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Objet : CSS Droits

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Courrier simple

CPAM DE SEINE ET MARNEC8270

77605 MARNE LA VALLEE CEDEX 03
Mon numéro : 1 06 01 99 330 142 52
Mon nom ou celui de mon ayant droit :
KEITA LAYE
Pour mes démarches, j'utilise mon compte ameli.
Avec l'appli sur mon smartphone c'est très simple !
M. KEITA LAYE
20 RUE DU COMMANDANT BERTHAULT
77450 ESBLY

Le 02/02/2024

> RENOUVELLEMENT DE VOTRE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ SOLIDAIRE

Monsieur,

Votre Complémentaire santé solidaire se termine le 31/03/2024.

Pour renouveler votre Complémentaire santé solidaire et continuer à ne pas payer vos frais de santé,
vous devez :

● soit vous connecter à votre compte ameli, rubrique « mes démarches » et sélectionner « faire une
demande de Complémentaire santé solidaire », dans un délai d'un mois ;
● soit remplir intégralement le formulaire de demande de Complémentaire santé solidaire
(téléchargeable sur www.ameli.fr rubrique formulaires), le signer et nous l'envoyer avec toutes les
pièces demandées dans un délai d'un mois également.

Vous trouverez au dos de ce courrier la liste des membres de votre foyer qui peuvent bénéficier de la
Complémentaire santé solidaire.

Attention : une seule demande de renouvellement doit être réalisée pour l'ensemble de votre foyer (conjoint,
enfants majeurs... voir la notice du formulaire de demande de Complémentaire santé solidaire).

Complémentaire santé solidaire : mes droits contrôlés

Les ressources peuvent être vérifiées par les organismes d'assurance maladie auprès des
banques* et des services fiscaux ou par des enquêtes de terrain. Ces contrôles permettent de
vérifier la bonne attribution de la Complémentaire santé solidaire à ceux qui y ont droit.
Des sanctions sont prévues en cas de fausse déclaration ou d'omission.
*Loi n°2011-1906 du 21 décembre 2011-art. 122.
0312v1.55 / 1

Avec toute mon attention,

Votre correspondant de l'Assurance Maladie

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Mon numéro : 1 06 01 99 330 142 52

Mon nom ou celui de mon ayant droit :
KEITA LAYE

MEMBRES DE VOTRE FOYER POUVANT BÉNÉFICIER DE LA COMPLÉMENTAIRE

SANTÉ SOLIDAIRE :

NOM PRÉNOM Date de naissance / Rang

KEITA LAYE 03/01/2006 / 1