Dossier d’inscription

D’une part,

L’Association « les chemins du cœur » représentée par Nadia KAJOUT située au 10 Place de
la République 93140 BONDY

D’autre part.
Et le représentant légal de l’enfant :

Nom du responsable légal (Père, mère,

tuteur) ......... .............................................................................................
Prénom du responsable
légal......................................................................................................................................
Adresse du responsable légal
nancier : ................................................................................................................... ....................................
.................................................................................................................................................................
Commune : ....................................................................
Code postal : .....................................................................
E-mail : ...........................................................................(Pour usage interne uniquement)
Téléphone :

Pour mon enfant :

Nom : ..............................................................................
Prénom : ...........................................................................
* Future classe : ..............................................................
Date de naissance : ........................................................
Ville de naissance : ............................................................

Assurance responsabilité civile :

Numéro de contrat : ..............................................................................

Compagnie d’assurance : ..............................................................................

Personnes à contacter en cas d’urgence :

Nom : ..............................................................................
Nom : ..............................................................................
Prénom : ........................................................................
Les chemins du cœur Association à but non lucratif, de loi 1901
Téléphone : 07 49 34 78 81
Adresse : 10 place de la république, 93140 Bondy
Mail : Contact@lescheminsducoeur.fr
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 Prénom : ........................................................................
Téléphone : ................................................................
Téléphone : ................................................................
Lien de parenté : ...................................................... Lien de parenté : ......................................................

Autorisation Parentale

Je soussigné(e)e) ………………………………………………………………autorise mon

enfant………………………………………………………………

à participer aux ateliers suivants;

• Lecture rapide
• Mind-mapping
• Art oratoire
• Communication non-violente
• Sensibilisation réseaux sociaux
• Initiation vidéo
• Prévention sanitaire

Proposés par l’association Les Chemins Du Cœur.

Ses ateliers auront lieu du 04 au 13 juillet De 9h à 17h à :

Maison Marianne
Située au 47-51 rue Louis Auguste Blanqui 93140 Bondy

L’atelier VIDEO du 13 juillet 2022 aura lieu de 9h30 à 12h00  au :

Bois de Bondy
Situé Rue Lucien Chapelain, 93140 Bondy

Merci de vous présenter 15 min avant l’atelier

Les chemins du cœur Association à but non lucratif, de loi 1901

Téléphone : 07 49 34 78 81
Adresse : 10 place de la république, 93140 Bondy
Mail : Contact@lescheminsducoeur.fr
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 Mon enfant est autorisé à sortir seul à l’issu de tous les ateliers :

OUI NON

Je reconnais avoir été informé(e) par l’association les chemins du cœur, que dès que mon enfant aura
quitté l’enceinte des locaux, il ne sera plus sous la responsabilité des intervenants et des responsables de
l’association Les chemins du cœur.

Décharge de responsabilité

Je déclare avoir souscrit une assurance Responsabilité Civile, et maladie/accident,

garantissant mon enfant contre tous sinistres, de quelques natures qu’ils soient, causés à mon enfan
ou à des tiers de son fait, et que son contrat d’assurance ne mentionne pas de clause contraire à ce
qui a été précédemment déclaré.

Je déclare en outre dégager les organisateurs et les accompagnateurs de toute responsabilité en cas
d’accident dû au non-respect des consignes de prudence qui lui seraient données ou consignes de
sécurité spéci ques aux lieux.

En cas d’accident

Je déclare donner aux organisateurs et aux accompagnateurs de l’association les chemins du cœur,
l’autorisation de prendre toutes les dispositions utiles en cas d’urgence ou d’accidents.

• Joindre copie de l’attestation d’assurance Responsabilité Civile

Les chemins du cœur Association à but non lucratif, de loi 1901

Téléphone : 07 49 34 78 81
Adresse : 10 place de la république, 93140 Bondy
Mail : Contact@lescheminsducoeur.fr
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 Autorisation (Photographies d’une personne)

J’autorise L'association Les Chemins Du Coeur à photographier et à lmer durant les ateliers
Ludo-educatifs, mon enfant :

Et à utiliser son image ; En conséquence de quoi et conformément aux dispositions

relatives au droit à l’image.
J’autorise L'association Les Chemins Du Coeur à xer, reproduire et communiquer au
public via son site internet et son réseau social les photographies prises dans le cadre de la
présente. Les photographies pourront être exploitées et utilisées directement par l'association Les
Chemins du Coeur, sous toute forme et tous supports connus et inconnus à ce jour, dans le
monde entier, sans limitation intégralement ou par extraits :
- Presse,
- Livre,
- Carte postale,
- Exposition,
- Publicité, -
- Projection publique,
- Concours,
- Autre

Le béné ciaire de l’autorisation s’interdit expressément de procéder à une exploitation des

photographies susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, et d’utiliser les
photographies de la présente, dans tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe
ou toute autre exploitation préjudiciable.

Je me reconnais être entièrement rempli de mes droits et je ne pourrai prétendre à aucune

rémunération pour l’exploitation des droits visés aux présentes. Je garantis que je ne suis pas lié
par un contrat exclusif relatif à l’utilisation de l’image de mon enfant ou de son nom.
Pour tout litige né de l’interprétation ou de l’exécution des présentes, il est fait attribution
expresse de juridiction aux tribunaux français.

Les chemins du cœur Association à but non lucratif, de loi 1901

Téléphone : 07 49 34 78 81
Adresse : 10 place de la république, 93140 Bondy
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 Je refuse qu’il soit lmé ou photographié

J’atteste avoir pris connaissance et rempli l’ensemble des pages de ce document (4 pages).
J’atteste avoir fourni l’ensemble des documents demandés.

Nom :
Date :

SIGNATURE :

Les chemins du cœur Association à but non lucratif, de loi 1901

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