Pôle emploi en direct :

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(Gratuit ou 0,11 euro par appel

depuis une ligne fixe ou d’une box.
Coût d’une communication normale
depuis un mobile)

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

N° Identifiant :

Je soussigné (e) Nom : KEOMANY

Prénom : Thipphachanh
Adresse : 5 bis rue Montaigne 30150 roquemaure
 Nature de l’activité en tant qu’auto entrepreneur :
Activité de commerce
Activité de service

déclare n’avoir perçu aucun chiffre d’affaires pour le mois de : Septembre /Octobre et Novembre 2023
et je m’engage à rembourser Pôle Emploi si je perçois ultérieurement un chiffre d’affaires afférent à ce mois.

déclare avoir perçu un chiffre d’affaire hors taxe de : correspondant au mois de :

et je m’engage à fournir à Pôle Emploi mon justificatif pour la période concernée.

déclare avoir perçu un chiffre d’affaire hors taxe de : correspondant au trimestre

du au
et je m’engage à fournir à Pôle Emploi mon justificatif pour la période concernée.

Fait à , le

Signature

POLE EMPLOI ILE DE FRANCE

POLE EMPLOI ERMONT 92929 PARIS LA DEFENSE CEDEX
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