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UFR LLCE | département Études Hispaniques et Hispano-américaines

DEMANDE DE DIPLÔME NATIONAL

Numéro étudiant·e UT2J 21711699
Nom Ortiz Adresse 35 Rue Antoine de Saint Exupéry

Prénom Moreno

Nom d'usage
Date de naissance 29/07/1900 Code postal 32600

Lieu de naissance Bogotá, Colombie Ville L'Isle-Jourdain

Mail seortizm@hotmail.com

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✔□Je demande à ce que le·s diplôme·s suivant·s soi·en·t mis à ma disposition dans mon UFR, École ou Institut de rattachement
□□Je demande à ce que le·s diplôme·s suivant·s me soi·en·t envoyé·s par courrier.
'' Imprimer le formulaire et joindre une enveloppe cartonnée grand format, libellée à votre adresse, affranchie au tarif recommandé avec accusé
de réception pour un poids compris entre 100 et 250 grammes.

Diplôme (nom complet)  M2

Etudes hispano-américaines Année d'obtention   2019

Diplôme (nom complet)   Année d'obtention  

Diplôme (nom complet)   Année d'obtention  

Diplôme (nom complet)   Année d'obtention  

Date   15/11/2019 Signature de l'étudiant·e

WWRÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
Le·la responsable administratif·ve atteste que l'étudiant·e est titulaire du·des diplôme·s demandé·s :

Code et version du diplôme :  

Code et version du diplôme :  

Code et version du diplôme :  

Code et version du diplôme :  

Signature et cachet