : pilosité, aspect des
pet1t � s e.t g randes lèvres, aspect du clitoris (signes de viril isation,
.
amb1gu 1te sexuelle ?), local isation du méat urét ral, examen de
l'hymen vérifiant sa perméabilité.
- Examen au spéculum de vierge vérifiant l'existence du vagin et d u
col de l'utérus.
- Pas de to ucher vaginal si la patiente est vierge.
- +/- to ucher rectal qui vérifie la présence de l'utérus et recherche un
hématocol pos, une masse pelvienne.
- Examen bi latéral et comparatif des seins et recherche d'une
galactorrhée.
� Le p remier examen à demander en l'absence de caractères sexuels

EXAMENS seco ndaires est la détermination de l'âge osseux par une
COM PLEMENTAIRES radiographie de la main et du poignet gauche.
� Les a utres examens q u i seront souvent dema ndés sont :
- Cou rbe de température si présence de caractères sexuels
secondaires (classiquement presc rite dans les l ivres, mais ne devant
pas retarder pas les examens paracliniques de 3 mois en p ratique):
éval u ation de l'ovul ation (Cf. Cou rs améno r rhée secondaire )
- Echographie pelvienne : visualisation et mesures de l'utérus e t des
ovai res.
- Dosages hormonaux : FSH, LH, œst radiolémie et prolact i némie.
- Au moindre doute su r la possibilité d'une grossesse : dosage du
taux plasmatique d'hCG.
�
� ,::.J
.>- • 0 •r ATTEN TION REFLEXE
à
En cas d'amé norrhé e primai re, le premie r exame n paracl inique
deman der est u n e radiog raphie de la main et du poigne t gauch e
ce, quel que
pour déte r m ine r si l'âge osseux de 1 1 ans est atteint , et
soit l'âge ch ronolo giq u e .
on de l'o rientat ion

D'aut res exam ens peuve nt être dema ndés en foncti
diag nostiqu e : . .
ifs de perce ption des odeu rs e n ?as de doute sur l a quaht e
_ Tests olfact
rs1er) .
de l'odo rat (Syn dro me de Kallm ann- de Mo
1 � -hyd roxyp rogest erone (si
_ Dosag es ho rmona ux : testosté rone..
susp ici o n bloc enzy matiq ue surre nahe n), S D H EA +/- ô.4-
androstènedi o ne
_ IRM hypophysaire si suspicion de cause « haute » ( h ypog o nadism e
hypo gona dotop e ) . . .
_ Caryoty pe sanguin si sus p 1c1on d'une cause « basse »
--------L�(h�1yU:p�o�
--- o�
1 gc:::: n =- sm e 1 e
ad=-=i::...:..:..:.=-.;:.h.:..,,.Y..___ g n a
P __,,'--_____
r o d o e )
p_,__. _______________,
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3 . ETI O LOGIES ---------
-� �
�F.;--
?.rj
.. �/ ATTE NTION RE FLEXE
· ·
. E n cas d 'aménorrhée primaire, -11 faut e· value r en pre mier l 'appa rition ou non des caractè re s
sexuels secondaires
Retar d pubertaire par absen ce de séc rétio n

Absence de caractères sexuels ovar ienn e endo crine
secondaires _ Ta ux d 'oést radio l indé tecta ble.
_ C 'est le dosag e p lasma tique des
ca(> Déterminer l'âge osseux +++ gon adotrop hines (FS H et LH) qui permett ra de
d istin guer une cause « h aute » (hypog on adis me
hypogo nadotro pe) d'une cause « bas se »
(hypog onadis me hyperg onado trope ).
w
0:::
<(
� Développement de caractères
0::: sexuels secon daires normaux
a. Pas de retard pubertaire =:> L'axe hypothalamo
w =:> (courbe de température) hypophyso-ovarie n est fon ction nel =:> rechercher
w =:> Examen gynécolog ique +++
:I: une anoma lie utéro-vag inale.
0::: =:> Echog raphie pelvienne
0::: =:> hCG au moindre doute
0
z
w
�
<( Dével oppement de caractères
sexuels secondaires avec sig nes Hypersécrétion d'androgènes =:> rechercher une
d 'hyperandrogénie (hirsutisme)
cause ovarienne ou surrénalienne.
=:> testostérone, SDHEA, 1 7-0H P
+/- �4-androstènedione.
Syndrome d' insensibilité aux a n d rogènes, c'est à

Ambiguïté sexuelle
dire défaut de viril isation chez un sujet XY (pseudo
hermaphrodisme masculin). Rare +++
3 . 1 . ABSENCE DE CARACTERES SEXU ELS S E C O N DAIRES
U n e aménorrhée primaire avec absence de développement des caractères sexuel s secondaires

correspond à un retard pu bertaire. L'a bsence de survenue d e la pu berté à u n âge normal correspond
soit à un retard pubertaire simple, soit à un impu bérisme . organiq u e (Cf. Cours puberté
patholog ique).
Cette partie de cours est redondante avec le chapitre Puberté pathologique (Cf. Cours). D'autre part,
nous avons volontairement omis de mettre des pathologies génétiques rarissimes responsables
d'aménorrhée primaire : ce cours est déjà difficile à ingurgiter, on ne voulait pas d'indigestion inutile.
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0
c'.5
��J
î;-· r.zy/ ATTE N TION REFLEXE
.0
0
"'CN
=:> En l'absen ce de caractè res sexuels second ai res :
�
•
V,
Le taux d'oestradiol est toujours indétectable.

C
:8
'c
LU C'est le d osage plasmatiq ue des gonadotro phines (FSH et LH) qui permettra de d isting uer un e
@
cause « haute » (hypogona disme hypogonad otro pe) d'une cause « basse » (hypogo nad ism e
hyperg onadotrope ).
ITEM 40 1 Am onorrh 6o
�}
tf\ff PO UR COMPRE N DRE � L'AGE OSSEUX
La maturation physiologique de l'organisme peut être

appréciée par l'âge osseux. Le début de la puberté est
mieux corrélé à l'âge osseux qu'à l'âge civil. C'est ainsi
que le début de la puberté chez la fille (entre 8 et 14 ans
d'âge chronologique) correspond à un âge osseux de 1 1
ans (1 3 ans chez le garçon). L'âge osseux se détermine à
partir d'une radiographie de la main et du poignet gauche
(coté défi ni par convention) notamme nt par l'ossification
de l'os sésamoïde du pouce (Atlas de Greulich et Pyle).
Un âge osseux inférieur à 1 1 ans signifie que la maturation
physiologique de l'enfant est encore insuffisante pour que la
puberté s'installe. Le plus souvent, ce tableau est associé à
un retard statural et à un infantilisme , et correspond à une
puberté différée (retard pubertaire simple).
1 1 faut cependant savoir rechercher des causes organiques
éventuelles qui ont freiné la maturation physiologique :
maladies débilitantes chroniques, maladies métaboliques,
' conditions hygiéno-diététiques défectueuses ...
D'autre part, une cause organique hypothalamo
hypophysaire peut aussi être à l'origine d'un retard pubertaire
avec hypogonadisme hypogonadotrope : certains auteurs
préconisent donc une IRM hypophysaire systématique avant
de conclure à un retard pubertaire simple.
CAU SES GONADIQUES = - Dysgénésie gonadique dans le cadre d'anomalies

HYPOGONADISME chromosomiques : Syndrome de Turner (45 X) chez la fille
HYPERGONA D OTR OPE Autres causes de dysgénésie gonadique, souvent d'origine
( « cause basse ») génétique à l'origine d'une absence de développement ovarien
ou testiculaire (ex : femme 46 XY avec absence du gène SRY)
t FSH e t LH , impubérisme ou - Causes acquises : chimiothérapie (+++agents alkylants),
développement pubertaire radiothérapie pelvienne dans l'enfance.
incomplet
HYPOGONADIQU E CAUSES CONGENITALES D'ORIGINE GENETIQUES (rares) :

HYPOGONA D OTRO P E - Syndrome de Kallmann-De Morsier (Cf. Cours puberté
( « Cause haute ») pathologique)
- Autres causes génétiques familiales ou sporadiques
F SH et LH normales ou t (ex :syndrome de résistance aux androgènes mutation du
récepteur à la GnRH, Syndrome de Prader-Willi)
CAUSES ACQUISES :
- Tume ur de la régio n hypothalamo-hypophysa ire : penser au
une
cranio pharyngiome +++, à un adénome hypop hysaire, à
(ex :
lésion infiltrative ou inflammatoire de l'hypophyse
êtr�
sarcoïdose, tuberculose) . Une aménorrhée primaire peut
(soit d'orig ine tumor ale so t
due soit à une hyperprolac tiném ie _ �
la tige pituita ire) soit à un defic1t
indirecte par compression de
1
la selle
gonadotrope lésionnel en cas d'envahissement de
turcique. Pour mémoire, il faut une destru ction d'au moins :5 %
de l'hypophyse pour entra îner un . hypog onad1 sme
hypogonadotrope.
_ _
___________.....l______________________
___ _ _.
peut entra in er u n e
_ Tout e caus e d' hype rpro l a cti n é m i e
hy otha la mo- hypo phy s � 1r� .
amé norr hée p rima ire : tume ur �
g ross esse, cause iatrog ène (neurolep tiques +++), hypothy ro1.d 1e
sévère . ) .
_ Radi othé rapie encé phal ique (d'au moin s 50 Gy)
CAUS ES F O N C T I O N N E L L E S ( « Amén orrhée hypoth ala miqu e » ):

- Troub les alimen taires +++ (Ano rexie)
H yperco rticism e (Syndrome de Cush � n g , iat.rogène )
_ Syndrom es de mala bsorptio n (maladi e coell� que, d.e C r_ohn)
Maladie chroniq ue: insuffisa nce rén a l e , card 10-resp1 rato1re
RETARD PU B E RTAI R E S I M P L E (cause l a plus fréqu ente , pl us

rare chez la fille que chez le garçon )
de Il nJ1wc.ce , 22 .ir.s
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Courbe de croissance « typique » d'un retard pubertaire simple
Le diagnostic de retard pubertaire simple sera évoqué devant :

ATC D familiaux d e retard pubertaire
Ralentissement statural modéré prog ressif (pas de
« cassure » de la cou rbe d e croissan ce +++)
Absence de démarrage pubertaire
Examen cli nique normal (organe s génitaux normaux, pas de
signes d 'hypera n d rogénie , pas de carence n utritionnelle)
Age osseux < Age chrono logique < 1 1 ans (fille)
Signes négatifs : pas d'anosm ie, pas de troubles visuels, p as
de signes d'hyperte nsion i ntra-crani enne, pas de déficit
hormon al associ é.
· Biologie : hypogo nadisme hypogo nadotro pe avec FSH et
LH basses, +/- test à la LH-RH positif (intérêt de ce test
0
discut é en pratiqu e), prolactinémi e norma le.
Echogra phie pelvien ne normale avec . des param ètre s
0,
c'.3
Q.)
"'
Q.)
prépube rtaires (réalisée surtout pour rassurer la patie nte s u r
.0 la « normalit é » de son appa reil génital)
"'
0
N
E Pour certains auteurs , il faut éliminer une cause organique

"' hypothalamo-hypophysaire avant d e conclure à un retard
•
C:
2
'O
pubertaire simple, et demander systématiq uement une IRM
,,,., hypoph saire qui sera normale.
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iKB Gynéc ologie . O bstétri que · édition 20 1 7
1
1
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-
-----------"-T-�R-a-ss_______-__--______-______- _: l___
u re r l e ( l a ) p at i e n t ( e ) e t se s p a re n ts _
- 7ï
a p u"'.'""
b e --:-
ITEM 40 / Am0n orrh6,
rt é
démar rera spontanément sans tra i tement, avec u n e
accé l érat i on d e l a v i tesse d e croissance qu i coïncidera avec le
début de la pu berté (p i c statu rai pubertaire). Les premières
r� g l es surviendront 1 à 2 ans après l 'apparition des premiers
sig nes du déve l oppement pubertaire. I l est cependant lég i time
de prescri re u n traitement hormonal (œstroprogestatifs) pour
� e _ P � s pr? longer l a durée du retard p ube rt aire et statural à
1 orig ne d une souffrance
� psycho l og i que fréquente e n raison
du deca lage avec les ado l escen tes du mêm e âge.
�-. �
• 0•
1
'i' �
� ATT E NTIO N REF LEXE
L � d i a � nost i c .de retard pubertaire est un diagnostic

d �xclus1on, qui ne pou rra être confi rmé qu'a près le
demarrage de l a pu berté. Devant un retard puberta i re avec
hypogonadisme hypogonad otrope, il faut réal i ser au moindre
doute (sys tém �t i q uement pour certains auteurs) une I R M
.
hypophysa ire a la recherche d'une tu meur hypotha l amo
hypophysa i re
3 .2 . CARACTERES S EXU ELS SECON DAIRES NO RMAUX
La courbe de températu re (s i e l le était réa l isée - Cf. commenta i res Cours

ANOMALIES aménorrhée secondaire) sera i t normale, b i phasique.
UTERO =t- I m perforation de l ' hymen = fausse aménorrhée par rétention
VAG INALES menstruelle de sang dans le vagin (hématocolpos) et dans l a cavité
utér i ne (hématométr i e) responsable de douleurs cycl iques. Le
d i agnost i c est cl i nique : bombement de l'hymen et pal pation de
l'hématocolpos. Une échographie pe l vienne confirmera le diagnostic. Le
tra i tement est ch i ru rgical : i nc i s i ons rad i a i res de l'hymen.
=t- Cloison vag inale tra nsversale : le tableau ressemble à ce l ui d'une
imperforat i on hyménéale. L'examen au spéculum retrouve un vagin
court, l e co l de l'utérus n'est pas visib l e. Le d i agnost i c est confirmé par
l'échograph i e : présence d'organes génitaux internes (utérus, ovaires)
avec v i sual i sat i on d'une hématométri e et d'un hématocolpos. Le
traitement est ch i rurg i cal : exérèse de la c l oison.
=t- Aplasie vag inale : l e vagin est absent, ma i s il ex i ste des organes
g é n i taux i nternes. Le traitement est chirurg i cal (créat i on d'une cavité
vaginale).
=t- Syndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser : syndrome caractérisé par
une ap l as i e vag i nale et utér i ne. Les trompes et les ovaires sont présents
et normaux. I l ex i ste parfo i s une aplas i e ou une ectopie rénale un i latérale
associée. La cou rbe de température est norma l e, b i phas i que (ova i res
normaux). Le caryotype est normal.
L'aménorrhée est due à une synéch i e utéri ne totale survenue avant la

TUB E R C U L OSE puberté. La courbe de tempéra ture est normale , b i phasiqu e. Ce d i agnostic
GE N I TAL E (exceptionnel) repose sur :
1
P RE PU BE RTAIRE - L'exp l oration endo-utérine par hystéroscopie.
(rari ssi me) - La réal i sat i on de biops i es de l'endom ètre pour analyse s histolog ique s et
bactériologiques. .
Le tra i tement repose sur !'ant i biothérap i e antituberculeuse . Le pronostic est
mauvais, la synéch i e étant habituellement i rréversible .
3. 3 . S I G N ES D' HYP E RAN DROG E N I E
�$ ATTENTION RE FLEXE
To u te hype ra ndrog énie sévère peut être responsable d'une aménorrhée. Les étiologies orga niq u es
sont d 'origine ova rienne ou surrénalienne.
Bloc enzymatiqu e i n com plet en 21 -hyd roxylase de révé lat io n

HYPERPLASIE tardive responsable d'une déviation de la stéroïdoge nèse vers la voi e d e
C O N G E N ITALE DES synthèse des androgènes ( 1 7-0H -progestéro ne élevée en base et après
S U RRENA LES stimu lation par test au synacthèn e ). Cf. Cours d'endocri nologie.
SYN D ROME DES

OVAIRES Cf. Chap. Aménorrhée secondaire
POL YKYSTIQUES
En cas d'orig ine tumorale, les sig nes de vi ri lisation (hypertrophie

CAUSE T U M O RALE cl itoridienne et des masses musculaires) sont souvent importants et
d'appa rition récente
Les principales tumeurs viril isa ntes sont

- Tumeurs ovari e n n es
- Tumeurs surré n a l i e n n e s (corticosu rré nalome)
3 .4. A M E N O RRHEE PRIMAIRE ET AM B I G U IT E S EXU E L LE
• • • • • • • • •• • • • ••••••••••••••••••••••••••• • • • • • • • • • • • • • • • • •• •• ••••••••••••• ••••

••
•
••
"rJ;1 P O U R LES FUTURS GYN ECOS
=e> LE SYN D RO M E D ' I N S EN S I B I LITE AUX AN DRO G E N E S
Ce syndrome (ancien n ement appelé « testicule fé mi nisant » ) est présent dans tous les livres de
p réparation à l'ENC, donc on se sent obligé d'en parler . . . bien que l'incidence de ce syndrome soit
esti mé entre 1 /7000 et 1 /20000 (vous n'en croiserez pas tou s les jours d a n s le bus) .
•
Ce syndrome, ré cessif lié à l'X, est d û à une a nomalie des réce pte urs aux a ndrogène s entraîn an t
u n déficit d 'action des androgènes a u n iveau des tissus cibles : le caryotype est mascul in 46 XY,
e
les testicules sont n o rmalement différenciés (en position abdominale ou ingu inale ), mai s l
m o rp h otype est fém i n i n ou seulement partiellement m asculinisé (pseud o-he rmap hro � dis e
1e
m a s c u l i n ) . S u r l e plan bio logique, l a fonction endocrine testiculaire est n ormale (testostéro né m
n o rm ale ou élevée), avec des taux normaux ou élevés de FSH et L H .
•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
ITEM 40 1 Aménorrh éG
Q
1 1 I
A RETEN I R
1 A M E N O R R H E E PRI MA IRE
,,
EXA M E N C LI N IQUE : cara ctère s sexu els
seco ndai res ?
B I LAN DE PRE MIER E INTE NTIO N
- (Cou rbe de te mpé rature , class ique mais peu utile).
- Dosag es hormo naux : F S H , LH et Prolac tine.
- Echogra phie pelvienn e. 11
- Age osseux.
- Test de g rossesse au moindre doute
Caractères sexuels
/.----i..._
Sig nes d'hyperan drogénie Absence de caractères sexuels secondaires
secondaires normaux
� Retard pu bertaire
,, ,,
- Anomalies utéro - H yperpl asie cong énitale ,,
vaginales des su rrénales 1 Taux de FSH et de LH 1
- Tuberculose ' - Tumeu r virilisa nie de
/1
génitale Il
l'ovaire ou de la su rrénale
prépubertaire 11 - Syndrome des ovaires
polykysti ques
...
1 ELEVES
.___,----.
D I M I N U ES ou N l
« Cause h aute»
« Cause basse » -<> Insuffisance de sécrétion
-<> Anomalie gonadique de gonadotrophines
-<> CARYOTYPE -<> IRM hypohysaire
- - - • .,
,.. - Causes génétiq ues (ex :

- Syndrome de Turner Syndrome de Kallmann)
- Autres dysgé nésies 1, - Causes acqu ises : Tumeur
gonadiques hypothalamo-hypophysaire,
- Altération ovarienne toute cause
a cquise d'hyperprolactinémie.
- Causes
fonctionnelles (« Aménorrhée
hypothalamique » ): troub�es
alimentaires +++ (anorexie),
maladie chronique.
- Retard ou bertaire sim ole
1
.: ,;F?�,-- HE�ÎiR- GÎIÈ GENITALE
CHEZ LA FEMME
UE 2 "". ..
. .. ' •. •· ..
Item 41
MOTS-CLES
- hCG
- Métrorragies
- Ménorragies
_ Grossesse extra-utérine
- Fonctionnel
- Organique

Diagnostiquer une hémorragie génitale chez la femme
Arqumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente
1. INTRODUCTION
� L'hémorragie génitale peut être d'origine utérine (ménorragies, métrorragies), vaginale ou
vulvaire.
� C'est un symptôme fréquent, dont les étiologies sont nombreuses. Les étiologies à évoquer sont
différentes selon la période de la vie génitale de la patiente (période pubertaire, période d'activité
génitale, période post-ménopausique).
,;j A SAVOIR-.. QUELQUES DEFINITIONS
_ Métrorragie : Saignement d'origine utérin endométrial, d'origine fonctionnelle ou lésionnelle,

survenant en dehors des règles.
_ Ménorragie : Hémorragie d'origine utérine coïncidant avec le moment des règles. En pratique,
on parle de ménorragie en cas de règles anormales par leur abondance et/ou leur durée.
_ Ménométrorragie : Association de saignement en dehors de règles et de règles abondante s
et/ou trop longues.
_ Spanioménorrhée: Allongement de la durée qui sépare les règles.
ITEM 41 1 Hémorragie génitale chez la fommo
ATTENTION REFLEXE
2. EXAMEN CLINIQUE ET DEMARCHE DIAGNO

---STIQUE
---------- ---
Il doit être le plus complet possible. Il précise en particulier :

INTERROGATOIRE - L'âge situant la période de la vie génitale : puberté, activité génitale,
ménopause.
- Les antécédents médicaux (anticoagulants), chirurgicaux,
gynécologiques (type de contraception, THS, date du dernier frottis
cervico-vaginal) et familiaux.
- Les caractéristiques du cycle menstruel : âge des premières règles,
régularité des cycles, durée et abondance des règles, date des dernières
règles.
- Les caractéristiques de l'hémorragie génitale : circonstances
d'apparition et lien par rapport au cycle menstruel, caractère spontané
ou provoqué (rapports sexuels), abondance et aspect, existence de
signes fonctionnels associés (douleurs pelviennes, leucorrhée, signes
sympathiques de grossesse...)
- Examen clinique complet recherchant en particulier :

EXAMEN CLINIQUE Des signes d'anémie (ex: pâleur des conjonctives, tachycardie)
- Mesure du pouls, de la tension artérielle � recherche de signes de
mauvaise tolérance hémodynamique en cas d'hémorragie massive.
- Palpation abdomino-pelvienne
- Examen gynécologique complet : inspection vulvaire, examen au
spéculum qui précise l'origine exacte des saignements, leur aspect et
leur abondance, mais aussi l'état du col et de la muqueuse vaginale,
toucher vaginal +/- complété si besoin d'un toucher rectal.
- Systématiquement, lors de tout examen gynécologique : examen bilatéral
et comparatif des seins.
Bilan sanguin
EXAMENS - Groupe ABO, rhésus et recherche d'agglutinines irrégulières (RAI).
COMPLEMENTAIRES - NFS, plaquettes, bilan de coagulation.
- Dosage quantitatif des hCG en période d'activité génitale.
Echographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale : e� amen �e

référence à prescrire en première intention devant tout� h�morrag1e
génitale. Elle permet d'étudier l'utérus (taille, structure, �pa1sseur de
l'endomètre, fibromes, image endo-utérine� et les . ov�ires . (t_um�ur
ovarienne). Certaines équipes complè.tent l'ech?gra�h1e d une inJect1on
endo-utérine de produit de contraste (serum phys1olog1que) pour expendre
la cavité utérine et bien visualiser l'endomètre et d'éventuelles anomalies
endo-cavitaires : cet examen est appelé hystérosonographie.
Les autres examens comme l'hystéroscopie diagnostique ne seront

prescrits qu'en seconde intention. 1
G�IE�S�-------------
3. _ETIOL._:::O:_.::
Les é tiologies à évoquer sont différentes selon la tranche d' age de la patiente. On distingue :
- L'hémorragie génitale de l'adolescente.
L'hémorragie génitale de la femme en période d'activité génitale.
L'hémorragie génitale de la femme ménopausée.
3.1 . HEMORRAGIE GENITALE EN PERIODE PUBERTAIRE
Première cause d'hémorragie génitale de la jeune fille. Elles sont dues à

CAUSES l'immaturité du système nerveux central qui n'assure pas encore
FONCTIONNELLES correctement la sécrétion du pic pré-ovulatoire des gonadotrophines
hypophysaires (LH +++) Cf. Chapitre troubles du cycle.
- Les métrorragies sont causées par une anovulation. 11 Y a donc absence
de formation de corps jaune, donc absence de progestérone et de ses
effets sur l'endomètre. L'endomètre va être maintenu sous imprégnation
oestrogénique continue, à l'origine des métrorragies au gré des
fluctuations du taux d'oestrogènes : hémorragie quand le taux baisse, arrêt
lorsqu'il remonte.
- Les ménorragies sont causées par un déséquilibre des sécrétions en
oestrogènes et progestérone sur la muqueuse endométriale.
CAUSES Une hémorragie génitale de la jeune fille doit toujours

ORGANIQUES GROSSESSE faire éliminer une grossesse et en particulier une GEU
EXTRA-UTERINE =t> dosage du taux de hCG quantitatifs + échographie
pelvienne.
- Vulve-vaginite (parfois lié à la présence d'un corps

CAUSES étranger intra-vaginal).
INFECTIEUSES - Cervicite
- Infection utéro-annexielle (salpingite), le plus
souvent secondaire à une infection sexuellement
transmissible.
CAUSES - Trouble de l'hémostase : thrombopathie, maladie de

GENERALE S Willebrand, hémopathie maligne.
- Hypothyroïdie
AUTRES Etiologies rares à cette période de la vie de la femme :

- Corps étranger vaginal
- Lésion traumatique vulvo-vaginale (plaie de l'hymen ).
- Lésion cervicale : plaie, polype.
- Les causes tumorales sont exceptionnelles.
L_________j_________.1_..______________ _________
ITEM 41 1 Hémorragie génitale chez la femme
3.2. HEMORRAGIE GENITALE EN PERIODE D'ACTIVITE GENITALE
ATTENTION REFLEXE
L'hémorragie gén itale de la femme en période d'activité génital e doit faire éliminer
en priorit é une
grossesse extra-utérine (GEU).
Cf. chapitre hémorragie génit ale au cours de la grossess

e . Les principal es
CAUSES ét iologies à évoquer en fonction du terme sont :
GRAVIDIQUES c<> Au pre mier trimestre :
- Fausse couche spontanée précoce
- Grossesse intra-ut érine évolutive : décollement trophoblastique,
saignement idiopathique .
- Môle hydat iforme
c<> Au trois ième trimestre :
- Hématome retro-placentaire (HRP)
- Placenta prrovia (PP) saignant du fait d'un hémat ome décidual marginal
- Lésion traumatique vulvo-vaginale

CAUSES CAUSES VULVO - Corps étranger vagin al.
ORGANIQUES VAGINALES - Endométriose vaginale (rare+++): les saignements
s ont du s à la prése nce de nodules endométriosiques
sur la muqueuse vaginal e (Cf. Chapitre douleurs
pelviennes).
- Cancer du col de l'utérus révélé classiquement par

CAUSES des métrorragies provoquées (Cf. chapitre) . ..
CERVICALES _ Polype accouché par le col dont la découverte Just 1f1 e la
réalisation d'une hy st éroscopie pour ne pas
méconnaître un cancer de l'endomètre (polype
sentin elle) et permettre la résection du pied d� polype.
e ents
- Endométriose cervicale (rare+++) : les sa!g� �
no s1ques
sont dus à la présence de nodul es endo� et
culu (Cf.
m
sous-muqueux visibles à l'examen au spe
Chapitre douleurs pelviennes).
_ Lésion traumat ique du col.
----,--.-----.------------------
----------
- Fibrome sous-muqueux ou intersti tie
. l
CAUSES (Cf. Chapitre) : Il donne des ménorragies (d'origin
e
ENDO-UTERINES fonctionnelle par desquamation d'�n endomètr
e
hyperplasique) et des métrorragies (?'origine
.
mécanique). Leur diagnostic rep?se sur 1 exame
n
clinique couplé à l'échogr�ph1e pelvi. enne
. et
endovaginale +/- hystéroscopie d1a�nost1que.
- Hyperplasie de l'en��m �tre en cas
d'hyperoestrogénie relative (pen-m�nopause)
- Cancer de l'endomètre (Cf. Chapitre) possib :
le ava
la ménopause. Le diagnostic de certitude nt
est
histologique et repose sur la réalisation
d'une
hystéroscopie avec curetage-biopsiqu e l'endo
- Polype endométrial : lésion endoc � � mètre.
av1ta1re responsable
de méno-métrorragies. Le diagnostic repose
l'exploration sur
endo-utérine (hystérosonographie,
hystéroscopie). Le traitement consiste en une
résection
chirurgicale sous hystéroscopie.
- Adénomyose (Cf. Chapitre douleurs pelv
iennes). Elle
se voit surtout chez la multipare en péri
-ménopau se.
Elle se manifeste par des ménor
ragies avec des
dysménorrhées tardives.
CAUSES Tumeur ovarienne sécrétan

OVARIENNES te: une tumeur ovarienne
stromale ou germinale œstro
génosecrétante peut donner
des métrorragies.
CAUSES - Vulve-vaginite
INFECTIEUSES - Cervicite : le col es
t inflammatoire, saignan
contact avec une leucorrh t au
ée. La cervicite survient le
plus souvent sur un ectro
pion.
- Infections utéro-anne
xielles (endométrite, salpi
infection génitale profon ngite)
de entraînant parfois des
métrorragies, le plus so
uvent de faible abonda
associées à une leucorrh nce et
ée purulente.
- Contraception par dis

CAUSES positif intra-utérin, pa pil
œstroprogestative, r ule
IATROGENES par progestatifs (Cf. Ch
- Traitement anticoagu apitre).
lant : les saignemen so alors
le plus souvent liés ts nt
à une lésion organique sous
jacente révélée par la
prise d'anticoagulants.
CAUSES - Anomalies de l'hém

GENERALES ostase : thrombopénie ma die
de Willebrand, , la
insuffisance hépato-cellulaire,
hémopathie maligne...
Là encore, une anomalie de
l'hémostase ne doit pas fai
re méconnaître une lésion
organique associée.
0
"'
Ol
Cf
"'
V,
CAUSES Elles sont dues à un déséquilibre hormonal
.0 (œstrogène/progestérone) avec
0
"'
N FONCTIONNELLES des répercussions sur l'endomètre. C'est un
E diagnostic d'élimination que l'on
"' ne peut retenir qu'après l'élimination formelle
-
> d'une cause organique (Cf.
V,
Chapitre troubles du cycle menstruel) .
-
C
.g
"O
lJ.J
�
ITEM 41 1 Hémorragie génitale chez la femme
3.3. HEMORRAGIE GENITALE DE LA FEMME MENOPAUSEE
ATTENTION REFL EXE
L'hémorragie génitale de la femme ménopausée est un cancer de l'endomètre jusqu'à preuve du

contraire (Cf. Chapitre)
- Vaginite sénile par atrophie de la muqueus

e génitale
CAUSES CAUSES VULVO liée à la carence œstrogénique. Le traitemen repo
t se
ORGANIQUES VAGINALES sur la prescription d'œtrogènes locaux type Trop
higil®
ou Colpotrophine®.
- Cancer de la vulve ou du vagin : il faut savoir l'évo
quer
et réaliser des biopsies dirigées devant une lésion
suspecte.
- Lésion traumatique vulvo-vaginale, corps étranger
vaginal.
- Cancer du col de l'utérus (Cf. chapitre).

CAUSES - Polype accouché par le col, dont la découverte justifie
CERVICALES une exploration endo-utérine pour ne pas méconnaître
un cancer de l'endomètre associé (polype sentinelle).
- Lésion traumatique du col : il s'agit le plus souvent
d'une ulcération cervicale sur un prolapsus génital.
- Cancer de l'endomètre (Cf. Chapitre) : diagnostic à

CAUSES évoquer de principe devant toute métrorragie chez
EN DO-UTERINES la femme ménopausée. Le diagnostic repose sur
l'exploration endo-utérine par hystéroscopie suivie d'un
' curetage biopsique de l'endomètre.
- Polype endométrial.
_ Sarcome utérin : pathologie exceptionnelle et de tres
mauvais pronostic. Il se manifeste par une
augmentation très rapide du volume de l'utérus.
_ Les fibromes involuent et deviennent asympto� at1q.
� e�
chez la femme ménopausée. Contrairement a la pen
ménopause, les fibromes ne sont pas la cause
,
d'hémorragie génitale en période de menopause
q i attei�t
Cancer de la trompe : pathologie rari�sime �
CAUSES préférentiellem ent la femme m�nopausee. Le d_1agnost1c
.
TUBAIRES 1 1c11 e. Les métrorragies sont classiquement
est d·tt·
associées à une hydrorrhée.
1
. To ute tumeur ovarienne de
Tumeur ovan�nne se. �:. tan te.
CAUSES la femme me� opa_us est suspe cte et n écessite une
e (Cf. Chapitre). Elle peu t
OVARIENNES exploration chirurgicaIe �apid
donner des saignemen ts · . .
- Tumeur dite endo crin e féminisa� te .
mo ra1 qui de vie nt
_ M odification du strama · péntu
fonctionnel.
. . exceptionnelles chez
CAUSES Les infections· ute· ro annexielles sont . ·
INFECTIEUSES la femme menopausée . Par co ntr e , la cerv1c1te et la
. .
· i·te sont possible.s .et favo nsees par I'atroph'1e
vulvo-vag1n
muqueuse (carence œstrogen1que).
CAUSES Elles ne seront évoquées et retenues q�'après avoir

IATROGENES scrupuleusement éliminé une cause organique. 11 peut
s'agir essentiellement
_ D'un traitement hormonal substitutif de la ménopause
mal équilibré o u prise d'œst�o�ènes se�ls. Attentio� à
.
ne pas méconnaître une les1on organique assoc1ee
· (cancer+++). ·
- .
Traitement anticoagulant : les saignements sont le
plus souvent liés à une lésion organique sous-jacente
CAUSES Les saignements peuvent être dus à une atrophie de l'endomètre ou au

FONCTIONNELLES contraire parfois à une hyperplasie. Le diagnostic repose sur l'explorat
ion
endo-utérine par hystéroscopie avec réalisation de biopsies.
- Atrophie de l'endomètre par carence œstrogéniq

ue chez la femme
ménopausée. Le traitement repose sur la prescript
ion d'œstrogènes.
- Hyperplasie de l'endo mètre par . sécr
étion persistante d'œstrogènes
asso ciée à une carence en progestérone
. Elle se voit surtout chez les
femmes en périménopause et en cas de
THS chez la femme ménopausée.
C_ ertain� types d'hyperplasie de l'en
domètre comportent à l'examen
h1st�log1qu� des cellules dites typi
� que s, qui pourront dégénérer en cancer
de 1 �ndome tre. �ne �yperplas1e
_ atypique sév ère peu t fair e proposer une
hysterectom1e prevent1ve chez la
femme ménopausée.
ITEM 41 1 Hém orragie génitale chez la femme
-=r=--= -
.Q
1 ! 1 /-
A RE TE NIR
à évoq uer sont différnntes selon �es périodès de l a vie génitale :
Les étio logies
-=(> To ute anomalie des règles est une grossesse jusqu'à preuve d u
PE RIO D E contraire, e t doit fai re élimi ner une grossesse extra-utérine.
PUB E RTA IRE -=(> Causes fonctionnel les par déséquilibre des sécréti ons en œstrogènes
et progestérone sur la muqueuse endométriale.
-=(> Causes organiques tra umatiques, infectieuses, troubles de l'hémostase.
Causes gravid iques

PERIO DE Au p remier tri mestre grosse sse extra-utérine, fausse couche
D 'ACTIVITE sponta née précoce , g rossess e intra-uté rine évolutive (décolle ment
GE NITALE trophoblastiqu e), môle hydatiforme.
Au troisième trimestre : hé matome retro-pl acentaire (HRP), placenta
préEvia (PP) saignant du fait d'un hématome décidual marginal
Causes organiques non gravidiques :
Vulvo-vaginales : lésion traumatique.
Cervicales : can cer du col, polype accouché par le col.
Endo-utérines fibromes utérins, hyperplasie de l'endomètre,
cancer de l'endomètre, polype endométrial , adénomyose.
Ova rienne : tumeur ovarienne sécrétante.
I nfectieuses : vulvo-vaginite, cervicite, i nfection utéro-annexielle.
Iatrogènes contraception par dispositif intra-utérin, pilule
œstroprogestative, progestatifs, prises d'anticoagulants.
Causes générales : anomalies de l' hémostase.
1
Causes fonctionn elles par déséquilibre hormonal
1
• f--------+--------- -- - - ------------ ---------1

Causes organiques :
MENO P AU S E Vulvo-vagi nales : vaginite sénile, cancer de la vulve et du vag in, lésion
tra u m atique.
Cervicales: cancer du col, polype accouché par le col, lésion traumatique.
Endo-utérines : can cer de l'endomètre +++
Tubaires : cancer de la trompe.
Ovariennes : tumeur ovarienne sécrétante
Causes infectieuses : cervicite et vulvo-vag inite .
Causes iatrogène s : THS, prise d'estrogè nes seuls
Causes fon ctionnel les : atrophi e de l'endomètre, hyperpl asie de
l'endomètre.
� ATT ENTION REFLEXE

- Chez la femme en période d'activit é génitale ou �u ? ertaire, u ne hém_orrag ) e génitale doit
to uj ours faire craindre une g rossess e extra-ut erme (GEU) et necess1t e un dosage
systém atique du taux sanguin de hCG.
1
. _ . . . . .
C hez la femme ménopa usée u ne hémorr� g1e genitale . d? 1t toujours faire evoquer un cancer
de l'e ndo mètre et nécess ite une exploration endo-u tenne .
-� ·,,:-:.::·�:-->:·:\-::'· .�?;t.,�f"!:.> ·. �... � s;,�,l},J1.! )'a ...�:�' •• ':. .
· · · ..TROÎ!JBLÉS·�oE·.-LA STATIQUE
PELVIENNE: LES PROLAPSUS
/
� MOTS-CLES
Facteurs de risque obstétricaux
Ménopause
Plancher pelvien
- Colpocèle
Hystérocèle
- Cystocèle
Rectocèle
Insuffisance urinaire d'effort
Même s'il existe des liens entre l'existence d'un prolapsus génital et une incontinence urinaire d'effort, ·
les deux ne sont pas nécessairement liés. Voilà encore une question qui ne figure pas officiellement
au programme de l'iECN. Néanmoins, il s'agit d'une pathologie fréquente et vous trouverez dans ce
chapitre toutes les bases dont tout médecin a besoin. C'est inutile d'en connaître plus pour l'instant.
1. INTRODUCTION
DEFINITION : Un prolapsus est la chute d'un organe ou d'une partie d'un organe par suite du
relâchement de ses moyens de fixité.
� Les troubles de la statique pelvienne entraînent des prolapsus concernant les organes pelviens :
utérus, vessie.et rectum.
� C'est une pathologie fréquente chez la femme ménopausée.
� Un prolapsus pelvien et une incontinence urinaire d'effort sont souvent associés, mais ne sont pas
indissociables.
� Le diagnostic est essentiellement clinique.
PFi RAPPEL � ANATOMIE DE BASE DU PELVIS
Utérus
Rectum
Cul-de-sac de
Vessie Douglas
1
i,e
Troubles de la statique pelvienne : los prolapsus
2. DEFINITIONS
POCELE : C'est la s�illie anormal e d'une ou de plusie u rs faces vaginales. Elle

coL .
nté resse que le vagin. Petit rappel de culture générale : colpos en grec signifie vagin.
n'i
CYSTOCELE
Prolap sus vésical.
La paroi antérieure du vagin se déroule, formant une

colpocèle antérieure contenant la vessie.
os> Prolapsus de l'étage antérieur du périnée.
HYSTEROCELE
Prolapsus utérin.
On parle également d'hystéroptose, qui est plutôt un

allongement de l'utérus, mimant une hysterocèle.
� Prolapsus de l'étage moyen du périnée.
ELYTROCELE
Prolapsus du cul-de-sac de Douglas.
11 existe une colpocèle postérieure contenant le cul-de-sac

de Douglas et des anses digestives.
� Prolapsus de l'étage postérieur du périnée.
RECTOCELE
Prolapsus du rectum.
Il existe une co
lpocèle postérieure contenant le rectum.
� Prolapsus de l'étage postérieur du périnée.
1
3. FA�T�URS DE RISQUE DE PROLAPSUS GENITAL
Les facteurs de risque de prolapsus génital sont

- Multiparité
Accouchement(s) par voie basse d'enfant(s) macrosome(s)
A�couchement(s) par extraction instrumentale (spatules, forceps) et manœuvres obstétrical
es
Menopause (carence hormonale) à l'origine d'une atrophie des tissus des soutiens
Obésité
Régime amaigrissant massif
Constipation chronique et ancienne (augmentation de la pression abdominale).
Antécédents de chirurgie pelvienne (hystérectomie).
4. PRISE EN CHARGE CLINIQUE ET PARACLINIQUE
Il recherche
INTERROGATOIRE - Un terrain prédisposant (facteurs de risque).
- Des signes fonctionnels spécifiques : sensation de perte des organes
pelviens, tuméfaction vulvaire.
- Des signes fonctionnels aspécifiques : signes fonctionnels urinaires
(incontinence urinaire d'effort 70 % cas), pesanteur pelvienne,
troubles du transit... Une incontinence anale aux gazs et/ou aux
matières sera systématiquement recherchée.
(:)
t/T"'"- • • ;_,
�f.flt,;';\
0 ATTENTION REFLEXE
Chez une femme présentant un prolapsus génital et ce, quel qu'en soit
la gravité =::> toujours rechercher une incontinence urinaire d'effort
(IUE) associée
ATTENTION REFLEXE
Un prolapsus génital est normalement indolore. L'existence de

douleurs pelviennes et/ou de métrorragies doivent faire rechercher
une pathologie associée
Patiente en position gynécologique vessie pleine, puis debo ut. On

EXAMEN CLINIQUE examinera la patiente au repos puis, lors d'un effort de poussée (toux).
Examen gynécologique complet.
=::> Pose le diagnostic de prolapsus.

=::> En précise le type et le stade.
=::> Recherche une incontinence urinaire d'effort associée.
=::> Les touchers pelviens (TV et TR) sont indispensables. Ils précisent la
qualité de la musculature périnéale =::> testing des releveurs de
l'anus+++
1
Troubles de la statique pelvienne : les prolap
,iiASAVOIR
�n prolapsus génital peut intéres

· ser un seul, plusieurs, ou les 3
etages du périnée.
- Echographie pelvienne � eva . 1u� t,on du volume utérin, recherche une

BILAN _
pathologie utéro-annex,·elle assoc1ee
. .
PARACLINIQUE - Bilan urody amique (SUD) � rech
�
_ ires erche et précise d'éventuels
troubles urina associés.
On en profitera pour réaliser :

- un frottis cervico-utérin
- un ECBU
5. DIFFERENTS STADES (exemple de l'hystérocèle)

STADE I STADE 11 ---�---
STADE
----
Ill
� Prolapsus intravaginal � Prolapsus affleurant � Prolapsus extra-vulvaire
l'orifice vulvaire
6. TRAITEMENT
11 dépend de la gêne ressentie, des troubles associés (urinaires), de l'âge et de l'état général.
11 n'y a aucune urgence à traiter un prolapsus génital. Il s'agit d'une

ABSTENTION licite chez une
THERAPEUTIQUE pathologie fonctionnelle. L'abstention thérapeutique est
- femme âgée, présentant un prolapsus ancien et bien toléré.
- Mesures hygiéno-diététiques lutte contre l'obésité, régularisation du

transit, hygiène de vie...
- Lutte contre l'atrophie cutanée-muqueuse et musculaire Traitement
TRAITEMENT tion (QS) ou œstrogènes
hormonal substitutif en l'absence de contre -indica
MEDICAL
locaux type Colpotrophine® crème.
- Renforcement des muscles du plancher périnéal: réeducation pelvi-

-
re on al
périnéale (ne corrige pas le prolapsus mais amélio la foncti périné e).
TRAITEMENT Il peut être proposé après l'échec de la rééducation pelvi-périnéale ou bien
CHIRURGICAL d'emblée (prolapsus sévère et/ou gêne fonctionnelle importante).
-
Q. !A RETENIR
2 Principaux facteurs de risque : multiparité et ménopause.
3 Stades de prolapsus : 1, Il et Ill
Fréquente assocjation à une incontinence urinaire d'effort (70 %)
TRAITEMENT:
i, 11 dépend principalement de la plainte fonctionnelle de la patiente.
l En l'absence de gêne fonctionnelle =t> abstention thérapeutique.
, Gêne importante : ·
1 - Traitement médical : mesures hygiéno-diététiques, THS et rééducation pelvi-périnéale.
, - Traitement chirurgical : il peut être proposé après l'échec de la rééducation pelvi-péri néale ou :
t bien d'em blée (prolapsus sévère et/ou gêne fonctionnelle importante);
f
L-·=···-·-�--�� -"-' -·-..-..�-...: --·-�-·- ·-·----��--.:, ...-.-·--·- .. .. -· -� -· •.:"�·----�·--=·
Ill
UE 2
item 42
� MOTS-CLES
- Examen clinique
1 RM pelvienne
- Fibrome utérin
- Cancer de l'ovaire
Devant une tuméfaction pelvienne chez la femme, argumenter les principales hypothèses
diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
1. INTRODUCTION
Les circonstances de découverte d'une tuméfaction pelvienne sont multiples :
Tu méfaction découverte par la patiente.
Tuméfaction pelvienne découverte à l'occasion d'un examen gynécologique ou d'une
échographie abdomino-pelvienne.
*r1l
�,. ,,/ ATTENTION REFLEXE.
�ne !uméfaction pelvienne de la femme ménopausée doit faire éliminer en priorité un cancer de
1 ovaire.
Il doit être le plus complet possible. Il précise en particulier :

INTERROGATOIRE - L'âge. . ..
- Les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et familiaux.
- La période de la vie génitale : puberté, activité génitale, ménopause.
- L'âge des premières règles
- La régularité habituelle des cycles et leur durée.
- La date des dernières règles.
- La prise d'une contraception.
- La prise de traitements particuliers et le suivi médical.
- La date et les résultats du dernier frottis cervico-vaginal.
- L'existence de signes généraux : fièvre, amaigrissement, altération de
l'état général...
- L'existence de signes fonctionnels associés douleurs pelviennes,
dyspareunie, aménorrhée, métrorragies, leucorrhée, signes
sympathiques de grossesse, troubles du transit, rectorragies...
- Caractéristiques de la tuméfaction pelvienne : ancienneté, mode de
survenue eVou de découverte, sensibilité ...
- Mesure du pouls, de la tension artérielle, du poids et de la taille.

EXAMEN CLINIQUE - Examen clinique complet
- Palpation abdominale soigneuse =t> caractéristiques de la tumeur
(localisation, taille, consistance, sensibilité).
- Examen des orifices herniaires.
- Palpation des aires ganglionnaires.
- Inspection vulvaire.
- Examen au spéculum.
- Toucher vaginal =t> caractéristiques et origine supposée de la tumeur
(masse d'origine utérine, annexielle ou autre ... )
- Toucher rectal =t> appréciation de la muqueuse rectale, caractéristiques
de la tumeur.
Ils seront prescrits en fonction des données de l'examen clinique.

EXAMENS
COMPLEMENTAIRES ,;,,
Au moindre doute, le bilan minimum associe
- Echographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale
11
- Dosage quantitatif du taux de hCG -
1 D'autres examens peuvent être_ demandés en fonction des données de

l'examen clinique: IRM abdomino:pèlviènne, scanner abdomino-pelvien.
!fi ASAVOIR
Le toucher vaginal permet de faire la différence entre une masse utérine et une masse
annexielle (tubaire ou ovarienne). Une masse utérine est solidaire des mouvements donnés à
l'utérus. Seul le fibrome sous-séreux pédiculé est une exception cette règle.
1
1,e
ITEM 42 1 Tuméfaction pelvienne chez la femme
GIES
3 ETIOLO
�
=:> Fibrome utérin (Cf. Chapitre) il peut être unique ou multiples (utérus
MASSE polymyomateux). C'est la cause la plus fréquente de tuméfaction pelvienne.
UTERINE =:> Sarcome utérin : Tumeur maligne de mauvais pronostic dont le diagnostic est
souvent fortuit, à l'occasion de l'analyse anathomopathologique d'une pièce
opératoire (myomectomie, hystérectomie). Il doit être évoqué de principe
devant tout fibrome utérin augmentant rapidement de volume, surtout après la
ménopause.
=:> Cancer de l'endomètre (Cf. Chapitre) : il est exceptionnel qu'un cancer de
l'endomètre soit découvert devant une tuméfaction pelvienne. Ceci n'est
envisageable que pour les tumeurs évoluées et négligées.
=:> Tumeur ovarienne (Cf. Chapitre) bénigne ou maligne. Une tuméfaction

MASSE pelvienne de la femme ménopausée doit faire évoquer un cancer de l'ovaire
ANNEXIELLE jusqu'à preuve du contraire.
=:> Masse d'origine tubaire :
- Hydrosalpinx, pyosalpinx dans le cadre d'une salpingite aiguë (Cf. Chapitre) :
le contexte clinique est généralement évocateur (fièvre, leucorrhées
purulentes).
- Cancer de la trompe : pathologie rare de diagnostic difficile.
=:> Hernie inguinale (oblique externe ou directe) ou crurale (Cf. Chapitre). Le

MASSE diagnostic est clinique. Le traitement est chirurgical.
DIGESTIVE =:> Cancer du colon (Cf. Chapitre).
=:> Tumeur péritonéale.
' t\ • ' ••· :.... i . � .

.,_
TUMEFACTION PELVIENNE r,- ,. �

. /
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Examen clinique complet

,.t Examens complémentaires :
:·
- Dosage 'quantitatif du taux de hCG
- Scanner+/- IRM pelvienne
MASSE D'ORIGINE UTERINE MASSE D'ORIGINE ANNEXIELLE MASSE D'ORIGINE DIGESTIVE

- Fibrome utérin
- Tumeur ovarienne (bénigne ou - Hernie inguinale (oblique externe
- Sarcome utérin
maligne) ou directe)
- Cancer de l'endom
ètre - Masse d'origine tubaire : GEU, - Hernie crurale
pyosalpinx, cancer de la trompe - Cancer du colon
- Tumeur péritonéale
- PROBLEMES 'PQSES�PAR LES
MALADIES GENETIQUES A PROPos
UE 2
Item 43 D'UNE MALADIE CHROMOSOMIQUE .
/
LA TRISOMIE 21
MOTS-CLES
- Age maternel
Dépistage anténatal
Dépistage combiné du 1er trimestre
- Clarté nucale
- Marqueurs sériques maternels
Calcul de risque
1/250
Conseil génétique
Biopsie de trophoblaste
Amniocentèse
Caryotype fœtal

- Expliquer les bases du conseil génétique, les possibilités de diagnostic prénatal (modalités et
options de prise en charge dans le cadre d'une maladie d'une particulière gravité)
- Expliquer la prescription des tests génétiques : organisation et aspects réglementaires (voir item 8)
- Expliquer les problèmes liés à la maladie et les retentissements de l'arrivée d'un enfant souffrant
de maladie génétique sur le couple et la famille
- Diagnostiquer la trisomie 21, en connaître l'évolution naturelle et les principales complications
1. INTRODUCTION
La trisomie 21 est la plus fréquente des trisomies. Sa fréquence à la naissance était de 1
nouveau-né sur 839 en 1997 et a diminué depuis la mise en place d'une politique de
dépistage dans la population générale (1 / 1430 naissance en 2005).
La trisomie 21 correspond le plus souvent à une anomalie du nombre de chromosomes
(aneuploïdie): présence de 3 chromosomes 21 au lieu de 2, par non disjonction des
chromosomes, le plus souvent au moment de la première méiose maternelle. Elle entraîne de
nombreuses fausses couches précoces.
Le seul facteur de risque reconnu est l'âge maternel. Actuellement, le pourcentage des
parturientes de plus de 38 ans augmente en France.
1
ITEM 43 1 Problèmes posés par les mal adie s génétiques à propos d'une mala die chromosomique : la tris omlo 2·
�}
lFef. A SAVOIR "'° LE RISQUE DE TRISOMIE 21 AUGMENTE AVEC L'AGE MATERNEL:
AGE RISQUE
20 ans 1/1500
30 ans 1/1000
35 ans 1/400
38 ans 1/200
40 ans 1/100
45 ans 1/30
2. DEPISTAGE AN"'fENATAL DE LA TRISOMIE 21
Ri A SAVOIR-<> LEGISLATION (Arrêté du 29 Juin 2009)

er
Les modalités du dépistage combiné du 1 trimestre pour la trisomie 21 ont été réglementées
récemment en France par un arrêté datant du 29 Juin 2009 afin de mettre en application les
recommandations de 2007 de la Haute Autorité de la Santé (HAS). Il doit être proposé à toute femme
enceinte une évaluation statistique du risque de trisomie 21 reposant sur la combinaison de
l'âge maternel, du dosage des marqueurs sériques du 1er trimestre associés à une mesure de
la clarté nucale entre 11 et 13 SA + 6 jours. Pour celles qui n'auraient pu bénéficié du dosage des
marqueurs sériques du 1er trimestre, il sera proposé un calcul de risque séquentiel intégré reposant
sur la mesure de la clarté nucale et le dosage des marqueurs sériques du 2ème trimestre.
Ri A SAVOIR c0 LES RECOMMANDATIONS DE LA HAS 2007

« Le dépistage prénatal vise à fournir aux femmes enceintes et aux couples qui le souhaitent, les
éléments d'information les plus fiables sur le niveau de risque de trisomie 21 fœtale de la w osses�e
en cours . La particularité de ce dépistage prénatal est liée au choix proposé en cas de diagnostic
positif, d'une interruption ou de la poursuite de la grossesse ».
En cas de diagnostic prénatal de trisomie 21, toutes les solutions de prise en charge et d'�ccueil
des enfants atteints de trisomie 21 doivent être préservées et systématiquement proposees.
,��
, • 0• ATTENTION REFLEXE
es enceintes quel que soit leur
- Le dépistage prena · om·,e 21 concerne toutes les femm
· t aI d e Ia t ns
�ge, m ais n'est pas obligatoire. De la même façon, si la pa!ient� a�part·1ent a· �n gr?upe « a· h aut
risque » de trisomie 21, un caryotype foetal doit être prop�se mais� est pas �bhgato1re.
- C . ...
ependant, le couple doit obligatoiremen t recevoir une mformat,on complete sur les poss1b1htes
et les limites de ce dépistage (décret n ° 9�-559 d� 6 mai. 1�95). .
_ En cas . .
de diagnostic prénatal de trisomie 21, l 1nterrupt1on med1cale de grossesse est un choix
formulé par le couple, et non pas une obligation. .
_ Le dépi . . , .. . . , .
stage de la trisomie 21 a pour objectif principal « d organiser la poss1b1hte d un choix pour
toutes les femmes » (HAS 2007).
Le dépistage prénatal de la trisomie 21 permet de définir parmi les femmes enceintes une population
à haut risque de trisomie 21. C'est à cette population que l'on proposera le test diagnostique de la
trisomie 21 : caryotype fœtal réalisé sur prélèvement ovulaire (biopsie de trophoblaste à partir de 11
SA ou amniocentèse à partir de 15 SA).
3. LES MOYENS DE DEPISTAGE ANTENATAL DE LA TRISOMIE 21
ATTENTION REFLEXE
Depuis 2009, la législation prévoit pour toutes les femmes enceintes un dépistage combiné de la
trisomie 21 au 1 er trimestre incluant dans le calcul l'âge maternel, la mesure de la clarté nucale
(effectuée dans des conditions réglementées par des praticiens agréés) et le dosage des marqueurs
sériques du 1 er trimestre de la grossesse (prélèvement réalisé entre 11 SA et 13 SA + 6 j). Le
calcul du risque combiné est réalisé grâce à un logiciel agréé par un biologiste agréé.
En cas risque combiné positif (� 1/250), il sera proposé à la patiente un caryotype fœtal soit par
biopsie de trophoblaste soit par amniocentèse.
L'âge maternel à lui seul est un mauvais outil de dépistage, car ce seuil
AGE MATE�NEL arbitraire a une mauvaise sensibilité. Il ne permettrait le dépistage que de
> 38 ANS 30 % des trisomies 21.
y�
��/ ATTENTION REFLEXE

La HAS considère que la réalisation d'emblée d'un prélèvement
ovulaire pour caryotype pour les femmes de 38 ans et plus,
sans offre de recours préalable au dépistage, n'est plus justifiée.
Bien que l'âge maternel > 38 ans a longtemps été une indication de
caryotype fœtal, la CPAM ne rembourse plus un caryotype si une
femme de plus de 38 ans le souhaite d'emblée sans calcul de risque
préalable.
0
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Cl)
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0
"'C:
N
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'6
u.J
posés par les maladies génétiques à propos d'une maladie chromosomique : la trisomie 21
ITEM 43 1 Problèmes
Tous les embryons présentent au er

1 trimestre une fine collection de liquide
MESURE DE L A CLfrRTE sous-cuta�é un niveau de la nuque se traduisant échographiquement
une c� art nucale. La clarté par
NUCALE AU 1 r � nucale est présente de manière physiologique
TRIMESTRE au 1 . tnm�stre de la gros
. sesse puis disparaît ensuite au cours du
deux1eme t'.1mestre du fait
du développement des muscles et des tissus
(11 SA -14 SA)sous-cutanes.
Exemple de mesure échographique de la clarté nucale.

er
L'échographi e du 1 trimestre permet de mesurer l'épaisseur de la clarté
nucale. Le risque d'anomalies chromosomiques augmente d'autant plus
que l'épaisseur de la clarté nucale augmente . Ces anomalies
chromosomiques peuvent être des tr i somies 21, 13, 18, des triploïd i es, des
syndrome de Turner (45 X) ...
Afin de pouvoi r proposer un dépistage combiné de la tr i somie 21 qui soi t
validé, cette échograph i e doit être réal i sée avec des cr itères qual i té précis
par un échographiste référencé au sein d'un réseau de périnatali té qu i
valide son adhésion à un programme d'assurance qualité et lu i délivre un
numéro d'identification qui doit être fourni au laboratoire d'analyse médicale
agréé qui calculera le risque combiné.
Pour justifier à elle seule la réalisat i on d'un prélèvement ovulaire (pr i s en

charge par l'assurance maladie), la clarté nucale doit être s�périeure à�·�
mm. En-dessous de ce seuil, il faut réaliser un calcul de risque c��bme
intégrant l'âge maternel, la clarté nucale et les marqueurs senques
maternels).
La lég i slation prévoit un dépistage combiné au 1 trim�stre de la

er
LES MARQUEURS grossesse (entre 11 et 13 + 6 semaines . d' amenorr· hée) associant mesu re
SERIQUES MATE · · e r .
RNELS de la clarté nucale et dosage des marqueurs senques du . . 1 trime stre
DU 1er TRIMESTRE tage est
(PAPP-A et fraction libre de la r:!.-hCG). La performance de ce. dep1s .
supér ieure à celle reposant sur le dosage des marqueurs senq ues du 2ème
11 SA - 13 SA + 6 j .
tr i mestre.
_ dim nuee en cas de trisom i e 21
La PAPP-A est anorma lement i
• n cas de triso . .
(PAPPA et fract e mie 21
ion libre - La B-hCG libre est anorma lemen t e · i evee
de la B-hCG)
l
Cette stratég i e a l'ava.ntage de permettre un d i agnost i c prénata plus
· stre par un caryotype fœtal sur b i opsi e de
precoce des · 1 e 1er. trime
.
trophoblaste ' avec a1ns1 1 a pos� ib i l i té de réaliser une interruption médi cale
· ce qui sera i t peut-être moins . ·
1
de �rossasse plus pr � c� d trauma t1san te pour 1 a
patiente. Cette strategie e dép i stage comb i né au 1er tr i mes tre de la
. ·
grossesse est remboursée par la CPAM depu is fin 20 09 .
mar�ueurs sér i ques du
Lorsque la pat i ente n'a pu bénéf i cier du d_osage des_
DOSAGE DES 1er trimestre il est ·possi ble d'estimer un risque de triso rr�� 21_ par le dosage
' · 2 trimestre de la
MARQUEURS de marqueurs senques maternels au cours du . • , ,•
ol), coup 1e a I age
grossesse (hCG + alpha-fœtoprotéine et/ou œstn
ème
SERIQUES AU 2
TRIMESTRE maternel. è me .
Le dép i stage séquent i el i ntégré au 2 trimestre est poss i ble pour 1es
s qui n'ont pas eu la
pat ientes ayant eu une mesu�e de clarté nucale, ma i
14 SA - 17 SA + 6 J pr i se de sang avant 13 SA+ 6J.
oursement d'un
En cas de risque > 1/250, la CPAM prévo i t le remb
caryotype fœtal. Le caryotype. fœt�I est le seul exam en permettant de
faire le diagnost i c anténatal de tnsom1� 21. , ..
p
D'autre part, une augmentation isolee du taux d alpha-fœto roteme �st
un facteur de r i sque d'anomalies de fermeture _du tube neural (ex: sp1na
b i fida) et devra or ienter l'échograph i e morphologique.
è e
Les échographies obst�trical�s du � et 3 � tr i m:stre de grossesse
_
ECHOGRAPHIE permettent parfo i s de decouvnr des signes d appel echograph1ques de
MORPHOLOGIQUE trisomie 21, qu i justif ient la réal i sat i on d'un caryotype fœtal:
OBSTETRICALE malformations cardiaques (canal atr i o-ventricula i re+++ ), digestives (atrésie
duodénale)...
•
�------·--·--�----•--••••• • -•- •-• � a•• • -• •• a••- • • •-• •- •--•••-•-• • ••• • • ••-----••
� POUR LES FUTURS GENETICIENS

s> DIAGNOSTIC CYTOGENETIQUE DE LA TRISOMIE 21 ET CONSEIL GENETIQUE
Le caryotype fœtal permet de diagnostiquer et de préciser le type d'anomal ie chromosom i que :

Trisomie 21 libre (95 % des cas): caryotype 47 XY, + 21 (garçon) ou 47 XX, + 21 (f ille) par non
d i sjoncti on des chromosomes au cours de la première ou deux ième d i v i s ion mé i oti que (le plus
souvent maternelle). Dans ce cas, le caryotype des parents est normal. Le risque de récidive à
- une procha i ne grossesse est estimé à 1 %. Un membre de la fam ille n'aura pas de r i sque
augmenté de tr i som i e 21.
- Trisomie 21 par translocation : caryotype à 46 chromosomes. Le chromos ome 21 surnuméra i re
est le plus souvent transloqué sur un chromosome acrocentr i que (translocation robertsonienne
avec un chromosome 13, 14, 15 ou avec Un chromosome 21 ou 22). Il faut réalise
r le caryotype
parental, à la recherche d'une translocation équilibrée chez un des paren
ts (caryotype à 45
chromosomes).
Trisomie 21 en mosaïque : rare, du à un accident m i toti que au cours
des premières d i v i s i ons du
zygote. La proport i on de cellules tr i somiques et de cellules normales
va être variable
Trisomie 21 partielle (except i onnel) : présencè en triple exemplai
re du segment d i stal du bras
-•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
long du chromosome 21.
•••••••••••••••••••••••••••• ••••••
=
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Q)
Cf
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c::
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ITEM 43 1 Problème s posés par les maladies génétiques à propos d'une maladie chromosomique : la trisomie 21
•
,•
4. DIAGNOSTIC
1
Une anomalie de nombre de chromosomes se me t en évidence grâce au

DIAGNOSTIC caryotype fœtal
PRENATAL
!fi A SAVOIR =e, 6 INDICATIONS DE PRELEVEMENT

OVULAIRE POUR CARYOT YPE FOETAL REMBOURSEES PAR
L'ASSURANCE MALADIE
- Grossesse à risque de trisomie 21 fœtale � 1 /250 calculé selon les

bonnes pratiques fixées par l'arrêté du 23 Juin 2009.
- Anomalies chromosomiques parentales (ex: translocation équilibrée )
Antécédent(s) pour le couple de grossesse(s) avec un caryotype
anormal
Découve rte de signes d'appel échographiques d'anomalies
chromosomiques
- Diagnostic de se xe pour le s maladies lié e s au se xe
- Age mate rne l � 38 ans « unique ment à titre e xceptionnel si la patiente n'a
pu bénéficie r d'aucun de s dépistage s de la trisomie 21 prévus par l'arrêté
du 23 Juin 2009 ».
Il e xiste 2 te chnique s de prélève ment ovulaire pour réa lise r ùn caryotype :

=e, La biopsie de trophoblaste (= prélèvement de . vil losités .choriales),
réalisable à partir de 11 SA. Elle présente l'avantage d'obtenir un résultat e n
moins d'une s emaine .
=e, L'amniocentèse, réalisable à partir de 1 5 SA. Le caryotype est
général eme nt obte nu e n 2 à 3 s emaine s.
C e s 2 te chnique s· de prélève ment ne sont pas dénuée s de risque , on e�time

que le risque de perte fœtale induit par ce geste se situe autour de 1 % (risque
équivalent pour les 2 te chniques).
demande à
Le diagnostic prénatal de trisomie 21 pe ut conduire , si le couple le
un centre
une interruption médicale de grossesse (décision prise dans
du cou� le sur
pluridisciplinaire de diagnostic prénatal) après information
ts atteints de
toute s les solutions de prise en charge et d'accuei l des enfan
trisomie 21.
Schématisation de la réalisation d'une amniocentèse.
La cavité amniotique est ponctionnée sous contrôle échographique pour prélever du
liquide amniotique
,,; �
�é:flt/ ATTENTION REFLEXE

Si la patiente est rhésus négatif, il faut réaliser une injection de gamma
globulines anti-0 (RHOPHYLAC®) dans les 72 heures suivant la ponction,
car il existe un risque d'allo-immunisation fœto-maternelle anti-0 (Cf.
chapitre)
20 % des enfants porteurs d'une trisomie 21 sont diagnostiqués en période

DIAGNOSTIC néonatale:
NEONATAL
� Dysmorphie faciale caractéristique:
- Microcéphalie avec une nuque plate, courte comportant un excès de peau
Face lunaire plate
Obliquité des fentes palpébrales en haut et en dehors, épicanthus (repli de
peau au niveau de l'angle interne de l'œil), taches de Brushfield
punctiformes blanches en périphérie de l'iris.
Nez court avec une racine aplatie (aplasie des os propres du nez)
Oreilles mal ourlées, basses implantées
Bouche petite souvent ouverte, lèvres épaisses, macroglossie avec
protrusion de la langue.
� Hypotonie musculaire et hyperlaxité ligamentaire constantes
� Anomalies des extrémités : mains trapues avec des doigts courts et

ème
clinodactylie du 5 doigt, pli palmaire transverse. Pieds petits et larges,
avec un pli plantaire marqué entre le 1 et le 2
er ème
orteil.
_
/ �
0
Cl
Cl)
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"'
0
-
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N
En cas de suspicion clinique néonatale � caryotype du nouveau-né en

C
�
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c:: urgence en vue d'une annonce précoce du diagnostic aux parents.
:§
'ë
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1 1iB---�-------r--------------------------------,
iKB Gyné colog ie - Obsté triq u e - éditio n 201 7
ITEM 43 J Prob lèmes posés par les maladies génétique s à propos d ' u n e maladie chromoso mique : la
trisomie 21
=:> I l faut rech ercher une m alformati on fréquem ment associée :

- M alformations card i aques (dans 1 /4 des cas) : canal atrioventri culaire
(le plus fréquent), commun ication interventriculaire et interauriculaire
persista nce du ca nal a rtériel.
Ma lformations d i g estives : atrésie duodénale, atrésie de l'œsophage,
imperforation anale.
Malformations urinaires : hydronéphrose, méga-uretère.
Malformati ons oculaires : cataracte congénitale (3-4 %)
Malformations ostéoarti cu laires : pied bot, instabilité atlas-axis, scoliose.
s. EVOLU TION (qui sera déta i l lée dans vos cours de péd iatrie)
RETARD - Retard menta l constant, variable, s'accentuant avec l'âge (QI moyen : 50 à
PSYCHOMOTEUR 5 a n s)
- Retard de langage
- Retard des acqu i sitions motrices (marche vers 2 ans)
- Affectivité et soci abil ité e n général préservées
CROISSANC E - Retard d e croissance : taille inférieure à la moyenne (moyenne à l'âge

adu lte : 1 45 cm pour les filles, 1 55 cm pour les garçons)
- Puberté normale pour les filles, qui sont fertiles avec un risque d'enfant
attei n t d e trisomie 21 de 50 %.
- Garçon s stériles.
- Vieill issement plus précoce
COMPLICATIONS - Augmen tati o n de l a sensibi l ité �ux. i nfec!i o � s (�RL '.. broncho -pulmon aires)
- Augme ntation d u risque de leucem 1e myelo1 de a1gue (RR x 20)
. ..
- Hypot hyroïd ie d 'origi n e périphé rique fréque nte . ,
hyperl ax1te): l uxat 1on at101d o-
_ Comp l icatio ns ortho pédi q ues (par _
scol_1 ose . . .
axoïd ie n n e , luxatio n d e l 'épau le, instab ilité des hanch es,
e
_ Com plications ophta lmolo gique s : cataracte, strabi sme, myopi
aggra vant le retard des
_ Tro u bles de l'aud ition (par i nfect ions O RL)
a cq uisitions
6. PRISE EN CHARGE
- Pri se en cha rge adaptée et p récoce
Dép ista ge et traitement des complications médicales .
- . . .
Ins erti on en crèche, à l 'école materne lle, puis e n structure éducativ e spec1all see
In sertion familial e, prise en charg e d es parents (associatio ns+++)
RETEN I R
e d u dépi stage
La fré qu ence de la triso mie 21 à la naiss ance a dimi nué depu is l a mise e n plac
anté n atal en 1997.
=t> Le risque de trisomie 21 augmente avec l'â g e mate r nel. ,. . ère ...
u e ( 1 me 1o se
=t> Le plu s so uvent : trisomie 21 libre (47 chrom osom es) par non disjo n ctio n meiot iq
m ate rn é l le +++) � Risque de récurre nce lors d'une procha ine g rosses s e : 1 %
I N F ORM ATIO N OBLIGATOIRE DU COU PLE SUR LES POSS IBI LIT E S , LES LIMIT ES , ET
21
LES IM PLI CATI ONS D ' U N DEPI STAG E PREN ATAL D E LA T RISO M I E
l
D E P I STAGE VISANT A D E F I N I R U N E POPULATION A HAUT RISQUE D E T R I SO M I E
2 1 (RISQ U E ;;?: 1 /250) - dépistag e combiné au 1 tri m estre de l a g rossess e tenant
er
com pte de:

! L' âge maternel
er
La clarté n u cale à l'échographie du 1 tri mestre
Les marqueurs sériq ues maternels du 1 e r trimestre (risque esti m é > 1 /250)
1: - Grossesse à risque de trisomie

21 fœtale .e 1 /250
I' Anomalies chromosomiques DIAGNOSTIC · par CARYOTYPE FŒTAL réalisé sur
parentales un prélèvement ovu l a i re:
!
Antécédent(s) de grossesse(s) - Biopsie d e tro phob laste (> 1 1 SA)
avec un caryotype anormal
signes d'appel échographiques - Ou Amnioce ntèse (> 1 5 SA)
1
, ·· d'anomalies chromosomiques
1' :; - Age maternel :::: 38 ans =t>Trisomie 21 libre (47 XY, + 21 ou 47 XX, + 21 )
1-! « u n iqu ement à titre exceptionnel
dans 95 % des cas
si l a patiente n'a pu bénéficier
d 'aucun des dép istages de la ' -- .
trisomie 21 p révus par l'arrêté du
2 3 Juin 2009 » .
- Diagnostic d e sexe pour les '
maladies liées au sexe
.,
I N l=ORMATION SUR LA PRISE EN CHARGE ET L'ACCU EIL DES EN FANTS ATTEINTS DE
TRISOM IE 2 1 .
POURSUITE D E LA G ROSSESSE ou INTERRU PTIO N MED ICALE D E G ROSSESSE (Dem and e

· parentale d'IMG avec avis d'un centre d e diagnos tic pré natal m u ltidiscipl inaire)
0
O>
Q.)
Cf)
Q.)
�
E
a REFEREN CES
Evaluation des Stratég ies d e dépistage d e la trisomie 21 . Recommandatio n en santé publique . Ha ute
> Autorité de Santé. Juin 2007 (d isponible sur www.has-s ante.fr).
Arrêté du 23 Juin 2009 relatif à l'information, à la demande et au consenteme nt de l a femme en ceinte
Cf)
c:::
:e
0
-0
uJ à la réalisation du prélèvement et des analyses en vue d'un diagnostic prén atal in utero prévu es à
© l'arti cle R.21 31-1 du code de la Santé Publique. JO du 3 Juillet 2009.
1
�1!t>: )j' j,lOB(EMES POSES PAR LES
�'{<'.�·-·, :,M Ati� D I ES G ENET I Q UES A PROPOS
UE 2 .. ·· · -·.. · . ·. . . '): '
Item 43 D U N E MALA D IE G ENE T I Q U E :
LA MUCOVISCI D OSE
MOTS-CLES
- Maladie autosomique récessive
- Mutation �F 508
- Maladie du « mucus visqueux »
- Test de la sueur
- Biologie moléculaire
- Conseil génétique
- Diaanostic anténatal
OBJ ECTIFS i E C N : U E 2 - Objectif N ° 43

- Expliquer les bases d u conseil génétiq ue, les possibilités de diag nostic prénatal (modalités et
options de prise en charge dans le cadre d'une maladie d'une particulière gravité) ·.
- Expliquer la p rescription des tests g énétiques : organisation et aspects réglementaires (voir item
8)
- Expliq uer les problèmes liés à la maladie et les retentissements de l'arrivée d'un enfant souffrant
de maladie génétique sur le cou ple et la famille
1 . INTRODUCTION
� La mucoviscidose est l a plus fréquent e des maladies géniques , avec une incidence de 1 /2500
nais sances dans les populations caucasien nes (sex ratio = 1 ) . . .
� Elle résulte d e m utation s au niveau d u gène cod ant pour la protéin e CFTR (Cyst1c F1brosis
Tra nsme mbrane Condu ctance Reg ulator) au niveau du chromosom e 7. . , . ,.
� Tra nsmi ssion sur le mode autoso mique récess if, c'est-à- dire que la maladi e ne s exprime qu a
l'état homozygote .
· · · ·· · · ·······
#· · ·· ··········· ······· ································ ··· ·· · ·· •
• •
• •
•
•
•
•
•
• � POUR LES FUTURS GENETICIENS
••
: Le gène CFTR local isé sur le bras long du chromo so me 7, code pour une protéi ne C FTR. C' est
: une protéine tr�nsm embran aire, qui se compo rte nt comme un ca nal chlore, et q u i est située au
: n ivea u du pôle apical des ce llules épithélia les (dont les cellules pan créatiqu es, inte�tinal es,
: respiratoires, et celles des canaux excréto ires des glandes sudoral es). Elle a donc un role da ns
••l'élab oration des sécrétio ns : éq uilibre hydroél ectrolyti que, état d'hydra tation des sécrétio ns . Par
: conséquent, les sécrétio ns vont être déshydr
atées, « visqueu ses » et obstruc tives. •
•
: Actuellem ent, plus de 700 mutations responsa bles de la mucovisc idose ont été dénombré e s au
: niveau du gène CFTR. La mutation la plus fréquente (> 60 % des cas) est l a m utation �F 508
: (délétion de 3 nucléotides, dont la conséquen ce est la perte d'un résidu phénylalan ine en position
: 508).
•
•
: Ces mutations ne sont pas visibles sur un caryotype . Leur mise en évidence nécessite des
: tech niques de biologie molécu laire.
•
•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••
•
2. D IAGNOSTIC
La mucoviscidose est une maladie mu ltiviscé ra l e , due au « mucus visqueux » touchant

principalement le poumon et l'appa reil d igestif.
=:> Attei ntes respi ratoi res (conditionna nt l e pronostic vita l ) :

MANIF ESTATIONS P remières man ifestations avant l'âge de 1 a n. Evolution par poussées
CLINIQUES DE LA (bronchites récidivantes, toux chronique) vers u n e bronchopathie
M U COVISC I DOSE chronique obstructive et u n e insuffisance res p i ratoire chronique,
avec hypertension a rtérielle pulmonaire.
,;iJ UN PEU DE P HYSIOPATHOLOGIE
Dans la mucovi scidose se produ it un phénomène de déshydratation

des sécrétions b ronchiques. Les sécrétions, d u fa it d'une
hyperviscosité vont s'accum uler dans les voies aériennes, et favoriser
les su rinfections b ron chi ques, qui . vont rapidement devenir
chroniques.
Les germes en causes sont pri ncipalement : Haemoph ilus i nfl ue nzae,
Staphylococcus a u reus et surtout Pseu domonas aeruginosa.
=:> Man ifestations digestives :

Les manifestations digestives, souvent bruyantes chez le nourrisson
sont d u es à des phénomènes de malabsorptio n et de ralentissem ent
d u tra nsit :
Iléus méconial : 1 ère manifestation de la mucoviscidose dans 10%
des ca s par stase stercorale dans le g rêle terminal. Il est parfois à
l'origine d'une occl usion néonata le aigu ë de l'iléon distal.
1
i KB Gyn éco logie - Obstétr ique - édition 20 1 7
iJB----------r�
ITE M 43 1 Problèmes posés par les maladies gé néti q ues à propos d ' u n e maladie génique : la m ucovis cldoso
===============================================:--i
�
, . .
t(�
· 0 I'.:\· ATTENTION REFLEXE
U n retard d 'émission du méconium (après 24-36 heu res) doit attirer

l'attention sur le risque de mucoviscidose.
Prolapsus rectal (secondaire à l'hyperpression abdominale et aux

selles abondantes)
Atteinte du pancréas avec insuffisance pancréatique
exocrine avec insuffisance en lipase (encombrement des canaux
pancréatiques): diarrhée chroni que, stéatorrhée, ballonement
abdominal, syn drome de mala bsorption . avec conservation de
l'appétit.
Diabète tardif (îlots de Langerhans longtemps respectés)
-=(> Retard staturo-pondéral et pu berta ire dus aux carences

nutrition nelles secondaires à la pathologie digestive, à l'insuffisance
respiratoire.
"'9 Autres attei ntes :

- ORL : polypose nasale, sinusite chronique.
- Métaboliques : perte de sel excessive dans la sueur (« baiser
salé » ), avec risque de déshydratation aiguë hyponatrémique en
cas de « coup de chaleu r ».
- Hépatobiliaires : ictère cholestatique néonatal, cirrhose biliaire
focale
- Stérilité masculine (azoospermie par agénésie bilatérale des
canaux déférents)
- H ypofertilité féminine (anomalies de la glaire cervicale)
"'9 Test de la sueur : Dans la mucoviscidose, les glandes sudoripares ont

PARAC LINIQUE des sécrétions anormalement riches en chlore et en sodium. Ainsi, le
test sudoral à visée diagnostic consiste à recueillir 1 00 mg de sueur
après induction chimique de sueu r (par iontophorèse à la pilocarpine)
pou r doser le chlore sudoral. Le test est positif si la concentration en
chlo re s udoral est > 60 meq/1 .
-fii A SAVOI R
· t·10 n de · signes
·
Le diagnostic de mucoviscidose repose su r I assoc ia .
clini ques évocateurs et de deu x tests si.Jd or? ux �
ertu rbes . Il pou rra
1re.
être confirmé par les examens en biologie molecula
de certitude en cas
Biol ogie mol écu laire : permet le diagnos�ic des
_
tions
muta
d'ho mozygotie ou de double h.étérozygot1 e , pour .
· · ozyg ot1e pou r la
·
repe rtonees. L'anomalie la plus frequente est . I hom
---
tions sont recherchees.
·
mutat ion .1.F 508. Plus d 'une trentaine de muta
3. PRON_O
_ST_IC
=--------
------ --
Le p ronostic est dominé par l ' i nsuffi s a n c e re s p i ra t o i re c h r o n(q �=� e n t sy m p to m ati q u e , a v ec u ne
Le t�a item ent actuel de la mucoviscidose est ? ctue l_le men t
_ �:��pie g éni q u e .
med1an e de survie de 30 ans. L'avenir est represe nte pa r la
�
-0, A SAVOI R � P R I N C I P ES D U TRAIT EME� T
. de P édiatrie)
(Pour plus de détails, se repo rter a vos l iv res
� Prise en charge multid isciplinaire

� P rise en charg e pulmo naire :
- Kinésith érapie respirat oire quotidie nne
- Antibioth érapie adaptée à l'étude cytobactéri ologi que d � s crach ats ,
t h é ra p i e
Aérosols (déso xyribonucléase, mucolytiqu es, b ro ncho d1latate u rs), _ oxyge n o
- E n dernier recou rs : transplantatio n pulmonaire ou cardiop u lmonai re
� P rise en cha rg e d igestive et nutritionnelle ·
- Alime ntation hypercalo rique , avec supplém e ntations vitamin ique s (A, D , E ) e t e n ri goe· 1 emen
• °
ts
- Extraits pancréatiques (l ipase)
� P rise e n charg e psycho-s ociale
- Soutien psychologique, mise en contact avec des associations
Affection Longue D urée : prise en charge à 1 00 % par la sécu rité sociale
4. CONSEIL GENETIQU E ET DIAGN OSTIC PR ENATAL

L a biologie moléculaire va permettre la recherche de mutations (ou lorsqu'elles sont inconn ues,
recherche de marq ueurs liés au gène par analyse du polymorphisme de taille des fra g m e nts ADN
après restriction enzymatique) :
Soit pour le dépistage des hétérozygotes dans une famille à risque (comportan t u n s ujet atteint) ;
pour que les hétérozygotes vérifient que leur co njoint ne l'est pas .
Soit pour le diagnostic anténatal de l a mucoviscidose, chez des pare nts hétérozygotes (pa r biopsie
de villosités choriales, amn iocentèse)
�A SAVOI R -<> L'HERED ITE AUTOSOM I Q U E. R ECESS IVE

_ Les parents sont indemnes car hétérozygotes : les malades appartie nnent à l a m ê m e fratrie et
touchent a ussi bien les garçons et les filles (aspect de l'arbre généalog ique « horizo ntal » ).
Le risque de récidive à chaque g rossesse est de 1 /4.
Explications : soit 2 parents hétérozygotes pour le gêne z (Zz)
z z 1 /4 de risque d'a v oir u n e nfant attei n t h o mozygote

zz
z zz Zz - 2/4 soit 1 /2 de risque d'avoir u n enfa n t sain
hétérozygote Zz
z Zz zz - 1 /4 de risque d 'avoir un enfant sain homozygote ZZ
D onc, dans 3/4 des cas, l'enfant sera
phé notypiquement normal
La descendance � ·un sujet malad � avec u n sujet sain ne sera compo sée que d ' étérozygotes.
h
Mais en cas d'u nion entre un suiet malade et un sujet hétéro zygote , le risque d 'avoir un enfant
attei nt sera de 1 /2 .
1
F réq uence des hétéroz ygotes dans l a p o pulation généra le : 1 /25
( 4 % de la popul ati on
g én érale)
iKB Gyné colog ie - Obstétriqu e - éditio n 201 7
se
ITEM 43 \ Problèmes posés par les maladies génétiques à propos d'une maladie génique : la mucoviscido
CONSEIL G E N ETIQUE
Diagnostic précis du cas index (mucoviscidose)

Mode de transmission (autosomique récessif)
Etude d e l'arbre généalogique familial
ESTIMATION D U RISQUE DE RECURRENCE DE LA MALAD IE
DEPISTAGE DES D IAGNOSTIC ANTENATAL

HETEROZYGOTES
DANS LA FAMILLE Recherche chez le fœtus d'une homozygotie
ou d'une double hétérozygotie pour les
(biologie moléculaire : recherche m utations connues (amniocentèse, biopsie de
des mutations géniques) vill osités choriales)
- -·· - -...,-- .. --�·- -�- �-.-.�

�..:::::=-::.......,.... _--r,--...� ............-��--·-�
l 1 / '
Q '. A RETENIR
- La mucoviscidose est la plus fréquente des maladies géniques dans la race caucasienne (1 /2500
naissances) =l> Transm ission autosomique récessive
CHROMOSOM E ?
i
· utation a u niveau du gêne CFTR
M
(+++ M utation Delta F 508)
!
« Défaut » de la protéi ne CFTR
au n iveau des cellules épithéliales
(tractus respiratoire, canaux pa�créatiques, intestin, glandes sudorales)
Mucus « visqueux »
'',
par dysfonctionnement des canaux chlore des épithéliums glandulaires
i
Atteinte pulmonaire et digestive préférentielle
Médiane de survie : 30 ans
!
�iag n? stic : sympto matologie clinique + 2 tests de la sueur pathologiques + biologie moléculaire
al �d1 e acce.ssible au conseil génétiq u e et au diagnostic prénata l grâce à la biologi e
rn ot ec ulai re , p ermettant la recherche des mutations géniques les plus fréquentes
1
-f� t.."-!)''
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·
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,.;�,
UE 2
MALADIES" GENETIQU ES A PROPos
Item 43 D'UNE MALADIE D'INSTABILITE :
LE SYN DROME DE L'X FRAGILE
M OTS-CLES
Retard mental lié au chromosome X
Mutation instable
Gène F M R 1
Prémutation, mutation complète
Femmes vectrices
Garçons
Retard mental
- Syndrome dysmorph ique
Diag nostic moléculaire
OBJ ECT I FS i E C N : U E 2 - Objectif N ° 43
Expliq uer les bases du conseil génétiq ue, les possibilités de diagnostic prénata l (modalités et
options de prise en charge dans le cad re d'une maladie d'une particul ière g ravité)
Expliq uer la prescription des tests génétiques : organisation et aspects rég lementaire s
- Expliq uer les prob lèmes l iés à la maladie et les rete ntissements de l'arrivée d'un enfant souffrant
de maladie génétique sur le co uple et la fa mille
1 . I NTRODUCTION
=t> Le syndrome de l'X fragile est la cause la plus fréqu ente de retard mental héréditaire, avec
une incidence de 1 /4000 garçons. Il est aussi responsable d e retard mental léger à modéré chez
1 /7000 femmes.
=t> I l est du à une mutation instable au n iveau du gène FMR1 (Fragile X Mental Retardation)
localisé sur le chromosome X en Xq27 . 3 . Cette m utation instable correspond à une répétition
a normale de trip lets nucléotidiq ues CGG (Cytosine - Guanine - Guan ine) local isé au niveau de
l'exon (non traduit) du gène FMR1 entraînant l'inactivation de ce gène.
=t> L'expression phénotypique est constante chez l e garçon avec une triade clinique retard
mental + dysmorphie + macro-orchidie. I l existe cepe ndant une grande variabilité de l'expression
clinique.
=t> Les femmes hétérozygotës-·conductrices ont un morph otype normal, mais 40 à 6 0 % d 'entre
elles ont un retard mental léger, dominé par u n reta rd de langage.
c=(> E n cas de découverte chez un enfant d'un syndrome de l'X fragile, une enquête fa miliale doit être
p roposée à tous les mem bres d e la famille, en vue d'un conseil génétique. Le dépistage des
s ujets transmetteurs est effectivement possible, afi n de prédi re une récurre nce.
1
i KB Gynécologie - Obstétrique - édition 201 7
1�8
posés par les maladies génétiques à propos d'une maladie d'instabil ité : l e syndrome de l'X fragile
ITE M 43 1 P robl èmes
� ATTE NTI O N REFLEXE :
To ut retard menta l , en particul ier chez u n garço n , et en cas de forme famil iale, doit faire évoquer
un synd rome de l'X frag ile.
I
p• • • • • • a • • • • • • • a • a a a m a a a a a a a a a a a a a a • a • • • • • • • • a • • • • • • • • • • • • •
••• • • • • • • • a • • • • •�
\ t!J?
1
1
POUR LES F U T U RS G E N ETICIENS
: =:> I l existe dans la popul ation générale une répétition polymorphe des triplets CGG, mais
toujou rs en dessous d 'u n seuil [n = 6 à 50 triplets CGG]. La tra nsmission de la répétitio n est ici
stable au cou rs de générations.
=:> Au delà de ce seu il [n > 50 CGG], il y a i nstab ilité avec risque d'amplification du nombre
de triplets CGG lors le transmission à la descendance :
Entre 50 et 200 CGG : c'est une prém utation. Les individus porteurs sont
phénotypiq uement sains. La prémutati on n'entraînetW pas la maladie mais se mble la
favoriser. U ne p rém utation est retrouvée chez les hommes transmetteu rs sains et les
1
1
femmes vectrices sans retard menta l.
1 > 200 C G G jusqu'à plus d e 1 000 CGG, associé à une méthylation anormale de la
•
1
répétitioi:1 CGG et d e s séq uences ADN environnantes : c'est une mutation complète , :
1
• avec ap parition d u phénotype. Ceci entraîne u n retard mental chez 1 00% des ••
•
• hommes et 40 à 60 % des femmes hétérozygotes . •
• •
• =:>
1
La transmission du synd rome de l'X frag ile a lieu selon un mode dominant lié au •
•
• chromosome X, mais qui à pour parti cularités l 'existence de prém utations et une pé nétrance •
• •
variable. •
•
=:> Quand la mère transmet la séquence : il existe en général une augmentation du nombre de •
triplets : il y a alors soit une augmentatio n d e la taille de la prémutation , soit u n passage de
prém utation à u ne m utation com plète. I l existe u n risque sur 2 de transmettre le gène anormal
à sa descendance.
c(> Quand le père tra nsmet la séquence, elle est tra nsmise de façon stable. Un père
• transmetteur porteu r de la p rémutatio n la transmettra inchangée à ses filles, qui seront alors
••
vectri ces. Le ri sq ue d ' avoir u n enfant atteint n 'apparaîtra qu'à la génération suivante .
••
• •
• •
•• ••
• •
•• •
•
•• � ATTENTION REFLEXE •
•
•• •
•
: Le p as sa ge d'une prém utation à une m utatio n comp lète ne peut surven ir que par une :
.•
:
�
trans mis sion m ater nelle.
.•
:
•••• ••• • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
2. D IAGN OSTIC CLINIQ UE C H EZ LE GA�Ç
----- ---
ON
---· - ---- --·-
_ Retard mental constant, de gravité variable al lant de

l'intell igence su bnormale à l a débil ité profonde. 1 1 est en
RETARD MENTAL ET général associé à des troubles d u langage.
SIGNES _ , . ..
Retard psycho-mote ur : hypotonie, retard d acqu1s1t1on de la
N E U ROPSYC HIQUES station assise et difficu lté à la marche.
_ Troubles du comportement avec un tableau de type
« autisme » , insta bil ité psychom otrice.
- Epi lepsie fréqu ente
- Visage allongé avec un front haut

SYNDROME -
DYSMORPHIQUE Lèvres épa isses , mâch oire proéminente
- Gran des orei lles mal ourlées
- In cis ives média nes de g rande taille
MACRO-ORCHIDIE - Signe très fréquent (80 % )

POST-PU B E RTAIRE - Macro - orchidie importante, sans anomalie endocrine
3. D IAG NOSTIC DE L'X FRAG I LE

Le diagn ostic de la mutation génique sur une étu de d'ADN obte n u par prélèvement sanguin,
amn iocentèse, biopsie de villos ités choriales est possible grâce aux tec h n iq ues de biologie
molécu laire.
- L'identification d i recte de la m utation est possible par 2 techniques :
- Mi se en évidence des prémutations et m utations par a n a lyse de la

TECHNIQUE migration de l'ADN après l'action d'enzymes de restrictio n .
DE SOUTH E R N -B LOT - Cette technique permet de connaître la ta ille d e l'amplification , ainsi
que son état de méthylation .
- Résultats en 1 0 jours.
- Ampl ification génique de l a zone où se trouve l a m utation .

TEC H N IQ U E - Tech n ique surtout utile pour estimer l e n o mbre de séquences chez les
DE P C R sujets normaux, et en cas de petites prémutations.
- Par contre , son intérêt est l i m ité pour l'analyse des mutations
complètes en raison du g rand nom bre de répétitions et de la taille
excessive du frag ment d'ADN .
- 1 1 est possible d'identifier le site fragile en Xq27 . 3 chez les hom mes porteurs de la mutation
complète. Ceci nécess ite un caryotype ré al isé en milieu révélateur, pauvre en acide fol ique.
L'identification cytogénétique n'est actuellement plus util isée à but diag nostic.
=
0
Q)
c'.3
J,
Q)
0
N
ro
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:>
(/)
s;:
,,. ITE M 43 1
4. C O N SEI L G E N E TIQU E ET DIAG N OSTIC PRENATA L

Pro blèm es posés par les malad ies génétiques à propos d'une maladie d'i nstabilité : le syndrome de l'X fra gile
Le co ns eil gén éti q ue do ( t ê tre p roposé à tous les membres d ' une fam i l le d ' u n sujet atteint pour un
dép istag e de la p remutat1on o u de la m utation.
I N D ICAT I O N S D U D I AG N OSTIC P R E NATAL DU SYN DROME DE L'X FRAG I L E :

- C h ez toute fe m m e vectric e dont la prémutation ou la mutatio n a été identifée
.
- Pas d ' i n di cation de diag nostic prénata l en cas de mâle
transmetteur : toutes
les fi lles seront vectrice s, mais phénoty piqueme nt normale s.
ETU D E D E L'ADN FŒTAL et du SEXE

FŒTAL par :
- Biopsie d e villosités choriales
- A m niocentèse
' ,r ...
Présence chez le fœtus
- Allèle non muté Fœtus mâle 46 XY Fœtus de sexe fé minin
- Prém utation + Mutation complète 46 XX + mutation complète
,, Certitude de s u rvenue d'un

!
RETARD M ENTAL Expression clinique
Phénotype normal impossible à prédire
pou rsuite d e =:> Possibil ité d'une
l a grossesse i nterruption médicale d e
grossesse
0
� . A RETENIR
� Syndrome de l'X fragile : 1
ère
caus e de retar d ment al héré dita i re
pondant en
� Cause : m utation instab le au niveau du gène FMR1 local isé en Xq 27 .3 corres
une amplificat ion anormale de trinucléot ide s CGG
� 2 types de mutatio ns du gène F M R 1 :
- Prém utation : amplifica tion interméd iaire [n = 50 à 200 CGG] non m éthylée s> phénotype
normal
- M utati on complète : amplification (n> 200 CGG] avec méthylati on du gène

• 1 00 % de retard mental chez les garçons atte i nts (+ syndrome dysmorphi que + macro-
orchidie post-pubertai re )
• Chez les femmes conductrices : 4 0 à 6 0 % de retard me nta l léger (retard d e langage)
- Mode de transmission lié à l'X :

• Le passage d' une prémutation à une mutation complète est possible uniquement par
tran smission fé minine, sans retou r possible de la forme mutée à la fo rme p rémutée.
• Un enfant clin iquement atteint a donc obligatoi rement hé rité de la mutation de sa mère, elle- '
même porteuse d'une p rém utation ou d'une mutation com plète.
• Une femme porteuse d'une prémutation peut l'avoir hérité de son père et de sa mère.
PREM UTATION 1 risque sur 2 de tra n smissio n d e l'X avec :

C H EZ LA ME RE - Soit augme ntation de tai l l e de l a p ré m utation
- Soit passage à u n e mu tati on c o m p l ète
MUTATION 1 risque sur 2 de tra nsmission de l'X avec la m utation comp lète :
C H EZ LA M ERE - 1 00 % des garçons seront attei nts
- 40 à 60 % des filles auro nt u n retard me ntal léger
PRE MUTATION - Transm ission stable de l a pré m utatio n à toutes ses fi lles
C H EZ LE PERE - G a rçon s sains (chromosome Y du père, X d e la mère)
- Aucun enfant clin iquement atte int
Aucune notion d e descenda n ce d'homme avec m utati o n complète
M al ad i e accessible au co nseil génétique et a u diagn ostic prénatal
Identification d i recte de la m utation possible g râce aux techn iques de biologie moléculaire à
partir d'u n échantillon d'ADN (prélèvement sanguin, biopsie de villosité choriales, a mniocentèse).
UE 2
Item 47
MOTS-CLES
Axe gonadotrope
Caractères sexuels secondaires
Stades de Tanner
Pubarche
Ménarche
Croissance pubertaire
Age osseux
Expliquer les étapes du développement pubertaire normal, physique et psychologique
1. INTRODUCTION
DEFINITION : Etape de changements physiques marquant le début de l'adolescence.
� Elle est caractérisée par :

la maturation de l'appareil reproducteur
l'apparition des caractères sexuels secondaires
l'acquisition de la taille définitive
l'acquisition de la fonction .d e reproduction
� Elle s'accompagne aussi de profondes modifications psychologiques et affectives.
Pour votre culture générale, le mot provient du latin pubertas, issu de mots se rapportant à la fois au
passage à l'âge adulte et au poil (pubes).
ri
�
.
A SAVOIR � L'AGE OSSEUX
�e début de la puberté est mieux corrélé à l'âge osseux qu'à l'âge civil. L'âge osseux donne une
infor mation sur le niveau de maturation global de l'organisme.
L'âge osseux se détermine sur une radiographie de la main gauche (Atlas de Greulich et Pyle).
Le début de la puberté se situe au moment d'un âge osseux de 11 ans chez la fille et de 13 ans
chez le garçon, correspondant à l'apparition de l'os sésamoïde du pouce.
2. RAPPELS SUR L'AXE GONADOTROPE CHEZ LA FILLE__
-
Présence de neurones sécréteurs fonctionnels, qui ont migré pendant la vie
HYPOTHALAMUS embryonnaire de la placode olfactive vers !'hypothalamus (notio� importante si
vous vous intéressez un jour au Syndrome de Kallman de Mors1er - Cf. Cours
puberté pathologique). Au moment de la puberté, ces neurones vont _ démarrer
une activité pulsatile, et libérer de la GnRH (Gonado trop1n Releasing
Hormone) dans le système porte hypotha lamo-hy pophysa ire.
La GnRH va se fixer sur les récepteurs membranaires des cellules

HYPOPHYSE gonadotropes et induire la biosynthèse et la sécrétion pulsatile des sous
unités a et � des gonadotrophines hypohysaires
- la LH (Luteinizing hormone)
- la FSH (Follicle Stimulating Hormone)
� A SAVOIR-> LA FSH ET LA LH
La FSH induit la sélection, le développement et la maturation d'un

follicule primordial en follicule dominant. Le pic de sécrétion de LH du
e
12 iour du cvcle menstruel induit l'ovulation.
Le cortex ovarien contient les follicules ovariens primordiaux, dont le

OVAIRES « stock» initial (réserve ovarienne) a été constitué pendant la vie fœtale. A
partir de la naissance, et durant la vie génitale, la réserve ovarienne va
décroître, soit par des phénomènes d'atrésie, soit au cours des cycles
ovulatoires jusqu'à s'épuiser et entraîner la ménopause.
Le follicule ovarien est constitué de deux "couches"
- La « couche interne » formée par les cellules de la granulosa, où se
situent les récepteurs de la FSH.
- La « couche externe » formée par les cellules de la thèque où se situent
les récepteurs de la LH. '
L'ovaire est 1� siège d'.une sécrétion endocrine (Stéroïdogenèse):
- En prem1ere partie de cycle (phase folliculaire), il existe surtout une
sécrétion d'œstrogène (E2 ou 17 �-estradiol), responsable de la
prolifération endométriale.
- Après l'ovulation, la progestérone est secrétée par le corps jaune,
permettant la tenue et la maturation de l'endomètre en vue d'une
éventuelle grossesse
Des - cycles menstruels réguliers reflètent le bon fonctionnement de l'axe

UTERUS hypothalamo-hypophyso-gonadique et la présence d'un utérus. Les règles
correspondent à une desquamation cyclique de l'endomètre. La survenue
de règles n'est possible que si
- L'endomètre a été le siège d'une prolifération suffisante sous l'effet des
œstrogènes sécrétés en première partie de cycle (phase folliculaire).
- Après l'ovulation, la progestérone sécrétée par le corps jaune permet la
transformation en endomètre sécrétoire.
- En l'absence de grossesse, la chute brutale des concentrations
d'œstrogènes et de progestérone entraîne les modifications vasculaires à
l'origine d'une nécrose puis d'une desquamation hémorragique de
l'endomètre (hémorragie de privation) .
•
ITEM 47 1 Puberté normale
HYPOTHAL AMUS
w�
(Neurones sécrétant de la GnRH)
Rétrocontrôle
+/-
HYPOPHYSE
Cellules gonadotropes)
Rétrocontrôle
+/-
FSH & LH
Œstrogènes
&
Progestérone
- .
TISSUS CIBLES
Utérus, endomètre,
seins ...
Schématisation de l'axe gonadotrope chez la femme.
3. PUBERTE NORMALE CHEZ LA FILLE
DEVELOPPEMENT Le développement des glandes mammaires survient vers 10-

DES CARACTERES SEXUELS 11 ans [8 - 13 ans]. C'est le premier signe pubertaire.
SECONDAIRES La pilosité adulte (P5) apparaît en 2-3 ans. La pilosité de la
région pubienne (pubarche) est la première à se développer.
La pilosité axillaire apparaît 12 à 18 mois après le
développement des glandes mammaires.
La vulve va se modifier : horizontalisation de la vulve,
augmentation du volume des petites et des grandes lèvres et
du clitoris.
POUSSEE DE CROISSANCE La croissance pubertaire commence vers 10,5 ans. La taille

PUBERTAIRE finale est atteinte vers 16 ans. Le gain statural pubertaire est
d'autant plus important que la puberté démarre tôt.
PREMIERES REGLES Elles surviennent en moyenne vers 12 ans % [10-16 ans], soit
= MENA RCHE environ 2 ans après le début de la puberté.
J:� ATTENTION REFLEXE

L'a bsence de règles à l'âge de 16 ans ou l'absence de règles 4 ans après le début de la puber té doit
conduire à un bilan étiologique de retard pubertaire (Cf. Cours puberté pathologique).
1
1� ASAVOIR
MV
La pilosité pubienne (adrénarche) dépend des secrétions androgéniques surrénales et peut donc
précéder la puberté.
4. PUBERTE NORMALE CHEZ LE GARÇON
- L'augmentation du volume testiculaire survient vers 12-13

DEVELOPPEMENT ans. C'est le premier signe pubertaire.
DES CARACTERES SEXUELS - La pilosité pubienne est la première à se développer. La
SECONDAIRES pilosité axillaire apparaît 12-18 mois après l'augmentation du
volume testiculaire
- La taille de la verge augmente.
- L'apparition de la pilosité faciale et corporelle sont les
modifications les plus tardives, avec la modification de la voix.
- Une discrète gynécomastie bilatérale est physiologique dans
30 % des cas en milieu de puberté.
POUSSEE DE CROISSANCE La croissance pubertaire démarre vers 13 ans. La taille adulte

PUBERTAIRE définitive est atteinte vers 18 ans.
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
: '' "
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•
!fi
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•
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POUR LES FUTURS ENDOCRINOLOGUES
•
• <=l> LA CLASSIFICATION DE TANNER
•
•
• •
•
• P1 Absence de pilosité.
•
• PILOSITE PUBIENNE P2 Quelques poils longs sur le pubis.
•
• (fille / garçon) P3 Pilosité pubienne au dessus de la symphyse.
•
• P4 Pilosité pubienne fournie.
•
• PS Pilosité s'étendant à la racine de la cuisse, et vers l'ombilic
•
• chez le garçon.
•• '
•
•
•
• S1 Absence de développement mammaire .
•
• DEVELOPPEMENT S2 Petit bourgeon mammaire avec élargissement de l'aréole.
•
• MAMMAIRE S3 La glande mammaire dépasse la surface de l'aréole .
•
• S4 Saillie de le l'aréole et du mamelon sur la glande. Apparition
•
• d'une sillon sous-mammaire.
•
• SS Aspect adulte. Disparition de la saillie de l'aréole .
•
•
•
•
0
• G1 Testicules et verge de taille infantile.
•
O>
<l)
• ORGANES GENITAUX G2 î volume testiculaire (4 - 6 ml).

Cl)
•
• EXTERNES (garçon)
•
<l)
G3 î volume testiculaire (6 - 12 ml)+ verge .

•
0
N
ro
C
a; • G4 î volume testiculaire (12 - 16 ml)+ verge.
> • GS Aspect adulte.
•
•
Cl)
C
• Le volume des testicules peut se mesurer au cours de l'examen
'6 •
w • clinique avec un orchidomètre.
© •
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•
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ITEM 47 1 Puberté normale
••••• ······································································�•
•
•
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•
•
•
POUR LES FUTURS ENDOCRINOLOGUES •
� LA CLASSIFICATION DE TANNER CHEZ LA FEMME: ILLUSTRATIONS
P2 Quelques poils sur le pubis

P1 Absence de pilosité 52 Petit bourgeon mammaire avec
51 Absence de développement mammaire développement de l'aréole
••
••
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••
••
••
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• •
•
••
P3 Pilosité pubienne au dessus de la symphyse P4 Pilosité pubienne fournie ••
53 La glande mammaire dépasse la surface de l'aréole S4 Saillie de l'aréole sur le mamelon ••
•
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• ••
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1
PS Pilosité s'étendant à la racine des cuisses
•
• 55 Aspect adulte, disparition de la saillie de l'aréole
•...........•............................. � ................................. �
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•
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9)
POUR LES FUTURS ENDOCRINOLOGUES
LA CLASSIFICATION DE TANNER CHEZ L'HOMME ILLUSTRATIONS
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• P2 Quelques poils pubiens P3 Pilosité pubienne au dessus
•••
P1 Absence de pilosité
G1 Testicules et verge de taille G2 Augmentation du volume de la sy mphyse
• infantile testiculaire G3 Augmentation du volume
• testiculaire et de la verge
•
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1
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1
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..
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• •
• •
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•
•
••
•
•
•• P4 Pilosité pubienne fournie
G4 Augmentation du volume
P5 Pilosité s'étendant vers l'ombilic
G5 Aspect adulte
•
•• testiculaire et de la verge
•• • • • • .. • .. • .. • • • • • .. • • • • • • • • .. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Ill .. .......... ...... ...... .. .

ITEM 47 1 Puberté normal•
-
n
·v ARETENIR
_ Le dé but de la puberté est corrélé à un âge osseux de 11 ans chez la fille et de 13 ans chez le
gar çon (radiographie de la main gauche) et correspond à l'apparition de l'os sésamoïde du
pouce.
_ La puberté correspond à la maturation de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique.
Le stade pubertaire est coté selon les stades de Tanner: stade 1 (impubère) au stade 5 ·
' · (puberté achevée):
FILLE - Développement mammaire (S 1 à SS)

Début de la puberté : âge osseux de 11 ans - Pilosité pubienne (P1 à PS)
- Pilosité axillaire (A1 à AS)
- Existence de règles (RO ou R1)
GARÇON - Taille des testicules (volume)

Début de la puberté : âge osseux de 13 ans - Taille de la verge
- Pilosité pubienne (P1 à P5)
- Pilosité axillaire (A1 à A5)
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UE 2
Item 47
MOTS-CLES
Age osseux
Stade pubertaire
Courbe de croissance
FSH, LH, estradiolémie
Retard pubertaire simple
lmpubérisme organique
Anosmie
IRM hypothalamo-hypophysaire

Dépister une avance ou un retard pubertaire
1. RETARD PUBERTAIRE
1.1. DEFINITION DU RETARD PUBERTAIRE
=C> Chez la fille : Absence de règles (ménarche) à l'âge de 16 ans (15 ans pour certains auteurs) ou
absence de signes pubertaires à 14 ans. En France, l'âge moyen de la ménarche est de 12 ans
!'2. C'est pourquoi, certains auteurs indiquent une exploration pour aménorrhée primaire à partir de
15 ans, voire 14 ans si cette aménorrhée rentre dans le cadre d'un retard pubertaire
=e> Chez le garçon : Absence d'augmentation du volume des testicules après 14 ans.
L'absence de survenue de la puberté à un âge normal correspond soit à un retard pubertaire simple
(diagnostic le plus fréquent), soit à un impubérisme organique (diagnostic pour lequel il ne faut pas
diagnostiquer à tort une retard pubertaire simple. . . ).
ATTENTION REFLEXE
En l'ab senc e de caractères sexuels seconda ires:

Le taux d'œstradiol chez la fille/ de testostérone chez le garçon est toujours bas.
1
C'est le dosage plasmatique des gonadotrophines (FSH et LH) qui permettra de distinguer
une cause « haute » (hypogonadisme hypogonadotrope) d'une cause « basse »
(hypogonadisme hypergonadotrope).
ITEM 47 1 Puberté pathologique
!fi POUR COMPRENDRE -> L'AGE OSSEUX
physi ologique de l'organisme peut être appréciée par l'âge osseux. Le début de la
La maturat ion
corrélé à l'âg�. osseux qu'à l_'âge civil. C'est ai_nsi que le début de la puberté
puberté �st mieux
8 et �4 ans d age chronologique) correspond a un âge osseux de 11 ans (13
chez la fille (entre .
ez le garço n) �·a�� ?sseux se dé.termine à partir d'une radiographie de la main et du
ans ch
poigne t gau che (cote defin1 par convention) notamment par l'ossification de l'os sésamoïde du
pouce (Atla s de �r��lic h �t Pyle). . ..
Un âge oss eux infen eur a 11 ans s1gnif1e que la maturation physiologique de l'enfant est encore
in suffisante pour que la puberté s'installe. Le plus souvent, ce tableau est associé à un retard
statural et à un infantilisme, correspond à une puberté différée (retard pubertaire simple).
et
Il faut cependant savoir rechercher des causes organiques éventuelles qui ont freiné la maturation
physiologique : maladies débilitantes chroniques, maladies métaboliques, conditions hygiéno
diététiques défectueusesK
D'autre part, une cause organique hypothalamo-hypophysaire peut aussi être à l'origine d'un
retard pubertaire avec hypogonadisme hypogonadotrope : certains auteurs préconisent donc une
IRM hypophysaire systématique avant de conclure à un retard pubertaire simple.
-
�
-··1
., ...3
1.2. ETIOLOGIES
. . .
gona d'1que dans le cadre d'anomalies
Dysgenes1e I e /
X) chez la fll
CAUSES GONADIQUES = chromosomiques: Syndrome de Turner (45
garçon , . .
HYPOGONADISME Syndrome de Klinefelter (47 XXY) chez le t d ong�ne
ésie gon adiq ue, sou ven
HYPERGONADOTROPE Autres causes de dysgén ova ne
dév�loppem�nt
( « cause basse ») génétiques à l'origine d'une absence de �
à par tir de la gon ade bi-p oten t1ell e (ex . femme 4
t FSH et LH, ou testiculaire
lmpubérisme ou XY avec absence du gène SRY)
.
développement pubertaire Anorchidie chez le garçon · .
1?n trau m �t,q�e a u
ioth éra pie , cas trat
Acquis : chimiothérap· ie - rad
1
incomplet · hite ourlienne b I laterale,
chirurgicale, post-mfect1eux (ore
rarissime)
=e, CAUSES CONGENITALES D'ORIG I N E GENETIQUES (rares) :
- Syndrome de Ka llman n-De Mo rs ier (Cf. Pour les futur s
endocrinologues)
- Autres ca uses génétiques fam iliales ou sporadiques (ex :
syn d rome de résistance aux androgènes, mutation du
récepteur à la GnRH, Syndrome de Prader-Wi lli)
=e, CAUSES ACQUISES

- Tumeur de la région hypothalamo-hypop hysaire : penser
au craniop haryngiome +++, à un adénome hypophysaire, à
une lésion infiltrative ou inflammatoire de l' hypophyse (ex :
sa rcoïdose, tuberculose). Une aménorrhée prima ire peut être
due soit à une hyperprolactinémie (soit d'origine tumorale soit
indirecte par compression de la tige pitu itaire) soit à un déficit
gonadotrope lésionnel en cas d 'enva hissement de la selle
turcique. Pour mémoire, il fa ut une destruction d'au moins 75
% de l' hypophyse pour entraîner un hypogonadism e
hypogonadotrope.
- Toute cause d' hyperprolacti némie peut entraîn er une
aménorrhée primaire tumeur hypothalamo-hypophysaire,
grossesse, cause iatrogène (neuroleptiques+++),
hypothyroïd ie sévère.
Hyperandrogénie organique associant hirsutisme et
amé norrhée (bloc en zymatiq ue surré nalien , tumeur virilisante
de la su rrénale ou de l'ovaire)
- Rad iothérapie encéphalique (d'au moins 50 Gy)
=e, CAUSES FONCTIO N N ELLES (« Aménorrhée hypothalamique » )

- Trou bles ali menta ires +++ (Anorexie)
- Hypercorticisme (Syn d rome de Cushing, iatrogène)
Syndromes de malabsorption (ma ladie coel iaque, maladie de
Crohn)
- Maladie chronique : ins uffisance rénale, cardia-respiratoire
=e, RETARD PUBERTAIRE SI M P L E (cause la plus fréquente , plus

ra re chez la fille que chez le garçon)
o ·
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25
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0
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C Courbe de croissance « typique » d'un retard pubertaire simple
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1
u e - éd itio n 20 1 7
iKB Gy néc olo gie - Ob sté triq
:B--- ITE M 47 1 Pub erté pat hol ogi que
- ATCD familiaux de retard pubertai re

- Ralentissement statura l modéré progres sif (pas de
« cassure » de la courbe de croissan ce +++)
- Absence de démarrage pubertaire
- Examen clinique normal (organes génitaux norma ux, pas de
signes d' hypera ndrogénie, pas de carence nutritio nnelle}
- Age osseux < Age chrono log ique < 1 1 ans (fil le) / 13 ans
(garçon)
- Signes négatifs : pas d'anosmie, pas de troubles visuels, pas
de signes d'hypertension intracrânienne, pas de déficit
hormonal associé.
- Chez le garçon : exa men clinique normal, pas de micropé nis
ni de cryptorchidie.
- Biologie : hypogonad isme hypogonadotrope avec FSH et
LH basses, +/- test à la LH-RH positif (intérêt de ce test
discuté en pratique), prolactinémie normale.
- Echographie pelvie nne normale avec des paramètres
prépubertaires (réa lisée surtout pour rassurer la patiente sur la
« normal ité » de son appareil génital)
- Pour certa ins auteurs, il faut éliminer une cause organique
hypothalamo-hypophysaire avant de conclure à un retard
pubertaire simple, et demander systématiquement une IRM
hypophysaire qui sera normale.
- Rassurer le (la) patient( e) et ses parents : la puberté
démarrera spontanément sans traitement, avec une
accélération de la vitesse de croissance qui coïncidera avec le
début de la puberté (pic statu rai pubertaire). Les premières
règles survie ndront 1 à 2 ans après l'apparition des premiers
signes du développement pubertaire. Il est cependant légitime
de prescrire un traitement hormonal (œstroprogestatifs chez la
fille / testostéro ne chez le garçon) pour ne pas prolonger la
du rée du retard pubertaire et statural à l'origine d'une
souffrance psychol ogique fréquente en raison du décalage
avec les adolescents du même âge.
Le d iagnostic de retard p ubertaire est un diagnostic d'exclusio � ,
qui n e pourra être confirmé qu'après le démarra ge de la puberte.
Devant un retard p ubertaire avec hypogon adis me
hypogo nad otrope, il faut réaliser au moindre do �te
(systém atiquement pou r certains auteurs) une I RM hypophys a ire
à la recherche d'une tumeur hypothalam o-hypo physaire.
Le dévelopement pube rtaire est in itiale ment normal, et une

A PART : ANOMALIES aménorrhée primaire est le m otif de consultation (Cf. cours) :
UTERO-VAGINALES - Imperforation de l'hymen, cloison vaginale transve rsale
- Aplasie vag inale
- Syndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser : aplasie utérine et
vaginale avec ova ires normaux.
- Tu berculose génita le pré-pubertaire (exceptionnel)
__________1_____________________________,
.___
••••••••••••••••• . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . ·1
1 &�
• POU R LES FU T U RS ENDOCRINOLOGUES
•
•
1
•
•
� LE SYN DRO M E D E KALLMANN - D E M O RSIER •
1
: Ce synd ro me est une des passions des endocrinologues pour les patholog ies rares (surtout qua
nd :
: c'est des Françai s qui en découvrent les g ènes responsables . . . ) ! C'est pourquoi, on préfère qu
e
: vous en ayez entendu parler a u moins une fois ava nt d'aller passer l'iECNK
: N ormal ement, pendant la vie fœtale, les neurones à G n Rh m ig rent des bulbes olfactifs vers
: !'hypot hala m u s médiobasal . Le syn drome de Kallman n-De Mo rsier ou dysplasie olfacto-gé nita le
: corre spond à une anomalie de migration de ces neurones à G n-Rh vers !'hypothalamus : il n'y aura
• donc jamais de puberté (impubérisme) en raison d'un hypogonadisme hypogonadotrop e. Le s
•
• troubles plus ou moins complets de l'odorat (hyposmie ou anosmie) sont une des anomalies
: classiquement associées à ce syndrome en raison d'une hypoplasie ou d'un e aplasie des bulbes
: olfactifs associée. D'au tres anomalies peuvent être associées en fon ction de la mutation génétique
: en cause : agénésie rénale, fente palati ne, agénésie de nta ire, mouvements en miroir (synci nésies
: d'i mitation )K De nombre ux facteurs génétiques sont su scepti bles d'être à l'origine de ces troubles
: de la m ig ration neuronale. En 2008, 4 gènes respon sables (appelés respectivement KAL 1 , 2, 3 et
: 4 de tra nsmission génétique d ifférentes) ont été identi fiés donnant des tableaux cliniq ues
• sensibl ement différents. On ne vous en dira pas plus, car après ça touche à l' hyperspécial isation, et
•
• vous n 'en croiserez pas tous les jours (prévalence estimée à 1 /8 000 garçons et 1 /40 000 fi lles)K
....................................................................•..•• ..
•
�
fil A SAVOI R � B I LAN A REAL I S E R DEVANT UN RETARD P U B E RTAI RE
INTERROGATOIRE ATCD familiaux de retard pubertaire, ATCD person nels

+++ Troubles du co mportement alimentaire, activité s portive excessive
P atholog ie chro n ique : maladie coeliaque, insuffisance rénaleK
Signes a ssociés +++ : Troubles de l'odorat (anosmie), ATCD de
fente palatine, agénésie rénale, crypto rchidie, micropénisK
EXAMEN Morphotype, syndrome dysmorphique, signes d'hypera ndrogénie

CLINIQUE Stade pu bertaire (Classification de Ta nner)
Courbe de croissance
Aspect des organes génitaux externes
EXAMENS Age osseux (rad iographie de la main gauche)

PARACLINIQUES Bilan hormonal : LH , FSH, oestradiolémie si fille / testostéron e si
DE 1 ERE garçon
INTENTION Echographie pelvienne utile pour ra ssure r la patiente su r la
« normalité » de son a ppareil gé nital .
0
en
<l) EXAMENS IRM hypophysaire s i hypogon adisme hypogonadotrope ( F S H e t LH
25
u, PARACLINIQUES normale ou 1 )
0
N
DE 2EME Caryotype sanguin si hypogonad is me hypergonadotro pe (FS H e t
ro
INTENTI ON LHî)
a,
>
u,
C
Tests olfactifs de perception d e s odeurs en c a s d e doute sur l a qualité
§ de l'odorat (Syndrome de Kallmann).
'o
UJ
g
i K B Gynécologie - Obstétrique - édition 20 1 7
ITEM 47 1 Puberté pathologique
2 . P U BERTE PRECOC E
fiP A SAVO I R
La puberté précoce est une pathologie rare, mais évolutive et pa rfois d'origine organique. Elle
s'accom pagne d'une accélération de la vitesse de croissance et d e la maturation osseuse. Le
risque principal, outre les répercu ssions psychologiques, est u ne petite taille définitive , due à une
soudure prématurée des cartilages d e conjugaison.
2. 1 . D E F I N ITION
Développement des ca ractères sexuels secondaires
avant 8 ans chez la fille
avant 1 0 ans chez le garçon
2.2 . ETIO LOG I ES
PU BERTE PRECOCE La PPC est due à u ne activation prématurée de l'axe

CENTRALE (PPC) hypothalamo-hypophyso-g onadique
CAUSE I D I OPATHIQUE (su rtout chez les filles)
CAU SES TUMORALES (surtout chez les garçons) avec des tumeurs
sécrétant du GnRh ou des �-hCG : gliome des voies optiques,
hamarto me, astrocytome, médulloblastome . . .
Autres : traumatisme cranien , radiothérapie de l'encéphale,
hyd rocéphalie . . .
E n cas de PPC idiopathique, traitement par agonistes de la LH-RH,
jusqu'à l'âge normal de la puberté, afin de bloquer transitoirement
l'axe gonadotrope en inhibant la pulsatilité de la GnRH.
PUBERTE P RECOCE La PPP o u pseudo-puberté précoce est la conséquence d'une

PERIPHERIQU E (PPP) sécrétion a normale de stéroïdes sexuels, indépendamment de
l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique
Hyperplasie congénitale des surrénales (bloc enzymatique
su rrénalien en 2 1 -hyd roxylase ou en 1 1 � hydroxylase
Tumeur surrénalienne ou ovarienne sécrétant des oestrogenes ou
des androgènes .
._____________L__________________________-
Q A RETE N I R
RETARD PUBERTAIRE
Absence de signe pubertaire à 14 ans
Interrogat oire +++ : ATCD familiaux de retard pubertaire , troubles du comporte ment alimentaire,
pathologi e chronique , signes associés +++ : troubles de l'odorat (anosmie ) avec tests olfactifs de
perception des odeurs en cas de doute
Examen clinique : Morphotyp e, syndrome dysmorphi que, signes d' hypera n d rogénie, stade pubertaire
(Classification de Tanner), Courbe de croissance
Radiographie de la main et du poig net gauche : Age osseux
Bilan hormonal : LH, FSH, oestradiolém ie s i fi lle / testostéronémie chez garçon
,r
HYPO GONADISME HYPERGONADOTROPE HYPOGO NAD I S M E HYPOGO NADOTRO PE

FSH et LH normales ou l
FSH et LH t, stéroïdes sexuels bas
Stéroïdes sexuels bas
� �·
CAUSES GONADIQUES CAUSES « HAUTES
- Anomalies chromoso miques : Syndrome de CAUSES C O N G E N ITALES G E N ETIQUES

Turner (45 X) chez la fille / Syndrome de FAM I LIALES OU S PORA D IQ U E S
K l inefelter (47 XXY) chez le garçon (ex : Syndrome de Kallma n n-De Morsier)
- Autres causes de dysgénésie gonad ique,
souvent d'origine génétiques CAUSES ACQUISES : Tumeur de la région
- Causes acquises : chimiothérapie , hypothalamo - hypophysaire , toute cause
radiothérapie, traumatisme, ch irurgie . . . d'hyperprolacti némie, hyperandrogénie organique.
CAUSES FONCTIO N N E LLES : (« Aménorrhée

hypothalamique » ): trou bles alimenta ires +++
(anorexie), maladie chronique.
RETARD P U B E RTAIRE S I M PLE (cause la plus

fréquente, mais diagnostic d'exclusion !)
- ATC D fa miliaux de retard pubertaire
- Ralentissement statu ral m odéré progressif
- Absence de démarrage pubertaire
- Examen clinique norm a l
- Age osseux < Age chronologique < 1 1 ans
(fil le) / 1 3 ans (garço n )
- Signes négatifs : p a s d' anosmie, p a s de
trou bles visuels, pas de signes
d'hypertension intra-crânien ne, pas de défic it
hormonal associé.
- Echographie pelvienne normale
0
en
- E l i m i ner une cause o rganique
a,
hypothalamo-hypophysaire avant de
45"' conclure à un retard pu bertaire simple, et
a,
.c
0 demander au moindre doute une IRM
N
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C hypophysaire .
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C
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UE 3
Item 67
� MOTS-CLES
Dépistage des facteurs de risque
Syndrome du 3ème jour
Dépressions post-natales précoces
Psychose puerpérale
- Auto et hétéroagressivité
Risque suicidaire
Lien mère-enfant
Prise en charge multidisciplinaire

- Dépister les facteurs de risque prédisposant à un trouble psychique de la grossesse ou du post
partum.
- Reconnaître les signes précoces d'un trouble psychique en période anténatale et post-natale.
- Prendre en charge et accompagner la mère et le nourrisson.
Nous remercions le Dr Lola COHEN pour avoir relu et corrigé ce chapitre.
1. INTRODUCTION
La grossesse est à l'origine de modifications psychoaffectives et somatiques diverses. Ces
modifications peuvent influencer ou déséquilibrer l'état psychique de la femme enceinte.
La mort par suicide est un événement rare, _mais qui représente 10 % du total des décès chez les
femmes âgées entre 25 et 34 ans. Les tentatives de suicide sont 10 fois plus nombreuses que le
nombre de suicides réussis. La grossesse et le post-partum sont habituellement des périodes de vie
he ureuse et il y a statistiquement moins de suicide pendant cette période. Toutefois, médecins et
sages-f emmes devraient être formés au minimum au dépistage des idéations suicidaires c ez es
. _ � )
Pat ientes présentant un trouble psychiatrique, en cas d'un événement de vie majeur (deces d un
pr oche, divorce), de situation sociale précaire
(chômage, stress, isolement familial) ou en cas de
verbalisation par la patiente d'idéations
suicidaires.
Les premières semaines du post-partum
sont plus à risque de décompensation psychiatrique que
la grossesse. L'incidence de la dépression peut
atteindre jusqu'à 15 % des femmes.
En cas de troubles psychiatiques
. antérieurs à la grossesse, il ne faut pas arrêter brutalement le
tr ait ement lors du diagnostic de grossesse. Une femme enceinte devra continuer à être traitée
ef:ic acement sans
diminuer les doses si un traitement anxiolytique et/ou neuroleptique est
necessaire.
':i',:fPI ATTENTION REFLEXE
Pendant la grossesse, il faut rechercher des facteurs de risque de survenue de trou bles
psychiatriques
- Antécédents psychiatriques personnels et familiaux de troubles de l'humeur, troubles

addictifs, troubles anxieux, troubles psychotiques, antécédent personnel et familial de tentatives
de suicide
- Antécédents de traumatismes, maltraitance, abus sexuels ou carences affectives dans
l'enfance à l'origine de conflits psychiques réactivés par la grossesse
- Contexte psychosocial précaire : grossesse non désirée ou illégitime, isolement social,
conflits conjugaux, toxicomanie ...
- Complications obstétricales: mort fœtale in utero, enfant malformé eUou handicapé ...
- Situation de stress dans le per partum : accouchement difficile, séparation mère-enfant préco ce
Ils sont en général réactionnels aux modifications somatiques de la grossesse :

TROUBLES
e
MINEURS =e> Vomissements gravidiques : ils sont physiologiques jusqu'au 3 mois. En
cas de persistance, sans pathologie organique sous-jacente (exemple:
hyperthyroïdie, affection hépatique, hypertension intracrânienne), il faut
évoquer un problème psychologique (ex: grossesse non désirée).
=e> Manifestations anxieuses : crises d'angoisse, manifestations hystériques,

phobies ...
SYNDROME
Il est souvent d'intensité modérée
DEPRESSIF
Les épisodes psychotiques délirants sont exceptionnels pendant la

TROUBLES grossesse (contrairement au post-partum). Ils traduisent en général un mode
PSYCHOTIQUES d'entrée dans la schizophrénie, ou sont le reflet de l'évolution d'une psychose
délirante chronique.
3. TROUBLES PSYCHIATRIQUES DU POST-PARTUM
Tableau clinique : Fréquent (1/4 à 3/4 des accouchées) et bénin, il survient

POST-PARTUM entre le 3e et le 6 e jour après l'accouchement. Il est souvent contemporain de la
BLUES montée laiteuse et considéré comme physiologique. Il peut durer de quelques
ou heures à 4-5 jours maximum et régresse complètement.
" Baby blues"
ou :Ç, �
"Syndrome du 3e
jour" � ATTENTION REFLEXE
Un post partum blues anormalement durable ou intense doit faire suspecter
une évolution dépressive.
1
ITEM 67 1 Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum
Cette phase est souvent culpabilisante pour la mère, elle associe anxiété et
_
humeur depressive : sentiment d'incapacité (peur de ne pas savoir s'occuper
du b�bé), irritabilité, labilité émotionnelle, troubles du sommeil, plaintes
somatiques ...
Conduite à tenir : le traitement médicamenteux psychiatrique est inutile. Il faut

rassu�er la mère sur le caractère fréquent et provisoire de ces symptômes et
.
favoriser la relation mère-enfant.
� DEPRESSION « SIMPLE »
DEPRESSION DU - Elle peut s�rvenir au décours d'un post-partum blues, ou après une période
pQST-PA RTU M normothym1que de 2 à 8 semaines après l'accouchement. La
ou sy�ptomatologie peut être d'évolution insidieuse, masquée par la fatigue des
Dépressions post suites de couches.
natales précoces Tableau clinique : il est neurasthéniforme avec des plaintes somatiques
(asthénie, troubles du sommeil, humeur labile, douleurs...). L'association à
des phobies d'impulsion de blesser l'enfant et des conduites d'évitement
est évocatrice.
Conduite à tenir : la prise en charge psychothérapeutique maternelle,
associée à un traitement antidépresseur, doit être précoce pour préserver la
relation mère-enfant (travail multidisciplinaire entre psychiatres, obstétriciens ·
et pédiatres).
� DEPRESSION MELANCOLIQUE
- Elle survient dans les semaines ou mois qui suivent· l'accouchement et
constitue parfois un épisode inaugural d'un trouble bipolaire.
- Tableau clinique : Tableau mélancolique typique avec signes somatiques et
caractéristiques psychotiques (anorexie, troubles du sommeil, culpabilité
excessive, humeur triste et aréactive) dont la thématique principale est la
culpabilité anxio-délirante centrée sur l'enfant : conviction délirante de la
mère d'être incapable de s'occuper de l'enfant, sentiment de culpabilité
concernant sa responsabilité envers la mort ou un malheur le concernant. ·
- Risque suicidaire eUou d'infanticide important.
- Conduite à tenir : hospitalisation en milieu psychiatrique, en unité mère-
enfant de préférence, traitement antidépresseur.
Le début est souvent brutal, dans les 3 semaines après l'accouchement avec
PSYCHOSE un pic de fréquence au 1 O ème jour. Il est souvent précédé par des manifestations
PUERPE RA LE rappelant le syndrome du ime jour (sentiment d'épuisement, irritabilité, labilité
CONFUSO émotionnelle..), mais décalé dans le temps. Le diagnostic est à envi: ager
DELIRANTE devant un post-partum blues atypique avec confusion mentale vesperale,
associé à un désintérêt pour le nouveau-né.
Terrain: primipare, antécédent personnel ou familial de troubles de l'humeur.
Le tableau clinique complet associe des symptômes thymiques, délirants et

confusionnels
- Fluctuations d'humeur intenses et rapides : labilité de l'humeur alternant
agitation, tristesse, apathie, conduites ludiques ; avec passage du désespoir
à l'exaltation.
- Délire oniroïde mal structuré centré sur la relation mère-enfant avec
phénomènes hallucinatoires possibles négation de la mat�rn!té,
sentiment de non-appartenance de l'enfant, filiation extraordinaire,
malédiction, conviction que son enfant a été substitué...
- Troubles confusionnels : oscillation de la vigilance, désorientation
temporo-spatiale, perturbation du rythme nycthéméral, anxiété.
1
�
�� -"r.!:
/
·Wf ATTENTION REFLEXE

· · ·
·
Le risque su1c1 daire et/ou d'infanticide est important et nécessite une
prise en charge en urgence.
Conduite à tenir: hospitalisation en milieu psychiatrique. en unité mèr�-enf. ant

·
pour separat·1 0n ·1 n·1 t·i ale pu·1 s rapprochement .progressif par . des reurnons
.
.
t1v , traiteme nt ant1 p ychot1que et
prudentes sous surveillance atte� � � �
anxiolytique, voir électro-convulsivo-therap 1 e dans les formes severes .
Évolution : . .
_ Elle est en général favorable (70 % de guerison) avec une prise en charge
adaptée. L'épisode peut rester isolé. . . .
_ Risque important de récidive lors d� gro�sesse� ulteneures (30 a 50 Yo).
0
_ Parfois évolution vers un trouble bipolaire de I humeur.

_ Rarem�nt, mode d'entrée dans un trouble psychotique chronique comme la
schizophrénie.
Tableau clinique d'un épisode maniaque associant une humeur exaltée une
ACCES accélération psychomotrice, une insomnie sans fatigue, et parfois des idées
MANIAQUE DU délirantes congruentes à l'humeur (délire de grandeur , mégalomanie,
POSTPARTUM surpuissance),
Conduite à tenir : hospitalisation en milieu psychiatrique en unité mère enfant

de préférence, traitement thymorégulateur.
- TOUJOURS éliminer une urgence médicale avant de conclure à un trouble psychiatrique de la

grossesse ou du post partum (thrombophlébite cérébrale par exemple)
- Penser à suspendre l'allaitement en cas de mise en route d'un traitement psychotrope.
- L'utilisation d'agonistes dopaminergiques comme la BROMOCRIPTINE (Parlodel®) est contre-
indiquée en cas d'affection ou d'antécédents psychiatriques et en cas de traitement par
neuroleptiques. La montée laiteuse sera inhibée par de « petits » moyens (absence de
stimulation des mamelons, anti-inflammatoiresK )
4. GROSSESSE CHEZ UNE FEMME SUIVIE EN PSYCHIATRIE
La prise en charge de ces patientes doit être multidisciplinaire. Une prise

en charge médico-sociale
est toujours à prévoir après l'accouchement ( PMI).
•
ITEM 67 \ Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum
La situation idéale concerne le cas d'une patiente psychiatriquement

SSE
DESIR DE GROSSE stable ayant un désir de grossesse.
La grossesse peut être envisagée en l'absence de contre-indications

- médicale et psychiatrique
- médicamenteuse tératogène. La modification du traitement peut
être nécessaire jusqu'à obtenir un nouvel équilibre psychique pour
envisager la grossesse
- sociale quant à la prise en charge future de la mère et de l'enfant
Cette grossesse programmée doit être suivie de façon rapprochée sur

les plans psychiatrique et gynécologique.
Cette deuxième situation est la plus fréquente. Les risques pour le

DECOUVERTE D'UNE fœtus et pour la patiente doivent alors être évalués selon le traitement
GROSSESSE CHEZ UNE et la pathologie psychiatrique en cours.
PATIENTE SUIVIE EN
PSYCHIATRIE Il peut s'observer une amélioration de certaines psychoses pendant la
grossesse mais elle reste une période à risque sur le plan psychiatrique
et ce risque augmente dans le post partum.
� i-
�- ARETENIR
� Rechercher systématiquement des facteurs prédisposants psychopathologiques,
psychosociaux et gynéco-obstétricaux.
� Les troubles psychiatriques surviennent plus volontiers dans le post partum
� Le post-partum blues est fréquent et bénin (= Syndrome du 3

ème
jour)
e(>
Savoir dépister les épisodes dépressifs d'intensité légère à moyenne, d'évolution insidieuse
masquée par la fatigue des suites de couches.
e(>
Savoir dépister les idéations suicidaires chez les patientes à risque
e(> Risque de passage à l'acte auto et/ou hétéro-agressif (risque suicidaire et/ou d'infanticide)
pour:
- Dépressions de type mélancolique avec thématique centrée sur l'enfant (conviction
délirante d'incapacité et d'indignité)
- Psychose puerpérale confuso-délirante avec délire oniroïde avec thèmes centrés sur ·
l'enfant (filiation extraordinaire, déni de l'accouchement).
'=(> Suspendre l'allaitement en cas de traitement psychotrope (contre indication des agonistes
dop aminergiques pour inhiber la montée laiteuse)
Imp ortance d'une prise en charge multidisciplinaire pour favoriser le lien mère-enfant: unités
mère-enfant, hôpital de jour.
UE 5
Item 120
MOTS-CLES
- Physiologique
- Aménorrhée secondaire
- Syndrome climatérique
Carence œstrogénique
- Ostéoporose
- THM
- Facteurs de risque cardio-
vasculaires
Mammoqraphie
OBJECTIFS iECN: UE5 - Objectif N ° 120
- Diagnostiquer la ménopause et ses conséquences pathologiques . .

Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi d'une femme ménopausée (voir item 326)
1. INTRODUCTION
DEFINITION : C'est la disparition définitive du cycle menstruel, secondaire à l'arrêt de l'activité
ovarienne par épuisement du capital folliculaire ovarien.
·
� C'est une étape physiologique du vieillissement normal de la femme.
� Elle survient en moyenne à 50 ans. Elle est confirmée après 1 an d'aménorrhée.
� Rappelons que l'ovaire contient à la naissance un stock définitif de follicules primordiaux, qui
, correspond à la réserve ovarienne folliculaire. La ménopause est due à l'épuisement du
stock des follicules primordiaux des ovaires, survenant au terme de la vie génitale de la
femme suite à des cycles ovulatoires et a des phénomènes d'atrésie folliculaire. Elle entraîne
une carence œstrogénique définitive responsable de différentes manifestations cliniques.
� L'insuffisance ovarienne précoce (terme préféré à celui de ménopause précoce) peut être :
Primitive (ex: formes familiales d'origine génétiques, Syndrome de Turner en Mosaïque).
Secondaire à une destruction des follicules primordiaux d'origine iatrogène (chimiothérapie,
radiothérapie, ovariectomie bilatérale).
Secondaire à une pathologie auto-immune (ovarite auto-immune exceptionnelle).
� La carence hormonale et ses conséquences peuvent être prises en charge par différents
traitements, dont le traitement hormonal de la ménopause (THM).
Le diagnostic de la ménopause est clinique. La ménopause est certaine quand il existe une
aménorrhée d'au moins 12 mois chez une femme d'un âge compatible éventuellement associée à
un syndrome climatérique.
Au départ, l'aménorrhée traduit la disparition des fluctuations des taux d'œstrogènes sur
l'endomètre (Cf. Physiologie du cycle menstruel). Avant la carence œstrogénique définitive, il peu t
parfois survenir encore quelques épisodes de reprise menstruelle, parfois associés à une ovulation.
C'est pourquoi, on estime qu'il faut un an d'aménorrhée pour confirmer la ménopause, et surtout
·
affirmer l'absence de risque de çirossesse.
i gB
2. LA PERIME
NOPAUSE
ITEM 120 1 Ménopause
une
m énopause confirmée n e s'i nstalle pas brutalement. Elle est généralement précédée par
perturb ation du cycle : la périménopause. Elle dure environ une dizaine d'année.
�:riode de
�? � ériménopause est due à des perturbations hormonales liées à

1 epu1sement progressif du
P HYSIOLOGIE capital folliculaire ovarien
- B ais e de la sensibilité ovarienne
. � aux gonadostimulines (FSH et LH), e t par
react1on, augmentat ion du taux de gonadostimuline (princi ement la
s pal
F�H), L'? ugmentati �n de la LH est plus tardive et moins importante
- D1mmut1on de la secre_ t1on_ .
de progestérone par altération de la qualité du
corps ja un e =l> insuffisance lutéale aboutissant à un état
d'hyperœstrogénie relative.
- Diminution progressive de la sé crétion
de 17�-Œst radiol (E2) =l> troubles de
l'ovulation : cycles dysovulatoires puis anov ulatoires.
Les manifestations cliniques sont li ées à l'état d'hyperœstrogénie relative

MANIFESTATIONS
CLINIQUES - Perturbations du cycle menstruel : les cycles sont irréguliers, et de durée
anormale (spanioménorrhé e ou au contraire cycles courts).
- Métrorragies eUou ménorragies (par hyperplasie endom étriale bénign e,
conséq ue nce logique d e l'hyperœstrogénie relative)
- Apparition ou aggravation d'un syndrome prémenstruel : prise de poids,
mastodynies, gonflement de l'abdomen, troubl es psychiques (anxiété,
irri tab ilité ...)
Les trouble s d u cycle (ménorragies, métrorragies) représentent le pr emier

PRISE EN CHARGE mot if d e consultation en périménopause. Il faut traiter l'hyperœstrogénie
THERAPEUTIQUE relative due à l'insuffisance lutéale qui e st souvent à l'origine des saignements
par hyperplasie de l'endomètre .
Le tra itement re pose donc sur la prescription de progestatifs de synthèse

administrés par voie oral e pendant 10 jours : du 1 Se au 25e jour du cycle. On
utilise classiquement de s dérivés de la 19-Norprogestérone (ex : Lut ényl®,
Surg estone®) ayant une activité anti -œstrogénique sans activité
androgénique . Leur action atrophiante permet de réduire l'hyperplasie de
l'endomètre , responsable des ménorragies.
Pour obte nir en plus un effet contraceptif, l e progestatif sera prescrit sur une
durée plus longue (20 jours): du 5e au 25 e jour du cycle (bien que largement
utilisés, les progestatifs macro-dosés n'ont pas d'AMM en tant que
contraceptifs).
f?i A SAVOIR -<> INTERET DU DIU A LA PROGESTERONE

Une alte rnative intéressante dans le trai tement des ménorragies
fonctionnelles de la périménopause est la mise en place d'un dispositif
intra-utérin au LEVONORGESTREL (Mirena®), qui permettra à la fois :
- La diminution des ménorragies fonctionnelles en 3 mois dans 90%
des cas, par une action atrophiante directe du LEVONORGE�TREL
sur l'e ndomètre, avec même souvent obtention d'une aménorrhee .
- Un effet contraceptif (qui a l'AMM). Cf. Chapitre Contraception.
--------c--1.------------------------�
,; �
Des méno-métrorragies en période de périménopause doivent toujours
faire évoquer la possibilité d'un cancer de l'endomètre
Echographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale avec
mesure de l'épaisseur de l'endomètre
Hystéroscopie diagnostique et biopsies dirigées pour examen
histologique au moindre doute.
Une ménorragie n'est fonctionnelle que si elle n'est pas organique !
3. LA MENOPAUSE
Elle survient en moyenne vers 50 ans (45-55 ans). Elle se caractérise par un arrêt définitif du
�,
fonctionnement ovarien : aménorrhée secondaire, anovulation et par la fin de la vie reproductive
physiologique de la femme.
'--
!J 1.JF UN PEU DE PHYSIOLOGIE
Les phénomènes observés au cours de la période de périménopause s'aggravent et l'épuisement
de la réserve folliculaire ovarienne entraîne l'arrêt du fonctionnement des ovaires :
- Effondrement de la sécrétion ovarienne en 17B-Œstradiol (E2).
- Augmentation réactionnelle des taux de gonadostimulines, (FSH +++).
- La synthèse des androgènes (t-..4-Androsténedione èt testostérone) persiste après la
ménopause. Les androgènes proviennent principalement de la sécrétion des
corticosurrénales, mais aussi encore des ovaires.
Le seul œstrogène dont la synthèse persiste est l'œstrone (E1 ). Il provient de l'aromatisation
périphérique des androgènes surrénaliens au niveau des tissus graisseux.
3.1. MANIFESTATIONS CLINIQUES
AMENORRHEE Elle est définitive. La carence œstrogénique est complète. Cette aménorrhée
SECONDAIRE ne répond pas au test aux progestatifs (Cf. chapitre aménorrhée).
Il est la traduction clinique initiale de la carence œstrogénique. Il est inconstant

SYNDROME et d'intensité variable d'une femme à une autre. Il associe :
CLIMATERIQUE - Bouffées de chaleur, symptôme le plus fréquent (70 % des patientes).
Elles sont d'intensité variable. Au maximum, elles se traduisent par une
sensation de chaleur intense, brutale et transitoire, accompagnée de
rougeurs de la face et du tronc et de sueurs profuses. Elles sont
, essentiellement nocturnes et participent aux troubles du sommeil.
=
0
Q)
- Troubles neuropsychiques : troubles de l'humeur, irritabilité, dépression,
en
Q)
anxiété, asthénie, insomnie...
0
N
- Prise de poids.
- Troubles sexuels : perte de la libido, sécheresse vulve-vaginale pouvant
ro
>
en
C:
être dyspareuniante.
=
uJ
(!}
3.2. PR ISE EN CHARGE CLINIQUE ET DIAGNOSTIQUE
- Age .
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux, gynécologique s (FCV,
INT ERROGATOIRE
mammographi e), obstétricaux e t familiaux (âge d e la ménopause de la
mèr e ).
- Re ch erch e d'un e éventue ll e contre-indication à un traitement hormonal
substitutif (THM) : ATCD de cancer du sein, ATCD thrombo-emboliques.
- Date des dernières règles e t existence de troubles du cycle ayant pu
précéder l'aménorrhée (e x: ménorragie , spanioménorrhée).
- Existence d'un éventue l syndrome climatérique dont on précise la
sévérité, et la tolérance .
- Pouls, t ension artériell e , poids.

EXAMEN CLINIQUE - Exam en clinique général et gynécologique compl et.
- Examen bilatéral et comparatif des seins.
- Palpation abdominale , inspection vulvaire , e xam en au spéculum et toucher
vaginal.
- Réalisation d'un frottis c e rvico-utérin de dépistage.
<e---J
�I
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES ATTENTION REFLEXE
L e diagnostic de la ménopaus e e st avant tout clinique.
La pratiqu e d'un bilan hormonal par dosage des taux de FSH, LH et de 17�
oestradiol (E2) n'est justifiée que dans ce rtaines indications :
- Dout e ou difficulté diagnostiqu e (ex: patient e ayant eu un e
hystér ectomi e , pris e d'une contraception œstroprogestative).
- Suspicion d'insuffisance ovarie nne précoce (âge< 40 ans).·
c::)
En l'absence de mammographie récente mammographie de
dépistag e bilatérale et comparative .
!fi A SAVOIR-, L'INSUFFISANCE OVARIENNE PRECOCE

DEFINITION : L'insuffisance ovarienne précoc e , appelée aussi ménopaus e précoce est définie
comme t elle lorsqu'ell e survient avant 40 ans.
Elle con cerne moins d e 5 % de la population féminin e. L e diagnostic est confirmé par les dosages
hormonaux. L'int errogatoire retrouve fréqu emm e nt d es antécédents familiaux de m . nopau�e
�
Précoce. Dans d'autres cas, e lle p eut être s econdair e à un e castration médicale : vanectomre,
�
destruction ovari enn e par radiothérapie pe lvi enne ou chimiothérapie agressive (agents
alkylants+++ ), atteinte auto-immune...
��,
JV Q
A SAVOIR =e, LE BILAN HORMONAL
On se permet encore une fois d'insister : le diagnostic de la ménopause est avant tout clinique.
Les dosages hormonaux doivent être d'indication exceptionnelle. La réalisation d'un bilan hormonal
chez une femme ménopausée retrouverait un tableau biologique d'insuffisance ovarienne non
spécifique
Taux d'œstradiol effondré (E2 � 50 pg / ml)
Elévation des gonadotrophines concernant surtout la FSH (> 20 mUI / ml) et la LH.
Insuffisance lutéale avec taux de progestérone indosable.
Hyperandrogénie relative.
Le profil hormonal diffère selon que la patiente est en périménopause ou en ménopause confirmée :
PERIMENOPAUSE MENOPAUSE CONFIRMEE

FSH îî îî î
LH Normale ou î î
Oestrogènes ! U!
Progestérone !! !!!
Si une confirmation biologique de la ménopause est nécessaire, on ne demandera en pratique que
la FSH et l'œstradiolémie (tableau d'hypogonadisme hypergonadotrope).
3.3. CONSEQUENCES A LONG TERME DE LA MENOPAUSE

L'ensemble de ces manifestations s'explique par la carence hormonale œstrogénique.
- Atrophie vulvo-vaginale : amincissement et dépigmentation des petites et

VULVE ET grandes lèvres. Rétrécissement de l'orifice vulvaire et de la lumière vaginale.
VAGIN - Sécheresse de la muqueuse vulve-vaginale.
- Modifications de la flore en vaginale par acidification du pH vaginal
disparition de la flore de Dëderlein =e> plus grande sensibilité aux infections.
FONCTION Démasquage fréquent d'une incontinence urinaire d'effort, éventuellement

URINAIRE associée à un trouble de la statique pelvienne (prolapsus).
- Atrophie utérine: le volume de l'utérus diminue. Involution d'éventuels

UTERUS fibromes et disparition progressive d'une éventuelle adénomyose.
- Atrophie endométriale (responsable de l'aménorrhée... ).
SEINS Involution adipeuse des seins.

Diminution de la taille et de la pigmentation des mamelons.
POIDS Prise de poids avec redistribution de la masse corporelle de type androïde :

_
augmentation de la masse grasse tandis que la masse maigre diminue.
La « pr�tection va�culaire » de la femme disparaît à la ménopause.

SYSTEME Progressivement le risque vasculaire des femmes ménopausées rejoint celui des
CARDIO �
hom �es du meme âg �. C�ci_ est _ du à la carence œstrogénique et aux
. _
•
VASCULAIRE mod1f1cations du metabollsme llp1d1que et de certains facteurs de la coagulation.
igB
-------,------------- ---------------,
�11�?<---J
��1 • 0•. ATTENTION REFLEXE
La ménopause est un facteur de risque .
. d,atherosclerose
. . coronarienne et
done d, acc i dent card"i o-vascu 1 aire
• (prem1ere
., cause de décès chez les
.
femmes françaises).
" �
os �f;�
�1
0 ;, ATTENTION REFLEXE
La ménopause est un facteur de risque d'ostéoporose.
Véritable problème de santé publique, l'ostéoporose est une complication

_
redoutable de 1� me�opause. Ell� est due à une accélération brutale du
_ _
processus phys1olog1que de demmeral isation osseuse liée au vieillissement.
L'ostéoporose post-ménopausique s'explique par :

- S!i�ula!ion de !'ac!i�it� de _résorp�ion osseuse ostéoclastique
- D�m�nut�on de I act1v1te osteoblast1que (œstrogéno-sensibles)
- D1minut1on de la synthèse en collagène de type 1
- Diminution de l'absorption intestinale de calcium
c hro�ologiquemen t, elle touche d'abord l'os trabéculaire (vertèbres, poignets).

. . _
L osteoporose corticale (femur) est plus tardive. En quelques années, elle expose
la patiente ménopausée au risque fracturaire (fracture du poignet, du col du
fémur, fracture-tassement vertébral).
POILS ET Pilosité de type androgénique sur la lèvre supérieure, les joues...

CHEVEUX Diminution de la pilosité axillaire, pubienne
Cheveux cassants
PEAU Amincissement cutané avec déshydratation et perte de l'élasticité.
Fonctions cognitives : troubles de l'attention et de la mémoire.

...
AUTRES Troubles psychiques : anxiété, insomnie, irritabilité, dépression
, dyspa reunies par sécheresse
Troubles sexuels : baisse de la libido
vulvovaginale.
(THM)
3.4. LE TRAITEMENT HO RMONAL DE LA MÉNOPAUSE
sée
Le THM permet d'agir de façon satisfaisante sur le syndrome climatérique de la femme ménopau
en luttant contre la carence hormonale.
Actuellement, sa prescription n'est indiquée que pour le traitement des_ troubles du climatère
(bouffées de chaleur sudations nocturnes) jugées gênants par la patiente. Outre le syndrome
1
cli�atérique, il a aussi 'un effet bénéfique dans la prévention primaire de l'ostéoporose. Cependant la
Prevention de l'ostéoporose n'est plus une indication de THM à elle seule (Cf. Pour les futurs
_
9Ynecos : la polémique et les recommandations de l'HAS).
,l'.(°�<P! ATTE NTION REFLEXE
La pre scri ption d'un THM impose le respect de quelques règles élémenta ires :
e d o !t P.a s � tre
Le traitement doit être propo sé e n cas de p l ainte fo nct i o n n e l le et �
i nfo rmat 1�n obJect,ve a l a
p rescrit de façon systé matiq ue. Le méde cin doit donne r une
utique s avec leurs
patiente sur les consé quences de la ménop ause, les possib il ités thérap e
risques et leurs avantages.
Respect des contre-indications.
Surveil lance régulière de la patiente (mammogra p h ie+++).
Rééva luation rég u l iè re a n n uelle de l'i ntérêt du ma intien du traitem ent.
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · �•
••
•
•
••
� P O U R LES F U T U RS GYN ECOS : La controv erse du T H M
1 . « L'âge d'or » : Pendant longtemps , l e T H M a été prescrit à pratiquem ent toutes le_s �emme�
ménopa usées sur de longues périodes, par les gynécologu es, rh u matologues , et eta1t aussi
encouragé par les cardiologues. Les principales cibles du T H M étaient :
A cou rt terme, la lutte contre le syndrome cl imatérique.
A long terme, la prévention de l'ostéoporose et des maladies cardiovascu la ire s
2. « La diabol isation du T H M » : Le THM a commencé à être rem is e n cause e n 2002 par une •
étude américaine prospective ra ndom isée. Aux Etats-Unis, l'étude W H I (Women's H e a lth I nitiative)
a en effet été arrêtée précocement car le risque de continuer le traitement était trop i m portant par
rapport au bénéfice.
L'étude W H I avait pour but d'étudier les risques et bénéfices des œstrogènes et de la p rogestérone
chez des femmes en post-ménopause. De cette étude, il ressorta it que :
• Le THM augmentait le risque de cancer d u s e i n mais de façon non s i g n ificative par rapport au
g roupe non traité.
Le THM était à l'origine d'accidents card io-vas c u l a i res, surtout lors de la p re m iè re a n n ée de
tra itement.
E n revanche , le THM diminuait le risque fràctura i re osseux d 'origi n e ostéoporo tiqu e et le risque
de cancer d u côlon.
•
M a l g ré des biais i mportants comme l'i nclusion de patiente s présent ant des contre-i nd i cations au
TH � : âge d�s patiente0s él�vé (63 , � ans � n �?yenne ), obésité (34 , 2 % ) et facteu rs d e risque
card1ovascula1res _ (35, 7 % d HTA, 4 % de d1abet1q ues) p résents a u m o ment d e l ' in stau ration du
T H M K ) et �e fait qu� 1 � TH� �t�dié n'était pas le même que cel u i uti l isé e n France , cette étude,
dont les resultats eta1ent d1fflc1le ment extrapo lables à l ' E u rope , a e ntraîn é u n
r82 -d e _ m arée
m e· d ·1a t·,que , et pra t·1quemen t p I us aucun e pa t·1en t e en France n e vou lait d e T H M K
E n 2004 , · les résultats d e l'étude WH I , q u i avait conti n ué pour l e g ro u p e d a

n s 1 e q u e 1 e· t a1en
· t
ra_n d � m1�ee�
· d es femm es h y s tere
· ct om1· s�e
. � ( do � traité es uniq ueme nt
. � avec des o estro gè n es
den ves equ ins seu 1 s versus P 1 ace b o ) on t ete p u blies. Les résultats étaien t .
volet l 'étude P l utât e n contrad icti? · n
avec le premier de WHI 2002, et ont soulevé les débats s u r I e r oA
I e d e s p roge statifs
= ass ociés :
0
"'
Aug men tation du risque d'acci dent vascu laire céréb ral et d 'acci d en
t� th rom bo m bo h. q u e s .
Confirma tion de .la prévention de l'ostéopo rose et d u risq u e fra ct
u ra 1 re
0
"'
N
C:
o3 Oim .i n u t·10n d u nsque d e cancer .1n f'lt
I rant d u sein
de 23 o/i0 • m a is . · •
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= ). res ulta t non s i g n ifi catif
(/)
(p 0,06
Pas de d i m i nution du risque de cancer colorecta l .
C:
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• • • • • • • • • • • • • • ••
iKB Gynécologie - Obstétriq u e - éditi o n 20 1 7
118· · · · · · · · · • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · - · · · ·
ITEM 1 2 0 1 Ménop ause
•••
'' WHI 2002 WHI 2004
Fracture c o l fém u r 0.66 0.61
Fracture vertébrale 0.66 0 .62**
Cancer du colon 0.63 1 . 08
Maladie coron arienne 1 .29* 0 .91
Malad ie thrombo-embo lique •
veineuse 2.1 1 1 .33
AVC 1 .41 1 .39
Cancer du sein 1 . 26 0 . 77
Lithiase b i l iaire
Cancer de l'endomètre 0.83
Résu ltats expri més en Risque Relatif de Surve nue

En gras, so u l i g né : valeurs statistiq uement sign ificatives
• : retro uvé la première a n née de traitement
** : mais RR = 0 .7 0 et significatif pour l'e nsemble des fractures ostéoporotiques,
3. En 201 6 : où en est-on ?: Etant donné le nombre pharaonique de publications sur le THM, on

vous donne ici les «dernières tendances » sur le sujet . . . Il semblerait toutefois que l'on soit parvenu
à une phase d'équilibre où le THM n 'est plus un traitement tabou, mais un traitement qui a des ·•
indications (bouffées de chaleur) et des contre-indications (on ne le prescrit pas chez les femmes :
obèses, diabétiques et hypertendues de 70 ans comme dans l 'étude WH/ 2002) . . . :
•
.----------...-------------------------------� •·
•
To us les THM n'ont pas les mêmes effets. Les risques de cancer du sein :
TH M ET dépendent con sidérablement du type de THM employé e n particulier d u :
RISQU E DE progestatif. Les résultats a la rmants de l'étude WH I ont été extrapolés à tou t type :
CANCER DU de TH M , a lors que l'association hormonale qui y était étudiée est très rà re me nt ••
SEIN p rescrite e n_ F rance. •
••
•
Une étude de cohorte prospective française, appelée E3N, a perm i s d'étudier •
l'association entre d ifférents THM et le risque de cancer du sein chez prè s de :
1 0 0 . 000 femmes. Les principaux résultats étaient les suivants (bien que ces :
••
résultat s restent à confirm er par d'au tres études) :
_ C o mparé es aux .no n-uti lis atrices, les femmes prenant un T H M avaient :
globale ment une augmentat ion modérée du risque de cance r d u sein. Ce •
risque différait selon le type d � THM e � ployé, et augmenta it avec
l'as socia tion œstro gène et proge statif de synth e se.
_ Aucun e augme ntation du risq u e de cancer du sein n'a été observée avec
l'associ ati on oestrog èn e et progest érone natu re lle m icronisée.
_ Avec l'œstrogèn e utilisé seul chez les fe mmes hystére cto m isé es, le s u r
risque de dével opper uri cancer du sein était minim e voi re i n exista nt.
�----i--------�-------------j ·
e reg ou ant presq u e u
Une récente étude de cohort � � � million de femmes a
cancer de I ovaire chez les pat1en �es traitées par T H M
montré un sur-risq ue de
1 , par rapport aux patientes n o n traitées
avec u n risqu e rela tif de
20
TH M ET
RISQUE D E ( Cf Référ ences) . . ,
-ana lyse a confirme I effet protecteur à long term e
CANCER D E E n ·revan che , une réce nte méta , .
L'OVAIRE d e 1 a p1. 1 u le cont racep tive œstroprog es ta t·ive sur 1e cancer de I ovaire. Cet effet a
. · I' a rre· t d e 1 a p1·1 u 1e.
apres
été o b serve. JU squ 'a' 3o ans
• • • • • • ••
• • 1 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
•
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• •
.,; . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .•
..•
.• T H M ET Ce
• risque est actuellement discuté , car les oestrogènes aura ient un effet •
.• R I S Q U E délétère surpréventif
bén éfique sur des vaisseaux sains , tandis qu'ils a u raient un effet :
les vaissea ux , une fo is que l a plaque d 'athérome est déj à :
• CAR D I O- constit uée. •
• ••
• VAS C U LA I R E •
•
• Le THM est associé à une aug mentation du risq ue ca rd iovasculaire , lorsqu'il
•
• est débuté tardivement , c' est à d i re plus de 1 0 ans après le début de la
.
•
•
ménopa use el/ou chez des fe mmes de plus de 60 ans (effets
prothrombotiques des oestrog ènes sur les plaques d'athérome) .
•
•
•
• E n revanche , chez les femmes ménopa usées depuis moins de 1 0 ans, sans
•
• antécédents cardiovascu la ires, le risque d'accidents ca rdiovasculaires
•
..• diminue sous THM .
....
" Une étude d'observation fra n ça ise (étude ESTH ER) a en outre mo ntré que les
•
• estrogè nes par voie orale augmente nt le risque de maladie veineuse
• thrombo-embolique contrairement à la voie c utanée .
•
: . . . . . . . . . . . . .... .................... ............ ••••••••••••••.... •.. •••.••:
3 . 5 . LES M O DALITES D E P R ESC R I PT I O N D U T H M
-�� l)
/i/1.ff A SAVO I R � LES RECOMMA N DAT I O N S DE l'ANAES (2004)
Comme vous l' avez com pris, le THM a été à l'origine de g rands débats, non seulement entre
g y nécol ogues, mais aussi dans les médias.
C'est pourquoi , l'ANAES a émis les reco mmandatio n s s uiva n tes

La ménopause n' est pas une mal adie , mais le traitement hormonal est un méd icament q u i a
des ind ications , des contre-indications et des effets indésira bles. I l doit être p re scrit par u n
médecin et pour u ne durée l i m itée , e n gén éral inférieure à 5 ans.
En l ' a bse nce de troub les, ce q ui est fréquent (30 % des femmes enviro n ) , il n'y a pas lieu
de prendre de tra itements hormonaux dont les risques (en particulier en matière
d'augm entati on du risque de can cer du sein) ne sont pas associés à un bé néfice.
Ne pas prendre de traitement hormonal ne fait pas éviter tout risque de cancer, dont
l' incidence aug me nte avec l'âg e.
Le traitement hormonal est l e traitement de loin le plus efficace co ntre certa i ns troubles
de la m énopause (bouffées de chaleur , séch eresse vag inale, sudations nocturnes). Il est
également efficace pour la prévention de certa i nes fra ctures à la ménopause. Elles sont
cependant peu fréquentes avant 60 a n s et des alternatives peuvent être proposées.
Le tra itement à base d'œstrogènes seuls augmente le risque de cancer de l'endomètre et
nécessite la prescri ption conj ointe de p rogestérone pour l'éviter.
La prescription d'un THM a u g mente légère ment le taux de cancers d u sein ( risque 1 , 2 au
lieu de 1 ) s'il est pris plus de 5 ans. I l fait pa r contre baisser de m oitié le taux de can cers
d u colon. Le risque de cancer du sein disparaît dans les 5 ans ap rès l'arrêt du
traitement.
Si la patiente n'a plus d'utérus, la prise d'un traitement à base d'œstrogènes seuls ne semb le
pas augmenter le ris q ue de cancer du sein.
L'augme ntation d u risque d'accidents coronariens , d'AVC et de ma ladie veineuse throm bo
embolique liée au TH M , appl iquée à une population à faible risque cardiovascu laire ne j ustifie
pas de ne pas prescrire u n THM. Cette aug mentation de risque ap pliquée à une population de
femmes à haut risque cardiovascu laire incite à ne pas p rescrire u n THM .
•
iKB Gynéc ologie - Obstétri q u e - édition 201 7
ITEM 1 20 1 Ménopause
Aprè s u n exame n cliniqu e compl et (seins,

_ facteurs de risq ue
BILAN card iovasc ulaire s +++ ), un bilan parac linique minim
al est nécessaire
pRET HERAPEUTIQ U E ava nt d e dém arre r un T H M
Glycémie à j e u n
C h o lestérol total e t H D L
- Tri glycérides
Mam mog raph ie bilaté rale et com parat ive
CONT RE-I N D ICATI ONS ABSO LUES :

CONTRE-INDICATIONS - Antécéd ents de cancer du sein et de l'endomè tre (cancers
œstrog énodép endant s) et de cancer de l'ovaire .
Antécéde nts d 'accidents thromboe mbolique s artériels (infarctus
d u myocarde, AVC) et vei neux
- Antécéde nts faisant crai ndre un risque cardiovas culaire élevé
I nsuffisanc e hépatique sévère
Le principe est de pallier la carence hormonale en prescrivant un

MODALITES DE œstrogène naturel associé à un progestatif. Le but d u traitement
PRESC RIPTION progestatif est de di minuer le risque d'hyperplasie de l'endomètre et de
cancer d e l'endomètre.
Les œstrogènes peuvent être administrés par voie orale, percutanée

(crème) ou transcutanée (patch). En 2008, la voie cutanée a les faveurs
de certaines études.
Les progestatifs sont administrés par voie orale ou en patch déjà associé
aux œstrogènes. En 2008, la progestérone naturelle est préférée par
certai ns auteurs aux progestatifs de synthèses (données à confi rmer. . . ).
Il existe 2 schémas thérapeutiques selon que la patiente sou haite ou non

mimer un cycle menstruel
- Schéma séquentiel avec « règles »
- Schéma combiné continu sans règles
=:> Schéma séque ntiel avec « règles » : prescription d'un œstrogène

er °
du 1 au 25 jours du mois. Le progestatif sera prescrit !� moins
1 2 jours en 2ème partie de cycle, par exemple du 1 4 au 2 5 J �u r. Le
_
THM est ensu ite interrompu le reste du mois, c, est la q u e
surviennent les « règles » (hémorragie d e privation).
Schéma combiné continu sans règles : prescription en conti n u et

sans Interruption d'un œstrog ène combiné à un progestatif à d emi
dose.
1
J30/31 J
;ffjJ A SAVOIR .a:, PATI ENTE HYSTE R ECTO M I S E E

Prescription d'un œstrogène seul. L e tra itement progestatif n'est
pas nécessaire et n'est pas recommandé.
Surveil lance clinique rég ul ière

SURVEILLANCE Evalua tion de la tolérance et de l 'efficacité d u traitement sur le
synd rome climatériqu e.
Rechercher des signes de surdosage o u a u contraire, de sous
dosage œstrogéniq ue (Cf. A savoir)
Examen gynécologique (seins) et général (card iovascula i re).
Surveillance paraclinique à 3 puis à 6 mois : cholestérol + HDL,

triglycé rides, glycémie à jeu n. Une mammographie de dépistag e doit être
demandée tous les ans.
Il fa ut rééval uer chaq ue an née l'intérêt d u tra itement.
La prescription du THM est limitée à 5 ans.
;ffj . .
• <éZ • A SAVOIR ""' ADAPTATIO N DU TH M
SIGNES DE Tension mamma ire, règles abondantes,

SURDOSAGE EN nausées, prise de poids avec gonflement
ŒSTROGENES � dimin uer les doses d'œstrogène.
SIGNES DE SOUS Réa pparition du synd rome cli matérique =e>

DOSAGE EN Augmentation des d oses d'œstrogèn e.
ŒSTROGENES
,,......
-·- .._._ "''"'- ...·- Marseille, le 3 1 /08/ 1 6
M m e M aga li PAI TAI R E U S S I E
1 - ŒSTR OD OS E 1 flac on
2 P_res � ions p � r jour du prem ier au 25e jou
r du
m � 1 s , a a ppl ique r sur les avàn t-bra s ou
les
cu isse . Ne pas l'a ppliq uer sur les sein s.
2- Prog esté rone natu re lle micro n isée

200 mg par jou r, du 1 4e au 25 e jour du mois . A
pre n d re par voie orale , au couch er. (ex : Estim a
Gé 200 mg)
DR Anasthasie LOCALE
Reno uvelable 6 mois
Exemple d'ordonnanc� de traitement hormonal substitutif, associant un œstrogène percutané à de la

progesterone naturelle micronisée en schéma séquentiel « avec règles ».
lfP A SAVOI R -. l'OSTEODENS ITOMETRIE OSSEUSE

On sait que l'augmentation du risq ue fracturaire est corrélée à la diminution de la dens ité minérale
osseuse (OMO) mesurée par l 'ostéodensitom étrie osseuse. Mais il s'agit de notio ns épidémiologiques
dont l'application à l'échelle i ndividu elle est d ifférente. D'après les résultats d'une conférence de
consensus o rg a nisée en 2 0 0 1 par le « National Health lnstitute » (NH I) après étude d'une popu lation de
femmes blanches de 50 à 59 ans, il fa udra it fa ire 750 ostéoden sitométries osseuses pou r éviter, par un
traitement approprié , une seulè fracture vertébra le ou de hanche. Vous comprendrez donc que
l'ostéodensitométrie osseuse ne doit pas être systématique dans un bilan de ménopause, mais doit être
réservée à certaines indications bien précises. La pratique d'une ostéodensitométrie osseuse est i nutile
chez une fem m e sans facteu r de risque d 'ostéoporose, qu 'elle choisisse ou non de su ivre un
traiteme nt hormonal su bstitutif.
Les situ ations cliniques j u stifiant la p rescription d'une ostéodensit ométrie osseuse sont :
Pati ente ayant des facteu rs d e risque d'ostéopo rose : l'ostéoden sitométrie osseuse permet de
co nfirm er le risqu e fractu ra ire et de documen ter le suivi de la patiente.
P atie nte aya nt u n e fracture supposé e de fragilité : l'ostéod ensito� étrie permet _de confirme r la
fra gilité osseuse et d'établi r u n point de repère permett ant üne surveil lance second aire.
IN DIC ATIO NS DE L'OSTEO DENS ITO M ETR I E OSSEUS E (ANAES, 2001 ) :

· Dé couve rte radiolo giq u e d ' u n e fracture vertéb rale sans cara �tère tra � matiqu e ni tumora l éviden t
Anté céd ent person nel de fractur e périph érique sans traum �t1sme maJeu � . , .
An técéde nts docu mentés de patholo gies potentie llement inductric es d osteopo ro se
(h y pog onadisme p rolongé , hyperth yroïdie évolutiv e non traitée, hyperco rticisme et
hy perpara thyroïdie prim itive)
Anté céde nts de fracture vertébra le ou du col fémoral sans traumatis me majeur chez un parent d u
1 er deg ré
2
I ndice de masse corporell e ( I M C ) < 1 9 kg /m
Mén op ause avant 40 ans
Anté céd ent d e corticot hérapie prolong ée (> 3 mois)
3. 6. LES ALTERNATIVES D U TRAITE MENT HORMONAL S U BSTITUTIF
.----------------------------------------
=:> TIBOLONE (Livia l©) a des effets positifs reconnus sur:
BOU FFEES DE - Le syndrome climatérique : Efficacité démontrée sur les bouffée s d e
CHALEUR ' chaleur, les troubles de la concentration et de l'hu meur.
Amél ioration de la libido et de la sécheresse vaginale supérie ure s à
celle obtenue avec le TH M .
=:> Autres (molécules dont les effets e t prescriptions sont très discutées)
- Phyto-œstrogènes : effet bénéfique inconstant sur les bouffées de
chaleur. Pas d'effet prouvé sur les sécheresses vagi n ales ou les troubles
de l'humeur (prescription non recommandée par l'ANAES).
B-alanine (Abufene®) : 1 à 2 comprimés par jour par cures de 5 à 1 0
jours jusqu'à diminution des symptômes (effet très très inconstant).
Veralipride (Agréai®) : 1 gélule par jour pendant 20 jours . Notez que c'est
un neuroleptique avec toutes les co ntre-indications et effets secondaires
qui vont avec. Sa durée de prescription est li mitée au maximum à 3 mois .
Clonidine (Catapressan®) : prescription hors A M M , parfois efficace.
DYSPAREUN IES Œstrogènes par voie vag i nale (ex : COLPOTRO P H I N E®) ayant un effet
trophique local sur le vagin et la vulve, avec u n bénéfice s u r les dyspareunies.
OSTEOPOROSE . - RALOXIFENE (Evista®) i ndiqué en prévention et en traitement de

l'ostéoporose chez les femmes ménopausées. Une réd uction significative de
l'incidence des fractures vertébrales, mais non de la hanche, a été
démontrée.
- BIPHOSPHO NATES (ex :Alendronate (Fosa max©)) Effets uniquement

osseux en prévention ou traitement de l'ostéoporose post ménopausique.
- Calcium et vitamine D : pas d'effet anti-fractura ire prouvé, sauf dans un

sous-groupe de patientes très âgées institutionnalisées. Peut être proposé
cependant en association avec des mesures hygiéno-diététiques.
,;j S U P P L E M E N T U N IQ U E M ENT POUR LES D I N GOS DE P HARMACOLOGIE
Ce supplément n 'est absolument pas à retenir pour l'iENC. Cependant, nous sommes aussi lus par de
jeunes internes à qui ces informations pourront être utiles.
a) TIBOLONE (Livial ®)
Membre de la fa mille des Stéroïdes d'Action Sélective. C'est un modulateur séle ctif
P HARMACOLOGIE des récepteurs des œstrogènes.
Correction des symptômes l iés à la ménopause : troubles vasomoteurs (bouffé � s

I N DICATIO N S de chaleur e t sueurs nocturnes), troubles trophiques génito- u rinaires (atroph ie
vulvovag inale, dyspareu nie, incontine nce urinaire), troubles psychiques (tro ubl es
du sommei l , asthénie).
Il n 'est pas remboursé par la CPAM .
-
1
iKB Gyné colog ie - Obst étriq ue - éditi on 201 7
JB
--
-------,-
--- -
---- --
' T_
-- --------------
-
M_1_
E_ __
o_l_M
2_ e· n_p_
o_ a uso
1
Les unique s effets positifs reconn us sont:
p R O P R IETES - C l i m atéri ques : Efficacité démontrée sur les bouffées de chaleur, les troubl es
de la conce ntratio n et de l'hum eur.
- Action trophiqu e génito- urinaire : amélioration de la sécheresse vagin ale
supé rieure au T H M .
Effets osseux : pas d ' A M M en France pour l a prévention d e s fractures liées à

l'ostéoporose, bien que certaines études montrent une diminution du risque
fracturaire vertébral.
Les effets négatifs

- Augmen tation d u risque de cancer du sein et de l'endomè
tre
- Augmen tation d u risque d'acciden t thrombo -emboliq ue
b) RAL OXIFENE (Evista®)
Ce médicament appartient à la famille des SERM (Selective Estrogen Receptors

PHARMACOLOGI E Modulators). Ce sont des modulateurs sélectifs d e l'activation des récepteurs aux
estrogènes qui possèdent des activités agonistes ou antagonistes sélectives sur
les tissus sensibles aux estrogènes. Ces molécules ont des effets variables sur les
récepteurs a et � aux œstrogènes répartis de façon variable dans l'organisme.
Il agit comme un agon iste sur l'os, mais . pas sur l'hypoth alamus ou l'utérus ou le
sein. I l n'a pas d'activité agon iste œstrogénique intrinsèque sur le tissu mammaire.
P révention et traitement de l'ostéoporose chez les fem mes ménopausées. Il

INDICATIONS est remboursé en cas d'antécédent fracturaire .
Les effets positifs sont osseux : u ne rédu ction significative de l'i ncidence des
PROPRIETES fractures vertébrales, mais non du col fémoral, a été démontrée. Il préserve la
masse osseuse et augmente la Densité Minérale Osseuse (OMO).
Les effets négatifs

- Augme ntation d u risque thromboembolique
- B ouffées de chaleur ( 1 0 % )
P a s de sur- risqu e de cancer de l'endomètre.
Contre i nd ication en cas d'antécédents de cancer du sein, car la sécurité

d'emploi n'a pas été suffisamment étudiée.
c) P hyto-Œstrogènes
ppem � nt a été
M édicam ents dérivé s de nutrim ents d'origi ne végéta le. Leu � dévelo
P HARMAC OL OG IE gies dans
basé sur des constatations de faible inciden ce de certain es patholo
e
certai nes régions du monde . Ils ont une action par similitud structurale avec
l'œstradiol .
I l existe 3 sous g roupes (isoflavon e, lignanes, cou mestane) , dérivant surtout d u

soja, mais aussi des lentille s, des • . pois ou ?e la luz� rne_. 11 y a peu d'études
clinique s valables , mais beaucou p d etudes animale s ou i n vitro.
1
INDICATIONS Syndrome climatérique
t-----------1-----------------------------------
Effets osseux : Pas d'étude sur le risque fracturaire. Augmentation de la
PROPRIETES densité osseuse , de façon moindre que les œstrogènes.
Effet mammaire : Beaucoup d'étude in vivo. Rien de réellement transposable.
Il faut considére r cependant les phyto-œstrogènes comme de réels
œstrogènes faibles. Prévenir les patientes aux antécédents de cance r
hormono-dépendant.
Effet sur les troubles du climatère : effet bénéfique inconstant sur les
bouffées de chaleur. Pas d'effet prouvé sur les sécheresses vaginales ou les
troubles de l'humeur.
Effet cardio-vasculaire : pas d'effet néfaste à priori.
Problème posé par l'absence d'études fiables et la grande disparité des produits
sur le marché.
L'ANAES (2004) rappelle que « si les phyto-œstrogènes peuvent être efficace sur
les bouffées de chaleur, ils possèdent probablement les mêmes effets indésirables
des œstrogènes. Les risques de ces produits ne sont donc pas contrôlés ni
évalués ( ... ) »
!I
ITEM 1 20 1 Ménopauso
A RE TE N I R
La ménopause e�t u n phé � omèn � p hysiologique due à un épuisement progressif d u capitai
folliculaire ovarien, aboutissant a une carence œstrogénique.-
P � ri �d_e p récé � a nt la ménopause. Elle se caractérise par la perturbation des

pERI MEN OP AU SE . .
secr�t1ons lutein 1 �� es en progestérone avec hyperœstrogénie relative. Les
_
manifesta tians cl � niques sont l iées à l'hyperœstrogénie relative : troubles du
.
cycle (m � norrag1_es par hyperplasie de l'endomètre secondaire). Prise en
charge thera peut1que par des progestatifs « atrophiants »
ME NO PAU S E Elle survient vers 50 ans. Elle est liée à l'àrrêt du fonctionnement ovarien
par é puise�ent du capital folliculaire ovarien . Les manifestations cliniques
sont dues a la carence oestrogénique : aménorrhée secondaire définitive
e � syndrome cli matérique (bouffées de chaleur, sudations nocturnes,
secheresse vag inale).
Le diagnostique de la ménopause est clinique avec u ne aménorrhée d'au
moins 12 mois chez une femme d'un âge compatible .
Les effets à long terme d e l a ménopause sont d u s à l a carence
œstrogénique : ostéoporose, augmentation du risque d'accident cardio
vascu �aire_ , séch : resse_ et atrophie vulvo-vaginale, amincissement et fragilité
cutanee, involution adipeuse des seins, prise de poids, involution utérine,
troubles psychiques . . .
- " ,
�� ATTENTION REFLEXE
'
1
Dans le suivi d'une femme ménopausée, toujours penser à fa ire un examen clinique des seins et 11
une mammogra phie.
1 1 n'y a pas lieu de p rescrire un THM e n l'absence d e troubles climatériques,. ·
11 existe 2 schémas thérapeutiques associant u n œstrogène et u n progestatif selon que l'on souhaite
ou non mimer le cycle menstruel : schéma séquentiel « avec règles » & schéma combiné continu
sans règles. En cas d'antécédent d'hystérectomie, p rescription uniquement d 'œstrogènes
Le THM aug mente de façon modérée le risque de cancer du sein.

Ne pas prescrire de THM à des femmes p résenta nt u n a ntécéde nt de maladie coronarienne,
d'a cci dent vascula ire cérébra l ou de maladie veineus e thrombo-emboli que (risque d'accid ents
thromb o-em bol iques ) . . . .
Le TH M joue u n rôle d a n s l a préven tion primaire de l'ostéop orose et diminu e l e risque de cancers d u
côlon .
L a mis e en route d'un THM impose une surve illance cliniqu e e t biolog ique régu lière :
• Evalu ri
ation de l a toléra nce et de l 'effica cité du traitem ent sur le syndro me climaté que.
Rec hercher des signes de s u rdosag e ou au contra ire, de sous-d osage œstrog énique
Exa men gynécologiq ue (sein s) et généra l (card iovas culaire+++)
Bil an à 3 puis à 6 mois : ch olestérol + HDL, triglycéride s, g lycémie à jeu n . U ne mammo graphie
de d épistage doit être deman dée tous les ans.
Réévalu atio n tous les ans de l ' intérêt du traitement à l'aide d 'une fenêtre théra peutique, et
p res criptio n limitée à 5 a n s .
1
REFERENCES
ANAE S/AFS S AP S,
Les traitements hormo naux su bstitut ifs de la méno pause . Rappo rt d 'orien tatio n .
200 4.
Pour les inconditionnels de la. Lecture Critique d 'Article :
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benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal wo men: principal results F rom the
Women's Health In itiative randomized controlled trial. Jama 2002; 288: 32 1 -33.
- "L'étude WH I 2004": The Women's Health In itiative Steering Comm itte . Effects of conjug ated
equine estrogen in postmenopausal women with hysterecto my: the Wo men's H ealth I n itiative
randomized controlled trial. Jama 2004; 29 1 : 1 70 1 - 1 2 .
- "L'étude E3N": Fournie r A, Berri no F, Riboli E, Avenel V, Clavel-C hapelon F . B reast cancer risk in
relation to different types of hormone replacement therapy in the E3N-EPIC coh o rt. l n t J Ca ncer.
2005; 1 1 4: 448-54.
- "L'étude ESTH ER": Canon ico M, Oger E, Plu-Bureau G, Conard J, Meyer G , Lévesque H , et al.
Estrogen and Thromboembolism Risk (ESTHER) Study G rou p . Hormone therapy and venous
throm boembolism among postmenopausal wo men: impact of the route of estrogen a d m i n i stration
and p rogestogens: the ESTH ER study. Circulation 2007; 1 1 5: 840-5.
- Collaborative g roup on epidemiological stud ies of ova rian ca n ce r. Ovari a n cancer and oral
contrace ptives. Lancet 2008; 371 : 303- 1 4 .
- Serai et al. Ovarian cancer and hormone replacement therapy i n the m i llion women study. Lancet
2007; 369: 1 703- 1 0 . .
UE 5
Item 133
� MOTS-CLES
-Modifications anatomiques de
la femme enceinte
- Analgésie péridurale
- Rachi analgésie
- Consultation d'anesthésie
- Anesthésie générale et
Syndrome de Mendelson
- Bien être fœtal
OBJECTIFS iENC : UE 5 - Objectif N ° 133

Argumenter les indications, les modalités, les contre-indications et les risques d'une anesthésie locale,
locorégionale ou générale
Connaître l'analgésie obstétricale
Préciser les obligations réglementaires à respecter avant une anesthésie
j. INTRODUCTION
,::, Le simple fait qu'une patiente demande à bénéficier d'une analgésie obstétricale représente une
indication de la lui administrer.
-::> Les objectifs sont d' offrir une analgésie maternelle efficace tout en préservant le bien être fœtal
ment du travail et de l'a ccouchement.
et en n'interagissant pas avec le déroule
' anesthésie générale en urgence (pour une césarienne
ca(>
Le but est aussi d é viter de réali�er une
i men te l es n s �ues p our la mè�e (plus _de risque d'inha lation chez la femm
par exemple) qu aug e
i ur le œ tus ( ri sque de d é pressi on respiratoire t'l la naissance).
enceinte) mais auss po f
' vl 70 % des accouchements bénéficient d'une analgésie péridur .
-::> En France, on estime qu en ron ale
r>.� E
ATTENTION REFLEX "" ANA
LGESIE PERIDURALE
C'est la méthode d'analgé sie de référence en termes d'efficacité et de sécurit é pour la parturient
e et
le fo etus.
'
r,
A SAVOIR�> ANESTHESIE GE ER.A.LE DE LA FElvlME E1 CEINTE
L'anesthésie générale (AG) es possible au cours de la grossesse, mais impose une vigilance et une
surveillance spécifique en raison des modiflcatior s physiologiques liées à la grossesse et en raison
d'un sur risque d'accouchement prématuré établi pour toute intervention chirurgicale au cours de la
grossesse. Cependant. tout doit être fait pour éviter une AG en urgence au moment de la
naissance qui augmente les risques pour la mère mais aussi le fœtus. Il faut savoir que la femme
enceinte est considérée comme ayant l'estomac plein avec plus de risque d'inhalation lors d'une AG
(syndrome de Mendelson). L'intubation est plus difficile. Enfin les produits administrés à la mère lors
d'une anesthésie générale passent la barrière placentaire et peuvent compliquer la prise en charge
initiale du nouveau-né, qui peut nécessiter une ventilation et une prise en charge néonatale adaptée.
2. MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES PENDANT LA GROSSESSE
- Baisse de la capacité résiduelle fonctionnelle respiratoire

MODIFICATIONS - Augmentation du gradient alvéolo-capillaire en 02
RESPIRATOIRES - Augmentation de la ventilation alvéolaire
- Baisse de la PaC02 pouvant atteindre -10 mmHg à terme.
- Elévation de la V02 et réduction des réserves en oxygène en cas d'apnée,
déjà limitées par la réduction de la CRF.
i
-- (
3
)
l \.s>
(_;�;
' -;yJ A SAVOIR

La femme enceinte se caractérise par des difficultés potentielles de
contrôle des voies aériennes, dues à la rétention hydrosodée et aux
modifications anatomiques. Ceci se traduit par un risque d'intubation
impossible environ 8 fois plus important que dans la population générale. Il
est donc fondamental, avant une anesthésie générale de la femme
enceinte, d'assurer une préoxygénation optimale de la patiente.
- Modifications de la pression artérielle maternelle. Celle-ci diminue au cours

MODIFICATIONS de la première moitié de la grossesse (abaissement de 5-10 mmHg de la PA
CIRCULATOIRES systolique et de 10-15 mmHg pour la PA diastolique), puis retrouve sa valeur
de base au cours du troisième trimestre.
- Augmentation de la volémie dès le troisième mois
- Augmentation du débit cardiaque
- Diminution des résistances artérielles systémiques
,;; A SAVOIR .. SYNDROME DE COMPRESSION AORTO-CAVE

0
C)
a,
�
(/)
..c Il résulte de la compression de la veine cave inférieure par l'utérus gravide .
2ro
C La réduction du débit cardiaque qui en résulte est associée à une
�
<I)
augmentation de la pression veineuse utérine qui majore la chute du dé bit
C
0
:.::;
de perfusion utérin. La prévention de ce syndrome repose sur le décubitus
'ë latéral gauche au cours de l'anesthésie.
w
_i...-
© L._______l..L________________________
ITEM 133 1 Analgésie obstétricale
ATTENTION REFLEXE
La circulation utérine représente à terme environ 1 O % du débit cardia que
et dépend directement de la pression artérielle maternelle. Toute cause
d'hypotension artérielle notamment dans le cadre d'une anesthésie
pé�idurale, entraîne une hypoperfusion fœtale avec le risque d'hypoxie
qu! en découle. En cas d'hypotension marquée et d'autant plus qu'il
existe des anomalies du rythme cardiaque foetal, le recours aux
vasopresseurs doit être rapide (par exemple Ephédrine) et combiné à un
remplissage vasculaire.
Les altérations de la fonction gastrique apparaissent dès le troisième mois

MODIFICATIONS - Réduction du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage
DIGESTIVES - Ouverture de l'angle de His
- Augmentation de la pression gastrique
- Sécrétion de gastrine placentaire
Ces modifications posent le problème de la vacuité gastrique lorsqu'une

anesthésie générale est envisagée. Le risque est l'inhalation du contenu
gastrique (syndrome de Mendelson) dont la prévention comporte alors, outre le
respect des consignes de jeûne en dehors de l'urgence, l'administration d'anti
acides.
. �
�k-P.f/,
: �f ATTENTION REFLEXE
A partir du deuxième trimestre, la femme enceinte doit être considérée
comme ayant un estomac plein, et ce même après une période de jeune
_ Diminution de la protidémie totale et de !'albuminémie

MODIFICATIONS _ Augmentation du risque thromboembolique par augmentation des taux
BIOLOGIQUES circulants de facteurs de la coagulation (1, VII, VIII, X) et baisse de l'activité
fibrinolytique.
-
_ Activation du système rénine angiotensine, à l'origine d'une rétention
hydrosodée
_ Augmentation du débit de filtration glomérulaire et de la clairance de la
créatinine
.:...:3.�L�A�D�O�U��L�E�U�R:.._::0 :....:T�E�_T_R_IC_A_L_E ________________

=-::5
::...:B
patient� lors d'un accouchement est une douleur

La douleur ressentie_ par une .
aigue, intense, voire ? rnt lérable . Son 1ntens1té augmente au cours de la première
INTENSITE .
maximale au moment de l'expulsion. C'est
DOULOUREUSE phase du travail pour etre une d
us in enses qui soit et l'u�e des douleurs les plus
douleurs les pl � violent::
au cours de so� existence. A titre d'exemple,
qu'une femme re�sentira sur une
Il
échelle quantita ti ve, _
la doul �ur obstétricale est plus importante que celle
ent atteint de canc _ �r de s!ade avancé. Une des rares
ressentie par un pati est celle entrain
soit plu s for te ee par I amputation d'un doigt
douleurs qui à vif.
-
Elle résulte de l'effet combiné des contractions utérines, de la dilatation du col et
MECANISMES de la filière génitale et de la stimulation des structures anatomiques avoisinantes
=(> L'intensité douloureuse est influencée par

FACTEURS - La primiparité
INFLUENCANT LA - Le jeune âge
DOULEUR - Le surpoids
OBSTETRICALE - La macrosomie fœtale
- Les présentations postérieures
- La stimulation des contractions utérines par administration d'ocytocine
- Le déclenchement du travail
- Mais aussi d'autres facteurs, notamment socioculturels et ethniques.
4. LA CONSULTATION D'ANESTHESIE PRENATALE ---------
La consultation d'anesthésie est ob ligatoire avant tout acte d'anesthésie
=(> Elle est habituellement réalisée au cours du troisième trimestre de grossesse en cas de grossesse
normale. E lle devra être réalisée plus tôt en cas de patho logie maternelle. El le sera réalisée en
urgence chez toute patiente présentant une complication obstétricale exposant au risque de
prématurité induite ou spontanée : prééclampsie, menace d'accouchement prématuré etc ...
=(> Son but est de planifier avec la patiente une stratégie optimale d'analgésie au moment de la
naissance
=(> E l le recherche des éventuelles contre-indications et des antécédents susceptibles de modifier la
prise en charge analgésique obstétricale
=(> Remise d'une information orale et écrite à la patiente sur les modalités de l'analgésie obstétricale,
ses avantages et ses risques
=::> Si la réalisation d'une analgésie obstétricale n'est pas du tout ob ligatoire et est laissée au libre
souhait de la patiente, il est en revanche nécessaire que la patiente fasse sa consultation
d'anesthésie prénatale ; même si el le pense ne pas souhaiter avoir d'analgésie obstétricale. La
consultation d'anesthésie prénatale permet alors d'anticiper une analgésie pouvant être rendue
nécessaire par une urgence obstétricale : césarienne en urgence, extraction instrumental e...
5. ANALGESIE PERIDURALE
=::> Il s'agit de l'analgésie de choix au cours du travail. C'est de loin le mode

GENERALITES d'analgésie le plus efficace et le plus utilisé.
0
c:n
Q)
=(> Elle consiste en la pose d'un cathéter dans l'espace péridural au niveau
:'.:i de l'espace intervertébral lombaireL3-L4 ou L4-L5 permettant l'injection
J,
� de produits anesthésiants itératifs.
"'
C:
=::> Seul un médecin anesthésiste réanimateur est habilité à mettre en place
"' le cathéter d'analgésie péridurale. L'infirmer anesthésiste peut assurer
-
C:
ensuite l'entretien de l'analgésie.
•
j)
B ----
ITEM 133 1 Analgésie obst6trlc:1lo
Les produ·1 ts .lnJe

. ctés . .
PRODUITS as soci• é souven dans I , espace péridural sont un anesthes1que local
l
............
t à un opioïde.
...
INJECTES
1
:-
�PO��-��-;��-��:�:��···......
• •
: La morphine n'est pas utilisée
dans l'analgésie obstétricale car elle met du :
• te mps à agir et ses effets secondaires sont importants. On utilisera plutôt •
: des opioïdes lipos olubles comme le FENTANYL ou le SUFENTANYL qui :
: permettent de réduire les doses d'anesthésiques locaux tout en :
cons ervant la même efficacité . Cette stratégie permet de réduire la toxicité
•
: •
: des anesthésiques locaux, de prolonger la durée de l'analgésie, de réduire :
: le bloc moteur et d'améliorer la satisfaction des patients, par rapport à une :
: administration d'anesthésique local seul. :
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••
� La première indication de l'analgésie péridurale est l'intensité de la douleur

INDICATIONS ressentie par la patiente au cours du travail
� Du fait du risque accru de césarienne en urgence, de manoeuvre

obstétricale ou d'extraction instrumentale, elle est également indiquée en
cas de
- Déclenchement du travail
- Dystocie ou toute anomalie du bon déroulement du travail
- Utérus cicatriciel (antécédent de césarienne)
- Grossesse multiple
- Présentation du siège
- Toute pathologie obstétricale ou maternelle faisant craindre la nécessite
du recours à une césarienne, un manoeuvre obstétricale ou une
extraction instrumentale
,;iJ A SAVOIR
La pose d'une analgésie péridurale ne sera parfois pas possible en cas de
travail très rapide tout simplement parce qu'on n'aura alors pas le temps de
la poser. C'est parfois le cas chez les multipares
Refus de la patiente
CONTRE Patiente agitée ou non coopérante
INDICATIONS Infection localisée à proximité du point de ponction
Infection généralisée
Hypertension intracrânienne . .
c
_ Allergie aux anesthésiques locaux ou aux opia es
- Analgésie prolongée et efficac� . . .

'" ervent,?�s sous ��esthes1e locorégionale
AVANTAGES _ Possibilité de réaliser des . � .
rev!s,_ on ute 1ne, une delt�ra_nce artificielle.
comme ùne césarienne, une
1
sthes, . �
e generale en obstetnque. En particulier il
- E 'te les risques liés à l'ane
e foetal des produi ts injectés et donc pas d 'effet
n'� a pas de risque de passag
-
sur le foetus.
- Bloc moteur
INCONVE NIENTS - Prolongation modérée de l a durée de la 2
ème
phase du trava il
- Augmentation du taux d'accouchement par extraction instru mentale
• • • • • • n n a a tt • U1 • li • u: n n • a u a a m a a � a SJ lil n � 11 P1 • :J n :c u n a Cl ,, a a. • a • • • • •a •
•
<l 11
D
• \y
..
a
•
•
•
•
Il
� POU R LES FUTURS GYN ECOS

a
D
•
Il
: L'analgésie péridurale n'aug mente pas l e risque d e césarienne, y compris

: lorsqu'elle est m ise en place précoce ment.
JJ • • • a • • a a a • • g a • • 11 11 a a n a a a a II a m a a a a • n • a II a a a n. • a a • • • a • ra a • a • • • • •
- Echec de la pose et/ou de l'efficacité de la périd urale

EFFETS - Brèche de la dure mère
I N DESIRABLES - Hypotension artérielle (par bloc sympath ique et vasodilatation veineuse)
ET - Rétention u rinaire
COMPLICATIO N S - Prurit, frissons et tremblements
- Compl ications exceptionnelles : hématome ou abcès péridural,
radicul opathie, dépression respi ratoire , a rrêt cardiaque, rachianesthésie
totale, toxicité systémique des anesthésiques locaux secondaire à une
�Ç,�'
injection intravasculaire accidentelle
6\Î' •, f_�j
,,
J' \§> A SAVO I R � H YPOTEN S ION MATE RN ELLE
Une hypotension mate rnelle prolongée peut d iminuer la perfusion

utéroplacenta ire et entraîner une hypoxie fœtale se manifesta nt par des
anomalies du rythme cardiaque fœtal (ralentissement p rolongé).
!� -�
& '&,\Q;!(;)/ A SAVOIR � RETENTION U RINAIRE

IJ
L'analgésie péridurale peut entraîner une rétention urinaire , ce qui justifie

la réalisation de sondages évacuate u rs répétés a u cours du travail
chez une patiente bénéficiant de ce type d' analgésie. Cet effet se dissipe à
l'ablation de la péridurale, mais il impose une survei llance de la reprise
des mictions spontanées dans le post partum im médiat
[#ij A SAVOIR �
'<'.); BRECHE DU RE-MERIENNE
Son incidence est d'e nviron 1 ,5 % . Elle est évoquée devant l'existence de
céphalées postu rales (déclenchées par la position debout et calmées par
le décu bitu s) invalidantes non calmées par les antalgiques usuels. Elles
sont dues à la fuite de liquide céph alo-rachidien par une plaie de la dure
mère . Sa prise en charge repose dans certains cas sur la réalisation d'un
blood patch : injectio n de 1 5 à 25 ml de sang prélevé directeme nt à la
patiente dans l'espace péridural permettant de « colmater » la brèche.
L---------1-----------------------------
B i K B Gynécologie - Obstétrique - édition 20 1 7
ITEM 1 3 3 \ Ana lgésie obstétricale
0.,
A SAVO I R � LOMBALG I ES DU POST PART U M
Elles sont souvent imputées à tort à la péridurale ; elles résultent en fait l e

p l u s souvent de la grossesse e t d e l' accouchement l u i-même.
S U RV E I L L A N C E Efficacité e t niveau d e l'analgésie

- Mon itorage maternofoetal : scope maternel (pouls, TA, pou ls, satu rometrie ),
conscience maternelle, électrocardiotocographie externe
w
.. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 11 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • m • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 11 11 • • • • • • • a1
•
•
•
�
•
•
Il
P O U R LES F UT U RS GYN ECOS -o E F F I CACITE D E LA PER I D U RALE . •

•
•
•
: Par ra pport à l a douleur ressentie a u cours du travail sans an algésie, l'analgésie péridu rale permet :
une réductio n sign ificative des scores de douleur évalués par échelle visuell e analogique ( EVA d e O à •
: •
: 1 0) qui passent de 9 en moyenne avant toute analgésie à 2 puis à 3 pendant l a première phase puis :
•
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . •.
: la deuxième phase d u travail .
�
6. AUTRES TYPES D'AN_ALG ESIES PERIMEDU LLAIRES ·-----
-=:> Elle consiste en l ' i njecti on i ntra-thécale des prod u its a nesthésiants
RACH IANALG ESIE
-=:> L'inje ction se fait en u n e seule fois car a ucun cathéter n'est laissé
en place dans l'espace intra-théca l .
-=:> Elle permet une analgésie efficace d'i nstallation très rapide et s a n s
bloc moteur, parfaitement adaptée p a r exemple à la réalisation d ' u n e
césarienne. M a i s son efficacité est limitée d a n s le temps e t d u fait
.
de l'absence de la mise en place d'un cathéter, il est i m possible d e
prolonger s o n action en réinjectant d e s produits.
=e> L'an al gési � � st indui_te P.a � une rachia nalgés ie, puis pours uivie p a r
PE RI-RAC H I COM BI N E E une analges 1e p a r voie pendu rale.
=e> Cette te chni que com �! ne les �vantag e s de la rachian algésie et de l a

p érid urale e t perme t I m �talla ! 1on très rapide d'une analgé sie efficac e
to ut en pe rmettant, g race a la mise en place d'un cath e· te r d e
• . e prolo ngée
p éri dura 1 e et d one une ana 1 ges1
=e> L'u til is ation de cette techn iq ue dépe nd des p référ ence s des
pra tic iens e t du contexte obstétric al
1
A SAVO I R -<> L'ANALG ESI E P E R I D U R,1-\ LE
Elle consiste en la pose d'un cathéter dans l'espace pé ridu ral mis en place pa r voie postérieure au
niveau de l'espace intervertébral L3-L4 ou L4-L5. Le cathéter de péridurale est mis en place à l'aide
d'un trocart spécifique (aiguille de Tuohy) qu i est ensuite retiré pou r ne laisser que le cathéter
permettant l'injectio n des produits analgésiants. Le cathéter peut être laissé en place tant que
l'analgé sie est nécessaire.
Espace péridural
(mgris)
L3
L4
Schématisation de la mise en place du cathéter de péridurale à l'aide de l'aiguille de Tuohy
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
� POUR LES FUTURS GYNE COS

0
� L'ANALG ESI E PERI D U RALE CONTR OLEE PAR LA PATIENT E (PCEA)
O>
C)
c'.3
û, La patiente contrôle elle-même les doses injectées dans l'espace péridural. Comparée à une •
..0
0 administration continue, la PCEA permet une effi cacité analgésie similaire tout en
"'C
N
Réduisant les doses nécessaires d'anesthésiques locaux
"' - Améliorant la satisfaction maternelle
Réduisant l'incidence du bloc moteur et permettant donc théoriquement la déambulation de la
C
g
'ô
patiente pendant le travail
IQ)
. • . . . . • • . . . . . . . • . . • . . . . . . • . • • . • • . . . . . . . . . . • . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • ••
Ce mode d'analgésie péridurale est aujourd'hui celui qui doit être privilégié
�
iKB Gynécologie - Ob stétrique - édition 20 1 7
ITEM 1 33 1 Analgésie obst6trlcalo
. Mis e en place d'une analgésie péridurale : l'anesthésiste commence par repérer l'espace
tn terverteb
ral (A). Après la mise en place de l'aiguille de Tuohy, il repère l'espace péridural caractérisé
Par un e perte de résistance à l'injection de serum physiologique (8 et C) et monte ensuite le cathéter
4
dans celui-ci (D).
7 . ALTERNATIVES A L'ANALG ES I E P E R I M E D U LLAI R E
Ces méthodes d'analgésie sont une alternative à l'analgésie périmédullaire lorsque celle-c i est co ntre
indiquée ou indisponible.
=:, Effi cacité analgésique réelle mais i nférie u re à c e l l e obtenue avec

ANALG ESIE la p é ri d u ra l e , surtout satisfaisante pendant la p remi è re phase du
INTRAV E I N E U S E PAR travail
OPIOIDES =:> Cl assique ment administré de façon autocontrôl ée par la patiente
(PCA) qui, en plus de l 'avantage d e permettre un contrôle de la
douleur par la patiente , permet de réduire les doses nécessaires et
ainsi de limiter les effets indésirables.
Les effets i ndésirables maternels et fœta ux sont dose-dépendants

s> Effets secondaires mate rnels :
- N ausées et vomissem ents
- Dysphorie
- Ral entissement de la vidange gastrique
- Dépression respi ratoire avec désaturation qui est prévenue par
une suppl émentation systématique en oxyg ène
s> Effets secondaires foetaux dus au fait que les opioïdes passent la
barrière placentaire :
- Modifications du rythme cardiaque foetal : ralentissement,
di mi nution des oscillations et de la réactivité
- Risque de dépression respiratoire néonatale dépendant de la
natu re et de la dose de l'o pioïd e utilisé, ai nsi que du délai
d'administration à la mère par rapport à la naissance
s> L'opioïde de choix utilisé dans cette indication est le
REMI FENTANYL
s> Inhalation par la patiente d'analgésiques tels que le P ROTOXYDE

ANALGESIE INHALEE D'AZOTE ou surtout le SEVO F L U RANE
s> Technique ré pandue à travers le monde mais peu utilisée en France
s> Peut être util isée de manière intermittente au cours du travail
obstétrical sans effet délétère pour la mère et le fœtus
Elles sont exceptionnellement utilisées en France. I l peut s'agir d'un :

BLOCS LOCO s> Bloc des nerfs honteux :
REGIONAUX - Permet une analgésie de l a région périnéale.
PERIPHERIQUES - I njection par voie transpérinéale des produits a nesthésiques au
contact des deux nerfs honteux, au niveau des épi nes sciatiques.
- Ce type d'analgésie peut être utilisé par exemple lorsqu'une
extraction i n strumentale est indiquée chez une patiente n'ayant
pas d'analgésie péridurale
s> Bloc paracervical :
- Permet une a nalgésie loco-régionale plus adaptée à la seco nde
phase du travail
- I njection par voie transvaginale au niveau des culs de sacs
vaginaux de produits anesthésiques au niveau des plexus
nerveux utérins
M ETHODES NON s> Il peut s'agir de méthodes telles que l'hypnose, l'acupuncture, la
PHARMACOLOGIQUES psychoprophylaxie . . .
s> Ces méthodes n'ont pas de réelle action analgésiante et perm ett ent
surtout aux patientes de mieux gérer leur douleur
•------------------
KB iKB Gynécologie - Obstétri q u e - édition 201 7
ITEM 1 3 3 1 Ana lg6slo o bst6trlcafo
A R ETE I R
-=:> u� cJoulE -. :r ressentie par une patie nte lors d'un accouchement est une des douleurs les plu s
intenses q u ' u ne fe1 n m e ressentira au cours de son existence.
=:> Le s0L.'t 1 ail émis par une patiente de bénéficier d'une analgésie o bstétricale est la meilleure
ind:ca'.:on ci' a n a ,gésie obstétricale
=:> Le b u t e,'t d'éviter a u max i m u m de réaliser une anesthésie générale en u rgence (pour une
césarienne par exemple) qui au gmente les risques pour la mère mais aussi pour le fœtus.
La c o n s ultati o n d 'a n es t h és ie est classiquement réalisée au cours du troi sième trimestre de
la gro s s e s s e en cas d e grossesse normale. Elle est obligatoire avant tout geste d'anesthésie.
An algés ie péri d u rale

=:> Pose d'un cathéter dans l 'espace péridural au n iveau de d ' u n l 'espace intervertébral
lom baire L3-L4 ou L4-L5 permettant l'injection d'un anesthésique local associé à un opioïde.
-=:> Contre-ind ications :
Refus de la patiente
Patiente a g itée ou n o n coopéra nte
Infection localisée à proxim ité du point de ponction
Infection généralisée
Hypertension intracrâ n ienne
- Allerg ie aux a nesthésiques locaux où aux opiacés
c.)
°Y'
,;,
: 'fl/ ATTE NTION REFLEXE

L'analgésie péridurale est la m éthode d'an algésie de référence en termes d'efficacité et de
sécurité pour la parturiente et le nouvea u-né.
Les autres analgésies péri m é d u llaires sont :

=<> La rach ianalgésie : l'injection des produ its a nesthésia nts est faite directement et en une fois en
· intr�-thécal. Son action est très ra pide mais li mitée dans le tem ps. E lle est particulièrement
adaptée à la réalisation d ' u n e césarienne ou d'une extraction instrumentale chez une patiente
n'ayant pas de péridura le.
=<> La péri-rachi combi née : elle combine la réalisation d'une rachianalgésie et la m ise en p lace
d'un cathéter de p éridurale et combine les avantages de ces deux techniques.
Lorsque l'an a lgésie périmédu llaire est contre indiquée ou indisponible, la principale a lternative est
l'admin istration intraveineuse d 'opioïdes par PCA.
- ·----, _____ .......... .................. ...... ---·� ,-� ·-��--•--'"-'-'--·--- - -
_.
- - -------�--�
REFERENCES
Le s bl ocs périmédullaires chez l'adulte. Recommandations pour la Pratique Clinique.

Soc iété
F ra n çaise d 'A
nesthésie et de Réanimation (SFAR) 2006
1
UE 6
Item 158
�.
- 1 - - .. /)
• ,·,
,
, ·; --·çj· MOTS-CLES
1 nfection utéro-annexielle
Chlamydiœ trachomatis
Infection sexuellement transmissible
Douleur à la mobilisation utérine
Biantibiothérapie prolongée 2 sem
Cœlioscopie
Traitement du partenaire
1 nfertilité tubaire
.� ···;_· -----------------------------------,
OBJECTIFS iECN : UE6 - Objectif N ° 158

Diagnostiquer et traiter une gonococcie, une chlamydiose
Connaitre les principes de la prévention et du dépistage des 1ST, notamment chez les partenaires
1. INTRODUCTION
DEFINITION : Infection d'une ou des deux trompes de Fallope, le plus souvent associée ·à une
infection utérine (endométrite). Les salpingites aiguës, qu'il est donc préférable de dénommer
"infections utéro-annexielles" sont des infections viscérales, profondes et graves (100 à 200.000 cas
par an en France).
� Elles font, de plus, souvent suite à une infection génitale basse sexuellement transmissible.
� Urgence diagnostique et thérapeutique
� L'altération des trompes expose au risque de stérilité tubaire et de grossesse extra-utérine.
� Les signes cliniques sont le plus souvent peu intenses et trompeurs, rendant le diagnostic difficile.
� Cette pathologie est fréquemment sous-estimée et mal traitée.
Il faut comprendre que la salpingite n'est pas une infection isolée d'une trompe, mais une infection
génitale haute. L'infection touche l'ensemble de l'appareil génital : l'endomètre et les deux trompes.
2. UN PEU DE PHYSIOPATHOLOGIE
L'infection tubaire se fait le plus souvent par voie ascendante, et par transmission sexuelle.
•
PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE DE SALPINGITE
- Femme jeune
- Précocité des premiers rapports sexuels
- Bas niveau socio-économique
- Partenaires multiples
..
@
C)
- Antécédents d'infection sexuellement transmissible (1ST)
>
C
- ITEM 158 \ Infections génitales de la femme: 1ST et Salpingite
Pr incipaux ge
rmes .incriminés ·
TRANSMISSION - Ch la m
ydiae trach om atis 60 10•
SEXUELLE - Ne1. sser · a gonorrh o,
85 <;1o des cas _ 8 ac � ea e (G on oc oq ue) 1 O %.
!ero1des fragilis.
- Enterobactéries , pr· • • • • • ·
· a1 ement Eschench1a
inc1p Coll mais aussi p roteus
et Klebsielles.
Plus rarement
- Mycoplasm
a hominis et Ureaplasma urealyticum.
- Streptocoq
ues et staphylocoques...
CAUSE IATROGENE Ges�es i vasifs endo-uté

� rins : curetage, IVG, hystéroscopie,
15 % des cas hysterosalpingographie, pose de dispositif intra-utérin...
Transmission par
contiguïté Exceptionnellement à partir d'une appendicite, d'une sigmoïdite.
3. DIAGNOSTIC
Il est difficile car le tableau clinique est souvent incomplet et trompeur et les formes asymptomatiques
sont fréquentes. Le diagnostic de certitude repose sur la cœlioscopie.
3.1. DIAGNOSTIC CLINIQUE

Le tableau typique de salpingite aiguë associe un syndrome infectieux franc, des douleurs pelviennes,
des leucorrhées purulentes et nauséabondes et une douleur à la mobilisation utérine (signe quasi
pathognomonique). Les formes pauci ou asymptomatiques sont en fait les plus fréquentes (+++
Chlamydiae trachomatis) et découvertes dans le bilan d'une stérilité tubaire.
Recherche:
INTERROGATOIRE - Les ATCD médico.,.chirurgicaux et gynéco-obstétricaux.
- Les facteurs de risque de salpingite.
- Le mode de contraception.
_ Des ATCD de geste invasif endo-utérin récent: pose de DIU, IVG...
Précise les signes fonctionnels
_ Douleurs pelviennes (90 % des cas) dont on précise la localisation,
l'horaire, l'intensité et les éventuelles irradiations....
- Leucorrhée (50 %).
- Métrorragies (40 %).
_ Signes urinaires (uréthrite).
Recherche de signes fonctionnels chez le partenaire.
Syndrome infectieux : fièvre > 38 dans 55 % des

°
SIGNES GENERAUX cas.
e dans 30 % des cas.

PALPATION E rbe la douleur hypogastrique, avec une défens
hondre droit (Syndro me de Fitz-Hugh-
ABDOMINALE R:��:rche une douleur de l'hypoc
Curtis).
1
Temps essentiel de l'examen clinique. Il recherche :
EXAMEN AU - Une leucorrhée typiquement purulente et nauséabonde.
SPECULUM - Une cervicite ou tout simplement une glaire cervicale louche.
- Des métrorragies.
Réalisation de prélèvements bactériologiques =t> prélèvements vaginaux

(PV) et de l'endocol à la recherche de germes intra et extra-cellulaires.
Il recherche
TOUCHER VAGINAL Une douleur à la mobilisation utérine.
Une douleur à la palpation d'une ou des annexes.
Un empâtement douloureux d'un ou des culs-de-sac vaginaux.
:••••aaaa•aaaaamnaaaaaaaa�acn�cuDaaanagaaQDannca��acoua�aaaaamaaa••••••••••••• �
�• � POUR LES FUTURS GYNECOS l•

•
• •
•
: Il n'existe pas de corrélation entre la sévérité des signes cliniques et la gravité de l'atteinte tubaire et •
•
: pelvienne. Certains tableaux cliniques peuvent être évocateurs d'un germe en particulier : •
• •
• Le tableau classique et bruyant de salpingite aiguë fait évoquer une infection à gonocoque. •
• •
• Une symptomatologie incomplète fait évoquer une infection à Chlamydia trachomatis . •
••••••••••••••••••••••••••••aaa•amaaaammamaaaaaaa••••••••••••••••••••••••••••••• •
3.2. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
NFS et CRP : mise en évidence d'un syndrome inflammatoire biologique

BIOLOGIE
�-�:B:--!AJ
�
.'\��li ATTENTION REFLEXE

Devant toute douleur pelvienne de la femme jeune =t> dosage de l'hCG
plasmatique pour éliminer une grossesse extra-utérine.
=t> Prélèvements cervico-vaginal permettant

EXAMENS A VISEE - Examen direct : recherche de leucocytes altérés et autres anomalies
BACTERIOLOGIQUE (trichomonase, vaginose)
- Recherche de Chlamydiae trachomatis par PCR.
- Recherche de Neisseiria gonorrhoeae par PCR
- Analyse bactériologique (germes aérobies et anaérobies)
=t> Hémocultures si fièvre � 38,5 °C et/ou frissons.
=t> ECBU
� Si contraception par dispositif intra -utérin � éventuellement : ablation et
mise en culture (attitude semblant logique, mais non systématique dans
les recommandations internationales)
� Penser aux prélèvements bactériologiques et bilan 1ST chez le
a
C>
partenaire.
QJ
�
ù,
- Sérologie HIV après accord de la patiente.

BILAN 1ST COMPLET - Sérologie syphilitique (TPHA-VDRL).
(/)
C:
a
- Sérologie hépatite B.
:;:::.
'ë
u.J
@
ITEM 158 1 Infections génitales de la femme : 1ST et Salpingite
=:> Echographie pelvienne systématique recherchant une masse latéro

IMAGERIE utérine faisant évoquer un pyosalpinx, un épanchement du cul-de -sac
de Douglas. Sa normalité ne permet pas d'éliminer le diagnostic.
S> Scanner abdomino -pelvien : Il sera réalisé en cas de doute clinique et
échographique.
·.l �
CŒLIOSCOPIE ç �j
") .:; .,
,.; :/ ATTENTION REFLEXE
Patiente prévenue des
risques éventuels de La coelioscopie diagnostique n'est pas recommandée en première
laparoconversion. intention, mais elle constitue l'examen de référence en ca s de doute
diagnostique persistant
Indications de la cœlioscopie diagnostique

- Doute diagnostique malgré une imagerie complète
- Présence de signes de gravité infectieux
- Présence de collection(s) pelvienne(s) abcédée(s)
- Absence de réponse clinique a près 48 heures d'antibiothérapie
Plusieurs intérêts :
=:> Diagnostique : seul examen permettant de poser le dia gnostic de
certitude : trompes œdématiées inflammatoires. Exploration pelvienne
complétée d'une explora tion de l'�nsemble de la cavité péritonéale, en
pa rticulier de l a région hép atique (recherche un syndrome de Fitz-Hugh
Curtis). Prélèvements bactériologiques: cul-de-sa c de Dougl as et
trompes. Vérifier que l'appendice est sa in !
=:> Pronostique pour l a fertilité ultérieure : éva lue la sévérité des lésions
tub a ires et pel viennes (risque de stérilité tuba ire).
=:> Thérapeutique : destruction atraumatique d'éventuelles adhérences
péri-tube -ova riennes ( a dhésiolyse), drainage d'un pyosalpinx, toilette
péritonéale.
lfi ASAVOIR
Bien que ce soit souvent fait en pra tique, un épisode de salpingite chez une femme porteuse d'un DIU
n'impose p a s nécessa irement son retrait (OMS 2005).
�V' ,,
1ST
• 0 •.
,,' {f{,/ ATTENTION REFLEXE =:> BILAN DE PREMIERE LIGNE D'UNE
� Prélèvements cervico-vaginal permettant : . . .

vagmose)
- Ex a men direct: recherche de leucocytes a ltérés et a utres anomalies (tnchomonase,
- Recherche de Chla mydia e tra chomatis p a r PCR.
- Recherche de Neisseiria gonorrhoeae par PCR
- Ana lyse bactériologique (germes aérobies et ana érobies)
� Bilan 1ST complet : sérologie VIH, Syphilis et VHB
� NFS et CRP 1
-
� Echographie pelvienne 0)
Il)
ïi
"',..
,;j A SAVOIR"" LE SYNDROME DE FITZ-HUGH-CURTIS
C'est une péri-hép atite (inflammation de la capsule de Glisson du foie) mimant un tableau clinique de
cholécystite aiguë : douleurs de l'hypochondre droit + fièvre.
Germes incriminés s> Chlamydire trachomatis (80 %) et Gonocoque (20 %).
Biologies> élévation de la VS et hyperleucocytose, classiquement bilan hépatique normal.
Le diagnostic repose sur la cœlioscopie s> adhérences inter-hépato-diaphragmatiques en corde

de violon. L'échographie hépatique est normale.
Vue cœ/ioscopique d'un syndrome de Fitz

Hugh-Curtis
Adhérence inter-hépato-diaphragmatique
en corde de violon
Coupole diaphragmatique
Foie
iKB Gyn éco logie - Obstétriqu e - édition 2017
ITEM 158 1 1 nf ect1ons génitales de la femme : 1ST et Salpingite
4. COMPLICATIONS
COMPLICATIONS 11 peut s'a

. g·ir d'u� abces de la trompe (pyosalpin x),
ABCES PELVIENS
AIGUES de l'ovaire (abces tuba-ovarien) du cul-de-sac de
Douglas Leur d'1agnost1c .
· repose' sur l'echograph1e
.
et " la ·cœr1osco p1e. · Traitement par drainage
.
chirurg1ca l par cœlioscopie.
PELVIPERITONITE p';!ri à point de départ tubaire. Complication

AIGUE
.
. "t ornte
fre��ente d'une salpingite non ou insuffisamment
traitee � Tableau de péritonite aspécifique.
La salpingite est la première cause d'infertilité

tubaire.
INFERTILITE TUBAIRE
COMPLICATIONS
TARDIVES
La salpingite est le principal facteur de risque de la

GE.U. Un antécédent de salpingite multiplie par 1 o
GROSSESSE EXTRA
le risque de faire une GEU.

UTERINE
RECIDIVE Dans 20 % des cas. Due à un traitement mal suivi

ou inadapté, ou à la recontamination en l'absence
de traitement du partenaire
Favorisée par un traitement inadapté ou insuffisant.

.'
SALPINGITE Elle aboutit à des lésions tubaires avec des
CHRONIQUE adhérences tuba-pelviennes. Le plus souvent
asymptomatique. Son diagnostic repose sur la
cœlioscopie. Parfois :
- Douleurs pelviennes chroniques
- Dyspareunie
- Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis
ALGIES PELVIENNES Dans 15 % des cas. Mal expliquées (même après

CHRONIQUES traitement bien conduit de la salpingite). Parfois
invalidantes.
AVORTEMENTS Par inflammation de l'endomètre

SPONTANES PRECOC ES
� •.•.........•.....••...........•..................•..........................•
NECOS l
� POUR LES FUTURS GY
par leur latence et leur persistance. Ce :
•
Les affections à Chlamydia trachomatis sont caractérisées
•
tion inflammatoire à l'état de corps élémentaire altéré :
ué par la réac
�erme intracellulaire peut être bloq trompe. Ceci entretient une réaction :
inclus dans les cellules, en particulier au niveau de la
va altérer la muqueuse tubaire, obturer : l
inflammatoire et la sécrétion permanente de fibrine qui
les trompes, et créer des adhérences. C'est pour cela
, qu'une salpingite chronique, même bien :
:
traitée, ne guérit pas toujours.
•
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• • ••
5. T RAITE M E NT
_ Hospita lisation e n service de gynécol ogie, m a i s le traitement

MISE EN C O N D ITIONS ambulatoire est tout à fa it possible e n l'a bsence de sig ne clinique de
DE LA PATI ENTE g ravité ou d'indicati on de coelioscopie ou de d rainag e radiologique
d'une abcè s pe lvien et/o u tuba - ova rien .
- Vo ie veineuse périph ériq ue.
- Dans le cas ou la patiente est hosp ita lisée et qu'elle présente des
signes cl iniques de g ravité ou qu'une coel ioscopie peut être
envisagée, l a patiente sera l aissée à jeu n .
c;) Traitement étiologique : tri-anti biothérapie probabil iste

TRAITEM E NT - Classiquement in itialement par voie parentérale i ntravei neuse
M E DICAMENTE U X (I V). En l'absence de signe de gravité , u n traitement par voie
orale peut être envisagé.
- Synergique, bacté ricide, de large spectre , d e bonne diffusion
tissulaire, et efficace sur les g ermes intracellulaires
(C.Trachom atis).
- A adapter a u ge rme et aux résultats de !'antibiogramme.
- Relais per os a près 48 heures d'a pyrexie et amél ioratio n clinique.
Ir::< �).
t)- ,-1
'0: A SAVO I R c;) EXEMPLE D'ANTI BIOTH ERAPI E
ROCEP H I N E 500 mg en une injectio n un ique par voie pare ntérale

intra - m u sculaire ou intra - vei neuse
DOXYCYCLI N E 1 00 mg X 2 par jour per os ou IV
M ETRO N I DAZO LE 500 mg X 2 par jour per o s ou IV
Durée totale : 14 jours.
,.,.�..�
� A SAVOI R
La prescription d'une injection unique par voie parentérale IV ou IM

de CETRIAXO N E en plus de l a prescription d'une bi-anti biothérapie
associant la DOXYCYCLINE au M ETRO N I DAZOLE a pour but de
couvrir les infections par les souches de Nesseiria Gonorrhoeae
résistantes aux Fluoroquinolones (en particulier à la Cirprofloxacine).
Celles-ci sont en très nette augmentation et représenteraient 43,2 %
des souch es observées en 2006 contre seulement 2 % en 1 998-
2000. La diminution de la sensibilité de Neisseria gonorrhoeae à la
CEFT RIAXO N E rend inad aptée la dose plus basse de 250 mg du
schéma posologique pro posé en 2005.
c;) Traitement syf!lptomatique : antalgiq ues

i KB Gynéc ologie - Obstétriq u e - édition 20 1 7
- ITE M 1 58 1 Infectio ns gen,

· ·t a 1 es de la femme : 1ST et Salpingite
T RAITE M E 1 1 =:> C ŒL I O S COP I E ·· plu e

CH I R U R GICA L _ o·1 a g n os t .1 q ue : s i· u rs intérêt s
.
Seul e xam e d
E n l'absence des tro m p es inflam m a t .i res n � �e rt,tud e diagno s tiqu e . Vi s uali s ation
- P ro n ost i q et p re l ev e m e nts bacté ri ologi q ues dirigé s .
d 'a m é l iorJ �ion au bout ue ·. e· v a l ua t�ion de la sév é(t1 e· d e s 1 e· s1ons,
· r e cherche de s
de 4 8 :1 e u res co l l e cti o n s a bc édé es , d es adhe. r
e nce s
- T h e· rap eu t iqu e
d 'ant ibiotique s ou
. _ . : adh é s iolyse dou ce ,· inci s ion e t d rainag e d'abcès,
d'emblée si toil e tte p e nto néa l e .
co mplications
B loca ge de l'ov u l_a r10 pa r pilu le œ tro-p rog estative (mi s e au re po s

M ES U R E S d es ova ires e t p rev e nt1on� �
. de s complication s ovarienn es · dys trophie
ASS O C IE ES ova ri e nne ).
E � iter u n e exposition solaire pendant le traitement par cyclines
(n�q.u e d e photo se n s ibi l isation cutanée +++)
Dep 1stage des 1ST et traitement du (des) partenaire (s)
-� �
'� ATTENTION REFLEXE

:ra ite me�t d u ou d es part e naire(s ) par cyclines ou macrolide s . S i
.
1n�e ct1on a Ch lamydia =:> traite m e nt « minute » par AZITH ROMYC I N E
(Z1th romax® monodo se ) 1 g e n u n e pri se ora l e unique.
§!{-��M
�
, , �f ATTENTION REFLEXE
Rap ports sexuels protégés ju sq u 'à l a fin du t raitement et vérification
microbiologiqu e d e la g uéris on.
=:> S u rveilla nce clinique : t e mpérature, pouls, te n s ion artéri e lle ,

SURVEILLANCE douleurs, l eucorrhé e s. En ca s de traitement e fficace , di spa rition d es
s y mptôm es e n moin s d e 4 jours.
=:> Surve i llance biologique : NFS, CRP, VS.
� AT TE NT ION RE FLEXE
est la grosses s e intra -uté rine évol utive .
Le m e ill e u r critè re de gué rison d e la s alpin git e
6. PREVENTION DES 1ST
•
nt :
Les me sures de pré ven tion des 1ST sont sim ples et com bine
ne con nais sant pas le statut de leur( s)
• L'u tilisation systéma tiqu e d u prés erva ti f des patie ntes
ou les autres 1ST .
pa rtenaire(s ) en term e de con tam inat ion par le VIH
t d arrê ter d 'utilis er le prés ervatif avec u n
· Le dép i stag e rég ulier des 1ST et e n particuli er a_van :
suJe ts à risq ue.
nou veau partena ire rég u l ier ma is éga lem ent des
• Le part ena ire(s ) en cas de diag nost ic d'un e 1ST.
trai tem ent des patie nts et du(d es)
, . . � '
ATTE NTI O N R E F L E X E
La préventio n des l �T repose sur l'éducation d e s pat ientes, et c e d è s le début d e leur sexua lité , aux
mesu res de prévention que sont le port du p réservatif et la ré alisat:on de tests de dépistage.
. /·,
'.) 1
ATTE NTION R E F L EX E ·-<> LE B I LAN D E D E P I STAG E DES 1 S T
I l associe :
U ne sérolog ie VIH
Le dépistage par PCR d 'une infection à Chla mydiae Trachomatis su r 1 er jet d'urines, sur
au to-prélèvement vu lvo-vaginal ou sur prélèvement cerv ico-vaginal réal isé après la pose
d ' u n spéculum (la PCR sur urines ou sur auto prélève ment sont parfaitement adaptées au
dépistage)
Une sérolog ie hépatite B
U n e sérologie syphilitique
.... ,-
'
)
1i \� - (' ,) .'
' .
A SAVO I R � I N D ICAT I O N S D E PRESCRI PTION D ' U N B I LAN D'IST
l ., , '\,
Un b i l a n d e dépis t age des 1ST d o i t être prescrit dans l e s si t uations s u ivan t es

Person nes mu ltipartenaires
Migrants o riginaires de zones de moyenne o u forte endémie de V I H , d'hépatite B , de syphilis
Hom mes ho mosexuels
Usagers de d rogues par voie intraveineuse
B ilan pré-conception nel / Femmes enceintes
P erson nes détenues
Personnes en situation de préca rité
Personnes avec une 1ST récente
- Personnes infectées par le VIH ou l e V H C
- Partenaires sexuels et entourage proche d'une personne infectée par le V I H , le VHB
- Après un viol
A SAVOIR
� CAS PARTICULI E R D U DEP ISTAG E DE L'I N FECTION A C H LAMYDIAE TRACHOM ATIS
0
gine
L'infectio n à Chlamydiae Trachomatis est fréquente et souvent asym ptomatique. Elle est à l 'ori e
O')
C)
c'.5
e.
d e lésion s tubaire s i rréversibles pouvant e ntraîne r une GEU o u une infertilité d'origine tuba i � J�e t
ti,
par P C R sur pr m i e r
0
N plus, elle peut facilement être tra i tée. Pour ces raisons, le d épistage e
"'
>"' urina i re peut être propo sé (ANA ES 2003) :
Aux fem m es de moins de 25 ans et aux hommes d e moins de 30 ans
•
ou aya nt u n
C:
Aux fem mes de plus de 25 ans et aux hommes de p lu s de 30 a n s m ultiparten aires

,. nouv eau p a rte naire .
iKB Gynéco logie - Obstétrique - édition 201 7
ITEM 1 58 1 I nfections génitales de la femme : 1ST et Salpingite
A SAV OI R � LE S C E N T
RES DE D EP I STAG E ANON YMES ET G RATU ITS
Il ex iste un peu p a rtout en Fran ce, d e s cen � re s de_ . .

. dep1 stage anonymes et gratu its vers lesq uel s les
pa tien ts peuve nt être a d re s . s s 1 1 s s ouhai tent f�1re
, un dépi s tage de manière anonyme, ceci étant
i m pos s i b l e d a n s u n laborat�i
_o .re d analy .
es med 1cale s conventionnel. La l i ste de ces centres est
d·i s ponib le sur i nter net www. i n fo-1 s t.fr/
s
A SAVO I R � L E D E P I STAG E DE L' I N F ECTION A H PV
Le dépistage d e l'infection à H PV n'a aucun i ntérêt chez la femme jeune et ne doit pas être réali sé
en pratique c a r il s 'agit d'une infection extrêmement fréquente , banale et le plus souvent tran s itoire,
san s co n s é q ue nce clinique et pour laquelle il n'existe aucun traitement.
En reva nche, on doit dépi s ter le s lé s ion s préca n céreuse s et cancéreuse s du col de l'utéru s , q u i sont
la con s équ en ce d ' u n e i nfection à H PV persistante, par la réali s ation d'un frotti s cervico-utérin de
dépistage tou s le s 3 a n s chez le s fem m e s de 25 à 65 a n s aprè s deux frottis normaux à u n an
d'intervalle.
•
A RET E N I R
Infection utéro-a nnexielle le plus sou,;ent sccond&i r -:, 2 u n .:; infcct;on gén i·ale basse sexu elle me nt
tra n smissible � tra n s m is s i o n sexu e l l e dE-1 ,1 s f.. S % ci :-:"' cas
D E UX P R I N C I PAUX G E RM E S 1 1\J C R ! iV i\l E S_: C h l�myd iœ trn c h o m atis + + + et Neis seria

gon orrh oece
P R I N C I PAUX FACTEURS DE R I S Q U E DE SAL P I N G I TE

- Age jeune
Parte na ires multiples, rapports non protégés
- ATCD d'IST
TABLEAU TYP I Q U E DE SALP I N G I TE A I G U Ë

Syndrome infectieux.
Douleurs pelvien nes.
Leu co rrhée purulente et nauséabonde.
M étro rrag ies
Douleur a la mobil isation utérine.
Les fo rmes pauci ou asymptomatiques sont les plus fréquentes (+++ Chlamydice trachomatis)
B I LAN :
� Pré l èveme nts cervico-vaginal permettant
Examen direct : recherche de leu cocytes alté rés et a utres anomal ies
(tri chomonase,vaginose)
Recherche de Chl amydiae trachomatis par PCR.
Recherche de Neisseiria gonorrhoeae par PCR
- Analyse bactériolog ique (germes aérobies et a naérobies)
� Bilan 1ST com plet : sérologie V I H , Syphilis et V H B
� NFS e t C RP
� Echographie pelvienne +/- scanner abdomi no-pelvien si do ute diagnostique
La cœliosco pie ne sera indiquée en pre mière intention qu'en cas de doute diagnostique ou de
salpingite compliquée
DEUX COMPLICATI ONS REDOUTEES :

- Grossesse extra-utérine (en info rmer +++ la patiente si désir ultérieur de grossesse afin de
co nsulter rapidement son g ynécologue e n cas de nouvelle g rossesse)
- I nfertilité tu baire
D EMARC H E THERAPEUTIQUE
Hospitalisation dans les formes aiguës
- Triple antibothérapie seconda irement adaptée aux résultats bactériologiques pou r une d urée
_
de 2 semaines : C3G ( « contre » gonocoque) + cycline ( « contre » ch lamydiae trachomatrs) +
metro nid azole ( « contre » anaérobies)
- +/- cœlioscopie à visée diagnostique, thérapeutique et pronostique
- Mesures a ssociées
- Surveillance
� ATTENTION RE FLEXE li
� BILAN 1ST : sérologie VIH, Syphilis, VHB et PCR Chlamydiae

� Dépistage et traitement du partenaire
� P révention et éducation de la patiente (rapports p rotégés)
ITEM 1 58 1 Infections génitales de la fe mme : 1ST et Salpingite
Ga lla y A et al. Les infecti ons à Neisseria gonorrhoeae en France en 2006 : progression impo rtante
ch ez les fe mme s et augmentat ion persistante des résistances à la ciprofloxacin e. B ull Epidemio l Hebd
20 08 ; 5- 6 : 33 -6 .
Roy al Col lege of O°bstetrician s and Gynaecologists. Management of acute pelvic i nfl ammatory
dis ease . Guideline N 32 ; 2003.
Walker C K and Wiesenfeld H C . Antibiotic therapy for acute pelvic inflammatory disease : the 2006
centers for disease contrai and prevention sexualy tra nsmitted diseases treatment g uidelines. Clin
I nfect Dis 2007 ; 44 : 1 1 1 - 1 22 .
U n e sélection de recomman dations pratiques re latives à l'utilisation d e méthodes contraceptives.

OMS 2005 - D e uxième édition
Pelvic inflammatory disease. Guidelines 2006. Mi se à jour d'Avril 2007 . Center for Disease Co ntrai
(www.cdc.gov)
Dépistage et prise en charge de l'infection à Ne isseria gonorrhoeae : état des lieux et propositions.
HAS 20 1 O . www . has-sante .fr
Stratégie de d épistag e biologique des hépatites virales B et C . HAS 20 1 2 . www.has-sante .fr
Évaluation a priori du dépistage de la syphi lis en France . HAS 2007 . www.has-sante .fr
É valuation d u d épistage des infections uro-gé nitales basses à Chlamydia tracho matis e n F rance.
ANAES 2003. www. has-sa nte .fr
Dépistage d e l ' i nfection par l e VIH e n F rance stratégies et dispositif de dépistage . H AS 2009.
www.has-sante.fr
Les infection s génitales h autes. Recommandation s pour la pratique clinique: CN GOF 20 1 2 .

www.cngof.asso.fr
UE 6
Item 158
(.f -,;'\ ;b
ti _['I'?,
(,-:--/S MOTS-CLES
Leucorrhée physiologique
- Vulvo-vaginite à Candida
Infection sexuellement transmissible (1ST)
Partenaire

Diagnostiquer et traiter une gonococcie, une chlamydiose, une trichomonose
Connaître les principes de la prévention et du dépistage des 1ST, notamment chez les partenaires
1. INTRODUCTION ·
DEFINITION : Ecoulement non sanglant provenant de l'appareil génital féminin. Tout le monde dit
« des leucorrhées », éthymologiquement il faudrait dire une leucorrhée.
Elle peut être
Physiologique-=(> par sécrétion endocervicale (glaire cervicale) et desquamation vaginale.
Pathologique témoin d'une infection.
-=(>
2. EXAMEN CLINIQUE D'UNE PATIENTE PRESENTANT UNE

LEUCORRHEE
On précise:
INTERROGATOIRE Les caractéristiques de la leucorrhée abondance, aspect, odeur,
-=(>
variations au cours du cycle.

Les circonstances de survenue :
-=(>
- Changement récent de partenaire

- Traitement médical (antibiotiques, contraceptifs oraux)
- Geste invasif endo-utérin (IVG, aspiration endo-utérine,
hystéroscopie, hystérosalpingographie ...)
L'existence d'éventuels signes cliniques associés : fièvre, prurit
1
-=(>
vulvaire, dyspareunie, douleur pelvienne, signes fonctionnels

urinaires...
L'existence d'éventuels signes cliniques chez le partenaire.
-=(>
ITEM 158 1 Infections génitales de la femme: Leucorrhées
=c, Mesure de
la
EXAMEN CLINIQUE =c, l nspe.ct!on température
de la vulve =:> reche
un e les1on. rche une inflammation locale (vulvite),
=c, Exa�en vag
- Visu inal au spéculum :
alisation de la leucor
rhée
- A:Ppréc!ation de l'aspect de la muqu
signes inflammatoi euse vaginale, recherche de
res locaux (vaginite), de lésions vaginales.
E�a�en_ du col utérin (ce
rvicite).
Real1sat1on de prélèvem
=c, Toucher vaginal en ts vaginaux
=:> Prélèv ements vag

inaux avec :
EXAMENS Examen extemporané des sécrétio vaginal sur lame =:> mise
ns es
COM PLEMENTAI RES en évidence de polynucléaires et recherche de trichomonas ou de
filaments mycéliens.
Test à la potasse à 1 O % ou « sniff test » =:> odeur de poisson
pourri caractéristique de l'infection à Gardnerella vaginalis.
Examen bactériologique avec mise en culture et antibiogramme.
=e- Bilan 1ST
3. SAVOIR FAIRE LA DIFFERENCE ENTRE UNE LEUCORRHEE

PHYSIOLOGIQUE ET UNE LEUCORRHEE PATHOLOGIQUE
LEUCORRHEE PHYSIOLOGIQUE LEUCORRHEE PATHOLOGIQUE
Leucorrhée Leucorrhée d'aspect anormal

Caractéristiques de
- Blanche ou transpar ente =e- en préciser les caractéristiques
l'écoulement - Inodore
OUI =C> Prurit vulvaire, brûlure,
Signes fonctionnels
AUCUN dyspareunie, douleur pelvienne,
associés
signes fonctionn els urinair es ...
OUI =e- Sécrétion essentiellement
Variation au
e n phase pré-ovulatoire (milieu de NON
cours du cycle
cycle) de la glaire cervicale.
Signes cliniques .AUCUN PARFOIS (urétrite , balanite).
chez le partenaire
- Polynucléaires rares - Nombreux polynucléaires altérés
- Flore de Doderlein abondante - Flore de Dod erlein rare ou
Résultats du PV - Aucun germe spécifique mis en abs ente
évid ence. - Mis e en évidence de l'agent
pathoqène
lffJ
=C>
UN PEU DE PHYSIOLOGIE
Caractéristique s du milieu vagina ! :
elée flore de Dëderlein
- L e vag .in e st colonisé normalement par une flore bactérienne app .. . .
. 1 · Elle. constitue une barner e ant1-bact e nenn e . Tout e
(bacille s e t coccobac11les gram-posi'ffs) .
. ion.
perturbation d e cett e flore favorise une infect . .
. e st due
) � p r t cti n du vagin contre les infections. Cette ac1d1te
pH acide (entre 3, 8 et 4, 5 o e o
d
lactique du fait de l'action d e la flor Dod erlein
à la transformation du glycoge � e e n acide
e e
et de l'imprégnation e n œ�trog
�n e s
:
=C> Origine d e la le uc�rrhé e phy� iol ogiq
e
�
- Sécrétion au n ive au cerv ica, par es· c ellul es de l'endocol (glaire).
- D esquamatio n vaginale.
4. LEUCORRHEE PATHOLOGIQUE
- Elle est d'origine infectieuse.

_ Il est facile de la différencier de la leucorrhée physiologique à laquelle elle s'oppose point par point :
début brutal sans aucun lien avec le cycle, aspect évocateur, existence de signes fonctionnels
associés...
On différencie la classique vulvo-vaginite à Candida Albicans (rviycose), et la leucorrhée pathologique
due à une 1ST.
°'11· 'rs--M�
, '�j ATTENTION REFLEXE
� L'infection à Candida Albicans n'est pas une maladie sexuellement transmissible. Le bilan
1ST est inutile. Penser à rassurer le couple.
4.1. VULVO-VAGINITE A CANDIDA ALBICANS
Le candida albicans est un saprophyte humain. Il fait partie de la flore normale de

FACTEURS DE la cavité buccale et du tube digestif. L'infection est le plus souvent d'origine
RISQUE endogène à partir de cette flore saprophyte dont le pouvoir pathogène va être
exacerbé par une hyperacidité vaginale et des facteurs locaux et/ou généraux :
� Modifications hormonales:
- Grossesse � l'hyperacidité vaginale due à l'imprégnation œstrogénique
de la grossesse favorise les infections mycosiques.
- Ménopause � déséquilibre de la flore locale par atrophie vulve-vaginale
(carence œstrogénique).
-=:> Pathologies générales : diabète, immunodépression, hyperthyroïdie.
-=:> Certains traitements: antibiothérapie (déséquilibre de la flore de Doderlein,
très fréquent +++), pilule œstro -progestative, corticothérapie et
anticholinergiques (par sécheresse des muqueuses), traitement progestatif
(par atrophie muqueuse).
-=:> Hygiène locale inadaptée : les toilettes excessives (avec douches
vaginales) ou l'utilisation d'antiseptiques locaux altèrent la flore de Doderlein,
et favorisent l'infection.
-=:> Causes locales favorisant la macération : pantalons trop serrés, sous
vêtements en fibres synthétiques, piscine.
Tableau clinique associant:

CLINIQUE - Leucorrhée d'aspect blanchâtre et grumeleuse d'aspect de lait caillé, inodore.
- Des signes fonctionnels : prûrit et brûlures vulvaire, dyspareunie.
Globalement, devant une leucorrhée grumeleuse avec des brûlures et des
démangeaisons, vous avez le diagnostic !
- Une vulve-vaginite, avec œdème vulvaire et parfois des lésions de grattage.
Le diagnostic est avant tout clinique : on ne réalisera de prélèvement vaginal

avec mise en culture sur milieu de Sabouraud et demande d'un antifongigramme
qu'en cas de doute diagnostic ou de mycose récidivante.
L'examen extemporané retrouverait des polynucléaires et des filaments mycéliens.

iKB Gynéc olo gie - Obstétrique - éditi on 2017
- ITEM 158 1 Infections génitales de la femme : Leucorrhées
TRAITEMEN T AN
TIFONGIQUE LOCAL:
TRAITE;/Ef,JT
=::. Ovul e an ff1 ong,q ue, par
l"' b,era t·io n p rolo n gée exemple .· traitement par Monazol® 1 ovule à
intra-vaginal.
=(> � o n:i made vulvaire
a ppl1ca t1o n
antifongique, par exemple : Monazol crème ® 1
matin et soir 10 j.
MESURES ASSOCIEES
S av o n alc alin pour toilette intime (ex: Gynhydralin®) ou savon neutre (ex :
M? na gy n®). Attention, pas de toilette vaginale ! Cela perturbe la flore de
_
Doderlein et favorise les infections !
Lutt e contre les facteurs de risque : éviter les pantalons trop serrés, port
de sous-vêtements e n coton, pas d'hygiène locale excessive, équilibre d'un
dia bète éve ntuel ...
Tra itement d u part enaire n on systém atique : pommade antifongique au
n ivea u du sillon balanopréputial pendant 1 O jours si le partenaire est
symptomatique (balanite) ou en cas de mycose récidivante
EN CAS DE MYCOSE RECIDIVANTE(� 4 épisodes / an):

Traitement du partenaire.
Déco ntami na tio n digestive par antifongique de contact (ex : Amphotéricine B)
Traiteme nt systémique minute par voie orale (Beagyn® 1 comprimé)
idéa leme nt renouvelé (1 cp/mois pendant 3 mois), non remboursé.
4.2. INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES
Infection sexuellement transmissible (1ST).

VULVO INFECTION Trichomonas vaginalis = protozoaire flagellé.
VAGINITES PARASITAIRE: =e> Facteurs favorisants:
TRICHOMONAS _ Alcalinisation du milieu vaginal (ex : savon de Marseille)
VAGINALIS - Hypoœstrogénie.
=e> Tableau clinique associant
- Leucorrhée verdâtre, nauséabonde et bulleuse.
_ Vulvo-vaginite et cervicite avec piqueté hémorragique,
col rouge framboisé.
=e> Examen extemporané : présence de polynucléaires et du
protozoaire flagellé et mobile.
=e> Traitement :
- Traitement local : Ovules de Flagyl® 1 par jour pendant
1 Oj. En cas de résistance, traitement per os : Fasigyne®
500 (4cp en une seule prise).
- Savon acide (ex : Lactacid®).
- Traitement systématique du partenaire par Fasigyne®
500 4cp en une prise unique.
Infection à germes banals, par exemple : Streptocoque,

INFECTION Escherichia Coli, Staphylocoque doré... La symptomatologie
BACTERIENNE est variable. Le diagnostic repose sur le prélèvement vaginal
avec mise en culture.
CHLAMYDIJE Le portage asymptomatique est assez

CERVICITE INFECTION TRACHOMATIS fréquent. Mise en évidence du germe par
BACTERIENNE PCR idéalement sur prélèvement de
Le risque est l'endocol ou sur un échantillon urinaire
l'extension vers le Le traitement
haut appareil repose sur
(endométrite, !'antibiothérapie . . GONOCOQUE Tableau le plus souvent
salpingite) asymptomatique � simple portage au
niveau cervical. Mais des leucorrhées
purulentes sont également possibles. Le
diagnostic repose sur l'identification du
germe par PCR a partir des prélèvements
vaginaux.
INFECTION DU Inflammation de la. muqueuse utérine, le plus souvent

HAUT APPAREIL Endométrite secondaire à un geste invasif endo-utérin. Le tableau
GENITAL clinique associe une fièvre avec des leucorrhées et des
douleurs pelviennes.
Salpingite Cf. chapitre.
0
0) ·v
";f
t1f.r-§fJ1
Cl)
ci
r ATTENTION REFLEXE
1
Cl)
0
N /' �-
cc
C:
� Bilan 1ST pour la patiente mais aussi le ou les partenaire(s): Sérologie HIV, sérologie hépatite
•
(/)
C:
0
:;:;
B, sérologie syphilis (TPHA-VDRL), PCR Chlamydia.
© � Rapports protégés jusqu'à la fin du traitement et vérification microbiologique de la guérison.
ITEM 158 1 Infections génitales de la femme: Leucorrhée
4.3. GARDNERELLA
VAGINALIS
c'est un Bacille Gram-négatif qui peut . . . . ·
eut devenir pélthogène
etre cons1d ere comme un hôte normal de la flore vaginale. Il
parle a�ors de vaginose b
�vaqué ô 1 'examen clini q'uZ�· 1 eucorrhee abonda actérienne. Le diagnostic est facilement
nte, grisâtre, et nauséabonde.
Le diagnostic
_
de certitude repose sur :
. Test a l a potas�e positif (odeur de poisson
_ pourri') .
. PH vaginal alcalin.
. Présence de Clue cells à l'examen extemporane
(pathognomonique).
Le traitement repose sur le SECNIDAZOLE (Secnol®) per os en traitement monodose (2 g). Le
_ .
traitement du partenaire est discuté car ce n'est pas une 1ST à proprement parler.
Q
-
�
A RETENIR
Savoir différencier une leucorrhée physiologique d'une leucorrhée pathologique.
Le diagnostic est avant tout clinique
c<> Principales étiologies

Vulve-vaginites à Candida Albicans
Infections sexuellement transmissibles
- Infection parasitaire à trichomonas vaginalis
- Infections bactériennes à chlamydire, gonocoque, gardnerella vaginalis ou germes banals
Vaginose bactérienne
c<> Pour la prise en charge des vulvo-vaginites à Candida Albicans

Le diagnostic est avant tout clinique (prurit et brûlures vulvaires).
Un prélèvement vaginal ne sera justifié qu'en cas de mycose récidivante ou résistante à un
traitement bien conduit.
Le traitement associe des antifongiques locaux (ovules, crèmes) et des mesures ·
associées (savon alcalin, lutte contre les facteurs de risque).
Le traitement antifongique général par voie orale n'est indiqué qu'en cas de récidive ou de
localisation digestive associée.
Mesures hygiéniques associées: pas de toilette vulve-vaginale excessive, vêtements
amples, sous-vêtements en coton.
En dehors de la mycose et de la vaginose bactérienne, une leucorrhée pathologique est le témoin ·

1
d'une infection sexuellement transmissible =:> Bilan 1ST et traitement systématique du

partenaire.
UE 8
Item 252
-
V� MOTS-CLES
Alimentation équilibrée et diversifiée
Adaptation de l'organisme maternel
Acide folique
- Vitamine D
- Alimentation riche calcium et en iode
Dépistage carence martiale
Connaître les besoins nutritionnels de la femme enceinte

Connaître l'impact de la nutrition maternelle sur la santé à long terme de l'enfant
Savoir prévenir des carences nutritionnelles pendant la grossesse
1. INTRODUCTION
� Importance d'une alimentation équilibrée et diversifiée.
� Dépistage des situations à risque de carence d'apports : niveau socio-économique défavorisé,
alcoolo-tabagisme, régime végétarien, régions peu ensoleillées (vitamine D), certains
antécédents (anomalies de fermeture du tube neural, antécédent de chirurgie bariatrique) ou
pathologies (épilepsie traitée, syndromes de malabsorption).
� Cependant, il faut savoir que, dès le 2 ème trimestre de grossesse, le métabolisme maternel
s'adapte physiologiquement à l'augmentation des besoins liés à la croissance du foetus:
augmentation spontanée de l'appétit et de la consommation alimentaire (d'où augmentation aussi
des apports en vitamines et minéraux), adaptation métabolique, augmentation de l'absorption
intestinale du fer (x 5 à 9 en fin de grossesse) et du calcium. Le placenta a un rôle de
« captation » des vitamines et minéraux ; le statut vitaminique du fœtus étant assez indépendant
de celui de la mère.
1JB-�:.
ssesse
ITEM 252 \ Nutrition et gro
APPORTS -��_Q�MANDES
- 2000 kcal par jour.

APPO.-:TS - ti n
�� énergétiq�e équilibrée: glucides (50 %), lipides (30 %) et protéines
eNERGr-T\O.U��S • 0 ) ave c 5 fru
its et légumes/ jour •
- Repartition de la ra tion
. · •
ca 1 onque sur 3 repas avec 1 ou 2 collati• ons . p as de
gr�gnotage entre les rep
- as .
Ali�entation diversifiée apportan
t du calcium (3 laitages / jour), de l'iode (lait,
P? 1ss?n, oeufs, sel enrichi), du fer (viande, poissons, céréales), de la
vitam1 e C (f�uits, légumes) et de
- � l'acide folique (légumes verts, oeufs).
1,5 1 d eau / J et un peu d'activité physique ! (1/z heure de marche par jour par
exemple).
- Besoins accrus pendant la grossesse (400 à 800 µg/j) rarement compensés

ACIDE FOLIQUE par l'alimentation (légumes verts +++).
(VIT B9) - Un déficit en acide folique pendant la phase décisive de
8
l'embryogenèse (14-21 jour) augmente le risque d'anomalies de
fermeture du tube neural [environ 1 embryon / 1 000: spina bifida,
exencéphalie, anencéphalie], mais aussi d'autre malformations comme les
fentes labio-palatines.
s> Recommandations du secrétariat d'état à la santé (31 août 2000):
=e> SUPPLEMENTATION SYSTEMATIQUE EN ACIDE FOLIQUE dès
qu'une grossesse est envisagée, au moins 4 semaines avant la conception,
jusqu'à 8 semaine s aprè s:
- 0,4 mg/j pour les femmes sans antécédents particuliers.
- 5 mg/j pour les femmes à risque élevés (antécédents d'anomalie s de -
fermeture du tube neural, traitement anti-épileptique (phénobarbital,
valproate), alcoolisme, tabagisme, grossesses multiples.
L'alimentation maternelle est souvent pauvre en Vitamine D. Sous les climats peu
VITAMINE D ensoleillés de la France, la majorité des nouveaux-nés sont carencés (surtout
quand la grossesse se termine pendant l'hiver ou au début du printemps), avec un
risque d'hypocalcémie néonatale. La vitamine a un rôle très important dans la
minéralisation du squelette fœtal.
-{, �
.:,C ;:-:-.,,J,
ît� • 0: •r ATTENTION REFLEXE

s;, SUPPLEMENTATION SYSTEMATIQUE EN VITAMINE D
Nécessité d'une supplémentation systématique de toutes les femmes

enceintes : 1 dose unique de 100 000 UI (Uvedose®) à 28 SA.
- Apport calcique conseillé d'environ 1 g / jour : une alimentation équilibrée
CALCIUM associée à l'augmentation physiologique de l'absorption intestinale d�
calcium dès le début de la grossesse ainsi qu'à une augmentation de la
e
résorption osseuse au 3 trimestre suffisent à couvrir les besoins en Calcium
Cette adaptation nécessite cependant des réserves suffisantes en Vitamin�
D.
Supplémentation calcique non recommandée. En cas de régime pauvr e en
laitages, conseiller des eaux minérales riches en Calcium
' e.)
�\k 4
''/;'
i..:_; • /'
0 :/ ATTENTION REFLEXE
Aucune étude ne permet de recommander une prescription d'oligo

éléments (magnésium, zinc, cuivre, sélénium) et/ou de polyvitamines
pendant la grossesse.
- Apports journaliers recommandés : 20 mg/ jour.

e
FER Prévalence importante des anémies ferriprives lors du 3 trimestre, définie
par une Hb < 11 g/dl (du fait de l'augmentation du volume plasmatique
pendant la grossesse).
En cas d'anémie ferriprive sévère (< 7 g/dl) =C> risques d'accouchement
prématuré et de RCIU x 3.
ATTENTION REFLEXE
=C> PAS DE SUPPLEMENTATION SYSTEMATIQUE EN FER
Il n'y a aucune justification à la supplémentation systématique en fer des

femmes enceintes, car aucune étude n'a jamais démontré que la
supplémentation en fer en dehors d'une carence martiale avérée améliore
en quoi que ce soit la santé du foetus et du nouveau-né.
Au cours de la grossesse et de la lactation, les besoins en iode sont augmentés

IODE de 50 µg/jour, avec des besoins journaliers estimés entre 150 et 200 µg/jour �
Intérêt d'une alimentation riche en iode (lait, poisson, oeufs, utilisation d'un sel
enrichi en iode).
Selon !'OMS, 2 milliards de personnes sont exposées au risque de carence en

iode, soit un tiers de la population mondiale. La carence en iode est dans le
monde la principale cause de retard mental susceptible d'être prévenue . L�
.
principale stratégie de lutte contre les troubles dus à une carence en iode a ete
l'iodation universelle du sel.
En France, la plupart des endocrinologues sont en faveur d'une supplémentation

systématique en iode de 150 µg / jour chez toutes les femmes enceintes �
la
prévention des conséquences d'une éventuelle carence en iode pendant
r ch ez
grossesse : goitre chez la mère, retard du développement psychomoteu
l'enfant Uusqu'à 15 points de QI en moins 1).
l(B iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 2017
ITEM 252 1 Nutrition et grossesse
ATTENTION REFLEXE
recommandee . r
U ne supplémenta ion
.
en iode de 100 à 150 µg / jour n'est théoriquement
.
que dans des s1tuat1o . ns de risque de carence avérée (et
ceci con
. . tre 1, avis
• de
nombreux endocrinologues) Les zones à risque sont :
- Reg1ons tra d1l1onnelles françaises du goitre .
.
p yrene. s, endémique (massif central,
� A lpes, Jura, V osges),
- Populat1ons
_ ou groupes à risque : les immigrés, surtout de la zone sub
sahane nne comme le M ali.
�es_ m��icaments inducteurs enzymatiques interfèrent avec l'absorption et

VITAMINE K l _effica_ci!e de la vitamine K (ex : carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital,
nfamp1cine).
. �
, .• 0 •
�� 1 ATTENTION REFLEXE � SU PPLEMENTA TION EN
VITA MINE KENCAS DE TRAITEMENT IND UCTEUR ENZYM A TIQUE
La supplémentation anténatale par 1 O à 20 mg de vitamine K1 per os à

partir de 36 SA jusqu'à l'accouchement est recommandée chez les femmes
traitées par un inducteur enzymatique pour prévenir la maladie
hémorragique du nouveau-né (risque hémorragique cérébral péri et intra
ventriculaire avec risque de séquelles neurologiques).
L'efficacité de la prévention des caries par l'administration systématique de fluor

FLUOR dès la naissance et jusqu'à 12 ans minimum, est parfaitement démontrée et donc
recommandée. Cependant, il n'existe actuellement aucune preuve que
l'administration de fluor à la mère pendant la grossesse apporte un bénéfice
supplémentaire pour les dents de son enfant.
APPORTS Importance d'une bonne hydratation au cours de la grossesse pour éviter les
HYDRIQUES infections ou une lithiase urinaire � 1,5 à 2 litres d'eau par jour.
3. PRISE DE POIDS PENDANT LA GROSSESSE
'* Chez les femmes en bonne santé, une prise de poids progressive est le témoin d'une
bonne adaptation à l'augmentation des besoins énergétiques entrainés par la grossesse.
Le poids doit être suivi tous les mois.
Première moitié de grossesse : 4-5 Kg
En fin de grossesse : 1-2 Kg / mois
normale pendant la grossesse est de 12
Pour une femme de poids normal, la prise de poids
Kg (+4-5 Kg si grossesse gémellaire)
1
En cas d'excès pondéral / obésité avant la gross sse : il faut limiter la prise de poids pendant la
"'(>
. �infén.eur à 7 Kg.
grossesse, mais la prise de poids ne doit pas e!re . , .
12 Kg sera favorable a la croissance
"'(>
En cas de maigreur avant la grossesse, une pnse de poids >
fœtale.
d
A SAVOIR� PRISE DE POIDS CONSEILLEE PENDANT LA GROSSESSE
------ -
IMC AVANT LA ! ,) :�:�i:: Dr.: POIDS CONSEILLEE
'HecüiT,rnandations de l'US institute of Medicine)
1
GROSSESSE 1
< 18,5 12,5- 18 Kg

18,5 - 24,9 11 ,5 - 16 Kg
25 - 29,9 7 - 11 ,5 Kg
>30 5-9 Kg
REFERENCES
Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) du Collège National des Gynécologues

Obstétriciens Français (CNGOF), supplémentations au cours de la grossesse, 1997 (mises à jour en
2007).
Le guide Nutrition pendant et après la grossesse. Livret d'accompagnement destiné aux

professionnels de santé. Disponible sur http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1060.pdf
Rasmussen KM & Yaktine AL (eds.), US lnstitute of Medicine (2009). Weight gain during pregnancy:
reexamining the guidelines. Washington, US: http://www.iom.edu/Reports/2009/Weight-Gain-During
Pregnancy-Reexamining-the-Guidelines.aspx
0
O>
a,
"'
a,
0
"'
N
C:
"'C:
�
ITEM 252 1 Nutrition et grossesse
K f::
fSi5i �.
r
,:::;-•
A RETENIR
3 repas avec 1 ou 2 collations.

RECO,r.1 ,,.r .Df�TIO JS �limentation é�uilibrée et diversifiée apportant du calcium (laitages),
AL. li\ff.;'.TA H� ES 1 od
.
_ : (lait, poisson, oeufs, sel enrichi), fer (viande, poissons,
cereale s), vitamine C (fruits, légumes) et acide folique (légumes
verts, oeufs).
Eau : 1,5 litre / jour
Pas d'alcool (Cf. Cours)
Si sérologie toxoplasmose négative : prévention hygiéno-diététique
(viande bien cuite, lavage soigneux des légumes). Cf. Cours.
Prévention contre la listériose : éviter les fromages non pasteurisés
et la charcuterie artisanale (Cf. Cours).
ACIDE FOLIQUE : supplémentation dès qu'une grossesse est envisagée,

SUPPLEMENTATION au moins 4 semaines avant la conception, jusqu'à 8 semaines après:
SYSTEMATIQUE 0,4 mg/j pour les femmes sans antécédents particuliers.
5 mg/j pour les femmes à risque élevés (antécédents d'anomalies de
fermeture du tube neural, traitement anti-épileptique (phénobarbital,
valproate), alcoolisme, tabagisme, grossesses multiples.
�Prévention de certaines malformations fœtales (anomalies de
fermeture du tube neural+++). · ·
ème
VITAMINE D: supplémentation à 28 SA (début du 7 mois de
grossesse: 1 dose unique de 100 000 ui (Uvedose®) � Prévention de
l'hypocalcémie néonatale
VITAMINE K: supplémentation chez les femmes traitées par un inducteur

enzymatique à partir de 36 SA jusqu'à l'accouchement � Prévention de l
la maladie hémorragique du nouveau-né
Sel enrichi en iode (pour certains, supplémentation médicamenteuse

systématique en iode, mais non actuellement officiellement ,
recommandée) � Prévention des troubles liés à la carence en iode
(retard du développement psychomoteur chez l'enfant).
Fer
PAS DE Calcium
SU PPLEMENTATION Fluor
SYSTEMATIQUE Oligoéléments
Polyvitamines
1
UE 8
Item 252

Dépister et prendre en charge le diabète gestationnel
2 CAS DE FIGURES
DIABETE GESTATIONNEL
DIABETE PREEXISTANT
A LA GROSSESSE s> DEFINITION : Trouble de la tolérance glucidique
conduisant à une hyperglycémie de sévérité
Situation se rencontrant chez des variable diagnostiqué pour la première fois
patientes atteintes d'un diabète pendant la grossesse.
de type 1 ou 2. Cette définition englobe 2 entités différentes : soit un
s> Nécessité d'un équilibre diabète préexistant à la grossesse (+++ de type 2)
glycémique anté et méconnu jusqu'à celle-ci, soit une anomalie de la
pé riconceptionnel. tolérance glucidique apparue en cours de
s> Risque malformatif. grossesse et disparaissant en post-partum.
� Suivi rapproché. s> Importance du dépistage
s> Prévention des complications par équilibre du diabète.
s> Au cours de la grossesse, il existe des modifications hormonales physiologiques :

- Hyperinsulinisme par action trophique des œstrogènes et de la progestérone sur les
cellules B des îlots de Langerhans.
- Apparition d'une insulinorésistance à partir du 2ème trimestre : diminution de la
tolérance au glucose, et donc augmentation des besoins en insuline. , rnie
.
s> Contrairement « au sucre », l'insuline ne traverse pas le placenta. Une hyperglyce
1
d'un
maternelle entraînera donc une hyperglycémie fœtale, qui sera alors à l'origine
hyperinsulinisme fœtal.
e, par
� Une glycosurie peut s'observer de manière physiologique pendant la grossess
abaissement du seuil de réabsorption rénale du glucose.
[B i KB Gy nécolo gie . Obs tétr ique - éd itio n 201 7
ITE M 252 1 D iab ète et
gro sse sse
!
liJ. l l
. BE-i
. .E G ES TAT I O N N
.' . .
EL
MOTS-CL ES
=l> Dia bète de type 2 méconnu
=l> Facteurs de risque
=(>Dépistage ciblé
=l> Glycémie à jeun (1 er tri mestre)
=(>
HGPO 75 g (24-28 SA)
=l> Macrosomie,
=(>Hypoglycémie néonatale
=:> Régime
=:> Autosurveillance glycémique
=:> I nsuline
1 . I NTRODU CTION
=(> D � F l � l ! ION (OMS) : Trouble de la tolérance g l ucidique condu isant à une hyperg l ycémie de
_ _ •• ·
seve nte variab le • débuta nt ou d"a 1 gnos t·1que· pour 1 a prem1ere fois pendant la grossesse,
. . ,
quels que soient le traitemen t necessaire et l'évolution dans le post partum.
=(> Le di � bète g es t� ti? nne l est une affection fréquente compliquant 2 à 6 % des grossesses à des
_ _ _
deg res de sevente variable. Sa prévalence augmente avec l'âge (< 1 % avant 30 ans, 5 % à 45
ans).
=:> La d éfi nition O M S d u dia bète gestationnel englobe en fait deux entités tota l ement
d ifférentes
- Soit une anomalie de la tolérance g lucidique apparue en cours de g rossesse, le plus

souvent à partir de 24 SA, et qui, à court terme, disparaîtra après l 'acco uchement.
- Soit un d i abète préexistant à la g rossesse , en général de type 2, méconnu jusqu'à la

gro ssesse et découvert seulement à cette occasion et qui persistera après la g rossesse. On
estime q u e 1 5 % des dia bètes gestationnels seraient en fait des diabètes de type 2 méconnus.
Leur p ronostic obstétrical rejoint celui des diabètes de type 1 ou 2 qui n'ont pas bénéficié d'un
équilibre g lycémique péri-conception nel (Cf. chapitre). Etant donné que 30 % des dia bètes de
type 2 seraient a ctuellement mécon nus, un dépistage du diabète devrait idéalement être fait
en p réconception n e l pa r une g lycémie à jeun en cas de facteurs de risq ue.
-,p r-,
��F.-i�'I
··-:vil ATT E NTIO N REF LEX E � Ne vous méla ngez pas
les pince aux !
di g nostiq � é en � ours . de gross e sse. Mais

On appelle diabè te gesta tionn el tout cas de di � bète c: _
ment etre atteintes d un d1abete de type 2 qui
pa rmi ces patiente s, 1 5 % s'avé reront second aire
avait été mécon nu jusqu 'alors .
Depuis décembre 2 0 1 o, i l existe des recom m � n d ations_ p_o
...::, u r l a p ratiq u e c l i n i q u e � oncer na nt
l e diabète gestati o n n e l basées sur les donnees de la l 1tterature. Ces recom m a n d a tions po rten t
sur :
_ La pratique d'un dé pistage c i b l é c h ez d e s pa t i 2 n tC:: s n� a n d e s facte u rs d e risq ue de
diabète gestatio nnel
_ Les modalit és du dépistage en cas de fac e u rs e ris que : gl cémie à j e u n au p re m ier
trimestre , puis Hyperg l y cé m i e P re 1 oq uée p a r voie Orale (H GPO) avec 75g d e g l u c ose
entre 24 et 28 SA.
2. FACTE U RS DE RISQ U E D U D IAB ETE G E STATION N E L
-=(> Age maternel � 35 ans

2
-=(> Surcharg e pondéra l e (IMC > 25 kg/m )
-=(> Eth n ie : origine mag hrébine, africaine, antilla ise, as iatiq u e .
..(> Anté céde nts fa mili aux au p re m i e r degré d e d ia bète d e type Il
-=(> Syndrome des ovaires po lykystiques (Cf. Chapitre Amé n o rrh é e seco n daire )
-t> Antécédents personnels obstétricaux de d i a b ète gestatio n nel
-=(> Antécédents obstétricaux d e macrosomie fœta l e (> 4000g )
-t> Antécédents obstétricaux de m o rt fœtale in u tero inexpliquée
-=<> Signes d'appel a u cours de l a g rossesse : macros o m ie fœtale, hydra m nios.
l
D E P ISTAGE DIAB ETE G ESTATI O N N E L
ER
A U 1 TRIM ESTRE (G LYC E M I E A J E U N)
D E P ISTAGE POSITIF D E P ISTAGE N EG ATIF

� Prise en charge thérapeutique précoce � Refa ire le dépistage entre 24 et 28 SA :
H G PO
3. D E P I STAG E D ' U N DIABETE G ESTATION N E L
d
l�'i,ff/, · A SAVOI R
Une glycosurie est recherchée obligatoirement de façon mensuelle pendant la grossesse. La
présence d'une glycosuri e pendant la grossesse est parfoi s physiologique , et sa seule
présence ne permet pas le diagnostic de di abète gestationnel.
Un peu d'histoi re de la médecine : Pendant longtemps, il n'a pas existé de consensus sur les
modalités de dépistage du diabète gestationnel , et les étudiants s'arrach aient les cheveux. Selon les
h abitudes des équipes, on disposait de 2 tech niques de dépistage :
- Une stratégie en « 2 tem ps » basée sur l'utilisation du test de dépistage de Q'Sullivan : la patiente
0
Ol
(l) ingérait 50 g de gl ucose. Si la glycémie à 1 h était supérieure à 1 ,40 g/L, la patiente avait à
�
"' nouveau droit une Hyperglycémie Provoquée par voie orale avec 1 00 g de glucose.
Une stratégie de dépistage en un temps préconisée par l'OMS q u i est maintenant (enfin ) celle qur
(l)
0
0
:sl
C est officiellement recommandée en raison de sa meilleure toléra nce, de la réduction du délai de
êü
>
"'
prise en charge et d'une meilleure observance. (NDLA : Et en plus, elle est plus logique et plus
C
0 facile à apprendre)
2
C
.LJ
iKB Gyn écol ogie - Obstétriq u e - é d ition 201 7
ITEM 252 1 Diabète et grossesse
A SA ./O ! R
L es m esu res de l ' H bA 1 c et de I a fruetosam1ne · · ·

ne sont pas des méthodes d1agno st1ques
rn rn::i n ci ees
, e t . · · ·
reco ne doiv ent donc pas eAt re u t 1 1 1sees
· dans ce but chez la femme enceinte. c es
dosa ges peuv ent par contre être utilisé s pour la surve illance d'un diabè gesta tionnel.
te
A SAVOIR
Le dépi stage d u diabète gestati onnel e s t recommandé e n c a s de facteur de risqu e en raison

des arg u ments su ivant :
Une hyperglycémie maternelle augmente la morbidité maternelle et fœtale
1 1 existe un im pact bé néfique démo ntré su r l'i ncidence des complications materno-fœta les
d'une prise en charge thérapeutique du diabète gestationnel
Il exi ste un test de dépistage valide, fi able et acceptable
3. 1 . DEPISTAGE AU 1 er TRIM ESTRE EN CAS DE FACTEU R DE RISQU E

En cas de facte ur de risque de diabète gestationnel, il est recommandé de dépiste r le d iabète
er
gestationnel par le dosage d'une glycémie à jeun au 1 trimestre.
Les résultats de la g lycé mie à jeun seront interprétés de la manière su ivante

G lycémie à jeun ë!: 1 , 26 g/L (7 m m ol/1) = dia bète de type 2, préexistant à la g rossesse
G lycémie à jeun ë!: 0,92 g/1 (5, 1 m m o l/1) mais < 1 ,26 g/L (7 mmol/1) = diabète gestationnel ·
dans le cadre d'une intolérance au g lucose . E n effet, à partir de ce seuil, il existe un continuum
entre les niveaux glycémiques maternels et les complications maternofœtales.
Glycémie à jeun < 0,92 g/1 (5, 1 mm ol/1) = pas de diabète gestationnel avéré mais le dépistage
devra être répété entre 24 et 28 SA par une HGPO.
�� ATTE NTION REFL EXE

Le dépistage du d iabète g estationnel par le dosage d'une glycémie à jeun au 1 tri mestre de la
er
grossesse doit être réalisé chez toutes les fem mes encei ntes présentant au moins un facteur de
risque de dia bète gestationnel.
f\'' r,/
_:rr '\,,;
: . ·.. ATT ENT ION REF LEX E

Un e valeur normale d'u ne glycémie à jeun au 1 er tri mestre de la grossesse (< 0, 92 g/1 ou < 5, 1
mmol/1 ) ne perm et pas d'élimin er formellement u n dia bète gestation nel et devra être compl étée par
une HGPO q u i sera réal isée entre 24 et 28 SA.
3 .2 . D E P I STAG E E N T R E 24 ET 28 S A E N CAS D E FACTE U R D E RISQU E
Hyperg lyc e m ie p rovo quée par v o i e o ralo ( H G PO } avec ?o g de gl ucose
réalisée entre 24 ,:;t 28 SA
1
·;
M e s u re d9s glvc�m ie'i:o à j <-:- U ïl à 1 1 et il '> 1 e u r"'s
On diagnostique un diabète g e stationnel si au moins une r.le., val eurs ci-dessous est constatée :
G lycé m ie à j e u n 2: 0,92 g/L (5,1 r: m o l/ L)
G l y c é m i e à 1 h e u re ;:::: 1 , 80 g/L ("1 0 mrnol/L)
Glycé m ie à 2 h e u re .?: 1 , 53 g/L (8,5 mmo l/L)
!!il' A SAVO I R -<> L'étud e HAPO 2008 (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes)
N Engl J Med 2008 ; 358 : 1 991 -2002.
L'étu d e HAPO est une étu de prospective observationnelle qui a été réal isée chez 25 505 femmes
enceintes d a n s 9 pays . Cette étude s·�st i ntéressée à l'i mpact mate rn o-fœtal des différents niveaux
3 eme
d'i ntolérance au glucose pendant le trimestre de la grossesse . Une hyperglycémie provoquée
par voie orale à 75 g de glucose a été réalisée systématiquement entre 24 et 32 SA. L'étude en
« aveugle » a été l evée pou r les patientes ayant une glycémie a jeun 2: 1 , 05 g/1 ou 2: 2 , 00 g/1 à 2
heures, et qui nécessitaient une prise en charge thérapeutique. Cette étude a confirmé le
co nti n u u m entre les glycémies maternelles et la morbidité fœto-maternelle pendant la
g rossesse : macrosomie fœta le, risq ue de césarienne, hypoglycémie néonatale. Il a été montré
que des troubles apparaissent à des va leurs glycémiques qui étaient jusqu'a lors considérées
comme normales chez la femme enceinte. Par exemple, une glycémie a jeun entre 0,95 et 1 g/1
m ultiplie par 4 à 6 l e risque de macrosomie.
Cette étude a donc conduit à une rév ision du seuil g lycém ique pour le d iagnostic de diabète
gestationnel (consensus intern atio nal de l' IAD D P S G - I nternational Association of Diabetes
P reg n a n cy Study G roup).
4. C O M P LICATIONS D U D IABETE G ESTATIO N N E L
=e- Pas d'augmentation du risque de malformations congénitales dans le

diabète gestationnel, car il appa raît au-delà de la période d'organogenèse.
RISQU ES · En reva nche, en cas de dia bète de type 2 méconnu et préexistant à la
FŒTAUX g rossesse, ce risq ue est aug menté en cas d'absence d'équilibre
glycémique périconceptionnel.
=e- Macrosomie fœta le (poids de n a issance > 4000 g ) et ses complications
obstétricales qui, bien que ra res, peuvent être dramatiques :
- Dystocie des épaules avec risques d e fracture de clavicule, aral s 1e
� r .
du plexus brach ial, souffrance neurologique à l'extraction voire deces
néonata l .
- Dis proportion fœto-pe lvienne n écessitant une césarien ne.
=e- Hydramnio s exposant a u risque d'accouche ment prématuré et de rupture
prématu rée des membranes.
=e- Augme ntation d u risque d e mort fœtale in utero.
=e- Augmentation du risque d'accouchement prématuré.
,ie- i KB Gyné c ologi e - Obst étriq u e - éditi on 201 7
ITEM 252 1 Dia bèt e et gro sse sse
=(>
Hypo gly cém ie néonatale en cas d'hyperglycémie chez la mère, entraîn ant
RISQUES _
� n hyp_errns ulinisme néonatal. A la naissance, après le clampa g e d u cordon ,
N N TALS
EO 1 h�perrn s ulinisme du bébé persiste tandis que « l'apport en suc re de sa
_
me re est inte rrom pu » .
=(>
Détres se resp i ratoire par maladie des membran e s hya li nes
(L'hype rinsulini sme fœtal freine la synthèse de surfactant pulmon aire).
' => Problè mes cardiaque s : cardiomyopathie hypertrophique, prédom inant
sur le septum inter ventriculaire (et régressant en quelques semain es).
=(> Hyperb ilirubiném ie et Ictère néonat al .
-
RISQ U ES =(>
Augmentatio n d u risque de prééclampsie ; c e risque est d'autant plus
MAT ERN ELS augmenté que le diabète gestationnel est associé à une surcharg e
pondérale ( I M C ;;: 2 5 ) , q u i est un facteur de ri sque indépendant d e
prééclampsie et d e césarienne . .
=(>
Risques infectieux : urinaires +++, endométrite du post-partum.
=(>
Compl ications obstétricales théoriques de la macrosomie fœtale :
- Risque plus élevé de césarienne par disproportion fœto-pelvienne
- Traumatismes de la filière génitale : déchirures cervico-vag i nales,
périnéales
- Travail plus long, et surdistension utéri n e par macrosomie fœtale eUou
hydram nios augmentant le risque d'hémorragie de la délivrance par
atonie utérine.
•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
•
� POUR LES FUTURS GYN ECOS "" LA DYSTOC I E DES EPAULES
DEF I N ITION : Après que la tête fœtale se soit

engagée au niveau du détroit su périeur du bassi n ,
puis qu'elle a i t franchi la vulve, les épaules, trop
larges par rapport au bassin maternel, ne
•
s'engagent pas et restent bloquées au-dessus du
détroit supérieur du bassin.
C'est u n accident rare et g rave qui met en jeu le
pronostic vital fœtal par hypoxie aiguë. Elle
nécessite des manœ uvres obstétricales immédiates
et adaptées.
La ma crosomie, chez les enfants de mère
diabétique, prédomine sur l'extrémité supérieure du
tronc avec une a u gmentation sign ificative du
diamètre bi-acromial (celui des épaules), qui est
alors supérieur au diamètre bipariéta l , expliquant le
risque accru de dystocie des épaules : « la tête
passe ; mais pas les épaules ».
Les complications possibles sont :
•
MATERN ELLES Lésion s cervico-vaginales eUou périnéales
- Fracture de la clavicule et/ou de l'humérus.
1
- Lésions du plexus brachial par élongation ou rupture avec risque d e
FŒTALES d éficit m oteur du membre supérieur.
- E ncéphalopathie anoxique.
- Mort fœtale par a noxie.
•• ••••••••••••••••••••• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• • •• • • • • • 1
1
1
5. P R I S E EN C HARGE D U D IAB ETE G ESTATIO EL
L a prise e n charge thérapeutique doit être précoce e t m u l tidisc i p l i n a i re (obstétr icie ns

diabétologues, d iététi ciens, pédiatres). Les obje ctifs de la prise en charge sont :
� OBJECTI FS A C O U RT T E R M E : d i m i n u e r le risque des c o m p l i cati ons péri nata les sévères

de la m a cro s o m i e fœtale et de la préé c l o m p s i e l i é ou di abète g e stati onne l (la diminution de
ces risques par le traitement du diabète gcstationnel sont les seuls prouvés par l'analyse de la
littérature. Ça ne veut pas dire qu 'il n 'y ait pas d'autres bénéfices sur la morbidité ma temo
fœtale).
� OBJECT I F S A LO NG T E R M E : prise en charge précoce de patie ntes à ri sque élevé de

réc i d ive de d ia bète ge stati o n n e l et à p l u s long terme de d i ab ète de ty pe 2.
OBJ ECTIFS � Glycémie à j e u n < 0,95 g/1 (5,25 mmol/1)

G L YCEMIQUES � G lycémie post-pra ndiale à 1 heure < 1 ,40 g/1 (7,8 mmol/1 )
� Glycémie post-pra n d i a l e à 2 h e u res < 1 ,20 g/1 (6,6 mmol/1)
AUTOSURVEILLA N C E Autos u rve i l l ance gl yc ém ique 4 à 6 foi s / j o u r par glycém ies

G LYC EMIQUE capillaire s p l u ri q uoti d i e n n e s pré et post-pra n d ia l e s et dosages de
l'HbA 1 c +/- fructosa mine.
e.)
PRISE EN CHARGE ' .r ./' ;"\ '
D I ETETI QUE �.- r: ) c:-:t
+++ ' -� ./ ATTENTION REFLEXE
La prise en c h a rge diététique est le premier temps ind ispensable

du tra ite ment du diabète gestationnel.
� Régime : 1 600 à 2000 Kcal/jour ré parties en 3 repas et 2 co llations,

avec 50 % de glucides (su cres lents +++).
� Elimi ner le « grignotage » et les sucres ra pides.
�
�r'-
INSULINOTH ERAP I E
8 .
':'�I"-"-B
"i
® J ATTENTION REFLEXE
L'insuline n'est utilisée que lorsque les objectifs g lycé miques ne
sont pas atte ints après 7 à 1 O jours de règ les hygiéno
diététiques.
=:> Schéma d' insulinothérapie fonction du profil glycémique (3 injections /

jour le plus souvent).
0
0,
o., ,. �
c'.3
J, �B-!?f!
0
N .--- �/ ATTENTION REFLEXE
>
(/)
C Les antidiabétiques oraux sont contre-ind iqués pendant la g rossesse
-5
w
'
7
iKB Gy n écologi e - Ob sté triq ue - édi tio n 201
ITEM 252 1 Diabète et grosse sse
MESU RES =:> Ed � � a tion de la p atiente

=:> (carnet de su rveillance des glycé mies ).
ASS OCIEES Activ ite. physiq ue régu lière (30
min 3 à 5 fois / sem aine) et ad a ptée
au term e de la grossesse (ex
: nata tion, marche).
=:> Dépi stage de la macro somie fœtale par une échogra phie pro che d u
S LI R\/Ei LLAN C E term e (en plus d e celle d e 32 SA) .
OSS1T:T�ICALE =:> .
Surveillan ce fœtale par enregistrement du rythme cardia que fœtal
au � approches du terme en cas de diabète désé quilibré.
=:> Poids , TA et protéinuri e maternelle à chaque visite prénatal e
=:> En cas d'obésité, surveilla nce rapprochée pou r dépi stage d'une
préé clamp sie .
=:> Extraction fœtale par césarienne prog rammée en cas de poids fœtal
estimé > 4250 - 4500g à terme.
�
tff,&f;'�, A SAVOIR
CAS PARTI CU L I E R Dia bète gestationnel et Menace d'accouchement prématurée (MAP)
Du fait du déséquili bre glycémique qui peut en découler, on fera attention lors de :
La tocolyse : Eviter u ne tocolyse par �2 miméti qu es et préférer une tocolyse par anti
calciques ou antagon istes de l'ocytocine (Cf. Chapitre MAP)
La corticothérapie pour maturation pulmonaire fœtale : Cel le-ci est réalisable, sous
condition d'une surveillance glycémique ra pprochée +/- d'une insuli nothérapie. Après une
injection de glucocorticoïdes, attendre plusieurs jours avant de réa liser un dépistage d u diabète
gestationnel par H G PO.
6. PRISE EN CHARGE DU POST-PARTU M

� S'assurer de la normalisation des g lycémies sans traitement. I l n'y a pas de d ifférence
méta bolique entre les femmes qui allaitent ou non.
=:> Risque de découverte secondaire d'un diabète de type 2 =:> dosages de la glycémie à jeun ou
HGPO 75 g à l 'occasion de l a visite du post-partum (6 à 8 semaines après l'accouchement) :
- < 1 , 05 g/1 : normal.
- 2: 1 ,26 g/1 (7 mmol/1) : diabète (probablement diabète de type 2 antérieur à l a grossesse, mais
décou vert à l'occas ion de celle -ci).
- Entre 1 ,05 et 1 ,26 : contrôle annuel de la glycémie (80 % de risque d'être diabétique à 5 ans).
=:> Education hygién o-diététique précoce (prévention à long terme).
\�{;,.. '"' r
!, ·rff! ATT E NTION REFLEX E --<> CO NTR ACEPTION DU POST-PARTU M
La contraception œstropro gestative est contre-indiqu ée dans le post-partum i mmédiat des
patie ntes ayant fait u n dia bète gestationne l. Elle peut ensuite êtr� prescrite � n cas d � retour à une
g lycorégulation normale. Cependa nt, en cas de facteurs de risque cardiovasc ul a ires associés
co mm e une surcharg e pondé rale, une dyslipidémie ou une HTA, on contre-ind iquera les
oestrop rogestatifs a u profit d 'une contraception « neutre » su r le plan métabolique : contraception
rni cropro gestative, disposi tif intra-utérin, implant sous-cutané.
7. P RONOSTIC A LON G TERM E
�----------,---------------- -------- ---- ------------
D EVE N I R D E =:> Aug mentation m � d ér (}c d u r isciu�� d e c o m p l i c a t i o n s méta b o l i q u es à long

L'EN FANT term e , avec s u r n - q u e cJe s u rc h a rg e pondérale et d ' H TA
!-----------+-------------- --- - --- ---- - ·---------------------4
=:> Le plus souvent, reto u r à u n e glyco ré g u l o t i o n n o rm a l e d a n s l e post
D EVE N I R part u m i m m é d iat.
MATE R N E L =:> Récu rre n ce du d iabète gestati o n n e l (> 30 %) lors des grossesses
u ltérieures.
=:> Risque de développer dans les 25 a n s qui su ive nt un di abète de type 2
(risque x 7 ) , surtout en cas de surcharge pondé rale, si le dia bète
gestatio n nel est a pp a ru ava n t 24 SA, avec des g l ycé mies à l ' H G P O
élevées, e t la nécessité d ' u n recou rs à l ' i n s u l i n e .
=:> Augmentation du risq ue d e sy n d rome méta b o l ique ( x 2 à 5) et de
patho logies card iovascu l a i res ( x 1 , 7 ) .
.,!/;.ff.P/
,
ATTENTION REFLEXE
En ca s de diabète g estationnel, il est ind ispensable d ' i nformer la patiente d e s ri sques élevés de
déve lopper u n dia bète de type 2 à distance et sur la nécessité de poursu ivre les règles
hy giéno-d i ététi q u es (acti vité physiq ue régul ière, alimentation équil ibrée).
Le dépistage d u dia bète de type 2, soit par d osage d 'u ne glycémie à jeu n soit par HGPO. est
recommandé
Lors de la consu ltation post-natale
En préconceptionnel, avant u n e nouvelle g rossesse (ce q u i impose la progra m mation des
grossesses u ltérie u re s )
P u is tous l e s 1 à 3 a n s en fo nctio n d e s facte u rs de risq ue pendant a u moins 25 a ns.
Cette prévention s'a ssocie à l a prise en c h a rge des fa cte u rs de risque card iovascu la ires
associés : rég i me en cas d e s u rcharge pondérale , arrêt du ta bac. tra itement d'une HTA ou d'une
dysl ipidémie.
iKB Gynécologie - Obstétrique - é dition 201 7
ITEM 252 1 Dia bète et g rossesse
"ETE N I R
� L e cli �b �t� �: s�� tio n n e � reg roupe 2 t pes de diab èt , qu'il convie nt de disting uer :
y _ :
_ --0 , , ·, 1 , • • ·- n o � 1,d
, ie
de la tolera n ce g l u c1d1que apparue en cours de g rossesse , le plus
:.::c ,_:\'E i: t � P 0_rt1r de 2 4 SA , et qui, à court terme, disparaîtra après l 'accouche me nt .
:: ait un d :J b e . e p réexist a nt à l a g rosses se et méco n n u , en généra l de type 2.
� D épistas_,0 cl u dia bète gestatio nnel ciblé en cas de facteurs de risque

- Age materne l � 35 a n s
- S u rchar ge p o n d é rale ( I M C > 25 kg/m 2 )
Ethn i e : origine maghré bine, africaine , antillaise , asiatique .
- Antécéd e nts fam i l iaux au p remier degré de diabète de type I l
Antécéde nts person nels obstétrica ux d e diabète gestation nel
- Antécédents obstétricaux de macrosomie fœtale (> 4000 g)
Antécédents obstétricaux de mort fœtale in utero i nexpliquée
- S ig nes d'appel au cou rs de la grossesse : macrosomie fœtale, hydramnios
� Modalités du dépistage pour les patie ntes ayant au moins u n facteur de risque :
er
1 . Au 1 trimestre : G lycémie à jeu n
2 . Entre 2 4 e t 28 S A : dépistage e n un tem ps avec H G P O à 75 g d e glucose
=:> Les compl ications obstétri cales à connaître sont : macrosomie fœtale et ses complications
obstétricales (dystocie des épaules, augm entation du risque de césarienne), mort fœtale i n
ute ro, hypoglycémie néonatale, détresse respiratoire, prééclamps ie.
Le fœtus de mère diabétique est un « colosse aux pieds d'argile ».
c,::, Prise en charge m u ltidisciplinaire c,(> objectifs glycém iques : < 0,95 g/1 à jeun ; < 1 ,20 g/1 à 2
heures en post-prandial.
- Mes u res hyg iéno-diététiques : rég ime à 1 600-2000 Kcal/j, activité sportive adaptée .
- Insuli nothéra pie s i échec d u régime (3 à 4 injections/jour).
- Autosurveillance g lycémique par glycémies ca pillaires pluriquotidiennes.
- Education de la patiente.
- Surveilla nce mu ltidisciplinaire endocrin ologique et obstétricale ra pprochée. ·
=(> A long terme

- Retou r à u n e g lycorégulation normale dans le post-partum i mmédiat.
- Risque élevé de dévelo pper u n d i abète de type 2 chez la mère à long terme
- Risque de réc u rrence de diabète gestationnel lors d'une g rossesse ultérieure.
Dépistage du d i abète de type 2 à long terme, par d osage d'une glycémie à jeun ou par HGPO : (1 )
Lors de la consu ltation post-natale, (2) En précon ception nel, avant u n e nouvelle g rossesse, (3)
tous les 1 à 3 ans en fo nction des facteurs de risque pendant au moins 25 ans.
REFERENCES
Recommandatio ns pour la pratique clinique 20 1 0, Le diabète gestationnel, disponible sur le site d u

Collège National d e s Gynécolog ues e t Obstétriciens Français : www.cngof.asso.fr.
1
,, --- .......___ ,,
'� MOTS-CLES
=e, Dia bète de type 1
=e, Dia bète de type 2 , parfois méconnu
=e, Equil ib re glycé mique périconceptionnel
=e, M alfo rm ati ons
=e, I nsuline
1 . I NTRODUCTION
cac, U n diabète prééxistant à la grossesse correspond :
- Soit à un dia bète de type 1 .
- Soit à un dia bète de type 2 , parfois méco n n u et dépisté qu'à l'occasion de l a grossesse. Il
existe actuellement une augmentation de la prévalence d u dia bète de type 2 chez les femmes
enceintes (âge maternel plus élevé, obés ité). Ces g rossesses sont à haut risque fœtal, surtout
si le diabète était méconnu avant la grossesse.
cac, Suivi o bstétrical ra pproché .
Une hyperg lycémie périco nceptionnelle augmente la fréquence des m alformations g raves et des
avortements spontanés précoces. En cas de diabète préexistant à la g rossesse, il faut
prog rammer la grossesse en vue d ' obtenir le meilleur é q u i l ib re g lycémique possible en
période péricon ceptionnelle ( H b glycosylée < 6,5%).
2. COMPLICATIONS LIEES AU D IABETE PREEXISTANT A LA

G ROSSESSE
cac, Augmentatio n du risque d 'avortement spontan é précoce lié au

RISQU ES déséquilibre du di abète (le risque d'anomalies chromosomiques n'est
FŒTAUX pas augmenté).
cac, Risque de malformations congénitales graves (syndro me de
régression caudale, malformations cardiaques, urinai res,
. neurologiqu es . . . ).
cac, Mêmes compl ications que pour le diabète gestationnel :
- Macrosomie fœtale (poids de na issance > 4000 g) et s es
complications obstétricales (dystocie des épaule s).
- Hydram nios.
Aug mentation du ri sque de mort fœtale in utero.
Aug mentation du ri sque d'accouchement prématuré .
iKB Gynécologie - Obstétriq u e - édition 20 1 7
ITEM 252 1 Dia bète et g rossesse
� Au g m e nta tio n . • .
. . glob. a l e d e 1 a morta hte
RISQUES � Hyp o g l yc em re ne neona tale (malfo rmati ons).
N E O !;\ T L S � . on ata le.
D etress e resp·rra t orre
· P r
� Prob lèm es card iaqu _ � �� ladre des membra nes hya l i nes.
es . liees a u n e malforma tion ou à une
ca rd "rom yo p ath ie hy pe
�
rtrop hiq ue .
Autres ·· hyp oc a 1 cem 1e,
• • .1c t ere
. neon atal, polyg lobu lie . . .
- --
� Ag gravation des complicati o
RISQUES _ ns d'une microangi opathie préalable
( n �� h rop ath ie, réti nop ath ie).
MATERNELS P reec l a m psie (risq ue m u ltipli é par 2).
� M enac e d ' acco uche men t prém aturé.
�
_
Risq ues infectie ux : urinaire s++, endom étrite du post-pa rtum .
3. PRIS E E N CHARGE THERAPEUTIQUE

� Bu t : é q u i l i b re g lycé m iq u e en péri-con ceptionne l et à tout m oment de la grossesse .
� _
Prise e n c h a rge m u ltidisci plinaire avec u n diabétolo gue.
� Education de l a patie nte .
M ES U RES � Rég ime à 1 8 00 Kcal équili bré (50 % de glucides, 30 % de lipides et

DIETET I Q U E S 2 0 % de protides).
=t> E n 3 repas et 2 collations.
INSULINOTH ERA P I E =t> E n général, schéma à 4 injections sous-cutanées / jour.

=t> P a rfois, pompe à insuline en cas de dia bète très déséq uilibré.
SURVEI LLAN C E =t> Autosurve i l lance g lycémique par des glycé m ies capillaires
STRICTE pluriquotid iennes, reportées sur un ca hier de surveilla nce.
=t> Consu ltations rég ulières avec un dia bétologue pou r adaptation du
traitement.
=t> S u rveillance obstétricale rapprochée.
4. S U ---·
--- RVEI L LANC E OBSTETRICALE
=:> Anci e n n eté du d iabèt e.

CONSU LTATION =:> Complicatio ns ophtalmolog iques, néphrologiques , card iovasculaires.
PRENATALE+++ =:> E q u i l ibre g lycém ique péric once pt ionne l.
=:> Dosag e hémog lob ine glycos ylée et fructosamine.
=:> E n cas de diabète de type 2 : arrêt des hypoglycém ia nts par voie
orale et relai s par une insu linot h érapie.
=:> U n e fois enceinte : ajuste ment thérapeutiqu e des besoins en insuline.
=:> I nformation , éducation de la patiente (autosurveillance).
'' 1 2 SA : échographie de d atation + rech erche précoce de
malformations.
Autosurveilla nce des g l ycém ies ca p i l l a i res (5 à 7 fo is/jour).
TRI MESTRE
ER
1
Autodép istage des i nfe ction� u ri n a i re s .

Poids, TA, bRndele tte urirw ire à c h r3q1.1e consultati o n .
Consu ltation rég u l ière a v e c u n rl iab�; tologu e .
�--------1----------- --- --- -·- --- ---------------J
Poids, TA, H U , bande lette u r i n a i re à chaque co n s u ltati o n .
Consu ltation rég ul ière avec un dia bétolog u e .
=(>
22 S A : é c h o g ra p h i e m o rp h o l og i q u e (dé pista g e d e m a l formations).

=(>
TRI ME STRE
EME
2
Echocardiogra p h ie fœtale sp éci a l i sée si m a uva i s é q u i l i b re glycémique

=(>
périconceptio n n el (ma lform ati ons card iaques).

=(>
Poids, TA , H U , bande lette u ri n a i re à chaque co nsul tatio n .

Dépistage d e s co mpl i catio n s : HTA, m e n ace d'accouchement
=(>
3 EME =(>
p rématuré , fond d'œil, ECG.

TRI M ESTRE
Consu ltation rég u l i ère avec un di abétolog u e .

32 SA : échog ra p h ie o bstétrica l e (macrosomie, hydra m n ios).
=(>
Echocardi ographie fœtale spécialisée : re cherche d ' u n e hypertrophie

=(>
septale.
=(>
S u rveilla nce rég u l i è re d e l a vital ité fœtale ; e n reg istrement du

rythme card iaque fœtal (RC F) plusieurs fois /se m a i n e s .
=(>
Hospita l isation parfo is nécessa i re e n fi n d e g rossesse pour améliorer

les g lycémies, i ntensifi e r la s u rve i l l a n ce.
=(>
Souvent p ro g ra m m é à p a rtir d e 39 SA pour d i m i nuer le risq ue de

dystocie des épaul es et d e m o rt fœta le i n utero.
=(>
=c- Encadrement an esthés i q u e , o bstétrical et péd i atrique.

ACCO U C H E M E NT
=(> Protocole d i a béto l og i q u e p rééta b l i : i n s u l i nothéra p ie intraveineuse à
la seri ng u e é l ectrique a d a ptée à la s u rveilla n ce horaire de l a glycémie
capillaire (but : l i m iter l ' hypoglycém i e n éo natale). I
=c- Parfois, prog ra mmation d ' u n e césarie n n e s i estimation échogra phique
du poids fœtal > 4250 - 4500 g
1
=c- Doses d 'i nsuline réd u i tes aux doses pré-conception nelles.
POST-PART U M =<> H ypoglycé mia nts oraux con tre-i n d i q u é s e n cas d'al laiteme n t maternel.
=(> Contraception œstroprogestative co ntre-i n d i q uée.
20 1 7
i KB G ynécolo g ie - Ob sté triq u e · éd itio n
ITE M 25 2 1 Dia bète et g ros se ss e
��.. R c:T E NIR

_ E n cas d e d iab ète p réé xis tan t a· 1
• • , 1 • • a g ros sesse ·: nécessité de programmer la grosses se avec u n
eq u l l ! !)(0 9 , yce m 1que p éri c on ept
c ion nel .
- R i s q � e ? u g_n: e n té d e m alform at ions congéni tales , d' v t emen t s spon t anés p ré c o c es e n c as
a or
de d eseq u 1 h bre g lycé m iq ue pen dan t la péri
ode d 'org an oge n èse .
- Complications m ate rno-fœta le s pu is néonatale s identique au diabète gestati onnel : zéro si oubli
de m acros o m i e fœta le, dysto cie des é pau les, mort fœtale in ute ro, détre sse respiratoire ,
hyp o g l ycé m i e néon atale , HTA gravi d i que.
Prise en cha rg e m u lti discip l in aire =e, objectifs g lycémiq ues ·' .
M e s u res hyg iéno-d iététiques : rég ime à 1 800 Kca l/j en 3 repas et 2 collations.
I n s u l i nothéra p i e (3 à 4 injections/j ou r, parfois pompe à i nsuline).
- Auto s u rve i llance g lycémique par g lycém ies ca pill aires pluriq uotid iennes (carnet
d'a uto-surveillance).
- Surveill a n ce obstétricale rap p rochée avec dépistage d es malformations.
-��------ -- -- .
UE 6 & 9
Items 158, 287
& 297
OBJECTIFS iECN
UE 6 - Objectif N ° 158 : Connaître les principes de prévention et dépistage des infections à HPV,
frottis et vaccination.
UE 9 - Objectif N ° 287: Épidémiologie, facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers
- Connaître et hiérarchiser les facteurs de risque de ces cancers
- Expliquer les principes de prévention primaire et secondaire
- Argumenter les principes du dépistage du cancer du col utérin
UE 9 - Objectif N ° 297: Diagnostiquer une tumeur du col utérin
Par souci de clarté, et pour éviter toute confusion, nous divisons ce chapitre en 2 parties :
1. Les lésions (ou néoplasies) intra-épithéliales (LIE) du col de l'utérus= état précancéreux
2. Les cancers invasifs du col, après que les cellules cancéreuses aient franchi la membrane basale
de l'épithélium cervical
Lésion intra-épithéliale (LIE) Cancer du col

Circonstances de Asymptomatique
découverte Métrorragies provoquées
Frottis cervico-utérin
Examen clinique Normal Tumeur cervicale bourgeonnante
Colposcopie Biopsies
Conduite à tenir
Biopsies : IRM et TEP TOM -
Risque d'évoluer vers un cancer du col
Extension loco-régionale
1
Histoire naturelle ( surtout pour les LIE de haut grade)
Pas de risque métastatique
Diffusion métastatique
-
Chirurgical (conisation) Radiothérapie
Traitement
Chirurgie
ITEMS 158,287,297 1 Tumeurs du col utérin
ATTENTION REFL
EXE
Les lésions intra-épithéliale s pparais
� sent au niveau de 1 a one
uonction entre l'é P ith e· 1·iu m cylindrique de l'endocol et pavi_ z de Jonction pavimento-cylindrique
menteux de l'exoc ol).
i---;----=========-
UN PEU DE PHYSIOLO
GIE � HISTOIRE NATURELLE ET GENERALITES
. .- � 1 an
,., .�,�,';---__...
a, } ----LIEBG (5 ans)
• .,!: ::......!.:._:.:..:.:=,;!.....___________.
J .1 :� ,;
--------�C�a�n�c::e:..
r �d� col
� �d�e�I�' u�té
! ru�s_((1
-:-:;
u ,:
� o�-�13�
a�ns)� �
--
infection à HPV
! Pe�istance de l'infection à HPV
LIEBG LIEHG
70%
Co-facteurs
Virus : type, var1ant, charge virale, Intégration
Host : Immunité, type Hl.A
Env lrnnnement : tabac, hormones, parité,
_
Clairance de nutrition...
l'infection à HPV
Col normal
Le principal facteur de risque du cancer du col est l'infection à Papillomavirus humains (HPV) de haut
nsque (HPV 16, 31, 33, 35, 52, 58, 18, 39, 45, 59, 51, 56, 66, 68 et 73). Cette infectio n e st très
_
fre quente. Elle sera l e plus souvent transitoire sans aucune conséquence clinique. Ell e régresse
�pontaném ent d a ns plus d e 80 % d es cas (cla irance virale). Seule la persistance de l' inf ection à HPV
a � au t risque expose au risque de développer u ne lésion intraépithéliale (LIE)' cervicale (lésion
Precancér euse ), voir e un cancer du col.
ur la clairance viral e,
M ais les LIE ne progres sent pas sy stém atiquement vers un canc er. Comm po
e
t pl marq é qu e la LIE est de f aible
les LIE conservent u n potentiel d e régre ssion spontanée d'auta n us u
sévérité. Ainsi une LIE de bas grade (LIEBG) régr essera sponta n ém e n t dans près de 70 % d es cas
L EHG ég ss d moin s de 30 % des
sur une période d e 2 ans al ors qu'une LIE de hau t grad I e r re era ans
1
d on pr end en cha g un e ? atien � e aya n t un � LIE, ce n' est
cas sur l a mêm e période. Finalement, quan
r e
non en cha ge m i isq e d voi r cette lésion
Pas u ne lésion à proprement parler que nous pr e
s r a s un r u e
me l sq de p ogre s o ve u n canc er est
Pr o gresser v ers un cancer du col de l'utérus. Com
e ri ue r si n rs
t c n dél d pl � nées, l'abstention

extrême ment faible pou r une LIEBG �< 1 %), e e sur u ai e u ieurs an
thé rapeutiqu e est recomma ndée. Ce risque es t p�r c on � r e b � auco u p � �lu impo rtan t p ou r u ne LIEHG
ex r s chir rgica le (corn s at1 o n)

qui doit donc être t raitées, classiquement par e e e u
..
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• • • • • • • • • • • ll'll ,. M lll ll ll • • � 11 11 , • " • • • 111 '- • • n a ,. -, q
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\..' POUR LES FUTURS GY IECOS ·�L'ECTROPION •
• •
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• •
•
•
•
: On se permet de vous parler de ça maintcnc nt I ême si ç, v u� s8mble n juste titre complètement •
•
: hors sujet. Seulement, comme vous s mblez avoir du mal ô comprendre ce phénomène, il nous •
: semble important de prendre le temps d'éclaircir tout ça ... Et puisqu'on en est à parler du colK •
•
• •
• •
: L'ectropion est un phénomène physiologique. C'est le résultat de l'extériorisation de la •
•
: muqueuse glandulaire endocervicale. La zone de jonction pavimento-cylindrique se trouve alors •
•
: extériorisée, à distance de l'orifice cervical. L'épithéliun, endocervical normal n'a pas du tout le •
•
• même aspect que celui de l'exocol classique. Il est plus rosé, semble granuleux et peut inquiéter à •
• •
• tort un examinateur inexpérimenté. Avec le temps, cet épithélium va se transformer en un •
•
• •
• épithélium pavimenteux normal (métaplasie). Cette zone de remaniement métaplasique •
" physiologique est appelée zone de transformation. A la fin de ce processus, la zone de jonction •
• •
• pavimento-cylindrique va retrouver sa situation habituelle et le col son aspect clinique habituel. •
• •
• •
•
: Parfois, l'ectropion peut s'infecter ou s'irriter et se manifester par des métrorragies minimes. Ce •
•
: phénomène n'a aucune gravité, et sa prise en charge repose sur la prescription d'antiseptiques •
•
: locaux. •
• •
• •
• •
• •
• •
• •
• •
• •
• a
•
•
• a
•
• •
• •
• Epithélium pavimenteux
•
• exocervical normal •
• •
• •
•
• a
•
• •
• •
•
• Epithélium cylindrique Jonction pavimento-cylindrique Ectropion = extériorisation :
• endocervical normal
• physiologique de l'épithélium •
• cylindrique endocervical normal :
•
•
•
• Schématisation de la formation d'un ectropion sur une coupe frontale du col de /'utérus .
•
•
•
•
•
• •
•
• 1
• 1
• 1
• 1
• 1
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•
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•
• Muqueuse endocervicale
•
• normale extériorisée
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"' • Aspect clinique d'un ectropion
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ITEMS 158,287, 297 i Tumeurs du col utérin I Etats précanc éreux du col de l'utérus
- HPV de haut risque

- Zone de jonction pavimento-cylindrique
- Lésions intra-épithéliales de bas grade ou
de haut grade
- Dépistage systématique
- Frottis cervico-utérin (FCU)
- Colposcopie
- Conisation
1. INTRODUCTION
c<> Les lésions intra-épithéliales (LIE) du col sont le plus souvent des anomalies de l'épithélium
pavimenteux. Elles naissent au niveau de la zone de jonction entre les épithéliums
pavimenteux/ malpighien (de l'exocol} et cylindrique/ glandulaire (de l'endocol}.
c<> Cette zone de jonction est particulièrement fragile et sensible aux infections par le
Papillomavirus Humain (HPV), principal facteur de risque des lésions intra-épithéliales
cervicales.
c<> Les lésions intra-épithéliales du col de l'utérus sont des lésions pré-cancéreuses. On les
appelle aussi dysplasies ou néoplasies cervicales.
2. PREVENTION SECONDAIRE: LE DEPISTAGE
·?::�Il
. �
ATTENTION REFLEXE c<> Contrairement au cancer du col, les lésions intra-

épithéliales du col de l'utérus sont asymptomatiques._Le col semble macroscopiquement normal.
Le dépistage repose sur le frottis cervi�o-u!érin (FCU): 11 pe:met le dépi_stag� des l�si�ns intra
épithéliales. La politique de dépistage systemat1que a p�rm1s une 1�p_o�ante reduction de l 1nc1dence et
de la mortalité des cancers du col utérin dans les pays ou elle est reahsee.
2.1. A QUEL RYTHME ?
A SAVOIR
.
Le prem e frott'
1 s ansi � squ ��
rvico utérin doit être réalisé à 25
age d� 65 ans (HAS 201 O). Il f
a �:
JU survenue d 'un cancer du col est de 10
3 et la
a� HPV
aut
à
ans, contrôlé un an plus tard puis réalisé tous
savoir
12 ans
que le délai moyen entre la contamination
en moyenne.
1
'l:t'
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1
2.2. LE FROTTIS CERVICO-UTERIN (FCU)
La cytobrosse Col de l'utérus
Extrémité permettant de prélever les

cellules de l'endocol
Schématisation de la réalisation d'un FCU avec une cytobrosse
Le FCU est réalisé au mieux avec une cytobrosse. Il doit être réalisé en dehors des règles, en
l'absence d'infection cervico-vaginale, après la pose d'un spéculum.
Le FCU est fait au niveau de l'orifice cervical, en prenant bien soin de prélever au niveau de la zone
de jonction (zone de développement d'une éventuelle lésion intraépithéliale). Le prélèvement est
ensuite étalé sur lame (frottis conventionnel) ou plongé dans un milieu liquide (frottis en phase
liquide) et adressé au laboratoire d'anatomo-pathologie.
C'est un examen cytologique, permettant l'analyse des cellules prélevées au niveau du col utérin.
- �
'1
� r':\0"-�
'. \._.) • iÏ
6W) Il ATTENTION REFLEXE
=::. LE FCU EST EXCLUSIVEMENT UN EXAMEN DE DEPISTAGE
Le FCU n'est qu'un examen de dépistage et en aucun cas un examen diagnostique. Seule l'analyse
anatomopathologique d'une biopsie cervicale permet d'affirmer le diagnostic de lésion intra-épithéliale
(LIE) ou de cancer du col de l'utérus.
En pratique cela signifie qu'un FCU n'est indiqué et ne doit être réalisé que dans le cad re du
dépistage, c'est à dire tous les 3 ans entre 25 et 65 ans chez une patiente asymptomatique. Un FCU
ne doit pas être réalisé devant un symptôme (métrorragies, douleursK ) ou lorsque le col est
cliniquement suspect. Ces situations imposent une prise en charge diagnostique. En particulier, la
suspicion clinique d'un cancer du col ne doit pas faire réaliser un FCU mais une biopsie cervicale.
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c:,,
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ITEMS 158, 287, 297 J Tumeurs du col utérin J Etats précancéreux du col de l'utérus
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.................. .......... . ........................ ·:
. fl/i
c
�� POUR LES FUTURS GY :

NECOS
� LE FROTTIS CONVENTIONNEL :
ET LE FROTTIS EN PHASE LIQUIDE
•
Le principe est le même · mais Ia technique · et les avantages sont différents •
- ,. .
ro u conventionnel: étaleme
� / � nt direct du prélèvement sur lame fixation par spray (colle) envoi :
c 8 · a. ame en anatomopathologie et lecture directe de 1
' •
la lame par le cytologiste .
FroL, tis en phas� liquide : lavage de la cytobrosse :
dans milieu liquide , envoi du pot en •
ana t omopa t hol og 1 e , recuperat
· · 1on· des cellules en suspension, dépôt des cellules sur lame et •
lecture de la lame par le cytologiste. :
.
• .
.
...
Avantages Inconvénients
FCU
conventionnel Simplicité Qualité d'étalement ce llulaire aléatoire
.
..
pouvant compliquer l'interprétation
.••..
Qualité optimale de l'étalement
cellulaire
.
FCU en phase
Possibilité d'utiliser le même Coût plus élevé
.•
liquide
prélèvement pour faire une recherche
. d'HPV ou d'un autre pathogène

........ Il ••••••••• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
2.3. RESULTATS DU FCU

/
Les résu ltats du FCU sont exprimés selon les recommandations de Bethesda
- Frottis ininterprétable : le FCU est à refaire
- Frottis normal : les frottis inflammatoires sont à classer parmi les FCU normaux
- Frottis anormal: présence de cellules anormales (anomalies nucléocytop lasmiques) évoquant
une lésion intraépithélia le de bas ou de haut grade (que seul l'examen anatomopathologique
...............................................................................••
pourra confirmer ... )
..
••
f!J;1 POUR LES FUTURS GYNECOS-,, LES RESULTATS DU FCU
•
•••
Ils doivent être exprimés selon la classification de Bethesda. Le frottis peut être Normal - Absence :
de lésion intraépithé liale ou de malignité (un FCU inflammatoire est à considérer comme normal) ou :
Anormal, avec des anomalies qui sont alors caractérisées : :
AGC - Atypie des cellul es glandulaires :
ASC-US - Atypie des cell ules malpighiennes de signification indéterminée (3-5% des FCU) :
ASC-H - Atypie des cellules malpighiennes ne permettant pas d'exclure une LIEHG :
LIEBG (ou LSIL) - Lésion intraépithéliale de bas grade (2% des FCU) :
LIEHG (ou HSIL) - Lésion intraépithéliale de haut grade (0.45% des FCU) :
•••
..
Le FCU n'est qu'un examen de dépistage et non de diagnostic. La corrélation entre les résultats du •
FCU et de l 'analyse histologique finale est donc imparfaite.
••
•
•••
Résultats de l'histologie (biopsie cervicale ou conisation)
Résultats
du FCU Normal LIEBG -
LIEHG Cancer •••
••
�1
90% 5-10% 5-10% <1%
ASC-US
50% 20% 28 % 2%
LIEBG ••
••
..
20% 15 % 50 % 15 %
LIEHG
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
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-
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·•
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Quelques clichés de frottis cervico-utérins

A- FCU normal, absence de lésion infra épithéliale ou de malignité : les cellules cervicales présentes
sur le frottis sont régulières, avec un noyau de petite taille, régulier et un cytoplasme abondant.
B- ASCUS : présence de cellules cervicales atypiques (flèche rouge), en comparaison, vous avez
également des cellules normales sur ce FCU (flèche verte)
C- LIEBG : Présence de cellules cervicales présentant des anomalies de bas grade (flèche) avec un
noyau augmenté de volume et une bal/onisation du cytoplasme. Il y a aussi des cellules normales
autour (flèche verte).
0- LIEHG : Présence de cellules cervicales présentant des anomalies de haut grade avec un gros
noyau et un cytoplasme quasi absent (rapport nuc/éo-cytoplasmique totalement modifié (flèch e). Il Y
a aussi la présence de cellules normales (flèche verte).
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J, \§ A SAVOI R � Le FCU ASC-U S
f
C'est un frottis pour leq uel le cytologiste ne peut se prononcer : ASC-US (Atypic al Squa mou s C ell � �
Undetermined sig n ifiance). C'est le « joker » du cytolog iste . Il faut savoir qu'en cas de FC U AS C t '
t 5
le col est normal dans 80 % des cas, mais qu'une lésion cervicale est possible dans les 20 % res an
avec 5 à 1 O % de lésions intraépithél ilales de haut g rade.
ITEMS 1 58, 287, 297 1 Tumeurs d u col utéri n I Etats précancéreux d u col de l' utérus
3. QU E FA!R E EN CAS D E FCU AN O---

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Scl1ém atiquement, on peut dire que tout FCU anormal nécessite l a réalisation d'une col poscopie.,_
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: · c-;�-i; j ATTENTION REFLEXE
La colposcop ie n'est satisfaisante que s i la tota lité d e l a jonction pavi mento-cylindrique (zone de
développement d'un e éventuel le lésion intraé pithéliale) est visualisée.
=t> Exa men diag nostique de référence.
=t> Exa men réalisé à l'aide d'un col poscope (sorte de loupe binoculaire ) (Cf. Cadre sur la
colposcopie). Il permet d e visualiser le col , de m ettre en évidence une éventuelle anomalie et de
réaliser u n e biopsie d e la(es) zone(s) su specte(s) pour examen a n atomopathologique
=t> La colposcopie est un examen qui est p ratiqué e n ambulatoire, d i rectement en salle d e consultation
et qui ne nécess ite pas la réa lisation d'une a nesthésie
=t> L'exa men colposcopique s e déroule en 3 temps :

1 . Examen d u col sans préparation
2. Examen du col a près a p plication d'acide acétique
3. Examen d u col a près a p p l ication d e lugol
<=t> Biopsie(s) d e la (des) zone(s) s u specte(s).
<=t> Réal isation d'un schéma daté.
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ATTE NTION REFLE XE

Se ule l'analyse anatomopath ologique d ' u n e b iopsie cervicale affirm e ra l e diagnostic d e lésion
intra-épithéliale cervicale.
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II a a n a 11 Q II c ::1 • a z: a D a :1 g n o n • i1 • t1 a n n Q • 11 flll r1 a M • • • • ,. • • 11 • a • • • • ..
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V P O U R LES F U T U RS GYNECOS =(> LA COLPOSCO P I E
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• •
•
• En permettant u n examen détaillé du col de l'utérus, la visual isation d'éventuelles zones anorm ales et :
: la réalisation de biopsies dirigées, la c o l p o s copie est l' e;�arn e n diagnostic de référence . Elle est :
: indiquée devant tout frottis cervico-uté rin a n ormal. ••
•
• •
: CD L'examen sans préparation éva lue l'aspect du col et recherche des anomalies évocatrices de •
• •
•• cancer : bourgeonnement, ulcération , vaisseaux anormaux. . . ••
• •
•
• @ L'examen ap rès application d'acide acétique entraîne la coagu lation des protéines qui sont ••
: présentes au niveau des cellules immatures de l a zone de transformation (Cf. cadre sur l'ectrop ion) :
: et des lésions intraépithéliales. Ce phénomène va se traduire par l'apparition d'une zone bla nche dite ••
: acid o p h i l e . L'acid e acétique permet ainsi de repérer la zone de transformation et sa limite supérie ure
••
: correspondant à l a jonction entre l'épithélium pavimenteux non kératinisé de l'exocol et l'é pithé lium •
: glandulaire de l'endocol. Il permet également de repérer une éventuelle lésion intraépith éliale. ••
• •
: @ L'examen après appl ication de lugol montre une coloration des cellu les contenant du g lycog ène. :
: Ainsi , l'épithélium pavimenteux non kératinisé de l'exocol va prendre une coloration brûnatre. •
: L'épithélium glandulaire, pauvre en glycogène n'est pas coloré par le lugol tout comme la zone de :
: transformation ou encore une lésion intraépithéliale (zone iodonég ative). La zone identifiée comme :
: anormale est biopsiée (Cad re rouge). :
• •
• ••
• Zone anormale à biopsier (LI EHG) ••
•"
• ( Zone acidophile ••
• Zone iodonégative '\
• Orifice cervical après application après application de ••
1
•• d'acide cétique lu ol
• •
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Epithelium glandulaire
•• de l'endocol
• Exocol •
• Zone acidophile et ••
•• iodonégative
••
Epithélium pavimenteux ••
non kératinisé de l'exocol ••
•
••
• •••
: © Tout examen colposcopique doit être ••
: consigné par écrit avec un dessin daté. Celui-ci •••
schématise les lésions observées et en cas de
•••
:
Q
0 • biopsie, montre où celle(s)-ci a(ont) été
••
0)
(l)
réalisée(s) (cadre rouge). La zone de jonction
en
0,
(repérée à l'acide acétique @) est dessinée en ••
"'"' trait continu. L'épithélium endocervical normal est ••
>
(l) schématisé par des hachures verticales. Les ••
zones qui blanchissent à l'acide acétique sont ••
•
en
C:
� représentées par des hachures transversales. • ••

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(Q) Orifice cervical Endo col ••

: • • • • ••
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ITE MS 1 58 , 28 7, 2
i KB Gy né cologie - Obstét rique - éditio n 201 7
97 1 Tum eurs du col
utérin I Etats précancéreu x du col de l ' uté
rus
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P O U R LES F U T U RS G
YN Ecos =:> LA PRISE EN CHARGE D U FCU ASC- U S
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E n prati q ue (ANA ES 2 002 ) la pris e e c h arge •
d u n FCU de type ASC -U S pe u t se faire a u choix : •
� S oit par FC U de co ntrô le à 6 mo� s .
i , ! a persista nce de l'ASC-US o u u n FCU de contrôl e anorm a l :•
indique la réalis atio n d ' u ne co I pos cop •
. 1e
� S oit par c o lpos cop ie d'em blée +/- b'1ops1 · .es . •
� S o1·t , e t pre· fere
· nt1e . llem ent che z u
ne femme de plus de 30 ans : test HPV à la recherche d' u ne
• infection à H PV de haut risq . ue ·
Si la rech erch e d'HP V à h · t . .
de 1 00 % et perm et d'éli miner � u risq u e _ e � t neg at .�ve : la valeur prédictive négative est proche
u ne les1on cerv1c� le. On peut rass u rer la patiente et refaire le
proc hain FCU 1 an P I us tard puis _
. to u s les 3 ans s1 le FCU de contrôle est normal
S 1 1 a rec h erche d ' H PV à haut r"isq u e st pos1t1ve .
. : la possibil ité de mécon naître u ne lésion
intra-épith e· r, a I e d e haut g rade (exception nellement u n cancer invasif) indiq u e la réalisation
�
.
d' u ne co 1 poscop1e +/- bio psies.
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i1v A SAVOIR c<> LES PAPILLOMAVI RUS (HPV)
1
'0::
Les HPV sont de � virus à ADN à transmission directe par contact cutané ou muqueux (rapports
sex u els+++). 11 existe ne nom breux types d ' H PV. Parmi eux, ce rtains types sont considérés comme
étant à haut risque pour le col de l ' u tér u s : 1 6, 1 8 , 3 1 , 33, 35 . . . Ces HPV sont le princi pal facteur de
risque d e lésion i ntra-épithéliale de haut grade et de cancer du col utérin. Les H PV à haut risque
sont retrouvés d a n s 99,7 % des cancers du col. D'autres types d ' H PV (6, 1 1 . . . ) sont à bas risque
pour le col de l'utérus et peuvent se manifester par des « verru es gén itales » ou condylomes
ac u minés.
Cette infectio n est extrêmement fréq uente. O n estime qu'à 25 ans, p rès de 80 % des femmes ont
déjà été i nfectées par l' H PV. Elle sera le plus souvent transitoire sans aucune conséquence clinique.
Elle rég resse spontanément dans plus de 80 % des cas (clairance virale). Le virus est alors éliminé en
quelques m o i s sans qu'une lésion apparaisse. Ce n'est donc pas parce qu'il existe u ne infection à
HPV à haut risque q u'il y a u ra obl igatoirement u n cancer d u col . L'infection à H PV est une
condition nécessaire mais pas suffisante. Seule la persistance de l'i nfection à H PV à haut risq u e est
à risq ue de développer u ne lésion intra-épithéliale de haut grade, voire un cancer du col. C'est
pourq uoi on p réfère l'utiliser chez la fem m e de plus de 30 ans dont la probabilité d'être H PV positive
est bea uco u p p l u s fa ible (moins de 5 %) et a u n e plus grande signification clinique.
Le test H PV consiste à rechercher la présence d'AD N vi ral des H PV d e haut risque sur un
prélèvement cervical. L e principal intérêt du test H PV est son excel lente valeur prédictive négative
(proche de 1 oo
% ). Ainsi, l'absence d'infection à H PV à haut risque permet de considére r la patiente
comme ayant un col n o rmal avec u n e probabilité de se tromper < 1 %. A l'inverse, la valeur prédictive
positive est m a u va ise, car u n e infection à HPV est le plus souvent transitoire et sans conséquence
clinique. L'inté rêt du test H PV est actuellement recon n u pour la prise en charge des FCU ASCU S de
la femm e d e plus d e 30 ans (ANAES 2 � 02J (� f. Cadre le FCU ASC-US). Le test H PV n'est d'aille u rs
re mbo u rs é p a r l a C PAM q u e d a n s cette ind1cat1on .
1
4. LES RESU LTATS D E L� �IOPSI E : CLASSIFI CATION
Différentes cla ssifications s e sont succédées depuis celle d e la pre mière d e l ' O M S ( 1 952), celle de
Rich art (1 968), et la dernière de l ' O M S (20 1 4) q u i sépare les lésions intra - épithéliales e n 2 g rands types
: celles de bas g rade et celles de haut g cad?. . D'où, l'impression que vous avez de ne rien
comprendre , car vou s entend rez souvent utilise r au cours de vos stages les termes des différentes
classifications. Mais c'est plus facile que ça en a l'air . . .
Classiquement, on utilise la classification de Bethesda pour les résultats du FCU (an alyse cytologique).
La classification de l ' O M S est aujourd'hui utilisée pour les rés u l tats de l'analyse histologique des
biopsies et des pièces opératoi res .
CYTOLOGIE H I STOLO GIE

Classification de Classification de C lassifi cation de
Bethesda Richart l'OMS
Lésions i ntra-
Lésions intra-épithéliales CIN1 Anomalies cell ul ai res localisées
épithéliales
de bas g rade a u tiers inférie u r des couches
de bas g rade
(LIEBG) cel lulaires
(LIEBG)
CIN2 Ano malies atteig nant les 2/3

Lésions intra-épithéliales profonds de l'épithélium
de bas g rade Lésions i ntra-
(LIEBG) épithéliales
Anomalies s u r toute la hauteur
de haut g ra d e
de l'é pith é l i u m (cellules
(LIEHG) indifférenciées avec a nomalies
CIN3
nucléaires et mitoses). Respect
d e l a membrane basale.
L'abréviation CIN (Cervical l ntraepithélial Neopla sy) correspond e n fra nçais à N I C (Néoplasie
intraépithéliale cervicale).
!!if) A SAVOIR -<> LES C I N ( NEOPLASIES I NTREAPITHELIALES C E RVICALES)
Bon alors, on respire un grand cou p , mais vous allez encore très probablement lire et entendre parler
de CIN et i l e st important que vou s soyez fa � ili arisés avec ces terme s . Pend ant d e s années, les
résultats de l'analyse histologique des biopsies ·c ervicales et des pièces opératoires ont été exprimés
en utilisant la cla ssification de Richart. Les lésions intra épithéliales cervicales étaient classées alors
en C I N 1 , 2 et 3 selon leur sévérité . Depuis 20 1 4 , cette classification a été abandonnée et on ne parle
maintenant plus que de lésion intraépithéliale.
Les lésions i ntra épithéliales de bas grade (LIEBG) correspondent e n fait à une C I N 1 (c'est la mêm e
chose). En p ratique, ces lésions sont caractérisées par l a présence d e cellules néop lasi que s
atteignant moins d u 1 /3 d e l a hauteur de l'épith élium ce rvica l. Les lésions intra épithé liale s de hau t
g rade (LIEHG) correspondent à u ne CIN2 ou 3 et se tradui sent p a r l'atteinte des 2/3 ou plus de la
hauteur de l'épithélium cervical .
. . é d ition 20 1 7
iKB Gyn é cologi e - Obste tnqu e -
l ' uterus
ITEM S 1 58, 287, 297 1 Tumeurs du col utérin \ Etats précance. re ux d u col de
B A S GRADE HAUT GRACE

CIN 1 CIN Il CI N Ill
NORT- AL DYSPLASI E DYS PLASIE DYSPLASIE CANCER IN SITU
LEGERE MODERE SEVERE
Schématisation de l'anathomopathologie des lésions infra-épithéliales cervicales. La

membrane basale n'est pas franchie.
Exemples d'analyses histologiques de biopsies cervicales

A- LIEBG : les cellules anormale s ne dépassent pas le tiers inférieur de l'épithélium cervical (flèche
rouge).
B- LIEHG : les cellules anormale s atteignent les deux tiers ou plus de la hauteur de l'épithéli um
cervical (flèche rouge).
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: Vous ve rrez souvent ap paraît re d a n s les co mptes re ndus d'analys e histol ogique de biops ies :
: cervica les le résu ltat de l a re cherche de la p 1 6 . Pour fa ire simple, l a p 1 6 est u n bioma rque ur :
• moléculaire q u i témoig ne de l 'expression de la protéi ne E ? , q u i est u n on cog ène produit par l ' H PV à :
•
•• l'origine de l'a p paritio n des L I E . Pour fa ire s i m p l e , la prése n ce de la p 1 6 témoigne d' une infection :
• virale à H PV tra nsform ante et signe la nature dysplasique de la ce l l u l e exprimant cette protéin e. La :
•
• recherche de la p1 6 se fa it en i m m u n o h istoch imie à l'aide d'a nticorps spécifiques marqués . Les :
•
Il
anatomopatholog i stes util isent ce marquage q u i pe rmet d e co lore r les cellules p 1 6 pos itiv es :•
• (néop lasiques) qui sont donc facilement visualisées .
•
Il
• •
: La p 1 6 est donc schématique ment le « surlig neur fluo » de l'ana path q u i l u i permet de voir facilem ent :
: des cellules néoplasiques et donc d'amél iorer l a qualité de son di ag nostic qui sinon repose :
: excl u s ivement s u r l'aspect morpholog i q u e des cellu les de l'épithélium ana lysé. En pratique, la :
: recherche de la p 1 6 perm et surtout de mieux diffé re ncier les L I E B G des L I E H G quand l'analyse :
: morphol ogique d e l' épithél i u m est douteuse. Les L l E H G sont donc touj ours p 1 6 pos itives sans que :
• cela cha n g e q u o i q u e ce soit au pron ostic.
• •
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•
• Exemple de marquage positif par la p 1 6 sur une biopsie cervicale d'une patiente atteinte d'une
• •
•
•
LIEHG. Les cellules cervicales dysplasiques sont colorées et facilement identifiables. ••
•
•• • • • • • • • • • • • • • • • •• • • • •• • • • • • • • • • • •• • • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • a•• • • • • • a • •• •••••••••
•
(8 IT E MS 1 58, 2 87, 297
i KB Gy néc ologie - Obstétriq u e - éditi o n 201 7
/ Tu meu rs du col utéri n
/ Etats p récancéreu x du col de l' uté rus
5. P R IS E E C HA RG E_ _D ES !.I E B G
ET D� S J:.IE_HG H IST O LO G IQ U ES
UE:...,G �·
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1<[f) ·,f ATT ENT ION REF LEX E
U n e LI EBG documentée par analyse h istologique ne doit �as être

_ _
tra1tee car la régression sponta née et complète est très fréquente. U ne
abstention thérapeutique avec mise en place d'une s u rvei llance est
donc indiquée.
=e, S u rvei l lance par FCU et col poscopie 6 à g mois plus tard. Les LIEBG
disparaissent spontanément dans 2/3 des cas en 2 ans. Dans 1 /3 des
cas, la lésion persiste, ou plus rarement, évolue vers une C I N 2 ou 3.
=e, Traitement un iquement si la lésion persiste au moins 1 8 mois ou si la
surveillance de la patiente est difficile (patiente ind isciplinée). On
privilégie alors le traitement destructeur : vaporisation au laser
(inconvén ient : ne permet pas une étude histologique / Avantage : pas de
morbid ité obstétricale).
=e, L'aggravation de la LIEBG en LIEHG indiq uera bien entendu son
tra itement, classiquement par conisation (recommandations pour la
pratique clinique du CNGOF 2007)
�
LIEHG �'Yi' "\ ;
��r.r}·
. e:_�J ATTENTION REFLEXE
Une L I E H G documentée par analyse histolog ique im pose la réalisation
d'une con isation.
=e, Exérèse chirurgicale : conisation. Celle-ci est le plus souvent réalisée à

l'aide d'une anse diathermique, mais peut aussi être réalisée au bistouri,
a u laser . . .
=e, Examen anatomopathologique d e la pièce opératoire : limites d'exérèse
endo et exocervicale ; découverte parfois d'une m icro-invasion, il s'agit
alors d'un cancer du col stade l a (Cf. cancer du col) .
., �
� ATTE N TION REFLEXE -<> FC U ANORMAL ET JONTION NON VUE

En cas de FCU a norma l de haut grade (LIEHG), si la zone de jonction n 'est pas visible en colposcopie
� Nécessité d'une exérè se chirurgicale : con isation à but diagnostique pou r ne pas méconnaître
une lésion plus sévère de l' endocol. S'il s'agit d'une LIEBG, u n contrôle du FCU à 6 mois est indiqué
et la pri se en charg e dépe ndra de son résu ltat.
Schématisation et photo en fort grossissement d 'une conisation par résection à l'anse diathermique
(RAD) pour te traitement d 'une L/EHG après repérage co/poscopique de celle-ci.
Epithelium cylindrique (endocol)
Zone de jonction PAVIME NTO-CYLINDRIQUE

Siège de la lésion intraépithéliale
Epithelium pavimenteux (exocol) Pièce d'exérèse
Schématisation du traitement par exérèse chirurgicale

(conisation).
N;
'�
-0, A SAVOIR =t> LES COMPLICATION S DE LA CONI SATION
PRECOCES Hémorragies per et post-opératoires
Complicati ons obstétricales : augmentation du risque

TARDIVES d'accouchement prématuré et petit poids de naissance (< 2500
g) et du risque d'avortement sponta né tardif, directement liés au
volume et à la hauteur de la conisation .
Sténoses cervicales cicatri cielles rendant diffic ile la
surveillance de la nouvelle zone de jonction en colpos copi e.
· · • ion 201 7
iKB Gynécolog ie - Obste tnq ue - e' d"f
ITEM S 1 58, 287 , 297 1 Tumeurs du col utéri n \ Etats précancé re u x du col de l'uté ru s
6 . S U RVE I LLA N C E PO ST T H ERA P E UTI QU

- - - E D ' U�N-E LI EH- G
·
' -"
. ... .... ,
SAV O I R =s> LES ENJE U X D E LA S U RVEILLANCE POST THERAP EUTIQ U E
U n � pati � nte ay_a n t été tra ité e (conisation) pour une LIEHG n e peut plus être considérée comme u n e
pat ien te a b a s nsq � e et ne relève donc plus du simple dépistage. S o n risque de récidive oscille entre
5 et 1 5 % et son risqu e de développer un jour un cancer du col reste plus important que celui de l a
pop ulation générale .
Elle repose idéalement sur l 'association : F C U + test HPV. Ces examens seront réalisés à 3-6 m ois , et
à 1 8 mois. L'anomalie d'un de ces tests doit faire réaliser une colposco pie +/- biopsies et une prise en
charge adaptée ( recommandations pour la pratique clinique du CNGOF 2007). E n revanche, un frottis
normal et un test H PV négatif valident le succès thé rapeutique et la colposcopie devient alors i n utile .
Ensuite , u n F C U sera réalisé tous les ans pendant a u moins 1 0 ans.
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.. �'
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�" .! ATTENTION REFLEXE =s> LES RECOMMA N DATIONS DU CNGOF DE 2007
La surveillance post-thérapeutique d'un LIEHG repose sur le FCU et l e test HPV réali sé s à 3-6 mois
et à 1 8 mois, puis s u r u n FCU a n n uel (et non plus tous les 3 a ns).
�
& © A SAVOI R c;> AP P O RT D U TEST HPV DANS LE S U IVI P O ST TH E RAP E U T I Q U E
Du fait de sa valeur p rédictive n égative proche d e 1 00 % , u n test H PV négatif permet d e valider l e

succès thérapeutique. A l'inve rse, u n test HPV positif est significativement asso cié à l ' existen c e d' u n
échec thérapeutique et indique l a réalisation d'une colposcopie et d e biopsies.
�,: •
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I
.. v.'?Pf ATT E NTIO N REF LEX E

Le risqu e d e cancer i nfiltrant d u col de l ' uté rus après traitement d ' u ne L I E H G est 4 à 5 foi s plus é levé
que cel u i d e la p o p ulation g énérale.
7. P REVENTIO N P R I MAIRE : LA VACC I NATIO A Tl �H PV
Il existe deux vaccins an ti- HPV :

Le Gardasil® est u n va ccin tétrava l e n t prévenant !a survenue d'une infection à 4 types différents
de Papi llomavirus H u m a i n s ( H PV) : 2 H PV de haut risque ( H PV 1 6 et ·1 s) et 2 HPV de bas
risq ue ( H PV 6 et 1 1 ) .
L e Cervarix® est u n va ccin bivalent préve n a n t 'a survenue d ' une infection a u x HPV de haut risque
de type 1 6 et 1 8 .
Ces va cci ns sont préparés à partir de particules virales non i n fecta ntes (virus-l ik e particu les L 1 ou
VLP). Ils sont remboursés par la CPAM
;lfi} A SAVO I R -<> I N D I CATI O N S DE LA VACC I NATI O N ANTI-HPV
En France, i l est recommandé d e vacciner co ntre l ' H PV les jeunes filles de 1 1 à 14 ans (cible
vaccinale prio rita i re). Un va ccin atio n de rattrapage peut être proposée entre 1 4 ans la fin de la 1 geme
a n n ée s i elle n 'a pas été fa ite ava nt.
E n Fra n ce, en prévenant une infection à HPV 1 6 et 1 8 , on estime que la vaccination anti-HPV
permettra it de p réven i r au moins 50 % des lésions in tra épithéliales de haut g rade et 70 % des cancers
invas ifs du col de l'utérus. Le vaccin permettrait également de p révenir d'a utres ca ncers indu its par les
H PV tels que les cancers ORL, le ca ncer de l'anus, le cancer du pénis, de la vulve ou du vag in. Le
Gardasil® perm ettrait en plus de préve nir l 'apparition de verru es g é n itales (condylomes acuminés) pour
lesq uelles les HPV 6 et 1 1 sont impliqués.
La vacci nation n 'est recommandée q u e po u r les jeu nes fem mes n 'éta nt pas susceptibles d'avo ir été
infectées par l ' H PV.
��r
-cw,
1
, ATTE NTION REFLEXE

La vaccination ne permet pas de prévenir la tota lité des cas de lésions intra-épithéliales de haut grade
et de cancer infiltrant du col de l'utérus. La prévention seconda ire par frottis cervico-utérin reste
indiquée chez les patientes vaccinées au même titre q u e les non vaccinées.
iKB Gynécologie - Obstétrique - é d itio n 201 7
ITEMS 1 58, 287, 297 \ Tumeurs d u col utérin \ Etats précancéreux d u col de l' utérus
n
� - A PE E 1 I R
,=(> 2 type s de lf si:::r,s i ntra-épithéliales :
- i.0 ...,ioil 1.-,lr2- épithéliale de bas grade (LI EBG) à faible risque d'évolution cancéreuse
ssion inlt ô-épithéliale de haut grade (LIEHG) à haut risque d'évolution cancéreuse
,=(>
Ce sont d:-;2 ié�iu 1 s asym pto matiq ues dues à l'i nfection à Papillomavirus Humain (HPV)
,=(> Zone cibi:2 = .\. , tction pavi .ento-cy l i n d rique (JPC)
Dépista:;e par HiO"t'"îlS CERV I C O -UTERIN (tous les 3 ans de 25 à 65 ans)
l l
Normal Anormal
COLPOSCOPIE
Nouveau FC U 3 ans plus tard + Biopsies des zones su spectes
i
Jonction pavimento-cylindrique
/
Entièrement visi ble
�-
Non entièrement visible
/
et FCU de type LI EHG
�
LIEBG LIEHG
Exérèse chirurgicale
=e> CON ISATION
i
Examen anatomo pathologique
Abstention thérape uti que et surveillance

Si persistance de la lésion à 1 8 mois :
i
S u rveillance i niti alement par FCU et test
traitement H PV puis par FCU annuel
---- ---- - ·-· -··----�- --------
REFERENCES
Préve ntion du cancer du col de l'utérus. Recommand ations pour la pratique clinique. CNGOF 2007.
Dép ista ge du cancer du col de l'utérus. HAS 201 O.
Vv H o cla ssification of tumours of the uteri ne cervix. p 1 72-1 81 , IARC 201 4.
1
i KB Gynécologie - Obstétri q u e - édition 201 7
ITEMS 1 58, 287, 297 1 Tumeurs d u col utérin I Cancer d u col utérin
� MOTS-C LES
- H PV de haut risq ue
- Carcinome épidermoïde
- Métrorrag ies provoquées
- Paramètres
- Réunion de comite pluridisciplinaire
- Radiothérapie
- Chirurgie
1 . EPIDEM IOLOGIE
me
=::> Le ca ncer du col est le 1 1 è ca ncer de la fe mme en Fra nce (3000 nouveaux cas par an) et le
1 2eme le _plus meurtrier ( 1 000 décès par an).
C'est le 4
eme
=::> cancer de la femme dans le monde
=::> Répartition géographique : ce cancer est plus fréquent dans les pays en voie de développement.
Plus le produit national brut est élevé , plus l'incidence du ca ncer du col est basse.
=::> Son incidence dans les pays développés a largement diminué grâce au dépistage cytolog ique
(FCU) des lésions intra-épithélia les préca ncéreuses (CIN) . La mortalité a également diminué, avec
un taux de survie tous stades confondus de 66 % à 5 a n s et de 59 % à 1 O ans.
=::> L'incidence est exception nelle avant 25 ans, puis augmente progressivement jusqu'à 70 ans
=::> En France, l'âge moyen du diagnostic est de 54 ans
=::> Ce cancer n 'est pas hormonodépendant.
2. FACTE U RS D E RISQUE
=(> Le principal facte ur de risque du cancer du col est l'infection à HPV de haut risque (Human
Papilloma Virus). Certains virus de cette fa mille sont des agents oncogènes, responsables de
l'in itiation du processus aboutissant à la transformation cancéreuse (Cf. cadre les· papillomavirus).
=(> Les a utres facteurs de risque de ca ncer du col sont :

- Tabac (risque x 3) : excrétion d'hydrocarbur es dans la glaire cervicale et toxicité locale
Pre m iers rapports sexuels précoces (risque x 2 si activité sexuelle avant 1 7 ans, rôle de
l'immaturité cellulaire de la jonction pavimento-cylindri que).
Immun odépress ion responsa bl e d'une moins bonne défense contre une infection à H PV de
haut risque : H IV, corticoth é rapie a u long cours, g reffes . . .
au nombre d e
Partena ires sexuels multiple s avec u n e augmen tation du risque proportio nnel
parten a i res. P a s de cancer d u col chez les femmes vierges !
M ultipa rité (> 5 g rosses ses).
Bas n iveau socio-économique.
Contra ception orale œstroprogestative
: �=:
�
·pal
1
l
�!!�r�! ��u:::c��:.� du col est

dan s 9� % des cas. Les deux types l e s p l u s fréq �
l"infection à H PV de haut risque qui est retrouvée
ents sont_ les HPV 1 6 _ e t 1 8 (70 % ) . P l us q u e l a
stance q u i expo se a u risqu e d e cancer d u col .
1
sim ple infec tion à H PV de haut risqu e, c'est sa persi
3 . ANATO MO PATH O LOG I E
=:> Carcinome épidermoïde (85 % ) développé aux dépens d e l'épithélium para-m alpi ghie n
exocervical (pavi me nteux stratifié non kérati nisé). . .
=:> .
Adénocarci nome ( 1 O %) dével oppé aux dépens de la m uqueuse cylindrique endo-cerv1cal e ; de
pronostic plus sombre (métastases lymphatiques plus fréq uentes).
=:> Autres (5 %) : carcinome adéno-squameux, tu meurs conjo nctives (sa rcome).
4. H I STO I R E NAT U RE LLE DU CAM C E R DU COL

=:> Infection cervicale persistante à H PV de haut risq ue.
=:> Constitution d'une lésion intra-épithéliale cervicale (membrane basale non franchie) au niveau de
la jonction entre les muq ueuses exocervicale et endocervicale Uonction pavimento
cylind rique ).
=:> Puis, processus d'invasion par étapes, à partir de la rupture de la membrane basale :
- Invasion stromale débutante ne dépassant pas 1 mm avec u n risque d'envahissement
ganglionnaire nul (traitement conservateur possible).
- Puis, ca ncer micro-invasif (stade 1 a) avec un risque d'envahissement ganglionnaire de 5-6 %.
- Quand l'invasion stromale dépasse 5 m m = cancer i nvasif vrai (stade 1 b).
!fi A SAVOIR
Le délai moyen entre u n e l'apparition d ' une lésion i ntraépithéliale (CI N ) et celle d'un cancer i nfiltrant
du col de l'utérus est de 1 0 ans.
=:> Les cancers invasifs du col de l'utérus ont une exte nsion s u rtout l ocorégionale et lymphatique:
- Extension locale
- vers le vagin et, plus rarement vers le corps utéri n
- latéralement vers les paramètres (pouvant comprimer les u retères)
- en ava nt vers la vessie
- en arrière vers la cloison recto-vaginale et le rectum
- Extension lymphatiqu e vers les chaînes iliaques externes, iliaques p rimitives , puis vers les
ganglions lombo-aortiques.
- Métastases viscérales très tardives (foie, pou mons).
Schématisation de la présentation clinique d'un Exemple de cancer du col. Notez la zone ulcéro
1
cancer du col bourgeonnante péri-orificielle
i K B Gynéco l o g i e - O bstétri q u e - é d i t i o n 201 7
ITE MS 1 58, 287, 297
j Tumeurs du col utérin j Cancer d u col utérin
5. D I AG N OS TI C D ' U N C AN C ER INVAS IF
DU CO L
Mé � rorrag ie s de sang rouge , indolo
res, parfoi s abondantes,
typ ique m ent prov oq uées (rapp ort sexu el).
C I R C f l S TAN C ES Pertes muco -purul entes (par infect ion assoc iée) et nausé
D E D EC OUVERTE abondes.
D � n � les formes avancées : complications urologiq
_ ues par envahis sement
u retera l (obst ructio n) et doule urs pelvie nnes .
1----·----------i---------------�
=:> Spéculu m : exa men normal si cancer m icro-invasif (stade IA). Mais le plus
souve nt : tumeur bourgeonna nte, friable ou u lcérée, saignant a u
EX AM EN C L I N I Q U E c o n tact, avec u n e base i n du rée (stade � I B )
=:> Toucher vaginal pathologique : induration , saignement a u contact
=:> Toucher rectal : recherche u n e atteinte des paramètres qui ne peut être
identifiée correctement au TV
=:> Réal isation de b iops ies tumorales pou r u n examen anatomopathologique

pour confirmer l'existence d'un cancer infiltrant et en préciser le type
w
histologique
... . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . ... . . . . . ..........................

•••
BILAN LOCO •
REGIONAL ••
PRETH E RA P E UTIQUE •• P O U R LES F UTURS GYN ECOS
•• =:> L'EXAMEN SOUS ANESTH E S I E G E N E RALE
••
•• Les performances de l'IRM a bdomino-pelviennes permettent
• l'éva luatio n précise d u stade de la tumeur (classificatio n FIGO).
: L'exa men sous a nesthésie générale n 'est donc plus indiqué. I l pourra
: être réa lisé dans de rares situatio n s, en particulier si les biopsies
: cervicales n'ont pas été co n tributives ou n'ont pas permis de mettre en
: éviden ce u n authe n tique cancer infiltrant malgré un examen clinique
: caractéristiaue .
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
• IRM pelvien n e : C'est l'examen de référence dans l 'évaluation pré

théra peutique des cancers du col . Elle est plus performante que
l'examen sous a nesthésie générale pour l 'évaluation du volume
tumoral, de l'extension aux paramètres, à la cloison vésico-vaginale et
à la paro i rectale (excellente va leur prédictive négative). Elle
recherche également la présence d'adénopathies suspectes lombo
aortiques et pelviennes.
• Lymphadénectomie par cœlioscopie : Malgré les performances de

l'imagerie, seule la chi rurgie permet une évaluation fiable du statut
gangl ionnaire. La mise en évidence d'une métastase ganglionnaire
change le pronostic et nécessite d'adapter la prise en charge
thérapeutique avec, en particulier, l'adaptation de la taille des champs
d'irradiation. Elle est préconisée e n première intention par de
nombreuses équipes pour évaluer avec certitude l 'état des ganglions
lymphatiques pelvien s et lombo-aortiques. Elle est alors réalisée dans
le même temps que l'examen sous anesthésie générale.
• Le TEP scanner est p ratiqué en complément de l ' I R M pelvienne.

1
- -------
: D -., 1 1 •• 'I :if l. a"I 1 -, a 11 • If
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90UK t:S F ECOS

1 •
· � LY M PH AD E 1 : ::.CTOf\1 1 � PAR CO ELIOS C O P I E
1 -
Schématiquement, elle consistera e n un curage lombo-aortique pour ••

.
: les stades 2: IB2 ou, quel que soit le stade si l'IRM met e n évidence u n •
: ou plusieu rs ga nglio ns pelviens suspects.
• Marqueurs tumoraux : sec (Antigen Squamous Cel! Carcinoma)

élevé dans les carcinomes épide rmoïdes, ACE dans les
adénoca rci nomes.
IRM pelvienne en coupe axiale (A) et sagittale (B) d'une patiente présentant un cancer du col utérin
(flèche) avec atteinte vésicale (stade /VA)
� • • • • m • • • n • • • • • • • • a s a a m n a a a a • a • a a o a n a a a a a a a a a a a m m a a a a a a a a a a a a a a a a a • • • • • • • • • • • •�
•
••
•
a
•
•• � POU R LES FUTU RS GYN ECOS
• � QUAND FAI RE UNE LY MP HADENECTOMIE LOMBO-AORTIQUE ?
•
•
: Même si on ne vous pos�ra jamais cette question à l'iEC N , vous avez généralement beau co u p d e
: mal à compren dre ce point. Donc pour ceux que ça intéresseK il fau t comprend re que dans tou tes
• les situations dans lesquelles on sait que la patiente va bénéficier d'une irradiatio n pelvie n ne
ar
(g énéraleme nt dans le cadre d'une radiochimiothérapie concomitante), u n curage lombo aorti q u e p .
it
coelio scopie préalable est indiqué pour s'assurer de l'absence. d'atteinte ganglionnaire qui in diq u e r a
d'éten dre l'irradia tion en plus du pelvis à l'axe lombo aortique. C 'est le cas pou r les tumeu rs d e sta d �
q t
à partir d u stade IB2 ou bien s'il existe un ganglion pelvien métastatiq ue identifié par le TEP TOM �
11
fait craind re une atteinte lombo aortiq u e non identifiée par le TEP TOM . Ceci se justifie par le fa it q u
existe des faux négatifs du TEP TOM et qu'une radiothéra pie étendue est morbide (surtou t au ni��
a u
al e
dige stif). Ce curage n'a pas de rôle thérapeutique mais permet uniquement une stad ification in iti
de l a maladie .
1 . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • 1 • ••
�
iKB Gyné cologie - Obstétrique - éditi o n 20 1 7
ITEM S 1 5 8, 287, 297 1 Tume urs d u col utérin I Cance r du col utérin
r--=�=�==�=
. .:o.,
c; :·�
TEP TOM d'une patiente présentant un cancer du col limité au col utérin sans atteinte ganglionnaire
identifiée : foyer d'hyperfixation cervicale isolé (flèche)
6. C_L:_A SSIFICATION FIGO (Fédérati o n I nte rnationale de Gynéco l ogie et Obstétri q u e)
Cette classification , basée sur l'examen clinique et surtout sur les résultats de l ' I RM pelvien ne. Elle est
la référence anatomo-clinique pour poser une indication thérapeutique.
� Stade 1 : cancer strictement limité au col

IA : cancer micro-invasif. Il est identifié par l'examen microscopique uniquement. L'invasion
stromale doit être $ 5 mm en profondeur. L'extension horizontale doit être �::;- 7 mm
IA 1 : invasion stromale $ 3 mm en profondeur et $ 7 mm en largeur. - .
IA2 : invasion stromale > 3 mm et s 5 mm en profondeur avec une · extension 'S 7 mm en
largeur
IB : cancer invasif cli niquement vi�ible ou alors restant microscopique - mais de dimensions
plus importantes que dans le stade IA
1 8 1 : cancer dont la taille s 4 cm.
IB2 : cancer de taille > 4 cm
-=<> Stade Il : cancer s'étendant au delà du col mais sans atteindre la paroi pelvienne
I IA : absence d'atteinte paramétriale . L'invasion touche les deux tiers supérieurs du vagin
118 : atteinte paramétriale.
'* Stade Ill : extension du cancer au 1/3 inférieur du vagin et/ou à la paroi pelvienne.
I IIA : pas d'extension à la paroi pelvienne mais atteinte du 1 /3 inférieur du vagin.
lllB : extension à la paroi pelvienne et/ou existence d'une hydronéphrose ou d'u � rein muet
� Stade IV : extension du cancer au delà d u petit bassion ou atteinte de la muqueuse vésicale ·

et/o u rectale (diagno stic docume nté par une biopsie)
•
IVA : extension aux organes pelviens adjacents.
IVB : extension aux organes à distance.
7 . TRAITE M ENT
ATTE NTION REF LEXE => R E U N I O N D E COMITE P L U R I D I S C I PLINAIRE (RCP)
La décisio n thérapeutique sera systé matiq uement prise et validée en réun i on de RCP.
7 . 1 . CAS PART I CU LIER DU CAN C ER M I C RO -I NVASI F D U COL UTERI N (IA)
"'° 7 % des cancers du col.

"'° Terrain : fe mme jeune de moins de 40 ans.
"'° Cancer de d i a g n ostic u n i qu e m e n t an ato m o p at h o l o g i q u e (pénétration stromale $ 5 mm).
"'° Cancer infra-cliniq u e , donc asymptomatique : d i agnosti c par examen anatomopatholog ique d'une
pièce de con isation (réalisée suite à un frottis puis à une colposcopie anormale)
Risq ue d'atteinte
TRAITEMENT
ganglionnai re
Carci nome in situ avec

micro-invas ion stromale Nul Tra i tement conservateur : conisation
débutante ($ 1 mm)
STADE IA1 Selon le contexte :

invasion stromale $ 3 mm et $ 7 - Conisation (femme jeune null i pare)
0,6 % - Ou hystérectomie totale sans
mm en largeur
lymphadénectomie
STADE IA2 - Hystérectom i e totale

invasion stromale > 3 mm et $ 5 5à6% - Lymphadénecto mie pelvienne
mm et $ 7 mm en largeur
7.2. TRAITEMENT DES CANC ERS INVASI FS D U C O L UTERIN (2: 18)
Il n'ex i ste pas de standard thérapeutique mais 3 options :

STADE IB1
=C> Chirurgie première : colpo-hystérectomie élargie (interventi on de Wertheim)
avec annexectomie bil atérale et lymphadénectomie pelvienne (s i celle-ci n'a
pas été déjà réa lisée) éventuellement suivie d'une curiethérapie. L'autre
possibil i té est une chirurgie conservatrice (trachélectomie élargie, c'e st-à-d i �e
!'exérèse chirurg icale de la total i té du col utérin ) et lymphadénectom1 e
pelvienne si l'on souhaite préserver la fert i l i té.
0
=C> I rradiation exclusive : radiothérapie externe associée à une curiethérapi e
0\
C) utéro-vaginale.
V,
Q)
=C> Association radio-chirurg icale : curiethérapie utéro-vaginale +/- radiothérap ie

"'C:
0
N
suivie d'un traitement chirurgical (> 6-8 semaines plus tard) : Colpo
hystérectomie élargie (intervention de Wertheim) avec annexectomie bilatérale
•
(/)
C
g et lymphadénectomie pelvienne si celle-ci n'a pas déjà été fa i te
u
UJ
@
'�Il
1
---r==---�======�--i · ··
1KB Gyné cologie - O bste triqu e • é d i tio
ITE MS 1 58, 287, 297
1 Tumeurs du col utéri n 1
n 201 7
Ca nce r du c o l
ut6ri n
A S AVO I R
Ch � z l s atie
� � ntes traitée s par chirur gie évent uell emen t pré céd ée d'u ne
cun eth era p1e • et ·
. . prese
· nta nt un envahissement ganglionnai re ou des marges
p os1 1 ive s · u ne rad · · ·
ioc h"1 m ·1ot h erapie
· concomitante complémenta i re sera in d '1que e.
-----,-----========================================�
=:> Ra d i o c i m iot é apie
_ � � � concom itante (RCC). De nombreuses étu ? es ont
STADE 1 82-IVA prou v � 1 a soc1at1 on synergi
� que d'une chimiothérap ie à base de Cisplat1ne avec
la rad 1ot herapie , avec bénéfice
sur la survie et les récidives locorégionale pour
les cance rs du col de mauvais
pronostic. Cette rad iochimi othérapie
conco m1ttante est actuellem ent le traitement de référence dans cette i ndication .
=:> Complétée p a r u n e curiethérapie utéro-vaginale de surimpression
=:> +/- Traitement chirurgical (> 6-8 semaines après) : elle n'est pas
systématique et les pratiques sont très variables d'une équipe à l'autre. Les
indications et modalités de la chirurgie (hystérectomie jusqu'à l'exentération
pelvienne) sont à discuter au cas par cas en RCP.
Stade IVB Situation rare . L'attitude thérapeutique sera discutée au cas par cas en R C P .
�;)
6
J�\!jj; A SAVOI R � MESURES ASSOC IEES
.,ç, Surveillance régulière : exa men c l i n ique (tous les 6 mois), +/- complétés par des examens
d'i magerie (IRM, TEP)
.,ç, Affection de longue d u rée (prise en charge à 1 00 %) .
.,ç, Prise en charge p sychologique .
.,ç, Pas de contre-ind ication théorique à un traitement hormonal substitutif ultérieu r.
8. PRONOSTIC
Le pro nostic du cancer du col est conditio nné par :
Le stade clinique . .
L'éta t ganglionnaire : u n e attei nte gangllonna1re métastatique divise par 3 les chance s d e
guérison
Le v olume tumo ral : T > 4 cm de mauv ais prono stic
Exi stence d'emb ols tum oraux lymph atique s ou vascu laires
� . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . • • . . . . • • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . • . . . . �•
•
•
••
POU R LES FUT URS GYN ECO S -<> S U RVIE A 5 ANS •
� •
•
•
1·
1 00 % pou r les can cers in situ :
80-9 0 % a u stad e 1
60-9 0 % a u stad e 1 1 :.
30- 5 0 % a u sta de 1 1 1
. · · ·· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :
:
1 5- 30 % a u sta de IV • �
.... .. �-
'(J
j A SAVO I R -=::, LES PARA M ETRES
O n appelle pa ramètres, les tissus situés de part et d'autre de l' isth me uté ri n et co ntenant la portion
distale des u retè re s . Un envah issement d es paramètres fait donc craindre une com pression extrinsèque
des uretères avec un ris q u e de retentissement s u r les cavités pyélocalicielles.
Articulation coxo-fémorale
Vessie Anses digestives
Isthme utérin
Rectum
Portion distale de l'uretère gauche
Coupe scanner du pelvis Schématisation de la vue scanner

j iKB Gy néc ologie - Obsté triq u e - é d it i o n 201 7
ITE MS 1 58 , 287, 297
1 Tum e u rs du col utéri n I Canc er du col ut6ri
0· R Eï E N I R
ce> C e1 ;· cer ci u col de l ' uteru, s = le pl u s s ouve

. ue . . dermoïde débutant au niveau de la
· ome epi
· n t o-cy ri n dnq
. . n t ' ca rcm
Jonc t ion pavi me
Concerne ty p iqu e me n t l.a fe mm
m:;��=
ce>
e de 40- 60 ans
ce> Le p r in cipa l fact eu r d
st i n e ction
ce> L � sig n e d ' a p pel = � l' f . à H PV de haut risque
p o v oquee � (lors d � s rapports sex ue l s )
ce> B 1 l � n : ! RM pe l vi � n n e + T E P -�; � : lym phaden
ectom1e cœlioscopique
ce> V� l1 d�t 1 o n d u t raitem en t en RC P
ce> Princ i pe s d u traite men t d u canc er du col inva
s if :
�s de_ s tan?ard th érapeutique, 3 options :

STA D E 1 8 1 Ch 1 r u rg 1e première
=;:, Irradiation excl usi ve
=;:, Ass ociati on radi o-ch i rurgicale
=;:, Radio � h imioth érapie concom itante (RCC)

-
STA D E 1 82-IVA =;:, Comp le t ee par une c u riethérapie utéro-vagi nale de surimpression
=:> S u rveillance post-t hérap eutiq ue : clinique +++
R E F E R E N C ES
la Féd éra tion Nat iona le

, Opt ion s et Recom man da t ion s (SO R) de
Cancer du col u térin . Les S t and ard s
(FN CL CC ). 1 99 9. www.fnc lcc .fr
de s Cen t re s de Lu tte C o ntr e le Ca ncer
ioth era py for pa tient s with uter ine
uide line s for con com itan t che morad
Haie-Meder c e al. S O R g l 05 .
lle tin 20 04 . An na ls On co 20
t
cervical ca nc ers : ev ide nce up da te bu
1 O. www. ha s-s an te.fr
Ca n ce r invas if du co l u té ri n . HA S 2 0
UE 9
Item 297
MOTS-CLES
Carcinome endométrioïde
Métrorragies post-ménopausiques
Biopsie d'endomètre
IRM pelvienne
Invasion myométriale
Emboles lymphovasculaires
Bilan d'opérabilité
Chirurgie
Réunion de comité oluridisciolinaire
Diagnostiquer une tumeur du corps utérin
Nous remercions le Pr Marcos BALLESTER (Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Tenon, Paris)
pour avoir relu et corrigé ce chapitre.
1. INTRODUCTION
� C'est, après le cancer du sein, le cancer de la femme le plus fréquent. Il devance actuellement en
France le cancer du col (incidence: 13,6 nouveaux cas pour 100 000 femmes/ an).
� Il survient 8 fois sur 10 chez des femmes ménopausées (âge moyen de diagnostic: 68 ans).
� La survie relative à 5 ans est globalement de 76 %. Elle est de 95 % pour les cancers localisés à
l'utérus (près de 70 % des diagnostics).
� Le diagnostic est le plus souvent fait à un stade précoce. Le signe d'appel classique est la survenue
de métrorragies post-ménopausiques.
� Il n'existe pas actuellement de test de dépistage reconnu du cancer de l'endomètre.
�
�---M
.
�--��/ ATTENTION REFLEXE
Le cancer de l'endomètre (et du sein) sont des cancers hormono-dépendants
•
@
(!)
>
"A SAVOIR-<> CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE DE L'OMS
Le type histologique le plus fréquent de cancer de l'endomètre est le carcinome endométrioïde (type
1 ). Le terme d'adén?carcino�e endo�étrioïde de l'e�?omètre a été supprimée dans la nouvelle
.
r/1
C classification histologique de I OMS et n est donc plus utilise
0
;:;
�
w
iKB Gynécologie - Obstétrique - e· d'I t'ion 2017
trci
IT EMS 158, 287, 297 1 Tumeurs du corps utérin I Cancer do l'ondomô
z. FACTEURS DE RISQUE DE CANCE

R DE L'ENDOMETRE
c,:;, :.., .t:�c;édents familiau
x de cance de l'end
c,:;, / !'l-�,;édents personnels ou f miha �. omètre.
� !- ,�: ':::U: d'origine hormon � ux .d: cancer du sein, colon (syndrome de Lynch}, ovaire..
ale : xp ve
r:,, ,'.':JC';statif (h erœstroge � os1t1on aux œstrogènes en l'absence absolue ou relati
nie absolue ou relative). Elle peut être d'origine endogène ou
.J�
'?,,r,:,fi r,.:.. (iatrogè��)
- Nu lliparité
HYPEROESTROGENIE - Puberté précoce (augmente la durée d'exposition aux
, D'ORIGINE œstrogènes)
ENDOGENE
- Ménopause tardive (augmente la durée d'exposition aux
œstrogènes)
- Obésité (augmentation du taux d'œstrone plasmatique par
aromatisation de l'androsténedione et des androgènes dans le
tissu adipeux)
- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
HYPEROESTROGENIE - Traitement hormonal de la ménopause (THM) mal conduit

D'ORIGINE EXOGENE (œstrogènes sans progestérone associée)
(IATROGENE) - Hormonothérapie par TAMOXIFENE (Cf. Chapitre cancer du
sein) possédant un effet œstrogénique paradoxal et
augmentant le risque de cancer de l'endomètre
� HTA et diabète : Ce sont des facteurs de risque démontrés, même s'ils n'ont aucune action
directe sur l'endomètre.
� Lésions endométriales précancéreuses: hyperplasie endométriale atypique, pouvant être
considérée comme une dysplasie sévère, véritable précurseur d'un cancer invasif.
� Antéqédent d'irradiation pelvienne
- _____.... _,, . ., - . ·- ' -- -_
... .
3. CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE
Ces sont les carcinomes endométrioïdes (anciennement appelé

TYPE 1 adénocarcinome endométrioïde) pour lesquelles il existe 3 grades, qui tiennent
HISTOLOGIQUE compte de l'architecture de la tumeur et de l'aspect des noyaux:
(le plus fréquent) _ G1 : s 5 % de composante solide avec une majorité de structures glandulaires
- G2 : 6 - 50 % de composante solide
_ G3 > 50 % de composante solide avec une minorité de structures
glandulaires
(la présence de noyaux très atypiques, sur plus de 50% de la tumeur, est
associé à un comportement plus agressif de la tumeur, et majore d'un point)
Les cancers de l'endomètre de type 1 sont hormonodépendants
Ce sont:
TYPE 2 _ Les carcinomes à cellules claires
HISTOLOGIQUE _ Les carcinomes papillaires séreux
1
_ Les carcinosarcomes
Ils ne sont pas hormonodépendants
�--- -__l ----------:----- -- -------J
4. DIAGNOSTIC
:•rç-- r
0V·11
':J
1
ATTEf\'TION REFLEX�
Toute métrorragie post-ménopausique doit fairn évoquer et éliminer l'existence d'un cancer de
l'endomètre et faire indiquer la pratique d'une exploration endo-utérine.
- Métrorragies spontanées, indolores, irrégulières, chez la femme en péri

CIRCONSTANCES ou post-ménopause
DE DECOUVERTE - Leucorrhées purulentes et fétides (pyométrie) ou séreuses (hydrorrhée).
- Douleurs pelviennes : signe tardif et rare, révélateur d'une forme
évoluée.
Il précise l'état général de la patiente et son opérabilité : il s'agit souvent de

EXAMEN patientes âgées avec des comorbidités pour lesquelles une anesthésie
CLINIQUE générale et une chirurgie sont potentiellement dangereuses.
L'interrogatoire recherche
- Facteurs de risque de cancer de l'endomètre (Cf. Cadre)
- Précise l'état général et le terrain (recherche de tares associées)
- Un éventuel syndrome deLynch
ç,_i
4.-.�
� A SAVOIR� LE SYNDROME DEL YNCH
Le syndrome de Lynch est une affection génétique héréditaire de

transmission autosomique dominante, aussi appelé syndrome HNPCC
(Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer ou Cancer colorectal
héréditaire sans polypose). Il est responsable de 3 % des cancers
colorectaux mais aussi de cancers de l'endomètre, de l'intestin grêle,
des voies biliaire, de l'estomac, des voies urinaires et de l'ovaire
(cancers du spectre HNPCC). Il doit être évoqué devant une patiente
présentant un cancer de l'endomètre avant 50 ans, ou à tout âge s'il
er
existe un cas familial au 1 degré de cancer colorectal ou du spectre
HNPCC. Dans ce cas, la recherche d'une instabilité des microsatellites
au niveau tumoral est recommandée lors de l'examen histologique des
pièces opératoires, pour poser le diagnostic.
Il est associé à la présence d'anomalies génétiques (mutation délétère
d'un gène MMR) touchant les gènes qui contrôlent la réparation des
erreurs survenant lors de la duplication de l'ADN, au moment de la
division cellulaire. Au total, 6 gènes ont été identifiés dont 3 expliquent
la quasi-totalité des cas: MLH1, MSH2 et MSH6.
Examen général
- Poids, TA, état cardiovasculaire et métabolique
- Examen abdomino-pelvien et ganglionnaire (sus-claviculaire+++)
- Examen au spéculum : recherche une extension de la tumeur au col de
l'utérus � biopsie cervicale au moindre doute
- Touchers pelviens
� Toucher vaginal : il recherche une extension extra-utérine du cancer
� Toucher rectal : il recherche une atteinte des paramètres et/ou une
-
atteinte rectale
- Examen systématique bilatéral et comparatif des seins
-
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition
2017
l'cndom6tro
ITEMS 158,287,297 1
Tumeurs du corps utérin \ Cancer de
ë. ;.\MENS Echographie
- Augmentatio n anorm
cor.�P:...:r.1E1 TAIRES ale de l'épaisseur de l'endomètre.
- Evalue le degré d'infiltrat
ion du myomètre.
- Au doppler couleur: vascu
larisation anormale au niveau du cancer.
Recherche une lame d'ascite
(rare)
- Aspect des ovaires (extension extra-utérine)
A SAVOIR =c, LA BIOPSIE D'ENDOMETRE
Elle est indispensable car elle permet l'analyse histologique et le

_
diagnostic de certitude de cancer de l'endomètre. Elle permet
également de préciser le type histologique et le grade (pour les types 1)
Biopsie d'endomètre à la canule de Novak ou à la pipelle de Cornier :

elle ne nécessite pas d'anesthésie et peut être réalisée en consultation
ou au décours d'une hystéroscopie ambulatoire. Elle ne permet qu'un
prélèvement à l'aveugle qui n'a de valeur que s'il est positif. Sa
négativité n'élimine donc pas formellement un cancer de l'endomètre
(risque de faux négatif)
Schématisation d'une biopsie

d'endomètre à la canule de Novak
Curetage biopsique étagé réalisé à la curette au décours de

l'hystéroscopie. Elle nécessite une anesthésie locale ou générale. Mais
il s'agit là aussi d'un prélèvement à l'aveugle et sa négativité n'élimine
donc pas formellement un cancer de l'endomètre (risque de faux
négatif) Tumeur bourgeonnante
Schématisation
du curetage-biopsique
� Hystéroscopie diagnostique : elle est systématique pour certains,

d'autres ne la réaliseront que si le diagnostic de cancer n'a pas été
réalisé par la biopsie d'endomètre en cas de cancer suspecté à
l'échographie pelvienne. Elle permet de visualiser la cavité utérine et
1
recherche une anomalie endométriale évocatrice (tumeur
bourgeonnante irrégulière e! hémorragi�ue�. Elle ne �écessite pas
. 1
d'anesthésie et sera completee par une b1ops1e d endometre

�------ ------------------·- --------
- --------
=> Hys éroscopie or' ïè.·�o ·,e : Ei!e peïmet de visualiser la cavité utérine
et d'examiner l'endomètre, mais surtout de réaliser des biopsies
dirigées e• ou la réalis5tion d'une ablation / résection de l'endomètre
(endometrectomie) permettant son analyse histologique. Contrairement
à l'hystéroscopie diagnostique, il s'agit d'un geste chirurgicale qui
nécessite une d'anesthésie.
Exemple d'une hystéroscopie diagnostique à l'aide d'un hystéroscope souple (A) et d'une
hystéroscopie opératoire permettant la réalisation de biopsies dirigées de l'endométre (B).
=:> IRM pelvienne : c'est l'examen d'imagerie de référence pour

BILAN D'EXTENSION l'évaluation du cancer de l'endomètre. Il précise la profondeur de
l'invasion myométriale et recherche une éventuelle atteinte vésicale,
rectale, paramétriale, et la présence d'adénopathies iliaques et lombo
aortiques suspectes.
.,;. �
L'IRM abdomino-pelvienne est l'examen d'imagerie de référence pour
l'évaluation initiale et la stadification du cancer de l'endomètre.
· =:> Le scanner abdomino-pelvien ne fait pas partie du bilan d'extension :�u_f

en cas de contre indication à l'IRM. Dans ce cas, il doit être associe a
l'échographie pelvienne.
=:> Le TEP-TOM : il n'est pas systématique. Sa réalisation pourra être

discutée pour les tumeurs de stade Ill eUou en cas d'atteinte
ganglionnaire ou de stade IV et/ou en cas d'extension métastatique.
=:> L'imagerie thoracique (scanner thorax-abdo-pelvis) et l'explorati�n

hépatique (par échographie ou IRM) systématiques ne font pas pa�1e
du bilan d'extension locorégionale sauf en cas de suspicion d'extension
régionale (stade Ill et/ou atteinte ganglionnaire ou plus), de type 2
histologique ou de lésions identifiées par l'examen TEP-TOM.
ITEMS 158, 287, 297 1 Tumeurs du corps utérin I Cancer de l'endomètre
�
;� dosage �u CA 125 (et de tous les autres marqueurs tumoraux) ne
ait pas partie du bilan d'extension systématique mais peut être discuté
en c�s d� suspicion d'extension régionale (stade Ill et/ou atteinte
ganglionnaire ou plus), d'atteinte ovarienne ou de type 2 histologique .
.•-. ·2:,;
v,1'.• '
.-'
•l•'
'-°'
1 \) V�
(1 \..,_0., A SAVOIR� MARQUEURS TUMORAUX
Il n'existe pas de marqueurs tumoraux spécifiques du cancer de
l'endomè tre
, ·, �
· ·0�t
,,r. /' '"\
\:.:) J ATTENTION REFLEXE
Ne pas oublier :
Bilan d'opérabilité chez des patientes ayant souvent un mauvais
état général (obésité, diabète, HTA)
- Mammographie bilatérale de dépistage (si mammographie > 2
ans) éliminant un cancer du sein associé (terrain d'hyperœstrogénie).
A SAVOIR c:(> PRESENTATION CLINIQUE DU CANCER DE L'ENDOMETRE
Le signe d'appel le plus fréquent du cancer de l'endomètre est la présence de métrorragies post
ménopausiques chez une patiente ayant un utérus de dimensions normales ou modérément
augmenté de volume. Même si c'est possible, un cancer de l'endomètre est beaucoup plus rarement
découvert devant un utérus augmenté de volume.
Echogr aphie
.
p � lv,e
.
nn e e c ou e sagittale (A) et axiale (8) montr
ant une volumineuse tumeur
_ _ 7 di 50 % du myomètre et semblant atteindre la séreuse utérine (Stade
endométriale envah1ssant ,c, P s ée par l'/RM pelvienne.
1
1mp ressio; devra être confirm
li/a). c e tte �
.
.. , . ...... �·--- . ..
' '·.'
. _:
..,. '.
. :"' . . .. ·.. •1 �
. · _-.:
•' - •
-. � -
.· , •I •
..
/'
.. .
Clichés d'IRM pelvienne de patientes présentant un cancer de l'endomètre (flèches).

Cliché A : cancer de l'endomètre a vec atteinte myométriale inférieure à 50 % (Stade /A)
Cliché B : cancer de l'endomètre atteignant la séreuse utérine (Stade li/A)
5. H ISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE - - - --------
-=e, Le cancer de l'endomètre naît le plus souvent au niveau du fond utérin ou d'une corne utérine.
-=e, Son évolution est longtemps locorégionale :
- I l reste longtemps limité à l'endo mètre, avec un risque d'extension vers le col utérin.
- Lente invasion en profondeur du myomètre (invasion de plus de 50 % d u myomètre = mauvais
pronostic).
-=e, La dissémination extra-utérine est tardive vers les chaînes ganglion naires (ganglions iliaq ues
externes -=e, lombo-aortiques), le vagin, les an nexes, le péritoine.
-=e, Les métastases sont rares (foie, poumon, cerveau).
6. CLASSIFICATION FIGO (Fédératio n Internati onale des Gynéco-Obstétriciens)

La classification FIGO du cancer de l'endomètre sera réalisée initialement à partir des résultats de l'IRM
puis après le geste chirurgical à partir des résultats de l'analyse h istologique de la pièce d'hystérectomie.
. . . - . .
� Stade I Tumeur limitée au corps utérin, pouvant atteindre les glandes endocervicales mars
. .
n'envahissant pas le stroma cervical . Absence d 'envahissement ga nglionnaire ou de métastase à
distance.
IA Tumeur de l'endomètre pouvant enva hir le myomètre mais sur < 50 % de son épaisseur.
18 I nvasion � 50 % de l'épaisseur du myomètre mais restant limitée à l'utérus. ,
c(> Stade Il Atteinte d u stroma cervical sans atteinte extra-utérin e associée. Absence
d'envahissem ent ganglionnaire ou de métastase à d istance.
0
� Stade Ill Extension extra-utérine. Absence de métastase à distance.
IIIA Atteinte de la séreuse du corps utérin et/ou les annexes. Absence d'envahissement
9 ganglionnaire.
e
0 1118 Atteinte vaginale et/ou paramétrlale. Absence d 'envahissement ganglionnaire .
C:
li;
,1 IIIC1 Envahissement ganglionnaire pelvien mals sans atteinte des ganglions para-aortique.
>
(/)
il IIIC2 Envahissement ganglionnaire para-aortique.
C: 11
0
:;:;
� Stade IV Atteinte de la muq ueuse vésicale et/ou rectale et/ou ganglionnaire inguinale et/ou
1
@
métastase à distance
IVA Atteinte de la muqueuse vésicale et/ou rectale sans métastase à distance.
IVB Métastase à d istance.
..
L e ca n ce r de l'en dom ètre est le 1 us u ent
1 1\ ts l.:iyn éco l ogie . Obs tétr ique - é d iti o n :t U " I
ITE MS 1 58 , 287 , 297 1 Tume u rs du corp s utér in
d agn osti qué à un stade précoce . L es stades (tum e u rs

I Can cer de l'en do
1
'
mèt re
l i mité es a u cor ps uté ri n ) rep rése� ten t�o �Yo desi canc
ers d e l'end omè tre.
./ ,.·�v
, ; ,. ,...-; 1
' 1,
A SA VO I R �
, (_)
� I. /-
/,'.)
) ..... '/,
su RVI E A 5 A N S EN FONCTI ON D U STAD E DE FIGO
L FIGO
L S u rv i e à 5 a n s
Il 111 1 IV
80 % 60 % 30 % 1 10 %
7. P RO N OSTIC -- --- ----

Les fact eurs pronostiques sont :
Age élevé de mauv ais prono stic

C o morb i d ités pouvant limiter les indication s chirurg icales (bilan d'opérab ilité}
Stade de F I G O : bon pronostic pour les cancers traités à un stade précoce (stades I et I l }
Type histologiq ue (carcinome endométrioïdes d e meilleur pronostic}
Grad � h i sto-pronostique pour les types 1 , c'est-à-dire degré de d ifférenciation de la tume ur
,
(gravite des formes peu ou non différenciées de g rade I l l }
Degré d'e nvahissement du myomètre conditionnant l a survie le risque d e récurrence pelvienne
et ganglionnaire
E nvahissement ganglionnaire de mauvais pronostic
Emboles lymphovasculaires : facteur pronostic majeur+++ associé un haut risque de récidive
Tai l le tumorale (> 2 cm}
8. TRAITEMENT
. �
�ffirl ATTENTION REFLEXE -> R E U NI O N D E COMITE PLU RIDISCIP L INAI R E (RCP)

La décision thérapeutiq ue sera systématiqu ement prise et validée en réunion de RCP.
Oui, le traitemen t du cancer de l'endomètre ne figure pas au programm e de l'iECN. Si vous ne devez
retenir qu'une chose c'est que le traitement du cancer de l'endomètre repose principalem ent sur
l'association d e l a chiru rgie et de la radio théra pie.
, • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .•
1
S
\ � PO U R LES FUT URS GY NDEECO STAD E I E N FONC TION DU RISQ UE DE RECI DI VE
: s> STA D I F I CATI ON DES CANC ERS
le meille �r pron�s tic , leur pron� stic varie
Si les tume urs de stade I sont celles qui ont théor iquem ent 1
la t� eur : degr� d �ttemte du myom etre , type

én ormément en fonct ion des caractéristique s de �
On disti ngue 3 cate gone s :
histolog ique et grad e (pou r les tum eurs de type 1 ). 2)
- Cancers d e stad e I à risq ue de réci dive bas : stad e IA de type 1 et G 1 ou
1
inter méd iaire : stade IA de type 1 et de G3 ou stade IB de
Cancers de stad e I à risqu e de récid ive
type 1 et de G 1 ou 2 . ,
1 de G3 ou prese nce d e mbo l e s
_ Cancers de stad e I à risqu e élevé de récid ive : stad e IB d e type _ et
•• lymphovasc ulai res, m a i s aus si l e s cancers de type 2 que l q u e s01t le stade ( I A o u IB)
•
.• • . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . • • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . • • . . • . . • • • • �
- Hystérectomie totale avec an nexectomie bilatérale
RIS QUE BAS
- Pas de traitement compléme ntaire sauf une
STADE I _ IA, type 1 , G 1 ou 2
____________c_u_r_ ie_th
__e· _
ra�p_
ie_e_
n cas d'envahissement myométrial
;....-
RISQUE I N TERMED IAIRE - Hystér clomie to ale avec annexectomie bi latérale
- IA, type 1 , G3 - +/- Lymphad é n ectom ie pelvienne si IB grade 2 ou
envahissement myométrial
- IB, type 1 , G 1 ou 2
1 - Curiethérapi e post o pératoire
- H ystérectomie totale avec annexectomie bilatérale et
lymphadén ectomie lombo-aortique
RISQUE ELEVE - Radiothérapie exte rne pelvienne post opératoire
- IB , type 1 , G 3 ou - +/- curiethérapie post opératoire
emboles Pour les types 2 , on ajoutera : lymphadénectomie
- Type 2 (IA ou IB) pelvien ne, omentectomie infracol ique, cytologie et
biops ies péritonéales +/- chi miothérapie adjuvante
séquentielle
- Hystérectomie totale +/- élargie avec annexectomie
bilatérale
STADE Il -Lymphadénectomie pelvie n n e +/- lom bo-aortique si N+
TYPE 1
en pelvien
- Radiothérapie exte rne pelvi enne post opératoire
- Curiethérapie post opératoire
A ce qui est recommandé pour les types 1, on ajoutera :
lymphadénectomie lom bo-aortique, omentectomie
TYPE 2
infracolique, cytologie et biopsies péritonéales +/
chi miothérapie adjuvante séquentielle
- Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale
- Lymphadé nectomie pelvienne et lombo-aortique
STADE Ill - Omentectomie infracolique et cytologie péritonéale
IIIA - Radiothérapie exte rne pelvienne post opératoire
- +/- curiethérapie post opératoi re (attei nte cervicale)
- +/- chi m iothérapie adjuvante séquentielle (atteinte
an nexielle)
- Radiothérapie exclusive : radiothérapie externe
pelvienne et curiethérapie post opératoire
1118 - +!- lymphadénectom ie lom bo-aortique initiale
- +/- chimiothérapie concomitante de la radiothérapie
- +/- chirurgie de cloture
- Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale
- Lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique
IIIC - Radiothérapie externe post opératoire
- Curiethérapie post opératoire
+/ - chi m iothérapie adjuvante séquentielle
- Radiothérapie exclusive : radiothérapie externe et
curiethérapie
STADE IV IVA - +/- chi m iothérapie concomitante
- Chirurgie (exentération pelvien ne) si échec de la
radiothérapie
- Chirurgie de cytoréduction complète si carcinose
péritonéale réséquable sans métastase à distance
..,
0
Cl IVB - Chimiothérapie concomitante
- Hormonothérapie si récepteurs hormonaux positifs
..,
en
Radiothérapie externe sur la tumeur primitive
0
"'
N
C
U)
C
.g
iKB Gyné cologie • Ob sté trique · édition 20 1 7
IT EM S 1 5 8 , 287, tre
297 1 Tumeurs du corps utérin I Cance r de l 'e ndomè
i.•:
A S AV O IR �
M ES UR E S ASSO
CIEE S
P rév e n tio n per et p o . .
st-operato i re des complications thrombo
H B P M , l ev � r p ré co ce) -emboliques (bas de contention,
_
C o n tre - i n d 1 cat i o n u lte ·
. . u re abs olue et d · t·
. ne ·
Af.1 cct1on de lo ngue d ur . e 1 m·t·ive a un traitement hormonal subst1tut1· t
ee (pri. se en charge à 1 00
S0t 1 tien psy cho log ique %).
A SAVOIR
Pou r les patientes i nopé rables, on propose une radiothérapie
exclusive associant une radiothérapie
externe et une curie théra pie utéro-vagi nale.
9. S U RV E I L_L_f\N C E POST TH ERAP EUTIQ U E-----------------------
,=(> La surveillance post thérapeutique des patientes traitées pour un cancer de l'endomètre repose
su r l'examen c l i n i q u e
- Examen gynécologique complet avec examen de la totalité du vagin
- Touchers pelviens
- Palpation des aires ganglion naires.
,=(> Il n'y a pas d'indication pour des examens d'imagerie, de biologie ou des frottis du fond vaginal
systématiques.
,=(> La fréquen ce du suivi dépend du stade FIGO : tous les 4 à 6 mois les 3 premières années (stade I et
1 1 ), ou les 5 p remières an nées (stade Ill), puis tous les ans ensuite.
Piè ce d'hystére ctomie
l'endo mètre de sta de

t
a
ota
IB
tte
l
Joc
.
e a �e � a nn �
int
al1s
e s
xectom ie bilaté
e a u n,ve a u
rale réalisé e ch ez un e patie nte ayant un cancer de
du fond utérin (atteinte de plus. .
, L 'utérus est ouvert
e. re us e.1-
sur sa fac e an t
de 50 % du myomètre sans
ene ure.
•
' �· . '.
-·. · ..
" • • ,·• • ' • f
Autre exemple de pièce d'hystérectomie totale a ve c annexectomie bilatérale réalisée chez une patiente
ayant également un cancer de l'endomètre de stade 18 localisé au niveau du fond utérin (atteinte de plus
de 50 % du myomètre sans atteinte séreuse). L a tumeur est ici plus volumineuse et plus facilement
visible à l'œil nu. L 'utérus est également ouvert sur sa face antérieure.
Cancer de l'endomètre
Dernier exemple de pièce d'hys�érectomie totale a vec annexectomie bilatérale réalisée chez une patiente
ayant également un cancer de I endomètre de stade Il atteignant /'isthme et le strama cerv1ca1. L a tum eur
· ,
, ·1emen t vIsi'b/e à I ,cm/. nu · L 'utérus est égaletnent ouvert sur sa ,ace
es t voIummeuse et ,ac, ç · · re.
anteneu
1
iKB Gynéco logie - Obstétriq u e - é d i t i o n 20 1 7
ITEMS 1 58, 287, 297 1 Tu me urs du corps utérin \ Cancer de l 'cn d o m ôt rc
Le c a n ce r d e l'endo mè tre est le 1 er diagno stic

. à évoqu er devan t des m étrorragies post
m e n o p a u s .1 q u es .
=> T � b l �� u cli n ique caricat ura l : patie nte e n péri o u post-m énopause, hyperte nd u e e t /ou
di � bet,que , ave c un terra i n d ' hype rœstro génie (obésité , n u l l iparité, p uberté précoc e,
menopa use tard _ive).
=> T� pe h i st� logi que le plus fréque nt : carcin ome endo métri oïde (Type 1 )
=> D 1 a g n ost1c h _i stolo g ique par biops ie d ' e ndom ètre
=> Facte urs pro nosti cs pri n ci paux :
- Age
- C o morbid ité s
- Stade F I G O
- Ty pe h i stolog ique
- Grade h i sto logique ( pour les types 1 )
- Degré d'e nvahissement d u myomètre
- Attei n te g a ng lionn aire
- P rése nce d ' e mb oles lymphovascu laires
Taille tumorale
=> Diag nostic le p l us souvent à u n stade précoce (stade I de la FIGO).
=> Valid ation d u tra itement en RCP
=> Tra itement : association de la ch irurg ie (hystérectomie tota le avec annexectomie bilatérale +/
lymphadénectomie lom bo-aortique +/- iliaque et de la rad iothérapie
=> Surveillance après traitement : examen clinique (gynécologique et aires ganglionnaires)
� Co ntre -i n d i cati o n u ltéri e u re et défi nitive à un traitement hormonal su bstitutif (cancer
hormona-d épendant)
REFERENCES
Cancer de l'endo mètre. Les Standards, Options et Recommandations (SOR) de la Fédération Nationale
des Centres de Lutte Contre le Ca ncer (FNCLCC). 2000. www.fnclcc.fr
Reco mm andations pour la p ratique clinique. Cancer de l'endomètre - Novembre 20 1 0 ( I NCa , S FO

G,
C N G OF )
UE 9
I tem 297
'r___
-, . ) (.
��'(j� MOTS-C LES

Tumeur bénigne
Ménorragies
M étrorrag ies
Hyperpl asie endométriale
Echogra p h ie pelvienne
Anémie
Complications
OBJ ECTIFS i E C N : UE 9 - Objectif N ° 297

Diagnostiquer une tumeur du corps utérin
1 . I NTROD U CTI ON - - - -----------------

s> Pathologie fréquente qui concerne 20 % des femmes de plus de 3 5 ans.
s> Termes synonymes : fib romyomes utérins, myomes utérins.
s> Les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes bien limitées, encapsulées, vascul a risées,
développées à parti r du m uscle utérin et constituées de tissu m usculaire l isse utérin et de tissu
fibreux.
s> Sur le plan h istologique, ce sont des léiomyomes.
s> Macroscopiquement, un fibrome forme une masse d ure, plus ou moins arrondie, de volume
variable (d'un grain de riz à u ne tête de nouveau né).
s> I l s sont souvent m u ltiples (70 %) : on parle alors d'utérus polymyomateux qu and l'utérus est
déformé par de nombreux fibromes.
2. ETHI OPATHOGE N I E E N CORE MAL CON N U E . . .
Le mécanisme de formation des fibromes reste mysté rieux. I l existe un facteu r hormonal avec un
rôle favorisant des oestrogènes
- Pas de fibrome avant l a puberté.
Leu r volume augmente lors de la g rossesse, de la peri-ménopause (par hyper-œstrogénie
relative) ou lors de la prise d'un traitement œstrogénique.
- Leur volume régresse après la ménopause.,_
11 est important de noter que, du fait de ce déséquilibre physiopathologique, il existe souvent une
hyperplasie endométriale associée, responsable de troubles hémorragiques. Contrairement � ce
q u e l'on entend parfois, ce n'est pas « le fibrome qui saigne » , mais l'hyperplasie endométriale qu, e�t
Il responsable d'une augmentation du flux menstruel. Le fibrome est à l'orig ine du saignement rorsqu ''
_
est de local isation endocavitaire (ex : fibromes sous-muqueux, i ntra-cavitaires) et entra ine des
m étrorragies d'origine mécanique par « abrasion » de l'endomètre.
B ITEMS
i KB Gynéc o l o g i e - Obstétrique - édition 20 1 7
1 58, 287, 297 1 Tumeurs d u corps utérin I F i b romes utérins
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.
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RAP PEL
les œstrogènes ont une action proliférative sur l'endomètre.
I l existe éga lement u n fact e u r ethnique (fréquence particulière chez les femmes originaires d'Afrique
noire) et un facteur héréditaire (fréquence dans certaines familles).
3. L OCA LI SAT I O N S
-- -·--- ---- - -----
LOCALISATIONS
- Dével oppement · dans l' épaisseur du
FIBROME myomètre, qu'il va déformer.
- Aspect d' utérus bosselé.
INTERSTITIEL
ou =e> entraîne plutôt des ménorragies par
INTRA-M U RAL hyperplasie endométriale associée.
- Fibrome se développant sous l'endomètre :

il fait saillie dans la cavité utérine.
FI BROME - Base d'implantation très large.
SOU S-M U QUEUX
=e> entraîne à l a fois . des ménorragies par
hyperplasie endométriale associée, et des
métrorragies d'origine mécanique
(« abrasion » de l'endomètre).
Siège à l'intérieur de la cavité utérine. Il est

pédiculé, son d éveloppement se fait vers le
F I B RO M E col utérin , d'où il peut s'accoucher.
INT RA-CAVITAIRE
=e> entraîne plutôt des métrorragies d'origine
mécanique.
Développement à l'extérieur d e l'utérus,

sous la séreuse : base d'implantation larg e
FIBROME (sessile) o u pédiculée.
SOUS-SEREUX - Pas de troubles du cycle menstruel.
- Souvent asymptomatiques, avec un
développement à bas bruit
- Torsion possible autour du pédicule (axe
vasculaire) en cas de fibrome pédiculé.
A SAVO I R ='.> A P R O P O S D E LA S Y M PTO ATO LOG I E H EM O R RAG I Q U E
='-> Les mén orragies sont d'origine fo n ct io n n e l l e, dues à u n e desquamation d ' u n endomètre
h yperpl asiqu e , conséq u e n ce d ' u n e hyperœstrogé n ie relative par ins uffisance l utéale chez u ne
femme en péri-mén op a us e .
=0 Les métrorra g ies sont d 'o rigine m é ca n i q u e , dues à des érosions vasculaires trau matiques
causées le plus souvent p a r les fibromes sous-muqueux, endocavitaires.
La sym ptomatologie varie donc selon la loca lis ation des fibromes et l e contexte . Les fibromes
sous-séreux ne peuvent donc pas entraîner de métrorra g ies .
Pièce d'hystérectomie totale chez une patiente présentant un fibrome interstitiel du fond utérin
(flèche). L 'utérus est ici ouvert en deux sur sa face antérieure.
4. DIAGN OSTIC
I l s sont le plus souvent asym ptomatiques et de découverte fortuite lors

d'examens pelviens systématiques. Parfois, ils sont responsables de :
=:> Troubles menstruels :
CIRCONSTANCES
- Mén orragies (règles abonda ntes et prolongées) : trouble menstruel le plus
DE
fréquent par desquamation d ' u n endom ètre hyperplasique.
DECOUVERTE
- M étrorragies, plus ra res , le plus souvent ménométrorragies
=:> Trou bles urinaires si fibrome antérieur (com pression vésicale) : pollakiurie ,
in continence urinaire d'effort.
=::, Sensation de pesanteu r pelvienne.
=::, Augm entation progressive et indolore du vol u me de l'abdomen.
=t> A l'occasion d'une complication.
=::, Toucher vaginal combiné au pal per abdominal : tumeur ré g u lière, de

consistance ferme, non élastique, indolore , l isse ou bosselée, de volume
variable.
EXAMEN
Tumeur solidaire d e l' utérus : les mouvements qui lui sont impri més so nt
CLINIQUE
=::,
transmis au col et inversement.
ATTENTION REFLEXE
L'examen clinique doit être complet avec examen des seins et du col
•
(B
iKB Gynéco logie - Obstétri q u e - édition 201 7
ITEMS 1 58, 287, 297 1 Tumeurs du corps utérin I Fibromes utérins
=s> Echographie pelvienne par voie trans-abdominale et endo-vaginale :

EXAM E N S - Confirme le diagnostic : tumeur solide légèrement hypoéchogène ;
PA R A C L I N I Q U ES aug me ntation du volume utérin, déformation de ses contours , déviation de
l a l i g ne de vacuité utéri ne.
- Précise le nombre, le siège, la taille des fibromes.
- Recherche une hypertrophie endométriale, étudie les a nnexes.
s> Hystéroscopie diagnostique, réal isée en cas de trou bles hémorrag iques.
Elle pe rmet le diag nostic des fibromes endo-cavitaires et sous-m uqueux.
Elle permet de réal iser un cu retage biopsique de l'endomètre pour examen
h istologique en cas d'as pect sus pect ou de métrorragies péri
ménop ausiques.
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10
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� A SAVOIR =s> RECOMMANDATIONS POU R LA PRATIQU E
CLI N I Q U E D U CNGOF 2000
Il n ' y a plus d' indicatio n à l' hystérographie dans le bilan diag nostique d u
fibrome utérin e n dehors d ' u n contexte d'infertil ité.
/
=s> I R M : Elle n'est pas indiquée dans un bilan de routine de fibromes utérins.
Elle peut être indiquée pour préciser les caractéristiques de fi bromes (taille et
nom bre) avant une intervention chirurgicale ou bien avant une embolisation
sélective des artères utérines ou e·n cas de susp icion d e sarcome utérin .
�
�'-\p.
r'
--�l
�/f; ATTENTION REFLEXE
Penser à rechercher une anémie par carence martiale, souvent associée

en cas de méno-m étrorragies.
Exemple d'image échograp hique sagittale d'un fibrome sous-muqueux de la paroi utérine postérieure.
1
5. C O M P LI CAT I O N S
Les fibromes utérins évoluent lentement e t sont le plus souvent asymptomati q u e s , mais des
com pl ications peuvent survenir :
=e> H é m o rrn g i es g é n ita l e s , re ncontrées surtout dans les fibromes sous

C O M P LI CATIONS m u q u e u x , liéss au désë quilibre hormonal et à l' hyperplasie de
HEMO RRAGIQUES l'endom ètre associée.
(les plus fréquentes ) A n é m i e fe r ri p ri v e souvent associée.
s> Exception nel : hémorragie intra-périto néale, par ruptu re d'une grosse
veine superfi cielle.
�
·,�:; ,.- - A
. ·0J·j ATTENTI O N RE FLEXE
Penser à rechercher une anémie par carence martiale (examen

clinique et bilan biol ogique avec NFS et bilan marti al), souvent associée
en cas de méno-métrorragies.
=e, Com pressions lentes de :

- L'u retère par un fi brome inclus dans le ligament large, avec dilatation
C O M P LICATIONS
u rétéro-pyelocalicielle sus-ja cente . C'est une compl ication ra re , mais
MECAN IQUES
chronique donc indolore.
- La vessie par un fi brome antérieur : dysurie, pol lakiurie.
- Le rectum : constipation, pesante u r anale.
- Com pression exceptionnelle des veines ili aques.
=e, Torsion d'un fibrome sous-séreux pédiculé :
- Cette complication est exceptionnelle par rapport à l a fréquence de
son principal di agnostic d ifférentiel : la torsion d'annexe compliquant
un kyste de l'ovai re .
- Tableau a i g u : d o u l e u r abdominale violente e t d'i nstallation brutale
avec défense abdominale +/- vomissements et p e rte de connaissance.
=e> Accident fréquent, favorisé par la grossesse. Il s'explique par la

NEC ROB IOSE mauvaise vascularisation du fibrome aboutissant à son ischémie. On
ASEPTIQUE assiste à un tableau d' « infarctus aigu du fi brome ».
=e> Tableau aigu associant 3 signes :
- Douleur i ntense, comme toutes les douleurs ischémiques.
- Syndrome taxi-i nfectieux avec tem pérature à 38-39 ° C, pâleur.
- Fibrome aug menté de volume, ramolli, très douloureux.
=e> A l'échographie : image « en cocarde » avec une zone centrale de
nécrose entou rée d'une couronne d'œdème.
=e> Le traitement e st médical :
- Hospitalisation , repos au lit, vessie de glace sur le ventre, antalg iques
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (corticothérapie en cas de
grossesse).
- Pour certains, antibiothérapie prophylactique (AMOXICILLI N E ) : risque
de suri nfection de la nécrose (nécro biose septique)
Très rares, elles surviennent surtout e n cas de fibrome intra-cavitaire

COMP LICATIONS accouché par le col (ischémie de l'extrémité inférie u re du fibrome en contact
INFECTIEUSES avec le m ilieu vaginal) : col iques expulsives, métrorragies, leucorrhée
malodorante, syn d rome infectieux.
i iKB Gynécologie - Obstétri q u e - édition 201 7
ITEMS 1 58, 287, 297 J Tumeurs du corps utérin J Fi bromes utéri n s
La po_s s ·bT i I it · de dégéné re s cence s a rcomateu se de s fibrome s e s t très

o EG E r- E R ES C E N C E d i' s· cute e, et s�1 elle
exi s te , e s t exc ept ion nelle.
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,. La dégén ére s cence maligne d'un fibrome en s arcome e st trè s di s cutée. :
" � n pratiqu e c'est s u rtout qu'un s arcome peut être pri s à tort pour un :
: f1b �� me utéri n . De manière générale, i l faudra s avoi r évoquer u n s arcome :
• uter �n d eva nt u n « fibrome » aug me ntant de volume de façon :
: ex � re mement ra pide , s urtout s i cette augmentati on s urvient aprè s la :
: menopau s e . De manière gé nérale, le s arcome utéri n e s t une pathologie :
n ra re mais de prono s tic très s ombre •
11 D
11 !I • " a • a :a n A a q a Il R a n a l't n n u " • a D n a • 1::1 • a a • g n a • 11 a o n n u a n a • a a n a a r:1 a a •
Certain s fib rome s s ont découverts à l'occa s ion d'une con s ultation pour
I N F ERTILITE i nfe rtilité. De façon générale, l'étiologie fibromateu s e d'infertilité est u n
diagno s tic d'élimi nation e t n e doit être retenu qu'aprè s u n bilan d'infertilité d u
couple complet e t négatif.
Cependant, il e s t con s en s uel d'opérer le s fibromes intracavitaires et s ous

muqueux d éformant la cavité utérine avant une a s sistance médicale à la
procréatio n , pour ne pa s gêner une future implantation embryonnaire.
Aucune complication dan s la majorité de s ca s . Cla s s iquement, il exi ste u n e

F I B R O M E ET augmentatio n d u volume de s fibrome s e t du risque de nécrobiose
G RO S S E S S E aseptique.
Certa ine s complica tion s de s fibrome s s u r la g ro s s e s s e ont été décrites

- P ré s entatio n s dy s tocique s (transv ers e , siège)
_ Risque d' accouch ement prématu ré (discuté ), par exemple lors de la
s u rv e n u e d'une nécro bio s e a s eptiqu e
l
_ Ob s tacle à l'engag ement par fibrom e praevia isthmiq ue ou cervica
ractili t utérine )
_ Dysto cie dynam ique lors du travai l (ma � vais� con� _�
délivr ance par mauv ai e retrac t1on utenn e
_ Hémo rragie d e la s
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�-?_,/ ATTE NT ION RE FL EX E
ctom ie) est con tre-i ndiq ué au _cou rs � e
Tou t ges te chir urgi cal (myome
d'un e césa rienn e (inte rven tion tres
1 a g ross es Se Ou au cours , ,
g ique , et l e fibro me va i nvo luer apre s I acc ouc hem ent) .
h ém o rra
6. TRAITE M ENT
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ABSTENTION ( /"
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THERA P E U T I Q U E ATTE TJON . E F LE�'E

,· (-- /
• -1
I l n'y a pas d'indication à traiter un fibrome asymptomatique. Il n'est pas

non plus recommandé de réal iser une surveillance échog raphique en
cas de fibrome asymptomatique .
=(> P rogestatifs
TRAITE M E NT - But : utilisation de prog estatifs à forte action atrophia nte pour réduire
ME DICAL l' hyperplasie de l'endomètre respon sable des ménorragies.
- I ndication : prise en charge des troubles hémorragiques associés aux
fibromes dus à une hyperpl asie de l'endo mètre.
- Ils ne permettent pas de réduire le volume des fibromes.
ème
- ex : PROMEGESTO NE (Surgestone®) du 1 5 au 25 jour du cycle.
!fi A SAVOIR
Les progestatifs n'agissent que sur l'hyperplasie de l'endomètre

éventuellement associée à un fibrome utérin et pouvant être la
conséquence d'une l'hyperœstrogénie relative par insuffisance lutéale. I ls
ne permette nt pas la diminution du volume d'un fibrome et peuvent même
induire une aug mentation de leur volume. Pour cette raison, le traitement
d'un fibrome intra:: cavitaire ou sous-muqueux à développement intra
cavitaire est essentielle ment chirurgical.
=(> Agon istes de la LHRH

- But : castration médicale (ménopause « chimique » réversible à l'arrêt du
traite ment) permettant une d i m i n ution du vol u m e d u fi brome et des
saignements.
- Traitement prescrit en pré-opératoire pour une d u rée l i mitée (moins de 3
mois) dans quelques ind icati ons précises
• Correction d'une anémie sévère avant une hystérectomie par
diminution des saignements.
• Faciliter ou modifier la technique opératoire par diminution du volume
du fibrome.
- ex : Decapeptyl LP® 3mg 1 injection/mois pendant 3 mois.
=(> Modu lateur sélectif des récepteurs à la progestérone SPRMs

(Esmya®) : C'est de L'UL I PRISTAL D'ACETATE ayant un effet
antagoniste partiel de la progestérone et permettant la diminution de la
taille des fibromes.Traitement per os, indiqué pendant 3 mois maximum
dans le traitement pré-opératoire des fibromes utérins
0
a,
a,
"'"' I ndications
TRAITEMENT - Fibrome intra-cavitaire ou sous-muqueux à développement intra-cavitaire
-
>"'"' C H I R U RGICAL symptomatique ou avant une prise en charge en Assistance Médicale à la
c:: procréation.
.g
'5 - Ménorragies fonction nelles résistantes au traitement médical.
@
Il iKB Gynécologie - Obstétrique - é d iti on 201 7
ITEMS 1 58, 287, 297 \ Tumeurs d u corps utérin \ Fibromes utéri ns
2 p o s sib ili tés th

éra peu tiq ues
T R AIT E M E NT
C O N S E RVAT EU =:> Myomectomie en cas de myome volumineux
R et unique , par laparotomie ou coelioscopie.
gui dé p ar le dés ir de
la p atie nte de
prése rver sa fe rtilité =:> Hystéroscopie opératoi re : résection
endosco-pique possible pour les fibromes
intra-cavitai res et sous-muqueux
symptomatiques, dont la taille est inférieure à 4
cm, et de développement majoritairement
intra-cavitaire.
HYSTERECTOMIE TOTALE
T RAITEM ENT =:> lnter-annexielle si fem me non ménopausée.
RAD ICAL =:> Avec annexectomie bilatérale après 50 ans.
Elle peut se faire par voie vaginale, par

coelioscopie ou par laparotomie.
Dans tous les cas l'examen anatomopath ologique de la pièce opératoire

sera systé matique
La m o rbidité opé ratoi re n'est pas négligeable, surtout pour les

myomectomies
- Risque hémorrag ique important (d'où l'intérêt de corriger une anémie
préexistante en pré-opératoire).
- Risque th ro m b o-embolique important (penser aux bas de contention !)
- Récidive anatomique en cas de myomectomie.
- A d h é ren ces pelviennes, pouvant gêner la fertilité éventuelle future
(adhérences tubaires).
- Tech nique de radiologie interventionnelle.

EMBO LISATION - Réalisation d'une embolisati on sélective après cathété risme des artères
utérines par injection de particules embolisatrices dans le but d'interrompre
la vascularisation des fibromes (nécrobiose aseptique expérimentale) .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...
�• � POUR LES FUTU RS GYN ECOS l•
• =:> AVANTAG ES ET INCONVENI ENTS ••
• •
•
d'évit er une :
: =:> Avan tages : traite ment conse rvateu r perme ttant
emen ts t
� ? r ducti on de 1� taille :
: chiru rgie, avec dispa rition des saign
auss i etre propo see en :
: des fibro mes. Tech nique pouv ant
pour dimin uer le risqu e
: préo pérato ire sur un gros fibro � e :
1
: hém orra giqu e lors d e l a myo mectom � . . , . . . . . :
ients : doul eur post -emb ohsa t1on (d angi ne 1sch em1que), :
• =:> I ncon vén
tech niqu e à évit�r chez � ne fe_mme
: infection s. L'em bolis ation est une :
gros �ess� , en r� 1 � on , d u n _ns � u e
: jeun e aya nt u n dés ir d � :
ree s1 du mat ene l d emb o hsat 1on
: d'i nsuff is anc e ova rien ne prem atu :
:
.• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · �
tou che la vas cul aris atio n ova
rien ne. :
- Ne pas oublier d'associer u n traitement m a rtial de l a probable a némie
J U STE U N E MISE associée en cas de mé norragies (surtout avant u n e chirurg ie p rog ra mmée)
AU POINT . . . _ Il n'y a pas d e co ntre -i n d ication à l a contra cepti on orale en cas de
fibrome utérin.
_ Seuls les g ros fibromes sous-muqueux et l' utérus polymyomateux sont une
contre-indication aux d isposit;fo i n tra-utéri ns.
Il n 'y a pas de contr1�·-i ndic;:itions au traitement hormonal de la ménopause.
Exemples de traitements chirurgicaux conservateurs.

A : Myomectomie par laparotomie d'un volumineux fibrome interstitiel du fond utérin : Après incision
de la séreuse utérine, le fibrome est progressivement disséqué pour être retiré en totalité.
B et C : Résection hystéroscopique d'un fibrome sous muqueux : l'anse de l'hystéroscope permet la
résection complète du fibrome
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' i K B Gynécologie - Obstétri q u e - édition 201 7
ITEMS 1 58, 287, 297 1 Tu meurs d u corps utéri n j Fi bromes utéri ns
Exemple d'embolisation d'un fibrome utérin symptomatique : L 'IRM initiale en coupe axiale (A) et
sagittale (B) met en é vidence un volumineux fibrome intramural de la paroi utérine postérieure. Les
clichés d'angiographie soustraite de face a vec injection dans l'hypogastrique gauche (C et D) mettent
en évidence l'opacification des branches de l'hypogastrique dont l'utérine gauche avec image
"d'encorbellement" vasculaire du myome. Après embolisation, l'IRM (D et E) illustre la
dégénérescence nécrotique du fibrome.
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t.., ,'"' \@ A SAVO I R � L'HYST EROS C O P I E
L e principe de l'hystéroscopie es· d e visualiser l a cavité utéri ne à l 'aide d ' u n systèm e opti q u e
écla i rant : l 'hystéroscop e , qui e s t introduit dans l'uté,us via le ca nal cervical . L'image est visibl e s u r
u n mon iteur.
Il existe des hystéroscopes rig ides et des souples dont l'extrémité est fl exible et dirigeable.
L'hystéroscope souple n e permet q u' u n geste diag nosti q u e et peut être pratiqué sans an esthésie.
Pour la réa l isation d'une hystéroscopie opératoire, on utilise un hystéro scope rigide de plus gros
dia mètre à l'extrém ité duquel est pl acée u n e anse diathermique perm etta n t par exemple, la
résecti on d'un fibrome endo-cavita i re.
Mon iteur permettant de

Arrivée d u l iquide utilisé pour voir la cavité utérine
re mplir et d ilater la cavité
utérine : glycoco l, sérum
physiolog ique
Ca méra reliée à
l' hystéroscope
Utérus
Schématisation d'une hystéroscopie diag nostiq ue (hystéroscope souple)
deux petits
fibromes sous
muqueux de la
paroi antérieure
Cavité utérine
Hystéroscopie diagnostique :
visualisation de deux petits fibromes
sous-muqueux de la paroi antérieure Schématisation
petit fibrome sous

muqueux gauche de la
paroi antérieure
0
a,
a,
c'.3 Ostium tuba ire gauche
ci,
0
N
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e:::
>
Hystéroscopie diagnostique, plan plus
u,
e::: rapproché : visualisation du petit fibrome sous
muqueux gauche de la paroi antérieure
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iKB Gynécologie - O bstétrique - édition 20 1 7
ITEMS 1 58 , 287, 297 1 Tumeurs du co rps utérin I Fi bromes uté rin
ETE I R
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. /
le fib , n m e u t � i n est la t u m e u r b é n i g n e la plus fréque nte chez la femme en âge de procréer (c'est
<< la yrBin cle beauté de l 'utérus ») et la première ind ication d ' hystérectom ie chez les femmes e n
pé1 i- rn é nopa use.
=::.. Le plus souvent asym ptomatique .
=:> Symptôme le plus fréq uent : mén orragies (hyperpl asie endométriale associée).
=:> Exam e n d i agnostique d e référence : échogra p h i e pelvie n ne .
=:> N e pas oublier : N FS , fe rritinémie (carence m artiale associée)
TRAI TE M E N T :
- Fi brome a symptomatique =:> abstention th érapeuti que + surveillance cl inique.

- En cas de fibrome i n te rstitiel entrainant des com plications hémorragiques : Traitement médical
( D I U a u l évonorgestrel , progestatifs de synthèse) =:> tra ite ment d'une hyperpl asie e ndométri ale
associée. La chiru rgie sera envisagée après échec du traite ment médical bien con duit.
- En ca s de fi b ro m e i ntra -cav ita ire ou sous-m u q ue ux (<4 cm) entrainant des compl ications
hémorragiques ou avant Assistance méd icale à la p rocréation : Tra item ent chi rurgical
d'emblée =:> résection endo-uté rine par voie hystéroscopique
- H ysté recto m i e totale si utérus polymyomateux et pas de désir de g rossesse (coelioscopie / voie
vag i n a l e / laparotomie).
REFERENCES
m andati ons pour la Pratiqu e Cliniqu e. Col lège Nation al
P nse
· en c h a rg e d es f'1 brome s ute· rins • Recom • •
onib le sur www .cngof.asso . fr
.
2000 Disp
des Gyn écolog ues Obstétric iens Fran çais (CNG OF)
UE 9
Item 303
MOTS-CLES
Kyste fonctionnel
Kyste organique
Cancer de l'ovaire
Cœlioscopie

Diagnostiquer une tumeur de l'ovaire
Nous remercions le Dr Elisabeth Chereau pour avoir relu et corrigé ce chapitre.
1. INTRODUCTION
Le terme de tumeur de l'ovaire englobe plusieurs pathologies allant du simple kyste fonctionnel
bénin lié au fonctionnement normal des ovaires, au kyste organique potentiellement malin.
Même si le tableau clinique couplé à l'échographie pelvienne oriente souvent vers une tumeur
bénigne ou maligne, le diagnostic de certitude repose sur l'examen anatomopathologique, et donc
sur la chirurgie (cœlioscopie ou laparotomie).
2. EXAMEN CLINIQUE ET PARACLINIQUE
L'interrogatoire est complet, avec notamment:

- L'âge.
INTERROGATOIRE - Les antécédents médico-chirurgicaux, gynécologiques et familiaux de
cancer du sein et de l'ovaire.
- La date des dernières règles, le mode de contraception et le suivi.
- Si la patiente est ménopausée : date de la ménopause, prise d'un
éventuel traitement hormonal substitutif.
11 précise les circonstances de découverte
- Découverte fortuite lors d'un examen gynécologique systématique ou
d'une échographie pelvienne.
- Troubles gynécologiques : douleur pelvienne, masse pelvienne,
troubles du cycle (ménométrorragies, dysménorrhée, spanioménorrhée,
voire aménorrhée ...).
- Découverte au cours du suivi normal d'une grossesse.
- Troubles digestifs. Une augmentation du volume abdominal ou une
1
ascite sont fortement évocateurs d'une tumeur maligne. L'existence d'une
éventuelle altération de l'état général est un argument supplémentaire.
- La découverte est possible au décours d'une complication (Cf.)
@
Tumeurs de l'ovaire
-·----r-----------------,
ITEM 303 1
Exame� général et gynécologiqu compl avec:

e et
- Temp rature, pouls, pression
Ei� �.7·,', �N CLHJIQUE � artérielle et poids.
- Palpation abdominale et des aires ganglionnaires.
- Exa men vulvaire, examen au spéculum, toucher vaginal et toucher rectal :
palpation d'une masse pelvienne classiquement séparée de l'utérus par un
sillon.
- Examen bilatéral et comparatif des seins.
L'examen permet de préciser les caractéristiques cliniques de la tumeur
ovarienne : localisation exacte, taille, sensibilité, mobilité ...
Echographie pelvienne par voie abdominale puis par voie

endovaginale. C'est l'examen de référence à prescrire en première
EXAMENS intention devant la découverte d'une masse latéro-utérine. Elle précise :
COMPLEMENTAIRES l'existence d'un kyste ovarien, sa localisation exacte, sa taille, sa forme,
ses limites, son échostructure, et l'existence d'un éventuel
épanchement liquidien du cul-de-sac de Douglas. Couplée au doppler,
elle permet de préciser la vascularisation de la tumeur.
Les autres examens d'imagerie (scanner, IRM) ne sont pas

recommandés en première intention pour la prise en charge d'une
tumeur ovarienne présumée bénigne.
Le dosage du CA125 ne doit être prescrit qu'en cas de tumeur

ovarienne indéterminée ou survenant chez une femme ménopausée
J
e-6:
,i, ,,
�c"',.,.'
••
,�· J
IJj � A SAVOIR-<> L'ECHOGRAPHIE PELVIENNE
Elle est suffisante pour caractériser un kyste ovarien uniloculaire
liquidien pur de moins de 7 cm de diamètre
Elle est recommandée pour explorer les tumeurs ovariennes

indéterminées ou de taille supérieure à 7 cm de diamètre
6�
j '& A SAVOIR� LE CA 125
C'est le marqueur spécifique du cancer de l'ovaire. Son dosage n 'est
pas recommandé e� premiè�e intention à but diagnostique chez une
femme adulte non menopausee
r'\. I
�
·. � .!
.�, I
ATTENTION REFLEXE => ASPECT ECHOGRAPHIQU E

IMAGE ECHOGRAPHIQUE IMAGE ECHOGRAPHIQUE
D'UN KYSTE BENIN D'UNE TUMEUR MALIGNE
Cloisons intra
kystiques
Kys'e ovarien d'allure bénigne
SCH EMATISATION
DE L'ASPECT
ECHOGRAPHIQU E
Végétation exo
Parenchyme ovarien normal kystique
Taille < 7 cm
Parois Fines
Contours
Contenu
Vé étations
Cloisons Non
Do Ier Pas de vascularisation anarchi ue
Signes associés Aucun A rechercher : ascite néoplasique,
nodules de carcinose péritonéale,
métastase(s) hépatique s)K
3. ETIOLOGIES - - -------------- ---·-------------------
3.1. KYSTE FONCTIONNEL DE L'OVAIRE

Un kyste fonctionnel de l'ovaire (KFO) est un follicule ou un corps jaune subissant une transformation
kystique définie par un diamètre supérieur à 3 cm. C'est la tumeur ovarienne la plus fréquente chez la
femme en période d'activité génitale. Le KFO est toujours bénin.
Les KFO sont le plus souvent asymptomatiques et régressent spontanément pour disparaître en
quelques semaines sans complications. Ainsi, devant un kyste de l'ovaire d'aspect fonctionnel, il faut
contrôler la disparition spontanée de ce kyste par une échographie pelvienne 3 mois plus tard. Si le
kyste persiste, il faut remettre en cause son caractère fonctionnel et évoquer un kyste organique.
Bien que décrit dans de nombreux livres et largement prescrit, il est maintenant prouvé que le
traitement médical par une pilule œstroprogestative pendant 3 mois n'est pas plus efficace que
l'abstention thérapeutique. Il faut savoir que la contraception oestre-progestative bloque l'ovulation
mais n'empêche pas le développement de follicules. Ceci explique pourquoi on peut observer un
kyste fonctionnel chez une femme qui prend la pilule .
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
0
t!J;?
O>
Q)
c'.3
V:,
0
N
"' POUR LES FUTURS GYNECOS -<> ON DISTINGUE :
C
(/)
C
- Le kyste folliculaire, développé en première partie de cycle (avant l'ovulation) à partir d'un
=c follicule.
- Le kyste lutéal, développé en deuxième partie de cycle (après l'ovulation) à partir du corps jaune.
uJ
19
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
li.a
ITEM 303 1 Tumeurs de l'ovaire
Parenchyme ovarien normal
Kyste ovarien de moins de 6 cm, à paroi

fine, à contours réguliers, à contenu
homogène sans végétation ni cloison
Aspect échographique d'une kyst

e fonctionnel de l'ovaire.
3.2. KYSTE ORGANIQUE DE L'O

VAIRE
Le développement d'un kyste organique de l'ovaire est indépendant du fonctionnement ovarien et
n'a donc aucun lien avec le cycle menstruel. Il persiste au fur et à mesure des cycles.
Chacun des trois tissus composant l'ovaire peut donner naissance à une prolifération tumorale
bénigne ou maligne. On distingue donc trois types anatomopathologiques différents de tumeurs
ovariennes organiques, par ordre de fréquence :
- Les tumeurs d'origine épithéliale qui proviennent du mésothélium recouvrant la surface ovarienne.
- Les tumeurs d'origine germinale dérivées des cellules germinales ovariennes.
- Les tumeurs d'origine stromale dérivées du stroma gonadique. Ces tumeurs reproduisent les
structures endocrines ovariennes ou testiculaires qui ont la même origine embryologique. On parle
parfois de "tumeur endocrine".
Toutes ces tumeurs peuvent être de nature bénigne (le plus souvent), maligne (cancer de l'ovaire),
ou frontière (Tumeur ovarienne à la limite de la malignité= TOLM = Tumeur borderline).
TUMEUR BENIGNE TUMEUR MALIGNE
TUMEURS - Tumeur séreuse (tumeur la plus - Tumeur séreuse =

EPITHELIALES fréquente): cystadénome séreux. cystadénocarcinome séreux
- Tumeur mucineuse : cystadénome - Tumeur mucineuse =
Elles sont le plus mucineux cystadénocarcinome mucineux
souvent bénignes, mais
- Endométriome : localisation - Tumeur endométrioïde
il peut s'agir d'une
tumeur maligne, ou ovarienne d'un nodule - Tumeur à cellules claires, tumeur de
d'une TOLM. endométriosique. C'est un kyste à Brenner, autres...
contenu "chocolat" caractéristique
(vieux sançi).
Tératome mature aussi appelé kyste - Tératome immature.

dermoïde. - Choriocarcinome
TUMEURS
La dégénérescence maligne est - Oysgerminomes dérivant des
GERMINALES
possible mais exceptionnelle (< 1 0). ? cellules germinales primordiales
Seul le kyste dermoïde C'est une tume ur emb ryo � naire (séminomes), tumeurs femelles
est bénin. Les autres dérivant des tissu s ectoderm � ques , pouvant être œstrogénosecrétantes
tumeurs germinales sont
mésodermiques et end oderm1q u� s. tumeur de la granulosa et tumeur
malignes. : poils , fibrothécale (fibromes ovariens et
Leur contenu est hétérogène
cheveux, os, dents... thécomes).
- Tumeur à cellules de Sertoli et de
Leydig pouvant être
androgénosecrétantes (tumeurs
mâles).
TUMEURS Les fibromes et les thécomes sont toujours bénins. Les autres tumeurs
STROMALES stromales sont de malignité variable.
- Syndrome de Krukenberg s> Métastases ovariennes dans le cadre d'un

AUTRES cancer digestif (gastrique+++), du sein, ou des organes pelviens.
- Syndrome de Demons-Meigs (exceptionnel) � Epanchement pleural
transsudatif associé à L ne umeur ovarienne bénigne.
- Gonadoblastome ·=--� tumeur rare associant des cellules germinales et des
éléments des cordons sexuels mâles et femelles.
Végétation endo-kystique
Néovascularisation
anarchique au doppler
Volumineux kyste ovarien à paroi
épaisse, à contours irréguliers,
cloisonné et à contenu hétérogène
Aspect échographique d'un kyste organique de l'ovaire
3.3. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Les diagnostics différentiels à évoquer devant la découverte d'une masse latéro-utérine sont :
- Grossesse extra-utérine.
- Pathologies tubaires : hydrosalpinx, pyosalpinx.
- Fibrome utérin sous-séreux pédiculé.
�..c �
..,-·. 0• .
'/�
ATTENTION REFLEXE
Seul l'examen anatomopathologique apporte une certitude diagnostique. La ponction pour

examen cytologique par voie transabdominale ou transvaginale n'est pas recommandée.
Globalement, au terme de l'examen clinique et de l'échographie pelvienne et endovaginale, 3 grandes

situations se dégagent
Cancer de l'ovaire cliniquement évident.
_ Tumeur ovarienne probablement bénigne.
Tumeur ovarienne suspecte.
iKB Gynécologie - Obstétrique - éditio n 2017
ITEM 303 1 Tumeurs de l'ova
4.1. TUMEUR OVARIENNE PROBABLEMEN

T BENIGNE
T/ êLEAU Femme jeune en période d' acr,v,·te· genitale.· . Aspect de kyste ovarien simple :
Cllf 'iQUE ET uniqu e u I a t. 1
ra_' d_
� contenu purement liquidien (anéchogène), avec des
p ' �
ECH:', GRAPH!OUE arois fi ne.: e regulieres, souvent de diamètre < 7 cm (Cf Tableau asp ect
e. c hograph1que).
..._..... - ---·--1---___________J
. .
Il faut différencier un kyste fonet·1onnel (bemn . .
. et d1spara1ssant spontanément
CONDUITE apre_s quelques cycles) d'un kyste organique (potentiellement malin et
A TENIR persistan t)
=:> �e ?locage ovarien par une pilule œstroprogestative pendant 3 cycles est
1nut1le et n'est pas recommandé.
=:> Il faut réaliser un contrôle échographique à 3 mois: la disparition

spontanée du kyste permet d'affirmer qu'il s'agissait d'un kyste
fonctionnel.
SÏ le kyste persis_te au bout �e 3 mois de surveillance, il s'agit probablement

d_ . u� kyste or�amque (�otent1�llement malin)=:> indication d'une cœlioscopie à
_
v1see d1agnost1que et therapeut1que (kystectomie par coelioscopie).
\1
..
�-
'.'è,·"
'(,' c.
.... .)
,...
uJ1 '8
·2- .• A SAVOIR =:> ABSTENSION THERAPEUTIQUE
Chez la femme adulte sans antécédent de cancer, l'abstention
thérapeutique est possible en cas de kyste uniloculaire liquidien pur
asymptomatique de moins de 10 cm
. .
a a a • a a a a •a a a• a a a a a a a aa a a aa a •a • • a a a •• a • a • a • • •• • •
i�
.p a • • a a a a • a a • • a • a a a • a a • a a a • a • a a
l
{_
POUR LES FUTURS GYNECOS •

•
•
D
� KYSTE OVARIEN DE LA FEMME ENCEINTE n
D
•
stre de la grossesse. C'est le corps jaune, :
: Un kyste fonctionnel est normal au premier trime
au maintien initial de la grossesse. Il doit :
: indispensable du fait de sa sécrétion hormonale
le placenta a assuré le « relais hormonal ». La •
: théoriquement disparaître après 15 SA, lorsque •
justifier une IRM pelvienne, voire une exploration •
: persistance d'un kyste ovarien après 15 SA peut •
•• chirurgicale. ••
•
• t
rgicale est formellement contre-ind iquée avan 15 SA
et ceci pour 2 raisons : :
: Une intervention chiru ettre la patiente et la grossesse à :
- Risq ue impo rtant d'opérer un kyste fonctionnel et donc de soum
: :
•• un risque opératoire inutile.
corps jaune avant 15 SA priverait la grossesse d'une source :
• - L'exérèse chirurgicale d'un éventuel
risquerait d'entraîner une fausse-couche. :
: progestérone qui lui est nécessaire et •
• de
• • ••••••• • ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
•• •• • • •••
4. 2. T U M E U R OVARI EN N E S U S P ECTE
Une tumeur ova rienne est suspecte de malignité s'il existe au moins un des
signes cliniques eVou échographiques suiva nts
TAB LEAU - Patiente ménopausée.
C L I N I Q U E ET _ Kyste ova rien persistant après sur1ei! a nce pendant au moins 3 mois.
E C H O G RA P H I Q U E _ Kyste h étérogène avec images de végétations endokystiques ou
exokystiques, prése nce de cloisons i ntra kystiques.
- Parois épaisses et irrégul ières.
- Diamètre du kyste > 6 cm .
- Tumeur ova rienne bilatérale.
Exploration chirurgicale par c œ l i oscopie, patiente prévenue du risque de

l a paroto m i e xipho-p u b i e n n e en cas de m is e e n évidence d ' u ne
C O N D U ITE A
authentique tumeur maligne et/ou de d iffi cu ltés tech n i ques
TENIR
- Cytologie péritonéale première systématique.
- Ovariectomie, en prenant soin de ne pas rom pre le kyste (risque de
dissémi nation tumorale).
- Examen extemporané de la pièce opératoire.
· �
r:,
' �P.;--c?ff
' Vt ATTENTION REF LEXE
La découverte d'un can cer de l'ovaire à l'exa men extemporané i m pose la
conversion en laparotomie xipho-p u b i e n n e pour l a réal isati on d ' u ne
ch iru rgie de réd uction tumora l e com plète.
4.3. CAN C E R DE L'OVAI RE C L I N IQUEMENT EVI DENT

C'est la situation la plus rare. L a prise e n charge d e ces patientes repose avant tout sur la chirurgie
de réduction tumorale complète après confirmation histologique de la malignité de la tumeur
ovarienne (Cf. Chapitre cancer de l'ovaire).
5. COMPLICATIONS POSSIBLES D ' U N E TU M E U R OVARI ENNE
Le poids du kyste ovarien peut e ntraîner une torsion d e l'ovaire autour de son
TORSION pédicule vasculaire nourricier (kystes dermoïdes +++).
D'ANN EXE
Le tableau clinique est bruyant, d'apparitio n brutale
- Douleur pelvienne violente, i ntolérable car d'origine ischémique et résistante
aux antalgiques.
- Palpation abdominale très douloureuse, défense en regard de la torsion.
- Touchers pelviens très douloureux. Ils permettent parfois de palper la
torsion : masse latéro-utéri ne douloureuse plus ou moins fixée.
0
Les r!.hCG plasmatiques sont négatifs éliminant une grossesse extra-utérine
(principal diagnostic différentiel devant une douleur pelvienne brutale chez une
1 femme jeune).
0
L'échographie pelvienne, très douloureuse lors du passage de la sonde,

montre souvent un ovaire œdématié, augmenté de volu me, comportant un
•
g kyste ovarien volumineux. Le doppler peut montrer un arrêt de la
vascularisation.
IQ)
iKB Gynécologie . Obstétrique - édition 20 1 7
ITEM 303 1 Tumeurs do l 'ova lrc
C'es t u ne u rg ence · . . , ·
c h 1rurg
. 1cale car 11 existe un risque de nécrose de I ova ire
en l ' a b se nce d'in . . . .
terv enfion d ans les 6 heures =(>cœlloscop1 d1agn ost1q ue et
op érato i re : e
=(> Tra item e nt con ser vat eur

avec d e· t ors1on
· de l ' a nnexe sans annexectom re
et ce que l que soient
_ la durée présu mée de la torsio n et l'aspect
ma cro sco piq ue de l ' ova ire.
=(> La prév ention des récidiv es
passe par le traitem ent de la cause c'est-à-dire
par une kystecto mie en cas de kyst '
e ovar ien asso cié.
Utérus Torsion de l'an nexe droite
Annexe gauche normale
Schématisation d'une torsion de l'annexe droite
��J
, ,· �, ATTENTION REFLEXE
Avant une coeli oscopie pour susp1c1on de torsion d'annexe, toujours
informer la patiente du risque d'an nexectom i e en cas de nécrose
ovarie nne et des risques de conversion en laparotomie en cas de
difficultés techniq ues.
Elle se manifeste par une douleur pelvienne latéra lisée d'instal lation brutale.
HEMORRAG IE L'examen clinique retrouve une douleur provoquée latéro-utérine. Le toucher
INTRA-TUMO RALE vag inal peut palper une masse latéro-utérine douloureuse.
( Aussi a ppelée
hémorragie intra Le d iagnostic repose sur l'échographie pelvienne et endo-vaginale qui montre
kystique) une image de kyste ovarien de contenu hétérogène (sang). En cas de doute,
une I RM abdomino-pelvienne peut être indiquée.
La prise en charge est sym ptomatique : antalgiques et repos. La complication

à craindre est la rupture hémorragique qui expose au risque d'hémopéritoine
c:::, s u rveillance systématique de la clinique et du taux d'hémoglobine.
La rupture d'un kyste ovarien est possible (parfois suite à un rapport sexuel . .. ).
RUPTU RE D ' U N
KYSTE c:::, Douleur pelvienne d'apparition brutale de résol ution spontanée et complète
en quelques jours. L'échographie ne retrouve le plus souvent qu'une lame
liquidienne au niveau du cul-de-sac de Douglas, témoin de la rupture, avec des
ovaires le plus souvent normaux.
La prise en charge est sym pto mati q u e antalgiques et repos avec
surveilla nce systématique et ra pprochée du pouls et de la tension artérielle et
du taux d'hémoglobine.
Beaucoup plus rarement, la ru ptu re est h é m orrag ique .=e, tableau péritonéal
d'i nsta l l ation bruta le pouvant aller jusqu'au choc hémorragique par
hémo périto ine massif. Elle peut être spontanée ou déclenchée (rapport sexuel).
En l'absence de signes de mauvaise tolérance h émodynamique .=e, prise en
charge symptomatique. U n e prise en cha rge ch irurgi cale (coelioscopie) sera
in diquée en cas de mauvaise tolérance hémodyn amique ou de persi sta nce de
l'h émorragie
�
:'<f.5 81'
0
:! ATTENTION RE FLEXE
Le diagnostic de ru ptu re hémorragique de kyste de l 'ova ire ne peut être

rete nu qu'après avoir é l i m i n é u n e g rossesse extra -utérine ro mpue.
>-
,,· / -•�;y
�
jj·-�
"0',.. ,�. A SAVOI R .=e, H I ST O I R E NATU RELLE D E LA RUPTURE
� , ',1,
HEMORRAG I Q U E DE KYSTE DE L' OVAI RE
Dans la grande majorité des cas, l'hémo rragie ne sera que tra nsitoire et
s'arrêtera spontan ément. La prise e n charge chirurgicale est donc le plus
souvent inutile et l ' hémopéritoine se résorbera s pontanément.
COMPRESSIONS Vessie .=e, pollakiurie.

EXTRINSEQUES Uretère .=e, obstruction rénale avec u rétérohydro n é p h rose chro n ique.
Rectu m .=e, troubles d u transit, té nesme , épre intes.
iKB Gynéc olog i e - Obs tétri que - édit i on 20 1 7
aire
ITE M 303 1 Tum eurs de l'ov
.
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. . . 11 JI • • • •
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• P O U R L ES F U T ••
• U R S GY N EC OS LA CŒ LIO SCO P I E
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• L e princip e e st de cré e r ••
u n p neu � ope. n. to .i ne pour
: !'ë:i c1� d'une cam éra L a p permettre l 'exploration abdom in opelvi enne à •
• , · a t·1e n t e doit toui· ou rs e1 re ·
• en 12paroto m i e e n cas d' asp preve nue au préalable du risque de convers ion ••
ect perop ératoire suspect du kyste ou de difficultés techniques
: opé �atoi res.
..•
Il
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• Av a ntages et inc on vé nie nts d
e la cœl1. oscop 1e
.
Il
• par rappor t à la laparo tomie

Il
• ••
n
•
D
••
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• Meilleure visibilité .
•
•• AVANTAGES
Plus grande précision des gestes .
• Diminution du risque adhérentiel post-opé ratoire .
•
• Complications infectieuses exceptionnelles (risque proche de O % ) .
•
• Intervention de plus courte durée .
m
• Diminution significative de la morbidité post-opératoire (douleurs
•
• pariétales moindres, reprise plus rapide du transit et des activités) .
• Durée d'hospitalisation plus courte (avantage économique) .
• • a
• Bénéfice esthétique évident. ••
•
• ••
•
• •
•
Il
• Complicati ons possibles •

a
• INCONVE N I ENTS - Plaie vasculaire lors de l'introduction des trocarts de coel ioscopie
Il
"
Il
a
• (rare mais pouvant être responsable d'une hémorragie
•• cataclysmique)
• - Plaie digestive pouvant avoir de graves conséquences si elle est
•
• négligée (péritonite) .
••
•
a
•
• La cœl ioscopie po u r tumeur ovarienne im pose des recommandations strictes visant à éviter, en cas
•• de tu m e u r maligne, l a dissémi nation des cellules cancéreuse s : ••
: Tout kyste doit être considéré comme potentiellem ent malin. •
••
: Cytologi e péritoné ale systémat ique au début d e l'intervention. •
: M a nipulatio n douce et la moins traumat ique possible du kyste. ••
: E n cas d e kyste bénin, le traitement doit être conservateu r et consiste en u n e kystectomie •
intrapé ritonéa le a près ponctio n à l'aiguill e ou réalisé e à kyste fermé. :
:
: Extractio n d u kyste protégé dans un sac en dehors d e l'abdome n à travers un orifice de :
•
: tro ca rt.
re . ••
• Exam en a n atom opath ologiq ue extem poran é au moind doute •
"•
•
Ligament rond Caméra permettant l'exploration ••
Fond utérin de la cavité abdomino-pelvienne •
Ligament large
Cu l-de-sac Patiente en
de Douglas position de
• Trendelenburg
•
•
• Ovaire
•• Anses digestives
vis
• Vue cœ lios cop iqu e du pel
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••
•• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• • • • • • •• • •
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\à A RETE N IR
Son existence est liée au fonctlo nnemeïlt n ormal de l'ovaire sain au cours
KYSTE du cycle menstruel. Le plus souvent, il disparaît spontanément au bout de
F O N CTIO N N EL q u elques cy cles. Il prend l'aspect d ' u n kyste ovarien simple isolé, de petite
taille (::; 7 cm), à parois fi nes et à co ntenu anéchogène (liquidien).
Le kyste fo nctionnel est toujo u rs b é n i n .
T u m e u r ovarienne n'ayant pas de l i e n avec le cycle me nstruel. Elle dérive d'une

KYSTE des tro i s structures histolog iques composant l'ovaire normal.
ORGANIQU E - Tumeur épithél iale : tumeur séreuse +++ (cystadénome séreux), mucineuse,
endometrioïde . . .
- Tumeur germinale : kyste dermoïde, tératom e i m m atu re , choriocarci nome,
dysgerminome . . .
- Tumeur strom ale
Même si le kyste orga nique est l e plus souvent béni n, il peut s'agir d'un
cancer de l'ovaire ind ication opératoire systématique (cœl ioscopie) pour
-=(>
tout kyste de l'ova ire d'all u re organique, même si il est asymptomatique.

Le diagnostic d e certitud e e st histologique.
TUMEUR OVARIENNE
Examen clinique + échographie

pelvienne et endovag inale
- .. . . ·-..- ;. .
" TUMEUR OVARIENNE TUMEUR OVARIENNE· . . :.· · cA·N éËR oË 'L·ôvA1RE
PROBABLEMENT BENIGNE SUSPECTE '.·-· -:-.
'�:cuN làUÉMENr" EVIDENT'
.,, . -,,
... ,, . ... ; ,·- •\ ...�.,,... . ,.. - ""'t'�c -· ·" ' "'• -
Echographie de contrôle 3
mois plus tard
Disparition du kyste Persistance du kyste
Kyste fonctionnel ,, Kyste organique ·

et d onc bénin ·. · potentiellèmênt malin ' . •
�
Cœ lioscopie diag nostique o pératoire
0
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a,
9
Cl) Examen extemporané
<l>
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C:
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Cl)
C: Fin de traitement Cancer.de l'ovalr:e
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:;::; � Chirurgie de réduçtlon ·
ï5
UJ lumo·rale complète
1
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;K iKB Gy nécolog ie - Obstétrique - éditi on 201 7
ITEM 303 1 Tumeurs de l'ovaire
REF ER E NC ES
Reccmma nda tion s pou r la pra t· . .

. 1qu e clin iqu e · Les tu meurs d e I'ovaire présumées bénignes. CNGOF
20 1 3 (d.1spon ible s ur www.c ngof.a
sso.fr)
Cœl ioscopie présentant

l'anatomie pelvienne normale de la femme
UE 9
Item 303
-(.� '. ,"\ ':/}

.::_'(0c{. IVl OTS -CLES
- Mauvais pronostic
- Cystadénocarc inome séreux
- CA 1 25
- Cla sification de FIGO
- Réunion de concerta tio n plurid isciplinaire
- Laparotomie médiane xyp ho-pubienne
- Réd uction tumorale complète
- Polychim iothérapie adjuvante
°
OBJ ECTIFS i E C N : U E 9 - Objectif N 303
Diag nostiquer une tumeu r de l'ovaire
Nous remercions le Dr Elisabeth Cherea u pour avoir relu et corrigé ce chapitre.
1 . INTRO D U CTION
e
s> En F rance (2005) : 4 400 nouveaux cas et 3 200 décès, 5 cancer de la femme.
s> I l concerne prin cipalement les femmes de plus de 4 5 ans. Il est rare chez la fe mme jeune.
s> Le diagnostic de certitude repose sur l'examen a n atomopathologique.
s> Le cancer de l'ovaire est une maladie longtemps asym ptomatique ce qui rend le diagnostic
précoce très difficile. Il n'y a q u'au sta de avancé que le diagnostic est facilement évoqué :
masse ova rienne avec altération d e l'état généra l , ascite et carcinose péritonéale.
-=(> 75 % des cancers de l'ovaire sont d iagnostiqués à u n stade évolué ( 1 1 1 ou IV de FIGO).
s> I l n'existe actuellement aucun test de dépistage satisfaisant.
=:> Le pron ostic est sombre, lié avant tout à la précocité d u d iagnostic et de la prise e n charge.
=:> L'évolution d'un cancer de l'ovaire se fait essentiellement par envahissement péritonéal
(carcinose) et extension lymphatique (adénopath ies).
2. FACTEURS DE RISQU E
Toute situation qui diminue l'ovulation protège d u risque de cancer de l'ovaire

FACTEURS (contraception orale, mu ltiparité, allaitement mate rnel ), et a contra rio, toute
GYNECOLOGIQUES situation accumul ant les ovulations est u n facteur de risque : nulliparité,
première grossesse tardive (> 30 ans), inferti lité.
- Antécédents personnels ou fa mi liaux de cancer du sein, de l'ovaire , de

l'endomètre et du colon.
- Syndromes héréd itaires à transmission autosomique dominante :
FACTEURS
o Syndrome familial de cancer du sei n .
o Synd rome familial de cancer de l'ovaire.
1
H EREDITAIRES
o Syndrome sei n-ovaire ( chromosome 1 7 : mutation B RCA 1 +++ et BRCA2)
o Syndrome de Lynch (association fam iliale de cancers de l'ovaire , de
l'endomètre, du colon et du sein).
o Synd rome de Li-Fraumeni.
j
iKB Gynécologie . Obstétriq u e - édition 201 7
ITEM 303 \ Cancer de l'ovaire
AUTRE S Age > 50 ans

Ant écé de nts d'irrad iatio n pelv
ienn e
ATTE NTI ON R EFL EXE
· n ,est
Le can cer de I' ovaire pas un cancer hormono dé pendant.
3. ANAT Q!YlO PATHOL OGIE (Cf. Chapitre précéderi_t_ : "fumeu rs de l'ovaire)_ _

·
Chacun des trois com pos ant s h'1s to 1 og1que ·
. ne . . . s de I , ovaire peut dégénérer. I l s'agit le plus souvent d'une
tumeur malig ep1th eliale .
Les plus fréquentes (60 à 75 % des cancers de l'ovai re).

TUMEURS - Tumeur séreuse : le cystadénocarcinome séreux est la forme
EPITH ELIALES h istolog ique la plus fréquente de cancer de l'ovaire.
+++ - Tumeur mucineuse : cystadénocarcinome mucineux
- Carci nome endométrioïde
- Autres : cancer à cellules claires, tumeur de B renner . . .
- Dysgermi nomes ou sé minomes.

TUMEURS - Tumeurs germinales non séminomateuses : tératome et chorioca rcinome.
GERMINALES - Tumeurs femelles pouvant être œstrogénosecrétantes (tu meur de la
granulosa).
- Tumeur à cellules de Sertoli et de Leyd ig pouvant être
androgénosecrétantes (tumeurs mâles).
Les cancers de l'ovaire s'étendent essentiellement par voie péritonéale et lymphatique.

L'extension par voie hématogène avec risque de métastases (hépatique, pulmonaire , osseuse) est
plus rare.
� Extension péritonéal e : les cellules tumorales malignes se fixent très facilement sur la surface
d u péritoine pour donner des nodules tumoraux et une carcinose péritonéale (envahissem ent
tumo ra l métas tatiqu e du périto ine).
Ceci expliq ue que
_ On démarre toujours l'exploration chiru rg icale d 'une tumeur ovarien ne par une cytologie
péritoné a le (recherche de la présence de cellules tumorales malignes dans le liquide
péritoné al). U ne cytologie péritonéale positive témoigne d'une dissémination tumorale
intrapér itonéale et est donc un facteur de mauvais pronosti c.
_ L'exploration chiru rg icale d 'une tumeur ovarienne (potentiellem ent maligne) doit toujours être
prudente . La rupture peropératoir e de la tumeur risque d'entraîner un ensemencem ent
tumo ral mas sif du péritoine .
les
� Extension lymphati que : elle se fait vers les ganglions i l iaques (externes et primitifs) et
ganglions lombo- aortiques. La fréquence de l'envahisseme nt ganglionnaire augmente avec le
stade.
4. B I LAN C LI N I Q U E ET PARAC L I N I QU E
=:> I NTERRO GATOIRE :

BILAN - I l précise l'âge de la patiente, ses antécédents médicaux, chirurgicaux,
C LI N I Q U E gynécol ogiques, obstétricaux e famil iaux.
- I l recherche de signes généraux et fon cti onnels particuliers asthénie,
anorexie, perte de ooids, douleurs, troubles du transit. . .
=:> EXAMEN CLI N I Q U E CO MPLET :

- Prise du poids et évaluation de l' état général.
- Prise du po u l s , mesure de la tempé rature et de la pression artérielle
- Examen abdominal avec palpation hépatique et recherche d'une ascite
(augmentation du périmètre abdominal, matité décl ive à la percussion).
- Examen cardiovasculai re, pulmonaire, neu rologique .. .
- Examen gy nécologique avec examen au spéculum, examen bilatéral et
comparatif des seins .
- Tou chers pelviens (toucher vaginal et rectal) :
o Préciser les caractéristiques de la masse pelvienne localisation, taille,
consistance, sensibilité, mobilité.
o Rechercher une ca rcinose péritonéale .
- Palpation des aires ganglionnaires, en particulier inguinales et sus-claviculaires
(ganglion de Troisier).
Marqueu rs tumora u x :
BILAN - CA 1 25 +++
B IOLOGIQU E - ACE et CA 1 9 .9
- a-Fœtoproteïne (aFP), lnhibine et �HCG =:> marqueurs spécifiques des tumeurs
embryonnaires.
Bilan préopératoire NFS, Plaquettes, TP, TCA, Bilan hépatique, ionogramme

sanguin et ECG.
Echographie abdomino-pelvie n n e et endovaginale : C'est l'examen d'imagerie

BILAN de première intention à prescrire devant toute tumeur ovarienne. Elle permet de
D'IMAGERIE donner des arguments échographiques évocateurs de malignité (Cf. Chapitre
Tumeurs de l'ovaire). Elle permet également de regarder l'ovaire controlatéral, de
rechercher une ascite, une métastase hépatique ...
Scanner thoraco-abdomino-pelvien sans et avec injection de produit de

contraste. Contrairement à l'IRM, le scanner ne permet pas une bonne exploration
du pelvis. Il recherche la présence · d'adénopathies suspectes, de métastases à
distance, d'une ascite et de nodules de carcinose. Il n'est pas plus performant que
l'échographie pour préciser les caractéristiques de la tumeur.
IRM abdomino-pelvienne : Elle est plus performante que l'échographie et que le

scanner pour affirmer le caractère malin d'une tumeur ovarienne. C'est l'examen le
plus performant pour la caractérisation des masses ovariennes avec des
performances comparables à celle de l'exploration chirurgicale. Elle permet
0
OI
l'exploration du pelvis et l'évaluation des caractéristiques de la tumeur :
Q)
1 - Evaluation des caractéristiques de la tumeur et de ses rapports avec les
CJ)
Q) organes de voisinage (pelvis)
0
"'
N 2- Bilan d'extension et classification de la tumeur (FIGO) : recherche d'une ascite,
..
C:
d'implants péritonéaux, d'une carcinose péritonéale, d'une atteinte digestive
CJ)
C:
eUou du mésentère eUou du grand épiploon, d'adénopathies suspectes, de
'ë
métastases à distance, d'un épa!1_chement pleural
UJ
@
i KB Gyn écologie - Obsté trique - é ditio n 201 7
ITE M 303 J Can cer de l 'ov aire
.
'- '
-..;� .i ATTE NT ION RE FL EX E
l'I RM est l'exa m en complé men
ta ire de référen ce pour la caractérisation des
mas ses ova rien nes .
i�
.;a c • a • a a a • • • • • • • 11 • • • a • • • • a a 11 11 11 • 11 • • •
• a • • • 11 • • • 11 • • a • • • • • • • • • • • • • •.
• POU R LES FUTU RS GYN ECOS -<> LA TEP-TOM 1•

• •
:
a
" Appliq uée au cancer ovarien, la TEP-TO M a de meilleures performa nces
• diagnostiques que l'échograph ie-doppler, que le scanner ou q ue l'I RM :
: pelvienne. Elle pe rmet tout particulièrement la mise en évidence de métastases :
: extra-pelviennes. Son util isation pour la classificatio n initiale de ces patientes :
: n'est pour l'i nstant pas indiquée et reste en cours d'évaluation. :
: Actuellement, elle n'est indiquée qu'en deuxième intention si on met en :
: évide nce une élévation isolée d u CA 1 25 malgré un scanner thoraco- :
11
abdomino-pelvien normal ou bien une récidive isolée. •
Il •
Il •
a a a a a a ei a • a a a a 11 11 a a a. a a m a a c a a a a a g 11 • a a m 11 11 • a a a a a a e1 a n a • • • • • • • • • • • 11 a a
Mammog raphie et/ou échographie mammaire
,�,:· ,.. " ,_{

C:)
.. -.·- ��
BILAN \·) • ,j
ONCO ,:-:, ) ATTENTIO N REFLEXE
GENETIQUE
Quel que soit l'âge de la patiente, la survenue d'un cancer de l'ovaire impose la
réalisation d'une co nsultation d'oncogénétique et la recherche d 'une mutation
BRCA1 et 2
1
Exemple d'IRM pelvienne d'un volumineux kyste organique à priori bénin.
f,
Exemple d'IRM pelvienne d'un cancer de l'ovaire
,;j A SAVO I R o0 LES MARQUEURS TUMORAUX
=:> Le CA 1 25 est le marqueur de référence pour le cancer de l'ovaire de type séreux. 11 n'est pas
employé comme test de dépistage diagnostique car sa sensibilité et sa spécificité sont insuffisantes.
Par contre, on l'utilise pour la surveillance d'un cancer de l'ovaire traité.
Le premier dosage devra être fait avant l'intervention chirurgicale, chez toute patiente présenta� t
une tumeur de l'ovaire suspecte. Si l'étiologie cancéreuse est confirmée, il sera ensuite répété apres
la chirurgie d'exérèse tumorale, puis régulièrement au cours de la chimiothérapie. Le taux de CA
1 25 est directement lié avec le volume tumoral. Sa valeur normale est inférieure à 35 Ul/ml. Après
un traitement chirurgical efficace, le taux de CA 1 25 doit se normaliser. Une persistance d'un taux
élevé de CA 1 25 témoigne d'une exérèse incomplète. Sa réascension au cours de la surveillance
fait craindre une récidive tumorale ou l'existence d'une métastase.
=:> Les autres marqueurs

- Le dosage de CA 1 9-9 et d'ACE est recommandé de façon systématique.
- Pour les femmes jeunes, le dosage de l'aFP et des j3HCG est recommandé (marqueurs des
•.
tumeurs germinales) .
iKB Gyné cologie - Obstétr iq u e - édit ion 201 7
ai r
ITE M 303 \ can cer de l'ov
.f: . ('
' r.) �,'
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' ':) ,'/ ATTE N TIO N REF

LEX E =e, LA CONSULT ATION D'AN NONCE (PLA N CA NC ER)
C'est une con sul tati o n déd ' .
1 e . �, 1 , an �once ?u diag nostic, du plan thérapeutique ou d'une
. �
éve ntu el le ré cid ive . Ell e e st rea _
i see apres la reunio n d e concer tation pluridisciplinaire.
c.!I,; J pour but :
d' i nform e r le p ati en t su r 1
. a ma 1 a�ie
. don� 11 est porteur, les différentes alternatives diagno stiques
et thé rap eu tiqu es '. 1 e s risque
s therap eut1que s et les élémen ts pronos tiques
de permett re un d ia l ogu e auto u r de
cette ann once
d e per me ttre au pat ien. t de
. . . .
pren d re I es d ec1s1ons
. , concernant sa santé, voire après consultatio n
d'un d eux iem e avis med ical s'il le sou hait
e
5. TRAITEMEN T -------
---- - - - ---�
Il repose sur l'association excl usive de la chirurgie et de la chi miothérapie.
'f/,� ATTENTION REFLEXE

La prise en charge thé rapeutique d'un cancer de l'ovaire doit être d iscutée et validée par
une réu nion de concertation pluridisciplinaire.
Le premier temps thérapeutique repose classiquement sur la chirurgie =e,

TRAITEM ENT plusieurs intérêts
C HIRURGICAL - Diagnostique : examen anatomopatho logique extemporané
- Pronostique : bilan d'extension per-opératoire permettant de classer la
tumeur selon la classification de FIGO
- Thérapeutique : exérèse tumorale complète
=e, Coelioscopie initiale : elle est réalisée en première intention devant toute
tumeur ovarienne suspecte, mais également en cas de tableau évident de
cancer de l'ovaire (Cf. Cadre Place de la coelioscopie).
Elle permet :
- La confirmation diagnostiqu e (biopsies permettant un examen
anatomo patholog ique extempo rané et définitif).
- Le bilan de résécabil ité en fonction duquel dépendra le choix entre une
chirurgie de réductio n tu morale maximal e (classiqu ement par
laparoto mie xipho-pu bienne) ou une chimioth érapie néoadjuv ante suivie
d'une chirurgie d'inte rvalle (Cf. Cadre s).
=e, Laparotomie médian e xipho-p ubienne : celle-ci sera réalisée

i mmédiatement après la coelioscopie si l'exame n extempo rané confirme le
diagnos tic de cancer de l'ovaire et que la réductio n tumoral e maxima le est
pos sible. , . . , . , .
Dans le cas où la tumeur n est pas resecab le d emblee celle-ci ne sera
réalisée qu'après une chimiothé rapie néo-adjuv ante (Cf. Cadre Chiru rgie
d'intervalle).
/ ,-------.--------
Premier temps : Exploration abdomi no-pelvienne (classification F I GO).
- Cytologie péritonéale prem ière .
- Biopsie tumorale pour exa men extemporané.
- Bilan d'extension expl oration complète et min utieuse de la cavité
péritonéale (cul-de-sac de Doug las, gouttières pa riéto-coliques, coupoles
diaphragmatiques, épiploon, fo ie), pa lpation des organes abdomi no
pelviens et des axes lymphatiques.
Second te mps (après coi fi rm2tion du d iag nostic par l'examen anatomo
patholog ique 8:.<temporané) : chiru rgie de réduction tumorale maximale :
Hystérecto ï , i e tota le avec annexectomie bil atérale, omentectomie
(ablation du q ra d épiploon), c u rage ganglionnaire pelvien bilatéral et
l o m bo -aorf que, append icectomie (systématique en cas de tumeur
mucineuse pou r ne pas confondre avec une tumeur appendiculaire
primitive) et biopsies péritonéa les m u ltip les systématiq ues (recherche
d'une atteinte péritonéale microscopique). Une chirurg ie él argie peut
parfois être nécessaire (résecti on digestive, résection périto néale eUou des
co upoles diaphragmatiques, splén ectomie . . . ). Dans tous les cas
évaluation du résidu tumoral en fi n d'intervention (facteur pronostic+++).
Les chirurgies incomplètes laissant un résidu tumoral en place, quelle
qu'en soit la taille, même minime, ne sont pas recommandées, sauf à titre
symptomatique.
fi_� ATTENTION REFLEXE

La qualité de !'exérèse chiru rg icale première est primordiale car elle
cond itio nne le pronostic et la survie à d istance de la patiente. La
cytoréd uction tum orale com plète, c'est-à-dire l'absence de résidu
tumoral en fi n d ' i nterve nti on chiru rgicale, est le principal facteur
oronostiaue.
· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·�
••
•
•
•
•
� POUR LES FUTURS GYN ECOS .s, PLACE D E LA
COELIOSCO P I E DANS LA CH IRURGIE D U CAN C ER D E L'OVAIRE
Aujou rd'hui, la coelioscopie occupe une place i ncontournable dans la

chiru rgie des cancers de l'ovai re . Qu'il s'agisse d'une tumeur ovarie nne
suspecte ou d'un tableau évident de cancer de l 'ovai re , on commen cera
par une coelioscopie qui permettra de confirmer le diag nostic en
•• réalisant un examen a nato mo pathologique de biopsies tumora les et
d'évaluer la résécabi lité chirurg i cale de la tumeur.
•
•
: Classiqueme nt, la découverte d'un cance r d e l'ovaire au cours d'une
: cœlioscop ie diagnostiq ue dans le cadre de l a prise e n charge d'une
: tumeur ovarien ne confirmée par l'ana lyse extempo ranée d 'une biops ie
0
C> : tumorale impose la conversion en laparotom ie méd iane xipho-pubie nne
c'3
QJ
: et la réalisation d'une ch irurg ie de réduction tumorale com plète.

e(/)
.0 : Néanmoins , pour les cancers de stade 1 , la chirurgie de rédu ction
"'C : tumorale peut être réa lisée par coelioscopie à condition que celle-ci soit
èi, • complète et réalisée par une équipe entraînée .
:. . . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :
>
"'
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iK iKB Gy néc ol og i e . Obs tétr ique · édit io n
ITEM 303
201 7
1 Cancer de l'ova i re
.. .. . .. ... ... .. ... ...... ...... ........ . ...... .. .... . .. . . ..

•
.!(
1
� POU R LES FUTU RS GYN ECOS
: =:> LA CHIRUR G I E D'I NTERVALLE
•
: Si la chiru rgie initiale ne permet pas une réduction complète du volu me
: tu � o ral sans risque chiru rgical ou sans séq uelles excessives, u ne
: . .
ch � m1 �thera pie première peut être réalisée (2 à 6 cures) avec pour
: obJect1 f de permettre la réalisation d'une cytoréduction complète au cours
: d'une ch irurgie d'intervalle .
: Ceci ne s'appliq ue qu'aux cas pour lesquels la chirurgie de réducti on
: tumoral e complète i n itiale est impossible. Les dern ières cures de
: polychi miothérapie sont réalisées après l'intervention pour un total de 6 •
• cures. •
am 11 • a n a • n • 11 • • • 11 • • • • • • • • • • • • 11 • • • • 11 • • • • • a a a II a • • • • • • • • • • • • • • ..
Le cancer de l'ovaire est l'une des tumeurs solides de l'adulte les plus
CHIM IOTH ERAPIE chimiosensibles. On réalise classiquement 6 cycles de polychi miothérapie
adjuvante. Elle doit être démarrée le plus tôt possible. La référence actuelle
est l'association Taxol et sel de platine (Cisplati ne, Carboplatine . . . )
éventuellement associés à des antiangiogéniques (Bevacizumab).
Dans le cas ou la coelioscopie constate la non résécabilité initiale de la
tumeur, on optera pour la réalisation d'une chimiothérapie néoadjuvante afin
de réduire la masse tu morale et de permettre une réduction tumorale complète
par chiru rgie d'intervalle (Cf. Cadre).
RADIOTHERAPIE Le cancer de l'ovaire n'est pas une tumeur radiosensible.
Prise en charge multidisciplinaire avec gynécologues, chimiothérapeutes,

MESU RES radiothérapeutes, psychologues (RCP).
ASSOCIEES Pose d'un site implantable en vue de la chimiothérapie (= petit boîtier mis
sous la peau relié à un cathéter veineux central, évitant la toxicité
veineuse des drogues sur les veines périphériques, et permettant des
prises de sang répétées).
Prise en charge à 1 00 % par la sécurité sociale.
Mise en relations avec des associations de malades.
Prévention et prise en charge des complications du traitement (ex:
prothèse capillaire car alopécie quasi systématique).
Penser à inclure ces patientes dans des essais thérapeutiques .
•••••••••••• •••••• •••••••••••••••••••••••••••••• ••••••••••••••••••••••••••••
� POUR LES FUT U RS GYNECOS -<> CAS PARTICULIE R DES TU M E U RS

OVAR I E N N ES A LA LIM ITE D E LA MALIGN ITE (TOLM) OU DES TUMEURS MALIGNES D E
STADE IA D E GRADE 1 O U 2 C H EZ LA FEMM E J E U N E AVEC UN DESIR DE G ROSSESS E.
La réalisation d'un chiru rgie initia le conservatrice peut s'envisage r : exploration péritonéale
complète a ve c cytologie péritonéale , annexectom ie unilatérale, omentectom ie, appendicec tomie et
vérification de l'ovaire controlatéra l. Une lymphadéne ctomie pelvienne et lombo-aorti que sera
indiquée s'il s'agit d'une tumeur maligne, mais pas pou r une TOLM.
Une hystérectom i e totale avec annexectomi e complémenta ire est recommandé e et doit être 1
discutée avec la patiente après la ou les grossesse( s) ou après 40 ans.
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• .
/ ')
· 1. .
Nodu les de
carcin os e
pé rito néa le
: ·. '·- · .
'·· ', , ·.
: �- .... . ..... :
Tumeur
ova rie n n e
Vue cœlioscopique d'une vo/umine·use tumeur ovarienne a vec carcinose péritonéale
6._CLASSIFICATION DE FIGO (Féd ération i nternati onale de gynéco logie-obstétriqu e)
--�---------------�
=:> Stade 1 : La tumeur est limitée aux ovaires.
IA : 1 seul ovaire atteint sans tumeur visible à sa surface, ni rupture capsu laire, cytologie
péritonéale négative.
IB : 2 ovai res atteints sans tumeur visible à leur surface , ni rupture capsul aire, cytologie
péritonéale négative . .
IC : Tumeur limitée à un ou aux deux ovaires avec :
IC1 : rupture capsulaire peropératoire
IC2 : rupture capsulaire préopératoire ou tumeur visible à la su rfa ce de l'ovaire
IC3 : cytologie péritonéale positive
=:> Stade Il : Tumeur ovarienne uni ou bilatérale étendue à au moins un organe pelvien.
I IA : Atteinte de l'utérus eUou de la trompe, cytologie péritonéale négative.
IIB : Atteinte d'autres organes pelviens : vessie, sigmoïde et rectum , cytologie péritonéale
négative.
IIC : Tu meu r de stade IIA ou I I B avec cytologie péritonéale positive.
=:> Stade Ill : Tumeur ovarien ne uni ou bilatérale avec implants péritonéaux extra-pelviens
histologiquement prouvés et/ou métastase(s) gan glionnaire(s) retro-péritonéale(s) ou
ingùinale(s) et/ou atteinte de l'intestin grêle ou du grand épiploon.
II IA : Tumeur apparemment li mitée au pelvis, absence de métastase gang lionnaire, implants
péritonéaux histologiquement prouvés , ou atteinte de l'intesti n grêle ou du mésentère
histologiquement prouvée(s).
IIIB : Implants péritonéaux h istologiquement prouvés s 2 cm, absence de métastase
ganglionnaire.
IIIC : Implants péritonéaux extra-pelviens histologiquement prouvés > 2 cm et/ou métastase(s)
ganglionnaire(s) retro-péritonéale(s) ou inguinale(s)
0
C)
�
r.:, -=C> Stade IV : existence de métastases à distance.
.0
2
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(J)
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l!.tl
jf( iKB Gynécologie - Obstétri que - édition 2\ 1 7
ITEM 303 j Cancer d e l'o,; e in
7. S U RV E I L L ANC E
---- -- --- -·--- ----- - -·---· -
Elle doi t être rég uliè re et inT1 ra 1 emen t rapproch · · tous les 6 mors ·
pen dan t 3 ans ' pur• s a n nue lle Eli ee : tous les 4 mois pendant 2 ans purs
· , · ·
e repos e sur I exam en clinrque · 1 ·
(C � 1 25+++) . Auc u n ex am en radio complet et les marqueurs bro ogrq ues
. logique systéma tique n'est indiqué, hormis une échog rap hie
pel 11enne sus-pu bi_ enne et endov ag
inale pour les patient es ayant bénéficié d'un tra item ent
con ervateur
E n cas de suspic ion de récid ive, le premi
er exame n à prescr ire est le sca n n er abdom i n o-pe lvie n .
8 . FACTE U R� PRO N OSTIQUES
�)
iS Vj A SAVOIR <=C> LES P R I N C I PAUX FACTEURS P RONOST I Q U E S
R é d uction tu m o ra le compl ète : c'est le pri ncipal facteu r pronostique du cancer l'ovaire. Plus
le résidu tumora l est fa ible après chirurgie, plus la survie g lobale et sans rechute est longue .
. Stade selon la cl assifi cation de F I G O
Type histolog ique : l e s tumeurs ovariennes malignes mucineuses, endométrioïdes, ou à
cellules clai res sont de meilleur pronostic que les tumeurs malignes séreuses.
G rade d e différenciation histologique : les cancers indifférenciés ont un mauvais pronostic.
Répo nse d e la tumeur à la chimiothérapie
Cinétique du CA 1 25 : il doit se normaliser à 3 mois si la réduction tumorale a été totale.
Age d e la patiente
Etat gén é ral
li? A SAVOIR -<> S URVI E A 5 ANS EN FONCTION DU STADE D E F I G O
1 FIGO 1 1 Il 1 111 1 IV l
1 Survie à 5 ans 1 89 % 1 66 % 1 34 % 1 18 % j
9. PREVENTION ET DEPISTAGE ·------·· - ·--- - --- ..·------
1 1 n'existe a ujourd'hui aucune mesure de dépistage satisfaisante du cancer de l'ovaire et a pplicable

à l'ensemble de l a population féminine.
Le cance r de l 'ovaire n'est pas accessible au dépistage de masse. Un dépistage

DEPI STAGE de masse est en effet indiqué que quand la pathologie est :
· Fréquente
G rave
C u rable ou contagieuse
Détectable à un stade précoce de la maladie
Le dépistage a méliore le pronostic de l a maladie
L e test d e dépistage doit être « VRAC »
_ Valide, efficace et efficient : Sen > Spe, Sen > 90 % , Spe > 85 % , VPP>
50 %
- Reproductible (= fiabilité)
_ Acceptable (sans danger, éthique, réal isation facile)
- Coût peu élevé
Le cancer de l 'ovaire a u n e fa ible prévalence. Son évol ution est souvent rapide
et imprévisible. N i la clinique, ni l 'échog raphie, ni le CA 1 25 ne peuvent être
utilisés en test de dépistage
�
RECH E R C H E �/'� --1
ONCO • 0 .'j ATTENTI O N REFLEXE
G E N ET I Q U E
Quel que soit l'âge de la patiente, la survenue d'un ca ncer de l'ovaire
im pose la ré al isation d'une consultation d 'o ncogénétique et la recherche
d'une m utation B RCA 1 et 2
Pour les femmes ayant u n risque génétique de cancer d e l'ovaire, la seule

mesure préventive efficace est de leur proposer une a n nexectomie bi latérale
prophylactique même si celle-ci ne protège pas des tumeurs du péritoine
primitif.
REFERENCES
Recommandations pour la partique clinique : Tumeurs épithéliales malignes de l'ovaire - Traitement

chirurgical. O ptions et Recommandations (SOR) de la Fédération N ationale des Centres de Lutte
Contre le Cancer (FNCLCC). 2007. www.fnclcc.fr
Cancer de l'ovaire. Les Standards, Options et Recommandations (SOR) d e la Fédération Nationale

des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC). 1 999, Mise à jour en 2003. www.fnclcc.fr
Plan cancer . Juin 200 1 . www.s ante.go uv.fr
How is ovarian cancer staged ? American Cancer Society. 2009. www.cance r.o rg
ALD n ° 30 - Liste des actes et prestations sur l e cance r d e l'ovaire - Actualisation mars 201 1
ALD n ° 30 - Guide médecin sur le cancer de l'ovaire - Janvier 2 0 1 O

0
Cl
� Staging classifica tion for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritone um. lnt J Gynecol Ob stet
� 20 1 4 ; 1 24 ( 1 ) : 1 -5 .
..
!!!
ë
©
i iKB Gynécologie • O bstétrique - édition 'l 1 7
ITEM 303 1 Ca ncer d e I' se in
.,,,., Le plus souvent : cystadén ocarc i nome de type séreux (tumeur épithéliale
)
�ë- 7:5 % des cancers de l'ovai re sont diagnostiqu és à un stade évolué ( I l l ou IV d e F I GO) .
....,, c.� urvie g loba le à 5 ans = 30 % .
• :, L'évolu tion d ' u n cancer d e l'ovai re s e fait essentiellemen t par envahissement péritonéal
(carcin ose) et exten sion lymph atique (adén opathi es).
1 SUS PICION DE CAN CER DE L'OVAIRE

1
B I LAN PREOPERATOIRE COMPLET :
«(> Inte rrogatoire
..()
Examen clinique avec examen gynécologique
oo(> Examens d'imagerie :
- Echographie abdominopelvienne et transvaginale. ,1
- IRM abdomino-pelvienne
- TDM thoraco-abdomino-pelvienne
a(> Examens biologiques 1

- Bilan préopératoire
- Marqueurs tumoraux : CA 1 25 +++, ACE, CA 1 9-9 (si fe mme jeune a FP et �HCG).
-- --- -- -
i
-
,_
COELIOSCOPIE INITIALE
1
..() Co nfirmation diagnostique : biopsie tumorale et examen extemporané
oo(> Bilan de résécabilité de la tumeur : exploration abdomino-pelvienne complète
-· -
réduction tumorale maximale possible d'emblée

1 1 réduction tumorale maximale impossible d'emblée
CHIRU RGIE PAR LAPAROTOMIE XIPHO-PU BIENNE

1 Polychimiothérapie néoadjuvante
.
- �· -
- - -
Cytologie péritonéa le. . · .
Biopsie tumorale pour examen extem��ra né_ _ .
-- - -- - -
Exploration complète de la cav1te pentoneale · (bilan_
d'extension) Chirurgie d'intervalle
, · . · · ·. ,
Chirurgie de réductio n tumorale c<>mplet e: Hys!erectorl)1e.
Laparotomie xypho-pubienne
totale avec annexectomie bilatéral e, omel")te�to.m1_e;. �u_ra�e
Cytologie péritonéale.
iliaque· externe bilatéral et lombo-aortique, .!3�p_ e_n9i�ectom1e
Exploration complète de la cavité péritonéale
et biopsies péritoné ales multiple � et réséctjon d_� r�utes_ l�s
. ' Chirurgie de réduction tumorale maximale
lésions visibles ' ,
Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale,
�·
omentectomie, curage iliaque externe bilatéral et lombo-
aortique, appendicectomie et biopsies péritonéales ,
-- -··
multiples et résection de toutes les lésions visibles
1
Schéma détaillé des lésions.
Classification selon FIGO et
Résu ltats anatomopathologiques
., ·- .,...,_.,._
----- -
- H ---
1 1
.
- ,-
..
.
Polychimiothérapie
Traitement ad}uvant : POLy·c HIMIO,T HERAPIE �
_ -
1
x (CA 1 25 +++). U n scanner
, n clini q ue et le dosage régulier des marqueu rs tumorau
SURVEILLAN CE : Elle re_p ose sur I e ame clinique et/ou de réascen cion du CA 1 25.
� qu 'en cas de point d'appel
abd omin o-pe lvien ne sera ema ndé ..._
l
UE 9
Items 287 & 309
�----\/----L,-/ -
��<�
�{-1:'JY
@(J MOTS-CLES
Adénocarcin ome canalaire infiltrant
- Cancer hormona-dépendant
Dépistage clinique et
mammographique
Microbiopsie / macrobiopsie
Radiothérapie
- Chimiothérapie
G
- Hormonothérapie
- Thérapie ciblée : TRASTUZUMAB
Réunion de comité pluridisciplinaire
- Mutation BRCA1 et 2
- Oncogénétique
OBJECTIFS iECN
UE 9 - Objectif N ° 287
Décrire l'épidémiologie du cancer du sein, incidence, prévalence et mortalité.
Connaître et hiérarchiser les facteurs de risque de ces cancers.
Expliquer les principes de prévention primaire et secondaire.
Argumenter les principes du dépistage du cancer du sein
UE 9 - Objectif N ° 309
Diagnostiquer une tumeur du sein
- Planifier le suivi du patient
Nous remercions le Pr Charles Coutant (Centre régional de lutte contre le cancer Georg es-F rançois
Leclerc, Dijon) pour avoir relu et corrigé ce chapitre.
1. INTRODUCTION · EPIDEMIOLOGIE
3
=t> Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers de l a femme en France : 48 76
nouveaux cas par an (2012) ; à l'origine de 11 886 décès/ an (2012).
=t> Une Française sur 9 risque d'en être atteinte au cours de son existence
=t> Le cancer du sein est en augmentation dans les pays développés, du fait de l'allongement de la
1
durée de vie, du recul de l'âge à la première naissance et des habitudes alimentaires.
=t> L'âge médian au diagnostic est de 61 ans
=t> 25 % sont diagnostiqués avant 50 ans, 10 % avant 40 ans et 30 % après 70 ans.
iK iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 1)17
ITEMS 287, 309 1 Tumeurs du sein I Cancer dlsein
A SAVOIR� HISTOIRE NATURELLE DU CANCER DU SEIN
- L'adénocarcino me mammair e est une maladie

diffuse de l'épithélium glandulaire avec
passage de l'hyperplasie atypique au carcinome
in situ puis à la tumeur invasive avec
rupture de la membrane basale
- Le c�ncer débute le plus souvent dans les canaux
galactophoriques (cancers canalaires),
p�rfo1s dans les l�bules galactophoriques terminaux (cancers lobula
_ ires).
- L extension se fait avant tout vers les ganglions axillaires de l'aisselle (de
bas en haut; puis
vers le creux sus-claviculaire).
- Les mét�stases ganglio nnaires sont d'apparition précoce, souvent à un stade infraclinique de
la maladie.
- Les sites métastatiques les plus fréquents sont : ganglions axillaires, os, poumons, foie.
2. FACJEURS DE RISQUE DE CANCER DU SEIN
Le cancer du sein est dit « hormonodépendant », en raison du rôle

FACTEURS favorisant d'un terrain d'hyperœstrogénie absolu ou relatif:
HORMONAUX
- Puberté précoce
- ère
1 grossesse tardive(> 35 ans)
- Absence d'allaitement
- Nulliparité
- Ménopause tardive(> 52 ans)
- Traitement hormonal de la ménopause prolongé (> 10 ans)
- Contraception œstroprogestative : augmentation faible du risque
(RR=1,26)
- Obésité (aromatisation des androgènes en oestrogènes dans les
adipocytes)
- Antécédents familiaux de cancer du sein

- Facteurs génétiques : les formes héréditaires représentent environ 4 %
FACTEURS
FAMILIAUX des cancers du sein(syndrome « sein-ovaire »)
o Mutation du gène BRCA 1 (chromosome 17) : risque de cancer du
sein de 80 % et de cancer de l'ovaire de 45 %.
o Mutation du gène BRCA2 (Chromosome 13) : risque cumulatif de
cancer de 25 %
Les gènes étant très longs, leur recherche prend six mois à un an. En
revanche, une fois qu'une mutation a été identifiée dans une famille, la
recherche de cette mutation chez un membre de la famille est très
rapide (quelques semaines).
i:
/ @[Jf/ ATTENTION REFLEXE
L'existence d'un seul antécédent familial de cancer du sein survenu
après 40 ans ne doit pas faire �on�idérer cette famille com�e étant à
_ _ .
risque de cancer du sein et n indique donc pas la real1sat1on d une
consultation d'oncogénétique ni une surveillance particulière.
�
"0
· �)
' '/
�J -si
A SP\ \/OIR =s> LA CONSULTATION D'ONCOGENETIQUE
Il est possible de dépister ces mut<1tions géniques dans les familles à

risque après une consultation d'oncogénétique. Elle est justifiée dans
les situations suivantes :
=s> Existence d'au moins un antécédent familial de :

- Cancer du sein < 40 ans
- Cancer de l'ovaire
- Cancer du sein chez un homme (quel que soit l'âge)
- Cancer du sein triple négatif (type basal) < 50 ans
- Cancer du sein de type médullaire (quel que soit l'âge)
- Cancer du sein bilatéral < 50 ans
s> Présence de 2 cas de cancers chez des personnes

apparentées entre elles au 1er degré (o u 2ème degré par un
homme) dans la même branche parentale avec existence d'au
moins:
- 1 cancer du sein avant 50 ans
- Cancer du sein bilatéral
- Présence d'au moins 3 cas de cancers du sein dans la même
branche parentale
NB : pour les cancers du sein, la présence d'un carcinome canalaire in

situ doit être pris en compte. En revanche, une tumeur de l'ovaire
borderline ne doit pas être prise en compte.
FACTEURS DE Hyperplasies canalaires atypiques : prolifération anormale mais non

RISQUE cancéreuse de cellules des canaux galactophoriques.
HISTOLOGIQUES Néoplasies lobulaires (hyperplasie lobulaire atypique)
Niveau socio-économique élevé

FACTEURS Les facteurs environnementaux semblent jouer un rôle important, car
ENVIRONNEMENTAUX l'incidence du cancer du sein· augmente d'environ 2 % par an dans les
pays industrialisés ( rôle suspecté des perturbateurs endocriniens).
,ii A SAVOIR
c'9 CONTRACEPTION OESTROPROGESTATIVE ET RISQUE DE CANCER DU SEIN
La contraception œstroprogestative augmente légèrement le risque de cancer du sein (RR=1,26).

0
Ce risque disparaît dix ans après la fin de l'utilisation de la contraception œstroprogestative. En
revanche, la contraception œstroprogestative réduit le risque de cancer de i'ovaire et de
O>
Q)
:5
.;, l'endomètre
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E
1
Q)
>
7
dition 201
j , . que - e,
iKB Gynécologie - Obstetn
ITEMS 287, 309 1 Tumeurs
er du soin
du sei• n 1 c
an c
3. ANATOMOP
ATHOLOGIE
-- - -
- C'est une prolifération naux

épithéliale maligne à l'intérieur des c a
CANCER galactophoriques.
CJ.\NALAI RE IN SITU (C - Il n'y a pas
IS) de franchissement de la membrane basale, donc p as
OU CARCINOME de risque d'envahissement ganglionnaire.
- Les CIS se
!NTRACANALAIRE traduisent le plus souvent radiolo giquement s ous forme
de microcalcifications.
- Une atteinte .
multifocale est possible pouvant aller jusqu'à l'atteinte
de l'ens emble de la glande mammaire.
ADENOCARCINOME C'est le type anato mopatholo gique le plus fréquent : prolifération

CANALAIRE (OU
maligne d'origine épithéliale, franchissant la membrane b asale, et
GALACTOPHORIQUE .
envahissant le tissu conjonctif. Il existe donc un risque
INFILTRANT) d'envahis sement ganglionnaire et de métastas es.
ADENOCARCINOME Ce type est rencontré plus·· rarement : cancers souvent bilatér aux et/ou
LOBULAIRE INFILTRANT multicentriques.
FORMES PLUS RARES ... - Carcinome mucineux, carcinome médullaire, papillaire, tubuleux K
- Sarcome, lymphomes
4. DIAGNOSTIC
� Au cours du dépistage : autopalpation des seins, examen clinique

CIRCONSTANCES mammaï're annuel (> 35 ans) ou dépistage mammographique (50-74
DE DECOUVERTE ans)
� Tuméfaction découverte par la patiente ou lors d'un examen clinique.
� Anomalie du mamelon : rétraction,. écoulement séro-sanglant
unipare, lésion eczématiforme · évoquant une maladie de Paget du
mamelon.
� Sein inflammatoire : placard érythémateux et œdémateux pouvant
mimer une infection du sein.
� Adénopathie ou métastase prévalente faisant rechercher le cancer
primitif. Il faut savoir penser à un cancer du sein devant une fracture
d'origine métastatique.
ffl A SAVOIR
O
� 2 TYPES DE DEPISTAGES MAMM GRAPHIQUES
dans le cadre d'un programme national

�Le dépistage de masse
de dépistage :
ns
_ Examen clinique des sei .
phie : 2 inciden ces (face et oblique externe) tous
Mammogra _ les
de 50 a 74 ans avec une double le cture
2 ans Pour les femmes
ogues d'ff ' nts.
, ere
des clichés par 2 radiol
el pour les femmes ayant des facteurs de
� Le dépistage individ�
1
in.
risque de cancer du se
INTERROGATOIRE : facteurs de risque, antécédents familiaux
gynécologiques (ménopause ? THM ?) et obstétricaux, dat�
d'apparition de l'anomalie ...
EXAMEN CLINIOUE : bilatéral et comparatif (patiente assise puis
DIAGNOSTIC couchée), noté sur un schéma daté (siège, quadrant du sein), taille (T
CLINIQUE de la Tf\JM), mobilité, adénopa hies ...
. :, Inspection: rechE:rche une ride, un méplat, un capiton, une
rétraction du mamelon
··v Palpation : Nodule dur, irrégulier, indolore avec recherche:
D'une adhérence cutanée spontanée ou provoquée (apparition
d'une ride, d'un capiton en refoulant la tumeur et en la pinçant
entre le pouce et l'index)
D'une adhérence au muscle grand pectoral (manœuvre
d'adduction contrariée de Tillaux)
'/
A SAVOIR� LA MANŒUVRE DE TILLAUX
Cette manœuvre est destinée à mettre

en évidence une éventuelle adhérence
de la tumeur au muscle grand pectoral :
la mobilité de la tumeur sur le plan
profond est diminuée lorsqu'on fait
contracter le grand pectoral, en
s'opposant au mouvement d'adduction
du bras de la patiente.
. �
c<,��--� �!.
'(-) . .;
\."> .'l ATTENTION REFLEXE
L'examen des seins doit toujours être bilatéral et comparatif. Ne pas

oublier l'examen du sein opposé à un cancer du sein (parfois, cancer
bilatéral simultané).
� Exploration systématique des aires ganglionnaires

Palpation du creux axillaire à la recherche de ganglions
suspects (petits, durs, indolores)
Palpation des creux sus-claviculaires
On ne palpe pas les ganglions mammaires internes qui sont
sous le gril costal !
� Examen gynécologique complet et général évaluant le terrain et
recherchant la présence de métastases
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
Le bilan standard.d'imagerie repose sur la mammographie couplée à

une échographie. Contrairement au dépistage, au moins 3 incidences
sont réalisées . (face, profil, oblique externe) +/- clichés
d'agrandissement ou de compression (permettant d'étaler la glande).
7
, . u e • é d ition 201
iKB Gynéc ologie - Obstetnq
m
. 1 can cer du se
ITEM S 287, 309 1 Tume urs d u sein
MAMMOGRAPHIE BILATERALE recherchant une opacité et/ou des

microcalcifications suspectes et/ou une désorganisation architecturale
�-..:.;;
f�
�C?i-,
b , .,.:p
r
. � A SAVO IR
=:> I MAGES SU SPECTES EN MAMMOGRAPHIE
On di stingue 3 grandes entités rad iologiques :

=:> Opacité dense, hétérog ène, à contours irréguliers, spiculée
( « image stel laire ») ; rétractile ; classiquement plus petite que
la tumeur, entourée d'un halo clair oedémateux. Parfois, rétraction
et/ou épaississement cutané en regard de la tumeur .
=:> M icroca lcifications punctiformes, groupées en foyer, irrégulières
(témoins en général d'un carcinome in situ associé).
=:> Désorganisation arch itecturale : parfois le diagnostic peut être
plus difficile. Il s'agit d' images discrètes, de convergence fibreuse
à l'origine d'une désorgan isation de l'architecture de. la glande
mammaire.
Echographie mammaire (surtout chez les femmes jeunes aux seins

denses) : recherche d'un nodule mal circonscrit, à contours irréguliers,
hétérogène, hypoéchogène, à grand axe vertical, avec un cône d'ombre
posté rieur.
En cas de lésion ACR 4 ou 5 , une échographie axi llaire doit être
réalisé systé matiquement et même temps que l'échographie mammaire
ou lors d e la microbiopsie (recommandations IN Ca, juillet 20 1 2).
IRM mammaire : cet examen n'est pas systématique (Cf. Cad re)
Les marqueurs tumoraux n'ont aucun intérêt diagnostique.
Afin d'organiser la prise en charge chirurgicale, le diagnostic h istologique

est préopératoire . Il repose sur l a biopsie transcutanée de la lésion avec
LE DIAGN OSTIC DE analyse anatomopathologique du produit de la biopsie .
C E RTITU DE EST
HISTOLOGIQU E =:> Microbiopsies : c'est la technique réservée pour les masses (tumeurs
palpables ou nodules repérables en échographie). Elle est réalisée
sous guidage échographique .
=:> Macrobiopsies : cette tech nique concerne les lésions non palpables et
non repérables en échog raphie , c'est à dire typiquement les foyers de
microcalcifications. La biopsie se fait sous guidage stéréotaxique (=
radioguidage ).
=:, M icrobiopsie ou cytoponction d'un ganglion axillaire suspect lors de
l'échograph ie axillaire doit être réalisé dans le même temps que la
biopsie de la tumeur (recomm andation s INCa, juillet 201 2).
�� -
},�- A SAVO IR � LE D IAGNOS TIC H I STOLO GIQUE
de d e référe nce pour la

La techn ique du gangl ion sentin elle est la métho _
· charge ganglion naire des tumeurs de moins de 50 m m . U n
pns e en . .
. e es t .in d 1spens
b1ops1 a bl e ava nt
d.1agn ost·, c histologiq u e préala ble par
s ub·, r a· la patiente une · ·
in1ect1on
· d' un pro d u 1
·t ·1rra ct·1an t
de faire·
(Te ch né tiu m) .
:r.
.. -
1
.,�·�- -;�_, :
" \: ; A SAV O I R ,,<> MAC RO B I O P S I E S
Eli es se fo nt à l'aide un appa reil q u i permet a u .radiologue . de_ réaliser

.
en une seule poncti o n , de m ultiple � car ? ttes b1ops1ques grace a un
syste, m e rotatif s o u s contrôle rad1olog1qu e. Lorsque le foyer de
microcalc ificatio ns est petit, il peut .etr · � retire· · . e n t o t� 1·t1 e· par 1 a
_
macrobiop sie. Dans ce cas, u n clip metall1que d � 1t et'.e mis en fin de
proce. d u re afin de guider un éve ntuel . .
geste ch1ru. rg1cal.
.
)
En cas de
. .
diagnostiq ue histolog ique de cancer (1nf1ltrant ou _i n situ. . , ne exerese
u
chirurgicale com plémentai re est indispen sable meme s 11 ne reste_ pas
de m icrocalcifi cations résiduelle s (d'où l'importan ce de mettre un clip).
Il repose avant tout sur un examen c l i ni q u e soigneux à la recherche de

signes évocateurs d'une extension . métastati� u e ; doul � u rs osseu �� s,
BI LAN D'EXTENSION palpation hépatiq ue, examen neu rolog.1que . . Le b1la n d extension de p rem1ere
(recherche de _
intention peut reposer sur l'une des trois options suivantes :
métastases à _ Radiog raphie du thorax et échographie abdominale et scintigraphie
distance) osseuse
_ Scanner thoraco-abdominal et Scintigraphie osseuse
- TEP-TOM au 1 8FDG
�.<' �..... ..a

'• �...... �.2,.' ;
o·> \.....--;, :
'- A SAVO I R _,., I N D ICATIONS DU B ILAN D'EXTENSION
Compte ten u des faibles prévalences o bservées chez les patientes

atteintes de tumeur T1 et T2 sans envahissement g anglionnaire
clinique, il n'est pas reco m mandé de réaliser u n bilan d'extension
systématique, en l'abse nce de point d'appel clinique chez ces
patientes. En pratique, u n bilan d'imagerie d'extension est recommandé
pou r les tu meurs T3-T4 ou N +
5. LA MAMMOGRAP H I E
C'est une radiographie des seins. Le sein est écrasé entre
2 plaques, permettant d'étaler la glande mammaire pour
une étude plus précise de celle-ci.
Arbitrairement, on peut diviser le sei n en 4 quadra nts :

supéro-externe (OSE), supéro-interne (OS I ) , inféra-externe
(OIE) et inféra-i nterne (011). L'essentiel de la glande
mammaire se situe dans le quadrant supéro-externe.
L'interprétation nécessite d'avoir les clichés mammographiques

antérieurs éventuels.
Les radiologues classent les images mammographiques en 7 groupes ACR (American College of
.
Rad1ology) : ACR 1 mammographie normale) à ACR 5 (images d'allure malignes). ACR O lorsqu'on ne
peut rien conclure d e l'exame n . ACR 6 lorsqu'on a la preuve histologique d e la malignité. Cf. Pour les
futurs gynécos. 11 faut savoir que les femmes jeunes ou les femmes ménopausées sous THM ont des
seins denses plus difficilement explorables à la mammographie. L'échographie mammaire est alors
indispensable en complément de la mammographie.
j i KB Gyné colo gie - Obstétrique - éd itio n 2 0 1 7
ITE MS 287, 309 1 Tumeurs du sein I Cancer du sein
Da n s le de. p1s.
tag e de m as se du
p our t o u!:s les fe m me cancer du sein, . . . au min
· 1ï est realise .
. imum .
s de 50 à 74 a ns ·. 2 inciden ce s tous l es 2 ans
- L i n c i d e nc e d e fa c
- L,.m c1. d e e ou cra nio -cau dale
,. nc e o b l •que-
" e xter ne ou ax·11 1 a .i re ou . .
1 etud e c omp
lète de la g lan d e a� nive. media -latérale (seu le incidence perm etta nt
Au bes oin , le rad iolo g u e p o au du qua dran t sup éro- exte r ne)
- L'in cide nce de com plet e� son _ exa me n par :
pr l (�
- D es clic hés loc ofi �� sera �yste matiq ue pour une mamm ographie de diagn ostic)
alisé s a r d 1 s sur la tumeur
com p res sion (p erm etta n(d et/ou sur une zone suspecte +/- clich és de
e a 1 er la glan de) .
��t
Schématisation de la réalisation du cliché Schém atisation de la réalisation du cliché

cra n io-caudal du sein d roit oblique externe du sein droit
� a a m a a a g a m n a a a n a m a a a na a a a a a a n � a a m a m a m a a n n s a a g a n a • a a • on�a a •a a • • • • • • • • • • • • • • • • •
1
a
a
•
fJ:1 POU R LES FUTURS GYN ECOS
� I N D ICATIONS D E L'ECHOGRAPH I E MAMMAIRE
1•
•
••
•
a
" Systématique en cas d'anomalie mam mographique � ACR 3 :
• Détermination de la nature liquid ienne ou solide d'une opacité mammogra phique et évaluation :
a
• :
• des arguments en faveu r de la malign ité
• Recherche d'une lésion sous-j acente à u n e anomalie ma mmographique de type distorsion :
•
• architectu rale et hyperdensités local isées :
•
••
.
Seins de densité élevée :
••
.
a
• - Anomalie clinique sans anomalie mam mog raphique associée
• • • • • • • a a • • • • • • a • • • • • • • • • • • •••••••••••••••••a••••••••••••••••••••••••••••••••
.
1 a a a • a • • a • a • • • a a 11 • • a • • • • a a • • • 11 • 11 • a • 11 a • • • • a • 11 a • 11 a 11 • a • • • a • a • a a • a • a • a • • a • • a • a • • •
i
•
•
fJ:1 POUR LES FUTURS GYN ECOS -<> I N D ICATIONS DE L'IRM MAM MAIRE
• - Discordance entre la clinique, la mammographie et l'échog raphie
•
• pouvant entraîner une modification de la prise en charge thérapeutique
•
• IN DICATIONS - Choix thérapeutiques difficiles (chirurgie oncopl asti que, traitement
•
• I NDISCUTAB LES
• conservateur ou mastectomie)
•a - Avant de démarrer un traitem ent néoadiuvant
•
• - Femmes de moins de 40 ans
• INDICATIONS
• - Cancer de type lobulaire
• POTENTIELLEMENT - Tu meur m ultifocale ou suspecte de mu ltifocalité
•
• UTI LES
•• - Surveillance post thérapeutique difficile
•
: Par ailleurs , une I R M mammaire annuelle fait partie du bilan systématiqu e chez les patientes
: présentant une m utation BRCA 1 /2 ou, si une mutation n 'a pas été mise en évidence, considérée à
haut risque (> 20%) d'avoir un cancer d u sein. Cette I RM est toujours couplée à une
.· · · · · · · · · · · · · · · · · · · � · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·.
:
: m a mmog ra phie et à une échogra phie mamma ire.
.
,·.
A SAVOIR => LE D E P I STAGE ORGAN I S E D U CAN CER D U S E I N
� énéralisé en France depuis 2004 , le dépistage organisé du cancer du se in repose sur la

rea lisation d'une mammograph ie bilaté ra le de dép istage avec double lectu re radiologique et d'un
examen clinique des sei n s , to us les 2 ans, chez les fe mmes âgées de 50 à 74 ans.
Le but du programme de dépistage organisé du cancer du sein est de diagnostiquer le cancer du
sein à u n stade le plus précoce possible. Cette détection à u n stade p récoce (tu meur < 1 cm sans
atteinte ganglion naire) pe rmet d'améliorer le pronostic (survie à 5 ans > 90 %) tout en mettant en
œUvre des traitements moins lourds et moins morbides .
Attention, contrairement au dépistage du cancer du col dont le but est le d iagnostic et le traitement
de lésions précancéreuses (lésions intraépithéliales de haut g rade) pour em �êcher l'apparition d'un
cancer, le but du dépistage du cancer du sein est la détection du cancer a un stade précoce et
l'amélioration pronostiq ue qui en résulte. Contrairement au col utérin, la mise en évidence et
l'exérèse d'une lésion mammaire de type néoplasie lobulaire ou hyperplasie épithéliale atypique ne
permet pas d'éviter l'apparition d'un cancer mais est u n iquement u n marqueur de risque élevé de
cancer du se in u ltérieur.
Dans le détail, le dépistage organ isé du cancer du sein repose sur les éléments s uivants :
- Envoi d'un cou rrier d'invitation personnalisé tous les deux a n s aux femmes âgées de 50 à 74 ans
- Ce courrier invite les femmes à se rend re chez u n radiologue agréé de leur choix parmi ceux
dont les coordo nnées fig urent dans la liste jointe au cou rrier
- Réalisation d'une mammographie bil atéra le avec deux clichés (face et oblique)
- Réalisation d'un examen clinique des sein s lors de la visite de dépistage pour éviter de ne pas
diagnostiquer un cancer rad io-occulte
- Prise en charge à 1 00 % par l'assurance maladie, sans a va nce de frais
- Double lecture des mammographies de dépistage avec relectu re des mammographies par u n
radiologue expert si aucune anomalie n ' a été décelée à la première lectu re
- Prise en charge diagnostique immédiate e n cas d'anomalie mammaire identifiée (clichés
complémentaires, échographie mammaire, biopsie . . . )
Il faut savoir que lorsque la mammographie est réalisée e n dehors du dépistage o rg a n isé et qu'elle
est par exemple prescrite d ans u n · but de dépistage par le médecin traitant ou par le gynécologue,
on parle alors de dépistage individuel. Les mesures s us-citées ne sont alors pas m ises en place. En
particulier, il n'y aura pas de double lecture de la mammographie dont le but est de rattraper des
diagnostics de cancers précoces non diag nostiqué à la première lectu re. Le d épistage individuel est,
pou r cette raison, moins performant que le dépistage organisé. A titre d'exemple, en 20 1 0, la
seconde lecture a permis la détection de 6,2 % des cance rs dépistés.
�tl• 0l . '/;
ATTENT ION REFLEX E -=(> LE D E P I STAG E O RGAN I S E S'ADRESS E AUX
FEMMES ASYMPT OMATIQU ES ET N'AYANT PAS DE R I SQ U E ACCRU DE CANCE R DU SEIN
Il ne s'adress e donc pas

=> �u x femmes à risque élevé de cancer du sein (antécéd ent personne
l de cancer du sein,
1m � ge anormale lors de la dernière mammog raphie, . existen ce d'une néoplasi e lobula i re,
existenc e d'un � hyperpla � ie � pithéliale atypique ). Pour ces patiente s, la prise en charge repo se
_
sur u n e surveilla nce spec1f1q ue, le plus souvent par mammog raphie a n n uelle combinée à
l'examen clinique.
=> Aux fem mes à risque très él evé de cancer du sein (forme hérédita ire de cancer du sein,
pr�s ��ce de mut�tions génétiqu es, notamm ent B RCA 1 et 2) pou r lesquelle s une surveil lance
spec1f1q ue sera mise en place (mammo gra phie, échogra phie, IRM).
De par sa fréquence (1 femme sur 9 ), l'existence d ' u n seul antécédent familial de cancer du sein
survenu apr� s 40 a � s �� doit pas faire considérer u n e femme com m e étant à risque accru de
1
cancer du sein et ne Just1f1e donc pas la modification d u dépistage.
j iKB Gynéc ologie - Obstétriqu e - éditi on 20 1 7
ITEM S 287, 309 1 Tumeurs du sein I Cance r du s e i n
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EC O S s> LA C LASS I F I CATI O N AC R

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par cœu r pou r l'ENC ·, ce tte cIass1,1cat1o •
. t ·'"· · n pourra utile :
� a u.'{ m ern es et aux mé decins. cependant être
; i�t�.C�RQI====�--��=------��·--.---------,:
•
· •
c - Imag es mam. mograp h iques .
" 1 De s inv est ig atio ns corn p 1
/ . _ 1 Interprétation et attitu de •
�• m entaires sont necessa ires : compara ison avec les docume nts antérieurs :
inc ide nces co m ple' m en taires · ·
0 éch ograph ie, etc . C'e st u n '
clich. és cent . rés , co m primes, �gra � d'_ 1sseme�t d� microcalcifications,' ••
:P e �lassificat ion « d attente » , q u i s . ut1l1se e n s1tuat1on d e dépistage ou •
�
r·
d a n s l'attente d,.' u n secon d
avis, avant �ue le second avis soit obtenu ou que le bilan d'imagerie soit :
: co m olété et a u I , s perm ettent une •
.: ,-ro�·it·��=��---;��----_j____�----J ·
classif ication définit ive.
"., 1 - Ma m m ogr aph ie normal e :
- paci_e r�nde avec m acroca •
lcificat ions (adénofibrome ou kyste)
,, - G a nglio n 1ntra - m a m m aire :•
: - ?pacité (s) _ronde( s) correspondant à un/des kyste(s) typique en
(s) ••
• echograph1 e •
• - lmage(s)_ de densité g raisseuse ou mixte (lipome, hamartom e, ••
•
: galact ocele, kyste huileux ) Anomalie bénigne ne •
•
- Cicatrice(s ) connue(s) et calcification (s) sur m atériel de sutu re nécessitant ni surveillance •
: 2
- M � croc_a lcification s sans opacité (adénofibro m e, kyste, ni examen complémentaire •
•
: ad1ponecro se, ectasie canalaire sécrétante, calcifications •
• •
•
:
a
vasculaires, etc.)
- Microcalcifications annulaires ou arciformes, semi-lunaires, • •
•
: sédime ntées, rhomboédriques •
- Calcifications cuta nées et calcifications punctiformes régulières •
: •
•• t----t-----:- diffuses
:--:-:-- -:-:-:--.---------,-----------------+-----------� :•
• - Microca lcifications rondes ou punctiformes régulières ou
•
: pu lvére nte s , peu nombreuses, en petit amas rond isolé •
Anomalie probablement •
: - Petit(s) a m as rond(s) ou ovale(s) d e calcifications amorphes, peu •
• nombreuses, évoquant un début de calcification d'adénofi brome bénigne pour laquelle une •
•
: 3 - Opacité(s) bien circonscrite(s), ronde(s) o u ovale(s) ou surveillance a court terme •
: d iscrètement polycyclique(s) sans microlobulation, non est conseillée ou vérification :
• calcifiée(s), non liq uidien nes en échographie histolog ique :
• •
• - Asymétrie focale de densité à limites concaves et / ou mélangées •
à de la qraisse •
: •
- Microcalci fications punctiform es régulières nombreus es et / ou •
: •
• groupée s e n amas aux contou rs n i ronds, n i ovales •
- M i crocalcifi cation s pulvérul entes groupée s et nom breuses
•
: •
- Microca lcificatio ns irréguliè res, polymor phes ou granula ires, peu •
: •
•
• · n o mbreuses Anomalie indéterminée ou •
suspecte qui indique une •
• - l mage (s) spicu lée(s) sans centre dense
4 ) aux contour s vérification histologique
: _ Opa cité(s) non liquidie nne(s) ronde(s ) o u ovale(s
• o u masq ué, o u ayant augm enté de volum e
• lobulé s,
n e cicatric e con n ue et
•
• _ Distor sion a rchitecturale en dehors d'u
• stable
é é(s) à limites
: _ Asym étrie(s ) o u surcroît(s) de densit localis
• conv exe s o u évo lutif( s)
• vermi culaire s, a rbores centes ou
• _ M i crocal cificat i o n s
orphes ou g ranula ires,
: m icroca l cificati ons irrégul ières, polym
: n o mbreus es et grou pée s
leur
• _ Groupe m ent de microca lcificatio ns q uelle que soit
rap ie est galac to horiq u e Anomalie évocatrice d'un
: morp holo gie, dont la topo.� � � _ .
cancer
1ees a u n e anom alie a rchitec turale ou a
: 5 _ Micro cal cifications assoc
: u n e o pacit é
enté en nomb re ou dont
• _ M icroca l cificatio n s group ées ayant augm
a distrib ution sont deve nues pl us � uspec tes
: la morph ol ogie et l _ _
scrite aux conto urs flous et 1rregu llers
: _ Opacité mal circon
• _ Ooa cité spicu lée à centr e dens e
'. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . •.• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Traitement adapté
•: 6 _ Can cer prou vé histo logiq uem ent •
Exemple de mammographie normale - A CR 1 (comparaison de deux clichés en incidence cranio
caudale à gauche et en incidence oblique externe à droite)
Exemple d'anomalie mammographique classée ACR3

(opacité ronde)
ExerrJple d'anomalie mammographique classée A CR4

(deux foyers de microcalcifications groupées en amas)
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ITEMS 287, 309 \ Tumeurs d u sein I Cancer d u sein
Exemples d 'anomalies mammographiques évocatrices d'un cancer du sein classées A CR5 :

Large opacité à centre dense mal circonscrite avec rétraction de la plaque aréolo
mamelonnaire en regard (image de gauche)
Opacité spiculée à centre dense (image du milieu)
Foyer de microcalcifications arborescentes et polymorphes nombreuses et groupées (image de
droite)
Exemples d'images échographiques mammaires

_ A gauche : aspect échographique évocateur d'un cancer du sein (lésion hypoéchogène mal
limitée a vec cône d'ombre postérieur)
A droite : aspect échographique évocateur d'un adénofibrome mammaire (image polylobée
bien limitée sans cône d'ombre postérieur)
6. C LASS I FI CATION
6. 1 . C LASS I FI CATI O N T N M
- Tx Déte rm inati on de la tume ur prim itive i m poss

ible
able )
TAILLE DE LA _ TO Pas de sign e de tume ur prim itive (tum eur non palp
TUMEUR (T) - Tis Carcin ome in situ
sion
- T1 Tum eur :=; 2 cm dans sa plus g rand e d imen
T1 mie micro invas ion :=; 0 , 1 cm dans sa plus gran de dime nsion
T1 a Tume ur > o î cm et :=; 0 , 5 cm dans sa plus g rande d i m e nsion
T1 b Tume ur > o'.5 cm et :=; 1 cm dans sa plus g rande d imens ion
T1 c Tume ur > 1 cm et :=; 2 cm dans sa plus grand e d i mens ion
_ T2 Tumeu r > 2 cm et :=; 5 cm dans sa plus g rande d i mensi on
- T3 Tumeu r > 5 cm dans sa plus g rande d i m ension
_ T4 Tumeur de toute taille avec extensio n d i recte à la paroi thoraciq ue (a)
ou à la peau (b)
T4a Extension à la paroi thoracique
T4b Extension à la peau
T4c A la fois 4a et 4b
T4d Tumeur inflammatoire
- Nx Appréciation impossible de l'atteinte ga ngl ionnaire

ADENOPATHIES (N) - NO Absence de signe d'envahissement ganglion naire rég ional
- N 1 Ganglions axillaires homolatéraux suspects mobiles
détectées à l'examen - N2 Ganglions axillaires homolatéraux s u spects fixés entre eux ou à
clinique ou d'autres structu res , ou présence cl i n iq u e d'adénopath ies mammaires
radiologique internes en l'absence d'adénopathies cl i n i ques axi llaires
N2a Ganglions axilla ires homolatéra ux fixés
N2b Ganglions mamma ires inte rn e s homolatéraux cliniquement
apparents sans adénopathies axillaires cliniques
- N 3 Ganglions sous-claviculaires homolatéraux o u m a m m aire s i nternes
avec présence d'adénopath ies axillaires ou ganglions sus-claviculaires
présents
N3a Ganglions suspects sous-clavicu la i re s et axi llaire s homolatéraux
N3b Ganglions mammaire s interne s et g a n glions axillaires
homolatéraux suspects
N3c Ganglions sus-claviculaires homol atéra u x suspects
METASTASES (M) - Mx Rense ig nemen ts insuffis ants pour classe r les m étasta ses à d i stance
- MO Pas de méta stas e s retro uvée s
- M1 Métastases
6.2 . C LAS SIF ICA TIO N pTN M
f;j
0
Cl)
.
0,
Cil
� A SA VO IR ce(> LA CLASS IFICAT ION pTN
.0 M
"'c::
0
N
A la diffé ren ce d e la clas sifi cat ion TN M . .

qui est f_aite
Cil clas sifica tion pTN M est faite en post-op . � pa rt i. r _des d o n n ee s de l' exame n cliniq u e , la
c::
ératO e , a pa i r des resu
la pièce O pérato ire mam maire et du(e s) g rt _ ltats d e s a n alys e s histologiq ues d e
i, an glrion ( 5 ) s e ntin elle (s ) et/o u
w
g d u cura g e axil l aire
i ·- - -------
-
i K B Gyné colog ie - Obstétri q u e - éditio n 2 0 1 7
ITEMS 287, 309 1 Tume urs du s1;in I Ca ncr:r du eein
TA I L L E - pT1 Tum .e ur :5 2 �m dans sa plus gran

H IST OL O G I Q U E D E de dime nsion
.
pT1 mie m1cro invas ion s o • 1 cm d ans sa plus grande d .1mens1on
L I\ T U M E U R (pT )
p T1 T umeur > 0, 1 cm et :5 0, 5 cm dans sa plus grande dimension
pT1 � T umeur > 0, 5 cm et :5 1 cm dans sa plus grande dimension
Set!le la fraction T1 c T um ur > 1 cm et :5 2 cm dans sa plus grande dimension
i n filtra n t e de la tumeur _ Tf Tu meur : 2 cm et :5 5 cm dans sa plus grande dimensi on
est prise en compte P
- T3 Tu meur > 5 cm dans sa plus grande dimensio n
P
- pT4 T�meur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique
(a) ou a la peau (b)
pT4a Extensio n à la paroi thoraciqu e
pT4b Extensio n à la peau
pT4c A la fois 4a et 4b
pT4d Tumeur inflammatoire
- pNx �ppréciation impossible de l'atteinte ganglionnaire (pas de contrôle

STATU T ou exerèse antérieure)
H I STOLO G I Q U E - p N O Ab��nc� de signe d'envahissement ganglionnaire histologique
GANGLIONNAIRE (ultrastad1f1cat1on non réalisée)
(pN) =:> En ca.s d'ultrastadification ganglionnaire (Cf. Cadre)
pN0(1-) A�sence de signe d'envahissement ganglionnaire histologique
Y compris après ultrasatification (étude nég ative en im m uno
hi stoch imie)
pNO(i+) Présence de cellules tumorales isolées (:5 0, 2 mm)
pN1 Mie Présence de micrométastases (> 0, 2 mm mais < 2 mm)
- pN1 Métastase ganglionnaire axillaire dans 1 à 3 ganglions axillaires
- pN2 Métastase ganglionnaire axillaire dans 4 à 9 ganglions
- pN3 Métastase ganglionnaire axillaire touchant au moins 1 0 ganglions.
ou envah issement sous-clavicu laire (niveau I l l de Berg)
,ii A SAVOI R
=:> I NT E R ETS DU GANGLION SENTI N ELLE : CONC EPT D'ULTRAST AD I F I CATION
Le co ncept d u g a nglion sentinelle permet de ne reti rer que quelq ues ganglions (en moyenne 2 par
patiente) et d 'é viter un curage axillaire et la m orbidité qui en découle.
La techn ique du gangl ion sentin elle a deux intérê ts majeu rs

s du curage axillaire)
=:> D i m i n ution d e l a morb i d ité l iée au curage axillaire (Cf. Co m plication
=:> Permet la réal isation d'une ultrasta dificatio n ganglio nnaire
+++ : c'est une analyse
de ganglio n à analyse r.
histolog ique plus fi n e des ganglio ns qui est possible car il y a moins
à ion de coupes sériées (on va
L'exa m e n a natomo pathol ogique va consist er d 'une part la réalisat
) puis d'a utre part à une analyse
« saucis sonner » le gang lion en de multiple s coupes
en évidenc e un envah isseme nt
im m unohisto chimiq ue.Ces techn iques permet tent de mettre
tré la valeu r pronos tique péjorat ive (par
ganglio n naire axillaire de petite taille dont il a été démon
nnaire) qui peuven t ne pas être détecté es
rapport à u n e a bsence totale d'envah isseme nt ganglio
d. Cela se traduit par une m odificat ion de la
par u n e . a n l ays e a natomo patholo gique standar
où une ultrast adifica tion a été faite (pNO(i -),
classificati o n p TNM (Cf. ) qui différe n cie les cas
d'envah is$eme nt ganglio nnaire
pNO(i+) , p N 1 Mi) ou non (pNO). Ainsi, on définit 3 types
s tumora les :5 0, 2 m m
Les cellule s tu m o rales isolées : présen ce de cellule
onnair e > 0,2m m m ais < 2m m
Les m icro m étasta ses : Métas tase gangli
Les m a cro m étasta ses : Métas tase gangli onnair e 2! 2 m m
J . _fO RM ES CLI IQUES
- Prolifération néoplasique i ntra-galactophorique, s'étendant dans les

CANCERS canaux de l'arbre galactophorique. Elle peut être isolée ou retrouvée
associée à un cancer infiltra nt. La nécrose de ces cel lules est à l'origine de
CANALAIRES IN
dépôts ca lcaires intra -g alactophoriques.
SITU
- · A la mammograp hie : visualisation de microcalc ifications typiqu ement
g roupées en amas, poussiéreuses , dessinant pa rfois les cana ux
galactophoriques.
- Traitement : exérèse ch irurg icale passa nt en tissu s a i n . Soit traite ment
conservateu r (zonectomie ) avec mesure des m a rges de résection, suivi
d'une rad iothérapie. Soit tra itement rad ical ( C I S étendu et/ou multifocal) :
mastectomie. La reconstruction mamma i re est a l ors systématiqu emen t
proposée.
- I nvasion néoplasique par les canaux galactophoriq ues du m amelon.

MALADIE DE - Elle se présente comme une lésion eczémateuse d u m amelon (croûtelles:
PAGET D U exulcération cutanée) les lésions sous-jascentes sont fréquentes (environ
MAMELON 50 %).
- Le diag nostic est réalisé par biopsies du mamelon.
- Synonyme : mastite carcinomateuse.

CAN CER - Cliniquement, le sein est érythémateux, oedémateux, avec aspect de peau
INFLAMMATOIRE d'orange. L' aspect inflammatoire peut être défini en fon ction de la
DU S EIN (T4d) classification PEV.
La croissa nce de ce type de cancer est très rapide avec u n risque très
élevé de métastases occultes au moment du diagnostic.
Bilan d'extension systématique avant traitement.
Confirmation diagnostiq ue par biopsie chirurgicale m a m maire emportant un
fragment cutané : mise en évidence d'emboles lym phatiques dans le
derme.
Traitement : chim iothérapie néoadjuvante, chirurgie par mastectomie et
curage axillaire puis radiothérapie +/-hormonothérapie (si tumeurs RH
positif).
- C'est l a découvertè de la métastase qui fa it rechercher le cancer initial.

METASTASES - Exe mple : tassement vertébral sur métastase vertébrale, adénop athie
PREVALENTES axillaire prévalente .
CANCER DU SEIN Rare ( < 1 % des cancers d u sein), mais le d iagnostic d o it être évoqué devant
CHEZ L'HOMME une tumeur irrégulière , indolore , rétroma melonnaire a p p a ru e chez un hom me.
� n . recherche de m utation génétique (le plus so uvent B RCA2) est
indispensable de même q u ' u n examen p rostatiq u e à l a recherche d'un cancer
d e l a prostate (examen cli nique, dosage PSA)
i iKB Gynécologie - Obstétri que - édition 201 7
ITEMS 287, 309 1 Tumeurs du sein I Cancer du sein
8� �A CT EU RS DE MA UVAIS PR ON
OS TIC
P'
F@ A SAVO IR
=:> LES FACTE U RS D E MAUVA IS PRONO
STIC D U CANCE R D U S E I N NON METASTATIQU E
La re c h e rch e d e s fa cte urs d e m a uvais · . . .
. d, pronostic a pour but d'ev a luer le risque de mét a sta s e s
_ oc � ultes , afin adapt e r l e traitem e nt e n pa rticu l i e r e n pos a nt
. l'indication d'un e chimiothérapie
� OjUV-� n ! e . D a ns l e can ?e r du sein, le s mét a stases sont souvent précoces, e t souve n t à un st a de
inf�a - c l i n i qu e I l fa ut bi e n distingu e r la prév e ntion du risque
_ _ : de m étastase (indic ation de
chimi � t h e ra pi e , ? , h o � mon oth éra pi e e t d e thé ra pies ciblé e s), du risque
de récidive l ocale (qu a lité
du trai te m e nt c h 1rurg 1cal e n p a rticu l i e r d e s m a rg es d' exérèse , ra diothéra pie).
FACTE U RS QE RISQU E M ETASTATIQ UES :

=:> Statut g a ng l ionnaire :
Enva hissement ga n g lionna ire axi llaire (y com pris les micrométast ases)
Rupture c a psul a ire
=s> F a ct e urs l iés aux c a ra ctéristiqu e s de l a tum e ur :
T a ill e d e l a tum e ur infiltrante (cf cl a ssification pTN M)
Tum e ur infl a mm a toire (T4d )
G rade histopronostique de Scarff, Bloom et Richardson (SBR) modifié selon Elston -
E l lis de g rad e 111. On sait qu e plus une tum e ur e st ind iffére ncié e , plus son pronostic e st
péjora tif.
Actu e l l e m e nt, la cl a ssific a tion d e SBR est la plus utilisée ; e lle comporte l'an a lyse de 3
c a ra ctère s, cotés chacun d e 1 à 3 : d e gré de différe nci a tion architectura l e , . le .
pl eïomorphisme des n o y a ux (im porta nce d e s inég a li tés nuclé a ire s) et le nom bre de mitoses
p a r champs (ind e x mitotique). L' a ddition de ces 3 chiffre s pe rm et de délimiter 3 zones :
G ra d e I d e pronostic fa vorabl e ; Grad e I l d e pronostic moyen
Tum e ur prol iférante. L a pro l ifér a tion p eut être a ppréciée par l e 3
ème
chiffre du grade SBR
(ind e x mitotique) ou a u mi e ux p a r un fact e ur d e proliféra tion spécifique tel que le Ki67 (si
Ki67 > 30 % : tum e ur prolifér a nte )
Embols vasculaires péritumora ux
Abse n ce d e récepte u rs hormonaux : l e ca nce r du sein a la particul a rité de présenter une
hormonos e n sibilité v a ri a ble, prédite p a r l a présence d e récepteurs hormonaux (aux
o e strogènes et à la progestéron e ) d a ns les ce llul e s tumoral e s. L'absence de réce pteurs
hormon a ux sign e une tum e ur indifférenciée, e t donc de m a uvais pronostic.
Surexpre ssion ou a m pl ification tumorale de H ER2 (Cf. C a d re Herce ptin®)
=:> Age < 35 a ns
FACT E U R DE RISQU E D E R EC I D IVE LOCALE : Limi tes d 'exérèse chiru rgica le non saines ou
marges i nsuffisantes =:> une repris e chirurgic a l e e st ind ispens a ble car l a ra diothéra pie seule n e s e ra
p a s suffis a nte.
9. STRATEGIE THERAP EUTIQU E

La prise e n charge consiste d'une part à traiter localement le cance r, d'autre part à traiter
précocement par un traite ment général adjuv a nt les mal a des iden t ifiés comme étant à risque
métastatiq ue.
' �
� ATTE NT ION REFL EXE

La prise en charge thérapeutique d'un cancer du sein doit être discutée et validée par une réu nion
de concertatio n p l uridisci plinaire, avant d 'être expliquée à la patiente au cours de la consultation
1
C
l'i
d'annonce.
J 1
Il repose s u r !'exérèse tumorale complète, c'est-à-dire passant e n tissu
T R AI T E M EN T sain. La pièce opératoire doit toujours être orientée et non morcelée.
C H I R U R GI CA L
L OC AL = Soit TRAITE M ENT C O N S E RVATE U R :
M A M MA I R E - Tumorectom ie = segm entectomie = m astecto mie partiel le : Pour les
tumeurs unifoca les, l'indication entre traitem ent conservateu r ou radical
(mastec tomie) repose sur l'a nalyse d u ra pport entre le volume de la tumeur
et le vol u me mamma ire. Si une exérèse ca rcinolog iqu e est possible (c'est
à-dire in sana avec des marges satisfai santes) et que le résultat esthétique
est accept able, alors un traitem ent conser vateur est possib le quel que soit
la taille de la tumeur (pou r les T2). Sinon , un chimiothérapie néoadjuvante
ou une mastectomi e d'emblée seron t discu tées.
- Exame n anatom opat hologi que extem po rané vérifiant la taille de la
tumeur et que les limites d'exérè se sont saines . 1 1 sera complété par un
exame n anatom opatholog ique définitif systém atique.
,,.'
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, •.<� ·
� .('.) ·"
,J;' � A SAVOI R = EN CAS D E TUM EURS I NFRACLIN IQUES

(TO) ET / OU DE M ICR OCALCIF ICATI ONS ISO L E ES SUS P ECTES :
Repérage rad iologique pré-opératoire (repère cutané, ha rpon)
- Zonectom ie chiru rgicale (parfois, quad rantectomie), pièce orientée
- Vérification de la p résence de l'an omalie et/ou du clip de repérag e dans
la pièce opératoire par u n cliché radiologique per-opératoire
- Examen anatomopathologique des microcalcification s (non réalisé en
extemporané)
A SAVOIR = LE REPERAGE PR E-OPE RATOIRE

Le but du repérage préopératoire est de donner
au chiru rgien un repère fiable lui perm ettant de
faire !'exérèse chirurgicale d'une lésion infra
clinique (non palpable).
Cette technique est utilisée, par exemple, avant
de réalise r une zonectomie pour un foyer de
microcalcifications. L'illustration vous montre un
cliché de mam mographie oblique externe et un
cliché cranio-caudal après la mise en place du
harpon. Celui-ci repère un foyer de micro
calcifications du quad rant supéro-exte rne du sein
gauch e.
= Soit TRAITEMENT RADICAL

0 - Mammectomie (ou mastectomie) radicale pour les tumeurs volumineuses
e
Cl
'i'"' ou les tumeurs multifocales.

C,
- Reconstruction mammaire en général à distance de tout traitement
""
0
N carcinologique.
- En cas de mastectomie pour un carcinome intra-canalaire étendu, une
C:
�
"'
C: reconstruction immédiate peut être réalisée.
0
:;:;
'O
UJ
g
i iKB Gynéco logie - Obstétri que - édition 201 7
A SAVOIR =(> LA MASTECTOM I E
Elle consiste e n !'exérèse chirurgicale

de la totalité de la gl ande mammaire en
con servant le muscle g rand pectoral
w
a n a a o 11 a a n a u n m n a a a 11 11 a n a a a 11 • 11 • • a • 11 • • • • • • a 11 • • • • • • • e • a • • • • • • • •
: .cfl� �
l POU R LES FUTURS GYN ECOS ;
"a LA C H I M IOTH ERAP I E N EOADJ UVANTE ••
." .•
=t>
a •
Une chimiothérapie pré-opératoire, dite néo - ad1·uvante peut être proposée
" .•
""
pou r perm ettre une réduction tumorale. Elle est su ivie d'un tra itement
.,
conservate u r lorsq u 'il est possible en limites d'exérèse sa ines. La a
.
D •
"•chim iothérap ie néoadjuvante permet une diminutio n de 50 % des •
a
c mastecto mies. Ce pendant, elle entraîne une augme ntation d u risque de ..
: récid ive locale sans toutefois de diffé rence sur la survie globale. :
P n a a a a a 11 • a r1 • a 11 11 11 11 a • c • • a tt a a • 11 a a • a 11 11 • 11 a a • a a 11 • • 11 • • • 1.1 • • a • • 11 • • • a •
Le traite ment chirurgical régional ganglionnaire est systématique en cas de

TRAITEMENT cancer i nfiltrant. Il est réal isé dans le même temps opératoire que l'ablation
C H I R U RGICAL de la tumeur.
REGIONAL
GAN GLION NAIRE Il repose sur l'ablation des gangl ions du creux axillaire. Deux méthodes sont
possibles :
=e, L'exérèse du ganglion senti nelle (GS) axil laire qui est maintenant le
standard pour les tumeurs unifocales de moinsde 5 cm
=e, Le curage ganglion naire axi l laire en cas d e tumeurs > 5 cm, ou
multifocale, ou T4 ou N+.
L'ablation des ganglions du creux axi llaire a plusieurs buts

- P ro n ostique (éval uation du risque métastatique)
- Th érapeutique (discutée)
., 0
� ATIE NTION REFLEXE
Le statut ganglionnaire est l'un des éléments l es plus importants du

p ronostic du ca ncer du sein et o riente la p rise en charge u ltérieure.
� C U RAGE GANGLIONNAIRE AXILLAIRE HOMOLATERAL : c'est

!'exérèse chiru rg icale de tous les ganglions du creux axi llaire homolatéral
à la tumeur.
. :,' _:._ ·/
..._
,
& .! ATTEN TION R E F L EXE =:> EVITEZ D 'AVO I R L'AI R B ETE !
Ne confonde z pas le terme de curage � év_id : m � n t � hirurg ical_ d' � ne zone

ganglion naire) avec celui de c u retag e (real1se suite a une asp1 rat1on endo-
utérine pour un avorteme n t, une IVG).
A SAVO I R d,> COMPLICATI O N S DU C U RAGE AXI LLAI R E
=:> Compl ications per- opératoires :

- Plaie de la veine axi llaire
_ Plaie du pédicule va s c u l o-n e rveux du grand d o rsal
- Plaie du nerf du g ra n d de nte lé
=:> Complications post-opératoires précoces :
- Hématome axi l laire
_ Lym phœcèle (accu mu lation de lymphe dans la loge du curage à
l'origine d'une gêne fonctionnelle et pouva nt s'infecter)
_ Trou bl es ne urolog iq ues sens itifs : paresthésies et se nsati on de
peau cartonnée au niveau du membre supérie ur (section de petits
ra meaux sens itifs lors de l'intervention)
- Trou b les neurol ogiq ues m oteurs en cas de lésion du nerf du
grand dorsal (omoplate décollée du g ril costa l)
- Algo neurodystrophie
d,> Compli cations post-opératoires tardives :
- Cicatrice ax i l l aire d o u l o u re u se et rétracti le
- Enraid issement de l'épaule
- Lym p h œdème du membre su périeur
=:> EXERESE DU GANGLION S E N T I N ELLE AXI LLA I R E : cette technique

consiste en une lymphad é nectomie sélective du o u des p remiers relais
gang l ion naires de l ' a i sselle. En moyenne, il y a 2 ganglions sentinelles.
C'est mai ntenant le standard pour les tumeurs un ifocales de moins de 50
mm, le but étant d'éviter un curage axillaire et sa morbid ité.
- Tech nique : injection au niveau de la tumeur de Tech nétium 99
(méthode radio-isoto pique) et d'un colora nt bleu (méthode
calorimétrique) c<> détection du GS lors de la chirurgie axillaire (GS
coloré et/ou « chaud » à l'aide d'une sonde de détection )
- Indications : tu meur < 50 m m de diamètre, unifocale, sans
envahissement ganglionnaire axillaire.
0
C,
Q)
!fi . �, A SAVO IR =:> LE GANG LION S ENTIN ELLE AX I LLAI RE
�
"' L'examen anatomopathologique du(des) ga nglio n (s) sentinel le(s) reflète le
c
a,
0 statut g anglionnaire de l' aisselle. Ainsi, en l'absence d'envahissement du

"'
N
C:
:;:; gan glion senti nelle (GS), il n'est pas réalisé d e curage axi llaire
>
"'
C:
complémentaire car les ga nglions d'aval sont indemn es. La découverte à
g l'examen extempora né ou au définitif d'un G S envahi fait discuter la
5
u
;)
réalisation d'un curage axil laire secondaire.
i K B Gynécologie - Obstétri q u e - éditi o n 20 1 7
ITEMS 287, 309 1 Tu meurs du sein I Ca ncer d u sein
La radioth érapie adjuvan te a pour but d'éviter

RAD I OT H ER AP I E les récidive s locorégiona les
du ca nce r du sei n :
EX T E R N E
P O ST - S i traitemen t conserva teur du sein : i rradi ation du sein restant après
O P ER AT OI R E tu morecto mie (50 Gy) avec un complém ent d ' i rradiation sur le lit tu m o ral
( 1 5 Gy) .
- S i traitem ent radical : i rradiation post-opératoire de la paroi thoracique
sous -jace nte à la mastectomie (diminution des risques de récidive
pariétale ) . Les ind ications sont les tumeurs pî4 , pî3 et pî2 avec atteinte
gangli onnaire macro métast atique (� p N 1 ).
- I rradia tion des aires ganglionnaires homolatérales (chaîne sus-claviculai re,
chaîne mammaire interne) si les ganglions axillaires sont envahis (N+) et/ou
en cas de tumeur volu mineuse et/ou multifoca le .
,, �
On ne réa lise pas d' irradi ation du creux axill aire après un curage
axil laire : le risque de « gros bras » par lymphœdème est trop important
sans bénéfice théra peutique.
;/ii A SAVOI R � COM PLICATIONS DE L A RAD IOTH ERA P I E

LOCO-REGI O NALE DES CAN CERS D U S E I N
=e> Complications min eures : œ dème cutané, sclérose cutanée,

télang iecta sies, dou leurs tho raciques modérées, fractu res de côtes
asymptomatiques
=:> Com plications majeures (exceptionnelles depuis les amél iorations des
tech niques de radiothéra pie)
- Sclérose du pecto ra l (limitation de l'abduction)
- Plexite post-rad iothéra pique avec troubles neurolog iques sensitivo -
moteurs du mem bre supérieur
- Fracture de la clavicule
- Pneumothérapie radique ( « Poumon radique »)
- Cardiopathies ischémiques
Pour fa ire simple, la chim iothérapie est in diq uée en cas de risq � e de
C H I MIO THE RAP I E métastase s occultes c'est à dire s ' i l existe des facte u rs de risq ue
ADJ U VA TE métastat i q u e (Cf. facteu rs de mauvais pronostic).
"
a � a a c n n i:.1 11 t1 o a n a el cz a a il a
..
•
W
\�
" /') --;k "
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v', •
il
n POUR LES F U T U RS GYN ECOS "
Il
IJ
" =s> I N D ICAT I O N S D E LA C H I M I OTH ERAP I E "
" •
n
•
Il
� I l n 'existe pas d e con sensus. Cependan t, sché � at ïque_me � t, les_ critè res •
a
: suivants do ivent fa ire discuter en RCP u n e ch 1m _1oth e rap1e adJuvante : n
Il
: tumeurs triple négative , tumeurs l u m inale B , tu meu_rs � u rexp ri_mant / •
ampl ifiant HER2 (associatio n chimiothé ra pie + th erap1e c1 ? lee par
Il
� "
âge de la patie nte < 35 ans , enva � 1ss_em � nt
Il
� trastuzuma b),
� ganglionna ire ;:::: pN2. U n cancer inflammatoi re (T4d) e st u n e 1nd 1cat1on •"
"
� forme lle de chim iothérapie néoadju va nte .
•
D
P a a u a rJ a 11 a a n a a a a o: a a a o n a a a a • D a n a D a a c D i::1 o t1 D a o o n t1 • r:11 a a n n a a • a n a •n
. �
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� ,:-,_::.ï
• 0 • /j
fi ATTE NTION R E FLEXE
La surexpression d e H E R2 n 'est p a s u n e indication de chim iothéra pie

mais de thérapie ciblée : TRASTUZU MAB (Herceptin ®).
ç�
� -0; A SAVOI R =s> TYP E S D E C H I M IOTH E RAPIES UTILIS EES
DANS LE CAN C E R DU S E I N
Classiquement, on utilise u n e polychim iothérapie séquentielle

com portant une anthracycl ine et d es taxa nes : 3 ou 4 cycles de F EC 1 00
(5 FU, épirubici ne, cyclop hosphamid e ) ou FAC (adri a myci ne à la place de
l'épirubi ci ne co mme a nth racycli ne) suivis de 3 ou 4 cycles de docetaxel
(Taxotere ®). Le docetaxel (Taxotere ®) peut être remplacé par du
paclitaxel (Taxai ®) hebdomadai re
Chaque cycle de chim iothérapie est espacé d e 3 semaines.
fij)
J -0, A SAVOI R =s> LE CAS PART I C U L I E R D U TRASTUZUMAB
Le TRAST UZUMA B (Hercep tin®) est un a n ticorps monocl onal q u i inhibe la
prolifération des cellules tumora l es humain es surexpr imant / amplifiant
H ER2 (réce pteur 2 des facteu rs d e croissa n ce épiderm ique h u ma ins). S es
ind ications sont
- Cancer d u sein en situatio n a djuva nte avec
surexpression tu morale de
H ER2, a près chiru rgie, chimiot héra pie (néo-adj uvante o u adjuvan te) et
radiothérapie.
- Cance r du sein m étastat ique, avec surexp ression
tumora le d e H E R2
• 1
i iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 201 7
. e.)
��/'� ïj
. �·1 =e,
ATTENTION REFLEXE
LES DIFFERENTS TY PES DE C H I M IOTH ERAP I E
- Chim iothérapie adjuvante : elle est prescrite pour réduire le risque de
récidive métastatique (avec une augmentation de la survie globale)
- Chimiothérapie néoadjuvante : c'est une ch imiothérapie prescrite
avant la ch irurgie dont le but est de diminuer la taille de la tumeur pour
aug menter les possibilités de traitement chirurgical con servateur
- Chimiothérapie en situati on métastatique : le but est d'améliorer la
survie globale et sans progression tout en maintenant une bonne
qualité de vie. Les guérisons sont exceptionnelles
A SAVOIR =e, LA PATIENTE METASTATIQUE
En 1 ère ligne métastatique, la prise en charge dépend des caractéristiques

de la tumeur :
- Tumeurs peu prol iférantes, métastases osseuses : hormonothérapie
- Tu meurs prol iférantes ne surexprimant pas HER 2 : bévacizumab
(Avastin®) + taxane
- Tu meurs prol iférantes surexprimant/amplifiant HER 2 : double blocage
antiH ER2 : trastuzumab + pertuzumab (Perjeta®) + taxane
� L'hormonothérapie a pou r objectif d'empêcher la stimulation des cell ules

HORMONO tumorales par les œstrogènes.
TH ERAPIE =e, Elle est bénéfique si la tumeur est hormonosensible (présence de
récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone au niveau de la tumeur).
� I ndications : · toutes· les patientes dont la tumeur possède des
récepteurs aux œstrogènes et/ou à la progestéro ne. Le bénéfice est
indépendant de l'atteinte ganglionnaire.
Différents traitements hormonaux sont disponibles en foncti on du statut

hormonal de la patiente (ménopausée ou non) :
� Chez la femme non ménopausée et ayant des récepteurs hormonaux
positifs (RH+) Anti-œstrogènes : TAMOXIFENE (Tamoxifène®)
médicament de référence.
- Mode d'action : inhibition com pétitive de l'action des œstrogènes par
fixation au niveau de leurs récepteurs
- Prescrit pendant 5 ans
- Traitement bénéfique en cas de présence de récepteurs hormonaux,
sur la survie, la rechute, la diminution de risque de cancer control atéral.
�f.r!.J r
�I ATTENTION REFLEXE
En cas de métrorrag ies au cours d ' u n traitement par anti-œstrogènes

(TAMOXI FENE), il faut toujours élim iner u n cancer de l'endomètre �
hystéroscopie d iaçinostiq ue avec curetaçie biopsique.
r�.
·' / Ç,--)
/1 \�.) � �) j
_!
�
(' \::::2'.; A SAVO I R � E F F ETS S ECONDA IRES D U TAM OX I F E N E
_ Augmentation d e l'i ncidence d e ca n cer d e l ' e n d o m ètre (par u n effet
paradoxal des anti-œstrog ènes au niveau des récepteurs de l 'endomètre).
- C o m p l icati o n s t h ro m boem b o l i q u e s .
- Bouffées d e chaleur, prise de poids .
� C h ez la fe m m e m é n o p a u s ée et ayant des récepteurs hormonaux positifs

(RH+) : Ant i -a ro m atases : ANASTROZO LE (Ari midex®) ou LETROZOLE
(Femara ®), médicament i n h i b a n t la t r a ns form a ti o n des a n d rogènes e n
œstrogènes dans l e tissu adipeux. I l s ont l'AM M en première intention.
-� QJ
> -,..<'
;:5,r
( \§1) _, A SAVO I R
� E F F ETS S E C ON DA I R E S DES ANTIAROMATAS ES
Les arthralgies et myalgies sont fréq ue ntes et invalida ntes , pouvant

conduire à changer d'h ormo n othérapie ou à une mauvaise observance.
Par ailleurs, ils exposent aussi au ri sque d 'aggravation d' une
ostéoporose préexistante imposant une surveillance par
ostéodensitométrie osse use.
C hez la femme ménopausée, après traitement pour un cancer d u sein, le

risq ue de récidive est d 'e nviron 40 %. Ce risqu e est diminué par 2 par le
TAMOX I F E N E (20 %). Il passe à 1 5 % pour les anti-aromatases. Il a été
démontré que les antiaromatases en traitement adj uvant pour 5 ans étaient
préféra bles au TAMOX I F E N E pour le temps de survie sans récid ive.
Prise en charge multidisciplinaire .

MESU RES Prise e n charge psychologique (psychologue, associations d e
AS SOCIEES malades . . . ) avec parfois traitement a nxiolytique.
En cas de mastectomie sans reconstruction mamma ire : prescription d'une
prothèse mammaire externe en sil icone +/- prothèse capillaire si
chi miothéra pie.
En cas de curage axillaire : kinésithérapie mobil isatrice du membre
supérieur d roit (éviter l'enraidissement post-opératoire)
Education de la patiente sur les précautions à prendre après un curage
axillaire : éviter les prises de sang et de tension artérielle sur le bras
0 homolatéral au curage, dési nfecter soigneusement toute plaie de ce bras.
"'
O>
Prise en charge à 1 00 % par la sécurité sociale (Affection Lon gue Durée)

a,
c'.3
a,
.0
Contre-ind ication a bsolue de tout traitement œstroprogestatif : Ne
0
"'
N pas oublier d'arrêter un éventuel traite ment hormonal substitutif de la
E ménopause (TH M) en cou rs ou d'arrêter une éventuelle contraception
�
� hormonale pour les patientes plus jeunes . . .
g'ë Surveillan�e à vie des récidives lace-régionales et à distance ; des effets
w
secondaires des traitem ents adjuvants.
Il
j iKB Gynécologie - Obstétrique - édition 201 7
ITEMS 287, 309 Tumeurs du sein I Cancer du s e i n
J
' /, '
' (• -· �
''-,\ !è
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0 ""\1/
' ??,, ATTE NTIO
N REFL EXE =(> CONT RACEP TION ET CANCER DU S EIN
Chez une pati ente en âge d e · . n reste ind
procreer , une contrace ptio ispensab le y compris pour les .
pa t.ien tes aya nt une amé norrh ee . . . '
pas t -c h'
1m10 th .
erap1e . La contracept ion œstroprog estative est
. . .1t1vem
form e_11 eme_n t � t defin .
e nt contr
. e-ind iquée . Les possi bilités sont limitées
D1sp os1t 1f i ntra -uté rine a u CU1vre
=(>
· (sans h ormone ) , attentio
ind . . chez les
. ique · n, le D I U a· la progesterone est contre-
patie ntes ayan t un ATCD de canc er du sein
=;, Co n ��ac � ption local e (prés ervat if, sper micid
_ esK )
=(> Stenl1 sat1on contra ceptive chez les fe mmes ne désira
nt plus d'enfa nts
A SAVO I R =(> LA CLAS S I F I CATION GENOMIQUE DES CANC E RS DU SEIN
Le cancer du sein est un ensemble très hétérogène de pathologies si bien qu'on doit pa rler non pas
du cancer du sein mais des cancers du sein . Actuellement, on distingue 4 entités définies selon une
classification génomique
TU MEURS Tumeurs qui expriment fortement les récepteurs aux œstrogènes (ER+)
et à la progestérone (PR+) et qui sont peu prol iférantes . Ce sont les
LUMINAL A
tumeurs ayant le meilleur pron ostic.
Tumeurs qui expriment plus ou moins inten sément les récepteu rs aux
œstrogènes et à la progestérone. Ce sont des tumeurs le plus souvent
TU MEURS proliféra ntes. Schématiquement, on considère que ce sont les tumeurs
L U M I NAL B E R+ qui ont un pronostic plus défavorable. Elles peuvent ou non
surexprimer H E R2. On parle alors de tumeurs Luminal 8 non H ER2 ou
H E R2 surexprimées
Ce sont classiquement les tumeurs dites triples négatives, c'est-à-dire

TUMEURS qui n'expriment ni les récepteurs aux œstrogènes (E R-), ni à la
BASALES progestérone (PR-) et qui ne surexpriment pas le récepteur H ER2
(HER2-). Ce sont souvent des tumeurs proliférantes et agressives.
TUMEURS NON
Elles sont non Luminal (RE- et RP-) et surexpriment HER2. Leur
LUMINAL pronostic au trefois extrêmement défavorable est m eilleur depuis
S U REXPRIMANT l'avènement de la thérapie ciblée anti H ER2.
HER2
Il existe de grandes différences entre ces différents types de tumeurs sur les sites de métastases, le
profil évolutif, la réponse aux tra itements .
=(> Les tumeurs E R positives (luminal A et 8) ont un risq ue de récidive et de métastase qui se
prolonge jusqu'à 1 0- 1 5 ans. Les tumeurs l u m inal A donnent ra rement des métastases. Lorsque
ces tu meurs (luminal A et 8) donnent des m étastases, elles sont osseuses dans plus de la
m oitié des cas. Dans plus de 50% des cas, elles sont de faible grade histolog ique ce qui
explique une réponse très modeste voire n u lle à la chim iothérapie. Par contre, elles ont une
excellente réponse à l'hormonothérapie
=(> Les tu meurs E R nég atives (Basal) et les tumeurs H E R2 ont u n risq ue de récidive et de
er
m étastase qui est maximal dans les 3 p remières années. Le 1 site métastatique est le pou mon
o u le foie dans 80 % des cas (8 % l'os). Dans 85 % des cas, elles sont de g rade h istolog ique
élevé ce qui explique une chim iosensibilité élevée.
1 0 . S U RVEI LLANCE POST-TH ERAP EUTIQU E
Le but de la surveillance post-théra peutique est l a mise en évidence d'éventue lles rech utes de la
mala die qui peuve nt être
Rechute locale (sein traité)
Rechute ganglionnaire (axilla ire, sus ou sous cl aviculaire)
Ca ncer du sein controlatéral
- Rechu te métas tatique : os, poum on, systèm e nerve ux centra l , foie et pe �_u . . .
I l fa ut savoir que le risq ue de rechute est m ax i m a l pendan t les deux p re m 1ere a n nees du su1v1 post-
théra peutiq ue. Ce risque diminu e ensuite et se stabil ise a p rès 5 a n s .
Examen clinique et gynécol ogique complet avec examen mammaire et

EXAMEN CLINIQUE pal pation d e s a i res g a n g l i o n n a i re s tous les 6 mois pendan t 5 ans puis
tou s les ans
=s> Mammographie annuelle +/- échographie m a m ma i re. La première

EXAMENS mammographie devra être réa lisée d a n s les 6 mois su ivant la fin de la
COMPLEMENTAIRES rad iothérapie.
=s> Aucun autre examen complémentaire systématique n'est ju stifiée dans
le cadre du suivi post-thérapeutique d u cancer du sein . E n particulier le
dosage systématique des marqueurs tu moraux n'est d'aucune utilité
pour le suivi d e ces patientes.
. �
Q.'(f:[J/!/ ATTE NTJ O N REFLEXE

Aucun dosage de marq u eurs tum oraux sériques n'est recom mandé
dans le suivi post-théra peuti q u e du cance r d u sein
A SAVOIR � S U IVI D ES PATIENTES SO U S H OR M ONOTH E RAP I E
� Examen gynécolog ique a nnuel

PATIENTES SOUS � Echog raphie pelvienne annuelle pour surveillance de
TAMOXIFENE l'endomètre (aug mentation du risq ue de cancer de
l'endomètre)
� Prescri ption d'une contraception efficace (contre ind ication
formelle à toute contraception hormonale - Cf. cadre)
� Evaluation clinique de la tolérance d u traitement :

0
a,
(l)
PATIENTES SOUS Risque ostéoporotique
(5
Cl) ANTI Douleurs musculo-articulai res
AROMATASES - Bouffées de chale ur et syndrome clima
0
N
tériqu e
� Ostéoden sitomé trie initiale pu is an nuelle ou tous les 2 ans en
rn
C
>
"'
C foncti �n du résult at (risqu e ostéo porotique)
� s> Surve illanc e annu elle d u bilan lipidiq
a
JJ ue
j)
1
i
i K B G y nécolo g ie - Obstétri q u e • éd itio n 20 1 7
ITEMS 287, 309 l Tumeurs du sein I Cancer d u se
�a
" a • n n a n � • a • a P • n a a • n n a a a • D a a a u a a a a • a a a a • a a a a a • a n � a a a a a • n • a a a n a • m • a • • • • • a " •
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Il "Îî?: P O U R LES F U TU RS GYNECOS � PRISE EN CHARG E DU LY M P H Œ D E M E
••
..
" Le l y m p hœdème de bras est u n e des compl ications les plus redoutées du curage axil laire , causé :
n par u ne stase l y m p hati q u e . 1 1 n 'existe pas de traitement curatif. Le traitement est unique ment :
.
:; s y m p tomati q u e , avec des résultats souve nt décevants : :
" Port d ' u n e manche de com pression la j o u rnée •
�
� Kinésithérapie du mem bre su périeur avec drainage lym phatique, élévation du membre atte i nt. :
P réve ntion des compl icati o n s infectieuses (lymphang ite) : antisepsie précoce des pla ies d e •
,1 a
a ce bras , éviter les prises d u sang.
: - M e s u res hygiéno-d i ététi ques : n e pas dorm i r s u r ce bras , pas de p rise de te nsion artérielle, n e :
� pas l'exposer au soleil ni à la chaleur, ménager le bras touché (ne pas porter d'obj ets l ou rds, de :
: sacs e n bandoul ière du côté atteint, ne pas fa ire de mouvements brusques et/ou répétitifs) ; :
a
r, éviter l e tabac et l 'alcoo l . :
a
" I n uti l ité d ' u n rég ime pauvre en protéines , d es d i u rétiques �
" P rise en charge psychologiq u e d ' u ne affection chro nique invalidante :
"
11
a
a n Q a q n a a a a a c c a a a a a a a c c a a a a a a a a D a a c a a a a a a n a a a c a a a a • a a a a B a a a n a a a n D a a a
REFERENCES
Cancer du sei n . Les Standards, Options et Recommandations (SOR) de la Fédération N ationale des
Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC). 2007 . www.fnclcc.fr
Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique : Cancer du sei n . Haute
Autorité de Santé . J anvier 20 1 0 (disponible sur www.has-sante.fr) .
Place de l ' irm mammaire dans le bilan d'extension locoré g ionale préthérapeutique d u cancer du s e i n .
Haute Autorité de Sa nté . Mars 20 1 0 (disponible sur www.has-sante.fr).
Recommandations p rofessionnelles - Cancer du sein i nfiltrant non métastatique. Institut N ational d u

Cancer ( I N CA). J uillet 201 2 (disponible s u r www.e-cancer.fr).
www.invs.sa nte .fr

A RETE
Le cancer du sein est le ca ncer le plus f,équ>:.11 [ chez l a femm8 =t· importance du dépistage
Org a n isation d 'un dépistage organ isé en Fra nce; a 1cc nw m m ogra p h i e tous les 2 a n s chez
l es fem m e s de 50 à 74 ans : cl ichés bilatéra ux et comparatifs avec 2 incidences cranio
caudale et oblique externe, et dou ble lecture des clichés par 2 radiologues différents.
Cancer hormonodépendant (te rra in d'hyperœstrogénie)
Type an atomopath ologique le plus fréquent : adénocarcinome canalaire invasif
Risque m étastatiq ue : foie, os, poumons
=(> M odes de découverte poss ibles

l nfraclinique (dépistage ra diolog ique)
Pa lpation d'un nodule mammaire dur, irrégul ier, mobile avec parfois une rétraction cutanée
en regard +/- adé nopathies axilla ires associées.
=(> Diagn ostic h isto logique pré-opératoire par ponction biopsie
Bilan d 'extension paraclin i q ue

recommandé pour les tumeurs T3-T4 ou N+
bilan d'extension de 1 intention : une des trois option s suivantes :
ère
• Radiographie du thorax, échographie abdominale et sci ntig raphie osseuse

• Scan ner thoraco-abdominal et scintig raphie osseuse
• TEP-TO M au 1 8FDG
Facteurs de risq ues métastati ques

E nva hissement ganglionna ire axillaire, rupture capsula ire
Ta ille de la tumeur infiltrante (cf classification pTN M)
Tumeur infla mmatoire (T4d )
G rade histopron ostiq ue de S carff, Bl oom et Richa rdson (SBR) de g rade Ill.
Tume u r prol iférante (Ki67 > 30 %)
Embols vasculaires péritumoraux
Absence d e récepteurs hormonaux
S u rexpression tumorale de HER2
Age < 35 ans
B u t d u traitement ;
- Co ntrôle local de la maladie (chiru rgie [tu meur, ga nglions axillaires] + radioth érapie).
- Tra itemen t précoce des métastases occu ltes (chimiothérapi e + hormonoth érap ie si
présence de récepteurs · hormonaux + TRASTUZUMAB (Herceptin®) si surexpres sion de
H ER2)
0
0,
Q)
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i KB Gynécologie - Obstétriq u e - édition 20 1 7
ITEMS 287, 309 1 Tumeurs d u sein I Cancer d u sei 1
Q
' 0-- � A RETEN I R cO STRATEG I E TH ERAPEUTIQUE
MAM MOGRAP H I E BILATERALE

et ECHOGRAPHIE MAMMAIRE
Opacité dense, hétérogène, à contours
irréguliers, spiculée, rétractile et/ou
microcalcifications punctiformes, groupées
en foyer, i rrégulières.
Diagnostic pré-opératoire : biopsie transcutanée de la lésion
EXERESE CHIRURG ICALE avec lim ites d'exérèse saines (tumorectomie / zonectom ie /
mastectomie) avec examen anatomopathologique extemporané puis définitif
ADEN OCARCINOME CANALAIRE I N F I LTRANT
.. ..
,
C U RAGE AXILLAIRE HOMOLATERAL A LA TU M E U R
OU GANGLION SENTINELLE en c a s de tumeur unifocale < 5 0 m m
EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE DEFINITIF
Facteurs de bon pronostic, Tumeur proliférante et Limites non saines et/ou

tumeur non prol iférante facteurs de mauvais pronostic carcinome canalaire in situ
étendu
Reprise chi rurgicale (+/

MASTECTOM I E)
POLYC H I M IOTH E RAP IE
RADIOTHERAPIE EXTERNE POST-OPERATOIRE
RECE PTEURS HORMONAUX POSITIFS SUREXPRESSION DE H E R2
!
HORMONOTHERAPIE
l
HERCEPTIN®
Femme non-ménopausée : TAMOXI FENE
Femme ménopausée : Anti-aromatase
Q
-
/� . ·� A RETE I R ..:;> LA SYNTHESE D E S SYNTH E S ES
TYP E D E HORMONO
-r tPF MARQU E U R SC HE MA
ANATOi\/iOPAT H O LO G I Q' E
CANCER D E P E N DANT TU MORAL TH ERAPEUTIQUE
LE PLU . FREQUENT
C h i ru rgie
Adénocarci nome canala ire Radioth érapie
SEIN OUI 0 +/-Chimi othérapie
infiltrant
+/-Thérapie ciblée +/-
Hormonothérapie
E N DOM ETRE OUI Carcinome endométrioïde 0 Chiru rgie
Radiothérapie
COL NON Carcinome épidermoïd e +/- sec Chiru rgie
C h i ru rgie
OVAIRE NON Cystadénocarcinome séreux CA 1 25
Chi miothérapie
•
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UE 9
Item 309 i {;:· , · LE S ION S BE NIG NE S DU SE IN
. .
•
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MOTS-C LES
- Clinique
- Mammographie
Echographie mammaire
- Cytoponction / microbiopsies
- Fi broadénome
- Kyste
- Mastopath ie fibro - kystiq ue
OBJ ECTIFS iECN : UE 9 - Objectif N ° 309 :

- Diagnostiquer une tumeur du sein
- Planifier le suivi du patient
1 . INTRODUCTION
Les lésions bénignes du sein sont un motif de consu ltation très fréquent en gynécologie.
2. TUM E U RS BENIGNES SOLIDES DU SEIN

L a seule à vraiment retenir est le fibroadénome du sein. L e reste est pour votre culture générale.
- Prol ifération mixte épithéliale et conjonctive
- Tumeur bénigne solide du sein la plus fréquente, à
FI BROADENOME CLINIQUE croissa nce lente (taille moyenne : 2 - 3 cm)
- Femme jeune (20-30 ans)
- Nodule mammaire, indolore, bien limité, mobile par
rapport à la glande et à la peau, de consistance
é lastique
- Parfois multiple eUou bilatéral
- Mammographie : opacité homogène bien limitée.
RADIOLO G I E - Echographie (intérêt en cas de seins denses) : lacune
hypoéchogène homogène bien limitée sans cône
d'ombre postérieu r.
- Parfois, augmentation de volume pendant la grossesse
EVO LUTION - Diminution de volume après la ménopause
CONDU ITE A - Confirmation diag nostique histologique par
TENIR cytoponction, micro ou macro-biopsies
- Exérèse chirurg icale en cas de doute diagnostique ou
de çiêne esthétique.
- Pro l ifération fib ro-épithéliale m ixte à prédom inance
conjonctive
T U M E U R PHYLLODE CLI N I Q U E - Tumeur rare, à croissance rapide, parfois très
BEN I G N E volum ineuse (20-30 cm)
- S u rvenue vers 45 ans
- Nodule mammaire indolore, plutôt mou, mobile .
RAD I O LOG I E - I m age mammographique et échog ra phique identique
au fi broadénome
Il existe 3 types de tumeurs phyllades (TP)
EVOLUTIO N - TP de g rade l : b é n i g n e . Risqu e de récidive après
CON D U ITE A exérèse ( 1 5 %), parfois sous fo rme borderline
TENIR - TP de g rade I l : tumeur borderl i n e
- T P de grade I l l ( 1 0 % d es cas) = sarcome phyllade,
avec risque de m étastases par voie hématogèn e
(pou mons+++)
- Traitement : exérèse large passant e n tissu sain
- Prolifération papillaire bénigne, végétante, naissant
PAPILLOME dans la lu mière d ' u n can a l gal actophorique
INTRA- CLI N I Q U E - S u rvenue vers 45-50 ans.
GALACTOPHO RIQUE - Ecoulement séreux ou sanglant uniporique
- Tumeur parfois palpable sous-aréolaire
- La galactog raphie (mam mographie a près o pacification
RADI O LO G I E du ca nal galactophori q u e i ncri m in é ) est u n examen
pratiquement abandonné .
EVOLUTION - Exérèse chirurgicale du canal galactophorique
CONDUITE A pathologique (= pyramid ectomie) à but d iag nostique
TENIR (principal d iagnostic d ifférentiel carcinome i ntra-
canala ire) et théra peutiq u e (arrêt d e l'écou lement)
- Femmes jeunes de moins de 25 ans
CLI N IQ U E - Tu méfaction mobile souvent proche d e l'aréole
PAPILLOMATOSE - Ecoulement mamelonn aire parfois associé
JUVENILE RAD I O LOG I E - Echographie petites cavités kystiques a u sein du
nodule
EVOLUTION - Exérèse chirurg icale
CONDUITE A - Pour certains a uteurs, l a papillomatose j uvénile serait
TENIR u n facteur d e risque d e cancer d u sein (discuté)
- Lésion lim itée par u n e capsule reproduisant du tissu
mammaire n ormal ( « sei n d a n s le sein » ) .
HAMARTOME CLINIQUE - S u rvenue possible à tout âge.
- Tumeur bien limitée, parfois volumineuse, d'autant
plus mol le q u'elle sera constituée de tissu adipeux .
RAD IOLO G I E - Opacité bien l i mitée, d e ton alité identique à celle de la
glande mammaire
EVOLUTION - Exérèse chirurg icale souvent nécessaire à dans un but
CONDUITE A d i ag nosti que et esthéti q u e .
TEN I R
- Tuméfaction d e surve n u e spontanée ou suite à un
traumatisme du sein.
CYTOSTEATO CLINIQUE - Le plus souvent chez la femme mén opausée.
NEC ROSE - Examen clinique parfois su spect : m asse lim itée
arrondie parfois i n d u rée, adhére nte à la peau avec
rétraction cutan ée. Souv ent infrac linique .
RAD IOLO G I E - Mammo graphie : image radio claire , cerclée « e n bulle
de savon »
EVO LUTION - Exérèse souvent nécessaire pour d iag n ost ic
CON D U ITE A histolog ique
TENIR
iKB Gyn éco l ogie - Obs tétr ique · éd iti o n ,1.u
' '
ITEMS 287, 309 l . l Les, .1 o n s b en

Tumeurs du sein · Ignes d u soir
3 . TU M E U RS B E N I G N ES KYSTIQU ES DU SEIN --· . -- -
- Formation liquidienne à point de départ

galactophorique.
(YSTE CL I N IQ U E - Tumeur ronde, bien limitée, ré nitente, apparaissant
souvent en période prémenstruelle.
- Un ique ou multiole
- Mammographie : opacité arro ndie, bien li mitée.
RADIOLO G I E - Diag nostique échographique : lacune anéchogène,
bien limitée, avec renfo rce ment postérieur des échos.
EVOLUTION - Cytoponction du kyste si gêne esthétique , à but
CO N D U I TE A diag nostique (exa men cytologique du liquide} et
TEN I R thérapeutique ( affaissement du kyste)
CLINIQUE - Mastopath ie très fréquente associant des éléments
kysti ques, avec une fi brose du tissu conjonctif et une
MALADIE hype rp lasie (simple ou atypique) des cellules épithéliales
FIBRO-KYSTIQUE des canaux galactophoriques.
- Survenue surto ut en péri -ménopause (40-50 ans) sur un
terrain d'hyper-œstrog énie relative par insuffisance
lutéale.
- Ma stodynies cycliqu es, en période prémenstruelle
- Pl acards indurés, sensibles , avec palpation de multiples
kystes.
RAD I OLOG I E - Mammographie : fibrose donnant d e larges opacités
floues, associées à des opacités kystiques.
- Echographie +++ : kystes au sein de la fibrose ;
recherche d'anomalies suspectes associées.
EVO LUTI O N - En cas de doute diagnostique (placard suspect) :
C O N D U ITE A réalisation de micro - biopsies mammaires pour
TEN I R confi rmati on histologique.
- Traitement par progestatifs (d' action anti-
œstrog énique») en 2 partie de cycle.
ème
- Disparition après la ménopause.
!fi A SAVOI R
I l n'existe pas de risq ue de dégénérescence n éoplasique d'une m astopathie fibre-kystique (M FK).

Cependant, la MFK apparaît sur le même terrain hormonal d' hyper-œstrogénie que le cancer du
sein.
La masto pathie fi bro-kysti que avec hyperplasie é pithéliale atypique est u n marq ue u r de
risque de cancer du sein (Risque relatif : 4 à 5)
Q
=t>
A RETE I R
Lésions bénignes du sein les p l u;�, fréquentes : atiénoflb rome, kyste , mastopathie
fib rokystique. A notre avis, ce son + ier, $Cule;:; Èl rote nir pour l'i nternat.
=t> . STRATEG I E DIAGN OSTI Q U E :

1 . C l inique : inte rrogatoire , examen bilatéral et comparatif des d e ux seins et des aires
ganglionnaires (schéma daté), exa men gynécologique com plet
2. Rad iolog i q u e : mam mographie avec clichés bil atéraux et co m p a ratifs associée à une
éch ographie m a m m aire (n écessaire chez la fe mme jeune aux seins denses)
3. H i stolog i q ue par cyto ponction ou micro-biopsies en cas d e tumeur solide du sein.
Au moindre doute d e lésion sus pecte : biopsie exérèse ch i ru rg ica le passant en tissu sain et
examen anatomopathologique exte m porané (Cf. cancer d u sei n )
4 . S u rveillan ce clin ique +/- radiographique de l a stabilité d e la lésion bénig n e
5. Ne pas oublier l a possibil ité d'une lés ion maligne associée
=t> Marqueurs de ri sque de ca ncer du sein (à ne pas confondre avec une lésion pré
cancé reuse· ! )
- M astopath ie fibro-kystique avec hyperplasie épithéliale atypiq u e
- Néoplasie lobu laire in situ (de découverte histolog ique fo rtu ite ca r p a s de s ig n e cli n ique ni
mam mog ra.phique)
UE 1
Item 8
·-t:' 1
ETHIQUE MEDICALE
�� MOTS-CLEFS
- Autonomie
- Bienfaisance
Non-Malveillance
- Justice
- Loi de Bioéthique

Décrire les principes éthiques et l'argumentation d'une décision d'interruption volontaire ou
médicale de grossesse (IVG / IMG) ; les questions posées par le diagnostic prénatal et le
diagnostic préimplantatoire (DPN/DPI).
Nous remercions le Dr Elie AZRIA (Hôpital Saint-Joseph, Paris) pour avoir relu et corrigé ce chapitre.
1. INTRODUCTION
=:> Aborder les « principes éthiques et l'argumentation d'une décision d'interruption volontaire ou
médicale de grossesse et les questions posées par le diagnostic prénatal et le diagnostic
préimplantatoire» peut amener rapidement à la question hautement sensible du statut de
l'embryon dans notre société.
=:> Juridiquement, l'embryon n'est pas un sujet de droit, le code civil stipulant par exemple
qu' « aucune action n'est reçue quant à la filiation d'un enfant qui n'est pas né viable" ('article 311-
4 ). En revanche, pour certains, l'embryon est un être humain dès sa conception et l'intérêt
supérieur de l'enfant (apparaissant dans la convention internationale des droits de l'enfant) devrait
être pris en compte avant sa naissance. Pour d'autres, l'embryon est un amas de cellules dans les
premiers stades de développement. Entre ces deux positions extrêmes, le Comité Consultatif
d'Ethique avait définit l'embryon comme une « personne humaine potentielle ».
=:> Pour vous faire une idée du niveau des débats, vous pouvez saisir les mots clefs « embryon et
éthique » ou « embryon et statut juridique » sur un moteur de recherche. En bref, ça n'a pas été
simple de faire ce cours, et on ne voit pas ce qui pourrait tomber en QCM à part les principes
fondamentaux de l'éthique médicale rapportés à ces situations.
2. LES 4 PRI CIPES FONDAMENTAUX EN ETHIQUE MEDICALE
La Loi 2002 6303 du 4 Mars 2002 relative aux droits des malades et à la
RESPECT DE qualité du système de santé a eu dans ses objectifs de développer la
L'AUTONOMIE DU démocratie sanitaire. Cette Loi permet par exemple aux patients d'accéder
PATIENT à leur dossier médical, et stipule qu'« aucun acte médical ni aucun
�.,
traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et
éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout
moment».
·�
� � {/ A SAVOIR =s> L'INFORMATION DU PATIENT
Grâce à une information intelligible et éclairée, les soignants

doivent aider le patient à arriver à sa propre décision, même si le
médecin estime que la décision prise n'est pas la meilleure sur le
plan médical. L'objectif est de respecter le fait que le patient ait la
capacité de penser, de décider et d'agir librement en toute
autonomie.
Principe de promouvoir ce qui sera le plus avantageux pour le patient,

PRINCIPE DE
« faire du bien à l'autre » en prenant en compte ses plaintes, la balance
BIENFAISANCE
bénéfices/ risques d'une intervention.
PRINCIPE DE NON « Primum non nocere ». L'objectif est d'éviter un préjudice pour le
MALVEILLANCE patient (ex : effets secondaires d'un traitement)
Toutes les patientes dans des situations semblables doivent avoir une
PRINCIPE DE JUSTICE
égalité de soins.
3. INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE
Libre choix de la femme

RESPECT DE Droit de la femme au libre choix de poursuivre ou d'interrompre sa
L'AUTONOMIE DU grossesse dans le délai maximal prévu par la loi. La femme est seule
PATIENT juge de sa situation.
Grâce à une information Une demande d'IVG par une mineure peut être réalisée en dehors de
intelligible et éclairée, les
soignants doivent aider le
la présence de ses parents
patient à arriver à sa propre Pas de nécessité de l'autorisation parentale pour les mineures si le
décision, même si le médecin dialogue familial est impossible (la mineure se fera alors accompagner
estime que la décision prise par une personne majeure de son choix).
n'est pas la meilleure sur le plan
médical. L'objectif est de
Si le terme de la grossesse le permet, le choix de la technique d'IVG
respecter le fait que le patient (instrumentale ou médicamenteuse) revient à la femme après
ait la capacité de penser, de information sur les risques et effets secondaires de chaque technique.
-
décider et d'agir librement en Cependant, un médecin peut refuser de pratiquer une IVG (clause de
toute autonomie. conscience), mais doit en informer la patiente dès la première visite et
l'orienter vers un établissement la pratiquant.
2017
iKB Gynécologie - Obstétrique - édition
ale
ITEM 8 1 Ethique médic
� Jusqu'à récemment, la femme devait se considérer en dét esse po r

� �
PRINCIPE DE demander une IVG La loi n ° 2014-873 du 4 août 2014 La 101 du 4 aout
0
BIENFAISANCE 2014 pou r l'égalité réelle entre les femmes et les hommes supprime
Promouvcir ce qui sera le plus la notion de détresse des conditions de recours à l'IVG et étend le
a\'anta9 ux pour le patient,
délit d'entrave à l'IVG à l'accès à l'information sur l'IVG.
« faire c'u bien ci /'autre J> en
prenant en compte ses plaintes, Le délai de réflexion obligatoire de sept jours entre la première et
.
la balance bénéfices/ risques la deuxième visite médicale pour une IVG a été supp rimé par le vote a
1 d'une intervention. l'Assemblée Nationale du 9 Avril 2015.
Entretien psychosocial obligatoi re pour les mineu res, proposé aux
femmes majeures
Seul un médecin peut pratiquer une IVG dans un centre autorisé.

PRINCIPE DE 'ON Le médecin a également l'obligation d'informer la femme des " risques
ib!\L.VE LLA ICE et des effets secondaires potentiels" de l'IVG (art L2212-3).
Eviter un préjudictJ pour le L'entrave à l'IVG et le délit d'entrave à l'info rmation sur l'IVG sont des
patient' délits punis de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros
d'amende.
PRINCIPE DE JUSTICE L'article L.2212-1 du Code de la santé publique permet à toute femme
Egalité de soins dans des enceinte, majeure ou mineure, qui ne veut pas poursuivre une
situations semblables grossesse de demander à un médecin l'interruption de sa grossesse
IVG prise en charge à 100% par la CPAM pour toutes les femmes
résidant sur le territoire Français, quelle que soit la méthode
(instrumentale ou médicamenteuse).
Le droit légitime à l'objection de conscience du médecin ne doit pas
mener à une situation où les soins médicaux ne seraient plus garantis
aux femmes qui demandent une IVG.
4. INTERRUPTION MEDICALE DE GROSSESSE (IMG)
RESPECT DE l' AUTONOMIE Libre choix de la femme

DU PATIENT Grâce à une - Droit de la femme au libre choix de demande à pou rsuivre ou
information intelligible et éclairée, les inter rompre sa grossesse quel que soit son terme, lorsque sa
soignants doivent aider le patient à
santé ou celle du fœtus le justifie dans les dispositions prévues
arriver à sa propre décision, même si le
médecin estime que la décision prise par la Loi : si la grossesse met gravement en dange r la santé
n'est pas la meilleure sur le plan de la femme enceinte ou si l'enfant à naître est atteint d'une
médical. L'objectif est de respecter le affection particulièrement grave et incurable.
fait que le patient ait la capacité de
penser, de décider et d'agir librement en
toute autonomie.
Information et accord de la patiente

PRINCIPE DE BIENFAISANCE - La décision d'IMG ne sera prise qu'après une information
Promouvoir ce qui sera le plus complète et rencontre avec les différents soignants qui peuvent
avantageux pour le patient, « faire du
bien à l'autre » en prenant en compte
aider la femme à prendre sa décision (spécialiste de l'organe
ses plaintes, la balance bénéfices/ « pathologique », psychologues, assistantes sociales etc K ).
risques d'une intervention. - La patiente peut demander au médecin de son choix d'être
associé à la discussion qui au ra lieu sur son cas au CPDPN
(Centre Pluridiisciplinaire de Diagnostic Prénatal).
- La patiente eUou le couple peut demander à être entendus par
l'équipe du CPDPN.
P!:,INCIPE DE 1 ON� Sécurité de la femme
MALVEILLANCE - La demande d'IMG doit être faite par les parents mais la
Eviter un préj:.1dice pour le patient décision d'IMG ne peut être prise qu'après une concertation
pluridisciplinaire en Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic
Prénatal (CPDPN). Deux médecins devront attester que la
gravité de l'affection justifie une IMG.
PRINCIPE DE JUSTICE - Prise en charge de l'IMG à 100 % par la CPAM

Egalité de soins dans des situations - Après une IMG et accouchement d'un enfant mort-né de plus
semblables de 22 SA et ou de plus de 500g, les parents peuvent
reconnaitre l'enfant et le faire inscrire sur le livret de famille.
Dans ce cas, la mère et le père ont droit à un congé maternité
et paternité (et à des jours obsèques si choix d'inhumer
l'enfant).
5. DIAGNOSTIC PREN�T,l\!::_(DJ:>N)
Pratiques médicales ayant pour but de dépister in utero chez l'embryon

DEFINITION DU ou le fœtus une affection d'une particulière gravité.
DIAGNOSTIC
PRENATAL Le DPN va permettre soit :
Loi de Bioéthique 2011 une prise en charge adaptée du fœtus in utero (ex : transfusion in
utero quand anémie) et/ou des parents pour les préparer à accueillir
un enfant avec une malformation (ex : fente labiale, pieds bots,
organisation d'une chirurgie néonatale)
de faire un diagnostic d'une affection d'une particulière gravité et
incurable, qui pourrait conduire les parents à demander une IMG.
Voire de rassurer en cas d'un faux positif de malformation ou de
pathologie suspectée à l'échographie de dépistage.
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\� !/ ATTENTION REFLEXE � NE PAS CONFONDRE

DEPISTAGE ANTENATAL ET DIAGNOSTIC ANTENATAL
Le dépistage· est l'identification présomptive d'une pathologie au

moyen de tests, d'examens ou d'autres méthodes pouvant être
appliquées rapidement (OMS). La sensibilité du test doit être
élevée pour que le moins de personnes possibles présentant la
maladie échappent au dépistage et la spécificité doit aussi être
élevée pour que le moins de personnes possibles indemnes de la
maladie aient à subir des tests diagnostiques complémentaires.
Dans le dépistage anténatal de la Trisomie 21, beaucoup de
patientes confondent dépistage et diagnostic : en effet, même si
0,
0
Q) le dépistage combiné du premier trimestre est rassurant en
estimant un risque de trisomie 21 > 1/ 250, il existe des risques de
.0
0
faux-négatifs, et la possibilité que l'enfant soit malgré tout porteur
d'une trisomie 21. En pratique, ce n'est pas évident à expliquer aux
N
ro
C
"' femmesK.
C
'ë
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(Q)
1
i iKB Gynécol ogie - Obstétri que - édition 20 1 7
ITEM 8 1 Eth ique médicale
Q U E LQ U ES La médecine fœtale a vu l'essor des moyens diag nostiques in utero

QU ESTIONS ETHIQUES (échog raphie, amniocentèse, biopsie de trophoblaste, examens
PO UVANT SE génétiques, IRM . . . ), qui se sont développés plus rapidement que les
POSER. . . . moyens thérapeutiques (la ch irurgie in utero étant encore rare K )
Le DPN cond uit ainsi souvent le couple à demander une interruption
D'nprès D . Héron médicale de g rossesse, faute de pouvoir traiter une affection du fœtus
Issues du chap 36 de Enjeux
éthiques en réanimation, Louis jugée d'une particulière gravité.
Puybasset, écli tion Springcr Mais par ail leurs, quelle prise en charge est proposée pour aider les
201 0 couples à élever un enfant ha ndicapé en France ? Quel est le regard
ISBN: 978-2-287-9907 1 -7 d'une société sur ces enfants, pour lesquels est organ isé un dépistage
(Prin!) 97 8-2-287-99072-4
visant à les dépister avant la naissance ? Par exemple, pour la
(Online)
trisomie 21 , la condu ite socia le perçue comme « normale » en France
est de pratiq uer un dépistage, une amniocentèse et une IMG en cas
de trisomie 21 . Quelle autonomie réelle face à une pression sociale et
financière vécue par certains comme très forte ?
Comment évaluer la g ravité d'une affe ction ? Pour certa ins, le

débat existe sur les termes employés dans le texte de loi, qui peuvent
être interprétés de façon variable : une I M G peut « être pratiquée à
toute époque si deux médecins membres d'une équipe
pluridisciplinaire attestent, après que cette équipe a rendu son avis
consultatif ( . . . ), qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître
soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme
incurable au moment du d iagnostic. »
Le terme de « forte probabilité » n'impose ainsi pas la certitude
diag nostique absolue et le diagnostic va reposer sur une intime
conviction de l'équipe du C P D P N . Les formulations « forte
probabilité » et « particulière gravité » laissent une pl ace importa nte à
la subjectivité et à la prise en compte d u contexte dans lequel se
déploie la décision. A partir de quel risque considère-t-on une
probabilité comme forte et co mment définir la « particul ière g ravité » ?
Certai nes pathologies incurables peuvent être jugées acceptables
(ex : agénésie d'un pied) alors que certa ines pathologies curables
peuvent être à l'origine de séq uelles et de complications (ex :
cardiopathie)
Les progrès en biologie moléculaire permettent d'identifier les patients

(et donc les fœtu s) à risque de malad ies génétiques, en gé néral
incurables, mais de révélation tardive et dont l a g ravité est variable
dans la même famille (ex : chorée de Hu ntington). Le dépistage
prénatal de ce type de pathologies en vue d'une demande d'IMG par
les parents peut être à l'origine d'un débat éthique.
- Le dépistage évalue un risque d'avoir une pathologie dans une

Quelques réflexions popul ation donnée -en g énéral par u n test non invasif-, et conduit à
éthiques autour du proposer un test diagnostique dans une population à risque (risque
dépistage organ isé de ayant été défini par un seui l).
la Trisomie 21 - Le dépistage en médecine ne s'entend que si une thérapeutique peut
être proposée et qu'elle amél iore le pro nostic de l'affection. En DPN, il
n'y a souvent pas de thérapeutique et à défaut de thérape utique visant
à supprimer la maladie, c'est l ' I M G qui se discute.
- Le risque de « faux-positifs » et de « faux-négatifs » dans u n
dépistage doit bien être expliqué à la patiente.
- Beaucoup de patientes confondent dépistage et d iagnostic ;
persuadées que si l e dépistage de la trisomie 2 1 réa l isé a u 1 er
trimestre avec la mesure de la nuque et le dosage des marqueurs
sériq ues est négatif, c'est que leur enfa nt « ne peut » pas avoir de
trisomie 2 1 .
D'a utre part, l e dépistage n 'est pas u n e obl igation, mais la Loi
prévoit qu'il faut s'assurer q u e l ' i nformation sur le dépistage a bien
été don n ée à la femme, avec une information de ce que cela
impliquera en cas de dépistage « positif » . La d ifférence entre
proposition et obligation n'est pas toujours bien comprise par les
patientes. Les médeci ns doivent fai re la d ifférence entre « obligation
d'informer )) et « inciter à fa i re » .
Certa ins couples choisissent - souvent pour d e s raisons rel igieuses
de ne pas faire de dépistage de la trisomie 2 1 , car ils ne demanderont
jamais d ' l rvl G quelle que soit l'affection dont pourrait être atteint leur
enfant.
P roblème des risques iatro g è n e s d u D P N . Les tests diag nostiques

classiques de la trisomie 21 sont l'amniocentèse et la biopsie de
trophobl aste. Ces gestes entrainent un risque de perte fœtale estimé
entre 0 , 5 et 1 %. Lorsque le risque estimé de trisomie 21 est de 1 /
200, il y a ainsi 2 fois plus de risque d'avoir une perte fœtale d'un
enfant non trisomique q u ' u n enfa nt porteur d'une trisomie 2 1 . Le choix
est parfois cornélien entre le désir d'avoi r un diag nostic et la peur de
perd re un fœtus sain (par exem ple chez un couple ayant eu une
g rossesse après 1 0 ans d'i nfertilité et 4 FIV). I l existe actuellement
des tests sanguins - permettant un dép istage avancé de trisomie 2 1
s u r cell ules fœtales circula ntes d a n s le s a n g maternel. Ces tests ne
sont pas remboursés par la sécu rité sociale ; certains couples
préférant payer cet examen de leur poche (# 650 euros) pour éviter
les risq ues d'une a m n iocentèse. (NDLA : La loi risque de vite changer
sur ce sujet ; et ces informations seront peut-être fausses dans 1 ou 2
ans).
Au total : N écessité d'une information neutre donnée aux cou ples

leur laissant le choix dans les décisions de dépistage et de DPN,
et leur l a i s sant du tem p s pour l a réflexion. I mportance du temps
accordé à la délivrance de l'i nformatio n .
6. DIAGNOSTIC PREIMPLf\NTATO IRE (DPI)
PRINCIPE D U Le DPI n'est pratiqué que pour des i ndications médicales bien
D IAG NOSTIC précises.
PREI MPLANTATOIRE (DPI)
Loi de bioéthique d u 6 Le DPI a pour o bjectif d'éviter à des couples de transmettre à leur
août 2004 mod ifiée d u 7 e nfant u n e maladie génétique reco n n ue comme étant d'une
Jui llet 201 1 · particulière g ravité (ex : myopathie de Duchenne, mucoviscidose,
drépan ocytose, hémophilie, maladie de Huntington). Le D P I permet
aux cou ples d'éviter la souffrance engendrée par un DPN et une IMG.
Le principe général est de faire u n diag nostic génétique à partir d'un

blastomère prélevé sur des embryons à 8 cellules obtenus par
0
Ol
fécondation i n Vitro, afin de transférer dans l'utérus un embryon
a,
c'.:i indemne de la patholog ie génétiq ue q u i a conduit à poser un diagnostic
"'"' de D P I . Les caractéristiques gé nétiques de la pathologie doivent avoir
.0
� au préalable été identifiées au niveau des chromosomes ou de l'ADN
E chez l'un ou les membres d u couple.
"'
C:
g E n France, seulement quatre centres sont a utorisés à réaliser le DPI :

'c
w
@ C H U Clamart - Necker, Strasbourg, Montpellier, et N antes.
1
ITEM 8 1 Ethique médicale
L'ind ication de DPI doit avoir été vali dée au préalable par un Centre
Plurid isci plinaire de Diag nostic Prénatal (CPDPN) qui doit attester que
le cou ple a une forte probabil ité de donner naissance à un enfa nt
atteint d'une maladie génétique d'une particulière gravité reconnue
comme incurable au moment d u diagnostic.
Le co uple doit aussi remplir les conditions d'accès à une AMP, avec
co mme facte ur limitant la réserve ovarienne chez la fe mme et la
prése nce de sperm atozoïd es chez l'homme. La réserve ovarienne doit
être suffisa nte pour permettre une réponse ovarienne à une stimulation
ovarienne et recueillir suffisamment d'ovocytes pour avoir assez
d'embryons dispon ibles pour faire un D P I et avoir des cha nces d'avoi r
un embryon i ndemne de l a maladie (Cf. Chapitre AMP).
QUELQUES QU ESTIO NS Il n'existe pas de liste formelle « d 'affections d ' une particul ière
ETH IQUES P OUVANT SE gravité ». Par exemple, le débat (a) fait rage sur l'indication on non de
POSER. . . . DPI pour la mutation BRCA qui prédispose au cancer du sein et de
l'ova ire . Malgré la g ravité des formes héréditaires de cancers, ce sont
D'a p rès les états généraux de la souvent des maladies à pénétrance incomplète, entrainant une
bioéthique incertitude concernant le risque de maladie et sa gravité pour chaque
www.etatsgenerauxdelabioethique.fr
ind ividu . Beaucoup ne jugent pas recevable l'indication de DPI pour les
personnes porteuses de gènes de préd isposition. En pratique, la
gravité de chaque situation familiale est en général traitée au cas par
cas.
Peur par certa ins de ! ' instru mentalisation des e mbryons via le
DPI : le « bébé médicament » ou « bébé du double espoir ». Depuis
2004, la loi autorise le D P I pour aider à concevoir un enfant à la fois
indemne de la maladie, mais aussi H LA com patible, capable d'aider à
traiter g râce à u n prélèvement de cel lules souches du sang du cordon
à la naissance, un enfant déjà né et atteint d'une maladie génétique
incurable (ex : allog reffe de cellules souches à un enfant
d répanocytaire ).
Le D P I semble pour beaucoup préférable au DPN en évitant de

transférer un em bryon porteur d'une pathologie plutôt que de faire subir
à une femme un DPN et une I M G . Cependant, le DPI a entrainé chez
certains la crainte d ' u ne dérive des ind ications, voire d 'une dérive
« eugéniste » , avec le risque de sélectionner toujours plus les
e mbryons. Faut-il par exemple e mpêcher la naissance de personnes
porteuses d'un gène de prédisposition à un cancer ?
couple s.
Le temps d'atte nte est actuel lemen t de 1 à � ans pour ! es
de la
Hors la réuss ite d ' u n D P I dépe nd de la reserve ovarie nne
entra iner une perte de chanc e
fem� e · un délai de deux ans pouv ant
pour l a femm e si elle a plus de 35 ans. � ·autr� part, ce n'est � as par �e
s de I anom alie
qu'il y aura des embr yons à transferer m ? emn �
a une gross esse
redou tée qu'ils s'imp lante ront et évolu eront Jusqu
fe d'en:ibryon s
cliniq ue. De plus, un D P I ne perm et parfo is pas le trans �
1
logie , sOlt parce

sains , soit parce qu'ils sont tous porte urs de la patho
que la FIV a échou é.
REFERENCES
Quel ques références pour creuser le dé bat s u r le DPI e n France
Avis sur les problèmes éthiques li és aux d i ag nostics anténata ls : le di ag nostic prénatal et le
di agnostic préimplantatoire, Avis n ° 1 07 du Comité Consultatif N ational d ' Ethique, 1 5/1 0/2009.
www. ccne-ethique.fr
Azri a E, Grangé G . Diag nostic pré-impla ntatoire. Consi dérations d'ord re éth iq ue. Gynecol Obstet
Fertil. 2007 ; 35(6): 504-6.
N isand 1 . Le di ag nostic préimplantatoire ( D P I ) : entre fa ntasm e et i m p récation ! 2007 ; 35 : 1 27 1 -
1 273.
Fagn ieza PL, Loriaua J , Tayara C. Du bébé médicament » au « bébé d u double espoir. Gynecol
Obstet Fertil 2005 ; 33 : 828-832.
Diagnostic prénatal, i nterru ption médicale de grossesse,diag nostic pré- i m pla ntatoire et formes
héréd itaires de cancers . Rapport coordonné par le Pr Dominique Stoppa-Lyonnet rédigé à la
demande de !'Agence de la Biom édeci ne et d e l ' I nstitut National d u Ca ncer. http://www. agence
biomedecine.fr/l MG/pdf/rapport-di agn ostic-prenatal-i nterruption-medical e-de-grossesse
diagnostic-pre-implantatoire-et-formes-hered itaires-de-ca ncers .pdf
iKB G y nécolo g ie - Obstétri q ue - édition 201 7
ITEM 8 1 Ethique médicale
A LIRE =:> LA CHARTE EU ROPEEN N E D ' ET H IQUE MEDICALE
P ri n c i pe 1 . Le médecin défend la santé physi que et mentale de l'homme. Il soulage la souffrance

d a n s le respect de la vie et de la dignité de la personne hu maine sans aucune discrimi nation, de
quelque natu re qu'elle soit, en temps de paix comme en temps de guerre .
P ri n c i pe 2. Le médeci n s'engage à donner la p riorité aux intérêts de santé du malade.

Principe 3. Le médecin donne au malade, sans aucune discriminati on, les soins indispe nsables les
plus appropriés .
Principe 4. Le médeci n tient com pte du cadre de vie et de travail du patient comme élém ents
déterm inants de sa santé.
Principe 5. Le médecin est le confident nécessa ire du patient. Il trahit sa confia nce en révélant ce
qu'il a appris de l u i .
Principe 6. L e médecin util ise ses conna issa nces professionnelles pour améliorer ou maintenir l a
santé de ceux q u i s e confient à l u i , à leur demande ; en aucun cas i l n e peut agi r à l e u r détriment.
P ri nc i pe 7 . Le médecin fait appel à toutes les ressources des sciences médicales pour les
appliquer d'une manière adéquate à son patient.
Principe 8. Dans le respect de l'autonomie de la personne, le médecin agit selon le principe

d'effi cacité d u traitement en prenant en co nsidération l'utilisation équitable des ressources .
Principe 9. La protection de la sa nté s'accompagne de la recherche constante du maintien de

l'intég rité de la personne.
P ri nc i pe 1 0. Le médecin n'ad met pas des actes de torture ou autre forme de traitements cruels,
i n h u m a i n s ou dégradants quels q ue soient les argu ments , et ce, dans toutes les situations y
compris e n cas de confl it civil ou mil itaire. Il n'y assiste jamais, n i n'y participe .
Principe 1 1 . Le médecin , q u'il i ntervien ne com me simple praticien au près d'un m alade, com me
expert o u co mme membre d'une institution, veille à la plus grande tra nsparence sur ce qui
appa raîtrait comme un conflit d'intérêt et agit e n toute indépendance morale et technique.
P ri n ci pe 1 2. Si les conditions morales et techniques ne permettent pas au médecin d'agir en toute

i ndépenda nce, le médecin en informe le malade. Le droit aux soins du patient doit être garanti.
P rincipe 1 3. Lorsqu'u n médecin décide de participer à un refu s col lectif organ isé de soins, il n'est
pas dispensé de ses obligations éthiques vis-à-vis des malades à qui il garantit les soins urgents et
ceux nécessaires aux malades en traitement.
P rincipe 1 4. Le médecin n'a pas à satisfaire des demandes de soin qu'il n'approuve pas.
Cependant, l'exercice de la médecine implique le respect de la vie, de l'autonomie morale et du
libre choix du patient.
P ri ncipe 1 5. Le médecin exerce sa profession envers lui-même et autru i, avec conscience, dignité
et i ndépendance.
ûE ·j
lt� 1 'I O
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t_�(j MOTS-CLES
Abus sexuel
Absence de consentement
Viol
Prise en charge immédiate
d'un viol= urgence
être écouté Preuve médico-légale
êtrea· é Sanctions pénales
7 jours sur7 Soutien psycho-médico-social
Certificat médical
Prévention des séquelles
OBJECTIFS iECN: UE 1 - Objectif N° 10

- Connaître les différents types de violences, l'épidémiologie et la législation.
- Décrire la prise en charge immédiate d'une personne victime de violences sexuelles
Nous remercions le Pr Marie-Dominique PIERCECCHI (Se,vice de Médecine Légale- Droit de la

Santé, Hôpital de la Timone, Marseille) pour avoir relu et corrigé ce chapitre.
1. DEFINITION (OMS) / Différents types de violences sexuelles
!fi A SAVOIR -<> DEFINITION

L'OMS définit comme violences sexuelles « tout acte sexuel, tentative pour obtenir un acte
sexuel, commentaire ou avances de nature sexuelle, ou actes visant à un trafic ou autrement
dirigés contre la sexualité d'une personne en utilisant la coercition, commis par une personne
indépendamment de sa relation avec la victime, dans tout contexte, y compris, mais sans s'y limiter,
le foyer et le travail ».
•
"""' Pour résumer, tout acte de nature sexuelle ou tentative pour obtenir un acte sexuel sans le
consentement de la personne est considéré comme un abus sexuel. Ces actes sont passibles de
poursuites et de sanction pénale.
� Il existe plusieurs types d'abus sexuels, souvent classés en 3 groupes : viol, abus sexuel avec
contact sexuel sans pénétration, abus sexuel sans contact physique.
� Dans un livre de gynécologie, on parle évidemment avant tout des femmes. Il ne faut pas oublier
@ que les hommes et en particulier les enfants sont aussi victimes de violences sexuelles .
ITEM 10 1 Violences sexuelles
=(> DEFINITION : Acte de pénétration sexuelle, de quelque nature qu'il

LE VIOL soit, commis avec violence' contrainte' menace ou surprise. Tout acte
de pénétration sexuelle est visé : vaginale, anale ou buccale, notamment
par le sexe de l'auteur. Il peut aussi s'agir de pénétration digitale ou de
pénétration au moyen d'un objet.
�' �
·-��-&
�I ATTENTION REFLEXE
Le viol est la forme la plus grave des agressions sexuelles. Un viol récent
est une urgence médico-légale.
=(> Ce que prévoit la loi :

- Le viol est un crime puni de 15 ans de réclusion criminelle.
Circonstances aggravantes : si le viol a été commis sur mineur, par un
ascendant de la victime (père, mère, grands-parents) ou par une
personne ayant autorité sur la victime dans le cadre familial (ex: oncle,
tante, concubin). Dans ce cas, l'auteur encourt une peine de 20 ans de
réclusion criminelle.
Réclusion criminelle allant jusqu'à 30 ans si l'acte a entraîné la mort de
la victime, voire à perpétuité si le viol a été associé à des tortures ou des
actes de barbarie.
=(> Une personne mineure victime de viol aggravé peut porter plainte jusqu'à
38 ans (20 ans de prescription à partir de sa majorité). La durée de
prescription est de 3 ans si la victime est majeure au moment du viol.
=(> Abus sexuel avec contact sexuel sans pénétration (ex:

attouchements, caresses) commis avec violence, contrainte, menace
AUTRES ou surprise.
FORMES =(> Ce type d'agression sexuelle constitue un délit. La Loi prévoit 5 ans de
prison et 75 000 € d'amende pour l'auteur d'une agression sexuelle. La
D'ABUS peine augmente à 10 ans de réclusion criminelle et 150 000 euros
SEXUEL d'amende si agression sexuelle commise sur un mineur de 15 ans ou une
'
personne vulnérable (personne handicapée, femme enceinte)
� ASAVOIR
Les tentatives d'agression sexuelle sont passibles des mêmes peines que
les agressions sexuelles.
=:> DEFINITION : C'est le fait d'imposer à une personne, de façon répétée,

HARCELEMENT des propos ou des comportements à connotation sexuelle qui soit
SEXUEL portent atteinte à sa dignité en raison de leur caractère humiliant ou
dégradante soit créent à son encontre une situation intimidante,
LOI DU 6 AOUT 2012 hostile ou offensante.
=:> La Loi de 2012 a élargi la définition du harcèlement sexuel et n'impose
Tous les détails sont sur pas que l'auteur du harcèlement ait recherché à obtenir un acte de nature
www.stop-harcelement sexuelle. Le harcèlement peut prend la forme de messages suggestifs,
sexuel.gouv.fr
des attouchements, des regards insistants. Il ne doit pas être confondu
avec le harcèlement moral.
=:> Le harcèlement sexuel est un délit, puni de 2 ans d'emprisonnement et de
30 000 € d'amende. Circonstances aggravantes : abus d'autorité du fait
de ses fonctions, harcèlement sur mi_n_e�r de m_oins de 15 ans ou_s�r toute
personne d'une particulière _ v�lnérab1l1te (h_and1cap, grossesse, v1�1ll�sse).
l
Une personne s'estimant v1ct1me de harcelement sexue a un dela1 de 3
ans pour porter plainte.
En pratique le harcèlement s��uel s� _rencontre souv:nt entre colle�ues
_
de travail ou avec un superieur h1erarch1que : 8 Yo des agressions
sexuelles et que 25 % des gestes déplacés sont subis sur le lieu de travail
ou d'études C'est pourquoi le code du travail prévoit des dispositions
pour l'employeur en plus. du. code pénal. �n employeur doit
obligatoirement faire de la prevent1on con�re le harcelen:i�nt sexuel dans
son entreprise et afficher dans son entreprise (> 20 salaries) les textes de
le Loi relatifs au harcèlement sexuel.· Des sanctions disciplinaires sont
ainsi possibles, allant jusqu'au licenciement.
L'exhibition sexuelle imposée à autrui dans un lieu accessible aux

regards du public est aussi considérée comme un délit.
AUTRES L'exploitation sexuelle consiste à ce qu'une personne majeure fasse
des propositions sexuelles à un mineur de 15 ans en utilisant un moyen
de communication électronique ; ou que la personne majeure diffuse une
image d'un mineur à caractère pornographique. Est aussi considéré
comme une infraction de fabriquer / diffuser un message violent ou
pornographique ou de nature à porter gravement atteinte à la dignité
humaine, lorsque ce message est susceptible d'être vu par un mineur.
Les mariages forcés : union imposée par la famille ou la communauté.
Les mutilations sexuelles féminines : intervention pratiquée sur les
organes sexuels féminins sans raison médicale (ex : excision). En France,
les mutilations sexuelles sont punies par le code pénal comme
« violences ayant entrainé une mutilation ou une infirmité permanente »
(10 ans de prison, 15 ans si sur mineur/ 150 000 € d'amende)
Sexisme: Discrimination fondée sur le sexe, mettant à mal le principe
d'égalité entre les sexes. Un rapport du Conseil Supérieur de !'Egalité
Professionnelle entre les femmes et les hommes (CSEP) a rapporté en
2013 dans une population de 15 000 femmes salariées de grandes
entreprises Françaises, que 80 % d'entre elles étaient régulièrement
victimes d'attitudes sexistes, altérant leur bien-être au travail (synthèse du
rapport instructif « Le sexisme dans le monde du travail- Entre déni et
réalité » disponible sur www.femmes.gouv.fr). Depuis 2004, les injures
proférées sur une personne en raison de son sexe ou de son orientation
sexuelle sont punies au même titre que les injures raciales.
2. EPIDEMIOLOGIE
�·après l'OMS (www.who.int), une femme sur 4 serait exposée à un moment de sa vie à de la
violence sexuelle à son encontre. Dans certains pays, 1/3 des adolesce
ntes subissent une initiation
sexuelle forcée. Dans le monde, des centaines de milliers de
femmes sont vendues à des réseaux
d� pr?stitution. Le viol est utilisé comme arme de guerre
dans de nombreux conflits. Bref, la
s1tuat1on dans le monde concernant la violence sexuelle
faite aux femmes est dramatique. Sans
parler de la violence sexuelle exercée sur les enfants des
deux sexes ...
De nombreuses v!cti�es de �iolences sexuelles ne portent pas plainte
_ ; les raisons étant multiples :
0
0,
QJ
systemes de soutien 1nadaptes, honte, crainte de représailles...
Cf"' En France, l'enquête « Contexte de la_ Sexualité en France » menée en
2006 a rapporté que 6,8 %
.c0
a,
des femmes et 1, 5 % des hommes avaient subi des rapports sexuels forcés, qui avaient eu lieu
"'
N
C
pour la plupart avant 18 ans (Bajos et Bozon, 2008). Les plaintes pour agression sexuelle
�V) augmentent en France, traduisant la reconnaissance sociale pour les victimes avec une diminution
•
C:
g
du seuil de tolérance à l'égard des violences sexuelles et des agresseurs ; ce qui libère la parole
'ë
w des victimes.
@
________________
....:.___
ITEM 1 O I Violences sexuelles
3. PRISE E CHARGE IMMEDIATE D'UNE PERSONNE VICTIME DE

VIOLENCES SEXUELLES
Les types de violences sexuelles étant nombreux,
on évoquera plutôt ici la prise en charge des
personnes ayant subies un viol.
ATTENTION REFLEXE
� � cas d'agression sexuelle, éviter de se laver, garder les vêtements portés pendant l'agression et
tel��honer / se rendre au commissariat le plus proche afin de porter plainte contre l'agresseur. Un
officier de Police Judiciaire requerra alors un médecin afin d'établir un certificat médical, ce dernier
sera ensuite transmis aux policiers chargés de l'enquête.
=:> Cet accueil doit pouvoir se faire 24h/24 par une équipe pluridisciplinaire
ACCUEIL associant médecins, psychologue et assistante sociale.
=:> Accueil et informatio_n de la victime et de ses proches
PSYCHO
MEDICO-
SOCIAL _.,,,..;:
r:-:-l
i;1);<;J)
,, \§) VIOLENCES SEXUELLES "'* TENIR COMPTE DU CONTEXTE
POUR PERMETTRE UNE PRISE EN CHARGE OPTIMALE DE VOTRE
PATIENTE
La prise en charge initiale ne sera pas la même en fonction du contexte :

=:> Violences sexuelles récentes imposant une prise en charge en
urgence ou au contraire aveu d'une agression ancienne demandant
une évaluation psycho-sociale et une enquête judiciaire. Dans ce
cas, l'examen gynécologique n'est pas une urgence et sera. réalisé par
un médecin expert en Médecine légale.
=:> Patient(e) majeur(e) ou mineur(e).
=:> Si vous êtes réquisitionné par un officier de la police judiciaire pour un
examen médical ou au contraire si la patiente se présente spontanément
(par exemple aux urgences gynécologiques) sans avoir porté plainte au
préalable. Dans ce dernier cas, à moins d'une urgence médicale (ex:
déchirures, saignement), évitez de vous jeter sur elle pour l'examiner,
conseillez la de telle façon à ce qu'elle emprunte la voie judiciaire qui lui
permettra de porter plainte et de la protéger dans le futur. C'est le cas
malheureusement fréquent des femmes violentées et battues par leur
compagnon, mais qui ne veulent pas porter plainte « parce qu'au fond il
est gentil, il m'aime et il m'a dit qu'il ne recommencera
(
plus».
.
=:> OBJECTIF : Réunir des preuves médico-légales de l'agression et fournir

EXAMEN
des éléments visant à identifier l'agresseur.
MEDICO =:> Il doit être réalisé après réquisition d'un officier de police judiciaire après
LEGAL que la victime ait porté plainte. Idéalement, c'est un médecin compétent
spécialisé en. Médecine Légale qui fait la totalité de l'examen clinique
(comme c'est organisé en général dans la plupart des grandes villes). Il peut
cependant arriver (un jour férié, au mois d'août, selon votre lieu d'exercice)
d'être réquisitionné souvent en urgence suite à une plainte pour viol.
=:> Mettre en confiance la victime, être empathique et ne pas la juger. La préparer
au à l'examen, lui en expliquer auparavant le déroulement.
� IN l ERROGATOIRE pour les antécédents gynéco-obstétricaux et mieux
appréhender l'examen clinique : âge, premières règles (utilisation de
tampons ?), vierge ou existence d'une activité sexuelle antérieure,
contraception. En revanche, vous n'avez pas à réinterroger la victime sur le
déroulement des faits (ceci ayant déjà eu lieu normalement au moment du
dépôt de la plainte), sauf pour orienter au mieux votre examen clinique.
� Préciser si une toilette intime a été réalisée par la patiente avant que les
prélèvements soient réalisés.
� EXAMEN CLINIQUE cherchant et notant tout élément de violence:
hématomes, griffures (bien que leur absence ne signifie pas qu'il n'y a pas eu
viol)
� EXAMEl\l GENITO-M�AL MINUTIEUX UNIQUE après information préalable
de la victime sur son déroulement et sur ses objectifs. Les prélève ments en
vue d'examens génétiques visant à établir la preuve de l'agression et en vue
de l'identification de l'agresseur seront demandés par l'officier de police
judiciaire.
Description des lésions, (plaie, hématome, couleur des hématomes) avec
inspection de la face interne des cuisses, de la vulve, de l'anus et des plis
radiés, description soigneuse de l'hymen, et si patiente non vierge ou si
allégation de pénétration vaginale : spéculum pour inspection du vagin et du
col pour prélèvements. Faire un schéma détaillé voire photographies.
t·�
J� A SAVOIR� L'HYMEN.
L'hymen a une forme variable selon les jeunes filles et présente de

nombreuses variantes anatomiques. L'examen de l'hymen doit être réalisé
par un médecin compétent, le plus tôt possible après l'agression. Une lésion
de la partie postérieure de l'hymen s'étendant jusqu'à sa base d'insertion peut
permettre d'affirmer une pénétration. En revanche, l'absence de lésions de
l'hymen ne peut exclure une pénétration (terme inapproprié ancien d'
« hymen complaisant » ).
Eviter à la victime des examens répétés. Le seul examen génito-anal qui doit
être réalisé est celui au cours duquel seront aussi fait les · prélèvements,
après une réquisition de !'Officier de la Police Judiciaire.
� Les prélèvements doivent être réalisés idéalement le plus tôt possible après
l'agression, avant toute toilette et en vue d'une pose de scellés
- Faire 4 prélèvements par site (pour permettre une contre-expertise), les
étiqueter, les numéroter et les décrire sur le certificat médical.
- Recherche de sperme : écouvillons secs (qu'il faut faire sécher au moins 30
0
0,
minutes à température ambiante), et si possible étalement sur lame.
9
a,
Prélèvements orientés en fonction des circonstances (col, vagin, urètre,
e
U)
anus, pharynx ...) pour analyse génétique, par écouvillons secs, prélevés
avec des gants et scellés par les officiers de la police judiciaire.
.0
E - Si poils pubiens ou cheveux (demandés en vue de rechercher une

>
U)
C:
soumission chimique lors du viol) : les prélever pour stockage dans une
enveloppe papier. Si la victime a griffé son agresseur : prélèvements sous
0
:;:;
'5
les ongles, proposer de couper les ongles lonQs pour les conserver.
UJ
1
(Q)
ITEM 1 O I Violences sexuelles
- Prélève ment de sang de la victime pour identifica
tion ADN
- Les vêtements tachés de sang eUou de sperme seront mis sous scellés et
conservés à tempér ature ambian te.
=e> D osage alcoolémie, recherche de toxiques dans le sang et urines au moindre

doute (ex : confusion chez la victime laissant supposer une vulnérabilité).
Hospitalisation si patiente en danger / arrêt de travail

M E S U RES Dosage hCG (de référence) + Contraception d'urgence en l' absence de
contraception
AS S O C I E ES � Sérologies HI V, hépatite B, hépatite C, syphilis, chlamydiae trachomatis pour
dép istage et prophylaxie des 1ST (Zithromax monodose 1 g pour la prévention
du Chlamydiae trachomatis ou Doxycycline 200 mg/j pdt 7 jours, vaccination
anti-hépatite B dans les 1 5 jours) et prophylaxie pour le VIH par traitement
antirétroviral. Contrôle des sérologies à 3 mois.
� Soutien psychologique +++ pour limiter les risques de séquelles
psych ologiques, mise en lien avec une ass istante sociale
.
,i,y;: ·
�
· ,P��Pl
J
ATTE NTION REFLEXE -<> REDACTION DU C E RTIFICAT M E D ICAL

Seul un magistrat peut étiqu ete r une agression sexuelle. Un certificat médical in itial rédigé suite à
des allégations de violences sexuelles doit être un iquement DESCRI PTI F à partir de ce que vo us
avez observé. En aucun cas, vous ne devez tirer de co nclusions ni interpréter ce que vous avez
constaté (ex : Je certifie que M m e X a été violée par Mr Y).Ainsi, u n exa men clinique norma l n'exclut
pas non plus une agress io n .
Vous ne devez pas non plus fa ire fig urer l'identité d e l'agresseur qui vous aurait éve ntuellement été
don née par la victime. Seule l'enquête jud icaire déterm inera qui est l'agresseur présumé.
\1
[t-� A SAVOI R R E D I G E R UN C ERTIFICAT M E D I CAL POU R ALLEGATION DE

cc0
VIOLE NCES S EX U ELLES
Je, soussign é , Dr James Le Golfe, Médecin dans le Service de Gynécologie du Centre Hospitalier
du Practice, certifie avoir examiné le 30 Février 20PI à 3h 1 5 Mme Stacey Unemovaisejournée, née
le X/X/X, en présence de l'infirmière de garde Mlle Jeanne et sur réq uisition de !'Officier de Police
J u d iciaire.
La victime allègue avoir subi « description des violen ces sexuel les allég uées » / la raison de la
plainte est normalement écrite sur la réquisition de justice.
L'examen m éd ica l a constaté : descriptio n détaillée + schéma +/- photogra phies
Des prélèvem e nts à l'écouvillon sec ont été r�� lisés � u � i �eau �� a � i � , de l' � nus et du pharynx
- .
(préciser les n u m éros de prélèvements) et ont ete confies a I autonte Jud1c1a ire p resente.
Certificat établi pour servir et fa ire valo ir ce que de droit, remis aux autorités req uérantes
A Grines,
Dr Ja mes Le Golfe (signature)

-�A
L--L./
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� A R ETE P i
=C> Tout a cte de n ature ·-ex u t ! :2 :; _1 ie n'.ativ -2 p .�: r obi·c niï u n acte sexuel s a n s l e consentement
de l a pe rs o n n e esi considér:. co111rr,e u n 5bus soxueL
=C> Schématiquement, 3 ty, ,es ue violenr::es s s,'uelles : viû!; abus sexuel avec co ntact sexuel sans
pén étration , abus sexu el S3ilS con· aG: r. hysiq ue.
=(> La plus grave des agressions sexuelles : Acte de

LE VIOL pé nétration sexue lle, de quelque nature qu'il soit,
commis avec violence, co ntra inte, menace ou su rprise.
La prise en charge imméd iate d'un viol est une

u rgence méd ico-léga le en vue
=(> d'une prise en charge psycho-médico-sociale
=(> de réu n i r des preuves méd ico-légales de l'agression et
fo u rn i r des él éments visant à identifier l'agresseur:
examen médico-légal méticuleux avec réalisation de
prélèvements orientés mis sous scellés, a près réquisition
d'un offi cier de police j udiciaire après que la victime ait
porté plainte . Schéma daté voi re photog raphies des
lésions. I mportance de la q u a l ité de la rédaction du
certificat médical initi al.
=(> De préven i r (ou pl utôt de l i m iter) les compl ications et
séq uelles du viol : contrace ption d ' u rgence, recherche
et prévention des 1ST ( H I V, chlamydi ae), soutien
psychologique +++
=(> Abus sexuel avec contact sexuel s a ns pénétration (ex :

ABUS SEXUEL attouch eme nts , caresses) commis avec violence,
AVEC contrai nte, menace ou su rprise.
CONTACT SEXUEL
SANS PEN ETRATION =(> Les tentatives d ' a g ression sex u e l l e sont passi bles des
mêmes peines que les agressions sexuelles.
=(> Harcèlement sexuel : La Loi a élargi la définition du

ABUS SEXUEL harcèlement sexuel et n'im pose pas que l 'auteur du
SANS harcèlement ait recherché à obtenir u n acte de nature
CONTACT PHYSIQUE sexuelle. I l est défini par le fait « d'imposer à u n e personne,
de façon répétée, des propos ou des com portements à
con n otation sexue l l e q u i soit portent atteinte à sa dignité
en raison de leur caractère humilia nt ou dégradante soit
c réent à son en contre u n e situ ati on intimida nte, hosti le
0
ou offensa nte » .
=(> Exh ibition sexuelle
=(> Exploitation sexuelle
0
=(> Sexisme
>
...
©
iKB Gynécologie - Obstétrique - éditio n 201 7
ITEM 1 0 1 Violences sexuelles
REFERENCES
Pleins de s ites destinés à aider les victimes : www.justice.gouv.fr / www.stop-violences
femmes.gouv.fr / www. infofem mes.com / www.inavem.org (institut national d'aide aux victimes et
médiation)
Chevra nt-Breto n 0, Co iffic J , Paysant F, Lei ngre- Marion C, Poulain P. Conduite à tenir en cas
d'agression sexue lle. Publié le 3/1 2/1 997, disponible sur cngof.fr
Ba los N, Bozon M, équipe CSF. Les viole nces sexuelles en France : quand la parole se libère, Mai
2008 ; I S S N 0 1 84 77 83, téléchargeable sur www.ined.fr.
B riat F, Benali L, Gro m b S. Exa men de l ' hymen chez les mineures dans un contexte d'agression
sexuelle. Gyneco Obst Fertil, 201 2 : 1 29-1 33.

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EDITION. ,.

-r L._1 EDITION 2011

2. A PROPOS DE CETTE NOUVELLE EDITION

3. PARCE QUE VOUS EN VOULEZ TOUJOURS PLUS ...

...t, COURAGE : ça en vaut la peine.

T ous les dessins, à l'exception de celui de la couvertu

BLANDINE - A mes marmots chéris, Hector & Héloïse

� Unité d'enseignement 3: Maturation - Vulnérabilité - Santé mentale -

UNITE D'ENSEIGNEMENT 5: Handicap - Vieillissem

UNITE D'ENSEIGNEMENT 6 : Maladies transmissibles -

59 Infections génitales de la femme : 1ST et 482

UNITE D'ENSEIGNEMENT 8 : Circulation - Métabolismes

UNITE D'ENSEIGNEMENT 9 : Cancérologie - Onco-hématologie

63 Tumeurs du col utérin 520

V UNITE D'ENSEIGNEMENT 1 : Apprentissage de l'exercice médical et

MEDICAUX ET Interrogatoire complet insistant sur les antécédents obstétricaux et

Gestité (G) et parité (P). Cf. Tableau.

Hypertension artérielle, diabète, hypercholestérolémie familiale, maladies

=C> Le nombre �estes ou gg_§_tiJ�_JQL on compte le nombre de grossesses, y compris les

1.2. HISTOIRE DE LA MALADIE

Préciser le motif de consultation : troubles du cycle, leucorrhée, douleur pelvienne, pathologie

Examen consigné par écrit avec un schéma daté.

Examen soigneux de la vulve, recherchant :

Il se termine par l'examen de la marge anale.

Introduction douce du spéculum, en s'appuyant sur la fourchette vulvaire.

Permet, si nécessaire, la réalisation de prélèvements dirigés :

Une fois l'examen au spéculum terminé, on le retire doucement en visualisant la

�';-Pl AITENTION REFLEXE

Pensez à toujours vérifier le groupe sanguin et Rhésus de la patiente.

Poids, taille (calcul de l'indice de Masse Corporelle ou IMC), puis mesure de

Mesurer la hauteur utérine (HU).

Spéculum : réalisé au moins 1 fois en début de grossesse, pour la

Le toucher vaginal précise : la position, la longueur, la consistance,

••••••••••••••• Il • ••••••••• •••••••••••••••• ·:

; � POUR LES FUTURS GYNECOS -<> LE SCORE DE BISHOP

OBJECTIFS iECN.: UE 2 - Objectif N ° 21

La Loi n 2007-1787 du 20 Décembre 2007 relative à la simplification du droit des particuliers a

Recueil des facteurs de risque pouvant avoir un impact sur la fertilité ou

Consultation du carnet de santé � Statut vaccinal, en particulier rubéole,

·v; ATTENTION REFLEXE

- Poids, taille, calcul de l'indice de masse corporelle

Détermination du groupe sanguin, Rhésus + groupe sanguin du père si

- En cas de traitement connu comme étant à risque tératogène dans le

- Vaccination contre la rubéole de toute femme dont la sérologie est

Conseils diététiques en cas de surpoids avec régime alimentaire

OBJECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N ° 22

Diagnostiquer une grossesse et connaître les modifications physiologiques l'accompagnant.

=e> La loi prévoit 7 consultations prénatales obligatoires (remboursées à 100 %) et 1 consultation

2. MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES PENDANT LA GROSSESSE

Premier trimestre : plateau thermique � 37 ° C lié à l'action de la

Première moitié de grossesse : prise de 4-5 Kg

=:> Augmentation du métabolisme basal de 15 à 30 % avec :

=:> Augmentation des besoins en oxygène de 20 à 30 % avec :

-=!> Diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) respiratoire

Il résulte de la compression de la veine cave inférieure par l'utérus

Les nausées et vomissements sont fréquents entre 4 et 12 SA et sont

- Augmentation de la taille et du poids des reins

Hyperpigmentation cutanée, en particulier au niveau des zones

- Varices par hyperpression veineuse: membres 1nfeneurs, hemorro1des . . .

- Augmentation du volume plasmatique avec hémodilution relative se

- hyperleucocytose physiologique dont la limite supérieure acceptée est de

La grossesse est marquée par une augmentation du risque

- Activation du système rénine-angiotensine, à l'origine d'une rétention

Parce qu'elle est physiologiquement augmentée, la VS n'a aucune

Madame, YOalea Nombn d'anfanla • CNl9II : � Nombr9 de oro....... an•'*-w.• L--1

Nous remercions le Pr Cyrille HUCHON (Service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital de Poissy