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  • Note de Reference Au Medecin Jan - 2017 FINAL

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    Note de ref médecine

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    Note de Reference Au Medecin Jan - 2017 FINAL

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    NOTE DE RÉFÉRENCE AU MÉDECIN

    Date :

    Nom du patient : Date de naissance : (J/M/A) / /

    Référence à : Urgence Rapide Médecin traitant :

    Bonjour Docteur(e),

    Je vous réfère ce patient, car son état nécessite un suivi médical.

    SYMPTOMATOLOGIE/ÉVOLUTION DU CAS :

    EXAMEN PHYSIQUE :

    Observations :

    Amplitudes de mouvement :

    Orthopédie/Neurologie :

    Examen radiologique effectué Oui Non Si oui, résultats :

    Autres commentaires / Recommandations :

    Nom du chiropraticien : No permis :

    Adresse : Ville :

    Code Postal : No Tél : Télécopieur :

    Courriel :

    Signature du chiropraticien :

    OCQ 2017 Page 1 de 1

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