Psychiatrie 2019/2020

Trouble depressif
I. Troubles de l’humeur : généralités
- Humeur: Disposition affective fondamentale, qui donne à nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable
- Oscillations de l’humeur entre les deux pôles du plaisir et de la douleur
- Les oscillations de l’humeur sont adaptées à l’environnement
- Tristesse  humeur neutre  joie
Fluctuation Adaptation/environnement Stabilité
Humeur normale Souple Adaptée aux événements Stable
Humeur pathologique rigide Inadaptée aux événement Fixée à un pôle extrême
Humeur
expansive
MANIE

RISQUE SUICIDAIRE
Humeur
pathologique 15 % DES DEPRESSIONS SUICIDE

Humeur
dépressive
TROUBLE DEPRESSIF

II. Troubles dépressifs : définition

- Tristesse pathologique
- Persistante, durable
- Incontrôlable
- Inconsolable
- Vécu pénible, douloureux
- Trouble fréquent en médecine générale
- Prévalence élevée dans les pathologies somatiques
- Fréquence des formes masquées
- Trouble sous diagnostiqué
- Médecins généralistes constituent le 1er recours de l’offre de soin
- La dépression est une urgence vitale:
III. Données épidémiologiques :
• Prévalence en population générale: 10 - 20 % PG
• Prévalence de la dépression au Maroc:26 %
• Sexe ratio: 2 femmes / 1 homme
• 2ème cause de morbidité chez l’adulte
• Chronicité dans 20 % des dépressions mal traitées

IV. Diagnostic de la dépression :

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Humeur dépressive

Ralentissement Symptômes
psychomoteur somatiques

1. Humeur dépressive :

 Sentiment d’infériorité, de sous-estime de soi

 Vécu pessimiste / soi
 Vécu pessimiste / monde
 Sentiment de culpabilité
 Perte d’intérêt
 Perte de plaisir
 Douleur morale
 Désir de mort

2. Ralentissement psychomoteur :
- Ralentissement intellectuel:
• Pensée laborieuse et appauvrie
• Diminution de l’attention et de concentration
- Ralentissement moteur:
• Mimique pauvre
• Lenteur de la marche et des gestes
• Fatigue: ne cède pas au repos
3. Symptômes somatiques :
- Conduites instinctuelles:
• Troubles de sommeil : insomnie++
• Troubles alimentaires : Anorexie ++
• Troubles sexuels : Baisse de libido
- Symptômes somatiques ++ : Céphalées, lombalgies, palpitations, algies diffuses….
V. Formes cliniques :
1. Formes symptomatiques :
a. Dépression masquée :
- Symptômes somatiques au premier plan
- Arguments en faveur:
 Plaintes somatiques vague, atypiques
 Disproportion: plaintes et retentissement général
 Troubles de sommeil, fatigue, irritabilité
b. Dépression avec ralentissement :
- Ralentissement psychomoteur au premier plan
- Inhibition totale de l’activité motrice
- Sujet mutique, prostré
c. Dépression anxieuse :
- Symptômes d’anxiété
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- Agitation psychomotrice
- Risque de raptus suicidaire
d. Dépression délirante :
- Délire congruent à la dépression
- Thème : hypochondriaque, syndrome de cotard ++
- Mécanisme : Intuitif, imaginatif, interprétatif
- Structure : Pauvre, monotone
- Vécu : Pénible, douloureux
2. Formes étiologiques :
a. Dépression endogène / non endogène :

b. Dépression secondaire aux affections somatiques :

- Dépression révélatrice d’une pathologie organique :
• Neurologiques: Neurosyphilis +++
• Endocriniennes: hypothyroïdie ++
- Dépression à début tardif
- Dépression atypique
- Résistance au traitement
- Intolérance au traitement
c. Dépression secondaire aux pathologies psychiatriques :
- Troubles anxieux : Trouble obsessionnel compulsif, trouble d’anxiété généralisé, troubles phobiques
- Troubles de personnalité : Borderline++
- Dépression post psychotique : Schizophrénie, paranoïa
d. Dépressions iatrogènes :
 Corticoïdes  Contraceptifs oraux
 Interféron  Anticancéreux
 Antituberculeux  amphétamines
 Méthyldopa
3. Formes selon le terrain :

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VI. Diagnostic différentiel :

VII. Nosographie :
1) Dichotomie classique : Dépression endogène / Dépression non endogène
2) DSM IV : Persistance, durant au moins deux semaines, d’une symptomatologies dépressive.

VIII. Etiopathogénie :

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1. Facteurs génétiques
- Dépression endogène ++
2. Facteurs neurobiologiques
- Déficit en sérotonine, noradrénaline ++
- Anomalies neuroendocriniennes: hypersécrétion du cortisol, diminution de TSH
- Anomalies chronobiologiques
3. Facteurs socio-culturels :
- Facteurs de vulnérabilité précoces: sévices à l’enfance, pertes parentales…
- Evénements de vie précipitants: deuil, séparation…
4. Théorie cognitive :
- Schémas cognitifs dépressogènes constitués lors des événements traumatiques précoces
- Distorsions cognitives
IX. Evolution :
• Evolution favorable sous traitement
• Evolution défavorable :
 Rechute
 Récidive
 Evolution vers un trouble bipolaire
 Chronicité: évolution plus de 2 ans
• Complications :
 Altération du fonctionnement socio-professionnel
 Conduites addictives
 Comorbidités psychiatriques: troubles anxieux
X. Dépression et suicide :
• 50 % des suicides dans un cadre dépressif
• Evaluation du risque suicidaire +++
• Facteurs de risque:
 Dépression mélancolique
 Antécédents de TS
 Isolement socio-familial
 Traits de personnalité impulsive
 Usage de substance
• Comment évaluer l’intentionnalité suicidaire?
 Avez-vous des idées suicidaires?
 Avez-vous l’adhésion forte à ces idées?
 Avez-vous l’intention de passer à l’acte suicidaire?

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 Avez-vous un plan pour accomplir votre suicide: moyen, date ou scénario?
XI. Prise en charge :
• Traitement de dépression pluridimensionnel:
o Traitement antidépresseur
o psychothérapie
• Choix du traitement: type et sévérité de dépression, moment et mode d’évolution, terrain
1. Hospitalisation :
• Risque suicidaire
• Retentissement somatique important
• Dépression endogène
• Echec d’un traitement en ambulatoire
2. Antidépresseurs :
• Psychotropes psychoanaleptiques
• Action : Élévation de l’activité synaptique de sérotonine et NA
• Délai d’action : 2 – 4 semaines
• Profil clinique : sédatif, psychostimulant, intermédiaire
• Durée du traitement : six mois après la rémission +++
• Pas de dépendance avec les antidépresseurs
a. Classes des ATD :
- Antidépresseurs classiques:
 Tricycliques et apparentés
- Antidépresseurs de nouvelle génération:
 Inhibiteurs spécifiques de la recapture de sérotonine: ISRS
 Inhibiteurs spécifiques de la recapture de sérotonine et noradrénaline: ISRSNa
i. Tricycliques et apparentés :
- Premiers antidépresseurs découverts
- Inhibition de recapture de sérotonine et NA
- Action antagoniste sur récepteurs cholinergiques, alpha1 noradrénergiques, histaminiques
- Efficacité bonne: dépression endogène
- Le seul antidépresseur par voie parentéral au Maroc
- Effets secondaires nombreux

ii. Inhibiteurs spécifiques de recapture de sérotonine ISRS :

- Antidépresseurs de la nouvelle génération
- Actuellement les plus prescrits
- Inhibition sélective et puissante du recapture de sérotonine
- Administration quotidienne en une seule prise

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- Efficacité comparable aux tricycliques
- Bonne tolérance que les tricycliques

iii. Inhibiteurs spécifiques de recapture de sérotonine et noradrénaline ISRSNa

- Antidépresseurs de la nouvelle génération
- Inhibition sélective du recapture de sérotonine et noradrénaline
- Efficacité comparable aux tricycliques
- Bonne tolérance que les tricycliques
- Effets secondaires proches des ISRS

b. Comparaison des ATD :

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c. Autres antidépresseurs :

d. Choix de l’ATD :
- Choix de molécules :
 Profil clinique: sédatif, psychostimulant, intermédiaire
 Terrain
 Efficacité du traitement antérieur

e. Points essentiels :
- Monothérapie +++
- Antidépresseurs de nouvelle génération en première intention: ISRS ou ISRSNa
- Posologie suffisante
- Information du patient: effets secondaires , délai d’action des antidépresseurs +++
- Surveillance: efficacité, tolérance, effets secondaires

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f. Comment prescrire ?

3. Psychothérapie :
- Psychothérapie de soutien
• Ecoute, compréhension
• Réassurance, information
- Psychothérapie cognitivo-comportementale
• Identification des distorsions cognitives
• Contrôle des pensées dysfonctionnelles
• Élaboration des pensées alternatives
- Psychothérapie familiale
4. Autres thérapies :
- Sismothérapie: Indication dans la mélancolie stuporeuse / stuporeuse
- Photothérapie
- Stimulation magnétique transcrânienne (r TMS)

 Dépressions à référer au psychiatrie :

o Dépression mélancolique:
délirante, stuporeuse
o Risque suicidaire
o Dépression résistante

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