Rapport d’incident

Nom: __________________ Titre: (joueur/sup./arbitre.): ___________________

Date: _____/_______/_____ Endroit de l’incident: ________________________
(Jour) (Mois) (Année)

Sport: __________________
Nature de l’incident: ________________________________________________

S.V.P. donnez, en ordre chronologique, les événements qui se sont produits avant, pendant et
après l’incident. Assurez-vous d’inclure:
1) où l’incident s’est produit?
2) qu’était le dilemme?
3) avez-vous entendu quelque chose de particulier?
4) comment a débuté l’incident?
5) qui faisait parti de l’incident?
6) combien de temps avant l’intervention?
7) qui est intervenu?
8) qu’a-t-il fait?

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(S’il-vous-plaît esquissez un schéma indiquant l’endroit de l’incident, où vous étiez et où se
trouvait les autres.)

Dessin:

Capitaine d’équipe: ____________________

Joueur: ____________________
Arbitre: ____________________
Superviseur de ligue: ____________________

RÉSERVÉ AU SERVICE DES SPORTS

Recommandations:______________________________________________________________
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Résolution/Suspension:___________________________________________________________
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Signature: _____________________________

Date: _____/______/______