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Lésions traumatiques et hernies

congénitales du diaphragme
chez l’adulte
L. Metge, N. Menjot de Champfleur, S. David, S. Ghanem, P. Taourel, F.-M. Lopez

Assurant à la fois le rôle de muscle respiratoire principal et celui de cloison étanche séparant les cavités
thoracique et abdominale, le diaphragme comporte des points de passage pour les organes
thoracoabdominaux et des points de faiblesse. Les ruptures traumatiques du diaphragme et les hernies
congénitales exposent à des troubles de la fonction respiratoire par une perte du cloisonnement et un
déséquilibre du gradient de pression préexistants. L’aspiration brutale ou progressive des organes
abdominaux dans le thorax est ainsi une potentialité commune à ces deux types de pathologie. Les
manifestations cliniques bruyantes cardiovasculaires, respiratoires ou digestives s’observent surtout dans
les causes traumatiques, tandis que les séquelles traumatiques et les hernies congénitales de l’adulte
restent longtemps quiescentes. C’est alors sur la découverte d’anomalies basithoraciques qu’il faut leur
attribuer une origine traumatique méconnue ou une origine congénitale. L’imagerie en coupe en phase
quiescente, mais aussi dans les formes aiguës, bénéficie de l’importante évolution technologique que sont
les scanners hélicoïdaux multibarrettes par une meilleure résolution, de meilleures reconstructions et une
plus grande rapidité d’acquisition des images.
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Mots clés : Hernie de Bochdalek ; Hernie de Morgagni ; Traumatismes fermés du diaphragme ;

Rupture diaphragmatique ; Déchirure diaphragmatique ; Plaie diaphragmatique

Plan

¶ Embryologie 1
1
¶ Anatomie descriptive 2
Centre tendineux 2
Insertions musculaires périphériques 2 2
Orifices diaphragmatiques principaux 2 3 6
6 5
¶ Anatomie radiologique 2 4
Radiographies du thorax 2
Échographie 2
Tomodensitométrie (TDM) 2
Imagerie par résonance magnétique (IRM) 2
¶ Lésions traumatiques du diaphragme 3
Mécanismes des lésions traumatiques du diaphragme 3 Figure 1. Embryologie du diaphragme. Phase intermédiaire. 1. Septum
Lésions anatomiques 3 transversum ; 2. veine cave ; 3. œsophage ; 4. aorte ; 5. méso œsopha-
Diagnostic clinique 4 gien ; 6. replis pleuropéritonéaux.
Imagerie 4
¶ Hernies congénitales du diaphragme 8 thoracique. Son organogenèse entre les quatrième et septième
Hernies postérieures ou de l’hiatus costolombaire 8 semaines de vie embryonnaire rend compte de l’existence de
Hernies antérieures 8 points de faiblesse, qui sont les lieux de prédilection des brèches
congénitales et acquises. [1] Il provient de quatre structu-
¶ Conclusion 10 res (Fig. 1) : le septum transversum, les membranes pleuropéri-
tonéales, le mésentère œsophagien dorsal (ou méso-œsophage)
et les parois latérales.
■ Embryologie Le septum transversum issu du mésoderme est l’élément le
plus important. Il apparaît entre les vingt-quatrième et vingt-
Le diaphragme est une paroi musculotendineuse qui sépare la septième jours de vie embryonnaire, sous forme d’une épaisse
cavité coelomique de l’embryon en deux cavités : abdominale et plaque s’insinuant entre la cavité péricardique et le pédicule de

Radiodiagnostic - Appareil digestif 1

33-101-A-30 ¶ Lésions traumatiques et hernies congénitales du diaphragme chez l’adulte
la vésicule vitelline, laissant persister en arrière un orifice entre
les cavités thoracique et péritonéale : les gouttières pleuropéri-
tonéales droite et gauche. Elles dérivent de l’expansion des
cavités pleurales, et sont fixées à la paroi en arrière et en dehors.
Durant la sixième semaine, leurs bords libres fusionnent
médialement avec le méso-œsophage et ventralement avec le
septum transversum. De la neuvième à la douzième semaine, les
cavités pleurales envahissent les parois latérales du corps du
fœtus et forment ainsi les sinus costodiaphragmatiques.
“ Point fort
Embryologie schématique du diaphragme
Origine mésoblastique
Fusion du septum transversum (futur centre phrénique) et
des membranes pleuropéritonéales
Muscularisation à partir de fibres d’origine pariétale
Piliers issus du méso œsophagien
■ Anatomie descriptive
Le diaphragme correspond à une voûte musculotendineuse
dont la partie dorsale est verticale, la partie ventrale horizontale.
C’est un muscle strié squelettique comprenant une partie
centrale tendineuse, le centre phrénique, et une partie périphé-
rique musculaire. Il sépare le thorax de l’abdomen en ména-
geant des orifices pour l’aorte, la veine cave et l’œsophage.
Centre tendineux
Il ne dépasse pas 3 mm d’épaisseur et a une forme de trèfle à
trois folioles : la foliole antérieure sur laquelle s’insère le
péricarde fibreux, et deux folioles latérales droite et gauche, à
grand axe oblique en arrière et en dehors. À l’union des folioles
droite et antérieure se trouve l’orifice cave inférieur, à hauteur
des huitième et neuvième vertèbres dorsales.
Insertions musculaires périphériques
Elles se répartissent en trois portions charnues de 10 mm
d’épaisseur : en arrière, elles s’insèrent sur le rachis par l’inter-
médiaire des piliers du diaphragme et forment la partie lom-
bale ; en avant, les fibres s’insèrent sur le sternum et
latéralement sur les côtes, formant la partie chondrocostale.
Les piliers droit et gauche, portion lombale du diaphragme,
issus du bord postérieur de la foliole antérieure, s’insèrent sur le
bord antérolatéral des premières vertèbres lombaires et des
disques intervertébraux adjacents, de L1 à L3 pour le pilier
droit, de L1 à L2 pour le gauche.
Les deux piliers quittent le contact vertébral en se portant
ventralement et crânialement pour se rejoindre sur la ligne
médiane et former un cintre aponévrotique, le ligament arqué
médian qui délimite avec le rachis l’orifice aortique. Des trois
faisceaux constitutifs du pilier droit, seuls les faisceaux médiaux
ou faisceaux œsophagiens droit et gauche délimitent l’hiatus
œsophagien. Le troisième est le faisceau principal latéral. Il
existe parfois un hiatus costodiaphragmatique (ou foramen
costolombaire, ou trigone lombocostal) entre la partie latérale
des piliers et l’arcade la plus médiale de la partie costale du
diaphragme. C’est une voie de communication entre les espaces
sous-pleural et rétropéritonéal, par laquelle se font les hernies de
Bochdalek.
Les fibres musculaires de la partie antérieure sternale s’insè-
rent ventralement, sur le processus xiphoïde, en un ou deux
faisceaux séparés par un espace avasculaire médian, la fente de
Marfan. Ces insertions restent séparées des parties latérales
costales par un orifice triangulaire, l’hiatus sternocostal ou
costoxiphoïdien, ou fente de Larrey. Dorsalement, la partie
sternale s’insère sur la foliole antérieure.
2 Radiodiagnostic - Appareil digestif
L’insertion de la partie latérale chondrocostale se fait d’une
part sur la face médiale des six derniers arcs costaux et des
cartilages costaux correspondant par six digitations charnues,
d’autre part sur la convexité des trois arcades aponévrotiques
intercostales latérale, moyenne et médiale. L’arcade médiale est
aussi appelée ligament arqué latéral, ou ligament cintré du
diaphragme, ou arcade du carré des lombes ; elle unit l’apo-
physe transverse de L1 au sommet de la douzième côte.
Orifices diaphragmatiques principaux
Ils sont au nombre de trois. L’orifice aortique, ostéofibreux et
inextensible, est situé en avant de la colonne vertébrale à
hauteur de T12, en arrière du ligament arqué médian ; de forme
ovalaire, il s’étend jusqu’en L2 et constitue la voie de passage
de l’aorte, du canal thoracique et des veines azygos. L’orifice de
la veine cave inférieure, fibreux et inextensible, est situé à 2 cm
à droite de la ligne médiane à l’union des folioles antérieure et
droite dans le centre tendineux ; il contient la veine cave
inférieure et un rameau du nerf phrénique droit. L’hiatus
œsophagien, musculaire et contractile, se trouve à hauteur de
T10, à gauche de la ligne médiane, 2 cm au-dessus de l’hiatus
aortique ; ses bords sont formés par les faisceaux œsophagiens
droit et gauche du pilier droit ; il est traversé par l’œsophage, les
nerfs vagues et sympathiques, et des vaisseaux œsophagiens.
■ Anatomie radiologique
Radiographies du thorax
De face et de profil, du fait de son orientation, de sa faible
épaisseur et de sa tonalité hydrique, le centre phrénique ne peut
être individualisé entre le cœur et le foie. L’aspect de la partie
latérale des coupoles dépend de l’incidence, du temps respira-
toire, de la position du sujet et du niveau de centrage du rayon
directeur. [2] Le diaphragme peut être directement visible quand
il est silhouetté sur sa face thoracique ou abdominale par des
structures de densité aérique ou graisseuse. [3]
Échographie
Le diaphragme se présente comme un liseré hyperéchogène
courbe s’abaissant en inspiration, qui correspond à la somma-
tion du diaphragme, des feuillets pleuraux, de la capsule
hépatique et de la graisse péridiaphragmatique. [4]
Tomodensitométrie (TDM)
Les deux folioles du dôme présentent une densité de type
musculaire, les contours étant identifiables grâce au contraste
aérique des bases pulmonaires. Le centre phrénique est situé
au-dessous du cœur, en connexion avec le péricarde. Les
attaches antérieures sont des zones curvilignes fines séparant les
structures abdominales du poumon. La visibilité du muscle est
possible lorsqu’il est cerné de graisse de part et d’autre (Fig. 2).
La TDM permet de définir l’espace inframédiastinal postérieur
compris entre les corps vertébraux de la jonction thoracolom-
baire, les piliers du diaphragme et un plan passant par les deux
récessus inférieurs de la plèvre. C’est un lieu de passage et de
diffusion entre le médiastin et l’espace rétropéritonéal. Des
defects diaphragmatiques sont fréquents en postérolatéral, plus
souvent gauche (Fig. 3). Les reconstructions multiplanaires dans
les conditions d’isotropie concourent à la création d’images
frontales et sagittales de grande qualité. L’appréciation du
diaphragme est ainsi possible dans les trois plans de l’espace.
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
Le diaphragme est en hyposignal T1 et T2 par rapport à la
graisse adjacente, les coupes sagittales et frontales permettent
d’étudier les piliers et leurs insertions rachidiennes. Il est
possible d’obtenir des coupes en apnée, grâce aux séquences
rapides en écho de gradient, ou en écho de spin rapide avec
 Lésions traumatiques et hernies congénitales du diaphragme chez l’adulte ¶ 33-101-A-30
Figure 2. Anatomie du diaphragme en tomodensitométrie. Coupes de
8 mm. Le muscle est bien visible, cerné par la graisse.
A. Partie périphérique antérieure (flèches).
B. Attaches chondroxiphoïdiennes (flèches).
C. Piliers (flèches).
acquisition d’un demi-plan de Fourier (half Fourier acquisition
single shot turbo). Mais il persiste souvent des artefacts d’origine
cardiaque.
■ Lésions traumatiques
du diaphragme
Elles atteignent l’adulte jeune (âge moyen compris entre 30 et
40 ans). Elles sont retrouvées dans 5 à 10 % des laparotomies
Radiodiagnostic - Appareil digestif
Figure 3. Tomodensitométrie. Coupe de 8 mm. Defect de l’hémi-
diaphragme postérolatéral gauche (*).
pratiquées dans le cadre de plaies abdominales par arme
blanche et 10 à 18 % dans le cas de plaies par arme à feu. [5]
Plus fréquemment, les ruptures du diaphragme se font sans
plaie abdominale transfixiante, en conséquence directe de
contusions abdominales, dans 90 % des cas au cours d’accidents
de la voie publique.
Mécanismes des lésions traumatiques
du diaphragme
Le diaphragme peut être lésé dans deux contextes différents :
les traumatismes fermés et les plaies pénétrantes.
Traumatismes fermés
Le mécanisme est habituellement l’hyperpression intra-
abdominale qui provoque une déchirure des coupoles. Quand le
siège du traumatisme est thoracique, par déformation de
l’orifice inférieur du thorax, c’est alors l’hyperpression intratho-
racique engendrée qui peut entraîner une rupture ou une
désinsertion. Un impact latéral sur le thorax, plus qu’un impact
frontal, génère une déchirure du diaphragme du côté de
l’impact. Les déchirures pleurales et péritonéales sont
constantes.
Plaies pénétrantes
La brèche étant moins large que dans les traumatismes
fermés, elle expose davantage les viscères herniés à la strangu-
lation et à la gangrène. On en rapproche le cisaillement des
points d’insertion périphérique par un fragment costal fracturé.
Par arme blanche, le point d’entrée est plus souvent thoracique
qu’abdominal. Sa plus grande fréquence est à gauche, l’agresseur
droitier faisant face à l’agressé. Par arme à feu, la porte d’entrée
se situe aussi bien à droite qu’à gauche.
Une origine iatrogène est possible par incision chirurgicale ou
drain.
Lésions anatomiques
Lésions du muscle
Elles peuvent intéresser les coupoles, les insertions phréno-
costales ou les piliers. Les ruptures de coupole sont les lésions
musculaires les plus fréquentes. Bilatérales dans moins de 5 %
des cas, elles siègent à gauche le plus souvent. [6] Le trait de
rupture est simple, de 5 à 15 cm, et peut s’étendre dans un
deuxième temps. La plus grande fréquence des ruptures gauches
est attribuée à la robustesse de la coupole droite, au rôle
protecteur du foie qui peut amortir les pressions transmises et
obturer la brèche diaphragmatique.
À gauche, l’angle colique et la poche à air gastrique transmet-
tent les pressions exercées sur la paroi abdominale, exposant
3
33-101-A-30 ¶ Lésions traumatiques et hernies congénitales du diaphragme chez l’adulte

ainsi davantage la coupole gauche. Sa périphérie est relative-

ment protégée par l’interposition de la rate. Ainsi, l’augmenta-
tion brutale de la pression intra-abdominale entraîne une
rupture en zone de faiblesse qu’est la région postérolatérale de
la coupole, entre la rate et l’aorte abdominale. La ligne de
rupture peut s’étendre ensuite en dedans vers le centre tendi-
neux, ou vers le sommet.
Les ruptures peuvent être transversales, sagittales ou obliques.
Elles sont transversales en cas de compression de la cage
thoracique selon un axe antéropostérieur, ou sagittales si la
compression se fait selon un axe latérolatéral. Un volet costal y
est alors souvent associé.
La rupture peut s’étendre du centre phrénique à la zone
d’adhérence phrénopéricardique, avec mise en relation des
cavités péritonéale et péricardique, et hernie des organes
abdominaux (côlon et épiploon le plus souvent) dans la cavité
péricardique, réalisant ainsi une hernie péritonéopéricardique.
Les désinsertions phrénocostales se situent aux attaches
périphériques du diaphragme. Elles sont de siège antérieur ou
latéral, plus fréquentes à droite.
Les ruptures centrales paravertébrales sont les plus rares des
lésions musculaires (10 % des cas) ; elles commencent en arrière
aux piliers du diaphragme et s’étendent vers l’hiatus œsopha-
gien ou vers l’hiatus aortique. Figure 4. Rupture diaphragmatique gauche. Radiographie de face :
non-visibilité de la coupole ; opacité basithoracique gauche ; ascension de
Lésions associées la poche à air gastrique (étoile) ; fractures costales.

Elles sont la conséquence de l’éviscération transdiaphragma-

tique avec un risque de volvulus de la grande courbure. L’angle
colique gauche, la rate et plus rarement le grêle, le lobe gauche
du foie, le corps du pancréas ou le rein gauche traversent la
brèche du diaphragme.
À droite, la migration progressive du foie dans le thorax peut
entraîner une strangulation au collet du diaphragme avant la
luxation complète dans le thorax. En cas de désinsertion phréno-
costale, le bord du foie peut laisser passage à l’angle colique droit.
Les lésions de petites dimensions à l’origine (quelques
centimètres) une fois constituées n’ont aucune tendance
spontanée à la guérison et sont susceptibles de s’étendre
progressivement sous l’effet de la migration du volume viscéral.
Elles peuvent aussi être masquées dans un premier temps par
l’interposition de l’épiploon et surtout du foie à droite.
Très rarement, il s’agit de luxation pulmonaire ou cardiaque
vers l’abdomen. Le plus souvent, il s’agit d’une hernie ascen-
dante qui expose les organes herniés au risque ischémique.
À gauche, le cardia et le pylore étant fixes, l’estomac et le
grand épiploon passent dans le thorax.
Diagnostic clinique
Trois étapes successives, parfois d’un seul tenant et d’autres
fois avec intervalles libres de durée variable, expliquent les
différents aspects cliniques observés. La gravité des ruptures du
diaphragme tient à la difficulté de les mettre en évidence à la
phase initiale, car il n’y a pas de symptomatologie propre. Dans
44 % des cas, le diagnostic est établi au moment de l’admission,
dans 41 % des cas au cours d’une exploration chirurgicale ou
d’une autopsie, et tardivement dans 15 % des cas.
En phase initiale, le diagnostic est fait quand les organes
abdominaux sont herniés dans le thorax. La recherche de
rupture du diaphragme est systématique chez le polytraumatisé.
La symptomatologie peut être cardiorespiratoire : détresse
respiratoire par lésion thoracique ou par dilatation gastrique
intrathoracique, choc hypovolémique par désinsertion des
veines hépatiques en cas de déchirure de la coupole droite,
tamponnade par rupture phrénopéricardique. Mais ces signes ne
sont pas spécifiques. Dans plus de la moitié des traumatismes
fermés, le tableau clinique de choc ou de détresse respiratoire
dominant le tableau ne permet pas la réalisation d’examens et
le diagnostic est posé à l’intervention chirurgicale. [7]
Le diagnostic est méconnu en l’absence de passage intratho-
racique des organes abdominaux, soit parce que la déchirure est
encore étroite, soit parce qu’elle est contenue par l’hyperpres-
sion de la ventilation assistée. C’est une phase intermédiaire, de
durée variable, où les signes cliniques sont absents ou atypiques
(hoquet, dyspnée, vomissements, météorisme abdominal,
dysphagie). L’imagerie peut faire le diagnostic. La migration des
viscères, facilitée par le gradient de pression entre les cavités
péritonéale et pleurales, est très progressive (entre 3 jours et
1 semaine), [8] ce qui rend nécessaire la répétition des clichés et
l’étude en imagerie en coupe.
En phase dite tardive, jusqu’à 3 ans du traumatisme initial, le
mode de révélation est bruyant, par une occlusion ou une perfora-
tion du tube digestif hernié, ou par strangulation des organes pleins.
En cas d’étranglement sur occlusion, la mortalité est de 30 % des
cas. [9] Mais la symptomatologie peut être absente et la découverte
fortuite sur des clichés faits pour une pathologie intercurrente.
Toute la difficulté est alors de différencier cette hernie post-
traumatique d’une hernie congénitale. Dans le cas des hernies
traumatiques, des adhérences serrées, source de complications à type
d’étranglement précoce ou tardif, se forment entre les viscères
herniés et la plèvre pariétale, le péricarde, le poumon, la face
supérieure du diaphragme ou l’orifice herniaire, ce qui n’est jamais
le cas dans les hernies congénitales. Elles confèrent à la hernie un
caractère irréductible.
Imagerie
Les différentes techniques d’imagerie utilisées ont pour but de
mettre en évidence la brèche diaphragmatique, de retrouver les
signes indirects de rupture (Fig. 4,5,6), et de déceler ou de
préciser d’éventuelles lésions viscérales associées (rate, foie,
reins, tube digestif). Elles y concourent de façon inégale.
Radiographies thoraciques
La déchirure du diaphragme n’est pas visible en tant que
telle. Les signes indirects du passage intrathoracique ne sont pas
constants. Ainsi, des clichés normaux n’excluent pas le dia-
gnostic de lésion traumatique du diaphragme. La constatation
d’un épanchement pleural liquidien ou gazeux, la présence
d’une atélectasie, voire la constitution d’un emphysème sous-
cutané, peuvent égarer le diagnostic, et c’est la réalisation de
clichés de contrôle après leur disparition qui permet de redresser
le diagnostic. [10]
Technique
Un cliché thoracique de face et si possible de profil doivent
être effectués. En phase aiguë du traumatisme, les clichés sont
en décubitus. Si le blessé est sous ventilation assistée, il faut le
débrancher de la machine le temps d’effectuer la prise du cliché.
En effet, une pression thoracique positive sous ventilation
mécanique peut contenir le passage des viscères abdominaux

4 Radiodiagnostic - Appareil digestif

 Lésions traumatiques et hernies congénitales du diaphragme chez l’adulte ¶ 33-101-A-30

Figure 5. Rupture diaphragmatique gauche, hernie en deux temps (autre patient).

A. Radiographie de face. Absence d’anomalie de la coupole le jour de l’accident.
B. Radiographie de face. Opacité basale externe gauche avec contenu digestif 3 semaines après (flèche).
C. Tomodensitométrie : coupes de 8 mm (8/12/8). Ascension du côlon gauche et de la graisse adjacente ; diaphragme (flèche).
D. Tomodensitométrie : coupes de 8 mm (8/12/8). Rupture de la continuité diaphragmatique (flèche) sur une coupe plus caudale.

vers le thorax. De même, chez un patient sous ventilation
assistée et curarisation, il peut y avoir réduction temporaire de
la hernie diaphragmatique. [11] Il faut savoir répéter les clichés,
la rupture pouvant se matérialiser dans un deuxième temps.
Résultats
À gauche, les éléments morphologiques qui permettent le
diagnostic radiologique sont les signes de luxation intrathoraci-
que du tube digestif aéré : clartés aériques ou hydroaériques en
situation intrathoracique, dont les contours et/ou le relief
interne évoquent le plissement gastrique, ou les haustrations
coliques. Souvent, les signes sont indirects et non spécifiques :
surélévation apparente de la coupole, avec profondeur asymé-
trique des sinus diaphragmatiques médial et latéral, refoulement
médiastinal, trajet anormal en « J inversé » d’une sonde œso-
gastrique. Ces signes s’intriquent alors avec les signes péri-
diaphragmatiques associés du traumatisme thoracique ou
abdominal : épanchement pleural, troubles ventilatoires des
bases, signes de contusion thoracique, et contribuent à la
difficulté du diagnostic de rupture.
À droite, le foie s’engage plus ou moins dans la brèche
diaphragmatique. Un passage massif s’exprime par une opacité
homogène basale droite, alors qu’un passage partiel détermine
l’aspect en champignon avec la zone du collet correspondant à
la zone de rupture. Un risque important de striction hépatique
est possible. Comme à gauche, on peut retrouver des signes non
spécifiques d’épanchement pleural liquide ou gazeux, de
troubles ventilatoires.
Cas particulier. En phase aiguë, quand coexistent un pneu-
mothorax et un passage intrathoracique de tube digestif
pneumatisé, il existe une pariétographie du tube digestif hernié.
Sensibilité. Selon Gelman, à gauche le diagnostic de rupture
diaphragmatique peut être porté sur les clichés précoces dans
46 % des cas, fortement suspecté sur 18 % ; des clichés secon-
dairement réalisés ont mis en évidence les signes sur les 11 %
des cas dont les clichés initiaux étaient normaux. À droite, seuls
17 % des cas ont été reconnus sur les radiographies. [12]
Échographie
Technique
Elle est difficile en phase précoce sur un traumatisme grave,
car incomplète du fait des conditions cliniques de détresse et
des autres lésions pariétales.
Résultats
Le diagnostic échographique est donné par l’interruption du
liseré hyperéchogène du diaphragme. Mais il est difficile à
mettre en évidence. La portion sternale du diaphragme n’est
habituellement pas visible sur une échographie normale. La

Radiodiagnostic - Appareil digestif 5

33-101-A-30 ¶ Lésions traumatiques et hernies congénitales du diaphragme chez l’adulte

Figure 5. (Suite) Rupture diaphragmatique gauche, hernie en deux temps

(même patient).
E. Imagerie par résonance magnétique (IRM), coupe axiale T2. Côlon et graisse
en latérodiaphragmatique. Rupture de la continuité du diaphragme.
F. IRM, coupe frontale T2. Côlon et graisse en sus- et latérodiaphragmatique
sans discontinuité du diaphragme.
G. IRM, coupe frontale T2, plus antérieure. Ascension intrathoracique de la
graisse et du côlon ; brèche diaphragmatique (flèches).

portion de diaphragme que l’on peut étudier en échographie
dépend de la surface qui peut être explorée perpendiculaire à la
sonde pendant le balayage. Cette condition est sous la dépen-
dance de la taille du foie et des possibilités du patient d’abaisser
son foie en inspiration profonde, impossible à réaliser sur un
polytraumatisme. [13]
À gauche, les anses digestives à travers le diaphragme peuvent
être mises en évidence par leurs mouvements browniens.
L’examen échographique peut alors compléter utilement un
cliché radiographique non contributif (non-pneumatisation
digestive sous forme d’une opacité basale thoracique). L’explo-
ration échographique recherche également des signes de
contusion ou de rupture de la rate.
À droite, la striction du foie dans la brèche est recherchée.
L’étude de l’échostructure hépatique normale ou contuse est un
des éléments du bilan préchirurgical.
Pour certains auteurs, l’échographie, du fait de son manque
de sensibilité, est un examen inutile. [14]
Tomodensitométrie
Technique
En quelques années, les avancées technologiques ont permis
de passer de l’acquisition séquentielle coupe par coupe à
l’acquisition volumique d’un empilement de coupes. L’augmen-
tation de la vitesse de rotation des machines améliore le temps
d’acquisition, réduisant ainsi tout ou partie des artefacts de
mouvements. L’isotropie (qui qualifie les images dont les
dimensions du voxel sont égales dans les trois plans) est une
avancée des scanners hélicoïdaux multibarrettes par rapport aux
simples barrettes. Il est possible d’acquérir des coupes fines ou
très fines en fonction de la taille et de la collimation des
détecteurs. Les reconstructions dans les conditions d’isotropie
concourent à la création d’images multiplanaires de grande
qualité. L’appréciation du diaphragme est ainsi possible dans les
plans frontal et sagittal. Ces conditions technologiques renfor-
cent la résolution spatiale. La résolution en contraste est
également améliorée, mais la visibilité d’un defect diaphragma-
tique sans hernie du contenu abdominal en intrathoracique
peut être mal identifiable sans une recherche très attentive. [15]
Elle bénéficie de l’apport des reconstructions frontales et/ou
sagittales.
Résultats
La TDM en balayage hélicoïdal a amélioré les possibilités
diagnostiques des lésions traumatiques chez le polytrauma-
tisé. [16] L’introduction des machines multibarrettes améliore la
détection des déchirures du diaphragme. Plusieurs éléments
permettent le diagnostic. [17]
La brèche diaphragmatique est visible sous forme d’interrup-
tion de l’arche des coupoles. Dans les cas favorables, les bords
de l’orifice et leur écartement peuvent être observés. Lorsque la
rupture se situe proche des insertions costales, elle est plus facile
à diagnostiquer. Pour des brèches plus larges, il a été décrit le
signe de l’« absence de diaphragme ».
Les organes herniés peuvent être le siège de striction en
regard de la déchirure. C’est le signe du « collet ». À droite, ce
signe peut apparaître comme une indentation du foie. L’analyse
en est facilitée sur les reconstructions frontales et sagittales
(Fig. 6C).
Le passage des éléments abdominaux se reconnaît à leur
position anormale par rapport au diaphragme. Quand la brèche
diaphragmatique est postérieure, les structures herniées sont
soulignées par la graisse du rétropéritoine. Une faible quantité
de graisse autour des organes intrapéritonéaux ascensionnés
rend difficile le diagnostic de hernie. C’est alors que leur
présence au-dessus et/ou en dehors de la position normale du
diaphragme a une grande valeur diagnostique. Lorsque la
brèche intéresse le centre tendineux, l’omentum et le côlon font
hernie dans le sac péricardique. [18]
Avant la migration évidente des organes abdominaux vers le
thorax, le viscera dependant sign est à rechercher. Le diaphragme

6 Radiodiagnostic - Appareil digestif

 Lésions traumatiques et hernies congénitales du diaphragme chez l’adulte ¶ 33-101-A-30

Figure 6. Rupture diaphragmatique droite, hernie immédiate.

A. Radiographie de face en décubitus. Surélévation apparente de la coupole
droite (flèche). Condensation parenchymateuse en rapport avec une contusion
pulmonaire droite. Fracture de la scapula droite.
B. Radiographie de face en décubitus. Quelques heures après : hernie masquée
par un épanchement pleural (flèche).
C. Tomodensitométrie. Coupe de 5 mm en reconstruction sagittale paramé-
diane droite. Hernie de la partie supérieure du foie dans le thorax, avec striction
sur la zone de rupture du diaphragme (flèches), non-individualisation du
diaphragme, aspect hétérogène du parenchyme pulmonaire en rapport avec
une contusion associée, fracture de la scapula.
D. Imagerie par résonance magnétique, coupe frontale T2. Hernie partielle du
foie, interruption du signal du diaphragme sur la zone de rupture (flèche).
E. Imagerie par résonance magnétique, coupe sagittale T2 en apnée. Hernie
partielle du foie, zone de rupture du diaphragme déterminant une striction sur
le foie (flèches), épanchement pleural et contusion pulmonaire.

Radiodiagnostic - Appareil digestif 7

33-101-A-30 ¶ Lésions traumatiques et hernies congénitales du diaphragme chez l’adulte
déchiré ne soutenant plus les organes abdominaux à distance de
la paroi postérieure, ils s’adossent alors par déclivité sur les arcs
postérieurs des côtes. À gauche, ce sont l’estomac, le grêle et/ou
la rate qui s’appliquent contre les arcs costaux postérieurs. À
droite, c’est le tiers supérieur du foie. [19]
Seulement 20 % des lésions traumatiques du diaphragme ne
sont pas associées à d’autres lésions. [20] La recherche des lésions
traumatiques associées de la rate, du foie, des reins et/ou du
tube digestif est donc systématique. Le traumatisme s’accompa-
gne souvent de lésions intrathoraciques. La TDM précise alors
un épanchement pleural, des troubles ventilatoires des bases
pulmonaires, une contusion pulmonaire, une lésion traumati-
que de l’aorte.
Imagerie par résonance magnétique
La résolution en contraste est le point fort de l’IRM pour la
recherche de lésion du diaphragme. L’acquisition de coupes
coronales et sagittales en séquences rapides en pondération
T1 et T2 facilite la reconnaissance de la zone de rupture
(Fig. 6D, E). Mais le contexte de détresse, l’environnement
instrumental qu’il nécessite, la difficulté d’accès aux machines,
font que l’IRM ne peut pas être actuellement une technique de
routine dans le bilan d’un polytraumatisé. Elle peut s’appliquer
cependant si un doute persiste chez un traumatisé dont les
conditions hémodynamiques sont stables, lorsque les autres
investigations ne sont pas contributives et qu’il n’y a pas
d’urgence à faire une laparotomie, une thoracotomie, une
laparoscopie ou une thoracoscopie. Shanmuganathan, dans une
étude de 16 patients dont le diagnostic est confirmé à l’inter-
vention chirurgicale, retient la pertinence de l’IRM. [21]
Cas particulier des traumatismes par plaie
pénétrante ou par agent vulnérant
Détectées habituellement lors de l’exploration chirurgicale
d’une plaie thoracoabdominale ou abdominale, il arrive que des
lésions du diaphragme ne soient pas décelées au moment de
l’intervention. Pour les blessés avec plaie thoracique inférieure
ayant conduit à un drainage pleural, cela peut également se
produire. Il semble que le retard diagnostique soit plus fréquent
lors des plaies par armes blanches. [22] Le trajet de l’agent
vulnérant conditionne les associations lésionnelles. La prédomi-
nance des lésions à gauche est attribuée à la plus grande
fréquence des agresseurs droitiers et au rôle de colmatage du
foie sur les petites plaies diaphragmatiques. La surveillance par
clichés thoraciques répétés dans les heures qui suivent l’admis-
sion est un des éléments du diagnostic (Fig. 7). La TDM met en
évidence l’effraction d’air en petite quantité dans le thorax
(plèvre, médiastin, péricarde) et/ou dans l’abdomen (péritoine).
La distinction possible entre pneumopéricarde, pneumomédias-
tin et pneumothorax est d’autant plus importante qu’ils ne sont
pas toujours associés (Fig. 8).
“ Point fort
En pratique
La stratégie d’imagerie est conditionnée par l’état
hémodynamique stable ou instable du patient, les
possibilités d’accès rapide à un plateau technique adapté.
La TDM multibarrettes est actuellement l’élément clé en
phase aiguë d’un patient stabilisé, permettant un bilan
minutieux des lésions traumatiques dans un délai
d’acquisition court. En situation moins critique, l’IRM peut
apporter une contribution concurrentielle et non
irradiante.
8 Radiodiagnostic - Appareil digestif
Blessé stable
Clichés du thorax
Normaux Douteux Anormaux
Si phase aiguë
risque de rupture Imagerie en coupe
en deux temps
TDM / IRM
Répéter les clichés
Normaux
Stop
Figure 7. Arbre décisionnel. Conduite à tenir en imagerie lors de
suspicion de lésion traumatique du diaphragme chez un blessé stable.
TDM : tomodensitométrie ; IRM : imagerie par résonance magnétique.
■ Hernies congénitales
du diaphragme
Ce terme regroupe les defects du diaphragme dans les zones
de moindre résistance. Ils sont initiés par les défauts de ferme-
ture lors du développement embryologique. Il s’agit de la
fermeture incomplète du canal pleuropéritonéal pour les hernies
postérieures de Bochdalek, d’une anomalie de développement
du septum transversum, ou d’un défaut de la fusion antéromé-
diane des replis pleuropéritonéaux droit ou gauche pour les
hernies antérieures de Morgagni et Larrey (Fig. 9).
Hernies postérieures ou de l’hiatus
costolombaire
Alors que chez l’enfant elles se révèlent de façon bruyante par
une détresse respiratoire néonatale, elles sont le plus souvent
asymptomatiques chez l’adulte et découvertes de façon fortuite.
Outre leur situation anatomique entre les piliers lombaires
latéraux et les fibres musculaires de l’insertion costale posté-
rieure du diaphragme, ces hernies se caractérisent par leur
absence de sac herniaire, leur contenu graisseux parfois accom-
pagné d’un rein. L’ascension du foie, de la rate ou du tube
digestif est beaucoup plus rare.
Dans la littérature, la prévalence de ces hernies, appelées
hernies de Bochdalek, est variable. [23] Cela reflète les différences
de techniques utilisées (radiographies ou TDM) et, à l’intérieur
d’une même technique, celles des paramètres utilisés. Gale en
retrouve 100 fois plus en TDM qu’en radiographie standard
(6 % contre 0,06 %) sur des coupes séquentielles jointives de
1 cm d’épaisseur. Dans cette étude, la prévalence droite et
gauche est respectivement de 65 % et 35 %. [24] Les hernies
bilatérales sont réputées rares.
Radiographies thoraciques
Elles peuvent être normales lorsque la hernie est peu impor-
tante, le diagnostic étant fait lors d’un examen TDM sur une
pathologie thoracique ou abdominale. Lorsque la hernie est
volumineuse, elle s’inscrit de face par une opacité homogène
au-dessus du bord interne de la coupole (Fig. 10). En raison de
sa tonalité graisseuse, elle n’efface pas la limite de la coupole,
surtout à gauche. À droite, elle est plus difficile à percevoir
 Lésions traumatiques et hernies congénitales du diaphragme chez l’adulte ¶ 33-101-A-30

Figure 8. Plaie diaphragmatique par arme blanche.

A. Radiographie de face. Air latérocardiaque gauche : liseré de pneumo-
médiastin ou de pneumopéricarde (flèches). Pneumopéritoine au-dessous
de la coupole droite. Point d’entrée de l’arme (*).
B. Tomodensitométrie, coupe de 8 mm. Pneumopéricarde (flèche). L’ab-
sence de pneumothorax indique le niveau de la plaie diaphragmatique
situé sur le centre phrénique.

6 6

7 1 7

3
2
4
5 5

Figure 10. Hernie postérolatérale de Bochdalek.

Figure 9. Embryologie du diaphragme. Topographie des hernies
congénitales. 1. Diaphragme ; 2. veine cave inférieure ; 3. œsophage ; 4.
aorte ; 5. orifices des hernies postérolatérales ; 6. orifices des hernies
rétro-costo-xiphoïdiennes ; 7. projection de la plèvre médiastinale.
A. Radiographie de face. Opacité arrondie à sa partie supérieure, de
tonalité graisseuse sus-diaphragmatique droite (flèche).
B. Tomodensitométrie, coupe de 5 mm. Structure homogène graisseuse
(- 131 UH) arrondie à sa partie antérieure, sus-diaphragmatique droite.
C. Tomodensitométrie, coupe de 5 mm plus caudale. Interruption du
diaphragme (flèches). Pôle supérieur du rein droit (*).

quand elle est de petit volume. De profil, cette hernie détermine

un bombement régulier situé à 4 ou 5 cm de l’insertion posté-
rieure de la coupole. Il faut la distinguer d’une bosse ou d’une
éventration postérieure qui sont visibles n’importe où sur la
surface de la coupole. [25]
Tomodensitométrie
Les signes de hernie par l’hiatus costolombaire du
diaphragme sont : une structure de densité graisseuse contiguë

Radiodiagnostic - Appareil digestif 9

33-101-A-30 ¶ Lésions traumatiques et hernies congénitales du diaphragme chez l’adulte

Figure 11. Hernie postérolatérale de Bochdalek, tomodensitométrie.

A. Coupe axiale. Structure graisseuse intrathoracique basale postérieure : partie supérieure de la graisse herniée (étoile).
B. Coupe plus caudale. Diaphragme (têtes de flèches blanches) séparant en avant la graisse péritonéale et en arrière la graisse rétropéritonéale ascensionnée.
Defect congénital du pilier gauche (flèche).
C. Coupe plus caudale. Interruption du diaphragme à l’origine de la hernie de Bochdalek (flèche blanche).
D, E. Reconstructions frontale (D) et sagittale (E) (3 mm d’épaisseur). Interruption postérieure du diaphragme (flèches) et passage de la graisse
rétropéritonéale.

à la partie supérieure du diaphragme ; la localisation caractéris-
tique à la partie postéromédiale de la coupole (Fig. 10) ; la
discontinuité de la ligne tissulaire du diaphragme adjacente ; la
continuité et la congruence des densités sus- et sous-jacentes au
defect. Le rein, la rate, le foie ou le tube digestif y sont moins
souvent présents.
En scanographie séquentielle, Gale les classe en : petites,
quand elles sont perceptibles sur une ou deux coupes successi-
ves ; moyennes quand elles sont vues sur trois ou quatre coupes
adjacentes ; grandes au-delà de cinq coupes. En scanographie
hélicoïdale, la moindre anomalie peut bénéficier de reconstruc-
tions sagittales et frontales (Fig. 11).
Le diagnostic différentiel se pose avec les defects congénitaux
du diaphragme, où il n’y a pas d’ascension intrathoracique de
la graisse. Il se pose également avec les masses graisseuses
péridiaphragmatiques, mais il n’y a alors pas d’interruption de
la ligne diaphragmatique.
Hernies antérieures
Représentant environ 3 % des hernies diaphragmatiques, elles
sont situées en regard du septième cartilage costal, entre le
plastron sternocostal en avant et les faisceaux musculaires de
l’insertion du diaphragme en arrière. La hernie passe dans la
fente de Larrey qui est latérale. Pourvues d’un sac herniaire, ces
hernies contiennent de la graisse épiploïque et parfois sont
accompagnées de côlon ou d’estomac. Elles prédominent à
droite et sont appelées hernies de Larrey, hernies de Morgagni-
Larrey ou hernies rétro-costo-xiphoïdiennes.
Clinique
Alors qu’elles sont le plus souvent asymptomatiques chez
l’adulte, les hernies symptomatiques représentent habituelle-
ment un facteur de comorbidité dans un contexte de pathologie
cardiovasculaire ou néoplasique. [26] Dans ces formes sympto-
matiques, des douleurs épigastriques augmentées par le décubi-
tus dorsal, des nausées et vomissements ont été retrouvés. Une
douleur thoracique basse ou une dyspnée peuvent être les signes
d’appel. Plus rarement, elles se révèlent lors d’une complication,
notamment occlusive. De même, un cas de torsion du grand
épiploon hernié avec nécrose a été rapporté. [27]
Radiographies thoraciques
Ces hernies se traduisent le plus souvent par un comblement
de l’angle cardiophrénique antérieur droit ; ce comblement peut
s’accentuer progressivement. Elles peuvent aussi se traduire par
la visibilité de la clarté du côlon aéré en topographie sus-
diaphragmatique antérieure gauche (Fig. 12). Des déformations
telles qu’un pectus carinatum ou un pectus excavatum sont
parfois associées. [28]
Tomodensitométrie
La nature graisseuse de la hernie, la continuité avec la graisse
épiploïque, la visibilité des vaisseaux omentaux et les clartés

10 Radiodiagnostic - Appareil digestif

 Lésions traumatiques et hernies congénitales du diaphragme chez l’adulte ¶ 33-101-A-30

Figure 12. Hernie antérieure.

A. Radiographie du thorax en décubitus de face. Clarté gazeuse digestive (flèches) en
projection sus-diaphragmatique gauche.
B. Tomodensitométrie, reconstruction frontale. Visibilité du côlon et d’une portion de
foie gauche, herniés dans le thorax. Visibilité du muscle diaphragmatique (flèches).
C. Tomodensitométrie, reconstruction frontale. Large interruption du diaphragme sur
une coupe plus antérieure (flèches) laissant passer une partie du foie, le côlon (étoile) et
de la graisse.
D. Tomodensitométrie, reconstruction sagittale. Interruption antérieure du diaphragme
(flèches) ; graisse sous-et sus-diaphragmatique en continuité. Hernie du côlon (étoile).
E. Imagerie par résonance magnétique, séquence sagittale T2 en apnée. Interruption du
diaphragme (flèche) ; hernie antérieure du côlon (étoile).

gazeuses du tube digestif hernié sont les éléments recherchés en
TDM. La mise en évidence du defect est facilitée par les
reconstructions sagittales et frontales, en particulier avec les
appareils multibarrettes (Fig. 12). La position respective du
processus xiphoïde, des attaches diaphragmatiques antérieures
et des éléments herniés permet de distinguer la hernie rétro-
costo-xiphoïdienne de la topographie précardiaque mais non
herniée du côlon. Dans ce cas, l’anse intestinale est barrée en
avant par un arceau musculaire dont le sommet s’insère sur le
processus xiphoïde.
Imagerie par résonance magnétique
Ces hernies rétro-costo-xiphoïdiennes sont bien étudiées sur
les séquences rapides en T2 en plan sagittal et frontal (Fig. 12).
Sur le liseré en hyposignal du diaphragme, le defect antérieur
du muscle et la continuité intrathoracique de l’hypersignal de
la graisse épiploïque avec la graisse abdominale permettent le
diagnostic. Cependant, la hernie antérieure a pu être difficile à
distinguer d’un lipome péricardique. [29]
■ Conclusion
L’imagerie en coupe améliore la sensibilité de détection des
hernies traumatiques et congénitales du diaphragme. À la
visibilité des seuls signes indirects de projection des organes
abdominaux dans le thorax se substituent la visibilité de
l’orifice diaphragmatique élargi ou anormal, la topographie

Radiodiagnostic - Appareil digestif 11

 33-101-A-30 ¶ Lésions traumatiques et hernies congénitales du diaphragme chez l’adulte

thoracique de la graisse d’origine abdominale et/ou des organes
herniés. Ces éléments contribuent ainsi à laisser un plus large
choix thérapeutique chirurgical, dans la mesure où le diagnostic
peut être posé avant intervention.
.
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L. Metge (liliane.metge@chu-nimes.fr).
N. Menjot de Champfleur.
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S. Ghanem.
Département d’imagerie médicale, CHU de Nîmes, 1, place Professeur Robert-Debré, 30029 Nîmes cedex, France.
P. Taourel.
Département d’imagerie médicale, Hôpital Arnaud de Villeneuve, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France.
F.-M. Lopez.
Département d’imagerie médicale, CHU de Nîmes, 1, place Professeur Robert-Debré, 30029 Nîmes cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Metge L., Menjot de Champfleur N., David S., Ghanem S., Taourel P., Lopez F.-M. Lésions traumatiques
et hernies congénitales du diaphragme chez l’adulte. EMC (Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic - Appareil digestif, 33-101-A-30, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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