DECLARATION DE PANNE

Matériel pédagogique adapté

Nom/prénom de l’enfant

Nom du responsable
légal

N° téléphone/mail
du représentant légal

Date de décision
d’attribution par la
CDAPH

Nom de l’enseignant
référent

Lieu de scolarisation

Marque :
IDENTIF MAT modèle :
n°série :
□ souris □ câbles □ pavé numérique □ CD-rom □ sacoche
□ logiciels installés ? Lesquels ?
RMQ …………………………………………………………………………………………………………….
□ Sauvegarde des documents par la famille ?

Symptômes de la panne

Date de dépôt à la
DSDEN
Signature de la personne qui réceptionne
Signature du déposant

Tout matériel non identifié ne pourra pas être pris en charge.