FICHE D'INSCRIPTION UNIVERSITAIRE

FICHE DE PRE-INSCRIPTION *** ANNEE ACADEMIQUE 2018-2019

Ministère de l'Enseignement Supérieur de la Recherche Scientifique et de l'Innovation

AGREMENT N° 2013_ 001682_MESS /SG/DGESR/DIESPR

Téléphone: (00226) 25 38 89 91 01BP:3341 Ouagadougou 01 site web: www.ispmburkina.com

Inscription : Nouveaux Réinscription : Anciens Jours/ Soir/ Ligne?

FILIERE/CLASSE : UFR:

NOM :

Prénom :

Né le : Lieu de naissance:

Sexe : Nationalité :

Année d'obtention de votre BAC : Série :

Pays d'obtention de votre BAC : Mention :
Lycée d'obtention de votre BAC : Option :

Votre lieu de résidence :

Votre téléphone :
Votre E-mail :

Personne en charge de la scolarité : Téléphone :

personne à prévenir en cas de besoin: Téléphone :

Votre Profession:
Contact de l'employeur: Facultatif
Liste des copies de pièces complémentaires
Copie du BAC Relevés de notes du BAC Photo d'identité prise sur place
Copie/DTS-BTS Relevés de notes du DTS1 Extrait de naissance
Copie/LICENCE Relevés de notes de la Licence
Copie/MASTER1 Relevés de notes du Master1

Je soussigné(e), certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus, et approuve le
règlement intérieur de l'ISPM.

Fait à………………………………………………….le………………………………………….

Signature du candidat Signature de la scolarité