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PRO-JUSTITIA
P.V n°………/Dos P.j/…………………..n°
Date d’arrestation, le………………………………………….
L’an…………..., le ………. Jour du mois de ………………………..
vers………heures.
Nous, ……………………………… Officier de Police Judiciaire à
compétence……………..…………………. Résidant à …………………………………………… Et
nous trouvant à ……………………………………………
Comparait le nommé
Qui nous déclare à titre de (plaignant, témoin ou suspect), en ……………………..
langue de son choix que nous comprenons comme suit :
Q1………………………………………………………………………………………………………
R1………………………………………………………………………………………………………
Q2………………………………………………………………………………………………………
R2………………………………………………………………………………………………………
Q3………………………………………………………………………………………………………
R3……………………………………………………………………………………………………....
Lecture faite de la déclaration ci-dessus, j’y persiste et n’ai rien à y changer, à y ajouter ou à
retrancher.
Dont acte
Je jure que le présent procès-verbal est sincère.
Le comparant
L’OPJ